Clase N# 7. I Parcial. 18 de Enero de 2017. Lquidos Corporales. Prof. Diego Bratta.

Grupo N# 8 (Stephany Quintero/

Nohendry Prieto)

Caso Clnico:

El paciente en este caso, consulta por dificultad para respirar. Era diabtico, hipertenso, est mal controlado, al
ingreso haba cifras de presin arterial elevada, una desaturacin, taquicardia y la semiologa respiratoria
revelaba aumento del trabajo respiratorio y a la auscultacin se evidenciaban crepitantes en marea ascendente.

ES IMPORTANTE DESTACAR QUE DISNEA NO ES

DIFICULTAD RESPIRATORIA. Se define como: sensacin
consciente y desagradable de respiracin anormal. Segn la
descripcin realizada en 1965 por Julios H Comroe : Es la
respiracin trabajosa y dificultosa, es una forma desagradable de
respirar, si bien no es dolorosa en el sentido usual del trmino. Es
subjetiva y al igual que el dolor, involucra tanto la percepcin de la sensacin por el paciente como su reaccin
ante la misma. (Texto citado del libro de Semiologa Medica Marcelo E lvarez, Disnea, Pg. 84).

Escala de Glasgow
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La escala de Glasgow se usa para medir el estado de consciencia. Utiliza tres tems: respuesta motora al
estmulo doloroso, apertura ocular y respuesta verbal. Cada uno de esos tems tiene un puntaje. El puntaje
mayor era 15 y el menor 3.

Osmosis:
Hay ciertas sustancias dentro del espacio
intravascular, que son solutos y tienen la
caracterstica de ser sustancias
osmticamente activas y se tiene en cuenta
que la cantidad de solutos o la concentracin
de solutos en un compartimiento u otro, es lo
que define la distribucin del agua en cada
uno de esos compartimientos.

Por lo tanto, es importante destacar que la

alteracin de estos solutos, es lo que genera el
arrastre de agua de un compartimiento a otro, gracias a un proceso que se llama Osmosis y eso puede explicar
la fisiopatologa, en todos los casos, de porque un trastorno de los lquidos y un trastorno de estas sustancias,
osmticamente activas, pueden generar trastornos a nivel de la esfera neurolgica (edema).

Tambin existen otras fuerzas (fuerzas de Starling) que controlan o mantienen el agua en el compartimiento
extracelular, es decir en el espacio intravascular (del intersticio hacia el interior del capilar) y en el
compartimiento intersticial (el comprendido entre las membranas celulares, por un lado, y la pared de arterias,
venas y capilares, por el otro).
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El seor que se tiene ac, si se ve un poco el inicio del caso, se observa cierta afectacin en el rea cognitiva;
de hecho tiene cierta agitacin psicomotriz

No es necesariamente producto del edema cerebral, por el trastorno de la presin onctica; Sino que es ms por
falta de oxgeno, tiene dificultad para respirar.

La agitacin psicomotriz tiene mucho que ver con un trastorno de la relacin de ventilacin/perfusin.

En esta radiografa se observa una hipertrofia del corazn y lneas perpendiculares saliendo de los hilios
pulmonares. Estas caractersticas son anormales.

Sencillamente en un paciente que tenga trastornos de la presin onctica y presin hidrosttica, lo que va a ver
alterado es la distribucin de lquido en el espacio extracelular.

En Insuficiencia cardiaca y sndrome nefrtico, se puede tener una presin onctica intravascular baja,
generando edema intersticial.

Entonces si se tiene una presin onctica baja, se va a afectar la distribucin de lquidos en el espacio o el
compartimiento extracelular.
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Si se pasara la presin onctica de milmetros de mercurio a milimoles o miliequivalentes, en una tabla o una
frmula de conversin Sera posible que yo comparase los milimoles o miliequivalentes de presin
onctica con los milmetros de mercurio de presin hidrosttica? Se debera de tener unidades similares, se
deben utilizar unidades con las que se pueda comparar una caracterstica y otra.

