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NOVIEMBRE 2015
BIOMECNICA DE LA MANO
Funciones de la mano
La disposicin del primer dedo que tiene 90 grados con respecto a la situacin de la
palma de la mano y los dems dedos del segundo al quinto hace que la mano pueda
realizar movimientos peculiares que solo son posibles gracias a esto y a la
disposicin de cada msculo con respecto a su dedo lo que permite que cada uno
en coordinacin con el resto pueda realizar todas las actividades que le son propias
a la mano.
FUNCIONABILIDAD DE LA MANO
Enganchar - es el acto que realiza la mano para sostener objetos que tiene un asa,
ser realizado por los msculos flexores de los dedos Asir es la postura que
adoptamos cuando una persona va de pie en un mnibus y se sostiene del tubo que
va pegado al techo del mismo destinado a las personas que no disponen de asiento.
Pinzar- aqu es necesario hacer un desglose de sus diferentes variantes, es decir la
pinza ua-ua, pulpejo-pulpejo, lateral, tridente y mltiple. Cada una de ellas tiene
un objetivo especfico que solo se logra si estn aptos y entrenados los msculos
que deben intervenir en cada una de ellas.
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AFECCIONES DE LA MANO
AFECCIONES:
PRONOSTICO REHABILITADOR
EFECTO REHABILITADOR INTEGRAL PRE Y POST OPERATIRIA EN PACIENTE CON LESION TRAUMATICA DEL MIEMBRO SUPERIOR
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TRATAMIENTO
NERVIO RADIAL
NERVIO CUBITAL
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NERVIO MEDIANO
Las neuropatas focales de los nervios mediano, ulnar y radial son una causa
frecuente de consulta mdica y ocasionan deficiencia y discapacidad variable que
puede reducirse mediante el manejo mdico o quirrgico
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AFECCIONES:
CUADRO CLINICO
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escondido debajo de los otros cuatro. Todo esto unido a la postura del miembro
superior con el codo en flexin el hombro en aduccin y rotacin interna. Si
consideramos las parlisis perifricas veremos que siempre se caracterizan por falta
de actividad de un grupo de unidades motoras que son suprimidas al serlo la
actividad del nervio perifrico por tanto la postura y la funcin que se aprecia en esta
mano es por la carencia de actividad de los msculos no as en las de origen central
en que no se suprime la orden motriz sino que la existente carece de sentido para la
mdula espinal y sencillamente el conflicto mecnico que se establece entre los
msculos sin inervacin central genera una postura viciosa afuncional.
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mantener una postura estable en los huesos fracturados sin soporte externo lo que
permitir se inicie la actividad voluntaria precoz en la zona lesionada es importante
recordar que no debe hacerse ningn movimiento forzado, una vez retirada la
inmovilizacin debe darse un pequeo lapso de tiempo para que las articulaciones
inmovilizadas de forma espontnea reanude su actividad bajo la accin de las partes
activas, esto facilitar la lubricacin de los elementos paraarticulares como vainas,
bolsas, tendones, etc. todo esto puede lograrse orientando el movimiento o
sencillamente reiniciando actividades cotidianas o domsticas simples, slo si esto
falla es que debe hacerse uso de la Kinesioterapia. La limitacin articular, el ligero
dolor local y el aumento de volumen discreto desaparecern en cuanto se realicen
las actividades nuevamente sin temor, pues el no movilizar por temor es la causa del
enorme complejo de sntomas indeseables que entonces aparecer. No hay mejor
forma de rehabilitar que realizar las actividades cotidianas, al principio habr
torpeza, lentitud, incoordinacin , pero esto ir cediendo poco a poco, en la medida
que la secrecin sinovial aumente, la potencia muscular se eleve , y la coordinacin
de los movimientos se establezca el paciente recuperar su condicin anterior al
trauma. En este periodo el paciente debe ser visto en consulta frecuente, esto tiene
doble efecto, supervisar y a la vez estimularlos Psicolgicamente
A diferencia del anterior esta es una lesin articular donde hay un gran dao de las
partes blandas principalmente de la cpsula articular que debe ser reparada por el
tejido conectivo una vez que las superficies articulares son afrontadas nuevamente,
nunca el tratamiento postural tendr ms importancia que en esta lesin, pues es
bastante frecuente que no se recupere el rango de amplitud articular que se tena
antes de la luxacin, la postura en estos pacientes siempre es funcional previendo la
posibilidad evolutiva que hemos sealado, una vez retirada la inmovilizacin debe
realizarse la misma metdica que con las fracturas, iniciar las actividades voluntarias
y esperar sus resultados, luego actuar.
