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HERIDAS

CLASIFICACIONDELASHERIDAS

Lasheridassehanclasificadotomandoencuentavariosfactores,talescomo
elgradodecontaminacin,riesgodeinfeccinyporsuetiologa.
Deacuerdoconelgradocontaminacinsedividenen:

Heridalimpia.Sonaquellasrealizadasduranteunprocedimientoquirrgico,
conundaomnimoalostejidosyunaexposicinmnimaamicroorganismos.

Heridalimpiacontaminada.Sonlasheridasquirrgicasenlascualesse
llegaallumendeltractorespiratorio,digestivo,urinario;osecometiun
errornomuygraveenlatcnicaantisptica

Heridacontaminada.Sonaquellasheridasquesonatendidasdentrodelas
primerasseishorasdespusdehaberseinflingidoeldao,lostejidosfueron
afectadoseinoculadosperolosmicroorganismosnohaniniciadosu
reproduccinenlostejidosdelaherida.

Heridainfectada.Sonaquellasheridaspresentadasdespusdedocehoras,
tiemposuficienteparaquelosmicroorganismoshayaniniciadosucrecimiento
enlostejidosdesvitalizados.

Altratardeclasificarunaheridasedebetomarencuenta:Lanaturalezade
laherida,suaportesanguneoylascircunstanciasbajolascualesse
produjoeldao.
DOSISDEBACTERIASXVIRULENCIA=INFECCION
_____________________
RESISTENCIADELHUESPED
MANEJODEHERIDAS

Pararealizarelmanejodecualquierheridasedebentomarencuentalos
siguientesfactores:

Mecanismodeldao.Cmoyendondeocurrilaherida?.Puesestoinfluye
demaneraimportanteelmanejoypronostico,yaquepermiteestimareltipo
ylacantidaddebacteriasinvolucradas;ydeterminarlacantidaddetejido
daado.

Edaddelaherida.Nosdicemuchoacercadelaposibilidaddesuturarla
herida.Existeunperiododetiempodespusdeldaoalostejidosenel
cualesposiblemediantedesbridacinylavadoconvertirunaherida
contaminadaenunaheridalimpiasusceptibledesersuturada.Esteperiodo
esvariable,perogeneralmenteseconsiderade612horas.

Extensindeldao.Laevaluacinadecuadadelaextensindeldaoincluye
ladeterminacindelaviabilidaddelostejidosdaados,perdidarealde
tejido,evaluacindelaprofundidaddelaheridayevaluacindedaos
asociados,comofracturas,daonerviosoetc.

Evaluacindelpaciente.Ademsdelosproblemasasociadossedebeevaluar
1acooperatividaddelpacienteydelospropietarios,ytomarencuentaque
enpacientesconenfermedadescardiovascularesgraves,diabetes,oen
aquellosqueestnrecibiendotratamientoconcitostticoso
corticosteroideslacicatrizacinpuederetardarse.

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MANEJOINICIAL

Elmanejoinicialdeunaheridadebeenfocarseacontrolarelsangrado
externoyevitarunamayorcontaminacinduranteeltrasladodeelpaciente
desdeelsitiodelaccidentehastaellugarendondeserea1izaraelmanejo
definitivo.Paracontrolarelsangradosedebeutilizarunvendajede
compresin,elcua1ademsayudaaprotegerlaherida.Encasodeexistir
cavidadesenlaheridaestasdebenserocluidascongasa.Duranteeste
periodosedebeevitarelusodepolvosungentosantispticos.Sobretodo
cuandosetratadeunaheridamuysucia,yaquedificultanellavadoy
desbridacincuandoserea1izaelmanejodefinitivo.Yademspuedencausar
daoalostejidos.Nosedebenaplicartorniquetesen1asporciones
proxima1esdelasextremidades,yaquegenera1menteloqueselograesoc1uir
elretornovenosoperonoseocluyeelflujoarterial.yestoincrementael
sangrado.Ademssiseejerceunapresinexcesivasepuedendaartejidos
subyacentesincluyendoestructurasnerviosas.

