Revisin

Gua GES.
Dra. Mara Jos Angel P.
 Importancia del tema
El ACV agudo isqumico es un importante
problema de salud pblica en Chile
Genera una significativa carga de enfermedad por aos de
vida saludables perdidos por discapacidad
Muerte prematura.
Es la causa ms frecuente de todos los eventos
cerebrovasculares (65%)
 Fisiopatologa

Zona central: Isquemia, dao de membrana. Es Irreversible.

Zona de Penumbra: FSC entre 15-25 ml/min. Alteracin funcional deprimida con
metabolismo energtico conservado. Dao reversible si FSC precoz + uso de
neuroprotectores Medicine 2003; 8(91):4911-4917C.
 Epidemiologa
Segn CIE10:
ACV es la 1ra causa de mortalidad en Chile (9% de muertes al ao).
8.888 fallecimientos por ACV en Chile 2010.
1,6% de todos los egresos hospitalarios y 5,2% en > de 65 aos.

PICIS 2005 (Lavados et. al) :

Incidencia ACV: 130/100.000 habitantes.
Incidencia ACV isqumico: 60/100.000 habitantes.
93% de ACV nuevo es en > de 45 aos, promedio 66,5 aos
56% en sexo Masculino
Letalidad: 7 das: 10,2%, 1 mes: 17%, 6 meses: 28%, 1 ao: 31%
 Prevalencia de ECV en Chile
Encuesta Nacional de Salud 2009-2010:
Prevalencia ECV: 2,2% en pob gral y 8% en > 65 aos, sin
diferencias por sexo.

AVISA 2007:
AVISA por ECV: 3era causa. 70.811/ao
En > 75 aos es la 1ra causa especfica. (19.617/ao)
60-75 aos es la 5ta causa especfica. (23.680/ao)
>60 aos se concentra el 60% de los AVISA perdidos por la ECV
Factores de riesgo
 Objetivos de revisar la Gua ACV
La Gua es una referencia para la atencin de las personas adultas con
ACV isqumico

Los objetivos especficos del documento son:

Contribuir a reducir la letalidad, mortalidad, discapacidad y complicaciones el ACV

Entrega de recomendaciones de buena prctica clnica basada en la evidencia cientfica.
Apoyar al personal de salud y cuidadores al manejo ms efectivo
Mejorar la calidad de la atencin.
Reducir la variabilidad en el manejo de los pacientes con ACV isqumico
Aumentar en un 10% la sobrevida al primer ao proyectada por ACV
SOSPECHA DE ACV Y CONFIRMACIN
DIAGNSTICA
 Definicin
ACV:
Sndrome clnico de rpida o brusca aparicin de un dficit
neurolgico focal no convulsivo, transitorio o permanente, de
ms de 24 hrs de duracin, de causa focal vascular.

TIA:
Se define como una disfuncin focal de la circulacin cerebral
o retiniana, con sntomas clnicos tpicos de menos de 24 hrs
de duracin
 Sntomas neurolgicos focales de inicio sbito

Si esto ocurre en mayores de 45 aos, sin hiper o hipoglicemia, sin historia

previa de epilepsia y en personas ambulatorias, la probabilidad es aun mayor.
Si es s en todos los
tems, entonces sospeche
ACV.
 Sospecha de ACV

Los tratamientos especficos e

inespecficos son ms eficaces en la
traslado a un centro hospitalario medida en que se inician precozmente
con acceso a TC de cerebro lo
antes posible y sin demora

