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LINFORMATORE

ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 7 n 1, 2004

LEndodonzia dalla cavit daccesso


al successo. Parte 1
Laccesso: il primo importante passaggio
ARTHUR K. WEATHERS, DDS

IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
LEndodonzia dalla cavit
daccesso al successo. Parte 1
Laccesso: il primo importante passaggio
Arthur K. Weathers, DDS

Inizia con questo una serie di articoli Sia che siate alle prime esperienze in
che ho intitolato Dallaccesso al suc- endodonzia e vogliate imparare i siste-
cesso. Il titolo pu essere interpre- mi pi sicuri e pi efficaci per eseguire
tato in due modi. Cominciamo con il una terapia endodontica, sia che siate
significato endodontico: la preparazio- dei veterani che desiderano rinfrescare
ne della cavit daccesso rappresenta la loro abilit, questa serie di articoli
il primo passo nellesecuzione della vi aggiorner sulle pi recenti tecni-
terapia endodontica e al tempo stesso che e tecnologie per eseguire le terapie
una delle fasi pi critiche. Se nel dente canalari e farle in maniera efficace,
nel quale state lavorando preparate sicura e remunerativa.
in maniera corretta laccesso verso il
sistema dei canali radicolari, aumen- Troppo piccolo pu essere un
tate incredibilmente le possibilit di grosso problema
arrivare al successo. Iniziamo con la corretta definizione
In secondo luogo, migliorando la del termine accesso. Accesso significa
vostra abilit, date a voi stessi laccesso il mezzo attraverso il quale noi loca-
al successo. State imparando e perfe- lizziamo e identifichiamo i canali radi-
zionando tecniche che vi consentiran- colari e rimuoviamo il tessuto pulpare
no di espandere il vostro studio, allar- ammalato. Ma la mia definizione di
gando le vostre conoscenze in quella accesso va anche oltre. Secondo il mio
che una delle aree odontoiatriche a standard, si ha una cavit daccesso
pi rapida crescita e pi remunerative. adeguata quando il tetto della camera
pulpare stato rimosso completamente
e si ha la visione diretta degli imboc-
chi di tutti i canali. Il primo principio
cui deve rispondere una corretta cavit
daccesso che deve essere abbastanza
ampia da consentire la visione contem-
poranea di tutti gli imbocchi canalari.
Durante i vari corsi pratici che ho
tenuto, ho avuto la possibilit di con-
trollare e criticare migliaia di denti-
Figura 1 sti, ed uno dei problemi pi comuni
Cavit daccesso inadeguata. 1 che ho visto rappresentato dal fatto
che i partecipanti non sapevano ese-
guire delle cavit daccesso corrette.
Pertanto, lo scopo di questo articolo
doppio. Innanzitutto descriver passo
passo le varie fasi per creare laccesso
endodontico ideale. In secondo luogo,
e di uguale importanza, mostrer come
evitare di fare i pi comuni errori, in
maniera da eseguire ogni singolo pas-
saggio nella maniera pi sicura ed effi-
Figura 2
Cavit daccesso corretta: cace possibile per il bene dei pazienti
2
tutti i canali sono visibili. (Figg. 1 e 2).

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indispensabile per aumentare la nostra


