IVAN HERRERA USTARIZ.

PERIODONCIA
UNIVERSIDAD METROPOLITANA

FARMACIA CLINICA
UNIVERSIDAD DEL ATLANTICO
OBJETIVOS
 Biologa

Fisiologa sea Bioqumica

Patologa
 REMODELACIN SEA

Resorcin : 3 semanas por sitio - osteoclastos.

Formacin (fabricacin y depsito de matriz extracelular

sea) - osteoblastos 3 a 4 meses.

Factores endocrinos, elementos de regulacin local .

The American Society for Bone and Mineral Reserch President`s Committee on Nomenclature.
Proposed standard nomenclature for new tumor necrosis factor family members involved in the
regulation of bone resorption.Bone Miner Res 2000 ,15:2293-6.
 Proceso de remodelado seo
seo
Etapa de Reposo
Remodelacin Inicio
completa

Resorcin
Osteoclasto
(proceso ~ 2 semanas)

osteoblastos
Fase Reversa
Formacin

Bone HG, et al. Clin Ther. 2000;22:15-28.

 BIFOSFONATOS

Presentan dos cadenas radicales .

R1= un grupo hidroxilo (OH) que les permite unirse a los cristales
de hidroxiapatita en el tejido seo.
Unin fuerte y estable, permanece unidas por meses.

R2= generalmente un grupo amina (NH) que potencia la actividad

antirresortiva sobre el hueso.
 BIFOSFONATOS

30.000.000 millones de prescripciones

FDA/Center for Drug Evaluation and Research
Office of Training and Communications
promedio
Divisionse realizan
of Information al ao en estados
Services

unidos.

FDA/Center for Drug Evaluation and Research

Office of Training and Communications
Division of Information Services
 Los bifosfonatos son considerados por la Food and Drug
Administration (FDA) como los frmacos de eleccin en el
tratamiento de la hipercalcemia tumoral, siendo aceptados para
dicha indicacin pamidronato y zolendronato por va intravenosa
 BIFOSFONATO.

Propiedades anti invasivas y

anti angiogenicas

Fournier P, Boissier S, Filleur S, Guglielmi J, Cabon F, Colombel M, Clzardin P.

Bisphosphonates inhibit angiogenesis in vitro and testosterone-stimulated vascular
regrowth in the ventral prostate in castrated rats. Cancer Res 2002;62(22):653844
 Osteoporosis
0steoporosis inducida por glucocorticoides.
Enfermedad de Paget.
Tumor asociado a osteolisis.
Mieloma multiple.
Hipercalcemia.
Licata AA. Discovery, clinical development, and therapeutic uses of
bisphosphonates. Ann Pharmacother 2005;39(4):66877
Hellstein JW, Kalmar JR. Systematic review : bisphosphonates and osteonecrosis
of the jaws. Ann Intern Med 2006;144(10):75361 .
 PRIMERA GENERACIN
etidronato
SEGUNDA GENERACIN
tiludronato, clodronato, pamidronato
TERCERA GENERACIN
neridronato, olpadronato, bandronato,
risedronato, alendronato
 Alendronate sodium (Fosamax)
Risedronate (Actonel),
ibandronate (Boniva).
 Pamidronato 90 mg (Aredia)

Acido zoledrnico 4 mg
(Zometa).


BIFOSFONATOS
Liberado y captado por el osteoclasto.
Deteriora la capacidad de formar el borde en
cepillo,
Afecta la adhesin a la superficie del hueso.
Inhibe produccin de enzimas lisosmicas .
 BIFOSFONATOS

Interfieren con la activacin y diferenciacin de

clulas precursoras osteoclsticas en
osteoclastos maduros.

Modifican su adherencia al hueso e inducen

apoptosis (muerte celular programada).
induccin de los osteoblastos a secretar un inhibidor de la
secrecin sea mediada por osteoclastos.
Vitt C, Fleisch H, Guenther HL. Bisphosphonates induce osteoblasts to secrete an inhibitor of osteoclast-
mediated resorption. Endocrinology 1996;137:2324-33.
 farnesil difosfato sintetasa intracelular e
inhiben la va del mevalonato, que resulta
en la disrupcin de las protenas de
sealizacin intracelular postranslacionales

Induccin de la apoptosis de los

osteoclastos.
IVAN HERRERA USTARIZ.
FARMACIA CLINICA
UNIVERSIDAD DEL
ATLANTICO
 INVESTIGACIN Y DESARROLLO DE MEDICAMENTOS

Seleccin de posibles candidatos

Mejorar la eficiencia de los ensayos clnicos

UTILIZACIN CLNICA

Identificar grupos de riesgo y/o de eficacia.

