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TRAUMATIZADO
1. Introduccin
En los ltimos aos los tratamientos analgsicos en medicina veterinaria han sido objeto de
intenso estudio y desarrollo, debido finalmente al reconocimiento del dolor como entidad
El estimulo nociceptivo, sea ste somtico o visceral, viaja hacia el sistema nervioso central
(SNC) a travs de fibras nerviosas aferentes, las cuales ingresan al cuerno dorsal de la
medula espinal donde encuentran la primer estacin de relevo, para luego dirigirse hacia el
tejido, los cuales aumentan la cantidad de descargas elctricas enviadas hacia el SNC. Las
lo tanto produce una desconexin reversible de la periferia con el SNC. Fue demostrado
Muchos de los pacientes traumatizados que llegan a una guardia medica pueden, adems de
traumatizado puede ser la desencadenante de una masiva estimulacin simptica con una
descompensacin del ya precario estado hemodinmico. Es por ello que el tratamiento del
dolor en un paciente traumatizado puede mejorar el estado general del cuadro y evitar
ulteriores alteraciones del estado hemodinmico del paciente. Por ejemplo la ALR de un
miembro, permitir revisar una fractura, hacer una limpieza profunda y manejar los
primeros auxilios sin tener que recurrir a una anestesia general o utilizar frmacos
intervenir quirrgicamente.
Manejo previo del paciente que recibir un bloqueo nervioso.
capitulos de este libro, aqu haremos mension de algunos puntos a considerar antes de
practicar una anestesia general en un paciente con un trauma. Las condiciones fsicas del
Como la necesidad de llevar a cabo un bloqueo nervioso como parte del protocolo
que las condiciones generales del paciente lo permitan, se prefiere premedicar con
combinaciones sedantes a los pacientes que reciben bloqueos nerviosos, para evitar que las
Siempre, aun en el ms insignificante de los eventos, se deber contar con el equipo y los
manejo del animal, una vez realizado el bloqueo, depender de si el mismo permanecer
tejidos o nervios expuestos de heridas abiertas. La lidocana al 10% en spray anestesia las
Puede ser utilizada sobre la superficie erosionada de la piel antes de realizar alguna
maniobra, como por ejemplo en limpiezas de heridas. Se han reportado casos de
La presentacin en gel estril, (lidocana 2%) es tambin til para disminuir el dolor y la
de esta forma farmacutica se extiende a la mucosa del recto luego de intervenciones en las
La lidocana, cuando se utiliza en forma tpica en soluciones del 2 al 4%, tiene un perodo
minutos.
Aunque la mayora de los anestsicos son inactivos sobre la piel intacta, la insensibilizacin
forma indolora punciones venosas, arteriales o de cualquier otro tipo. Esta tcnica permite
afectadas. Esta tcnica generalmente logra una buena insensibilizacin de los tejidos ms
superficiales de una determinada zona por lo cual es utilizada habitualmente para reparar
laceraciones o suturar heridas superficiales pequeas. La droga ms utilizada para este fin
teniendo la precaucin de que la aguja punce slo una vez la piel, o dibujando un
paralelogramo para que la zona a intervenir quede circunscripta bajo el efecto de la droga.
Cuando el tejido afectado tiene inserciones profundas, el bloqueo debe realizarse en forma
lentamente conforme la aguja avanza. En caso de trabajar sobre varios planos tisulares, se
longitud conviene utilizar agujas largas. Para disminuir la irritacin que produce el
respetan las dosis mximas permitidas para cada uno de ellos. Estas ltimas deben ser
disminuidas en un 20 a 30% en animales gerontes, caqucticos o con compromiso
hemodinmico grave.
inyectar incorpore una dosis mayor a la permitida, se recomienda diluir la solucin original
hasta encontrar una que cumpla con los requerimientos de efectividad, volumen y masa
total de droga permitida. Para diluir al anestsico se utiliza solucin de ClNa al 0,9% (no
sistmica del anestsico en un 30% y prolonga su perodo de accin hasta un 50%. Para la
uso de soluciones que contengan vasoconstrictores ya que stos pueden promover desde
anestsica del nervio a bloquear. En general, los pacientes caninos toleran bastante bien la
realizacin del bloqueo, pero la falta de colaboracin puede resolverse mediante una
tcnica. Para minimizar su impacto se sugiere utilizar, cuando es posible, agujas de bajo
calibre, (24 a 26 G). La aparicin de dolor agudo durante la instilacin o una elevada
solucin anestsica, en este caso la aguja debe retirarse de algunos milmetros hasta percibir
la falta de resistencia para evitar el dao a estructuras nerviosas. Estas maniobras deben
Neurolocalizacin instrumental.