Difcilmente habr un compromiso dramtico en el espacio intracelular, por esta alteracin de presin onctica.
Porque quien controla la distribucin del agua en el espacio intracelular y extracelular, es la concentracin de
sodio plasmtico.

Distribucin de lquidos en el espacio intravascular e intersticial

Se tienen dos variables que contribuyen en el equilibrio de la distribucin de los lquidos, en el espacio
intravascular e intersticial:
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Presin, en este caso presin onctica/presin hidrosttica. Controlan la disminucin de lquido en
el espacio extracelular.
Osmolaridad: la distribucin del sodio, principalmente en cada uno de estos compartimientos.

Existen enfermedades que afectan este equilibrio:

Enfermedades renales como el sndrome nefrtico, insuficiencia renal aguda.

Insuficiencia cardiaca, como es el caso que se acab de ver en la radiografa del paciente.
Cirrosis heptica, sndromes de hipertensin portal.

Un paciente que sufra una hemorragia importante, pudiese tener trastornos a nivel del equilibrio entre
presin hidrosttica y presin onctica? Cuando alguien sangra pierde todo lo que est en el compartimiento
intravascular. Siempre se piensa en los glbulos rojos, pero se olvida que cuando un individuo sangra, se
pierden plaquetas, electrolitos, agua, protenas. Las protenas importantes son la albumina y otras ms que
garantizan el equilibrio y son las que estn o
forman parte de la circulacin.

Caractersticas de la membrana capilar:

Se debe tener en cuenta que las caracterstica de la membrana capilar, se incluyen en el equilibrio entre presin
hidrosttica y presin onctica. Y existen condiciones fisiopatolgicas en las que se puede alterar la
permeabilidad de esta membrana capilar:

a nivel general: enfermedades autoinmunes, pudiera ser una vasculitis.

a nivel renal se tiene el sndrome nefrtico.
a nivel heptico: alteraciones de las fenestras de los capilares de los sinusoides hepticos.
A nivel del sistema nervioso central tambin se tienen alteraciones de esa permeabilidad a nivel
capilar.

La barrera hematoenceflica est constituida por una membrana capilar y en un determinado momento puede
haber una disrupcin de esta barrera. Por ejemplo: en la meningitis o trauma.
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Ya se vieron las fuerzas que gobiernan el equilibrio de la distribucin de los lquidos, en los distintos
compartimientos celulares y eso incluye las variables de presin (presin onctica/hidrosttica) y la Os-
molaridad.

Se discuti la disrupcin de esta membrana capilar en relacin a lo que pudiese ser el equilibrio entre presin
hidrosttica y presin onctica intravascular. La albumina, en este caso, que se conoce que hay disrupcin o
alteracin de la barrera hematoenceflica Pudiese ser una alternativa teraputica para el manejo de edema
cerebral, conociendo que la presin onctica es el determinante fundamental de arrastre de agua del
espacio intersticial al intravascular? La albumina retiene agua dentro del espacio intravascular y la presin
hidrosttica hace lo contrario. Saca el agua del espacio intravascular y no sale tanta agua, porque en el espacio
intesrticial se supone que debe haber una cantidad nfima decimal de protenas. Y este equilibrio logra que no
se tenga edema.

En este caso que hay disrupcin de la barrera hematoenceflica, se tiene edema cerebral. La albumina no
puede ser una alternativa para sacar agua del espacio intracelular a el espacio extracelular y tener el
control del edema cerebral. NO se debe poner albumina. El problema de que se le ponga albumina a ese
paciente, que tiene disrupcin de la permeabilidad capilar es de carga elctrica, ya que la carga elctrica del
endotelio y la de la albumina es negativa .Y por carga elctrica no hay permeabilidad.

Adems el tamao entre capilar y capilar no permite que la albumina, que tiene un dimetro importante salga
por esos poros o canales. La nica manera es que exista una disrupcin, que el espacio entre capilar y capilar se
haga ms amplio. En esta caso la albumina en este paciente pudiese ser muy contraproducente.

