DISTRBIOS DA VISO BINOCULAR
ESTRABISMO E HETEROFORIA
OBJETIVOS DE APRENDIZADO
Compreender os funda mentos d a vi s o bi nocul a r;
As s oci a r os ti pos de es tra bi s mo s s ua s pri nci pa i s ca us a s ;
Identi fi ca r a s pri nci pa i s a l tera es ocul a res ;
Entender os pri ncpi os do tra ta mento e s ua s compl i ca es .
RELEVNCIA
Di s trbios da vi so binocular a cometem cerca de 5% da populao, sendo o estrabismo comitante o mais comum (cerca de
74% dos ca sos). Sem tratamento a dequado, at 50% dos pacientes apresentar deficincia da vi so binocul a r perma nente, como
a mbl i opi a e a l tera es de es tereops i a , s equel a s tota l mente prevenvei s .
INFORMAES GERAIS
A a nteri ori za o da s rbi ta s na evol u o da s
es pcies conferiu ao homem ca mpo visual binocular, menor,
ma s que possibilita discriminao vi sual espacial (estereopsia)
a tra vs da superposio de imagens. Pa ra ca da ponto fi xa do
a ntes do i nfinito (6 metros) h modificao dos eixos vi s ua i s
(convergncia) e alterao no poder di ptri co do cri s ta l i no
(a comodao), como complemento des ta bi nocul a ri da de.
A convergnci a exi ge um perfei to equi l bri o e
des empenho da s fora s mus cul a res . Des equi l bri os
ocul omotores ma ni fes tos a ca rreta m probl ema s vi s ua i s
mui tas vezes irreversveis (a mbl i opi a , di pl opi a ). Por outro
l a do, a perda vi s ua l por l es es ma cul a res i rrevers vei s
ta mbm podem tornar manifesto um desequil bri o l a tente.
MOVIMENTOS OCULARES
Os movi mentos oculares podem s er di vi di dos em
monocul a res e bi nocul a re s .
Movi mento monocul a r o movi mento de ca da
ol ho separadamente, ocluindo o outro. A es s e movi mento
da mos o nome de duc o. S o denomi na da s a du o,
a bduo, supraduo e i nfraduo, s e o movi mento for nasal,
tempora l , s uperi or ou i nferi or, res pecti va mente.
Movi mento binocular so movi mentos s imultneos
dos olhos. A esses movimentos damos os nomes de vers o e
vergncia. Verses so os movi mentos ocul a res na mes ma
di reo e no mesmo s entido. So denominadas dextroverso,
l evoverso, supraverso e infravers o, s e o movi mento for
pa ra di rei ta , es querda , ci ma e ba i xo, res pecti va mente.
Vergncias so movimentos disjuntivos, lentos , em
que os olhos movem-se na mesma direo ma s em s enti do
i nverso. A nica com propsito binocul a r a convergnci a .
1
Jailton Vieira Silva
2
Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira
2
Hugo Siquera Robert Pinto
LEIS DA INERVAO MOTORA
A qua nti da de de es tmul o que chega a os ol hos
depende da necessidade do olho fixador. Quando a fi xao
fei ta pel o ol ho com ms cul o pa rti co (com es ti mul a o
neural ou resposta contrtil defi ci ente ), o des vi o ma i or.
Lei de Hering. No movi mento binocular, o estmul o
a o msculo de um olho se tra nsmite i gual e simultaneamente
a s eu correspondente no outro olho. Porta nto, um ms cul o
pa rtico pode exercer s uas funes qua ndo i s ol a da s , ma s
pode n o fa z-l a s em movi mentos conjuga dos .
Lei de Sherrington. A qua ntidade de es tmul o que
chega ao msculo para contrao i gual e simultnea que
chega a o s eu a nta goni s ta pa ra rel a xa mento.
CONTROLE DO MOVIMENTO
Sacdicos. S o os movimentos mais rpi dos que o
a pa relho oculomotor pode realizar. Sua finalidade di ri gi r o
ol har de um objeto a outro dentro do ca mpo vi s ua l em um
menor tempo pos s vel , podendo s er i nvol unt ri os ou
vol unt ri os .
Persecutrios. S o movimento a utom ti cos , s o
ma i s lentos que os sacdicos e tem a fi na l i da de de ma nter
objetos na fvea. Este movimento s possvel na existnci a
de um objeto estmulo a uma veloci da de menor que 45 0/s .
Posturais. S o constitudos por mecanismos refl exos
e n o pti cos , como i ncl i na r a ca bea .
FUNDAMENTOS DA VISO BINOCULAR
Estereopsia. o a to bi nocular que nos permi te uma
percepo em profundidade. Outras i nformaes sens ori a i s
(i nterposies, ta manho, iluminao e perspectiva ) ta mbm

