CASO CLNICO BBO

M ocluso Classe III de Angle com discrepncia

anteroposterior acentuada
Carlos Alexandre Cmara*

Resumo

O caso clnico apresentado refere-se ao tratamento de uma paciente com 36 anos, que apre-
sentava uma m ocluso Classe III esqueltica e dentria, com ausncia dos caninos superiores.
Foi realizado um tratamento ortodntico-cirrgico combinado, com avano de maxila (Le
Fort 1) e ajustes oclusais nos primeiros pr-molares superiores, que substituram os caninos.
Esse caso foi apresentado Diretoria do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial
(BBO), representando a categoria 4, ou seja, uma m ocluso com discrepncia anterossupe-
rior acentuada, como parte dos requisitos para a obteno do ttulo de Diplomado pelo BBO.

Palavras-chave: M ocluso de Angle Classe III. Cirurgia maxilofacial. Ortodontia corretiva.

HISTRIA E ETIOLOGIA esses encontravam-se ausentes. O primeiro molar

Paciente de cor branca com 36 anos de idade,
do gnero feminino, boas condies de sade e com
experincia mdia de cries. No possua histrico
de doenas graves ou crnicas. Revelou, na consulta
inicial, que desde a infncia apresentava uma face
com perfil cncavo e havia extrado os caninos su-
periores ainda jovem. Sua queixa principal referia-
se desarmonia dos dentes na regio anterior e
insatisfao com os aspectos funcionais e estticos.
DIAGNSTICO
Ao exame fsico, foi observado que a paciente
apresentava caractersticas de m ocluso Clas-
se III dentria e esqueltica. A relao dentria
apresentava-se atpica, uma vez que os pr-mola-
res superiores estavam no lugar dos caninos, pois
inferior esquerdo tambm estava ausente. Sendo
assim, a relao molar do lado direito era de cha-
ve de ocluso. Na regio dos caninos, havia uma
relao de Classe III atpica, com os pr-molares
superiores substituindo os caninos. Havia uma
mordida cruzada anterior de -4mm e um peque-
no desvio da linha mdia dentria inferior (1mm
para a esquerda). Os dentes posteriores apresen-
tavam coroas aumentadas com sinais de recesso
gengival (Fig. 1, 2).
Na anlise facial, em uma vista sagital, o tero
mdio encontrava-se recuado em relao aos ter-
os superior e inferior da face. A deficincia maxi-
lar ficava bem evidente pela ausncia da projeo
zigomtica e depresso infraorbitria. Alm disso, a
mandbula no apresentava a linha queixo-pescoo

* Especialista em Ortodontia (FO-UERJ). Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.

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longa1. Numa vista frontal, no observavam-se
grandes discrepncias. Constatou-se aumento ver-
tical (relativo) do tero inferior, que estava bem
evidenciado pela desproporo entre lbio supe-
rior, lbio inferior e mento que se encontravam
na proporo de 1:3, quando a ideal seria de 1:22.
Essa desproporo provocava uma sensao est-
tica desagradvel, principalmente para uma face
feminina. O recuo da maxila contribua para essa
impresso que, possivelmente, foi potencializada
pela ausncia dos caninos superiores. A esttica do
FIGURA 1 - Fotografias faciais e intrabucais iniciais.
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Cmara CA
sorriso tambm foi prejudicada pela retruso ma-
xilar, com a linha do sorriso baixa e pouca exposi-
o dos incisivos superiores (Fig. 1).
Na radiografia panormica, observou-se perda
ssea horizontal em ambas as arcadas (Fig. 3).
A avaliao da radiografia cefalomtrica de per-
fil (Fig. 4) confirmou o padro esqueltico de Clas-
se III com ANB igual a -10 (SNA = 74 e SNB
= 84) e inclinaes compensatrias dos incisivos
(1-NA = 30, 1-NB = 19 e IMPA = 84). Essas e as
outras medidas podem ser vistas na tabela 1.
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M ocluso Classe III de Angle com discrepncia anteroposterior acentuada

FIGURA 2 - Modelos iniciais.

FIGURA 3 - Radiografia panormica inicial.

