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En los lactantes pequeos, la alergia alimentaria y la dermatitis atpica constituyen las primeras
manifestaciones de la atopia. A continuacin, se desarrollan las sensibilizaciones respiratorias, otras
alergias alimentarias, el asma y la rinitis alrgica. Los sntomas de las alergias respiratorias son la rinitis y
el asma; pueden aparecer asociados. Los caros son el principal alrgeno, con independencia de la edad.
El diagnstico alergolgico se basa en una anamnesis exhaustiva y las pruebas cutneas. En algunas
circunstancias clnicas, los estudios pueden completarse con diversos anlisis. El tratamiento de una
alergia respiratoria asocia siempre la evitacin del alrgeno identificado por las pruebas alergolgicas
estandarizadas y el tratamiento de los sntomas. Se debe plantear una inmunoterapia especfica segn
las reglas de buenas prcticas.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Alergia; Asma; Rinitis; Alrgenos; Pruebas de alergia; Inmunoterapia especfica
Plan Introduccin
Introduccin 1 La prevalencia de las enfermedades alrgicas ha aumentado
en los ltimos 10 aos [1, 2] y en la actualidad parece estabili-
Definiciones 1
zarse para el asma, la rinitis y el eccema en algunos pases,
Epidemiologa 2 como Francia [3, 4] . La Organizacin Mundial de la Salud
Prevalencia de las enfermedades alrgicas 2 clasifica las enfermedades alrgicas en el cuarto puesto de las
Causas del aumento de las alergias: principales hiptesis 3 enfermedades crnicas. Se puede estimar que, en la actualidad,
Desarrollo de las enfermedades alrgicas 4 uno de cada cuatro nios es alrgico. Las alergias respiratorias
Historia natural de las alergias infantiles 4 comprenden el asma y la rinitis alrgica. El asma es la enferme-
Signos clnicos 5 dad crnica ms frecuente en la infancia y en Francia, por
Rinitis alrgica 5
ejemplo, afecta al 9% de los nios [5]. La prevalencia de la rinitis
alrgica en dicho pas es del 7% en la edad infantil y del 15%
Asma 5
en la adolescencia [6] . La rinitis intermitente (denominada
Conjuntivitis alrgica 5
antiguamente estacional) es ms frecuente (6-25% segn las
Asociacin de signos, asma y rinitis 5
regiones) que la rinitis persistente (antes denominada perenne)
Alrgenos respiratorios 6 (3%) [7].
caros 6 La prevalencia elevada de las enfermedades alrgicas respira-
Plenes 6 torias se asocia a un coste medicosocial elevado [8-10] . En
Epitelios de animales 6 Francia, por ejemplo, la rinitis alrgica cuesta cada ao
Mohos 6 67 millones de euros. Un estudio realizado en 1991 evaluaba el
Cucarachas 6 coste global del asma en 469 millones de euros anuales. En
Ltex 6 2004, el coste anual del asma era de 1.500 millones de euros,
Alimentos 6 con variaciones segn el grado de gravedad del asma [10]. La
Distribucin de las sensibilizaciones a los alrgenos 7 mayor parte del coste de esta enfermedad se relaciona con las
hospitalizaciones, la asistencia urgente y la repercusin social de
Diagnstico de una alergia respiratoria 7
la enfermedad.
Mtodos de diagnstico alergolgico 7
Exploracin alergolgica en la prctica 9
Principios del tratamiento de las alergias respiratorias
Evitacin de los alrgenos
10
10
Definiciones
Tratamiento de los sntomas (tratamiento por rgano) 10
En primer lugar, hay que precisar el vocabulario que suele
Tratamiento etiolgico o inmunoterapia especfica 11 utilizarse en alergologa [11, 12]. La alergia se define como el
Educacin 12 conjunto de las manifestaciones clnicas relacionadas con una
Prevencin 12 respuesta inmunolgica, dependiente de anticuerpos de tipo
Seguimiento de una alergia respiratoria 12 inmunoglobulina E (IgE), dirigidos contra los alrgenos. De un
modo ms sencillo, la alergia corresponde a los signos clnicos
relacionados con una reaccin que implica a los anticuerpos de
la alergia (IgE). La definicin ms reciente de la alergia corres-
Pediatra 1
E 4-069-H-10 Alergia respiratoria infantil
Hipersensibilidad
No atpica Atpica
Picaduras
Helmintos Frmacos Otros
de himenptero
ponde a una prdida de la tolerancia frente a un alrgeno [13]. posteriores, el organismo puede responder mediante manifesta-
Esta definicin permite comprender las medidas de prevencin ciones clnicas secundarias al desarrollo de la reaccin antgeno-
que se recomiendan en la actualidad. anticuerpo. Por tanto, la alergia es la expresin clnica de una
La hipersensibilidad engloba las manifestaciones derivadas de sensibilizacin. No es un fenmeno obligatorio, pues el 10-20%
mecanismos inmunolgicos especiales, que son perjudiciales de las personas sensibilizadas no tienen manifestaciones
para las clulas o los tejidos que no son directamente los clnicas.
objetivos de los anticuerpos o de los linfocitos T [12] (Fig. 1). La
hipersensibilidad de tipo I o hipersensibilidad inmediata
corresponde a todas las enfermedades inducidas por la presencia Epidemiologa
de IgE especficas de un alrgeno.
La atopia, descrita por Cooke en 1923, se considera como la Los estudios epidemiolgicos permiten estimar la prevalencia
aptitud determinada genticamente de sintetizar los anticuerpos de las enfermedades alrgicas, as como su fluctuacin a lo largo
alrgicos de tipo IgE [14]. Las principales manifestaciones de la de los aos.
atopia son el asma, la rinitis alrgica y la dermatitis atpica.
Segn Cookson, la atopia se define por una positividad de una Prevalencia de las enfermedades alrgicas
o varias pruebas de puncin, o por una elevacin de las IgE
totales, o bien por la combinacin de ambas [15]. Varios estudios epidemiolgicos realizados en tramos de edad
Se denomina antgeno a una sustancia capaz de provocar una comparables, con una metodologa idntica, han mostrado un
reaccin inmunolgica especfica que implica sobre todo la aumento de la prevalencia de las enfermedades alrgicas, tanto
produccin de anticuerpos. Un alrgeno es un antgeno capaz del asma y la rinitis como del eccema [18, 19]. Por ejemplo, la
de provocar una reaccin inmunolgica especial al estimular la prevalencia acumulada del asma ha pasado del 4,2% al 9,1%
aparicin de los anticuerpos especficos de la alergia, las IgE [12]. entre 1973 y 1988 en los nios de 7 aos de Gales. En Aber-
Los alrgenos son sobre todo protenas. En el interior de una deen, la rinitis alrgica se increment del 3,2% al 11,9% entre
sustancia alergizante (un polen o un alimento, por ejemplo), se 1964 y 1989 [20].
