Tratamiento Personalidades de las Lmite

Psicterapia de expresin

Debido a que las transferencias primitivas estn disponibles de inmediato, predominan

como resistencias, y de hecho determinan la gravedad de perturbaciones intrapsquicas e
interpersonales, el terapeuta puede y deber centrarse en ellas inmediatamente,
comenzando por interpretarlas en el aqu-y-ahora. La reconstruccin gentica deber
intentarse slo en las etapas avanzadas del tratamiento, cuando las transferencias
primitivas determinadas por relaciones objetales parciales se han transformado en
transferencias de ms alto nivel o en relaciones objetales totales. La interpretacin de la
transferencia requiere conservar una posicin de neutralidad tcnica, pues las
transferencias primitivas no pueden interpretarse sin un mantenimiento firme, consistente
y estable de los lmites de la realidad en la situacin teraputica. El anlisis de la
transferencia debe centrarse en la gravedad del "acting out" y en las perturbaciones de la
realidad externa del paciente que quiz amenacen la continuidad del tratamiento y la
supervivencia psicosocial del mismo. A causa de esto y tambin porque el tratamiento,
como parte del "acting out" de las transferencias primitivas, llega coro facilidad a
reemplazar la vida, la interpretacin de la transferencia debe codeterminars~ por tres
grupos de factores:
1) los conflictos que predominan en la realidad inmediata;
2) las metas globales especficas del tratamiento, as como la diferenciacin consistente
de las metas vitales de los objetivos del tratamiento (Ticho, 1972), y
3) qu es lo que prevalece inmediatamente en la transferencia.

La psicoterapia de expresin para los trastornos lmite puede describirse en trminos de

variaciones sobre los tres elementos tcnicos esenciales de Gill:

Elementos tcnicos de la psicoterapia de expresin:

1) Interpretacin
La interpretacin es una herramienta tcnica fundamental en la psicoterapia psicoanaltica
con pacientes lmite. De hecho, para proteger la neutralidad tcnica tanto como sea
posible, prcticamente se contraindican aqu la sugestin y la manipulacin. Se hace una
excepcin cuando el potencial de un grave "acting out" requiere estructurar la vida externa
del paciente y usar un enfoque de equipo, lo que implica establecer lmites y otras
intervenciones en el campo social. Tal estructuracin social y los esfuerzos de
intervencin debern considerarse parmetros de tcnica, a ser interpretados tan pronto y
en forma tan comprensiva como sea posible de modo que puedan gradualmente ser
disueltos.

2) Conservacin de la Neutralidad Tcnica

Esta es una herramienta tcnica esencial, un prerrequisito indispensable para el trabajo
interpretativo. La neutralidad tcnica de ningn modo excluye la empata. En ocasiones la
agresin regresiva del paciente en la transferencia despierta reacciones contraagresivas
en el terapeuta. En tales circunstancias, la neutralidad tcnica depende de la capacidad
emocional del terapeuta para mantener una actitud emptica o accin de "sostn"
(Winnicott) y de su capacidad cognoscitiva para integrar o "contener" (Bion) las
transferencias expresadas en forma fragmentaria.

La neutralidad tcnica significa conservar una distancia equitativa de las fuerzas que
determinan los conflictos intrapsquicos del paciente, no una falta de calidez o de empata.
Sin embargo, el potencial ~el paciente para un "acting out" grave, el desarrollo de
situaciones que amenazan la vida o el tratamiento, o ambos, pueden requerir
estructuracin, no slo de la vida del paciente, sino de las sesiones mismas de
psicoterapia. La neutralidad tcnica est entonces interferida en forma constante,
amenazada, o limitada, y una buena parte de los esfuerzos del terapeuta tendrn que
concentrarse en volver a ella repetidamente. De nuevo, esta reduccin en la neutralidad
tcnica representa una diferencia cuantitativa respecto del psicoanlisis propio.

3) Anlisis de la transferencia
Como se mencion, la interpretacin de la transferencia est limitada en la psicoterapia
de expresin y se codetermina por una atencin constante en la realidad inmediata de la
vida del paciente y las metas ltimas del tratamiento. Tambin, porque la interpretacin de
la transferencia primitiva lleva en forma gradual a la integracin de las relaciones objetales
parciales en relaciones objetales totales y, del mismo modo, a una transformacin de una
transferencia primitiva a una avanzada o neurtica, cambios relativamente repentinos
tienen lugar en la transferencia de pacientes lmite. Al principioen forma no frecuente y
luego con mayor frecuencia a lo largo del tratamiento, aparecen transferencias ms
neurticas o avanzadas, que reflejan desarrollos ms realistas de la infancia.

Lineamientos para el manejo de la transferencia

l. La transferencia predominantemente negatin de estos pacientes deber ser elaborada

sistemticamente slo en el aqu-y-ahora, sin intentar lograr reconstrucciones genticas
plenas. En pacientes lmite la falta de integracin del autoconcepto y de diferenciacin e
individualizacin de los objetos, interfieren con la capacidad para diferenciar las relaciones
objetales presentes y pasadas. Los pacientes confunden transferencia y realidad y no
logran diferenciar al terapeuta del objeto de la transferencia. Las reconstrucciones
genticas plenas, por lo tanto, deben esperar a etapas ms avanzadas del tratamiento.

