Fundamentos de Ventilacioìn Mecaìnica 2016

FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA
FUNDAMENTOS DE LA VENTILACIN
MECNICA
MANUAL DE APOYO AL CURSO
Autores:
Dr. Manuel Poblano M.
Dra. Ivette Alfrez J.
Dr. Uriel Chavarra M.
Dr. Sal Leco R.
Dr. Jos Manuel Lomel T
Dr. Jenner Martnez M.
Dr. Ernesto Deloya T.
Dra. Janet Aguirre S.
Dr. Rodrigo Chaires
Dra. Rosa Mara Gmez L.
Dr. Miguel ngel Nares T.
Dr. Cristbal Meneses O.
Dr. Enrique Vergara Ch.
Dr. Jorge Snchez M
Dra. Ma. del Carmen Marn
Dr. Asisclo Villagmez O.
Dr. Enrique Monares Z.
Marzo, 2014
COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRTICA A.C. 0
Prlogo
La insuficiencia respiratoria es una condicin mdica que la mayora de las veces

requiere de intervencin mdica mediante el uso de la ventilacin mecnica, ya
sea mediante la modalidad invasiva o no invasiva; la gran mayora de enfermos
sometidos a ventilacin mecnica tambin requieren de vigilancia en una unidad
de cuidados intensivos, sta atencin va de la mano con elevado costo de la
atencin y que conlleva riesgo de complicaciones en caso de no ser
apropiadamente aplicada. La ventilacin mecnica se ha convertido en una
herramienta fundamental en la atencin de estos enfermos y as como es vital
para salvar la vida de alguien que aqueja insuficiencia respiratoria, el proporcionar
la ventilacin mecnica de manera inadecuada puede generar lesin inducida por
sta y ocasionar complicaciones costosas desde el punto de vista econmico, de
morbilidad e incluso que pueden ser fatales en algunos casos. Es por esta razn
que el Colegio Mexicano de Medicina Crtica preocupado por que sus agremiados
tengan mejor dominio de esta destreza primordial en la atencin de un enfermo
crtico, ha decidido realizar este manual para complementar el entrenamiento del
curso de Fundamentos de Ventilacin Mecnica que han venido desarrollando un
grupo de expertos de nuestro colegio desde hace algunos aos, en donde en un
principio el Dr. Manuel Poblano y su grupo de colaboradores y posteriormente el
trabajo del Dr. Jorge Snchez han puesto su mayor empeo para llevar a cabo
esta tarea que permita mejorar nuestros conocimientos en este campo.
El curso de ventilacin mecnica como el presente manual tienen como propsito

abordar la bases fisiopatolgicas de la hipoxemia e insuficiencia respiratoria, as
como cuestiones bsicas de programacin y modos ventilatorios convencionales,
indicaciones, complicaciones y retiro de la ventilacin mecnica en las patologas
ms comunes de la medicina crtica. Explicados de manera simple y prctica que
permita aterrizar la informacin obtenida ya sea que se trate del mdico en
formacin o para afianzar los conocimientos del que tiene un poco ms de
experiencia. Espero pues que esta primera edicin del Manual editada por el
Colegio sea de su agrado y reciba la retroalimentacin adecuada con la intencin
de que sigamos mejorando y permita a ambos enriquecerse con la colaboracin
nuestros todos ustedes, nuestros agremiados.
Asisclo Villagmez Ortiz

ExPresidente del Colegio Mexicano de Medicina Crtica, A.C.

ndice
Clasificacin y modos.... 3
Variables a programar 5
Variables a monitorizar.. 7
Programacin de alarmas. 13
Indicaciones de la VM 15
Grficos y Curvas 16
Hipoxemia: Mecanismos Fisiopatolgicos 20
Programacin de Ventilacin Controlada por Presin.. 28
Programacin de la ventilacin con soporte de presin 30
Oximetra.................... 32
Capnografa. 34
Ventilacin mecnica en EPOC y Asma. 35
Ventilacin Protectora en ARDS.. 38
Humidificacin y calentamiento del aire.. 41
Micronebulizacin de medicamentos .. 43
Identificar el Delirium.. 44
Guas de prevencin de neumona asociada a ventilador (NAV) 46
PEEP cunto es necesario y cmo titularlo?................................... 50
Conceptos ventilacin no invasiva...... 51
Ventiladores e interfaces .. 53
Retiro de la ventilacin mecnica. 56
Lesin inducida por la VM . 56
Bibliografa 60
Apndices
Bundle para prevencin de Neumona asociada a ventilador... 61
Escala de sedacin de RASS. 62
Mensaje Final. 63

Clasificacin y modos
La clasificacin de la ventilacin mecnica est en funcin de los siguientes tres aspectos:
1. Que inicia la VM (disparo)
2. Que controla la entrada de la mezcla de gas liberado durante la respiracin

(limite)
3. Que termina la respiracin (ciclado)
Durante la VM total, el disparo puede ser iniciado por el paciente (respiracin asistida) o
por el ventilador (respiracin controlada).
La variable que limita la liberacin de gas a la va area, es el flujo o la presin. Cuando

se trata de una ventilacin limitada por presin, el ventilador ajusta el flujo para
mantener una presin inspiratoria programada; cuando se trata de ventilacin limitada
por flujo, el ventilador ajusta la presin para mantener un patrn de flujo determinado.
El ciclado de la respiracin puede ser por volumen o por tiempo. En ventilacin asistida y
ciclada por volumen, la respiracin termina cuando ingresa a la va area el volumen
corriente programado. Pero en ventilacin controlada, la respiracin termina por el tiempo
programado.

Ejemplo: Paciente recientemente intubado, sedado y sin

disparo respiratorio.
Se programa VM Asistocontrolada: Vt=560 ml; f: 15;
Sensibilidad: 1; FiO2: 100%; PEEP:5. De acuerdo a la
clasificacin se encuentra en ventilacin controlada, limitada
por flujo y ciclada por tiempo.
El paciente mejora e inicia disparo respiratorio. Ahora la
ventilacin es asistida, limitada por flujo y ciclada por
volumen.
Los modos ventilatorios convencionales ms utilizados al iniciar la ventilacin mecnica

son:
a. Ventilacin asistocontrolada por volumen (AC-V)
b. Ventilacin asistocontrolada por presin (AC-P)
Los modos ventilatorios convencionales para el retiro de VM, son
a. Ventilacin con Presin Soporte (VSP). El ms utilizado
b. Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV). Cada da ms en

desuso.

Variables a Programar
Frecuencia respiratoria ( f ): Sin patologa pulmonar se recomienda utilizar

frecuencia respiratoria de 12 a 16 respiraciones por minuto. Debido a que la f x
volumen corriente son determinantes del volumen minuto y del nivel de CO2, esta
variable podr ser ajustada de acuerdo al nivel de pCO2 que tenemos como
objetivo.
Volumen Corriente (Vt): Se define como la cantidad de aire que entra a la va
area con una inspiracin normal. En condiciones normales, deber de ser de 6-8
ml/kg de peso. Su ajuste estar en funcin del nivel de pCO2 que deba tener el
paciente. Un Vt por debajo de 6 ml/kg de peso es utilizado en ventilacin protectora
para evitar mayor lesin alveolar, sobre todo en pulmones poco distensibles. En
VC-V, la presin alcanzada en la va area se convierte en una variable
dependiente, de tal forma que en pulmones muy rgidos puede alcanzar un valor
mayor de 30 cmH20 con un Vt programado de 400 ml, a diferencia de un pulmn
sano, en donde se puede alcanzar presin de 10-15 cmH2O con el mismo Vt.
Fraccin inspirada de oxgeno (FiO2). En condiciones normales es del 21%. En la
programacin inicial utilizar FiO2 al 100%, hasta tener un control gasomtrico o una
saturacin arterial de oxgeno por oximetra de pulso, mayor al 90%. Es deseable
tener FiO2 por debajo del 60% una vez que el paciente se encuentre con
estabilidad cardiopulmonar. El oxgeno en dosis elevadas es deletreo para el
tejido pulmonar; en nios produce displasia broncopulmonar, retinopata, entre
otras complicaciones.
Presin Positiva al Final de la Espiracin (PEEP). Corresponde a la presin
(cmH2O) que permanece en los alveolos al final de la espiracin. No existe PEEP
fisiolgico, es un trmino errneo. El PEEP sirve para evitar el colapso alveolar, de
aquellos alveolos que ya han sido abiertos. En el captulo correspondiente se
describirn algunas tcnicas para calcular el mejor PEEP para este fin, pero en
forma inicial comenzar con 4-5 cmH2O de PEEP.
Sensibilidad o Disparo. Se refiere al nivel en el cual el esfuerzo del paciente es
detectado por el ventilador, para ser asistido. Puede ser programado por presin
(0.5 a 2 cmH2O) o por flujo (2 a 6 litros/min). La sensibilidad programada debe de
ser con un nivel bajo, de tal forma que un esfuerzo mnimo del paciente, supere el
umbral programado y genera un disparo por el ventilador.
Flujo (): Se refiere a la velocidad con la que entra el aire a la va area del
paciente, sus unidades son L/min. En ventilacin controlada por presin el flujo se
ajusta a las condiciones de distensibilidad pulmonar; en ventilacin controlada por
volumen, el flujo determina el tiempo que durar la inspiracin y en consecuencia
la relacin entre la inspiracin y la espiracin (I:E). De tal forma que si a un
paciente en VC-V se le programa un frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por
minuto, cada ciclo respiratorio durar 3 segundos, y si deseamos que la relacin
(I:E) sea de 1:2, es decir 1 segundo la inspiracin y dos seg la espiracin, debemos
de ajustar el flujo para lograr este objetivo. Vamos a suponer que con 60 L/min lo
logramos, y que por alguna razn queremos que la I:E sea de 1:3 (el ciclo
respiratorio seguir siendo de 3 seg, ya que no variamos la frecuencia respiratoria),
por lo que entonces tendremos que incrementar el flujo, tal vez a 80 L/min, para
que el tiempo inspiratoria se acorte y el entonces el espiratorio pueda ser mas

prolongado. En estos casos la variacin en el volumen corriente no se modifica,
ingresa a la va rea la misma cantidad de aire programada. En conclusin
podemos decir que el flujo, se programa en relacin a la I:E deseada.
Tiempo inspiratorio (TInsp): En VC-P, no se programa flujo, en cambio si el
tiempo inspiratorio, y se ajustar de acuerdo a la relacin I:E deseada. Ej. Si un
paciente se encuentra en VC-P con f de 15, cada ciclo respiratorio durara 4
segundos. Si deseamos que la I:E sea de 1:3, entonces el Tinsp se programar en
1 seg y por tanto la espiracin durar 3 segundos.
Presin inspiratoria (Pinsp): Se programa en VC-P. Cuando se programa Pinsp,
el volumen corriente y el flujo se convierten en variables dependientes y el nivel que
alcancen estar en relacin a la distensibilidad pulmonar del paciente. Al
programar un determinado nivel de Pinsp, debemos siempre asegurarnos que se
est generando el Vt deseado. Un paciente con pulmones sanos puede con una
Pinsp de 10 cmH2O generar un Vt de 500 ml, pero otro paciente con SIRA grave,
tal vez pueda necesitar una Pinsp de 30 cmH2O para apenas alcanzar un Vt de 500
ml.
En VC-P. Usualmente la presin generada en la va area, ser la suma de la

PInsp + PEEP. Sin un paciente tiene programada una Pinsp de 20 cmH2O y
PEEP de 10 cmH2O, la presin alcanzada ser de 30 cmH2O en la va area.
Al programar Pinsp limitamos la presin alcanzada en la va area como una
medida de seguridad para evitar mayor dao alveolar. Es importante conocer el
equipo de ventilacin mecnica del que disponemos, ya que en algunos la
presin lmite ser la Pinsp programada.
Algunas acciones incorrectas en VM:

o Aumentar la sensibilidad a valores elevados, para
mejorar la asincrona paciente-ventilador.
o Mantener FiO2 > 60% cuando la SatO2 es mayor del 90%
o Utilizar Vt alto en pulmones inflamados y rgidos
o Programar flujo sin tomar en cuenta la relacin I:E
o Dar ms sedacin en asincrona paciente/ventilador
o En retiro de VM, mantener sensibilidad elevada

Variables a Monitorizar
Saturacin de oxgeno por oximetra de pulso (SpO2). Se trata de una monitoreo

no invasivo, en la mayora de las ocasiones digital, que consiste en un
fototransmisor que emite luz monocromtica con longitudes de onda de 660 nm y
940 nm, esta luz atraviesa los tejidos del dedo hasta alcanzar un fotodetector al
otro lado.
Los pulsioxmetros detectan slo la hemoglobina en las arterias pulstiles,
reduciendo errores de tejidos no pulstiles como las venas o tejidos adyacentes.
Tienen una precisin elevada, al tener un error menor al 1% tras mediciones
repetidas (consistencia). Con saturacin arterial de O2 >70%, la SpO2 vara en
menos del 3% del valor real.
Este mtodo ampliamente utilizado es un signo de alarma temprano, disminuyendo
la necesidad de gasometras arteriales. Es un monitoreo obligado en todos los
pacientes que reciben VM.
Existen condiciones que limitan su interpretacin como son: Intoxicacin por
monxido de carbono, acumulacin de metahemoglobina, anemia (Hb < 2.5 gr) y
pigmentos como el azul de metileno. La hipotensin arterial y estados de bajo gasto
cardiaco tambin son limitantes. Es muy importante que el registro de la onda de
pulso arterial sea clara y estable, antes de tomar un valor como verdadero
En pacientes con VM, es deseable tener un valor de SpO2 > 90%, aunque este
objetivo puede variar de acuerdo a la condicin de cada paciente.
Presin arterial de CO2 (PaCO2). La nica forma de saber con certeza como se
encuentra la ventilacin, es mediante la medicin de la PaCO2 en una gasometra
arterial. Su valor normal es de 35-40 mmHg a nivel del mar y de 30-32 mmHg en la
Ciudad de Mxico. El valor objetivo estar en funcin si se trata de un padecimiento
agudo o crnico. Es comn que dejemos este dato como de vigilancia secundaria,
cuando en realidad puede ser el dato ms importante para saber que la VM es la
adecuada.
Presin espirada de CO2 mediante Capnografa (PetCO2). La capnografa es el

mtodo no invasivo para la medicin de la presin parcial de CO2 durante la
espiracin de la va area.
PaCO2
FASE III PetCO2
PaCO2 VENTILACION
FASE II ALVEOLAR EFECTIVA
FASE I
VOLUMEN EXHALADO