A B

FIGURA 4 - Radiografia cefalomtrica de perfil (A) e traado cefalomtrico (B) iniciais.

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OBJETIVOS DO TRATAMENTO
A deficincia maxilar, que era responsvel pela
retruso do tero mdio, conduziu os objetivos do
tratamento. A mordida cruzada anterior, decorren-
te do recuo maxilar e ausncia dos caninos superio-
res, necessitava ser corrigida com o avano cirrgico
da maxila. O estabelecimento da relao de chave
de ocluso seria obtido com o avano maxilar e o
ajuste oclusal dos pr-molares superiores que subs-
tituam os caninos. A descompensao ortodntica
pr-cirrgica seria obtida com o alinhamento e ni-
velamento das arcadas superior e inferior. Na arca-
da inferior, ficou decidido que o espao do elemen-
to 36 ausente seria fechado durante a mecnica
ortodntica de descompensao. O planejamento
cirrgico restringiu-se ao avano da maxila, por essa
encontrar-se retruda em relao ao tero inferior
e a mandbula no apresentar uma grande despro-
poro, corroborado pelo comprimento normal da
linha queixo-pescoo.
PLANO DE TRATAMENTO
O plano de tratamento foi elaborado com base
na necessidade de compensao dentria para o pre-
paro cirrgico. Consistiu de montagem do aparelho
fixo superior e inferior, sistema Edgewise, stan-
dard, slot 0,022 x 0,028, arcos redondos 0,012;
0,014; 0,016; 0,018 e 0,020, e retangular 0,019
x 0,025. Todos os fios ortodnticos seriam de ao
inoxidvel, com exceo do primeiro, que seria de
NiTi. No final das fases de alinhamento e nivela-
mento com arcos redondos, iniciar-se-ia o uso de
elsticos com orientao de Classe II, com a inten-
o de descompensar as inclinaes linguais das co-
roas dos dentes anteriores inferiores e preparar para
a colocao do arco retangular 0,019 x 0,025. O
uso de elsticos com direo de Classe II serviria
tambm para auxiliar no fechamento do espao en-
tre os dentes 37 e 35, causado pela ausncia do 36.
Aps a colocao dos fios retangulares, seriam
feitas moldagens das arcadas superior e inferior
para verificao dos modelos em simulao da
ocluso ps-cirrgica. Quando a ocluso estivesse
Dental Press J. Orthod.
Cmara CA
preparada, seria solicitada nova documentao para
avaliao e estudo pr-cirrgico. A cirurgia seria de
avano de maxila (Le Fort I), com fixao rgida
com miniplacas e parafusos. A ltima fase seria a
de finalizao e acabamento, com ateno especial
para o ajuste de torques dos primeiros pr-molares
superiores. Antes da remoo do aparelho fixo, fi-
cou programado um ajuste oclusal para refinamen-
to dos contatos oclusais e guias laterais e anterior.
Como conteno, planejou-se o uso de uma
barra inferior colada nos dentes anteriores, de ca-
nino a canino, com fio tranado 0,032. No arco
superior, seria utilizada uma placa superior remo-
vvel (wraparound), confeccionada com fio de ao
inoxidvel 0,032.
PROGRESSO DO TRATAMENTO
O aparelho ortodntico foi montado com
acessrios do sistema Edgewise, standard. Com
exceo dos primeiros arcos ortodnticos de NiTi
0,012, todos os outros eram de ao inoxidvel.
O uso desses arcos possibilitou a individualiza-
o de diagramas com tamanhos de arcadas que
proporcionavam a descompensao dessas. Isto ,
as compensaes geradas pela m ocluso inicial
eram corrigidas com base na forma individuali-
zada e ideal das arcadas da paciente. Explicando
melhor, as distncia entre os caninos e molares
inferiores serviu de referncia para a confeco
dos diagramas inferior e superior. O uso de arcos
contornados individualizados respeitando essas
medidas possibilitou uma descompensao lenta
e gradual. Entretanto, a descompensao da lar-
gura transversa da maxila com diminuio da dis-
tncia intermolares criou um impasse. Na verda-
de, a diminuio da distncia intermolares deu-se
devido correo de torques. Por se tratar de uma
m ocluso de Classe III, esses dentes quando no
esto cruzados apresentam compensaes de
torque lingual de raiz3. Sendo assim, aps a cor-
reo dos torques dos dentes posteriores, houve
uma discrepncia entre a largura da maxila e a da
mandbula. Quando se manipulava os modelos de
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gesso, simulando o posicionamento ps-cirrgico,
aparecia uma mordida cruzada lingual. Na ver-
dade, a atresia maxilar tambm se expressava na
dimenso transversa. Sendo assim, havia uma dis-
crepncia entre as bases sseas da maxila e mand-
bula, que se expressou aps as descompensaes
dentrias. A soluo ideal para esse problema se-
ria a expanso maxilar cirrgica, que poderia ser
feita previamente ou durante a cirurgia de avano,
segmentando a maxila. Entretanto, constatou-se,
FIGURA 5 - Fotografias faciais e intrabucais pr-cirrgicas.
Dental Press J. Orthod.
na simulao de modelos, que o cruzamento da
mordida era discreto. Esse fato, somado s desvan-
tagens da expanso cirrgica da maxila pr-cirur-
gia de avano (duas fases) como o desconforto e
o aspecto antiesttico ps-cirrgico, assim como a
possibilidade de recidiva5 na expanso por cirur-
gia de segmentao e avano (uma fase) levou
conduta ortodntica de compensar a discre-
pncia transversal entre a maxila e a mandbula
atravs do aumento de torque vestibular de raiz
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dos molares inferiores, diminuindo a distncia in-
termolares (Tab. 2). Ento, a intercuspidao cor-
reta entre os molares superiores e inferiores, no
sentido transversal, foi obtida pela compensao
dentria, que permitiu que as cspides palatinas
dos molares superiores oclussem em fossa e cris-
tas marginais dos molares inferiores. Aps essas
FIGURA 6 - Modelos pr-cirrgicos.
FIGURA 7 - Radiografia panormica pr-cirrgica.
Dental Press J. Orthod.
Cmara CA
compensaes, foram requisitados novos exames
para o planejamento cirrgico e a paciente foi en-
caminhada para a cirurgia ortogntica (Fig. 5 - 9).
Como previsto, o avano de 8mm da maxila
proporcionou a correo da mordida cruzada an-
terior, com a obteno de uma relao de chave
de ocluso atpica, com os primeiros pr-molares
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A B
FIGURA 8 - Radiografia cefalomtrica de perfil (A) e traado cefalomtrico (B) pr-cirrgicos.

