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Introduccin a los Conceptos Tericos de Tratamiento en NeurodesarroUo e Integracin


Sensorial

A principios de 1980, un clnico entrenado en terapia de neurodesarroUo tuvo la oportunidad de


observar una evaluacin desarrollada por la Dra. A . Jean Ayres. La nia evaluada, de 8 meses de edad,
fue derivada debido a un retraso en el desarrollo motor. L a evaluacin conducida por la Dra. Ayres
concluy lo siguiente: reacciones de enderezamiento y proteccin lentas o ausentes, y 2 - 3 meses de
retraso en el desarrollo motor grueso.

La Dra. Ayres propuso que la explicacin para stos descubrimientos era una disfuncin a nivel del
sistema vestibular: la nia no ajustaba su postura debido a que no registraba sus movimientos en el
espacio ni en relacin a la gravedad. E l clnico, que percibi el problema de la nia de manera diferente,
argument en contra de los descubrimientos de la Dra. Ayres. E l clnico sinti que la nia presentaba
una disfuncin neuro-motora, la cual interfera con la produccin de movimiento en respuesta a la
gravedad. L a Dra. Ayres mantuvo su posicin y recomend una intervencin que incluyera integracin
sensorial (SI) as como tambin principios de tratamiento en neurodesarroUo (NDT).

El clnico no supo de ste caso nuevamente si no hasta 5 aos despus. Durante sos 5 aos, la nia
recibi terapia utilizando integracin sensorial y enfoque de tratamiento en neurodesarroUo. La nia
fue tambin diagnosticada con hemiparesia derecha. ste diagnstico sugiri que el retraso en la
respuesta podra tener bases neuro-motoras. Sin embargo, aunque el dficit neuro-motor estuvo
presente clnicamente, la nia exhiba signos de hiporespuesta severa a seales
vestibulares/propioceptivas. Las inadecuadas reacciones posturales y u n retraso en el desarroUo
motor grueso observado 5 aos antes eran probablemente resultado de una disfuncin vestibular mas
que u n problema neuro-motor.

El caso anterior representa el dilema que enfrentan los terapistas al momento de determinar la mejor
intervencin teraputica para abordar el problema especfico del infante. Es importante identificar el
problema primario o fundamental que dificulta el desarrollo normal antes de decidir la intervencin
ms apropiada. La pregunta que gua el proceso de evaluacin es comn; Los signos de disfuncin se
deben principalmente a desrdenes en el proceso sensorial, funcionamiento neuro-motor, habilidades
cognitivas, o bienestar socio-emocional?. L a respuesta a sta pregunta determina el enfoque de
tiatamiento apropiado para ser utilizado en la intervencin. La integracin sensorial y las teoras de
tiatamiento en neuro-desarroUo entiegan dos importantes marcos de referencia que contiibuyen al
entendimiento de los problemas infantiles y como ellos afectan el desarrollo funcional del infante.

Para decidir por un enfoque de N D T , SI, o una combinacin de ambas como estrategia de intervencin
ms apropiada, es necesario el entendimiento de sus bases tericas; especficamente, que reas
involucra cada teora, cmo cada enfoque analiza el problema del infante, cmo es entregada la
intervencin, y de qu manera difieren los dos enfoques. El captulo 1 analiza los fundamentos tericos
y aplicaciones prcticas del tratamiento de neuro-desarrollo y la teora de integracin sensorial,
enfocndose principalmente en el razonamiento para utilizar ambos enfoques. Este libro est orientado
a la evaluacin y tratamiento utilizando u n mtodo combinado de N D T y SI, concentrndose en
problemas sensoriales y de movimiento y su efecto en el desarrollo de las actividades de la vida diaria
de los nios.

Fundamentos Tericos

Tratamiento de Neuro-Desarrollo

El tratamiento en neuro-desarrollo fue desarrollado en el ao 1940 por un terapeuta fsico, Berta


Bobath, y su esposo, el fsico Karel Bobath. E l enfoque nace como respuesta a la necesidad de u n
tratamiento ms efectivo de las disfunciones neuro-motoras presentadas por los nios con parlisis
cerebral. La intervencin ms frecuentemente utilizada, previo a sta poca, consista en el uso de
contencin, cirugas, y elongaciones pasivas. Los Bobath entregaron un nuevo marco de referencia que
vea a los nios con P C como nios con dificultades en el control postural y el movimiento a medida
que intentan realizar alcance en contra de la gravedad. Una de las contribuciones ms importantes de
los Bobath en sta rea es la descripcin del desarrollo motor anormal en nios con P C y su
comparacin al desarrollo normal (Bobath y Bobath, 1975). w ^ , ? , / ^ ,

La terapia de N D T est basada en la premisa que la presencia de mecanismos reflejos de control


postural es fundamental para el desarrollo de habilidades motoras. E l mecanismo reflejo de control
postural, consiste en reacciones de enderezamiento y equilibrio, las que son vistas como bases para u n
tono normal, inervacin recproca, y patrones normales de coordinacin (Bobath y Bobath, 1964;
Bobath, 1971b). : ,c

El problema en parlisis cerebral, fue descrito como una liberacin del tono y reflejos anormales,
dando como resultado patrones de coordinacin muscular anormales (Bobath, 1959; Bobath, 1971b).
Los Bobath postularon posteriormente que la liberacin de u n tono anormal y reflejos tnicos interfera
con el desarrollo de las reacciones de enderezamiento y equilibrio, las que son necesarias en la
adquisicin de un control postural normal (Bobath, 1959). En la ltima poca en que los Bobath
desarrollaban su enfoque, reconocieron la necesidad de agregar un desarrollo funcional durante su
tratamiento. Esto fue un cambio significativo a partir de las expectativas previas que establecan que un
dficit postural sera automticamente transferido en las tareas de la vida cotidiana (Bobath y Bobath,
1984). Algunas de stas premisas continan siendo revisadas actualmente.

