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~-~~ &c. ~ 0 1 ~ve-cLu> i~-'CT:'s
CAPTULO 8

El inforlne escritc
Nora Rosenfeld
l!ayde Avrutn.

El infpr'me escrito es una cornunicacin al derivante iel conocimiento que el psi-

codiagn0sticador ha alcanzado acerca del r.om:ultante a ~ravs dt:.~ los datos obteniLlns
a partir de la conducta y modalidad del sujeto durante el proceso psicodiagnstirn,
de la re.Jacin establecida entre sfo y el er~. trevi;;La<lor e11 dicho proceso, y de las res-
puestas que el sujeto dio frente a call uria de las tcnir:as a las que respondi .
A travs del mismo se intenta despP-jar las dudas y/o sreguntas del derivan te, que
motivaron el pedido del psicodiagnst\co. De tal forma;~ incrementa a tra v::: dL" ;.;u
contenido, e l conocimiento que tanto el c~ntrevistz.dor como el d erivante tieP. en rlei
paciente.
El in.forme constituye una sntesis c..le presunciones t::rico - clnicas acerca de un
caso singular: Se transmite en l la CO!Y1prensin a la que el P?iclogo ha ari'ibad o
acerca del significado de Jos sntomas, de Ja etiologa d0 los mjsmos, as como de la
estructura psquica del sujeto q_ue co:nsultn.
La sritesis efectuada en el informe, es el resultado di: la elaboracin que el psic-
!ogo ha realizado a partir de las fuentes arriba mencion<Ldas. Esta elaboracin se re-
fiere al trabajo de integracin del material surgido de esas fuentes a travs de la
aplicacin de los criterios de recurrnri:;s y con\'ergen1::as y de los niveles de in :-
rencia para la elaboracin de ios datos, ya c.:oncep:.uc1liz;;.do en el captulo 2 de Jn P:...r-
t e III de este libro.
En esta sntesis del conocimiento logrado acerca del sujeto, el psiclogo ir, fr.rma
al derivante acerca de las inferencias en el segundo y ' cer lJ vel que h;:i elaborado.
Por lo tanto, todo lo que se informa, es en rez.lidad una i;1terprctacin de la e:npirin,
constructos tericos que se efectan en funcin de la tC:)ra a la que aclhierr; el p!>i-
clogo y de su experiencia, clnica. Desde la concepcin t..:rica t{Ue se s ustenta en es-
te libro, se puede describir al sujeto en funcin de los e;: foques estructural, dinmi-
co y econmico de la metapsicologa freudiana, para arribar al diagnstico estructn-
ral, clnico y al pronstico.
Se debe tener en cuenta que el psicodiagnstico implica un recorte en el aqui y
ahora de la subjetividad de un individuo.
El informe puede considerarse como un instrumento .~.e connmicacin en el qoe se
dan a conocer las conclusiones, el diagnstico, el pron!;tico y las recomendaciones
acerca de las estrategias a seguir. En l, el psiclogo mu1ifiesta ms especficamen-
te su rol d~ diagnost.icador, al dar a conoct:~r las hipte; s que ha confirmado, luego
de h aber analizado y relacionado los datos surgidos a travs de este proceso, basn-
dose en una compleja construccin de hi p6te:;:;is y de inf: rnncias que surgen dd ma-
terial obtenido.
El entrevistador debe desarrollar las l!iptcsis que s. rgen del anlisis de los da-
tos obtenidos aunque los mismos no se i"0lacion?.n en fol'ma directa con las pregun-
tas efectuadas por el derivante. Debe irtd1 r toda la inf'.rmacin adicional q ue con-
sidere necesaria y pertinente porque puedr: ser :,ue no se confirme la ducl inicial
que gener la derivacin, pero que s se observen rasgos r' conductas .que presuponen

