Bronquiolitis

ABRIL 2016 VOLUMEN 11 NMERO 2 Pginas 61 - 109
Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 63 - 68
SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGA PEDITRICA
NEUMOLOGIA
P E D I T R I C A rgano oficial de difusin de la Sociedad Chilena de Neumologa Peditrica (SOCHINEP)
y de la Sociedad Latinoamericana de Neumologa Peditrica (SOLANEP)
CONTENIDO
Bronquiolitis
Asma bronquial
Displasia broncopulmonar
Saturometra
Hernia y eventracin diafragmtica
RESUMENES CONGRESO SOCHINEP 2015
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C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 141
ISSN 0718-333X
D i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl ( v er s i n en l n ea, d er ec h os res er vad os )
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 63 - 68
NEUMOLOGIA
P E D I T R I C A
rgano oficial de difusin de la

Sociedad Chilena de Neumologa Peditrica (SOCHINEP)
NEUMOLOGIA
P E D I T R I C A
EDITOR RESPONSABLE
Dra. Solange Caussade

Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias
Profesor Asociado Adjunto
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Catlica de Chile
COMIT EDITORIAL
Dra. Mara Lina Boza Dr. Agustn Len

Pediatra Especialista en Pediatra Especialista en
Enfermedades Respiratorias Enfermedades Respiratorias
Jefe Unidad Respiratorio Infantil Clnica Santa Mara
Hospital San Borja - Arriarn Santiago, Chile
Profesor Adjunto de Pediatria
Universidad de Chile Dra. Marcela Linares
Pediatra Especialista en
Dr. Claudio Castaos Enfermedades Respiratorias
Pediatra Neumonlogo Clnica Indisa
Jefe Servicio de Neumonologa Docente
Hospital de Pediatra Universidad Finis Terrae
Juan Pedro Garrahan Santiago, Chile
Docente Universidad Nacional
de Buenos Aires Dr. Ivn Stand
Buenos Aires, Argentina Pediatra Neumlogo
Clnica Portoazul
Dr. Pablo Jorquera Docente Post-Grado
Pediatra Especialista en Universidad Metropolitana
Enfermedades Respiratorias Barranquilla, Colombia
Hospital Dr. Stero del Ro
Santiago, Chile
62 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
NEUMOLOGIA
P E D I T R I C A
CONTENIDO / CONTENTS
EDITORIAL
Dr. Pablo E. Brockmann / Dr. Jury Hernndez ....................................................... 64
ARTCULOS ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLES
Actualizacin en el tratamiento de bronquiolitis aguda: menos es ms

Update in the treatment of acute bronchiolitis: less is more
Dra. Claudia Fuentes S, Dr. Guillermo Cornejo C, Dr. Ral Bustos B. ................................................ 65-70
Actualizacin en el tratamiento del asma crnica

Update on treatment of chronic asthma
Dr. Jos Luis Prez S. ............................................................................................................... 71-75
Actualizacin en Displasia Broncopulmonar

Bronchopulmonary displasia: an update
Dra M. Ester Pizarro, Dra. M. Anglica Oyarzn ............................................................................ 76-80
Oximetra de pulso. Cul es el equipo ideal?

Pulse oximetry. The best equipment is?
Dr. Jos A. Perilln ............................................................................................................ 81-84
Hernia diafragmtica en pediatra

Diaphragmatic hernia in children
Dr. Julio Maggiolo, Dra. Lilian Rubilar, Dr. Guido Girardi, Dra. Lizbet Prez M. .................................. 85-89
CASO CLNICO
Eventracin diafragmtica en pediatra: revisin de un caso y revisin de la literatura

