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So Paulo
2010
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
USP/FM/DBD-201/10
ii
Dedicatria
Agradecimentos
A meu querido marido, Ike, que sempre acreditou e valorizou cada
conquista da minha vida. Com voc, tenho tido todo apoio e incentivo para
prosseguir na vida acadmica e cuidar das nossas filhas. Sua presena foi
essencial para viabilizar a produo desta tese. Essa mais uma conquista
que a minha famlia pode sustentar. Obrigada.
minha querida irm Betty, que esteve perto de mim dando apoio e
suporte prtico para me ausentar da minha funo de metorista e estar
com uma qualidade de presena no estudo.
iv
Kitty, sou muito agradecida por encontrar voc na minha vida. Seu
acolhimento e sua linguagem amorosa transformam a minha existncia,
dando beleza e graa vida.
SUMRIO
Lista de Tabelas
Lista de Figuras
Resumo
Summary
1 INTRODUO.........................................................................................1
2 OBJETIVOS .......................................................................................... 13
2.1 Objetivo Geral ........................................................................................ 13
2.2 Objetivos Especficos ............................................................................ 13
3 REVISO DA LITERATURA ................................................................. 14
3.1 Testemunhas de Jeov ......................................................................... 14
3.2 A relao mdico-paciente .................................................................... 20
3.3 Biotica Principialista ............................................................................. 26
3.3.1Respeito Autonomia .......................................................................... 27
3.3.2No-Maleficncia ................................................................................. 31
3.3.3Beneficncia ........................................................................................ 33
3.3.4Justia .................................................................................................. 34
3.4 A Interface da Biotica Principalista e o Paciente Testemunha
de Jeov .............................................................................................. 37
3.4.1Autonomia na relao mdico-paciente Testemunhas de
Jeov.....................................................................................................38
3.4.2 No-Maleficncia e os pTJ...................................................................45
3.4.3 Beneficncia eos pTJ...........................................................................46
3.4.4Justia eo pTJ ...................................................................................... 48
3.5 Os Aspectos Clnico-Cientficos que Envolvem o Sangue e as
Tcnicas Alternativas Transfuso ..................................................... 50
3.6 O Cdigo de tica Mdica e os Aspectos jurdicos sobre o
atendimento dos pacientes Testemunhas de Jeov. ........................... 57
3.7 A estratgia Institucional do HCFMUSP no atendimento dos
pacientes Testemunha de Jeov ......................................................... 64
4 MTODO ............................................................................................... 68
4.1 A Escolha do Mtodo............................................................................. 68
4.2 O Local da Pesquisa.............................................................................. 71
4.3 Estudo Piloto ......................................................................................... 71
4.4 Populao Estudada.............................................................................. 72
viii
Lista de Tabelas
Lista de Figuras
RESUMO
SUMMARY
Jehovahs Witnesses have religious beliefs that support their refusal to blood
transfusion which frequently lead them to experience situations in which such refusal
may be based on scientific, legal and bioethical principles. The goal of this study is
to analyze the relation between physician and Jehovahs Witness patient under the
potential recommendation of blood transfusion during hospitalization. Besides this
goal, the study also sought to investigate the moment and the manner of identifying
a Jehovahs Witness patient as so; to analyze the physicians procedures when
facing an impasse in their relation with patients and analyze the patients choice in
their relation with the physician; analyze the procedures performed after the
decision-making process between the physician and his patient; and establish
whether physicians know Recommendation No. 007/2004 Guidelines about refusal
of blood transfusion by Jehovah's Witness patients, from the Bioethics Committee
(CoBi) of Hospital das Clnicas da FMUSP. This research was carried out at Clnicas
Hospital of University of So Paulo Medical School (HCFMUSP) between February
2007 and May 2009.A total of 46 patients and 48 physicians were interviewed,
always trying to interview the patient and his/her respective physician. It is a case-
study of exploratory nature in clinical research using a qualitative approach with
quantitative data. Data analysis revealed 89.6% of patients underwent surgery and
29.2% were under life threat. A total of 12.5% received blood and 8.3% died. When
analyzing physicians`and patient` postures in relation to way they dealt with the
issue of choices, five categories were found : three for physicians - deliberator,
pragmatic, autonomist - and two for Jehovah's Witness patient - liberal and
orthodox. The analysis of scientific aspects showed there is a genuine pursuit by the
doctors to make alternative techniques available to avoid transfusion, but if there is
an imminent risk of death the decision is to use transfusion. Results show the
patients identification as JW happens late in the admission process (79.2% only
after admission) and, in an impasse, whenever there is an imminent risk of death the
majority of the doctors state they would choose to use transfusion even without the
patient's consent (91.7%). Data also revealed a limited knowledge of doctors about
laws and about Recommendation No. 007/2004, with 50% of interviewed doctors
affirming they did not know the bioethics committee, and 64.6% did not know the
recommendation. Most physicians (72.9%) favor a standard procedure to deal with
Jehovah's Witnesses patients. Other data show patients and doctors use documents
to secure their decisions.However, in practical termos these documents prove to be
inefficient as they neither prevent lawsuits against physicians nor transfusions in
patients.Saving the patient's life is the main commitment for the majority of doctors
1 INTRODUO
interesse do mdico foi se voltando cada vez mais para a doena, e menos
vezes, sem levar em considerao que a cura tambm passa pelo cuidado
1
Desse ponto em diante, ser usada a sigla TJ para nos referirmos a Testemunha de Jeov
e pTJ para paciente, ou pacientes, Testemunha de Jeov.