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GRAClf:LA CELa...r::R
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unalproblemtica diferente a la prevista, por ej.: un nio que fue derivado con una
presuncin de debilidad mental y al finalizar el psicodiagnstico se infiere un blo-
queo afectivo que est inhibiendo su posibilidad de aprendizaje.
Un informe es una comunicadn escrita que, en el _m bito clnico puede ser soli-
citada por distintos derivantes: mdicos, psiclogos, psicopedagogos, psicoanali.:.tas,
maestros, etc.
.
Un tipo de informe que ha cobrado auge en los ltimos tiempos es el "informe ge-
nerado por computadora", que realiza reportes de un sujeto sobre una o varias prue-
bas.
Tal como seala Mara Concepcin Sendn, este tipo de informe no es tan.indivi-
dualizado ni puede integrar toda la informacin recopilada sobre un sujeto a lo lar-
go del proceso psicodiagnstic:o, sino slo la de la prueba concreta para la que el pro
grama es diseado. Por lo tanto, no son equiparables a los informes finales realiza-
dos por el propio evaluador, es decir, no sustituyen el trabajo de elaboracin de toda
la informacin acumulada a lo largo del pr oceso diagnstico.

Caractersticas y Organizaciri del Informe

Un informe escrito debe ser:

1) Competente, al incorporar todas las caracterst".cas del sujeto q~e resltan sig-
nificativas segn el criterio del entrevistador.
2) Claro, al explicitar los conceptos con un lenguaje sencillo, directo, evitando lo"
trminos propios ele la psicologa y describiendo todo lo necesario para una me-
jor comprensin de lo que se quiere transmitir.
3) Consistente, al incluir inferen.:ias ligadas entre s, que se basan en las hipte-
sis confirmadas a partir de las recurrencias y convergencias establecidas entre
la entrevista y las tcnicas empleadas y la lectura del material a partir de !os
tres niveles de inferencia.

pe acuerdo a quien haya solidtado el informe este tendr diferentes caractersti-

cas en cuanto a su forma y lenguaje. Al respecto :lice Klopfer (1975): "Los informes
psicolgicos deben ser escritos en un- idioma comprensible que facilite la comu!1ica-
cin. Los psicologos generalmente uLilizan Ja jerga profesinal, que. puede tener sig-
nificado para ellos pero carecei de valor para los <lemas."
Cuando la autora citada se refiere a la forma de organizar el informe psicolgicl),
aconseja-no informar los datos primarios, o se a las respuestas a los tests que son el
resultado de una observacin directa (denominados observables por i:os autores).
~s decir que, es importante en la elaboracin de es.t e escrito que todo lo que se.in-
forme est en relacin al segundo y tercer nivel de inferencia, es decir ordenar lo:3
datos obtenidos, buscar recurrencias y convergencias en el material y por. ltimo
arribar a un mximo nivel de abstraccin que est c:m e!:ltrecha relacin con la teora
desde la cual trabaja el psiclogo. En este nivel (:J), se har una clasificacin noso-
lgi~a y se distinguir la patologa latente <le la manifiesta. Los descubrimientos pi3i-
colgicos deben ser siempre integrados a otros datos antes de arribar a conclusiones
o de formular recomend~ciones, y no se debe olvidar hacer mencin del motivo de
consulta que fue causante de la derivacin.
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TCNICAS PROYECTIVAS Actualizacin e Interpretacin en los mbitos Clnico, Laboral y Forens~

Existen diferentes modelos o maneras de confeccionar un informe psicolgico, pe-

ro al hacerlo es importante tener presente lo que ste debe o no incluir.

El Informe debe incluir:

- Una descripcin sencilla de las caractersticas que resultan ms significativas

de la modalidad intelectual y afectiva del sujeto, de las funciones exitosas y de
aquellas cuyo desempeo es patolgico, como as tambin de los conflictos prin-
cipales.

- La descripcin de las distintas modalidades de conducta que mantuvo el entre-

\istado durante el prceso de toma y cmo se expresaron; si hubo variaciones en
esas conductas, y en que momentos o circunstancias se produjeron; por ej.: si su
actitud fue colaboradora, si se mostr reticente a realizar alguna tcnica en: par-
- ticular, y de qu manera se manifest esa reticencia y el significado que esto ad-
quiere en funcin de lo que como estmulo significa dicha tcnica. Ejemplo: una
nia derivada por la escuela por problemas de aprendizaje, al solicitarle que di-
buje a "su familia haciendo algo", solicita ir al bao, dice que no sabe dibujar y
finalmente termina dibujando la cara de un payasol. El psiclogo formul la hi-
ptesis de la posible existencia de problemas familiares que impedan un buen
desarrollo escolar ya que al solicitarle el dibujo de la familia aparece cierta in-
comodidad en la nia que hasta ese momento no se haba observado.

