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Trastornos del estado

de nimo

Los trastornos del estado de nimo o del humor son muy frecuentes en nuestra socie-
dad en general. La depresin, que es el trastorno del estado de nimo diagnosticado con ms
frecuencia, afecta a alrededor del 9,5% de adultos en Estados Unidos por ao, y alrededor
del 20% en algn momento de sus vidas (Yapko, 1997). No debe sorprender que estos tras-
tornos sean tambin frecuentes en los adultos con sndrome de Down. De hecho, la depre-
sin es la enfermedad mental diagnosticada con ms frecuencia en nuestro centro de adul-
tos. En los 13 aos de existencia de este centro, aproximadamente el 18% de nuestros
pacientes ha sido diagnosticado de depresin. Conforme vamos siguiendo la trayectoria de
sus vidas, no nos sorprendera que la prevalencia final superara ese 20% de la poblacin
general. Dada la frecuencia de esta enfermedad, este captulo va a analizar con detalle las
diversas causas y manifestaciones de la depresin en las personas con sndrome de Down.
El trastorno bipolar y la mana son otros dos tipos de trastornos del estado de nimo
que aparecen con mucha menos frecuencia en las persona con sndrome de Down. El tras-
torno bipolar se caracteriza por la presencia de perodos de depresin que alternan con los
de mana. El captulo los analizar con cierta extensin porque sus sntomas pueden ser
graves y debilitadores. Tambin se considerar la mana, que tambin puede ser grave, pero
que es mucho ms rara en la poblacin con sndrome de Down.

QU ES LA DEPRESIN?
La depresin es un trastorno primario del estado de nimo que se caracteriza por mostrar
un estado de tristeza y/o una reduccin en el inters por las cosas con las que la persona antes
disfrutaba. Estos sntomas, as como la naturaleza persistente del problema, son los que dife-
rencian a la depresin de un sentirse simplemente desanimado o triste. Un episodio de depre-
sin mayor dura como mnimo dos semanas. Hay un diagnstico que est relacionado: la dis-
timia (trastorno distmico), que se caracteriza por que, durante al menos dos aos, son ms

269
270 Bienestar mental en los adultos con sndrome de Down

los das en que uno est deprimido que aquellos en los que no lo est, pero el cambio en el
estado de nimo y el efecto sobre el individuo son menos marcados que con la depresin.

CULES SON LOS SNTOMAS DE LA DEPRESIN?

En Estados Unidos se diagnostica generalmente la depresin comparando los sntomas
del paciente con los criterios de diagnsticos de depresin establecidos en la cuarta edicin
revisada del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) de la
American Psychiatric Association. Es un manual que establece los criterios oficiales para
diagnosticar todos los trastornos mentales. El DSM-IV-TR incluye las enfermedades con-
sideradas tradicionalmente como mentales, como son la depresin, los trastornos obsesi-
vo-compulsivos, la esquizofrenia y otros. Pero incluye tambin criterios para otras situa-
ciones o enfermedades como son el retraso mental (discapacidad intelectual), trastornos
del aprendizaje, el abuso de drogas, la demencia, los trastornos con tic y otros.
Los criterios diagnsticos sealados en el DSM-IV-TR se apoyan fuertemente en la infor-
macin que da el paciente sobre sus sentimientos subjetivos. Por ejemplo, el sentirse triste
o intil (y el paciente expresa articuladamente estos sentimientos) es considerado como un
sntoma importante de depresin segn el DSM-IV-TR. Sin embargo es raro que oigamos
estas quejas en los adultos con sndrome de Down que estn realmente deprimidos.
Los sntomas ms frecuentes recogidos en 98 personas adultas con sndrome de Down diag-
nosticadas de depresin mayor en nuestro centro de adultos estn sealados en la tabla (a con-
tinuacin). La muestra incluy a personas de edades comprendidas entre los 20 y los 60 aos.
Si estos sntomas duran ms de unas pocas semanas, se recomienda hacer una ulterior
evaluacin.

Sntomas de depresin mayor en adultos con sndrome de Down

Sntomas de depresin (DSM-IV-TR) %

Tristeza o infelicidad (descritas tambin como falta de vitalidad, humor 100
o espontaneidad)
Apata, prdida de inters en actividades o dejar de participar en ellas, incluido 100
el retraerse de la familia y amigos
Retraso psicomotor (lentitud en las actividades) 83
Prdida de energa, sensacin de fatiga intensa 78
Aumento de la irritabilidad o mal humor 78
Prdida de concentracin o de la capacidad para terminar las tareas 74
Peor cuidado de s mismo (aseo, etc.) y deterioro de habilidades independientes 71
Cambios visibles en los hbitos de sueo (por ms o por menos) 71
Cambios visibles en los hbitos de alimentacin (por ms o por menos) 65
Agitacin psicomotora (p. ej., conducta agresiva o dificultad para estar calmado 63
Absorto en s mismo, sin atencin, sin dar respuestas (a las personas y a las cosas) 63
Rasgos psicticos (intenso retraimiento, soliloquios alucinatorios, etc. 57
Temores infundados, evitacin de las personas o de ciertos objetos 47
14. Trastornos del estado de nimo 271

Adems, pueden aparecer otros trastornos junto con la depresin, trastornos que se
denominan comrbidos. Por ejemplo, puede haber ansiedad o trastornos obsesivo-com-
pulsivos junto con la depresin. Diversos problemas mdicos pueden ser tambin consi-
derados comrbidos (v. su descripcin en el cap. 2 y ms adelante). Igualmente pueden
acompaar a la depresin trastornos de conducta (cap. 19) y rasgos psicticos (cap. 17).
Los rasgos psicticos son bastante frecuentes y ofrecen sntomas que se muestran muy
desagradables, y hacen que la persona parezca estar fuera de la realidad. Estos sntomas
son del tipo de soliloquios acompaados de agitacin y alucinaciones, aislamiento extre-
mo, ensimismamiento. Es raro que estos sntomas indiquen una psicosis autntica, de ah
que se les llame rasgos psicticos. No es de extraar que estos sntomas sean tambin
ms frecuentes en los nios de la poblacin general que padecen depresin. En ambos gru-
pos, la lnea entre realidad y fantasa es borrosa, lo que hace que los sntomas se muestren
como ms bien raros. Adems, la depresin puede ejercer una accin ms debilitadora en
las personas con sndrome de Down y en los nios. Esto explica por qu suelen demostrar
con mayor frecuencia retraimiento y aislamiento. A menudo esto les sirve de mecanismo
de proteccin para poder conservar su propia vida y energa.
En una muestra de 130 personas diagnosticadas con sntomas de depresin mayor en
nuestro centro de adultos, los trastornos comrbidos aparecieron en 93, lo que representa
el 77% de la muestra. Vanse los datos en la tabla siguiente.

Depresin mayor y trastornos comrbidos

Nmero de personas %

Depresin mayor sin trastornos comrbidos 27 21

Depresin mayor y problemas mdicos 33 25
Depresin mayor y trastorno obsesivo-compulsivo 24 18,5
Depresin mayor y trastornos de ansiedad 22 17
Depresin mayor y rasgos psicticos 19 14,5
Depresin mayor y trastornos de conducta 5 4
Total 130 100

DIAGNSTICO
En la gente que no tiene discapacidad intelectual, se diagnostica la depresin princi-
palmente mediante la entrevista directa con una profesional de la salud mental. La explo-
racin fsica, los anlisis de laboratorio y la informacin proporcionada por otras personas
pueden dar informacin adicional. El diagnstico en las personas con sndrome de Down
puede ser ms complicado. Como se describe en el captulo 12, la dificultad de las habili-
dades verbales, del pensamiento conceptual y del funcionamiento cognitivo global consti-
tuyen un problema para obtener del paciente su historia de forma adecuada. De ah que se
dependa ms de la informacin de la familia o los cuidadores. Pero esto aade un grado de
interpretacin de los sntomas, y puede significar una infravaloracin o una supravalora-
cin de estos. Adase a esto que las personas con sndrome de Down pueden tener algu-
272 Bienestar mental en los adultos con sndrome de Down

nos sntomas que parecen ms graves de lo que son. Como los nios, pueden tener cierta
dificultad para distinguir entre hecho y fantasa, especialmente si estn sufriendo otros sn-
tomas de depresin. Por ejemplo, como se ha indicado anteriormente, el soliloquio de tipo
alucinatorio, la prdida de una determinada habilidad o el retraimiento extremo pueden
ser sntomas de depresin en las personas con sndrome de Down. Si se les da excesiva
importancia a estos sntomas mientras que se olvidan otros o se los subestima, la persona
puede ser errneamente diagnosticada como paciente con un trastorno psictico primario,
lo que redundar en la prescripcin equivocada de medicacin antipsictica.
Como se ha analizado en el captulo 12, estas limitaciones obligan a que la persona res-
ponsable del diagnstico realice algunas observaciones por s misma. A veces no hay mejor
observacin que la que uno mismo obtiene viendo o estando con la persona en su casa o
centro de trabajo. Adems, conseguir que la persona exprese cmo se siente puede revelar
importante informacin. Mediante intentos de asesoramiento, la persona puede aprender
a articular mejor sus sentimientos.