distinguen los alrgenos principales y los alrgenos secunda- Los resultados del International Study of Asthma and Aller-
rios [16, 17]. Un alrgeno se considera principal si provoca una gies in Childhood (ISAAC), realizado en Francia en 1998 y en
reaccin alrgica en ms del 50% de las personas alrgicas a esta 2002, muestran en la actualidad que el asma est presente en el
sustancia. Por el contrario, los alrgenos secundarios la provo- 10% de los nios [3, 4]. Existen disparidades en funcin de los
can en menos del 50% de los pacientes. En la actualidad, pases. La prevalencia de sibilancias torcicas en los nios de
muchos alrgenos se han identificado, secuenciado y clonado. 7-11 aos es muy elevada en Chile (26,9%), en Australia
Pueden citarse, por ejemplo, Der p1 y Der f1, que son los (23,1%), ms baja en Suiza (7,4%), as como en Japn y
alrgenos principales de los caros domsticos del polvo de las China [2]. En Francia, los datos comparados muestran que la
casas (an denominados Dermatophagoides pteronyssinus y prevalencia de las enfermedades atpicas (asma, rinitis y
Dermatophagoides farinae). eccema) es estable [3]. La gravedad del asma y la mortalidad por
Deberan diferenciarse los trminos sensibilizacin y asma en Francia son estables desde hace varios aos (alrededor
alergia. La persona con aptitud gentica para producir IgE y de 60 fallecimientos anuales infantiles) [3, 21].
expuesta a las cantidades suficientes de alrgenos va a desarrol- La alergia y el asma debutan en la infancia. La alergia es un
lar una sensibilizacin relacionada con la sntesis de IgE factor claramente demostrado de persistencia del asma y, en
especficas. Esto puede objetivarse por la positividad de las algunos casos, de gravedad del asma. Sin embargo, existen
exploraciones alergolgicas, como las pruebas cutneas o la verdaderas dificultades para determinar este fenotipo, que es
determinacin de las IgE especficas. Durante los contactos evolutivo a lo largo de la infancia y que no es homogneo.
2 Pediatra
Alergia respiratoria infantil E 4-069-H-10
Cuadro I.
Punto esencial
Prevalencia de las enfermedades alrgicas infantiles e implicacin de las
sensibilizaciones en las distintas enfermedades alrgicas [30].
Edad Diagnstico Prevalencia Sensibilizacin
Fenotipos del asma dependiente de
El asma es una enfermedad de la barrera epitelial IgE
bronquial que suele asociarse a la alergia en los nios. En la Nios Sibilancias 21-34% 30-60%
actualidad se sabe que el asma y la alergia son dos pequeos recidivantes/asma 7-10% 70-90%
enfermedades distintas. Edad escolar Asma
Nios Rinoconjuntivitis 10-15% 60-80%
Ig: inmunoglobulinas.
En funcin de la edad de inicio de la enfermedad
Las diferentes cohortes han permitido definir tres tipos
La teora de la exposicin a los microorganismos se basa en
evolutivos (Tucson, Manchester y MASS) [22-24]. Se distinguen:
el aumento del nivel de higiene de las poblaciones, lo que se
los lactantes con sibilancias transitorias (20%), que presentan
traduce en una disminucin de los contactos con las sustancias
uno o varios episodios de sibilancias antes de los 3 aos, pero
de los microorganismos (endotoxinas) durante la infancia,
en quienes desaparecen a los 6 aos. Este fenotipo se asocia
asociada a un mayor nivel de proteccin contra las infecciones
a una disminucin de la funcin respiratoria al ao y a los
debido a las vacunaciones [31]. El menor nmero de hermanos
6 aos de edad, que podra estar relacionada con la exposi-
y la mejora de los electrodomsticos y de la higiene de los
cin de las vas respiratorias de pequeo calibre al taba-
domicilios han reducido la oportunidad de padecer infecciones
quismo materno durante la gestacin;
por contagio en el seno familiar.
los nios con sibilancias tardas (15%), que se caracterizan
La disminucin de la exposicin a los microorganismos se ha
por un inicio tardo de las sibilancias despus de los 3 aos y
sugerido como causa del aumento de la susceptibilidad a las
su persistencia despus de los 6 aos. Se asocian en la
enfermedades alrgicas debido a la alteracin del desarrollo del
mayora de los casos a una funcin respiratoria normal;
sistema inmunitario. Varios estudios han demostrado una
los nios con sibilancias persistentes de inicio precoz (14%),
reduccin del riesgo de asma y/o de otras manifestaciones
que son aquellos que han tenido al menos un episodio de
alrgicas y/o de sensibilizacin en los nios cuyos progenitores
enfermedad respiratoria con sibilancias en los primeros
son granjeros [33-37]. Tambin se ha demostrado que los nios
3 aos de vida, pero que las mantienen a los 3-6 aos y
cuyos progenitores trabajan a menudo en los establos tienen
despus. Estos nios tienen en la mayora de las ocasiones
una menor frecuencia de alergias que los que no tenan ningn
una funcin respiratoria normal al nacer, pero alterada a los
contacto de este tipo (13,6% frente a 22,9%) [37].
6 aos, en comparacin con los que nunca han tenido
sibilancias. Se ha sugerido la implicacin de la disminucin del consumo
El asma persistente de inicio precoz tiene un componente de antioxidantes y el aumento de la ingesta de grasas en nuestra
familiar y alrgico ms frecuente [22, 25, 26] y suele asociarse a alimentacin moderna, aunque sin pruebas reales [32]. Habra un
aumento del consumo de aceites omega-6 poliinsaturados (cido
una enfermedad ms grave y a un riesgo de persistencia durante
linoleico), con reduccin de los aportes de aceite de pescado
la infancia [22] , pero tambin en la edad adulta [27] . Otros
que contiene cidos grasos omega-3 poliinsaturados (cido
estudios longitudinales muestran que el asma persistente de
eicosapentanoico). Los cidos omega-6 son relevantes para la
inicio precoz es una entidad ms homognea que el asma de
sntesis de prostaglandinas E2 (PGE2), mientras que los omega-
inicio tardo, con un componente gentico identificado
recientemente [28]. 3 inhiben esta sntesis. La PGE2 reduce la sntesis de interfern
gamma por los linfocitos T, lo que provoca un incremento de
En funcin de los sntomas (recidivas, factores la produccin de IgE por los linfocitos B.
desencadenantes, gravedad) Tambin hay que destacar el papel del tabaquismo pasivo en
los nios (al favorecer la sntesis de IgE). La contaminacin, en
El grupo de trabajo de la ERS describi en 2008 [28] el especial de los automviles (ozono, partculas de diesel), es un
concepto de ritmicidad y de factores desencadenantes de las factor indiscutible en la agravacin de los sntomas de los
sibilancias recidivantes. Este grupo define los pacientes con pacientes alrgicos, pero su papel iniciador de sensibilizacin
sibilancias episdicas (asma inducido por virus) y los pacientes sigue siendo incierto.