Gli strumenti giusti efficacia e per ridurre i rischi e le com-
Gli strumenti chiave per eseguire con plicazioni per il paziente.
successo le terapie endodontiche com-
prendono: Illuminazione e ingrandimento
Radiografia digitale, frese, diga, illu- Un sistema di illuminazione con fibre
minazione e ingrandimento, specchiet- ottiche particolarmente utile in
to, proiettori canalari. endodonzia.
Verr spiegato in seguito come si uti-
Radiografia digitale lizza tale sistema per identificare e
Si noti che ho parlato specificatamen- localizzare i canali radicolari.
te di sistema di radiografia digi-
tale e che lho messo in testa alla Misura dello specchietto
lista. Questo fa risparmiare cos tanto Nel corso della terapia endodontica
tempo, uno strumento diagnostico capita di osservare che le cose comin-
cos efficace e riduce talmente tanto ciano ad affollarsi allinterno della
lesposizione del paziente alle radiazio- bocca del paziente, specialmente quan-
ni, che per me sarebbe difficile imma- do si hanno 3 o 4 lime che fuoriescono
ginare di fare una terapia canalare da una singola cavit daccesso. Per
senza il mio sistema digitale Dexis. Io questo motivo, suggerisco di utilizza-
suggerisco sempre di scattare almeno re lo specchietto della misura zero
due radiografie con due angoli diversi (Thompson Dental Company).
prima di iniziare qualsiasi terapia e di
utilizzare immagini multiple mentre Proiettori canalari
si esegue la terapia stessa. La radiogra- I proiettori canalari (CJM Engineering)
fia digitale verr discussa approfondi- sono dei piccoli strumenti di forma
tamente nella seconda parte di questa conica che possono essere temporanea-
serie di articoli. mente fissati allimbocco dei canali
radicolari per letteralmente proietta-
Frese re gli orifizi canalari verso la cavit
Volendo ridurre lo strumentario orale, in maniera da visualizzarli facil-
al minimo, avrete bisogno di una mente. Verranno discussi dettagliata-
fresa rotonda del n 4 e di una fresa mente in seguito.
Endo Z (Dentsply, Maillefer), ma in
molte occasioni possono essere utili Inizio della procedura
anche le frese rotonde n 2 e n 6.
Sono necessarie anche varie altre frese, Visualizzazione
come le Largo e le frese di Gates- Nella creazione di una cavit daccesso
Glidden. adeguata, il nostro scopo finale quel-
lo che io definisco visualizzazione. Con
Diga questo termine voglio significare che
In ogni terapia endodontica forte- una volta terminata la preparazione
mente raccomandato luso della diga della cavit daccesso, si deve essere in
di gomma. Non solo il suo utilizzo grado di vedere chiaramente tutti gli
rappresenta unimportante precauzio- imbocchi canalari tenendo chiuso un
ne, ma essa anche uno strumento occhio. Questo concetto verr discusso

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PROFILO DELLAUTORE. Da pi di 30 anni il Dr. Weathers tiene corsi e conferenze. E
promotore di strumenti in nichel titanio e di trattamenti endodontici in una singola sedu-
ta. Nel suo centro multimediale a Griffin, Ga, e nel Las Vegas Institute for Advanced
Dental Studies tiene corsi teorico pratici di Endodonzia.

dettagliatamente in seguito nel corso mente duraturi ed esteticamente vali-


del presente articolo. di, elimina la necessit di voler essere
Penso che esista un accordo genera- conservativi nella preparazione della
le sul fatto che la cavit deve essere cavit daccesso, allo scopo di preser-
abbastanza ampia da consentire lese- vare struttura dentale.
cuzione di una terapia endodontica
eseguita in maniera efficace e sicura. Scopertura della camera pulpare
Come ho gi detto prima, la maniera Il nostro obiettivo deve essere la crea-
per capire che la cavit stata eseguita zione di una cavit svasata. Si deve
in maniera corretta riuscire a vedere evitare di eseguire cavit sottomina-
tutti gli imbocchi canalari tenendo un te. Lintero tetto della camera pulpare
occhio chiuso e senza muovere la testa deve essere rimosso, deve essere pre-
o lo specchietto. Sottolineo limpor- sente una leggera svasatura con angoli
tanza del fatto che si devono vedere stondati, per guidare le lime allinter-
gli imbocchi senza piegare la testa no dei canali.
da una parte e dallaltra, perch se La prima cosa da fare consiste nello
facciamo ci, molto verosimilmente scoperchiare la camera pulpare, ovve-
avremo anche dei problemi nellinse- rosia nel rimuovere completamente il
rire e nel rimuovere gli strumenti nei tetto. A questo scopo si pu usare una
canali radicolari senza piegarli e senza fresa rotonda del n 4, o dei numeri
romperli. 6 o 2, a seconda delle dimensioni del
La creazione di una cavit daccesso che dente nel quale stiamo lavorando. Nel
risponda a questi importanti requisiti fare questo si deve evitare di toccare
pu comportare la rimozione parziale il pavimento della camera pulpare, in
o totale di una o pi cuspidi. Non si maniera da non rischiare di perforare il
deve avere la minima esitazione nel pavimento e non rimuovere le naturali
fare questo se ci necessario. Molti depressioni o solchi che guidano verso
dentisti, spinti dal desiderio di essere gli imbocchi canalari.
conservativi riguardo la quantit di Dopo aver eseguito la penetrazione
struttura dentale da rimuovere duran- attraverso il tetto della camera pulpa-
te tale fase, eseguono cavit daccesso re, si completa la sua rimozione con un
troppo piccole che poi non consentono movimento di pennellatura in uscita.
di reperire facilmente e in tutta sicu- Si ricordi che nei mascellari superiori
rezza i canali radicolari. Non ho mai si trova sempre un piccolo labbro di
conosciuto un dentista che si dispia- dentina sporgente verso il pavimento
cesse per aver fatto una cavit troppo della camera pulpare nella zona in cui
ampia dopo aver completato con suc- si trova limbocco del canale mesiopa-
cesso una terapia endodontica. Daltra latino o MB2. Per avere un corretto
parte, ho conosciuto molti dentisti che accesso a questo canale, necessario
hanno dimenticato dei canali o hanno rimuovere scrupolosamente quel lab-
perforato il pavimento della camera bro di dentina.
pulpare mentre cercavano, senza riu- Possiamo accertarci di aver completato
scirci, gli imbocchi canalari attraverso correttamente la preparazione della
una cavit daccesso eseguita in manie- cavit daccesso provando ad introdur-
ra scorretta. La nuova generazione di re le lime nei canali. Dobbiamo essere
adesivi dentinali e compositi, estrema- in grado di inserire una lima in ogni

