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FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA
ASIGNATURA DE PATOLOGA
CLNICA
Por su apoyo
incondicional,
permitindome lograr
hacia mis metas, dedico
el presente trabajo a mis
padres, ya que es por
ellos que estoy logrando
mis objetivos.
2
INTRODUCCIN
3
NDICE
I. GENERALIDADES
1.1DEFINICIN
..5
1.2EPIDEMIOLOGA
.. 6
1.3CLASIFICACIN
.. 7
1.4ETIOLOGA
.... 8
1.5PATOGENIA
. . .11
1.6MANIFESTACIONES
CLNICAS..
.. 15
II. DIAGNSTICO
2.1. DIAGNSTICO
CLINIICO
...18
2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
..... 19
2.3. DIAGNSTICO RADIOLOGICO
20
2.4. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
..28
2.5. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Y NO INVASIVOS
. 30
3.1ESCALAS PRONSTICAS
....
40
3.2INGRESO
HOSPOTALARIO
.. 42
3.3INGRESO A UCI
. 44
IV. TRATAMIENTO
.. 45
V. EVOLUCIN
5.1 EVALUACIN
.56
5.2 CRITERIOS DE
EVALUACIN
.....58
5.3 COMPLICACIONES
....59
5.4 CRITERIOS DE
ESTABILIDAD
.. 60
5.5 INDICACIN DE ALTA
HOSPITALARIA.
61
VI.
PREVENCIN
63
VII. BIBLIOGRAFA
VII. ANEXOS
4
I. GENERALIDADES
1.1 DEFINICIN
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una infeccin aguda del
parnquima pulmonar (Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y
Tropicales, 2010). Clsicamente se la considera por consenso en aquel paciente
que no haya sido hospitalizado en los 7-14 das previos al comienzo de los
sntomas, o que stos comiencen en las primeras 48h desde su hospitalizacin.
En algunas oportunidades la NAC puede complicarse, siendo la complicacin ms
frecuente el derrame pleural paraneumnico, definido como una coleccin de
lquido que aparece en el espacio pleural en relacin con una neumona; cuando
esta coleccin es purulenta, se denomina empiema.
En los ltimos aos se han observado cambios epidemiolgicos, con un aumento
en la prevalencia de este tipo de complicaciones de las neumonas.
Aproximadamente un 40% de las neumonas que precisan hospitalizacin en
nios, presentan derrame pleural, y un 0,6-2% de las neumonas se complican con
empiema
El lquido pleural es un ultrafiltrado del plasma procedente de ambas hojas pleurales,
y su volumen no supera los 5-15 ml en el adulto sin patologa. Su reabsorcin se
realiza va linftica, en su mayor parte a travs de la pleura parietal, con un flujo de
intercambio diario de slo unos pocos mililitros al da. El derrame pleural se produce
cuando hay un desbalance entre la produccin y reabsorcin de lquido pleural. Su
formacin es un proceso continuo, en el que se diferencian 3 fases (Light, 1995). En
un primer momento la inflamacin del parnquima pulmonar se extiende a la pleura
visceral, ocasionando una reaccin pleural sin derrame (pleuritis seca) En ocasiones
el proceso se autolimita en este punto. Si la afectacin pleural progresa, se inician las
fases de formacin del derrame:
Fase 1 (fase exudativa): en la que el lquido pleural tiene un valor de glucosa y
de pH normales
Fase 2 (fase intermedia o fibrinopurulenta): se inicia con un aumento de la fibrina,
polimorfonucleares, neutrfilos, y LDH, con descensos en la glucosa y el pH,
5
debido a los depsitos de fibrina se empiezan a formar compartimentos en el
espacio pleural.
1.2 EPIDEMIOLOGA
6
enfermos segn las caractersticas del husped y el microorganismo causal. En
Per la tasa de letalidad de la neumona en el adulto mayor asciende a 6,6
muertes por cada 1.000 habitantes.