con sibilancias por factores desencadenantes mltiples, a los que La gentica modula los efectos protectores esperados. Los
se aaden aquellos con sibilancias intermitentes graves, carac- factores genticos van a modular los efectos previstos de la
terizados por episodios de sibilancias poco frecuentes, pero alimentacin o de la exposicin a los microorganismos sobre el
graves y con pocos sntomas entre estos episodios [29]. Este desarrollo de las enfermedades alrgicas [33-35] . Por tanto,
fenotipo se asociara a manifestaciones alrgicas (eccema, tambin es esencial conocer los distintos fenotipos genticos
sensibilizacin alergnica, eosinofilia sangunea). para comprender los efectos variables de los factores
En Francia, por ejemplo, la prevalencia de la rinitis alrgica ambientales.
segn los datos del estudio ISAAC es del 7% en los nios y del El estudio PARSIFAL (acrnimo de Prevencin de alergias:
15% en los adolescentes. La rinitis estacional es ms frecuente factores de riesgo para la sensibilizacin de nios en relacin
(12-25%) que la perenne (3-16%) (Cuadro I) [30]. con el estilo de vida antroposfico y en entornos agropecuarios)
fue un estudio transversal realizado con 14.893 nios clasifica-
Causas del aumento de las alergias: dos en tres categoras (medio agropecuario, escuelas de Steiner
y grupo control). En comparacin con el grupo control (nios
principales hiptesis que vivan fuera de un medio agrcola), en los nios de medio
Las causas de alergia son multifactoriales, pero en ellas agropecuario y de las escuelas de Steiner haba una disminucin
predominan en gran medida los factores genticos y el del asma, las sibilancias, la polinosis y la sensibilizacin a los
ambiente [31]. plenes, pero no una reduccin de la atopia. En el estudio
Se ha sugerido la implicacin de factores derivados de nuestro PARSIFAL, el efecto protector de vivir en una granja se modifi-
modo de vida actual para explicar el aumento de la prevalencia caba por la gentica y el polimorfismo NPSR1 [33]. Se realiz un
de las enfermedades alrgicas. Se trata de hiptesis surgidas de anlisis gentico en 3.113 nios de la cohorte. El anlisis
la teora higienista, o teora de la exposicin a los micro- estadstico mostr una interaccin muy intensa entre los
organismos [31]. Otras hiptesis implican a la alimentacin ms distintos polimorfismos de siete NPSR1, en especial rs323922 y
rica en grasas, pobre en antioxidantes o incluso a una baja rs324377, los contactos regulares con los animales de la granja
exposicin a la vitamina D [32]. y los sntomas alrgicos (p<0,005). El alelo rs324377-AA es
Pediatra 3
E 4-069-H-10 Alergia respiratoria infantil
Sensibilizacin precoz
Modulaciones inmunitarias (b)
+ - infecciones
Exposicin a los alrgenos (a)
- flora intestinal
- otros factores
Signos clnicos de alergia
Figura 2. Desarrollo de las enfermedades alrgicas infantiles [6]. (a) y (b) no son mutuamente excluyentes.
protector, al contrario que el alelo rs324377-CC. Hay dos otras alergias alimentarias, el asma y la rinitis. El asma infantil
polimorfismos adicionales (SNP546333, rs740347) que parecen suele aparecer despus de una bronquiolitis por virus respirato-
ser especialmente relevantes. rio sincitial. Este virus provoca una hiperreactividad bronquial,
Por otra parte, la proteccin del asma y de las alergias, mantenida y aumentada por las infecciones virales o bacterianas
aportada por el consumo de leche de granja, se modifica por las posteriores, simultneas al aprendizaje inmunitario fisiolgico,
variaciones genticas de la inmunidad innata de la expresin que dura hasta los 5-7 aos [40]. El pronstico del asma del
del receptor CD14 [35]. Se han analizado cuatro polimorfismos lactante es favorable y, si no se instaura ninguna alergia, el
del CD14 en 222 nios de dos poblaciones europeas de granje- asma del lactante tiene todas las probabilidades de mejorar y de
ros y de no granjeros. El genotipo AA homocigoto asociado a la desaparecer [22, 39, 40].
expresin del CD14/-1721 se asocia a una disminucin de la Los estudios de seguimiento de cohortes indican la existencia
prevalencia del asma (0,18, intervalo de confianza del 95%:
de una fuerte asociacin entre sensibilizacin alrgica, eccema
0,07-0,47), de la rinoconjuntivitis y de las sensibilizaciones
atpico, rinitis y asma. Sin embargo, los estudios demuestran
polnicas. El consumo de leche de granja y las enfermedades
que la sensibilizacin y la enfermedad alrgica pueden aparecer
alrgicas parecen estar mediados por mecanismos inmunitarios
derivados de la gentica. en paralelo ms que de forma sucesiva, que los factores genti-
La epigentica es un nuevo concepto que permite relacionar cos son esenciales [42] y que existen factores modificadores,
el ambiente y la gentica con los fenotipos de las enfermedades sobre todo relacionados con los de tipo gentico [43, 44]. Varios
alrgicas. trabajos recientes sobre la filagrina (protena de la barrera
La diferenciacin de los linfocitos T est controlada por la cutnea) aportan nueva luz a la marcha atpica y el riesgo de
epigentica mediante la metilacin y la acetilacin del cido sensibilizacin, de eccema atpico y despus de asma en los
desoxirribonucleico y por la acetilacin de las histonas. La pacientes portadores de ciertas mutaciones de la filagrina [45].
adaptacin de la epigentica al entorno permite plantear las Los estudios de cohortes con un seguimiento prolongado han
posibles estrategias ambientales que van a reprogramar la demostrado que los factores pronsticos de persistencia y/o de
expresin de los genes con el objetivo de prevenir las enferme- recidiva en la infancia eran la exposicin al tabaco en la
dades alrgicas [38]. Muchos factores ambientales prenatales y primera infancia, la sensibilizacin alrgica precoz (antes de los
posnatales son capaces de modificar el programa epigentico y 3 aos) y la persistencia de los neumoalrgenos domsticos
la expresin de los genes durante el perodo precoz del desar- (caros, gato, perro), la sensibilizacin a los trofoalrgenos, la
rollo del sistema inmunitario. atopia de los progenitores, la presencia de una obstruccin
Los factores que aumentan la metilacin de los genes pueden bronquial y de una hiperreactividad bronquial a las exploracio-
incrementar el riesgo de una va silenciosa Th1 y reguladora que nes respiratorias funcionales (si se realizan) y la frecuencia
inhibe la va Th2 de diferenciacin alrgica. elevada de sntomas respiratorios en la primera infancia [46].
La epigentica es la ilustracin de que los cambios ambienta- En la adolescencia, el asma puede agravarse (negacin de la
les influyen durante el embarazo y los primeros aos de vida en enfermedad, prdida del referente mdico, mala observacin o
el desarrollo de las enfermedades alrgicas.
interrupcin del tratamiento de fondo, tabaquismo, etc.). A esta
edad se observa la mayora de los cuadros de asma grave, las
Desarrollo de las enfermedades alrgicas amenazas de muerte por asma o los episodios mortales de asma.
