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La prevalente patologa por consumo alcohlico ha dado lugar a una no menos prevalente
patologa asociada, incluyndose en sta formas de trastornos mentales graves, de ndole
psictico. La presente conferencia trata de acercar los puntos ms importantes en este
sentido, desde la epidemiologa hasta las manifestaciones clnicas y su tratamiento,
pasando por los modelos de relacin entre las diversas entidades; estas constituyen las
formas complicadas o no de intoxicacin, los trastornos delirantes, el delirium tremens, etc.
Introduccin
El concepto de "alcoholismo" fue acuado por Huss, en 1849, refirindose al fenmeno de adiccin
al etanol. Durante la primera mitad del siglo XX, el enolsmo se consider una enfermedad social,
focalizando la disrupcin provocada por el txico, en sta esfera social y sus implicaciones. El
DSM-I se hizo eco de esta tendencia y clasific los alcohlicos en el grupo de los socipatas. No
sera hasta 1960, cuando Jellinek, public su obra "La enfermedad del alcoholismo", en la que por
vez primera se conceptualizaba la adiccin al alcohol como un problema de salud. Ya en la dcada
de los 70, Edwards y Gross definieron los elementos esenciales del sndrome de dependencia
alcohlica. Con posterioridad el DSM-III publicara los criterios operativos para el S.D.A..
El campo concerniente a la patologa mental que genera el consumo alcohlico ha sido y es, en la
actualidad, de fundamental relevancia en el conjunto de la asistencia sanitaria, tanto de este pas
como del resto de poblaciones mundiales. Son notables las repercusiones que ste txico provoca
asmismo en el mbito de la patologa orgnica.
En los ltimos aos se ha utilizado el trmino "Patologa Dual", para referirse a la coexistencia de
un abuso o dependencia de alcohol u otras sustancias, junto a un trastorno mental definido en las
clasificaciones psiquitricas actualmente en uso.
Los resultados que arroja, en lo referente al tema objeto de esta discusin son: la prevalencia/vida
es de 1,4% de Esquizofrenia y 8,3% de Trastornos afectivos (incluyendo T. Bipolar I=0,8%, T.
Bipolar II=0,5%, Episodio depresivo mayor=5,9%); la prevalencia/vida de abuso de alcohol, es de
alcohol-abuso=5,6%, alcohol-dependencia=7,9%; por ltimo, estudiando la presencia de trastornos
psiquitricos especficos a lo largo de la vida, en pacientes que consumen sustancias, si
comparamos a stos (consumidores), con sujetos que no realizan consumos, y nos atenemos a la
posibilidad de sufrir patologa psiquitrica mayor en ambos grupos, es decir viendo qu
posibilidades (o mejor, qu prevalencia existe) tienen los individuos consumidores de sustancias de
enfermar psiquitricamente, y qu posibilidades tienen los no consumidores, y comparando ambas
medidas (a esto se llama Odds-ratio o Razn de probabilidad) observamos que para el T. Bipolar I,
dicha medida (OR), es de 7,9 (con comorbilidad de un 60,7%), y para la Esquizofrenia es de 4,6 (la
Esquizofrenia tendra una comorbilidad con el consumo de sustancias del 47%).
Segn las mismas fuentes, un 36,6% de las personas con alcoholismo, presentaron adems algn
trastorno psiquitrico a lo largo de su vida, porcentaje superior al de la poblacin general.
Por otra parte, siempre segn el estudio ECA, la prevalencia-vida de esquizofrnicos entre la
poblacin de consumidores de alcohol, es de 3,8%, con una odds-ratio de 3,3 cuando se compara
con los no consumidores.
Segn este mismo estudio, entre las mujeres, el 72% de las que abusan del alcohol, y el 86% de
las dependientes, han presentado algn trastorno psiquitrico; entre los hombres, la prevalencia es
de 56,8% para el abuso y del 78,3% para la dependencia.
En el mbito de la Atencin Primaria, destacan el estudio de Crum (1994) (4), que encuentra que el
35% de una muestra de pacientes que puntan positivo en el CAGE, presentan trastornos
psiquitricos, y el estudio de Johnson (1995) (5), que halla peor estado de salud general en
pacientes alcohlicos con patologa psiquitrica asociada.