A B
FIGURA 9 - Sobreposies total (A) e parciais (B) dos traados cefalomtricos inicial (preto) e pr-cirrgico (azul).

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superiores ocupando as posies dos caninos. Na
fase de finalizao, aps os ajustes ortodnticos,
foram realizados ajustes oclusais por desgastes na
regio dos primeiros pr-molares superiores, para
que os contatos oclusais fossem simultneos bila-
teralmente, com foras axiais equipotentes, sem
resultantes laterais. As guias laterais foram ob-
tidas com a desocluso em grupo, para no gerar
sobrecarga nos pr-molares, que j apresentavam
FIGURA 10 - Fotografias faciais e intrabucais finais.
Dental Press J. Orthod.
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recesses gengivais antes do tratamento. Os ajustes
oclusais foram refinados seis meses aps a remoo
do aparelho. O espao do dente 36 foi fechado com
elsticos em cadeia e com o auxlio dos elsticos
intermaxilares usados antes da cirurgia (Fig. 10).
As contenes utilizadas foram as planejadas.
Na arcada superior, um aparelho removvel wra-
paround e, na inferior, um fio tranado (0,032)
colado de canino a canino.
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RESULTADOS DO TRATAMENTO
O avano cirrgico da maxila (Le Fort 1) de
8mm corrigiu a discrepncia sagital da m oclu-
so Classe III, com reduo do ANB de -10
para 0 (Tab. 1). A descompensao dos incisivos
permitiu que a mordida cruzada anterior fosse
corrigida e que um correto trespasse vertical e
horizontal fosse obtido. O espao do primeiro
molar inferior esquerdo ausente foi ocupado pelo
segundo molar, que ficou em relao de Classe II
FIGURA 11 - Modelos finais.
FIGURA 12 - Radiografia panormica final.
Dental Press J. Orthod.
em ambos os lados, devido ausncia dos cani-
nos superiores. O avano maxilar tambm trou-
xe melhoras estticas, uma vez que tanto o perfil
quanto o sorriso apresentaram ganhos significati-
vos. O perfil passou a ser mais harmonioso, com
melhor proporo entre os teros faciais. O ade-
quado posicionamento e a maior exposio dos
incisivos superiores contriburam para a harmo-
nizao do sorriso4. Na vista frontal da face em
repouso, constata-se que houve melhora entre as
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 Cmara CA