El desarrollo de las enfermedades alrgicas requiere una fase En el 20-50% de los casos, se observa una remisin global del
de exposicin a los alrgenos, seguida de una fase de sensibili- asma en la edad adulta, sobre todo en las formas intermitentes
zacin y de desencadenamiento de los signos de alergia o persistentes leves [22]. Sin embargo, la posibilidad de recidivas
(Fig. 2) [12]. tardas de la enfermedad, con ocasin, por ejemplo, de la
La etapa de sensibilizacin corresponde a la presentacin de exposicin a los irritantes o a los alrgenos profesionales, sigue
los alrgenos a los linfocitos por las clulas presentadoras en los siendo posible.
rganos diana para dar lugar a una respuesta inmunitaria El desarrollo de las sensibilizaciones es progresivo. Las
caracterizada por la produccin de IgE especficas del alrgeno. primeras en aparecer se relacionan con los alimentos, en
Estas IgE pueden fijarse a continuacin a las clulas que especial con las protenas de la leche de vaca y el huevo de
presentan receptores para este isotipo (sobre todo mastocitos). gallina [44]. Las alergias alimentarias a la leche y al huevo suelen
Esta fase es asintomtica. desaparecer hacia los 2-3 aos de edad [47] . Otras alergias
La etapa clnica se caracteriza por la aparicin de sntomas alimentarias cada vez adquieren un papel ms destacado:
durante el contacto del alrgeno o de los alrgenos con la cacahuete, especias, ssamo, frutos exticos, as como frutas y
mucosa de los rganos diana. Se manifiesta en dos fases: la fase verduras. La alergia a las frutas y verduras comienza ms tarde
inmediata, en la que interviene sobre todo la activacin de los y afecta sobre todo a los pacientes que ya son sensibles a los
mastocitos, y la fase retardada con reclutamiento de diferentes
plenes. La alergia al kiwi, al aguacate o al pltano debe hacer
clulas inflamatorias e inmunocompetentes, y con liberacin de
que se busque de forma sistemtica una alergia cruzada al ltex,
mediadores.
debido a los riesgos de reaccin alrgica durante las interven-
ciones quirrgicas.
Historia natural de las alergias infantiles En los primeros das, el nio se enfrenta a los alrgenos
En los lactantes pequeos, la alergia alimentaria y la derma- transportados por el aire: caros, epitelios de gato y de perro, o
titis atpica representan las primeras manifestaciones [39-41]. A mohos. Sin embargo, las sensibilizaciones a los neumoalrgenos
continuacin, se desarrollan las sensibilizaciones respiratorias, pocas veces se observan antes de los 2 aos de edad [48]. Las
4 Pediatra
Alergia respiratoria infantil E 4-069-H-10
sobre todo en los nios pequeos. 33% de los asmticos desarrollan una rinitis y una conjuntivitis
La clasificacin de las rinitis alrgicas depende de dos criterios alrgicas. La mitad de los nios con conjuntivitis y rinitis
(Fig. 3) [7]: alrgicas desarrollan una enfermedad asmtica.
la duracin: rinitis alrgicas intermitentes si duran menos de Tambin se ha demostrado que la presencia de rinitis alrgica
4 semanas consecutivas al ao; si no, se denominan rinitis en los asmticos aumenta de forma considerable el coste del
alrgicas persistentes; asma, un promedio del 46%. Por ltimo, el tratamiento de la
la intensidad: rinitis alrgicas graves si repercuten sobre la rinitis permite controlar mejor el asma asociado. Ahora bien, el
calidad de vida del paciente; si no, se denominan rinitis infradiagnstico del asma es frecuente en los pacientes con
alrgicas leves. rinitis [7].
Pediatra 5
E 4-069-H-10 Alergia respiratoria infantil
Alrgenos respiratorios Puede permanecer en el aire del hbitat hasta 6 meses despus
de la marcha del animal [64, 65] . El caballo posee un poder
El trmino de neumoalrgeno denomina a los alrgenos que alrgeno potente que causa sntomas en ocasiones muy intensos
penetran en el organismo por va respiratoria. Los alrgenos y graves.
respiratorios ms habituales son los caros, los plenes, los El principal alrgeno del gato es la glucoprotena Fel d1. Ms
alrgenos de los animales, los mohos y la cucaracha [6]. del 80% de los pacientes alrgicos al gato presentan IgE dirigida
contra esta molcula. Est presente en la piel, el pelo del gato y
sus glndulas salivales, lagrimales, sebceas y anales. Los gatos
caros macho, que producen ms Fel d1, son ms alergizantes que los
gatos castrados o las hembras.
Los caros representan el primer alrgeno en la etapa pedi-
Se observan reacciones cruzadas con los alrgenos de perro y
trica, con independencia de la edad. Los caros forman parte de
en ocasiones de otros animales. La seroalbmina es el principal
la clase de los artrpodos, al igual que las araas y los escorpio-
componente alergnico comn y existen muchas reacciones
nes. Los caros ms alergizantes para el ser humano son los
cruzadas entre las albminas de especies alejadas (caballo,
caros domsticos. Se nutren de escamas animales y humanas.
bvidos, cerdo, roedores, etc.). Se ha demostrado que la alergia
Su desarrollo se ve favorecido por unas condiciones ptimas de
a los pelos y escamas de gato y a la carne de cerdo (denominada
humedad del aire (80% de humedad relativa) y de temperatura
tambin sndrome cerdo-gato) est mediada por las IgE
(ms de 20 C). En los climas templados, los caros representan
capaces de reconocer la seroalbmina de ambos animales.
el primer alrgeno responsable de las alergias respiratorias, con
Las sensibilizaciones al perro son mucho menos frecuentes
independencia de la edad [58-60]. Los caros actan durante todo
que las sensibilizaciones al gato. El principal alrgeno del perro
el ao y estn presentes sobre todo en la ropa de cama,
es Can f1. La principal fuente de ste es el pelaje, pero tambin
alfombras y peluches. En los pases templados, estn casi
puede aparecer en la saliva y la piel. Algunas razas de perros
ausentes por encima de los 1.600-1.800 metros de altitud,
tienen menos alrgeno Can f1 y, por este motivo, se consideran
donde las condiciones de higrometra y de temperatura son
menos alergizantes, como la hembra de labrador, por ejemplo.
desfavorables para su crecimiento.
Mohos
Plenes
Los mohos tienen un papel destacado en la aparicin de
La alergia a los plenes es muy frecuente y afecta al 10-30% cuadros de asma y de rinitis estacionales alrgicas [66, 67] .
de la poblacin. Corresponde al segundo neumoalrgeno Aunque haya variaciones estacionales y picos peridicos, la
implicado en las alergias respiratorias infantiles. Vara segn las mayor parte de los mohos pueden desarrollarse durante todo el
regiones. Los calendarios polnicos permiten identificar los ao. Los ms conocidos son Alternaria, Cladosporium, Penicillium
plenes especiales de cada regin [61, 62]. Como ejemplo de y Aspergillus. Suelen estar implicados en las formas graves de
polinizaciones alergizantes regionales en Francia, pueden asma. Su eliminacin es muy difcil. Estn presentes en el
citarse la alergia al ciprs en el sudeste, los plenes de abedul exterior, as como en los hbitat hmedos y poco ventilados.
en el norte y el este, y la ambrosa en el valle del Rdano.