En los Centros de Salud Mental, cabe mencionar el trabajo del espaol Cuadrado Callejo (1998)
(7), que hall una comorbilidad a lo largo de la vida del 75%, y del 66% en el momento actual, de
trastornos mentales.
Los enfermos en que ms se ha estudiado la asociacin de abuso de sustancias, son los pacientes
esquizofrnicos. En estos pacientes se ha visto que el principal factor que se asocia a gravedad de
abuso de sustancias, es el antecedente de familiares de 1 grado que tambin hayan presentado
abuso de sustancias (Miller, 1994) (9); por otra parte, segn Baigent (1995) (10), debido a las
No podemos dejar de mencionar la valoracin del impacto del abuso de sustancias sobre el
trastorno psiquitrico principal, as, por ejemplo, se ha demostrado que la dependencia alcohlica
produce, en el paciente esquizofrnico, un peor autocuidado, la no cumplimentacin del
tratamiento, empeoramiento de los sntomas positivos (alucinaciones y delirios), alteraciones del
comportamiento y mayor nmero de recidivas (Mckenna y Ross, 1994) (11).
Anlisis de los modelos de relacin en el diagnstico dual trast. por consumo de alcohol y
esquizofrenia
Entre los factores que van a explicar el hecho constatado en el apartado anterior, esto es, la mayor
prevalencia de consumo de txicos en general, y alcohol en particular, se hallan 1) la deriva social
que sufren los enfermos mentales graves, que les lleva a una mayor exposicin a las drogas, 2)
puede haber un intento de aliviar o automedicar determinados sntomas de la enfermedad mental,
as como los efectos secundarios de la medicacin y 3) puede haber tambin un intento de evitar
ser etiquetado como enfermo mental.
Las sustancias de abuso que ms frecuentemente consumen los esquizofrnicos son nicotina,
alcohol, cannabis y cocana (Schneier y Siris, 1987) (12).
La ingesta excesiva de alcohol preceden a la Esquizofrenia en el 15% de los casos (Buckley, 1998)
(13); esta secuencia cronolgica, en ocasiones es difcil de establecer, porque el trastorno psictico
a veces se instaura de forma progresiva.
Los factores genticos no parecen ser una causa compartida de este diagnstico dual, excepto en
el caso de la Esquizofrenia y el alcoholismo (Kendler, 1995).
El consumo de estimulantes, cannabis y alcohol reactiva los sntomas psicticos, e incrementa los
trastornos de conducta, y la agresividad., y dificulta el tratamiento, con un mayor grado de
incumplimiento teraputico, y un aumento de hospitalizaciones (Cleghoin, 1991) (15).
Cuando los pacientes mentales graves abandonan el hbito alcohlico, presentan muchos signos
de mejora en su bienestar, por tanto se puede deducir que el alcoholismo comrbido empeora la
adaptacin de los enfermos mentales graves. Su evolucin espontnea tiende hacia el
As, la dependencia de alcohol, puede empeorar una Esquizofrenia que podra ser menos severa,
ya que los esquizofrnicos son bastante sensibles a los efectos desorganizadores de las drogas, y
manifiestan sntomas sustanciales incluso con pequeas cantidades de alcohol, marihuana o
estimulantes.
Respecto a los sntomas negativos, no hay diferencias entre los grupos (Drake, 1989), aunque se
han encontrado menos sntomas negativos en los psicticos alcohlicos (Kovasznay, 1993) (17).
Se recomienda utilizar antipsicticos que ocasionen pocos efectos anticolinrgicos, que pueden
potenciarse con la droga, y que tengan poca capacidad sedativa (Siris, 1992) (19), en este sentido
los nuevos antipsicticos tipo Risperidona son una estrategia de primera eleccin.