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Son bastante frecuentes, pues la mano est en contacto con todo y a veces es
imposible impedir que se enganche de forma imprevista con cualquier objeto que
nos circunda, con su propio bolsillo, en el caso de los hombres, etc. sin embargo su
evolucin es satisfactoria y rara vez tiene un curso trpido o requiere inmovilizacin
con yeso.
Las heridas son las lesiones de piel que ms se producen y que dependiendo de su
tamao (longitud y profundidad) ser su trascendencia, as como la regin
anatmica que afecte, etc. por ejemplo en los pliegues articulares donde su tardanza
en cicatrizar y su frecuente separacin de los bordes cutneos, retrasa el uso de la
regin. Su tratamiento suele ser simple en los inicios con reposo y crioterapia debe
mejorar adems de no repetir el esfuerzo, si mantiene sntomas debe inmovilizarse
prudencialmente segn la regin afecta y cumpliendo con los principios de la
inmovilizacin para cada segmento en la mano, as como la posicin idnea que le
corresponde a la zona que se inmovilizar, el tiempo debe considerarse en relacin
a la magnitud de la lesin
. De todas las posibles las ms frecuentes son las secciones por objetos cortantes,
que producen una incapacidad absoluta para la funcin a que est destinado ese
msculo, el aspecto ms importante a considerar es la tenorrafia de urgencia que
sea posible hacer, la experiencia ha demostrado que los casos diferidos, as como
los injertos tendinosos no tienen igual evolucin que los casos de sutura inmediata.
Pero otro aspecto a destacar es la calidad de la tenorrafia, el seguimiento de estos
casos tiene dos vertientes aun, los que deciden esperar que el tendn cicatrice para
luego empezar la rehabilitacin y los que la empiezan al otro da de operado y no
inmovilizan la zona. La primera forma tiene todos los inconvenientes de la
inmovilizacin pero existe una relativa garanta con respecto a la tenorrafia, la
segunda tiene todas las ventajas de no inmovilizar pero est el peligro de que
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Estas lesiones son muy graves y los resultados siempre muy pobres, de no existir
fracturas que exijan posiciones especificas debe inmovilizarse funcionalmente en
posicin de enganche con el pulgar en pinza lateral, como dijimos lo desfavorable
del pronstico exige que se adopte posturas que permitan que la mano tenga algo
de funcionabilidad despus de curada.
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En todas estas enfermedades la calidad del colgeno est alterada por lo que debe
no aplicarse calor local, el paciente refiere que se siente peor cuando lo recibe,
nuestra labor en ellos solo radica en garantizar el tratamiento postural, mantener la
potencia muscular y la amplitud articular en lo posible.
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Ante todo evitar que se deforme, una mano en rfaga es intil pues ni prensa ni
pinza por ello debe por medio de rtesis mantenidas por tiempo relativamente corto
y luego repetir, para garantizar los movimientos activos, en segundo lugar debemos
utilizar los ejercicios isomtricos donde los segmentos articulares no se desplacen y
no provoquemos dolor, solo as garantizamos la potencia muscular pues en breve
tiempo tendremos una mano casi esqueltica
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1 NERVIO MEDIANO
Puede ocurrir una lesin motora de los flexores del pulgar y del ndice; la neuropata
del interseo anterior, es de ocurrencia espordica y de curso subagudo o insidioso
sin una causa obvia (3). (Nivel de evidencia III.3). Algunos pacientes mejoran
espontneamente y a otros se hace tratamiento quirrgico con mejora variable (4,5).
