HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

PROTOCOLO PARA CANCER DE MAMA

COLABORADORES:
Dra. Morella Rebolledo
Dra. Olga Arcila,
Dra. Anassim Cordero

ASESORA:
Dra. Thais Morella Rebolledo
Revisin 11/2013
Dra. Luisa Surez
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CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

PROTOCOLO PARA CANCER DE MAMA ESTADIOS I Y II

Colaboradores: Dra Morella Rebolledo Dra. Olga Arcila, Dra. Anassim Cordero, Asesora:
Dra. Thais Morella Rebolledo.

Introduccin :
EL carcinoma de mama ocupa el segundo lugar de mortalidad e incidencia por
cncer en la mujeres en Venezuela de acuerdo a las estadsticas de 2.006; desde hace dos
aos la tendencia es a alcanzar y superar al cncer de cuello uterino. Es una de las
patologas mas frecuentes en los servicio de radioterapia de todo el pas por lo que es
necesario conocer de la tcnicas e indicaciones de manera sencilla y practica ,
reproducible por todo los grupos de trabajo.
Aproximadamente una de cada diez mujeres desarrollarn este tipo de cncer a lo
largo de su vida. A pesar de ser un tumor muy estudiado en todos sus aspectos no se ha
producido an una gran mejora en la tasa de sobre vida, y s en el incremento de la sobre
vida libre de enfermedad debido a los tratamientos adyuvantes a la ciruga.
Los datos sugieren que los programas de pesquisa mamario deben comenzar a los 35
aos con exploracin mamaria y mamografa de base, continuando a partir de los 40 aos
incluyendo desde ese momento mamografa y examen clnico anual. Esta recomendacin
puede reducir la muerte por cncer de mama en un 25 a 30%.

CLASIFICACION T.N.M PARA CANCER DE MAMA

TUMOR PRIMARIO T:

Tx: Tumor primario no puede ser evaluado.

T0: sin evidencia de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ.
Tis (DCIS): Carcinoma ductal in situ.
Tis (LCIS): Carcinoma lobular in situ.
Tis (Paget): enfermedad de Paget del pezn sin tumor.
T1: tumor de 2 cms o menos en su dimensin mayor.
T1mic: Micro invasor igual o menor a 0,1 cms en su dimetro mayor.
T1a: tumor mayor de 0,1 cms, pero no mayor de 0,5 cms en su dimetro mayor.
T1b: Tumor mayor de 0,5 pero no mayor de 1 cm en su dimetro mayor.
T1c: Tumor mayor de 1 cms pero no mayor de 2 cms en su dimetro mayor.
T2: tumor mayor a 2 cms pero no mayor de 5 cms en su dimetro mayor.
T3: tumor de ms de 5 cms en su dimetro mayor.
T4: Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica o a la piel solo
como se describe a continuacin:
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T4a: extensin a la pared torcica, sin incluir el musculo pectoral.

T4b: edema (incluyendo piel de naranja) o ulceracin de la piel de la mama o
ndulos cutneos satlites de la piel, confinados a la misma mama.
T4c: ambas clasificaciones T4a + T4b.
T4d: Carcinoma inflamatorio.

GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES (N):

NX: los ganglios linfticos regionales no son evaluable.

