Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
La prctica deportiva y los diferentes accidentes de Anatmicamente, pueden producirse en la pala ila-
trfico, laborales, cadas, etc. conllevan, en algunas ca, el cotilo o el acetbulo, el marco obturador, o ser
ocasiones, lesiones en los miembros inferiores. Aun- una combinacin de alguna de ellas junto con una
que muchas de ellas, especialmente las fracturas lesin capsuloligamentosa pbica o sacroilaca. Co-
seas o las afecciones articulares requieren un trata- mo la pelvis conforma un anillo, ser la suma de las
miento hospitalario y un seguimiento por parte de un lesin sea y ligamentosa la que, en conjunto, defi-
traumatlogo, es necesario que el mdico de familia na la estabilidad o no de la lesin3,4 (fig. 1).
conozca la semiologa de la enfermedad traumtica Existen mltiples clasificaciones siguiendo criterios
ms grave, as como las diferentes opciones tera- anatomopatolgicos, por mecanismo de lesin o
puticas. Adems, muchas veces, el paciente recu- simplemente descriptivos (la de Tiles y Young, entre
rre a su mdico de familia en busca de consejo e in- las ms conocidas), pero en atencin primaria (AP)
formacin en referencia a su recuperacin, secuelas, todas ellas pasan a un segundo plano, puesto que
etc., sin olvidar el seguimiento de la incapacidad la- el estado vital del paciente y la necesidad o no de
boral que muchas veces acompaa a la lesin. traslado es lo prioritario5.
Pero, sin duda, es en las lesiones de partes blandas En los accidentes de alta energa, la lesin de pelvis
donde el papel del mdico de familia tiene un papel se produce en el marco de un paciente politraumati-
ms importante, no porque sean traumatismos por zado y, por tanto, deber seguirse de manera pe-
lo general graves, sino porque son lesiones que, si rentoria el protocolo establecido para tal fin (ABC,
no se resuelven adecuadamente, pueden afectar estabilizacin hemodinmica, etc.).
gravemente la calidad de vida del paciente. En los pacientes osteoporticos, la fractura de pelvis
A la hora de aplicar un tratamiento de estas lesio- suele ser ms frecuente en el marco obturador (o al-
nes, desempea un importante papel la inmoviliza- guna de sus ramas) y, por tanto, el enfoque ir dirigi-
cin. En caso de optar por una inmovilizacin rgida do al control del dolor y la posterior reeducacin de
y prolongada, es imprescindible conocer el riesgo la marcha. No obstante, ser la valoracin clnica la
de complicaciones tromboemblicas, cuyas indica- que determine la actitud que se deber seguir.
ciones de tratamiento preventivo hay que tener en
cuenta (tabla 1).
Sospecha diagnstica
La anamnesis del acontecimiento resulta funda-
Traumatismos de la cadera mental. Tras la estabilizacin del paciente, si pro-
cede, se realizar una inspeccin. Se sospechar
ante una actitud anmala de caderas o miembros
inferiores. La compresin y la distraccin de las
Lesiones seas palas ilacas, en las espinas ilacas anterosuperio-
res provocarn dolor e incluso movilizacin si
Fracturas de pelvis existe inestabilidad. No hay que olvidar una ade-
Los traumatismos de pelvis pueden poner en peligro cuada valoracin neurovascular de los miembros
la vida del paciente, tanto por las estructuras que inferiores6.
sta protege como por la poca capacidad de con-
tencin hemorrgica que tiene.
Las fracturas de pelvis se pueden dividir en 2 gru-
Pruebas complementarias
pos: las producidas en accidentes de alta energa Con la radiografa simple se puede visualizar ade-
(accidentes de trfico, precipitaciones desde cierta cuadamente la fractura. No obstante, a veces, es
altura), y que suelen producirse en pacientes jve- necesario recurrir a una tomografa computarizada
nes y activos laboralmente, y las de baja energa, (TC), sobre todo para descartar otras lesiones: vis-
en poblacin anciana afectada de osteoporosis1,2. cerales, vasculares, etc. (fig. 2).
7
FMC Protocolos
Nivel 2 Espina
ilaca
Edad > 40 aos antero-
Obesidad superior
Ms de 4 das en reposo en cama en el
preoperatorio
Embarazo y puerperio, aborto reciente
Snfisis del pubis Isquin
Tratamiento con estrgenos
Viajes largos Figura 1. Anatoma de la pelvis.
Adictos a drogas por va parenteral
Enfermedades crnicas: enfermedad inflamatoria
intestinal, insuficiencia cardaca, hipertensin
arterial, arteriopata perifrica
Insuficiencia venosa
Nivel 3
Enfermedad maligna
AP de TVP o TEP
Parlisis de los miembros inferiores
Hemopatas
Coma y grandes quemados
Nivel 2
Ciruga de la columna sin deterioro neurolgico
Inmovilizacin de la extremidad inferior
Artroscopia teraputica del miembro inferior Figura 2. Radiografa de fractura de ramas pelvianas.
Ciruga con anestesia general superior
a 60 min
8
FMC Protocolos
Claves en el seguimiento
En caso de afeccin de las superficies articulares,
su congruencia y su posible evolucin a artrosis
postraumtica marcarn la evolucin10.
Fracturas de cadera
Fracturas pertrocantreas, intertrocantreas o ex-
Es evidente que, con el envejecimiento de la pobla-
trarticulares. Suponen un reto mecnico, puesto que
cin, la fractura de cadera, entendiendo por cadera
la abundante vascularizacin muscular de la zona
la porcin proximal del fmur, es un proceso cada
garantiza casi siempre la consolidacin.
vez ms frecuente, con una importante repercusin
sociosanitaria (fig. 3).
Existen mltiples guas para la prevencin y el trata-
miento de la osteoporosis, precursora de la mayora
Sospecha diagnstica
de las fracturas12,13. La imposibilidad para la deambulacin, el dolor en
Se pueden dividir en (fig. 4): el trocnter, la ingle o el tercio proximal del muslo,
Fracturas de cuello femoral, subcapitales o intrarti- as como el dolor a la movilizacin activa de la ca-
culares. Suponen un reto biolgico, en el que la vas- dera, son los primeros datos que se deben va-
cularizacin marcar su evolucin. lorar14.
9
FMC Protocolos
Pruebas complementarias
Suele ser fcil de diagnosticar con las proyecciones
anteroposterior y axial de la cadera (figs. 5 y 6).
10
FMC Protocolos
Claves en el seguimiento
La consolidacin de la fractura (mediante explora-
ciones clnicas y radiolgicas) y la prevencin de
complicaciones (enfermedad tromboemblica, rigi-
dez)22,23.
11
FMC Protocolos
Sospecha diagnstica
Hay dolor en la regin inguinal y un antecedente de-
portivo reciente. En la exploracin hay dolor a la
aduccin contrarresistencia. Puede aparecer un he-
matoma en la zona, en caso de rotura muscular.
Pruebas complementarias
Aunque con la anamnesis y la exploracin puede
ser suficiente, se puede solicitar una ecografa para
Figura 7. Radiografa de una luxacin de cadera.
cuantificar y confirmar la lesin.
12
FMC Protocolos
Lesiones seas
Fracturas de rtula
La rtula acta de fulcro o bisagra para aumentar la
Figura 8. Anatoma de la rodilla. Lig.: ligamento.
eficacia del msculo cudriceps en la extensin de
13
FMC Protocolos
Msculo semitendinoso
Msculo semimembranoso
Bursa anserina
Tendn del semitendinoso
Pata Tendn del recto interno
de
ganso
Tendn del
sartorio
Ligamento lateral
interno
Rtula
Tendn del semitendinoso Pata
Tendn del recto interno de
Bursa anserina ganso
Tendn del sartorio
matismo ha sido complejo, la inestabilidad ligamen- tesis, mediante cerclaje, sutura o sistemas simila-
tosa asociada puede complicar la recuperacin. res4-6.
14
FMC Protocolos
1. Fracturas de la eminencia
intercondlea
Sospecha diagnstica
Lesin que ocurre con ms frecuencia en nios y
adolescentes29 con mecanismo fisiopatolgico idn-
tico al que produce la rotura de ligamento cruzado
anterior (LCA) en adultos, en general, tras acciden-
tes de vehculo o deportivos30.
Edad 55 aos
Dolor aislado de rtula
Dolor en la cabeza del peron
Imposibilidad para la flexin a 90
Incapacidad para soportar el peso del cuerpo
(4 pasos alternativos) inmediatamente tras el
Figura 10. Fractura de rtula. traumatismo y en el servicio de urgencias
1 2 3
Figura 11. Tipos de fracturas: 1) fractura-avulsin de espina tibial anterior; 2) fractura-hundimiento central de meseta ti-
bial externa; 3) trazos de fractura de metafisarias proximales de la tibia, incluida una fractura-separacin de la meseta
tibial interna.