Diaphagmatic eventration in children: a case report and review of the literature
Dr. Julio Maggiolo, Dra. Lilian Rubilar, Dr. Guido Girardi, Dra. Lizbet Prez M. ................................... 90-92
TRABAJOS LIBRES XI CONGRESO SOCHINEP, OCTUBRE 2015 ............................................................. 93-101
Asma bronquial
Malformaciones congnitas
Terapia en enfermedades respiratorias
Sueo
Fibrosis qustica y otras enfermedades pulmonares crnicas
Tuberculosis y otras enfermedades infecciosas
Funcin pulmonar
Salud pblica
EDITORIAL
Estimados socios y amigos de SOCHINEP
Los trastornos respiratorios del sueo son uno de los ms frecuentes problemas que se pueden producir
durante esta etapa del da. En Chile, hasta un 28% de la poblacin infantil ronca, 1 a 2 % sufre de apneas obstructivas,
es decir en Chile hay al menos 20.000 nios con apneas cada ao, muchos de ellos sin diagnosticar.
En adultos, el problema tiene un impacto an mayor, las cifras chilenas segn un trabajo recientemente
publicado en una revista internacional puede llegar a un 40-50% de prevalencia de ronquido y un 2-5% de sospecha
de apneas obstructivas. La presencia de ronquido y riesgo de apnea se demostr en ese estudio que podia estar ya presente
antes de los 30 aos y que la enfermedad tenda a aumentar en frecuencia, especialmente en varones y despus de los
45 aos.
Las consecuencias cardiovasculares, neurocognitivas, sociales y laborales asociadas al sndrome de apnea

obstructiva del sueo son importantes. Adems de producir toda esta serie de consecuencias a largo plazo, los trastornos
respiratorios del sueo afectan la calidad de vida y el buen dormir de las personas.
Recientemente hemos celebrado el da internacional del sueo, cuyo lema fue dormir bien es un sueo
alcanzable. Dormir bien se asocia a respirar bien. Nuestra misin es, por lo tanto, detectar los problemas respiratorios
que pudieran suscitarse durante el sueo de manera oportuna. Una pesquisa precoz permitira el inicio de un tratamiento
adecuado antes que las consecuencias asociadas se establezcan.
Este ao, SOCHINEP organiza su curso anual el 27 y 28 de mayo, en el Hotel El Bosque Manquehue con el
tema Actualizacin en trastornos respiratorios del sueo en pediatra. Dos importantes invitadas extranjeras, la Dra.
Carole Marcus del Childrens Hospital de Philadelphia, Estados Unidos y la Dra. Vivian Leske del Hospital Garrahan de
Buenos Aires, Argentina junto a numerosos invitados nacionales darn lo mejor para aclarar la importancia que tienen
los trastornos del sueo para nuestra especialidad. Nos parece una oportunidad nica para todos nosotros en acercar
y establecer esta rea como un pilar importante de la neumologa peditrica en nuestro pas. Adems el desarrollo de
cursos como este organizado por SOCHINEP nos permite la integracin con otras sociedades cientficas, como es la
Sociedad Chilena de Medicina del Sueo (SOCHIMES).
Como directores queremos darles la ms cordial bienvenida y los esperamos en nuestro curso.
Dr. Pablo E. Brockmann Dr. Jury Hernndez