3
ticos na rea da Sade, mas foi no sculo XX que esse tema cresceu e se
disseminou.
com relao ao ser humano, mas para com todos os seres vivos (Fritz,
1927).
4
Em 1930, Sir David Ross publica o livro The Right and the Good, no
qual ele afirma que a vida moral tem como fundamento alguns princpios
mesmo nvel, existindo uma hierarquia entre eles (Gracia, 1995, 2007).
2
Uma obrigao Prima Facie significa que esta deve ser cumprida a menos que
apresente conflito com outra obrigao igual ou maior, para uma dada situao
(Beauchamp; Childress, 2009).
5
2003).
questes bioticas.
beneficiado por esse novo recurso. Colocava-se, assim, uma nova questo
2004).
Potter em seu livro Bioethics: bridge to the future. Nessa publicao, o autor
ambiente.
(Gracia, 2007).
3
Esse enquadramento como nova disciplina no compartilhado por todos os autores da
biotica (Ver Duran, 2003).
8
compreenso. Ela pode ser vista como meio de humanizar a medicina, a fim
sua vida e sua sade, mas tambm sua dignidade (Ligiera, 2009).
2009).
mdico-paciente.
al. (1998); Shander (2000); Alvarez et al. (2001); Ozawa et al. (2001);
Azevedo e Shander (2002); Souza e Elias (2003); Tanaka et al. (2003); Silva
et al. (2003); Loubser et al. (2003); Atik et al. (2004); Gil (2005); Nicoluzzi et
(2006); Jabbour et al. (2006); Silva e Macedo (2006); Silver et al. (2006);
Stamou et al. (2006); Thomas et al. (2007); Casati et al. (2007); Catling
Joseph et al. (2008); Silva Junior et al. (2008); McCormick (2008); Chigbu et
al. (2009); John et al. (2009); Berend e Marcel (2009); Brunskill et al. (2009);
(1997); Maylon (1998); Souza e Morais (1998); Ridley (1999); Elder (2000);
(2007); Frana et al. (2008); Peir (2008); Banja (2009); Molinelli et al.
fundo.
2 OBJETIVOS
Testemunha de Jeov;
com os pacientes;
3 REVISO DA LITERATURA
O nome desta Sociedade foi depois mudado para Watch Tower Bible
comunidade, o indivduo deve ser aprovado por seus pares e cumprir horas
alguma, pois a vida de toda a carne o seu sangue. Qualquer pessoa que
tomar dele ser cortada. Tens de derramar seu sangue e cobri-lo com p
4
Baseado na estimativa da populao brasileira do Popclock IBGE em 27/10/2009.
Disponvel em http://www.ibge.gov.br/home/disseminacao/online/popclock/popclock.php.
Acesso em: 27 out. 2009
5
Disponvel em: http://www.watchtower.org/. Acesso em: 27 out. 2009.
16
movimentos para se reduzir essa presso. Em 1998, por exemplo, foi feito
controle ou sano por parte da associao (Muramoto, 1999). Isso foi uma
sangue mal visto pela sociedade. Ainda que ele no solicite sua
deve se submeter.
18
mdico e paciente.
adversidades.
complexo.
20
desejados.
O paternalismo, como o prprio nome diz, significa algum agindo como pai
tratamento. Nesse caso, a deciso final deve ser do paciente e/ou seus
informada.
tomada de deciso.
para o outro, mas sim que ambos devem ter espao no processo de
o processo de tratamento.
ter sua opinio considerada pelo mdico. Ao mesmo tempo, 52% preferiram
aceitam serem transfundidos por acreditarem que a deciso foi tomada pela
em 1957, cunhado pela corte californiana num caso em que o paciente havia
(Gracia, 2007).
utilizado e sua falta pode ocasionar processos judiciais, alm de ticos. Sua
25
isso nem sempre ocorre. O que se percebe que esse termo amplamente
Childress, 2009).
aplicados.
conscincia.