La presin mxima de CO2 se mide al final de la exhalacin y es llamada Presin

espiratoria total de CO2 (PetCO2). La capnografa es representada por la grfica
anterior y muestra los siguientes datos: La PaCO2 es ligeramente mayor que la
PetCO2. La Fase I, mide el gas que se encuentra en la va area y espacio muerto
anatmico; la Fase II, representa el vaciamiento progresivo del gas alveolar; y la
Fase III, es el gas alveolar. El PetCO2, mide el punto ms elevado de la Fase III.
La medicin de PetCO2, es una valiosa herramienta, ya que permite evaluar en

forma rpida cualquier problema que ocurra con la ventilacin del paciente; por
ejemplo en oclusin de cnula, extubacin, desconexin del ventilador, con
cambios que ocurren an antes que los de la SpO2.
Volumen minuto (VM). Es la cantidad de aire que se mueve al interior de la va

area cada minuto y se obtiene al multiplicar la frecuencia respiratoria (f) por el
volumen corriente (Vt). Si tomamos en cuenta que un Vt normal es 500 ml y la f de
12, en condiciones normales el VM sera de 6 litros. El VM determina la PaCO2, por
lo que siempre al trabajar con ventilacin mecnica, debemos asegurar que
estamos aportando la cantidad de volumen minuto suficiente para permitir la
ventilacin alveolar. El VM vara de acuerdo a la condicin de cada paciente y no
toda esta cantidad de aire participa en el intercambio de gases (ventilacin
alveolar), ya que un porcentaje de aire al no llegar a los alveolos, no participa de la
ventilacin (Volumen de espacio muerto). De esta forma es comn tener pacientes
con EPOC o con estados de hipermetabolismo, que necesitan un VM mayor a 10
litros para mantener una PaCO2 dentro de lmites normales.
Presin Inspiratoria Pico (PIP) o Presin Inspiratoria mxima (Pmax). Es la

mxima presin que se alcanza en la va area, y est determinada por
o Volumen de aire (Vt)
o Resistencia al flujo de aire
o Elasticidad de volumen pulmonar y de la pared torcica.
La PIP puede elevarse por un incremento en la resistencia, en la elasticidad o un
mayor Vt. Si un paciente se encuentra en VC-V, en donde el volumen corriente es
constante, la elevacin de la PIP podra originarse por un incremento en la
resistencia, como ocurre por la presencia de secreciones en la va area o cnula
endotraqueal.
Presin meseta o plateau (Pmeseta). Esta variable estima en forma indirecta la

presin alveolar. Se mide mediante una pausa inspiratoria, que en forma manual
(ventilador PB-840) o programada (ventilador AVEA), ocluye la vlvula espiratoria, y
condiciona que el paciente se mantenga en inspiracin durante un instante, que
puede ser desde 0.5 a 2 segundos. En este tiempo la presin de la va area cae
hasta un valor estable y que corresponde a una meseta. Realmente, durante este
tiempo el flujo de la va area est detenido, por lo que esta presin no est en
funcin de la resistencia al flujo y si est, en cambio, determinada por la fuerza de
retraccin elstica de los pulmones y de la pared torcica (distensibilidad del
sistema respiratorio).

En pacientes con pulmones sanos y en ventilacin mecnica, la presin meseta se

encuentra en valores menores a 20 cmH2O y frecuentemente en valores cercanos
a 10, sin embargo, en pacientes con pulmones poco distensibles (distensibilidad
disminuida) la Pmeseta puede alcanzar valores an por arriba de 30cmH2O. La
ventilacin mecnica no es inocua, por lo que uno de los objetivos para limitar el
dao alveolar es mantener una Pmeseta por debajo de 30 cmH2O, y que debe de
cumplirse en todo paciente que se encuentra en VM.
Presin media de la va area (Paw). La presin Media de la Va Area, refleja la

presin alveolar media y se refiere a la presin promedio que mantiene los alveolos
distendidos, se correlaciona con el tamao y reclutamiento alveolar as como con la
presin intrapleural. Cuando es medida, sin esfuerzo del paciente, es decir, en
condiciones pasivas, correlaciona con la ventilacin alveolar, oxigenacin arterial,
barotrauma, y con los cambios cardiovasculares asociados a la ventilacin
mecnica, ya que cuando la Paw se incrementa, puede disminuir el retorno venoso.
La Paw se incrementa al elevar el volumen corriente, la PEEP, y el tiempo
inspiratorio. Esta variable siempre se debe de medir cuando se realiza un cambio
en el ventilador.
Distensibilidad pulmonar. La distensibilidad Pulmonar es definida como el cambio

de volumen que ocurre en relacin al cambio de presin. Significa que cuando
entra volumen corriente a la va area, la presin debe de incrementarse. En
condiciones normales, calculando que una persona de 70 kg inspire un volumen
corriente de 7 ml/kg de peso, ingresar entonces 490 ml de volumen de aire;
tomando en cuenta que la presin intraalveolar al final de la inspiracin podra
modificarse hasta en 2 cmH2O, al realizar la divisin de Vt/presin alveolar,
tenemos que 490/ 2= 245. El producto de relacin se conoce como distensibilidad,
y en condiciones normales puede ser de hasta 200. Esto significa que 200 ml de
aire que ingresan a la va area producen un incremento en tan slo 1 cmH2O en la
presin alveolar. En pacientes en ventilacin mecnica su valor es mayor de 60-80.
Cuando se encuentra por debajo de esta cifra, nos traduce que existe condiciones
que impiden que la apertura alveolar sea normal. En padecimientos como ocurre
en el edema agudo pulmonar de origen no cardiognico, existe dao en la

membrana alveolo-capilar, con prdida del surfactante, por lo que una cantidad
variada de alveolos se mantienen en colapso.
Cuando un paciente con dao alveolar es llevado a ventilacin mecnica, el

objetivo es abrir alveolos colapsados para mejorar el intercambio de gases, por lo
que una excelente forma para saber que esto esta ocurriendo es con la
distensibilidad del sistema respiratorio. De tal manera, que el incremento en la
distensibilidad traduce mejora pulmonar.
La distensibilidad pulmonar (sistema respiratorio) es una excelente forma de

evaluar la capacidad de apertura alveolar durante la inspiracin, de tal forma que si
encontramos un valor normal podramos concluir que los alveolos ingresan una
cantidad normal de aire. Se trata de un importante dato que debe de ser medido en
todo paciente que se encuentre en ventilacin mecnica por una patologa
pulmonar, sobre todo si existe inflamacin pulmonar grave; de tal forma que en
todo paciente con dao pulmonar agudo, la medicin diaria de la distensibilidad,
debe considerarse en la evaluacin de la respuesta a la teraputica ventilatoria.
En un paciente que se encuentra en ventilacin mecnica, al que se le est

aplicando una presin al final de la espiracin, se calcula:
PEEP intrnseco o autoPEEP. Durante el periodo de espiracin normal, la presin

dentro de los alveolos se eleva discretamente en comparacin con la fase
inspiratoria. Sin embargo, la presin intraalveolar se eleva cuando existe un
fenmeno obstructivo pulmonar, que impide la salida total del volumen
intrapulmonar en un tiempo normal.
Para saber cuanto PEEP intrnseco existe es necesario medirlo directamente en el
ventilador, mediante una maniobra en la que se detiene el flujo al final de la
espiracin, esto origina que se empaten las presiones en todo el sistema, de tal
forma que podemos conocer que presin intraalveolar existe al final de la
espiracin. Normalmente no debe de existir ninguna presin intraalveolar. Toda
presin positiva encontrada por arriba de la cantidad aplica de PEEP, es
autoPEEP. De tal forma que si en alguna medicin encontramos una presin de 10
cmH2O, y slo estamos aplicando 6 de PEEP, el autoPEEP corresponder a 4
cmH2O. Existen equipos en los que la medicin que despliega el equipo es ya
restando la cantidad de PEEP que se esta aplicando.

Otra forma para poder detectar PEEP intrnseco, es al observar la curva de flujo-
tiempo.
Los pacientes con EPOC son el ejemplo claro de un padecimiento con

atrapamiento de aire. El mecanismo para poder revertir esto se realiza a travs de
una modificacin en la relacin I:E normal de 1:2, hasta valores de 1:4. En
pacientes con ventilacin mecnica y en quienes existe algn grado de obstruccin,
podemos provocar mayor atrapamiento cuando incrementamos la frecuencia
respiratoria; esto sucede por la reduccin en cada ciclo respiratorio y por tanto,
tambin en el tiempo espiratorio. De hecho la medida teraputica ms importante
en el atrapamiento de aire es dar mayor tiempo espiratorio.
La siguiente imagen muestra la onda de flujo de un paciente en VM, con duracin

de cada ciclo respiratorio de un poco menos de 4 segundos y que tras el
incremento en la frecuencia respiratoria al menos de 40 por segundo y con
duracin de cada ciclo un poco menos a dos segundos. En condiciones normales
esto no debera de generar atrapamiento de aire, no as en el ejemplo, en donde
desde la respiracin normal, existe un leve atrapamiento de aire, que incrementa en
forma significativa y progresiva. Esta situacin se asoci con disminucin de la
presin arterial en forma inmediata, observada por lnea arterial. Varias
conclusiones se pueden derivar de esta situacin, pero una ellas es que en
pacientes con condicin obstructiva previa, el atrapamiento se incrementa con slo
disminuir el tiempo espiratorio, pudiendo condicionar un trastorno hemodinmico,
responsable no slo de disminuir la presin arterial, sino del gasto cardiaco. Puede
ser una situacin extrema que compromete la vida. El trazo muestra otros datos
interesantes que usted podra identificar.

Se conoce como hiperinsuflacin dinmica cuando un paciente comienza la

inspiracin antes de alcanzar una espiracin completa, lo que determina que en
cada respiracin quede atrapada cierta cantidad de aire en los pulmones.
Resistencia de la va area. Se refiere a la resistencia que opone la va area al

flujo de aire. Corresponde a la diferencia de presiones entre los alveolos y la boca,
dividida entre el flujo.
En una curva de presin- tiempo, podemos asumir que existe incremento en la
resistencia de la va area cuando detectamos que existe una gran diferencia entre
la presin meseta (Pplat) y la presin inspiratoria pico (PIP). La presin alveolar
normal con una gran diferencial en relacin a la PIP traduce que existe obstruccin
a la salida del aire. En condiciones normales esta presin diferencial es mnima, de
tal forma que la resistencia de la va area es muy baja, de tal forma que durante el
proceso inspiratorio, la fuerza muscular esta encaminada a vencer ms las fuerzas
elsticas que las resistivas. Tambin podemos decir que cuando existe incremento
en la resistencia de la va area, para mover un determinado volumen corriente es
necesario desarrollar mayor presin, de ah la gran diferencia entre la PIP y la
Pplat.
No se puede medir en forma directa, de tal forma que debe calcularse mediante la
siguiente frmula:
Ejemplo: PIP= 38 Pplat= 25 Flujo= 60 L/min= 1 L/seg
(Para el clculo de la resistencia es necesario expresar el flujo en L/seg, por lo que

la cantidad de flujo debe de ser dividido entre 60)
Resistencia = 38 - 25 / 1 = 13 cmH2O/L.seg

Programacin de alarmas
Las alarmas constituyen parte de la seguridad del paciente que est en ventilacin
mecnica y que si se encuentra bajo sedacin, su nica forma de comunicacin son los
datos monitorizados y son precisamente las alarmas las que nos comunicarn que estos
datos no se estn cumpliendo. Las alarmas, usualmente no son tomadas en cuenta; es
comn que sean suspendidas, programadas en el menor nivel de sonido o definitivamente
establecidas con rangos tan amplios, que nunca suenan. Dentro de las principales se
encuentran las siguientes, con los parmetros sugeridos por este curso:
Volumen corriente (Vt). La causa ms comn en su descenso es por fuga de va

area desde la trquea o en cualquier sitio del sistema. En VC-V, el Vt es
entregado en forma mandatoria; pero si el paciente se encuentra en VC-P, el Vt
puede ser sacrificado si existe alguna causa que incrementa la Pmax.
Lmite superior: 200 ml arriba del Vt

Lmite inferior: 100 ml abajo del Vt
Volumen minuto (VM). Es el determinante de la ventilacin alveolar, por lo que un

paciente debe de tener una pobre variacin, para poder tener un nivel de CO2
determinado, de tal forma que su incremento o descenso se traducir en
hipocapnea o hipercapnea.
Lmite superior: 1 L por arriba del VM

Lmite inferior: 1 L por debajo del VM
Presin mxima (Pmax) o PIP. La causa ms comn en el incremento de presin

mxima es la presencia de secreciones o obstruccin de la va area por
broncoespasmo. La causa ms comn de descenso es desconexin de algn
circuito de la va area o globo de cnula incompetente o cnula salida.
Lmite superior: 5 cmH2O por arriba de la presin programada o de la PIP

Lmite inferior: 5 cmH2O por debajo de la presin programada o de la PIP
Apnea. En todo ventilador debe de programarse un tiempo suficiente para permitir

apnea, antes de que el ventilador encienda una alarma. Si el paciente se
encuentra en un modo espontneo de ventilacin, un tiempo de 20 seg sera
correcto, para que pueda entrar la ventilacin de respaldo.
Lmite: 20 segundos como mximo.
Frecuencia Respiratoria ( f ). La variacin en respiracin espontnea puede ser

extrema, pero en respiracin controlada su descenso puede corresponder a
desconexin del ventilador o su incremento a secreciones o un nivel de
sensibilidad muy bajo.
Lmite superior: 5-10 por arriba de la f establecida

Lmite inferior: 5-10 por debajo de la f establecida

PEEP. Siendo el responsable de evitar el colapso alveolar, su vigilancia es

importante para evitar variaciones en la oxigenacin que puede comprometer la
vida:
Lmite superior: 2 cmH2O por arriba del PEEP establecido

Lmite inferior: 2 cmH2O por arriba del PEEP establecido
Qu hacer cuando una alarma se activa?

Buscar la causa
Solucionar el Problema
Comprobar el ajuste correcto de las alarmas
Anular la alarma cuando se conoce la causa que motivo la alerta
Registrar y anotar en caso necesario
El trazo de arriba muestra a un paciente en ventilacin con presin soporte. El Vt

mostraba una enorme variacin, de 100 a 500 ml, situacin semejante ocurra con
el flujo. En el trazo de abajo se observa que la Presin permaneca sin cambios.
Esto es posible debido a que la presin soporte es un modo ventilatorio limitado
por presin, en donde las variables dependientes son el Vt y el flujo. La causa de
esto eran secreciones en la va area que permita que la presin se alcanzara y
entonces cesaba la entrada de ms aire a la va area. Las alarmas de flujo, Vt y
VM debieron estar comunicando esta variacin.

