Prevencion Diagnostico y Tratamiento de Las Ulceras Por Presion PDF

GUA
para la Prevencin,
Diagnstico y Tratamiento
de las lceras por Presin
GUA
para la Prevencin,
Diagnstico y Tratamiento
de las lceras por Presin
Gua para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las lceras por Presin
AUTORES
COORDINADORA DE AUTORES
Josefina Martnez Angulo. Enfermera procesos y metodologa.
Hospital San Pedro. Logroo.
GRUPO DE TRABAJO Y AUTORA DE FOTOS
Estbaliz Balden Iigo. Enfermera servicio geriatra / UCP.

Constancio Jimnez Remiro. Enfermero servicio de ciruga - dermatologa.

Fundacin Hospital Calahorra. La Rioja.
Chantal Mata de la Cruz. Enfermera centro socio - sanitario.

Residencia de personas mayores de Calahorra. La Rioja.
M Inmaculada Marco Galilea. Enfermera unidad de hospitalizacin a domicilio.

M Teresa Torrecilla Miguel. Enfermera atencin primaria.

Centro de Salud Espartero. Logroo
COORDINACIN E IMPULSO
Servicio de planificacin, evaluacin y calidad. Secretara General Tcnica de la Consejera de
Salud de La Rioja.
CONFLICTO DE INTERESES
Todos los autores de esta gua han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Para la citacin de este documento como fuente bibliogrfica se sugiere:

Grupo de trabajo de lceras por presin (UPP) de La Rioja. Gua para la prevencin, diagnstico y
tratamiento de las lceras por presin. Logroo: Consejera de Salud de La Rioja; 2009
Gobierno de La Rioja
Depsito Legal: LR-503-2008
4
Introduccin
Las lceras por presin (UPP) constituyen uno de los problemas ms comunes en la
prctica diaria de Enfermera, siendo nuestra responsabilidad tanto su prevencin
como su tratamiento.
Es frecuente que basemos nuestras actuaciones en la prctica acumulada con los

aos, pero sin estar validada de forma cientfica. Nuestro reto es trabajar de forma
sistematizada, utilizando las evidencias cientficas para disminuir la variabilidad de la
prctica asistencial.
Tambin debemos conocer el entorno del paciente y a su cuidador principal, para

proporcionarle los conocimientos necesarios y poder prevenir su aparicin.
Las UPP son un problema evitable en un 95% de los casos (Pam Hibbs, citado por J
Waterlow en Waterlow J Pressure sore prevention manual. Taunton, 1996), que puede
ocasionar situaciones graves como:
Reduccin de la calidad de vida del paciente, siendo causa directa o indirecta del
aumento de la morbi/mortalidad.
Prdida de su autonoma, independencia y autoestima.
Prolongacin de la estancia hospitalaria.
Sobrecarga de trabajo para Enfermera
Aumento del gasto sanitario
Ser un indicativo negativo de la calidad asistencial
Demandas judiciales por baja calidad asistencial
Del Convenio de Colaboracin entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Consejera

de Salud para el impulso de prcticas seguras en los centros sanitarios de la Comunidad
Autnoma de la Rioja nace esta Gua para establecer un documento de consenso entre
los distintos niveles asistenciales, siguiendo las recomendaciones de la evidencia
cientfica.
Hemos utilizado el sistema GRADE (Clasificacin de la evaluacin, desarrollo y valoracin

de las recomendaciones), para clasificar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza
de las recomendaciones. Este sistema define la calidad de la evidencia como el grado
de confianza que tenemos en que la estimacin de un efecto es adecuada para apoyar
una recomendacin.
5
La fuerza de una recomendacin, refleja hasta qu punto podemos confiar en que su

puesta en prctica, conlleva ms beneficios que riesgos, para la poblacin diana.
El sistema GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/_ES/FAQ/index.htm) utiliza las

siguientes definiciones para calificar la calidad de la evidencia:
Alta: es muy poco probable que nuevos estudios modifiquen la confianza que
tenemos en el resultado estimado.
Moderada: es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la
confianza que tenemos en el resultado estimado y que stos puedan modificar el
resultado.
Baja: es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la
confianza que tenemos en el resultado estimado y que stos puedan modificar el
resultado.
Muy baja: cualquier resultado estimado es muy incierto.
Con esta gua pretendemos unificar criterios tanto en la prevencin como en el

tratamiento de las UPP, favoreciendo la continuidad de los cuidados, en los distintos
niveles asistenciales, aumentando la calidad de los cuidados enfermeros y mejorando
la atencin prestada al paciente y a su entorno familiar.
Esperamos dar respuesta a algunas de las inquietudes que tenemos los profesionales
de enfermera y que sea una ayuda para la consecucin de nuestros objetivos.
Registrando y evaluando nuestras intervenciones tendremos una herramienta para
investigaciones futuras.
Queremos agradecer a todos los profesionales sanitarios de la Comunidad

Autnoma de La Rioja de Atencin Especializada, Atencin Primaria y Centros
Socio-Sanitarios, que con sus aportaciones han hecho posible la elaboracin
de esta Gua, as como a Jos Carlos Gonzlez Surez Enfermero de A.P. y M
Aranzazu Rubio Lejardi Enfermera de A. E. que participaron en su inicio.
6
Objetivo General
Conocer y aplicar correctamente los cuidados orientados hacia la prevencin, el
diagnstico y el tratamiento de las UPP, adoptando las evidencias cientficas actuales,
con el fin ltimo de disminuir su incidencia.
Objetivos Especficos
Determinar el riesgo de padecer una UPP de cada paciente en los distintos niveles
asistenciales.
Identificar y describir correctamente el estadio en el que se encuentra la UPP.
Registrar y protocolizar los cuidados de enfermera.
Estandarizar los cuidados aplicados en el sistema sanitario de la Comunidad
Autnoma de la Rioja.
Informar y formar adecuadamente al paciente y cuidador
7
8
ndice
Introduccin 5
Objetivo General 7
Objetivos Especficos 7
Definicin y Etiologa 13
Valoracin del Paciente y de su Entorno de Cuidados 14
Prevencin de las lceras por Presin 15
1. Valoracin del riesgo 15

2. Cuidados de la piel 16
Valoracin del estado de la piel 16
Limpieza y cuidados locales de la piel 17
Manejo del exceso de humedad 17
3. Manejo de la presin 17
Movilizacin 17
Cambios posturales 18
Superficies especiales para el manejo de la presin ( SEMP ) 18
Proteccin local 20
4. Intervenciones Iatrognicas 22
5. Situaciones especiales 22
6. Pacientes terminales 23
7. Valoracin de riesgo de lceras por presin 23
Cuidados de las lceras por Presin 24
1. Localizacin 24
2. Clasificacin y estadiaje 25
3. Parmetros para la descripcin de la lesin 25
4. Fases del proceso de cicatrizacin 28
9
Tratamiento de las lceras por Presin 30
1. Cuidados generales 30
Alivio de la presin 30
Soporte nutricional 30
Manejo del dolor 30
Valoracin psicosocial 31
Soporte emocional 31
Educacin 31
2. Cuidados locales 32
Limpieza 32
Desbridamiento 32
Eleccin del tratamiento 34
Cura hmeda 36
Productos recomendados 37
Abordaje de la infeccin bacteriana 39
Cuidados de las UPP segn su estadio 43
Productos para la prevencin y tratamiento de las UPP 44
Consideraciones Generales 45
1. Procesos que puedan incidir en el desarrollo de la UPP 45

2. Continuidad de cuidados 45
3. Apoyo al cuidador principal 45
Cuidados bsicos 45
Cuidar al cuidador 45
4. Registro 46
5. Evaluacin 46
6. Monitorizacin 47
Plan de Cuidados de Enfermeria 48
Bibliografa 49
10
Anexos 52
1. Escala de Braden 52
2. Escala de valoracin MUST 54
3. Superficies SEMP 55
4. Medidas de prevencin a seguir en funcin del riesgo de padecer UPP del
paciente 56
5. Tcnica Mtodo Berg 56
6. Escalas de dolor 57
7. Tcnica de desbridamiento cortante 58
8. Tcnicas para la obtencin de muestras para cultivo 58
9. Hoja de Cuidados de UPP y manual de cumplimentacin 60
10. Plan de cuidados de Enfermera 64
Fecha de Realizacin: 2008

Fecha de Revisin: 2013, Antes si la evidencia cientfica as lo aconseja
11
12
Definicin y Etiologa
La lcera por presin (UPP) es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y/o
tejido subyacentes, producida por la accin combinada de factores extrnsecos, entre
los que se destacan las fuerzas de presin, friccin y cizallamiento, siendo determinante
la relacin presin-tiempo.
MECANISMOS
La integridad de la piel se puede ver alterada fundamentalmente por estos cuatro

factores:
Presin: Es la fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la

gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente
al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.).
La presin capilar oscila entre 6 -32 mm. de Hg., si esta aumenta (>32mm. de Hg.)
ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia y, si no
se alivia, la necrosis de los mismos.
Friccin: Es la fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo

roces, por movimientos o arrastres.
Cizallamiento (Fuerza externa de pinzamiento vascular): Combina los efectos

de presin y friccin. Ejemplo: posicin Fowler que produce deslizamiento del
cuerpo, puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona.
Humedad: Un control ineficaz de la humedad puede provocar la aparicin de

problemas cutneos como la maceracin. La incontinencia mixta (fecal y urinaria),
sudoracin profusa, mal secado de la piel tras la higiene y el exudado de heridas
producen deterioro de la piel y edema, disminuyendo su resistencia, hacindola
ms predispuesta a la erosin y ulceracin. La humedad aumenta tambin el riesgo
de infeccin.
13
Valoracin del Paciente y de su entorno de cuidados

A toda persona al ingreso en un hospital, Centro Socio Sanitario o en la primera visita
domiciliaria en AP debe hacrsele sistemticamente una valoracin de enfermera
completa que incluya:
Capacidad de satisfacer por s misma sus necesidades bsicas.
Examen fsico y del estado actual de salud prestando especial atencin a los
factores de riesgo de presentar UPP, y tratamiento farmacolgico.
Evaluacin nutricional con un instrumento validado capaz de detectar riesgo de

desnutricin o desnutricin establecida.
Aspectos psico-sociales, identificando a la persona cuidadora principal y posibles

apoyos sociales.
Evaluacin de riesgo de presentar UPP con una escala validada.
14
Prevencin de las lceras por presin
Nuestro objetivo no es ensear a curar la UPP sino evitar su desarrollo a travs de
la planificacin de cuidados enfermeros aplicados a todo paciente con riesgo de
desarrollar una UPP.
Las actividades de cuidados que comprende se pueden clasificar en diferentes reas:
1. Valoracin del riesgo
Valorar el riesgo de presentar UPP en todas las personas Evidencia Moderada
- Inicialmente todas las personas deben ser consideradas en riesgo, hasta ser
valoradas adecuadamente.
- Es necesaria una valoracin detenida del estado de la persona antes de considerar

que no presenta riesgo de aparicin de UPP y por lo tanto excluirlo de la aplicacin
de medidas preventivas
- Cuando se produzcan cambios en el estado general del paciente, de su entorno o

tratamiento ser necesario una nueva valoracin:
Isquemia de cualquier origen

Intervencin quirrgica prolongada (> 10 horas)
Prdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen
Hipotensin prolongada
Pruebas diagnsticas o teraputicas que supongan reposo en cama de ms de
24 horas.
Cambio de cuidador habitual
Cambio de nivel asistencial
Para la valoracin del riesgo de deterioro de la integridad cutnea, se utilizar de

forma sistemtica una escala de valoracin de riesgo UPP (EVRUPP) validada.
De las existentes nos decantamos por la escala Braden por su mejor balance
sensibilidad/especificidad y su fcil manejo. (Anexo I) Evidencia Alta
- La escala de Braden utiliza las siguientes variables:
Percepcin sensorial
Exposicin a la humedad
Actividad
Movilidad
15
Nutricin
Roce y peligros de lesiones cutneas
El resultado de la suma de las puntuaciones obtenidas en las distintas categoras puede

oscilar entre 6 y 23 puntos. Segn la puntuacin se identifican los siguientes grupos
de riesgo:
Riesgo alto: <12 (evaluacin diaria)