15
FMC Protocolos
Aparece dolor sbito, gran inestabilidad e imposibili- Atencin inicial en atencin primaria
dad para mantener el peso sobre la rodilla. Puede
En la fase postraumtica, ante la presencia de in-
haber bloqueo de extensin completa. Tumefaccin
tenso dolor, considerar (no sistemticamente) la ar-
y derrame por hemartros.
trocentesis de un derrame a tensin, que proporcio-
na rpido alivio de ste. Pueden visualizarse gotas
Pruebas complementarias de grasa sobrenadante. Procurar analgesia adecuada
e inmovilizacin inguino o cruropdica con frula de
Se indicar radiografa convencional, especialmente
yeso no cerrada a 20-30 de flexin, sin apoyo.
proyeccin lateral de rodilla, aunque puede no de-
tectarse la fractura si la insercin no est osificada,
con lo que se deber recurrir a la TC. Cundo y cmo derivar
Aparte de poder afectar a los platillos tibiales, tam-
La derivacin es urgente, con el fin de valorar el al-
bin pueden estarlo los meniscos y/o el ligamento
cance de lesiones en un centro hospitalario.
colateral interno, aunque con menor frecuencia
que en adultos, por lo que puede necesitarse pro-
yecciones en estrs o ms habitualmente una RM Tratamiento de eleccin y tiempo
(fig. 12). de inmovilizacin
Meyers y McKeever las clasifican de I a III, segn el
Seales de alarma grado de aposicin sea. La fractura tipo I (no des-
de complicaciones plazada) se sigue de tratamiento conservador, anal-
gesia, aspiracin e inmovilizacin. Esta medida ini-
Considerar posibles lesiones asociadas del ligamen-
cial est indicada para el resto de fracturas. La posi-
to cruzado anterior (LCA) y/o posterior (LCP). Des-
cin, en extensin o ligera flexin, se mantiene
cartar sndrome compartimental.
durante 4-6 semanas. En las fracturas II y III, se op-
ta por reduccin cerrada o por va artroscpica31.
Hay distintas tcnicas y sistemas de fijacin. El pro-
nstico tras la reduccin anatmica es bueno.
Claves en el seguimiento
Precisa una monitorizacin radiolgica hasta la con-
solidacin. Tambin se vigila la aparicin de compli-
caciones: infeccin, extravasacin, sndrome com-
partimental, laxitud de LCA32 por inadecuada fija-
cin (interposicin meniscal o del ligamento
intermeniscal33) o microrrotura del LCA previa, y
prdida del arco de movimiento por inmovilizacin.
16
FMC Protocolos
17
FMC Protocolos
Sospecha diagnstica
La fractura aislada del tercio proximal del peron
puede acontecer en el contexto de lesiones liga-
mentosas o fracturas de tobillo38 por transmisin de
fuerzas de rotacin externa, denominndose fractu-
ra de Maisonneuve39. Otro caso es la avulsin de la
estiloides de insercin al bceps femoral. Es posible
que la deambulacin no se vea impedida.
Pruebas complementarias
Radiologa anteroposterior y lateral (fig. 14).
18
FMC Protocolos
19
FMC Protocolos
20
FMC Protocolos
con carga, o TC, en casos de sospecha de fractura vilizar con frula de yeso inguino o cruropdica no
asociada. cerrada a 20-30 de flexin, evitando el apoyo.
La RM es la prueba de eleccin. En la fase aguda
tiene una sensibilidad elevada e identifica lesiones
de otras estructuras internas (meniscos) (fig. 18).
Cundo y cmo derivar
Derivacin a centro hospitalario para valoracin por
especializada del alcance de las lesiones.
Seales de alarma de complicaciones
Posibles lesiones asociadas que hay que descartar:
desgarro meniscal (50%) (lateral mayor que medial),
Tratamiento de eleccin y tiempo
contusin osteocondral (femoral lateral), lesin de li-
de inmovilizacin
gamento colateral medial, y fractura de platillo tibial En la fase aguda51, se debe realizar crioterapia, ad-
o el cndilo femoral. ministrar AINE, y recomendar reposo articular e in-
movilizacin. Para mantener la masa y la potencia
muscular cuadricipital y el arco de movilidad articu-
Atencin inicial en atencin primaria lar, se suele aconsejar fisioterapia intensiva52, si
En la fase postraumtica, ante la presencia de inten- bien no hay conclusiones definitivas en cuanto a los
so dolor, puede considerarse la aspiracin del de- resultados53.
rrame articular a tensin que proporciona un rpido Los principales factores que hay que considerar pa-
alivio de ste. La artrocentesis no debe realizarse ra el tratamiento quirrgico son el grado y/o la per-
sistemticamente. La inspeccin del contenido es de sistencia de inestabilidad, el grado de solicitacin
utilidad para determinar otras posibles lesiones aso- fsica habitual y la existencia de otras lesiones aso-
ciadas (gotas de grasa sobrenadante apuntan a le- ciadas (en general, meniscales)54. La reparacin
sin sea). Se pauta analgesia y se procede a inmo- evita la inestabilidad, la aparicin o progresin de
21
FMC Protocolos
las lesiones meniscales y la posible gonartrosis se- miento interno de la rodilla34,35) vara entre 120 das
cundaria. Hay diferentes tcnicas, y en general se en casos graves y 240 en casos muy graves. La du-
opta por un abordaje artroscpico intraarticular entre racin final est influida por las demoras diagnsti-
las 3 y las 8 semanas de la lesin (ms temprano a cas y teraputicas, el tipo de intervencin realizada,
mayor actividad). Se suele emplear un autoinjerto las complicaciones, los requerimientos y la adheren-
de tendn rotuliano, isquiotibiales o cuadricipital. cia a la rehabilitacin posteriores. Si el paciente ha
sido intervenido, se autoriza la carga temprana asis-
tida con muletas durante 4-6 semanas.
Claves en el seguimiento
Pueden aparecer complicaciones como la infeccin,
la lesin neurovascular, la trombosis venosa profun-
2. Enfermedad del ligamento cruzado
da o un sndrome doloroso complejo regional.
posterior
Puede fracasar el tratamiento por artritis, artrofibro- Sospecha diagnstica
sis55, disfuncin del aparato extensor, fractura rotu-
Lesin menos frecuente que la de LCA, menos fuer-
liana (en casos de autoinjerto con tendn rotuliano)
te y estrecho, que pasa incluso inadvertida al pa-
e inestabilidad.
ciente en lesiones de bajo grado y al mdico en la
Se realizan controles de la herida en 2 semanas,
exploracin56. Aparece como consecuencia de fuer-
y despus se llevan a cabo revisiones a las 6 y las
zas sobre la cara anterior tibial en flexin o tras hi-
12 semanas, y a los 6 meses.
perextensin57 forzada.
La presentacin clnica puede variar mucho: inesta-
Necesidad y tipo de rehabilitacin bilidad en terreno irregular, con escaso dolor y he-
posterior martrosis, con la movilidad conservada.
En la exploracin58 hay descenso tibial posterior a
En la fase aguda se debe pautar crioterapia, AINE,
90 y en extensin. El test del cudriceps activo es
reposo articular y elevacin del miembro afectado.
positivo (> 2mm)59. Cajn posterior: entre 0 y 5 mm
Se aconseja la movilidad pasiva (0-90), los ejerci-
o asimetra, grado I; entre 5 y 10 mm o platillos has-
cios isomtricos de cudriceps, la movilidad activa
ta los cndilos femorales, grado II; ms de 10 mm
(elevaciones) y la electroestimulacin. Se debe utili-
o platillos que sobrepasan los cndilos, grado III (fig.
zar muletas y carga corporal progresiva, segn lo
19).
tolere el paciente. La movilidad activa se inicia en
flexin (0-90).
A partir de las 2-3 semanas, se retiran las muletas y Pruebas complementarias
se indica la progresin de la movilidad activa y la
La radiografa no aporta datos salvo la avulsin de
amplitud articular. Se aade la movilizacin de los
la insercin del LCP, que puede apreciarse en la
tejidos blandos y la rtula. La bicicleta esttica es
proyeccin lateral. El diagnstico se confirma con
aconsejable.
RM.
Tras el primer mes, se comienza con estimulacin
propioceptiva, con progresin del arco de movilidad,
el fortalecimiento de cudriceps y los isquiotibiales y
ejercicios de agilidad.
Tras el segundo mes, se sigue con progresin en
movilidad articular y fuerza muscular. Se puede ini-
ciar la carrera sobre superficie regular.
Tras el tercer mes se permite la carrera en cualquier
superficie, con cambios de ritmo y direccin. Al cabo
de 4-6 meses se puede retornar a la actividad depor-
tiva. La actividad fsica completa con buena sujecin
se alcanza entre los 6 y los 9 meses (el proceso de
revascularizacin y ligamentizacin requiere 2 aos).