A partir de los inicios del N D T , los Bobath identificaron informacin sensorial que jugaba un rol
fundamental en las respuestas motoras. Ellos plantearon la hiptesis que un sistema nervioso central
normal producira una respuesta motora que sera retroalimentada dentro del sistema, identificada
por el individuo de manera eficiente, y luego incorporada en el repertorio de movimientos habituales
(Salek, 1979) (ver figura 1-1). Los nios con parlisis cerebral utilizan patrones de movimiento

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anormales incluso cuando stos patrones pueden requerir u n gasto enorme de energa. ste feedback
sensorial generado por el acto motor reforzar ms adelante el patrn utilizado (ver figura 1-2). Desde
que el movimiento que es identificado como perteneciente al repertorio, se repite independiente de su
efectividad, los Bobath describen la sensacin de movimiento como un pivote en la produccin de
todos los movimientos. ^ ,

L a terapia N D T fue desarrollada con el objetivo de agregar ste aspecto sensoriomotor de movimiento.
Est enfocado hacia la reproduccin de una gran variedad de experiencias de movimiento en nios con
P C , lo cual entrega una mayor experiencia sensorial normal. sta experiencia sensorial es incorporada
en el repertorio de movimiento de los nios y finalmente repetido de manera espontnea.

Los avances en las reas de aprendizaje motor y control motor han modificado algunas de las ideas
iniciales de la teora de N D T (Bly, 1991). Recientes descubrimientos sugieren que la seal sensorial es
importante para la reproduccin de ajustes posturales; Sin embargo, el ajuste postural puede tambin
ser producido por el individuo en anticipacin a u n evento que requiere un cambio de la postura en
relacin a la gravedad y desencadenar tanto el feedback como el feedforward (Bly, 1991). stos
descubrimientos entregan otra dimensin al tratamiento, de alguna manera, el enfoque de integracin
sensorial. E l impacto de los avances en control motor y aprendizaje motor sern revisados ms adelante
en ste captulo. ' -, r.

Integracin Sensorial

La teora de integracin sensorial fue desarrollada en el ao 1960 por A . Jean Ayres, terapeuta
ocupacional y psicloga. A l tratar nios con P C , Ayres descubri que algunos de stos nios fueron
incapaces de desarrollar una tarea motora por razones distintas al existente dficit neuro-motor (Ayres,
1984). Ella plante la hiptesis que en algunos casos, una inadecuada percepcin visual dificulta las
capacidades funcionales de los nios, en lugar de u n inadecuado control motor. E n u n principio, los
interese de Ayres se enfocaron en investigar el impacto de la percepcin visual en el movimiento. Los
descubrimientos de su investigacin en percepcin visual no entregaron la respuesta a todos los
problemas perceptuales existentes, y la llevaron a estudiar la importancia de los procesos tctiles,
kineticos, y vestibulares en el movimiento, aprendizaje, comportamiento y bienestar emocional (Ayres,
1979)

Ayres condujo numerosos estudios factores-analticos en ros con y sin dificultades del aprendizaje e
identific disfunciones en los sistemas tctil, vestibular, propioceptivo, y visual. Se encontraron
disfunciones en el proceso sensorial que interferan con el desarrollo de planeamiento motor, lenguaje,
comportamiento, bienestar emocional, y cognicin (Ayres 1972a, 1979, 1985, 1989). Investigaciones de
Ayres y otros investigadores avalaron sta idea y establecieron los fundamentos para el desarrollo de la
teora de integracin sensorial (Ayres, 1972).

L a teora de integracin sensorial es resumida en la figura 1-3, la cual se basa en la teora de Ayres
(1972, 1979, 1984, 1985, 1989). De izquierda a derecha, ste diagrama es una progresin del desarrollo
del infante desde el nacimiento hasta la etapa escolar. L a teora de IS enfatiza que los sistemas tctil.

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propioceptivo, y vestibular contribuyen al desarrollo del tono n\uscvdar, reacciones automticas, y
bienestar emocional (Ayres 1972,1979). A l momento de nacer, las acciones de los nios son usualmente
en respuesta a seales a partir de stos canales sensoriales. Los reflejos y reacciones presentes en el
infante son reproducidas a travs de procesos tctiles, vestibulares, y propioceptivos; por ejemplo, los
reflejos de rooting, prensin, y de posicionamiento acurren en respuesta a seales tctiles, mientias que
el enderezamiento laberntico, moro, y traccin ocurren en respuesta a seales
vestibulares/propioceptivas.

Los sistemas tctil, vestibular, y propioceptivo tambin contribuyen al bienestar emocional y al apego
mam/infante; por ejemplo, los nios se calman cuando son firmemente envueltos en una frazada o
cuando son tiernamente mecidos. stas son respuestas emocionales que son afectadas por seales
sensoriales, como la presin y el movimiento. A medida que el infante madura y ampla su relacin con
el entorno, los sistemas visual y auditivo comienzan a ser ms importantes y son integrados con el otro
sistema sensorial. Por ejemplo, los nios aprenden a fijar la mirada en un objeto y dirigir sus manos
hacia el. sta coordinacin culo-manual requiere la integracin de numerosos tipos de seales
sensoriales: informacin vestibular, propioceptiva, y visual para mantener la postura erguida, y la
visin y propiocepcin para guiar el enfoque hacia el objetivo. Cuando las manos del infante hacen
contacto con el objeto, el ruo integra informacin tctil en relacin a la textura del objeto con
informacin visual sobre tamao, forma, y color. La posterior manipulacin del objeto genera u n
feedback propioceptivo/kintico a partir del movimiento de las manos del infante en respuesta al
objeto, lo que puede ayudar a clarificar informacin de tamao y forma.

