GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Actualizacin
2015

Diagnstico y
Manejo Integral de las
L ESIONES T RAUMTICAS
de Mano en el Adulto

Gua de Referencia Rpida

Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-065-08
 Diagnstico y Manejo Integral de las Lesiones Traumticas de Mano en el Adulto

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.
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Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social, Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
2015

La gua de referencia rpida tiene como objetivo proporcionar al usuario las recomendaciones clave de la gua
Diagnstico y Manejo Integral de las Lesiones Traumticas de Mano en el Adulto, seleccionadas con base a su
impacto en salud por el grupo desarrollador, las cuales pueden variar en funcin de la intervencin de que se trate, as
como del contexto regional o local en el mbito de su aplicacin.

Para mayor informacin, se sugiere consultar la gua en su versin extensa de Evidencias y Recomendaciones en el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, la cual puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

ISBN en trmite
 Diagnstico y Manejo Integral de las Lesiones Traumticas de Mano en el Adulto

1. Diagramas de Flujo
Diagnstico y manejo integral de las lesiones traumticas de mano (lesin abierta y
cerrada)

Paciente con lesi n traumatica

de mano e n fase aguda

Eva luacin y
clasificaci n
integral

Lesin abierta Lesin cerrada

Existe Ver
Si
fractura? algoritmo 2
No

No Es fractura simple? Si

Manejo de Lesi n Amputacin de

Lavado mecnico No Si
compleja pulp ej o?

Lavado mec nico

Cierre primario de
Hemostasis Lavado mecnico Lavado mecnico
herida
compresiva

Retiro de puntos
Inmovilizacin Cierre primario de
por consulta a los
temporal herida
10 das

Curaci n de l a
herida hasta cierre
Ref erir a de segunda
Retiro de puntos intencin
Servi cio de
por consulta a los
ortopedia y
10 das
traumatolog a

Inmovilizacin por 21
das
Programa de movil idad
tempra na

Valorar alta

Alta

*Grado de Recomendacin
 Diagnstico y Manejo Integral de las Lesiones Traumticas de Mano en el Adulto

Diagnstico y manejo integral de las lesiones traumticas de mano (lesin cerrada)

Ver
algoritmo 1

Lesin cerrada

Existe
si No
fractura?

Es fractura Si Es luxacin? No
Si
simple?

No
Colocar
Hay les in inmovili zacin en
Reduccin cerrada Si
Colocar tendinosa? pos icin de
inmovilizacin seguridad
funciona l

Manejo integral de Tomar Radiografas

la lesin compleja AP y lateral

No
Control y seg uimiento
en 21 das
Inicia r programa de Reduccin
rehabilitacin Si
satisfa ctoria?

Control de dolor y
Inmovilizacin en autocuidado
pos icin funcional
Envi a
Presenta
traumatologa y Si
secuelas?
ortopedia No

Control a los 14 da s
Inicia r programa de Alta
rehabilita cin
No

Envi a
Presenta
Alta No Si traumatologa y
secuelas?
ortopedia

*Grado de Recomendacin
 Diagnstico y Manejo Integral de las Lesiones Traumticas de Mano en el Adulto

2. Prevencin primaria

PROMOCIN A LA SALUD

Recomendacin Clave GR*

Fomentar entre los trabajadores con riesgo a lesiones traumticas de mano el uso de
equipo de proteccin, as como el empleo adecuado de las herramientas laborales.
C
Asimismo, recomendar la aplicacin del esquema completo de proteccin
antitetnica

DETECCIN

Recomendacin Clave GR*

Investigar los antecedentes ocupacionales del paciente para identificar el riesgo de

C
lesin traumtica.

Mediante interrogatorio dirigido identifica la naturaleza y el mecanismo de lesin

C
para la toma de decisiones.

Identificar oportunamente los casos de lesiones traumticas de mano ocasionadas

por mordedura humana o puetazo por exposicin con la cavidad oral. Con la
C
finalidad de identificar la profundidad de la lesin y evitar las complicaciones
generadas por la gran variedad de agentes microbianos que colonizan la cavidad oral.

DIAGNSTICO

Recomendacin Clave GR*

Clasificar el tipo de las lesiones traumticas de mano: abiertas y cerradas as

como, simples y complejas. Con sto, se define la modalidad del tratamiento y el Recomendada
nivel de atencin mdica que le corresponde al paciente segn la gravedad de D
sus lesiones

*Grado de Recomendacin
 Diagnstico y Manejo Integral de las Lesiones Traumticas de Mano en el Adulto

Ante la ausencia de herida se debe realizar la exploracin de la extremidad

afectada en el siguiente orden: estado vascular, nervioso, tendinoso, seo y Recomendada
articular.