De enero a septiembre, varios plenes se suceden en la Cucarachas
atmsfera, lo que permite distinguir tres grandes estaciones: las
estaciones de los rboles, de las gramneas y de las herbceas. La cucaracha est presente en la suciedad domstica de las
Las comunidades antignicas entre los plenes y los alimentos casas antiguas, pero tambin en las construcciones modernas
(frutas y verduras sobre todo) provocan alergias cruzadas de las colectivas, incluidos los hospitales, donde vive en las tuberas y
que las ms conocidas son: ambrosa con meln y pltano, los conductos de eliminacin de desechos [68, 69]. La cucaracha
polen de abedul con avellana y manzana, o artemisa con apio. es un insecto cuyo poder alergizante se conoce desde hace
La estacin principal de las gramneas (principales plenes muchos aos; existen numerosas especies. La alergia afecta sobre
implicados en la infancia) vara cada ao y en funcin de las todo a las personas que viven en hbitat colectivos y urbanos.
regiones [62]. En la mayora de las ocasiones engloba mayo,
junio y julio y est retrasada en las zonas de montaa. Los Ltex
plenes de cereales estn presentes en agosto y septiembre. Los
plenes de rboles aparecen en la atmsfera a partir de febrero, La alergia al ltex aumenta de frecuencia con regularidad [42].
lo que puede explicar los sntomas precoces (ciprs, abedul, Afecta sobre todo a ciertos grupos de riesgo, como los pacientes
aliso, avellano, olmo, olivo, lamo, pltano, etc.). Las herbceas multioperados y, en especial, los nios con espina bfida, el
como la ambrosa, el llantn, la artemisa, la ortiga, etctera, personal sanitario y los profesionales expuestos al ltex (esta
estn implicadas de julio a octubre. alergia est reconocida como enfermedad profesional), los
pacientes con alergias alimentarias del grupo ltex (kiwi,
Las condiciones climticas influyen en la concentracin de
pltano, aguacate y castaa) y los atpicos en general. La
los plenes en el aire. Por ejemplo, el tiempo seco, clido y
existencia de una alergia polnica previa es un factor de riesgo
ventoso favorece la diseminacin de los plenes. Por el contra-
de desarrollo de alergia al ltex.
rio, la lluvia arrastra los plenes al suelo, lo que reduce los
signos polnicos. En cada localidad se dispone de recuentos
polnicos semanales establecidos por la red nacional de vigilan- Alimentos
cia polnica. Informan sobre el tipo de plenes y la densidad Las alergias alimentarias cada vez son ms frecuentes. Sus
polnica. Permiten adoptar las medidas preventivas y adaptar las signos clnicos son mltiples y pueden llegar al fallecimiento.
pruebas diagnsticas a las peculiaridades polnicas regionales. Los alimentos son responsables de sntomas respiratorios en el
2-8% de los cuadros clnicos de alergia alimentaria [47].
Epitelios de animales En las alergias cruzadas entre alrgenos alimentarios y
respiratorios, el cuadro clnico ms frecuente es el de los
El nmero de gatos y perros existentes en los pases desarrol- pacientes que tienen una polinosis (rinoconjuntivitis y/o asma),
lados se cuenta por millones. Se estima que cerca de la mitad un sndrome oral de alergia que consta de edema, prurito,
de los hogares tienen al menos un animal. A ello se aade el eritema labial, lingual o palatino tras el contacto de los alimen-
entusiasmo por los pequeos animales de compaa. Los tos derivados de las plantas con la cavidad bucal y no tras su
principales animales responsables de manifestaciones alrgicas ingesta [70, 71] (Cuadro II). De forma ms general, se ha descrito
son el gato, el perro, el caballo, los conejos, los hmsteres y las el sndrome de alergia polen-alimentos porque, adems de los
cobayas y los animales de laboratorio (sobre todo los pequeos signos orales, pueden aparecer sntomas gastrointestinales en
roedores). El gato es el animal ms sensibilizante [63] . La menos ocasiones: retortijones, nuseas, vmitos o diarrea. En
peculiaridad del alrgeno de gato es que es voltil y resistente. muchas menos ocasiones, pueden aparecer reacciones graves:
6 Pediatra
Alergia respiratoria infantil E 4-069-H-10
Cuadro II.
Principales causas de alergias cruzadas que forman parte del sndrome de alergia al polen/alimento [66].
Plenes Sntomas clnicos con los alimentos Alergias cruzadas con otros alimentos
Frecuentes Posibles
Abedul Apio - Artemisa - Abedul Manzana Melocotn
Pera Pltano
Zanahoria Fresa
Apio Pimentn
Tomate Avellana
Distribucin de los alrgenos respiratorios El diagnstico alergolgico consta de dos grandes etapas, la
En el asma infantil, existe un aumento progresivo del nmero determinacin del origen alrgico de los sntomas y la identifi-
y de la frecuencia de las sensibilizaciones con la edad (pruebas cacin del alrgeno o alrgenos causales.
de puncin y/o IgE especficas), con un porcentaje del 18%
entre los 0 y los 3 aos, del 37,2% entre los 3 y los 6 aos, del Mtodos de diagnstico alergolgico
71,4% entre los 6 y los 10 aos, frente al 84,1% por encima de
esa edad [48]. Los nios mayores asmticos suelen tener una Anamnesis
polisensibilizacin. Los caros representan el principal alrgeno, Mediante la anamnesis se buscan los elementos que respalden
con independencia de la edad. Las sensibilizaciones polnicas, a el diagnstico de alergia con una entrevista en la que se
los mohos y a la cucaracha aparecen despus de los 3 aos de precisan el ambiente, el modo de vida habitual y ocasional del
edad. Los alimentos pocas veces estn implicados en el asma nio, las circunstancias de aparicin de los sntomas, el carcter
infantil, aunque no son excepcionales en los nios menores de ocasionalmente estacional de las manifestaciones, as como los
3 aos. antecedentes personales y familiares de atopia [72]. Slo se deben
tener en cuenta los sntomas tpicos de alergia (rinitis, asma,
Distribucin de los alrgenos alimentarios eccema y alergia alimentaria) en los hermanos y en los proge-
Todos los alimentos pueden estar implicados en las alergias nitores: el riesgo alrgico se estima en un 50-60% si ambos
alimentarias. En Francia, por ejemplo, los alimentos implicados progenitores son alrgicos, en el 70-80% si ambos tienen la
en las alergias alimentarias infantiles son la leche de vaca misma alergia y en un 33-48% si slo uno es alrgico, frente a
(11,9%), el huevo (9,4%), el kiwi (9%), el cacahuete (8,2%), el un 25% si ninguno est afectado [30].
pescado (7,8%), los frutos secos con cscara (7,8%) (sobre todo Despus de una anamnesis realizada correctamente, que no
la avellana) y, por ltimo, las gambas (5,3%) [47]. Las polialergias debera durar menos de 20 minutos, debe poder afirmarse o
alimentarias en los nios son poco frecuentes, por lo que slo sospecharse con fuerza la implicacin de uno o varios alrgenos
se suelen realizar pruebas con 3-4 alimentos [47]. en el 66% de los casos [72].