U n proceso inadecuado de seales sensoriales pueden tener u n impacto negativo en las reas de
desarrollo motor, cognitvo, y socio-emocional. E l tratamiento de integracin sensorial fue desarrollado
para ayudar a los nios que presentan problemas en el desarrollo motor, cognitivo, y socio-emocional
que estn relacionados a procesos serisoriales inadecuados. L a diferencia del enfoque utilizado
previamente es el nfasis dado el aspecto sensorial de la accin. = ,, ,.

Hiptesis Bsicas de Tratamiento en Neuro-Desarrollo e Integracin Sensorial

Cuando se combinan ambos enfoques, es importante determinar si la hiptesis de cada teora ofrece
explicaciones congruentes para el mismo fenmeno (Parham, 1987). Los er^oques de N D T e IS ofrecen
explicaciones complementarias para diferentes fenmenos. Mientras IS se enfoca en el aspecto de
procesos sensoriales del acto motor, la N D T se enfoca en la respuesta motora de las seales sensoriales.
N D T e IS, cada una entrega el elemento de omisin para la otra, dando como resultado u n
acercairento ms comprensible del problema del infante. La tabla 1-1 resume las bases de N D T e IS.

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Resumen de las Bases de Tratamiento en Neuro-DesarroUo e Integracin Sensorial

Tratamiento en Neuro- Integracin Sensorial


Desarrollo

Objetivo de la Teora Enfoque de tratamiento para ajuste Entender procesos sensoriales y


postura] anormal y patrones de estados de disfuncin de
movimiento en poblacin de PC. integracin sensorial.

Enfoque de Tratamiento Aumentar y mejorar respuestas Normalizar procesos sensoriales e


motoras para desarrollo funcional. integracin para generar respuestas
adaptativas.

Mtodo de Evaluacin nfasis inicial en observacin Herramientas de evaluacin


clnica, evaluaciones estandarizadas (SCSIT, SIPT) -
estandarizadas estn en proceso de observaciones clnicas utilizadas en
ser desarrolladas. conjunto con evaluacin
estandarizada.

Evolucin Refirase a las figuras 1-4 y 1-5 Refirase a las figuras 1-4 y 1-5
para detalles. para detalles.

Las primeras dos diferencias entre N D T y SI son encontradas en sus objetivos y enfoque. La N D T fue
originalmente desarrollada como un tratamiento ervfocado a una patologa previamente diagnosticada
(PC). Por el contrario, la teora de integracin sensorial fue establecida para el entendimiento de cmo
el proceso de seales sensoriales tiene impacto en el desarrollo normal y contribuye a los estados de
disfuncin; el tipo de disfuncin no ha sido previamente identificado en la literatura. E l enfoque de
N D T es mejorar el control motor durante el desarrollo de habilidades funcionales mientras que el
enfoque de SI es entender los procesos sensoriales y su impacto en el desarrollo motor, cognitivo, y
emocional.

Diferencias y similitudes entre N D T y SI tambin son encontradas en mtodos de evaluacin. E l


mtodo de evaluacin para ambos enfoques incluye observaciones clnicas de respuesta motora; Sin
embargo, N D T se enfoca en la disfuncin de seales motoras mientras SI se concentra en la disfuncin
de los procesos sensoriales. Es ms, las bases tericas de integracin sensorial incluyen herramientas
de evaluacin estandarizadas (SCSIT y SIPT) que concuerdan en conjunto con la teora y el tratamiento
(Ayres 1962, 1989). Slo hasta ahora, las herramientas de evaluacin estandarizadas para evaluar la

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c a l i d a d d e l m o v i m i e n t o n o estaban disponibles. A c t u a l m e n t e , slo algunas herramientas de evaluacin
estn d i s p o n i b l e s y a n a l i z a n de m a n e r a objetiva los componentes d e l m o v i m i e n t o , i n c l u y e n d o
"Evaluacin del movimiento Infantil" ( C h a n d l e r , A n d r e w s , y S w a n s o n , 1980), "El T.IM.E." (Miller, 1994
y "La escala motora infantil de Alberta" (Piper y Darah, 1994). Estas herramientas de evaluacin f a c i l i t a r
la evaluacin y l a investigacin e n N D T as c o m o tambin l a intervencin t e m p r a n a .

L a ltima rea p r i n c i p a l de comparacin es l a evolucin de conceptos tericos. L a p r e g u n t a q u e


p r o m u e v e ambas terapias, N D T e Integracin S e n s o r i a l se origina a partir de situaciones clnicas. L a
p r e g u n t a d e B o b a t h (1954) se enfoca e n c m o tratar a nios c o n P C ; A y r e s se enfoca e n procesos
sensoriales p r e v i a m e n t e n o identificados relacionados c o n e l aprendizaje, c o m p o r t a m i e n t o , y
m o v i m i e n t o . E l acercamiento a c a d a p r e g u n t a fue diferente. L o s Bobath i n c l u y e r o n l a p r e g u n t a e n
relacin a l o establecido clnicamente. Ellos d e s a r r o l l a r o n u n enfoque de tratamiento, y d u r a n t e e l
proceso, d e s c r i b i e r o n e l p r o b l e m a de m o v i m i e n t o e n P C de u n a m a n e r a diferente a l a d o c u m e n t a d a
previamente. L u e g o de q u e los B o b a t h e v a l u a r a n clnicamente el xito de s u intervencin, b u s c a r o n e n
la literatura l a hiptesis neurofisiolgica subyacente q u e explicara s u efectividad. L a f i g u r a 1-4 e x p l i c a
la evolucin de l a teora de N D T . . _ : ... V ; ^ obof^'

Pregunta Clnica Concepto de Tratamiento Revisin Literatura Concepto de Tratamiento

Investigacin
(U.S.A.)