Explorar la integridad arterial (radial y cubital) junto con su circulacin colateral

por medio de los arcos palmar superficial y profundo; utilizando la prueba de
Allen, que consiste en ocluir simultneamente las dos arterias a nivel de la
mueca. C
Primero, se aplica presin en ambas arterias y se le pide al paciente empuar su D
mano hasta que palidezca. Segundo, se retira la presin en una de las arterias; la
coloracin de la mano debe retornar a la normalidad, de tres a cinco segundos.
La misma estrategia se repite con la otra arteria (Ver figura 1).

Durante la evaluacin inicial, el Mdico Familiar o Mdico General, debe explorar

C
intencionadamente la fuerza y sensibilidad, considerando los territorios de
D
inervacin especficos de la mano (Ver figura 2).

Realizar un examen cuidadoso de ambos tendones (flexor y extensor), mediante

la determinacin del rango de movimiento digital en flexin y extensin. Los
tendones flexores (superficial y profundo) se deben explorar a nivel de las D
articulaciones interfalngicas proximal y distal, respectivamente. Este xamen
se hace con cada una de las articulaciones interfalngicas.

El Mdico Familiar debe sospechar luxacin a nivel de articulaciones

D
interfalngicas ante la presencia de edema, dolor y deformidad de la mismas.

En caso de lesiones cerradas con sospecha clnica de fractura en alguna de las

falanges, se debe investigar la intensidad del dolor, la presencia de edema,
equimosis y deformidad de la articulacin, as como, crepitacin, movilidad D
anormal e incapacidad funcional. El diagnstico se confirma por medio de las
pruebas diagnsticas especficas.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Recomendacin Clave GR*

En caso de sospecha de fractura en alguna falange se recomienda solicitar estudios

radiogrficos en proyecciones AP y lateral del dedo afectado; y en fracturas de D
metacarpianos proyecciones AP y oblicua de la mano.
Se recomienda, antes de realizar este estudio, tomar las precaucciones necesarias en

*Grado de Recomendacin
 Diagnstico y Manejo Integral de las Lesiones Traumticas de Mano en el Adulto

mujeres embarazadas.

En lesiones traumticas de mano con fractura, se recomienda tomar una nueva Punto de
radiografa para verificar la estabilidad y posibles desplazamientos, una vez que se buena
inmoviliza la regin de la extremidad afectada. prctica
Solicitar en las lesiones de mano secundaria a mordedura de humano o exposicin a
la cavidad oral y en los casos donde se identifique procesos infecciosos asociados,
C
cultivos con antibiograma para aislar el microorganismo y elegir el antibtico con
mayor especificidad y sensibilidad.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Recomendacin Clave GR

Prescribir piroxicam 40 mg va oral cada 12 horas los primeros 3 das seguido

de 40 mg cada 24 horas, por cuatro das ms.
Como alternativas: Recomendada
diclofenaco 100 mg va oral cada 12 horas los primeros 3 das seguido de 100 Cuadro Bsico
mg cada 24 horas, por cuatro das ms, o de
naproxeno sdico 500 mg va oral cada 12 horas los primeros 3 das seguido de Medicamentos
500 mg cada 24 horas, por cuatro das ms. Ms (+) paracetamol a dosis de IMSS
500 mg tabletas por va oral cada 6 horas en los primeros 3 das y
posteriormente 500 mg cada 8 horas en los 4 das siguientes.

Se recomienda prescribir como medicamento para profilaxis antimicrobiana de
primera eleccin: dicloxacilina 500 mg por va oral cada 6 horas.
C
En caso de alergia a penicilina indicar trimetroprim con sulfametoxazol
D
160/800 mg por va oral cada 12 horas. La duracin del tratamiento es por 5
das.

En caso de heridas aplicar inmunglobulina humana hiperinmune antitetnica a

razn de 500 Unidades Internacionales (UI)/ 1 o 3 ml intramuscular dosis nica.
D
Adems de 0.5 ml de toxoide tetnico y diftrico (Td) intramuscular, seguido
de dos dosis de refuerzo, en la misma dosis: a los 30 das (un mes) y 5 aos.