2. Las constelaciones defensivas tpicas debern interpretarse al entrar en la

transferencia, pues su interpretacin refuerza el y del paciente y trae un cambio
estructural intrapsquico, lo que contribuye a resolver la organizacin lmite de la
personalidad.

3. Debern establecerse lmites para bloquear el "acting out" de la transferencia, con tanta
estructuracin de la vida del paciente fuera de las sesiones como sea necesario para
proteger la neutralidad del terapeuta.

4. Los aspectos modulados de la transferencia positiva, determinada menos

primitivamente no debe interpretarse. Respetar estos aspectos de la transferencia propicia
el desarrollo gradual de la alianza teraputica. La atencin a las interpretaciones deber
ser sobre las idealizaciones primitivas, fuertemente exageradas, que reflejan la escisin
de las relaciones objetales completamente buenas y completamente malas. Deben
interpretarse sistemticamente como parte del esfuerzo por trabajar las defensas
primitivas. La transferencia negativa deber interpretarse tan completamente como sea
posible. Este es el vehculo principal para reforzar en forma indirecta la alianza teraputica
en tanto se trata directamente los conflictos primitivos sobre la agresin e intolerancia de
la ambivalencia caractersticos de los pacientes lmite.
5. Las interpretaciones debern formularse de manera que las distorsiones del paciente
sobre las intervenciones del terapeuta y sobre la realidad actual, en especial las
percepciones distorsionadas del momento, puedan clarificarse sistemticamente.

La estrategia de interpretar la transferencia en pacientes lmite puede concebirse con tres

pasos consecutivos, representando, en esencia, la secuencia implicada en trabajar las
transferencias primitivas y su transformacin en avanzadas o neurticas.

1er paso: Esfuerzo por reconstruir con base en la comprensin gradual del
psicoterapeuta, la naturaleza de la relacin primitiva u objetal parcial que se ha activado
en la transferencia. En la prctica, el terapeuta usa sus propias fantasas, intuicin y
conocimiento previo del paciente para construir una interaccin humana bsica -aunque
parezca rara, bizarra o no realista- que aproxima en forma ptima la fantasa central
organizadora activada en la situacin teraputica actual.

2 paso: El terapeuta evala esta relacin objetal predominante que cristaliza en la

transferencia en trminos de la representacin del s mismo y representacin objetal
involucradas y clarifica el afecto en la correspondiente interaccin del s mismo y del
objeto. El terapeuta puede representar un aspecto de la representacin objetal primitiva,
del s mismo o ambos, disociado del paciente, y paciente y terapeuta pueden intercambiar
su representacin, valga la redundancia, de la representacin objetal o del s mismo.

Estos aspectos de las representaciones objetales y del s mismo debern interpretarse, y

la relacin objetal interna respectiva debe clarificarse en la transferencia. En la prctica,
las reacciones del paciente a, clarificacin de, y asociaciones derivadas del esfuerzo del
terapeuta por describir lo que parece estar sucediendo entre ellos en este momento,
llevan a "adherir" las representaciones objetales y del s mismo del paciente a travs de
ciclos de proyeccin y reintroyeccin.

3er paso: La relacin objetal parcial particular activada en la transferencia tiene que
integrarse con otras relaciones objetales parciales, reflejando otras relaciones objetales
parciales relacionadas y contradictorias, disociadas defensivamente, hasta que el s
mismo real de paciente y su concepcin interna de los objetos puedan integrarse y
consolidarse. En este proceso, los aspectos positivos y negativos del autoconcepto se
enlazan e integran simultneamente con los correspondientes aspectos positivos y
negativos de las representaciones objetales del paciente.

La integracin de las representaciones objetales y del s mismo y as del universo total de

relaciones objetales internalizadas, es un objetivo estratgico principal en el tratamiento
de pacientes con organizacin lmite de la personalidad. La integracin de los afectos del
paciente con sus relaciones fantasiosas o reales con los objetos significantes es otro
aspecto de este trabajo. La integracin de los afectos del paciente con sus relaciones
fantasiosas o reales con los objetos significantes es otro aspecto de este trabajo.

La disposicin de afecto del paciente refleja la investidura libidinal o agresiva de ciertas

relaciones objetales internalizadas, y la integracin de estados afectivos escindidos,
fragmentados es un corolario de la integracin de relaciones objetales internalizadas
escindidas, fragmentadas. En este punto, el paciente lmite puede ser ayudado a llegar a
conformarse con el pasado en forma ms realista, en el contexto de transformaciones
profundas en su relacin con el terapeuta y con los dems significantes en su vida actual.
CONSIDERACIONES PRONOSTICAS

Los dos indicadores pronsticos ms importantes son la presencia de rasgos antisociales

-que definitivamente empeoran el pronstico para el tratamiento psicoteraputico- y la
calidad de las relaciones objetales. Adems, el desarrollo de reacciones teraputicas
negativas es una variable importante del proceso con implicaciones negativas
significativas para el pronstico. La importancia de otras variables de la personalidad y del
ambiente, y de las tcnicas, destreza, y personalidad del terapeuta, as como de su
contratransferencia, requieren mayor investigacin sistemtica. La relacin entre el
proceso y el resultado de la psicoterapia a largo plazo, factor crucial en la prctica clnica
diaria, permanece como un rea relativamente descuidada de la investigacin en
psicoterapia.