CAUSAS DE DEPRESIN
En las personas con sndrome de Down, como en cualquier otra, hay tres factores
generales que contribuyen al desarrollo de la depresin:
El estrs social y ambiental.
Trastornos o modificaciones qumicas en el cerebro.
Problemas mdicos.

Estrs
Ejemplos de estrs capaces de provocar depresin son:
Prdidas personales (la muerte de uno de los padres, la prdida de la compaa de
un hermano cuando se va de casa).
Elementos estresantes de carcter ambiental (un problema laboral que resulta muy
tenso al interesado).
Cambios en las personas que le cuidan.
En captulos anteriores hemos abordado muchos temas que son importantes para la
promocin de la salud mental. Cualquier cambio en aspectos positivos en la vida de una
persona, o su prdida, puede contribuir a la depresin.
Para alcanzar el diagnstico resulta muy til comprender de qu manera el estrs social y
ambiental puede hacer que la depresin se instale. La bsqueda de factores sociales que pue-
dan estar contribuyendo no solo ayuda a situar el problema en su contexto sino que puede ser
muy beneficioso para desarrollar un plan de tratamiento.
Algunos responden con enfados y con conducta agresiva al estrs o a la prdida, pero la
mayora de las personas con sndrome de Down lo hacen ms pasivamente, con depresin.
Con frecuencia se aslan de la familia o de los amigos, y dejan de participar en actividades
que antes disfrutaban. Creemos que esta respuesta ms pasiva se debe a un sentimiento de
14. Trastornos del estado de nimo 273

abandono que surge por tener poco control de sus vidas y relativamente pocos recursos para
solucionar sus problemas por s mismos. La depresin puede tambin ser un mecanismo de
proteccin que conserva vida y energa, especialmente si la persona se siente sobrepasada.

Diferencias en el cerebro
Parece que la bioqumica desempea tambin un papel importante en la depresin, al
menos en alguna fase temporal. El cerebro funciona en gran medida como una mquina
elctrica, con espacios entre las clulas cerebrales que son salvados mediante la liberacin
de sustancias qumicas que se llaman neurotransmisores. Se piensa que la depresin se debe
a la disminucin de uno de estos neurotransmisores, la serotonina. Tambin desempea un
papel adicional en la depresin la sensibilidad de los receptores de las clulas a los que se
une y sobre los que acta la serotonina. Se est investigando todava qu es lo que hace cam-
biar la cantidad de serotonina o la sensibilidad de los receptores. Tambin participan otros
neurotransmisores como la noradrenalina y la dopamina. La gentica, el estrs ambiental,
los factores sociales y otros elementos tambin contribuyen a estos cambios.
Algunos estudios han sugerido que puede haber un descenso relativo de serotonina en
el cerebro de las personas con sndrome de Down. El papel de la serotonina y dems neu-
rotransmisores, sus receptores y otros factores relacionados con ellos en las personas con
sndrome de Down y sin l son temas que en la actualidad estn siendo investigados.

Problemas mdicos
Son muchas las alteraciones mdicas, y en particular las que duran largo tiempo o son
graves, que pueden contribuir a la depresin. La frustracin que supone el no sentirse bien,
los cambios que hay que hacer en el programa previsto, la imposibilidad de participar en
actividades, las molestias e inconveniencias que ocasionan las exploraciones y anlisis,
todos ellos son factores que contribuyen a la depresin.
El dolor persistente o crnico contribuye tambin de forma importante. En primer
lugar, tener dolor deprime; en segundo lugar, sentirse frustrado y ser incapaz de comuni-
car su propio dolor contribuye tambin a la depresin. Se analiza este crculo vicioso en
mayor grado en el captulo 2. Sin embargo, un tema que merece la pena repetir aqu es que
tratar la dolencia causante del dolor y/o el propio dolor en s mismo es ya una parte impor-
tante del tratamiento de la depresin. Si el dolor persiste y la depresin aumenta, entramos
en la situacin del huevo y la gallina: entramos en la confusin de conocer qu empez
primero y qu esta agravando o exacerbando al otro. A decir verdad, decidir cul es la
causa y cul el efecto es mucho menos importante que valorar y tratar las dos situaciones:
el dolor y la depresin.
En el captulo 2 analizamos con detalle los problemas mdicos que ms frecuentemen-
te contribuyen a los problemas de salud mental en los adultos con sndrome de Down. De
esos trastornos, los que ms probablemente ocasionan depresin son:

Hipotiroidismo. Ms del 40% de los pacientes explorados en nuestro centro tienen

hipotiroidismo. Va acompaado a menudo de letargia, menor inters por las actividades y
274 Bienestar mental en los adultos con sndrome de Down

depresin del estado de nimo. A veces puede causar depresin en toda regla. El hipotiroi-
dismo se diagnostica mediante un anlisis de sangre.
Al tratar el hipotiroidismo se beneficia por lo general el tratamiento de la depresin. A
veces el nico tratamiento que requiere la depresin es el del hipotiroidismo. Si una per-
sona est deprimida y no se trata el hipotiroidismo, probablemente el tratamiento de la
depresin no tendr pleno xito. Y a la inversa, a veces la medicacin con hormona tiroi-
dea no es todo lo que se necesita, en cuyo caso, lo probable es que el hipotiroidismo no
sea la causa nica de la depresin sino un factor contribuyente. Es posible tambin que el
hipotiroidismo fuese la causa inicial pero que despus se sumaron otros elementos. En
ambas situaciones, el tratamiento debe ser doble, lo que puede significar dar asesoramien-
to, medicacin antidepresiva y otras intervenciones.

Lyle, de 35 aos, fue visitado en su casa porque rehusaba salir. Durante varios
meses previos a esta visita se haba negado a salir de la cama, incluso a ir a la cocina a
comer o al bao para hacer sus necesidades. Se le encontr hipotiroidismo y se inici la
medicacin adecuada. Se sinti ms animado y empez a levantarse de la cama. Pero
fue necesario tratar otros problemas antes de conseguir una mayor mejora, si bien el
tratamiento del hipotiroidismo fue el primer paso para que su tratamiento tuviese xito.

Apnea del sueo. Se define la apnea del sueo como el cese completo de la respira-
cin durante el sueo por cualquier causa, lo que ocasiona la disminucin de oxgeno en
la sangre y el aumento de dixido de carbono (un aumento mayor del que habitualmente
se observa en el sueo normal). La apnea del sueo puede provocar depresin. Probable-
mente se trata de un efecto indirecto relacionado con la persistencia de la fatiga, y otro
directo debido a la sucesin irregular de los ciclos del sueo y a la deprivacin de oxge-
no. La depresin puede mostrarse incluso con rasgos psicticos del tipo de las alucinacio-
nes y delirios. El diagnstico y tratamiento de la apnea del sueo son revisados en el cap-
tulo 2. El tratamiento puede incluir la prdida de peso, los cambios en la posicin para
dormir, las mquinas de presin positiva en las vas respiratorias, de forma continua
(CPAP) o bifsica (BIPAP), y la ciruga.