Teraputica ms efectiva e individualizada
 FARMACOS ANTISENTIDO

Los farmacos antisentido son una serie de moleculas con

blancos especificamente determinados que se utilizan para
el tratamiento de enfermedades como el cancer.
Los frmacos antisentido bloquean la sntesis de la
protenas causantes de la enfermedad unindose al ARN
e impidiendo su traduccin.

Ivn Herrera Ustariz

Farmacia Clnica . Universidad del Atlntico.
 FARMACOS ANTISENTIDO
METSTASIS
FACTORES PROTEICOS SINTETIZADOS POR EL VEG-F

Crecimiento del tumor necesita mejor oxigenacin.

clulas tumorales por va sangunea emigran a otros tejidos.

Proteasas lisan las paredes vasculares y destruyen el colgeno

tisular

Los oligonucletidos pueden anular los mRNA, que sintetizan estos

factores proteicos, antes de llegar a los ribosomas.

Martn SJ. Apoptosis: suicide, execution or murder?. Trens in cell biology 1993;3:141-
44

Ivn Herrera Ustariz

Farmacia Clnica . Universidad del Atlntico.
OSTEONECROSIS

Foto cortesa Dr. John Kalmar.

 Wang, J.; Goodger, N. M. & Pogrel, M. A.
Osteonecrosis of the jaws associated with
cancer chemotherapy.
J. Oral. Maxillofac. Surg., 67:1104-7, 2003
La apoptosis o muerte celular programada es un
proceso fisiolgico destinado a mantener la
poblacin celular normal.

Remodelacin de tejidos, en clulas envejecidas o

mutadas y daadas por hipoxia, en procesos
degenerativos e infecciosos.

Martn SJ. Apoptosis: suicide, execution or murder?. Trens in cell

biology 1993;3:141-44

IHU
 OSTEONECROSIS MAXILAR
FACTORES DE RIESGO.

Exodoncias
colocacin de implantes dentales
Cirugia periapical
cirugia sea periodontal.
Hellstein JW, Kalmar JR. Systematic review : bisphosphonates and
osteonecrosis
of the jaws. Ann Intern Med 2006;144(10):75361 .
 FACTORES DE RIESGO

Radioterapia
Alcoholismo
Tendencias protromboticas en la
mandibula.
Periodontitis ulcerativa necrotizante.
Hellstein JW, Kalmar JR. Systematic review : bisphosphonates and osteonecrosis
of the jaws. Ann Intern Med 2006;144(10):75361 .
 HUESOS MAXILARES

Ligamento periodontal
Procesos infecciosos relacionados a los dientes y
tejidos periodontales.
Delgadez de la mucosa de revestimiento .
Factores traumticos : prtesis desajustadas
Lesiones ulcerativas

:
Hellstein JW, Kalmar JR. Systematic review bisphosphonates and osteonecrosis
of the jaws. Ann Intern Med 2006;144(10):75361 .
 TRATAMIENTO ENDONDOCIA

Preferible a cualquier manipulacin quirrgica del

hueso.
Endodoncia convencional
Evitar ciruga apical
Tratamiento endodontico en dientes no restaurable,
posterior exfoliacin pasiva de la raz.
Hellstein JW, Kalmar JR. Systematic review : bisphosphonates and osteonecrosis
of the jaws. Ann Intern Med 2006;144(10):75361 .
 INFECCIONES ORALES
Infecciones periodontales principal factor
de riesgo de osteonecrosis por
bifosfonatos.

Hoff AO, Toth BB, Altundag K, Guarneri V, Adamus A, Nooka AK, et al.
Osteonecrosis of the jaw in patients receiving intravenous bisphosphonate
therapy. J Clin Oncol 2006; 24(Suppl 18S):8528.
 MANIFESTACIONES CLINICAS INTRAORALES

reas nicas o mltiples de exposicin de hueso

necrtico al medio bucal.
Dolor.
Movilidad dentaria.
Tumefaccin
Supuracin purulenta.
Parestesia en el territorio del nervio dentario inferior

Migliorati Ca, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA, Woo SB. Managing the care of patients with
bisphosphonate-associated osteonecrosis. Journal American Dental Association 2005;136: 1658-68. .
 MANIFESTACIONES CLINICAS
EXTRAORALES

Fstulas.
Aumento de volumen de los tejidos blandos de
la regin cervicofacial.

Migliorati Ca, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA, Woo SB. Managing the care of
patients with bisphosphonate-associated osteonecrosis. Journal American Dental Association

2005;136: 1658-68. .
 MEDLINE y PubMed, de septiembre 2003 a mayo 2006.

Osteonecrosis, avascular necrosis, bis o biphosphonates, y se

cruzaron estos trminos con los siguientes: jaw, cancer, myeloma.

63 publicaciones que documentaban informacin de casos o series

de casos relacionadas con osteonecrosis de los maxilares
asociada a bifosfonatos.

Informacin se consign segn edad, gnero, diagnstico primario,

tipo de bifosfonato, localizacin anatmica y procedimientos
odontolgicos previos.

