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RBTI Artigo de reviso

2006:18:4:412-417

A Importncia da Atuao Odontolgica em Pacientes


Internados em Unidade de Terapia Intensiva*
Importance of Dental Work in Patients under Intensive Care Unit
Teresa Mrcia Nascimento de Morais1, Antonio da Silva2, Ana Luiza Ribeiro de Oliveira Avi3,
Patrcia Helena Rodrigues de Souza4, Elias Knobel5, Luiz Fernando Aranha Camargo6.

RESUMO de internao, paralelamente tambm ocorre aumento


de patgenos respiratrios que colonizam o biofilme
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Em unidade de terapia bucal, sendo esse um reservatrio importante de pa-
intensiva (UTI), a pneumonia nosocomial responsvel tgenos.
por altas taxas de morbidade, mortalidade e aumen- CONCLUSES: Apesar de hipteses bem fundamen-
to expressivo dos custos hospitalares, sendo que seu tadas que estreitam as relaes entre infeces pul-
estabelecimento se d mais comumente pela aspira- monares e a condio bucal, os estudos ainda no
o do contedo presente na boca e faringe. O objeti- esto completamente definidos. Diante de fortes pos-
vo deste estudo foi buscar dados na literatura sobre a sibilidades de que estas hipteses sejam verdadeiras,
participao da condio bucal no estabelecimento da se faz necessrio aquisio e manuteno da sade
pneumonia nosocomial. bucal, alm de maior integrao da Odontologia e da
CONTEDO: A higiene bucal deficiente comum em Medicina, visando o tratamento global dos pacientes,
pacientes internados em UTI, o que propicia a coloni- a preveno de doenas e maior humanizao dos pa-
zao do biofilme bucal por microrganismos patog- cientes internados em UTI.
nicos, especialmente por patgenos respiratrios. Os Unitermos: Higiene bucal, Pneumonia, UTI
estudos mostram claramente que a quantidade de bio-
filme bucal em pacientes de UTI aumenta com o tempo SUMMARY

1. Mestre pela USP; Coordenadora do Departamento de Odonto- BACKGROUND AND OBJECTIVES: In the intensive
logia da Santa Casa de Misericrdia de Barretos; Especialista em care unit, the nosocomial respiratory infection is res-
Periodontia pela FEB ponsible for high rates of morbidity, mortality and ex-
2. Mdico Graduado pela PUCSP; Especialista em Cardiologia pela
SBC e PUCSP pressive increase in hospitals costs. Its establishment
3. Cirurgi-Dentista da Fundao Pio XII Hospital do Cncer de feels more commonly by the aspiration of the content
Barretos e da Santa Casa de Misericrdia de Barretos; Especialista present within the mouth and the pharynx. Thus we in-
em Periodontia pela FEB
4. Mestre e Doutora pela UNESP, Diretora Geral da FEB; Coordena-
tended to review the literature on the participation of
dora do Curso de Especializao em Periodontia da FEB the oral condition in the establishment of the nosoco-
5. Diretor Emrito e Fundador do Centro de Terapia Intensiva do Hos- mial respiratory infection.
pital Israelita Albert Einstein; Vice-Presidente de Prtica Mdica da
CONTENTS: Deficient oral hygiene is common in pa-
SBIBAE
6. Gerente Mdico da Unidade Clnico-Cirrgica do Hospital Israelita tients under intensive care, which provides the coloni-
Albert Einstein zation of oral biofilm for pathogenic microorganisms,
especially for respiratory pathogens. The studies clear-
Apresentado em 01 de agosto de 2006
Aceito para publicao em 28 de novembro de 2006 ly show that the amount of oral biofilm in patients under
intensive care increases according to period hospitali-
Endereo para correspondncia: zation meanwhile there also is an increase in respiratory
Dra. Teresa Mrcia Nascimento de Morais
Av. 25, n 1.246
pathogens. That colonizes the oral biofilm. This biofilm
14780-330 Barretos, SP is an important resource of pathogens in patients under
Fones: (17) 3325-8552 / 3323-5435 intensive care.
E-mail: teresamorais@uol.com.br
CONCLUSIONS: In spite of well-established hypothe-
Associao de Medicina Intensiva Brasileira, 2006 ses that narrow down the relationships between lung

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A Importncia da Atuao Odontolgica em Pacientes Internados em Unidade de Terapia Intensiva

infections and the oral condition, the studies are not


still completely defined. However, due to strong pos-
sibilities that these hypotheses are true, it is necessa-
ry to have and maintain the oral health, in addition to
more integration of dentistry and of Medicine, seeking
patients global treatment, the prevention of diseases,
and more humanization at the intensive care unit.
Key Words: ICU, Oral hygiene, Pneumonia