Celiaqua. La celiaqua o enfermedad celaca se debe a la sensibilidad al gluten, una

protena que se encuentra en el trigo, la cebada y la avena. Esta sensibilidad produce infla-
macin de la pared del intestino delgado, lo que origina una reduccin en la absorcin de
alimentos, vitaminas y minerales. La prdida de peso, la diarrea, la fatiga y una sensacin
de mala salud son sntomas de esta enfermedad. Sobre todo si se sienten de forma crni-
ca, estos sntomas pueden contribuir a la depresin, como tambin pueden hacerlo las
carencias de vitaminas y minerales secundarias a la enfermedad celaca.
Se cree que la enfermedad celaca es ms frecuente en las personas con sndrome de
Down, quiz hasta 100 veces ms frecuente que en el resto de la poblacin. Especialmente
porque los sntomas pueden ser muy sutiles y las personas con sndrome de Down pueden
tener dificultad para describir esa sensacin de pobre salud, debe tenerse en cuenta la
enfermedad celaca ante una persona con depresin.

Alberto, de 27 aos, vino al centro con distimia crnica (tristeza). Aunque no

tena una depresin plenamente demostrada, se le vea infeliz, fatigado, se resista a
14. Trastornos del estado de nimo 275

participar en las actividades. Se saba tambin que necesitaba suplemento de hierro

para tratar y prevenir una anemia por dficit de hierro. Adems, tena una historia
de dolor abdominal recurrente en forma de retortijones. Una vez realizado el
diagnstico de enfermedad celaca e iniciado el tratamiento con dieta libre de
gluten, el dolor abdominal de Alberto se redujo, no necesit ms suplementos de
hierro y su estado de nimo mejor notablemente. Tambin fueron mejorando
gradualmente su fatiga y resistencia a participar en actividades. No necesit ms
tratamiento y recuper su forma de ser.

Deficiencia de vitamina B12. La deficiencia de vitamina B12 puede contribuir a la

depresin. Parece que es ms frecuente en las personas con sndrome de Down, quiz debi-
do a la enfermedad celaca. Cuando una persona tenga depresin se recomienda hacerle
un anlisis sanguneo de vitamina B12. El tratamiento consiste en incrementar esta vitami-
na en la dieta (dando vitaminas o mejorando la alimentacin), en tratar la causa de la pobre
absorcin de vitamina B12 (como es el caso de la enfermedad celaca) o mediante inyeccio-
nes regulares de vitamina B12.

Trastornos de la visin y audicin. Las alteraciones de los sentidos son causa tambin
de depresin. La perturbacin de la visin y de la audicin ocasiona importantes proble-
mas para cualquiera. Y si adems tiene una capacidad intelectual reducida para compen-
sar esta prdida, ser especialmente problemtico. La dificultad puede ser superior a lo que
uno puede afrontar, dando origen a la depresin. Si se puede corregir el problema senso-
rial, su tratamiento directo forma parte claramente del tratamiento de la depresin. Si no
se puede corregir, el tratamiento consistir en optimizar la funcin del sentido afectado y
en ensear mecanismos de compensacin. A menudo va a hacer falta tambin medicacin
antidepresiva.

TRATAMIENTO
Adems de concretar los posibles problemas mdicos que provocan depresin y de tra-
tarlos mdicamente, se utilizan tambin otras estrategias para tratar la depresin. Son las
siguientes:

Asesora de apoyo (v. cap. 13).

Identificar y reducir los factores estresantes (se analizan a lo largo de todo este libro,
y especialmente en el cap. 11).
Medicacin (v. a continuacin).
Animar a hacer ejercicio y a participar en actividades que le reafirmen.

Medicacin
Hemos comprobado que la medicacin es til para tratar la depresin de los adoles-
centes y adultos con sndrome de Down. El objetivo de prescribir medicacin no es solo
276 Bienestar mental en los adultos con sndrome de Down

mejorar la depresin sino tambin ayudar a que la persona responda mejor a los dems tra-
tamientos. Por lo general, los otros tratamientos mencionados anteriormente resultan tam-
bin beneficiosos.
A la hora de elegir un medicamento antidepresivo, se deben tener en cuenta tanto los
efectos beneficiosos como los posibles efectos secundarios. Si varios de ellos son igualmen-
te eficaces, generalmente deber elegirse el que tenga menos efectos secundarios. Pero en
algunas situaciones, la presencia de un posible efecto secundario puede ser una ventaja y,
por tanto, ser mejor elegir el medicamento con ese efecto secundario. Por ejemplo, un
medicamento que a veces resulta sedante puede ser til para quien tenga dificultades para
dormir.
La medicacin antidepresiva puede ser enormemente eficaz. A menudo, sin embargo,
tarda varias semanas en verse el efecto tras iniciar o incrementar la dosis.
Se clasifican bsicamente en tres grupos:

Antidepresivos tricclicos.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.
Antidepresivos inespecficos.

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Los antidepresivos tricclicos fueron los primeros frmacos desarrollados especfica-
mente para tratar la depresin. Algunos ejemplos son la amitriptilina y la nortriptilina.
Con frecuencia, estos medicamentos son muy eficaces, pero sus efectos secundarios
pueden resultar problemticos, en particular los de carcter anticolinrgico. Estos efectos
secundarios surgen cuando los efectos de la acetilcolina, un neurotransmisor, son bloquea-
dos en el sistema nervioso perifrico o en el cerebro. La acetilcolina desempea un impor-
tante papel en el sistema nervioso autnomo (controla las funciones corporales que no exi-
gen pensamiento consciente, como es el caso del ritmo cardaco) y en la contraccin de los
msculos esquelticos. Son efectos secundarios de carcter anticolinrgico la sequedad de
boca, el estreimiento, los problemas urinarios, el mareo, la baja presin arterial y otros.
Las personas con sndrome de Down tienden a ser particularmente sensibles a estos efec-
tos secundarios, razn por la que se usa en ellas con menos frecuencia.
Algunos de los tricclicos tienden a ser sedantes. Eso puede ser una ventaja si uno de
los sntomas de la depresin es la dificultad para dormir. Su utilizacin a ltima hora de la
tarde o al irse a dormir puede mejorar el sueo. Son especialmente sedantes y potencial-
mente tiles a estos efectos la doxepina y la amitriptilina. Pero los efectos secundarios anti-
colinrgicos a menudo superan al beneficio que reportan, por lo que no los usamos con
frecuencia.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA

Como se ha analizados en el captulo 13, los inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina (ISRS) actan retrasando o bloqueando la recaptacin (reciclaje) del neuro-
transmisor serotonina en el cerebro. Puesto que se piensa que las personas deprimidas tie-
nen insuficiente serotonina, el uso de estos frmacos para aumentar la disponibilidad de
serotonina en el cerebro puede resultar eficaz para reducir los sntomas de la depresin.
En nuestra experiencia, los ISRS citalopram, escitalopram, paroxetina, fluoxetina y ser-
tralina son eficaces para mejorar los sntomas de la depresin. Segn la Food and Drug
14. Trastornos del estado de nimo 277