col a boram para essa percepo, podendo compens a r uma
eventua l perda de es tereops i a bi nocul a r.
Correspondncia retiniana. Ca da rea retiniana, com
s ua direo visual, corresponde, no outro ol ho, a outra com
i gual l ocalizao. Essas reas, cuja estimula o determi na a
mes ma di re o vi s ua l , cha ma mos de pontos reti ni a nos
corres pondentes. As fveas, possuidora s da di re o vi s ua l
pri ncipal, so as reas correspondentes de maior hiera rqui a ,
poi s sua estimulao determina o eixo em torno do qua l s e
ordena tudo que visto no campo vis ua l . A i ntegra o da s
i ma gens formadas em rea s corres pondentes de nos s a s
reti na s , ocorre a nvel do crtex cerebra l .
Horptero. O encontro das direes visuais dos vrios
pontos correspondentes entre s i , gera uma s uperfci e de
conca vi da de vol ta da pa ra os ol hos , conheci da como
horptero. Ele consiste numa linha i ma gi n ri a que une os
pontos que i mpressionam reas retinianas correspondentes .
Diplopia fisiolgica. Os objetos s i tua dos s obre o
horptero so percebidos com nicos. No entanto, os objetos
s i tuados antes ou depoi s do horptero s o vi s tos dupl os
(di plopia fisiolgica). Pontos externos a o horptero s er o
percebidos em diplopia homni ma (i ps i l a tera l a o ol ho) e
pontos internos como diplopia heternima (contralatera l a o
ol ho).
rea de panum
A correspondncia sensorial formada por reas e no pontos
correspondentes. Isso permite que objetos localizados em torno
do horptero sejam vistos sem diplopia. Essa rea chamada
rea de panum.
Supresso. Pa ci entes com desvios des envol vem um
meca nismo de defesa para diplopia, suprimindo a imagem no
ol ho desviado. A s upress o prol onga da , a l m dos 6 a nos ,
res ol ta em a mbl i opi a de pri va o, i rrevers vel .
EQUILBRIO OCULOMOTOR
Na s pri mei ra s s ema na s de vi da , os movi mentos
ocul ares so incoordenados, no conjugados e i ncapa zes de
s eguir objetos , dependendo pri nci pa l mente de refl exos
pos tura i s .
Por vol ta da qua rta s ema na de vi da , pos s vel
detectar a lgum grau de fixao e s egui mento, os qua i s s e
des envolvem at o quarto ms, coincidindo com a maturao
fovea l . Os ol hos pa s s a m a s er ma nti dos pa ra l el os
pri ncipalmente s custas do equi l bri o entre mus cul a tura
extra ocular, s istema neuromotor e fuso. H uma compl exa
i nterao de a justamento posicional dos olhos, s ubordi na da
a o coma ndo vol untrio da movi menta o ocul a r (crti ces
fronta l e occipital) e a rea es refl exa s a movi mentos da
ca bea (propriocepo dos msculos do pescoo, l a bi ri nto),
fa zendo com que os movi mentos oculares s ejam simultneos
e de i gual amplitude, conserva ndo o paraleli s mo vi s ua l na s
di versas direes do ol ha r (vers es ). Al m di s s o, confere
ca pa cidade de vergncia (movimentao disjuntiva), sendo a
convergnci a a ni ca com props i to bi nocul a r.
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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR
FUSO
Qua ndo projetamos imagens com ligeiras diferena s
ma s que s e complementam forma ndo uma ni ca i ma gem,
concl uimos que o mesmo possui fuso. Para ga ra nti r a jus te
fi nal dos movimentos de fixao com as duas fvea s , h um
meca nismo suplementar de regulao posicional, a fuso. Ela
depende da integrao entre s i s tema s s ens ori a l e motor.
Estrabismo fisiolgico
At seis meses de idade, desvios espordicos so comuns, sendo
considerados fisiolgicos. Ocorrem porque a fuso ainda no
est desenvolvida. Por outro lado, desvios permanentes,
esotropias aps trs meses e exotropias aps seis meses so
consideradas patolgicos.
INERVAO E MUSCULATURA
Em pos io primria dos olhos (olhar de frente, em
rel a o ca bea) as inerva es so distribudas de modo que
a s tonicidades musculares s ejam equiva l entes . Qua ndo um
ms cul o s e contra i , s eu a nta goni s ta s e rel a xa (l ei de
Sherri ngton) e seu conjugado contrai, produzi ndo o mes mo
movi mento (l ei de Heri ng).
Trs dos doze pares de nervos cra nianos aci ona m os
ms culos ocul a res . O ocul omotor (III pa r) i nerva obl quo
i nferior e retos medial, superior e inferior (a l m dos da ri s ,
do el evador da plpebra superi or e do ci l i a r); o trocl ea r (V
pa r) oblquo superior; e o a bducente (VI pa r) reto l a tera l .
A a o dos msculos oculares externos complexa,
uma vez que agem ta nto ati va ndo um movi mento, qua nto
a nta gonizando (ainda que passivamente) o oposto, de modo
que ca da pos i o ocul a r res ul ta da a o de todos os
ms culos. Existem, portanto, posies diagnsticas, as qua i s
permi tem i denti fi ca r os pos s vei s ms cul os a feta dos .
COMPENSAO
Pequenos desvios podem s er compens a dos pel os
meca ni s mos fus i ona i s , a dota ndo -s e uma determi na da
pos io para neutra l i za r o es tra bi s mo, de mo do que n o
ha veria diplopia s custas de torcicolo. Isso rel a ti va mente
comum, ta nto em a dul tos como em cri a na s . Al guns
torci col os ocul a res podem s er i nterpreta dos como
ortopdi cos , res ul ta ndo em ci rurgi a s ma l s ucedi da s .
CLASSIFICAO
Os di s tbi os da vi s o bi nocul a r podem s er
cl a s s i fi ca dos em heterotropi a s ou heterofori a s .
HETEROTROPIAS
Defi ne-s e tropi a (estrabismo) quando um dos olhos
es t dirigido pa ra o ponto de fi xa o (ol ho fi xa dor) e o
outro pa ra um ponto di ferente (ol ho des vi a do). O ol ho
fi xa dor recebe a imagem na fovol a , o que proporci ona o
des envolvimento a dequado da acuidade visual , enqua nto o
des viado recebe a i magem num ponto peri fri co da reti na ,
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que n o tem condi es de forma r i ma gem nti da (a heterophoria. Em a lgumas pessoas em que no h a dequado
concentra o de cones mui to reduzi da ). Acomete equilbrio oculomotor, o mecanismo de fuso binocular pode
pri ncipa l mente cri a na s com dfi ci t menta l (a t 40% na s er s uficiente para manter a fixao binocular (o desequilbrio
s ndrome de Down), entretanto, outras condies oculares e exi s te, mas mantido em l a tnci a , exceto s e provoca do).
s i stmicas podem s er causas de estrabi s mo, com des ta que Es s es des vi os l a tentes s o denomi na dos he -terofori a s :
pa ra a s doena s neurol gi ca s . es oforia (E), exoforia (X), hiperforia (H) e hipoforia (H0 ou h),
de a cordo com a tendnci a de des vi o pa ra o l a do na s a l ,
tempora l , s uperi or ou i nferi or, res pecti va mente.
QUADRO 1. CONDIES ASSOCIADAS A ESTRABISMO.
Hipotireoidismo congnito;
Estrabismo intermitente
Diabetes mellitus;
O estado de um estrabismo intermitente pode, ento, ser
Sndrome de Down; considerado como limtrofe entre o de capacidade de perfeita
compensao, em que o desvio se mantm, sempre, latente
Fratura de assoalho da rbita;
(heteroforia); e a condio de descompensao, em que o desvio
Esclerose mltipla; est,sempre, patente (heterotropia). Nas heteroforias, as
condies sensoriais so boas (pois , alis, com elas que a
Parkinsonismo; compensao fu-sional se estabelece) e o desvio tambm no
Miastenia gravis. aparece.Tudo, ento, sugere que a pessoa esteja normal.

