NUEVOS CONCEPTOS EN EL

TRATAMIENTO Y
PREVENCION DEL
SANGRADO
Dra. Caridad Greta Castillo Monzn
Anestesiologa y Terapia Intensiva Cardiovascular
INCOR - ESSALUD
LA HEMOSTASIA
PATOGENESIS DEL SANGRADO

Plaquetas
 PATOGENESIS DEL
SANGRADO

Factores de la Coagulacin
PATOGENESIS DEL SANGRADO

Injuria Vascular
 PREVENCION
Revertir coagulopata preexistente
adquirida.

Uso de nuevos anticoagulantes

(r-hirudin, bivalirudin, argatroban)
Heparinas de bajo peso molecular
Pentasacaridos ( Fondaparinux ).
Inhibidores de plaquetas
(Clopidogrel)
 ANTICOAGULACION
Inhibidores de la Trombina

Trombina es un potente
procoagulante que genera fibrina y
activa las plaquetas.
Heparina no fraccionada.
Heparina de bajo peso molecular.
Trombocitopenia inducida por
Heparina
ANTICOAGULACION
Inhibidores de Plaquetas
 ANTICOAGULACION
Inhibidores de Plaquetas

ASPIRINA
Inhibe la Ciclooxigenasa y tromboxano A2.
Resistencia en 30%
ANTICOAGULACION
Inhibidores de Plaquetas

CLOPIDOGREL
 ANTICOAGULACION
Inhibidores de Plaquetas
Stent percutneo ( Aspirina,
Clopidogrel).
Riesgo 2.11 veces mayor con
stent (< 35 das de la ciruga).
En ciruga electiva suspensin 5
das antes.

Vicenzi MN, Meislitzer T, Heitzinger B,et al. Coronary artery stenting and non
cardiac surgery. A prospective outcome study. Br.J. Anaesth 2006;96:686-93.
 SUSTITUTOS DE LA SANGRE

Perfluorocarbonos Hemoglobina Encapsulada

Hemoglobina Modificada
 ACARREADORES DE OXIGENO

Los acarreadores de oxgeno evitan disminuyen las transfusin.

Mejoran la oxigenacin tisular a rganos con perfusin limitada.
Nueve han sido estudiados, 4 aprobados en fase clnica III.
HEMOPURE tiene licencia para su uso fuera de USA.
Restauran la prdida de hierro que sigue a la hemorragia.
 PERFLUOROCARBONOS

La Hemoglobina entrega el 20-30% de oxgeno. El PFC entrega

ms del 90%.
Las partculas de Perfluorocarbono atraviesa las placas y entrega
oxgeno a los tejidos.
Las microgotas de PFC son 1/40th el tamao del glbulo rojo.
 SUSTITUTOS DE LA SANGRE

HEMOGLOBINA
MICROENCAPSULADA
Neo red cells AUMENTA EL TIEMPO DE
CIRCULACIN.
 VENTAJAS
SUSTITUTOS DE LA SANGRE

No contaminantes.
No actividad inmunosupresora.
No requieren prueba cruzada.
Anemia hemoltica autoinmune.
Salida de oxgeno ms fcil a
los tejidos.
 DESVENTAJA DE LOS
SUSTITUTOS DE LA SANGRE
VMP corta (4-12 hrs).
Retencin SREndotelial.
Perfluorocarbono Dosis limitada (3-4ml/kg).
FiO2 aportado alto.

Hb. Modificada VMP corta (24 hrs-dd).

Efecto hipertensivo.
Formacin de free radicals.
COMPAIAS
HEMOPURE
 AGENTES
ANTIFIBRINOLITICOS

APROTININA.
AC.TRANEXAMICO.
DESMOPRESINA.
 AGENTES
ANTIFIBRINOLITICOS
(DESMOPRESINA)

LA MAYOR PARTE DE
ESTUDIOS NO DEMUESTRAN
UNA EFICACIA CONSISTENTE
DE LA DESMOPRESINA
AGENTES ANTIFIBRINOLITICOS
(APROTININA)

Ha demostrado que reduce el sangrado

 APROTININA
NOTIFICACION DE EFECTOS
CARDIOVASULARES,
CEREBROVASCULARES Y
RENALES GRAVES
Magnano DT, Tudor IC, Dietzel C. The risk associated with aprotinin in cardiac
surgery. N. Engl J. Med 2006; 354: 353 - 365.
Karkouti K, Beattie WS, Dattilo KM ,et al. A propensity score case - control
comparison of aprotinin and tranexamic acid in high transfusion risk cardiac
surgery. Transfusion 2006; 46: 327 - 338.
 APROTININA
ALERTA
Incrementa el riesgo de
insuficiencia renal al
doble.
IMA y ICC ( 55% ).
Bayer ha modificado el
etiquetado.
Bayer ocult datos.
 ETIQUETADO DE
APROTININA
Refuerza alerta de disfuncin renal, aumento
del requerimiento de dilisis y de reacciones
anafilcticas.
Limita su uso a situaciones especficas: en
quienes tienen un elevado riesgo de
hemorragias y de transfusiones en el marco
de ciruga de by pass coronario.

SIGUE SIENDO EVALUADA POR LA FDA

PRODUCTOS RECOMBINANTES
DE LA COAGULACION

Son usados para manejar el sangrado

agudo o para prevenir el sangrado
excesivo durante la ciruga no
cardiaca o cardiaca en pacientes con
desordenes hematolgicos.
PRODUCTOS RECOMBINANTES
DE LA COAGULACION

En la hemostasia normal el FT activa VII (FVIIa).

El FT y VIIa activan FX y FIX en la cascada de C.
Ha sido exitosamente usado en deficiencia congnita
(FVII, FVIII, FIX, FX) y en defectos adquiridos.
El factor VIIa Recombinante es efectivo en pacientes
con defectos en la produccin, destruccin y funcin
de las plaquetas.
Factor VIIa ES UN AGENTE
PAN HEMOSTATICO.
 CONCLUSION
El sangrado potencial postciruga cardiaca o no
cardiaca representa un problema clnico para el
anestesilogo y crea la necesidad de que cuente
con un arsenal farmacolgico.
El uso incrementado de nuevos anticoagulantes en
pacientes cardiacos que van a ciruga requiere
mayor conocimiento del personal mdico.
En las nuevas terapias se ha incluido el factor VIIa
recombinante como terapia para el sangrado
refractario.