propores dos teros faciais e da relao entre AVALIAO DE TRATAMENTO

os lbios superior e inferior e o mento, que pas- Por se tratar de uma paciente adulta porta-
sou a ser de 1:2 (Fig. 10 - 14). dora de uma m ocluso esqueltica Classe III,

A B
FIGURA 13 - Radiografia cefalomtrica de perfil (A) e traado cefalomtrico (B) finais.

A B
FIGURA 14 - Sobreposies total (A) e parciais (B) dos traados cefalomtricos inicial (preto) e final (vermelho).

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a opo cirrgica sempre esteve presente. A es- comprimento normal da linha queixo-pescoo.
colha pelo avano da maxila deveu-se ao fato do Alm disso, dois fatores foram determinantes
tero mdio da face se encontrar retrudo em para a cirurgia apenas da maxila. O primeiro foi
relao aos teros inferior e superior. Esse recuo devido ao risco do recuo mandibular interferir
demonstrava que havia uma atresia da maxila na diminuio do espao da orofaringe, poden-
que, acompanhada da ausncia dos caninos su- do levar ao surgimento de algum distrbio res-
periores, potencializava o efeito retrusivo com a piratrio, em particular, a apneia obstrutiva. O
presena de mordida cruzada anterior de qua- segundo foi que a possibilidade da recidiva fica
tro milmetros. Por outro lado, embora houves- diminuda quando se opta pela movimentao
se uma discrepncia de posicionamento entre a de um nico osso5. Assim, aps quatro anos, a
maxila e a mandbula, a mandbula no apresen- estabilidade dos resultados confirmou essa ex-
tava tamanho excessivo, fato esse observado pelo pectativa (Fig. 15 - 19).

FIGURA 15 - Fotografias faciais e intrabucais de controle quatro anos aps o trmino do tratamento.

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FIGURA 16 - Modelos de controle, quatro anos aps o trmino do tratamento.

FIGURA 17 - Radiografia panormica de controle, quatro anos aps o trmino do tratamento.

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A B
FIGURA 18 - Radiografia cefalomtrica de perfil (A) e traado cefalomtrico (B) de controle, quatro anos aps o trmino do tratamento.

A B
FIGURA 19 - Sobreposies total (A) e parciais (B) dos traados cefalomtricos inicial (preto), final (vermelho) e de controle, quatro anos aps o trmino
do tratamento (verde).

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TABELA 1 - Resumo das medidas cefalomtricas.

DIFERENA
MEDIDAS NORMAL A A1 A2 B C
A-B

SNA (Steiner) 82 74 74 83 9 83

SNB (Steiner) 80 84 83 83 2 83

(Steiner) 2 -10 -11 0 10 0

PADRO ESQUELTICO

ANB

ngulo de Convexidade (Downs) 0 -23 -20 -4 19 4

Eixo Y (Downs) 59 50 50 50 0 50

ngulo Facial (Downs) 87 99 98 97 2 97

SN GoGn (Steiner) 32 29 32 30 1 30

FMA (Tweed) 25 16 17 17 1 17

IMPA (Tweed) 90 84 93 89 5 88

1 NA (graus) (Steiner) 22 30 41 29 1 29
PADRO DENTRIO

1 NA (mm) (Steiner) 4 9 11 8 1 8

1 NB (graus) (Steiner) 25 19 30 22 3 23

1 NB (mm) (Steiner) 4 1 6 4 3 4

1-1 - ngulo Interincisal (Downs) 130 140 116 129 11 128

1 APo (mm) (Ricketts) 1 6 9 2 4 3

Lbio Superior Linha S (Steiner) 0 -4 -3 0 4 1

PERFIL

Lbio Inferior Linha S (Steiner) 0 -2 2 -2 0 3

TABELA 2 - Distncias interpr-molares e intermolares superiores e inferiores (em mm).