MANEJODEFINITIVO

Antesdeiniciareltratamientodefinitivosedebeelegiryaplicarun
procedimientoparaevitareldoloralanimal.Cuandoelestadogeneraldel
pacientelopermite,sepuedeadministraranestesiageneral,locualesmuy
cmodoparaelcirujano,oenformaalternativautilizaranalgesiaregionalo
local.Aliniciarelmanejodefinitivosiempresedebetenerencuentaqueel
objetivoesconvertirunaheridacontaminadaenunaherida:limpiaquepueda
sersuturada.Esmuyimportanterasurarampliamentelazonaquerodeaala
herida,porlotantoesnecesariocubrirlaheridaparaevitarlacadade
peloeneltejidodaado,paralocualsepuedeutilizarunadelas
siguientestcnicas:

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Cubrirlaheridacongasasestrileshumedecidasconsolucinsalina
Cubrirlaheridaconungellubricante(hidrosuluble).
Cerrarlaheridaconpinzasdecampooutilizarunsurjetecontinuo.

Elpelodelosbordesdelaheridadebecortarsecontijerasestriles
hmedasconaceitemineral.Elreaadyacentedebeserlavadayembrocada.

DESBRIDACION

Ladesbridacindelasheridaspuedeserquirrgica,enzimticaoqumica

DESBRIDACIONQUIRRGICA

Ladesbridacionquirrgicapuedeserporplanosoenbloque.

Desbridacinporplanos.Consisteenremovertejidodesvitalizadoycuerpos
extraosdesdelasuperficiedelaheridahaciaplanosmsprofundos.Esta
tcnicapermitealcirujanosermsselectivoencuantoaltejidoeliminado
ypermiteconservartejidosquepudiesenrecuperarseyeventualmenteser
utilizadosenlareparacinposteriordelaherida.Estatcnicaes
particularmentetilenheridasdelasextremidades.

Desbridacinenbloque.Consisteenretirarcompletamentelostejidos
contaminadosyconvertirlaenunaherida1impia.Unatcnicautilizada
consisteenrellenarlacavidaddelaherida,cerrarsusbordesconun
surjetecontinuoymanejarlacomosisefueseareseccionarunamasa.Esta
tcnicarequierelaeliminacindegrandescantidadesdetejido,porlo
tantoestlimitadaazonasconexcesodetejidoylugaresporloscualesno
pasanestructurasvascularesonerviosasdegranimportancia.

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DESBRIDACIONQUIMICA

Eltejidodesvitalizadopuedeserremovidodelasheridasmediantela
utilizacindecompuestosqumicos,comodicloraminat,hipocloritodesodio
yurea.Unacombinacinquehasidomuyutilizadacombinalaspropiedades
antibacterianasdelassulfasylacapacidaddedesbridacindelaurea.
Estacombinacinpuedesertilenheridaspequeasyedematizadas,yaque
tiendearemoverfluidodelostejidos.Peroestapropiedadsevuelve
indeseablecuandosetratadeheridasabiertasgrandesatravsdelas
cualeshayunagranprdidadefluidos,electrolitosyprotenas.Ala
desbridacinqumicageneralmenteselaasociacondaoatejidosviablesy
retrasoenlacicatrizacin.

DESBRIDACIONENZIMATICA

Ladesbridacinenzimticapuedeserutilizadaenpacientesquerequieran
anestesiageneralparasudesbridacinperoelestadogeneralnolopermita,
oenheridasenlascualesladesbridacinquirrgicapudiesedaar
estructurasimportantescomonervios,tendonesovasossanguneos.Las
desventajasmsimportantessonqueladesbridacinesmuylentayen
ocasionesnoessuficiente.Algunasdelascombinacionesenzimticasms
utilizadasson:TripsinaQuimiotripsina,FibrinolisinaDesoxiribonucleasa,
EstreptoquinasaEstreptodornasayColagenasa.

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LAVADODELAHERIDA
Elobjetivodellavadoesreducirelnmerodebacteriasenlasuperficiede
laherida,removerdetritoscelularesycuerposextraos,ysuefectividades
proporcionalalvolumendefluidoutilizado.Ellavadosepuederealizar
utilizandosistemasdealtaodebajapresin.Sehademostradoquelos
sistemasealtapresinsonmuyefectivospararemoverbacteriasycuerpos
extraos,peropuedencausarmayordaoalostejidos.Unsistemadebaja
presinesadecuado,accesibleyeconmico;constadeunfrascodesolucin,
unequipodevenoclisis,unavlvuladetresvas,unajeringade20mlyuna
agujahipodrmicadel#18.Medianteelusodelavlvuladetresvasla
solucinselevaalajeringaydeestasedirigeapresinhacialaheridaa
travsdelaaguja.)Pararealizarellavadodelasheridasseutilizauna
granvariedaddesoluciones,entrelascualeslasmas:utilizadassonlas
siguientes:

Agua(esteril,destilada).Aunquenoesunasolucinisotnicaesmuytil
pararemoverbacterias,cuerposextraosydetritoscelulares.