N0: sin metstasis en los ganglios linfticos regionales.
N1: metstasis en ganglio(s) linfticos axilar (es) homolaterales mviles.
N2: metstasis en ganglio (s) linftico(s) axilar (es) homolaterales fijados entre s o a otras
estructuras, o ganglios linfticos de la mamaria interna clnicamente aparentes en ausencia
de metstasis ganglionares axilares clnicamente aparente.
N2a: metstasis en ganglio(s) linftico (s) axilar (es) homolaterales fijados entre si o
a otra estructuras.
N2b: metstasis en ganglios linfticos de la mamaria interna clnicamente aparentes,
en la ausencia de metstasis ganglionares axilares clnicamente aparentes.
N3: mettesis en ganglios linfticos infra claviculares, homolaterales o metstasis en
ganglios linfticos de la mamaria interna clnicamente aparente* en la presencia de
metstasis ganglionares axilares clnicamente evidentes, o metstasis en ganglio (s)
supraclavicular (es) homolaterales con o sin afectacin ganglionar axilar o mamaria interna.
N3a: metstasis en ganglio (s) linftico (s) infraclavicular (es) homolaterales.
N3b: metstasis en ganglio (s) linftico (s) de la mamaria interna homolaterales y
ganglio (s) linftico (s) axilares (es).
N3c: metstasis en ganglio (s) supraclavicular (es) homolaterar (es).

GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES (pN):

pNX: los ganglios linfticos regionales no son evaluable.

pN0: sin metstasis en los ganglios linfticos regionales histolgicamente, sin evaluacin
adicional para clulas tumorales aisladas.
pN0(i-): sin metstasis ganglionares regionales, negativas por IHC.
pN0(i+): sin metstasis ganglionares regionales, positivas por IHC; depsitos por
IHC no mayores de 0,2 mm.
pN1: metstasis en uno a tres ganglios linfticos axilares / o ganglios de mamaria interna
con enfermedad microscpica detectada por tcnica de ganglio centinela; pero no
clnicamente aparentes.
pN1a: metstasis en uno a tres ganglios linfticos axilares.
pN1b: ganglios de mamaria interna con enfermedad microscpica detectada por
tcnica de ganglio centinela; pero no clnicamente aparentes.
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pN1c: metstasis en uno a tres ganglios linfticos axilares y ganglios de mamaria

interna con enfermedad microscpica detectada por tcnica de ganglio centinela; pero no
clnicamente aparentes.
pN1mi: micrometstasis (<0,2mm, ninguna < de 0,2 mm).
pN2: metstasis en cuatro a nueve ganglios linfticos axilares o ganglios linfticos de la
mamaria interna clnicamente aparentes en ausencia de metstasis ganglionares axilares.
pN2a: metstasis en cuatro a nueve ganglios linfticos axilares (al menos un
deposito tumoral mayor de 2 mm)
pN2b: metstasis en ganglios linfticos de la mamaria interna clnicamente
aparentes*, en la ausencia de metstasis ganglios linfticos axilares.
pN3: metstasis en 10 o ms ganglios linfticos axilares o en ganglios linfticos
infraclaviculares o en ganglios linfticos de la mamaria interna homolaterales clnicamente
aparentes en la presencia de uno o ms ganglios linfticos axilares positivos; o en ms de
tres ganglios linfticos axilares con metstasis microscpicas clnicamente negativas en
ganglios linfticos supraclavicular homolateral.
pN3a: metstasis en 10 o ms ganglios linfticos axilares (al menos un deposito
tumoral mayor de 2,0 mm), o metstasis en ganglios linfticos infraclaviculares.
pN3b: metstasis clnicamente aparente en ganglios linfticos de la mamaria
interna homolaterales en la presencia de uno o en ms ganglios linfticos axilares positivos;
o en ms de tres ganglios linfticos axilares y ganglios linfticos de la mamaria interna con
enfermedad microscpica detectable por la tcnica de ganglio centinela, pero no
clnicamente aparente.
pN3c: metstasis en ganglio linftico supraclavicular homolateral.

METSTASIS A DISTANCIA (M):

Mx: metstasis a distancia no pueden ser evaluadas.