- El tipo de vnculo que estableci el sujeto con el entrevistador .durante esos en-
cuentros; si su actitud fue de confianza o desconfianza (temores); si solicit ayu-
da (dependencia - independencia); si pidi aprobacin sobre lo realizado (segu-
ridad - inseguridad); etc. Esta descripcin, teniendo en cuenta los aspectos
transferenciales y contratransferenciales, podr ser esclarecedora de las moda-
lidades vinculares del entrevistado.

- Los niveles de funcionamiento intelectual, emocional y cognitivo, integrados entre

s, ya que ningn aspecto est separado, desligado de otros, en un mismo sujeto.

- Categoras bsicas, que le aporten riqueza, profundidad y utilidad: la descrip-

cin y la explicacin, tratando de transmitir lo significativo del entrevistado, pa-
ra que sea visualizado como un ser humano, y no como una mquina compues-
ta por d~stintas piezas que se encajan entre s, semejante a un rompecabezas.
Explicitando primero las hiptesis ms evidentes, a partir de los observables sin
mencionarlos, para pasar a lo Ill~JlOS evidente, que responde a inferencias de or-
den especulativo que vara segn el marco terico al que adhiere el psiclogo.

- Los confict9s q~e se relacionan con los niveles ms conscientes~ visibles de fun-
cionamiento, para llegar a los menos conscientes y ms centrales, en una moda-
lidad graduada que va desde lo ms manifiesto hacia lo latente, teniendo en
cue:rlta que a partir cie las respuestas dadas en el presente, se inferirn cules
son los determinantes explicativos de la historia pasada. Basndose en la inte-
raccin de estos dos niveles, presente y pasado, el psiclogo puede elaborar las
recomendaciones en relacin al futuro en cuanto a pronstico y sugerencias, co-
mo por ejemplo: la realizacin de una terapia individual, familiar, orientacin
psicolgica, internacin, etc.

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El Informe no debe ~[L_guir:: _.

- Los resultados obtenidos en cada uno de los tests administrados, ya que elderi-
vante al cual se dirige, probablemente no los conoce, y no le aclaran nada sobre
el paciente.

- Citas tericas para explicitar o fundamentar las conclusiones, lo que lo hara se-
mejante a una monografa y no a la descripcin dinmica de una persona.

- Orientar exclusivamente hacia la problemtica por la cual se consulta, porque

resultar !muy pobre, al perderse la riqueza de la informacin total obtenida.

- Informadn que vulnere la confidencialidad del entrevistado. No todo lo que se

escucha Y' ve durante el proceso psicodiagnstico puede comunicarse en el infor-
a
me, ste debe apuntar contestar las preguntas del derivante ampliando con
aquello que enriquezca las respuestas y evitando incluir informacin que pueda
perjudicar el futuro de la persona que consulta.

_Rtulos o estereotipos, que confundan al derivante, y que puedan inducir, poste-

riormente a que por ejemplo, se expulse a un nio de una escuela. Es imprtan-
te al elaborar el informe tener en cuenta, por qu fue solicitado y quin va a re-
cibirlo, para decidir qu informar y cmo hacerlo; estos aspectos varan si por
ejemplo va dirigido a una Obra social para solicitar la aprobacin de un _trata-
miento psicoteraputico; a la Junta mdica para que otorgue o prolongue una li-
cencia; al Gabinete de una escuela para orientar las estrategias a implementar
con un nio con dificultades de aprendizaje; a un psicoanalista que necesita un
diagnstico diferencial para definir la orientacin de un tratamiento.

- Ser dem~siado extenso, ya que se corre el riesgo de que se pierda el eje central
de lo que'. es necesario comunicar; pero tampoco puede ser tan breve y sinttico
que exclu'ya informacin de utilidad para quienes lo reeiba..TJ..