SolucinsalinafisiolgicaoSolucindeRinger.Seconsideranlas
solucionesidealesparaellavadodelasheridasporsucompatibilidadcon
lostejidos,subajoprecioyaltadisponibilidad.

Peroxidodehidrogeno.Suefectoantimicrobianoesmuylimitado.Algunos
estudioshandemostradoquelaspropiedadesoxidantesdeesteagenteno
tienenefectosobrelosmicroorganismosanaerbicos.Sucaractersticams
importanteesatravsdesuefectoefervescenteelcualesmuytilpara
eliminardetritoscelularesycogulos.

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PovidonaIodada(Betadine)Elingredienteactivodelapovidonaiodadaesel
yodolibre,elcualesliberadomedianteladilucindeesteproducto,yesto
incrementasuefectoantibacteriano.Sehanprobadodiferentes
concentracionesysehaencontradoqueunadiluci6nde1:100esadecuada
paralairrigaci6ndeheridasabiertas.Estecompuestotieneunamplioefecto
antibacteriano;esactivoenpresenciadesangre,pusytejidonecrtico;Y
sucolorcafactacomounindicador(cuandounvendajesevuelvemasclaro
lasolucinyanoesactiva).

Clorhexidina(Nolvasan).Esteproductotieneunespectroantibacterianomuy
amplio.Aconcentracionesdel0.51%atacatantoabacteriasGram+comoGram
Comparadoconlapovidonaiodadaestecompuestoesmsactivoenpresenciade
materialorgnico,ylomsimportanteesquesuefectoresidualesms
prolongado.

cidoactico.Aconcentracionesde0.5%estecompuestoestilen
infeccionescausadasporPseudomonas.Sinembargonotieneunefecto
importantesobreotrosmicroorganismos,dehechocuandoseaplicaenheridas
contaminadasconProteusoStaphyloccus.aureusseobservauncrecimientoms
rpidodeestosgrmenes.

Hipocloritodesodio.Desde1793uncirujanofrancsllamadoPercyutilizaba
elhipocloritodesodiocomodesinfectanteyposteriormentefueampliamente
utilizadodurantelaprimeraysegundaguerramundial.Alolargodelosaos
sehanapoyadolasvirtudesdeesteproducto,principalmentesucapacidad
paradisolvertejidonecrticoysuefectohemosttico.Sehadichoqueel
hipocloritodesapareceinmediatamentedespusdesuprimercontactoconlas
protenasdelaherida,peroliberacloraminasquetienenunaltovalor
antisptico.Sehademostradoqueelhipocloritoesatoxico,noalergnicoy
abajaconcentracinnodaalostejidos;peronoesisotnico,porlocual
secreolasolucindeDakin.Paraprepararunlitrosediluye:

HipocloritodeNa 50ml
BicarbonatodeNa 30ml
AguadestiladaCBP 100ml

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AGENTESHIDROFILICOS.
Estosproductoshacenquelosfluidosdelorganismodifundanhaciala
superficiedelaherida,estodisminuyelaviscosidaddelexudadoyla
absorcin.Ayudandoasalimpiarlaherida.Unodelosagentesms
utilizado,esunpolmerodelosdextranos(Debrisan),elcualseexpendeen
formadegrnulosqueseaplicanenvariascapassobrelaheridaysecubren
conunvendajeoclusivo.Cuandolascapassesaturansedebenretirare
irrigarlaheridaconSol.salina.Sedeberepetirlaaplicacindel
productocuantasvecesseanecesario.Otrosproductoscomoelazcaryla
mielhansidoutilizados.Estosabsorbenfluidodelostejidosycreanun
ambientebajoensucontenidodeagua,locualhacequelasbacteriassean
eliminadasmasfcilmenteporlasdefensasdelorganismo.