Director curso Director curso
Presidente SOCHIMES Presidente SOCHINEP
Santiago, abril de 2016
Acualizacin en el tratamiento de bronquitis aguda: menos es ms Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 65 - 70
ACTUALIZACIN EN EL TRATAMIENTO DE
BRONQUIOLITIS AGUDA: MENOS ES MS
UPDATE IN THE TREATMENT OF ACUTE BRONCHIOLITIS: LESS IS MORE
Claudia Fuentes S. 1, Guillermo Cornejo C. 2, Ral Bustos B. 3
1. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias.
Profesor Asistente. Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina. Universidad de Concepcin. Chile.
2. Mdico Residente de Pediatra. Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina. Universidad de Concepcin. Chile.
3. Medicina Intensiva Peditrica. Clnica Sanatorio Alemn. Concepcin. Chile
ABSTRACT
Viral bronchiolitis is a major worldwide cause of morbidity and mortality in children under two years old. Evidence-based
management guidelines suggest that there is no effective treatment for bronchiolitis and that supportive care - hydration and oxygenation
- remains the cornerstone of clinical management. In this review we describe the current guidelines of treatment with emphasis in the
limitation of unnecessary testing and intervention. Also, we discuss the future directions in the research of new therapies for bronchiolitis.
Keywords: bronchiolitis, respiratory syncytial virus, guidelines
RESUMEN
La bronquiolitis viral es una causa importante de morbilidad y mortalidad en nios de menos de dos aos de edad en todo el
mundo. Las guas clnicas basadas en la evidencia sugieren que no existe un tratamiento efectivo para la bronquiolitis y que la hidratacin
y una adecuada oxigenacin, siguen siendo la base del manejo clnico. En esta revisin, se describen las actuales guas de tratamiento
haciendo nfasis en limitar los exmenes e intervenciones innecesarias. Tambin discutimos la investigacin en nuevas terapias para la
bronquiolitis.
Palabras clave: bronquiolitis, virus respiratorio sincicial, guas clnicas
INTRODUCCIN ETIOLOGA
La bronquiolitis aguda se define como el primer Los principales agentes etiolgicos de la bronquiolitis
episodio de sibilancias en un lactante menor de 12 meses de aguda son los virus, siendo el ms importante el virus respiratorio
edad (1). Es una infeccin viral del tracto respiratorio inferior sincicial (VRS). Otros agentes se presentan en la Tabla 1. Si bien
que se caracteriza por inflamacin, edema y necrosis de clulas las caractersticas clnicas de la bronquiolitis por diferentes virus
epiteliales que revisten la va area pequea, aumentando la son en general similares, se ha observado que la bronquiolitis
produccin mucus. Clnicamente se manifiesta inicialmente por rinovirus, tendra un curso clnico menos severo que la
con rinitis y tos evolucionando posteriormente con taquipnea, bronquiolitis por VRS con menos das de hospitalizacin (5).
sibilancias, crpitos, uso de musculatura accesoria y/o aleteo
nasal (2). Tabla 1. Etiologa de bronquiolitis
Hace aproximadamente 50 aos, Reynolds y Cooke
publicaron una revisin de bronquiolitis aguda, la cual seala
similares conceptos a los actuales en relacin a definicin de la Frecuencia (%) #
enfermedad y tratamiento, lo que nos demuestra que los puntos
claves de esta patologa han permanecido prcticamente sin
Virus Respiratorio Sincicial 50-80
cambios en el tiempo (3).
Esta patologa representa la causa ms frecuente de Rinovirus 5-25
hospitalizacin en lactantes menores de un ao, lo que implica
elevados costos para los sistemas de salud y una alta morbilidad Parainfluenza tipo 3 5-25
tanto en nios sanos, como en pacientes con factores de riesgo Metaneumovirus 5-10
(4).
Adenovirus 5-10
Coronavirus 5-10
Correspondencia:
Dra. Claudia Fuentes Sez Influenza 1-5
Departamento de Pediatra, Universidad de Concepcin
Enterovirus 1-5
Chacabuco esquina Janequeo S/N
Concepcin, Regin del Biobo, Chile
# Frecuencia aproximada en % segn referencia 1
Correo electrnico: claufuentessaez@gmail.com
El VRS es un virus que pertenece a la familia DIAGNSTICO