L a p r e g u n t a q u e l l e v a a l desarrollo de integracin sensorial se o r i g i n a e n la clica, pero s u respuesta


fue obtenida p r i m e r a m e n t e a partir de revisiones bibliogrficas e investigaciones ( A y r e s , 1962, 1963,
1965). E n el proceso de aprendizaje e n relacin a los procesos serisoriales, A y r e s desarroll u n a
h e r r a m i e n t a de evaluacin estandarizada q u e p o s t e r i o r m e n t e ayud a definir las bases tericas. L u e g o
de que A y r e s f o r m u l a r a algunas respuestas e n relacin a c m o identificar disfunciones sensoriales, e l l a
retom l a cltca p a r a c o n d u c i r m s investigaciones enfocadas e n l a efectividad de l a intervencin
(1962c). A y r e s continu r e a l i z a n d o investigaciones e n relacin a l a naturaleza de l a disfuncin hasta e l
da d e s u muerte e n 1988 ( A y r e s 1985,1989). E n l a f i g u r a 1-5 se m u e s t r a l a evolucin d e l a teora de
integracin Sensorial. , ,

Pregunta Clnica Revisin Literatura Investigacin (Eval.) Concepto de Tratamiento

Investigacin
(Tratamiento)

Figura 1-5: Evolucin de la teora y concepto de tratamiento.

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La historia de la N D T revela que las investigaciones no fueron desarrolladas durante los estados
iniciales de la teora y desarrollo del tratamiento. La necesidad de investigaciones comienza a ser
evidente cuando el enfoque de tratamiento se populariza en Estados Unidos, en donde una fuerte
tradicin por la investigacin promueve el verificar el tratamiento asumido. Actualmente, las
investigaciones se enfocan en la efectividad de ambas teoras.

Combinacin de Tratamiento en Neuro-DesarroUo e Integracin Sensorial

La N D T y la terapia de IS ofrecen explicaciones complementarias para diferentes fenmenos. E l marco


de referencia de Integracin Sensorial se enfoca en los procesos e integracin de informacin sensorial y
su impacto en el desarrollo de habilidades (Ayres 1979). E l modelo resumido de IS en la figura 1-3
entrega una visin simplificada de la teora. Inicialmente, los procesos sensoriales influyen en el
desarrollo de reflejos, reacciones posturales, y bienestar emocional. Luego, los procesos sensoriales
afectan el planeamiento motor, coordinacin culo-manual, lenguaje, y acciones propositivas
organizadas. Por ltimo, las habilidades adquiridas que son afectadas por procesos sensoriales
incluyen atencin, aprendizaje, y comportamiento organizado en espacio y tiempo. ste aumento en
complejidad en el desarrollo funcional requiere la integracin de mltiples recursos de seales
sensoriales.

E l tratamiento de IS involucra el desarrollo de todas stas reas de desarrollo funcional. L a teora de IS


remarca la importancia de tratar disfunciones en los procesos sensoriales; sin embargo, no existen
explicaciones detalladas para evaluar o tratar dficit posturales. E l proceso sensorial es importante en el
desarrollo de habilidades adaptativas para una interaccin prepositiva y eficiente en el entorno. L a
teora propone que niveles ms bajos de desarrollo contribuyen a los niveles mas altos. Basndose en la
teora de IS , el control postural entrega las bases necesarias hacia el desarrollo de habilidades de
niveles altos. Se requieren evaluaciones clnicas, tratamiento de control postural y reacciones
automticas precisas a medida que stas influyen en el desarrollo de otras reas. Es por eso que N D T
entrega las herramientas necesarias para identificar y tratar la disfuncin. Es importante clarificar que
en el caso de una disfuncin de IS identificada, la N D T es considerada un complemento del tratamiento
de IS y defirtivamente no reemplaza la terapia de integracin sensorial.

E n relacin al marco de referencia de N D T , ste entrega u n modelo para explicar la disfuncin del,
movimiento. ste modelo identifica el componente sensorial del movimiento pero no incluye el
impacto que u n proceso sensorial anormal tiene en el desarrollo de control postural y movimiento. La
terapia de IS complementa la N D T aumentando nuestro entendinento sobre procesos sensoriales,
aspectos motivacionales, y praxis (Montgomery, 1991). Por ejemplo, los itos que no procesan la
informacin sensorial adecuadamente no respondern de la manera esperada al manejo teraputico
ofrecido por el enfoque de N D T . sta respuesta maladaptativa al tratamiento es usualmente
interpretada de manera incorrecta por el terapeuta como una disfuncin del movimiento o u n
problema de comportamiento. E n los ros con P C , la terapia de IS puede ser utilizada para identificar
y tratar disfunciones de procesos sensoriales y de sta manera tener u n impacto en niveles de alerta.
motivacin, y respuestas de movimiento. Nuevamente, IS no es utilizada como u n sustituto, sino como
un complemento al enfoque de N D T . , , i s;> > ' -' '

Principios comunes entre NDT e Integracin Sensorial ;

Aunque N D T e IS surgen a partir de diferentes disciplinas y con diferentes tradiciones de


investigacin, ellas comparten los siguientes principios bsicos: , , , ;u->ri J . - .

Incluyen una disfuncin a nivel de sistema nervioso central y ofrecen una explicacin
neurolgica. , , ,r:,j--hrr!':^ "J -''^'-^-^

, Incluyen bases automticas de movimiento y comportamiento.

Utilizan las teoras de control motor para describir el proceso de tratamiento. * j j

Se enfocan a obtener una respuesta adaptativa al tratamiento. i , j M I X .

Disfuncin a nivel de Sistema Nervioso Central

Tanto las disfunciones de PC, como las de integracin sensorial tienen bases neurolgicas. Sin embargo,
mientras la P C ocurre como resultado de un dao a nivel de los centros corticales y sub-corticales del
cerebro que contiolan el movimiento, la disfuncin de integracin sensorial es considerada una
disfuncin de los mecanismos sub-corticales de los procesos sensoriales (Ayres 1972; Moore 1984).

