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Fisioterapia. 2015;37(1):35---40

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REVISIN

Efectividad del tratamiento en el abordaje de la

marcha de puntillas idioptica. Revisin sistemtica
J. Gmez-Iruela a, , A. Sede
no-Vidal b y D. Fernndez-Herrera c

a
Distrito Sanitario de Jan, Jan, Espana
b
Centro de Hidroterapia Ciudad de Jan, Jan, Espa
na
c
Ejercicio libre de la profesin, Jan, Espa
na

Recibido el 30 de enero de 2014; aceptado el 7 de abril de 2014

Disponible en Internet el 27 de septiembre de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen

Tobillo; Objetivo: Analizar la evidencia cientfica sobre le efectividad del tratamiento en el abordaje
Marcha; de la marcha de puntillas idioptica.
Toxina botulnica; Estrategias de bsqueda: Se realizaron bsquedas de artculos cientficos sobre marcha de pun-
Terapia fsica y tillas idioptica y tratamiento en las bases de datos PubMed y PEDro, entre los a nos 2009 y
ciruga; 2013.
Modalidades de Seleccin de estudios: Se seleccionaron 5 ensayos clnicos que cumplan los criterios de inclu-
Fisioterapia sin.
Sntesis de resultados: Los tratamientos basados en fisioterapia, ortesis, toxina botulnica y
ciruga muestran una eficacia limitada en la correccin del patrn de la marcha consiguiendo
resultados significativos en los rangos articulares de flexin dorsal.
Conclusiones: El tratamiento basado en tcnicas de control motor como parte de un tratamiento
multidisciplinar parece proporcionar un abordaje efectivo desde el punto de vista del desarrollo
motor del sujeto frente a otros tratamientos actuales.
2014 Asociacin Espa nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS Effectiveness of the treatment in the approach to idiopathic toe walking.

Toe joint; A systematic review
Gait;
Botulinum toxins; Abstract
Physiotherapy and Objective: To analyze the scientific evidence about treatment effectiveness in patients diag-
surgery procedures; nosed with idiopathic toe walking.
Physical Therapy Search strategy: A search was made for scientific articles on idiopathic toe walking and treat-
Modalities ment within the PubMed and PEDro databases between 2009 and 2013.
Study selection: Five clinical trials that met the inclusion criteria were selected.
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: sedevidal@hotmail.com (J. Gmez-Iruela).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2014.04.002
0211-5638/ 2014 Asociacin Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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36 J. Gmez-Iruela et al

Synthesis of results: Treatments based on physiotherapy, casts, botulinum toxin and surgery
have shown limited effectiveness in the correction of idiopathic toe walking, significant results
have been found in joint dorsiflexion ranges.
Conclusions: Treatment based on motor control techniques as part of a multidisciplinary treat-
ment seems to provide an effective approach in relation to the motor development of the
subjects compared to other current treatments.
2014 Asociacin Espa nola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights
reserved.