M0: sin metstasis a distancia.
M1: metastasis a distancia.
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AGRUPACION POR ESTADIO

ETAPA 0 TIS N0 MO
ETAPA I T1 NO M0
T0 N1 M0
ETAPA IIA T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
ETAPA IIB
T3 N0 M0
T0 N2 M0
T1 N2 M0
ETAPA IIIA
T2 N2 M0
T3 N1-N2 M0
T4 CUALQUIER N M0
ETAPA IIIB
CUALQUIER T N2 M0

ETAPA IIIC CUALQUIER T N3 M0

ETAPA IV CUALQUIER T CUALQUIER N M1

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RADIOTERAPIA EN CANCER DE MAMA

RADIOTERAPIA 2 D
La indicacin de radioterapia est en estrecha relacin con la ciruga realizada y los
hallazgos de anatoma patolgica.

En los Estadio I II, cuando se ha realizado ciruga preservadora de la mama:

Se debe administrar la teleterapia a mama por campos tangenciales opuestos 50 Gy
(5000cGy) con refuerzo al lecho tumoral (boost) 10 Gy a14 Gy (1000 cGy a 1400 cGy), as
la dosis total sera entre 60 Gy y 64 Gy.

El rea supraclavicular se tratar con campo directo con las consideraciones tcnicas
hasta 50 Gy, si los ganglios son positivos en el reporte de anatoma patolgica.

La irradiacin parcial de la mama con braquiterapia de alta tasa de dosis o con tcnica o
radioterapia intraoperatoria se encuentra en evaluacin de resultados.

En los casos que no reciben quimioterapia adyuvante se recomienda planificar

radioterapia en un lapso no mayor de 6 semanas posterior a la ciruga.

En los casos que reciben quimioterapia adyuvante planificar radioterapia de inmediato

al finalizar la quimioterapia.

ESTADIOS I Y II POSTERIOR A MASTECTOMA RADICAL:

En estadio I: No se indica radioterapia.

En Estadio II:
Se indica radioterapia para todos los estadios II con excepcin de aquellos casos que
renen todos los criterios siguientes:
- El grado histolgico I (GI), tamao tumoral menor o igual a 3 cm, con mrgenes
negativos y ganglios axilares negativos.
- La pared costal se trata con teleterapia por campos tangenciales opuestos 50 Gy
(5000 cGy), considerndose dosis adicional a la cicatriz de 10 Gy 14 Gy, de
acuerdo con los factores de riesgo.
- El rea supraclavicular se trata a 45 Gy (4500 cGy), en casos de ganglios positivos.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

IRRADIACIN A LA AXILA
Se indica cuando existe: Infiltracin extracapsular ganglionar. Diseccin axilar
insuficiente, que no pueda realizarse reexcisin. Micrometstasis en ganglio centinela
(indicacin sin consenso en la actualidad)

CIRUGA ONCOPLSTICA:
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Mastectoma con preservacin de piel sea muscular o con implantes: se indican

incluir en el campo de tratamiento la piel preservada siguiendo la tcnica del
grupo del trabajo.
Reconstruccin con TRAM: Se indica irradiacin a la pared costal con
Mrgenes suficientes.
Existen tcnicas de radioterapia especiales para estas situaciones.

CARCINOMA DE MAMA IZQUIERDA

En pacientes que presentan localizaciones en mama izquierda, que han recibido
tratamiento con drogas cardiotxicas que iniciarn radioterapia se recomienda
evaluacin cardiovascular con fraccin de eyeccin y dosis diarias de 180 cGy
da.

EDAD:
Pacientes de edad avanzada a partir de 70 aos, se considerar la iniciacin de
radioterapia teniendo en cuenta factores como: estatus del paciente, calidad de
vida, valor de marcadores tumorales, riesgo cardiovascular y fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo.

TRATAMIENTO RADIANTE DEL CANCER DE MAMA ESTADIO III Y IV

Cncer de mama estadio III

Todos los pacientes clasificados en este estadio deben recibir radioterapia

postratamiento quirrgico oncolgico, en un lapso de 12 a 16 semanas posciruga, y la
reconstruccin debe ser diferida a un segundo tiempo, segn los resultados de la literatura.
(No hay consenso).

1.- RADIOTERAPIA POST MASTECTOMIA.