Finalmente es importante tener en cuenta que el informe contiene informacin

confidencial, por lo que constituye un testimonio que, en determinadas ocasiones,
por ej.: Juicios penales o civiles, puede ser utilizado como documento legal para la
toma de decisiones.

1. Esto se corroSor luego cuando a lo largodel psicodiagnstico se pudo comprobar una grave pro-
blem. tica familiar. .

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Datos Relevantes para realizar un Informe en el rea Clnica

Fecha
Fecha Datos de filiacin
Apellido y nombre
Edad
Datos de filiacin: Fecha de nacimiento
Apellid y nombre Nacionalidad
Edad Estado civil
Fecha de nacimiento
Nacionalidad
Conformacin del grupo familiar
Estado civil Estudio y/o ocupacin actual
Conformacin del grupo familiar, actual y de origen .
Estudio y/o ocupacin actual
Estos datos permitirn contextuar al entrevistado, al incluir caractersticas esen-
ciales, y facilitarn la emergencia de hiptesis, al comparar por ejemplo, las actitu-
des esperables para su edad, nivel sociocultural, etc., con las efectivamente desarro-
lladas.

Motivo de consulta
En este punto St;! incluye el o los motivos manifiestos. Pero.tambin las conductas
o sntomas que se evidenciaron en el transcurso del proceso psicodiagnstico y que
se agregan al motivo que gener la derivacin," por ejemplo: se deriva a una adoles-
cente con difichltades vinculares tanto con la familia como con los pares, y se detec-
tan indicadores de autoagresin (anorexia).

Pruebas administradas
Es un dato de utilidad para el derivante y para el entrevistador porque da unaidea
ms acabada ~n relacin al material a partir del cual se. arrib a las conclusiones.

Caractersticas significativas del entrevistado

Modo de vestir
Modalidad de contacto
Modalidad de presentacin
Datos ms significativos de su historia
Estas caractersticas permiten que el entrevistador exprese sus impresiones so-
bre la person~ ,que entrevist, y compare las similitudes o diferencias con el relato
del derivante. "

Conducta mantenida durante el psicodiagnstico

Realizacin: de las pruebas
Relacin con el entrevistador

Si comprende o no lo que .se le solicita en las consignas, si hay diferencia de ren-

dimiento en las distintas pruebas y en cules presenta (si aparece) mayor dificultad,
disgusto, aumento de ansiedad.
:En r elacin al tipo de vnculo: si hubo aceptacin, sometimiento, rebelda, desca-
lifica'cin. Esto unido al anlisis de la transferencia y contratransferencia; permiti-
r fundamentar las caractersticas y tipo de modelo vincular del sujeto.

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Recursos intelectuales:
Cmo los instrumenta.
Cociente intelectual (en caso de que sea solicitado).
Potencial intelectual, y cmo se evidencia en el desempeo actual. Esto permite
relacionar este aspecto y su influencia con las dems reas de su vida.

Recursos afectivos:
Tipo, grado y forma de manejo de las reacciones emocionales.
Relaciones interpersonales, modalidad vincular.
Sexualidad.

Se debe sealar si estos aspectos se adecuan o no a la edad, nivel madurativo y

tipo de vnculos establecidos con la familia, amigos, compaeros de estudio y lo de
trabajo y cules son las reacciones emocionales en las distintas circunstancias.
En relacin a la sexualidad se recomienda incluir cuales son las identificaciones
que predominan; como son las reacciones y conductas hacia su propio sexo y hacia
el sexo opuesto; si hay conflictos en este rea, si los reconoce o los niega; si hay acti-
vidad sexual o se manifiesta sublimadamente.