Deben evitarse dosis muy elevadas de antipsictico, pues la acatisia u otros efectos adversos
pueden llevar al adicto a consumir, como forma de controlar estos sntomas. Sin embargo, en el
tratamiento de las psicosis, algunos autores han sealado que han de utilizarse dosis ms altas de
antipsicticos, acompaado tambin de mayores dosis de anticolinrgicos, cuando se asocia
consumo de sustancias al trastorno psictico clsico (Van Harten, 1998) (20).
La clozapina debe utilizarse en los trastornos duales con las mismas consideraciones que en los
pacientes con un solo diagnstico.
El abuso de alcohol, al igual que otras drogas, suele pasar desapercibido en los servicios
psiquitricos, lo cual puede conducir a sobremedicar a los pacientes y formular planes de
tratamiento inadecuados, en los que se descuidan intervenciones como desintoxicacin, educacin,
y aconsejamiento sobre sustancias de abuso.
Hay pocas evidencias de que los pacientes psiquitricos puedan mantener un consumo moderado
de alcohol u otras drogas, durante largo tiempo sin presentar de nuevo problemas relacionados con
el consumo de la sustancia. Por tanto, deben ser evaluados cualquier consumo de sustancias y
cualquier antecedente personal de problemas relacionados con el alcohol y las drogas, ya que con
frecuencia les resulta ms fcil hablar de sus pautas de consumo en el pasado que de su consumo
actual. Para su cribaje, disponemos de cuestionarios de deteccin de consumo excesivo o de
sntomas de dependencia del alcohol.
El etanol acta como un depresor potente del SNC; cuando la cantidad ingerida supera la
capacidad de tolerancia del paciente, se produce la intoxicacin. Al inicio de la intoxicacin existe
deshinibicin y talante eufrico, como consecuencia del bloqueo transitorio del sistema reticular
activador ascendente (SRAA), con la liberacin crtico-frontal pertinente. Traspasado este
momento, y segn grado de alcoholemia, aparece otra sintomatologa del tipo deterioro cognitivo,
alteracin de la coordinacin sensitivo-motora, dilatacin pupilar, nistagmo, diplopa, disartra y
ataxia. Es muy frecuente, durante el estado de intoxicacin, la afectacin de la funcin mnsica,
que puede dar lugar a episodios de black-out, que consisten en amnesia lacunar para los hechos
acaecidos durante la ingesta.
An permanece el debate alrededor de si esta entidad diagnstica existe realmente, varios estudios
bien controlados con personas que supuestamente presentaban este trastorno ha aumentado las
dudas sobre su validez.
Tambin denominada, por tanto, embriaguez patolgica, consiste en una importante (y rpida)
alteracin conductual, generalmente con gran agresividad, que tiene lugar con cantidades
relativamente pequeas de alcohol, en individuos especialmente vulnerables, que no produciran
intoxicacin en una persona normal (de hecho las concentraciones de etanol en sangre suelen ser
menores de 40 mgr/100 ml). El cuadro no aparece cuando el individuo no ha bebido.
El inicio es abrupto (el cuadro completo tiene su inicio a los pocos minutos de la ingesta), y la
duracin va desde unos minutos a pocas horas, terminando en un sueo prolongado y una
amnesia (total o parcial) del episodio. Pueden presentarse alucinaciones, ilusiones y delirios y,
sobre todo, gran agitacin y violencia. La conciencia es obnubilada, sin adecuada coordinacin en
las funciones psquicas superiores.
Informes aislados de personas que sufren este trastorno describen el cuadro con sntomas de
confusin, desorientacin, ilusiones, ideas delirantes transitorias y alucinaciones visuales. Tambin
se ha observado un aumento de la actividad psicomotora; estas personas pueden presentar
conductas impulsivas y agresivas, tambin pueden aparecer ideas de suicidio que el paciente
puede intentar llevar a cabo.
El trastorno, que normalmente suelo durar unas pocas horas, acaba con un periodo de sueo
prolongado, y al despertar, las personas afectadas sufren, como ya se ha comentado, amnesia del
episodio.
- Embriaguez excitomotriz, con mana furiosa o clstica; se manifiesta por impulsos motores
destructivos, cursa con riesgo elevado de auto y heteroagresividad.