Introduccin Seleccin de estudios

La marcha de puntillas idioptica (MPI) es la incapacidad de Los criterios de inclusin definidos fueron:
realizar una marcha con apoyo del taln, contactando solo
con la punta del pie. Estos sujetos son capaces de realizar
una marcha correcta cuando se concentran en ella pudiendo --- Artculos a texto completo con un dise
no tipo ensayo cl-
permanecer en bipedestacin con los 2 pies completamente nico.
apoyados. Segn numerosos estudios realizados, la marcha --- Ensayos clnicos evaluados mediante la escala PEDro
de puntillas puede observarse durante los primeros a nos con- (escala de evaluacin metodolgica) que alcanzaron una
siderndose normal durante los 2 o 3 primeros meses del puntuacin mayor de 5, siendo 10 la puntuacin mxima
inicio de la marcha1,2 . (tabla 2).
Su diagnstico se realiza por exclusin de otras enfer- --- Estudios que trataban con sujetos con MPI sin otra enfer-
medades neurolgicas y ortopdicas que causan pie equino medad adicional.
como la parlisis cerebral, no existiendo una definicin un- --- Estudios publicados desde el a no 2009 hasta el
nime. La MPI puede ser un patrn de marcha modificable 2013.
voluntariamente si no hay una retraccin importante del
complejo msculo-tendinoso del trceps sural3 .
En un estudio realizado en 2012 sobre la prevalencia de Criterios de exclusin:
la MPI en Suecia con 1.436 ni nos de 5,5 anos de edad, se
evalu la dinmica de la marcha obteniendo que un 2,09%
de los ninos andaban de puntillas y un 2,79% haban tenido --- Guas de prcticas clnicas, revisiones sistemticas, estu-
anteriormente MPI4 . dios de cohortes y casos clnicos.
Existen varias causas de la MPI: un retraso en el desarrollo --- Aquellas intervenciones que no citaran de forma evidente
del tracto crtico-espinal, una disfuncin vestibular, sufri- los resultados obtenidos en el estudio, no dejando claras
miento fetal, un acortamiento del tendn de Aquiles o una las conclusiones de la investigacin.
etapa del desarrollo normal de la marcha5 . --- Puntuacin inferior a 5 en las escala de evaluacin meto-
Una variedad de tratamientos son propuestas para el dolgica PEDro.
abordaje de la MPI como la fisioterapia, el uso de frulas
o yesos y el alargamiento quirrgico del tendn de Aquiles,
siendo cuestionados los resultados de dichos tratamientos
en esta enfermedad2,5 .
El objetivo de esta revisin sistemtica es analizar la Tabla 1 Estrategia de bsqueda y seleccin
efectividad de los diferentes tipos de tratamientos utiliza- Trminos utilizados y sus combinaciones en las bases de
dos en la MPI. datos
Bases de Trminos MeSH Combinacin
datos
Estrategia de bsqueda
Medline Enfermedad: #1AND #2
Se ha realizado una revisin sistemtica de ensayos clnicos 1. Toe joint #2 AND #3
publicados desde el ano 2009 al 2013 en las bases de datos 2. Walking #1 AND #2 AND #3
Medline y PEDro, utilizando los siguientes trminos MESH Tratamiento aplicado: #1 AND #2 AND #4
como palabras clave: toe joint, walking, botulinum toxins, 3. Physical therapy #1 AND #2 AND #5
physical therapy, physiotherapy y surgery procedures. Estas 4. Botulinum toxins
palabras se han combinado intentando recopilar todos los 5. Surgery procedures
artculos publicados sobre dicha enfermedad. Tambin se PEDro 6. Physiotherapy #2 AND #3
realiz una bsqueda inversa de la literatura (tabla 1). #2 AND #6
De los estudios encontrados fueron identificados 5 ensa- PEDro: The Physiotherapy Evidence Database.
yos que cumplan los criterios de inclusin (fig. 1).
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Marcha de puntillas idioptica y tratamiento 37

Bsqueda manual. Bsqueda

Bsqueda electrnica.
en revistas especializadas
Bases de datos: PUBMED,
(REDUCA)
PEDro

2 publicaciones revisadas
26 citaciones revisadas a
travs del ttulo y resumen

Estudios excluidos (2):

Estudios excluidos (18):
1 artculo por no presentar
5 revisiones resultados y conclusiones con
datos estadsticos
3 idioma no entendible por el revisor (polaco)
1 estudio observacional
3 estudios sobre procesamiento sensorial prospectivo

2 elaboran algoritmos de clasificacin

3 no disponible a texto completo

1 estudio de cohorte Ningn estudio a incluir

1 investigacin cualitativa

2 no muestra resultados y conclusiones no

mostrados

6 artculos por incluir

Se les evaluacin segn la

escala metodolgica PEDro

Total: 5 estudios incluidos

Figura 1 Diagrama de flujo.

REDUCA: revista de contenidos docentes destinada a profesores universitarios en el mbito de la enfermera, fisioterapia y podologa.

Tabla 2 Escala de evaluacin metodolgica PEDro

Evaluacin metodolgica de los estudios incluidos: escala de PEDro

Engstrom Engstrom Clarck et al., Boudarham at Jahn et al.,

Criterios de seleccin (1)
Asignacin aleatoria (2)
Asignacin oculta (3)
Grupos parecidos al inicio (4)
Participantes cegados (5)
Terapeuta cegado (6)
Asesor cegado (7)
Menos del 15% de prdidas (8)
Anlisis por intencin a tratar (9)
Comparacin entre grupos (10)
Resultado clave (11)
Total
+: S; : No.
et al., 2013 et al., 2010 2010 al, 2013 2009
+ + + + +
+ + +
+ + + + +
+ + + + +
+ + + + +
+ + + + +
+ + + + +
7 7 6 6 7
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38 J. Gmez-Iruela et al