1.3 CLASIFICACIN
En funcin del mbito de adquisicin:
Complicado: pH 7 7.2, y/o glucosa < 40 mg/dl, y/o LDH > 1.000
1.4 ETIOLOGA
8
TABLA 1. ETIOLOGIA DE LAS NAC*
NEUMOCOCO: 37%
DESCONOCIDO: 32%
OTROS: 31%
Haemophilus: 10%
Virus: 5%
Gram (-): 4%
Legionella,
3%
Micoplasma:
Otros: >3%
*(cifras aproximadas)
9
Otras etiologas: la neumona atpica habitualmente causada por Myccoplasma
neumoniae es de curso sub-agudo y tpicamente se presenta en escolares.
Los sntomas que predominan son la tos seca y la disnea, asociadas a fiebre baja
o sin fiebre. En la auscultacin pulmonar hay roncus, sibilancias y crepitaciones
bibasales.
10
Mayor 10 aos Streptococcus pneumoniae ++++ Influenza ++
Mycoplasma pneumoniae ++++
Chlamydia pneumoniae +
Staphylococcus aureus +/-
1.5 PATOGENIA
11
c) Va hematgena. Es un mecanismo poco frecuente, que se observa en casos
de bacteriemia en pacientes con focos infecciosos primarios extrapulmonares
(absceso intraabdominal, pielonefritis, infeccin cutnea, etc.). Los grmenes ms
frecuentes son el S. aureus y las bacterias gramnegativas. Las neumonas
producidas por este mecanismo suelen presentar un aspecto radiogrfico
relativamente caracterstico de ndulos pulmonares mltiples.
e) Por inoculacin directa. Suelen tener un origen iatrognico, por equipos mdicos
contaminados y, con menor frecuencia, por heridas penetrantes torcicas. La Figura
muestra un esquema que explica la patogenia de la gran mayora de las neumonas.
12
Figura 1. Patogenia de las neumonas. Estas infecciones se
producen cuando llegan al territorio alveolar grmenes
patgenos en cantidad suficiente como para vencer los
mecanismos de defensa del pulmn. Esto puede ocurrir por
colonizacin con grmenes muy patgenos, por
microaspiraciones superiores a lo normal, por fallas en las
defensas o por una combinacin de varios de estos
mecanismos.
13
La colonizacin transitoria por grmenes ms agresivos, como S. pneumoniae, H.
influenzae, S. aureus o bacilos gramnegativos es relativamente frecuente y se
debe a trastornos en los mecanismos defensivos locales o generales. Durante el
invierno, por ejemplo, puede haber hasta un 30% de portacin de neumococos en
las vas areas superiores. Para que un germen determinado pueda mantenerse
colonizando las vas areas, es necesario que existan receptores especficos en la
mucosa, que el sitio no est ocupado por otro microorganismo y que el germen
sea capaz de resistir las defensas naturales. Se ha demostrado, tanto in vitro
como in vivo, que la adherencia de algunos grmenes patgenos a las clulas
epiteliales respiratorias puede aumentar en algunas condiciones clnicas, las que
habitualmente coinciden con los factores de riesgo que se han reconocido para
desarrollar neumonas por esos microorganismos. As, por ejemplo, la infeccin
por virus influenza A aumenta la adhesin de S. aureus a la mucosa respiratoria; el
consumo de tabaco se asocia a aumento de la colonizacin por neumococo, y en
los fumadores con bronquitis crnica aumenta la adhesin de Haemophilus
influenzae.
14
1.6 MANIFESTACIONES CLNICAS
15
Aun cuando las manifestaciones clnicas de los enfermos con neumona son muy
variables, hasta hace pocos aos se distingua dos patrones basados en el cuadro
clnico-radiogrfico: las neumonas clsicas o tpicas ocasionadas por S. pneumoniae
y otras bacterias, y las neumonas atpicas causadas por Mycoplasma spp. y los virus
respiratorios. Se pensaba que el cuadro clnico de la neumona tpica era ocasionado
por patgenos respiratorios clsicos como Streptococcus pneumoniae o Haemophilus
influenzae, y se describa como caracterizado por sntomas respiratorios agudos, tales
como compromiso del estado general, tos, expectoracin purulenta o hemoptoica,
fiebre, calofros, dolor torcico, y signos de condensacin en el examen pulmonar,
asociado a leucocitosis y desviacin izquierda en el hemograma, y un foco de
condensacin lobular en la radiografa de trax. Se esperaba que la radiografa de
trax mostrara signos de relleno alveolar con diferentes patrones, tales como
condensaciones homogneas o no homogneas, segmentarias o no segmentarias,
foco nico o focos mltiples, excavados o no, con o sin cambios de volumen del
pulmn afectado, con o sin derrame pleural. Sin embargo. el cuadro clnico descrito se
observa slo en parte de los enfermos, existiendo marcadas variaciones
interindividuales que se alejan bastante del cuadro clsico. En los ancianos, por
ejemplo, el comienzo puede ser insidioso, con pocos sntomas de localizacin
respiratoria y nula o escasa fiebre y leucocitosis, predominando los sntomas
generales, compromiso de conciencia, incontinencia esfinteriana y descompensacin
de enfermedades crnicas, todo lo cual puede conducir a retraso en la consulta o en
el diagnstico de la neumona, con un retardo en el inicio del tratamiento antibitico, lo
que seguramente influye en el mal pronstico que tienen las neumonas en este grupo
de edad.