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Il Dr. Weathers editore della rivista Dental Magic e autore di numerosi articoli
su innovazioni nel campo di prodotti per lendodonzia, come il sistema per lanestesia
intraossea. Pu essere contattato al numero 770 227 3636 o nel suo sito internet ce-
magic.com.

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canale, lasciando che essa scivoli natu- cresta trasversale per avere un accesso
ralmente senza che noi la forziamo. Se corretto.
la lima non scende prontamente, pu Nel caso in cui il dente nel quale stia-
essere necessario rimuovere ulteriore mo lavorando venga poi restaurato con
struttura dentale dalla zona coronale una corona, si dovr ridurre la super-
del canale. Prendiamo come esempio ficie occlusale del dente ancor prima
un premolare superiore con due canali. di iniziare la cavit daccesso. Ci con-
Se si inserisce una lima in ciascuno sentir una migliore visibilit e ridur-
di loro, queste devono entrare diritte r enormemente il rischio che qualche
e i manici dei due strumenti devono cuspide si fratturi nel corso del nostro
risultare quasi paralleli tra loro. Se al trattamento. Inoltre, quando si appiat-
contrario si incrociano, non abbiamo tisce la superficie del dente, automa-
rimosso abbastanza struttura coronale ticamente troviamo dei pi facili e
ed esiste il rischio che durante la sago- stabili punti di riferimento per le lun-
matura dei canali una lima si fratturi. ghezze di lavoro e si riduce la possibi-
Gli incisivi inferiori rappresentano un lit che il dente vada in iperocclusione
ottimo esempio di quando non si deve tra un appuntamento e laltro.
avere la minima esitazione a rimuo-
vere struttura dentale allo scopo di Localizzazione dei canali
ottenere una corretta cavit dacces- Dopo aver creato la cavit daccesso, il
so. Addirittura, talvolta negli incisivi passaggio successivo rappresentato
inferiori si esegue unapertura vesti- dalla identificazione e localizzazione
bolare per avere laccesso rettilineo dei canali radicolari. In questa fase
ai canali. Spesso questi denti hanno lilluminazione con fibre ottiche di
due canali e la cavit eseguita vestibo- grande aiuto. La transilluminazione
larmente, facilmente otturabile con i deve essere eseguita illuminando il
moderni compositi, ci assicura di non dente dal lato vestibolare o linguale e
dimenticare il canale linguale, spes- non illuminando direttamente dallal-
so nascosto e di difficile reperibilit. to la camera pulpare. Lilluminazione
Quando si trattano i molari, inoltre, laterale del dente transillumina
si pu rendere necessaria la rimozio- la camera pulpare e fa apparire gli
ne della cuspide mesiovestibolare, dal imbocchi canalari come punti scuri. Io
momento che il canale mesiovestibo- preferisco utilizzare la sorgente lumi-
lare tipicamente localizzato sotto nosa Oral Lite della Endosolutions,
tale cuspide. In questi casi, infine, si efficace ed economica.
raccomanda anche di togliere il dente La regola generale da seguire nel-
dallocclusione. lidentificazione dei canali quella di
Esistono tuttavia dei casi in cui si pu sospettare due canali in ogni radice
essere pi conservativi. Per esempio, fino a che non si hanno prove sicu-
nel molare superiore il canale mesiove- re dellesistenza di uno solo. Se nella
stibolare immediatamente al di sotto radiografia diagnostica un canale sem-
della cuspide corrispondente, mentre bra sfocato a livello del terzo medio
il canale distovestibolare normal- per poi tornare ben nitido pi apical-
mente localizzato al centro del dente. mente, ci sta ad indicare che il canale
In questo caso non necessario rimuo- si biforca in due rami che poi conflui-
vere la cuspide distovestibolare o la scono di nuovo tra loro. Inoltre bene