Manejo de la transferencia en la psicoterapia de expresin

Quiz la caracterstica ms impresionante del tratamiento de pacientes con organizacin
lmite de la personalidad es la activacin prematura en la transferencia de relaciones
objetales conflictivas muy tempranas en el contexto de estados del yo que estn
disociados entre s. Esta transferencia contrasta con el despliegue ms gradual de
relaciones objetales internalizadas al ocurrir la regresin en el paciente neurtico tpico.
La neurosis ordinaria de transferencia se caracteriza por la activacin del s-mismo infantil
del paciente. El paciente revive los conflictos emocionales de este s-mismo infantil con
los objetos paternales segn su experienciaen la infancia y niez. En contraste, las
representaciones objetales y del s-mismo de los pacientes lmite se activan en la
transferencia en formas que no permiten la reconstruccin de los conflictos infantiles con
los objetos paternales segn se perciben en la realidad. La causa bsica de estos
desarrollos es la falla en la integracin, por parte del paciente lmite, de las
representaciones objetales y del s-mismo determinadas libidinalmente y de las
determinadas agresivamente.

Al trabajar los desarrollos de transferencia en pacientes lmite, el objetivo estratgico total

es resolver estas disociaciones primitivas y as transformar las transferencias primitivas en
reacciones de transferencia de ms alto nivel caractersticas de los pacientes neurticos.
Las manifestaciones de transferencia de los pacientes con organizacin lmite de la
personalidad pueden al principio aparecer como caticas. Sin embargo, en forma gradual,
surgen patrones repetitivos, reflejando representaciones primitivas del s-mismo y
representaciones objetales relacionadas, bajo la influencia de los conflictos que se
describieron. Estos aparecen en el tratamiento como patrones de transferencia
predominantemente negativos.

Las operaciones defensivas caractersticas de los pacientes lmite (escisin, identificacin

proyectiva, negacin, idealizacin primitiva, devaluacin y omnipotencia) se convierten en
vehculo de las resistencias de la transferencia. El que estas operaciones defensivas en s
mismas tengan efectos debilitadores del yo, parece ser un factor crucial en la regresin
grave que pronto complica los desarrollos de transferencia prematuros. En la
transferencia, la identificacin proyectiva se manifiesta tpicamente como una intensa
desconfianza y temor al terapeuta. La experiencia que se tiene del terapeuta es como si
atacara al paciente, mientras que el paciente mismo siente empata con esta agresin
intensa proyectada y trata de controlar al terapeuta en una forma sdica y abrumadora.

Es caracterstico de los pacientes lmite una oscilacin rpida entre momentos de

proyeccin de una representacin del s-mismo en tanto que el paciente permanece
identificado con la representacin objetal correspondiente, y otros momentos en los que
es la representacin objetal la que se proyecta mientras el paciente se identifica con la
representacin correspondiente del s-mismo. El alternar rpidamente la proyeccin de
imgenes del s-mismo e imgenes objetales que representan relaciones objetales
tempranas patolgicas internalizadas, produce una confusin sobre qu est "dentro" y
qu est "fuera" en la experiencia del paciente respecto a sus interacciones con el
terapeuta. En este punto es donde se alcanza una "psicosis de transferencia" Prefiero
reservar el trmino psicosis de transferencia para designar la prdida de prueba de
realidad y la aparicin de material delirante dentro de la transferencia que no afecta muy
notablemente el funcionamiento del paciente fuera del contexto del tratamiento. A veces
puede ser necesario hospitalizar a tales pacientes, y a menudo es muy difcil separar una
reaccin psictica limitada por la transferencia de una ms amplia. Sin embargo, en
muchos pacientes lmite esta delimitacin es fcil, y es posible con frecuencia resolver la
psicosis de transferencia dentro de la psicoterapia El "acting out" de la transferencia se
vuelve una resistencia principal para un mayor cambio; por lo tanto, es importante que el
terapeuta introduzca parmetros de tcnica para controlarlo. El peligro es que el terapeuta
puede aparecer como prohibitivo y sdico al paciente, iniciando as un ciclo vicioso de
proyeccin y reintroyeccin de las representaciones sdicas objetales y del s-mismo del
paciente. El terapeuta puede contrarrestar este peligro interpretando la situacin de la
transferencia, luego introduciendo los parmetros de estructuracin segn se necesitan, y
finalmente interpretando de nuevo la situacin de la transferencia, sin abandonar los
parmetros.

Los aspectos integradores de la interpretacin incluyen, por lo tanto, una interpretacin

consistente de la superficie y de la profundidad. El mismo procedimiento se aplica a las
comunicaciones del paciente. Cuando en stas, material aparentemente "profundo", es
importante primero clarificar el grado al que el paciente est expresando una experiencia
emocional, una especulacin intelectual, una fantasa o una conviccin ilusoria.