- Embriaguez maniacodepresiva; se manifiesta con episodios cortos de mana con euforia y
expansividad, o con episodios de depresin con deshinibicin, cursa con elevado riesgo autolesivo.
- Embriaguez delirante; se manifiesta con megalomana, celotipia, ideas persecutorias y
autoacusacin, cursa con riesgo autoltico elevado.
- Embriaguez alucinatoria; se manifiesta con alucinaciones auditivas y/o visuales de contenidos
violentos, cursa con hetero y autoagresividad graves.
- Embriaguez convulsiva o epileptiforme de Kraepelin.
- Embriaguez pseudorrbica; tambin denominada con el epnimo de Lereboullet, caracterizada
por que el paciente se tira a morder a las personas, cursa con importante componente histrinico.
En el diagnstico diferencial habra que considerar otros trastornos que producen cuadros
conductuales abruptos, como la epilepsia parcial compleja del lbulo temporal (de hecho es posible
la aparicin en el EEG, de espigas en el lbulo temporal).
El Trastorno psictico inducido por alcohol, por lo general se presenta acompaando al consumo
de alcohol, o inmediatamente despus de ste.
Es raro que las alucinaciones aparezcan tras la abstinencia, y el sndrome debe diferenciarse del
delirium por abstinencia alcohlica. Tambin ha de considerarse en el diagnstico diferencial, la
posibilidad de que el paciente presente otro trastorno psictico (ver tabla en final del prrafo),
especialmente en los casos en que persista la actividad senso- perceptiva. Es posible observar
alucinaciones en individuos de edades dispares, pero suelen aparecer con mayor frecuencia en
abusadores de alcohol de mucho tiempo de evolucin. Las alucinaciones relacionadas con la
abstinencia se diferencian de las que aparecen en la Esquizofrenia, por su asociacin temporal con
la supresin del alcohol, la ausencia de una historia clnica de Esquizofrenia, y, normalmente el
escaso tiempo transcurrido desde su inicio; por otro lado, es diferenciable del DT porque el
paciente no experimenta alteracin de la conciencia.
Por lo general, este trastorno se resuelve parcialmente en 1 mes y de modo completo en 6 meses.
La alucinosis alcohlica se inicia de forma brusca, y puede empezar mientras el paciente est
bebiendo (hay autores que lo sitan tras incrementos bruscos del consumo), o tras un periodo de
abstinencia que puede durar desde horas hasta semanas. La mayora de los casos se inician a los
dos das del ltimo consumo y pueden ser la nica manifestacin de la abstinencia, pudiendo ceder
espontneamente o bien progresar a un cuadro de abstinencia ms completo.
El cuadro est caracterizado por la existencia de alucinaciones auditivas, que, como hemos dicho,
el paciente presenta en estado vigil y bien orientado, lo que lo distingue de otros cuadros
alucinatorios onricos, donde el nivel de conciencia es de confusin. Las alucinaciones auditivas
(tambin pueden ser visuales) suelen ser amenazantes (insultantes o acusadoras), y son vividas
por el enfermo con ansiedad, miedo, y, en ocasiones, agitacin; es por ello que pueden originar
alteraciones vitales graves, existiendo riesgo de auto y heterolesin ("en defensa propia"). De modo
secundario, va a establecerse una sistematizacin delirante.
El tratamiento puede requerir hospitalizacin, se debe instaurar pauta con frmacos antipsicticos:
butirofenonas, 5-10 mg/da, fenotiacina 600 mg/da o FAP atpicos (Olanzapina, Risperidona).
La Celotipia alcohlica, puede aparecer en episodio de intoxicacin alcohlica, bajo cuyos efectos
el bebedor "celoso" presenta prevalencia marcada de ideas de celos, dentro de una estructura de
personalidad que se libera durante el episodio de embriaguez. Puede que aparezca el sentimiento
de fracaso como pareja junto con marcados sentimientos de culpa, y la concienciacin de estar
llamando negativamente la atencin como consecuencia de la neurotoxicidad del etanol. En
ocasiones es una manifestacin encubierta de su propia impotencia, elaborada mediante
racionalizaciones de exculpacin, imputando su culpa a su compaera sexual.