paramyxoviridae, junto con otros agentes como el parainfluenza
y metapneumovirus, y representa por si solo el agente etiolgico La Academia Americana de Pediatra (AAP) seala que
ms frecuente de bronquiolitis aguda con una frecuencia de el diagnstico se basa principalmente en la historia clnica y
hasta un 75-80% (6). La importancia del VRS como agente examen fsico, evaluando la presencia de factores de riesgo como
patognico ha sido ampliamente demostrada en la literatura. prematuridad, inmunodeficiencia y enfermedad cardiopulmonar
Estudios sealan que corresponde a la principal causa de de base.
infeccin respiratoria grave en lactantes y nios menores, y a la
primera causa de hospitalizacin en Estados Unidos en el primer
ao de vida (7). Presentacin clnica y estudio
El 99% de la poblacin peditrica ha sido infectada El cuadro clnico se inicia con sintomatologa
por VRS a los 2 aos. Solo el 40% presenta signos de infeccin respiratoria alta como rinorrea, estornudos, fiebre baja e
respiratoria baja, y entre 1-3% se hospitaliza. La mortalidad es intolerancia oral, evolucionando a los dos o tres das con
menor a 1%. signologa respiratoria baja como tos, polipnea, retraccin costal,
Existe controversia respecto a la importancia de la sibilancias espiratorias y crpitos bilaterales a la auscultacin.
coinfeccin viral en nios hospitalizados por bronquiolitis, la Las apneas, especialmente en pacientes prematuros durante
que puede variar de un de 6 a 30%. Si bien algunos estudios los primeros dos meses de vida, podran ser una manifestacin
describen mayor severidad en la enfermedad, otros revelan lo temprana de una bronquiolitis viral (11).
contrario, incluso un curso clnico menos grave en aquellos No se recomiendan de rutina los exmenes de
nios en los que ms de un virus respiratorio ha sido aislado (8). laboratorio, ni tampoco la radiografa de trax. Estudios
demuestran que la obtencin de esta ltima se asocia a
un mayor uso de antibiticos. Est indicada solo en caso de
FISIOPATOLOGA enfermedad severa, enfermedad de curso inhabitual y presencia
de factores de riesgo. Aproximadamente un 25% de los lactantes
La bronquiolitis comienza con signos de infeccin del hospitalizados por bronquiolitis aguda tienen evidencias
tracto respiratorio superior, evolucionando posteriormente con la radiolgicas de atelectasias.
infeccin del epitelio respiratorio inferior, generando dao ciliar,
inflamacin e infiltracin celular y edema de la submucosa y
adventicia. Esto genera obstruccin parcial o total de la va area TRATAMIENTO
por tapones mucosos, epitelio necrtico y fibrina, lo que lleva
a la formacin de atelectasias y alteracin de la ventilacin Actualmente no existe un tratamiento curativo de
perfusin, derivando finalmente en hipoxemia y polipnea (9). la bronquiolitis ni terapias que acorten el curso o aceleren la
resolucin de los sntomas de la enfermedad. La AAP a fin de
mejorar la estandarizacin del diagnstico y tratamiento, el ao
FACTORES DE RIESGO 2014 public guas de prctica clnica basados en el sistema
Grading of Recommendations, Assessment, Development and
Se han descrito mltiples factores de riesgo para Evaluation (GRADE) que a continuacin se resumen.
desarrollar bronquiolitis aguda, los cuales se clasifican en En la Tabla 3 se resumen los principales cambios de
factores modificables y no modificables (Tabla 2). las guas del ao 2014 respecto a las guas del ao 2006.
Estudios sealan que la severidad de la enfermedad
aumenta en recin nacidos prematuros, pacientes menores
de 12 semanas de edad, ausencia de lactancia materna, Tabla 3. Principales cambios en las guas de AAP entre
inmunodeficiencia y enfermedad cardiopulmonar de base (10). el ao 2006 y 2014
Tabla 2. Factores de riesgo para bronquiolitis aguda (6) 1.-No se recomienda ensayos con broncodilatadores
NO MODIFICABLES MODIFICABLES 2.-No se recomienda medicin continua de la saturacin de