El mdico que porporciona atencin a las lesiones traumticas de mano, podr D

utilizar como parte del manejo farmacolgico para disminuir la respuesta Cuadro Bsico
inflamatoria severa, disminuir los agentes proinflamatorios y para evitar la de
peritendinitis, el empleo del medicamento indometacina, a dosis de 25 mg va Medicamentos
oral cada 12 horas, por 7 a 10 das. IMSS

*Grado de Recomendacin
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TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Recomendacin Clave GR*

En las lesiones simples abiertas que no comprometen el sistema

capsuloligamentario, neurovascular u osteomuscular se debe realizar sutura
simple.
En lesiones de la punta de los dedos con prdida del pulpejo, no se debe resecar
la ua ya que sirve de frula y protege el lecho ungueal expuesto, en el cual
D
emerger la nueva ua.
Se recomienda lavar muy bien la herida y fijar la ua con puntos de sutura, en
aquellos casos donde sea posible. En prdida total de la ua, se puede colocar
una lmina de acetato del tamao de la ua y realizar curaciones cada tercer da
para estimular el cierre por segunda intencin.

Las fracturas simples cerradas no desplazadas de falanges y metacarpianos que

no involucran articulaciones, se recomienda inmovilizacin con 30 a 70 grados
de flexin de las metacarpoflangicas y 45 grados de las interfalangicas, as
mismo, dorsiflexin de la mueca de 30 a 45 grados, durante 21 das.
Recomendada
La inmovilizacin dedo a dedo (sindactilizacin), es otra alternativa de manejo,
D
cuidando siempre el estado la piel para evitar maceracin.
En caso necesario se debe colocar frula anterior. En las fracturas de las falanges
dstales debe de tratar de conservarse la ua y drenar el hematoma subungueal
si est a tensin. (Ver figura 5).

En los casos de luxaciones simples, el Mdico Familiar debe intentar en una sola
ocasin la reduccin cerrada, mediante traccin suave longitudinal, flexin y D
reduccin, tomando control radiogrfico para confirmar la reduccin e
inmovilizar en posicin funcional.
Ante la evidencia de una lesin del extensor largo del dedo afectado (posicin Consenso del
fija en flexin de la interfalangica distal), deformidad en martillo, se debe colocar grupo que
una frula en extensin de la interfalngica distal, cuidando de no dejarla en elabor la
hiperextensin utilizando una frula o un dedal. presente gua
(Ver figura 6).
En las lesiones tendinosas, previa aplicacin de fro local, se deber realizar Punto de
movilizacin pasiva protegida evitando incrementar el dolor en el segmento Buena
lesionado, efectuando 10 repeticiones tres veces al da. Prctica

Punto de
En las luxaciones interfalngicas, metacarpofalngicas, las fracturas simples y
Buena
estables, la inmovilizacin no debe abarcar estructuras no afectadas para
Prctica
permitir la movilizacin de las articulaciones adyacentes al sitio lesionado,
utilizando frulas pequeas funcionales para evitar rigidez de las articulaciones,

*Grado de Recomendacin
 Diagnstico y Manejo Integral de las Lesiones Traumticas de Mano en el Adulto

que es la principal secuela.

(Ver figura 7 y 8).

Se debe aplicar crioterapia en forma intermitente directamente en el sitio

lesionado por espacio de 10 minutos repetido tres veces al da, seguido de D
movilizacin progresiva de las articulaciones no afectadas.
D
De los 7 a 10 das iniciar con baos de contraste al segmento afectado que
Consenso del
consisten en sumergir en forma alterna en agua caliente (5 min.) y agua fra (2
grupo que
min.) hasta completar 20 minutos de inmersin diariamente, seguido de
elabor la
movilizacin activa a segmentos proximales y dstales.
presente gua

En casos de alteracin de la sensibilidad de acuerdo a la inervacin de la mano,

se recomiendan las tcnicas de desensibilizacin que consisten en uso de
diferentes texturas (terciopelo, satn, franela, mezclilla, jerga, fibra verde) y un
cepillo de cerdas naturales suaves; se aplican de la ms suave a la ms spera, D
cada una 10 veces sobre la regin afectada y la zona con alteracin de la Consenso del
sensibilidad en sentido de distal a proximal, que puede extenderse hasta 15 cm grupo que
mas all de la lesin. Las sesiones concluyen con la textura que el paciente elabor la
presente incomodidad y paulatinamente incrementar las ms speras hasta presente gua
terminar con el uso del cepillo. Se complementa con la inmersin del segmento
sensible en un recipiente con semillas (frjol, lenteja, mijo, arroz, maz), adems
de golpeteo suave en el rea afectada.