En el que se cuente con la

posibilidad de acceder a una
evaluacin por neurlogo

precisar la localizacin del dao,

el pronstico y establecer un
plan de tratamiento inicial
 Evaluacin

Mdico con entrenamiento y experiencia en ECV

La confiabilidad del examen neurolgico puede aumentarse al usar escalas

estandarizadas como la del Instituto Nacional de Salud de EEUU (NIHSS)
Pronstico en leve (0-5)
Moderado (6-10)
Moderado -severo (11-15)
Severo (16-19)
Muy severo (20 y ms)
 Un puntaje de NIHSS > 7 en un paciente con menos de 6
horas de inicio de sntomas arteria ocluida.
Se debe establecer claramente la hora de inicio de los
sntomas.
 TAC cerebro Sin Contraste
La realizacin inmediata de este Compromiso de
examen es muy costo-efectivo y conciencia, vmitos,
disminuye las probabilidades de cefalea inicial severa,
errores diagnsticos TACO, PAS >220 mmHg
El examen clnico no permite
hacer el diagnstico diferencial
entre infarto cerebral y Aumentan al doble la
hemorragia intracerebral. probabilidad de una
La TC inicial puede ser normal hemorragia.
(75% primeras hrs) Al estar ausentes la
disminuyen en un tercio
 RNM cerebro en ACV
La difusin aumenta la validez
del diagnstico en la etapa
aguda (menos de 8 horas)
Tiene mayor sensibilidad que la
TC para el diagnstico de
infartos pequeos y de tronco.
Despus de 8 das es eficaz para
discriminar entre un infarto y
una hemorragia.
ACV agudo se usan las
secuencias habituales
incluyendo Difusin y T2
gradiente.
Diagnstico
diferencial
TRATAMIENTO
 Recordar
Volemizar S.
Fisiolgica 0.9%

Mantener Saturacin O2 >

93%
Temperatura <37
PAS >140 y PAD >90.
Corregir Glicemias >160.
No menor a 135 mg/dl. Exmenes en Urgencia :
Glicemia, Coulter, VHS,
Pruebas coagulacin,
ELP, glicemia, Uremia.

EKG
No Hipotnicas ni
 Hospitalizacin y organizacin de la
atencin de ACV agudo
Atencin hospitalaria Neurlogos

organizada (UTAC) tenan

una mayor probabilidad de Terapia
sobrevivir al evento, regresar ocupacional
Enfermera

al hogar y recuperar su UTAC

independencia
Periodo agudo, usualmente
antes de 7 das Fonoaudiolog
a
Kinesiologa
Tratamiento mdico general y de enfermera,
evaluacin, monitoreo y protocolos
para el manejo del paciente hospitalizado.
Las UTACs disminuyen la mortalidad y la discapacidad
en el largo plazo, fundamentalmente porque previenen
las complicaciones neurolgicas
Las complicaciones ms frecuentes de pacientes
hospitalizados por ACV agudo son:
Infecciones confusin y Depresin y
Cadas Escaras neumonas
urinarias agitacin ansiedad dolor (34%).
(25%) (21%) (22%)
(24%) (56%) (30%)
 Tratamiento mdico general y de enfermera,
evaluacin, monitoreo y protocolos
para el manejo del paciente hospitalizado

Elevacin de la
Usar protocolos
cabeza de 15 Alimentacin Los pacientes
de manejo de
en relacin con precoz despus con infarto
glicemia
la horizontal, de una cerebral que se
menores a
con el ngulo evaluacin desnutren
200mg/dL
de flexin a estandarizada tienen peor
mejoran el
nivel de la de la deglucin pronstico.
pronstico.
cadera.
Tratamiento mdico general y de enfermera, evaluacin, monitoreo y
protocolos para el manejo del paciente hospitalizado
1. Estado de conciencia. Escala de Glasgow
2. Estado neurolgico. Escala de NIHSS
3. Deglucin. Test del Vaso de Agua
4. Presin arterial. tcnica no invasiva.
5. Frecuencia cardaca.
6. Temperatura.
7. Frecuencia respiratoria y sat de oxgeno
8. Glicemia capilar o sangunea
9. Natremia.
10. Estado de la piel para prevenir escaras.
11. Riesgo de TVP.
12. Riesgo de cadas.
Tratamiento especfico del ACV
isqumico
El paciente trombolizado se inicia AAS 24 hrs post
procedimiento.