oxigeno
Edad Exposicin a tabaco
3.-Se discute el uso de cnulas nasales de alto flujo sin
Sexo Masculino Factores socioeconmicos recomendacin por escasa evidencia
Hermanos en edad escolar Niveles de Vitamina D en estudio 4.-Las nebulizaciones con suero hipertnico no son recomen-
dadas en la sala de emergencia. Recomendacin dbil en nios
Recin nacido pretrmino
hospitalizados
Enfermedad pulmonar crnica
5.-La hidratacin podra realizarse por sonda oro o nasogs-
Cardiopata Congnita trica como por va endovenosa
Inmunodeficiencia
Adrenalina Antibiticos
La AAP seala que no se debe administrar en nios con Las guas de AAP no recomiendan el uso de
bronquiolitis aguda. Hartling et al compararon adrenalina versus antibiticos de rutina, excepto en pacientes con alta sospecha
placebo como tratamiento de la bronquiolitis, demostrando que de bacteremia, la cual ocurre en menos de 1% de los pacientes.
a nivel ambulatorio disminuy la admisin hospitalaria al da McCallum evalu la eficacia de la claritromicina por tres
uno pero no al da siete, y en pacientes hospitalizados no hubo semanas para disminuir los sntomas respiratorios persistentes
diferencias en das de estada, encontrando solo mejora de post bronquiolitis, no encontrando diferencias en la reduccin de
puntaje clnico a la 1 o 2 horas. Luego compararon adrenalina sntomas o rehospitalizaciones comparada con placebo dentro
versus salbutamol, no demostrando diferencias en la admisin de 6 meses posteriores (18). Spurling analiz en cinco estudios
hospitalaria al da uno y siete; sin embargo en pacientes randomizados controlados la eficacia de ampicilina y macrlidos
hospitalizados disminuy la estada hospitalaria y mejor el en reducir el tiempo resolucin de sntomas, no encontrando
puntaje clnico a la 1 y 2 horas, con mejora de la saturacin diferencias significativas en ambos tipos de antibiticos (19).
de oxgeno respecto al salbutamol (12).
Broncodilatadores Kinesioterapia respiratoria