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ricordare che per quanto riguarda i pertanto il primo canale che andre-
denti la natura ama la simmetria. Se mo a cercare. Dopo si cercano i canali
in un dente si localizza un canale in mesio-vestibolari, che sono vestibolari
posizione eccentrica rispetto alla radi- e mesiali rispetto al canale palatino e
ce, si deve immediatamente cercare il di solito sono diretti al disotto della
secondo canale. cuspide mesiovestibolare. In moltis-
Inoltre, quando si localizzano i canali simi casi si pu rendere necessario
radicolari si devono tenere presenti rimuovere lintera cuspide mesiale per
altre situazioni particolari. Il canale poter reperire il canale mesiovestibo-
distale dei molari inferiori normal- lare.
mente largo il doppio rispetto ai I molari superiori hanno frequente-
canali mesiali. Ci vuol dire che se si mente due canali nella radice mesio-
introduce una lima n 15 nei canali vestibolare. Il secondo canale di
mesiali, molto probabilmente saremo solito linguale e leggermente mesiale
in grado di posizionare una lima del rispetto al canale principale, anche se
calibro 30 nel canale distale. Se poi occasionalmente pu essere localizzato
la lima n 30 non entra nel canale lungo una linea diritta che unisce il
distale, molto verosimilmente i canali canale mesiovestibolare ed il canale
distali sono due. Infine, bene appli- palatino. I premolari inferiori sono
care il principio enunciato prima: se spesso i denti pi difficili da trattare
il canale distale non al centro della endodonticamente. Hanno infatti spes-
radice in senso vestibolo-linguale, so canali multipli e per questo vengo-
dobbiamo sospettare la presenza di un no spesso indirizzati agli specialisti.
secondo canale.
Nei molari superiori il canale pala- Proiettori canalari
tino il pi facile da localizzare e I Proiettori Canalari possono aiutare
nella creazione di un accesso adeguato
e nella preparazione dei canali radico-
lari, specialmente nei casi complessi.
Si pu farci scivolare dentro una lima
endodontica e posizionarla allingres-
so del canale radicolare, dove viene
circondato da materiale autopolime-
rizzabile come composito o cemento
vetroionomero. Una volta installato,
consente di proiettare letteralmente
gli orifizi canalari dal pavimento della
camera pulpare alla superficie della
cavit daccesso, cosicch diventa pi
facile la visualizzazione e laccesso ai
canali.
Lutilizzo dei Proiettori canalari
diventa particolarmente utile nel caso
di grave perdita di sostanza corona-
Figura 3 le, nei denti inclinati e/o ruotati, nei
Proiettori canalari in sede. 3 pazienti che hanno difficolt ad apri-

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re bene la bocca e quando gli orifizi Diga di gomma: il tempo tutto.


canalari sono molto vicini tra loro nel Il lettore pu notare che finora non Figura 4
pavimento della camera pulpare. Le ho menzionato la diga di gomma. Fase n 1. Si crea la cavit daccesso
figure 3-13 dimostrano la tecnica di Questo stato fatto intenzionalmen- e con la fresa rotonda n 2 da bassa
velocit si svasano leggermente gli
utilizzo clinico dei Proiettori Canalari te. Ho trovato che se da una parte i imbocchi canalari in modo da avere un
per migliorare laccesso ai canali radi- dentisti devono sempre usare la diga accesso rettilineo. Si applica quindi una
colari. quando si accingono ad eseguire una matrice, poi si mordenza e si applica
il primer.
Una volta completata la polimerizza- terapia endodontica, dallaltra pru-
zione, si rimuovono le lime e i proiet- dente che aspettino il momento giusto Figura 5
tori. Abbiamo cos creato un orifizio prima di posizionarla. Non c niente Fase n 2. Si introducono le lime nei
proiettori canalari e si fanno scivolare
conico che facile da vedere, facile da di pi imbarazzante o difficile da fare questi ultimi verso la base del manico.
raggiungere e che guida la punta della che spiegare al paziente che abbiamo Si muove quindi la lima leggermente
lima endodontica allinterno del canale anestetizzato il dente n 24, ma poi su e gi per assicurarsi che le lame
non siano impegnate.
mentre al tempo stesso aiuta a man- abbiamo isolato sotto diga ed inizia-
tenere gli strumenti separati tra loro. to ad aprire il dente n25. Non solo Figura 6
I Proiettori Canalari possono essere difficile da giustificare, ma vuole Fase n 3. Si introducono le lime con i
proiettori allinterno di ciascun canale.
usati simultaneamente nel caso di ori- anche dire che dopo si devono esegui- E preferibile utilizzare lime di calibro
fizi multipli. Limpiego dei Proiettori re due terapie canalari gratuite. Ma diverso per facilitare lidentificazione
Canalari richiede solo tre minuti di potrebbe anche significare che abbia- dei canali.pavimento e sulle pareti
della camera pulpare e si completa la
tempo e in alcuni casi pu ridurre i mo involontariamente contribuito al sua distribuzione con un leggero getto
tempi di lavoro fino al 50%. mantenimento agli studi del figlio del daria.

