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CLASIFICACIONDELASHERIDAS
Lasheridassehanclasificadotomandoencuentavariosfactores,talescomo
elgradodecontaminacin,riesgodeinfeccinyporsuetiologa.
Deacuerdoconelgradocontaminacinsedividenen:
Heridalimpia.Sonaquellasrealizadasduranteunprocedimientoquirrgico,
conundaomnimoalostejidosyunaexposicinmnimaamicroorganismos.
Heridalimpiacontaminada.Sonlasheridasquirrgicasenlascualesse
llegaallumendeltractorespiratorio,digestivo,urinario;osecometiun
errornomuygraveenlatcnicaantisptica
Heridacontaminada.Sonaquellasheridasquesonatendidasdentrodelas
primerasseishorasdespusdehaberseinflingidoeldao,lostejidosfueron
afectadoseinoculadosperolosmicroorganismosnohaniniciadosu
reproduccinenlostejidosdelaherida.
Heridainfectada.Sonaquellasheridaspresentadasdespusdedocehoras,
tiemposuficienteparaquelosmicroorganismoshayaniniciadosucrecimiento
enlostejidosdesvitalizados.
Altratardeclasificarunaheridasedebetomarencuenta:Lanaturalezade
laherida,suaportesanguneoylascircunstanciasbajolascualesse
produjoeldao.
DOSISDEBACTERIASXVIRULENCIA=INFECCION
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RESISTENCIADELHUESPED
MANEJODEHERIDAS
Pararealizarelmanejodecualquierheridasedebentomarencuentalos
siguientesfactores:
Mecanismodeldao.Cmoyendondeocurrilaherida?.Puesestoinfluye
demaneraimportanteelmanejoypronostico,yaquepermiteestimareltipo
ylacantidaddebacteriasinvolucradas;ydeterminarlacantidaddetejido
daado.
Edaddelaherida.Nosdicemuchoacercadelaposibilidaddesuturarla
herida.Existeunperiododetiempodespusdeldaoalostejidosenel
cualesposiblemediantedesbridacinylavadoconvertirunaherida
contaminadaenunaheridalimpiasusceptibledesersuturada.Esteperiodo
esvariable,perogeneralmenteseconsiderade612horas.
Extensindeldao.Laevaluacinadecuadadelaextensindeldaoincluye
ladeterminacindelaviabilidaddelostejidosdaados,perdidarealde
tejido,evaluacindelaprofundidaddelaheridayevaluacindedaos
asociados,comofracturas,daonerviosoetc.
Evaluacindelpaciente.Ademsdelosproblemasasociadossedebeevaluar
1acooperatividaddelpacienteydelospropietarios,ytomarencuentaque
enpacientesconenfermedadescardiovascularesgraves,diabetes,oen
aquellosqueestnrecibiendotratamientoconcitostticoso
corticosteroideslacicatrizacinpuederetardarse.
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MANEJOINICIAL
Elmanejoinicialdeunaheridadebeenfocarseacontrolarelsangrado
externoyevitarunamayorcontaminacinduranteeltrasladodeelpaciente
desdeelsitiodelaccidentehastaellugarendondeserea1izaraelmanejo
definitivo.Paracontrolarelsangradosedebeutilizarunvendajede
compresin,elcua1ademsayudaaprotegerlaherida.Encasodeexistir
cavidadesenlaheridaestasdebenserocluidascongasa.Duranteeste
periodosedebeevitarelusodepolvosungentosantispticos.Sobretodo
cuandosetratadeunaheridamuysucia,yaquedificultanellavadoy
desbridacincuandoserea1izaelmanejodefinitivo.Yademspuedencausar
daoalostejidos.Nosedebenaplicartorniquetesen1asporciones
proxima1esdelasextremidades,yaquegenera1menteloqueselograesoc1uir
elretornovenosoperonoseocluyeelflujoarterial.yestoincrementael
sangrado.Ademssiseejerceunapresinexcesivasepuedendaartejidos
subyacentesincluyendoestructurasnerviosas.