Otro aspecto importante del anlisis de la transferencia de trastornos lmite, es la

naturaleza tenue de la alianza teraputica comparada con la de los pacientes neurticos
en psicoanlisis. La alianza teraputica liga al analista con la parte observadora del yo del
paciente, por limitada que esta sea, en la situacin de tratamiento. En cuanto haya un
parte suficientemente observadora del yo del paciente neurtico, la alianza teraputica (o
pudiera decirse, la alianza orientada a la tarea entre el yo observador del paciente y el
analista) es algo ya dado, y ordinariamente no requiere demasiada atencin. Sin
embargo, an bajo circunstancias ideales, en el caso psicoanaltico tpico hay veces
cuando la intensidad de la relacin de transferencia amenaza temporalmente con abrumar
al yo observador del paciente. En estos momentos puede ser necesario centrar la
atencin del paciente sobre esta complicacin. En contraste, el yo observador en el caso
lmite tpico es tan limitado y frgil que se plantea la cuestin de a qu grado es necesario
centrar la atencin fuerte y consistente sobre la alianza teraputica: Hay veces cuando el
terapeuta necesita tomar medidas activas para reforzar la alianza teraputica por medio
de comentarios de apoyo, orientados a la realidad, o dando al paciente la informacin
relativa a los aspectos de la realidad del terapeuta? En mi opinin, centrarse en el uso o
naturaleza defensiva de las distorsiones de las percepciones del paciente, particularmente
en sus distorsiones de las interpretaciones del terapeuta, es el mejor medio de reforzar el
yo observador del paciente sin cambiar de un modelo esencialmente analtico.

Me parece que varios aspectos de la relacin verdadera entre terapeuta y paciente son un
aspecto potencialmente teraputico, no especfico, del tratamiento en todos los casos.
Con referencia a la situacin psicoanaltica estndar, la funcin del terapeuta al interpretar
la realidad emocional del paciente es en s reflejar el hecho de que su yo est
funcionando a un nivel ms integrador de lo que el yo del paciente es capaz de lograr en
el momento de la regresin en la transferencia. El que el paciente se identifique con la
funcin de interpretacin del terapeuta es por lo tanto una experiencia de crecimiento. la
identificacin del paciente con la funcin de interpretacin del terapeuta refleja una
identificacin con una relacin objetal didica de un tipo bueno o til. Este proceso, que
normalmente ocurre en formas sutiles y no estorbosas en el tratamiento de pacientes
neurticos, se acenta fuertemente en la psicoterapia psicoanaltica de trastornos lmite,
donde la, difusin de identidad interfiere precisamente con la funcin integradora que el
terapeuta puede brindar. En tanto que la funcin cognoscitiva- emocional integradora es
ms importante en la situacin teraputica con pacientes lmite que con los casos
psicoanalticos estndares en cuanto a proporcionar una base para un crecimiento
potencial, esta funcin puede, al mismo tiempo, remover experiencias intensas de odio y
envidia en los pacientes lmite: odio porque un aprendizaje significativo sobre uno mismo
-en oposicin a una disociacin defensiva- siempre es doloroso, y as, la actitud de ayuda
del terapeuta, paradjicamente, es igual de dolorosa; envidia porque la agresin primitiva
frecuentemente toma la forma de rencillas envidiosas para destruir al terapeuta como una
imagen materna proveedora.

Psicoterapia de expresin con adolescentes

Las tareas fundamentales del terapeuta durante la evaluacin inicial del paciente
adolescente y su familia incluyen: establecer el diagnstico, recomendar el tratamiento y,
sobre todo, explicar los arreglos que hagan posible este tratamiento. Es necesarfo
subrayar que el psiquiatra que evala a un paciente adolescente y a su familia deber
conservar una actitud tcnicamente neutral.. Deber tener un totl respeto por el
adolescente. Como persona independiente, autnoma y, dirigirse a l sin nociones
preconcebidas sobre lo que sera propio o no con respeto a las negociaciones del
paciente con su familia.
Cuando el adolescente es quien solicita la consulta, el psiquiatra deber consultarlo antes
de ver a sus padres. La manera como entrarn en escena los padres -si es que lo hacen-
ser algo que deber negociarse con el paciente. Si los padres solicitan la consulta,
deber consultarse primero al adolescente o bien, a toda la familia en conjunto. En los
casos en los que el terapeuta tiene reuniones preliminares con los padres antes de la
consulta o del tratamiento es posible que cualquier potencial paranoide que exista en el
adolescente se refuerce; esto har ms difcil establecer la postura neutral del terapeuta.
El derecho a la intimidad se aplica tambin a la informacin proporcionada por el
adolescente. El paciente debe estar de acuerdo en que se discuta algo de la informacin
en las reuniones con la familia, y se le permitir decidir que informacin no ser
compartida. A menudo, la expresin tranquila y oportuna del terapeuta de reservarse el
derecho a evaluar o tratar al paciente, o bien enviarlo con alguien ms si considera
imposible obtener suficiente libertad de accin, ayuda a prevenir el "acting out" ms fuerte
subsecuentemente o bien los impulsos de control omnipotente.