pesquisas realizadas com seres humanos. Para isso, foi formada uma
Esse relatrio prope que os aspectos ticos devem ser analisados sob a
A maior parte das teorias sobre autonomia aceita que ela ocorre a
Childress, 2009).
sobre o que vai decidir e ter liberdade de fazer suas escolhas sem a
bastante difcil ocorrer uma situao em que a autonomia possa ser exercida
influncias.
que afetam a habilidade de o paciente decidir, como por exemplo, uma dor
ser total, que no existam nas relaes sociais um forte grau de controle, de
de ter suas opinies, fazer suas escolhas e agir com base em seus prprios
optar por transferir o paciente para outro profissional ou conviver com algo
que pode ser considerado como contrrio s boas prticas clnicas. Essa
como um meio para se alcanar os objetivos de outros. Por outro lado, Mill
1998).
3.3.2 No-Maleficncia
maleficncia e da beneficncia:
os e promovendo o bem.
o paciente pode sofrer danos com certos tratamentos, e que alguns deles
balanceados.
compreendido como pessoa singular pode ser mais importante que a prpria
3.3.3 Beneficncia
moral que deve articular-se com os outros princpios. Sem renunciar ao seu
autonomia.
Gracia, 2007). Na anlise dos dados, tambm optamos por agrupar esses
3.3.4 Justia
define que iguais devem ser tratados igualmente e no iguais devem ser
configura uma necessidade que deve ser suprida pela sociedade. Outra
distribuio igual de certos bens, como a sade. Isso no significa que todos
menos favorecidos.
sofisticado.
37
ao paciente.
Jeov
(ou no-maleficncia).
38
religiosa pode ser considerada uma opo autnoma. Assim, uma vez que
2002).
represlias.
causa dessas mudanas, o uso de vrios produtos tem sido visto de forma
cautela, uma vez que podem estar envolvidas situaes limites de vida e
presses externas, a equipe acaba tendo que lidar com outra realidade, que
age de forma autnoma por estar atrelado a um dogma da religio. Para ele,
que ele pode recusar atender o paciente apenas em circustncias nas quais
feita com 564 cardilogistas, revelou que uma parcela significativa deles
compromisso com a vida. Por outro lado, 33,9% dos mdicos optaram por
mais de 20% dos mdicos no consideram uma ameaa optar pelo respeito
percebida como sendo um direito absoluto. Seus limites devem ser dados
Fortes, 1998). Nos casos de pTJ que recusam a transfuso de sangue, pode
legislao garante ao cidado o direito vida, mas no sobre a vida; ele tem
plena autonomia para viver, mas no para morrer (Muoz; Fortes, 1998).
crtico e o mdico pode ser compelido a tomar decises rpidas para salvar
dos dados.
45
idia do que significa no causar dano. Se, para o mdico, realizar uma
causando danos.
preciso evitar situaes que signifiquem risco para este e verificar se o modo
todas as opes parecem ser ruins e ainda assim deve-se fazer algo
preocupam com questes espirituais. Alguns, por no saber por que devem
sangue.
Se, por um lado, fazer o bem implica realizar a transfuso mesmo contra a
vontade do paciente, por outro, essa deciso afeta seu direito integridade
paciente, no pelo que o mdico acredita ser bom (para o paciente), mas
sim pelo que o paciente acredita ser bom para si prprio (Ferrer et al., 2006).
Essas escolhas esto contidas nas crenas e valores dos mdicos e nos
47
entender que o mdico deve realizar a transfuso se isso for entendido como
benefcio.
pTJ podem gerar uma despesa maior do que pacientes que aceitam receber
sangue, j que esta alternativa da transfuso pode ser mais econmica por
demandada pelos pTJ, por parte da equipe mdica e dos recursos a serem
no TJ.
2009).
individualidades. No caso dos pTJ atendidos pelo SUS, uma das grandes
de todos os credos.
50
(Ariga, 2009).
51
Goodnough, 2009).
Speer, 2006).
recomendao feita pela The Society of Thoracic Surgeons and The Society
casos, trata-se de Classe IIa com nvel de evidncia C (Ferraris et al., 2007).
53
de recomendao: 1A).
de transfuso foi aplicada maneira liberal" (Hb provocando valores entre 7-8
de recomendao: 1C).
angina instvel.
recomendaes so sobre-estimadas:
anemias.
De fato, cada pTJ decidir o que aceita ou no de acordo com suas crenas,
transfuso, pode ser encarada pelo mdico como uma oportunidade para
ser feitos.
profisso.
mdico - o artigo 5, inciso II, reza que ningum obrigado a fazer ou deixar
com sua crena religiosa e com o direito de ter sua vida preservada. De
por omisso de socorro por no aplicar uma teraputica que pode salvar o
paciente tendo condies de faz-lo. No caso dos pTJ, a opo por aplicar o
medicina.
direitos dos usurios dos servios e das aes de sade no Estado, e dispe
em seu Art. 2, inciso VII, que um direito do usurio dos Servios de Sade
sangue.
tratamneto proposto. Com isso a lei ganha uma amplitude maior porque
Resoluo N 1021/80, emitido pelo Dr. Telmo Reis Ferreira (CFM, 1980), o
medidas:
61
paciente:
vedado ao mdico:
Art. 22 - Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu
representante legal aps esclarec-lo sobre o procedimento a ser
realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.
paciente.