Riesgo medio: 13-15 (evaluacin c/ 3 das)
Riesgo bajo: >16 (evaluacin c/ 7 das)
Para la valoracin de desequilibrio nutricional por defecto se utiliza de forma

sistemtica la escala de valoracin MUST (HERRAMIENTA UNIVERSAL DE CRIBADO
DE LA DESNUTRICIN, Anexo II).
Estas clasificaciones son importantes para iniciar el plan de cuidados de enfermera ya

que permite adaptar las medidas preventivas al nivel de riesgo. Evidencia Moderada
Las escalas de valoracin modificadas no deben utilizarse sin proceder a su

validacin.
Se recomienda reevaluar el riesgo siempre que se produzcan cambios en el

estado general del paciente, su entorno de cuidados o en el tratamiento.
2. Cuidados de la piel
Valoracin del estado de la piel
Realizar diariamente coincidiendo con el aseo e informando del procedimiento al

paciente y cuidador. Evidencia Muy Baja
- Hacer hincapi en zonas donde hay prominencias seas (sacro, caderas, tobillos,
codos, etc.)
- Prestar especial atencin tambin a las zonas expuestas a humedad (por
incontinencia, transpiracin, secreciones, )
- Observar la presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad,
temperatura, induracin.
Los pacientes con piel oscura o morena pueden presentar tonos rojos, azules o
morados. Valorar en estos pacientes el calor de la piel en la zona presuntamente afecta
16
comparndola con el calor en otra zona del cuerpo. Evidencia Muy Baja
Limpieza y cuidados locales de la piel
La piel de la persona debe estar siempre limpia y seca
- Utilizar jabones y sustancias limpiadoras con bajo potencial irritativo sobre el ph de

la piel. Evidencia Moderada
- Aclarar bien el jabn y realizar secado meticuloso sin friccin incidiendo especial-
mente en las zonas de pliegues
- Aplicar cremas hidratantes fluidas, confirmando su total absorcin
- Utilizar preferentemente lencera de tejidos naturales
- Utilizar apsitos protectores para reducir la posibles lesiones por friccin
- Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sana sometida a presin
ya que posibilitan una ptima hidratacin, favorecen el aumento de la circulacin
capilar y refuerzan la resistencia cutnea. Evidencia Alta
- Est contraindicado el uso sobre la piel de cualquier producto que contenga
ALCOHOL (de romero, tanino, colonias, etc.) Evidencia Muy Baja
- No realizar masajes sobre prominencias seas, ni zonas con rojeces (ocasionan
roturas capilares que favorecen la aparicin de UPP). Evidencia Moderada
Manejo del exceso de humedad ( incontinencia, transpiracin, drenajes )
- Controlar la causa que origina el exceso de humedad Evidencia Baja o Moderada

- Proteger las zonas expuestas al exceso de humedad con productos barrera.
(Asegurarse de la ausencia en la zona expuesta a la humedad de una micosis, ante
su presencia no utilizar estos productos).
3. Manejo de la Presin
Para minimizar el efecto de la presin como causa de UPP, considerar cuatro elementos
fundamentales:
Movilizacin
Cambios posturales
Superficies especiales de la presin (SEMP)
Proteccin local ante la presin
17
Movilizacin
Fomentar y mejorar la movilidad y actividad del paciente proporcionndole los

dispositivos de ayuda necesarios (andadores, bastones, trapecios, barandillas).
Evidencia Moderada
Si existe potencial para mejorar la movilidad fsica, iniciar gimnasia activa o pasiva.
Considerar la derivacin a fisioterapia.
Cambios posturales
- Periodicidad
Programar los cambios posturales de manera individualizada dependiendo de

su valoracin de riesgo y de la SEMP utilizada.
Como norma general realizar los cambios posturales cada 2-3 horas a los
pacientes encamados que no son capaces de reposicionarse solos, siguiendo
una rotacin programada e individualizada.
Cuando sea posible, ensear a la persona a reposicionarse por si misma a
intervalos de 30. Evidencia Moderada
En periodos de sedestacin efectuar movilizaciones horarias. Si puede realizarlo
autnomamente, ensear a la persona a movilizarse cada quince minutos (
cambios de postura y/o pulsiones ).
Si la situacin del paciente en sedestacin o de su entorno de cuidados no
permite realizar estas movilizaciones, es preferible encamar al paciente.
- A tener en cuenta en la realizacin de los cambios posturales
Seguir las recomendaciones de salud laboral sobre el manejo de cargas

y pesos
Mantener el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio de la
persona
Evitar el contacto directo entre prominencias seas
Evitar en lo posible apoyar directamente a la persona sobre sus lesiones
Evitar el arrastre: realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales
y la friccin. Utilizar entremetidas o sabanas traveseras Evidencia Baja
Elevar la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el mnimo tiempo
posible (si su patologa base lo permite) Evidencia Baja
En decbito lateral no sobrepasar los 30 de inclinacin y evitar apoyar el peso
18
en las prominencias seas ayudndose de almohadas. Evidencia Baja
Los pies y manos deben mantener una posicin funcional.
- Condicionantes para la efectividad de los cambios posturales
Dificultad para su realizacin peridica

Utilizacin de posiciones posiblemente iatrognicas
Imposibilidad de realizarlos en muchos pacientes de cuidados intensivos
Patologas que dificultan o imposibilitan la realizacin de los cambios posturales:
Ciruga cardiaca, inestabilidad hemodinmica, obesidad mrbida, compromiso
respiratorio, politraumatizados o intervenciones neuroquirrgicas
a. Posicin de decbito supino:

Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una
posicin neutra y recta de forma que se encuentre en
alineacin perfecta con el resto del cuerpo; apoyar
las rodillas en posicin ligeramente flexionada para
evitar la hiperextensin (extremidades en duccin
de 30 grados), codos estirados, piernas ligeramente
separadas, pies y manos en posicin funcional,
evitar apoyar los talones del paciente directamente
sobre un plano duro.
b. Posicin de decbito prono.

Colocar (se) sobre el abdomen con la cara vuelta a un
lado sobre un cojn, los brazos flexionados, las palmas
giradas hacia abajo y los pies extendidos. Apoyar los
tobillos y las espinillas para prevenir la flexin plantar
de los pies.
19
c. Posicin de decbito lateral

Mantener la alineacin, con la pierna del lado sobre
el que descansa el cuerpo estirada y la contraria
flexionada; las extremidades superiores flexionadas.
Apoyar con almohadas el muslo y el brazo para prevenir
la rotacin interna de la cadera y del hombro.
d. Posicin sentada
Sentar (se) con la espalda apoyada cmodamente contra una
superficie firme, pies y manos en posicin funcional, apoye los
pies liberando los talones.
Superficies especiales de manejo de presin ( SEMP)
Se considera SEMP a toda superficie que presenta propiedades de reduccin o alivio

de la presin sobre la que puede apoyarse una persona totalmente, ya sea en decbito
supino, prono o en sedestacin.
- Otros requisitos exigibles a las SEMP:
Facilitar la evaporacin de la humedad

Provocar escaso calor al paciente
Disminuir las fuerzas de cizalla.
Sencillo mantenimiento y manejo
Compatible con el protocolo de control de infecciones.
Compatible con las necesidades de reanimacin cardio-pulmonar.
20
- Clasificacin:
SEMP estticas: Aumentan el rea de contacto con la persona. Cuanto mayor

sea la superficie de contacto menor ser la presin que soporta cada punto del
cuerpo.
SEMP dinmicas: Varan de manera alternante la presin en los puntos de
contacto
- Las personas de riesgo deben ser colocadas sobre SEMP en funcin de su

grado riesgo Evidencia Alta:
En personas de riesgo bajo: Se recomienda utilizar superficies estticas

En personas de riesgo medio y alto: Se recomienda utilizar superficies
dinmicas
- Considerar siempre a las SEMP como un material complementario que

no sustituyen al resto de cuidados (movilizacin y cambios posturales)
Evidencia Alta
Proteccin local ante la presin
En zonas de especial riesgo para el desarrollo de UPP como son talones, regin occipital,
sacro, deben utilizar sistemas de proteccin local ante la presin Evidencia Alta
- Caractersticas
Facilitar la inspeccin de la piel al menos una vez al da

Ser compatibles con otras medidas del cuidado local
No lesionar la piel de esa zona con su retirada
Cuando dejamos el taln libre de presin debemos evitar la cada del pie (pie equino),
para ello mantener el pie en ngulo recto con la pierna; ayudndonos de los dispositivos
adecuados.
Contemplar cualquier situacin en la que los dispositivos utilizados en la persona

puedan provocar problemas relacionados con la presin y el rozamiento sobre una
zona de prominencia, piel y mucosas (sondas, tiras de mascarilla, tubos orotraqueales,
gafas nasales, mascaras de presin positiva, catteres, yesos, frulas, sistemas de
traccin, dispositivos de inmovilizacin y sujecin). En estos casos, los AGHO y los
apsitos con capacidad de manejo de la presin pueden ser de gran utilidad.
21
4. Intervenciones iatrognicas
En estas intervenciones existe un componente histrico tradicional en su prctica,

siempre se ha hecho as, que entraa una notable dificultad para su erradicacin.
Hoy podemos recomendar
No utilizar rodetes ni flotadores como superficie de asiento. En vez de repartir la

presin que ejerce el peso del cuerpo, la concentra sobre la zona corporal que esta
en contacto con el rodete, provocando edema y congestin venosa y facilitando la
aparicin de UPP Evidencia Moderada
No masajear las prominencias seas
No dar friegas de alcohol, colonia sobre la piel
No sentar a pacientes sin capacidad de reposicionarse y sin SEMP
No elevar el cabecero de la cama ms de 30 en decbito lateral
No sobrepasar los 30 de inclinacin en decbito lateral
No arrastrar a la persona sobre la cama al recolocarlo
No mantener protecciones locales sin revisiones diarias
5. Situaciones especiales
Debido a su especial relacin con la posibilidad de ver aumentado el riesgo de desarrollo

de lceras por presin, habrn de tenerse en cuenta una serie de circunstancias
especiales que aumentan la vulnerabilidad de los pacientes al tiempo de planificar los
cuidados de prevencin. Estos cuidados debern iniciarse desde el mismo momento
de su ingreso en la institucin y mantenerse en las distintas unidades (servicio de
urgencias, servicios de diagnstico, quirfanos)
Pacientes con alteraciones neurolgicas (lesiones medulares, dficit

neurolgicos,..)
Pacientes sometidos a ciruga de larga duracin
Pacientes sometidos a tcnicas especiales
Personas desnutridas, inmunodeprimidas.
Personas sometidas a estrs psicolgico o emocional.
Personas muy mayores sin motivacin para la ingesta ni la movilizacin (Anciano
frgil).
Aumento significativo del dolor
Cambios de medicacin.
22
6. Pacientes terminales
Su situacin no justifica que se haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparicin

de UPP
Prestar especial atencin a la aparicin de nuevas lesiones, es una complicacin

previsible
En situacin de agona ser necesario plantearse incluso la necesidad de realizar
cambios posturales
Utilizar SEMP especialmente dirigidos a este grupo de pacientes, pues contemplan
la consecucin de elevadas cotas de confort.
7. Valoracin de riesgo de LCERAS POR PRESIN
Fisiopatolgicos
Valoracin E. BRADEN Nutricionales
Derivados del tto
Socio-Econmicos
Riesgo Bajo > 16 Riesgo Medio > 13-15 Riesgo Alto > 12
Valoracin capacidad de cuidado
NO
Precisa
Autosuficiente
Ayuda
SI
Abrir registro
Cuidados de la piel
Procedimiento Control de la humedad
de prevencin Manejo de presin
Aporte nutricional
Educacin para la salud
Reevaluar s/p
Aparecen NO
lesiones
SI
Grado I - II - III - IV
Abrir hoja de cuidados locales de UPP
Seguir pauta de Prevencin y tratamiento
Reevaluar s/procedimiento
23
Cuidados de las lceras por presin

En la planificacin de los cuidados del paciente con lceras por presin deberamos
tener presente:
Contemplar al paciente como un ser integral