22
FMC Protocolos
23
FMC Protocolos
La maniobra de McMurray lleva la rodilla de flexin Hay muchas otras maniobras: Steinmann I y II,
a extensin completa con la pierna rotada. El taln ODonoghue, Childress, etc.
de la pierna indica el menisco que se explora: la
percepcin de un clic en la interlnea a los 90 su-
giere lesin en la zona media; en flexin completa,
Pruebas complementarias
sugiere lesin del cuerno posterior (fig. 20). La radiografa no aporta datos, pero ayuda a des-
La maniobra de Apley (grinding test), con el pacien- cartar lesiones asociadas, especialmente en la fase
te en decbito prono y la rodilla a 90, el dolor a la aguda.
aplicacin de fuerzas de compresin axial y rotacin La RM es la tcnica de eleccin: confirma el diag-
sobre la rodilla sugiere enfermedad meniscal/con- nstico en ms del 90% de los casos y propor-
dral (en sentido contrario, de distraccin, sugiere ciona detalle sobre la integridad de otras estructu-
enfermedad ligamentosa colateral) (fig. 21). ras susceptibles de lesin, especialmente los li-
gamentos y el cartlago articular. Si se sospecha
fractura asociada, la TC es ms precisa para de-
terminar la localizacin y la gravedad de la lesin y
para apoyar la actitud que se debe seguir. La ar-
troscopia confirma el diagnstico de sospecha cl-
nico o por imagen y permite su reparacin o exre-
sis (fig. 22).
Seales de alarma de
complicaciones
Un derrame hemtico temprano en las lesiones peri-
fricas, ms vascularizadas, precisa un diagnstico
diferencial con otras lesiones internas (fractura, ro-
tura de LCA), lo que dificulta un diagnstico seguro
en la fase aguda.
Es inhabitual la presentacin con bloqueo articular,
altamente sugerente de rotura longitudinal en asa
Figura 20. Maniobra de McMurray.
de cubo y que precisa tratamiento quirrgico.
24
FMC Protocolos
25
FMC Protocolos
26
FMC Protocolos
(leves), 7 semanas (moderados) y 16 semanas (gra- pedida o limitada, con prdida de amplitud variable
ves). La duracin final est determinada por el tipo del ngulo de extensin segn el grado de rotura.
de tratamiento empleado, la adherencia al mismo,
existencia de lesiones asociadas, otras complicacio-
nes y requerimientos de rehabilitacin posteriores.
Atencin inicial en atencin primaria
La carga se autoriza precozmente en funcin del La evacuacin del derrame y exploracin en flexin
dolor. facilitan el diagnstico.
27
FMC Protocolos
perable recuperar el nivel previo de actividad. Si la Rotura completa: la reparacin aguda tiene excelen-
rotura ha sido parcial, se permite la carga parcial te resultado78, demorada una semana tras reduc-
temprana (1-2 semanas). En caso de necesitar in- cin de inflamacin y vigilancia de complicaciones.
tervencin quirrgica, se retrasa el apoyo algo ms Hay diversas tcnicas para la reparacin anatmica,
(4-6 semanas para proteger la sutura). mediante suturas y sujecin por medio de tnel
seo. Estabilizador de rodilla en extensin para la
carga.
Rotura de tendn rotuliano
Lesin por traumatismo directo o contraccin contra
resistencia de la rodilla en flexin media75. Suelen
Claves en el seguimiento
referirse episodios de dolor en relacin con una acti- Problemas por acortamiento tendinoso (patela baja)
vidad fsica concreta, lo que sugiere la existencia de rerotura o no fijacin, prdida de fuerza, persisten-
afeccin previa como tendinitis crnica76, manipula- cia de atrofia muscular, reduccin del arco de movi-
cin previa del tendn o infiltracin77. lidad con rigidez78.
28
FMC Protocolos
29
FMC Protocolos
30
FMC Protocolos
31
FMC Protocolos
Cundo y cmo derivar No se suele autorizar carga antes de las 6-8 sema-
nas en las fracturas estables.
Derivar urgentemente tras la inmovilizacin. Las
fracturas asociadas a luxacin se consideran de ex-
trema urgencia por el alto riego de complicaciones Tiempo previsto de incapacidad laboral
cutneas, vasculares e infecciosas.
En caso de no requerir estabilizacin quirrgica, 12-16
semanas. En caso contrario, 16-20 semanas (fig. 26).
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin Fracturas del calcneo
Las fracturas que pueden tratarse con inmoviliza-
Son las fracturas ms frecuentes del tarso84,85, y re-
cin son: fracturas del cuello no desplazadas, frac-
presentan el 2% del total de las fracturas. De ellas,
turas osteocondrales sin desplazamiento, fracturas
el 75% son fracturas intraarticulares89. La causa
del proceso posterior, fracturas de la cabeza sin
ms comn es por cada sobre los talones desde
desplazamiento y fracturas del proceso lateral. La
cierta altura.
duracin de la inmovilizacin puede oscilar entre
4 semanas y 3 meses, dependiendo del tipo de frac-
tura y su evolucin. Sospecha diagnstica
Las fracturas que precisan tratamiento quirrgico
Dolor intenso a la palpacin. En la inspeccin el ta-
son las fracturas de cuello con desplazamiento o
ln es ms ancho, ms pequeo y aplanado e incli-
asociadas a luxacin, las fracturas del cuerpo por ci-
nado hacia fuera en valgo.
zallamiento y las fracturas osteocondrales con des-
plazamiento.
En la fractura conminuta, en raras ocasiones, es po- Pruebas complementarias
sible la reconstruccin quirrgica, por lo que se co-
La radiografa lateral del tobillo permite valorar la
loca vendaje compresivo y elevacin del miembro,
disminucin del ngulo de Bhler (normal entre 25 y
realizando ejercicios activos cuando el dolor y la tu-
40), complementada con las proyecciones antero-
mefaccin lo permitan, pero sin iniciar la carga has-
posterior, oblicua y axial para ver el cuerpo del cal-
ta las 8-10 semanas.
cneo y las articulaciones calcaneoastragalina ante-
rior y posterior.
Claves en el seguimiento
Control radiolgico, inicialmente a las 2, 6 y 12, se- Seales de alarma de complicaciones
manas para valorar la consolidacin.
Siempre hay que examinar el pie contralateral por la
En las fracturas del cuello, por ejemplo, la aparicin
frecuencia de lesiones asociadas, as como la co-
del signo de Hawkins (osteopenia parcheada en el
lumna dorsolumbar, ya que hasta en un 5% de los
hueso subcondral de la cpula astragalina) es un in-
casos se asocia fractura vertebral.
dicador de buen pronstico, ya que supone que la
vascularizacin est conservada.
De no aparecer a los 3 meses estara indicada la Atencin inicial en atencin primaria
realizacin de una RM para valorar una posible os-
Inmovilizar con frula posterior de escayola las le-
teonecrosis.
siones que se vayan a ser derivadas.
A veces, si persiste el dolor o la restriccin funcio-
nal, hay que recurrir a una artrodesis.
Cundo y cmo derivar
Son de derivacin inmediata las fracturas de tubero-
Necesidad y tipo de rehabilitacin sidad posterior del calcneo, las de cuerpo con dis-
posterior minucin del ngulo de Bhler y las intraarticulares.
Una vez valorada la consolidacin y la ausencia de
necrosis avascular, se iniciar la carga y un progra-
ma de fisioterapia con reeducacin de la marcha,
Tratamiento de eleccin y tiempo
propiocepcin y fortalecimiento muscular tras la in-
de inmovilizacin
movilizacin, as como trabajo de la articulacin del No existe evidencia cientfica sobre el mejor trata-
tobillo, subastragalina y musculatura de la pierna. miento para este tipo de fracturas. Una revisin
32
FMC Protocolos
Cochrane concluye que, si bien los ensayos son es- con muletas, inicialmente, y luego tacn de marcha
casos, con pocos casos y de no buena metodologa, hasta completar 6 semanas. Posteriormente, venda-
aun en los casos en que existe cierta evidencia de je elstico durante 2 semanas ms.
beneficio de la ciruga comparada con el tratamiento 2. Fracturas intraarticulares: tratamiento conserva-
conservador, no queda claro si las posibles ventajas dor o quirrgico.
de la ciruga justifican los riesgos90.
1. Fracturas extraarticulares:
Tuberosidad posterior del calcneo: tratamiento
Claves en el seguimiento
quirrgico, ya que el tendn aquleo puede provocar Movilizacin temprana, siempre que sea posible,
desplazamiento del fragmento. para la tonificacin muscular y evitar la rigidez pos-
Cuerpo del calcneo: traumtica.
Si no hay disminucin del ngulo de Bhler se rea-
liza vendaje compresivo, aplicacin de hielo, admi-
nistracin de AINE orales y elevacin del miembro
Necesidad y tipo de rehabilitacin
hasta que ceda la fase aguda (1-2 semanas), tras lo
posterior
cual el paciente continuar 6 semanas con muletas e Movilizacin temprana, siempre que sea posible,
iniciar la fisioterapia tan pronto como el dolor lo per- para la tonificacin muscular y evitar la rigidez pos-
mita. Apoyo progresivo a partir de la sexta semana. traumtica.
Si hay disminucin del ngulo de Bhler, se deri-
var para una valoracin urgente por un traumatlo-
go, por si fuera subsidiaria de reduccin y fijacin in-
Tiempo previsto de incapacidad laboral
terna. En fracturas sin desplazar, 12-14 semanas. Si ha
Sustentaculum tali: vendaje compresivo y muletas habido desplazamiento, 16-20 semanas. Apoyo a
durante 6 semanas o bota de yeso almohadillado las 8-10 y 12 semanas, respectivamente.