S o denomi na da s es otropi a (ET) ou es tra bi s mo Dependendo do gra u de compens a o, pode -s e

convergente, exotropi a (XT) ou es tra bi s mo di vergente , ma ni fes ta r com es tra bi s mo comi ta nte, es tra bi s mo
hi pertropia (HT) e hi potropi a (HoT ou hT), s e o des vi o for i ntermi tente , heterofori a compens a da com s i ntoma s
na s al, temporal, s uperi or ou i nferi or, res pecti va mente . O (cefa lia, confuso) ou heterofori a des compens a da (8%).
ma i s comum em pa s es oci denta i s o conve rgente.
H uma enorme mul ti pl i ci da de de qua dros
QUADRO 3. CAUSAS DE ESTRABISMOS
ocul omotores patolgicos. Variaes da magnitude do desvio
( ngulo de um estrabismo) so muito comuns: uma ET pode Causas Comentrio
a umentar no olhar para ci ma e diminuir para baixo (va ria o Leses de olho e vias A perda visual impede o
em A) ou vi ce-vers a (va ri a o em V). aferentes mecanismo da fuso.
Destacam-se retinoblastoma,
na infncia (cuja manifestao
QUADRO 2. CLASSIFICAO DOS ESTRABISMOS inicial pode ser o estrabismo),
Parmetro Comentrio coriorretinites e neurites
pticas.
Direo do desvio Pode ser convergente (desvio
para dentro), divergente Deficincia fusional possvel explicao de parte
(desvio para fora) ou vertical. dos estrabismos congnitos.