Por otra parte, se calificaba como neumonas atpicas las producidas por otros
grmenes como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y virus
respiratorios, que se manifestaban por sntomas respiratorios de evolucin subaguda,
con compromiso leve a moderado del estado general, confundible con un sndrome
gripal, refiriendo sensacin febril de escasa intensidad, tos intensa y persistente, seca
o con escasa expectoracin mucosa. En general, se consideraban como excluyentes
de neumona atpica los calofros intensos, el dolor pleural, los
16
signos evidentes de condensacin, la leucocitosis mayor de 15.000/mm3 o
leucopenia menor de 4.000/mm3. La radiografa caracterstica era la que mostraba
lesiones ms extensas que las sugeridas por el examen fsico y consista en una
mezcla de compromiso intersticial con condensacin alveolar, generalmente en
pequeos focos mltiples, bilaterales, aunque podan existir focos de
condensacin segmentarios.
17
II. DIAGNSTICO
18
2.2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS FRECUENTES
Tuberculosis pulmonar
Edema pulmonar
TEP
Cncer bronquial
Neumona aspirativa
CAUSA INFRECUENTES
El aumento de volumen del lbulo afectado por una neumona fue mucho tiempo
considerado propio de las neumonas por Klebsiella spp.(Figura 4).Sin embargo, se
20
ha demostrado que este signo radiogrfico puede ocurrir en cualquier neumona
grave. El infrecuente patrn de ndulos pulmonares mltiples (Figura 3),
secundario a una siembra hematgena, es sugerente de estafilococo, pero
tambin puede verse en otros microorganismos que se diseminan por esta va.
Por otra parte, la presencia de excavacin es poco frecuente en las neumonas
neumoccicas y por Mycoplasma spp., por lo que su presencia sugiere ms bien
estafilococo, anaerobios y gramnegativos. El patrn radiogrfico de la neumona
por Mycoplasma puede ser fcilmente confundido con una bronconeumona
bacteriana. Aunque el patrn intersticial es ms frecuente en las neumonas virales
y las fases iniciales de la neumona por micoplasma, la presencia de
condensacin no excluye estas etiologas.
NEUMONIAS ALVEOLARES
21
Figura 3. Condensacin homognea no segmentaria con broncograma
areo ubicada en el lbulo inferior derecho. En caso de neumonas
extensas, la condensacin puede detenerse en una cisura, como sucede en
las figuras 22-11 y 29-3.
Debido a que las vas areas estn generalmente llenas de aire y rodeadas
de tejido pulmonar condensado, se contrastan y se hacen visibles en la
radiografa de trax, constituyendo un broncograma areo. En el examen
fsico suele determinar el clsico sndrome de condensacin pulmonar con
matidez, aumento de la transmisin de la voz y vibraciones vocales,
broncofona, respiracin soplante o soplo tubario y abolicin del murmullo
pulmonar. Estos signos pueden faltar si el foco de condensacin es
pequeo o alejado de la pared torcica.
22
con mayor frecuencia en hombres fumadores mayores de 40 aos, los que
pueden no haber desarrollado an sntomas atribuibles a su enfisema
pulmonar.
23
BRONCONEUMONIAS
24
.