Administration (FDA), la fluvoxamina, otro ISRS, no est indicada para la depresin (est
indicada en los trastornos obsesivo-compulsivos) y no la hemos visto especialmente til en
la depresin. Como se explica en el captulo 13, la seleccin de un frmaco en concreto
viene determinada por el beneficio que de l se espera, el perfil de sus efectos secundarios
(utilizando los efectos secundarios de forma ventajosa o evitando frmacos que tiendan a
tener ciertos efectos secundarios) y por aspectos individuales (p. ej., ser preferible la
forma lquida como el jarabe o gotas si la persona no puede tragar un comprimido).
Hemos observado que los ISRS tienden a tener menos efectos secundarios para nues-
tros pacientes que los antidepresivos tricclicos. Pero no carecen de efectos secundarios; los
ms frecuentes se exponen en el Anexo 1 al final de este libro.
Algunos de nuestros pacientes con sndrome de Down han desarrollado agitacin, al
parecer como efecto secundario de estos productos. Parece ms frecuente con la fluoxeti-
na, razn por la que tendemos a usarla menos. Con la fluoxetina, la agitacin tarda sema-
nas o incluso meses en aparecer. Tambin hemos visto agitacin con la paroxetina pero
tiende a ocurrir ms precozmente, pocas semanas despus de iniciar el tratamiento o de
incrementar la dosis. En nuestra experiencia, la agitacin se da menos frecuentemente con
el citalopram, el escitalopram y la sertralina.
Con estos productos puede aparecer sedacin como efecto secundario, pero tambin
pueden conseguir que los pacientes se encuentren ms despiertos. No parece existir un
patrn definido por el que una persona vaya tener uno u otro efecto secundario, o por el
que un determinado frmaco vaya a producir un determinado efecto secundario en un
individuo concreto. Parece que el nico medio de determinar si una persona mostrar
alguno de estos efectos secundarios es probar el medicamento. Curiosamente, pese a que
todos ellos puedan actuar de forma parecida, un paciente concreto puede no tolerar un
medicamento y tolerar otro, en cambio.
Otros efectos secundarios de los ISRS son el aumento de peso y de apetito. La paroxe-
tina es con el que se observaron con ms frecuencia en nuestros pacientes con sndrome
de Down. Aunque esto puede ser perjudicial para algunos pacientes, reportar gran bene-
ficio a aquellos en los que la depresin curse con prdida de apetito.
En la poblacin general, se ha descrito el aumento del riesgo de suicidio como un efec-
to secundario potencial de estos frmacos. No hemos visto este efecto secundario en las
personas con sndrome de Down. De hecho, aunque ocasionalmente hemos odo a algu-
nos pacientes hablar sobre el suicidio, no son frecuentes los intentos reales en las personas
con sndrome de Down.
Otro aspecto del tratamiento con ISRS es la necesidad de reducir paulatinamente la
dosis cuando es necesario interrumpir la medicacin y no hacerlo de manera brusca. En
algunos individuos parece que hay un fenmeno similar a la abstinencia al retirar estos fr-
macos.

OTROS ANTIDEPRESIVOS
Adems de los ISRS y de los tricclicos, a veces se usan otros medicamentos para tratar
la depresin. No encajan de forma ntida en ninguna categora porque actan sobre un
puado de neurotransmisores. Hemos comprobado que frmacos de esta tercera categora
de antidepresivos tambin son eficaces para los adultos con sndrome de Down. A menu-
do han contribuido a la mejora cuando haba aspectos adicionales que haba que contem-
plar, adems de la depresin.
278 Bienestar mental en los adultos con sndrome de Down

El bupropin es un antidepresivo que aumenta la serotonina, la noradrenalina y la

dopamina. Puede ser un buen antidepresivo y parece que ayuda a algunas personas a per-
der peso. Cuando el aumento de apetito y la ganancia de peso forman parte de la depre-
sin, el bupropin puede ser de gran ayuda.
Se piensa que la venlafaxina acta incrementando la noradrenalina, la serotonina y la
dopamina. Hemos observado que resulta especialmente beneficioso cuando la persona
tiene un nivel reducido de actividad (retraso psicomotor). La accin de la venlafaxina sobre
la recaptacin de noradrenalina parece proporcionar a algunos pacientes un chute en su
actividad o motivacin. Este efecto por lo general solo se consigue con dosis altas.
La trazodona es un antidepresivo que tambin tiene la indicacin del insomnio por
parte de la FDA. No la hemos visto particularmente til para el tratamiento de la depre-
sin en los adultos con sndrome de Down. Sin embargo la consideramos como un medi-
camento adicional til cuando hay problemas para dormir. Tiene un buen efecto sedante
como efecto secundario del que se puede sacar partido administrndola al acostarse.
Conforme la depresin vaya mejorando con el otro frmaco, se puede ir retirando la tra-
zodona poco a poco.
La mirtazapina y la duloxetina son otros frmacos de esta misma clase que han sido
aprobados para tratar la depresin. No los hemos usado en personas con sndrome de
Down el tiempo suficiente como para poder comentarlos.

DURACIN DEL TRATAMIENTO

Por lo general, seguimos tratando la depresin con frmacos durante de seis a doce
meses despus de que los sntomas se hayan resuelto. Si los sntomas fueron graves antes
del tratamiento (p. ej., conducta agresiva acompaada de sntomas depresivos) o si hubo
otras circunstancias difciles (p. ej., si la persona rehusaba tomar la medicacin mientras
estaba deprimida), consideramos entonces aplicar un tratamiento ms prolongado o inclu-
so durante tiempo indefinido. Si la depresin vuelve, una vez que la medicacin ha sido
retirada, recomendamos considerar la posibilidad de tratar los siguientes episodios duran-
te ms tiempo o de forma indefinida. Cada vez que una persona tiene una recada de sn-
tomas, aumenta la probabilidad de que vuelva a tenerla de nuevo si se retira la medicacin.

CUANDO LA DEPRESIN NO ES EL NICO PROBLEMA

Como ya se ha mencionado, a veces la depresin cursa acompaada de otros trastornos
mentales (la llamada patologa comrbida). En estos casos, resulta til frecuentemente
prescribir medicacin que trate esas otras situaciones, adems del frmaco antidepresivo.

Ansiedad
Aparece frecuentemente junto con la depresin. Algunos de los antidepresivos son
tambin tiles para tratar la ansiedad (aunque solo la paroxetina y el escitalopram tienen la
aprobacin de la FDA). Sin embargo, pueden pasar semanas hasta que veamos el beneficio
ansioltico (reduccin de la ansiedad), tal como ocurre tambin con el efecto antidepresi-
14. Trastornos del estado de nimo 279

vo de estos frmacos. Con frecuencia, en una persona que tiene ansiedad y depresin su
sntoma ms molesto es la ansiedad. Por eso, resulta beneficioso iniciar la medicacin con
un frmaco ansioltico junto con el antidepresivo, y despus, una vez que la persona
empieza a sentir el efecto del antidepresivo, puede irse retirando la medicacin ansioltica.
En esta situacin, usamos por lo general una benzodiazepina de accin corta o inter-
media. Las benzodiazepinas son una familia de frmacos que reducen la ansiedad, y quiz
el nombre ms conocido sea el Valium (diazepam). Tambin el alprazolam y el loraze-
pam son tiles. Las benzodiazepinas de accin corta e intermedia actan con relativa pron-
titud una vez ingeridas y su efecto dura relativamente poco tiempo (unas horas). Estos fr-
macos reducen la ansiedad rpidamente y se puede ajustar la dosis cada pocos das. Puesto
que causan sedacin, el objetivo es acertar con la dosis que d el mximo beneficio con la
mnima sedacin. Vase el captulo 15 para mayor informacin sobre el tratamiento de la
ansiedad.

A Drew, un varn de 34 aos con sndrome de Down, se le not que estaba

retrado. Se negaba a ir a trabajar, tena dificultad para dormirse y se agitaba si su
madre sugera abandonar la casa. A veces se mostr agresivo con su madre.
Cuando lo conocimos, estos sntomas haban ido aumentando a lo largo de los tres
o cuatro meses anteriores. No se detect problema mdico alguno subyacente.
Tratamos a Drew con sertralina y alprazolam. Su ansiedad y agitacin
mejoraron en pocos das. En las siguientes semanas su estado de nimo tambin
empez a mejorar. Se fue retirando el alprazolam de modo que su madre solo
necesitaba drselo de vez en cuando, si se mostraba agitado o si tenan que ir a
algn sitio que le produjera ansiedad. Se aument gradualmente la dosis de
sertralina a lo largo de varios meses hasta que la mayora de los sntomas
desaparecieron y volvi a mostrar casi el nivel anterior de funcionamiento. Durante
el ao siguiente, recuper la mayora de sus actividades anteriores y sus sntomas
siguieron mejorando.