Desde el punto de vista funcional el Mdico Familiar debe valorar las funciones
bsicas de mano: oponencia, prensin esfrica, cilndrica y de gancho, en caso de
D
limitacin o ausencia de dichas funciones iniciar reentrenamiento de funciones
bsicas de mano.
A los 21 das valorar el retiro de la inmovilizacin, e iniciar con hidroterapia
caliente siguiendo con ejercicios de movilidad activa a tolerancia de la mano D
incluyendo el segmento afectado (Ver figura 9).
El mdico deber identificar como parte de las secuelas de las lesiones
traumticas de la mano, la presencia de peritendinitis y recomendar hidroterapia
D
caliente, as como derivar al paciente al servicio de fisiatra para su manejo de
acuerdo a la limitacin.

Se recomienda en los casos que ameritaron una tenorrafia, canalizar al paciente

D
a rehabilitacin de 3 a 5 dias posteriores a la intervencin quirrgica.

*Grado de Recomendacin
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CRITERIOS DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA
Recomendacin Clave GR

Las lesiones complejas que comprometan los sistemas capsuloligamentario,

neurovascular, osteomuscular o tendinoso, deben enviarse para su manejo a la D
especialidad de Traumatologa y Ortopedia.

En las/los pacientes con diagnstico clnico y radiolgico de luxacin interfalngica

postraumtica, el Mdico Familiar debe proceder a la reduccin cerrada de la Punto de
luxacin, si sto se consigue en el primer intento corroborado con control Buena
radiolgico, se aplicar inmovilizacin, en caso contrario ameritar envo a la Prctica
especialidad de Traumatologa y Ortopedia.

D
Consenso
Evaluar mediante la exploracin fsica y radiolgica a las/los pacientes con lesiones
del grupo
traumticas de mano y si se trata de una lesin compleja se deben enviar a la
que
especialidad de Traumatologa y Ortopedia, despus de realizar los cuidados
elabor la
inmediatos de atencin a la lesin traumtica de mano dependiendo de la gravedad
presente
gua

En defectos mayores a 1 cm2 no se recomienda el cierre de segunda intencin, por lo

que se debe referir al paciente a la especialidad de Traumatologa y Ortopedia.
Las lesiones traumticas de mano complejas, abiertas o cerradas que comprometan D
los sistemas osteomuscular, articular, neurovascular o tendinoso debern enviarse al
especialista en Traumatologa y Ortopedia para su atencin.

En las luxaciones simples de la articulacin interfalangica y metacarpofalngica se

sugiere intentar una sola vez la reduccin cerrada, mediante maniobras externas,
seguidas de control radiogrfico. Si se logra la reduccin, se inmoviliza en posicin D
funcional, de lo contrario enviar al paciente a la especialidad de Traumatologa y
Ortopedia.

En lesiones traumticas de mano con fractura, se debe referir al paciente al servicio Punto de
de Traumatologa y Ortopedia, si es que no se consigue la reduccin y estabilizacin Buena
de la fractura, mediante el tratamiento conservador. Prctica

*Grado de Recomendacin
 Diagnstico y Manejo Integral de las Lesiones Traumticas de Mano en el Adulto

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Recomendacin Clave GR

Dependiendo del tipo y grado de la lesin, la evaluacin clnica y funcional de la lesin

traumtica de mano, as como su repuesta al tratamiento, se evala al paciente a los D
5 das y 14 das, en donde las citas posteriores se decidirn con base a su evolucin.

El seguimiento de las/los pacientes con lesiones traumticas de mano debe

realizarse a travs de la consulta externa; el mdico debe considerar el grado de
D
lesin para determinar los periodos de seguimiento. Las lesiones traumticas de la
C
mano requieren de una revaloracin al 5to da. Asimismo, las citas posteriores se
decidirn con base a su evolucin.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Recomendacin Clave GR

El periodo de incapacidad se establece basado en las condiciones clnicas y en los

datos de la exploracin del paciente de acuerdo a la evaluacin inicial. Esto definir el
D
tiempo de incapacidad.
Debe consignar los datos obtenidos en el expediente clnico.