La gua de la AAP indica que no se debe administrar No debe ser indicada de rutina en nios con diagnstico
en nios con bronquiolitis aguda. Gadomski et al analizaron 30 de bronquiolitis. Roque evalu la eficacia de la kinesioterapia
estudios clnicos randomizados, con 1992 lactantes, demostrando respiratoria en lactantes menores de 24 meses cursando con
que no hubo mejora en la saturacin de oxigeno ni el puntaje bronquiolitis aguda. Los resultados fueron negativos para los
clnico, y no disminuy el rango de admisin hospitalaria ni los distintos tipos de terapia kinsica estudiadas. No se encontraron
das de estada hospitalaria, por lo tanto no son efectivos en el diferencias en relacin a parmetros respiratorios, requerimientos
manejo rutinario de la bronquiolitis aguda (13). de oxigeno y estada hospitalaria. Adems se evidenci efectos
adversos como vmitos e inestabilidad respiratoria (20).
Solucin hipertnica al 3%
Las recomendaciones actuales indican que no
se debe administrar en nios con bronquiolitis aguda en el Hidratacin y aseo nasal
servicio de urgencia, sin embargo podra ser til en pacientes Se debe asegurar una adecuada hidratacin. La AAP
hospitalizados. Zhang analiz 11 estudios randomizados recomienda la terapia endovenosa cuando existe polipnea mayor
controlados comparando el uso de solucin hipertnica al de 60 respiraciones por minuto, abundantes secreciones nasales
3% con o sin broncodilatadores versus solucin salina 0,9%, y retraccin costal.
en lactantes menores de 24 meses con bronquiolitis leve Los lavados nasales con suero fisiolgico estn
a moderada, en el mbito hospitalizado, ambulatorio y en indicados principalmente antes de la alimentacin y
el servicio de urgencia. A nivel ambulatorio y hospitalizado procedimientos inhalados.
disminuyeron los das de hospitalizacin y el puntaje clnico los
primeros 3 das, no encontrando diferencias en los pacientes Oxgeno
del servicio de urgencia (14). Posteriormente, el mismo autor, No se recomienda utilizar oxgeno suplementario si la
publica una revisin sistemtica con 24 estudios, que incluyeron saturometra es mayor a 90%, ni la saturometra continua en
3209 pacientes. Los pacientes hospitalizados tratados con suero pacientes con bronquiolitis aguda.
hipertnico tuvieron menor estada hospitalaria comparada con No existe actualmente consenso en el punto de corte
placebo, y disminucin del puntaje clnico los primeros 3 das de la saturacin, distinguindose grupos que recomiendan
post tratamiento. En pacientes ambulatorios reduce el riesgo de la normoxemia con saturaciones mayores o iguales a 94% o
hospitalizacin en un 20%. No se reportaron eventos adversos la hipoxemia permisiva con saturaciones mayores o iguales a
(15). 90%. Cunningham et al realizaron un estudio encontrando que
el manejo de paciente con bronquiolitis aguda con saturaciones
Corticoides iguales o superiores a 90% es seguro y clnicamente efectivo
La AAP propone que no se debe administrar en en comparacin con un grupo de pacientes tratados con
nios con bronquiolitis aguda. Fernndes analiz 17 estudios saturaciones iguales o mayores a 94%; tenan menor necesidad
randomizados controlados, con 2596 lactantes, comparando de oxgeno, realimentacin y altas a domicilio ms rpidas, y con
eficacia y seguridad de corticoides sistmicos e inhalados vs menos readmisiones (21).
placebo u otra intervencin, encontrando que no disminuye
la admisin hospitalaria tanto en el mbito ambulatorio como Terapia de alto flujo de Oxigeno
hospitalario (16). Blom evalu mediante 5 estudios randomizados Este sistema aporta flujos de hasta 40 l/minuto de
controlados, con 374 pacientes, el efecto de los corticoides oxigeno humidificado y a temperatura entre 33 y 41c a travs
inhalados, iniciados en etapa aguda, para prevenir sibilancias de cnulas nasales, proporcionando presin positiva continua
posterior a la bronquiolitis, no encontrando diferencias a la va area. En general es bien tolerado en nios con
significativas en relacin a prevenir sibilancias y readmisin insuficiencia respiratoria moderada y representa una alternativa
hospitalaria (17). a la ventilacin mecnica no invasiva. Gonzlez evalu el
impacto de esta terapia en 25 lactantes con bronquiolitis VRS,
encontrando disminucin significativa de la frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y mejora significativa del score clnico El motamizumab es un anticuerpo monoclonal de
(22). Beggs realiz un estudio randomizado controlado con 19 segunda generacin, con mayor potencia contra el VRS que
pacientes comparando cnula de alto flujo versus halo, encontr el palivizumab. En un estudio aleatorizado y controlado en
mejores niveles de saturacin de oxgeno a las 8 horas (100% lactantes previamente sanos hospitalizados por bronquiolitis
versus 96%, p = 0.04) y 12 horas (99% versus 96%, p = 0.04), VRS, el uso de motamizumab no logr disminuir la carga viral, la
pero sin diferencias a las 24 horas. No se observaron efectos duracin de hospitalizacin, la severidad de la enfermedad ni la
adversos (23). Estos ensayos no sugieren una disminucin en la aparicin de sibilancias en el seguimiento a 12 meses respecto
necesidad de intubacin y ventilacin mecnica por lo que no se al placebo (27). Un segundo estudio, tambin aleatorizado y
recomienda. controlado en cerca de 3000 nios, demostr que si bien el
motamizumab lograba una reduccin significativa en las
Surfactante consultas por infecciones respiratorias por VRS, no se observ
Jat analiz 3 estudios randomizados controlados, con una reduccin en los episodios de sibilancias al seguimiento de
79 pacientes con bronquiolitis severa. Al eliminar un estudio 3 aos (28). La produccin de este anticuerpo monoclonal ha
por su heterogeneidad se encontr disminucin significativa de sido discontinuada.
duracin de VM y estada en UCI (24).
IMPACTO DE LAS RECOMENDACIONES INTERNACIONALES