Hacer un especial nfasis en las medidas de prevencin
Conseguir la mxima implicacin del paciente y su familia en la planificacin y
ejecucin de los cuidados
Configurar un marco de prctica asistencial basada en evidencias cientficas
Tomar decisiones basadas en la dimensin coste/beneficio
Evaluar constantemente la prctica asistencial e incorporar a los profesionales a las
actividades de investigacin.
1. Localizacin de las UPP
Zonas ms susceptibles de desarrollar UPP
Decbito supino: Occipital , escpulas, codos, sacro, cxis, talones, dedos de pies.
Decbito lateral: Pabelln auricular, acromion, costillas, trocnter, crestas ilacas,

cndilos (rodilla), tibias, malolos tibiales, dedos/lateral del pie.
24
Decbito prono: Frente, pmulos, pabelln auricular, pechos, crestas, ilacas,
pubis, genitales (en los hombres), rodillas, y dedos de los pies.
Sedestacin: Occipital, escpulas, codos, sacro y tuberosidades isquiticas.

subglteos, huecos poplteos y talones
Sujecin mecnica y otros dispositivos: fosas nasales (con sondajes), pabelln

auricular (gafas nasales), meato urinario (con sondaje vesical), muecas y tobillos
(con sujeciones).
25
2. Clasificacin y estadiaje de las UPP
Las UPP se clasifican en cuatro estadios segn el grado de la lesin tisular:
Estadio I:
- Eritema cutneo en piel ntegra que no palidece/desaparece con la presin; en

pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados.
- En comparacin con un rea (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a
presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos:
Temperatura de la piel (caliente o fra)

Consistencia del tejido (edema, induracin)
Y/o sensaciones (dolor, escozor)
Estadio II:
- Prdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, a la dermis o a ambas.
- lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.
26
Estadio III:
- Prdida total del grosor de la piel, que implica lesin del tejido subcutneo, que
puede extenderse hasta la fascia muscular.
Estadio IV:
- Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, lesin en msculo,
hueso y/o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.).
- En este estadio IV como en el III, pueden presentarse necrosis, lesiones con
cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
En todos los casos que proceda, deber retirarse el tejido necrtico antes de
determinar el estadio de la lcera.
27
3. Parmetros para describir la lesin
Dimensiones: Longitud, anchura (dimetro mayor y menor) y volumen (mtodo

Berg, Anexo V).
Cavidades: Tunelizaciones y fstulas.
Tejido del lecho de la lcera: Eritema, esfacelado, necrtico, epitelizacin y
granulacin.
Estado de la piel periulceral: ntegra, eritema, lacerada, macerada, eczema y
edema.
Borde de la herida: Bien definido, irregular, con forma de crter, hinchado, calloso,
macerado y reseco.
Exudado de la lcera: Cantidad (mnimo, moderado, alto), tipo (purulento,
hemorrgico, seroso) y olor.
Signos de infeccin: Local y sistmica.
4. Fases del proceso de cicatrizacin
Fase Exudativa o de Limpieza:
Se produce la coagulacin, inflamacin y limpieza de la herida. La finalidad de esta

fase es la de limpiar la herida y luchar contra la infeccin, eliminando las clulas y
tejidos desvitalizados.
Fase de Granulacin:
Se produce la reconstruccin vascular, que va a facilitar el aporte de oxgeno y

nutrientes al nuevo tejido, que ir rellenando el lecho de la herida para reemplazar
el tejido original destruido.
El tejido de granulacin presenta un aspecto brillante, carnoso y rojo.
Fase de Epitelizacin:
Una vez el lecho de la lesin se ha rellenado con tejido neoformado, ste se va

revistiendo de nuevo tejido epitelial, desde los bordes de la herida hasta recubrirla
totalmente. El tejido epitelial presenta un aspecto rosa aperlado.
Fase de Maduracin:
Esta fase puede durar hasta un ao o ms, y nuestro objetivo en ella es proteger la
zona cicatricial, ya que es muy sensible a las agresiones fsicas y qumicas.
28
Las UPP cicatrizan hacia una menor profundidad, pero no se produce una sustitucin
del tejido daado destruido. (Una ulcera en estadio IV no puede pasar a ser de
estadio III, estadio II o estadio I).
Una ulcera de un estadio determinado despus de su cicatrizacin ser clasificada

como ulcera de dicho estadio cicatrizada; no como ulcera de estadio cero. El lecho
ulceral es rellenado por tejido de granulacin, compuesto por clulas endoteliales,
fibroblastos, colgeno y matriz extracelular.
29
Tratamiento de las lceras por presin

Ante el tratamiento de una UPP se tendr en cuenta una doble visin de los cuidados:
1. Cuidados Generales
Alivio de la presin sobre los tejidos y prevencin de nuevas lesiones
Los pacientes que presentan o presentaron una o varias lesiones son considerados
pacientes de alto riesgo de desarrollar nuevas lesiones por lo que aplicaremos las
directrices dadas en la prevencin sobre la utilizacin de las SEMP.
Soporte nutricional
La nutricin juega un papel relevante en la prevencin y el abordaje de la cicatrizacin

de las heridas.
- Un buen soporte nutricional favorece la cicatrizacin de las UPP, tambin puede

evitar la aparicin de stas, y de la infeccin. Evidencia Moderada
- Las necesidades nutricionales de una persona con ulceras por presin estn
aumentadas debido a las necesidades inherentes al proceso de cicatrizacin.
- La dieta del paciente con ulceras por presin deber garantizar el aporte como
mnimo de:
Caloras ( 30-35 Kcal x Kg.peso/da )

Protenas (1.25 - 1.5 gr./Kg.peso/da, pudiendo ser necesario un aumento de
hasta un mximo de 2 gr./Kg.peso/da).
Minerales : Zinc , Hierro, Cobre
Arginina
Vitaminas : Vit C, Vit A, Complejo B
Aporte hdrico ( 1cc Agua x Kcal.da )( 30 cc Agua/da x Kg.peso )
En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe
recurrir a dietas enriquecidas, segn pauta (Anexo II) Evidencia Moderada
Manejo del dolor
- Valorar a todos los pacientes en cuanto al dolor relacionado con la U.P.P., con su
tratamiento y patologas asociadas. La percepcin del dolor es subjetiva, cuando un
paciente se queja de dolor hay que tratarlo. Considerar los parmetros siguientes:
30
Intensidad: para medir la intensidad del dolor se recomienda hacer una
valoracin previa del estado cognitivo del paciente para poder aplicar la escala
de valoracin ms adecuada (Anexo VI.).
Cualidad: continuo, incidental (relacionado con las movilizaciones o las curas).
Irruptivo: de aparicin impredecible.
- Manejar el dolor eliminando o controlando su fuente de origen: cura en ambiente

hmedo, cubriendo heridas, ajustando las superficies de apoyo, recolocando al
paciente. Evidencia muy baja
- Un aumento del dolor sugiere un deterioro mayor y la posibilidad de una infeccin.
- Si se considera necesario y adecuado proporcionar analgesia
- Tener en cuenta los factores psico-sociales que pueden influir en la percepcin del
dolor, as como el estado cognitivo
Valoracin Psico-Social
Es necesario identificar al cuidador principal y valorar la capacidad, habilidad,

conocimientos, recursos, y motivacin de ste y del paciente para participar en el plan
de cuidados.
Disear, aplicar y evaluar medidas de implicacin del paciente y familia en la prevencin
y cuidado de las UPP. As como, facilitarles el acceso a los recursos sociales para
planificar sus necesidades.
Soporte Emocional
La presencia de una UPP puede provocar un cambio importante en las actividades

de la vida diaria del individuo y su familia a tener presente en la planificacin de sus
cuidados:
- Problemas fsicos, emocionales, sociales y econmicos que se pueden traducir

en un dficit en la demanda de autocuidados y la habilidad de proveer esos
autocuidados.
- Dficit de autonoma, autoimagen, autoestima, etc.
- Necesidad de apoyos Sociales ante situacin de difcil manejo en su entorno.
Educacin
- Informar continuamente a todos los miembros del equipo asistencial y/o red de
cuidadores informales del estado, evolucin y tratamiento de la lesin
- Implicar a todos los miembros del equipo asistencial y/o red de cuidadores infor-
31
males en la planificacin, ejecucin y seguimiento de los cuidados de prevencin y

tratamiento.
- Valorar la capacidad del paciente/cuidador para participar en su programa de
prevencin y tratamiento.
- Desarrollar un programa de educacin que sea:
Organizado, estructurado y comprensible.
Dirigido a todos los niveles: pacientes, familiares, cuidadores, gestores, y que
incluyan mecanismos de evaluacin sobre su eficacia.
2. Cuidados Locales
Limpieza
- Objetivos de la Limpieza
Retirar restos orgnicos e inorgnicos y exudados presentes en la lesin.

Rehidratar la superficie de la herida para facilitar medio hmedo.
Facilitar la inspeccin de la lesin.
Disminuir el riesgo de infeccin.
Desbridamiento
Es un paso imprescindible para evaluar el grado de la UPP.
- Objetivos del desbridamiento:
Eliminar restos necrticos, esfacelos, detritus celulares, que son los que
entorpecen la curacin, y van a potenciar la aparicin de infeccin ya que son
una fuente excelente de alimentacin bacteriana. Evidencia Alta
Eliminar el mal olor.
Favorecer la restauracin estructural y funcional de la piel.
Facilitar la curacin, acelerando las fases de proliferacin celular.
Permitir ver la existencia de posibles cmulos de exudado o abscesos.
Permitir evaluar la profundidad de la lesin.
- Para la eleccin de la tcnica de desbridamiento a utilizar deberemos valorar:
Situacin general de la persona; posibilidades de curacin del proceso,

expectativas de vida, problemas y beneficios que le aportamos. Es necesario
prestar una consideracin especial en personas en situacin terminal de su
enfermedad. Evidencia Baja
Caractersticas de la lesin (tipo de tejido, profundidad, localizacin, presencia
de dolor, signos de infeccin,..) Evidencia Baja
32
Vascularizacin de la zona: si es una zona altamente vascularizada, controlar
el sangrado; de lo contrario si es una zona con falta de riego sanguneo no va a
permitir una ptima regeneracin tisular, alargndose el proceso. Evidencia Baja
Tratamiento con anticoagulantes
Hay una importante excepcin del desbridamiento: es el caso de la placa dura ne-
crtica (escara que no presenta edema, eritema, fluctuacin o drenaje) en taln, en
este caso se recomienda no desbridar y someterla a una estricta vigilancia Evidencia
Muy Baja
Esta placa necrtica va a actuar siempre como una barrera natural ante una posible
osteomielitis del calcneo.
- Antes de iniciar el desbridamiento tendremos en cuenta:
Rapidez (con lo que se quiere actuar)

Infeccin (presente o no)
Profundidad y localizacin.
Dolor.
Coagulopatias y tratamientos anticoagulantes
- Mtodos de desbridamiento:
Quirrgico
Retirada completa de tejido necrtico realizada en una sola sesin, se lleva a cabo
en quirfano o sala quirrgica bajo anestesia. Indicado en escaras gruesas, muy
adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas, profundas, de localizaciones
especiales, y con signos de celulitis o sepsis.
Cortante (Anexo VII)

Retirada de forma selectiva de tejido necrtico y desvitalizado, en diferentes sesiones
y hasta el nivel de tejido viable, es el mas efectivo y permite el desbridamiento de
forma mas rpida. Se realiza a pie de cama.
Valorar el uso de medidas de control del dolor, generales y locales antes de
iniciar la tcnica
Tener especial precaucin en personas con coagulopatas o tratadas con
anticoagulantes.
En caso de sangrado, controlarlo con presin digital, apsitos hemostticos, o
apsitos de Alginato Ca.
Vigilar los signos de sangrado significativo durante las primeras 24 horas,
33
valorando la conveniencia de mantener los apsitos.