DIFERENA
MEDIDAS A A1 B C
A-B

Interpr-molares superiores 32 32 32 0 32

Intermolares superiores 45 44 44 1 44

Interpr-molares inferiores 25 25 25 0 25

Intermolares inferiores 45 40 40 5 41

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M ocluso Classe III de Angle com discrepncia anteroposterior acentuada

A correo dos problemas esquelticos e den- no tratamento ser o entendimento e a integrao

trios permitiu que os objetivos oclusais, funcio-
nais e estticos fossem alcanados.
CONSIDERAES FINAIS
O objetivo de todo tratamento ortodntico
consiste em alcanar uma ocluso que permita a
funo satisfatria e saudvel na rotina fisiolgi-
ca do sistema estomatogntico, excelente esttica
facial, bucal e dentria, e estabilidade em longo
prazo dos resultados alcanados. Pacientes adultos,
com necessidades estticas e funcionais, elevam o
grau de dificuldade da obteno desses objetivos,
uma vez que, no tendo mais a capacidade de mu-
dana proporcionada pelo crescimento sseo, ne-
cessitam de procedimentos complementares e in-
tegrados para o alcance das metas almejadas. A m
ocluso esqueltica de Classe III um bom exem-
plo dessa situao, onde as possibilidades ortodn-
ticas so limitadas e necessitam de apoio de outras
especialidades, em particular, da cirurgia. Entre-
tanto, o que proporcionar a obteno do xito
entre as especialidades, que buscaro, em conjun-
to, as melhores alternativas e procedimentos. No
caso apresentado, o tratamento foi realizado com
a interveno ortodntica e a cirurgia ortogntica.
O conhecimento das necessidades estticas e fun-
cionais, assim como das expectativas e anseios da
paciente, determinou a correo da discrepncia
ssea e oclusal, por meio do avano da maxila e da
adaptao dos primeiros pr-molares superiores,
para exercerem as funes dos caninos ausentes.
Sendo assim, embora atpico, esse caso preencheu
as exigncias do Board Brasileiro de Ortodontia e
Ortopedia Facial, que entende e avalia os resul-
tados dos tratamentos sob o prisma dos preceitos
ideais e reais de um bom tratamento ortodntico.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Arthur Farias, pela ajuda na ilustrao
do trabalho; Dr. Sergio Varela, responsvel pela
cirurgia da paciente apresentada; Dra. Telma
Araujo, pela valiosa reviso.

Angle Class III malocclusion with severe anteroposterior discrepancy

Abstract

This case report describes the treatment of a 36-year-old patient who presented a skeletal and dental Class III
malocclusion and missing upper canines. The patient was treated with orthosurgical maxillary advancement (Le
Fort 1) and occlusal adjustment of the first premolars, which replaced the canines. This case was presented to the
Brazilian Board of Orthodontics and Facial Orthopedics (BBO), as representative of Category 4, i.e., malocclusion
with severe anteroposterior discrepancy, as part of the requirements for obtaining the BBO Diploma.

Keywords: Angle Class III malocclusion. Maxillofacial surgery. Corrective Orthodontics.

Dental Press J. Orthod. 136 v. 15, no. 2, p. 122-137, Mar./Apr. 2010

 Cmara CA

REFERNCIAS

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tal Press; 2004.

Enviado em: dezembro de 2009

Revisado e aceito: fevereiro de 2010

Endereo para correspondncia

Carlos Alexandre Cmara
Rua Joaquim Fagundes 597, Tirol
CEP: 59.022-500 Natal / RN
E-mail: cac.ortodontia@digi.com.br

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