2000), j que ele pode sofrer desconforto tico por agredir a moral religiosa
do paciente.
por sua deciso. Esse documento vlido como uma forma de expressar
sua vontade autnoma; garantido pelo Cdigo Civil no art. 107: A validade
6
Entrevista com advogada do NUDI em maro de 2009.
64
seu entendimento e sua aplicao, tanto por parte dos mdicos, quanto dos
7
Entrevista com advogado do CREMESP em julho de 2009.
65
sangue para exames e ser mais tolerante com os nveis de anemia, entre
legais e ticos.
8
Esse parecer ser examinado e considerado como parte integrante dos dados no capitulo
de analise.
67
apresentado pelo Cdigo de tica Mdica, pode, afinal, ser discutido sob a
perspectiva de que, talvez, manter algum vivo contra sua vontade pode ser
algo tomado como certo passa a ser questionvel. Como prope Schnitman
ricas interrogaes.
4 MTODO
quantitativos.
metodologias quantitativas.
emergem do contexto.
Assim, houve uma seleo consciente dos significados produzidos por todos
9
Anotao de aula do no curso de metodologia da pesquisa qualitativa aplicada sade.
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, 2007.
70
com pTJ com eventual indicao de transfuso de sangue, bem como com
trabalho, bem como para a definio dos temas que compem os roteiros de
includos no estudo.
os seguintes:
respostas abertas e fechadas, com dois objetivos: o primeiro era servir como
74
1. QUANTITATIVOS
c. Dados clnico-cirrgicos
2. QUALITATIVOS
b. Princpios da Biotica
CoBi
normativos.
negociao.
77
peso aos temas e compreender sua inter-relao, tendo como pano de fundo
etapas:
2 impregnao;
Processamento do material:
esclarecimento ou compreenso.
79
G). O projeto foi aprovado pela Comisso de tica para Anlise de Projetos
5 RESULTADOS
no-maleficncia, justia.
Sexo Total %
Feminino 34 70,8
Masculino 14 29,2
Total 48 100,0
Escolaridade Total %
Total 48 100,0
Sexo Total %
Masculino 34 70,8
Feminino 14 29,2
Total 48 100,0
Qualificao Total %
Residente 37 77,1
Assistente 9 18,8
Preceptor 2 4,2
Total 48 100,0
Atuao Total %
Cirurgio 26 54,2
Clnico 22 45,8
Total 48 100,0
Clnica Total %
Gastroenterologia 15 31,3
Cardiologia 15 31,3
Ginecologia 8 16,7
Cabea e pescoo 4 8,3
Clinica Mdica 1 2,1
Geriatria 1 2,1
Hematologia 1 2,1
Neurologia 1 2,1
Obstetrcia 1 2,1
Urologia 1 2,1
Total 48 100,0
Cirurgia Total %
Sim 43 89,6
No 5 10,4
Total 48 100,0
bito Total %
No 44 92,0
Sim 4 8,0
Total 48 100,0
85
Transfundiu Total %
No 42 87,5
Sim 6 12,5
Total 48 100,0
Transfundiu
Total
No Sim
bito
No 39 5 44
Sim 3 1 4
Total 42 6 48
a bito.
quantidades de hemoderivados.
foram identificados.
87,5% dos casos no pronturio (Tabela 19). Este o documento pelo qual a
maior parte dos mdicos (41,7%) tomou cincia de que o paciente era TJ,
seguido por 31,3% que souberam por colegas, e 25,0% que souberam pelo
10
Apesar de no haver um texto-padro para essa declarao, um modelo pode ser
verificado no Anexo H.
88
CoBi sobre pTJ conhecido por apenas 33,3% dos mdicos (Tabela 24).
Consultas Total %
CoBi (mdicos) 8 17,0
Colih (paciente) 8 17,0
Nudi (mdico) 2 4,0
Diretoria Executiva do HC
(paciente) 1 2,0
conduta nos casos de iminente risco de morte (Tabela 28), enquanto 83,3%
pTJ mostrou que o uso de documentos, tanto por parte do paciente, quanto
forma de fazer valer sua vontade. Quanto ao Termo de Cincia usado pelo
compreendem que esse seu papel perante as leis e/ou boas prticas
convico religiosa.
negociao.
controle.
entre eles.