Se supone que el paciente que se tiene ac en esta imagen, tiene una lesin producto de un trauma de crneo,
pero resulta que dicho paciente tambin tiene un sndrome nefrtico, por lo tanto las protenas plasmticas
estarn disminuidas Y es importante destacar que no se debe aplicar albumina, para mejorar la presin
onctica en un paciente que est perdiendo protenas por va renal. Es all cuando se juega con el
riesgo/beneficio. Estos son los casos que nunca estarn en un libro.

De nuevo no hay enfermedades, sino personas que tienen enfermedades y se llaman enfermos.

Se puede corroborar o comprobar que este paciente tiene una disrupcin de la barrera hematoenceflica, si tiene
sangre y est dentro del parnquima. Se supone que el paciente tuvo un sangrado espontaneo: una hipertensin
arterial, un aneurisma, una malformacin arteriovenosa y se rompi. Deben pensar que esa sangre sali porque
un vaso se rompi espontneamente, haba una alteracin anatmica del vaso, es decir el paciente tuvo
sencillamente una lesin o un trauma.
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Porque se insiste en evaluar adecuadamente volumen intravascular? Dnde estn los elementos
objetivos para evaluar adecuadamente el volumen intravascular? Cules son los elementos objetivos
para evaluar cuanto se ha perdido de volumen intravascular? Qu elementos objetivos creen que existen
para decir este paciente tuvo una hemorragia, quemadura, diarrea o vomito dependiendo de estos datos
y perdi tanto? Cmo se puede evaluar esto de forma objetiva?

Lamentablemente hasta

los momentos actuales no hay nada que nos permita evaluar 100% y objetivamente cuanto se ha perdido. Se
puede intuir o tener una idea, y all es cuando se deben adelantar a los hechos o acontecimientos. Pero no existe
nada hasta ahora que permita decir se perdi tanto y estos valores son los que me corroboran que perdi un litro,
litro y medio; siempre son datos que orientan. Ms adelante se explicar mejor.

Mecanismos de control en un paciente que eventualmente pierda lquidos del espacio

intravascular:
El control del volumen intravascular, independientemente de la causa, sea por trastornos de sangrado,
electroltico, es sumamente importante y no se le presta la suficiente atencin. Y es muy comn en pediatra, es
decir lo que es manejo de hidratacin en los lactantes, es el pan de cada da, en esta rama (pediatra) esto es algo
que tienen que manejar adecuadamente porque lo tienen que resolver, debido a que si a un nio no lo atienden,
no lo rehidratan, sencillamente se muere. Entonces es importante tener claro cules sern los mecanismos
de control en un paciente que eventualmente pierda lquidos del espacio intravascular, porque la reserva
de dicho espacio prcticamente es muy pequea, si es que se puede hablar de reserva funcional.

Para que el hgado o un rin afecten su funcin, el porcentaje de parnquima o de rea funcional que tiene que
verse afectada es aproximadamente el 80%, el hgado tiene una gran reserva funcional La fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo esta en cuanto en porcentaje? El porcentaje de sangre que sale despus del
llenado diastlico final. Aproximadamente un 60% y un 70% Del 100% del volumen diastlico final cuanto
eyecta? Un 60% o un 70%, es decir queda un 30% o un 40% Para qu queda? a esto se le llama reserva
funcional.

Se est hablando de un 60 o 70% para el corazn y de un 80% para hgado y rin. La reserva funcional del
espacio intravascular es del 50%( la persona prcticamente est muerta, shock hipovolmico
carotideo).Cuando a alguien le sacan sangre no se llega a los 500cc, oscila entre 350 o cuando mucho 400 y eso
representa aproximadamente un 10% Cuantas personas se desmayan por ese 10%? Algunos. Quiere decir
que si se saca un poco ms, se acerca al 15% y ya se est en una condicin de hipovolemia dbil. Los trastornos
del volumen intravascular pueden generar daos y alteraciones mucho ms rpido en cuanto a porcentaje de
perdida, la reserva funcional es muy poca.