Como expresado lneas arriba, el xito de un bloqueo nervioso depende en gran medida de
En la practica clnica han sido incorporadas distintas tcnicas que permiten la localizacin
nerviosa de manera objetiva y por tanto aumentar el xito de los bloqueos regionales. Entre
nerviosa.
onda de corriente cuadrada la cual no debe sufrir variaciones frente a los cambio de
duracin de cada pulso elctrico entre 0,1 y 0,3 mseg (duraciones de impulso elctrico
menores a 0,15 mseg estimulan solo fibras nerviosas motoras); y la intensidad de corriente
nodo a la piel del paciente mediante un conector de ECG o de cocodrilo. Las agujas
porcin de la punta. Por este motivo, se genera una alta densidad de corriente solo sobre la
punta, reduciendo as la intensidad de corriente necesaria para estimular una fibra nerviosa.
Esta caracterstica hace posible la localizacin exacta del tronco nervioso reduciendo al
Los nervios perifricos estn compuesto por miles de fibras nerviosas sensitivas, motoras y
fibras motoras el impulso elctrico se traducir en una contraccin del musculo efector.
distancia entre la punta de la aguja y el nervio, de esta manera una respuesta motora
obtenida con una intensidad de corriente baja indica que la punta de la aguja se encuentra
en proximidad del tronco nervioso. En otras palabras, cuanto mas cerca se encuentra la
cual las contracciones del musculo efector se obtienen con una intensidad de corriente de
deseada para realizar la inyeccin. Respuestas musculares obtenidas con una intensidad de
corriente mas baja puede indicar excesiva proximidad al nervio corriendo el riesgo de
inyectar el anestsico local dentro de las vainas perineurales con la consecuente posibilidad
de provocar dao a las estructuras nerviosas (como regla general debe comprobarse la
tronco nervioso de un paciente con fractura de un miembro, se aconseja usar una frecuencia
evitar as, posibles daos a los tejidos blandos causados por los cabos fracturarios. Tambin
excepto en pacientes con fracturas en la zona correspondiente al msculo efector del nervio
motoras como por ejemplo, el nervio trigmino, ya que en ste, slo genera sensacin de
musculo efector buscado, ya que sern muchas las clonas musculares evocadas corriendo
La infiltracin de las diferentes ramas del nervio trigmino, (nervios oftlmico, maxilar y
inferior, paladar, nariz, odo, piel, tejidos blandos y estructuras seas circundantes), se
quirrgicos o procesos dolorosos. Las agujas utilizadas varan en longitud y dimetro. Las
Nervio Maxilar
Tanto el nervio maxilar como el oftlmico, ramas del nervio trigmino, se abordan por
puncin percutnea. Los puntos de referencia son el arco cigomtico y el canto lateral del
ojo. La aguja se inserta a lo largo del borde ventral de arco cigomtico, un dedo por detrs
del canto lateral del ojo y se dirige hacia craneal o caudal segn la rama que se desee
bloquear.
utilizada del anestsico local (figura 1). Como punto de referencia para direccionar la aguja
se puede utilizar el 4to premolar del lado opuesto al de la puncin. El bloqueo del nervio
maxilar y sus ramas insensibiliza al paladar blando, la mucosa del paladar, el suelo del
del ojo, rbita, glndula lagrimal, prpados y piel adyacente, la aguja se inserta como en el
caso anterior, por debajo del arco cigomtico un dedo por detrs del canto lateral del ojo.
infraorbitaria (figura 2). Como punto de referencia para direccionar la aguja se puede
utilizar el conducto auditivo externo del hueso temporal del lado opuesto al de la puncin.
aproximadamente 24 horas.