ANTIBIOTICOSDEAPLICACIONTOPICA

Existeunagranvariedaddeproductosquepuedenseraplicadostpicamente
enlasheridas,yestossepresentancomo:Soluciones,ungentosoenpolvo.
Definitivamentelomasrecomendadoesutilizarsoluciones.Losantibiticos
tpicos,conalgunasexcepciones,nopenetranenlostejidos,porlotanto
solosontilesparareducirelnmerodebacteriasenlasuperficiedela
heridalocualpuedeprolongarelperiododoradoypermiteusarantibiticos
yconcentracionesqueserianmuytxicossiseadministrasenporva
sistmica.

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ANTIBIOTICOSSISTEMICOS.

Losantibiticosadministradosporvasistmicaseutilizanpara:prevenir
lainfeccindeunaherida,paraeliminarunainfeccinestablecidaopara
evitarunasepticemia.Paradecidirqueantibiticoseusar,setomaren
cuenta:Lacausadecontaminacin,elgradodecontaminacinyeldaoalos
tejidos.Cuandosevaadesbridarunaheridainfectada,sedebeadministrar
elantibiticoantesdeiniciarelprocedimiento,estoesconlafinalidadde
prevenirunasepticemia.Sisesospechademicroorganismosanaerbicoso
aerbicosGram+lapenicilinaeselantibiticodeeleccin.Laampicilina
tieneefectosobreGram+yGramincluyendoE.ColiyProteusspp.La
gentamicinaesespecialmentetilcontrainfeccionescausadasporGram
Sidespusdetresocuatrodasdetratamientoconunantibitico
determinadonohayunarespuestapositivaaltratamiento,estesedebe
suspendereiniciarconotroantimicrobianodeacuerdoconelcultivoy
antibiograma.

ALTERNATIVASPARACERRARLASHERIDAS

Cierreprimario(primeraintencin):Seutilizaenheridasquirrgicasoen
heridascontaminadasconvertidasaheridaslimpiasmediantelavadoy
desbridacion.

Cierreprimarioretardado:Seusaenheridascontaminadasquenosecierran
inicialmente,peroqueselavan,desbridanysedatiempo(45das}para
recuperacinyposteriorcierreprimario.

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Cierresecundario:Sereservaparaheridasinfectadas,ocontaminadasquese
infectanmientrasseesperapararealizaruncierreprimarioretardado.El
cierreserealizadelda5al1Oysepuederealizarmediantelaaposicin
dedossuperficiescontejidodegranulacin,omediantelareseccindel
tejidodegranulacinycierreprimario,enestecasolamovilizacindelos
bordesesmsfcilylacicatrizresultanteesmsesttica.

Cierreporsegundaintencin:EsmuyutilizadoenMedicinaVeterinaria,se
valedelacontraccinyepiltelializacindelasheridas.Sereservapara
heridassuciasinfectadas..

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COLGAJOSCUTANEOS

Lapieleselmayorrganodelcuerpo,ydebidoasu
constanteexposicinalmedioambiente,seveafectadapor
grandesheridasresultantesdetraumatismos,quemaduras;o
pormasasquerequierenserextirpadaspormediodeuna
intervencinquirrgica.

Pararealizarcirugaenlapielesimprescindiblequeel
MedicoVeterinarioconozcalosmecanismosdecicatrizacin,
losprincipiosdelmanejodeheridas,laslneasdetensin
delapielylairrigacindelamisma.Enelcasode
lesionescausadasportraumatismosecuentaconlas
siguientesalternativasdetratamiento:

1.Manejarlalesincomaunaheridaabiertaydependerde
lacontraccindelapiel,lacualtomarmstiempoylos
resultadosnoserndeltodosatisfactorios.

2.Repararlaheridaporaposicindirectadelosbordes,lo
cualenocasionesproduceunagrantensinsobrelalneade
suturayestoasuvezpuedecausardehiscencia.

3.Emplearcolgajoscutneos.Estaesunatcnica
alternativacuandolaheridaesmuygrandeyelcierre
directonoesposible.