33
FMC Protocolos
Pruebas complementarias
Es importante valorar la presencia de desplaza-
miento tanto en la proyeccin lateral como en la an-
Figura 27. Fractura de escafoides tarsiano.
teroposterior.
34
FMC Protocolos
En las fracturas de estrs, la radiografa simple es En las fracturas desplazadas se practica reduccin,
normal en un primer momento (transcurridas unas estabilizacin con agujas percutneas y yeso duran-
semanas ya se puede ver la lnea de fractura y el te 4 semanas.
inicio de callo), pero si se realiza gammagrafa se En las fracturas de estrs el tratamiento consiste en
observa una hipercaptacin en el lugar de la fractu- bota de yeso de marcha durante 4 semanas, si se
ra (fig. 28). diagnostica tempranamente, o soporte leve durante
2-3 semanas, si el diagnstico es ms tardo.
Seales de alarma de complicaciones
Al estar ocasionada, habitualmente, por un trauma-
Claves en el seguimiento
tismo directo, hay que vigilar la piel y una afeccin Control radiolgico en 3 semanas.
vasculonerviosa.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
Atencin inicial en atencin primaria posterior
Estabilizacin e inmovilizacin con frula dorsal de Reeducacin de la marcha, bsicamente.
escayola.
Tiempo previsto de incapacidad
Cundo y cmo derivar laboral
Derivar urgentemente tras inmovilizar con frula Desde las 4 semanas de las fracturas intrnseca-
posterior de escayola las fracturas desplazadas o mente estables, en trabajos de baja demanda fsica,
aquellas que, aun sin presentar desplazamiento, se a las 10 semanas en fracturas inestables con alta
considere que podran precisar un botn de yeso. El demanda. El apoyo se autoriza desde la primera se-
resto de las fracturas, una vez diagnosticadas, po- mana en la avulsin hasta las 3-4 semanas en caso
dran derivarse a ritmo preferente (2-3 semanas) pa- de osteosntesis.
ra seguimiento por un traumatlogo.
Fracturas de la base del quinto
Tratamiento de eleccin y tiempo metatarsiano
de inmovilizacin Segn el mecanismo de la lesin podemos encon-
El tratamiento de las fracturas no desplazadas o con trar 2 tipos de fractura:
desplazamiento tolerable (desplazamientos en el Fractura-avulsin de la base: por traccin del
plano frontal del segundo-cuarto metatarsianos) msculo peroneo lateral corto en un movimiento de
consiste, dependiendo de la intensidad de los snto- inversin forzada.
mas, en venda elstica o yeso de marcha durante Fractura de Jones: en la unin metafisodiafisaria
4 semanas, permitiendo la deambulacin tan pronto de la base del quinto metatarsiano por un mecanis-
como sea posible. mo de aduccin forzada del antepi con el tobillo en
flexin plantar (fig. 29).
Sospecha diagnstica
Dolor selectivo a la palpacin y tumefaccin en un
paciente con signos de esguince de tobillo.
Pruebas complementarias
Proyecciones radiolgicas anteroposterior y lateral
de tobillo (fig. 30).
35
FMC Protocolos
Claves en el seguimiento
Control radiolgico en 3 semanas.
36
FMC Protocolos
Pruebas complementarias
Proyecciones radiolgicas anteroposterior y lateral Lesiones ligamentosas
del pie.
Esguince de tobillo
Seales de alarma de complicaciones El esguince de tobillo es una de las causas ms
frecuentes de consulta urgente traumtica en aten-
Un traumatismo intenso o una inflamacin excesiva
cin primaria. Supone el 75% de las lesiones trau-
podran comprometer la vascularizacin de los teji-
mticas de tobillo y es responsable del 10-30% de
dos y, por tanto, convertir una fractura banal en un
las lesiones deportivas en gente joven, dejando
caso que puede llegar, en ocasiones, a la posible
secuelas 1 ao despus hasta en un 44% de los
amputacin.
pacientes100-102, aunque hay un estudio reciente
realizado en una clnica deportiva donde se ha en-
Atencin inicial en atencin primaria contrado que slo el 26% de los pacientes tras
2 aos de seguimiento se encontraban asintom-
Inmovilizacin mediante sindactilizacin (segundo a
ticos103.
quinto dedo) o frula dorsal del pie (primer dedo).
El ligamento lateral externo (LLE) se encuentra for-
mado por 3 fascculos: peroneoastragalino anterior,
Cundo y cmo derivar peroneoastragalino posterior y peroneocalcneo. El
esguince de este ligamento supone el 85% del total
Derivar las fracturas de primer dedo cuando exista
de los esguinces de tobillo y el fascculo peroneoas-
duda diagnstica o teraputica.
tragalino anterior es el que con mayor frecuencia se
lesiona (fig. 31).
Tratamiento de eleccin y tiempo El ligamento lateral interno o deltoideo (LLI) est for-
de inmovilizacin mado por 4 fascculos: tibioastragalino anterior, ti-
bioescafoideo, calcneotibial y tibioastragalino pos-
El tratamiento consiste en reduccin, si existiera
terior. El malolo peroneo hace de tope al movi-
desplazamiento, y sindactilizacin durante 3-4 se-
miento de eversin, por lo que la lesin es ms
manas. En caso de existir hematoma subungueal,
infrecuente, si bien en caso de lesin grave pueden
se realiza un drenaje de ste mediante un alambre
conllevar asociada una fractura maleolar.
o una aguja incandescente.
Si hay afeccin del primer dedo se puede optar por
sindactilizacin, vendaje ligero y zapato de suela fir- Sospecha diagnstica
me o yeso de marcha, con una plataforma para el
Tras un movimiento forzado de inversin (LLE) o
primer dedo durante 2-4 semanas. Las fracturas in-
ms raramente eversin (LLI), el paciente manifies-
traarticulares desplazadas de la articulacin interfa-
ta dolor, tumefaccin e impotencia funcional varia-
lngica pueden requerir tratamiento quirrgico si
ble.
afectan a ms del 25% de la superficie articular.
La anamnesis debe ir dirigida a buscar anteceden-
tes previos, conocer el mecanismo lesional, la evo-
Claves en el seguimiento lucin del dolor (tpico el que se desarrolla en
3 tiempos: dolor inmediato, sedacin y reanudacin
Similar a las fracturas metatarsianas.
del dolor; atpico el que se desarrolla en 1 o 2 tiem-
pos, dolor y sedacin) y evolucin de la lesin des-
de su inicio.
Necesidad y tipo de rehabilitacin Tradicionalmente, los esguinces se han clasificado
posterior en grados I, II y III (leve, moderado y grave) y, aun-
No suele ser necesaria. que puede haber diferencias interobservador en
37
FMC Protocolos
Lig. peroneocalcneo
Lig. tibioastragalino
anterior Lig. calcneo
tibial
Lig. tibioastragalino
posterior
Lig. tibionavicular
Figura 31. Ligamentos laterales externos e internos del tobillo. Lig.: ligamento.
38
FMC Protocolos
Pruebas complementarias
En la mayora de las ocasiones es suficiente la ex- La artroscopia como procedimiento diagnstico tie-
ploracin para llegar al diagnstico correcto y no es ne indicaciones limitadas si bien ha mostrado, como
preciso recurrir a pruebas de imagen, atendiendo a procedimiento teraputico, ser eficaz en las lesiones
las reglas de Ottawa108, validadas tambin en nues- por friccin, osteocondrales y presencia de cuerpos
tro medio con una sensibilidad entre el 96,43%109 y libres113.
el 100%110 y un valor predictivo positivo (VPN) del
97,22% (tabla 4).
El estudio radiolgico comprender una proyeccin
Seales de alarma
anteroposterior de tobillo en rotacin interna de 15
de complicaciones
y una proyeccin lateral, si es posible en carga, ya Algunas de las complicaciones del esguince de tobi-
que aumenta el valor diagnstico111. Las radiogra- llo son (tabla 6):
fas forzadas de tobillo no se solicitan de forma ha- Algodistrofia refleja o atrofia de Sdeck: sospe-
bitual, si bien resultan tiles en el estudio de las char ante dolor al apoyo, hipersudacin y empasta-
inestabilidades crnicas de tobillo. miento difuso del tobillo y pie104.
La RM estara indicada112 en tobillos que tras 6 se- Fractura osteocondral de la cpula astragalina:
manas de evolucin permanecen sintomticos, para sospechar ante cuadro de dolor agudo, bloqueos, li-
descartar lesiones asociadas o precise de diferentes mitacin articular y empastamiento difuso atpico.
opciones teraputicas (tabla 5). Estas fracturas aparecen en el 6-7% de los esguin-
39
FMC Protocolos
40
FMC Protocolos
po tape, previa proteccin de los malolos, e inser- de seguimiento, se valorara el tratamiento quirrgi-
cin aqulea con material almohadillado125. Entre co, bien con plastias anatmicas directas o con
2 y 5 das, se procede a cambiar el vendaje hasta plastias de peroneo lateral corto128.
completar 10-15 das de tratamiento. Se acompaa
de una tabla de ejercicios isomtricos de potencia-
cin de msculo tibial anterior y peroneos bsica-
Claves en el seguimiento
mente. El vendaje funcional se debera cambiar cada 48 h
Tercera fase: vendaje funcional con material els- para poder garantizar las propiedades biomecnicas
tico durante 5-7 das o bien media de compresin y del material. Si no es posible, se dispone de mxi-
sobre ella una tobillera con banda pronadora y ever- mo 5 das para poder vigilar los sntomas compresi-
sora del antepi hasta la desaparicin completa de vos y las alteraciones cutneas.
los sntomas126, y se completa la fisioterapia con Si se ha optado por frula posterior de escayola, va-
estiramientos de trceps sural, tibial posterior y peri- lorar a las 48 h por si fuera preciso ajustarla al dis-
neos, y trabajo propioceptivo (fig. 33). minuir la inflamacin.
2. Esguince de grado III: Iniciar el apoyo lo ms tempranamente posible en
Tratamiento conservador: los esguinces de grados I y II.
Fase I: RICE, con inmovilizacin con frula poste-
rior de escayola, valorando la anticoagulacin con
heparina.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
Fase II: cuando la inflamacin ha desaparecido se
posterior
coloca botn de escayola, permitiendo la carga par- Segn una revisin Cochrane, de las intervenciones
cial a los 3-4 das hasta completar 6 semanas de in- realizadas para evitar recidivas, slo el uso de dis-
movilizacin. Una alternativa al botn de escayola es positivos de apoyo externo del tobillo, durante la
una ortesis tipo Aircast con la que se han conse- prctica deportiva, ha demostrado ser eficaz; si bien
guido mejores resultados funcionales al permitir todo apunta a que los ejercicios de equilibro dentro
combinar inmovilizacin y fisioterapia112 (fig. 34). de un programa supervisado de fisioterapia o un
Fase III: fortalecimiento muscular, estiramiento y programa de entrenamiento en la tabla de equilibrio
trabajo propioceptivo. pueden reducir el riesgo129.
Tratamiento quirrgico: se reserva fundamental- Otra revisin sistemtica ms reciente, en que se
mente para deportistas profesionales. compara el tratamiento convencional asociado o no
Mencin aparte merece el tratamiento de la inesta-
bilidad crnica de tobillo con esguinces recidivantes.
En funcin de la distensin, se coloca botn de yeso
durante 3 semanas o vendaje funcional acompaa-
do despus de tratamiento fisioteraputico con for-
talecimiento de la musculatura eversora del tobillo y
trabajo propioceptivo127; si ste falla tras 6 meses
41
FMC Protocolos
42
FMC Protocolos
43
FMC Protocolos
Claves en el seguimiento
Movilizacin temprana en cuanto sea posible, inde-
pendientemente del tratamiento elegido.
Luxacin de peroneos
Figura 37. Resonancia magntica de una rotura del ten-
dn aquleo.
Sospecha diagnstica
Clnicamente se manifiesta por dolor muy intenso a
nivel de la regin maleolar externa, con sensacin
Tratamiento de eleccin y tiempo de chasquido o resalte. Aparece tumefaccin de for-
de inmovilizacin ma rpida con equimosis que progresa por la vaina
La decisin de tratamiento conservador o quirrgico de los tendones peroneos.
debe individualizarse en funcin de las expectativas En la exploracin, se objetiva eversin contrarresis-
y caractersticas del paciente137. tencia dolorosa, as como dolor a la palpacin de la
El esquema de tratamiento que se sigue habitual- corredera retromaleolar externa, y es preciso estable-
mente es: cer el diagnstico diferencial con el esguince de tobi-
Tratamiento conservador: botn de yeso de 8 a llo, con el que, en muchas ocasiones, se confunde,
10 semanas, las 4 primeras con pie en equino y sin dejando como secuela luxaciones recidivantes que
apoyo, y las ltimas con reduccin del equino y per- se manifiestan como inestabilidad crnica de tobillo.
mitiendo apoyo. Posteriormente, talonera durante Para llegar al diagnstico de luxacin recidivante
4 semanas104. podemos comprobar la integridad del retinculo de
Tratamiento quirrgico: se puede realizar sutura los peroneos intentando reproducir la subluxacin;
simple, ligadura con el msculo plantar delgado o para ello, pedimos al paciente que realice inversin
plastias utilizando el trceps o el msculo peroneo contrarresistencia partiendo de una posicin de fle-
lateral corto. Posteriormente, se coloca botn de ye- xin dorsal de tobillo y pie en eversin104.
so con pie en equino durante 4-6 semanas y talone-
ra 2 semanas ms104.
Aunque los resultados obtenidos con tratamiento
Pruebas complementarias
conservador y la movilizacin temprana han sido sa- Radiolgicamente, se puede apreciar una cascarilla
tisfactorios, se ha visto que el tratamiento quirrgico sea despegada del malolo externo; es un signo
reduce el riesgo de nueva rotura, aunque se asocia que raras veces aparece, pero de hacerlo es patog-
con un mayor riesgo de complicaciones, como infec- nomnico.
cin de la herida, entre otras, si bien con el uso de
la ciruga percutnea y la inmovilizacin posquirgi-
ca con una ortesis funcional138,139 (nivel de eviden-
Seales de alarma de complicaciones
cia I) se reducen tanto el tiempo de estancia hospi- En caso de producirse en el contexto de un trauma-
talaria como el de ausencia al trabajo y al deporte, tismo de alta energa con luxacin articular, vigilan-
as como la tasa global de complicaciones140. cia vascular mnimo 48 h, por el riesgo de isquemia
44
FMC Protocolos
(por el acontecimiento en s, no por la lesin tendi- moideos, ya que si se encuentran entre la cabeza
nosa). del metatarsiano y la base de la falange habra que
sospechar una luxacin compleja.
Atencin inicial en atencin primaria
Si el proceso es agudo, inmovilizacin con frula de
Seales de alarma de complicaciones
yeso posterior, fro local, analgesia y remitir al trau- En caso de demora en la reduccin, hay riesgo vas-
matlogo. En los casos crnicos, derivacin no ur- culonervioso, cutneo y de incarceracin articular.
gente.
Atencin inicial en atencin primaria
Cundo y cmo derivar Reduccin e inmovilizacin para la derivacin urgente.
En ambos casos se har derivacin al traumatlogo,
de forma urgente si la luxacin es aguda y a ritmo
normal si se tratara de un cuadro de inestabilidad de
Cundo y cmo derivar
tobillo por luxaciones recidivantes para proceder a Cuando no sea posible la reduccin, y siempre que
la reconstruccin quirrgica del retinculo141. exista la menor duda en las luxaciones del primer
dedo, se derivar urgente para valoracin por trau-
matlogo.
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
Botn de escayola durante 6 semanas en la luxacin
Tratamiento de eleccin y tiempo
aguda.
de inmovilizacin
Traccin y reduccin mediante presin sobre la ba-
se y posterior sindactilizacin durante 3 semanas.
Claves en el seguimiento Si la luxacin es mltiple, tras la reduccin se colo-
Control peridico de la estabilidad ligamentosa y del car un yeso de marcha, con plataforma para los
tono muscular. dedos, durante 4 semanas.
Si la luxacin es compleja o no se consigue la re-
duccin est indicado el tratamiento quirrgico, si-
Necesidad y tipo de rehabilitacin tuacin descrita hasta en el 30% de los casos.
posterior
En casos agudos, o tras intervencin quirrgica, una
movilizacin temprana supervisada evitar adheren-
Claves en el seguimiento
cias y permitir el trabajo muscular, que resulta fun- No es preciso control radiolgico.
damental para evitar cojera o dolor en el futuro.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
Tiempo previsto de incapacidad laboral posterior
En casos agudos, o tras ciruga, 10-12 semanas. Reeducacin de la marcha.
Apoyo a las 6 semanas
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Luxaciones metatarsofalngicas
Al menos, 4-8 semanas, aunque puede ser superior
e interfalngicas para el primer dedo. Apoyo en 1-2 semanas, segn
el dolor.
Sospecha diagnstica
Deformidad y presencia de dolor85,104,142,143.
Pruebas complementarias
Bibliografa
Radiografas anteroposterior y lateral para descartar
1. Adams JE, Davis GG, Alexander CB, Alonso JE. Pelvic
fractura. En la luxacin metatarsofalngica del pri- trauma in rapidly fatal motor vehicle accidents. J Orthopae-
mer dedo hay que observar la posicin de los sesa- dic Trauma. 2003;17:406-10.
45
FMC Protocolos
2. Taillandier J, Langue F, Alemanni M, Taillandier-Heriche 20. Wong MK, Leung F, Chow SP. Treatment of distal femoral
E. Mortality and functional outcomes of pelvic insuffi- fractures in the elderly using a less-invasive plating techni-
ciency fractures in older patients. J Bone Spine. 2003;70: que. Int Orthop. 2005;29:117-20.
287-9.
21. Papadokostakis G, Papakostidis C, Dimitriou R, Giannou-
3. Schmal H, Markmiller M, Mehlhorn AT, Sudkamp NP. dis PV. The role and efficacy of retrograding nailing for the
Epidemiology and outcome of complex pelvic injury. Acta treatment of diaphyseal and distal femoral fractures: a sys-
Orthopaedica Belgica. 2005;71:41-7. tematic review of the literature. Injury. 2005;36:813-22.