Otra alternativa para promover anestesia ocular es realizar un bloqueo retrobulbar. Este
ltimo es ideal para la enucleacin del globo ocular. La aguja se inserta por el canto lateral
del ojo, luego de haber anestesiado la conjuntiva con proparacana 0,5%, hasta llegar al
infiltracin puede estar indicando una inyeccin intraneural o subaracnoidea. Esta ltima
debe evitarse ya que puede desencadenar serios trastornos adversos (apnea). Para esta
Nervio Infraorbitario
El nervio infraorbitario es la continuacin del nervio maxilar. Este discurre por el canal
superior, paladar y nariz; puede ser bloqueado en su emergencia del canal infraorbitario a la
altura del agujero homnimo. Este ltimo se palpa con facilidad por encima del borde
craneal del cuarto premolar, en la interseccin del arco cigomtico y el hueso maxilar. La
punzar por debajo de l. El bloqueo de este nervio insensibiliza tambin la piel que
arcada dental superior, se puede insertar la aguja dentro del canal infraorbitario en direccin
caudodorsal hasta su inicio, (foramen maxilar). Este punto puede abordarse tambin, como
se explica lneas arriba, insertando la aguja por debajo del arco cigomtico en direccin al
mencionado foramen. En todos los casos se debe aspirar antes de instilar para evitar
Nervio Mandibular
La rama mandibular del nervio trigmino, que proporciona inervacin sensitiva a los
palpa con facilidad desde el interior de la boca del paciente hacia caudal del ltimo molar
(figura 4). El bloqueo puede realizarse desde el interior de la cavidad bucal o en forma
percutnea introduciendo la aguja por ventral de la mandbula hasta hacer coincidir la punta
con el dedo que palpa el foramen. En ese mismo lugar se inyecta la solucin anestsica
(0,25-0,5 mL). En general la resistencia a la instilacin es mayor que en otros sitios debido
Plexo axilarbraquial
El bloqueo del plexo baxilar raquial aporta analgesia al miembro anterior y es til para en el
manejo del dolor en pacientes con fracturas o lesiones en el miembro torxico. La tcnica
es fcil sencilla de realizar en pacientes de escasa talla y magros pero puede complicarse en
pacientes obesos. Existen dos abordajes para realizar esta maniobra y ambos se detallan a
continuacin.
a lo largo de las apfisis transversas de las vrtebras cervicales que, si se prolonga hacia
caudal, pasa justo por el lmite proximal del plexo, cuando la cabeza se encuentra en
posicin normal. El lmite distal est marcado por otra lnea, paralela a la anterior, que
comienza a instilar a la altura del borde caudal de la primera costilla, donde se depositan
opuesto. La idea es "cargar" la zona con el volumen de anestsico suficiente para asegurar
un bloqueo exitoso. Para disminuir las complicaciones de una puncin vascular accidental
articulacin del codo y cuando el bloqueo es efectivo puede observarse la tpica posicin de
4,5 kg de peso. El volumen final que se logra con esta dosis es a menudo insuficiente para
promover un bloqueo exitoso. El autor utiliza la lidocana al 1,5% con epinefrina a razn de
0,5 a 0,8 ml por kg de peso corporal. Con esta tcnica, el bloqueo se instala en 15 a 20
del plexo braquial axilar. Los puntos de referencia utilizados son los mismos a los
descriptos para el bloqueo a ciegas y la aguja se introduce como fue descripto lneas
arriba. Con respecto a la clona buscada, una opcin es estimular y bloquear cada uno de los
Mediano) e inyectar una parte del volumen total de anestsico local calculado por cada uno
de los nervios estimulados (Tabla II). Algunos autores aconsejan buscar la respuesta del m.
bceps braquial (n. Musculocutneo) y depositar en este punto el total del volumen
calculado de la solucin del anestsico local ya que el volumen total del anestsico local
inyectado en este punto se distribuye tambin hacia los otros troncos nerviosos que
necesario bloquear el nervio subescapular el cual se encuentra en la porcin mas cranial del
braquial para realizar infiltraciones seriadas del anestsico local como parte de la terapia
analgsica de un paciente con una fractura o lesin del miembro. El catter puede
tunelizarse en forma percutnea hasta emerger por la regin dorsal del cuello, facilitando
ropivacana al 0,2% el bloqueo motor rara vez se extiende ms all de los 60 minutos y el
paravertebral)
constituye en una excelente alternativa tanto para el abordaje quirrgico del miembro
anterior, como para el tratamiento del dolor de algn proceso mrbido en curso. Las agujas
0,5% a razn de 0,5 a 2 mL por nervio a bloquear son los frmacos ms utilizados.