El tiempo que puede pasar para que un hgado o un rin se daen por una enfermedad de evolucin
aguda es cuestin de minutos, segundos. Si hay una paciente aqu con una hemorragia, con una lesin de la
aorta o de la femoral, en especial la ltima, puede fallecer en menos de tres minutos. Entonces la severidad de la
lesin arterial en el volumen intravascular es un poco ms dramtica y sin embargo se maneja y se conoce poco
de eso.
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Existen tres mecanismos a partir de los cuales se puede de alguna manera regular esta condicin, es decir un
paciente que eventualmente pierda lquidos del espacio intravascular y evala solo elementos de presin.
Porque sencillamente son sensores mucho ms sensibles, inclusive cuando hay aumentos o disminucin de los
valores de Osmolaridad:

receptores del cayado artico y seno carotideo regulan la actividad simptica: Estos son sensores
de estiramiento, distensibilidad. Al ellos dejar de registrar ese estiramiento, automticamente lanzan la
seal al SNC por va simptica y generan como respuesta un aumento de la resistencia vascular
perifrica, aumento de la frecuencia cardiaca y estimulan a nivel renal para que se produzca o se
comience el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Pero l tambin tiene otra forma de ser estimulado a travs de los receptores de las arteriolas
aferentes, las arteriolas glomerulares, que tambin al disminuir o censar la cada de la presin a ese
nivel, estimulan la liberacin del sistema renina angiotensina aldosterona. Por otra parte La
aldosterona a nivel tubular va a generar un aumento de la reabsorcin de agua y sodio, preservando el
volumen intravascular
Receptores auriculares que regulan la liberacin del pptido natriurtico atrial. Es algo que no se
conoce todava muy bien, Cul es el mecanismo del pptido natriurtico auricular? en este caso l
no se va a liberar como consecuencia de la entrega de la renina en el volumen intravascular, sino todo lo
contrario cuando existe un aumento en el volumen intravascular, el pptido natriurtico atrial seria la
anttesis de la aldosterona, acta de forma diferente de acuerdo a estmulos y necesidades.
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Lquidos Corporales

Ahora se entra un poco en lo que son las

soluciones, ya se habl de la importancia de conocer
la composicin de los lquidos que se utilizan con
mucha frecuencia en las reas mdicas y quirrgicas.
.

Se dijo que es una solucin isotnica, porque su

composicin se asemeja a la del lquido electroltico
del espacio intravascular, especficamente plasma.
Cuando se habla en medicina de iso, hipo e
hipertnica siempre es como factor de referencia de
la osmolaridad plasmtica. No la renal, no la de otro
rgano en cuestin.

Es una solucin hipertnica de NACl al 3%. Fjense

que la osmolaridad plasmtica es de 1026 mOsm/l,
pero en el mercado comercial existe otra solucin
hipertnica de NaCl que es al 20%, en frascos ms
pequeos, de color amarillo, pero la osmolaridad
plasmtica alcanza los 8000 miliosmoles.

La solucin hipotnica se puede administrar por va

venosa perifrica, pero ya la solucin hipertnica a
partir del 3% en adelante, debe ser administrada por va
central, porque esta osmolaridad va a generar riesgo de
que se inflamen las venas, es decir una flebitis.
Entonces la solucin isotnica, la 0.9%, la hipertnica hasta el 2%, en caso de que haya necesidad se puede
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administrar por va venosa perifrica, 3%, 7.5%, 20%, 23.4% de solucin hipertnica y debe ser administrada
por va venosa central.

Ac se tiene la solucin dextrosa al 5%, considerada hipotnica, fjense que alcanza una osmolaridad de 253m
Osm/l.

Conociendo como es el comportamiento de los lquidos, como es la composicin de los lquidos que se van a
administrar, ahora se ver cual es el efecto que van a tener estos lquidos en el espacio intravascular, siguiendo
el equilibrio que cada uno de estos lquidos tiene en los compartimientos.