MANEJODEFINITIVO
Antesdeiniciareltratamientodefinitivosedebeelegiryaplicarun
procedimientoparaevitareldoloralanimal.Cuandoelestadogeneraldel
pacientelopermite,sepuedeadministraranestesiageneral,locualesmuy
cmodoparaelcirujano,oenformaalternativautilizaranalgesiaregionalo
local.Aliniciarelmanejodefinitivosiempresedebetenerencuentaqueel
objetivoesconvertirunaheridacontaminadaenunaherida:limpiaquepueda
sersuturada.Esmuyimportanterasurarampliamentelazonaquerodeaala
herida,porlotantoesnecesariocubrirlaheridaparaevitarlacadade
peloeneltejidodaado,paralocualsepuedeutilizarunadelas
siguientestcnicas:
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Cubrirlaheridacongasasestrileshumedecidasconsolucinsalina
Cubrirlaheridaconungellubricante(hidrosuluble).
Cerrarlaheridaconpinzasdecampooutilizarunsurjetecontinuo.
Elpelodelosbordesdelaheridadebecortarsecontijerasestriles
hmedasconaceitemineral.Elreaadyacentedebeserlavadayembrocada.
DESBRIDACION
Ladesbridacindelasheridaspuedeserquirrgica,enzimticaoqumica
DESBRIDACIONQUIRRGICA
Ladesbridacionquirrgicapuedeserporplanosoenbloque.
Desbridacinporplanos.Consisteenremovertejidodesvitalizadoycuerpos
extraosdesdelasuperficiedelaheridahaciaplanosmsprofundos.Esta
tcnicapermitealcirujanosermsselectivoencuantoaltejidoeliminado
ypermiteconservartejidosquepudiesenrecuperarseyeventualmenteser
utilizadosenlareparacinposteriordelaherida.Estatcnicaes
particularmentetilenheridasdelasextremidades.
Desbridacinenbloque.Consisteenretirarcompletamentelostejidos
contaminadosyconvertirlaenunaherida1impia.Unatcnicautilizada
consisteenrellenarlacavidaddelaherida,cerrarsusbordesconun
surjetecontinuoymanejarlacomosisefueseareseccionarunamasa.Esta
tcnicarequierelaeliminacindegrandescantidadesdetejido,porlo
tantoestlimitadaazonasconexcesodetejidoylugaresporloscualesno
pasanestructurasvascularesonerviosasdegranimportancia.
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DESBRIDACIONQUIMICA
Eltejidodesvitalizadopuedeserremovidodelasheridasmediantela
utilizacindecompuestosqumicos,comodicloraminat,hipocloritodesodio
yurea.Unacombinacinquehasidomuyutilizadacombinalaspropiedades
antibacterianasdelassulfasylacapacidaddedesbridacindelaurea.
Estacombinacinpuedesertilenheridaspequeasyedematizadas,yaque
tiendearemoverfluidodelostejidos.Peroestapropiedadsevuelve
indeseablecuandosetratadeheridasabiertasgrandesatravsdelas
cualeshayunagranprdidadefluidos,electrolitosyprotenas.Ala
desbridacinqumicageneralmenteselaasociacondaoatejidosviablesy
retrasoenlacicatrizacin.
DESBRIDACIONENZIMATICA
Ladesbridacinenzimticapuedeserutilizadaenpacientesquerequieran
anestesiageneralparasudesbridacinperoelestadogeneralnolopermita,
oenheridasenlascualesladesbridacinquirrgicapudiesedaar
estructurasimportantescomonervios,tendonesovasossanguneos.Las
desventajasmsimportantessonqueladesbridacinesmuylentayen
ocasionesnoessuficiente.Algunasdelascombinacionesenzimticasms
utilizadasson:TripsinaQuimiotripsina,FibrinolisinaDesoxiribonucleasa,
EstreptoquinasaEstreptodornasayColagenasa.
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LAVADODELAHERIDA
Elobjetivodellavadoesreducirelnmerodebacteriasenlasuperficiede
laherida,removerdetritoscelularesycuerposextraos,ysuefectividades
proporcionalalvolumendefluidoutilizado.Ellavadosepuederealizar
utilizandosistemasdealtaodebajapresin.Sehademostradoquelos
sistemasealtapresinsonmuyefectivospararemoverbacteriasycuerpos
extraos,peropuedencausarmayordaoalostejidos.Unsistemadebaja
presinesadecuado,accesibleyeconmico;constadeunfrascodesolucin,
unequipodevenoclisis,unavlvuladetresvas,unajeringade20mlyuna
agujahipodrmicadel#18.Medianteelusodelavlvuladetresvasla
solucinselevaalajeringaydeestasedirigeapresinhacialaheridaa
travsdelaaguja.)Pararealizarellavadodelasheridasseutilizauna
granvariedaddesoluciones,entrelascualeslasmas:utilizadassonlas
siguientes:
Agua(esteril,destilada).Aunquenoesunasolucinisotnicaesmuytil
pararemoverbacterias,cuerposextraosydetritoscelulares.