En tanto ms gravemente perturbado se encuentre el paciente que est al final de la

adolescencia, el tratamiento deber parecerse ms al que se le da a un paciente adulto,
por la siguiente razn: en la psicoterapia del paciente adolescente que est funcionando
bien, la atencin inicial es sobre las tareas normales del desarrollo de la adolescencia. En
aqullos que no estn funcionando bien es necesario trabajar sobre las disposiciones de
la transferencia primitiva gravemente distorsionadas, y stas son similares a las
encontradas en los pacientes adultos lmite. Cuando (como con los pacientes lmite) las
tareas normales del desarrollo de la adolescencia no se han logrado, la psicoterapia
psicoanaltica, conceptuada para el tratamiento del paciente adulto, tiene mayor utilidad
para alcanzar propsito de resolver transferencias primitivas, operaciones primitivas
defensivas, y las distorsiones del yo y supery que operan contra el desempeo de estas
tareas del desarrollo. La resolucin de la psicopatologa lmite, por medios analticos,
permitir posteriormente la reanudacin espontnea de los procesos normales del
desarrollo.

A menudo, los pacientes adolescentes lmite intentan provocar en el terapeuta las mismas
actitudes con las que culpan a los adultos, especialmente a sus padres con respecto a
ellos. Esto refleja, en especial, el mecanismo de identificacin proyectiva. El estado de
alerta del terapeuta hacia tales actitudes puede permitirle interpretar el esfuerzo
inconsciente del paciente por convertirlo en una imagen ms paternal. Al mismo tiempo,
es posible que el terapeuta tenga que resistir su inclinacin a comportarse de manera
opuesta a como lo hace la familia del adolescente segn lo indica el paciente; el terapeuta
deber evitar fomentar una buena relacin teraputica utilizando medios de seduccin.

En resumen, el anlisis de los estereotipos culturales como defensas secundarias contra

el surgimiento pleno de la difusin de identidad en la transferencia es un aspecto
importante en el tratamiento, particularmente en las etapas iniciales de la psicoterapia con
adolescentes lmite.

LA PSICOTERAPIA DE EXPRESION Y LAS ESTRUCTURAS FAMILIARES

Cada vez que un estudio cuidadoso del paciente adolescente demuestra la existencia de
difusin de identidad y la predominancia de operaciones defensivas primitivas, deber
entenderse que, sin considerar cul haya sido la contribucin familiar a esta enfermedad,
el paciente tiene una patologa lmite estructurada "bona fide" que requerir un tratamiento
individual intensivo. En tanto que la familia, particularmente los padres, pueden haber
contribuido fundamentalmente a la psicopatologa lmite de su hijo, el diagnstico de
organizacin lmite de la personalidad implica antiguas estructuras intrapsquicas
patolgicas que ahora tienen una existencia autnoma. Para llevar a cabo la psicoterapia
de expresin, es crucial que el terapeuta tenga una relacin exclusiva con el adolescente
y, que la terapia familiar, si est indicada, est a cargo de otro terapeuta. Si se ha de
incluir al paciente en dicha terapia familiar, el terapeuta familiar deber tener la
autorizacin del paciente y de su familia para comunicar sus observaciones al
psicoterapeuta del paciente, estableciendo de esta manera un enfoque de trabajo en
equipo similar a lo que se recomienda para los pacientes lmite cuyo potencial grave de "
acting out" no puede controlarse de otra forma.

Para llevar a cabo la psicoterapia de expresin, es crucial que el terapeuta tenga una
relacin exclusiva con el adolescente y, que la terapia familiar, si
est indicada, est a cargo de otro terapeuta. Si se ha de incluir al paciente
en dicha terapia familiar, el terapeuta familiar deber tener la autorizacin
del paciente y de su familia para comunicar sus observaciones al psicoterapeuta
del paciente, estableciendo de esta manera un enfoque de trabajo en equipo similar a lo
que se recomienda para los pacientes lmite cuyo potencial grave de " acting out" no
puede controlarse de otra forma. La comprensin del terapeuta de las transferencias
primitivas que reflejan la activacin de las relaciones objetales parciales con reversin de
papeles, puede permitirle interpretar esta relacin de transferencia y luego aplicar su
interpretacin a la relacin del paciente con su familia. El anlisis sistemtico de la
interaccin teraputica, con atencin precisa en la activacin dentro de ella de relaciones
objetales parciales primitivas, es el primer pasoen la interpretacin de las interacciones
patolgicas del paciente en casa.

LA PATOLOGA LIMITE Y LAS TAREAS DEL DESARROLLO EN LA ADOLESCENCIA

Por definicin, los pacientes lmite que estn al final de la adolescencia no han cumplido
con las tareas normales del desarrollo en la adolescencia y en particular:
1) Consolidar un sentido de identidad del yo;
2) Reconfirmar una identidad sexual normal, predominantemente heterosexual en su
naturaleza, con subordinacin de impulsos polimorfos parciales a los genitales e
integracin incipiente de tendencias erticas y de ternura en una relacin objetal
relativamente estable, reflejada en la calidad de enamorarse;
3) Aflojar las ataduras a los padres, en realidad relacionadas con la diferenciacin
apropiada de papeles sexuales y generacionales en las interacciones sociales en
expansin, con otros adultos y compaeros (y la correspondiente individualizacin
intrapsquica y estabilidad de las relaciones objetales); y
4) Reemplazar las regulaciones infantiles del supery con sistema relativamente
abstracto y despersonalizado, firmemente internalizado, aunque flexible, de una moralidad
consciente e inconsciente que integra la tolerancia sexual adulta con la firme represin de
impulsos edpicos directos.