A mdica disse que para fazer cirurgia neste hospital tinha que rasgar esse
termo [do paciente] e assinar um termo [do mdico]. (P.34)
No teve negociao, conversei com ela e deixei claro que aqui existe uma
norma que fala isso e isso, tudo bem? (M.16)
escolha do paciente.
outros mdicos e dos familiares que no so TJ, para tomar uma deciso no
lugar do paciente de forma a preservar sua vida. Esperam que eles usem
postura autonomista.
Para mim a tica pessoal vai acima da lei. Ela no est tentando se matar
ela est simplesmente recusando um tratamento. (M.8)
transcrito abaixo:
Pronturio (M.24)
casos que considera dentro de riscos aceitveis. Por exemplo, pode tolerar
conduta.
ser feita apenas em ltima instncia. Pela forma como ocorre o processo
a proposta.
pessoais.
No acredito que voc vai precisar de sangue, voc tem que acreditar que
vou fazer tudo que possvel ser feito para voc no receber sangue. A nica
exceo ser em risco de morte. Paciente responde: Eu tenho certeza que no vai
acontecer nada. Eu tambm tenho, mas voc tem que saber se houver risco de
morte eu vou fazer aquilo que for necessrio para que no haja problema para voc
e para seu filho. (M.36).
Voc pode ser processado fazendo ou deixando de fazer. Voc precisa ter
princpios e preservar a relao mdico-paciente. (M.2)
Nada prepara voc suficiente para uma deciso difcil dessa. Voc pode
ter N fatores para justificar uma transfuso e N fatores para no transfundir. (M.13)
101
em suas escolhas.
pode comprometer sua vida eterna e sua vida atual devido ao afastamento
vida.
essa postura.
Pronturio (P.9)
Devido a minha convico religiosa, como Testemunha de Jeov, recuso
transfuso de sangue ou de seus componentes primrios. Isento de qualquer
responsabilidade a Equipe Mdica. [Registro no pronturio escrito pelo paciente]
103
dispostos a impedir seu tratamento. Tentam dialogar com seus mdicos para
transfuso sangunea.
j que foi to difcil conseguir a sua vaga para o atendimento pelo sistema
SUS. Desta forma, ele nem sempre se identifica nos primeiros momentos,
com receio que isso possa impedir seu tratamento, muitas vezes, omitindo
ao momento da cirurgia.
que seu caso seja mantido em sigilo, como vemos nas falas abaixo.
Ela disse que aceitaria com a exigncia que ningum soubesse sobre a
transfuso. (M.11)
Pronturio (M.39)
recusar transfuso.
Eu no tenho direito de fazer o que ela no quer. Ela tem crena de vida
eterna e eu tenho que fazer de tudo para respeitar. (M.24)
A partir do momento que ela entra em cirurgia ela est sob a autonomia do
mdico (M.10)
com grande desconforto. Isso no ocorre sem motivo, j que 91,7% dos
ser operada.
[situao 1]
[situao 3]
Pode-se afirmar, com base na anlise, que essa uma tendncia, uma vez
que a maioria dos mdicos opta pela reserva de sangue em 100% dos casos
identificada:
108
uma coisa complicada para a gente. Uma crena deles que limita voc
que tem todo um aprendizado durante toda sua vida. A sua funo salvar e fazer
o melhor, fazer de tudo em pr do paciente e ai vem uma crena que voc pode
perder a vida do paciente (M. 10)
Elas chegam com uma carta que podem receber isso ou aquilo e que vai
isentar a equipe mdica. No assim to fcil, tem a sua conscincia. Tem a
conscincia da famlia. Tem horas que voc precisa das hemcias. (M. 10)
109
mdicos e pacientes.
escritas pelo prprio paciente, dando autonomia para a equipe mdica atuar
instrumento de coero11.
Hoje em dia a gente vive numa medicina que a parte jurdica est
envolvida em tudo que voc faz. Isso uma coisa da sociedade inteira. Todo
mundo vai vir em cima do mdico. (M.1)
A Colih vai entrar em contato com os mdicos para ver se algum aceita
me atender com outros recursos disponveis. Eu vou ficar esperando uma equipe
que aceita me operar. (P.34)
11
Entrevista realizada com advogada no NUDI, em 30 jun. 2009.
111
mdico:
Desta vez foi tranqilo. A famlia no era TJ, s ela era TJ. (M.37)
de outro mdico foi de que o paciente foi coagido pela equipe mdica no
a deciso acabou por ser transferida esposa, que estava sob assistncia
em iminente risco de morte, seu destino, tanto poderia ter sido a morte,
113
007/2004 da CoBi.
Pronturio (P.21)
12
Sublinhado do autor, e negrito do pronturio.
114
[Paciente faleceu]
crena do paciente.
postura.