Si hay intolerancia a AAS , inicia clopidogrel 75 mg con

carga 300 mg.

En casos de diseccin arterial recurrente, embolia

paradojal con fuente venosa demostrada y SCA
concomitante, se puede usar heparina endovenosa.
 Tratamiento especfico del ACV
isqumico
La trombolisis con tPA es el tratamiento es ms
eficaz mientras antes se administre (hasta 4.5hr)
El nmero necesario a tratar (NNT) para evitar
dependencia es de 18.
Trombolisis intraarterial con fibrinolticos o
trombectoma mecnica, a toda persona con
ACV agudo con 4,5 a 6 horas de evolucin y
arteria demostradamente ocluida
El uso de ultrasonografa mediante Doppler
transcraneal durante la trombolisis aumenta la
tasa de recanalizacin
No existen ensayos clnicos para trombolisis
intra-arterial en arteria basilar ocluida.
 Tratamiento especfico del ACV
isqumico
Varios ensayos clnicos
han probado la eficacia Trombectoma
de trombectomia, endovascular slo
despus del 2015 se ha
obteniendo altas tasas de aceptado como
recanalizacin. Sin tratamiento standard
embargo la eficacia en oclusin proximal
clnica y el riesgo de territorio anterior
sangramiento sigue dentro de las primeras
siendo ms altos. 12 hrs.
 Manejo de TIA aguda o reciente
La diferenciacin entre ACV isqumico agudo y TIA no es necesaria
al momento de definir pronstico y tratamiento.

El riesgo de infarto en pacientes con AIT es alto:

2-5% a los 2 das

3-9% a los 7 das
7% al mes
6-14% a los 3 meses.

Un puntaje 4 tiene un riesgo de infarto de 5% a los 2 das y debe

hospitalizarse.

La FA y estenosis carotidea, debe ser considerado de alto riesgo,

independiente del puntaje y por lo tanto debe hospitalizarse.
 Manejo de TIA aguda o reciente
El paciente con TIA de bajo para alcanzar niveles de Col LDL
riesgo (ABCD2 0-3) debe tener <100 mg/dl o <70 mg/dl.
imgenes de cerebro y cartida Tratar con TACO a todo paciente
dentro de los 7 siguientes con TIA y FA u otra causa de
Iniciar o incrementar el cardioembolismo (excepto
tratamiento antitrombtico en endocarditis infecciosa y
todo paciente con TIA. mixoma).
Iniciar tratamiento hipotensor
con diurtico y IECA en todo
paciente con TIA.
Iniciar tratamiento con estatinas
 Manejo de las complicaciones
neurolgicas (30%)
Transformacin hemorrgica (6-9%
sintomtica)
Edema y efecto de masa
Hidrocefalia en infartos cerebelosos
craniectoma descompresiva
Crisis convulsivas 2-30%. No usar
profilctico.
Edema por Infarto maligno de ACM o grandes
infartos cerebelosos; puede aparecer en
menos de 24 horas y hasta 4 das despus del
evento inicial. craniectoma descompresiva
<48 horas desde el inicio de los sntomas
disminuye la mortalidad (50%) y discapacidad
severa (23%) en <60 aos
 Manejo de las complicaciones
mdicas
Hipoxia, fiebre, hipertensin, hipotensin, hiperglicemia, hiponatremia.
Oxigenoterapia en pacientes no hipoxmicos no cambiaba el pronstico.
La fiebre empeora el pronstico de los pacientes con infarto cerebral.
La hipotensin se asocia a peor desenlace por aumento de la mortalidad
y de la discapacidad
La hiponatremia (<135 mEq/Lt) puede aumentar el edema cerebral y
empeorar el pronstico de un infarto cerebral
Neumona aspirativa tratamiento emprico.
Infeccin urinaria
PREVENCIN SECUNDARIA
 Prevencin secundaria
Suspender tabaquismo LDL menor a 70mg/dl beneficioso en
AAS 50-1300 mg/da reduce la paciente con FR.
recurrencia no fatal en 28% y fatal Estenosis carotidea severa 70-99%
16% endarterectoma (NASCET) <2
Alcoholismo eleva el riesgo de todos semanas.
los ACV (curva J) La estenosis intracraneal se asocia
Obesidad sndrome metablico. con alta recurrencia
Sin datos del impacto en la baja de FA crnica o paroxstica es predictor
peso y recurrencia. de recurrencia . TACO reduccin del
Actividad fsica. riesgo absoluto 4.5% a 1.4%/anual
Control de PA reduccin de todos (reduccin 70%) En agudo 4-14 das.
los tipos de ACV (IECA HCT) FOP (25% poblacin) meta-
disminucin de recurrencia 43%. anlisis no demuestran que sea FR
(PAS 12- PAD 5) de recurrencia.
 SEGUIMIENTO Y REHABILITACIN