(Nivel de evidencia III.3, Recomendacin grado C)
El sitio ms comn de compresin del nervio mediano es en el tnel del carpo. Esta
es la neuropata ms comn y tiene una alta prevalencia en la poblacin general. En
Minnesota (Estados Unidos) se calcul una incidencia de 125 por 100.000
habitantes para el perodo 1976 a 1980; en California fue de 115 por 100.000 en
1988; en una comunidad holandesa la prevalencia fue del 0,6% en los hombres y del
6,8% para las mujeres (6,7). No conocemos datos estadsticos en Colombia. En el
Hospital Universitario San Vicente de Pal de Medelln, en el ao de 1996 se
hicieron 2.906 estudios electro diagnsticos y dentro de estos se hizo diagnstico de
sndrome del tnel del carpo en 799, el 28%; en la Clnica Soma de Medelln, entre
5441 exmenes se hizo en 2177 pacientes, el 40%. Afecta con mayor frecuencia a
las mujeres; la razn de mujeres a hombres va de 3:1 a cerca de 10:1(6,7). Es
bilateral entre un 65% a 84%(96,97). (Nivel de evidencia III.3)
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Las personas con alteracin del nervio mediano en el tnel del carpo se quejan de
entumecimientos y dolor que afectan principalmente los dedos pulgar, ndice y
medio, pero a veces estos sntomas se extienden a toda la mano y proximalmente
hasta el hombro. Los sntomas descritos, junto con sensacin de plenitud de la mano
afectada, son ms severos durante la noche, al levantarse y hacer agarres
sostenidos y con movimientos repetitivos de los dedos como digitar; mejoran con
movimientos de la mano aleteo . Al examen se puede encontrar alteracin de la
sensibilidad, especialmente para discriminacin de dos puntos, en los dedos pulgar,
ndice y medio y en el borde radial del anular; en casos ms avanzados hay pareca
de la abduccin y de la oponencia del pulgar con o sin atrofia de la eminencia tenar.
El signo de Tinel, consistente en percusin digital suave sobre el trayecto de un
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nervio es positivo para el nervio mediano en el sndrome del tnel del carpo en muy
pocos casos (17). (Nivel de evidencia II). La maniobra de Phalen, la cual se hace
con flexin de las muecas a ms de 70 es positiva en el 75% de los pacientes
(18). (Nivel de evidencia III.1). Estas dos pruebas producen resultados falsos
positivos y falsos negativos altos.
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conducciones del examen y solo detecta los daos avanzados del nervio. (Nivel de
evidencia III.3, Recomendacin grado D).
Severo:
Tratamiento.
Cuando el sndrome se califica de leve o cuando hay clnica muy sugestiva con
estudios electrofisiolgicos normales el manejo es conservador (32, 33, 34,40),
(Nivel de evidencia III.3 y IV, Recomendacin grado C).
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2. Ferulaje
Las frulas son la base de los manejos conservadores. Se usa una frula en
posicin neutra de mueca que es la que disminuye la presin en el carpo y da ms
alivio de los sntomas (38). (Nivel de evidencia II-III1, Recomendacin grado B).
Ideal en los primeros tres meses del comienzo de los sntomas. No hay frulas
perfectas; deben ajustarse a las necesidades, costumbres y trabajo del paciente. Se
le adapta rgida o blanda, volares o dorsales. Las de uso diurno deben retirarse
siquiera 2 veces al da para mantener los arcos de movimiento. El uso concomitante
de proteccin de tela - estoquineta - mejora el confort, lo cual es bsico para que el
paciente la use y logre la mejora. La adaptacin debe ser adecuada para que no
migre o maltrate al paciente.
3. Infiltraciones
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Son criterios de buen pronstico con manejo conservador: edad menor de 50 aos,
duracin de los sntomas de menos de seis meses, parestesias intermitentes y
conducciones nerviosas normales (36). (Nivel de evidencia III.1). Los pacientes con
derecho a compensaciones adicionales por secuelas de accidente de trabajo o
enfermedad profesional tienen una recuperacin menos satisfactoria y puede
predecirse por encuestas.
Los pacientes con compromiso severo del nervio pueden beneficiarse del
tratamiento quirrgico: dos terceras partes de ellos relatan mejora completa y el
resto disminucin de los sntomas (41). (Nivel de evidencia III.3 recomendacin
grado C)
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CONCLUSIONES:
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El diagnstico diferencial debe hacerse con las lesiones ms altas y ms bajas del
nervio ulnar, con compromisos del tronco primario del plexo braquial, las
radiculopatas C8 y T1, las poli y mononeuropatas mltiples y las enfermedades
motoneuronales (46). (Nivel de evidencia III.2, Recomendacin grado C).