A mdica disse que para fazer cirurgia neste hospital eu tinha que rasgar
esse termo e escrever por escrito com meu prprio punho que tomaria sangue.
(P.34)
Falaram que respeitavam, mas pediu para fazer um termo que em risco de
vida vo transfundir. Se no aceitasse a possibilidade de uma eventual transfuso,
no faria a cirurgia. (P.37)
orientam essa forma de agir, mas sua orientao voltada para o tratamento
princpio da beneficncia.
5.3.4 Justia
diferenciada pela sua condio. Ele requer mais tempo do mdico e pode
Se tiver que ir embora hoje a tarde vai para o Cotox ou para casa. No
pode ficar ocupando leito que tem pessoas precisando. (M.34)
Tem tanto problema, tanta coisa mais importante do que essa questo com
os pacientes Testemunhas de Jeov. Eu acho muita picuinha. Tm pacientes com
cncer que no consegue fazer exame, isso mais bsico do que mobilizar toda
equipe mdica. No prioridade, so pacientes que geram uma antipatia pela
equipe mdica (M.10)
tempo maior.
Veja bem se eu chegar aqui e falar que no sou TJ eles falariam foi um
sucesso a cirurgia nem sangue tomou. Eles no me rejeitariam como esto me
rejeitando. Eles no iriam pressionar como esto fazendo agora: voc vai para
casa, ou vai para o Cotox.(P. 34)
O mdico precisa ver a pessoa no com um pTJ e sim como ser humano
que pode no querer o sangue. No para ver como uma questo religiosa. (P.1)
dos pacientes. Muitas vezes, uma cirurgia pode ser cancelada, visando o
119
pode imaginar que a cirurgia no ocorre pelo fato de ele ser TJ.
cincia.
operaria com o termo de cincia feito pela prpria paciente que, em iminente
vida no mais importante que a lei de Deus. Diz que no pode viver com
culpa uma vida que voc vegeta, sem esperana. No quer se tornar
120
teria que pedir que tudo desse certo. A Comisso de Biotica foi chamada e
solicitar alta hospitalar. A paciente optou por acatar essa deciso em funo
hospitalar so as seguintes:
24/03/09
Paciente estava em programao cirurgia para hoje, mas aps ser
esclarecida da norma tcnica do hospital, que orienta a transfuso sangunea em
casos de risco iminente de morte, recusou-se a se submeter cirurgia.
Conversado com a paciente, junto com assistente social, psicloga e o
representante da CoBi tentando esclarecer que s seria feita transfuso em caso
de extrema emergncia mdica, com risco de vida, mas a mesma se recusou ao
procedimento cirrgico e solicitou alta hospitalar.
121
acreditam que tm direito a isso. Muitos conversam com seus mdicos para
servem.
A CoBi
para conduo dos casos para pTJ intitulado Orientao Sobre Recusa de
busca de ajuda.
na relao mdico-paciente.
(Tabela 26).
Antes ningum sabia o que fazer agora tem uma regulamentao. Aqui
com esse parecer deu uma certa segurana. (M. 26)
CoBi ou do NUDI, que, por sua vez, os reencaminha para CoBi. Dos casos
deciso para o caso. O NUDI atuou expondo com clareza as leis, sem
discutido.
instituio hospitalar.
sangue.
recomendadas.
morte. Essa situao no inusitada para a CoBi, a qual foi acionada para
O item 1.4 traz subitens que podem ser identificados com os vrios
4. Hemostasia Internao
relevante ao dar as bases sob as quais o dilogo com pTJ deve ocorrer: uma
conversa prvia, antes que uma situao crtica se instaure que venha a
decises do Cdigo.
A Colih
da proibio:
A atuao da Colih pode ser vista pelos mdicos como mais um fator
6 DISCUSSO
das condutas mdicas e tambm dos provveis conflitos que possam advir
hospitalar.
mdico nem sempre props alguma conduta ou definiu um acordo antes que
recebeu a devida ateno e cuidado por parte das equipes responsveis por
paciente, e a instituio.
132
maioria dos casos (87,5%), esse canal de informao no foi eficaz como
religiosa pelo pronturio, 31,3% ficaram sabendo pelos colegas, e 25% pelo
prprio paciente ou seus familiares. Ou seja, pode-se dizer que nem sempre
com o pTJ.
tratou essa informao como relevante, seu registro foi feito diversas vezes
formal sobre esse acordo e a forma como este foi negociado entre o mdico
e seu paciente.
133
tratamento.
o utilizem.
CoBi ou NUDI, sendo que 17% dos mdicos procuraram a CoBi, 4% dos
diretoria executiva para obter uma orientao sobre como proceder nesses
casos.
sua formao e/ou da prpria cultura mdica, para a qual salvar vidas um
mostrando que ele percebe que pode fazer mal ao paciente, mas que,
agindo dessa forma, ele est a favor de um bem que considera maior - a
vida.
negociao.
bito.