Indicaciones de la Ventilacin Mecnica
Las indicaciones de la ventilacin mecnica, estn basadas en objetivos fisiolgicos que

incluyen:
1. Mejorar el intercambio gaseoso:

Ventilacin alveolar
Oxigenacin arterial
2. Mantener/restaurar el volumen pulmonar y modificar la relacin

presin/volumen:
Mejorar la Capacidad residual funcional (FRC) y volumen de fin de
inspiracin.
Aumentar la distensibilidad.
Prevenir la lesin pulmonar inducida por el ventilador.
Evitar el atrapamiento areo.
3. Reducir el trabajo respiratorio:

Disminucin de la carga de los msculos y del costo de oxgeno de la
respiracin.
Revertir la fatiga de los msculos respiratorios.
4. Mejorar la oxigenacin tisular:

Aumentar la disponibilidad de oxgeno en la sangre arterial.
Permitir la redistribucin de oxgeno hacia tejidos vitales.

Grficos y Curvas
Descripcin de las ondas de flujo

Curva Volumen-Presin.
La curva volumen-presin describe el comportamiento de la presin intrapulmonar

en relacin al volumen que ingresa. Este cambio de presin por volumen se
conoce como distensibilidad pulmonar. En condiciones normales, es decir con
distensibilidad normal, la presin tiene escaso incremento a medida que el
volumen corriente es liberado a la va area. En el grfico se muestra la curva
tpica de un paciente con lesin pulmonar aguda, en donde se observa que
durante la primera parte de la inspiracin, la presin incrementa, pero con escaso
incremento en el volumen corriente, sin embargo en un determinado momento la
presin sigue incrementando, pero ahora se gana volumen. Este momento, es
conocido como punto de inflexin inferior, que corresponde al momento en donde
los alveolos son abiertos, tras aplicar presin. Durante la fase espiratoria, en
forma inicial disminuye la presin y escasamente el volumen, pero tambin existe
otro punto, pero ahora de inflexin superior, en donde la cada de la presin y el
volumen es rpida. En este punto es en donde ocurre el colapso alveolar.

El grfico muestra que en la curva volumen presin, se pueden describir tres

zonas. La primera de ellas ocurre cuando la presin es insuficiente para abrir
alveolos, con ganancia de escasa cantidad de volumen. En esta zona de
desreclutamiento, los alveolos permanecen colapsados, con atelectasias, algunos
otros se abren durante la inspiracin, pero nuevamente se colapsan durante la
espiracin. Este fenmeno genera dao alveolar y se conoce como reapertura
cclica alveolar.
En la zona superior los alveolos aun cuando han recibido mayor presin ya no
ganan volumen; estos alveolos se encuentran en sobredistensin y son lesionados
por la mayor presin interior.
La zona central, est caracterizada por un equilibrio entre volumen y presin. Los
alveolos se encuentran lesionados. Esta zona debe de alcanzarse, para mantener
a un paciente en ventilacin protectora.
Tomado de: Ralfs Frank. Folleto sobre ventilacin Protectora. Drager Medical GmbH

La figura muestra la curva de volumen presin en relacin al PEEP aplicado,

para mantener alveolos reclutados. Tomado de: Ralfs Frank. Folleto sobre ventilacin
Protectora. Drager Medical GmbH
El reclutamiento no saludable se refiere al colapso que muestran los alveolos al

final de la espiracin y su apertura parcial durante la inspiracin. Los deseable es
que se mantengan abiertos al final de la espiracin y tengan apertura adecuada
durante la inspiracin. Tomado de: Ralfs Frank. Folleto sobre ventilacin Protectora. Drager
Medical GmbH

Hipoxemia: Mecanismos Fisiopatolgicos

Hipoxemia es definida como la disminucin del oxgeno a nivel sanguneo. Es detectada
como un descenso en la presin parcial de oxigeno menor a 60mmHg a nivel arterial.
Para lograr que el oxigeno ingrese desde el medio ambiente hasta las mitocondrias y
mantener un metabolismo aerobico se requiere de una seria de mecanismos, que en
conjunto se llaman transporte de oxgeno. Se pueden generar alteraciones a cualquier
nivel dentro de esta cadena de pasos, pero aquellas que impiden la adecuada
oxigenacin arterial se conocen como mecanismos fisiopatolgicos de hipoxemia. Cuando
atendemos un paciente con hipoxemia, identificado por datos clnicos y corroborada por
gasometra arterial u oximetra de pulso, simultneamente a la correccin de la hipoxemia,
es muy importante buscar la causa. La bsqueda del origen es muy importante ya que no
toda hipoxemia corregira con oxgeno, en ocasiones se puede retrasar el tratamiento
correcto y poner en riesgo la vida al no hacerlo. La bsqueda debe de ser fisiopatolgica,
ayuda a identificar ms rpido el problema, da orientacin teraputica y tambin
pronstica.
Los mecanismos fisiopatolgicos de hipoxemia son los siguientes:
o Hipoventilacin.
o Trastorno de difusin.
o Cortocircuitos o Shunt
o Trastorno V/Q
A estos cuatro mecanismos, podemos adicionar otros dos:
o Descenso en la presin inspirada de oxigeno

o Disminucin del gasto cardiaco.
En esta revisin slo abordaremos los 4 primeros mecanismos.
A nivel atmosfrico, el oxgeno al igual que otros gases requiere de la presin baromtrica
para su ingreso a la va area; esta presin es igual a 760mmHg a nivel del mar, con un
descenso proporcional a mayor altura sobre el nivel del mar. El ingreso de los gases de la
atmosfera a la va area es limitado inicialmente por la humectacin de aire, de tal forma
que es la presin del vapor de agua la primera presin que se opone al ingreso. A nivel
del mar equivale a 47mmHg, obteniendo como resultado la presin de gas seco.
La presin de gas seco (PGS) es:
PGS: Presin baromtrica (PB) Presin de Vapor de Agua (47mmHg).
En la ciudad de Mxico, con una altitud 2240 existe una PB de 580 mmHg:
PGS= 580- 47 = 533 mmHg
Dentro de esta presin de gas seco total, el 20.93% (21%) corresponde a la ejercida por
el oxigeno, por lo cual nuestro segundo calculo es el de la presin inspirada de oxigeno.

De tal forma que la presin inspirada de oxigeno (PIO2) se calcula:
PIO2 = (Presin de gas seco) (Fraccin inspirada de oxigeno)
PIO2 = 533 x 0.21= 112 mmHg
La PIO2, corresponde a la presin con la que el oxgeno entra a la va area superior; pero
la cantidad de oxgeno es modificada a nivel alveolar, por el volumen de CO2 que ah se
encuentra, cumpliendo con las leyes de las presiones parciales de los gases.
Es difcil estimar en forma rutinaria el CO2 a nivel alveolar sin embargo consideramos que
el CO2 a nivel arterial tiene un valor muy similar, por lo que lo utilizamos dentro de nuestro
siguiente calculo: presin alveolar de O2 (PAO2), y se refiere a la presin de oxigeno
dentro de los alveolos. Tomando en cuenta que la PaCO2 en la ciudad de Mxico es de
30-32 mmHg, tenemos:
PAO2 = PIO2 PaCO2
PAO2 = 112- 32 = 80 mmHg
Hasta este punto podemos evaluar dos de los mecanismos de hipoxemia:

hipoventilacin y el descenso en la PIO2.
HIPOVENTILACION
La PaO2 a nivel alveolar esta determinada por la extraccin de oxigeno a nivel de la

sangre y la reposicin del oxigeno por la ventilacin alveolar, es decir se modifica por la
cantidad de oxigeno retirado por la hemoglobina desde los alveolos, y por la cantidad de
oxigeno que llega a ellos por la ventilacin. Si la ventilacin desciende, provocara que el
oxigeno disminuya y que el dixido de carbono incremente. Si incrementa la presin
alveolar de CO2, la PAO2 disminuir.
Las causas de hipoventilacin en general son clasificadas en tres grupos:
o Trastornos centrales: Lesin del centro respiratorio, frmacos como los opioides y
los barbitricos que deprimen el centro respiratorio.
o Trastornos Neuromusculares: Debilidad o Parlisis de los msculos ventilatorios
(Guillan.Barr), fatiga, Miastenia Gravis, entre otros.
o Trastornos Toraco-pulmonares: Fracturas costales, dolor, obstruccin de la va
area, entre otros.

La hipoventilacin siempre conlleva incremento en la PaCO2, con descenso en la PO2,

como se ilustra en el siguiente esquema:
La forma de sospechar el trastorno de hipoventilacin es con el descenso de la PIO2 y el

incremento de la PaCO2.
Posterior al aporte de O2, el tratamiento debe de ser rpido, encaminado a corregir la

causa. Un paciente con obstruccin de la va area por secreciones, broncoespasmo,
periodos de apnea, debilidad muscular o parlisis muscular, tendr una mejora parcial
con suplemento de O2, hasta mejorar la ventilacin, y que puede ser liberando la va
area al aspirar secreciones, uso de broncodilatadores, VM no invasiva o invasiva de
acuerdo al caso.
La hipoventilacin:
o Se reconoce por incremento en la PaCO2
o La PO2 disminuye a menos que se inspire mayor cantidad
de oxigeno
o La hipoxemia se corrige fcilmente con oxigeno
suplementario como medida transitoria, pero el tratamiento
real es mejorar la ventilacin.

DIFUSION
La difusin es el paso de un soluto a travs de ambos lados de una superficie de acuerdo

a su concentracin en los dos lados.
Por lo tanto si en un lado existe mayor concentracin esta tendr tendencia a difundir
hacia el lado de menor concentracin hasta alcanzar un equilibrio. Situacin que se
presenta a nivel de la membrana alveolo capilar; el oxigeno tratara de difundir desde el
alveolo hasta el capilar pulmonar hasta alcanzar un equilibrio de concentraciones en
ambas partes; de la misma manera el dixido de carbono difundir desde la sangre
venosa hacia el alveolo hasta alcanzar similitud de concentraciones. De forma figurada
tendra que mantenerse una misma concentracin de gases entre ambos lados de la
membrana alveolo capilar, sin embargo esto no sucede as en la vida real. Debe existir
una diferencia que ha sido estimada en 11mmHg aproximadamente, originada por
distintas condiciones biolgicas.
La Ley de Fick es el principio que explica el mecanismo de difusin, en esta se menciona

que la difusin es directamente proporcional a la superficie de intercambio, al cociente de
solubilidad del gas, al gradiente de concentraciones e inversamente proporcional al grosor
de la membrana.
Basados en esta ley, podemos inferir que todo aquello que incremente el grosor de la
membrana hematogaseosa condicionara un descenso en la difusin. A su vez si el rea
de superficie de intercambio disminuye tambin llevara a hipoxemia por trastorno de
difusin. Este es el caso de la neumona, fibrosis pulmonar, edema pulmonar, etc.
En la practica diaria, la forma de sospechar trastorno de difusin es con el incremento en

la diferencia que existe entre el oxigeno alveolar y el oxigeno arterial. Esto se denomina
diferencia alveolo-arterial (DAaO2).
DAaO2= PAO2 PaO2

Los pacientes con hipoxemia por trastorno en la difusin tendrn una escasa mejora tras
el suplemento con O2, ms an si trata de un padecimiento crnico. En esta situacin es
importante saber que es difcil que un paciente alcance saturaciones de oxgeno
elevadas, por lo que la meta de oxigenacin debe de establecerse nuevamente, ya que
an con las numerosas intervenciones que realicemos, no habr mejora. Es comn que
pacientes con imagen intersticial sean catalogados como portadores de fibrosis pulmonar,
situacin peligrosa, ya que puede tratarse de un problema intersticial agudo y que
mejorara tras tratar la causa.
En reposo la saturacin de oxigeno en la sangre se alcanza en tan slo la tercera parte

del tiempo que permanece el eritrocito en contacto con la membrana alveolar. La sangre
pasa solamente tres cuartos de segundo en el capilar en reposo. En ejercicio el tiempo se
reduce a un cuarto de segundo. El proceso de difusin es afectado por el ejercicio, la
hipoxia alveolar y el engrosamiento de la membrana alveolocapilar.
Trastorno en la difusin:
o En padecimientos agudos, como en el edema agudo
pulmonar, existen otros mecanismos fisiopatolgicos
implicados, adems del trastorno en la difusin, por lo que
en estas condiciones se espera mejora significativa en la
oxigenacin.
CORTOCIRCUITO O SHUNT
Otra causa por la que el oxigeno en la sangre es menor que el del alveolo es la presencia
de corto-circuitos. Esto significa que parte de la sangre venosa que pasa por el pulmn
no es oxigenada y regresa de igual forma al sistema arterial. Existe sangre que en
condiciones normales regresa al sistema arterial sin haber estado en contacto con las
reas ventiladas del pulmn, como es aquella sangre que perfunde a los bronquios,
adems de una cantidad escasa que retorna del sistema coronario a travs de las venas
de Tebesio. Este agregado de sangre sin oxigenar, provoca un ligero descenso en la
oxigenacin arterial.
Existen patologas, principalmente el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA),

que condicionan incremento en el cortocircuito; en estos casos la sangre del sistema
venoso ingresa al pulmn en donde perfunde zonas que no son ventiladas, por colapso
alveolar, retornando al lado izquierdo del corazn sin ser oxigenada.

Para poder realizar el calculo del cortocircuito necesitamos conocer tres factores:
Contenido de oxigeno a nivel capilar (CcO2)

Contenido de oxigeno a nivel arterial (CaO2)
Contenido de oxigeno a nivel venoso. (CvO2)
Estos tres contenidos nos permiten identificar con cuanto oxigeno llego la sangre a las
zonas de intercambio (venoso = CvO2), cual seria el potencial de oxigenacin si
hipotticamente todas las zonas ventiladas estuvieran perfundidas (CcO2 = capilar) y cual
es el resultado real de esta oxigenacin (CaO2= arterial). Por lo tanto, si no existieran los
cortocircuitos, tendramos el mismo contenido a nivel arterial que a capilar nivel pulmonar.
De tal forma que el cortocircuito (QS/QT) se obtiene:
En donde:
Contenido capilar de Oxigeno (CcO2)= (Hb X 1.34 X 1) + (PAO2 X 0.0031)

Normal de 16 a 20.
Contenido arterial de Oxigeno (CaO2)= (Hb X 1.34 X SaO2) + (PaO2 X 0.0031)
Normal de 14 a 19.
Contenido venoso de Oxigeno (CvO2)= (Hb X 1.34 X SvO2) + (PvO2 X 0.0031)
Normal de 11 a 16.