Tabla 3 Caractersticas relevantes de los estudios incluidos en la revisin

Autor/a
no PI Variables Sujetos Intervencin Resultados
Engstrom 4 Anlisis de la marcha 54 sujetos Tratamiento con Hubo mejora en varios parmetros en el
(2013) semanas (3D) Movilidad de frulas anlisis de la marcha, movilidad pasiva de
tobillo y rodilla Fuerza Tratamiento tobillo y fuerza muscular sin diferencia
muscular del tobillo combinado: toxina significativa entre grupos. Los resultados
CPP botulnica y del tratamiento no se correlacionan con la
frulas coexistencia de problemas
neuropsiquitricos
Engstrom 12 meses Anlisis de la marcha 15 sujetos Tratamiento con Se observaron mejoras significativas en el
(2010) (3D) toxina botulnica y anlisis de la marcha: disminucin del
programa de ngulo de FP en el contacto inicial y en
ejercicios fase de oscilacin, aumento del ngulo de
FD durante la fase media de apoyo. El
objetivo de eliminacin de la MPI se
alcanz ocasionalmente
Clark 72 meses Desarrollo motor 5 sujetos Programa de Las puntuaciones de habilidad motora
(2010) grueso FD de tobillo control motor gruesa aumentaron no siendo
estadsticamente significativas. El rango
de movilidad pasiva del tobillo se vio
mejorada y se mantuvo posteriormente
(p = 0,002)
Boudarham 4 EMG Anlisis de la 14 sujetos Toxina botulnica Mejora la velocidad de la marcha,
(2013) semanas marcha (parmetros longitud del paso y velocidad angular de
espacio-temporales y la rodilla y tobillo
cinticos)
Jahn Longitud del complejo 76 sujetos Alargamiento del Las longitudes del complejo
(2009) msculo-tendn tendn de Aquiles msculo-tendn del trceps sural
Alargamiento del aumentaron despus de la ciruga en el
gemelo, PV 84% de los miembros. Para el gemelo
interno y gastrocnemio lateral las
longitudes msculo-tendn aumentaron
significativamente despus de cirugas de
ATA, pero no fueron significativamente
diferentes de pre y poscirugas VP. Para
sleo aument la longitud msculo-tendn
significativamente despus de tanto ATA y
cirugas VP
ATA: alargamiento del tendn de Aquiles; CPP: cuestionario de deteccin de problemas psiquitricos; EMG: electromiografa; FD: flexin
dorsal; FP: flexin plantar; MPI: marcha de puntillas idioptica; PV: proceso Vulpius; 3D: 3 dimensiones.