La disfuncin de movimiento presentada por u n nio con alteracin de IS tiene bases en los procesos
sensoriales y no se debe a un dao de centros corticales. Los desrdenes de procesos sensoriales
presentados por u n nio con P C puede tener muchos orgenes y puede ser primario o secundario
(Moore 1984). U n dficit de proceso sensorial primario ocurre como resultado de una lesin a nivel
cortical o sub-cortical y que son responsables de u n dficit del movimiento. U n dao en las reas de
produccin motora tambin afectan las reas de procesos sensoriales. U n dficit sensorial secundario
ocurre por una carencia de movimiento que depriva al infante de experiencia sensorial (Moore 1984;
Windsor 1986). E l reducido movimiento en el nio da como resultado una incapacidad de obtener
informacin valiosa a partir del entorno.

Bases Automticas del Movimiento

Ambos enfoques, N D T e IS, apuntan al desarrollo del control postural automtico y la coordinacin.
N D T se enfoca en la capacidad de utilizar ajustes posturales automticos en respuesta a cambios en el
entorno y cambios corporales durante el desarrollo de habilidades funcionales. IS se enfoca en el
desarrollo de habilidades adecuadas de procesos sensoriales y la integracin de mltiples experiencias
sensoriales durante el juego y las actividades funcionales. L a atencin es necesaria cuando se aprende
una nueva tarea pero una integracin sensorial adecuada asegura que excesivas estrategias cognitivas
no sean requeridas para compensar los requerimientos sensoriales de la tarea. Los aspectos sensorial y
motor comienzan a ser automticos una vez que la tarea se vuelve habitual.
Teoras de Control Motor y Aprendizaje Motor para Describir el Proceso de Tratamiento

Los descubrimientos ralizados a partir de las teoras de control motor y aprendizaje motor influyen en
los enfoques teraputicos de terapeutas fsicos y ocupacionales. Como resultado, avances en stas
teoras afectan la evolucin de IS y N D T .

E n integracin sensorial, la utilizacin ms evidente de teoras de control y aprendizaje motor es


encontrada en la explicacin de disfunciones prcticas. Ayres (1985) se refiere a la literatura de
aprendizaje motor para ayudar a explicar la naturaleza de la dispraxia como un desorden en la relacin
entre desarrollo prctico limitado y las demandas de u n entorno fsico. Fisher (1991) aplica los
descubrimientos de la teora de aprendizaje motor para explicar el rol de la anticipacin en el praxis.
Basndose en el trabajo de Ayres, Fisher (1991) sub-dividi las disfunciones prcticas en cuatro grupos:!
disfunciones prcticas de base tctil, o somatodispraxia, disfunciones prcticas de base vestibular, o
integracin bilateral y disfimcin de secuencia, disfunciones en capacidad constructiva que pueden
deberse a una percepcin visual inadecuada, y praxis en dficit de comando verbal que puede ser
resultado de una disfuncin a nivel de hemisferio izquierdo. La somatodispraxia es una disfuncin que
afecta el mecarsmo sensorial de retroalimentacin. L a integracin sensorial y de secuencia son
afectadas por u n inadecuado mecanismo anticipatorio (Fisher 1991; Cemark 1991), o la capacidad de
accin anticipatoria en espacio y tiempo. .

Los ltimos descubrimientos en control motor y aprendizaje motor tambin han afectado la aplicacin,
de los principios de N D T . Bly (1991) aplic stos descubrimientos a los principios de N D T y propuso
que la limitacin de movimiento de nios con P C tiende a generar una reduccin en los grados de
libertad de una articulacin y de sta manera gana control de movimiento en otra. sta tendencia fue
tradicionalmente conocida como fijacin. Los terapeutas que utilizan el enfoque de N D T utilizan puntos
clave de control para ayudar al aumento de control de movimiento de los nios (Bly 1991). Reducir los
grados de libertad a partir de la fijacin es tambin observado en nios con dficit de integracin
sensorial, los que se podran beneficiar de la adicin del enfoque de N D T .

Tradicionalmente, N D T ha enfatizado la aplicacin de seales sensoriales para reproducir una


respuesta postural; sin embargo, Bly establece que el mecanismo postural requiere del feedforward o
anticipacin tanto como del feedback a partir del entorno. E n el tratamiento, nosotros necesitamos
motivar al infante a iniciar el control postural a travs de actividades funcionales en lugar de delegar
sta funcin al terapeuta, imponiendo el movimiento (Bly 1991).

La importancia de la motivacin en las tareas orientadas y actividades relacionadas a un contexto que


es enfatzada en la teora de aprendizaje motor, es agregada tambin en la teora de IS y en la terapia
ocupacional tradicional. Horak (1991) describe el enfoque de tarea orientada como una menor
predisposicin a "manos sobre" {hands on). E n la clnica, esto requiere enfatizar la funcin a travs de la
prctica de patrones de movimiento en una tarea orientada en un contexto de funcionalidad y ensear
estrategias de resolucin de problemas motores para conocer las demandas del ambiente. E n N D T ste
descubrimiento eiifatiza la necesidad por parte del infante de participar activamente en la resolucin de

11
problemas de movimiento en lugar de ser un receptor pasivo de i m movimiento impuesto (Horak
1991; Bly 1991), , ,.