25
Figura 7. Absceso pulmonar. Se observa una condensacin
relativamente homognea del lbulo superior izquierdo con una
cavidad en su espesor, la que presenta un nivel hidroareo.
NEUMONIAS INTERSTICIALES
26
Figura 8. Neumona intersticial con focos intersticiales en los lbulos
inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo. Este patrn se
observa en neumonas por Mycoplasma yChlamydia spp.
Los hechos descritos permiten explicar los hallazgos usuales del examen
fsico. En las neumonas alveolares suele haber un sndrome de
condensacin pulmonar. En cambio, en las bronconeumonas y neumonas
intersticiales no hay signos de condensacin pulmonar evidentes y slo se
auscultan crepitaciones en las zonas afectadas. Es necesario tener
presente que la sensibilidad del examen fsico pulmonar en las neumonas
es limitado, ya que hasta en un 50% de los casos las manifestaciones
clnicas son incompletas o estn ausentes. Por lo tanto, son los signos
generales, como fiebre, compromiso del estado general y aumento de la
frecuencia respiratoria, junto a los hechos anamnsticos y a la bsqueda
sistemtica del origen respiratorio en los cuadros infecciosos, los que
permiten plantear la neumona como hiptesis diagnstica para ser
confirmada con un examen radiogrfico.
27
2.4 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
Resistencia a penicilina
28
aciertos en el diagnstico de la etiologa neumoccica se pueden explicar
porque este agente es muy frecuente. Existen numerosas publicaciones que
demuestran que si bien existen algunas diferencias en el modo de
presentacin clnico y radiogrfico de las infecciones causadas por
diferentes agentes, existe una gran sobreposicin, por lo que las decisiones
teraputicas no se deben basar slo en el modo de presentacin ni en la
radiografa de trax, sino en resultados de estudios microbiolgicos o en
normas basadas en estudios epidemiolgicos.
Laboratorio general
29
2.5 PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Y NO INVASIVOS
EXAMENES NO INVASIVOS
b) El examen debe ser procesado lo antes posible, debido a que los agentes
causales ms frecuentes, como S. pneumoniae y H. influenzae, son muy
sensibles a las condiciones fsicas ambientales, por lo que pueden morir,
mientras que otros microorganismos, como S. aureus y los bacilos
gramnegativos, son capaces de sobrevivir e incluso multiplicarse in vitro. Por
estas razones, las muestras procesadas despus de dos horas carecen de
valor.
30
c) El paciente no debe haber recibido tratamiento antibitico antes de tomar
la muestra, ya que basta una dosis para que las bacterias ms frecuentes,
S. pneumoniae y H. influenzae, no puedan ser cultivadas. Aun ms, en
casos de neumonas por estos grmenes es posible cultivar otros grmenes
resistentes al antibitico en uso, como estafilococo y bacilos gramnegativos,
que no estn jugando ningn rol patgeno, lo que puede inducir a errores en
el tratamiento. El uso previo de antibiticos tambin disminuye la
sensibilidad y especificidad del cultivo de expectoracin.
31
estafilococos se pueden sospechar por su aspecto de cocceas
grampositivas, generalmente abundantes, ya sea aisladas o en racimos. Las
cepas de Haemophilus spp. tienen tambin un aspecto relativamente
distintivo con la tincin de Gram, ya que aparecen como bacilos
gramnegativos cortos. El resto de los gramnegativos son tambin fciles de
detectar, porque usualmente son muy abundantes. Las cepas de Moraxella
catarrhalis tienen un aspecto distintivo de cocceas gramnegativas
pequeas. En general, para que el hallazgo de un germen en la tincin de
Gram y el cultivo de esputo pueda considerarse significativo, es necesario
que exista concordancia entre ambos mtodos y que el nmero sea
importante. Si bien se han efectuado estudios con recuentos cuantitativos en
expectoracin con buenos resultados, su utilidad clnica es dudosa, ya que
no difieren mucho de los obtenidos con el anlisis semicuantitativo corriente,
siempre que ste sea bien hecho.
32
necesariamente causal en neumonas de enfermos con va area artificial, pero
6
el anlisis cuantitativo del cultivo con recuento mayor de 10 ufc/ml (unidades
formadoras de colonias), tiene peso para aceptar el diagnstico etiologica de
unaneumona nosocomial.