No est indicado en zonas de escasa o nula vascularizacin, dificulta la
cicatrizacin
Realizar con instrumental estril, extremando las medidas de asepsia
Enzimtico
Es la aplicacin local de enzimas exgenas (principalmente colagenasa, estrepto-
quinasa) que funciona de forma sinrgica con las enzimas endgenas, degradando
la fibrina, el colgeno desnaturalizado y la elastina, separando el tejido necrtico
del tejido viable.
Se recomienda realizar cortes con bistur en caso de placa dura necrtica, para
facilitar que el producto penetre en la lesin
Se recomienda aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su
accin
Proteger la piel perilesional
Su accin puede ser neutralizada en contacto con algunas soluciones jabonosas,
metales pesados y antispticos
Autoltico
Es el fisiolgico, ocurre en todas las heridas de forma natural, aunque su accin es
ms lenta que otros mtodos.
Se favorece con la aplicacin de apsitos concebidos en el principio de cura en
ambiente hmedo.
Es el mtodo ms selectivo, atraumtico y no doloroso. Bien aceptado por el
paciente puede provocar maceracin de la piel periulceral si no es bien utilizado.
Estos mtodos son compatibles entre s, por lo que sera aconsejable combinarlos
para obtener mejores resultados
Eleccin del tratamiento
Las evidencias cientficas disponibles demuestran mayor efectividad clnica y mejor

resultado coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulacin de las
lesiones,...) de la tcnica de la cura de heridas en ambiente hmedo frente a la cura
tradicional. Evidencia Alta:
- Mantiene la temperatura. La actividad celular se desarrolla a 37 C, en tempera-

turas inferiores los procesos se ralentizan. Al limpiar una lcera su temperatura
34
disminuye a 22-24 C, por ello los apsitos deben permitir espaciar las curas lo
mximo posible
- Ayuda al desbridamiento
- Los apsitos utilizados no deben lesionar el lecho de la herida en su retirada, ni
dejar restos que la puedan contaminar.
- La cicatrizacin es ms rpida y menos dolorosa
- A la hora de iniciar el tratamiento de la herida hay que valorar los siguientes

parmetros.
Dimensin: se expresar en centmetros la longitud y la anchura

Tipo de tejido existente en el lecho: granulacin, esfacelo y/o necrtico seco o
hmedo.
Existencia de tunelizaciones, fstulas.
Signos de infeccin, exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre,
etc.
Presencia de dolor.
Antigedad de la lesin.
Estado de la piel perilesional reflejando si est ntegra, lacerada, macerada,
reseca,
Curso/ evolucin de la lesin
- Pautas bsicas para realizar la cura:
Elegir la posicin ms adecuada, cmoda y menos lgida para el paciente y

cuidador
Realizar la cura en condiciones de asepsia.
Retirar el apsito mediante una tcnica no agresiva.
Valorar la piel perilesional y proteger si procede
En caso de uso de apsito, este debe sobrepasar en 2,5 4 cms el borde de la
lcera.
El cambio de apsito se realizar segn las normas del producto salvo que se
arrugue o que el exudado supere los bordes periulcerales
Valorar la lesin y elegir el tratamiento adecuado (en caso de esfacelos y/o
tejido necrtico es necesario desbridar).
Para manejar el dolor local valore el uso de geles opiodes como analgsicos
tpicos (EJ. Hidrogel de Clorhidrato de Morfina). Evidencia Moderada.
35
- Material:
Guantes, compresas y gasas estriles.

Solucin salina fisiolgica.
Equipo de curas estril: Pinzas, tijeras
Apsitos
- Mtodo
Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura

Como norma general realizarla con suero fisiolgico, agua destilada o agua del
grifo potable abundante, a una temperatura 37. Evidencia Alta
Aplicar ligera presin para arrastrar: tejidos necrticos, esfacelos, detritus
celulares o restos de tratamientos. (1-4 kg/cm; utilice jeringa de 20 a 35 cc
y una aguja o catter de 19 mm de dimetro), evitar arrastrar clulas nuevas.
Evidencia Moderada
Si la UPP est cavitada ayudarse con una sonda estril, para as llegar a todos los
recovecos, evitando cierres en falso y arrastrando restos de la zona cavitada.
Los antispticos no deben usarse de manera rutinaria en la limpieza de heridas
crnicas
Cuando est tratando la lesin con apsitos de plata, se ha de tener en cuenta
las recomendaciones del fabricante respecto a su utilizacin con suero
fisiolgico.
Cura hmeda
- El Apsito de eleccin tiene que cumplir con los requisitos:
Proteger la herida de agresiones externas fsicas, qumicas y bacterianas

Aportar la humedad necesaria para facilitar la migracin celular acelerando as
el proceso de curacin.
Controlar el exudado, manteniendo la cantidad adecuada de humedad en la
ulcera
Ser de fcil manejo y cmodos para el paciente.
Controlar el olor y la presin.
Mantener la temperatura constante en el lecho de la herida.
No lesionar el lecho de la herida con su retirada, ni dejar restos.
No hay diferencia en la efectividad clnica (cicatrizacin) de un tipo de productos de

tratamiento en ambiente hmedo sobre otros, por tanto para su seleccin considere
36
otros elementos como: tipo de tejido, exudado, localizacin, piel perilesional y el
tiempo del cuidador. Evidencia Alta
- Aparte del tratamiento local, reforzar desde el momento que aparece la lcera las
medidas preventivas:
No apoyar sobre la zona afecta
Aumento hdrico y proteico
Medidas de alivio de presin
- Recomendaciones bsicas para la utilizacin de productos de cura hmeda
El exudado ser el que condicione la frecuencia de cambios. As, y como norma

general, podemos recomendar que cuando el exudado de la lesin est en torno
a 1-2 cm. del borde del apsito es el momento adecuado para su cambio.
Realizar la valoracin de la lcera de manera peridica al menos una vez a la

semana, o siempre que existan cambios que as lo sugieran. Evidencia baja
Si los cambios hay que hacerlos con frecuencia inferior a los 2-3 das se
recomienda modificar el producto de tratamiento por otro de mayor absorbencia
y si no lo controla y se asocia a otros signos: retraso en la cicatrizacin, dolor,
decoloracin, etc., valorar la posibilidad de que se encuentre en situacin de
colonizacin crtica y tratar como si estuviera infectada.
Si la lesin tiene una elevada carga bacteriana o signos claros de infeccin, la

limpieza y desbridamiento debe hacerse a diario. Si se asocia a productos para
el manejo de la carga bacteriana, como apsitos de plata, la revisin de la lesin
debera hacerse como mximo cada 48-72h. En el caso de aumentar el escaln
teraputico y optar por antibiticos tpicos, el cambio deber realizarse en
funcin de la vida media del mismo. As, como ejemplo, la sulfadiazina argntica
tiene una vida de 12 h. por lo que los cambios habr que realizarlos con esa
periodicidad.
Para evitar que se formen abscesos o cierre en falso de la lesin, ser necesario
rellenar parcialmente -entre la mitad y las tres cuartas partes- las cavidades y
tunelizaciones. Evidencia Muy Baja
37
Productos recomendados dependiendo del estado de la UPP

TEJIDO DEL LECHO OBJETIVO TTO LOCAL ACONSEJADO
a. Desbridamiento enzimtico:
Colgenasa + apsito secundario
Tejido necrtico
b. Desbridamiento autoltico:
- Hidrogel + apsito secundario*
Eliminar el (en ausencia de exudado)
tejido no -Alginato, hidrofibra, espuma o
viable cualquier otro producto de cura en
ambiente hmedo (en presencia
Tejido esfacelado de exudado)
c. Desbridamiento Cortante
d. Combinacin de cualquiera de
ellos
E Nulo/
X Escaso Hidrogel + apsito secundario
U Evitar la
Tejido de D maceracin
Moderado/ Alginato o hidrofibra + apsito
Granulacin A
Abundante secundario
D
O
Eliminar
- Nitrato de plata
Hipergranulacin exceso de
- Pomada de Corticoide
tejido
- Hidrogel + apsito de plata +

E apsito secundario
X Ausente
U Reducir la - Gel de polihexanida con betaina
Presencia/
D carga + apsito secundario
sospecha - Apsito de plata + apsito
A bacteriana
de infeccin secundario
D Presente
O - Solucin de Polihexanida con
betaina + apsito secundario
E Hidrogel + carbn + apsito
Ausente
X secundario
Presencia
U
de mal olor Evitar el mal
D Alginato o hidrofibra + carbn +
con / sin Presente olor
A apsito secundario
infeccin
D
O
Favorecer
Epitelizacin la Colgeno + apsito secundario
epitelizacin
- cidos grasos hiperoxigenados

Restablecer
(AGHO)
el film
- Productos Barrera:
hidro-lipdico
Pelculas Barrera
Piel integra protector de
Cremas con xido de zinc
la piel
(anticongestivas)
Productos de Apsito Secundarios:
- Hidrocoloides
- Espumas (tambin denominadas: Hidropolimricos o hidrocelu-lares).
- Gasas, compresas.
38
Abordaje de la infeccin bacteriana
Antes de hablar de una infeccin en UPP, debemos saber diferenciar bien entre:
- Contaminacin. Presencia de microorganismos (que no se multiplican). Todas las

UPP, se pueden considerar contaminadas.
- Colonizacin. Multiplicacin activa de microorganismos sin generar problemas
clnicos.
- Colonizacin crtica: Desequilibrio bacteriano, puede no presentar signos
aparentes de infeccin, pero si otros signos como retraso en la cicatrizacin,
aumento del exudado, del dolor, cambio de color. Debern ser tratadas como
infectadas, se considera:
- Infeccin local cuando estn presentes los siguientes Signos y sntomas:
Inflamacin (eritema, tumor, calor)
Dolor
Olor
Aumento de exudado y/o exudado purulento.
Tanto la colonizacin crtica como la infeccin local estn producidas por un desequilibrio
bacteriano, las bacterias pueden estar presentes en forma libre u organizadas formando
un Biofilm: Comunidad microbiana de clulas adheridas a una superficie en la que se
mantienen cohesionadas por una Sustancia Polimrica Extracelular. EPS. Pueden ser
desde una simple monocapa de bacterias sobre una superficie, a un tapete microbiano,
tan complejo, que se podra considerar autenticas ciudades microbianas. Cronifican
las heridas y retrasan la cicatrizacin.
- Infeccin sistmica. Invasin bacteriana con deterioro tisular en la que se

evidencian signos y sntomas de infeccin con una reaccin asociada del husped
(Inflamacin, dolor, fiebre, mal estado general, sock...)
Los grmenes ms frecuentes en las infecciones son:
Staphylococcus aureus
Pseudomona aeruginosa
Enterobacterias: Proteus spp
Estreptococcus spp
39
- Toma de muestras para cultivo bacteriano
Aspiracin percutnea.
Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras,
abscesos y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias. (Anexo VIII)
Frotis de la lesin mediante hisopo.

Todas las UPP estn colonizadas por bacterias. No debern usarse para cultivo
muestras de lquido obtenido mediante frotis de la herida, porque pueden detectar
slo los contaminantes de la superficie y no reflejar el verdadero microorganismo
que provoca la infeccin tisular, teniendo dudoso valor diagnstico. Las muestras
as recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse slo cuando no se
pueda recoger la muestra mediante otros mtodos expuestos.
No obstante, y dado lo habitual de esta prctica en los diferentes niveles asistenciales

de nuestro entorno, recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento.
(Anexo VIII)
Biopsia tisular.
Es un procedimiento de eleccin y alta efectividad diagnstica.
Se tomarn muestras de tejidos por escisin cortante de zonas que manifiesten
signos de infeccin.
- Tratamiento
Una vez confirmada la infeccin, instaurar lo antes posible el tratamiento local y/o
sistmico, si procede, a la vez que se instauren las medidas de aislamiento cutneo
necesarias para evitar el contagio y la propagacin de infeccin a otros pacientes.
- Guantes nuevos para cada paciente Evidencia Muy Baja