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8 Pediatra
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provocacin especficas pocas veces son necesarias para el se haya demostrado la eficacia de las medidas de evitacin
diagnstico alergolgico, salvo en las alergias alimentarias, qumicas o fsicas. La utilizacin de fundas para el colchn y de
farmacolgicas o profesionales. filtros HEPA no se puede recomendar como medida de evitacin
nica de los alrgenos de caros y de animales en los pacientes
rinticos. Estas medidas pueden aconsejarse en el contexto de
Principios del tratamiento un tratamiento global de las alergias, por ejemplo en los nios.
Tienen al menos un efecto beneficioso mnimo sobre el control
de las alergias respiratorias de un asma asociado. En cambio, no se dispone de ningn
estudio sobre la eficacia de la evitacin de los alrgenos sobre
El tratamiento de las alergias respiratorias se basa en una serie los sntomas de rinitis aislada o de eccema.
de medidas: evitacin de los alrgenos identificados por las Por tanto, es indispensable realizar estudios con una metodo-
pruebas alergolgicas, tratamiento farmacolgico en funcin de loga correcta que analicen los efectos de las medidas de
los rganos afectados, medidas educativas y tratamiento evitacin mltiples en los nios [90]. Estas medidas multifacto-
etiolgico o inmunoterapia especfica. Pueden asociarse en riales podran ser eficaces en un subgrupo de pacientes muy
grados diversos. seleccionados tras los consejos ambientales.
La evitacin de los alrgenos en el domicilio podra ser
beneficiosa para los alrgicos a los animales domsticos. Sin
Evitacin de los alrgenos embargo, estos alrgenos se encuentran de forma ubicua en
ambientes muy diversos, como los lugares pblicos, los trans-
Los consejos simples para reducir la exposicin a los neu-
portes pblicos, colegios, hoteles y otras zonas comunes,
moalrgenos son los siguientes, en caso de alergia a los caros:
etctera. El anlisis de los efectos de la evitacin de los alrge-
ventilar la habitacin de dormir 15 minutos todos los das;
nos de los animales requiere la realizacin de estudios
limitar la calefaccin a 18-19 C;
suplementarios.
evitar los humidificadores y saturadores de agua sobre los
radiadores;
preferir los somieres metlicos o de lminas de madera a los Tratamiento de los sntomas
tapizados; (tratamiento por rgano)
utilizar fundas con cierre que envuelvan por completo el
colchn y la almohada; Los tratamientos se adaptan a los signos clnicos. Los snto-
suprimir de la habitacin diversos tipos de relleno de plumas mas ORL alrgicos suelen tratarse mediante antihistamnicos y/o
o de lana (almohadas, cojines, sillones); corticoides por va local (intranasal). Los sntomas respiratorios
limitar el nmero de peluches [84]. de tipo asmtico requieren tratamientos especficos que asocian
El Acarex-test es una prueba comercializada que permite broncodilatadores en caso de exacerbaciones y antiinflamatorios
verificar la eficacia de las medidas de evitacin de los caros [85]. bronquiales inhalados, segn la gravedad y el nivel de control
La evitacin de los alrgenos tambin debe incluir los lugares del asma [33, 36]. El tratamiento del asma no se detallar.
frecuentados con regularidad por el alrgico: domicilio de los
abuelos y de los amigos y lugares de vacaciones. La evitacin de Antihistamnicos
algunos alrgenos puede ser difcil (plenes), en ocasiones por
Aunque la histamina no es el nico mediador que se libera
motivos psicolgicos (animales de compaa). Los consejeros
durante las reacciones alrgicas, los antihistamnicos (anti-H1)
ambientales son una ayuda considerable para la aplicacin de
constituyen un tratamiento eficaz de las afecciones alrgicas [91].
las medidas de evitacin en el domicilio [86].
Todos los antihistamnicos con fines antialrgicos son antago-
La mayora de los estudios sobre la evitacin se han realizado nistas competitivos del receptor H1 de la histamina (Cuadro V).
en pacientes asmticos y muy pocos en pacientes que slo No tienen actividad antagonista sobre los otros receptores de la
tenan rinitis. Estos estudios no han podido demostrar una histamina, sobre todo H3 y H4, que podran estar implicados en
eficacia significativa de las medidas de evitacin para mejorar los sntomas de las enfermedades alrgicas. Su eficacia est
los sntomas clnicos [87]. demostrada sobre todos los sntomas nasales, incluida la
Los metaanlisis sobre la eficacia de las medidas de evitacin obstruccin nasal, aunque en menor grado sobre esta ltima.
de los caros han demostrado que una evitacin simple de los Son eficaces sobre los sntomas asociados, como el prurito
alrgenos no es eficaz para reducir los sntomas de rinitis velopalatino y los signos oculares. El tratamiento permite
alrgica [88] . De los 12 estudios seleccionados, al final se observar una mejora de la calidad de vida.
descartaron 5 debido a una calidad demasiado mediocre. Se han Los anti-H1 constituyen un grupo qumico heterogneo, lo
publicado estudios similares con el asma. Las medidas de que se refleja por las diferencias farmacocinticas y de las
evitacin qumica y fsica no son eficaces. Las medidas de actividades farmacolgicas. Sin embargo, es imposible distinguir
recubrimiento del colchn en los pacientes rinticos con una estos frmacos en trminos de eficacia clnica. Los antihistam-
prueba de provocacin nasal positiva a los caros disminuyen el nicos que atraviesan la barrera hematoenceflica (anti-H1 de
nivel del alrgeno alrededor de un 30%, mientras que el placebo primera generacin) provocan una alteracin de la vigilia
carece de efecto. No obstante, no hay efecto entre los grupos (sedacin, somnolencia), un estmulo de la sensacin de hambre
sobre el seguimiento de los parmetros de los sntomas. (aumento de la ingesta alimentaria y del peso), sensaciones
Respecto a los alrgenos de los animales, dos estudios han vertiginosas y trastornos de la coordinacin motora. La sedacin
analizado los efectos de la evitacin de los alrgenos de es el efecto secundario ms habitual y el ms molesto de los
animales domsticos sobre la rinitis. La eficacia de los filtros anti-H1 de primera generacin. Los anti-H1 de primera genera-
HEPA (alta eficacia para partculas en el aire) no se ha demos- cin no slo tienen efectos anti-H1 centrales, sino que tambin
trado sobre los sntomas de rinitis en comparacin con un pueden tener propiedades antagonistas sobre otros receptores
grupo placebo [89]. La asociacin de medidas de lavado de suelos (muscarnicos, adrenrgicos, serotoninrgicos). La principal
y paredes, la retirada de moquetas, el uso de acaricidas de tipo consecuencia de estas propiedades (sobre todo anticolinrgicas)
cido tnico, el lavado frecuente de las sbanas, el cambio de es el aumento del riesgo de los efectos secundarios (sequedad de
almohadas y mantas, el uso de fundas anticaros, el lavado de boca, taquicardia, retencin urinaria y trastornos de la acomo-
los gatos cada 2 semanas y otros mtodos de evitacin de los dacin). Estos anti-H1 de primera generacin presentan riesgos
alrgenos asociados pueden reducir de forma significativa el de interacciones farmacolgicas con otros frmacos depresores
nivel de los alrgenos Fel d1 y mejorar en gran medida los del sistema nervioso central o que tienen actividades atropni-
sntomas de rinitis y de flujometra nasal. cas. Desde hace unos 20 aos, la comercializacin de antagonis-
Para resumir los estudios publicados, las medidas de evitacin tas selectivos de los receptores H1 que atraviesan poco o nada
de los alrgenos pueden reducir los sntomas de alergias, sin que la barrera hematoenceflica ha permitido reducir en gran
10 Pediatra
Alergia respiratoria infantil E 4-069-H-10
Cuadro V.