Conflictos
Klopfer en el texto ya mencionado, sugiere la necesidad de establecerclaramente
cule~ son lo~ polos del conflicto; si es entre instancias psquicas como por ejemplo:
Yo - .~upery, o entre impulsos opuestos, por ejemplo: dependencia - independencia,
o entre la expresin o inhibicin de un mismo impulso como por ejemplo: el impulso
agresivo - aspectos conciliatorios. De acuerdo a los ejes diagnsticos freudianos, se
comunica las conclusiones acerca de si el conflicto se establece entr instancias ps-
quicas; o entre el aparato psquico y la realidad, o, entre un yo escindido, una parte
del cual reconoce la realidad, mientras que la otra la niega (castracin).
Tahibin es importante describir qu tipo de ansiedades y defensas se establecie-
ron; cmo y frente a qu circunstancias se manifiestan; qu aspectos de s mismo el
sujeto no reconoce.como propios y se los adjudica a otros: padre, esposa, jefe, etc. Si
las defensas implementadas son exitosas o, por el contrario rgidas y estereotipadas;
de qu forma se manifiestan; si le permiten superar un momento conflictivo; o si su.
empleo constante empobrece otras reas de funcionamiento yoico.

Diagnstico
A modo descriptivo, resumiendo las dificultades que este SU.)eto presenta en S'-l vi-
vir cotidiano; cuales son sus potencialidades, o.mecanismos que interfieren para que
las mismas no se desarrollen plenamente o se hallen inhibidas. Segn la profesin
del derivante, y el motivo de derivacin podr incluirse o no un diagnstico nosol-
gico que implica una toma de posicin por parte del psiclogo que realiz el psico-
diagnstico, ya que influir en el mismo su marco terico y su ideologa o modalidad
de abordaje.
Es importante incluir en este punto cules son las reas exitosas, si las hay, a par-
tk d las capacidades yoicas; en referencia al Criterio de Realidad, Juicio de Reali-
dad, Manejo y Control cie las Pulsiones, Motilidad de las mismas. Si sta.s, son exi-
tosas o no; en qu grado; cmo se manifiestan.

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Pronstico
Este debe estar sustentado en el anlisis inferencia! de todos los tests adminis-
trados, teniendo en cuenta que el pronstico, solo implica la posibilidad de que se
den ciertos comportamientos esperables.
Al respecto dice Klopfer que las diversas situaciones a las que se someti al pa-
ciente dan pautas acerca del deseo de cambiar y del grado de cambio que pued~ to-
lerar sin manifestar una indebida ansiedad. Lo mismo que la posibilidad de adapta-
cin a los distintos tratamientos que se pueden sugerir para solucionar el 'problema'.
Esta informacin puede ahorrarle mucho tiempo al terapeuta ya que podr decidir
e_n qu aspectos focalizar la psicoterapia, realizar el enfoque y saber hasta qu pun-
to le resulta posible realizar las interpretaciones. La fenomenologa de las :reaccio-
nes del paciente frente a las pruebas proyectivas y el contenido de las respuestas
ofrecen pautas para predecir la forma en que se manifestarn los procesos de una si-
tuacinysicoteraputica (en el caso ci.e que se decidiera su derivacin).

Estrategias a seguir
Sugerencias de tratamiento psicoteraputico; internacin; orientacin psicolgica
. a los padres o grupo familiar, etc .. La evaluacin psicodiagnstica permite realizar r e-
c.omendaciones, pero fundamentando cul es el objetivo de las derivaciones sugeridas,
la necesidad de las mismas, las dificultades que pueden p~antearse para su realiza-
cin y las consecuencias que podrn surgir si las mismas no se cumplimentan.

Para finalizar parece importante resaltar que el informe junto con la devolucin
que se realiza al o a los entrevistados constituyen el cierre del proceso psicodiagns-
tico. En muchos casos a partir de este "cierre" comienza una nueva relacin con el
psicolgo, si ste se transforma en psicoterapeuta del paciente. En otros, l}bre un
nuevo espado a partir de una derivacin a otro profesional.

Bibliografa

Frank de Verthelyi, R. (1997) "Temas en Evaluacin Psicolgica". Bs.As. Lugar Edi-

torial.
Garca Arzeno, M.E.(1999) "Nuevas aportaciones al psicodiagnstico clnico". Bs. As.
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Kernberg, _Q!Cl998) "Trastornos Graves de la Personalidad." Mxico. Manual Mode~o.
Klopfer,W. G. (1995) "El informe psicolgico. Uso y comunicacin de los descubri-
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L'Abate, L. (1960). "Psicologa clnica". Bs. As .. Paidos.
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