Anamnesis.

1.- Antecedentes Personales

Nombre del nio: _____________________
Fecha de Nacimiento: _________________
Asistencia Escuela de Lenguaje: No Si desde hasta aos.
Diagnstico Fonoaudiolgico

2.- Antecedentes Familiares

Nombre de la madre ___________
Edad Ocupacin _________________
Nombre del padre
Edad Ocupacin
Nmero de hermanos _ Lugar que ocupa entre los hermanos
Con quienes vive el nio?
Con quin pasa la mayor parte del tiempo?

Presenta o present alguna de las siguientes alteraciones un integrante de la familia?

Quin? _____Tartamudez alteracin del lenguaje epilepsia
discapacidad intelectual otra

3.- Motivo de consulta:

4.- Antecedentes Clnicos

Antecedentes prenatales
Embarazo Planificado No Si

Marque si tuvo alguna de las siguientes complicaciones durante el embarazo:

Sntomas de prdida Desprendimiento placentario
Hipertensin Incompatibilidad sangunea
Hemorragias vaginales Infecciones
Alteracin del cordn umbilical Otro

Medicamentos
 Antecedentes perinatales

Tipo de parto Normal Cesrea planificada o por complicacin? __ ________

Marque si tuvo alguna de las siguientes complicaciones durante el parto:

Ruptura precoz de la membrana .. El nio naci prematuro ..
Parto prolongado .. El nio aspir meconio ..
Utilizacin de frceps .. El nio present asfixia ..
Otro cul? .. Otro cul? ..

A las cuntas semanas de gestacin naci el nio? _______

Peso del nio ____Talla del nio cm.

Antecedentes posnatales
Marque si su nio present algunas de las siguientes alteraciones:
Ictericia (coloracin amarilla de la piel).. Traumatismo crneo enceflico ..
Incubacin .. Insuficiencia respiratoria ..
Entubacin .. Otras cules? .........

Lactancia Materna inicio termino

Artificial inicio - termino
Mixta. inicio - termino
Chupete inicio termino

Alimentacin: Papilla Molido con el tenedor Entero

5.- Caractersticas del Desarrollo

Desarrollo Psicomotor
A los cuntos meses su hijo afirm la cabeza? ______
A los cuntos meses comenz a sentarse sin apoyo? ______
El nio gate? No _ Si A qu edad
A qu edad comenz a caminar?
A qu edad control el esfnter vesical y anal (dej los paales)?
______________________________________________________________

Desarrollo del Lenguaje

-Caractersticas del lenguaje expresivo:

A qu edad su hijo(a) comenz a balbucear? (ej:mamama, tata) ______
A qu edad dijo sus primeras palabras? ______
A qu edad dijo sus primeras frases de dos palabras? ____________ ______
Emite palabras/ produce seas: SI____ NO____
Relata experiencias: SI____ NO____

-Caractersticas del lenguaje comprensivo:

Identifica objetos: SI___ NO___
Identifica personas: SI___ NO___
Sigue instrucciones simples: SI___ NO___
Sigue instrucciones complejas: SI___ NO___
Sigue instrucciones grupales: SI___ NO___

-El nio (a) se comunica preferentemente en forma.

Oral____ Gestual____ Mixto_____ otro (especifique):

Desarrollo Social.

Se relaciona espontneamente con las personas de su entorno natural: SI____ NO___

Se relaciona en forma colaborativa: SI___ NO__
Explica razones de su comportamiento actitudes: SI___ NO___
Respeta normas sociales: SI___ NO___
Respeta normas escolares: SI___ NO___
Participa en actividades grupales: SI___ NO___
Presenta lenguaje ecollico: SI___ NO___
Movimientos estereotipados: SI___ NO___
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas: SI___ NO___
Ante los siguientes estmulos su reaccin es:
Luces: Normal____ Desmesurada____
Sonidos: Normal___ Desmesurada____
Personas extraas: Normal___ Desmesurada___
Observaciones:

rea Salud
Ha sido evaluado previamente por otros profesionales, como Otorrinolaringlogo,
Psiclogo, Neurlogo, Educadora diferencial u otros? Si es as, describa el motivo y los
resultados de la evaluacin

rea Conductual / Socioemocional

Concentracin / Desconcentracin
Encierre en un crculo lo que corresponda a su hijo(a): Disciplina /Indisciplina
Irritabilidad / Paciente
Hiperactividad / Pasivo
Alteracin del sueo / Duerme Bien
Antecedentes Escolares

Curso actual___________________________________________________________
Dificultad de aprendizaje_________________________________________________
Asiste regularmente_____________________________________________________
Apoyo de familiares_____________________________________________________
Ha repetido algn curso__________________________________________________

Actitud de la familia

Cmo responde la familia frente a las dificultades del nio? ______________________

_______________________________________________________________________

Quines apoyan el proceso del nio?________________________________________

_______________________________________________________________________

Ofrece la familia un ambiente adecuado para el aprendizaje?_____________________

_______________________________________________________________________

Cmo se comporta el nio frente a los diferentes integrantes de la familia?___________

_______________________________________________________________________

Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado.