MEDICINA INTERNA

Resumen de Sala

Paciente:
Edad:
Fecha de Ingreso hospital: 21-11-2015.
Fecha de ingreso al Servicio: 22-11-2015.
MEDICINA B CAMA

Motivo de consulta:
Enfermedad Actual:

Antecedentes Personales:
Niega diabetes mellitus, hipertension arterial, quirurgicos traumaticos
Ginecologicos: menarquia: 12 aos, sexarquia: 16 aos, NPS:1, 4G 4P 0A. ACO+ CM:
5/30 eumenorreica
Antecedentes Familiares:
Madre: Viva, 49 aos, Aparentemente sana.
Padre: Fallecido, a los 47 aos de edad, por traumatismo craneoencefalico
Hermanos:3(1H,2M) Vivos aparentemente sanos
Hijos: 4, (2H 2 M) 1H fallecido, desconoce causa, resto Vivos, aparentemente sanos
Hbitos Psicobiolgicos:
Niega tabaquico, cafeico, alcoholico y consumo de sustancias ilicitas
Estado civil: Concubina
Sexualidad: heterosexual activa.
Ocupacin: Ama de casa.
Grado de intruccin: 8vo grado.
Religion: Catolica

Examen Funcional:
Genitourinario: Habito miccional: 4/2 veces al dia, orinas claras, olor sui generi, sin disuria ni
hematuria
Gatrointestinal: Habito evacuatorio: 2 veces al dia heces marrones pastosas, sin moco, ni sangre
Niega perdida de peso

Examen Fsico ( 23-11-2016):

 PA:11o/90m FC: 80 FR: 18 Temp: 37 Peso Talla 1.65 IMC
Hg lmp rpm C 56kg
General: Paciente que luce en aparentes regulares condiciones generales, eupneica, afebril al
tacto, hidratada
Piel: Tez morena, palidez cutaneo mucosa, se evidencia maculas hipopigmentadas de 0,5x0,5cm
de elasticidad y turgor disminuidos, llenado capilar < 3 seg.,
Uas: De aspecto y configuracion normal
Cabeza: Normocfalo, no se palpa reblandecimiento ni tumores, no doloroso a la palpacin
superficial, cuero cabelludo sin lesiones.
Ojos: simetricos, cornea lisa, Pupilas centrales, isocricas normoreactivas a la luz. Movimientos
oculares conservados.
Nariz: Piramide nasal central, narinas permeables, mucosa nasal palida, sin secrecin.
Odos: Pabellones auriculares simetricos, conductos auditivos externos permeables, con escaso
cerumen.
Boca: Labios simtricas, sin lesiones, lengua central, movil, mucosa oral humeda, caries
dentales
Cuello: mvilidad activa y pasiva conservada, traquea central, tiroides no visible, no palpable.
Ganglios: no se palpan adenopatias.
Mamas: simetricas, pendulares, sin lesiones
Respiratorio: Trax simtrico, hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes, no se auscultan
agregados.
Cardiovascular: Apex no visible ni palpable, Ruidos cardiacos rtmicos y regulares; se ausculta
soplo holosistolico en foco aortico y pulmonar,ni galope.
Abdomen: Globoso a expresas de liquido ascitico, ruidos hidroaereos presentes, blando
depresible, no doloroso a la palpacion superficial ni profunda, signo de la oleada ascitica (+)
Neurolgico: Consciente, desorientada, lenguaje incoherente, sensisibilidad conservada, fuerza
muscular: 4/5 ROT I/IV. Glasgow 13 ptos.

Paraclnicos: 21-11-16

G. Blancos Seg: % Glicemia: mg/dL

Linf: % Urea: mg/dL
3,6 xc Eos: % Creatinina: mg/dL
Mono: % ALT:
G. Rojos HB: gr/dL AST:
Hto: 34 % Proteinas T g/dL
x106 VCM: fL Albumina: g/dL
HCM: pg Globulinas: g/dL
Plaquetas: x10 Bil T: Bil Dx: Bil Ind:

Electrocardiograma:
Ritm QR
o FC PR S QT QRS
NS

Radiografa PA de Trax:
Buena calidad tecnica, centrada, colimada penetrada, inspirada, sin lesiones oseas ni de
partes blandas, se evidencia reforzamiento parailiar derecho seno cardiofrenico y
 costodiafragmatico libre, ICT <0.5 cm.

PLATEAMIENTOS POR PROBLEMA

1)
PLAN DE TRABAJO:
1. Hospitalizacin.
2. Dieta Hiposodica.
3. Hidratacin Parenteral
4. Protector Gstrico. Inhibidor de Bomba.
5. Anticoagualantes
6. Antiagregantes
7. Insulinoterapia
8. Antipireticos SOS
9. Analgsicos SOS
10.Nebuloterapia
11.Laboratorios.
12.Complemetarios.
13.Evaluacion por nefrologia- oncologia- urologia
14.Control de signos vitales.
15.Avisar eventualidad.

Adjunto: Dra Giron

R12 Josselyn Pazos
Paciente:
Edad:
Fecha de Ingreso hospital: -11-2016.
Fecha de ingreso al Servicio: -11-2016.
MEDICINA B CAMA 18

PLATEAMIENTOS POR PROBLEMA

1)

Adjunto: Dra. Chaima Giron

R2 Dra. Josselyn Pazos