4.Utilizarautoinjerto.Estossonpocoutilizadosdebidoa
laposibilidaddeaplicartcnicasmssencillasquetoman
menostiempoyquedanbuenosresultados.
IRRIGACIONDELAPIEL
Parasuestudiolairrigacindelapielsedivideentres
nivelesprincipales:

Vasossegmentarios.Seoriginanenlaaortayselocalizan
profundamenteenlamasamuscular.
Vasosperforantes.Conectanalosvasossegmentariosconel
sistemacutneo.
Vasoscutneos.Sedividenentresniveles:
Plexoprofundo(subdrmicoosubcutneo)Plexomedio
(cutneo)
Plexosuperficial(subpapilar)

Profundos:
Sonlaredvascularmsimportantedelapiel.Sonlos
vasosquesangrandurantelaciruga.
Supreservacinesmuyimportanteparaelxitodelos
colgajos.Seubicaneneltejidosubcutneoporabajodela
dermis.
Endondehaymusculaturacutnea,estosvasosse
encontraran,algunossuperficialyotrosprofundamenteaesta
musculatura.
Estosvasosenvanramasalplexomedio.

Medios:
Localizadosdebajooaniveldelasglndulassebaceas.
envanramasabajoyarribadelfolculopiloso,ductos
tubularesdelaglndulaymsculoerectordelpelo.
Asciendenparaformarlosplexossuperficiales.

Superficiales:
Seencuentranlocalizadosenelestratoexternodela
dermis.
Loslechoscapilaresdeesteplexoseproyectanhacialos
cuerpospapilaresdrmicosparairrigarlapapilaepidrmica
(pocodesarrolladaenelperroencomparacinconelhombre,
primatesycerdosenloscualesloslechostienenunafuncin
termoreguladora).

Existendostiposprincipalesdearteriasquenutrenla
circulacincutnea:

Arteriasmsculocutneas:
Estnpocodesarrolladasenperrosygatos
Enelhombre,.Primates,ycerdoactancomoprincipales
fuentesdesangrealapiel.
Lasarteriasperforantesenvanungrannmerode
ramificacionesalasmasasmuscularessubyacentesantesde
convertirseenarteriasmsculocutneas.
Sonvasosquecorrenperpendicularmentealapielpara
irrigarareasmuypequeas.

ARTERIAMUSCULOCUTANEA
Arteriascutneasdirectas:
Sonelprincipalaportesanguneodelapielenelperroy
elgato,susramasterminalesirriganydrenanlosplexosde
lapiel,seoriginanapartirdeunaarteriaperforante,
correnparalelamenteolapiel(subdrmica),Irriganunarea
depielmayorquelasarteriasmsculocutneas.

Colgajo:Esunaporcindepielquemantienecuandomenosuna
comunicacinvascularconelsitiodonador.

Pedculo:Serefierealabasedelcolgajoyesmuy
importante,yaqueatravsdeelpasalairrigacinal
colgajo.
Loscolgajoscutneostienenunagranaplicacinenla
cirugaplsticadepequeasespeciesyaquedebidoalas
caractersticasdelapieldelperroyelgatoesmuy
factibleladiseccinsubcutnea,manipulacindelapiely
movilizacindegrandescolgajos.Loscualespuedenser
usadosparacubrirorificiosencavidades;nervios,tendones
ydefectosendondeeltejidoespocovascularizado.

CLASIFICACION
Loscolgajoscutneosseclasificandeacuerdoalaporte
sanguneoquereciben,alalocalizacindelsitiodonador
conrespectoalreceptor,yalasestructurasquelo
componen.

Deacuerdoalaportesanguneosedividenen:

Colgajosdepatrnespontneo.Suaporteydrenajesanguneo
nodependendeunaarteriayvenacutneadirectasinode
pequeasramificaciones(plexosubdrmico)ysesubdividen
en:

Peninsularessimples.Compuestosdepiel,tejidocelular
subcutneoaportevascularysolotienenunpedculo.

Peninsularesdobles,tienenlamismacomposicindelos
anterioresperoadiferencia,estostienedospedculos.

Colgajosdepatrnaxial.
Lairrigacinydrenajesanguneodeestosdependedeuna
arteriayvenacutneadirectaquevana10largodelejedel
colgajo.Estoscolgajossesubdividenen:
Peninsularaxialsimple.Elvasoovasosprincipalesentran
alcolgajoensubaseatravsdepielytejidosubcutneo
intactos.

Peninsularaxialdoble.Lairrigacinsanguneaesigualala
anteriorsoloqueenlosdospedculos
Axialenisla.Enestecasoseseccionalabasedelapiel
perosemantienecontactoconelsitiodonadoratravsde
lasestructurasvasculares.