TIPOS DE "ACTING OUT" Y SU MANEJO

Mi atencin sobre la interaccin psicoteraputica est muy lejos de un modelo simplista
que relacione las interacciones interpersonales actuales del paciente con aquellas
pasadas en una base de uno-a-uno. En la organizacin lmite de la personalidad la
interaccin presente expresa estructuras intrapsquicas patolgicas que reflejan tipos
primitivos de interaccin de naturaleza fantstica -fantstica, tanto en el sentido de que
son irreales, amenazantes emocionalmente, y extrao, as como en el sentido de que
manifiestan una relacin objeta! parcial distorsionada fragmentada- que slo de manera
indirecta reflejan las relaciones patognicas verdaderas del pasado. La atencin sobre'
interacciones actuales en el tratamiento de trastornos lmite, en la adolescencia igual que
con todos los pacientes lmite, comienza realmente como una atencin sobre la vida
intrapsquica del paciente segn se expresa en la interaccin teraputica.

Los pacientes adolescentes lmite, con su intolerancia a la experiencia subjetiva dolorosa,

inician rpidamente el "acting out" en la transferencia como una defensa contra el vivir la
experiencia y la introspeccin. La importancia de la neutralidad tcnica del terapeuta
estriba precisamente en la necesidad de conservar la objetividad, a modo de resaltar la
distorsin del paciente a travs de la accin lo que refleja una relacin de transferencia
primitiva.
La organizacin lmite de la personalidad siempre implica patologa grave del carcter, y
de all la expresin, en especial por medios no verbales, de conflictos intrapsquicos
inconscientes en la forma de patrones de conducta crnicos y repetitivos. Por tanto, los
aspectos no verbales de la interaccin con el terapeuta dan informacin fundamental,
substituyendo en grado considerable lo que el contenido de la comunicacin verbal
transmite en la situacin psicoanaltica estndar.

Es til considerar el "acting out" en el ms amplio sentido, como un aspecto esencial de

desarrollos de la transferencia en pacientes lmite. En cuanto a que el mundo social e
interpersonal, siempre cambiante, del adolescente temporalmente reduce la estabilidad de
sus estructuras sociales del entorno y fomenta la expresin de conductas experimentales
nuevas y viejas en todas las reas, el "acting out" en este amplio sentido es en especial
prevalente en los adolescentes lmite. Una tarea crucial es diagnosticar cundo el
sobrevivir se vuelve "acting out" -o sea, la expresin en accin de material de la
transferencia que no puede ser todava tolerado en la conciencia subjetiva.

Psicoterapia de apoyo
Definira la psicoterapia de apoyo tcnicamente diciendo que no usa interpretacin;
parcialmente usa clarificacin y abreaccin, y principalmente utiliza sugestin y lo que yo
denomino intervencin ambiental (similar al concepto ms antiguo de manipulacin).
Aunque el terapeuta debe permanecer muy consciente de la transferencia, controlar sus
desarrollos, y considera cuidadosamente las resistencias en la transferencia en relacin a
su tcnica en el manejo de problemas de carcter de los pacientes y su conexin con
dificultades vitales, la transferencia no se interpreta, y el uso de la sugestin e
intervencin ambiental elimina la neutralidad tcnica.

En conclusin, el psicoanlisis, la psicoterapia de expresin, y la de apoyo pueden

definirse en trminos de (1) las principales herramientas tcnicas utilizadas (clarificacin e
interpretacin contra sugestin e intervencin ambiental), (2) el grado al que la
transferencia se interpreta y (3) el grado al que se conserva la neutralidad tcnica.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE

Es importante, cuando se recomiende la psicoterapia de apoyo (y tambin la de expresin
y el psicoanlisis) aclarar al inicio de la consulta o bien al comenzar el tratamiento, las
metas generales y los objetivos especficos del tratamiento; definir cuando menos un rea
en la que el paciente y' el terapeuta estn de acuerdo respecto a estas metas; distinguir
las metas del tratamiento de las vitales (Ticho, 1972), y enfatizar, que la psicoterapia es
una labor conjunta del paciente y el terapeuta. La funcin de este ltimo es contribuir con
el conocimiento que pueda ayudar al paciente a comprenderse mejor a s mismo y sus
conflictos y, consecuentemente, trabajar con mayor eficacia sobre sus conflictos y
problemas en la realidad. Precisamente porque las oportunidades para el anlisis
sistemtico de las transferencias primitivas del paciente y sus percepciones y expectativas
mgicas estn menos disponibles en esta modalidad del tratamiento que en las formas de
expresin, en la psicoterapia de apoyo es an ms importante crear una base racional
para el tratamiento, que constituya un lmite de la realidad contra el que puedan
diagnosticarse y modificarse despus las distorsiones de la transferencia.
Una ventaja importante de la terapia de apoyo es que la frecuencia de las sesiones puede
adaptarse, de dos a tres por semana a una por semana; una cada dos semanas o incluso
menos. Sin embargo, en tanto menos frecuentes sean las sesiones, ms importante es
evaluar el trabajo que el paciente realiz entre los horarios de tratamiento y lo que se ha
aprendido en las sesiones. Lo ms importante es que el terapeuta relacione en forma
activa los contenidos de una sesin con otra. Los objetivos de la psicoterapia de apoyo
pueden ir de ambiciosos a modestos, pero an las metas modestas pueden exceder las
capacidades del paciente. Una meta modesta para el paciente incapaz de funcionar de
manera independiente puede ser capacitarlo a funcionar en forma autnoma dentro de
sus limitaciones, con apoyo psicoteraputico continuo. En otros casos, la psicoterapia de
apoyo puede tener la funcin de capacitar gradualmente al paciente a buscar y utilizar las
alternativas de estructuras ambientales de apoyo, de modo que la psicoterapia puede
terminar cuando el paciente sea capaz de reemplazarla con estos otros apoyos .

TECNICAS BASICAS
La tcnica bsica de la psicoterapia de apoyo, consiste en explorar las defensas primitivas
del paciente en el aqu-y-ahora, con el objeto de ayudarlo a lograr control sobre sus
efectos por medios no analticos y propiciando una mejor adaptacin a la realidad
hacindolo darse cuenta de los efectos desorganizadores de estas operaciones
defensivas. En el proceso la transferencia negativa manifiesta y suprimida (en oposicin
a inconsciente o reprimida) puede ser resaltada, reducida mediante un examen
consistente de la realidad de la situacin del tratamiento, y utilizada para clarificacin de
los problemas interpersonales relacionados en la vida del paciente.

La psicoterapia de apoyo puede ser muy "permisiva" al aumentar la libertad interior del
paciente para la toma de decisiones mediante un enfoque activamente confrontador; por
otro lado, lo que a menudo parece una actitud permisiva y tolerante del terapeuta puede
en realidad reflejar una complicidad inconsciente con las tendencias autoderrotistas del
paciente. En contraste con la posicin de neutralidad tcnica que caracteriza al
psicoanlisis y es un punto de referencia constante en la psicoterapia de expresin
igualmente, en la psicoterapia de apoyo el terapeuta toma partido deliberadamente con
las necesidades de la realidad externa y est atento a las necesidades emocionales del
paciente -en otras palabras, el terapeuta est promoviendo la adaptacin y expresin de
impulsos. Puede haber ocasiones en que la adaptacin entre en conflicto con la expresin
de impulsos en cuyo caso el terapeuta deber reconocerlo y estar disponible para
explorarlo con el paciente.

Otro principio general ms, es que las acciones del paciente a lo largo del tratamiento,
necesitan evaluarse en trminos de la relacin de stas tanto del "acting out" de la
transferencia, como de la gratificacin de las necesidades emocionales bsicas en formas
adaptativas en la realidad social del paciente. Es verdad que, ya que no se intenta un
anlisis sistemtico de la transferencia en estos casos, es menos asequible una
exploracin completa del "acting out" de la transferencia. Pero el "acting out" mismo es
tambin menos indeseable que en las modalidades de expresin en eb tratamiento, y el
nuevo aprendizaje adaptativo .potencialmente implcito en dicho "acting out" debera
diagnosticarse y apoyarse.

Etapas iniciales del tratamiento

Es crucial definir desde el principio, los problemas principales de la vida del paciente y de
su psicopatologa que han de explorarse y modificarse en el curso del tratamiento. Esta es
una condicin previa para definir los objetivos del tratamiento y de los papeles del
paciente y terapeuta en la obtencin de los mismos. Las metas del tratamiento debern
ser realistas, lograrse con mecanismos que puedan explicarse y discutirse con el paciente
ms que con la suposicin de que, simplemente con reunirse, el paciente y el terapeuta
mgica y conjuntamente producirn una solucin de los problemas del primero.