33
(pH menor de 7,1, lactato mayor de 5 mmol/L, glucosa baja y LDH elevada)
debe hacerse sistemticamente en todos los pacientes que tengan un derrame
paraneumnico de volumen significativo, para detectar precozmente la invasin
bacteriana e identificar el grmen causal. Ademas, aunque no exista
contaminacin la evacuacin total del liquido es parte de su tratamiento.
- IgG srica. Dado que casi todos estos exmenes se modifican slo despus
de 2-3 semanas, su utilidad para el manejo del caso individual es escasa.
Niveles basales elevados por sobre los encontrados en una poblacin sana
permiten hacer un diagnstico presuntivo retrospectivo. En infecciones por
Mycoplasma spp., Chlamydia spp., virus y Legionella spp. se puede efectuar el
diagnstico etiolgico demostrando un aumento significativo de los ttulos de
anticuerpos. En infecciones por hongos tambin puede ser significativo
demostrar cambios en los ttulos de IgG. No obstante, su sensibilidad es baja
ya que la respuesta inmunitaria en los enfermos susceptibles a neumonas por
hongos es generalmente deficiente.
34
- IgM srica. Dada la corta persistencia de estos anticuerpos, es posible hacer
un diagnstico con aceptable grado de sensibilidad y especificidad durante la
fase aguda, pero como el costo de estos exmenes es bastante elevado, su
accesibilidad y utilidad en la prctica clnica es relativamente limitada. Se
recomienda obtener muestras pareadas para serologa en todos los pacientes
con neumona comunitaria grave admitidos a la Unidad de Cuidados
Intensivos, en aquellos que no responden a agentes betalactmicos y en
pacientes seleccionados con factores de riesgo epidemiolgico especficos.
35
respiratorio sincicial y adenovirus) no ha mostrado gran impacto clnico
debido a su baja prevalencia como agente causal de neumona.
36
EXMENES INVASIVOS
37
orofarngea. Las dos ltimas se encuentran, en la prctica, abandonadas por
los riesgos implcitos en el procedimiento y porque requieren de operadores
expertos para su ejecucin. En cambio, la tincin de Gram y cultivo de cepillo
protegido y lavado broncoalveolar han demostrado buena sensibilidad y
especificidad en la identificacin del agente causal de las neumonas en
diferentes contextos clnicos. .
38
- Biopsia pulmonar transbronquial. Las muestras obtenidas a travs de un
broncoscopio hacen posible examinar tejidos, con los cuales se puede efectuar
con certeza algunos diagnsticos como neumonas por hongos, virus,
Pneumocystis jiroveci, tuberculosis, lesiones neoplsicas, etctera.
39
III. VALORACIN DE LA GRAVEDAD
40
A continuacin describiremos a los pacientes en los que, se cuenta con el recurso
y se PUEDE obtener una muestra y as medir el valor de UREA.
C: Confusin
41
Esta escala debe de ser usada para pensar en la gravedad de la neumona que ha
sido diagnosticada y as tomar la decisin de referir al paciente a un hospital o en
caso de que se encuentre dentro de uno, la referencia a la UCI para iniciar un
tratamiento adecuado y temprano y as disminuir la mortalidad en los pacientes
con un CURB 65 de 3 o ms puntos
CLINICA LABORATORIO
Neoplasia 20
Hepatopata 10
Insuficiencia cardiaca 10
congestiva 10
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
Examen fsico 20
Alteracin de conciencia 20
Frecuencia respiratoria 20
mayor de 30 rpm 15
Presin arterial sistlica 10
menor de 90 mmHg
Temperatura mayor de 40 o
menor de 35 C
Pulso mayor de 125 lpm
Hallazgos de laboratorio 30
y Rx
20
pH arterial menor 7,35 20
Nitrgeno ureico mayor 10
de 30 mg/dl 10
Sodio menor de 130 mEq/L 10
Glucosa mayor de 250 10
mg/dl Hematocrito menor de
30% Pa O2 menor de 60
mmHg Derrame pleural
TOTAL
4
3
TABLA 6. CLASIFICACION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA
COMUNIDAD SEGUN LA IDSA. PUNTAJES, LETALIDAD ESPERADA Y
RECOMENDACION DE HOSPITALIZACION
44
IV. TRATAMIENTO
El manejo de las neumonas es un problema mdico frecuente y complejo, por lo
cual, las sociedades cientficas de diversos pases han elaborado guas clnicas
para su manejo. Es importante ceirse a la gua nacional ya que las de otros
pases pueden diferir por tener otros agentes endmicos, otros niveles de
resistencias bacteriana y diferentes disponibilidades de recursos.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
45
CON AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO
Tabla 7
TRATAMIENTO DE ELECCION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS
EN LA COMUNIDAD CON AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO
Bacilos gram negativos Cefotaxima 1-2 g cada 8 h EV, o Ceftriaxona 1-2 g/da
entricos EV
Duracin del tratamiento: 14-21 das.