Trastornos del sueo

Los trastornos del sueo forman tambin parte de la depresin. Los antidepresivos
mejoran a menudo estos trastornos, aunque una vez ms, puede que su beneficio no se vea
de inmediato. Como ya se ha mencionado, es bueno elegir un antidepresivo con actividad
sedante, pero a veces es conveniente iniciar con una medicacin que favorezca el sueo de
forma ms directa y rpida (frmacos hipnticos).
Uno de estos frmacos es el alprazolam, una benzodiazepina de accin corta. Usar una
benzodiazepina cuya accin sea an ms breve har ms difcil que la persona se manten-
ga sedada al da siguiente. Ya hemos mencionado que la trazodona ha sido til en algunos
de nuestros pacientes. Otra clase de hipnticos que pueden ser tiles son los que interac-
cionan con el sistema GABA-benzodiazepina. El GABA (cido -aminobutrico) es un neu-
rotransmisor de carcter inhibidor que tiende a reducir la excitacin cerebral. En nuestra
experiencia, son tiles el zolpidem, el zalepln y la eszopiclona.
Adems, la melatonina ha resultado ser beneficiosa para muchos de nuestros pacientes
con dificultades del sueo. La melatonina es una hormona usada frecuentemente por los
280 Bienestar mental en los adultos con sndrome de Down

viajeros para ayudarles a mejorar los problemas del sueo asociados al viaje a travs de los
husos horarios (jet lag). Hemos observado que la melatonina favorece el sueo en personas
con depresin y sin ella, aunque se recomienda ser cautos en personas con depresin.
Generalmente empezamos con 2 mg al acostarse y aumentamos a 4 mg al acostarse una o
dos semanas despus si no ha bastado la dosis de 2 mg. Sin embargo, son necesarios ms
estudios sobre la utilizacin de la melatonina a largo plazo antes de que recomendemos su
uso de modo indefinido.

Sntomas psicticos
Los sntomas psicticos son los sntomas de alucinaciones e ideas delirantes. Algunas
personas los desarrollan como parte de su depresin. En algunos individuos puede ser dif-
cil determinar cules son rasgos autnticamente psicticos y cules son rasgos que se apre-
cian ms frecuentemente en las personas con sndrome de Down que han desarrollado
depresin. Por ejemplo, el soliloquio aumenta con frecuencia en las personas con sndro-
me de Down que se encuentran deprimidas. Lo mismo puede ocurrir con la conversacin
con amigos imaginarios. Puede tratarse de estrategias que ayudan a la persona con sndro-
me de Down a afrontar y manejarse con sus problemas. Pero tambin puede tratarse de sig-
nos de un proceso psictico. Adems pueden sumarse sntomas de intenso retraimiento y
procesos de pensamiento anormal. A menudo estos sntomas mejorarn con los tratamien-
tos antidepresivos antes descritos.
A veces, sin embargo, puede ayudar la medicacin propiamente antipsictica. Hemos
comprobado que los modernos antipsicticos atpicos son especialmente beneficiosos.
Adems de tratar los sntomas psicticos, mejoran los depresivos. La risperidona, la olan-
zapina, la quetiapina y la ziprasidona han demostrado su eficacia en los adultos con sn-
drome de Down. Del mismo modo, es til el aripiprazol clasificado como otro antipsi-
ctico. Por desgracia, sin embargo, ciertos efectos secundarios como el aumento de peso,
la sedacin o el aumento de azcar en sangre resultan particularmente problemticos para
algunas de las personas tratadas. Cuando esto ocurre, hay que evaluar bien el equilibrio
entre beneficio y riesgo para decidir el mejor curso de la accin en un individuo determi-
nado.
Los antipsicticos ms antiguos, como la tioridazina y el haloperidol, pueden resultar
tambin beneficiosos pero hemos comprobado que sus efectos adversos son ms proble-
mticos. Y adems carecen de la ventaja adicional de tratar los sntomas depresivos. Un
posible efecto secundario del tratamiento prolongado que preocupa es la discinesia tarda
que, aunque tambin puede aparecer con los nuevos antipsicticos, parece que lo hace con
ms frecuencia con los antiguos. La discinesia tarda es un sndrome neurolgico que se
caracteriza por la aparicin de movimientos involuntarios y anmalos; puede ser perma-
nente, incluso tras retirar la medicacin.
Segn nuestra experiencia, lo normal es que no se necesite utilizar medicacin anti-
psictica, incluso si el adulto muestra aparentes sntomas psicticos. En particular, si los
sntomas son el soliloquio y la conversacin con amigos imaginarios, el antidepresivo
puede bastar para tratar esta situacin. Como ya hemos explicado, estos sntomas pueden
ser ms estrategias que el paciente utiliza para afrontar su problema que autnticos snto-
mas psicticos.
14. Trastornos del estado de nimo 281

Sally, una mujer de 29 aos con sndrome de Down, haba estado hablando
consigo misma de manera agitada durante meses. Antes tambin lo haca pero de una
manera tranquila en su cuarto. Ahora lo haca en muchos sitios. Durante la noche se
mantena despierta, no haba cambiado su apetito, rechazaba participar en las
actividades de su vivienda en grupo y haba perdido el sentido del humor. Un
miembro del personal de su vivienda a la que Sally quera de manera especial se
haba ido de esa casa unos meses antes de que Sally desarrollara sus sntomas, y la
empresa para la que haba estado trabajando haba cerrado unos meses antes de esto.
No hallamos ningn problema de carcter mdico que justificara los cambios de
conducta de Sally. Planteamos las opciones de tratamiento con Sally y su madre. Los
sntomas de soliloquio agitado eran particularmente molestos para ambas. Sin
embargo, la perspectiva de que aumentara el peso con la medicacin antipsictica les
preocupaba porque Sally pesaba ya 83 kg con una altura de 1,55 m. Decidimos probar
un antidepresivo ISRS ya que el riesgo de aumento importante del peso es por lo
general menor que con la medicacin propiamente antipsictica. Pensamos tambin
que caba la posibilidad de que los sntomas de Sally respondieran a los antidepresivos
solos. Empez con sertralina y su dosis se fue ajustando a lo largo de los meses
siguientes. Con la ayuda de la familia de Sally y del personal de su casa que la anim a
que volviera a sus actividades, mejoraron su estado de nimo, su patrn de sueo y su
deseo de participar en actividades. Conforme se fue sintiendo mejor y fue capaz de
verbalizar sus preocupaciones, disminuyeron sus soliloquios y volvi a usarlos solo en
su cuarto como antiguamente. Su madre afirm toda animada: Sally ha vuelto.

Frank, en cambio, necesit medicacin antipsictica. Durante varios meses,

Frank, de 36 aos, se haba retrado seriamente. Haba perdido su inters en las
actividades, a menudo estaba agitado, se despertaba de noche, tena muchos
soliloquios y haba disminuido su apetito. Frank tiene limitaciones en su habilidad
verbal y es muy difcil perfilar el contenido de sus procesos mentales o de su
soliloquio. Encontramos hipotiroidismo y se le administr el tratamiento
correspondiente. Sin embargo, y a la vista de la gravedad de sus sntomas, le
prescribimos tambin un antidepresivo. Como la mejora de sus sntomas era
escasa, aadimos risperidona al acostarse. Su sueo y su agitacin mejoraron
bastante rpidamente. Con el tiempo y con ajustes de dosis, sus otros sntomas
tambin mejoraron. Y adems, Frank fue recuperando el sentimiento de placer que
le proporcionaban las actividades con las que disfrutaba anteriormente.

MANA
Como se ha comentado en el apartado anterior, la depresin es uno de los trastornos
del estado de nimo que aparecen en el DSM-IV-TR. Los trastornos del estado de nimo
incluyen tambin un estado opuesto de emocin llamado mana. La mana puede incorpo-
rar sentimientos de bienestar o euforia y, en su expresin ms extrema, un estado de tipo
manaco que se expresa en forma de agitacin, insomnio, hiperactividad, ataques de enfa-
do e, incluso, conducta autodestructiva. Afortunadamente, no parece que la mana sea fre-
282 Bienestar mental en los adultos con sndrome de Down

cuente en las personas con sndrome de Down. En nuestro centro hemos visto solo unos
pocos pacientes con mana sola (no asociada a la depresin).

Los padres de Penny, de 24 aos, la trajeron preocupados a nuestro centro.