Deacuerdoalalocalizacindelsitiodonadorsedividenen:
Locales.Sediseanapartirdelapieladyacentealdefecto,
locualpermitequeelcoloryladireccindelpelose
mantengannormales.Estosasuvezsesubdividenendos
tipos:

Colgajosquerotansobreunpuntopivote.

Rotatorios.Estossoncolgajossemicircularesodetres
cuartosdecrculo
seusanparacubrirdefectostriangulares,defectos
rectangulares
Transpuestos.Soncolgajosdeformarectangularquegiran

sobreunpivoteparacubrirundefectoadyacente
Deinterpolacin.
Soncolgajosquerotanhaciaundefectocercanoquenoes
adyacente,sudesventajaesquepartedelasuperficie
interiorpasasobrepielintactalocualpredisponea
infecciones.

Colgajosquenorotansobreunpuntopivote.

Sencillodeavance.Soncolgajosdepielquesemovilizany
avanzanhaciaundefectosinmodificarladireccindel
pedculo.peromediantelatensinquesecreanpuedencrear
deformacin10cualesmuyimportanteconsiderar
principalmenteenregionescomolosprpados.Puedenser
bipediculadosloscualesseusanparacubrirdefectosmuy
largosyestrechos.

DOBLEDEAVANCE.Consistenenformarunpardecolgajos
lateralesparacubrirundefectocentral.Tambinseles
conocecomoplastiasenH
DISTANTES:Soncolgajosquesetransfierenhaciaunsitio
receptorlejano.Puedenser:

DetuboDebolsa

Estoscolgajosrequierendemltiplesintervenciones
quirrgicasydeunagrancooperacinporpartedelpaciente
yelpropietario,por10cualnosonmuyutilizadosen
cirugaveterinaria.

Deacuerdoconloselementosdesuestructurasedividenen:

Cutneossimples.Incluyenpiel,tejidosubcutneoy
estructurasvasculares.

Compuestos.Ademsdepiel,tejidosubcutneoyestructuras
vascularesincluyenmsculo,huesoocartlago.

Paradecidirquetipodecolgajoseusarparacubrirel
defecto,sedebetomarencuenta,eltamaodelalesin,la
localizacin,latensinylaxituddepielenlazona.La
planeacindelprocedimientodebehacersecon
anticipacin.Conelanimalparadoenposicinnormalyen
decbitolateral~talmaneraquesepuedaevitarqueel
colgajosufradeformacionesconelmovimientodelanimal.La
zonadonadoraidealdebetenerpielsuficienteparacrearel
colgajoyfacilidadparacerrareldefectosecundario.El
sitioreceptordebeestarlibredeinfeccin,tejido
necrticoycuerposextraos.Enheridas1lascualeslos
bordespresentantejidodeepitelializacion,estedebeser
movido.Larelacinentrelalongitudelcolgajoyla
dimensindesubasedependedeltipodecolgajo,readel
cuerpoydelcirujano,por10tantoenrugaveterinariano
existeundatoqueseapliqueentodosloscasos.Elhecho
quelabasedelcolgajoseamsanchanoincrementala
sobrevivenciadeeste.Elcirujanodebeconocerlaslneasde
mayortensinenlasdiferentespartesdelcuerpo.Los
colgajosdeavancesedebencrearparalelosalaslneas~
menortensin,detalmaneraquesefaciliteeldeslizamiento
haciaelsitioreceptor.Loscolgajosdetransposicinse
alineanenformaparalelaalaslneasdemayortensin,para
que.eldefectosecundariopuedacerrarsefcilmente,yaque
sololaslneasdemenortensinquedanperpendicularesala
lneade
tensin.
EVALUACIONDELCOLGAJO

Paraevaluarlacalidadycantidaddelflujosanguneoenlos
colgajosde
pielsehanexperimentadovariastcnicaslamayoradelas
cualessonpocoprcticasparaelMdicoVeterinario.

I) Elcolordelcolgajoeslapruebamsfcilde
realizar.Uncolgajocianticoimplicacongestin
venosa,locualesmscomnyunatonalidadplida
implicainadecuadoflujoarterial.
Latempertaturadelcolgajoesdifcildeevaluar
objetivamente
Lasimgenesusadasenestosapuntesfuerontomadasdelos
trabajosdelDrSwaim.Sonusadascomoapoyo,peroestos
apuntesnotienenningnfncomercial

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