SolucinsalinafisiolgicaoSolucindeRinger.Seconsideranlas
solucionesidealesparaellavadodelasheridasporsucompatibilidadcon
lostejidos,subajoprecioyaltadisponibilidad.
Peroxidodehidrogeno.Suefectoantimicrobianoesmuylimitado.Algunos
estudioshandemostradoquelaspropiedadesoxidantesdeesteagenteno
tienenefectosobrelosmicroorganismosanaerbicos.Sucaractersticams
importanteesatravsdesuefectoefervescenteelcualesmuytilpara
eliminardetritoscelularesycogulos.
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PovidonaIodada(Betadine)Elingredienteactivodelapovidonaiodadaesel
yodolibre,elcualesliberadomedianteladilucindeesteproducto,yesto
incrementasuefectoantibacteriano.Sehanprobadodiferentes
concentracionesysehaencontradoqueunadiluci6nde1:100esadecuada
paralairrigaci6ndeheridasabiertas.Estecompuestotieneunamplioefecto
antibacteriano;esactivoenpresenciadesangre,pusytejidonecrtico;Y
sucolorcafactacomounindicador(cuandounvendajesevuelvemasclaro
lasolucinyanoesactiva).
Clorhexidina(Nolvasan).Esteproductotieneunespectroantibacterianomuy
amplio.Aconcentracionesdel0.51%atacatantoabacteriasGram+comoGram
Comparadoconlapovidonaiodadaestecompuestoesmsactivoenpresenciade
materialorgnico,ylomsimportanteesquesuefectoresidualesms
prolongado.
cidoactico.Aconcentracionesde0.5%estecompuestoestilen
infeccionescausadasporPseudomonas.Sinembargonotieneunefecto
importantesobreotrosmicroorganismos,dehechocuandoseaplicaenheridas
contaminadasconProteusoStaphyloccus.aureusseobservauncrecimientoms
rpidodeestosgrmenes.
Hipocloritodesodio.Desde1793uncirujanofrancsllamadoPercyutilizaba
elhipocloritodesodiocomodesinfectanteyposteriormentefueampliamente
utilizadodurantelaprimeraysegundaguerramundial.Alolargodelosaos
sehanapoyadolasvirtudesdeesteproducto,principalmentesucapacidad
paradisolvertejidonecrticoysuefectohemosttico.Sehadichoqueel
hipocloritodesapareceinmediatamentedespusdesuprimercontactoconlas
protenasdelaherida,peroliberacloraminasquetienenunaltovalor
antisptico.Sehademostradoqueelhipocloritoesatoxico,noalergnicoy
abajaconcentracinnodaalostejidos;peronoesisotnico,porlocual
secreolasolucindeDakin.Paraprepararunlitrosediluye:
HipocloritodeNa 50ml
BicarbonatodeNa 30ml
AguadestiladaCBP 100ml
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AGENTESHIDROFILICOS.
Estosproductoshacenquelosfluidosdelorganismodifundanhaciala
superficiedelaherida,estodisminuyelaviscosidaddelexudadoyla
absorcin.Ayudandoasalimpiarlaherida.Unodelosagentesms
utilizado,esunpolmerodelosdextranos(Debrisan),elcualseexpendeen
formadegrnulosqueseaplicanenvariascapassobrelaheridaysecubren
conunvendajeoclusivo.Cuandolascapassesaturansedebenretirare
irrigarlaheridaconSol.salina.Sedeberepetirlaaplicacindel
productocuantasvecesseanecesario.Otrosproductoscomoelazcaryla
mielhansidoutilizados.Estosabsorbenfluidodelostejidosycreanun
ambientebajoensucontenidodeagua,locualhacequelasbacteriassean
eliminadasmasfcilmenteporlasdefensasdelorganismo.
ANTIBIOTICOSDEAPLICACIONTOPICA
Existeunagranvariedaddeproductosquepuedenseraplicadostpicamente
enlasheridas,yestossepresentancomo:Soluciones,ungentosoenpolvo.