INMUNOPROFILAXIS
A pesar de los estudios y guas clnicas existentes para
Actualmente, el nico mtodo de inmunoprofilaxis el manejo de la bronquiolitis aguda en nios, aun no es posible
recomendado es el Palivizumab, un anticuerpo monoclonal IgG evidenciar un cambio significativo en el manejo de esta patologa.
humanizado, aprobado en 1998 por la FDA. Est indicado en nios Johnson evalu el impacto de las guas clnicas de la AAP en un
de alto riesgo de enfermedad grave por VRS y se administra en servicio de urgencia, concluyendo que la publicacin de stas no
dosis de 15 mg/kg intramuscular, con un mximo de cinco dosis est asociada a un cambio en el uso de medicamentos, pero si a
mensuales. Desde la aprobacin del uso de Palivizumab y con la una disminucin en el uso de la radiografa de trax (29).
aparicin de nueva informacin disponible sobre el beneficio de Recientemente, un estudio multicntrico revel
esta estrategia, se ha evolucionado hacia un uso ms restrictivo que la difusin de las guas de la AAP, a travs de seminarios
de inmunoprofilaxis pasiva (25). Incluso, algunos autores han va web, permiti disminuir de manera significativa el uso de
propuesto un esquema abreviado de tratamiento (26). broncodilatadores, esteroides y radiografa de trax en nios
Las recomendaciones actuales de uso del Palivizumab hospitalizados por bronquiolitis. La estada hospitalaria tambin
se presentan en la Tabla 4. se acorto en 5 horas (30).
PROYECCIONES
Tabla 4. Recomendaciones y consideraciones para uso
de palivizumab El VRS es de los pocos virus que causan brotes anuales
contra el cual no existen vacunas seguras y efectivas. Cuatro
Recomendaciones tipos de vacunas estn en desarrollo; vacunas vivas atenuadas,
vacunas no infectivas (subunidades), vacunas basadas en
Prematuros de menos de 29 semanas 0 das, sin enfermedad vectores o en nano partculas. En la dcada recin pasada se
pulmonar crnica del prematuro, con menos de 12 meses al iniciar la han desarrollado 10 vacunas para prevenir la infeccin por VRS
estacin de VRS (31). La vacunacin materna aparece como relevante, ya que la
infeccin por VRS es ms severa en los primeros 6 meses de
Lactantes menores de 12 meses con cardiopata hemodinmica- vida. De tal modo que si anticuerpos neutralizantes logran un
mente significativa o lactantes menores de 24 meses sometidos a paso a travs de la placenta, los nios podran estar protegidos
trasplante cardiaco durante la estacin de VRS los primeros meses de vida. Un ensayo de vacuna recombinante
de la protena F del VRS demostr un perfil seguro y adecuada
Considerar inmunogenicidad en mujeres de edad frtil (32).
La investigacin en vacunas, se ha complementado
Lactantes con enfermedad pulmonar crnica del prematuro menores
con el desarrollo de agentes antivirales, once de los cuales
de 24 semanas que necesiten continuar con tratamiento mdico
estn siendo investigados en ensayos clnicos. Estos antivirales
dentro de las seis primeras semanas del inicio de la estacin de VRS
actan en 5 de las 11 protenas encodadas en el genoma del
Lactantes menores de 12 meses con anormalidad de la va area o VRS : F (fusin), G (adherencia viral), N, P y L (polimerasa RNA).
enfermedades neuromusculares que debiliten la tos Los desafos pendientes en el desarrollo de nuevas
terapias para la bronquiolitis, incluyen lograr un consenso en
Lactantes menores de 24 meses con inmunodepresin severa
los desenlaces clnicamente relevantes, la definicin de que
durante la estacin de VRS
poblaciones deben tratarse y superar barreras en el acceso a
estas nuevas drogas.