Las races que nutren al plexo braquial corresponden a los pares nerviosos cervicales y
torcicos C6,C7, C8 y T1 que emergen entre C5-C6, C6-C7, C7-T1 y T1-T2, respectivamente
(figura 6). Para realizar este bloqueo, se procede a desplazar la escpula hacia caudal e
sexta vrtebra cervical en concordancia con la emergencia de la rama C6, la segunda por
bloquear las ramas C8 y T1 se inyecta la solucin anestsica en dorsal, por craneal y caudal
suele ayudar a evitar este inconveniente. Se recomienda aspirar antes de depositar la droga
para evitar inyecciones intravasculares. El bloqueo unilateral del nervio frnico es una
bilateral del nervio frnico puede comprometer la funcin respiratoria del animal, por lo
tanto, se sugiere evitar el uso de esta tcnica sobre ambos lados de la columna vertebral. La
principal ventaja de esta tcnica es que se emplean escasos volmenes de anestsico (0,5 a
1 mL por sitio), tiene un comienzo de accin ms rpido y la analgesia que promueve
La tcnica se complica en pacientes obesos y/o robustos porque se hace difcil reconocer
Una herramienta til para realizar este bloqueo es la utilizacin del neuroestimulador. La
musculares buscadas sern aquellas pertenecientes las races nerviosas estimuladas (Tabla
I). As, cuando se estimula el nervio cervical C6, se buscar la clona del msculo supra o
infraespinado; mientras que para C7 una buena respuesta es la flexin del codo por
estimulacin de una raz del nervio musculocutneo el cual evoca la contraccin del
codo por estimulacin de las races del nervio musculocutneo o radial respectivamente; y
por ultimo la estimulacin de T1 produce la despolarizacin de una de las races del nervio
ulnar y del nervio mediano por lo tanto se buscar la flexin del carpo como respuesta
motora (Tabla I)
La gran aceptacin ganada por la anestesia epidural ha postergado el uso clnico de los
aquellos pacientes en los que se desea evitar el compromiso motor del tren posterior, o en
nervios perifricos. Las agujas utilizadas varan en longitud y dimetro, las ms empleadas
Nervio Femoral
El nervio femoral se origina de los nervios lumbares L4, L5 y L6, los cuales se unen entre las
facias de los msculos psoas mayor y psoas menor (compartimiento del psoas) para formar
un robusto nervio perifrico. Corre caudalmente al msculo sartorio para dar, en el tercio
proximal del muslo, la rama muscular al cudriceps femoral. Luego continua su recorrido
distamente para dar origen al nervio safeno. El nervio safeno es relativamente grande y
puede ser considerado como la continuacin del nervio femoral. Desciende craneal a la
medial del muslo y la rodilla extendiendo su zona de influencia hasta la mitad de la tibia,
siempre por medial. Este nervio puede bloquearse a nivel inguinal, donde la aguja se inserta
por la cara medial del muslo y las pulsaciones de la arteria femoral servirn de gua para
general 0,1 a 0,2 mL/kg son suficientes para promover un bloqueo exitoso (figura 7). La
respuesta muscular buscada ser aquella del cuadriceps femoral con una clara extensin de
la articulacin de la rodilla.
El nervio femoral tambin puede bloquearse dentro del compartimiento del psoas mediante
puntos de referencias precisos para el bloqueo a ciegas. La aguja se introduce a nivel del
espacio intervertebral L5-L6, 1 o 2 cm lateralmente a la lnea media. La profundidad a la
cual se introduce la aguja est determinada por la respuesta muscular obtenida (contraccin
del cuadriceps femoral con clara extensin de la articulacin de la rodilla). Ntese que con
esta tcnica el anestsico local es depositado a nivel de la raz nerviosa L5 del nervio
femoral. Generalmente un volumen de 0,3 a 0,4 mL/kg bastan para producir un bloqueo
exitoso. Una alternativa a esta tcnica consiste en bloquear, tambin con un abordaje
paravertebral lumbar, las races nerviosas de L4, L5 y L6 en los espacios intervertebrales L4-
L5, L5-L6 y L6-L7 respectivamente. De esta manera, todas las races nerviosas que
menor volumen de anestsico local para bloquear fibras relativamente mas pequeas. En
este caso suele utilizarse un volumen de 0,05 a 0,1 mL/kg en cada una de las races
nerviosas por bloquear. Otra ventaja de este bloqueo es que el nervio femoral cutneo
lateral, que tiene origen en el nervio espinal lumbar L4 y que aporta la sensibilidad cutnea
de la cara craneolateral del muslo, quedar expuesta al efecto del anestsico local. Como
dijimos anteriormente esta tcnica debe realizarse con el auxilio del neuroestimulador, por
articulacin de la rodilla.