- Pacientes con varias lceras comenzar por la menos contaminada Evidencia
Muy Baja
- Realizar la cura el ltimo, despus de curar al resto de pacientes.
- Evitar entrar el carro de curas en su habitacin, slo el material necesario.
- Utilizar bata desechable.
- Lavar al enfermo con solucin de clorhexidina a diario.
- Lavado de manos despus de curarle, con solucin de clorhexidina.
- Continuar con la limpieza y desbridamiento Evidencia Alta
- Comenzar tratamiento con productos para el manejo de la carga bacteriana
(plata, polihexanida con undecilenamidopropil betaina)
- Se considera como tiempo necesario para descontaminar una herida entre 2 y 4
40
semanas de tratamiento con estos productos (una vez resuelta la colonizacin
crtica o infeccin, cambiar el tratamiento a productos especficos de la nueva
fase).
- Considerar el inicio de un tratamiento antibitico local si despus de estas 2-4
semanas no se objetiva mejora Evidencia Alta
- El antibitico local de eleccin ser la sulfadiazina argntica.
- Realizar cultivos bacterianos cuantitativos de tejidos blandos cuando la lcera
no responda a la terapia antibitica local despus de otras 2 semanas de
tratamiento (suspender 2 das antes la antibioterapia local).
- Los antibiticos sistmicos usados tpicamente pueden producir resistencias
cruzadas, por lo que su uso esta contraindicado
- La prevencin de la infeccin mediante el uso de antibiticos sistmicos con
carcter profilctico no parece una medida recomendada y tenemos buenas
evidencias de que su uso no tiene una utilidad manifiesta, al menos usados de
manera sistemtica Evidencia Alta
- Slo se recomienda el uso de antibiticos sistmicos cuando existe diseminacin
de la infeccin (celulitis, sepsis, etc.) Evidencia Alta
- Los antibacterianos tpicos de eleccin son:
Apsitos de plata
Derivados de Polihexanida
- Si la UPP evoluciona de forma favorable realizar semanalmente nuevos cultivos,
dando por remitida la infeccin al obtener dos cultivos negativos consecutivos.
- Si la UPP no mejora, de la forma esperada, modificar el tratamiento cada semana
o cada 10 das, realizando de la misma forma nuevos cultivos para asegurar que
no hay cambio de germen.
- Infecciones que requieren especial atencin:

- Las producidas por Pseudomona aeruginosa en pacientes multitratados por
las resistencias que crean a la antibioterapia y la dificultad que plantean en su
tratamiento, presentando una tasa de morbi/mortalidad alta.
- Los Staphylococcus aureus por la alta virulencia que presentan; y dentro de este
grupo el SAMR (Stafylococcus aureus meticiln resistente) que por su resistencia
a los lactmicos complica el tratamiento de eleccin viendo as aumentada su
ya alta tasa de morbi/mortalidad.
- En estos casos extremar las medidas de aislamiento:
- Notificar a Medicina Preventiva la aparicin del germen.
- Restricciones de visitas, en lo posible.
41
- Curar al paciente en ltimo lugar.

- Utilizar material de cura desechable en lo posible.
- Hacer uso de material, exclusivo para l, termmetro, tensimetro,
fonendoscopio
- Lavado diario al paciente con clorhexidina, y lavado de cabeza 2 veces por
semana.
- Desinfectante de manos para el paciente y personal sanitario /cuidador.
- Realizar frotis nasal al paciente, compaeros de habitacin y personal
sanitario que hayan tenido contacto con l. (atencin en centros socio-
sanitarios). En caso de ser positivo, seguir instrucciones del Servicio de
Medicina Preventiva, se aplicar tratamiento con mupirocina nasal, y si
necesario tratamiento sistmico I.V.
- Se suspendern las medidas de aislamiento despus de obtener 2 3
cultivos negativos de la UPP, y del frotis nasal.
- Siempre que su situacin clnica lo permita, los pacientes infectados con
SAMR deben ser dados de alta lo antes posible. (excepto a centros socio-
sanitarios) previa informacin a su familia/cuidador.
42
cuidadoS de la upp segn su estadio
NO NO
Tejido Necrtico / Esfacelado

- Desbridamiento Enzimtico: Colagenasa + 2A Signos de
Mal olor
- Desbridamiento Autoltico: Hidrogel + 2A (ausencia humedad) infeccin
*Alginato, hidrofibra, espuma... (presencia humedad)
- Desbridamiento Cortante
- Combinacin de cualquiera de ellos
SI SI
Exudado:
Exudado: Ausente:
Ausente: Hidrogel + Carbn + 2A - Hidrogel + Apsito de plata + 2A
Presente: Alginato + Carbn + 2A - Gel de Polihexanida con Betania + 2A
Presente:
- Apsito de Plata + 2 A
- Solucin de Polihexanida con
Betaina + 2A
Tejido de Granulacin
Exudado:
Nulo/Escaso:
- Hidrogel + 2A
Moderado/Abundante:
- Alginato o Hidrofibra + 2 A
Tejido de Hipergranulacin:
- Nitrato de plata
- Pomada de Corticoide
Tejido de Epitelizacin
- Colgeno + 2A
Piel ntegra:
- AGHO
- Productos Barrera:
* Pelculas Barrera
* Cremas xido de zinc
43
PRODUCTOS PARA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS UPP
Producto Indicaciones
cidos grasos Prevencin de las UPP

Hiperoxigenados Tratamiento de lesiones en estadio I
Lesiones superficiales o cavitadas con signos de

Apsito de Plata
colonizacin crtica o infeccin
Lesiones exudativas, profundas y/o cavitadas.

Desbridamiento enzimtico en presencia de humedad
Apsito de alginato clcico
Por su carcter hemosttico en desbridamiento
cortante con sangrado
Prevencin sobre prominencias seas o zonas

Apsito de Espuma de poliuretano sometidas a presin y/o friccin.
(tambin denominados Hidrocelulares Lesiones superficiales o profundas con exudado
o Hidropolimricos) moderado o abundante.
Como apsito secundario.
Apsito de hidrofibra Lesiones exudativas profundas y/o cavitadas
Lesiones superficiales poco exudativas, y como

Apsito hidrocoloide
protector de la piel (segunda piel).
Colagenasa Desbridamiento enzimtico
Colgeno Lesiones superficiales o en fase de epitelizacin
Lesiones poco exudativas.

Hidrogel (en apsito o en estructura Desbridamiento autoltico y ayuda del enzimtico si se
amorfa) asocia a la colagenasa.
Favorece la granulacin
Proteccin de la piel perilesional o zonas sometidas a

Pelculas Barrera humedad constante o frecuente, permite ver la lesin y
retirarla fcilmente.
Proteccin de la piel perilesional o zonas sometidas a

humedad constante o frecuente.
Pomadas de oxido de zinc Las pomadas de xido de zinc deben de ser retiradas
con productos de base oleosa antes de ser aplicadas
de nuevo.
Como segundo escaln en el tratamiento de lesiones

con signos de colonizacin crtica o infeccin, si no
Sulfadiazina Argntica
ha mejorado con productos para el manejo de la carga
bacteriana
Gel o solucin de Polihexanida con Tratamiento de lesiones con signos de colonizacin

Undecilenamidopropil Betaina crtica o infeccin
Apsito de carbn activado Lesiones que desprender mal olor con /sin infeccin.
44
Consideraciones Generales
Tener en cuenta en cualquier fase que nos encontremos tanto en la prevencin como
en el cuidado de las UPP las siguientes consideraciones a nivel general:
1. Procesos que puedan incidir en desarrollo de UPP

- Alteraciones respiratorias
- Alteraciones circulatorias
- Alteraciones metablicas
2. Continuidad de los cuidados

- Garantizar la continuidad de los cuidados de prevencin y tratamiento en los
posibles trnsitos de los pacientes entre los niveles asistenciales
- Incluir la descripcin de sus cuidados en los informes de alta
3. Apoyo al cuidador Principal

- Identificar al cuidador principal y proporcionarle la informacin, recomendaciones
y apoyo necesario para facilitar los cuidados al paciente.
- Dejar registrada su capacidad en el manejo del problema y la aceptacin de su rol
de cuidador.
- Valorar y controlar si el cuidador demuestra capacidad para participar en el
programa de prevencin y tratamiento:
- Evaluar si realiza los tratamientos y procedimientos prescritos correctamente
- Ensear los conocimientos bsicos necesarios para los cuidados:
Cuidados bsicos
- Mantener la piel limpia, seca e hidratada.
- Como y cuando cambiar los paales hmedos.
- Necesidad de una nutricin e hidratacin adecuada: protenas, vitaminas B y C,
hierro, caloras y agua (favorecen la cicatrizacin de los tejidos y puede evitar la
aparicin de las UPP y de la infeccin)
- Mantener la posicin anatmica correcta, proporcionar detalles claros.
- Hacer cambios posturales y ejercicios de movilizacin as como la necesidad de
pautarlos:
Previenen la aparicin de UPP
Previenen la congestin de las secreciones respiratorias
Facilitan la expectoracin
Favorecen la circulacin
45
Proporcionan bienestar al evitar la presin prolongada

Previenen contracturas
- Estimular las actitudes motivadoras para potenciar la autonoma y la movilizacin.

- La no sustitucin de tareas por la rapidez de ejecutarla (es ms rpido dar de comer
que estimular su accin)
- Deteccin de factores de riesgo (cardiopatas, enfermedades respiratorias...).
- Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
Cuidar al cuidador
- Hacer ver la importancia de cuidarse, descansar y dormir el tiempo necesario, as

como la de relacionarse socio-culturalmente.
- Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador, telfono de contacto y/o
cuidados de enfermera domiciliarios.
- Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
4. Registro
Registrar siempre en la historia clnica la informacin obtenida de forma completa

y exacta, identificando la escala utilizada y la puntuacin obtenida, tanto en el total
como en cada parmetro. Evidencia muy baja
El registro permite el inicio y la continuidad de los cuidados
El registro por parte del profesional de las valoraciones de riesgo, los cuidados
preventivos, caractersticas especiales del paciente, as como la no disponibilidad
de los recursos materiales necesarios para la prevencin es una medida de gran
ayuda en la mejora de la calidad asistencial y de proteccin legal ante posibles
demandas relacionadas con la aparicin de UPP (Anexo X)
5. Evaluacin
El proceso de evaluacin es un instrumento bsico para mejorar la eficacia de los

cuidados y estrategias preventivas de las ulceras por presin
- Es necesario establecer un programa de calidad con el objetivo de mejorar la

atencin prestada a los pacientes, facilitar el trabajo en equipo y permitir objetivar
la prctica asistencial
- La problemtica de estas lesiones debe ser abordada desde un enfoque
multidisciplinar implicando necesariamente a las estructuras de gestin
- Los resultados de la prevencin pueden medirse en base a la incidencia y prevalencia
de las UPP
46
6. Monitorizacin
Los estudios de incidencia y prevalencia deben ser realizados peridicamente, la ideali-

dad pasara por monitorizarlos e integrarlos dentro de una poltica local sobre UPP
- Prevalencia = N de pacientes con UPP / N total de pacientes a estudio en

esa fecha
- Incidencia = N de pacientes que desarrollan UPP en un periodo determinado
/ N total de pacientes en estudio durante ese periodo
47
Plan de cuidados de enfermera

Para la elaboracin del plan de cuidados junto con la valoracin por enfermera sobre
el estado del paciente y con la ayuda de los diagnsticos de enfermera (NANDA,
Taxonomia II) se van a contemplar tres diagnsticos de enfermera y los resultados e
intervenciones derivados de ellos.
Tambin se considera en este apartado el Apoyo al Cuidador Principal Por su relevancia
en la prevencin y cuidados de las UPP.
00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
00044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR
APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL. NIC 7040

(Anexo XI)
48
Bibliografia
1. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Plan de Calidad para el Sistema Nacional
de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006. Disponible en: http://www.msc.
es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/pncalidad/notaPrensa20060323TextoIntegro.pdf
2. Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE. Epidemiologa de las lceras por presin en Espaa.
Estudio piloto en la comunidad autnoma de la Rioja. Gerokomos. 1999; 10 (2): 75-86.
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18. NANDA international. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y Clasificacin. 2007-2008.