aureu
Staphylococcus s Cloxacilina 500-1.000 mg cada 6 horas VO o EV.
meticilina sensible
aureu
Staphylococcus s Vancomicina 1 gramo cada 12 horas EV.
meticilina resistente Duracin del tratamiento: 14-21 das.
48
considerando su edad, gravedad, necesidad de hospitalizacin y presencia de
enfermedades concomitantes. La importancia de realizar esta categorizacin
correctamente se comprende al considerar el riesgo que corre un paciente grave
que no se hospitaliza y el despilfarro y bloqueo de recursos que significa
hospitalizar un enfermo que no lo necesita.
Grupo II. Pacientes que no requieren hospitalizacin por gravedad, pero son
mayores de 65 aos y/o presentan una patologa concomitante. Para estos
efectos, las comorbilidades importantes son las siguientes
- Diabetes mellitus
49
- Insuficiencia renal crnica
- Alcoholismo
- Desnutricin
- Neoplasias
Grupo III. Pacientes que deben ser hospitalizados, pero sin gravedad extrema. En
Chile, la letalidad de los pacientes con neumona hospitalizados en sala de cuidados
generales vara entre 3% y 20%. Los patgenos respiratorios ms relevantes en esta
categora son el S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae,C. pneumoniae y
Legionella spp., los bacilos gramnegativos entricos y los anaerobios. Se sugiere
tratar con agentes betalactmicos (cefalosporina de tercera generacin, amoxicilina-
cido clavulnico) agregando un macrlido en caso de sospecha de Legionella o
Mycoplasma spp. El antibitico prescrito debe ser administrado precozmente,
idealmente dentro de las primeras ocho horas de realizado el diagnstico, porque el
retraso en el inicio de tratamiento se ha asociado a mayor riesgo de complicaciones y
muerte. La hospitalizacin no slo se indica por
50
gravedad, sino que tambin por razones socioeconmicas o culturales ( ruralidad
extrema, analfabetismo, falta de red de apoyo, trastornos psiquitricos,
alcoholismo, etc.). Por lo tanto, si un paciente del grupo I se hospitaliza por estas
razones, debe emplearse el tratamiento de ese grupo.
Grupo IV. Pacientes con neumona comunitaria grave que deben ser
hospitalizados en la Unidad de Intermedio o UCI. La definicin de gravedad
extrema se basa en los siguientes factores:
52
graves manejadas en UCI y aquellas ocasionadas por grmenes ms
agresivos.
Las principales causas que deben considerarse ante una falla clnica son
las siguientes:
54
diagnstico til cuando se sospecha infeccin por patgenos oportunistas o
inusuales.
55
V. EVOLUCIN
5.1 EVALUACION
Tabla 8
FACTORES PRONSTICOS DE EVOLUCIN CLNICA
DESFAVORABLE Y/O RIESGO DE MUERTE EN ADULTOS
CON NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Variables sociodemogrficas
Edad avanzada (mayores de 65 aos)
Lugar de procedencia (centro geritrico)
Cuadro clnico
Disnea
Compromiso de conciencia
Sospecha de aspiracin (trastornos de la deglucin
y/o compromiso del sensorio).
56
Comorbilidades: cardiopata coronaria, insuficiencia cardaca,
enfermedad pulmonar crnica (EPOC, bronquiectasias),
diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular con secuela
motora o deterioro psicoorgnico severo, insuficiencia renal
crnica, alcoholismo, desnutricin, enfermedad heptica
crnica, cncer.