Considerndose el cortocircuito en condiciones de FiO2 al 100% no mayor al 10%.
Debe realizarse la medicin con FiO2 al 100%, ya que el cortocircuito no corrige con el
incremento en la fraccin inspirada de oxigeno como lo haran otros mecanismos de
hipoxemia.
Incremento en cortoscircuitos (Shunts):

o Se sospecha, cuando se eleva la FiO2 al 100% y no
existe respuesta esperada en la oxemia.
o El tratamiento est orientado a mejorar la apertura
alveolar, mediante el uso de presin positiva, ya sea
con VM no invasiva o invasiva siempre que sea
necesario.
o Tratar la causa es muy importante, ya que la VM slo
es una medida transitoria.
TRANSTORNO DE LA VENTILACION PERFUSION V/Q
Este es el mecanismo de hipoxemia ms comn y el ms difcil de entender. Sabemos

que no todo en el pulmn depende de los alveolos y de que estos se encuentren bien
ventilados.
No es til un alveolo que se encuentre con un alto contenido de oxgeno en su interior si

no tiene flujo de sangre, ya que no habr quien lleve el oxgeno hacia la circulacin.
De igual manera no nos sirve tener un buen flujo sanguneo en un alveolo que est
colapsado y no recibe oxigeno de la ventilacin.
Necesitamos tener las dos cosas en la misma proporcin para que nuestra oxigenacin se
pueda mantener de la mejor forma.
Para entender este trastorno no debemos olvidar la formula V/Q. La V corresponde a la

ventilacin, y la Q a la circulacin.
Nuestra mejor relacin de ventilacin/perfusin seria de 1, sin embargo no todas las

zonas del pulmn mantienen esta relacin.
Como ejemplo, suponiendo que nuestra ventilacin alveolar es de 5 litros, y nuestro gasto
cardiaco es de 5 litros, entonces, tenemos una relacin V/Q:
5/5=1

Es decir nuestra ventilacin es igual a nuestra perfusin.
Sin embargo en el ejemplo de una bronquitis, en donde disminuye nuestra ventilacin, la

perfusin no se modifica, por lo tanto asignaremos una ventilacin de 2.5 litros y una
perfusin de 5 litros lo que nos da una relacin V/Q:
2.5 / 5= 0.5
Esto hace que todas nuestras ecuaciones que hagamos con una disminucin en la
ventilacin nos den un resultado menor a uno con tendencia al cero.
En el caso de que el flujo de sangre disminuya, nos dar un resultado distinto. En el caso
de la tromboembolia pulmonar, en donde el flujo de sangre es el afectado, mantendremos
nuestra misma ventilacin alveolar de 5 litros, y ahora a nuestro flujo le asignaremos 2.5L
con lo que tendremos la siguiente relacin V/Q:
5 / 2.5 = 2
Con esto nosotros vemos un resultado mayor a 1, lo que conlleva que todas nuestras
ecuaciones en donde la perfusin sea la afectada presentaran un resultado mayor a 1
tendencia al infinito.
Lo que se trata de explicar con este mecanismo, es que el pulmn no solo depende de
aire, si no tambin de flujo para poder mantener la oxigenacin.
Trastorno en V/Q:
o Todo lo que modifique nuestro flujo de sangre o
nuestra ventilacin repercutir en la relacin
V/Q, pudiendo mejorar o deteriorar la
oxigenacin.
o Adems de hipoxemia tambin puede verse
alterado el CO2
o Muchos factores pueden modificar el V/Q, como
son la hipovolemia, bajo gasto, medicamentos,
posicin del paciente, entre otros que deben de
tomar en cuenta en el tratamiento.
o La hipoxemia del V/Q, se caracteriza por mejorar
con FiO2 altas, lo que sugiere la presencia de
este mecanismo fisiopatolgico.

Programacin inicial en ventilacin limitada por presin
En la ventilacin controlada por presin, la principal finalidad es limitar la presin

resultante a nivel alveolar. En esta modalidad se programan los siguientes parmetros:
o Frecuencia respiratoria: Ser nuestra constante a modificar para permitir el

volumen minuto necesario. Sin patologa pulmonar se recomienda utilizar frecuencia
respiratoria de 12 a 16 respiraciones por minuto.
o Tiempo inspiratorio: Determina la duracin de la inspiracin; junto con la frecuencia
respiratoria establecen la relacin I:E, la cual debe ser ajustada en base a la
patologa.
o Presin inspiratoria: Es el nivel de presin que se sumar a nuestro PEEP. La
distensibilidad determinar volumen corriente y flujo, es decir sern las variables
dependientes. En forma inicial se programar en un valor que nos permita lograr un
Vt de 8 ml/kg de peso ideal. Este nivel de presin es el lmite de la modalidad,
ninguna respiracin tendr una presin mayor a la programada.
o PEEP: Al igual que otras modalidades es el nivel de presin que permanece al final
de la espiracin y depender del grado de dao alveolar. Es acosejable iniciar con 4-
5 cmH2O.
o Sensibilidad. Para pacientes en modo asistido se programa de 0.5 a 2 cmH2O o de
2 a 6 litros/min en flujo.
o Fraccin inspirada de oxgeno. De forma inicial se programa al 100%,
modificndose posteriormente con controles gasomtricos o monitorizacin por
pulsioximetra para mantener una SpO2 mayor de 90%.
La limitacin ms destacable es el riesgo de hipoventilacin, si la presin inspiratoria no

elegida en forma correcta, generando volumen corriente bajo. Por este motivo, es
frecuente asociar la utilizacin de la ventilacin controlada a presin con la relacin I:E
invertida, ya que la prolongacin del tiempo inspiratorio puede de alguna manera evitar la
hipoventilacin. El dar mayor tiempo inspiratorio permite incrementar las presiones sobre
los alveolos y brinda reclutamiento.
Curva de Presin-Tiempo en un modo limitado por presin, notar la meseta de la fase inspiratoria.

El ciclo respiratorio en un ventilador controlado por presin. Curvas de volumen, flujo y

presin. Obsrvese cmo para mantener la presin constante durante la inspiracin el
flujo disminuye durante sta (flujo desacelerado), hasta llegar a cero.

Programacin de la ventilacin con soporte de presin

Puntos clave:
La ventilacin con presin soporte es la modalidad de ventilacin espontnea ms

utilizada en nuestro medio.
Se considera como una modalidad para el retiro de la ventilacin mecnica.
Para que se pueda utilizar es imprescindible que el paciente cuente con automatismo
ventilatorio.
Aunque su ausencia no es contraindicacin estricta, debe contarse con estabilidad
pulmonar, hemodinmica y correccin de desequilibrio cido base y electroltico.
De acuerdo a las variables de fase es disparada por el paciente, ciclada por flujo y
limitada por presin.
Antes de comenzar:
Evaluar automatismo respiratorio.
Observar curva de presin: Se observa una muesca negativa al inicio de las

respiraciones.
Realizar prueba de disparo (P01): Se mide la presin ejercida por el paciente tras ocluir la
vlvula inspiratoria en los primeros 100 mseg de la inspiracin, el valor ms aceptable es
de -2 a -4 cmH2O.
Los parmetros a programar son los siguientes:
Presin de soporte (por encima de CPAP): Se recomienda iniciar en 10-15 cmH2O y

ajustar de acuerdo al volumen minuto, volumen corriente y frecuencia respiratoria.
CPAP (Presin continua de la va area): Se debe iniciar con el valor de PEEP del
modo previo y ajustarlo de acuerdo a la oxigenacin.
Fraccin inspirada de oxgeno (FiO2): sta se debe ajustar para permitir saturacin
perifrica de oxgeno por arriba del 90%. Comnmente es la misma del modo AC. Si no
se logra este objetivo con FiO2 mayor al 60%, considere incremento de CPAP u otra
modalidad ventilatoria.
Sensibilidad o trigger: Es el umbral para el inicio de la inspiracin, debe manejarse entre

0.5 y 1.0 cmH2O o en 1 L/min si se maneja por flujo.
Rampa o tiempo inspiratorio: (slo en algunos equipos) Es la velocidad con la cual

ingresa el aire a los pulmones y es la principal determinante de la fase inspiratoria.
Usualmente debe programarse al 50% de 0.5-1 seg.
Sensibilidad espiratoria: (slo en algunos equipos) Es el umbral de apertura de la

vlvula espiratoria y determina la duracin de la espiracin. Puede programarse al 25%.
Tanto la rampa como la sensibilidad espiratoria son determinantes del trabajo respiratorio.

Los parmetros que se deben monitorizar son los siguientes:
Ventilacin.
Frecuencia respiratoria/Apnea: Se debe mantener frecuencia respiratoria entre

15-25 por minuto, as que se pueden fijar los parmetros dentro de esos lmites +3
Volumen corriente: Se debe mantener entre 6-8 ml/kg
Volumen minuto: Depende completamente del volumen corriente y de la

frecuencia respiratoria y se regular de acuerdo a esas dos variables, as como
con respecto al CO2 (exhalado o por gasometra). Debe iniciarse con el volumen
minuto ms semejante a la modalidad previa.
Presin pico: Debe mantenerse por debajo de 40 cmH2O para evitar riesgo de
barotrauma.
Presin parcial de CO2 arterial (PaCO2) medicin de CO2 exhalado con

capnografa: Normal 35-45 mmHg CO2 necesario para que el paciente que
mantenga pH entre 7.35-7.45
Oxigenacin.
Presin parcial de oxgeno arterial (mayor de 60 mmHg) u oximetra (mayor al

90%).
Otras mediciones y medidas.
Fuerza inspiratoria (Pmx, NIF): Para valorar extubacin debe ser menor a -20
cmH2O.
Capacidad de disparo (P01): El valor idneo se encuentra entre -2 a -4 cmH2O.
ndice de Ventilacin Rpida Superficial (Tobin) (Frecuencia

respiratoria/Volumen tidal en L): Menor a 105. En forma prctica se aconseja tener
valores inferiores a 70-80.
Analgesia y ansiolisis.
Posicin semifowler a 35 y procinticos.
Metas:
Volumen tidal al menos 6-8 ml/kg.
Volumen minuto capaz de mantener la pCO2 en rangos habituales para mantener

equilibrio cido base.
Frecuencia respiratoria entre 15-25 respiraciones por minuto.
Saturacin perifrica mayor al 90%

Oximetra
La oximetra de pulso (SpO2) es la estimacin de la saturacin arterial de oxgeno (SaO2)
en forma no invasiva, usando dos emisores de luz y un receptor colocados a travs de un
lecho capilar pulstil. La oximetra es la medicin del estado de oxigenacin utilizando las
propiedades diferenciales de absorcin de la luz de la forma oxigenada y no oxigenada de
la hemoglobina. Los oxmetros de pulso evalan la transmisin de la luz roja e infrarroja a
travs de un tejido translcido con buen flujo sanguneo (dedo o pabelln auricular) de
manera no invasiva y estiman el porcentaje de oxihemoglobina y hemoglobina no
oxigenada en el componente pulstil de la seal (SpO2).
A partir del cociente de transmisin de luz roja/luz infrarroja se puede estimar la SpO2.
Durante cada pulsacin existe un incremento transitorio del volumen de sangre arterial en
el lugar de la medicin, lo cual produce una mayor absorcin de luz comparada con la
absorcin basal, que es detectada por el oxmetro. La absorcin basal se debe a la piel,
tejidos blandos y a la sangre venosa mientras que la absorcin adicional, en la parte
pulstil, permite estimar de manera muy eficiente el componente arterial. El estndar de
oro (SaO2), es una medicin basada en el mismo principio (espectrofotometra) en una
muestra de sangre arterial, aunque usando la absorcin en general de cuatro diferentes
longitudes de onda, en lugar de las dos del oxmetro de pulso.
La medicin del oxmetro de pulso puede afectarse por la pigmentacin de la piel y tejidos
como la hiperbilirrubinemia, o por la presencia de esmalte para uas, adems de que se
requiere la pulsatilidad que se pierde en la hipotensin grave y se distorsiona por
movimientos durante la lectura. En un estudio de Bickler, et al., se demostr que la
pigmentacin de la piel gener una sobreestimacin de la medicin en 3.56%. En la
actualidad, los avances tecnolgicos eliminan mucho del impacto del color de la piel que
toma en cuenta la pigmentacin basal y slo analiza la parte pulstil.
Debido a que el oxmetro de pulso utiliza slo dos longitudes de onda, no es capaz de
diferenciar la oxihemoglobina de la carboxihemoglobina (HbCO) y cuando esta ltima se
encuentra en niveles por arriba de 3 a 4%, genera una SpO2 que se encuentra por sobre
el porcentaje de oxihemoglobina (HbO2) de la sangre.
Antes de evaluar al paciente se debe probar el funcionamiento del sensor y del equipo.
Hay que tener la precaucin de utilizar siempre el sensor que corresponde a cada equipo
y el mas adecuado de acuerdo a las condiciones del paciente y el sitio donde se colocar
el sensor para la medicin.
Se debe asegurar que no exista otro elemento que pueda interferir como esmalte, cremas,
pinturas, u otros similares.
Siempre se debe colocar el fotodiodo emisor de luz roja hacia el lecho ungeal y el
fotodiodo receptor que no emite luz en el extremo totalmente opuesto.
Verificar que el sitio de medicin se encuentre bien perfundido, no vasocontrado, ni fro,
con la piel seca, no sudorosa, evitando cualquier presin sobre el lugar de la medicin.

Evitar artefactos de movimiento tratando que el paciente est tranquilo durante la

medicin.
Se debe evaluar en la pantalla del equipo la

estabilidad de la curva pletismogrfica o de la
seal luminosa. Realizar lectura de la saturacin
y de la frecuencia cardaca.
Se debe considerar que existen situaciones y/o
condiciones donde la oximetra de pulso puede
dar informacin errnea:
Valores de SpO2 < 80% no tienen buena co-
rrelacin con mediciones por co-oximetria.
Tambin hay que considerar que de acuerdo a la
curva de disociacin de la hemoglobina valores
de SaO2 de 100% no cuantifican el grado de
hiperoxemia en pacientes con oxigenoterapia suplementaria. Alteraciones de la
hemoglobina: Inhalacin de monxido de carbono (CO) conduce a altos niveles de
carboxihemoglobina. En pacientes con sospecha de altos niveles de
metahemoglobinemia, que tambin tiene un coeficiente de absorcin de luz similar a la
oxihemoglobina.
En estos casos no se recomienda utilizar oxmetro de pulso: Tinturas o pigmentos,Baja
perfusin (hipotermia, hipovolemia, enfermedad vascular perifrica o shock). Anemia,
Pulsacin venosa.