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microflora in chronic venous leg ulceration. J Med Microbiol. 2003; 52(4):365-9.
51
ANEXO I. Escala de Braden
PUNTUACIN 1 2 3 4
Ligeramente limitada:
Muy limitada:
52
Completamente limitada: Reacciona ante rdenes verbales Sin limitaciones:
Percepcin sensorial. Reacciona slo ante estmulos dolorosos.
Al tener disminuido el nivel de conciencia o pero no siempre puede comunicar Responde a rdenes verbales.
No puede comunicar su malestar excepto
Capacidad para reaccionar estar sedado, el paciente no reacciona ante sus molestias o la necesidad de que No presenta dficit sensorial
Anexos
mediante quejidos o agitacin o presenta un

ante una molestia estmulos dolorosos (quejndose le cambien de posicin o presenta que pueda limitar su capacidad
dficit sensorial que limita la capacidad de
relacionada con la presin. estremecindose o agarrndose) o capacidad alguna dificultad sensorial que limita su de expresar o sentir dolor o
percibir dolor o molestias en ms de la mitad
limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo. capacidad para sentir dolor o malestar malestar.
del cuerpo.
en al menos una de las extremidades.
Raramente hmeda:
Constantemente hmeda: A menudo hmeda: Ocasionalmente hmeda:
Exposicin a la humedad. La piel est generalmente seca.
La piel se encuentra constantemente expuesta La piel est a menudo, pero no siempre, La piel est ocasionalmente hmeda:
La ropa de cama se cambia
Nivel de la exposicin de la a la humedad por sudoracin, orina, etc. hmeda. requiriendo un cambio suplementario
de acuerdo con los intervalos
piel a la humedad Se detecta humedad cada vez que se mueve o La ropa de cama se ha de cambiar al menos de ropa de cama aproximadamente
fijados para los cambios de
gira al paciente. una vez en cada turno. una vez al da.
rutina Actividad
En silla: Deambula ocasionalmente: Deambula frecuentemente:

Paciente que no puede andar o con Deambula ocasionalmente, con o Deambula fuera de la habitacin
Encamado: deambulacin muy limitada. sin ayuda, durante el da pero para al menos dos veces al da y
Nivel de actividad fsica
Paciente constantemente encamado/a. No puede sostener su propio peso y/o necesita distancias muy cortas. dentro de la habitacin al menos
ayuda para pasar a una silla o a una silla de Pasa la mayor parte de las horas dos horas durante las horas de
ruedas. diurnas en la cama o silla de ruedas. paseo.
Muy limitada:
Movilidad. Ligeramente limitado: Sin limitaciones:
Completamente inmvil: Ocasionalmente efecta ligeros cambios en
Capacidad para cambiar Efecta con frecuencia ligeros cambios Efecta frecuentemente
Sin ayuda no puede realizar ningn cambio de la posicin del cuerpo o de las extremidades,
y controlar la posicin del en la posicin del cuerpo o de las importantes cambios de posicin
la posicin del cuerpo o de alguna extremidad. pero no es capaz de hacer cambios
cuerpo extremidades por si solo/a. sin ayuda.
frecuentes o significativos por s solo/a.
Adecuada:
Muy pobre: Excelente:
Probablemente inadecuada: Toma ms de la mitad de la mayora
Nunca ingiere una comida completa. Ingiere la mayor parte de cada
Raramente come una comida completa y de las comidas. Come un total de
Raramente toma ms de un tercio de cualquier comida. Nuca rehsa una
generalmente come slo la mitad de los cuatro servicios al da en protenas
Nutricin. alimento que se le ofrezca. comida. Habitualmente come
alimentos que se le ofrecen. (carne o productos lcteos).
Diariamente come dos servicios o menos con un total de 4 o ms servicios de
Patrn usual de ingesta de La ingesta proteica incluye solo tres servicios Ocasionalmente puede rehusar una
aporte proteico (carne o productos lcteos). carne y/o productos lcteos.
alimentos de carne o productos lcteos por da. comida o tomar un suplemento
Bebe pocos lquidos. Ocasionalmente como entre
Ocasionalmente toma un suplemento diettico diettico si se le ofrece o recibe
No toma suplementos dietticos lquidos o horas.

o recibe menos que la cantidad ptima de una nutricin por sonda nasogstrica o por
est en ayunas y/o en dieta lquida o sueros No requiere de suplementos
dieta lquida o por sonda nasogstrica. va parenteral, cubriendo la mayora de
ms de cinco das. dietticos.
sus necesidades nutricionales.
Problema: Problema potencial:

Requiere de moderada y mxima asistencia Se mueve muy dbilmente o requiere de Riesgo alto: <12
para ser movido. mnima asistencia. No existe problema aparente: (evaluacin diaria)
Es imposible levantarlo completamente sin Durante los movimientos, la piel Se mueve en la cama y en la silla
que se produzca un deslizamiento entre las probablemente roza contra parte de las con independencia y tiene suficiente Riesgo medio: 13-15
Roce y peligro de lesiones sbanas. sbanas, silla, sistemas de sujecin u otros fuerza muscular para levantarse (evaluacin 3 das)
Frecuentemente se desliza hacia abajo en objetos. completamente cuando se mueve.
la cama o silla, requiriendo de frecuentes La mayor parte del tiempo mantiene En todo momento mantiene una buena Riesgo bajo:>16
reposicionamientos con mxima ayuda. relativamente una buena posicin en la silla posicin en la cama o silla. (evaluacin 7 das)
La existencia de espasticidad, contracturas o o en la cama, aunque en ocasiones puede
agitacin, producen un roce casi diario. resbalar hacia abajo.
Directrices para hallar la puntuacin
- Este cuestionario consta de 6 tems (columna de la izquierda):
Percepcin sensorial,
Exposicin a la humedad,
Nivel de actividad fsica,
Movilidad,
Nutricin
Roce y peligro de lesiones.
- Cada tems se punta de 1 (menos deseable) a 4 (ms deseable), excepto el tem
Roce y peligro de lesiones que se punta de 1 a 3.
Sumar los puntos (fila superior) de la columna elegida en cada tem y se obtendr la
puntuacin de riesgo de padecer UPP. La puntuacin sumada oscilar entre 6 y 23.
Riesgo alto: <12 (evaluacin diaria)

Riesgo medio: 13-15 (evaluacin 3 das)
Riesgo bajo:>16 (evaluacin 7 das)
Se proceder a una reevaluacin del riesgo, siempre que se detecten cambios

relevantes en la situacin basal del paciente o lo aconseje el juicio de los
profesionales encargados de su cuidado.
53
ANEXO II
MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL (MUST) (HERRAMIENTA UNIVERSAL
DE LA INVESTIGACIN DE LA DESNUTRICIN)
PASO 3
PASO 1 PASO 2
Puntuacin para el IMC Puntuacin para la prdida de peso Puntuacin para el efecto de la
enfermedad aguda
Prdida de peso no planificada en los ltimos 3 - 6
IMC kg/m2 Puntuacin meses Si el paciente presenta estrs metablico
> 20
+ + y no ha comido o existe la posibilidad
% Puntuacin de que no coma durante un perodo de
(>30 Obesidad) = 0 < 5 =0 > 5 das
18.5 20 =1 5 10 =1
< 18.5 =2 > 10 =2 Puntuacin 2
PASO 4
Riesgo global de malnutricin
Sume los puntos para conocer el riego global de malnutricin
BAJO RIESGO: Puntuacin 0 / RIESGO MEDIO: Puntuacin 1 / ALTO RIESGO: puntuacin 2
PASO 5
Guas de Manejo
0 1 2
Bajo Riesgo Riesgo Medio Alto Riesgo
Observe Tratamiento*
Cuidados clnicos Cuando el paciente se encuentre hospitalizado o en Refiere al dietista, al equipo de
rutinarios una residencia de mayores, mantenga un registro soporte nutricional o implemente las
de la ingesta diaria del paciente por un perodo de directrices locales
Repita el despistaje:
3 das
- Hospital: Mejore e incremente la alimentacin
En caso: global del paciente
semanalmente
- De mejora o ingesta adecuada: baja Monitorice y revise el plan de
- Residencias
relevancia clnica cuidados:
de mayores:
mensualmente - De que no se observe mejora: relevancia - Hospital semanalmente
clnica, siga el protocolo del centro
- Atencin primaria: - Residencias de mayores:
anualmente a grupos Repita el despistaje: mensualmente
especiales - Hospital: semanalmente - Atencin Primaria: mensualmente
(por ejemplo, > 75
- Residencias de mayores: como mnimo * A menos que sea perjudicial o no se
aos)
mensualmente obtenga ningn beneficio del apoyo
- Atencin Primaria: como mnimo cada 2-3 nutricional (por ejemplo, muerte
meses inminente)
Para todos los niveles de riesgo: Obesidad:

Tratar el problema mdico subyacente del Registre la presencia de obesidad.
paciente. Adicionalmente, ayudar y sugerir en Los paciente que presenten otro tipo de
relacin a la eleccin de los alimentos a consumir; problema mdico subyacente, son por lo general
comer y beber cuando sea necesario. controlados previo tratamiento de la obesidad.
Registre el nivel de riesgo de la malnutricin.
Registre la necesidad de dietas especiales e
implemente la poltica local.
Obesidad:
Registre la presencia de obesidad.
Los paciente que presenten otro tipo de
problema mdico subyacente, son por lo general
controlados previo tratamiento de la obesidad.
Reevaluar peridicamente.
54
ANEXO III
SUPERFICIES SEMP
Tipos de superficies:
El fabricante debera aportar informacin fundamentada acerca de sus indicaciones
de uso (tipo de pacientes a lo que va destinado, niveles de riesgo, caractersticas de
las lesiones de los pacientes tributarios de su uso, as como parmetros de efectividad
respecto del alivio-reduccin de la presin)
Estticas: colchonetas y cojines esttico de aire, de fibras especiales (siliconizadas),

viscoelsticos y de espumas especiales
Dinmicas: Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire, colchones-colcho-
netas alternantes de aire con flujo de aire, camas y colchones de posicionamiento
lateral y camas fluidificadas.
Existen en el mercado distintos materiales diseados especficamente para cami-
llas, mesas de quirfano y radiologa, incubadoras, nidos, etc.
* www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/uc-ayudastecnicas-01b.pdf
55
ANEXO IV
Medidas de prevencin a seguir en funcin del riesgo de padecer UPP del paciente:
Puntuacin de
Puntuacin de riesgo Puntuacin de riesgo
PREVENCIN DE LAS riesgo PROCEDIMIENTO
ESCALA BRADEN ESCALA BRADEN
ULCERAS POR PRESIN ESCALA BRADEN GENERAL
Riesgo bajo:>16 Riesgo medio: 13-15
Riesgo alto: <12
HIGIENE No masajear zonas

DIARIO/DEMANDA DIARIO/DEMANDA DIARIO/DEMANDA prominentes
CORPORAL
VIGILANCIA PUNTOS DE C. GRASOS C. GRASOS C. GRASOS Evitar productos que

PRESIN. PROTECCIN HIPEROXIGENADOS HIPEROXIGENAD. HIPEROXIGENAD. contengan alcohol
DE LA PIEL C/24H. C/12H. C/8-12H.
SISTEMAS COLCHN DE AIRE Valorar y tratar
SUPERFICIES COLCHN DE AIRE incontinencia
ESTTICOS O ALTERNANTE DE
PARA EL ALIVIO DE LA ALTERNANTE DE
COLCHONETA DE ALTAS
PRESIN (SEMP) CELDAS GRANDES Corregir dficit de
AIRE ALTERNANTE PRESTACIONES
nutricin
SI PROCEDE, AP. APSITO APSITO
PROTECCIN DE HIDROCELULAR NO HIDROCELULAR NO HIDROCELULAR NO
TALONES Y CODOS ADHESIVO DE ADHESIVO DE ADHESIVO DE
TALN TALN TALN Agrupar cuidados y
Respetar sueo
SEDESTACIN: 2/4 H. MXIMO +COJN 2 H. MXIMO +
4H. MXIMO + COJN
SI LO PERMITE ESTTICOALTERNANTE COJN ALTERNANTE Evitar colocar
ESTTICO
PATOLOGA (reposicionar C/ 15 minutos) (reposicionar C/ 15 minutos) al paciente
directamente sobre
CONTROL C/TOMA PERFIL C/TOMA PERFIL prominencias seas
C/24 H.
ALIMENTACIN NUTRICIONAL NUTRICIONAL
CAMBIOS C/ 4 H: C/2H No superar los 30

FOMENTAR MOVILIDAD en decbito y
POSTURALES ROTACIN PROGRAMADA ROTACIN PROGRAMADA
lateralidad
MEDICIN DE
C/ 7 DIAS C/ 3 DIAS DIARIO
RIESGO Registrar
Actividades
ZONA DE INSERCIN S.N.G Y. P.E.G.:
POSICIN S. VESICAL
VIGILANCIA
MASCARLLA Y GAFAS OXGENO: PUNTOS DE PRESIN
ESPECIAL
DRENAJES y OSTOMIAS. HUMEDAD
SUJECIONES MECNICAS
CUANDO UN PACIENTE PRESENTA UPP SE CONSIDERA AUTOMTICAMENTE COMO DE ALTO RIESGO
ANEXO V
Tcnica del Mtodo Berg:
- Colocar sobre la herida un apsito de poliuretano transparente.
- Introducir suero fisiolgico hasta que ste se enrase con el apsito.
- La cantidad de suero instilado nos dar el valor del volumen de la lcera.
56
ANEXO VI
ESCALAS DEL DOLOR
Escala numrica
En la escala de clasificacin numrica, se pide al paciente que seleccione un nmero
entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para identificar cunto dolor est
sintiendo.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada de dolor El peor dolor imaginable
Escala analgica visual