Se van a administrar soluciones, que tienen la composicin muy parecida al volumen o a los lquidos
corporales. Pues esos lquidos que se administrarn van a tratar de seguir el equilibrio de los mismos lquidos
que estn en el cuerpo, esos lquidos una vez que pasan el espacio intravascular, van a tratar de buscar el
equilibrio que corresponde a su composicin, siguiendo la distribucin de la composicin de los lquidos en
cada uno de los compartimientos.

Porque es importante entender esto? Porque dependiendo de lo que se administre, se va a expandir al

espacio extracelular o espacio intracelular. Y si usted tiene un paciente con hipovolemia, lo menos que quiere
es expandir el espacio intracelular, lo que se desea es expandir el espacio intravascular.

Pero resulta que la mayora de los lquidos que se utilizan no expanden efectivamente al lquido intravascular,
se expande es al compartimiento extracelular y este abarca el intersticial y el intravascular.
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Lo rojo que se ve, que tiene un sentido horizontal, es un vaso sanguneo.

La escala que se tiene al lado izquierdo tiene un cero La ven? Todo lo que est por encima va a
representar lo que va a quedar de forma efectiva en el espacio intravascular, y todo lo que se ve del cero
hacia abajo, es lo que va a quedar en volumen como efectivo en el espacio intersticial.

Explicacin de la lmina: muestra la administracin de 4 tipos de soluciones:

la primera es Dextrosa al 5% y se administra un litro, lo que muestra es que se va a distribuir 100 mL

en el espacio intravascular y 250 mL en el espacio intersticial. Hay mayor distribucin al espacio
intersticial.
La segunda es solucin de NaCl al 0.9% administra un litro y se distribuye 250 mL en el espacio
intravascular y 825 mL en el volumen intersticial, nuevamente se distribuye mayormente en el espacio
intersticial.
La tercera solucin es Albumina al 5%, solamente administra un mililitro y va a dar como total, el
efecto de 700 mL en el espacio intravascular y 300 mL es el espacio intersticial, es decir que es ms
efectivo en el espacio intravascular
La ltima solucin es de NaCl al 7.5%, administraron 250 mL y va a quedar 535 mL del espacio
intravascular y 700 mL en el espacio intersticial. Este es ms equilibrado.

En el primero, en el de la dextrosa, se quedan 100 mL en el intravascular y 250 mL que se distribuye

en el intersticial. Pero si se dice que se est quitando un litro, que pasa?
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Se est administrando un litro de solucin destroxa al 5%, de ese litro solo 100 cc quedan en el espacio
intravascular, 250cc al intesrticial 100 sumado 250 es equivalente a 350 y lo dems? Al espacio intracelular
La dextrosa que se est colocando en el espacio intravascular sencillamente por un mecanismo de difusin
facilitada entra a la clula Si la dextrosa pasa a la clula, que queda dentro de la composicin del resto de
la produccin dextrosa? A dnde se va a ir si se est diluyendo el espacio extravascular y disminuyendo
la tonicidad? Automticamente va a ver mayor concentracin de sodio en el espacio intracelular y genera un
arrastre osmtico del espacio intravascular, desde el compartimiento extracelular al compartimiento intracelular
y si se pone mucho ms de lo que necesita se termina produciendo edema cerebral.

Entonces en el caso del paciente con la lesin en SNC, la tomografa que se vio del paciente que tuvo una
contusin severa y una hemorragia intraparenquimatosa. A este paciente no se le debe tener como indicacin
recibir exclusivamente solucin dextrosa al 5%, porque se va a empeorar la condicin de edema cerebral.

Los mecanismos intracelulares en el rea de la lesin y en el rea que est alrededor de la lesin, se dice que
todo ese ensamblaje, ese mecanismo que fluye, el ciclo de Krebs, podr hacerlo de forma adecuada. Esta
dextrosa que entra a la clula, en ese sitio y en las clulas que estn sanas alrededor, se van a edematizar y se va
a empeorar la condicin de edema cerebral.