Capnografa
La Capnografa se inici a travs de la espectrometra. Por el costo y complejidad no es

usada en todas las salas de operacin. La ms reciente
introduccin de espectrometra infrarroja trajo consigo mayor desarrollo de
capngrafos y su uso en las salas de emergencias. Su funcionalidad est basada en
espectrometra infrarroja, su principio es similar al de la oximetra de pulso. Ejemplo
cuando se exhala el aire el fotodetector absorbe el CO2, al absorberlo puede ser medido
la concentracin y a la vez calculada, Los principios de las mediciones se hacen a travs
de absorcin de infrarrojos, detectores colorimtricos, espectrometra de masas,
espectrografa de raman, cromatografa de gas. La principal y ms usada es la tcnica de
absorcin de infrarrojos, basada en la absorcin de luz infrarroja por las molculas de
CO2 en una muestra de gas espirado.
Para la evaluacin de la capnografa se gua a travs de las fases de la misma en una

curva, donde evaluamos:
Fase 1: Representa el inicio de la espiracin, no hay ascenso de CO2 porque es el

espacio muerto anatmico.
Fase 2: Ascenso rpido del CO2 por salida de gas alveolar mezclado con gas del espacio
muerto.
Fase 3: Eliminacin de CO2 desde los alveolos, progresivo ascenso de CO2 debido al
vaciamiento de alveolos lentos (<V/Q). PetCO2 es el punto ms alto de la fase 3.
Fase 4: Fase inspiratoria.
Aplicaciones Clnicas:
Metablico, Cardiovascular: Monitor de tendencia del GC, medida de la efectividad de la
RCP, Diagnstico de embolismo pulmonar. Pulmonares: Confirmar emplazamiento TOT,
efectividad del tratamiento del broncoespasmo, monitorizacin continua, optimizacin
ventilacin mecnica.

Ventilacin Mecnica en EPOC y Asma

Aproximadamente 1 a 3% de las exacerbaciones de asma y EPOC requieren VM. El
mecanismo fisiopatolgico de base en ambos casos es el incremento de la resistencia al
flujo areo, determinado por broncoespasmo, inflamacin de tejidos peribronquiales e
incremento de la mucoproduccin; en estas circunstancias, en el paciente que respira
espontneamente, se genera un incremento en el trabajo respiratorio para compensar el
incremento de la resistencia al flujo por la bomba neuromuscular respiratoria. El
incremento de la resistencia genera atrapamiento areo e hiperinsuflacin pulmonar, lo
que se asocia a empeoramiento de las condiciones mecnicas para generar fuerza por los
msculos respiratorios.
En EPOC grave exacerbado con acidosis respiratoria, se acepta generalmente que el

soporte ventilatorio debe administrarse inicialmente de forma no invasiva. No hay criterios
claramente denidos para el inicio de la ventilacin mecnica invasiva en la EPOC y en el
asma. En EPOC el abordaje ms empleado consiste en intubar al enfermo si fracasa la
VMNI tras 1 h de su inicio (empeoramiento clnico y gasomtrico). En el asma la
intubacin no debe diferirse en exceso (siempre basndonos en criterios clnicos; p. ej.,
disminucin del nivel de conciencia y la frecuencia respiratoria, etc.), ya que el principal
objetivo de la ventilacin mecnica es mantener la oxigenacin y evitar el paro
respiratoria.
INDICACIONES DE VENTILACIN MECANICA
Criterios para iniciar VMNI en EPOC Criterios para iniciar VMI en EPOC
Disnea moderada o grave. Acidosis respiratoria severa pH <7.25.

Frecuencia respiratoria >30 / minuto. Hipercapnia grave >60 mmHg.
Frecuencia cardiaca >100 / minuto. Paro respiratorio.
Uso de msculos accesorios ms Somnolencia.
disociacin tracoabdominal. Alteraciones del estado de alerta.
Acidosis respiratoria moderada a grave (pH Complicaciones cardiovasculares
7.30-7.35). (hipotensin, choque, falla cardiaca).
Hipercapnia (PaCO2 45-60 mmHg 6-8 Otras complicaciones: Alteraciones
kPa). Es importante mencionar que en los metablicas, sepsis, neumona, embolismo
pacientes con falla respiratoria crnica como pulmonar, barotrauma, derrame pleural
es el caso de los pacientes con EPOC se masivo, etc.
pueden encontrar estos niveles de CO2 y pH Falla de la VPPNI.
compensado, por lo que siempre se debe
tomar en cuenta el pH ms que el valor de
CO2 cuando as se requiera.
SaO2 <85% a pesar de suplemento de
oxgeno.

Inicio de VM
Elegir un tubo endotraqueal del mayor tamao posible, con el objetivo de vencer la
resistencia que impone el sistema.
Debe iniciarse la VM en modo controlado para permitir el descanso de los

msculos respiratorios por lo menos durante las primeras 24 a 48 hrs, por lo que
se requiere adecuada sedacin y de ser necesario uso de relajantes musculares.
No se recomienda la utilizacin de modos limitados por presin al inicio del apoyo

en pacientes con obstruccin severa ya que con este modo se compromete la
ventilacin. El consenso de ventilacin mecnica sugiere ventilar en modos a
presin siempre y cuando sea posible mantener un volumen minuto aceptable
para mantener una PaCO2 dentro de la meta..
Parmetros de inicio: FiO2 del 100%, Vt 6-8 ml/k de peso ideal (Vt bajos para
mantener Pmeseta por debajo de 30 cmH2O), FR 8-14 rpm (Fr bajas consiguen
mayor Te y espiracin completa y descompresin alveolar), PEEP 0, Flujo
inspiratorio que permita un Tiempo inspiratorio no menor de 0.6 seg y una
relacin I:E inferior o igual a 1:3 (1:4, 1:5, 1:6) en general de 80-100 l/min. Evitar
la programacin de pausa inspiratoria ya que prolonga el Ti.
Se recomienda no soprepasar una Pmax de 40-45 cmH2O y mantener la presin

meseta por debajo de de 25 a 30 cmH2O.Si la presin pico es mayor de 60 cmH2O
no se recomienda incrementar ms el flujo inspiratorio.
Impedir la Hiperinsuflacin dinmica (HD). Es causada por Tiempo espiratorio (Te)

insuficiente, se debe revertir el broncoespasmo y prolongar al mximo el Te de
manera que el asa espiratoria en la curva Flujo-Tiempo llegue o se aproxime a 0.
Te inicial Te inicial Incremento de Te

Rel I:E 1:1.5 Rel I:E 1:1.3

Realizar modificaciones a FR y Vt mantener un pH > 7.3. La normocapnia es

perniciosa para el manejo ventilatorio de los pacientes hipercapnicos crnicos, por
lo que el objetivo de manejo es hipercapnia con pH normal.
Se debe reducir la FiO2 para mantener una SpO2 > 88%. Mantener FiO2 elevados
en pacientes con EPOC condiciona deterioro por alteracin en la relacin
ventilacin perfusin.
Monitorizar el autoPEEP y programar el 80% de este valor como PEEP para

disminuir el trabajo respiratorio; programar ms del 80% genera mayor autoPEEP
y puede conducir a hiperinsuflacin dinmica.
En todo paciente con EPOC en VM debe de medirse la resistencia de la va area,

como parte del monitoreo, Una curva de presin nos puede sugerir que se
encuentra incrementada, pero es necesario calcularla.

Ventilacin Protectora en ARDS

Cuando los criterios diagnsticos del Consenso Americano-Europeo fueron aplicados
estrictamente todos los das en pacientes con sospecha de ARDS, la sensibilidad fue del
84%, pero la especificidad es de tan slo el 51%. Y aunque en esta definicin se incluy
PCP 18 mmHg, cada vez es ms comn no realizar esta medicin y frecuentemente los
pacientes con ARDS tienen PCP elevada por tener una presin pleural elevada y/o
reanimacin vigorosa de lquidos.
Es por ello que durante el Congreso Europeo en Berln se presentaron los nuevos criterios
diagnsticos, trabajo en conjunto con ESICM/ATS/SCCM, y que fue publicado en el ao
2012
Definiciones:
Tiempo de inicio: Inicio Agudo, definido como el inicio de sntomas respiratorios nuevos o
deterioro del estado existente dentro de la primera semana de haber ocurrido el origen.
Radiografa de trax: Opacidades pulmonares bilaterales, consistentes con edema
pulmonar que no explicadas por derrame pleural o colapso pulmonar/lobar, masas o
ndulos.
Falla respiratoria no explicada por falla cardiaca o sobrecarga de fluidos, a juicio del
mdico tratante. Si no hay riesgo etiolgico para ARDS es necesaria una evaluacin
objetiva de la funcin cardiaca (ecocardiografa o Gasto Cardiaco)
Oxigenacin:
Leve: PaO2/FiO2 de 200 a 300. Con PEEP o CPAP 5 cmH2O
Moderada: PaO2/FiO2 de 100 a 200. Con PEEP o CPAP 5 cmH2O
Grave: PaO2/FiO2 menor a 100. Con PEEP o CPAP 5 cmH2O
Manejo ventilatorio (Ventilacin Protectora):

1. Calcular peso predicho
a. Hombres: 50 + 0.91(estatura en cm 152.4)
b. Mujeres: 45.5 + 0.91(estatura en cm 152.4)
2. Seleccionar el modo ventilatorio
3. Programar un Vt de 6 ml/kg peso predicho
4. Reducir el Vt 1 ml/kg a intervalos < de 2 horas hasta que el Vt sea igual a 4 a 6
ml/kg de peso predicho
5. Programar Fr para lograr un VM adecuado (no mayor de 35 rpm)
6. Programar flujo inspiratorio sobre la demanda del paciente
Metas de manejo ventilatorio en LPA/SIRA

Mantener oxigenacin: PaO2 55-80mmHg o SpO2 88-95%
Presin meseta 30 cmH2O (monitorizar cada 4hrs como mnimo con una pausa
inspiratoria de 0.5 a 5 segundos)
o Si Pplateau > 30 cmH2O: Disminuir Vt 1 ml/kg (mnimo 4 ml/kg de peso
predicho)
o Si Pplateau < 25 cmH2O y Vt < 6ml/k: Incrementar Vt 1 ml/kg hasta que
Pplat sea > 25 cmH2O o Vt = 6 ml/k peso predicho
pH 7.30-7.45
o Si el pH 7.15-7.30: Incrementar Fr hasta que el pH > 7.30 o PaCO2 < 25
mmHg (mximo FR 35 rpm)
o Si el pH < 7.15: Incrementar FR a 35; si continua < 7.15 considerar el uso
de bicarbonato de sodio, se puede incrementar Vt en 1 ml/kg de peso
predicho escalonadamente hasta que el pH > 7.15 (se puede exceder la
Pplateau meta)

o Manejo de alcalosis (pH > 7.45): Disminuir volumen minuto de ser posible.
Manejo Complementario
1) Tratar y corregir la causa de origen
2) Estimacin de volumen Intravascular

a. Determinar el volumen intravascular, mediante monitoreo invasivo: catter
venoso central, catter de Swan-Ganz, variabilidad sistlica, lactato srico,
variabilidad de pulso.
3) Correccin de trastorno en volumen intravascular

a. Correccin de volumen intravascular.
b. Defcit: Soluciones cristaloides.
c. Sobrecarga: Diurticos
d. Mantener valor de seguridad en agua pulmonar extravascular.
4) Uso de PEEP y maniobras de reclutamiento

a. Utilizar PEEP como maniobra para evitar colapso alveolar.
b. Medir distensibilidad pulmonar (sistema respiratorio), presin media de la
va area, presin meseta.
c. En caso de no mejora de la meta de oxigenacin, realizar maniobra de
reclutamiento alveolar mediante la elevacin de la presin meseta y media
de la va area.
5) Ajuste de parmetros ventilatorios

a. Ajustar programacin de ventilador de acuerdo a metas de oxigenacin y
ventilacin.
b. El volumen corriente se calcular de acuerdo al peso predicho por
ARDSnet
c. Mantener una Presin meseta < 30 cmH2O.
d. Ajustar PEEP de acuerdo a distensibilidad.
6) Empleo de posicin Prono

a. En pacientes con ARDS grave tiene clara indicacin y es en este subgrupo
en donde mejora el pronstico.
7) Retiro de ventilacin mecnica

a. Una vez que se resuelva el problema, iniciar retiro de ventilacin mecnica,
utilizando la ventilacin espontnea del paciente siempre que sea posible.
8) Vigilancia post-extubacin
a. Posterior a extubacin mantener vigilancia clnica y gasomtrica, por la
posibilidad de requerir nuevamente asistencia respiratoria.

Opciones teraputicas de acuerdo al Consenso de Berln

Humidificacin y calentamiento del aire

La funcin normal de las vas areas superiores incluye el calentamiento y humidificacin
del aire que ingresa a los pulmones; esto permite de manera natural la fluidificacin del
moco y el transporte ciliar del mismo, constituyendo un mecanismo de expulsin que evita
el cmulo de secreciones en las vas areas y de manera indirecta, constituye un
mecanismo de defensa que evita la colonizacin de grmenes patgenos. En un da
normal, el aparato respiratorio pierde 1470 Joules y 250 ml de agua, sta prdida de calor
y humedad es predominantemente el resultado del vapor de agua que se escapa en los
gases espirados. Durante la asistencia mecnica ventilatoria estas funciones se omiten
debido a que la cnula endotraqueal comunica directamente el circuito del ventilador con
la trquea, por lo que es necesario suplir la funcin de las vas areas superiores
mediante tcnicas de humidificacin y calentamiento del aire inspirado.
La humectacin durante la asistencia mecnica ventilatoria es necesaria para evitar

hipotermia, secreciones espesas de las vas respiratorias, lesin del epitelio de las vas
respiratorias y atelectasia.
Durante el soporte respiratorio artificial existen dos mtodos para adquirir o mantener la
humedad:
1. Sistemas activos (controlados por un microprocesador)
2. Sistemas pasivos (intercambiadores de humedad y calor)
Los sistemas activos estn conformados por una unidad de calentamiento, un reservorio
de agua, una unidad de control de alarma y una interfase de gas y lquido que aumenta la
superficie de evaporacin. La temperatura se vigila con un termistor proximal al tubo
traqueal. En la mayora de las ocasiones el nivel de agua debe de vigilarse y llenarse el
reservorio de agua en forma manual. La temperatura se controla mediante un
servomecanismo, en donde el operador fija la temperatura y el sistema controla la
temperatura del gas que llega al paciente, independientemente de la humedad que llega
al sistema. Este sistema manual ha tenido grandes problemas, ya que con poco
mantenimiento y asistencia frecuente durante el da, la cmara al estar sin agua
disminuye la humidificacin, llevando a la produccin de tapones de moco. Otro problema
ocurre al condensarse agua en los circuitos, la cual se ha probado que se contamina en el
lapso de tan slo 8-12 hrs, lo que podra condicionar ms neumonas; este lquido
tambin es capaz de producir asincrona paciente-ventilador. Recientemente se han
integrado sistemas con cmaras de autollenado y con alambres de calefaccin interna en
la rama inspiratoria y espiratoria de los circuitos, permitiendo que la humidificacin se
lleve a cabo y evita la condensacin de circuitos.
El sistema pasivo se puede lograr en la mayora de los casos con un Intercambiador de

calor y humedad, (HME: Heat Moisture Exchangers), tambin conocidos como narices
artificiales. Estos dispositivos conservan el calor y la humedad del paciente, lo que
produce un ambiente ms fisiolgico en la va area. Los dispositivos ms eficientes
proporcionan una salida de humedad de 22 a 34 H2O/L para un volumen de 500 a 1000
ml.