Examen fsico
Frecuencia cardaca >120 latidos/min
Presin arterial < 90/60 mmHg
Frecuencia respiratoria 20 resp/min
Ausencia de fiebre (< 37 C) o hipertermia (>40 C)
Compromiso de conciencia: somnolencia, sopor,
coma, confusin mental
Radiografa de trax
Compromiso radiogrfico multilobar o bilateral
Derrame pleural
Cavitacin o absceso pulmonar
Exmenes de laboratorio
Funcin renal anormal: nitrgeno ureico > 20 mg/dL
o creatininemia > 1,2 mg/dL
Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente
Hipercapnia: PaCO2 > 50 mmHg respirando aire ambiente
Anemia: hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/dL
3
Leucocitosis > 30.000 clulas/mm o leucopenia <
4.000 clulas/mm3
Exmenes microbiolgicos
Neumona bacterimica con hemocultivos positivos
Infeccin pulmonar por bacilos gramnegativos entricos,
S. aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa y Legionella spp.
57
5.2 CRITERIOS DE EVALUACIN
58
5.3 COMPLICACIONES
59
responsabilidad del mdico detectar esta complicacin en el estadio ms
precoz posible, ya que su manejo apropiado suele detener la progresin de la
complicacin, disminuyendo la morbilidad, mortalidad y los costos.
Empiema
La mayora de los pacientes con NAC alcanzan la estabilidad clnica entre el tercer
y quinto da en el hospital. La estabilidad clnica se produce cuando se normalizan
los signos vitales, el estado mental es normal o retorna a la condicin basal y
29
mejora el intercambio gaseoso disminuyendo los requerimientos de oxgeno . La
aplicacin correcta de los criterios de estabilidad clnica para realizar el cambio del
tratamiento antibitico a la va oral permite disminuir la duracin de la
hospitalizacin sin aumentar los riesgos para el enfermo.
60
Criterios de estabilidad clnica para decidir el cambio del antibitico a la
va oral:
61
alcanzar la estabilidad clnica sin que esto implique una falla del tratamiento
emprico inicial. En esta categora se encuentran los adultos mayores, los
pacientes con neumona grave, insuficiencia cardaca descompensada o
enfermedad pulmonar obstructiva crnica avanzada. La bacteremia inicial no
parece ser un factor determinante para decidir prolongar el tratamiento antibitico
endovenoso, si se cumplen los criterios de estabilidad clnica.
62
VI. PREVENCIN
63
del ao respectivo. Debido al cambio antignico que se produce cada ao, es
necesario modificar la composicin de la vacuna. La eficacia depende de mltiples
factores, entre otros, la coincidencia del virus presente en la comunidad con el
incluido en la vacuna, factores ambientales y factores del husped.
64
Realizar el monitoreo de las actividades programadas en el marco del Plan de
Gestin de Riesgos y Desastres en Salud frente a la Temporada de Fro,
priorizando los distritos de mayor riesgo.
Promover en la poblacin el reconocimiento precoz de las seales de alarma en
neumona, as como en el personal de salud con la finalidad de que se detecten y
atiendan en forma oportuna las neumonas y se disminuya el riesgo de muerte.
Fomentar campaas de vacunacin contra influenza y neumococo con nfasis
en los grupos de mayor riesgo, asimismo hbitos saludables a fin de reducir la
transmisin de infecciones respiratorias.
65
CONCLUSIONES
66
BIBLIOGRAFA
67
8. Riveros A. Evaluacin de los factores de riesgo y evolucin clnico-
radiogrfica de los pacientes con neumona del Hospital Edgardo
Rebagliatti Martins. Tesis de bachiller en Medicina, Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, 2000.
13. Guidelines for the initial management of adults with community acquired
pneumonia: diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial
therapy. American Thoracic Society. Am Rev Respir Dis. 1993.
14. Neill AM, Martin IR, Weir R, Anderson R, Chereshsky A, Epton MJ et al.
Community acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity
criteria on admission. Thorax
68
ANEXOS
6
9
7
0
7
1