4. Giannoudis PV, Pape HC. Damage control orthopaedics in 22. Huber-Lang M, Brinkmann A, Straeter J, Beck A, Gauss A,
unstable pelvic ring injuries. Injury. 2004;35:671-7. Gebhard F. An unusual case of early fulminant post-trau-
5. Balogh Z, Caldwell E, Heetveld M, DAmours S, Schlap- matic fat embolism syndrome. Anaesthesia. 2005;60:1141-
hoff G, Harris I, et al. Institutional practice guidelines on 3.
management of pelvic fracture-related hemodynamic insta- 23. Zalavras C, Velmahos GC, Chan L, Demetriades D, Patza-
bility: do they make a difference? J Traum Inj Infect Crit kis MJ. Risk factors for respiratory failure following femo-
Care. 2005;58:778-82. ral fractures: the role of multiple intramedullary nailing. In-
6. Metz CM, Hak DJ, Goulet JA, Williams D. Pelvic fracture jury. 2005;36:751-7.
patterns and their corresponding angiographic sources of 24. Tigani D, Fravisini M, Stagni C, Pascarella R, Boriani S.
hemorrhage. Orthop Clin North Am. 2004;35:431-7. Interlocking nail for femoral shaft fractures: is dynamiza-
7. Gansslen A, Giannoudis P, Pape HC. Hemorrhage in pelvic tion always necessary? Int Orthop. 2005;29:101-4.
fracture: who needs angiography? Curr Opin Crit Care. 25. Schmidt GL, Sciulli R, Altman GT. Knee injury in patients
2003;9:515-23. experiencing a high-energy traumatic ipsilateral hip dislo-
8. Sauerland S, Bouillon B, Rixen D, Raum MR, Koy T, Neu- cation. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:1200-4.
gebauer EA. The reliability of clinical examination in de- 26. Jones BG, Kinninmonth AW. Low-energy hip dislocation
tecting pelvic fractures in blunt trauma patients: a meta- in the young. J Trauma Injury Infect Crit Care. 2005;58:
analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:123-8. 638-9.
9. Stockle U, Hoffmann R, Sudkamp NP, Reindl R, Haas NP. 27. Nordt WE 3rd. Maneuvers for reducing dislocated hips. A
Treatment of complex acetabular fractures through a modi- new technique and a literature review. Clin Orthop Rel Res.
fied extended iliofemoral approach. J Orthop Trauma. 1999;360:260-4.
2003;16:220-30.
28. Stiell IG, Wells GA, Hoag RH, et al. Implementation of the
10. Kabak S, Halici M, Tuncel M, Avsarogullari L, Baktir A, Ottawa knee rule for the use of radiography in acute knee
Basturk M. Functional outcome of open reduction and in- injuries. JAMA. 1997;278:2075-9.
ternal fixation for completely unstable pelvic ring fractures
(type C): a report of 40 cases. J Orthop Trauma. 2003;17: 29. Wiley JJ, Baxter MP. Tibial spine fractures in children.
555-62. Clin Orthop. 1990;255:54.
11. Fangio P, Asehnoune K, Edouard A, Smail N, Benhamou 30. Owens BD, Plante T, Busconi BD. Intercondylar eminence
D. Early embolization and vasopressor administration for fractures. The eMedicine Clinical Knowledge Base. Agos-
management of life-threatening hemorrhage from pelvic to, 2004 [citado el 1 de febrero de 2006]. Disponible en:
fracture. J Trauma Inj Infect Crit Care. 2005;58:978-84. http://www.emedicine.com/orthoped/topic155.htm
12. Bonnaire F, Zenker H, Lill C, Weber AT. Linke B. Treat- 31. Matthews DE, Geissler WB. Arthroscopic suture fixation of
ment strategies for proximal femur fractures in osteoporotic displaced tibial eminence fractures. Arthroscopy 1994;10:
patients. Osteoporos Int. 2005;16 Suppl 2:S93-102. 418-23.
13. Papapoulos SE, Quandt SA, Liberman UA, Hochberg MC, 32. Baxter MP, Wiley JJ. Fractures of the tibial spine in chil-
Thompson DE. Meta-analysis of the efficacy of alendronate dren. An evaluation of knee stability. J Bone Joint Surg Br.
for the prevention of hip fractures in postmenopausal wo- 1988;70-B:228-30.
men. Osteoporos Int. 2005;16:468-74.
33. Burstein DB, Viola A, Fulkerson JP. Entrapment of the me-
14. Wehren LE, Magaziner J. Hip fracture: risk factors and out- dial meniscus in a fracture of the tibial eminence. Arthros-
comes. Curr Osteoporos Rep. 2003;1:78-85. copy. 1988;4:47-50.
15. Kregor PJ, Obremskey WT, Kreder HJ, Swiontkowski MF, 34. Cipriain C, Ancn JM, Barandalla P, et al. Gua para la ges-
Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group. tin de la duracin y la codificacin de diagnsticos de la
Unstable pertrochanteric femoral fractures. J Orthop Trau- incapacidad temporal. Pamplona: Instituto Navarro de Sa-
ma. 2005;19:63-6. lud Laboral; 2003.
16. Alegre-Lpez J, Cordero-Guevara J, Alonso-Valdivielso 35. Instituto Nacional de la Salud. Manual de gestin de la in-
JL, Fernndez-Melon J. Factors associated with mortality capacidad temporal. 3.a ed. Madrid: Instituto Nacional de la
and functional disability after hip fracture: an inception co- Salud; 2001.
hort study. Osteoporos Int. 2005;16:729-36.
36. Centre de Reconeixements i Avaluaci Mdics. El control
17. Haentjens P, Autier P, Barette M, Boonen S, Belgian Hip de la incapacitat laboral. Manual per a la gesti de les pres-
Fracture Study Group. Predictors of functional outcome fo- tacions per incapacitat temporal i incapacitat permanent.
llowing intracapsular hip fracture in elderly women. A one- Centre de Reconeixements i Avaluaci Mdics. Institut Ca-
year prospective cohort study. Injury. 2005;36:842-50. tal de la Salut. Anexo 4. Disponible en: http://www.acmat.
18. Ishida Y, Kawai S, Taguchi T. Factors affecting ambulatory org/Manual-IT/index.htm
status and survival of patients 90 years and older with hip 37. Delcogliano A, Chiossi S, Caporaso A. Tibial intercondylar
fractures. Clin Orthop Rel Res. 2005;436:208-15. eminence fractures in adults: arthroscopic treatment. Knee
19. Mangione KK, Craik RL, Tomlinson SS, Palombaro KM. Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003;11:255-9.
Can elderly patients who have had a hip fracture perform 38. Colenbrander RJ, Struijs PA, Ultee JM. Bimalleolar ankle
moderate- to high-intensity exercise at home? Phys Ther. fracture with proximal fibular fracture. Arch Orthop Trau-
2005;85:727-39. ma Surg. 2005;125:571-4.
46
FMC Protocolos
39. Duchesneau S, Fallat LM. The Maisonneuve fracture. J Fo- disruption and measure posterior laxity of the knee. J Bone
ot Ankle Surg. 1995;34:422-8. Joint Surg Am. 1988;70:386-91.
40. Egol KA, Amirtharajah M, Tejwani NC, Capla EL, Koval 60. Peccin MS, Almeida GJM, Amaro J, Cohen M, Soares
KJ. Ankle stress test for predicting the need for surgical fi- BGO, Atallah AN. Interventions for treating posterior cru-
xation of isolated fibular fractures. J Bone Joint Surg Am. ciate ligament injuries of the knee in adults. The Cochrane
2004;86-A:2393-8. Database of Systematic Reviews 2005. Issue 2. Art. n.o
41. Sproule JA, Khalid M, OSullivan M, McCabe JP. Outco- CD002939. DOI: 10.1002/14651858.CD002939.pub2.
me after surgery for Maisonneuve fracture of the fibula. In- 61. Linko E, Harilainen A, Malmivaara A, Seitsalo S. Surgical
jury. 2004;35:791-8. versus conservative interventions for anterior cruciate liga-
42. Jim Powers J, Boenau I. Common fractures of the knee and ment ruptures in adults. The Cochrane Database of Syste-
lower leg. Emerg Med. 2005;37:46-5. matic Reviews 2005. Issue 2. Art. n.o CD001356. DOI:
10.1002/14651858.CD001356.pub3.
43. Donald C, Fithian MD, Elizabeth W, et al. Epidemiology
and natural history of acute patellar dislocation. Am J 62. Janousek AT, Jones DG, Clatworthy M, et al. Posterior cru-
Sports Med. 2004;32:1114-21. ciate ligament injuries of the knee joint. Sports Med. 1999;
28:429-41.
44. Hawkins RJ, Bell RH, Anisette G. Acute patellar disloca-
tions. The natural history. Am J Sports Med. 1986;14:117-20. 63. Baker CL Jr, Norwood LA, Hughston JC. Acute combined
posterior cruciate and posterolateral instability of the knee.