Cuando existe una duda razonable de que hay compresin en el codo que no mejora
con tratamiento conservador, antes de someterse a ciruga est indicada la
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2. Ferulaje
3. Ejercicio
4. Ergonoma
Evitar las flexo extensiones repetitivas. Casi ninguna herramienta ha sido diseada
para substituir este movimiento. Deben disminuirse las repeticiones y realizar
actividades con mayor extensin del codo. Revisar todo posible sitio de compresin,
sillas, mesas, etc. Evitar uso telefnico prolongado con el codo en flexin, se
recomienda usar audfonos (72). (Nivel de evidencia IV Recomendacin grado C).
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El manejo quirrgico est indicado cuando hay desorganizacin de los huesos del
codo, se sospecha una masa compresiva, hay un nervio que se prolapsa, ante
progresin de los sntomas y de los signos a pesar del manejo quirrgico y cuando
hay dao axonal avanzado. Hay discusin sobre la tcnica quirrgica ms adecuada
pero no es motivo de esta gua. El tratamiento quirrgico es efectivo en el 87% de
los casos pero la recuperacin es incompleta y con frecuencia se observa mayor
dao posquirrgico del 12 nervio (48, 51,62). (Nivel de evidencia III.3 y IV,
Recomendacin grado C)
de todos los msculos interseos. Cuando solo se compromete la rama profunda del
ulnar hay debilidad muscular sin alteracin sensitiva.
El paciente con esta sospecha debe ser investigado sobre sus actividades laborales
y recreativas. La clave del diagnstico clnico es el respeto de la sensibilidad en la
cara dorsal de la regin hipotenar. Las radiografas son generalmente normales. El
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paresia de los msculos extensor ulnar del carpo y de todos los extensores de los
dedos. La palpacin puede ocasionar dolor en el tercio proximal del antebrazo. Se
ha asociado la epicondilitis lateral o codo de tenista a compresiones del nervio
interseo posterior (79). (Nivel de evidencia IV)
En los violinistas y en las personas que hacen supinacin forzada del antebrazo se
ha encontrado una mayor incidencia de neuropatas del interseo posterior (91,
84,92). (Nivel de evidencia III.3)
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evidencia III.2, Recomendacin grado B). Si se utiliza una frula de yeso sta no
debe incluir los dedos y debe retirarse varias veces en el da para mantener la
movilidad articular del carpo
El tratamiento quirrgico en las parlisis en las que se encuentra una causa clara,
por ejemplo un ganglin o fibrosis del msculo supinador, se espera buena
recuperacin. Si hay prdida axonal severa y fibrosis del nervio, el tratamiento son
las transposiciones tendinosas para suplir los extensores del carpo y de los dedos
(92). (Nivel de evidencia III.3, Recomendacin grado C).
CAPITULO 1
Por lo cual se cuenta hoy hasta las terapias de respaldo como son:
4.- kinesioterapia.
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lesiones pueden tener diferentes etiologas, aunque las ms frecuentes son las
traumticas. Cuando el nervio perifrico daado es el radial el paciente tiene
dificultad o incapacidad para realizar la extensin de los dedos y la mueca,
presentando un cuadro clnico de mano pndula. Se describen los resultados del
tratamiento rehabilitador integral pre y post operatorio en un paciente con una lesin
traumtica de nervio perifrico en el miembro superior izquierdo, el cual mejora
notable la funcionabilidad del miembro superior afectado, con resultados positivos
en la rehabilitacin, logrndose un aumento considerable del trofsmo, amplitud
articular, y fuerza muscular antes y despus del acto quirrgico.
Otra causa comn de lesin del nervio radial es a travs de movimientos repetitivos
o como consecuencia de presiones externas a travs del canal radial, ejemplos de
esto pueden ser el uso prolongado de muletas o de recostarse sobre los codos. En
resumen el dao de este nervio produce muchas veces el cuadro clnico de mano
pndula.
CAPITULO 11
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Goniometra
Codo
Flexin: activa 125 pasiva 130 (con relacin a 180 grados en la extensin)
Extensin: activa 65 pasiva 70.
Mano
Mensuraciones
Brazo Derecho
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Antebrazo Derecho
Brazo Izquierdo
Antebrazo Izquierdo
Test muscular
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Mensuraciones
Brazo Derecho
Antebrazo Derecho
Brazo Izquierdo
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Antebrazo Izquierdo
Test muscular
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Cuidados posturales.
Post-Quirrgico Inicial
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Mensuracin
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Mensuracin
Tabla No. 1 Test Muscular Inicial y Final despus del tratamiento Quirrgico y
Rehabilitacin.
Test muscular
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Capitulo 3
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