La albmina tiene poder onctico, aumenta la presin onctica, favorece el arrastre de agua del espacio
intersticial al intravascular y poco puede influir en lo que est pasando en el espacio intracelular. La albmina se
utiliza en los casos en los que se quiera mejorar presin onctica, tales como en enfermedades renales,
insuficiencia cardaca o disfuncin o insuficiencia heptica. La desnutricin puede ser una causa o
enfermedades severas como un shock sptico.

En una condicin aguda que ponga en riesgo la vida del paciente: una prdida aguda, severa y rpida del
volumen intravascular, una hemorragia. La albmina pudiese en estos casos ser suministrada al paciente, sin
embargo, en trminos econmicos y disponibilidad, resulta mucho ms adecuado realizar transfusiones de
solucin 09 (cristaloide), considerando que los efectos post-transfusin no revelan estadsticamente ninguna
diferencia en la mortalidad.

Por otra parte, el factor realmente importante es qu tanto volumen se le suministra al paciente, con la finalidad
de mantener una perfusin muscular aceptable para tratar la hemorragia.

Conceptos fundamentales: Volumen intravascular y perfusin circular.

Ambos estn relacionados pero no del todo, por ejemplo, para que el volumen intravascular se mantenga, es
necesario que adems de una perfusin circular, exista un bombeo continuo por parte del corazn, as como una
resistencia vascular perifrica en equilibrio.

Cuando alguien sangra, la transfusin de la nueva sangre no es lo que realmente va a salvar la vida del paciente,
sino ms bien el incremento del volumen intravascular, que conlleva como consecuencia, perfusin circular. Un
dato de relevancia que fundamenta la afirmacin presente: es que en condiciones crticas, con tan slo 3 gramos
de hemoglobina, la sangre puede oxigenar los tejidos con relativa efectividad, con lo cual se reitera la
importancia de una adecuada perfusin circular en la vida del paciente.
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La sangre por otra parte, no est almacenada en los hospitales en cavas y clasificada en sus diferentes tipos. Es
necesario solicitarla y como se supone puede pasar un tiempo hasta tenerla a disposicin (adems de la
preparacin que conlleva y con todos los anlisis a los que es sometida). Entonces el mdico debe disponer de
alguna solucin (cloruro de sodio 0.9 %) con la que pueda mantener el volumen intravascular del paciente.
Hay que recordar que por cada litro, apenas permanecen de forma efectiva 250 milimetros esto en situaciones
reales puede significar que un paciente que necesite 4 litros de solucin durante un momento determinado, y al
da siguiente por ejemplo, estar edematizado (evidentemente por la cantidad de lquido que se le ha
suministrado).

Los lquidos se dividen en dos grupos: cristaloides que estn constituidos por agua y electrolitos, y por
otra parte, los coloides, ms espesas, que son sustancias menos acuosas y que no tienen electrolitos, entre
ellas la albmina. Apenas con un 1cc de solucin coloide se genera un arrastre significativo, ntese que a
pesar de ello sigue habiendo desplazamiento de agua al espacio intersticial. Qu pasa con la solucin
hipertnica de cloruro de sodio al 7.5%? ah se han dispuesto 250 cc apenas, cuanto es 535 + 700, 1235 de
solucin en su totalidad. De manera que aqu se tiene un excedente de agua que viene del espacio intracelular.

El entender cada uno de los lquidos en los compartimientos celulares, comprendiendo adems que la
distribucin de agua en cada uno de esos compartimientos est relacionada con la concentracin de estos
solutos , tiene caractersticas mrficamente activas, permite entender cul es el efecto farmacolgico de algunas
cosas que se utilizan con cierta frecuencia, dependiendo del rea donde se vaya a trabajar.