Estos dispositivos deben de ser cambiados cada 24 hrs, y se prefieren en pacientes sin
infeccin pulmonar. El uso de HME requiere de cuidados especiales, sobre todo cuando
las secreciones se encuentran espesas o copiosas, siendo preferidos los sistemas
activos, o cuando el volumen minuto de la ventilacin excede los 10 lt/min. Es comn el
incremento en la resistencia al flujo de aire, sobre todo despus de 24 hrs. Tal vez su
nica indicacin es en intubacin de corto tiempo, pero en la mayora de pacientes
graves, sobre todo con neumona, se prefiere la humidificacin activa.

Micronebulizacin de medicamentos
La terapia con aerosoles se refiere a la administracin de medicamentos por va
inhalatoria, con el objetivo de obtener adecuadas concentraciones de medicamento en el
aparato respiratorio. La diferencia entre la humedad producida por un Humidificador (agua
en forma molecular) y un Nebulizador (aerosol) consiste en las dimensiones de las
partculas de agua; en el caso del aerosol es mas grande, de 0.005 a 50.0 micras.
Es importante considerar los conceptos de PENETRACIN y DEPSITO DEL

AEROSOL para considerar su efectividad. El primero se refiere a la mxima profundidad
en que el aerosol puede alcanzar en el tracto respiratorio; el segundo hace referencia a la
estabilidad final que hace que el aerosol se deposite en el tracto respiratorio. La
profundidad de penetracin del aerosol aumenta a medida que el tamao de las partculas
de aerosol disminuye. Se considera que un aerosol tiene mayor estabilidad y penetracin
cuando el dimetro de sus partculas alcanza de 1-3 micras, y la concentracin de las
partculas es de 100 a 1000 por cm3 de gas.
El lquido usado puede ser agua o solucin salina hipotnica, isotnica.

Nebulizadores neumticos, en Jet: este nebulizador entrega un gas comprimido
a travs de un Jet, forma una pelcula liquida inestable que se rompe en micro
gotitas por la tensin superficial, la eficacia en la entrega del aerosol esta
condicionada por factores tcnicos ( flujo, Volumen de llenado del nebulizador,
tipo de solucin, nebulizador continuo), y factores inherentes al paciente (patrn
respiratorio, obstruccin de va area, nebulizador continuo versus activado por
respiracin) los nebulizadores neumticos proveen una tcnica adecuada e la
administracin de medicamentos en aerosol.
Nebulizadores ultrasnicos: Convierten energa elctrica en ondas ultrasnicas

de alta frecuencia, las ondas ultrasnicas se transmiten a la solucin formando un
aerosol; los nebulizadores ultrasnicos de pequeo volumen se encuentran
especialmente diseados para la administracin de medicamentos Bronco
dilatadores inhalados. Una caracterstica potencial con el uso de estos dispositivos
es la inactivacin de la droga por las ondas ultrasnicas, aunque esto no ha sido
demostrado en medicamentos comnmente usados en aerosol terapia. El uso de
estos dispositivos se encuentra limitado por la tendencia al mal funcionamiento
mecnico.
Nebulizadores Neumticos de gran Volumen: Ocupan reservorios mayores a

100 ml, se usa para aerosolizar solucin salina por largo tiempo, se emplean
principalmente para la fluidificacin de secreciones (ej. Paciente recin extubado,
en CPAP), trabajan con flujos de 10-15 LPM, una desventaja es el ruido que
producen, no se recomiendan en uso peditrico.

Identificar el delirium
Delirium se define en Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-IV de
la Asociacin Americana de Psiquiatria (APA) como una alteracin de la conciencia y la
cognicin que se desarrolla durante un perodo corto de tiempo (horas o das) y flucta
con el tiempo; este ocurre durante un trastorno fisiolgico causado por un desorden
mdico.
La incidencia de delirium ha sido extensamente explorada, va desde 13 a 87%,

dependiendo de la severidad de la enfermedad y los mtodos de diagnstico utilizados. A
pesar de la alta tasa de prevalencia el delirium frecuentemente pasa inadvertido por el
personal mdico, o sus sntomas son incorrectamente atribuidos a demencia o depresin.
La fisiopatologa del delirio se asocia con una gran variedad de etiologas, cuya
identificacin, es siempre el primer paso en el manejo de la enfermedad, ya que tratar la
causa subyacente puede ser curativo. Siete estados (designados por la mnemotecnia
WHHHIMP) requieren una intervencin inmediata para evitar la muerte o dao
permanente del SNC: encefalopata de Wernicke, hipoxia, hipoglucemia, encefalopata
hipertensiva, hemorragia intracerebral, meningitis/encefalitis y el envenenamiento, ya sea
de origen exgeno o iatrognico. Otras condiciones que requieren una intervencin rpida
incluyen hematoma subdural, septicemia, endocarditis bacteriana subaguda, insuficiencia
heptica o renal, tirotoxicosis/mixedema, sndrome de abstinencia de alcohol, la psicosis
anticolinrgica y estado epilptico parcial complejo.
Los subtipos de delirium fueron descritos de forma inicial por Lipowsi (1990) en
referencia a la actividad psicomotora o nivel de excitacin. El delirium hiperactivo se
caracteriza por un estado de hiperexcitacin, hipervigilancia, y agitacin pronunciada. Los
pacientes con delirium hipoactivo se encuentran hipoalertas y letrgicos; con frecuencia
sus sntomas no son apreciados debido a su carcter no disruptivo. Ocasionalmente, los
pacientes tendrn un delirio con caractersticas de ambos tipos de motores. Estudios
recientes han sugerido que las personas mayores de 65 aos experimentan delirium
hipoactivo en un porcentaje significativamente mayor que personas ms jvenes.
El delirium se asocia a mltiples complicaciones y resultados adversos, incluyendo

autoextubacion y remocin de los catteres, extubacin fallida, prolongada estancia
hospitalaria, aumento de costos de la atencin en salud e incremento en la mortalidad. El
delirium se asocia con tres veces mayor riesgo de mortalidad a los 6 meses, mayor
estancia hospitalaria, menos das de vida y das sin ventilacin mecnica y 9 veces mayor
incidencia de deterioro cognitivo al alta hospitalaria. La presencia de delirium y choque
marcado incrementan la mortalidad (delirium OR 3.64; IC 95% 1.36-9.75).

De acuerdo a los criterios del DSM-IV, el delirium est constituido por:
A. Alteracin de la conciencia (es decir, disminucin de la conciencia del medio

ambiente) con disminucin de la capacidad para enfocar, mantener o dirigir la
atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin,
alteracin del lenguaje), o al desarrollo de una alteracin perceptiva que no se
explican mejor por demencia preexistente, establecida o en evolucin.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente horas o
das) y tiende a fluctuar durante el curso del da.
Instrumentos de evaluacin de delirio, como el Intensive Care Delirium Screening

Checklist (ICDSC) y el Mtodo de Evaluacin de la confusin de la UCI (CAM-ICU)
permiten a los mdicos no psiquitricos y dems personal de la UCI diagnosticar el
delirium en pacientes en UCI con rapidez y de forma confiable, incluso cuando el paciente
no puede hablar debido a intubacin endotraqueal. La escala CAM-ICU es un instrumento
validado recientemente que permite la evaluacin del delirio en pacientes con ventilacin
mecnica no verbal, en pacientes quirrgicos demostr una sensibilidad del 93% al 100%,
una especificidad del 98% al 100%.

Guas de prevencin de neumona asociada a ventilador (NAV)

La neumona asociada a la necesidad de ventilacin mecnica es una de las infecciones
ms comunes asociadas al manejo de las unidades de cuidados intensivos. Actualmente
la clasificacin de neumona en pacientes que se encuentran en UCI incluye a la
Neumona Adquirida en la comunidad, Neumona Nosocomial, Neumona asociada al
ventilador y le Neumona Asociada al cuidado mdico domiciliario. La neumona asociada
a la ventilacin es aquella que se identifica 48 horas despus del inicio de la ventilacin
mecnica.
Diagnstico de Neumona nosocomial
Los criterios clnicos y radiogrficos no son especficos para el diagnstico de neumona

nosocomial.
Los hallazgos clnicos como fiebre, leucocitosis, secreciones purulentas pueden ser
complicaciones de otra condicin diferente a la neumona, como el ejemplo de atelectasia
o sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
Definicin de Probable neumona nosocomial de la CDC y el Grupo de Trabajo para la

Prevencin en el cuidado de la salud
- 2 o mas radiografas seriadas con al menos uno de los siguientes datos:

o Infiltrado nuevo o progresivo y persistente
o Consolidacin
o Cavitacin
o Neumatocele en lactantes menores de 1 ao
(En pacientes sin enfermedad pulmonar o cardiaca una radiografa
es aceptable)
- MAS al menos uno de los siguientes criterios clnicos

o Fiebre mayor de 38C sin otra causa aparente de la fiebre
o Leucopenia menor de 4000/mm3 o mayor de 12000/mm3
o Para adultos mayores de 70 aos, estatus mental alterado sin otra causa
aparente.
- MAS al menos dos de los siguientes criterios:

o Inicio de esputo purulento o cambios en las caractersticas del esputo con
incremento en el numero o la necesidad de aspiracin.
o Inicio de tos, disnea o taquipnea
o Estertores a la auscultacin del trax
o Necesidad de incrementar apoyo mecnico ventilatorio con ndice de
oxigenacin menor de 240.
CRITERIOS NO VALIDADOS

RECOMENDACIONES FARMACOLOGICAS PARA LA PREVENCION:

ESTRATEGIA RECOMENDACIN NIVEL DE
EVIDENCIA
Descontaminacion gastrica No 1
Clorhexidina oral Si 1
Antibioticos nebulizados No 1
Profilaxia de ulceras por estrs No 1
Uso corto de terapia antimicrobiana Si 1
en casos que pueda realizarse
Cambio constante de antibioticos de No 2
forma rutinaria
Terapia transfusional restrictiva Si 2
Vacunas de influenza y Neumococo Si 1
RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS PARA LA PREVENCION

Estrategia Recomendacin Nivel de evidencia
Uso de ventilacion no invasiva Si 1
Evitar reintubacion Si 2
Evitar transporte de pacientes Si 2
Preferentemente intubacion orotraqueal Si 1
Canula orogastrica Si 2
Cambio rutinario de los circuitos del No 1
ventilador
Uso de intercambiador de calor humedad Si 1
Circuito cerrado de aspiracion Si 1
Aspiracion subglotica Si 1
Duracion corta de ventilacion mecanica Si 1
Equipacion adecuada de personal Si 2
Tubo endotraqueal recubierto de plata Si 1
Tubo endotraqueal con brazalete de Si 1
poliuretano
Posicin semifowler Si 1
Rotacin de camas Si 1
Uso de protocolos y guias Si 2

Algoritmo propuesto para el diagnostico de neumonia asociada a ventilador.
Paciente con episodio de estabilidad base por mas de 2 das, definido por mas de dos das
consecutivos con estabilidad o disminucin del FiO2 o PEEP. Este periodo se refiere a los 2 das
previos al deterioro.
Despues de un periodo de estabilidad o mejora ventilatoria, el paciente tiene al menos uno de

los siguientes deterioros a nivel respiratorio:
- La FiO2 incrementa en 20% respecto a los dos das previos.
- El PEEP incrementa por mas de 3cm de H 2O sobre el PEEP minimo de los dos das previos.
Condicin Asociada a la Ventilacin. (VAC)
En el da 3 de ventilacin mecnica es decir el da de la condicin asociada a la ventilacin

mecnica o al da siguiente de la condicin desarrolla ambos criterios:
Temperatura > 38C < 36C, Leucocitos >12,000/mm3 o <4,000mm3
Y
Nuevo antimicrobiano es iniciado y se continua por mas de 4 das.
Infeccin relacionada a condicion asociada a la ventilacin
En el da 3 de ventilacin mecnica es decir el da de la En el da 3 de ventilacin mecnica es decir el da de la

condicin asociada a la ventilacin mecnica o al da condicin asociada a la ventilacin mecnica o al da
siguiente de la condicin desarrolla algn criterio: siguiente de la condicin desarrolla algn criterio:
1) Secrecin purulenta de la va respiratoria 1) Secrecin purulenta de la va respiratoria de una o
(de una o mas muestras). mas muestras (definido como Posible Neumonia
*Definida como secreciones de los pulmones, Asociada a Ventilador) y uno de los siguientes:
bronquios o traquea que contiene > 25 neutrofilos y < + Cultivo positivo de aspirado traqueal >10 5 UFC/ml o
10 celulas escamosas epiteliales por campo. equivalente en un resultado semicuantitativo.
2) Cultivo positivo (cualitativo, semicuantitativo o + Cultivo positivo de lavado bronquial >10 4 UFC/ml o
cuantitativo) de esputo, aspirado traqueal, lavado equivalente en un resultado semicuantitativo.
bronquial, biopsia pulmonar o muestra de cepillado. + Cultivo positivo de muestra de cepillado >10 3
* Excluyendo: UFC/ml o equivalente en un resultado
- Bacterias de la biota normal o mezcladas. semicuantitativo.
- Candida. * Excluir los mismos microorganismos excluidos para
- Estafilococo coagulasa negativo. Posible Neumonia Asociada a Ventilador.
- Especies de enterococos. 2) Uno de los siguientes (sin necesidad de secrecin
purulenta):
+ Cultivo de liquido pleural.
+ Cultivo positivo de biopsia pulmonar.
+ Prueba diagnostica positiva para Legionella spp.
+ Prueba diagnostica positiva en secrecion bronquial
para virus influenza, virus sincitial respiratorio,
adenovirus, virus parainfluenza, rinovirus,
coronavirus, metaneumovirus humano.
Posible Neumonia Asociada a Probable Neumonia Asociada

Ventilador a Ventilador

Conclusin:
El diagnostico, prevencion y tratamiento de la neumonia nosocomial en UCI,

requiere del desarrollo medico y el desarrollo de sistemas para optimizarlos. Protocolos,
esquemas estandarizados y la practica clinica proporcionan criterios para la mejora de los
cuidados criticos. La mejora constante para la prevencion de la neumonia nosocomial es
parte fundamental en el desarrollo de todas las unidades de cuidados intensivos.