INTRODUO

H muito se suspeita da relao de doenas bucais e


sistmicas sendo as primeiras citaes cientficas des-
ta relao datada em 2.100 a.C.1 . Desde ento, muito
se tem estudado e inmeras pesquisas vm se desen-
volvendo com os resultados evidenciando cada vez Figura 1 - Aparncia Clnica de Paciente Portador de Doena
Periodontal Avanada.
mais esta possvel relao1. Indicando que problemas Note a presena dos diferentes sinais da doena periodontal como higiene
bucal deficiente, presena de clculo subgengival, inflamao intensa, mor-
bucais, especialmente a doena periodontal, podem fologia irregular da margem gengival, mucosa eritematosa e sangramento es-
atuar como foco de disseminao de microrganismos pontneo.
patognicos com efeito metasttico sistmico, espe-
cialmente em pessoas com a sade comprometida1-5.
Os avanos cientficos trazem subsdios para acreditar Tanerella forsythensis Invade clulas epiteliais e in-
na contribuio significativa do tratamento odontol- duz a morte celular por apoptose8;
gico, especificamente a interveno periodontal, na Essas bactrias tambm tm sido identificadas em in-
preveno e/ou melhora da condio sistmica, prin- feces extrabucais (Quadro 1).
cipalmente no paciente crtico6,7.
O objetivo deste estudo foi buscar dados na literatura Quadro 1 Infeces Sistmicas Causadas por Microrganismos
Bucais *
sobre a participao da condio bucal no estabeleci-
Infeces Microrganismos
mento da pneumonia nosocomial de pacientes inter-
Endocardite infecciosa Estreptococos bucais
nados em UTI.
E. corrodens
A. actinomycetemcomitans
DOENA PERIODONTAL
M. micros
Bacteremia Estreptococos bucais
A doena periodontal , hoje, reconhecida como
P. gingivalis
doena de origem infecciosa e de natureza inflamat-
Enterobacteriaceae
ria, que envolve a destruio dos tecidos de suporte
Cndida sp.
do dente por meio da ao direta de bactrias e de
Sepse A. actinomycetemcomitans
seus produtos, ou por ao indireta, onde as reaes
Abscesso cerebral A. actinomycetemcomitans
de destruio tecidual so mediadas pelo hospedei-
Infeces respiratrias A. actinomycetemcomitans
ro3 (Figura 1).
Enterobacteriaceae
As bactrias envolvidas com a doena periodontal so
Staphylococcus
espcies Gram-negativas representadas por:
Oftalmoplegia A. actinomycetemcomitans
Actinobacillus actinomycetemcomitans Capacidade
Infeces intra-abdominais P. gingivalis
de invadir clulas epiteliais bucais e clulas endoteliais
Otite mdia supurativa P. gingivalis
vasculares humanas. Alm de induzir a morte celular
Infeces vaginais M. micros
por apoptose8;
Conjuntivite crnica M. micros
Porphyromonas gingivalis Capaz de invadir clu-
Endoftalmite A. actinomycetemcomitans
las epiteliais e clulas endoteliais humanas e potencial
Abscesso do tubo ovariano P. gingivalis
para colaborar com fenmenos de agregao plaque-
*Lotufo e Pannuti3
tria8;

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Morais, Silva, Avi e col.