SIN RECONSTRUCCIN INMEDIATA: Se indica radioterapia a la pared costal por

campos tangenciales opuestos, utilizando acelerador lineal o unidades de cobalto 60, con
fotones de 4 6 MEV a razn de 180 cGy por sesin al da hasta completar 4500cGy 5040
cGy, equivalente a 25-28 sesiones en 4,5 a 5 semanas. Debe considerarse la proteccin de
los rganos a riesgo sensibles a recibir fotones (pulmn y corazn). La irradiacin de la
fosa supraclavicular debe considerarse en los casos de tumores mayores de 5 cm y/o
ganglios positivos.
Se debe utilizar bolus para mejorar la dosis a nivel de la piel a partir de la mitad de
la dosis total del tratamiento. La dosis de refuerzo (BOOST) a la cicatriz de 1000 a1600
cGy disminuye la recidiva local en pacientes clasificados como T3 o T4, mrgenes
estrechos (1 mm) y presencia de ganglios positivos. El tratamiento de la fosa
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supraclavicular se realiza por un campo anterior directo angulado 10 0 para excluir mdula
espinal, y la dosis recomendada es de 180 cGy da hasta llegar a 5040cGy.

CON RECONSTRUCCIN INMEDIATA: La reconstruccin inmediata no se

recomienda en estos pacientes ya que segn la literatura interfiere de manera
estadsticamente significativa con la distribucin de la isodosis. Aun as, en aquellos casos
est claro que todos los pacientes deben recibir tratamiento con radioterapia externa a la
pared costal y al rea de drenaje linftico. En cuanto a la tcnica a utilizar en el caso de
reconstrucciones con colgajos no hay consenso establecido, dejando claro que aquellos
pacientes en los que se conserve la piel, esta debe ser incluida en el campo de tratamiento.
La dosis recomendada es de 4500cGy.

RADIOTERAPIA EN MAMA PRESERVADA.

Las tcnicas de radiacin utilizadas en este estadio son las mismas que las
recomendadas en el tratamiento de los estadios I y II. La mama debe de irradiarse por
campos tangenciales opuestos a razn de 180 cGy para un total de 4500 a 5000 cGy, mas
una dosis adicional (boost) de 1000 a 1600 cGy. Dicha dosis de refuerzo debe ser
administrada con fotones o electrones.

RADIOTERAPIA EN PACIENTES INOPERABLES.

Existe un subgrupo de pacientes que no pueden ser sometidas al tratamiento

quirrgico debido al tamao y caractersticas infiltrativas del tumor, progresin de la
enfermedad bajo tratamiento sistmico o por alguna contraindicacin medica, en las cuales
la radioterapia es una herramienta teraputica nica. La tcnica radiante debe de incluir
toda la mama hasta 4600 5000cGy, cuando se realiza reduccin al tumor para completar
6000 a 6600 cGy.

CONSIDERACIONES ESPECIALES.

No hay suficiente informacin que alimente los niveles de evidencia para recomendar la
irradiacin de la cadena mamaria interna, sin embargo aquellos pacientes con biopsias
positivas de la cadena mamaria, deben recibir radioterapia externa utilizando fotones y/o
electrones.

En el estadio IIIC se debe considerar la dosis adicional a la fosa supraclavicular de 1000 a

1500cGy.
Se recomienda no colocar prtesis mamaria en las reconstrucciones.

CONTRAINDICACIONES.

Absolutas: Embarazos:
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Relativas: Irradiacin previa a nivel del trax o reas comprometidas, enfermedades del
colgeno, carcinoma oculto.

RADIOTERAPIA EN CANCER DE MAMA ESTADIO IV

CONTROL LOCORREGIONAL: se recomienda el uso de rutina de la radioterapia y las

tcnicas dependern del tratamiento quirrgico realizado.