PEEP cunto es necesario y cmo titularlo?

Habitualmente al fin de la espiracin la presin alveolar debe caer a cero (debe
tener el mismo valor que la presin atmosfrica). Sin embargo, como intervencin
teraputica o como un hecho derivado de la afeccin, la presin al final de la
espiracin puede volverse positiva (PEEP: Positive End Expiratory Pressure
presin positiva al final de la espiracin).
El uso de PEEP previene el colapso de unidades pulmonares inestables y mejora

la oxigenacin; se encuentra indicada en la mayor parte de las enfermedades que
cursan con una disminucin de la capacidad residual funcional, en el caso del
posoperatorio inmediato de grandes cirugas es aconsejable mantener un nivel
bajo de PEEP con el objetivo de evitar el cierre de las zonas ms dependientes del
pulmn.
La aplicacin de un exceso PEEP puede ocasionar sobredistensin de las reas

ms distensibles, dependiendo del volumen corriente y de la homogeneidad de la
distribucin de la ventilacin. Incrementa la presin intratoracica, la presin de
auricula derecha y reduce el retorno venoso, lo que puede comprometer el gasto
cardiaco. Puede condicionar un deterioro de la funcin renal por reduccin del flujo
plasmtico renal secundaria a la disminucin del volumen minuto cardiaco o por la
vasoconstriccin renal producida por el aumento en la secrecin de la hormona
antidiurtica inducida por PEEP.
Fisiolgicamente no se puede sustentar la existencia de una PEEP fisiolgica ya

que al final de la espiracin y en la fase 0 de la inspiracin la presin alveolar
normal es de 0. La PEEP ptima es aquella que mejora la oxigenacin y minimiza
la lesin inducida por ventilacin mecnica, teniendo el menor efecto deletreo
hemodinmico.
Para determinar la PEEP ptima se han utilizado varias estrategias:

PEEP con base en mayor distensibilidad
pulmonar [Cest: Vte/(Pplateau-PEEP)]:
Una mayor distensibilidad pulmonar
coincide con una funcin pulmonar ptima,
lo que lleva a una mayor disponibilidad de
oxgeno.
Aumentar la PEEP hasta obtener el mejor
resultado de PaO2/FiO2 determinada por
gases arteriales, de acuerdo a la tabla de
ARDSnet.
Determinacin del punto de inflexin
inferior en una curva de presin volumen
esttica. Se piensa que este punto
representa el punto en que los alveolos
colapsados son en su mayora reclutados
(abiertos). Se debe colocar la PEEP 1 a 2
cmH2O por arriba de este punto.
Existen otros mtodos que son analizados en un curso avanzado.

Conceptos Ventilacin No Invasiva (VNI)

Constituye una modalidad de terapia respiratoria.
Iniciada en 1952 con la epidemia de poliomielitis en Europa, Escandinavia y E.U., tras la
necesidad de dar soporte a los pacientes con falla respiratoria aguda.
El impulso de la VNI se produjo en los aos 80, tras la introduccin de la presin positiva
contina en la va area (CPAP). A mediados de los 90s es introducida en Mxico y
actualmente existen numerosos equipos en el mercado.
Concepto
Procedimiento que utiliza un aparato mecnico para apoyar la funcin ventilatoria del
paciente, mediante dispositivos o interfaces. La VNI no se refiere al uso de un equipo
fabricado para este fin, sino el no invadir la va area. Actualmente los equipos utilizados
para la ventilacin mecnica invasiva, en su mayora tambin incluyen la VNI. Lo que
diferencia a la ventilacin invasiva de la no invasiva es su capacidad de compensar fugas.
Ventajas
Evita complicaciones relacionadas con el tubo.
Permite que la va area superior est intacta, preservando los mecanismos de
defensa naturales.
Disminuye las complicaciones infecciosas: neumona y sinusitis.
Es ms confortable. (Comer, beber, expectorar y comunicarse).
Disminuye su aislamiento y ansiedad.
Tipos de VNI
VNI con presin negativa.
VNI con presin positiva.
Aplica volumen durante la inspiracin (ventilacin controlada por volumen)
Aplica una presin positiva (ventilacin controlada por presin).
Modos
IPAP: Aplica una presin positiva en la inspiracin.
EPAP: Aplica una presin positiva en la espiracin.
CPAP: Aplica IPAP y EPAP al mismo nivel de presin, haciendo presin positiva
continua en la va area.
BIPAP: Administra IPAP y EPAP a diferentes niveles, ventilacin con presin
positiva a dos niveles.
Indicaciones
Adecuada oxigenacin y equilibrio cido-base
Aumento de la ventilacin alveolar
Reduccin del trabajo respiratorio
Disminucin del consumo de O2
Evitar intubacin y VM invasiva

Problemas clnicos con mayor beneficio

Edema Agudo Pulmonar Cardiognico
Insuficiencia Cardiaca Descompensada
Retiro de VM y post-extubacin
Exacerbaciones Agudas de la EPOC
Sndromes De Hipoventilacin Alveolar
Insuficiencia Respiratoria Aguda y Crnica
Pacientes Neuromusculares
EPOC
Numerosos estudios han demostrado que la VNI reduce la necesidad de
intubacin del 27 al 15%, as como la estancia en hospital es ms corta.
Reduce la mortalidad intrahospitalaria. Y se ha visto que la resolucin ms pronta
de la hipercapnia, as como correccin del pH son unos adecuados predictores de
xito.
Edema Agudo Pulmonar Cardiognico

VNI reduce la necesidad de intubacin y mortalidad en pacientes con edema
agudo pulmonar cardiognico, hasta en un 5% vs. 33%. El nivel de evidencia es
alto para CPAP, aunque no mostr diferencia significativa al comparar CPAP Vs
BIPAP
En paciente con EAPC hay una mejor respuesta a la falla respiratoria que presenta
(30 vs. 105 minutos).
Falla respiratoria aguda

En esta patologa la VNI no se ha demostrado que prevenga la necesidad de
intubacin o reintubacin. Ni modifica el pronstico a la mortalidad.
Retiro del Ventilador

Las estimaciones de un resumen de cinco estudios de calidad moderada a buena,
demuestran un efecto positivo constante en la mortalidad global. En la actualidad,
el uso de la VPPN para facilitar la desconexin en pacientes mecnicamente
ventilados, con enfermedad pulmonar obstructiva crnica en su mayora, se asocia
con pruebas promisorias.
Los resultados sugieren que la VNI es una alternativa buena para la ventilacin en
los pacientes, reduce la incidencia de neumona asociada al ventilador y la
necesidad de traqueostoma.

Contraindicaciones
Incapacidad para tolerar la mscara debido al disconfort y/o dolor
Incapacidad para mantener el intercambio gaseoso
Necesidad de intubacin orotraqueal para proteger la va area permeable
(riesgo broncoaspiracin).
Inestabilidad hemodinmica
Inestabilidad electrocardiogrfica con evidencia de isquemia o de arritmias
ventriculares
Paro cardiaco y respiratorio
Glasgow menor de 10 y/o APACHE leve.
No colabora el paciente
Claustrofobia del paciente
Hemorragia digestiva alta
Ciruga facial
Trauma facial
Deformidad facial
PO de esfago o estmago
Ventiladores e interfaces en VMNI

En el caso de la VNI, las mascarillas son las interfaces de preferencia, que pueden ser
nasales u oro-nasales. Asimismo, existen las piezas bucales, las almohadillas nasales, las
mscaras faciales totales y los cascos.
Las mascarillas estn compuestas de una armazn de plstico rgido y transparente,

rodeada por una almohadilla de silicona o gel, que favorece un sellado hermtico entre la
mascarilla y la piel. Pueden o no tener orificios de fuga, destinadas a la salida del gas
espirado y a evitar la reinhalacin de CO2. Las mascarillas con orificio de fuga estn
diseadas especficamente para ser usadas con ventiladores porttiles de flujo continuo.
Por su parte, las mascarillas sin fugas intencionales son tiles para emplearse con
ventiladores convencionales. Todas las mascarillas se conectan a la cara mediante
arneses de fijacin generalmente 2 fijadores superiores y 2 inferiores.

Mascarillas nasales. Slo cubren la nariz, apoyndose sobre el puente nasal, los
malares y el labio superior. La mayora se fabrica con polivi-nilo y algunos modelos
emplean una almohadilla o gel de silicona para disminuir la presin sobre los puntos de
apoyo en la cara.
Mascarillas oro-nasales. Estas mascarillas se apoyan sobre el

tabique nasal, los malares y el labio inferior o el mentn, reduciendo
las fugas bucales que son muy frecuentes en la insuficiencia
respiratoria aguda. Las mascarillas oro-nasales requieren de una
vlvula de seguridad anti asfixia que se abra al ambiente en caso de
falla del ventilador. Estas vlvulas suelen abrirse tambin cuando el
flujo inspiratorio es insuficiente para la demanda del paciente,
cuando la presin positiva espiratoria es excesivamente baja, y
cuando se emplean con ventiladores convencionales en que el flujo
es discontinuo.
Mscara facial total. La mscara facial total (Total Face Mask, Philips Respironics Inc.)
cubre todo el rostro y es sostenida por un sistema de arneses laterales de muy fcil
instalacin. Existen en un solo tamao y son reutilizables. Al igual que las mascarillas oro-
nasales cuentan con una vlvula anti asfixia y poseen orificios de fuga intencional. Dado
que su superficie de plstico transparente suele
agrietarse con facilidad. Philips Respironics
liberar pronto al mercado una versin ms
resistente.
Cascos. El casco (Helmet Costar, Starmed. Italia) est

constituido por un cilindro de polivinilo transparente, libre de ltex.
La fijacin se mantiene mediante un anillo rgido y fijo en la parte
inferior y por dos arneses cruzados sujetos a este anillo rgido por
delante y detrs. La parte inferior del anillo est rodeada por una
membrana transparente y laxa que cubre el cuello en forma de
collar. El circuito del ventilador se adosa a una conexin lateral.

Desempeo comparativo. Una revisin de los estudios publicados hasta el ao 2004,

mostr que en la insuficiencia respiratoria aguda se utiliza de preferencia mascarillas oro-
nasales (63%), seguidas por las mascarillas nasales (31%). Aunque las dos tienen efectos
similares sobre el intercambio de gases, las mscaras nasales son peor toleradas en este
escenario. Por el contrario, en la insuficiencia respiratoria crnica, las mscaras nasales
son las ms comnmente usadas (73%), y las mejor toleradas, aunque exhiben una
eficacia levemente inferior que las mscaras oro-nasales para reducir la PaCO2. Esto es
particularmente importante durante la aplicacin nocturna de la VNI, debido a fugas
bucales, que pueden interferir adems con la calidad del sueo. El uso de cascos se ha
descrito slo recientemente en la insuficiencia respiratoria aguda. Su ventaja potencial es
que no provocan lesiones faciales y son bien tolerados, pero se asocian a mayor
reinhalacin de CO2, a la vez que pueden retardar el disparo y afectar la velocidad de
presurizacin.
Complicaciones de las interfaces. El uso de interfaces se asocia a una serie de

complicaciones. Las complicaciones ms frecuentes son las fugas de aire, que
experimenta el 100% de los pacientes en algn momento de su uso; la congestin y
resequedad nasal (25-70%); la irritacin ocular (15-30%); el eritema nasal (10-20%); la
ulceracin nasal (5-10%); y la intolerancia a la mascarilla por falta de confort (50%). Como
se ve, la complicacin ms importante corresponde a fugas no intencionales. Otras
complicaciones se deben al empleo de presiones inspiratorias excesivas, las que pueden
por un lado acentuar las fugas, y por otro, provocar distensin abdominal, dolor nasal,
otalgia y en casos extremos neumotrax.