Haban empezado a notar un cambio en ella en enero cuando perdi un trabajo
valioso a causa de que la empresa se haba trasladado de estado. Empez a estar
progresivamente inquieta y preocupada a lo largo del ao. No haba sido capaz de
encontrar otro trabajo y, en consecuencia, pasaba su tiempo sola en casa haciendo
las cosas que le gustaban e interesaban para mantenerse ocupada. A pesar de
perder su trabajo sigui asistiendo a muchas actividades sociales y recreativas cada
semana. Sin embargo, sus padres empezaron a observar que apareca como
distrada y tena dificultad para centrarse en sus actividades y en mantener
relaciones con sus compaeros conforme transcurra el ao. Durante este tiempo
sus padres la observaban estrechamente y no vieron prueba alguna de que su
estado de nimo fuera triste o mostrara signos de depresin. Por ejemplo, Penny no
se comportaba como retrada, ni perda inters por hacer las actividades con las
que disfrutaba, ni hubo cambios en su apetito.
En septiembre y octubre, sus padres observaron nuevos cambios preocupantes
en su conducta. En primer lugar, pareca que se concentraba con mayor inters en
tocar el piano, para lo que demostraba especial talento. Al principio eso agrad a
sus padres porque queran apoyar su talento. Pero su placer pronto se convirti en
alarma porque tocar el piano se convirti para Penny en una obsesin. Tocaba da y
noche como si no pudiera parar. Se fue volviendo ms frentica con el piano hasta
que un da, de pronto, lo interrumpi y no lo volvi a tocar ms.
Despus sus padres advirtieron otros cambios preocupantes. Como hizo notar
su padre, la ansiedad de Penny pareci haberse puesto por las nubes. Aunque ya
haba mostrado anteriormente en ese ao un sueo inquieto, pareca que ya no
dorma en absoluto. Y aunque pareca cansada durante el da no pareca echar
siesta alguna. A pesar de su lenguaje excelente, empez a hablar sin interrupcin
con un lenguaje extremadamente rpido y verborreico, muy confuso y difcil de
entender. Cuando sus padres conseguan entender lo que deca, su contenido les
alteraba. Repeta afirmaciones sobre preocupaciones o problemas tontos que ella
ampliaba desproporcionadamente. Por ejemplo, estaba preocupada por si haba
ofendido a un vecino por no saludarle. Durante el da, cuando no estaba ocupada o
movindose de un sitio a otro, a menudo se pellizcaba la piel o la uas. En el
momento de la visita a nuestra consulta, haca muecas constantemente y pareca
irritada y molesta consigo misma. No pareca ser capaz de relajarse y detener su
constante movimiento.
En la evaluacin inicial en nuestro centro, el examen mdico detect
hipertiroidismo que poda explicar los sntomas del tipo de la mana. Despus de
tratar esta patologa, su mana continu. Entonces se tom la decisin de tratarla con
medicacin psicotropa. Despus de varios ensayos con diversos medicamentos,
respondi bien a una combinacin de medicacin antipsictica y antiepilptica. Para
completar los avances obtenidos con la medicacin, animamos a los padres de Penny
a que volviera a sus actividades sociales, recreativas y laborales, que haban sido muy
beneficiosas para ella, siempre que fuera posible. Conforme la mana empez a
14. Trastornos del estado de nimo 283

disminuir, empez a ser ms social, ms atenta y volvi a sus actividades. Igualmente

importante, sus padres y el preparador laboral de la agencia fueron capaces de
encontrarle otro trabajo similar al anterior. Al empezar a desaparecer sus sntomas y
retomar sus actividades normales, volvi a adquirir su sensacin de bienestar, y
eventualmente su satisfaccin consigo misma y su autoestima. Con el tiempo, volvi
incluso a tocar el piano de un modo ms normal y agradable.

Vase el apartado dedicado al Tratamiento ms adelante para tener ms informacin

sobre medicamentos y otros medios para tratar la mana y el trastorno bipolar.

TRASTORNO BIPOLAR
Ya hemos comentado en este captulo que los trastornos depresivos son los trastornos
mentales ms frecuentes en las personas con sndrome de Down y que la mana es uno de
los menos frecuentes. Lo que en nuestro centro hemos visto ligeramente ms a menudo
que la mana es una enfermedad llamada trastorno bipolar en la que la gente flucta entre
estados de humor manaco y depresivo (a esta enfermedad se la llamaba trastorno mana-
co-depresivo).
Para explicar esta patologa en la gente con sndrome de Down, puede ser til contem-
plarla primero en la poblacin general. Las personas con este trastorno que estn en fase
up o estado manaco, frecuentemente tienen sentimientos de exaltacin y euforia.
Pueden sentir una energa sin lmites para trabajar da y noche sobre proyectos y activida-
des que les interesen. Por desgracia, conforme aumenta la mana, las personas frecuente-
mente se pasan y se hacen ms extremadas y poco razonables en su grandiosidad y en
su conducta. Por ejemplo, pueden comprar objetos extravagantes a su capricho, jugarse los
seguros de vida o embarcarse en conductas sexuales de riesgo. La mana lleva tambin a
un estado de agitacin, desasosiego, problemas de sueo y ansiedad.
Lo que sube, inevitablemente baja en este trastorno. En cierto punto el pndulo vuel-
ve hacia el otro polo y la persona inicia un descenso hacia la depresin. En esta situacin
deprimida, las personas se escapan de este mundo durante semanas e incluso meses antes
de que el pndulo se mueva de nuevo hacia el otro polo (el manaco). Como todos los tras-
tornos mentales, el trastorno bipolar vara en intensidad o gravedad en cada individuo,
pero el patrn de fluctuacin en los estados de nimo permanece como clave de esta enfer-
medad.
Aunque se sabe desde hace aos que el trastorno bipolar aparece en los adultos, solo
recientemente los especialistas han comprobado que tambin un nmero considerable de
nios de la poblacin general lo pueden tener (Papolos y Papolos, 1999). Puede que se
haya tardado en detectarlo porque con frecuencia los nios muestran un patrn de snto-
mas distinto del que se observa en el adulto. Por el mismo motivo, es posible que se haya
tardado en confirmar que las personas con sndrome de Down pueden tener un trastorno
bipolar porque muestran un patrn de sntomas que se parece mucho al de los nios en la
poblacin general. De hecho, debido a que el patrn era diferente del observado en los
adultos sin sndrome de Down fue por lo que solo recientemente nos hemos dado cuenta
de que los adultos con sndrome de Down pueden tener tambin trastorno bipolar.
284 Bienestar mental en los adultos con sndrome de Down

Cules son estas diferencias con los adultos de la poblacin general? Primero, en los
nios y las personas con sndrome de Down es ms probable que los ciclos de los estados
de nimo exaltado y deprimido sean ms rpidos. Estos ciclos pueden ser tan rpidos
como de un solo da o incluso de horas, mientras que lo tpico en los adultos de la pobla-
cin general es que duren semanas e incluso meses. Segundo, la presentacin de sntomas
es diferente. En la fase baja o de depresin, los nios y las personas con sndrome de Down
son mucho menos proclives a verbalizar sus sentimientos de tristeza, de inutilidad o de
culpa. En cambio muestran cambios observables como es estado de nimo irritable, retrai-
miento y prdida de inters por actividades que antes disfrutaban (v. el apartado anterior
sobre la depresin para profundizar en esto). Del mismo modo, la mana en los nios y las
personas con sndrome de Down puede no expresarse en forma de gastos incontrolados o
actividad sexual, como ocurre en los adultos de la poblacin general. No obstante, se ven
los sntomas de hiperestimulacin, agitacin, desasosiego, ataques de enfado y conducta
hiperactiva, cambios que son inequvocamente sntomas de mana para los padres y cuida-
dores, una vez que han sido informados sobre este trastorno. Por ejemplo:

Jaqui, una joven de 19 aos con sndrome de Down, empez a mostrar sntomas
de este trastorno seis meses antes de que sus padres la trajeran a nuestro centro.
Mostraba un patrn de conducta cclica, de la mana a la depresin y vuelta a la mana
en el curso de apenas un da. Antes de que se iniciaran los sntomas, Jaqui y su familia
se sentan orgullosos de lo capaz e independiente que era. Era meticulosa en su aseo y
en su apariencia. Esto cambi al comenzar los sntomas, sobre todo por la maana.
Cada tarea era todo un tira y afloja entre ella y sus padres. Invariablemente, conforme
fue agravndose el ritual de las maanas, las cosas se iban haciendo ms y ms tensas
porque Jaqui se resista a los ruegos de sus padres para estar a tiempo para el trabajo.
A veces llegaba a perder los estribos y descargar un aluvin de gritos, lloros, lenguaje
soez, e incluso llegaba a mostrar conducta agresiva con sus padres.
Jams haban visto esta conducta en Jaqui, y sus padres estaban aterrorizados.
Quiz lo que ms les dola era esa mirada fra en sus ojos cuando se mostraba
furiosa con ellos. Como seal su madre: No era ella. Pareca como si estuviera
poseda. Aunque Jaqui solo pesaba 45 kg, su padre, que era un hombre grande y
musculoso, se senta intimidado durante estos ataques.
Cuando por fin sus padres conseguan llevarla al trabajo, se sentan exhaustos
fsica y emocionalmente. El supervisor de Jaqui explic que cuando llegaba al
trabajo y a lo largo de la maana estaba letrgica y ausente, haca poco trabajo
aunque anteriormente haba sido una buena trabajadora. A menudo estaba de mal
humor. Hacia media tarde sola empezar a animarse y a menudo cooperaba en
diversas tareas durante varias horas. Despus, conforme pasaba la tarde, empezaba
primero a estar tonta y despus pareca irse sintiendo ansiosa y agitada. En esa
situacin, luchaba contra todo intento de su supervisor de hacerle trabajar en sus
tareas normales y empezaba a tener ataques de furia, igual que en casa. Aunque el
personal de su centro de trabajo haba sido tolerante con su conducta, conforme
sus ataques de furia se fueron haciendo ms ruidosos y amenazantes, sus padres
estaban preocupados de que no pudiese seguir en su trabajo.
Cuando Jaqui volva del trabajo a su casa, hacia las 4 de la tarde, a menudo se
retiraba a su cuarto hasta las 7 o las 8 de la noche. A veces echaba pequeas siestas
14. Trastornos del estado de nimo 285

en este tiempo, pero la mayor parte de las veces simplemente estaba echada en su
cama mirando al techo. Cuando por fin sala de su cuarto era como otra persona.
Frecuentemente empezaba a rer y hacer chistes con sus padres, pero esto poda
terminar en una risa incontrolada. Conforme su estado de nimo mejoraba hasta
exaltarse, a menudo se haca ms irritable e incontrolable. Sus padres intentaban
abrazarla muy delicadamente, pero poda responder con ataques de furia si se
senta molestada por algo, incluida la ms sencilla de las rdenes.
Ms tarde, cuando sus exhaustos padres se preparaban para ir a la cama,
comprobaban horrorizados que Jaqui pareca realmente estar ms alerta y agitada.
En esta situacin simplemente no poda calmarse. Finalmente lo haca hacia la 1.00
o 1.30 h, o ms bien caa rendida en la cama, pero ni siquiera eso significaba que
terminaba la penosa experiencia para sus padres. A menudo la oan levantarse
varias veces durante la noche y uno de sus agotados padres trataba de calmarla una
vez ms. Por la maana, los padres se levantaban y trataban de conseguir una y
otra vez que estuviera lista para el trabajo. Cada da que pasaba los padres estaban
ms exhaustos y los sntomas de Jaqui parecan empeorar.
Cuando la trajeron a nuestro centro, explicaron su conducta a nuestros
profesionales y contaron tambin un nuevo dato que les estaban alterando: durante
sus episodios ms activos o manacos Jaqui mostraba cierta conducta ritual rara que
consista en frotarse las manos y hacer con la boca un sonido fuerte como de
pedorreta. Esto resultaba especialmente preocupante para los padres que estaban ya
en el lmite debido a su conducta y a la falta de sueo. Les preocupaba tambin que
lo hiciera en pblico, pensando que eso ira en detrimento de ella y de su familia. Por
ese motivo haban dejado de enviarla a programas sociales y de entretenimiento. Esto
dejaba a Jaqui fuera de sus amigos y de las actividades fsicas que podan haberla
ayudado a liberar parte de su energa manaca. E igualmente importante, haban
cesado en sus salidas como familia, lo que esencialmente les hizo sentirse como si
estuvieran prisioneros en su propia casa y prisioneros de su situacin.

Tratamiento del trastorno bipolar

El primer paso, que es esencial para tratar este trastorno, es hacer un diagnstico bien
afinado. Los mdicos deben ser cuidadosos en recoger una historia muy completa y deta-
llada de los sntomas. Si van acelerados, puede que solo oigan lo concerniente a uno de los
estados de nimo, lo que les guiar a prescribir tratamientos inapropiados o ineficaces. Por
ejemplo, si solo se fijan en los sntomas depresivos, usarn medicacin antidepresiva que
puede empeorar el problema al incrementar la agitacin u otros sntomas de la mana. Una
vez que se identifica el trastorno bipolar, el objetivo del tratamiento consiste en estabilizar
esas fluctuaciones extremas del estado de nimo.

MEDICACIN
Son varios los frmacos que se pueden elegir para tratar la mana y el trastorno bipo-
lar. Comprenden el litio, los antipsicticos y los frmacos anticonvulsivos (antiepilpticos).
Algunos pacientes encuentran mejora con un solo frmaco mientras que otros necesitan
la combinacin de varios.
286 Bienestar mental en los adultos con sndrome de Down

El litio es un frmaco que se ha utilizado durante mucho tiempo pero todava sigue
siendo una valiosa eleccin. Afecta al transporte de sodio en las neuronas. Aunque no est
claro cmo influye esta accin en la mana o trastorno bipolar, el litio estabiliza el estado
de nimo. Pero el litio tiene una serie de efectos secundarios. Es necesario asegurarse de
que la persona beba suficiente lquido. Todo lo que reduzca la cantidad de orina, incluidos
la deshidratacin y los problemas renales, puede elevar la concentracin del litio en san-
gre hasta concentraciones peligrosas. El litio puede afectar a la funcin renal, producir
hipotiroidismo o causar trastornos del ritmo cardaco. Los efectos secundarios ms fre-
cuentes son la somnolencia, el temblor y la poliaquiuria (micciones frecuentes).
Los frmacos antipsicticos tambin pueden ser muy eficaces en el tratamiento de la
mana y el trastorno bipolar. La ziprasidona, la risperidona, la quetiapina, la olanzapina y
el aripiprazol han sido autorizados para el tratamiento de estas enfermedades. Pueden
mejorar los sntomas de forma muy eficaz. Los hemos visto especialmente eficaces para
reducir la agitacin y la conducta agresiva. Algunos de sus efectos secundarios son el
aumento de peso, la sedacin, la hiperglucemia, la diabetes mellitus y la disfuncin de la
deglucin. En estos pacientes controlaremos la glucemia de forma regular as como los sn-
tomas de discinesia tarda. Esta discinesia se muestra en forma de trastorno del movimien-
to potencialmente permanente, pero parece que su aparicin es menos frecuente con estos
nuevos antipsicticos que con los antiguos (haloperidol, etc.).
La medicacin anticonvulsiva estabiliza tambin el estado de nimo en las personas
con mana o trastorno bipolar. El cido valproico est autorizado para la mana. Con fre-
cuencia la carbamazepina tambin es eficaz. Est autorizado el uso de lamotrigina como
terapia de mantenimiento, una vez que la persona est estabilizada.
Los antidepresivos, como se ha explicado con detalle anteriormente en este captulo,
pueden ser muy tiles para controlar los sntomas depresivos del trastorno bipolar. Sin
embargo debe tenerse cuidado porque pueden desencadenar la fase de mana, sobre todo
en las personas que padecen mana o trastorno bipolar.