Reproduccin de Respuesta Adaptativa en el Tratamiento

Ayres (1984) defini la respuesta adaptativa como "una respuesta efectiva o interaccin" con el medio
ambiente. E l individuo responde ya sea a una seal sensorial presentada por el entorno, como en la
produccin de una reaccin postural, o irciando una accin sensoriomotora en respuesta a una
"invitacin" por parte del medio ambiente, como maniobrar a travs de una trayectoria con obstculos
(Ayres 1984). Se puede decir que la N D T agreg niveles adaptativos ms bajos de respuesta, como los
ajustes posturales, y la IS agreg respuestas adaptativas a niveles ms bajos y ms altos, como
planificacin motora, atencin, y organizacin de comportamiento complejo en espacio y tiempo. Sin
embargo, los avances que se han hecho en control motor y aprendizaje motor han afectado el uso de
seales sensoriales en la produccin de respuestas posturales cuando se utiliza el enfoque N D T .
Actualmente, la importancia de la iniciacin de ajustes posturales durante actividades funcionales est
siendo enfatizada (Bly 1991).

Aplicaciones Clnicas de N D T e IS , -* ^

Basados en la formulacin terica complementaria de N D T e IS, stos enfoques pueden ser fcilmente
combinados al momento de establecer la clnica. Sin embargo, los profesionales deben estar al tanto de
las diferencias en la aplicacin teraputica ya que stas sern las bases para el proceso de razonamiento
clnico. Las diferencias son encontradas en tres reas: propsito de tratamiento, rol de los nios y el
terapeuta, y el rol del entorno de tratamiento. stos puntos son resumidos en la tabla 1-2.

Diferencias de Aplicacin teraputica en N D T e IS

Tratamiento de Neurodesarrollo Integracin Sensorial

Propsito del Reproducir ajustes posturales Mejorar los procesos sensoriales para
Tratamiento automticos para repercutir en la repercutir en el movimiento, aprendizaje, y
funcin. bienestar socio-emocional.

Rol del Controlar la direccin y planear la El terapeuta controla el entorno y gua al


Terapeuta sesin. infante; el tratamiento se enfoca en el
paciente.

Entorno de Utilizar superficies mviles, Utiliza equipos de suspensin, o texturados;


Tratamiento incluyendo el cuerpo del terapeuta. requiere de un espacio amplio para
posibilidades ilimitadas.

Tabla 1-2

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Propsito de Tratamiento

El propsito de una sesin tradicional de N D T difiere u n poco de una sesin de IS. Los objetivos en
N D T incluyen inhibir patrones anormales de movimiento mientras se facilitan sinergias normales de
movimiento durante actividades funcionales. Estimular el control en stas reas aumentar las
capacidades funcionales de los ros en las actividades de la vida diaria. E l infante es manejado
teraputicamente para cambiar los componentes de movimiento que ocurren durante las actividades
funcionales. E l infante puede ser tratado mientras es situado en actividades como andar en bicicleta,
vestirse, o alimentarse por s solo (Bobath y Bobath, 1984).

El propsito de una sesin de IS es aumentar la capacidad del infante para interactuar libremente con
objetos y espacios en u n entorno cambiante. Los objetivos especficos de tratamiento incluyen
normalizar los procesos sensoriales que afectan niveles superiores, atencin, motivacin, y mejorar la
ideacin, planificacin motora, y organizacin del comportamiento. Estimulando stos objetivos es
posible obtener una mejora en el desarrollo de tareas funcionales en el entorno.

Montgomery (1991) ofrece un modelo de evaluacin integrado de N D T e IS que incluye la observacin


de: estado motivacional, programacin motora, feedback sensorial y feedforward, desarrollo de
habilidades, y elementos biomecnicos (Montgomery 1991). E n ste modelo, IS y N D T entregan
informacin diferente de cada rea evaluada, lo que lleva a una imagen ms holstica que si slo se
utilizara u n solo enfoque.

Rol del Infante y del Terapeuta . ; :^

Cuando se combina N D T e IS, es importante estar al tanto del variable rol del terapeuta. Las diferencias
entre N D T e IS existen en el enfoque de cada tratamiento y en la forma utilizada por el terapeuta para
identificar el dficit del paciente.

Como se mencion anteriormente, los enfoques de N D T e IS son diferentes tanto en la teora como en la
clnica. N D T se enfoca en los patrones de movimiento especficos que afectan la funcin y por lo tanto
requiere de una intervencin teraputica mas directa. L a sesin de tratamiento es dirigida y controlada
por el terapeuta. E l terapeuta puede tomar decisiones en relacin a las actividades que son utilizadas
durante la sesin y normalmente tiene una buena idea de cmo sta progresar. L a sesin puede ser
enfocada a manejar u n segmento especfico del cuerpo, como tronco o extremidades superiores, en
orden de obtener los componentes de movimiento necesarios para una tarea funcional especfica. ste
componente comenzar a ser idealmente parte del repertorio motor del nio durante actividades de la
vida diaria. Dos sesiones pueden ser similares o idnticas y siguen siendo consideradas exitosas.

E l xito de la intervencin de IS no es controlada estrictamente por el terapeuta. Debido a la naturaleza


de la disfuncin de IS (incluyendo defensa tctil, autismo, inseguridad gravitacional, y dispraxia), y su
impacto en el comportamiento, el rol del terapeuta es comprender el dficit del nio, permitir que ste
asuma el control sobre las acciones durante la sesin de tratamiento, y modificar el entorno con el
objetivo de obtener la respuesta adaptativa deseada. E l terapeuta que utiliza el er\foque de IS tiene una

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visin global del nio que incluye niveles superiores de atencin, motivacin, planificacin motora, y
resolucin de problemas. La sesin repercute en el manejo interno y la motivacin intrnseca del nio
para interactuar con el entorno. El manejo interno y la motivacin intrnseca son utilizados en el
tratamiento para estimular al infante a escoger las actividades que son desarrolladas. La secuencia de
una sesin de IS no puede ser predecida con anterioridad. Es ms, el terapeuta necesita saber las
necesidades del nio y seguir al infante sin imponer actividades programadas previamente. Por lo
tanto, el enfoque de una sesin de IS puede parecer menos especfica. El terapeuta necesita entregar
actividades lo suficientemente difciles como para desafiar al nio pero asegurando el xito. Las
sesiones de terapia que continan repitiendo las actividades desarrolladas previamente tienen u n valor
teraputico cuestionable. j ; ^ . . ^ L . , % 7 ^ i-- ^ ' - :

La importancia del Estilo Individual del Terapeuta

Cada terapeuta requiere estar la tanto de su propio estilo y su efecto en el tratamiento y


comportamiento del nio. E l estilo teraputico puede ser visto como un continuo, desde u n control
total hasta la libertad. E l terapeuta que tiende a tener un control total durante la sesin de manera
constante, desafa al ruo a entregar respuestas adaptativas a travs del manejo y modificando el
entorno. El terapeuta que permite una mayor libertad durante la sesin, desafa al nio a producir
respuestas adaptativas a travs de la motivacin intrnseca. La figura 1-6 muestra el continuo.