El nervio isquitico es la continuacin extrapelviana del plexo lumbosacro por detrs del
foramen isquitico mayor. Sus fibras derivan principalmente de las ramas ventrales de los
segmentos L6, L7, S1 y S2. Emerge de la cavidad pelviana cubierto por los msculos glteo
superficial, bceps femoral y abductor caudal. En la regin de la cadera se encamina hacia
distal y se divide a una altura variable en dos ramas, el nervio peroneo y el nervio tibial. El
nervio isquitico se intercepta entre el trocante mayor del fmur y la tuberosidad isquitica.
mL/kg son suficientes para promover un bloqueo exitoso. Este bloqueo nervioso
insensibiliza gran parte de pierna y junto con el bloqueo del nervio femoral/safeno puede
estimulacin del nervio isquitico ser la extensin o la flexin de la articulacin del tarso
Tambin una correcta localizacin nerviosa se logra con la obtencin de una respuesta
volumen de anestsico local generalmente utilizado luego cuando la tcnica se realiza con
la ayuda del neuroestimulador es de 0,05 a 0,15 mL/kg. El nervio isquitico puede tambin
abordaje parasacral. De esta manera el bloqueo se realiza en un punto donde las nervios
Esta tcnica tiene como ventaja respecto a la anterior en que el nervio isquitico es
bloqueado justo en su origen, por lo tanto prximalmente a las ramas que brindan la
analgesia en esta regin como por ejemplo en el caso de una fractura del cuello femoral o
neuroestimulador la simplifica aun mas. Se traza una lnea recta que une la parte dorsal de
la cresta iliaca y la tuberosidad isquitica. Esta lnea se divide en tres partes iguales, el
punto de puncin se encuentra en la unin del tercio craneal con el tercio medio de la lnea
trazada. La aguja entra perpendicular a la piel en el punto mencionado lneas arriba hasta
encontrar la clona muscular tpica evocada por la estimulacin elctrica del nervio
rodilla). En el caso de contacto seo, la aguja puede estar tocando el borde dorsal de la
El bloqueo de los nervios intercostales est indicado para paliar el dolor producido por
bloquear el nervio del espacio afectado ms dos espacios hacia craneal y caudal debido a la
inervacin superpuesta. El nervio se intercepta por detrs del borde caudal de la costilla por
donde discurre junto al paquete vascular. La aguja se inserta por el borde caudal de la
costilla, teniendo la precaucin de ubicarla por debajo de los msculos intercostales, entre
stos y la pleura parietal, donde se localiza el nervio a bloquear. El volumen del anestsico
0,25% o 0,5% con o sin epinefrina, cuya duracin se encuentra entre las 3 y 6 horas.
Un compromiso ventilatorio sbito puede ser el producto de un neumotrax accidental, por
esta razn, los pacientes sometidos a esta maniobra debern ser observados de cerca
Irrigacin Intrapleural
Tambin es til para el tratamiento del dolor torcico y del abdomen superior. Aunque la
espacio pleural e irrigar el mismo con la solucin anestsica elegida a fin de insensibilizar
la zona afectada. Las agujas empleadas para colocar el catter son los Tuohy (18 o 16 G),
cuyo bisel romo y foramen lateralizado, facilitan la maniobra. Si el paciente tiene colocado
un tubo de drenaje, ste puede ser empleado para vehiculizar el anestsico hasta su sitio de
accin. En este caso, se deber evitar aspirar por el tubo de drenaje por al menos 60
posicionar al paciente en el decbito del lado afectado durante los primeros 15 a 20 minutos
sistmica para los anestsicos locales es rpida y extensa por esta va, razn por la cual se
deben respetar las dosis mximas permitidas para cada especie. En general, la bupivacana
promueve un efecto analgsico que se prolonga entre 3 y 12 horas. Para evitar la irritacin
que produce la acidez de las soluciones de los anestsicos locales, se recomienda emplear
Irrigacin Intraperitoneal
puede estar incrementada debido a la irritacin concomitante, razn por la cual se deben
respetar rigurosamente las dosis mximas permitidas para cada especie. La dosis calculada,
por lo menos 10 minutos luego de la puncin en decbito dorsal seguido por otros 10
minutos en decbito esternal, con los miembros pelvianos ligeramente elevados para
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