ASESORAMIENTO Y APOYO
Aunque es especialmente importante estabilizar el trastorno bipolar y la mana median-
te tratamiento farmacolgico, los mdicos deben ser extremadamente sensibles al estrago
emocional que crean estos trastornos en las vidas de las personas. El trastorno bipolar es
uno de los ms desgarradores y tensos que pueden sufrir las personas, sus familias y sus
cuidadores. Es difcil comprender lo desmoralizante que es hasta que uno ha estado en
contacto con una experiencia similar.
Uno de los primeros pasos para ayudar a la gente a que lo afronte es educarlos e informar-
les sobre la causa de esta enfermedad. Como muchos otros problemas mdicos, como pueden
ser el asma o la diabetes tipo 2, puede verse agravada por la tensin y el estrs, pero no es algo
que una persona o los cuidadores hayan originado. Esto puede ayudar mucho a la gente para
reducir el sentimiento de culpabilidad. Adems, muchos padres o cuidadores pueden sentir-
se desmoralizados y fracasados cuando, independiente de lo que hagan, la conducta de la per-
sona parece empeorar. Aprender algo sobre la base neurolgica del trastorno ayud a los
padres de Jaqui a recuperar un cierto sentimiento de confianza. Por su parte, Jaqui estaba tam-
bin muy preocupada por su conducta. Senta que no poda controlarse a s misma, pero inclu-
so as se senta muy mal por herir a sus padres y a su supervisor en el trabajo. Se necesit
mucho tiempo en reuniones individuales y familiares para hacerle comprender que ella no era
14. Trastornos del estado de nimo 287

la responsable. Sus padres le ayudaron de manera especial al explicarle que no le echaban la

culpa ni se sentan enfadados con ella por algo que no era culpa suya.

LA VIDA SIGUE
Una vez que el tratamiento ayuda a equilibrar el estado de nimo de la persona, es
importante, para quienes sus vidas se han visto alteradas, que empiecen a recuperar sus
hbitos normales de vida. Para los padres de Jaqui, el primer paso fue conseguir por fin
algo de descanso por la noche. Necesitaban tambin volver al trabajo y a otras importan-
tes tareas que haban tenido que interrumpir durante la crisis. Sus padres, cada uno de los
cuales haba dejado de ir al trabajo por la maana para convencer a Jaqui de que fuera a
su trabajo, pudieron volver a trabajar una vez que la conducta se fue moderando. Eso les
permiti conectar de nuevo con sus amigos y compaeros de trabajo, y empezar a pensar
y a preocuparse por algo ms que por Jaqui.
Durante tres a cuatro semanas, durante el pico de la crisis, Jaqui permaneci en casa sin
ir al trabajo. Tan pronto como las fluctuaciones del estado de nimo se fueron estabilizando,
animamos encarecidamente a su familia y al personal laboral a que la dejaran volver al traba-
jo. Para facilitarlo, preparamos una reunin en su centro laboral con sus padres, el personal
de ese centro y el personal de nuestro centro para analizar los detalles de su regreso. Esto
ayud a disipar cualquier temor que el personal pudiera tener sobre la conducta difcil, y les
dio a los padres un plan de actuacin. En esta reunin, el personal laboral pidi un plan sen-
cillo de conducta para animar a Jaqui a entrar de nuevo en la rutina positiva del trabajo.
Ganara un vale por cada da que estuviera trabajando sin tener ningn arranque de rabia.
Despus de tres semanas se suspendi este plan de conducta porque no se hizo necesario.
Jaqui estaba ya motivada para trabajar por s misma. Adems, cuando los sntomas empeza-
ron a disminuir, en especial su ruido de pedorretas y el retorcimiento de manos, sus padres
se sintieron ms tranquilos para dejarla volver a sus actividades sociales y recreativas. Esto le
permiti recuperar sus muchas amistades. Y pudo igualmente volver a hacer algo de ejerci-
cio, lo que le ayud mucho para reducir los sntomas manacos que an persistan.
Conforme disminuyeron las fluctuaciones de conducta de Jaqui, toda la familia empe-
z a normalizarse. Empezando por salir todos juntos, algo que haba sido un problema
debido a los ruidos y movimientos de manos que haca. Lo que les ayud a liberarlos de
esa prisin en casa que se haban autoimpuesto.

El trastorno bipolar como enfermedad para toda la vida

Es importante tener en cuenta que el trastorno bipolar es una alteracin mdica crni-
ca, para toda la vida, que requerir vigilancia y atencin permanentes a lo largo de toda la
vida de la persona. Es esencial acertar con la medicacin correcta para tratar esta enferme-
dad tan pronto como se inicie el trastorno (a menudo en la segunda dcada de vida), como
en el caso de Jaqui. Los sntomas deben controlarse estrechamente por los cuidadores y los
profesionales que tratan al paciente. Una vez estabilizados, solemos verle al menos una vez
cada tres meses. Por supuesto, si los sntomas reaparecen, los cuidadores deben llevarle
inmediatamente al mdico responsable del seguimiento.
Durante el curso del tratamiento, pueden aparecer fluctuaciones peridicas que influi-
rn de forma adversa sobre la eficacia de la medicacin. Esto puede deberse a la aparicin
288 Bienestar mental en los adultos con sndrome de Down

de elementos estresores en la vida de la persona o a cambios fisiolgicos o neurolgicos

que puedan aparecer. Cuando esto suceda, los mdicos deben pensar en otros frmacos o
en dosis diferentes de los frmacos que est tomando, con el fin de recuperar la eficacia de
la medicacin. Por ejemplo, Jaqui tuvo varios cambios de medicacin a lo largo de los tres
aos en que la seguimos en nuestro centro.
Otro tema de importancia es el cumplimiento teraputico en la toma de la medicacin que
se ha prescrito. En la poblacin general, uno de los problemas bien conocidos que surgen con
el tratamiento es que la gente lo abandona cuando se sienten en su fase de nimo elevado por-
que les gusta el sentimiento de euforia y de energa concentrada que el trastorno les propor-
ciona en la fase de mana. Esto es menos posible que ocurra en las personas con sndrome de
Down porque los familiares y cuidadores estn mucho ms pendientes de su tratamiento. Aun
as puede ser un problema si el cuidador cree que la persona se est sintiendo mejor y que ya
no necesita ms medicacin. Esto es lo que puede ocurrir si no se dan cuenta de que el tras-
torno bipolar es una enfermedad que dura toda la vida, por lo que necesita medicacin cons-
tante. En estos casos, a menudo recibimos llamadas urgentes de estos cuidadores cuando los
sntomas se escapan de nuevo de su control. Tratamos de prevenir esto incorporando a los cui-
dadores en el proceso del tratamiento y educndolos sobre la naturaleza del proceso.
En resumen, la mana y el trastorno bipolar son menos frecuentes en las personas con
sndrome de Down que la depresin. Sin embargo, parece que el trastorno bipolar en par-
ticular es ms frecuente de lo que antes se sospechaba. La razn, una vez ms, se debe a
que en las personas con sndrome de Down el trastorno se parece ms al patrn propio de
los nios, y no de los adultos, de la poblacin general. Teniendo esto en cuenta y evaluan-
do los sntomas de la mana en la mana aguda y los de la depresin y mana en el trastor-
no bipolar, se puede llegar al diagnstico correcto. La eficacia del tratamiento depender
de la correccin del diagnstico.

CONCLUSIN
Debe prestarse atencin a los aspectos psicolgicos, sociales, biolgicos y mdicos: todos
ellos son importantes en el diagnstico y tratamiento de los trastornos del estado de nimo de
las personas con sndrome de Down. La teraputica debe ir ajustada para hacer frente a los
aspectos propios de la personalidad de una persona y de su ambiente, as como a sus sntomas.
Si se sospecha depresin, es obligado que quienes diagnostican y tratan la enfermedad com-
prendan las caractersticas que a menudo se ven en las personas con sndrome de Down, como
es el soliloquio, la fuerte memoria visual y dems circunstancias de las que ya hemos hablado.
Pero adems es importante darse cuenta de que los sntomas depresivos pueden formar
parte de un trastorno bipolar. En los adultos con sndrome de Down, lo caracterstico es que
flucte con rapidez entre la mana y la depresin. El estado manaco puede caracterizarse por
un estado de agitacin, hiperactividad, ataques de furia, que es similar a como se expresara
en un nio y no en un adulto de la poblacin general. Adems, la mana, al igual que la depre-
sin, puede ser un trastorno del estado de nimo distinto y nico, o formar parte del patrn
bipolar. Si se comprende que los trastornos del estado de nimo en los adultos con sndrome
de Down pueden diferir de las definiciones de los libros de texto, pueden mejorar sustancial-
mente el diagnstico y el tratamiento de la depresin, la mana y el trastorno bipolar.