EN ENFERMEDAD METASTASICA: El tratamiento va a depender de la localizacin

anatmica de la lesin de la extensin de la misma, el nmero de lesiones indefinidas y de
la sintomatologa del paciente. La tcnica y el fraccionamiento de la dosis dependen de
estos factores. En la actualidad la radioterapia se asocia a otras modalidades teraputicas
(quimioterapia y terapia de soporte). En aquellos pacientes con enfermedad sea
diseminada sintomtica se considera el uso de radioterapia metablica con Radiofrmacos
conjugados (samario, estroncio).

RADIOTERAPIA 3D PARA EL CANCER DE MAMA

SIMULACIN:

TAC de simulacin
Realizar una TAC para la localizacin del volumen blanco y de los rganos de
riesgo. Elegir una posicin cmoda que se pueda reproducir diariamente durante el
tratamiento. La paciente se coloca en decbito supino, con el brazo del lado afecto en
abduccin (75 90 o mayor de 90), por encima de la cabeza y con la cabeza girada hacia el
lado contra-lateral; Se emplea un sistema de mesa de mama de plano inclinado que cubre
desde el occipucio hasta el cuerpo vertebral de L2; en un plano inclinado 15 20 para
disminuir el volumen pulmonar incluido en el campo de irradiacin.
Se procede a posicionar a la paciente, con la ayuda de los lseres de referencia
ortogonales en el plano longitudinal y en el transversal, previa colocacin de material
(cable) radio-opaco en los lmites anatmicos de la mama afecta y de la cicatriz completa.
Los lmites sugeridos son los siguientes:
Lmite superior:
Por debajo de la cabeza de la clavcula o (un cm por debajo de la difisis
clavicular, a la diagonal del ngulo de Louis);
Lmite inferior:
1 cm por debajo del surco submamario;
Lmite externo:
En la lnea media axilar;
Limite interno.
Lnea media esternal.
Se realiza la TAC de planificacin con cortes cada 5 mm, desde el crneo para incluir
cadenas ganglionares (FSC), hasta abdomen superior.
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LOCALIZACIN DEL ISOCENTRO.

Planificacin con FSC:

El isocentro se debe marcar en el centro del lmite superior del campo tangencial
para lo cual, se toma como ROI* superior (de acuerdo a la Nomenclatura PINNECLE 3.) un
punto en C3 y el ROI inferior un punto en el lmite inferior del campo tangencial, (o cuando
se visualice en la tomografa la presencia del diafragma). Posteriormente se localiza un
corte tomogrfico intermedio entre ambos ROI. Finalizando la localizacin del isocentro
ubicando con el sistema un punto central en este corte tomogrfico.

Planificacin sin FSC:

El isocentro se debe marcar en el centro del campo; para ello el ROI superior se
marcara en el lmite superior del tangencial y el ROI inferior el lmite inferior del
tangencial. Posteriormente se localiza un corte topogrfico entre ellos y un punto central en
este corte tomogrfico.

Para ambas planificaciones se localizan las coordenadas de posicionamiento y se

escriben en el cuadro siguiente:

COUCH HEIGHT SAGITAL LASER COUCH POS

Alinear a la paciente con las coordenadas de los lseres de referencias y se marcan

(tatan) dos puntos en piel. Uno en la lnea media esternal que se verifica a 6-6.30 cm de
LME, y el otro a nivel de la lnea media axilar ipsilateral que se verifica a 7cm. de la LMA
y 14 cm de la mesa (punto de salida y de entrada de los tangenciales).

*ROI: en la planificacin de los planes de tratamiento el software presenta para la realizacin de contornos el ROI que se define como
rea de inters que se desea trabajar.