A doena periodontal considerada como resultado sulco gengival e/ou saliva10. O acmulo bacteriano na
de um processo interativo entre o biofilme e os tecidos boca ser denominado biofilme (Figura 2).
periodontais por meio de respostas celulares e vascu-
lares. Seu incio e progresso envolvem um conjunto
de eventos imunopatolgicos e inflamatrios, com a
participao de fatores modificadores locais, sistmi-
cos, ambientais e genticos9.
Apesar do longo caminho que as pesquisas tm para
percorrer, esta nova compreenso da periodontia j
permite integrar a periodontopatia ao elenco de causas
relacionadas a doenas capazes de levar o paciente
ao bito. Alm disso, oferecem condies de suspeitar
que as doenas periodontais e as sistmicas apresen-
tem relaes diretas e bidirecionais, gerando necessi-
dade no envolvimento das especialidades da rea de
sade, para devolver o equilbrio a essa unidade scio-
biolgica indivisvel, o ser humano.
Figura 2 - Depsitos de Biofilme na Mucosa, Gengiva e Dentes
MICROBIOTA BUCAL
O biofilme forma-se virtualmente sobre as superfcies
Todas as superfcies do corpo humano so continua- imersas em meio aquoso, natural e, particularmente de
mente expostas colonizao por grande variedade maneira rpida em sistemas fluidos em que fonte regu-
de microrganismos que geralmente vivem em harmo- lar de nutrientes fornecida s bactrias10. Alm disso,
nia com o hospedeiro. Contudo, a descamao fisiol- o biofilme fornece s bactrias proteo, inclusive con-
gica que ocorre nas superfcies impede que se acumu- tra agentes antimicrobianos9,10.
le grande quantidade de microrganismos10. A microbiota bucal sofre influncia de fatores exter-
A boca tambm sofre contnua colonizao apre- nos (tabagismo, alcoolismo, antibioticoterapia ou cor-
sentando uma vasta microbiota. Nela se encontra ticoterapia, permanncia em ambientes hospitalares,
praticamente a metade da microbiota presente no estado nutricional e higiene bucal) e intrnsecos ao
corpo humano, representada por vrias espcies de paciente (idade), pela possibilidade de alterar a imu-
bactrias, fungos e vrus3. Entretanto, no ambiente nidade local e a sistmica e, por selecionar espcies
bucal, so encontradas superfcies duras, no des- bacterianas4.
camativas, como esmalte, cemento, prteses, entre
outros, que favorecem o desenvolvimento de gran- DOENAS PERIODONTAL E SISTMICA
des depsitos de microrganismos, denominados
placa bacteriana10. A placa, atravs das bactrias e Dentre as doenas sistmicas, as que acumulam mais
de seu metabolismo, demonstrou ser capaz de pro- evidncias cientficas da sua relao com as perio-
duzir elementos irritantes como cidos, endotoxinas dontais, so as doenas respiratrias. Vrios estudos
e antgenos que, com o tempo, dissolvem os dentes indicam que as periodontopatias podem influenciar o
e destroem os tecidos de suporte9,10, por isto con- curso das infeces respiratrias destacando-se as
siderado o principal motivo para o estabelecimento pneumonias11.
da crie, doena periodontal de infeces preiim- A pneumonia uma infeco debilitante, em especial,
plantares e de estomatites10. Alm disso, a placa no paciente idoso e imunocomprometido. Nos hospi-
bacteriana pode servir de reservatrio permanente tais, a pneumonia nosocomial exige ateno especial.
de microrganismos, ocasionando infeco distn- a segunda causa de infeco hospitalar; e, a respon-
cia como relatado na literatura11. svel por taxas significativas de morbidade e mortali-
No contexto bucal, a placa bacteriana representa um dade em pacientes de todas as idades11-14. Engloba de
biofilme verdadeiro, pois consiste de bactrias em ma- 10% a 15% das infeces hospitalares, sendo que de
triz composta principalmente de polmeros extracelu- 20% a 50% dos pacientes afetados por este tipo de
lares de origem bacteriana e produtos do exsudato do pneumonia falecem11,14. Os pacientes mais vulnerveis

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a esta importante infeco so os internados em uni- que pode contribuir para um prognstico desfavorvel
dades de terapia intensiva (UTI)12-15, em especial os que do caso17. Isto inclui tambm o sistema estomatogn-
esto sob ventilao mecnica12,15, acometendo 20% a tico que deve receber a devida ateno. Uma vez que
25% destes pacientes, com as taxas de mortalidade a prevalncia, extenso e gravidade das doenas pe-
podendo chegar em at 80%12,14,16. riodontais muito alta na populao18. Higiene bucal
O estabelecimento da pneumonia nosocomial ocorre deficiente um achado caracterstico nos pacientes de
com a invaso bacteriana, especialmente bastonetes UTI11.
Gram-negativos (Acinetobacter spp., Staphylococ- Estudos recentes mostraram que a quantidade de
cus aureus, Esherihia coli, Klebsiella spp, Pseudo- biofilme em pacientes de UTI, aumenta com o tempo
monas aeruginosa, Enterobacter spp. e Proteus mi- de internao, paralelamente tambm ocorrem au-
rabiis)14-16, no trato respiratrio inferior por meio da mentos de patgenos respiratrios que colonizam o
aspirao de secreo presente na orofaringe, por biofilme bucal11,14 (Figura 3). Lembrando que os pat-
inalao de aerossis contaminados ou, menos fre- genos respiratrios, que se estabelecem no biofilme,
qentemente, por disseminao hematognica origi- so mais difceis de serem debelados, pois o biofil-
nada de um foco distncia12,13. Na literatura, dois me propicia uma proteo s bactrias, tornado-as
casos foram relatados demonstrando que a difuso mais resistentes aos antibiticos do que s bactrias
hematognica ocorreu devido ao grande nmero de planctnicas11. Deve-se ressaltar que paciente com
bactrias provenientes de infeco periodontal11. alterao do nvel de conscincia, condio comum
Porm, o meio mais comum de adquirir a doena UTI, aspira maior quantidade de secreo da boca
atravs da aspirao do contedo presente na oro- com maior freqncia12,13.
faringe12,13.
A Medicina vem travando uma dura batalha contra a
pneumonia nosocomial, pois alm de causar nme-
ros significativos de bito e considervel sofrimento
na raa humana 11, provoca impacto expressivo aos
custos hospitalares, pois pode atuar como fator se-
cundrio complicador prorrogando, em mdia de 7
a 9 dias, a hospitalizao. Em pacientes intubados,
a estada hospitalar pode ser prolongada em m-
dia entre 10 a 13 dias 11-13 com aumento significativo
nos custos com diagnstico e tratamento dessa in-
feco11,13.
Desta maneira, imprescindvel a realizao de pes-
quisas para aperfeioar mtodos de diagnstico, tra-
tamento e medidas eficazes para sua preveno. A
Odontologia deve se unir Medicina em busca de
resultados positivos para diminuir a pneumonia, uma Figura 3 - Condio Bucal de Paciente Internado 12 Dias na
UTI
vez que a forma mais comum de adquiri-la por meio Desenvolveu pneumonia nosocomial evoluindo para bito.
da aspirao do contedo da boca e da faringe11-13. E
os estudos demonstram que 45% de adultos sadios e Freqentemente, em UTI o paciente necessita de
70% de pacientes com depresso do nvel de consci- ventilao mecnica. A literatura demonstra que as
ncia apresentam aspirao de secreo da orofaringe pneumonias associadas a este tipo de recurso aco-
durante o sono12,13. metem grande percentagem destes pacientes, com
taxas alarmantes de mortalidade14. A colonizao da
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA orofaringe por microrganismos Gram-negativos, de
pacientes intubados, ocorre nas primeiras 48 a 72 ho-
Em UTI, a monitorizao dos rgos e sistemas, que ras aps a admisso na UTI, e alcanam os pulmes
no so a causa direta do problema que levou o pa- atravs das secrees bucais que vazam pelos la-
ciente a essa condio, no deve ser esquecido. Esta dos do balonete do tubo traqueal14 (Figura 4).
ateno evita a deteriorao de outro rgo ou sistema