Retiro de la Ventilacin Mecnica

Varias guas se han hecho en relacin a que parmetros seguir para el retiro de la
ventilacin mecnica. Como tal el Weaning se define como la transicin que se da
progresivamente desde la Ventilacin Mecnica hasta la ventilacin espontnea, o bien
un proceso de transferencia del trabajo respiratorio del ventilador al paciente. Los
objetivos a seguir son principalmente restaurar la respiracin normal del individuo lo ms
rpidamente posible, y el retiro progresivo del soporte ventilatorio exclusiva para aquellos
pacientes en los cuales es difcil retirar del ventilador.
Al determinar que el paciente debe ser retirado de la VM, debemos corroborar que cumpla
las siguientes caractersticas:
Correccin de las causas llevaron a la VM
Adecuada oxigenacin: PaO2/FiO2 > 150-200; PEEP < 5-8; FiO2 < 40-50%.
Estabilidad Hemodinmica: Ausencia de isquemia, hipotensin o uso de
inotrpicos o vasopresores.
Adecuada fuerza inspiratoria y mecnica respiratoria
Paciente con estado neurolgico adecuado. (Glasgow mayor a 8).
Si se cumple con estos requisitos se somete al paciente a una prueba de ventilacin

espontnea que consiste en disminuir los parmetros en los cuales se tiene programado
por un tiempo entre 30 120 min. CPAP de 5 cmH20 y Presin soporte menor a 8
cmH2O, o en su defecto se coloca en pieza en T.
Posterior a esto se evala la mecnica ventilatoria, con la medicin de predictores para el
retiro, entre los que destacan:
ndice de Ventilacin Rpida Superficial
Fuerza inspiratoria mxima (Pi Max)
Distensibilidad esttica
Presin de oclusin a los 100 milisegundos (p 0.1, p 100)
Ventilacin minuto

Posterior a la medicin de la mecnica ventilatoria se evala si existi tolerancia a la

prueba de ventilacin espontnea, tomando en cuenta las siguientes consideraciones.
CRITERIO DESCRIPCION
Medicin objetiva indicando Intercambio de gases aceptable (SpO2 > 85-90%;
tolerancia/xito PO2 > 50-60 mmHg; pH > 7.32; incremento de
PaCO2 < 10 mmHg)
Estabilidad hemodinmica (FR < 120-140 lpm; FC no
cambie > 20%; PAS < 180-200 y > 90 mmHg, TA no
cambie > 20%, no requiera vasopresor)
Patrn ventilatorio estable (FR < 30-35 x, FR no
cambie > 50%)
Valoracin clnica subjetiva Cambio en el estado mental (somnolencia, coma,
indicando intolerancia/falla agitacin, ansiedad)
Inicio o empeoramiento de disconfort
Diaforesis
Signos de incremento de WOB (uso de msculos
accesorios de la respiracin, disociacin
toracoabdominal)
CRITERIO DESCRIPCION
Medicin objetiva Adecuada oxigenacin (PO2 > 60 mmHg con FiO2
< 40%; PEEP < 5-10; PaO2/FiO2 > 150-300)
Estabilidad hemodinmica (FR < 140 lpm; TA
estable, no requiera vasopresor)
Sin acidosis respiratoria
Adecuada Hb (Hb > 8 g/dL). Adecuado estado
mental.
Estado metablico estable
Valoracin clnica Resolucin de la fase aguda de la enfermedad
subjetiva Adecuada Tos

Lesin Pulmonar Inducida por Ventilador
Aunque la asistencia mecnica ventilatoria (AMV) con presin positiva es una medida
teraputica til para apoyar a los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, tambin
es reconocido que el uso inadecuado puede causar lesin pulmonar inducida por el
ventilador (VILI).1
Se estima que VILI incrementa la mortalidad en los pacientes con sndrome de

insuficiencia respiratoria pulmonar aguda (SIRPA) de 3900 a 35000 pacientes por ao;2
de ah las investigaciones dirigidas hacia la comprensin de los mecanismos que
ocasionan VILI, as como su estrategia para minimizarlo.3,4
Las estrategias de proteccin pulmonar surgen al reconocer los efectos deletreos de la

AMV5, de ah la realizacin de mltiples estudios basados en reducir el volumen corriente
(Vt) para disminuir el grado de estiramiento de las vas areas y del parnquima
circundante.
La mayor reduccin del Vt fue permitido durante la ventilacin oscilatoria de alta

frecuencia 6 y de la ventilacin lquida.7
Para mantener la mayor parte del pulmn abierto durante el ciclo respiratorio, se agreg
presin positiva al final de la espiracin (PEEP) en los estudios experimentales.8
Desde los aos 80s Dreyfuss y colaboradores reportan el rpido inicio del edema
pulmonar que ocurra en los pulmones de ratas ventilados con Vt altos.9
Kawano y colaboradores en los aos 90`s reportaron que era indispensable la presencia
de neutrfilos para desarrollar VILI en modelos de ratas con deplecin del surfactante. 10
En el mismo modelo experimental, la VILI fue impedida por Ventilacin oscilatoria de alta
frecuencia 11, bloqueando los neutrfilos reclutados del pulmn 12, y con tratamiento
intratraqueal con anticuerpos factor - necrosis anti-tumor 13.
En pulmones sanos se ha demostrado que existen cambios mnimos en el dimetro del

alvelo durante la ventilacin, lo que se denomina estabilidad alveolar14
La lesin pulmonar inducida por la AMV provoca alvolos inestables.14
Existen tres mecanismos bsicos de VILI:
Biotrauma, Volutrauma y Atelectrauma.15
El Biotrauma es la lesin del alvolo secundario a inflamacin, en el cual, las citocinas

son liberadas en respuesta a lesin mecnica sostenida del alvolo.

El Volutrauma ocurre cuando el pulmn es sobredistendido y los alvolos son

sobreestirados. No slo es importante el estiramiento mximo, sino tambin, el volumen
de estiramiento, proporcin y frecuencia de estiramiento. Aunque en animales de
experimentacin el volumen de inflacin para causar lesin pulmonar por sobredistensin
es mucho mayor que los que usualmente se usan clnicamente, es importante aclarar que
el dao no es homogneo.16
El Atelectrauma es causada por la apertura y cierre repetida de alvolos reclutables. El

estrs de cizallamiento causa: disrupcin de la capa de surfactante, prdida de la
permeabilidad de la membrana alveolo capilar pasando protenas y otras sustancias hacia
el alvelo.16
El VILI est asociado con la produccin y liberacin de mediadores inflamatorios y

citocinas tales como: factor de necrosis tumoral, interleucina 6, macrfago inflamatorio
protena-2, factor activador de plaquetas y tromboxano B2 .16
Estos mediadores inflamatorios no slo contribuyen a la exacerbacin del dao pulmonar

local, sino tambin conducen a lesin inflamatoria sistmica, resultando en disfuncin
orgnica mltiple.
Medidas para disminuir VILI
Existen medidas para disminuir la existencia de VILI y esto lo demuestra el estudio

realizado por los investigadores del ARDS Network en donde ventilan a los pacientes con
Vt bajos demostrando disminucin en la mortalidad, en los das de AMV, y en la cantidad
de interleucina 6 .
La deteccin oportuna de los efectos deletreos provocados por AMV a travs de la

monitorizacin pulmonar (mecnica respiratoria y ventilacin) nos permite: minimizar el
dao pulmonar de aquellos pulmones rgidos que de por s ya tienen alterada su funcin
pulmonar y evitar lesin pulmonar en pulmones sanos.
El uso de PEEP adecuados, evita el estrs por cizallamiento lo que ocasiona la presencia
de VILI.

B IBLIOGRAFIA
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21. Slutsky AS. Chest 1999;116(suppl):9S-15S
22. Neil R McIntyre Chest 2005;128:561S-567S

Medidas Conjuntas (Bundles) propuestos para reducir

Infecciones Asociada a Ventilador (NAV)
Higiene de manos (agua y jabn o con alcohol glicerinado) de preferencia
con clorhexidina
Posicin semifowler
Cambios de circuitos slo si es necesario (Tcnica de tubo cerrado)
Aseo oral con clorhexidina
Interrupcin diaria de la sedacin y extubacin temprana
Educacin apropiada de todo el personal
Mantener la presin del globo de la cnula entre 25- 30 cmH20 (medir por
turno)
Evitar la profilaxis innecesaria de lceras de estrs
Preferencia por el tubo recubierto de plata o de aspiracin subgltica;
aunque sin evidencia se aconseja aspiracin manual subgltica cuando
estos dispositivos no estn disponibles.
Se propone que todos los das estas medidas sean evaluadas en cada paciente que se
encuentra en Ventilacin Mecnica.

Escala de Sedacin RASS, actualmente es la ms utilizada en pacientes sedados.
ESCALA DE AGITACION-SEDACIN DE RICHMOND (RASS)
Puntaje Estado Descripcin Clnica
+4 Combativo Combativo, violento, peligro inmediato para el personal
+3 Muy Agitado Peligran tubos y catteres; agresivo
+2 Agitado Movimiento frecuente y sin sentido, lucha con el ventilador
+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos
0 Alerta y calmado
-1 Somnoliento No est plenamente alerta, pero se mantiene

despierto (apertura y contacto ocular) al llamado verbal (
10 seg)
-2 Sedacin leve Despierta brevemente al llamado verbal con contacto

ocular (< 10 seg)
-3 Sedacin Movimiento o apertura ocular al llamado verbal, pero sin

moderada contacto visual
-4 Sedacin profunda Sin respuesta al llamado verbal, pero hay movimiento o

apertura ocular al estmulo fsico
-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz o estmulo fsico

Mensajes Finales
1. La VM ms segura y efectiva no es con la que tenemos ms

experiencia, sino la que necesita el paciente.
2. Evaluar todos los das el retiro.
3. Evitar sedacin profunda.
4. Acompaar la VM de analgesia.
5. Humidificar y calentar el aire.
6. Debe manejarse como un sistema cerrado.
7. Se debe acompaar de medidas de prevencin de infecciones.
8. Evaluar todos los das oxigenacin, ventilacin y mecnica
pulmonar.
9. Buscar ventilacin espontnea en cuanto sea posible
10.Prevenir y tratar, cuando existe el delirium.
Existen algunos mensajes finales del Curso de Fundamentos de Ventilacin Mecnica,

el primero de ellos es que aun cuando es importante tener experiencia en un modo
ventilatorio, tambin es necesario conocer todas las herramientas que hacen posible
optimizar y mejorar el pronstico, sobre todo en aquellos lugares en donde se cuenta con
la tecnologa suficiente para trabajar. Lo comparamos a no utilizar un auto ltimo modelo
con confort y seguridad y preferir un auto austero, debido a que lo conocemos mejor.
As como se evalu cuando instalar la VM, tambin es importante buscar cuando retirarla,
ya que cada da el riesgo de neumona se incrementa en 1%. Actualmente ya no
utilizamos sedacin profunda como lo hicimos en el pasado; evaluar sedacin con escala
de RASS es lo actual, siendo tal vez la sedacin ideal aquella en donde el paciente est
dormido, pero despierta superficialmente cuando le hablamos. Siempre es necesario
utilizar analgesia con morfnicos. Es importante evaluar oxigenacin, ventilacin y
mecnica pulmonar todos los das. Cuando existe delirium es importante buscar la causa.
Los lavados traqueales deben de eliminarse, y es importante retirar el concepto de moco
asesino, ya que slo traduce que no estamos aplicando las medidas correctas para que
el aire que ingresa a la va area sea con la temperatura y humedad adecuadas, por lo
que una parte importante de los equipos de ventilacin son los sistemas de humidificacin
que deben de funcionar siempre; se recomienda utilizar sistema de aspiracin cerrado,
con costo total menor y con menos complicaciones al tradicional de aspiracin con
sistema abierto, adems disminuye la carga de trabajo para enfermera.
Una vez intubado un paciente debe de manejarse como un sistema cerrado e impedir
cualquier desconexin, que puede originar desreclutamiento o al abrirse incrementar el
riesgo de neumonas.
Ventilacin mecnica, no debe de ser sinnimo de infecciones.
Dr. Manuel Poblano M.

Hospital Jurez de Mxico
Centro Mdico ABC

Fundamentos de Ventilacioìn Mecaìnica 2016

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FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA

La insuficiencia respiratoria es una condicin mdica que la mayora de las veces

El curso de ventilacin mecnica como el presente manual tienen como propsito

Asisclo Villagmez Ortiz

COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRTICA A.C. 1

COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRTICA A.C. 2

La clasificacin de la ventilacin mecnica est en funcin de los siguientes tres aspectos:

1. Que inicia la VM (disparo)

2. Que controla la entrada de la mezcla de gas liberado durante la respiracin

3. Que termina la respiracin (ciclado)

La variable que limita la liberacin de gas a la va area, es el flujo o la presin. Cuando

COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRTICA A.C. 3

Ejemplo: Paciente recientemente intubado, sedado y sin

Los modos ventilatorios convencionales ms utilizados al iniciar la ventilacin mecnica

a. Ventilacin asistocontrolada por volumen (AC-V)

b. Ventilacin asistocontrolada por presin (AC-P)

Los modos ventilatorios convencionales para el retiro de VM, son

a. Ventilacin con Presin Soporte (VSP). El ms utilizado

b. Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV). Cada da ms en

COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRTICA A.C. 4

Frecuencia respiratoria ( f ): Sin patologa pulmonar se recomienda utilizar

que el tiempo inspiratoria se acorte y el entonces el espiratorio pueda ser mas

En VC-P. Usualmente la presin generada en la va area, ser la suma de la

Algunas acciones incorrectas en VM:

COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRTICA A.C. 6

Saturacin de oxgeno por oximetra de pulso (SpO2). Se trata de una monitoreo

Presin espirada de CO2 mediante Capnografa (PetCO2). La capnografa es el

COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRTICA A.C. 7

La presin mxima de CO2 se mide al final de la exhalacin y es llamada Presin

La medicin de PetCO2, es una valiosa herramienta, ya que permite evaluar en

Volumen minuto (VM). Es la cantidad de aire que se mueve al interior de la va

Presin Inspiratoria Pico (PIP) o Presin Inspiratoria mxima (Pmax). Es la

Presin meseta o plateau (Pmeseta). Esta variable estima en forma indirecta la

COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRTICA A.C. 8

En pacientes con pulmones sanos y en ventilacin mecnica, la presin meseta se

Presin media de la va area (Paw). La presin Media de la Va Area, refleja la

Distensibilidad pulmonar. La distensibilidad Pulmonar es definida como el cambio

COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRTICA A.C. 9

Cuando un paciente con dao alveolar es llevado a ventilacin mecnica, el

La distensibilidad pulmonar (sistema respiratorio) es una excelente forma de

En un paciente que se encuentra en ventilacin mecnica, al que se le est

PEEP intrnseco o autoPEEP. Durante el periodo de espiracin normal, la presin

COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRTICA A.C. 10

Los pacientes con EPOC son el ejemplo claro de un padecimiento con

La siguiente imagen muestra la onda de flujo de un paciente en VM, con duracin

COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRTICA A.C. 11

Se conoce como hiperinsuflacin dinmica cuando un paciente comienza la

Resistencia de la va area. Se refiere a la resistencia que opone la va area al

Ejemplo: PIP= 38 Pplat= 25 Flujo= 60 L/min= 1 L/seg

(Para el clculo de la resistencia es necesario expresar el flujo en L/seg, por lo que

COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRTICA A.C. 12

Volumen corriente (Vt). La causa ms comn en su descenso es por fuga de va

Lmite superior: 200 ml arriba del Vt

Volumen minuto (VM). Es el determinante de la ventilacin alveolar, por lo que un

Lmite superior: 1 L por arriba del VM

Presin mxima (Pmax) o PIP. La causa ms comn en el incremento de presin

Lmite superior: 5 cmH2O por arriba de la presin programada o de la PIP

Apnea. En todo ventilador debe de programarse un tiempo suficiente para permitir

Lmite: 20 segundos como mximo.

Frecuencia Respiratoria ( f ). La variacin en respiracin espontnea puede ser

Lmite superior: 5-10 por arriba de la f establecida

COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRTICA A.C. 13

PEEP. Siendo el responsable de evitar el colapso alveolar, su vigilancia es

Lmite superior: 2 cmH2O por arriba del PEEP establecido