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Queixa Principal:__________________________________________________________________
2) Avaliao do paciente:
Sinais Vitais: PA:_________ FC:________ T:_______ Peso:_______ Alt:______ IMC:_______
Diabetes:( ) Hipertenso Arterial ( ) Tabagismo ( ) Varizes ( )
Epilepsia:( ) Hipotenso Arterial ( ) Prteses Dentarias:( ) Leses( )
Cirurgias:( )______________________________________________ Data__________________
Tratamento estticos anteriores: ( ) S ( ) N gestante: ( )S ( )N
Exerccios Fsicos: ( )S ( )N Faz algum tratamento mdico: ( )S ( )N
Frequncia: _____________________________ Usa ou j usou acido? ( )S ( )N
Ingere liquido com frequncia: ( ) S ( ) N Cuidados dirios? ( )S ( )N
Alimentao Balanceada: ( )S ( )N Usa anticoncepcional? ( )S ( )N
Ingere lcool ( )S ( )N Ciclo menstrual regular? ( )S ( )N
Tipo:__________________________________ Esquimose (sangue acumroxo): ( ) S ( ) N
Ingere Chs ( )S ( )N Presena de Metais: ( )S ( )N
Tipo:__________________________________ Tem algum problema Ortopdico: ( ) S ( ) N
Antecedentes Alrgicos: ( )S ( )N Portador de marca passo? ( )S ( )N
Costuma ficar muito T sentado? ( )S ( )N
Antecedentes Oncolgicos: ( )S ( )N
Sensibilidade dor: ( )S ( )N
FICHA DE ANAMNESE
3) Distrbios:
Digesto( ) Cibras( ) Convulses( ) Fibromialgia( ) Ansiedade( ) Depresso( )
Respiratrio( ) Ciclo menstrual( )
Outros:__________________________________________________________________________
4) Avaliao Postural
Cifose( ) Lordose( ) Escoliose( ) Joelho: Valgo( ) Varo( ) P:Cavo( ) Plano( ) Normal( )
Observaes: _____________________________________________________________________
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5) Observaes Gerais:____________________________________________________________
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6) Objetivo Principal: _____________________________________________________________
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7) Conduta: _____________________________________________________________________
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Bauru SP Data:___/___/___
FICHA DE ANAMNESE
AVALIAO CORPORAL
DADOS INICIO MEIO FIM
Data _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____/_____/_____
Peso
Busto
Brao Esquerdo/Direito
Abdmen sup./med./inf.
Panturrilha
Glteos
TRATAMENTO
Sesses Conduta Evoluo Assinatura
1_____/_____/_____
2_____/_____/_____
3_____/_____/_____
4_____/_____/_____
5_____/_____/_____
6_____/_____/_____
7_____/_____/_____
8_____/_____/_____
9_____/_____/_____
10_____/_____/_____
11_____/_____/_____
12_____/_____/_____
13_____/_____/_____
14_____/_____/_____
15_____/_____/_____
16_____/_____/_____
17_____/_____/_____
18_____/_____/_____
19_____/_____/_____
20_____/_____/_____
Massoterapeuta:____________________________________________________