El delirio celotpico presenta las caractersticas de una reaccin paranoide. Se trata de un cuadro
interpretativo, con ejecucin de significaciones laxas, y poco sistematizadas, que adems, tiende a
cronificarse a pesar de la abstinencia, y que suele provocar agresividad. Cursara con ideas
delirantes de tipo persecutorio o celotpico, pudiendo llegar a pensar que "su pareja le es infiel".
Existira alteracin del juicio, con conciencia preservada.
Tanto las autorreferencias como los celos, se manifiestan slo durante la fase de embriaguez, o
bien de forma crnica.
El tratamiento ha de tener en cuenta la peligrosidad del cuadro clnico, as, puede ser
recomendable el ingreso en unidad hospitalaria. Debern administrarse antipsicticos, de forma
prolongada.
El grado mximo del SAA, constituye el trastorno mental de etiologa orgnica denominado
Delirium Tremens (DT).
Esta grave complicacin del SAA aparece en pacientes con un alcoholismo importante de muchos
Los factores de riesgo para desarrollarlo, son la aparicin de una enfermedad mdica intercurrente
(gastritis con vmitos, neumona, hipoglucemia, traumatismos, hemorragia digestiva alta y
especialmente fallo heptico), o bien la prctica de una intervencin quirrgica.
Desde el punto de vista clnico, los precursores del Delirium Tremens son fiebre, diaforesis, temblor
de grandes oscilaciones, intrusiones bruscas de sueo REM, y alteraciones en el EEG, como
puntas errticas, y ritmos alternantes rpidos-lentos.
La fase de estado del DT, se caracteriza por delirium, temblor grave generalizado, hiperactividad
vegetativa, alucinaciones multisensoriales (especialmente visuales -microzoopsias-) e ilusiones,
pantomima ocupacional, falsos reconocimientos del entorno y familiares, ideas delirantes de
perjuicio, interpretaciones delirantes, alteraciones emocionales secundarias, agitacin psicomotriz
con agresividad e insomnio global intratable. Gran alteracin, por tanto, del juicio y de la
conciencia. La duracin oscila entre 3 y 10 das.
La mortalidad sin tratamiento hospitalario alcanza el 50%, por lo que el Delirium Tremens
constituye una indicacin absoluta de ingreso; aun as, en rgimen interno, la mortalidad alcanza el
5-10%, y se produce por encefalopata de Wernike, deplecin volumtrica, arritmias cardacas,
neumona, alteraciones electrolticas, o suicidio huyendo de una alucinacin espantosa.
Es imprescindible aplicar una buena hidratacin, una vez administrada una dosis de carga de
tiamina; tambin es importante monitorizar los electrolitos plasmticos y la magnesemia,
adjuntando, en su caso, CLK y/o suplementos de magnesio.
La vitaminoterapia incluye tiamina (dosis de carga de200 mg im ms 50-100 mg/da im durante una
semana) y B6, B12, cido flico v.o.
Cuando existe agitacin grave o un estado psictico agudo, se puede recurrir a la contencin
qumica (haloperidol 5 mg va i.v. en bolo de 3-5 minutos, cada 20 minutos hasta lograr la sedacin)
y/o mecnica.
La caracterstica esencial de este trastorno consiste en una alteracin en la memoria a corto plazo,
originada por el consumo de grandes cantidades de alcohol; como dicho trastorno aparece en
personas que han ingerido el txico durante muchos aos, es dificil que aparezca en individuos
menores de 35 aos.
La conexin fisiopatolgica entre ambos sndromes es la deficiencia de tiamina (vit B1), causada
por hbitos alimentarios muy pobres o malabsorcin.
La tiamina es un cofactor para muchas enzimas importantes, y est implicada en la conduccin del
potencial a travs del axn y en la transmisin sinptica.
Las lesiones neuropatolgicas son simtricas y paraventriculares, y atacan los cuerpos mamilares,
el tlamo, el hipotlamo, el mesencfalo, el puente, la mdula, fornix y cerebelo.