Antihistamnicos de ltima generacin (fuente, Vidal 2009). Los productos se citan segn el modo de administracin y por orden alfabtico segn la
denominacin comn internacional (DCI).
DCI Presentacin Edad mnima Nmero de tomas diarias Dosis diaria
Cetirizina Comprimidos 6 aos 1-2 10 mg
Solucin 2 aos (solucin) 5-10 mg
Desloratadina Jarabe 1 ao 1 1,25-5 mg
Comprimidos 12 aos 5 mg
Ebastina Comprimidos 12 aos 1 10-20 mg
Fexofenadina Comprimidos 12 aos 1 120-180 mg
Levocetirizina 6 aos 1 5 mg
Loratadina Jarabe 2 aos 1 5-10 mg
Comprimidos 2 aos 10 mg
Mizolastina 12 aos 1 10 mg
Mequitazina Jarabe - 1-2 1,25 mg/5 kg
Comprimidos 6 aos 2,5-10 mg
Cuadro VI.
Corticoides administrados por pulverizacin nasal (fuente, Vidal 2009). Los productos se citan por orden alfabtico segn la denominacin comn
internacional (DCI)..
DCI Edad mnima Nmero de tomas diarias Dosis diaria
Beclometasona dipropionato 3 aos (infantil) 2-4 200-800 g
15 aos 4 400 g
medida los efectos secundarios y definir la clase de los anti-H1 polinosis y consiste en administrar al paciente dosis crecientes
de segunda generacin en funcin de estos elementos de alrgenos a los que est sensibilizado [93].
(Cuadro V). Los trabajos ms recientes indican que el mecanismo predo-
minante reside con toda probabilidad en una modificacin de
Corticoides las respuestas de los linfocitos T, ya sea por un fenmeno de
Corticoides locales desviacin inmunolgica (estimulacin de los linfocitos Th0/
Th1), por anergia linfoctica T (disminucin de los Th2/Th0) o
La eficacia antiinflamatoria de los glucocorticoides se debe a ms bien por induccin de tolerancia (aparicin de linfocitos T
su capacidad de accin sobre la mayora de las clulas implica- reguladores). La inmunoterapia reduce la inflamacin alrgica
das en la reaccin inflamatoria, sobre todo alrgica, y a la especfica del alrgeno. De este modo, no slo aumenta la
inhibicin de la sntesis de muchos mediadores de la inflama- cantidad de alrgeno necesario para producir una reaccin del
cin [92]. Estas mltiples acciones hacen que los corticoides por rgano diana, sino que tambin disminuyen el reclutamiento de
va nasal sean los antiinflamatorios de referencia en las rinitis las clulas inflamatorias, su grado de activacin y la concentra-
alrgicas. La administracin por pulverizacin intranasal cin de sus mediadores (histamina, prostaglandinas D2 y
(Cuadro VI) permite obtener concentraciones locales elevadas protenas catinicas del eosinfilo).
con un mnimo riesgo de efectos secundarios sistmicos. La inmunoterapia especfica slo est justificada si se dirige a
Su eficacia es innegable sobre todos los sntomas nasales de un paciente cuya enfermedad est provocada por un alrgeno
la rinitis alrgica y se refleja en una mejora de la calidad de identificable y cuya responsabilidad se ha demostrado con
vida de los pacientes. Su eficacia es globalmente superior a la de claridad [93]. Este concepto fundamental implica una seleccin
los anti-H1 para los sntomas nasales. Adems, son eficaces sobre sensata de los pacientes, despus de un estudio diagnstico
las manifestaciones oculares y los trastornos de la olfaccin cuidadoso. En alergologa respiratoria, la inmunoterapia est
asociados a las rinitis alrgicas [7]. indicada sobre todo en pacientes jvenes y con pocas
Corticoides sistmicos sensibilizaciones [94-96]. En el caso del asma, la desensibilizacin
slo debe realizarse cuando el paciente se haya estabilizado con
En las formas graves, puede ser til iniciar el tratamiento con el tratamiento mdico y siempre que no exista un trastorno
una corticoterapia de corta duracin (menos de 10 das). Se obstructivo residual excesivo.
desaconsejan los tratamientos prolongados por el riesgo de Es el nico tratamiento cuyo efecto persiste despus de
inhibicin persistente del eje hipotlamo-hipofisario y de interrumpir (al cabo de 3-5 aos) la desensibilizacin, que
efectos secundarios a la corticoterapia sistmica. permite alterar el curso natural de la rinitis polnica, es decir,
que hace posible mantener remisiones prolongadas. Por ltimo,
Tratamiento etiolgico o inmunoterapia es posible que la desensibilizacin evite la aparicin de nuevas
sensibilizaciones y la aparicin del asma [97, 98].
especfica Este tratamiento est contraindicado o no indicado en caso
La inmunoterapia especfica o desensibilizacin fue introdu- de: tratamientos simultneos con b-bloqueantes, contraindica-
cida por Noon y Freeman en 1911 para el tratamiento de la ciones para la administracin de adrenalina, mal cumplimiento
Pediatra 11
E 4-069-H-10 Alergia respiratoria infantil
del paciente, enfermedades subyacentes graves y/o autoinmuni- A pesar de las crticas que ha recibido, la desensibilizacin
tarias, asma asociado mal controlado, rinitis poco invalidantes, especfica sigue siendo una tcnica teraputica til en alergolo-
poliposis nasosinusales, hipersensibilidad a la aspirina. ga respiratoria. Sus indicaciones deben plantearse cuidadosa-
En el caso de la rinitis polnica, las recomendaciones interna- mente y se debe realizar con productos purificados que hayan
cionales proponen el uso de la desensibilizacin especfica demostrado su eficacia en ensayos clnicos controlados, utili-
cuando la afeccin sea grave y/o prolongada, si est mal zando una tcnica rigurosa.
controlada por el tratamiento farmacolgico adecuado o si el
paciente rechaza el tratamiento o ste provoca reacciones Educacin
secundarias graves. La positividad de las pruebas cutneas debe
correlacionarse con los sntomas de rinitis. La educacin del paciente alrgico y de sus allegados es
En la rinitis persistente, la desensibilizacin est indicada indispensable. La educacin requiere informar y formar al
sobre todo cuando existe asma leve o moderado asociado. Los paciente. Esta formacin debe permitirle adoptar una conducta
alrgenos principales son los caros del polvo domstico, para adecuada frente a las situaciones diarias con las que se puede
encontrar.
los que los extractos alergnicos son de buena calidad.