Suponiendo que un anestesilogo tiene un paciente en shock hipovolmico, estn haciendo una ciruga
obsttrica y resulta que la paciente hizo una atona interina, o sea puede que el beb nace y el tero no se
contrajo y qued flcido y el cirujano considera que hay que hacer una histerectoma, pero dicho anestesilogo
se da cuenta que ya la tensin arterial va para abajo, la saturacin de oxgeno, la frecuencia cardaca. Adems
no tiene albmina a disposicin, solo cristaloides, la solucin que debe utilizar el anestesilogo para mejorar
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volumen intravascular y mejorar perfusin circular es la solucin hipertnica de cloruro de sodio al 7.5%.

Uno de los beneficios suplementarios de la administracin de esta solucin es que con poco volumen
suministrado se puede arrastrar gran cantidad de volumen al espacio intravascular. La desventaja sin embargo es
que se va a producir un estado de hipernatremia. Ntese que no se estara suministrando un litro de solucin
hipertnica al 7.5% sino apenas 250 CC.

Ser demasiado problemtico que se realicen las acciones detalladas, aun cuando se pueda provocar al
paciente prurito o ciertas cefaleas migraosas, considerando la condicin previa de hipovolemia que
afecta la vida del paciente? En este caso la respuesta es, que es ms importante es garantizar el volumen
intravascular cuando el paciente tiene hipovolemia severa.

Una vez que se estabilice el volumen intravascular efectivo y se controle lo que est condicionando la prdida
de volumen. El mdico ha de trabajar en restablecer el equilibrio de los lquidos, como de los solutos.

Es importante tener en cuenta que lo que se tiene que evitar, es que se deshidratan las clulas, si se deshidratan
las clulas de los cachetes se arrugan.

Entendiendo el beneficio de usar la solucin hipertnica y sabiendo el gran arrastre de lquido desde el espacio
intracelular, cuando la condicin lo amerita, tampoco se le puede suministrar al paciente dos litros, porque
entonces se tiene que tener en cuenta ese elemento, el gran arrastre que van a generar. El concepto de smosis,
arrastre de gran cantidad de agua, no poca sino gran cantidad.

En la situacin del mdico anestesilogo, este hace la observacin del paciente y determina que se necesita al
personal de cuidados intensivos, para la estabilizacin del paciente, entrando entonces a la unidad post-
operatoria de cuidados intensivos. La prueba de laboratorio que sera pertinente exigir sabiendo que se le
suministr al paciente esa solucin hipertnica es un sodio plasmtico.
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Quin regula la concentracin de sodio?

Los riones
La concentracin de agua es regulada por la Osmolaridad plasmtica, osmoreceptores y ADH.
El mdico ha de pedir un sodio como prueba de laboratorio. Ahora, esa velocidad en la cual el sodio se va a
eliminar primero por filtrado y luego que se filtra, sabiendo que es un transportador saturado, se elimina, en
caso de un paciente que tuvo hipovolemia, que adems se predice que va a tener un trastorno glomerular,
porque la arteriola aferente se contrajo para protegerse se ha de creer que ese sodio se va eliminar tan
rpido, sabiendo que el paciente se protegi? Esta situacin con el paciente, de eliminacin de sodio, es lo
que hay que equilibrar.

Por eso si se tiene un alto valor de sodio, se saca la Osmolaridad plasmtica, teniendo al paciente con
estabilidad en cuanto al volumen intravascular, entonces se debern tomar ciertas decisiones.

Por otra parte, habra que tomar en consideracin si colocar grandes cantidades de dextrosa, es una opcin o
una alternativa viable para el manejo de esa hipernatremia, porque si se coloca dextrosa, no se va a diluir casi
nada a el espacio intravascular, se va a expandir el intracelular. No se ha dicho que no se utilice, slo que con
racionamiento. Pues as como se puede tener un efecto favorable tambin se puede obtener uno perjudicial.

Ahora en un paciente que tenga leve volumen intravascular va a tener hipertensin? depende en que
momento usted tome los signos vitales, depende que tanto volumen intravascular ha perdido, depende cual sea
la respuesta de esos reguladores. Es una buena pregunta el paciente est hipertenso, puedo colocarle
solucin hipertnica? Depende del criterio clnico. All es cuando impera el criterio y decisin del mdico.