La escala analgica visual es una lnea recta cuyo extremo izquierdo representa
nada de dolor y el extremo derecho representa el peor dolor. Se pide al paciente que
marque la lnea en el punto correspondiente al dolor que siente. Esta calificacin es
slo una aproximacin; por ejemplo, una marca en el medio indicara que el dolor es
aproximadamente la mitad del peor dolor posible.
Nada de dolor El peor dolor
Escala de categoras
En la escala de categoras de dolor hay cuatro niveles: nulo, leve, moderado y fuerte. Se
pide al paciente que selecciones el nivel que describe mejor el dolor que siente.
Ninguno (0) Leve (1-3) Moderado (4-6) Fuerte (7-10)
Escala de rostros de dolor

En la escala de rostros de dolor cada uno representa un estado emocional asociado a
la intensidad de dolor. Se pide al paciente que elija el rostro que describe mejor cmo
se siente. Esta escala de clasificacin puede usarse con pacientes de tres aos de
edad y mayores.
0 2 4 6 8 10
Muy contento; sin Siente slo un poquito Siente un poco ms Siente an ms dolor Siente mucho dolor El dolor es el peor que
dolor de dolor de dolor puedes imaginarse
(no tiene que estar
llorando para sentir
este dolor tan fuerte)
Adaptacin de Whaley L. Wong. D. Nursing Care of Infants and Children, ed. 3, pg. 1070. 01987 de C.V. Mosby Company.
La investigacin se report en Wong D, Baker C. Pain in children: Comparison of assessment scales. Pediatric Nursing
14 (1) 9-17,1988.
57
ANEXO VII
DESBRIDAMIENTO CORTANTE
Materia Especfico:
- Guantes, compresas y gasas estriles.
- Vendas.
- Solucin salina fisiolgica
- Antisptico local de eleccin
- Anestsico local de eleccin
- Hemostticos local de eleccin
- Equipo de curas:
1pinzas de diseccin con dientes
1mango de bistur n15 /18
Hojas de bistur n15/18
1Pinza de Kocher
2 pinzas de hemostasia
1Tijera
- Apsito de cura seca
Mtodo
- Recortar por planos y en diferentes sesiones empezando por el rea central.
- Es aconsejable la aplicacin de algn anestsico tpico (gel de lidocana al 2%).
- En caso de sangrado aplicar compresin directa o apsitos hemostticos durante
las 8 a 24 horas siguientes al desbridamiento,
- posteriormente cambiarlos por apsitos hmedos.
Realizar la tcnica con instrumental estril
ANEXO VIII
TCNICAS PARA LA OBTENCIN DE MUESTRAS PARA CULTIVO
Aspiracin Percutnea
Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras,
abscesos y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias.
Material Especfico:
- Gasas estriles
- Antisptico local
- Jeringa estril
- Aguja IM (0.8 x 40)
- Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias
58
Descripcin de la tcnica
- Desinfectar la piel perilesional con antisptico local
- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el producto ejerza su
accin antisptica
- Limpiar de forma concntrica la zona de puncin
- La puncin se realiza a travs de la piel integra de la piel periulceral, seleccionando
el lado de la lesin con mayor presencia de tejido de granulacin o ausencia de
esfacelos.
- Realizar una puncin-aspiracin con la jeringa y aguja manteniendo una inclinacin
aproximada de 45 y aproximndose al nivel de la pared de la lesin. El volumen
ptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 cc.
En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5 cc de suero fisiolgico o agua

estril y aspirar. Es importante anotar en la peticin la cantidad de lquido aadido
para facilitar el contaje posterior.
Manejo de la muestra
- Desinfectar la superficie de goma del medio con antisptico local dejando secar al
menos un minuto
- Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras lquidas
de grmenes aerobios y anaerobios
- Resguardar estos viales de la luz y mantener a una temperatura entre 2 y 25
Enviar la muestra obtenida debidamente identificada al laboratorio acompaada de

la peticin, siguiendo el procedimiento habitual.
Frotis de la lesin mediante hisopo.

Material necesario:
- Suero Fisiolgico
- Jeringa y aguja estril
- Hisopo con vial de transporte
Descripcin de la tcnica
- Retirar el apsito que recubre la lesin
- Si fuera preciso, realizar desbridamiento cortante de la lesin.
- Aclarar de forma meticulosa la herida con suero fisiolgico estril antes de proceder
a la toma de la muestra
- Rechazar el pus para el cultivo.
- No frotar la ulcera con fuerza
- Utilizar un hisopo estril. No utilizar torundas de algodn.
- Girar el hisopo sobre sus dedos realizando movimientos rotatorios de izquierda a
derecha y de derecha a izquierda
- Recorrer con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas
del reloj), abarcando diez puntos distintos en los bordes de la herida
- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte
- Enviar al laboratorio siguiendo el procedimiento habitual.
59
ANEXO IX HOJA DE CUIDADOS DE UPP Y MANUAL DE CUMPLIMENTACIN
Anagrama Institucin NOMBRE Y APELLIDOS
EDAD
Historia Clnica
HOJA DE CUIDADOS LOCALES DE UPP
Fecha de aparicin_______________ Procedencia del paciente Hospital_________________ Domicilio_______________________ Residencia__________________

Localizacin: Isquion ___ Maleolo ___ Sacro ___ Taln ___ Trocnter ___ Otra localizacin_______________________
Situacin: Derecha ___ Izquierda ___ Interior ___ Exterior ___
Fecha
Valoracin BRADEN
Estadio (I II III IV)
Tamao (longitud x anchura)
Dolor (0 a 10)
PIEL PERILESIONAL
ntegra
Eritema
Eczema
Inflamada
Macerada
LECHO
Granulacin
Epitelizacin
Esfacelos
Necrtico
Cavitado
Trayecto fistuloso
EXUDADO
Abundante
Moderado
Escaso
TIPO DE EXUDADO
Purulento
Seroso
Hemtico
SIGNOS Y SNTOMAS DE INFECCIN
Dolor
Inflamacin Perilesional
Mal Olor
Calor
Aumento de Exudado
Exudado Purulento
Fiebre
CULTIVO DE EXUDADO
CURA
Desbridamiento:
Autoltico
Enzimtico
Cortante/ Quirrgico
Eleccin de producto:
cidos Grasos Hiperoxigenado AGHO
Pelcula de Barrera
Hidrocoloide
Espuma de Poliuretano (hidropolimrico
o hidrocelular)
Alginato
Carbn activado
Plata
Hidrogel
Cicatrizante (Colgeno)
Otros
OBSERVACIONES
FIRMA
MANUAL DE CUMPLIMENTACIN DE LA HOJA DE REGISTRO Y ACTIVIDADES DE

CUIDADOS LOCALES DE UPP.
Normas generales:
- Cumplimentar los datos de la Hoja de Cuidados siempre que realice una cura.
- Cumplimentar todos los apartados.
- Utilizar una hoja por cada UPP
Descripcin del formato
Consta de un encabezamiento y una tabla de registro de actividades.
Normas para cumplimentacin del encabezamiento:
1. INSTITUCIN / CENTRO Registre el centro donde se realice el seguimiento de la
lcera.
2. NOMBRE Y APELLIDOS, EDAD, H CLNICA. Registre la Filiacin completa y
actualizada. del paciente
3. FECHA DE APARICIN: Registre el da, el mes y el ao de aparicin de la UPP.
4. PROCEDENCIA: Marque con un aspa X sobre lo que proceda:
5. LOCALIZACIN: Marque con un aspa X sobre la localizacin de la UPP.
6. OTRA LOCALIZACIN: Registre la localizacin de la UPP
7. SITUACIN. Marque con un aspa X la situacin.
Normas para cumplimentacin de la tabla de registro de actividades:
1. FECHA: Registre la fecha, da y mes, en la que se realizan las actividades.
2. VALORACIN DE BRADEN: Anote la puntuacin de la valoracin de Braden
al ingreso y las puntuaciones de las valoraciones posteriores en la fechas
realizadas.
3. ESTADO: Anote el estadio en que se encuentra la UPP (definido en gua I, II, III,
IV)
4. TAMAO: Especificar en centmetros: longitud x anchura.
5. DOLOR: Ante la presencia de dolor anote la puntuacin (1 al 10) obtenida segn
la escala analgica del dolor.
6. PIEL PERILESIONAL: Marque con un X el estado de la piel perilesional en cada
uno de los subapartados siguientes: Integra, eritema, eczema, inflamada,
macerada
7. LECHO: Marque con un X estado del tejido, en cada uno de los subapartados
siguientes: tejido de graduacin, epitelizacin, esfacelos necrtico,
cavitado, trayecto fistuloso
8. EXUDADO: Marque con un X la cantidad de exudado en los subapartados
siguientes: abundante, moderado, escaso
9. TIPO DE EXUDADO: Marque con un X las caractersticas del exudado en los
subapartados siguientes: purulento, seroso, hemtico
62
10. SIGNOS DE INFECCIN: Marque con un X los signos y sntoma de la infeccin en
cada uno de los subapartados siguientes: dolor, inflamacin perilesional, mal
olor, calor, exudado purulento, fiebre
11. CULTIVO. Marque con un X la realizacin de toma de cultivo.
12. CURA. Registre el tratamiento aplicado
13. Desbridamiento: Marque con un X el tipo de desbridamiento realizado de los
subapartados siguientes: autoltico, enzimtico, cortante/quirurgico.
14. Eleccin del producto: Marque con un X los productos utilizados en la cura de los
subapartados siguientes: cidos Grasos Hiperoxigenado AGHO, Pelcula de
Barrera, Hirocoloide, Espuma de Poliuretano, Alginato, Carbn activado,
Plata, Hidrogel, Cicatrizante, Otros.
15. OBSERVACIONES. Refleje los comentarios que se consideren oportunos.
16. FIRMA. Apartado que recoge la firma del profesional de enfermera que realiza
en ese da el tratamiento de la cura.
63
ANEXO X
Plan de cuidados de Enfermera
Las UPP constituyen la alteracin de una necesidad bsica para las personas, mantener
la integridad de la piel, y los cuidados de enfermera se centran en evitar el riesgo y
en ayudar a restablecer la mxima autonoma en salud de los pacientes. Junto con
la valoracin por enfermera sobre el estado del paciente y con la ayuda de los
diagnsticos de enfermera (NANDA), podremos prevenir el deterioro de la integridad
cutnea y aplicar los cuidados necesarios.
00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

Definicin: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
Factores relacionados:
- Inmovilizacin fsica
- Extremos de edad
- Factores mecnicos (fuerzas de cizallamiento, friccin, presin y sujeciones)
- Prominencias seas
- Humedad
- Alteraciones del turgor (cambios en la elasticidad)
- Alteracin del estado nutricional (p.ej: obesidad, emaciacin)
- Alteracin de la sensibilidad
- Alteracin de la circulacin
- Radiacin
- Medicamentos
- .
NOC 1101.- Integridad tisular: piel y membranas mucosas: Indemnidad estructural

y funcin fisiolgica normal de la piel y las membranas mucosas.
NOC 1092.- Control del riesgo: Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir
las amenazas para la salud mo dificables.
INTERVENCIONES:
1. Prevencin de las lceras por presin. NIC 3540
- Definicin: Prevencin de la formacin de lceras por presin en un paciente con
alto riesgo de desarrollarlas.
- Actividades:
Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo (Escala de Braden)
Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario, si procede.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiracin, el drenaje
de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
64
Aplicar barreras de proteccin, como cremas o compresas absorbentes, para
eliminar el exceso de humedad, si procede.
Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, si procede.
Colocar el programa de giros al pie de la cama, si procede.
Utilizar camas y colchones especiales.
Aplicar protectores para los codos y los talones, si procede.
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
Evitar el agua caliente y utilizar un jabn suave para el bao.
Controlar la movilidad y la actividad del individuo.
Asegurar una nutricin adecuada, especialmente protenas, vitaminas B y C,
hierro y caloras por medio de suplementos, si es preciso.
Ensear a los miembros de la familia/ cuidador a vigilar si hay signos de rotura
de la piel, si procede.
2. Vigilancia de la piel. NIC 3590