En las lesiones de las articulaciones interfalngicas en pacientes con trabajos

sedentarios y ligeros, el tiempo ptimo para la incapacidad temporal para el trabajo
ser de 7 das en promedio, con rango de 1 a 21 das sin exceder de este tiempo. En
las lesiones de las articulaciones interfalngicas en pacientes con trabajo moderado,
el tiempo ptimo para la incapacidad temporal para el trabajo ser de 14 das en D
promedio, con rango de 1 a 21 das sin exceder de este tiempo.
En las lesiones de las articulaciones interfalngicas en pacientes con trabajo intenso y
muy intenso, el tiempo ptimo para la incapacidad temporal para el trabajo ser de
21 das en promedio, con rango de 2 a 35 das sin exceder este tiempo.

En las fracturas de las falanges y metacarpianos en pacientes con trabajo sedentario, Punto de
el tiempo ptimo para la incapacidad temporal para el trabajo ser de 7 das en Buena
promedio, con rango de 1 a 42 das sin exceder de este tiempo. Prctica

*Grado de Recomendacin
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3. CUADROS O FIGURAS

Escalas de Clasificacin Clnica

FIGURAS
Figura 1. Prueba de Allen

AB

C D E

Evala la integridad de las arterias radial y cubital. En la figura A se ocluyen en forma simultnea la
arteria cubital y radial a nivel de la mueca, figura B y C, el paciente empua su mano para el
vaciamiento venoso, Figura D, observe la palidez de la mano, figura E, Se suspende la presin
ejercida sobre la arteria cubital y el color normal de la mano debe de retornar en 3 a 5 segundos, el
mismo proceso se repite para explorar la arteria radial.

*Grado de Recomendacin
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Figura 2. Distribucin sensorial en la innervacin sensitiva de la mano

Figura 3. Deformidad en Botouniere

Una complicacin de la luxacin de la articulacin interfalngica proximal es la lesin del tendn

extensor largo del dedo que ocasiona una deformidad en ojal (deformidad de Boutonier)

*Grado de Recomendacin
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Figura 4. Proyecciones radiogrficas en pacientes con lesiones traumticas de mano

Figura 4.1. Fractura simple de la falange proximal no desplazada

*Grado de Recomendacin
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Figura 4.2. Luxacin de la articulacin interfalngica distal

*Grado de Recomendacin
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Figura 4.3. Luxaciones de la articulacin interfalngica proximal

(En la imagen superior la luxacin es dorsal y en la inferior es volar)

Figura 4.4. Fractura compleja, desplazada acortada y rotada de la falange proximal

*Grado de Recomendacin
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Figura 5. Mtodo de sindactilizacin

En caso de luxacin de las interfalangicas o fractura simple no desplazada de las falanges se puede
inmovilizar con la tcnica dedo-dedo, asegurndose de evitar la maceracin de la piel colocando
venda de huata o espadrapo entre los dedos.

Figura 6. Mtodo de sindactilizacin

En caso de luxacin de las interfalangicas o fractura simple no desplazada de las falanges se puede
inmovilizar con la tcnica dedo-dedo, asegurndose de evitar la maceracin de la piel colocando
venda de huata o espadrapo entre los dedos.

*Grado de Recomendacin
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Figura 7. Inmovilizacin para el extensor largo

En fracturas por avulsin o arrancamiento del tendn extensor largo del dedo, se debe inmovilizar
en extensin de la articulacin interfalangica distal, evitando la hiperextension. Ntese que el
paciente puede movilizar en forma activa todas las dems articulaciones libres.

Figura 8. Inmovilizacin fracturas de falange distal

En los pacientes con fractura avulsin del tendn extensor largo del dedo el tratamiento se
realiza mediante la aplicacin de una frula en extensin de la articulacin interfalngica distal.

*Grado de Recomendacin
 Diagnstico y Manejo Integral de las Lesiones Traumticas de Mano en el Adulto

Figura 9. Ejercicios para mano con lesin traumtica

A B

C D

A. Hacer presin sobre la pelota (ejercicio de fortalecimiento) B. Efectuar movimientos mximos

de dedos (movilidad completa) C. Pellizcar la plastilina en repetidas ocasiones (pinza digital) D.
Accesorio auxiliar para los ejercicios de fortalecimiento, se utiliza en la etapa final del programa de
terapia fsica

*Grado de Recomendacin