45. BenGal S, Lowe J, Mann G, et al. The role of the knee bra- Am J Sports Med. 1984;12:204-8.
ce in the prevention of anterior knee pain syndrome. Am J
Sports Med. 1997;25:118-22. 64. Shelbourne KD, Davis TJ, Patel DV. The natural history of
acute, isolated, nonoperatively treated posterior cruciate li-
46. Powers CM, Landel R, Sosnick T, et al. The effects of pate- gament injuries. A prospective study. Am J Sports Med.
llar taping on stride characteristics and joint motion in sub- 1999;27:276-83.
jects with patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther.
1997;26:286-91. 65. Safran MR, Allen AA, Lephart SM, et al. Proprioception in
the posterior cruciate ligament deficient knee. Knee Surg
47. Cash JD, Hughston JC. Treatment of acute patellar disloca- Sports Traumatol Arthrosc. 1999;7:310-7.
tion. Am J Sports Med. 1988;16:244-9.
66. Howell JR, Handoll HHG. Tratamiento quirrgico para las
48. Rauschning W, Nordesj LO, Nordgren B. Isokinetic knee lesiones de menisco de la rodilla en adultos [Revisin
extension strength and pain before and after correction of Cochrane traducida]. En: La Biblioteca Cochrane Plus.
recurrent patellar dislocation. Arch Orthop Trauma Surg. Nmero 4. Oxford: Update Software; 2005. Disponible en:
1983;102:102-6. http://www.update-software.com [traducida de The Coch-
49. Shellock FG. Effect of a patella-stabilizing brace on lateral rane Library. Issue 4. Chichester: John Wiley & Sons;
subluxation of the patella: assessment using kinematic 2005].
MRI. Am J Knee Surg. 2000;13:137-42. 67. Dixon J, Trees A, Howe TE. Exercise for treating isolated
50. Maguire J, Cross MJ. Anterior cruciate ligament pathology. meniscal injuries of the knee in adults (Protocol). The
The eMedicine Clinical Knowledge Base, 2004 [citado 1 de Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. Issue 3.
febrero de 2006]. Disponible en: http://www.emedicine. Art. n.o CD005466. DOI: 10.1002/14651858.CD005466.
com/orthoped/topic580.htm 68. Goodyear-Smith F, Arroll B. Rehabilitation after arthrosco-
51. Casteleyn PP, Handelberg F. Non-operative management of pic meniscectomy: a critical review of the clinical trials. Int
anterior cruciate ligament injuries in the general population. Orthop. 2001;24:350-3.
J Bone Joint Surg Br. 1996;78:446-51. 69. Nogalski MP. Collateral Ligament Pathology, Knee. The
52. Shelbourne KD, Nitz P. Accelerated rehabilitation after an- Medicine Clinical Knowledge Base. Julio, 2004 [citado 1
terior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. de febrero de 2006]. Disponible en: http://www.emedicine.
1990;18:292-9. com/orthoped/topic473.htm
53. Trees AH, Howe TE, Dixon J, White L. Exercise for trea- 70. Lyle J, Crosby LA. Quadriceps tendon rupture. The eMedi-
ting isolated anterior cruciate ligament injuries in adults. cine Clinical Knowledge Base. Marzo, 2005 [citado 1 de
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. Issue 4. febrero de 2006]. Disponible en: http://www.emedicine.
Art. n.o CD005316. DOI: 10.1002/14651858. CD005316. com/orthoped/topic274.htm
pub2. 71. Kelly DW, Carter VS, Jobe FW. Patellar and quadriceps
54. Daniel DM, Fithian DC. Indications for ACL surgery. Arth- tendon rupturesjumpers knee. Am J Sports Med. 1984;12:
roscopy. 1994;10:434-41. 375-80.
55. Shelbourne KD, Wilckens JH, Mollabashy A. Arthrofibro- 72. Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding
sis in acute anterior cruciate ligament reconstruction. The spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891
effect of timing of reconstruction and rehabilitation. Am J patients. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:1507-25.
Sports Med. 1991;19:332-6. 73. Katzman BM, Silberberg S, Caligiuri DA. Delayed repair
56. Lawless MW, Andrisani DM. Posterior cruciate ligament of a quadriceps tendon. Orthopedics. 1997;20:553-4.
pathology. The eMedicine Clinical Knowledge Base. Mar- 74. Rasul AT Jr, Fischer DA. Primary repair of quadriceps ten-
zo, 2005 [citado 1 de febrero de 2006]. Disponible en: don ruptures. Results of treatment. Clin Orthop. 1993;289:
http://www.emedicine.com/orthoped/topic545.htm 205-7.
57. Fowler PJ, Messieh SS. Isolated posterior cruciate ligament
injuries in athletes. Am J Sports Med. 1987;15:553-7. 75. Annunziata C, Ignacio E. Patellar tendon rupture. The eMe-
dicine Clinical Knowledge Base. Diciembre, 2002 [citado 1
58. Cosgarea AJ, Jay PR. Posterior cruciate ligament injuries: de febrero de 2006]. Disponible en: http://www.emedicine.
evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. com/orthoped/topic246.htm
2001;9:297-307.
76. Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding
59. Daniel DM, Stone ML, Barnett P, Sachs R. Use of the qua- spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891
driceps active test to diagnose posterior cruciate-ligament patients. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:1507-25.
47
FMC Protocolos
77. Ismail AM, Balakrishnan R, Rajakumar MK, Lumpur K. 99. Snchez Sotelo J. Fracturas y luxaciones del metatarso y de
Rupture of patellar ligament after steroid infiltration. Re- los dedos. En: Gmez-Castresana Bachiller F, Sociedad Es-
port of a case. J Bone Joint Surg Br. 1969;51:503-5. paola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, editores.
78. Matava MJ. Patellar tendon ruptures. J Am Acad Orthop Manual SECOT de ciruga ortopdica y traumatologa. Ma-
Surg. 1996;4:287-96. drid: Mdica Panamericana; 2003.
79. Rihn JA, Groff YJ, Harner CD, Cha PS. The acutely dislo- 100. Barrer HB, Beynnon BD, Renstrom PA. Ankle injury risk
cated knee: evaluation and management. Am Acad Orthop factors in sports. Sports Med. 1997;23:69-74.
Surg. 2004;12:334-46. 101. Perlman M, Leveille D, De Leonibus J, Hartman R, Klein J,
80. Green JR III, Shahrdar C, Owens BD, el al. Knee disloca- Handelman R, et al. Inversion lateral ankle trauma: diffe-
tions. The eMedicine Clinical Knowledge Base. Julio, 2004 rential diagnosis, review of the literature and prospective
[citado 1 de febrero de 2006]. Disponible en: http://www. study. J Foot Surg. 1987;26:95-135.
emedicine.com/orthoped/topic409.htm 102. Garrick JG. The frequency of injury, mechanism of injury
81. Henrichs A. A review of knee dislocations. J Athl Train. and epidemiology of ankle sprains. Am J Sport Med.
2004;39:365-9. 1997;5:241-2.
82. Harner CD, Waltrip RL, Bennett CH, Francis KA, Cole B, 103. Anandacoomarasamy A, Barnsley L. Long term outcomes
Irrgang JJ. Surgical management of knee dislocations. J of inversion ankle injuries. Br J Sports Med. 2005;39:e14.
Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:262-73. 104. Danowski R, Chanussot JC. Traumatologa del deporte.
83. Canosa Sevillano R, Monteagudo de la Rosa M, Ortiz Cruz Barcelona: Masson; 1992. p. 233-51.
EJ. Lesiones traumticas del tobillo. En: Gmez-Castresana 105. Balduini G, Tetzaff J. Historical perspectives on injuries of
Bachiller F, Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y the ligament of the ankle. Clin Sports Med. 1982;1:3-12.
Traumatologa, editores. Manual SECOT de ciruga ortop-
dica y traumatologa. Madrid: Mdica Panamericana; 2003. 106. Egocheaga Rodrguez J, Gonzlex Dez V, Montoliu San-
Clement MA, et al. Propuesta de protocolo para tratamiento
84. Lpez-Oliva Muoz F, Ladero Morales F. Fracturas y luxa- de esguinces de tobillo. SEMERGEN. 2005;31:161-3.
ciones de los huesos del tarso. En: Gmez-Castresana Ba-
chiller F, Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Trau- 107. Birrer RB, Bordelon RL, Sammarco GJ. Ankle: dont dis-
matologa, editores. Manual SECOT de ciruga ortopdica miss a sprain. Patient Care. 1992;26:6-28.
y traumatologa. Madrid: Mdica Panamericana; 2003. 108. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDo-
85. McRae R. Tratamiento prctico de fracturas. Madrid: Inte- well I, Reardon M, et al. Decision rules for the use of radio-
ramericana-McGraw-Hill; 1994. graphy in acute ankle injuries: refinement and prospective
validaticon. JAMA. 1003;26:1127-32.