Manejo de la transferencia
Para plantearlo en forma ms general: Las transferencias positivas moderadamente
intensas pueden utilizarse para la labor psicoteraputica, pero la idealizacin primitiva
intensa tiene que tratarse con cuidado, a causa de los procesos de devaluacin
concomitantes que por lo general estn activos en alguna otra rea de la vida del
paciente. Las transferencias negativas latentes deben detectarse para la planeacin
estratgica, y las negativas manifiestas, explorarse en forma activa, clarificarse y
reducirse con el examen realista y completo de las fantasas, sentimientos y conductas
conscientes y preconscientes importantes, y reforzando las consideraciones de la
realidad. Como dije, la exploracin cuidadosa de patrones de conducta repetitivos en la
vida del paciente, puede permitir ms adelante la exploracin de patrones similares en la
transferencia.
En la psicoterapia de apoyo, el terapeuta trabaja con las manifestaciones de la
transferencia, en particular la negativa manifiesta. El esfuerzo por trabajar en una forma
clarificadora y confrontante con los efectos desorganizadores y regresivos de las
operaciones defensivas primitivas (para reducir sus efectos debilitadores del yo) puede
llevar a la activacin de desarrollo de transferencia negativa manifiesta, en las horas de
sesin, los que entonces tienen que explorarse y resolverse como se ejemplific. En todos
los tipos de tratamiento, el trabajo con la transferencia comienza con manifestaciones
conscientes y preconscientes de transferencia, y se prosigue, hasta que las fantasas del
aqu-y-ahora del paciente sobre el terapeuta sean exploradas y clarificadas plenamente.
Sin embargo, en la psicoterapia de apoyo esta exploracin no se conecta
interpretativamente con la relacin inconsciente del paciente hacia el terapeuta o con su
pasado inconsciente. Se usa, en vez de eso, para confrontar al paciente con la realidad
de la situacin del tratamiento y con distorsiones paralelas en su vida externa.

Indicaciones y contraindicaciones para modalidades de tratamiento basadas

psicoanalticamente

PSICOANALISIS
Aunque la mayora de los pacientes lmite como se ha sealado, logran mejor resultado
con la psicoterapia psicoanaltica modificada, hay algunos que pueden analizarse sin
modificaciones de la tcnica, y en forma reciente me he vuelto ms optimista a este
respecto. Adems del potencial para un "acting out" grave inicial y del grado al que hay un
yo observador, quiz los criterios ms importantes para saber si un paciente lmite puede
ser analizado son primero, el nivel al que existe cierta integracin del supery, de modo
que el paciente presente slo tendencias antisociales muy limitadas; y, segundo, el grado
al que las relaciones objetales han evolucionado de modo que cuando menos algunas
transferencias neurticas, avanzadas (en contraste con las ms primitivas) estn
disponibles.
El psicoanlisis es el tratamiento a escoger para los pacientes con organizacin neurtica
de la personalidad, para personalidades narcisistas que no estn funcionando en un nivel
lmite abierto, y para pacientes que manifiestan algunas estructurales histricas e
infantiles mezcladas. Sin embargo, existen ciertos requisitos para el psicoanlisis. Dado
que el psicoanlisis requiere cuatro o cinco sesiones semanales, debe disponerse de
tiempo y dinero, excepto en grandes ciudades donde los institutos psicoanalticos ofrecen
tratamiento a bajo costo como parte de sus funciones educativas.

PSICOTERAPIA DE EXPRESION
La psicoterapia de expresin es el tratamiento a eleccin para la mayora de los pacientes
con organizacin lmite de la personalidad, especficamente para aquellos con
personalidad infantil, narcisista con rasgos lmite abiertos, narcisista con condensacin del
s mismo grandioso patolgico con agresin, y para quienes presentan una mezcla de
rasgos de personalidad narcisistas y paranoides fuertes. La personalidad esquizoide,
paranoide y sadomasoquista con una predominancia de autodestructividad y sin rasgos
sdicos que amenacen la vida, son otros tipos apropiados para la psicoterapia de
expresin.
Los pacientes con seria autodestructividad crnica (como tendencias automutilantes,
suicidas como una "forma de vida" y anorexia nerviosa) son apropiados para este tipo de
psicoterapia, si se puede brindar suficiente estructura externa para prevenir o controlar el
"acting out" que puede, de otro modo, amenazar la continuacin del tratamiento o la vida
del paciente.
El establecimiento de esta estructura social no debiera impedir al terapeuta conservar una
postura esencialmente neutral. Las personalidades hipomaniacas y las "como si" con
seudologa fantstica, tienen un pronstico menos prometedor para la psicoterapia de
expresin, particularmente en los casos de seudologa fantstica, a causa de la tendencia
a mentir.

La psicoterapia de apoyo es una modalidad ideal para la intervencin en crisis. Una

tcnica de apoyo dentro de las sesiones combinada con intervenciones directas en el
ambiente del paciente brinda un tratamiento efectivo de tiempo limitado. Este enfoque
debera diferenciarse de la psicoterapia de expresin a corto plazo, un tipo de terapia .
que en la actualidad se somete a una renovada exploracin. La psicoterapia de apoyo
est indicada tambin para todos los pacientes con organizacin lmite que no cumplen
con los requisitos para la psicoterapia de expresin o psicoanaltica para tal modalidad,
aunque seran apropiados con base en su constelacin predominante de patologa del
carcter. La psicoterapia de apoyo tambin tiene sus prerrequisitos. El paciente debera
presentar un nivel de inteligencia equivalente a la forma verbal compleja del tratamiento
-es decir, un cociente de inteligencia de cuando menos 75 a 100. La conducta
autodestructiva grave debiera ser controlable al brindar apoyo en las sesiones y
estructurar la vida del paciente fuera de stas. Si una tcnica psicoteraputica de apoyo
no es capaz de contener la autodestructividad del paciente, esa puede ser quiz una
contraindicacin para cualquier tratamiento como paciente externo en este punto; y el
paciente puede requerir hospitalizacin de corto o largo plazo.