136
pacientes atendidos pelo SUS, onde conseguir uma vaga para internao
uma situao onde tinha que decidir entre duas possibilidades igualmente
mantendo em risco sua sade fsica e mesmo a sua vida. Muitos pacientes
se excessiva. Como vimos nas falas dos pacientes, comum que esses
mesmo que esse risco no seja real. Como vimos na entrevista com o NUDI,
por transfundir, seja em iminente risco de morte ou no, podem sofrer algum
conduta, ele pode encontrar diferentes respostas nas leis, nos cdigos de
que o timing para transfuso tenha sido perdido ou sua eficcia venha ser
limitada.
139
nos casos limite, o conceito mais difcil de ser aplicado na prtica mdica.
ou mesmo a no-maleficncia.
140
7 CONCLUSES
etapas do processo.
pela transfuso.
dos pTJ, o que gera a criao de uma salva-guarda legal, o termo de cincia
para negociao por meio de posturas que variaram desde omitir sua
mdico, para que se evite igualar o pTJ como um paciente que recusa
transfuso.
muito difcil para as equipes mdicas, mesmo quando essa uma escolha
143
8 ANEXOS
Paciente
Identificao do paciente Identificao
Diagnstico Verificar o problema do paciente
Papel na comunidade TJ Avaliar o vnculo do paciente com Vnculo com a
a comunidade TJ (e eventuais comunidade TJ
restries frente transfuso)
Negociao com o mdico Avaliar a negociao com o mdico Biotica autonomia
sobre uma potencial do paciente
necessidade de transfuso de
sangue
Conhecimento e negociao Descrever as possveis condutas Biotica - Autonomia
sobre tcnicas alternativas utilizadas na negociao com o do paciente/ mdico.
transfuso de sangue e mdico (uso de documentos,
procedimentos cirrgicos negativas de tratamento, busca de
terapias alternativas etc.)
Acionamento de outros Verificar o uso da Colih como Aspectos legais /
rgos para apoio como a intermedirio na negociao com o autonomia do
Colih mdico paciente
148
Data da entrevista-
Nome-
N do registro-
Data da internao-
Data de nascimento-
Estado Civil-
Escolaridade-
( ) Pr-cirrgico ( ) Ps-cirrgico
Mdico responsvel-
Local da internao-
Diagnstico-
Tempo como TJ
Atuao atual na comunidade
Contexto de ingresso no HC
O momento da identificao da crena religiosa e seus desdobramentos
Conhecimento sobre procedimentos alternativos
Discusses sobre os procedimentos cirrgicos e possibilidade de transfuso
Como define o seu papel no processo da deciso.
149
Data da entrevista:
Nome:
( ) Cirurgio ( ) Clinico ( ) Anestesista
Religio do mdico:
Data de nascimento:
Ano de formao:
Especialidade:
Residncia:
Nome do paciente:
Clnica:
1- O Doutor j atendeu algum paciente Testemunha de Jeov? Como foi a sua experincia?
Houve algum impasse em relao transfuso?
2- Em que momento o paciente foi identificado como TJ?
( ) ambulatrio
( ) internao
( ) entrevista pr-cirrgica
( ) cirurgia
( ) ps-cirurgia
3- Por quem foi identificado o paciente como Testemunha de Jeov?
( ) paciente/famlia
( ) enfermagem
( ) mdico
( ) pronturio
3 - Conversou diretamente com o paciente sobre sua crena religiosa e possvel recusa de
transfuso?
( ) sim, como foi a abordagem?
( ) no, por qu? algum conversou?
Existem leis que exigem que o mdico salve vidas e outras que
recomendam que ele respeite a autonomia do paciente. Quais leis ele deve
VI - CONSENTIMENTO PS-ESCLARECIDO
So Paulo, de 200 .
assinatura do pesquisador
155
Da
TERMO DE CINCIA
9 REFERNCIAS
Atik FA, Miana LA, Jatene FB, Junior JOCA, Oliveira SA. A cirurgia de
revascularizao do miocrdio sem circulao extracorprea minimiza o
sangramento ps-operatrio e a necessidade transfusional. Arq Bras Cardiol.
2004;83(4):332-7.
Banja JD. Overriding the Jehovahs witness patients refusal of blood: a reply
to Cahana, Weibel, and Hurst. Pain Med. 2009;10(5):878-82.
Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 6th ed. Oxford:
University Press; 2009.
Brunskill SJ, Hyde CJ, Stanworth SJ, Dore CJ, Roberts DJ, Murphy MF.
Improving the evidence base for transfusion medicine: the work of the UK
systematic rewiew initiative. Tranfus Med. 2009;19:59-65.