Sesin de IS Sesin N D T ^ ' " ' ^^-''^ '"^^

Mayor Libertad Mayor Control '

Figura 1-6

El estilo de la mayora de los terapeutas cae en algn punto del continuo en lugar de los extremos. Los
terapeutas modifican su estilo de acuerdo al comportamiento del nio, el entorno, y su propia
percepcin de cmo una sesin de tiatamiento especfica est progresando. Permitir la sensacin de
libertad en el ruo con posibilidades durante la sesin de tratamiento es una estrategia exitosa para
utilizar con nios diagnosticados con autismo o que presentan inseguridad. Aumentar el control y el
desafo, por otro lado, resulta una estrategia ms exitosa cuando se enfrenta con los ms pasivos o
nios que evitan las situaciones desafiantes. , . ,. . i . M , :

Varios estilos son exitosos en diferentes situaciones. Durante la intervencin es importante reconocer el
estilo propio y modificarlo si es necesario para conocer las necesidades del nio. Sin embargo, existen
situaciones en las que el terapeuta puede ser incapaz de ajustar de manera suficiente su estilo con el
objetivo de adaptar al nio. Otro terapeuta podra tener ms xito en sta situacin. , ^

En relacin a N D T e IS, cada uno de stos enfoques requiere un estilo de tratamiento diferente. L a
utilizacin de N D T requiere que el terapeuta tenga un mayor control en relacin a que realizar y
cuando (ver figura 1-7). El terapeuta desafa de manera frecuente al infante para realizar ajustes

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postUrales durar\te la sesin, moviendo al paciente en el espacio para modificar el movimiento y laS:
seales sensoriales que ste recibe. E l terapeuta puede requerir permitir mayor libertad cuando se
estimula al nio a iniciar el movimiento, como lo establecen los ltimos descubrimientos en aprendizaje
motor (Bly, 1991). Cuando se espera que el nio inicie la accin, es necesario que los niveles de alerta y
motivacionales sean incluidos. stos aspectos corresponden al enfoque tradicional de IS. U n a vez que el
infante se est moviendo, se le ofrecen posibilidades y libertad para entregarle informacin sobre
planificacin motora, procesamiento sensorial y movimiento voluntario.

Por otro lado, el terapeuta que utiliza el enfoque de IS permite que el ruo se mueva libremente y tenga
control sobre la eleccin de la actividad a realizar. L a IS se centra en la motivacin intrnseca del nio,
de manera que el manejo del infante es clave para el xito de la sesin. Sin embargo, el terapeuta
requiere incorporar una estrategia firme cuando se incluyen dficit posturales. Utilizar los aspectos del
enfoque de N D T entrega al terapeuta iriformacin relacionada con la alineacin, estabilidad postural, y
patrones de movimiento. stas reas usualmente requieren niveles mas altos de intervencin directa en
comparacin con la utilizada tradicionalmente en IS. E l objetivo del terapeuta, en ste caso, es
incorporar los principios del N D T de tal manera que el nio no pierda la motivacin intrnseca para
desarrollar la actividad.

Rol del Entorno de Tratamiento

La utilizacin difiere un poco entre N D T e IS. E n el enfoque tradicional de N D T , el terapeuta utiliza las
manos para guiar el movimiento del nio, mientras que en el enfoque de IS, el terapeuta modifica el
entorno para obtener la respuesta deseada a partir del nio (figura 1-7 y 1-8). Por lo tanto, el entorno
fsico juega u n rol mucho mas importante en una sesin de tratamiento utilizando el enfoque IS que en
una sesin que utiliza el enfoque de N D T . E l terapeuta que utiliza IS requiere de u n entorno que
entregue la oportunidad de explorar y la experiencia de una variedad de seales sensoriales mientras
se produce u n nivel de respuesta adaptativo. E l terapeuta que utiliza el enfoque tradicional de N D T
necesita de u n entorno que entregue la oportunidad de vivenciar los ajustes posturales y patrones
bsicos de movimiento requeridos durante tareas funcionales. Esto ltimo lleva a incorporar claves
contextales dentro del tratamiento de N D T en P C , aumentando la importancia del entorno.
Diferencias adicionales en el entorno entre N D T e IS son observadas en el uso del espacio y la
disponibilidad del equipo.

La terapia de IS requiere de un espacio fsico y emocionalmente seguro, que invite al nio a moverse y
explorar. E l espacio necesita ser lo suficientemente grande como para permitir el uso seguro de
vestibuladores as como tambin otro tipo de equipos, y para permitir la novedad en orden de asistir al
nio en u n comportamiento organizado.

El tratamiento de nios que presentan problemas de planificacin motora, ideacional, o de


comportamiento requieren de u n espacio que pueda ser cambiado de sesin en sesin de manera que el
infante no memorice el patrn de respuesta. La novedad y la flexibilidad en la clnica de la IS pueden
ser facilitadas a travs de la utilizacin de un sistema de soporte a rvel del techo que permita el uso de
una variedad de equipos de suspensin, as como tambin otros equipos, para actividades como trepar

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y construir. A medida cjue el infante tratado con IS va adquiriendo mejor control de movimiento que
los ros tratados con N D T , el entorno debiera tambin permitir entregar la oportunidad de saltar,
correr, colgarse, deslizarse, empujar, tirar, y rodar (figura 1-9).