- Definicin: Recogida y anlisis de datos del paciente con el propsito de mantener
la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
- Actividades:
Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y ulceracio-
nes en las extremidades.
Observar si hay enrojecimiento y prdida de integridad de la piel.
Observar si hay zonas de presin y friccin.
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Observar si la ropa queda ajustada.
Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
Instruir al miembro de la familia/ cuidador acerca de los signos de prdida de
integridad de la piel, si procede.
3. Manejo de presiones. NIC 3500

- Definicin: Minimizar la presin sobre las partes corporales.
- Actividades:
Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida para vigilar los
factores de riesgo del paciente (escala de Braden).
Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
Colocar al paciente sobre un colchn/ cama teraputica.
Otras intervenciones a considerar:
Cambio de posicin. NIC 0840. Movimiento deliberado del paciente o de una
parte corporal para proporcionar el bienestar fisiolgico y/o psicolgico.
Cuidados de la piel: tratamiento tpico. NIC 3584. Aplicacin de sustancias
tpicas o manipulacin de dispositivos para promover la integridad de la piel
y minimizar la prdida de la solucin de continuidad.
65
Fomento del ejercicio. NIC 0200. Facilitar, regularmente, la realizacin de

ejercicios fsicos con el fin de mantener o mejorar el estado fsico y el nivel
de salud.
Precauciones circulatorias. NIC 4070. Proteccin de una zona localizada
con limitacin de la perfusin.
Intervenciones opcionales adicionales:
Cuidados de la incontinencia intestinal. NIC 0410. Estimulacin de la
continencia intestinal y mantenimiento de la integridad de la piel perianal.
Terapia nutricional. NIC 1120. Administracin de alimentos y lquidos para
apoyar los procesos metablicos en un paciente que est mal nutrido o con
alto riesgo de malnutricin.
00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
Definicin: Alteracin de la epidermis, la dermis o ambas.

- Inmovilizacin fsica
- Extremos de edad
- Factores mecnicos (fuerzas de cizallamiento, friccin, presin, sujeciones)
- Prominencias seas
- Humedad
- Alteraciones del turgor (cambios de elasticidad)
- Alteracin del estado nutricional (p.ej: obesidad, emaciacin)
- Alteracin de la sensibilidad
- Radiacin
- Medicamentos

y funcin fisiolgica normal de la piel y las membranas mucosas
las amenazas para la salud modificables.
NOC 1103.- Curacin de la herida: por segunda intencin. Magnitud de regeneracin

de clulas y tejidos en una herida abierta.
INTERVENCIONES:
1. Cuidados de las lceras por presin. NIC 3520

- Definicin: Facilitar la curacin de lceras por presin.
- Actividades:
Describir las caractersticas de la lcera a intervalos regulares, incluyendo
tamao (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posicin, exudacin,
66
granulacin o tejido necrtico y epitelizacin.
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la
piel circundante.
Observar si hay signos y sntomas de infeccin en la herida.
Remojar con solucin salina, segn corresponda.
Limpiar la piel alrededor de la lcera con jabn suave y agua.
Limpiar la lcera con la solucin no txica adecuada, con movimientos circulares,
desde el centro.
Desbridar la lcera, si es necesario.
Aplicar un apsito adhesivo permeable a la lcera, segn corresponda.
Aplicar vendajes, si est indicado.
Cambiar de posicin cada 1-2 horas para evitar la presin prolongada.
Asegurar una ingesta diettica adecuada.
Ensear al individuo o a los miembros de la familia, los procedimientos de
cuidado de la herida.
2. Vigilancia de la piel. NIC 3590

Definicin: Recogida y anlisis de datos del paciente con el propsito de mantener la
integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Actividades:
- Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y ulceraciones
en las extremidades.
- Observar si hay enrojecimiento y prdida de integridad de la piel.
- Observar si hay fuentes de presin y friccin.
- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
- Observar si la ropa queda ajustada.
- Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
- Instruir al miembro de la familia/ cuidador acerca de los signos de prdida de
integridad de la piel, si procede.
Otras intervenciones a considerar:
- Cuidados de la piel: tratamiento tpico. NIC 3584. Aplicacin de sustancias
tpicas o manipulacin de dispositivos para promover la integridad de la piel y
minimizar la prdida de la solucin de continuidad.
- Cuidados de las heridas. NIC 3660. Prevencin de complicaciones de las heridas
y estimulacin de la curacin de las mismas.
- Prevencin de lceras por presin. NIC 3540. Prevencin de la formacin de
lceras por presin en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
00044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR

Definicin: Lesin de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los
tejidos subcutneos.
67
- Deterioro de la movilidad fsica

- Factores mecnicos (cizallamiento, friccin, presin)
- Factores nutricionales (p.ej: dficit o exceso nutricional)
- Radiacin
- .

y funcin fisiolgica normal de la piel y las membranas mucosas.
las amenazas para la salud modificables.
INTERVENCIONES:
1. Cuidados de las heridas. NIC 3660.
- Definicin: Prevencin de complicaciones de las heridas y estimulacin de la
curacin de las mismas.
- Actividades:
Despegar los apsitos y la cinta adhesiva.
Afeitar el vello que rodea a la zona afectada, si es necesario.
Controlar las caractersticas de la herida, incluyendo drenaje, color, tamao y
olor.
Limpiar con solucin salina normal o un limpiador no txico, si procede.
Administrar cuidados de la lcera drmica, si es necesario.
Aplicar un ungento adecuado a la piel/ lesin, si procede.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
- Otras intervenciones a considerar:
Cuidados de las lceras por presin. NIC 3520. Facilitar la curacin de las
lceras por presin.
Vigilancia de la piel. NIC 3590. Recogida y anlisis de datos del paciente con
el propsito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
- Como especificacin comn a todos se contempla la siguiente intervencin:
Apoyo al cuidador principal. NIC 7040

Definicin: Suministro de la necesaria informacin, recomendacin y apoyo para
facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del
profesional de cuidados sanitarios.
El resultado esperado es que la persona o cuidador principal se muestre capacitada,
con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la piel y prevencin de la lcera
por presin (UPP). NOC 1092. Control del riesgo.
Actividades:
Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
68
Determinar la aceptacin del cuidador de su papel.
Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
Controlar los problemas de interaccin de la familia en relacin con los cuidados del
paciente.
Ensear al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del
paciente.
Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas por
telfono y / o cuidados de enfermera comunitarios.
Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
69
ANEXO XI
70
PLAN DE CUIDADOS ESTNDAR DE LAS UPP:
DIAGNSTICOS NANDA: NOC (Resultados): NIC (Intervenciones):
00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 0740 Cuidados del paciente encamado
CUTNEA 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas 3500 Manejo de presiones
r/c: 1092 Control del riesgo 3540 Prevencin de lceras por presin
- factores mecnicos (fuerzas de presin, friccin, 3590 Vigilancia de la piel
cizallamiento, sujeciones) 3584 Cuidados de la piel: tratamiento tpico
00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 3520 Cuidados de las lceras por presin
r/c: 1103 Curacin de la herida: por segunda intencin 3660 Cuidados de las heridas
- factores mecnicos (fuerzas de presin, friccin, 1092 Control del riesgo 3540 Prevencin de las lceras por presin
cizallamiento, sujeciones)
m/p:
- destruccin de las capas de la piel (dermis)
- alteracin de la superficie de la piel (epidermis)
- invasin de las estructuras corporales
00044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 3660 Cuidados de las heridas.
r/c: 1092 Control del riesgo 3520 Cuidados de las lceras por presin.
- factores mecnicos (fuerzas de presin, friccin, 3590 Vigilancia de la piel.
cizallamiento)
m/p:
- lesin tisular
- destruccin tisular
00062 Riesgo de cansancio en el rol del 1092 Control del riesgo. 7040 Apoyo al cuidador principal.
cuidador 2506 Salud emocional del cuidador principal 6610 Identificacin de riesgos
r/c: 2507 Salud fsica del cuidador principal 5240 Asesoramiento
- cuidados complejos 2202 Preparacin del cuidador familiar domiciliario
- codependencia
- falta de descanso
R/C relacionado con

M/P manifestado por
71
Gua para la Prevencin,
Diagnstico y Tratamiento de
las lceras por Presin

Prevencion Diagnostico y Tratamiento de Las Ulceras Por Presion PDF

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GUA

GRUPO DE TRABAJO Y AUTORA DE FOTOS

Estbaliz Balden Iigo. Enfermera servicio geriatra / UCP.

Constancio Jimnez Remiro. Enfermero servicio de ciruga - dermatologa.

Chantal Mata de la Cruz. Enfermera centro socio - sanitario.

M Inmaculada Marco Galilea. Enfermera unidad de hospitalizacin a domicilio.

M Teresa Torrecilla Miguel. Enfermera atencin primaria.

Para la citacin de este documento como fuente bibliogrfica se sugiere:

Es frecuente que basemos nuestras actuaciones en la prctica acumulada con los

Tambin debemos conocer el entorno del paciente y a su cuidador principal, para

Del Convenio de Colaboracin entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Consejera

Hemos utilizado el sistema GRADE (Clasificacin de la evaluacin, desarrollo y valoracin

La fuerza de una recomendacin, refleja hasta qu punto podemos confiar en que su

El sistema GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/_ES/FAQ/index.htm) utiliza las

Con esta gua pretendemos unificar criterios tanto en la prevencin como en el

Queremos agradecer a todos los profesionales sanitarios de la Comunidad

Valoracin del Paciente y de su Entorno de Cuidados 14

Prevencin de las lceras por Presin 15

1. Valoracin del riesgo 15

Cuidados de las lceras por Presin 24

Tratamiento de las lceras por Presin 30

1. Procesos que puedan incidir en el desarrollo de la UPP 45

Plan de Cuidados de Enfermeria 48

Fecha de Realizacin: 2008

La integridad de la piel se puede ver alterada fundamentalmente por estos cuatro

Presin: Es la fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la

Friccin: Es la fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo

Cizallamiento (Fuerza externa de pinzamiento vascular): Combina los efectos

Humedad: Un control ineficaz de la humedad puede provocar la aparicin de

Valoracin del Paciente y de su entorno de cuidados

Capacidad de satisfacer por s misma sus necesidades bsicas.

Evaluacin nutricional con un instrumento validado capaz de detectar riesgo de

Aspectos psico-sociales, identificando a la persona cuidadora principal y posibles

Evaluacin de riesgo de presentar UPP con una escala validada.

1. Valoracin del riesgo

Valorar el riesgo de presentar UPP en todas las personas Evidencia Moderada

- Es necesaria una valoracin detenida del estado de la persona antes de considerar

- Cuando se produzcan cambios en el estado general del paciente, de su entorno o

Isquemia de cualquier origen

Para la valoracin del riesgo de deterioro de la integridad cutnea, se utilizar de

- La escala de Braden utiliza las siguientes variables:

El resultado de la suma de las puntuaciones obtenidas en las distintas categoras puede

Riesgo alto: <12 (evaluacin diaria)

Para la valoracin de desequilibrio nutricional por defecto se utiliza de forma

Estas clasificaciones son importantes para iniciar el plan de cuidados de enfermera ya

Las escalas de valoracin modificadas no deben utilizarse sin proceder a su

Se recomienda reevaluar el riesgo siempre que se produzcan cambios en el

Valoracin del estado de la piel

Realizar diariamente coincidiendo con el aseo e informando del procedimiento al

Limpieza y cuidados locales de la piel

La piel de la persona debe estar siempre limpia y seca

- Utilizar jabones y sustancias limpiadoras con bajo potencial irritativo sobre el ph de

Manejo del exceso de humedad ( incontinencia, transpiracin, drenajes )

- Controlar la causa que origina el exceso de humedad Evidencia Baja o Moderada

Fomentar y mejorar la movilidad y actividad del paciente proporcionndole los

Programar los cambios posturales de manera individualizada dependiendo de

- A tener en cuenta en la realizacin de los cambios posturales

Seguir las recomendaciones de salud laboral sobre el manejo de cargas

- Condicionantes para la efectividad de los cambios posturales

Dificultad para su realizacin peridica

a. Posicin de decbito supino:

b. Posicin de decbito prono.

c. Posicin de decbito lateral