86. Ladero F, Concejero V. Fracturas del astrgalo. Rev Ortop
Traumatol. 2004;48:145-56. 109. Garcs P, Gurucharri S, Ibiricu C, Izuel ME, Mozo JA, Buil
P, et al. Reglas del tobillo de Ottawa: anlisis de su validez
87. Archdeacon M, Wilber R. Fractures of the talar neck. Ort- como reglas de decisin clnica en la indicacin de radio-
hop Clinic North Am. 2002;33:247-62. grafas en los traumatismos de tobillo y/o medio pie. Aten
88. Thodarson DB. Talar body fracures. Orthop Clin North Primaria. 2001;28:129-35.
Am. 2001;32:65-77. 110. Aginaga JR, Fernndez K, Pascual N, Oyarzbal I, Argaia
89. Daftary A, Haims AH, Baumgaertner MR. Fractures of the J, Lisazo MJ. Anlisis de la implementacin de unas reglas
calcaneus: a review with emphasis on CT. Radiographics. de decisin clnica: reglas del tobillo de Ottawa. Emergen-
2005;25:1215-26. cias. 2000;12:80-9.
90. Bridgman SA, Duna KM, McBride DJ, Richards PJ. Inter- 111. Zwart Milego JJ. Estudio radiolgico del pie y el tobillo.
venciones para tratar las fracturas calcneas. (Revisin JANO. 2005;68:34-9.
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, n- 112. Ros Luna A, Villanueva Martnez M, Prez-Caballer J, Vi-
mero 4. Oxford: Update Software; 2005. llegas F. Tratamiento conservados de las lesiones ligamen-
91. Myerson MS. The diagnosis and treatment of injury to the tosas agudas del tobillo. Rev Ortop Traumatol. 2004;48
tarsometatarsal joint complex. J Bone Joint Surg Br. 1999; Supl 3:45-52.
81:756-63. 113. Van Dijk CN, Schulte D. Artroscopia de tobillo. Arthros-
92. Pinney SJ, Sangeorzan BJ. Fractures of the tarsal bones. copy. 1997;13:90-6.
Orthop Clin North Am. 2001;32:21-33. 114. Salcedo Joven I, Snchez Gonzlez A, Carretero B, Herrero
93. Bartz RL, Marymont JV. Tarsal navicular fractures in ma- M, Mascas C, Panadero Carcavilla FJ. Esguince de tobillo.
jor league baseball players at bat. Foot Ankle Int. 2001;22: Valoracin en atencin primaria. Med Integral. 2002;36:45-
908-10. 52.
94. Naidu V, Singh SK. Cerclage wire fixation of navicular 115. Harper MC, Keller TS. A radiographic evaluation of the ti-
body fractures a treatment based on mechanism of injury. biofibular sindesmosis. Foot Ankle. 1989;10:325-30.
Foot Ankle Int. 2005;26:267-9. 116. Wolfe M, Uhl TL, Mattacola CG, McCluskey LC. Manage-
95. DiGiovanni CW. Fractures of the navicular. Foot Ankle ment of ankle sprains. Am Fam Physician. 2001;63:93-104.
Clin. 2004;9:25-63 117. Struijs P, Kerkhoffs G. Ankle sprain. Clinical Evidence.
96. Zwart Milego JJ. Fractura de los metatarsianos. JANO. 2005;13:1366-76.
2004;56:844-51. 118. Kerkhoffs GMMJ, Rowe BH, Assendelft WJJ, Kelly K,
97. Snchez Sotelo J. Fracturas y luxaciones del metatarso y de Struijs PAA, Van Dijk CN. Inmovilizacin y tratamiento
los dedos. En: Gmez-Castresana Bachiller F, Sociedad Es- functional para lesiones agudas del ligamento lateral del to-
paola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, editores. billo en adultos [Revisin Cochrane traducida]. En: La Bi-
Manual SECOT de ciruga ortopdica y traumatologa. Ma- blioteca Cochrane Plus, nmero 4. Oxford: Update Softwa-
drid: Mdica Panamericana; 2003. re; 2005.
98. Zwart Milego JJ. Fractura de los metatarsianos. JANO. 119. Kerkfoffs GMMJ, Rowe BH, Assendelft WJJ, Nelly KD,
2004;56:844-51. Struijs PAA, Van Dijk CN. Immobilisation for acute ankle
48
FMC Protocolos
sprain. A systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 131. Van der Windt DAWN, Van der Heijden GJMG, Ter Riet
2001;121:462-71. G, De Winter AF, Bouter LM. Tratamiento con ultrasonido
para el esguince agudo de tobillo (Revisin Cochrane tra-
120. Hazanas Ruiz S, Glvez Alcaraz L, Cepas Soler JA. Estabi- ducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus. Nmero 4. Ox-
lizacin funcional frente a inmovilizacin ortopdica en el ford: Uptade Software; 2005.
esguince de tobillo grado I-II. Aten Primaria. 1999;23:425-
8. 132. Insalud, editor. Manual de gestin de la incapacidad tempo-
121. Boyce SH, Quigley MA, Campbell S. Management of an- ral. Madrid: Insalud; 1997.
kle sprains: a randomised controlled trial of the treatment of 133. Romanes GJ. Cunningham: tratado de anatoma. Madrid:
inversion injuries using an elastic support bandage or an Interamericana-McGraw-Hill; 1987.
Aircast ankle brace. Br J Sports Med. 2005;39:91-6.
134. Zwart Milego JJ. Patologa del tendn de Aquiles (I). Ten-
122. Pijnenburg ACM, Van Dijk CN, Bossuyt PMM, Marti RK. dinitis, peritendinitis, entesitis y tendinosis. JANO. 2003;
Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments: a me- 64:2039-46.
ta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2000;82A:761-73.
135. McLauchlan GJ, Handoll HHG. Intervenciones para el tra-
123. Kerkhoffs GMMJ, Handoll JJG, De Bie R, Rowe BH, tamiento de la tendinitis aguda y crnica del tendn de
Struijs PAA. Tratamiento quirrgico versus tratamiento Aquiles [Revisin Cochrane traducida]. En: La Biblioteca
conservador para las lesiones agudas del complejo del liga- Cochrane Plus. Nmero 4. Oxford: Uptdate Software;
mento lateral del tobillo en adultos (Revisin Cochrane tra- 2005.
ducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus. Nmero 4. Ox-
ford: Update Sofware; 2005. 136. Zwart Milego JJ. Patologa del tendn de Aquiles (II). Ro-
turas del tendn y desinserciones musculares. JANO. 2003;
124. Knight KL. Initial care of acute injuries: the RICES techni- 65:314-22.
que. Cryoterapy en sport injury management. Champaing:
Human Kinetics; 1995. p. 209-15. 137. Morelli V, James E. Achilles tendonopathy and tendon rup-
ture: conservative versus surgical management. Prim Care.
125. Rodrguez Alonso JJ, Holgado Cataln S, Len Vzquez F, 2004;31:1039-54.
Cabello Surez-Guanes I. Protocolo de vendajes funciona-
les. FMC. 1998;5:12-9. 138. Movin T, Ryberg A, McBride DJ, Maffulli N. Acute rupture
of the Achilles tendon. Foot Ancke Clin. 2005;10:331-56.
126. vila Lafuente JL, Laclriga Jimnez A, Snchez Lpez A,
Bolsa JA. Protocolo de tratamiento funcional en el esguince 139. Khan RJ, Fick D, Keogh A, Crawford J, Bramar T, Parker
agudo no grave de tobillo. Alta laboral precoz. Mapfre Me- M. Treatment of acute Achilles tendon ruptures. A meta-
dicina. 2002;13:248-51. analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg
Am. 2005;87:2202-10.
127. Zwart Mileto JJ. Esguinces recidivantes del tobillo. JANO.
2003;64:1083-96. 140. Khan RJK, Fick D, Brammar TJ, Crawford J, Parker MJ.
Interventions for treating acute Achilles tendon ruptures.
128. Prez-Caballer A, Sanz-Hospital J, Delgado P. Tratamiento Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003674.
quirrgico de la inestabilidad lateral crnica de tobillo. Rev
Ortop Traumatol. 2004;48 Supl 3:53-9. 141. Redfern D, Myerson M. The management of concomitant
tears of the peroneus longus and brevis tendons. Foot Ankle
129. Handoll HHG, Quinn KM, De Bie R. Intervenciones para Int. 2004;25:695-707.
la prevencin de lesiones de los ligamentos del tobillo [Re-
visin Cochrane traducida]. En: La Biblioteca Cochrane 142. Zwart Milego JJ. Fractura de los metatarsianos. JANO.
Plus. Nmero 4. Oxford: Update Software; 2005. 2004;56:844-51.
130. Van Os AG, Bierma-Zeinstra SM, Verhagen AP, De Bie 143. Snchez Sotelo J. Fracturas y luxaciones del metatarso y de
RA, Luijsterburg PA, Koes BW. Comparison of convencio- los dedos. En: Gmez-Castresana Bachiller F, Sociedad Es-
nal treatment and supervised rehabilitation for treatment of paola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, editores.
acute lateral ankle sprains: a systematic reviex of the litera- Manual SECOT de ciruga ortopdica y traumatologa. Ma-
tura. J Orthop Sports Phys Ther. 2005;35:95-105. drid: Mdica Panamericana; 2003.
49