Sntesis de los resultados
Inicialmente en una primera bsqueda se encontraron 29
artculos. Posterior a su anlisis y la aplicacin de los crite-
rios de inclusin y exclusin, se obtuvieron 5 estudios que
cumplieron los criterios propuestos (tabla 3).
Los tratamientos empleados en los artculos selecciona-
dos son: tratamiento fisioterpico mediante control motor
y stretching muscular, tratamiento mediante ortesis, trata-
miento mediante toxina botulnica tipo A y ciruga.
Los tratamientos de fisioterapia aplicados han tenido
como objetivo el tratamiento de la limitacin de la flexin
dorsal del tobillo. Engstrm et al.5 , observaron que las tc-
nicas de stretching muscular y la aplicacin de un programa
de ejercicios combinndose con la aplicacin de otros trata-
mientos como frulas y/o toxina botulnica parecen resultar
significativas (p < 0,001) en los sujetos con limitacin en la
movilidad del tobillo aumentando el ngulo de flexin dor-
sal.
Un estudio publicado por Clark et al.6 , proponen un
protocolo de fisioterapia basado en tcnicas de control
motor y su influencia sobre los factores ortopdicos durante
el desarrollo infantil, obteniendo un incremento signifi-
cativo de la flexin dorsal del tobillo (p = 0,002) y una
mejora no significativa de las habilidades motoras grue-
sas.
Engstrm et al.7 , han documentado el uso de frulas y
su efecto a corto plazo sobre la flexin dorsal del tobillo
y la activacin neuromuscular encontrado limitaciones en
el efecto positivo sobre la movilidad del tobillo y el patrn
de marcha. Las frulas nocturnas o de marcha utilizadas en
combinacin con ejercicios activos han mostrado una efica-
cia limitada solo a corto plazo, no existiendo una mejora
significativa.
En el estudio realizado con toxina botulnica combinada
con frulas han mostrado un efecto de mejora temporal
en el patrn EMG de marcha y del apoyo del pie no exis-
tiendo diferencias significativas entre los grupos de estudio
en algunos de ellos7,8 .
La ciruga de alargamiento, ya sea tenotoma percut-
nea o aponeurotoma del trceps sural junto con tratamiento
ortopdico consigue mejores resultados que el tratamiento
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Marcha de puntillas idioptica y tratamiento
conservador en el rango de movilidad de flexin dorsal del
tobillo, no existiendo diferencias significativas entre ambos
procesos9 .
Discusin y conclusiones
En cuanto a los resultados obtenidos en la mayora de los
ensayos incluidos en el estudio, se ha encontrado una mejora
de alguna de las variables de estudio mediante el trata-
miento aplicado no siendo significativamente estadstica en
parte de ellos.
Tratamientos basados en tcnicas de control motor mues-
tran una mejora significativa en el desarrollo motor del
ni
no y en las variables de movilidad pasiva del tobillo
manteniendo estas mejoras posteriormente, siendo una
alternativa de tratamiento fisioterpico como parte de un
tratamiento multidisciplinar, frente a terapias convenciona-
les como ortesis o ciruga.
Los resultados obtenidos con respecto al uso de ortesis
coinciden con los estudios publicados por Hirsch et al.10 y
Fox et al.11 mostrando una eficacia limitada a largo plazo y
existiendo recurrencia del patrn de marcha de puntillas.
Apoyando a la investigacin realizada por Jahn et al.9
los estudios publicados por Kogan y Smith12 y Stricker13
muestran que la ciruga de alargamiento del tendn de Aqui-
les seguida de tratamiento ortopdico, ha logrado mejores
resultados en el incremento de la flexin dorsal del tobillo
y en el patrn de marcha, mantenindose en el tiempo.
Por el contrario Fragnire et al.14 muestran que posibles
efectos adversos de la ciruga como la tendinitis aqulea
o sobrealargamiento del tendn generan debilidad per-
manente de los flexores plantares dificultando la marcha
provocando una discapacidad progresiva.
Hirsch y Wagner10 en una investigacin con sujetos adul-
tos tratados con ciruga y/o frulas seguan caminando
ocasionalmente de puntillas, mostrando unos valores de dor-
siflexin de tobillo inferiores al rango normal, obteniendo
cambios persistentes en la cinemtica de la marcha. Debido
a los posibles riesgos adversos la ciruga se reserva para los
casos ms severos con importantes retracciones en los fle-
xores plantares y baja actividad electromiogrfica a partir
nos de edad15 .
de los 6 u 8 a
Recientemente se ha propuesto como opcin teraputica
la toxina botulnica seguida de frulas o de fisioterapia con
una mejora en el patrn de marcha de forma temporal coin-
cidiendo con los resultados obtenidos en las investigaciones
realizadas por Brunt et al.16 , obteniendo una modificacin
de la activacin neuromotora a raz del tratamiento con
toxina botulnica.
La investigacin realizada Solan et al.17 , muestra que
la marcha de puntillas puede persistir despus de todos
los tratamientos locales y no existiendo una hipertona sig-
nificativa del trceps sural, los resultados cuestionan el
origen msculo-esqueltico de la MPI y refuerzan la hip-
tesis de un origen neurognico, por lo que el tratamiento
quirrgico debiera ser considerado solamente cuando se
haya demostrado un equino estructurado con una retraccin
msculo-tendinosa.
Dentro de las limitaciones que presenta nuestro estudio
encontramos falta de informacin detallada sobre el proto-
colo de estudio llevado a cabo en algunos de los ensayos
39
clnicos consultados, el limitado acceso a diferentes bases
disminuyendo as el nmero de estudios ensayos seleccio-
nados posibles, as como la falta de estudios que indican la
prevalencia de dicha enfermedad en nuestro pas.
Tras el estudio realizado podemos concluir teniendo en
cuenta las limitaciones propuestas anteriormente, que el
tratamiento basado en tcnicas de control motor como parte
de un tratamiento multidisciplinar parece proporcionar una
discreta efectividad en el abordaje de la MPI desde el punto
de vista del desarrollo motor del sujeto frente a otros tra-
tamientos actuales.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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