Chua R, Tham KF. Will no blood kill Jehovah witnesses? Singapure Med J.
2006;47(11):994-1002.
Ferraris VA, Ferraris SP, Saha SP, Hessel EA II, Haan CK, Bridges CR,
Higgins RSD, Despotis G, Spiess BD, Mazer CD, Body S. Perioperative
blood transfusion and blood conservation in cardiac,surgery: The Society of
Thoracic Surgeons and te Society of Cardiovascular Anesthesiologists
Clinical Practice Guideline. Ann Thorac Surg. 2007;83:27-86.
Frankena WK. Ethics. 2nd ed. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall; 1973.
Available from: http://www.ditext.com/frankena/ethics.html
Fritz J. Bioethik: eine ubersicht der ethik und der beziehung des menchen mit
mieren und pflanzen. Kosmos, Gesellschaft der Naturfreunde, Stuttgart.
1927;24:21-32.
Gohel MS, Bulbulia RA, Slim FJ, Poskitt KR, Whyman.How to approach
major surgery where patients refuse blood transfusion (including Jehovahs
Witnesses). Ann R. Surg Engl.2005;87:3-14
Hughes DB, Ullery BW, Barrie PS. The contemporary to the care of
Jehovahs witnesses. J Trauma. 2008;65:237-47.
Kipper DJ, Nascimento CR, Badolini M, Barth WL. Biotica clnica. In:
Siqueira JE, Zoboli ELCP, Kipper DJ. Questes ticas no incio da vida. So
Paulo: Ed Gaia; 2008. p.211-45.
Llewelyn CA, Wells AW, Amin M, et al. The EASTR study: a new approach to
determine the reasons for transfusion in epidemiological studies. Transfusion
Med. 2009;19(2):89-98.
Loubser PG, Stoltz SM, Schmoker JD, Bonifacio F, Battle RW, Marcus S,
Krumholz CF, Moskowitz DM, Shander A, Lemmer JH Jr. Blood conservation
strategies in Jehovahs witnesses patient undergoing complex aortic surgery:
a report of three cases. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003;17(4):528-35.
Lorda OS, Cantejo IMB. Un marco histrico para nueva disciplina: la biotica.
Med Clin Barc. 1995;105:583-97.
McInroy A. Blood transfusion and Jehovahs Witnesses: the legal and ethical
issues. Br J Nursing. 2005;14(5):270-4.
Poles K, Bousso RS. Morrer com dignidade: um desafio atual. In: Incontri D,
Santos FS, organizadores. A arte de morrer. So Paulo: Editora Comenius;
2007.
Post SG. Encyclopedia of bioethics. 3rd edition. New York: Gale Group;
2004.
Potter VR. Bioethics: bridge to the future. Englewood Cliffs: Prentice Hall;
1971.
Remmers PA, Speer AJ. Clinical strategies in the medical care of Jehovahs
Witnesses. Am J Med. 2006;119:1013-8.
Roger DM, Crookston KP. The approach to the patient who refuse blood
transfusion. Am Assoc Blood Banks. 2006;46(9):1471-7.
Silva LA, Carli D, Cangiani LC, Gonalves Filho JBM, silva IF. Tampo
sanguneo peridural em pacientes Testemunhas de Jeov: relato de dois
casos. Rev Bras Anestesiol. 2003;53:5:633-9.
Silva Junior JM, Cezario TA, Toledo DO, Magalhes DD, Pinto MAC, Victoria
LFF. Transfuso sangunea no intra-operatrio, complicaes e prognstico.
Rev Bras Anestesiol. 2008;58:5:447-61.
166
Sniecinski RM, Chen EP, Levy JH, Szlam F, Tanaka KA. Coagulopathy after
cardiopulmonary bypass in Jehovahs Witnesses patients; management of
two cases using fractionated components and fator VIIa. Anesth Analg.
2007;104:476-65.
Souza MHL, Elias DO. Cirurgia e perfuso sem transfuses de sangue. Rev
Latinoamer Tecnol Extracorp. 2003;10(2). Disponvel em:
http://perfline.com/revista/volume10/v10n2/v10n2-01.html
Stamou SC, White T, Barnett S, Boyce SW, Corso PJ, Lefrak EA.
Comparisions of cardiac surgery outcomes in Jehovahs versus non-
Jehovahs Witnesses. Am J Cardiol. 2006;98:1223-5.
Tanaka KA, Waly AA, Cooper WA, Levy JH. Treatment of excessive bleeding
in Jehovahs Witness patients after cardiac surgery with recombinant factor
VIIa. Anesthesiology. 2003;98:1513-5.
Thomas CM, Coleman HR, Taub LM. A case study of an older adult with
severe anemia refusing blood transfusion. J Am Acad Nurse Pract.
2007;19:43-8.