NOTA: ESTO PUEDE VARIAR DE ACUERDO CON LA ANATOMIA DE LA

PACIENTE
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DOSIS EN RGANOS DE RIESGO (OR):

La dosis prescrita para los campos tangenciales opuestos es de 5040cGy con una
fraccin de 180cGy/da, para una duracin de 28 sesiones en 5 semanas y 3 das.
La dosis prescrita para el campo FSC es de 5040cGy con una fraccin de
180cGy/da, para una duracin de 28 sesiones en 5 semanas y 3 das.
Se individualizara el tamao del campo para el Boost a lecho tumoral o cicatriz.
Con una dosis de 1000 a 1200 cGy a una fraccin de 180 o 200cGy/da, para una duracin
de 5 sesiones en una semana.
Corazn:
Se delimita todo el volumen cardiaco, (lmite superior: infundbulo del ventrculo
derecho, la aurcula izquierda y derecha; lmite inferior: pex). Se excluye el tronco de la
arteria pulmonar, la arteria aorta ascendente y la vena cava superior. El volumen que reciba
una dosis superior a 45 Gy ser inferior al 60% del volumen cardaco total y el volumen que
reciba dosis superiores a 60 Gy ser siempre inferior al 30% del volumen cardiaco total (V 45
< 50%, V60 < -30%), (V30 -30cc)
Distancia mxima cardiaca en DRR < 1 cm
Se dibujara en color: morado.
Pulmones:
El volumen pulmonar que reciba una dosis igual o mayor de 20 Gy deber ser igual
o menor al 35% del volumen total del pulmn ipsilateral (V20 < 35%).(V30 200cc).
Se dibujara en color: amarillo.
Mama contralateral:
Definida con los mismos criterios que la mama a tratar, siempre que sea posible se
preserva en su integridad limitando la dosis recibida a un mximo de 5 Gy.
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PROPUESTA DE TRATAMIENTO EN 3D DEL CANCER DE MAMA EN EL 2008

Tanto para la irradiacin de la mama, como de la pared costal y los ganglios, seguiremos las
recomendaciones de consenso de la RTOG

localizacin en tac de planificacin de GTV, CTV, PTV y rganos de riesgo

- CTV1 (mama): resto glandular mamario definido en el TAC y con ayuda de la palpacin
(referencias clnicas). Lmites topogrficos de referencia:
superior: referencias clnicas + insercin de la 2 costilla.
inferior: referencias clnicas + desaparicin del tejido aparentemente
mamario en el TAC.
medial (interno): unin costo-esternal.

lateral (externo): referencias clnicas + lnea medio-axilar, excluyendo el msculo

dorsal ancho.
anterior: piel (5 mm. bajo la piel para la evaluacin dosimtrica).
posterior: hasta (excluyendo) los msculos pectorales, los de la pared costal y las
costillas.

-PTV1: CTV1 + 10 mm.

- CTV2 (pared torcica post-mastectoma): se pueden tomar como referencia los lmites
anteriormente expuestos, considerando, por simetra, el surco submamario contralateral e
incluyendo la pared costal y msculo pectoral. Lmites topogrficos de referencia:
superior: borde inferior de la cabeza de la clavcula.
inferior: referencias clnicas + desaparicin del tejido aparentemente mamario de
la mama contralateral, en el TAC.
medial (interno): unin costo-esternal.
lateral (externo): referencias clnicas + lnea medio-axilar, excluyendo el msculo
dorsal ancho.
anterior: piel (5 mm. bajo la piel para la evaluacin dosimtrica).
posterior: interfase costo-pleural, incluyendo los msculos pectorales, los de la
pared costal y las costillas.

PTV2: CTV2 + 10 mm.

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- CTV3 (ganglios supra-infraclaviculares): ganglios supraclaviculares y del pex axilar

(nivel III).
Lmites anatmicos de los ganglios supraclaviculares:
superior: borde inferior del cartlago cricoideo.
inferior: unin de las venas braquiceflicas / borde inferior de la cabeza de la
clavcula.
medial (interno): hasta (excluyendo) tiroides y trquea.
lateral (externo): borde lateral del msculo esternocleidomastoideo (ECM).
anterior: ECM.
posterior: borde anterior del msculo escaleno.
Lmites anatmicos del nivel III/pex axilar:
superior: insercin coracoidea del msculo pectoral menor.
inferior: cruce de los vasos axilares por el borde medial del m. pectoral menor.
medial (interno): pared costal.
lateral (externo): borde medial del m. pectoral menor.
anterior: superficie posterior del m. pectoral mayor.
posterior: costillas y m. intercostales.