Si se tiene una prdida de volumen intravascular que est comprometiendo la vida se puede expandir con
solucin 0.9, solamente se sabe que por cada litro, 750 se van a ir al cuerpo pero tardan unos 30 o 35 minutos,
en que se equilibre el volumen de los 250 en el espacio intravascular y 750 en el intersticial (esto se puede
observar si se toman las mediciones pertinentes antes y despus de la transfusin). Se hace referencia, que son
825 ml los que aumentan en el espacio intersticial.

Ahora es muy diferente manejar un paciente con signos vitales inestables, que tenga perdida de volumen
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intravascular pero que no sea por una hemorragia, sino que sea por una sepsis severa, all las cosas son
totalmente diferentes y es un panorama de hemorragia. Aqu se podra tener un efecto vasodilatador que hace
que el agua se distribuya de forma irregular, en sitios donde no debera.

Tener en cuenta que se pueden colocar al paciente soluciones ms bajas, del 30 al 45 por ciento. Si no tiene
contraindicada la va enteral y sin una sonda nasogstrica, hay formas de calcular el dficit de agua.

En la hemorragia se quiere mejorar el

volumen intravascular. Si se tiene una
hemorragia y no se tiene albumina al
alcance de la mano en este pas, no se
ha dicho que no se pueda poner si la
tiene, sabiendo que es una condicin
crtica. Ahora en un paciente con un
edema cerebral producto de un trauma,
aunque no se vea una lesin
hemorrgica que garantiza que no se
tenga disrupcin de la barrera
hematoenceflica

Si se pone albumina a un paciente con trauma de crneo, con edema cerebral sabiendo que hay altas
probabilidades que exista una lesin de la barrera hematoenceflica, esa albumina va a pasar del espacio
intravascular al intersticial y eso va aumentar la presin onctica del espacio intersticial, arrastra agua y eso va a
generar que haya mayor riesgo de edema. Esto tambin puede ser aplicado en aquellos pacientes que tengan una
condicin de sndrome de dificultad
respiratoria del adulto conocido como distress
respiratorio.

Este paciente que se tiene ac, clnica y radicalmente tiene un edema pulmonar.

Hay dos CAUSAS DEL EDEMA PULMONAR GRANDE: cardiognico y no cardiognico

Clase N# 7. I Parcial. 18 de Enero de 2017. Lquidos Corporales. Prof. Diego Bratta. Grupo N# 8 (Stephany Quintero/
Nohendry Prieto)
.
La fisiopatologa del edema pulmonar cardiognico es que la presin hidrosttica en el sistema capilar
pulmonar, sobrepasa a la presin onctica del sistema veno capilar pulmonar, la presin onctica del sistema
veno capilar pulmonar es de 25milimetrosde Mercurio (mmHg), cuando esa presin hidrosttica sobrepasa
dicho lmite, hay edema intersticial y si se mantiene la condicin habr edema pulmonar, porque ya el agua pasa
al alveolo.

Existe otra condicin de edema pulmonar, que se llama edema pulmonar no cardiognico o distress
respiratorio, su patologa son trastornos de la permeabilidad del sistema veno capilar pulmonar y no el
aumento de la presin hidrosttica.

A un paciente con distress respiratorio, se le pone albmina, esta se ir al espacio intersticial pulmonar, si se
aumenta la membrana del alveolo capilar con agua por enfermedad, por inflamacin, se va a generar un
trastorno de difusin sobre un trastorno que ya est en el pulmn que se llama probablemente shunt
intrapulmonar. De manera que se tendrn dos mecanismos de trastornos de la relacin ventilacin/perfusin
que van a generar un hipoxia.

Nota:
Las discusiones que se hacen en clase tambin se pueden evaluar, se recomienda revisar los artculos de presin
intracraneana y osmoterapia .Lo que est en las lminas no es sinnimo de que va a ser con exactitud una
pregunta, es lo que se ve en clases.