Definitivamentelomasrecomendadoesutilizarsoluciones.Losantibiticos
tpicos,conalgunasexcepciones,nopenetranenlostejidos,porlotanto
solosontilesparareducirelnmerodebacteriasenlasuperficiedela
heridalocualpuedeprolongarelperiododoradoypermiteusarantibiticos
yconcentracionesqueserianmuytxicossiseadministrasenporva
sistmica.
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ANTIBIOTICOSSISTEMICOS.
Losantibiticosadministradosporvasistmicaseutilizanpara:prevenir
lainfeccindeunaherida,paraeliminarunainfeccinestablecidaopara
evitarunasepticemia.Paradecidirqueantibiticoseusar,setomaren
cuenta:Lacausadecontaminacin,elgradodecontaminacinyeldaoalos
tejidos.Cuandosevaadesbridarunaheridainfectada,sedebeadministrar
elantibiticoantesdeiniciarelprocedimiento,estoesconlafinalidadde
prevenirunasepticemia.Sisesospechademicroorganismosanaerbicoso
aerbicosGram+lapenicilinaeselantibiticodeeleccin.Laampicilina
tieneefectosobreGram+yGramincluyendoE.ColiyProteusspp.La
gentamicinaesespecialmentetilcontrainfeccionescausadasporGram
Sidespusdetresocuatrodasdetratamientoconunantibitico
determinadonohayunarespuestapositivaaltratamiento,estesedebe
suspendereiniciarconotroantimicrobianodeacuerdoconelcultivoy
antibiograma.
ALTERNATIVASPARACERRARLASHERIDAS
Cierreprimario(primeraintencin):Seutilizaenheridasquirrgicasoen
heridascontaminadasconvertidasaheridaslimpiasmediantelavadoy
desbridacion.
Cierreprimarioretardado:Seusaenheridascontaminadasquenosecierran
inicialmente,peroqueselavan,desbridanysedatiempo(45das}para
recuperacinyposteriorcierreprimario.
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Cierresecundario:Sereservaparaheridasinfectadas,ocontaminadasquese
infectanmientrasseesperapararealizaruncierreprimarioretardado.El
cierreserealizadelda5al1Oysepuederealizarmediantelaaposicin
dedossuperficiescontejidodegranulacin,omediantelareseccindel
tejidodegranulacinycierreprimario,enestecasolamovilizacindelos
bordesesmsfcilylacicatrizresultanteesmsesttica.
Cierreporsegundaintencin:EsmuyutilizadoenMedicinaVeterinaria,se
valedelacontraccinyepiltelializacindelasheridas.Sereservapara
heridassuciasinfectadas..
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COLGAJOSCUTANEOS
Lapieleselmayorrganodelcuerpo,ydebidoasu
constanteexposicinalmedioambiente,seveafectadapor
grandesheridasresultantesdetraumatismos,quemaduras;o
pormasasquerequierenserextirpadaspormediodeuna
intervencinquirrgica.
Pararealizarcirugaenlapielesimprescindiblequeel
MedicoVeterinarioconozcalosmecanismosdecicatrizacin,
losprincipiosdelmanejodeheridas,laslneasdetensin
delapielylairrigacindelamisma.Enelcasode
lesionescausadasportraumatismosecuentaconlas
siguientesalternativasdetratamiento:
1.Manejarlalesincomaunaheridaabiertaydependerde
lacontraccindelapiel,lacualtomarmstiempoylos
resultadosnoserndeltodosatisfactorios.
2.Repararlaheridaporaposicindirectadelosbordes,lo
cualenocasionesproduceunagrantensinsobrelalneade
suturayestoasuvezpuedecausardehiscencia.
3.Emplearcolgajoscutneos.Estaesunatcnica
alternativacuandolaheridaesmuygrandeyelcierre
directonoesposible.
4.Utilizarautoinjerto.Estossonpocoutilizadosdebidoa
laposibilidaddeaplicartcnicasmssencillasquetoman
menostiempoyquedanbuenosresultados.
IRRIGACIONDELAPIEL
Parasuestudiolairrigacindelapielsedivideentres
nivelesprincipales:
Vasossegmentarios.Seoriginanenlaaortayselocalizan
profundamenteenlamasamuscular.