PTV3 (ganglios supra-infraclaviculares): CTV3 + 10 mm.

- CTV4 (sobreimpresin): lecho quirrgico (definido por clips, seroma) o zona de riesgo
(borde cercano o afecto), con margen de 15 mm.

PTV4 (sobreimpresin): CTV4 + 10 mm.

- CTV5 (axila): ganglios axilares de los niveles II y III.

Lmites anatmicos del nivel I axilar:
superior: cruce de los vasos axilares por el borde lateral del m. pectoral
menor.
inferior: insercin costal del m. pectoral mayor.
medial (interno): borde lateral del m. pectoral menor.
lateral (externo): borde medial del m. dorsal ancho.
anterior: plano definido por la superficie anterior del m. pectoral mayor y m. dorsal
ancho
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posterior: superficie anterior del m subescapular.

Lmites anatmicos del nivel II axilar:
superior: cruce de los vasos axilares por el borde medial del m. pectoral menor.
inferior: cruce de los vasos axilares por el borde lateral del m. pectoral menor.
medial (interno): borde medial del m. pectoral menor.
lateral (externo): borde lateral del m. pectoral menor.
anterior: superficie anterior del m. pectoral menor.
posterior: costillas y m. intercostales.

PTV5 (axila): CTV5 + 10 mm.

- CTV6 (mamaria interna): ganglios mamarios internos de los 3 primeros espacios

intercostales. Lmites crneo-caudales:
superior: borde superior del extremo medial de la 1 costilla.
inferior: borde superior de la 4 costilla.

PTV6 ( mamaria interna ): CTV6 + 10 mm.

DOSIS EN RGANOS DE RIESGO (OR)

CORAZN:
Se delimitar todo el volumen cardiaco, excluyendo pericardio. El volumen que
reciba una dosis superior a 45 Gy ser inferior al 60% del volumen cardaco total y el
volumen que reciba dosis superiores a 60 Gy ser siempre inferior al 30% del volumen
cardiaco total (V46 < 50%, V60< -30%).
PULMONES:
El volumen pulmonar que reciba una dosis igual o mayor de 20 Gy deber ser igual
o menor al 35% del volumen total de ambos pulmones considerados conjuntamente (V20 <
35%).

PLEXO BRAQUIAL:
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La dosis mxima que reciba el plexo braquial no ser en ningn caso superior a 60 Gy
por el riesgo asociado de neuropata con dolor e impotencia funcional grave.
MAMA CONTRALATERAL:
Definida con los mismos criterios que la mama a tratar, siempre que sea posible se
preservar en su integridad limitando la dosis recibida por la misma a un mximo de 5 Gy.

Plan de Irradiacin
Dosis y fraccionamiento:

Tras ciruga conservadora:

- Mama completa ganglios (CTV1 CTV3-4-5):
fraccionamiento convencional: 50 Gy (25 x 2 Gy s.i.d., 5 das/ semana),
o bien hipofraccionamiento en mujeres de 50 aos, T1-2 N0 M0, sin QT
previa:
p. ejm., START B: 40 Gy (15 x 2.67 Gy s.i.d., 5 das/ semana).

- Irradiacin parcial de la mama con braquiterapia HDR (multicatteres o

Mammosite): 32 Gy (8 x 4 Gy b.i.d.).