Los frmacos por s solos son insuficientes. Deben ensearse
Los estudios controlados y con doble enmascaramiento han
los planes de accin ante una crisis con la iniciacin del
demostrado que la inmunoterapia especfica subcutnea es
tratamiento desde los primeros sntomas. La educacin permite
eficaz en las rinitis alrgicas a los plenes de gramneas, a los favorecer el cumplimiento del tratamiento de fondo, sobre todo
plenes de ambrosa, de parietaria, de abedul, a los caros, al durante la adolescencia. Se debe verificar que el paciente y los
gato y a ciertos mohos (Alternaria) [99]. El xito de la desensibi- allegados comprenden los tratamientos prescritos.
lizacin depende en primer lugar de la calidad del alrgeno
utilizado.
La desensibilizacin subcutnea debe prescribirla siempre un Prevencin
alerglogo y administrarse bajo control de un mdico experi- Hay que diferenciar la prevencin primaria, cuyo fin es
mentado en la posibilidad de una reaccin anafilctica. El prevenir la aparicin de las sensibilizaciones alergnicas en los
paciente debe permanecer al menos 30 minutos en observacin nios sanos, la prevencin secundaria, que intenta prevenir la
en la consulta del mdico tras la inyeccin. aparicin de los signos/enfermedades alrgicas relacionadas con
La va sublingual tambin es una alternativa eficaz. Se ha una sensibilizacin ya presente o la prevencin del asma en un
validado para los alrgenos estandarizados, como los caros, nio que tenga una rinitis alrgica, y la prevencin terciaria,
gramneas, abedul, olivo y parietaria. Un metaanlisis Cochrane cuyo objetivo consiste en prevenir las manifestaciones alrgicas
realizado con 22 estudios y 979 pacientes ha mostrado una o su agravacin en los pacientes que ya tienen una enfermedad
eficacia significativa del tratamiento tanto sobre las escalas alrgica.
sintomticas como sobre las escalas farmacolgicas en el grupo La prevencin primaria implica sobre todo a los lactantes
de los pacientes que tenan una rinitis polnica. En el grupo de nacidos en familias atpicas. Los factores que se deben analizar
los pacientes sensibilizados a los caros, tambin se ha obser- son los efectos de los regmenes de evitacin durante la
vado una tendencia a la mejora, pero no significativa desde el gestacin y la lactancia, los efectos de la lactancia materna, de
punto de vista estadstico, debido a una gran dispersin de los la edad de la diversificacin, del tabaquismo pasivo y de la
evitacin de los alrgenos del ambiente interior. La lactancia
resultados y al pequeo nmero de pacientes. Los resultados no
materna se recomienda siempre, con independencia de los
son significativos en el subgrupo infantil, tanto para los plenes
antecedentes familiares, limitndola a 4-6 meses en las madres
como para los caros. En la actualidad, se han precisado los
asmticas [100]. Un rgimen de evitacin durante el embarazo y
esquemas teraputicos, y las dosis acumuladas de alrgenos son la lactancia materna no se recomienda. La diversificacin se
unas 100-500 veces ms elevadas que para la inmunoterapia aconseja a los 4-6 meses, sin evitacin cuando no se han
inyectable. El tratamiento de mantenimiento se realiza durante demostrado alergias [100] . El tabaquismo pasivo se prohbe
todo el ao para los alrgenos perennes; puede ser brevemente durante la gestacin y la primera infancia [101] . Los datos
preestacional y coestacional para las polinosis. La dosis de referentes a la exposicin precoz a los caros y a los animales
mantenimiento mnima para asegurar la eficacia es de 4-6 pul- son contradictorios y no se puede realizar ninguna recomenda-
saciones de 300 IR/da o de 8 pulsaciones de 300 tres veces a la cin al respecto.
semana. La dosis no se reduce durante la estacin polnica. En En prevencin secundaria, la inmunoterapia especfica ha
caso de interrupcin del tratamiento, este ltimo puede reanu- demostrado ser eficaz sobre la prevencin del paso de la rinitis
darse con la misma concentracin. alrgica al asma, as como en la aparicin de nuevas sensibili-
Varias publicaciones que han comparado las vas subcutnea zaciones en los nios alrgicos. Es necesario realizar estudios
y sublingual han observado resultados comparables sobre la complementarios para la va sublingual. Los tratamientos
mejora de los sntomas y sobre la disminucin de la utilizacin antihistamnicos son ineficaces en prevencin secundaria.
de los frmacos en los pacientes alrgicos, respectivamente, a los En prevencin terciaria, la evitacin de los alrgenos slo es
caros, a las gramneas o al polen de abedul. eficaz sobre los sntomas si se aplican medidas globales asocia-
Los mdicos que utilizan en la actualidad la va sublingual das al tratamiento de fondo. La inmunoterapia especfica se
estiman que el cumplimiento es mucho mejor que el de la va inscribe en un tratamiento global de la alergia y de sus mani-
festaciones respiratorias.
subcutnea. Adems, la seguridad es mayor, pues los efectos
secundarios, que son locales en su inmensa mayora (prurito y
edema bucal, dolores digestivos e incluso nuseas), son al
menos mil veces menos frecuentes que en las inyecciones de Seguimiento de una alergia
alrgenos. Los cuadros de asma y de urticarias son excepcionales
y slo se ha descrito un shock anafilctico, sin que se hayan
respiratoria
producido fallecimientos. Esta va permite la autoadministracin No existe un seguimiento especial para las alergias respirato-
por el paciente de las distintas dosis de alrgenos y el mdico rias demostradas [77]. Sin embargo, debido a que el nmero de
prescriptor debe informar con precisin sobre las modalidades sensibilizaciones aumenta con la edad, se recomienda verificar
de administracin y la conducta que debe seguirse si aparecen el estudio alergolgico a los 6 y 12 aos.
efectos secundarios, con el fin de favorecer el cumplimiento. No resulta til repetir un estudio alergolgico para evaluar la
Por ltimo, el desarrollo de comprimidos sublinguales aporta eficacia de la inmunoterapia especfica: esto nunca permite
la potencia de los grandes ensayos clnicos para confirmar las negativizar las pruebas. En cambio, se repiten si la evolucin
tendencias mostradas por estos metaanlisis [96]. clnica es desfavorable (asma persistente durante la infancia,
12 Pediatra
Alergia respiratoria infantil E 4-069-H-10
rinitis intermitente que se vuelve permanente o asociada a un [23] Lowe LA, Simpson A, Costovic A. Wheeze phenotypes and lung
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Ranc F. Allergie respiratoire chez lenfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
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Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clnico
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