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Figura 7 paziente se questi ci porta in tribunale! difficile individuare con sicurezza la


Fase n 4. Con una pinzetta si fanno
scivolare i proiettori in direzione corretta angolazione per accedere alla
apicale fino a fermarli agli imbocchi Pu succedere camera pulpare. E nel caso si trovi che
canalari preparati nella fase n 1. Si
posiziona quindi ladesivo sul pavimen- E talmente pi facile (e meno costoso) un dente ancora sensibile quando
to e sulle pareti della camera pulpare aspettare di aver anestetizzato e aperto cominciamo il nostro intervento,
e si completa la sua distribuzione con
un leggero getto daria. il dente giusto prima di posizionare molto pi facile rianestetizzarlo se la
la diga di gomma, che io raccomando diga non stata ancora posizionata.
Figura 8
Fase n 5. Si inietta una giusta quantit di non pensare neanche lontanamen- In conclusione, io preferisco posizio-
di materiale autopolimerizzabile come te di fare il tutto in ordine inverso. nare i Proiettori con la diga in sede,
composito o cemento vetroionomero
nella camera pulpare, posizionandolo Nella seconda parte di questo artico- ma talvolta, in denti molto distrutti, i
dal basso verso lalto per evitare di lo spiegher come mettere la diga su Proiettori stessi vengono utilizzati per
intrappolare bolle daria. Si tenga
presente che la maggior parte dei qualsiasi dente in 10 secondi o meno. mantenere in posizione luncino delle
materiali da ricostruzione sono trop- Nel frattempo, tenete lontano da voi diga.
po viscosi per essere iniettati in zone
ristrette. la diga fino a che non avete creato la
vostra cavit daccesso. Nel secondo articolo di questa serie
Figura 9
Fase n 6. E bene assicurarsi che i Inoltre, ogni dente che stato riposi- discuteremo in che modo la diga di
manici delle lime siano allineati nella zionato ortodonticamente o che stato gomma, la radiografia digitale e i loca-
posizione corretta. In alcuni casi pu
essere utile usare uno strumento per restaurato con una corona protesica o lizzatori elettronici apicali contribui-
tenere separati i manici mentre la con restauri adesivi pu avere dei rap- scono in sintonia ad aiutarci nellisola-
matrice dei proiettori polimerizza, per
assicurarsi che gli orifizi dei proiettori porti alterati tra corona e radice. Con re il dente e determinare la lunghezza
siano orientati correttamente. la diga posizionata pu essere spesso di lavoro ideale.

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Figura 10
Figura 13 Fase n 7. Durante le prime fasi della
Fase n 10. Si prosegue fino al completamento polimerizzazione muovere su e gi le
della terapia. lime e poi rimuoverle delicatamente.

Figura 11
Fase n 8. Con una fresa diamantata si
appiattisce la superficie della matrice
polimerizzata e la porzione pi coro-
nale dei proiettori.

Figura 12
Fase n 9. Si inserisce una lima di
Hedstroem del calibro 60 o anche
pi nei proiettori, si ruota fino ad
impegnare le lame nel lume di ciascun
13 proiettore e si rimuovono uno dopo
laltro. Si pu quindi immergere i
proiettori in ipoclorito e reinserirli
per la medicazione provvisoria. Basta
tagliare un paio di millimetri dalla
Traduzione dellarticolo originale: estremit coronale di ciascuno, rein-
Endodontics From Access to Success, Part 1 serirli e coprirli col cemento provvi-
Access, the Important First Step sorio. Allappuntamento successivo
facile ritrovarli al di sotto del cemento
Dentistry Today, 23(01):78-85, 2004 e rimuoverli di nuovo con la solita
Copyright Dentistry Today Inc. lima di Hedstroem.

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