Vasosperforantes.Conectanalosvasossegmentariosconel
sistemacutneo.
Vasoscutneos.Sedividenentresniveles:
Plexoprofundo(subdrmicoosubcutneo)Plexomedio
(cutneo)
Plexosuperficial(subpapilar)
Profundos:
Sonlaredvascularmsimportantedelapiel.Sonlos
vasosquesangrandurantelaciruga.
Supreservacinesmuyimportanteparaelxitodelos
colgajos.Seubicaneneltejidosubcutneoporabajodela
dermis.
Endondehaymusculaturacutnea,estosvasosse
encontraran,algunossuperficialyotrosprofundamenteaesta
musculatura.
Estosvasosenvanramasalplexomedio.
Medios:
Localizadosdebajooaniveldelasglndulassebaceas.
envanramasabajoyarribadelfolculopiloso,ductos
tubularesdelaglndulaymsculoerectordelpelo.
Asciendenparaformarlosplexossuperficiales.
Superficiales:
Seencuentranlocalizadosenelestratoexternodela
dermis.
Loslechoscapilaresdeesteplexoseproyectanhacialos
cuerpospapilaresdrmicosparairrigarlapapilaepidrmica
(pocodesarrolladaenelperroencomparacinconelhombre,
primatesycerdosenloscualesloslechostienenunafuncin
termoreguladora).
Existendostiposprincipalesdearteriasquenutrenla
circulacincutnea:
Arteriasmsculocutneas:
Estnpocodesarrolladasenperrosygatos
Enelhombre,.Primates,ycerdoactancomoprincipales
fuentesdesangrealapiel.
Lasarteriasperforantesenvanungrannmerode
ramificacionesalasmasasmuscularessubyacentesantesde
convertirseenarteriasmsculocutneas.
Sonvasosquecorrenperpendicularmentealapielpara
irrigarareasmuypequeas.
ARTERIAMUSCULOCUTANEA
Arteriascutneasdirectas:
Sonelprincipalaportesanguneodelapielenelperroy
elgato,susramasterminalesirriganydrenanlosplexosde
lapiel,seoriginanapartirdeunaarteriaperforante,
correnparalelamenteolapiel(subdrmica),Irriganunarea
depielmayorquelasarteriasmsculocutneas.
Colgajo:Esunaporcindepielquemantienecuandomenosuna
comunicacinvascularconelsitiodonador.
Pedculo:Serefierealabasedelcolgajoyesmuy
importante,yaqueatravsdeelpasalairrigacinal
colgajo.
Loscolgajoscutneostienenunagranaplicacinenla
cirugaplsticadepequeasespeciesyaquedebidoalas
caractersticasdelapieldelperroyelgatoesmuy
factibleladiseccinsubcutnea,manipulacindelapiely
movilizacindegrandescolgajos.Loscualespuedenser
usadosparacubrirorificiosencavidades;nervios,tendones
ydefectosendondeeltejidoespocovascularizado.
CLASIFICACION
Loscolgajoscutneosseclasificandeacuerdoalaporte
sanguneoquereciben,alalocalizacindelsitiodonador
conrespectoalreceptor,yalasestructurasquelo
componen.
Deacuerdoalaportesanguneosedividenen:
Colgajosdepatrnespontneo.Suaporteydrenajesanguneo
nodependendeunaarteriayvenacutneadirectasinode
pequeasramificaciones(plexosubdrmico)ysesubdividen
en:
Peninsularessimples.Compuestosdepiel,tejidocelular
subcutneoaportevascularysolotienenunpedculo.
Peninsularesdobles,tienenlamismacomposicindelos
anterioresperoadiferencia,estostienedospedculos.
Colgajosdepatrnaxial.
Lairrigacinydrenajesanguneodeestosdependedeuna
arteriayvenacutneadirectaquevana10largodelejedel
colgajo.Estoscolgajossesubdividenen:
Peninsularaxialsimple.Elvasoovasosprincipalesentran
alcolgajoensubaseatravsdepielytejidosubcutneo
intactos.
Peninsularaxialdoble.Lairrigacinsanguneaesigualala
anteriorsoloqueenlosdospedculos
Axialenisla.Enestecasoseseccionalabasedelapiel
perosemantienecontactoconelsitiodonadoratravsde
lasestructurasvasculares.