La evolucin ms La rehabilitacin es un
probable es la
recuperacin (raro
proceso con un
enfoque integral y as
La rehabilitacin debe
empezar en las
Mnimo 6
100%) , hasta alcanzar Disminuir los tiempos primeras 24 hrs meses.
una meseta. de hospitalizacin.
Problemas especficos en pacientes con infarto
cerebral que la rehabilitacin debe abordar
Disfagia Disminucin de funcin
larngea.
Mas frecuente complicacin Compromiso de conciencia.
(64-90%). Mayor ndice Test de deglucin
morbi- mortalidad. Nivel de conciencia
Aspiracin, disminucin de Control postural
ingesta oral. Incidencia de Higiene oral
aspiracion en agudo 22-50% Control de secreciones orales
Riesgo de aspiracin Prueba de vaso de agua (S
Voz hmeda 76%)
Tos voluntaria dbil Realizar ev por FNA 24-48h
Problemas especficos en pacientes con infarto
cerebral que la rehabilitacin debe abordar

Alteraciones
Marcha Comunicacin Cognicin Neglicencias
visuales
Hemianopsias- Terapia fisica 40% Hasta 45% Trastorno
cuadrantopsias entrenamiento Disartria (54%) , Rehabilitacin: perceptivo, de
Trastorno de la de balance. afasia (20-40%). refuerzo, reconocimiento
oculomotilidad Referir a FNA fortalecimiento, del hemicampo
(70%) por 6 meses de reestablecer Se asocia a mal
Referir a terapia patrones de desempeo
oftalmologo. conducta. funcional. 20%.
 Complicaciones asociadas a procesos
de recuperacin
Alteracin urinaria y Complicaciones Subluxacin de
TVP Nutricin Hidratacin
fecal respiratorias hombro.
La ITU es la infeccin Triada de Virchow. Comp de conciencia, Malnutricin 8-50% Ocurre temprano por
intrahospitalaria mas 10% ACV en agudo, reposo Parmetros: soporte flacido- 7-
frecuente en agudo. fallece de TEP. Neumona, albumina, deglucin, 80%
Incontinencia 50% Disminuye con la atelectasias, embolias peso, registro de
En agudo, cateterismo movilizacin activa pulmonares. ingesta.
urinario. HBPM primeros 14 Letalidad 50% SNG 10-28 das, luego
Incontinencia fecha das Kinesioterapia GTT
21-70% en agudo. Se Compresin
resuelve en las neumtica
primeras 2 semanas. . intermitente.
66% constipacin.
Fibras y fluidos,
laxantes y
prokinticos.
 Complicaciones asociadas a procesos
de recuperacin
Espasticidad Trastorno del animo

Hiperactividad involuntaria por muy frecuentes y

lesiones de 1ra MN subdiagnosticados.
Tratar si interfiere con la 30% de los pctes.
funcionalidad. 80% depresin moderada
Baclofeno, tizanidina, diazepam Deterioro en la rehabilitacin.
(no es de uso rutinario) Impacto en la evolucin.
Botox si es focal. Sin evidencia para preventivos.
IRSS
GRACIAS