La terapia de N D T no require de u n gran espacio; Sin embargo, requiere de un equipo bsico. Cuando
se facilita el control postural para el movimiento, el espacio no es tan importante como el equipo, el
cual entrega una superficie mvil. Alguno de los equipos mas comunes incluye balones y rolos de
todos los tamaos. Cuando nios pequeos son tratados, el terapeuta puede incluso utilizar su propio
cuerpo para facilitar las reacciones posturales; por ejemplo, el terapeuta puede sentar al nio en sus
rodillas mientras ste mantiene ambos pies en una alfombra o colchoneta, moviendo las rodillas
lentamente de u n lado al otro, el terapeuta desafa los ajustes posturales del nio.

La necesidad de un espacio ms pequeo y menor equipamiento para un enfoque de N D T permite al


terapeuta mayor flexibilidad en escoger la ubicacin de la intervencin teraputica. Los nios tratados
con N D T pueden ser tratados fcilmente en casa, en el colegio, o en contextos funcionales. Por otro
lado, el desafo de tratar a un nio con disfuncin en IS en el colegio o en la casa requiere de una
inmensa creatividad y adaptabilidad.

Adicional a esto, la clnica de IS requiere incluir materiales que entreguen estmulos tctiles y
propioceptivos. Los estmulos propioceptivos aumentan cuando se contrae de manera activa u n grupo
muscular en contra de una resistencia (Fisher 1991), lo cual es usualmente recibido durante el juego con
un equipo pesado. Una gran variedad de experiencia tctil puede ser entregada cubriendo los equipos
con diferentes texturas. Otro tipo de estmulos somatosensoriales son entregados a travs del uso de
cojines de mayor longitud y cojines ir\flables, los que son utilizados como proteccin y para entregar
una profundidad de presin adicional (Ayres 1979; Slavik y Chef 1990).

Aunque la utilizacin de espacio y equipamiento en IS y N D T han sido tradicionalmente diferentes, la


mayora del equipo de IS puede ser adaptado para u n nio con PC. Daniels y Mattice (1987) describen
el uso de vestibuladores y plataforma de desbalance ajustada para incluir problemas que son vistos
tipicamente en nios con PC. Es mas, u n nio con P C puede sentarse en u n vestibulador de rolo o de
neumtico con sus pies apoyados en el piso. Las aumentadas posibilidades de movimiento entregadas
por el equipo permiten al nio iniciar el movimiento con las extremidades ir^eriores (ver figura 1-10).
El captulo 6 entrega ideas especficas para adaptar el equipo de IS en nios con P C . Cuando se utiliza
el equipo de IS en nios con P C , el terapeuta contina controlando la experiencia de movimiento del
nio; sin embargo, esto es usualmente acompaado por el control del equipamiento, mas que sostener
fsicamente al nio. En algunos casos, el terapeuta se sienta en el rolo junto con el nio incentivndolo a
desplazar su peso (ver figura 1-11).

Combinando N D T e IS . ; *

El estilo de combinar N D T e IS depende de las dificultades del nio, las habilidades del terapeuta, y el
contexto de la interaccin. N D T e IS pueden ser combinadas de diferente manera. Ambos enfoques
pueden ser utilizados juntos, sin que uno predomine sobre otro. Cualquiera de los dos enfoques puede

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ser utilizado como tratamiento primario, estableciendo al otro mtodo como tratamiento secundario
usado slo en situaciones especficas. Por ejemplo, IS es el tratamiento primario en nios con
alteraciones del aprendizaje, dficit atencional, y autismo, y N D T es el enfoque de tratamiento primario
para nios con PC. Finalmente, N D T e IS pueden ser combinados teniendo dos terapeutas diferentes,
cada uno utilizando uno de los enfoques. E n ste ultimo caso, la comunicacin cercana es fuertemente
recomendada.

Precauciones

Es importante enfatizar las precauciones cuando se utiliza cualquier enfoque de tratamiento en una
poblacin para la cual no fue creado. Cuando se utiliza N D T en nios que presentan disfuncin de
integracin sensorial, existen un nmero importante de consideraciones. La hipo o hiper-responsividad
al manejo teraputico es una consideracin importante. E l terapeuta tambin debera considerar si los
cambios de posicin y de movimiento son percibidos por el infante como un problema, tal como es el
caso de la inseguridad gravitacional que ocurre usualmente. Utilizar N D T en nios cuyos problemas
van ms all de u n dficit postural limita el progreso en otras reas importantes, como las praxias y la
organizacin del comportamiento.

Cuando se utiliza la IS en nios con P C las dificultades tambin afloran. Puedeii ocurrir un aumeiito de
las alteraciones posturales y del movimiento; por ejemplo, los estmulos vestibulares lineales aumentan
el tono extensor y en algunos nios con P C el tono extensor excesivo no necesita ser aumentado.
Adems, los nios con P C usualmente carecen de movimiento independiente en el entorno. E n ste
caso, el enfoque de IS aislado sera difcil e inapropiado.

Resumen

IS y N D T ofrecen explicaciones complementarias para u n nio con dficit. N D T se enfoca en los


aspectos posturales y su impacto en la funcin, mientras que IS se enfoca en los aspectos sensoriales y
su impacto en la motivacin, atencin, movimiento, y bienestar socio-emocional. Ambos enfoques
pueden ser fcilmente combinados en la clnica mientras se realiza u n tratamiento a u n nio con P C
y/o disfuncin de IS. Sin embargo, combinar N D T e IS requiere u n profundo entendimiento de sus
bases tericas y las aplicaciones clnicas de cada enfoque.