Deacuerdoalalocalizacindelsitiodonadorsedividenen:
Locales.Sediseanapartirdelapieladyacentealdefecto,
locualpermitequeelcoloryladireccindelpelose
mantengannormales.Estosasuvezsesubdividenendos
tipos:
Colgajosquerotansobreunpuntopivote.
Rotatorios.Estossoncolgajossemicircularesodetres
cuartosdecrculo
seusanparacubrirdefectostriangulares,defectos
rectangulares
Transpuestos.Soncolgajosdeformarectangularquegiran
sobreunpivoteparacubrirundefectoadyacente
Deinterpolacin.
Soncolgajosquerotanhaciaundefectocercanoquenoes
adyacente,sudesventajaesquepartedelasuperficie
interiorpasasobrepielintactalocualpredisponea
infecciones.
Colgajosquenorotansobreunpuntopivote.
Sencillodeavance.Soncolgajosdepielquesemovilizany
avanzanhaciaundefectosinmodificarladireccindel
pedculo.peromediantelatensinquesecreanpuedencrear
deformacin10cualesmuyimportanteconsiderar
principalmenteenregionescomolosprpados.Puedenser
bipediculadosloscualesseusanparacubrirdefectosmuy
largosyestrechos.
DOBLEDEAVANCE.Consistenenformarunpardecolgajos
lateralesparacubrirundefectocentral.Tambinseles
conocecomoplastiasenH
DISTANTES:Soncolgajosquesetransfierenhaciaunsitio
receptorlejano.Puedenser:
DetuboDebolsa
Estoscolgajosrequierendemltiplesintervenciones
quirrgicasydeunagrancooperacinporpartedelpaciente
yelpropietario,por10cualnosonmuyutilizadosen
cirugaveterinaria.
Deacuerdoconloselementosdesuestructurasedividenen:
Cutneossimples.Incluyenpiel,tejidosubcutneoy
estructurasvasculares.
Compuestos.Ademsdepiel,tejidosubcutneoyestructuras
vascularesincluyenmsculo,huesoocartlago.
Paradecidirquetipodecolgajoseusarparacubrirel
defecto,sedebetomarencuenta,eltamaodelalesin,la
localizacin,latensinylaxituddepielenlazona.La
planeacindelprocedimientodebehacersecon
anticipacin.Conelanimalparadoenposicinnormalyen
decbitolateral~talmaneraquesepuedaevitarqueel
colgajosufradeformacionesconelmovimientodelanimal.La
zonadonadoraidealdebetenerpielsuficienteparacrearel
colgajoyfacilidadparacerrareldefectosecundario.El
sitioreceptordebeestarlibredeinfeccin,tejido
necrticoycuerposextraos.Enheridas1lascualeslos
bordespresentantejidodeepitelializacion,estedebeser
movido.Larelacinentrelalongitudelcolgajoyla
dimensindesubasedependedeltipodecolgajo,readel
cuerpoydelcirujano,por10tantoenrugaveterinariano
existeundatoqueseapliqueentodosloscasos.Elhecho
quelabasedelcolgajoseamsanchanoincrementala
sobrevivenciadeeste.Elcirujanodebeconocerlaslneasde
mayortensinenlasdiferentespartesdelcuerpo.Los
colgajosdeavancesedebencrearparalelosalaslneas~
menortensin,detalmaneraquesefaciliteeldeslizamiento
haciaelsitioreceptor.Loscolgajosdetransposicinse
alineanenformaparalelaalaslneasdemayortensin,para
que.eldefectosecundariopuedacerrarsefcilmente,yaque
sololaslneasdemenortensinquedanperpendicularesala
lneade
tensin.
EVALUACIONDELCOLGAJO
Paraevaluarlacalidadycantidaddelflujosanguneoenlos
colgajosde
pielsehanexperimentadovariastcnicaslamayoradelas
cualessonpocoprcticasparaelMdicoVeterinario.
I) Elcolordelcolgajoeslapruebamsfcilde
realizar.Uncolgajocianticoimplicacongestin
venosa,locualesmscomnyunatonalidadplida
implicainadecuadoflujoarterial.
Latempertaturadelcolgajoesdifcildeevaluar
objetivamente
Lasimgenesusadasenestosapuntesfuerontomadasdelos
trabajosdelDrSwaim.Sonusadascomoapoyo,peroestos
apuntesnotienenningnfncomercial