El sndrome de Wernike se caracteriza por ataxia (con afectacin primaria de la marcha), disfuncin
vestibular, un variado nmero de anormalidades en la motilidad ocular (nistagmo horizontal,
parlisis del recto lateral), y confusin. Normalmente, estos sntomas oculares son bilaterales,
aunque no necesariamente simtricos.
Suelen consistir en dficits recortados y reversibles, que experimentan una importante mejora a las
3-6 semanas despus de dejar de beber. Con la abstinencia prolongada, el paciente puede seguir
mejorando, aunque lentamente.
Los tests neuropsicolgicos son el mejor instrumento diagnstico, para evaluar tanto la severidad
del deterioro, como su evolucin hacia la mejora, cuando el paciente se mantiene abstinente,
consiguiendo una mayor precisin que las tcnicas de neuroimagen.
- Trastornos paranoides; los sujetos con problemas de dependencia alcohlica suelen tender a
interpretar de forma amenazadora los comentarios o acontecimientos inocentes, resistindose a
confiar en las personas que conforman su entorno, manifestndose por regla general, ms
confiados con los extraos, cuestionndose la lealtad o amistad de amigos y personas cercanas y
sospechando recurrentemente de la fidelidad de su pareja. Se muestra desconfiado, suspicaz,
- Trastornos del estado de nimo; esta bien establecida la relacin existente entre depresin y
alcohol, existen una serie de factores comunes a estos dos procesos que hacen que de alguna
manera se tenga una tendencia a asociarse: carcter alienante y la prdida de libertad interior,
ambos comparten similares alteraciones neuroendocrinas y de los sistemas de neurotransmisin,
en ambas condiciones se producen situaciones de aislamiento, existen rasgos comunes de
personalidad, coincidencias genticas, etc. El consumo alcohlico tiene un impacto causal en la
aparicin de pensamientos y acciones suicidas; tanto los efectos txicos del etanol, con el
pertinente efecto desinhibidor, como propio estilo de vida del adicto, orientado hacia la crisis,
conducen al desarrollo de impulsos suicidas. Es importante prestar atencin a las eventuales
premisas de riesgo de realizar un intento autolesivo, como son: presencia de psicopatologa grave,
depresin, estrs emocional, vivencia de prdida de persona u objetos queridos, aislamiento social,
trastornos de la personalidad, especialmente esquizoides o border line, baja tolerancia a la
frustracin, disolucin familiar nuclear, etc. (Benjaminsen et al 1990) (25).
- Trastornos hipocondracos; en los sujetos alcohlicos se manifiesta como un sntoma que se hace
corresponder a una serie de ideaciones suicidas, dominadas por las preocupaciones hacia "lo
desconocido" dentro del campo de la salud fsica y psquica. No comprenden el alcance de sus
problemas psicolgicos, y se debaten entre la duda del bienestar de su estado fsico y qu es lo
que realmente sucede.
- Trastornos de histeria; manifiestan sntomas somticos que utilizan para resolver o evitar los
propios conflictos y las situaciones difciles, refiriendo sentimientos de inseguridad, incapacidad, y
respondiendo habitualmente a personalidades inmaduras.
Aparte los estados de intoxicacin aguda, sndrome de abstinencia, etc. vistos con anterioridad, es
de resear todo un cmulo de sndromes de estirpe neurolgica, entre ellos, la sintomatologa
vegetativa, como grupo sindrmico propiamente dicho, presente inherentemente en muchas de
aquellas entidades clnicas.
Por otra parte, y de modo inherente a la propia condicin de la psicopatologa (psictica en este
caso) del dependiente alcohlico, esto es, dada la condicin de invalidez del paciente en cuanto al
manejo adecuado de la medicacin, contencin suficiente domiciliaria, capacidad de juicio para
mantener la abstinencia, etc, puede requerirse el tratamiento de la desintoxicacin alcohlica en
medio protegido, ocurriendo esto con ms frecuencia que la observada en la poblacin general, as
como tambin puede resultar imposible la dispensacin al paciente, de determinados
medicamentos, como los interdictores (si no existe la introspeccin adecuada para mantener la
abstinencia).
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