ngulo de desvio O estrabismo tambm pode Leses de nervos So relativamente comuns.

ser classificado em
concomitante (ngulo de
desvio constante em todas as
direes) e partico (ngulo
varia em funo da direo).
Olho fixador Chama-se alternante ou
intermitente quando os olhos
alternam a fixao (em
situaes como convergncia,
cansao e estresse). Pode ser
fixo, quando o olho fixador
sempre o mesmo.
HETEROFORIAS
oculomotores Podem ser causados por
compresso, isquemia,
inflamao, seco traumtica
e degenerao. Estrabismo
aps quatro anos de idade
deve levar suspeio de
causa neurolgica.
Leses de musculatura Levam a estrabismos
semelhantes aos de paralisias
oculomotoras.
Alta hipermetropia Convergncia acomodativa
excessiva e altas
hipermetropias (4-6D) podem
causar estrabismos.

Heteroforias s o desvios latentes compensados pel a fus o.

Ma ni festam-se quando esse mecanismo quebrado, atra vs
da ocl us o de um dos ol hos . Acomete cerca de 3% da
popul a o i nfa nti l e 15% da a dul ta , s endo 8% com
heterofori a des compens a da . ha d decompens a ted

ESTRABISMO| 33
ABORDAGEM AO PACIENTE
MANIFESTAES CLNICAS E DIAGNSTICO
Deve-se encaminhar ao oftalmologista todo paciente
peditrico a t 9 a nos que a pres ente a l i nha mento ocul a r
a normal, alterao da motilidade ocular ou posio vi ciosa da
ca bea (torcicolo). O exame deve i ncluir anamnes e, medi da
da AV, a va l i a o da moti l i da de ocul a r, bi omi cros copi a ,
fundoscopia e refratometria. Estrabismos s bitos devem s er
a va l i a dos por neurol ogi s ta .
HETEROTROPIAS
Em ca s os de paresia, o desvio secundrio (quando h
fi xa o pel o ol ho com ms cul o pa rti co) confi rma o
di a gns ti co.
QUADRO 2. ESTRABISMOS PARALTICOS
Parmetro Comentrio
IV nervo (troclear) O msculo atingido o
oblquo superior. Geralmente,
o paciente apresenta torcicolo
manobra de Bielschowisky
importante no diagnstico . O
desvio aumenta ao
inclinarmos a cabea para o
mesmo lado.
VI nervo (abducente) Segundo lugar em
incidncia. Raramente
congnita. O longo trajeto do
nervo o torna bastante
vulnervel a leses
traumticas e inflamatrias.
Esotropia acompanhada de
diplopia e limitao da
abduo para o lado do
msculo afetado confirma o
diagnstico.
III nervo (oculomotor) Quando a paralisia atinge
apenas um dos msculos
inervado pelo III par,
podemos tentar correo
cirrgica, quase sempre
insuficiente. Quando
completa, os movimentos
oculares ficam restritos ao
obliquo superior e reto
lateral. Esse um dos
problemas mais difceis de
tratamento.
Cover test. Na s uspeita de heterotropia de um ol ho,
deve-s e ocl ui r o ol ho opos to. Em s egui da , obs erva -s e o
rea l i nha mento do ol ho des vi a do.
Posies do olhar conjugado. A a va l i a o do ol ha r
conjuga do permi te i denti fi ca r l es es na mus cul a tura
extrns eca e/ou s ua i nerva o. O ms cul o e o nervo
a cometi dos s o i denti fi ca dos a tra vs da s pos i es
di a gns ti ca s do ol ha r conjuga do.
Teste de Hirschberg. Cons iste na a nlise da pos i o
rel a ti va do refl exo cornea no, a tra vs da i l umi na o
s i multnea bi nocul a r. Permi te i denti fi ca r heterotropi a s .
Ana l isa-se a posi o rel a ti va do refl exo cornea no, a qua l
permi te es ti ma r o des vi o ocul a r. No centro, n o ha ver
des vio, na borda pupilar, desvio es ti ma do em 15D, entre a
borda e o limbo, desvio de 30D, e no l i mbo, des vi o de 45D.
Krinsk. Col oca -s e pri s ma s na frente do ol ho e
obs erva -se o reflexo pupila r, na tenta ti va de compens a r o
es tra bi s mo. Permi te determi na r o gra u de des vi o.
Diplopia. Qua ndo o estrabismo se manifesta na idade
a dulta, cada olho forma uma imagem distinta e o crebro no
cons egue uni-las (diplopia), enxergando di ferentes objetos