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taxas de mortalidade no grupo submetido ateno


odontolgica6,7 (Figuras 5 e 6).

Figura 4 - Paciente Submetido Ventilao Artificial apresentan-


do Saburra Lingual Intensa.
Figura 5 - Paciente Politraumatizado, Inconsciente (5 dias na
UTI)
ATUAO DO CIRURGIO-DENTISTA EM UTI Nota-se a presena de quantidade significativa de biofilme por toda a boca,
lceras labiais e sangramento.

At ento, o obstculo freqentemente enfrentado pelo


cirurgio-dentista para integrar equipes multidiscipli-
nares em UTI, estava com baixa prioridade do procedi-
mento odontolgico diante dos numerosos problemas
apresentados pelo paciente. Entretanto, a literatura
tem demonstrado, de maneira clara e vigorosa, a in-
fluncia da condio bucal na evoluo do quadro dos
pacientes internados.
Estudos indicam que pacientes de UTI apresentam
higiene bucal deficiente, com quantidade significativa-
mente maior de biofilme do que indivduos que vivem
integrados na sociedade. Tambm se pode observar
nesses pacientes, maior colonizao do biofilme bucal
por patgenos respiratrios19,20. Sendo que, a quanti-
dade e a complexidade do biofilme bucal aumenta com
o tempo de internao21. Estes resultados levam tais
Figura 6 - Condio Bucal aps Dois Dias Recebendo Acompa-
estudos a sugerir que a colonizao do biofilme bucal nhamento Odontolgico.
por patgenos, em especial os respiratrios, pode ser Nota-se reduo importante na quantidade de biofilme bucal, melhora signifi-
cativa das lceras labiais e do sangramento.
uma fonte especfica de infeco nosocomial impor-
tante em UTI. Uma vez que as bactrias presentes na
Em vista de dados de fisiopatologia mostrando possvel
boca podem ser aspiradas e causar pneumonias de
relao entre cuidados odontolgicos e pneumonias
aspirao11.
nosocomiais, o Cirurgio-Dentista poderia acrescen-
O valor dos cuidados com a sade bucal na preveno
tar-se equipe multiprofissional em benefcio do pa-
da pneumonia evidente. As pesquisas cientficas que
ciente crtico. Uma vez que a higiene bucal deficiente e
analisam grupo tratado e grupo controle, com parme-
a presena de doena periodontal no paciente de UTI,
tros de risco similares para infeco, demonstraram
sem dvida constituem-se em mais um fator que pode
diminuio significativa na incidncia de pneumonias,
favorecer o desenvolvimento de pneumonia nosoco-
no uso de antibiticos no profilticos e reduo nas
mial. Primeiro, porque esta condio bucal resultaria

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em alta concentrao de patgenos na saliva podendo 09. Sallum AW, Martins AG, Sallum EA - A Doena Periodontal e o Surgi-
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