- Sobreimpresin (CTV4): Distintas opciones:

- RDT externa, en fraccionamiento convencional: 10-16 Gy,
- RDT externa en hipofraccionamiento: 10.7 - 13.3 Gy (4-5 x 2.66 Gy
s.i.d.),
- Braquiterapia HDR (7 Gy/ 1 fraccin o 10 Gy/ 2 fracciones),
- IORT (Intrabeam): 20 Gy/ 1 fraccin (prescripcin de dosis a la
superficie del aplicador).

Post-mastectoma:
- Pared costal ganglios (CTV2 CTV3-4-5):
fraccionamiento convencional: 50 Gy (25 x 2 Gy s.i.d., 5 das/ semana), o
bien hipofraccionamiento: p. ejm., 40.05 Gy (15 x 2.67 Gy s.i.d., 5 das/
semana).

- Sobreimpresin (CTV4): 10-20 Gy en fraccionamiento convencional, o bien

en hipofraccionamiento 10.7 - 13.3 Gy (4 - 5 x 2.66 Gy s.i.d.), segn borde
cercano (< 2 mm) o afecto, respectivamente.
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ANEXOS

Volumen a Prescripcin o Dosis/Sesin cGy Dosis Total cGy Observacin

irradiar profundidad

PTVI ISOCENTRO 180 5040

PTV2 ISOCENTRO 200 1000
PTV AXILAR

PTV FSC ISOCENTRO 180 4500

PTV - - -
MAMARIA
INT

PRESCRIPCIN VOLUMEN A IRRADIAR

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MARGENES (CM)

Volumen rgano y/o Sup. Inf Anterior Post. Lat. Der. Lat.l Izq.
Volumen de
Referencia
CTV1 MAMA - - - - - -
PTV1 CTV1+Margenes 1-1.5 1-1.5 1-1.5 1-1.5 1-1.5 1-1.5

CTV2 Lecho Tumoral+1cm 1 1 1 1 1 1

PTV2 CTV2+Margenes 1-1.5 1-1.5 1-1.5 1-1.5 1-1.5 1-1.5

2.5-3 2.5-3 2.5-3 2.5-3 2.5-3 2.5-3

CTV3 Axilar GL. Axilar - - - - - -

PTV3 Axilar CTV3Ax.+Margenes 1 1 1 1 1 1

CTV4 FSC FSC - - - - - -

PTV4 FSC CTV4FSC+Margenes 0.5-1 0.5-1 0.5-1 0.5-1 0.5-1 0.5-1

CTV5Mamaria Cadena Mamaria - - - - - -

Interna Interna
PTV5Mamaria CTV5Mamaria Interna 1 1 1 1 1 1
Interna +Mrgenes

RGANOS CRITICOS Y DOSIS MAXIMA

RGANO VOLUMEN % DOSIS cGy

Pulmn V20 35% 2000
Corazn V60 30% 3000
Aorta D V60 30% 3000

_____________________ _____________________
Fecha de Delimitacin de Tejidos Fecha y Firma del Adjunto del Plan

REFERENCIAS:
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

1. ALBUQUERQUE Carbuccia, H., ALVAREZ Gonzlez, A., ARRIBAS Alpuente,

Gua prctica para la delimitacin de volmenes. Hospital Universitario Ramn
y Cajal Comunidad de Madrid Editor: A. Ramos Aguerr 2.006.

2. SOTOCA, A. CABALLERO, P. CABALLERO, B. PRADOS, R. y Lpez, A.

Volmenes Blanco En Radioterapia Conformada 3D. 2006.

3. RAMOS, Alfredo; MONTERO, ngel. Simulacin Virtual y Radioterapia

Conformada 3D. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Editorial Salud Madrid.
2006.

4. SAMPERE, Pilar. Volmenes blanco en Radioterapia conformada 3D. Sociedad

Espaola de Ontologa Radioterapia. Editora Visto Bueno Equipo creativo, SL.
2006.

5. PEREZ, C. Brady, L. Principle and Practice of Radiation Oncology. 2001; 4 Ed

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6. URDANETA, Nelson. Manual de Radioterapia Oncolgica. 1989