em s uperpos i o (confus o), podendo ha ver tontura s ,
n us ea s e vmi tos .
Postura compensatria. Gera l mente, o i ndi vduo
a feta do tende a a dota r uma pos tura compens a tri a
(fechando o olho ou i ncl i na ndo a ca bea pa ra o l a do) na
tenta ti va de compens a r a di pl opi a .
Ambliopia. Os bebs no so a fetados por di pl opi a ,
uma vez que o a ma dureci mento da s vi a s pti ca s ocorre
a penas nos primeiros a nos de vi da . Entreta nto, qua ndo o
crebro recebe i ma gens di s ti nta s , el i mi na uma del a s .
Ini cialmente, os olhos mantm a acuida de vi s ua l , ma s s e a
pri va o persistir, pode resulta r em a mbl i opi a , com perda
perma nente da ca pa ci da de vi s ua l n o ol ho des vi a do.
HETEROFORIAS
Uncover test. Quebra -s e o meca ni s mo de fus o
(a tra vs da ocluso de um olho e observa-se o movi mento
des ocluso. Permite identi fi ca r heterofori a s . Pa ra a va l i a r
heteroforia, oclui-se o olho s ob s uspeita e obs erva -s e s e h
movi mento de refi xa o (ol ho des vi a do s ob o ocl us or).
Psedoestrabismo
causado por dobras verticais da pele sobre o canto interno do
olho (epicanto), dando a falsa impresso de desvio.
Estrabismos essenciais incomitantes
Habitualmente se denominam desvios comitantes os estrabismos
essenciais e incomitantes os desvios paralticos e de restrio
oculomotoras. No entanto podemos dizer que nos estrabismos
essenciais encontramos alguns tipos de incomitancias que devem
ser consideradas quando do planejamento cirrgico.
Consideramos dentro destas denominao os estrabismos
essenciais em que o desvio muda em relao a posio do olhar.
Neste grupo com maior freqncia os desvios em " A" "V" e "X".
CONDUTA
Apes ar dos bons resultados da toxina botul ni ca em
a l guns estudos, o trata mento pa ra a ma i ori a dos des vi os
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ocul a res a corre o ci rrgi ca . Nos ca s os de des vi os
a comodativos puros, a correo feita a penas com o uso de
cul os (reduzi ndo a a comoda o na s es otropi a s e
a umenta ndo-a na s exotropi a s ).
As ci rurgias so basicamente feitas s obre ms cul os ,
enfra quecendo os hi pera ti vos (recua ndo a i ns er o) ou
forta l ecendo os hipoativos (encurtando-a). A corre o pode
s er funci ona l (vi s a res ta bel ecer a fus o bi nocul a r em
cri a nas pequenas ou pacientes com estrabismo adquirido na
i da de a dul ta ) ou es tti ca (vi s a a corre o do di s trbi o
fi s ionmico). Qualquer desalinhamento a ps 6 s ema na s do
tra ta mento ci rrgico deve s er i nterpreta do como um novo
evento.

REFERNCIAS

1. DIAS, C. S.; GOLDCHMIT, M. Os estrabismos. Rio de janeiro: Cultura Mdica, 2011.

2. FACULDADE DE MEDICINA DA USP. Programa Educacional de Oftalmologia. So Paulo: Merck Sharp & Dohme, 2008.

3. KANSKI, J. J. Oftalmologia clnica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.

4. MINISTERIO DE SALUD. Estrabismo en menores de 9 aos. Santiago: Minsal, 2006.

5. REY, L. Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

6. BICAS, H. E. A. Estrabismos. Revista da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto e do Hospital das Clnicas da FMRP, Ribeiro Preto, v.30, n.1, jan. 1997.
Disponvel em <http://www.fmrp.usp.br/revista/1997/vol30n1/visao _binocular.pdf>. Acesso em 08 Nov. 2012.

7. GARCIA, C. A. A. et al. Prevalence of strabismus among students in Natal/RN - Brazil. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, So Paulo, v. 67, n. 5, Out.
2004. Disponvel em <http://www.scielo.br/scielo.php ?script=sci _art text &pid=S0004 -27492004000500018&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 08 Nov. 2012.

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