 Aparicin de
osteonecrosis asociada a
bifosfonatos orales,
como el alendronato
(3,8%)
American Dental Association Council on Scientific Affairs. Dental
management of patients receiving oral bisphosphonate therapy:
expert panel recommendationsreport of the Council on
Scientific Affairs.
"www.ada.org/prof/resources/topics/topics_osteonecrosis_bispho
sphonate_report.pdf". Accessed Oct. 22, 2008
 Alendronato (3,8%)
Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL.
Osteonecrosis of the jaws associated with the use of
bisphosphonates: a review of 63 cases.
J Oral Maxillofac Surg 2004;62:527- 34.

Carter G, Goss AN, Doecke C.

Bisphosphonates and avascular necrosis of the jaw: a
possible association.
Med J Aust 2005;182:413-5..
 Melo MD, Obeid G.
Osteonecrosis of the jaws in patients with a history of
receiving bisphosphonate therapy: strategies for
prevention and early recognition.
J Am Dent Assoc 2005;136: 1675-81.

Migliorati CA, Schubert MM, Peterson DE, Seneda LM.

Bisphosphonate-associated osteonecrosis of mandibular
and maxillary bone: an emerging oral complication of
supportive cancer therapy.
Cancer 2005; 104:83-93.
 INSTITUTE OF MEDICINES FOOD AND
NUTRITION BOARD (FNB)]

1,200 mg/dia calcio y 400 UI (10.0 g)/dia vitamina D

51-70 aos.

1,200 mg/dia calcio y 600 UI (10.0 g)/dia vitamina D

mayores de 70 aos
 TERAPIA IMPLANTES

PACIENTES BIFOSFONATOS
 reas nicas o mltiples de exposicin de necrosis.
Dolor.
Supuracin.
Migliorati Ca, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA, Woo SB. Managing the care of patients with
bisphosphonate-associated osteonecrosis. Journal American Dental Association 2005;136: 1658-68. .
 SOPORTE SANGUINEO

PROVEE SEALES NECESARIAS PARA LA

DIFERENCIACION Y NUTRICION
CELULAR

Murphy W.L. Sustained Release of vascular endothelial Growyh Factor from

Mineralized poly ( Lactide-CoGlycolide) Scaffolds for Tissue Engineering. Biomaterials
2000. 21: 2521-7
 Clulas mesenquimales pericitos, se diferencian en
osteoblastos

Seal esencial primaria proveniente de la

concentracin de factores de crecimiento liberados en
el sitio de la lesin,

Osteoblastos no llegan del periostio, sino del endostio

y mdula.

.
Mayr-Wohlfart U, Waltenberger J, Haussre H, Kessler S, Gnther KP. Vascular Endothelial Growth Factor stimulates
chemotactic migration of primary human osteoblasts. Bone 2002; march 30(3): 472-77.
 Monocitos son estimulados por quimiotaxis de la
multitud de factores presentes en el tejido daado y se
diferencian en osteoclastos.

Resorcin del callo seo.

Produccin de hueso maduro

Marx R, Garg A. Bone structure, metabolism, and physiology: Its impact on dental
implantology. Implant Dent. 1998; 7(4): 267-76.
Resorcin sea por los osteoclastos.

Osteocitos activan el proceso de inversin.

Bloqueo la accin de los osteoclastos

.
Inicio proceso de diferenciacin de los osteoblastos.

Formacin y aposicin sea.

Hollinger JO, Buck DC, Bruder SP. Biology of bone healing: Its impact on clinical therapy. In: Lynch SE,
Genco RJ, Marx RE (editors) Tissue engineering. Applications in maxillofacial surgery and periodontics.
Carol Stream, Il, USA: Quintessence Publishing Co, Inc 1999; 17-44.
DISTRIBUCION CRONOLOGICA DE LAS FALLAS EN IMPLANTES
ORALES

FALLAS TEMPRANAS

Dao tisular.
Inadecuada tcnica quirrgica
Excesiva necrosis sea
Contaminacin bacteriana,
Inestabilidad inicial del implante.
Carga prematura excesiva.

Albrektsson T, Dahl E, Enbom L et al. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma
implants. J Periodontol 1988: 59: 287-296.
 Necrosis ocurre a temperaturas que
exceden a 47 grados centgrados por un
minuto.
Irrigacin externa a baja temperatura con
solucin salina provee buena refrigeracin
al hueso, 37.4 - 36.3

Abouziga, M.B. & James, D. (1997) Temperature rise during drilling through
bone. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 12:
342353.
CONCLUSIONES
. La osteonecrosis maxilar por bifosfonatos es una
realidad clinica.

. Existen factores de riesgo en mandibula.

. Patologias sistemicas

. Medicamentos con un mayor porcentaje de

incidencias

. Tratamientos conservadores electivos.

. Conservar antes que extraer