VITAMINA D Y BRONQUIOLITIS POR VRS 3. Reynolds EO, Cook CD. The treatment of bronchiolitis. J
Pediatr 1963;63:1205-7
Estudios genticos, epidemiolgicos y experimentales 4. Castro-Rodriguez JA, Rodriguez-Martinez CE, Sossa-
han permitido establecer nuevos efectos fisiolgicos de la Briceo MP. Principal findings of systematic reviews for
vitamina D en el organismo, particularmente, en el sistema the management of acute bronchiolitis in children. Paediatr
inmune. La hidroxilacin de la 25 OH D produce 1 25 OH D, el Respir Rev 2015;16:267-75
cual estimula la transcripcin del pptido antimicrobiano humano 5. Mansbach JM, Piedra PA, Teach SJ, Sullivan AF, Forgey
catelicidina (hCAP -18). Este pptido se produce en las clulas T, Clark S et al. Prospective multicenter study of viral
epiteliales bronquiales y glbulos blancos circulantes. As, por etiology and hospital length of stay in children with severe
este mecanismo, el dficit de la vitamina D se ha relacionado bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2012;166:700-6.
con una mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias 6. Wainwright C. Acute viral bronchiolitis in children- a very
(33). Por otro lado, un polimorfismo gentico de los receptores common condition with few therapeutic options. Paediatr
de la Vitamina D (VDR) ha sido asociado a hospitalizaciones por Respir Rev. 2010;11:39-45
bronquiolitis en la infancia. Un meta anlisis de la literatura 7. Nair H, Nokes DJ, Gessner BD, Dherani M, Madhi SA,
existente, ha determinado que el polimorfismo Fkol del VDR se Singleton RJ, et al. Global burden of acute lower respiratory
presenta con mayor frecuencia en nios con infecciones severas infections due to respiratory syncytial virus in young
por VRS (34). children: a systematic review and meta-analysis. Lancet.
Moreno Sols, en un estudio de cohorte en 48 lactantes 2010;375:1545-55
espaoles, describe una alta prevalencia de dficit de Vitamina 8. Martin ET, Kuypers J, Wald A, Englund JA. Multiple versus
D (52%) en los pacientes con Bronquiolitis por VRS comparado a single virus respiratory infections: viral load and clinical
un grupo control, que present una prevalencia de 26% (35). disease severity in hospitalized children. Influenza Other
Otros autores, han planteado que la suplementacin Respir Viruses. 2012 ;71-7
con vitamina D durante el embarazo podra ser til en prevenir 9. Zorc JJ, Hall CB. Bronchiolitis: recent evidence on diagnosis
infecciones respiratorias, incluida la bronquiolitis. Belberdos, and management. Pediatr 2010;125:342-9
demostr que neonatos nacidos con niveles bajos de vitamina D 10. Piedimonte G, Perez MK. Respiratory syncytial virus
medidos en sangre de cordn (< a 20 ng/ml), tenan un riesgo infection and bronchiolitis. Pediatr Rev 2014;35:519-30
mayor de presentar una infeccin respiratoria baja por VRS en 11. Schroeder AR, Mansbach JM, Stevenson M et al. Apnea in
el primer ao de vida comparado a aquellos recin nacidos con children hospitalized with bronchiolitis. Pediatr 2013 ;132
valores normales de Vitamina D (36). En la misma direccin, e1194-201
Camargo describi que la ingesta aumentada de vitamina D en el 12. Hartling L, Bialy L, Vandermeer B, Tjosvod L, Johnson
embarazo, podra disminuir el riesgo de sibilancias recurrentes D, Plint A et al. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane
en lactantes (37). Database Syst Rev. 2011;6:CD003123
En resumen, los niveles de vitamina D aparecen como 13. Gadomski AM, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis.
un factor de riesgo modificable de la bronquiolitis en nios; la Cochrane Database Syst Rev. 2014;6:CD001266
suplementacin y restauracin rpida de estos niveles, podra 14. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP.
transformarse en una herramienta de prevencin en el futuro. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis
in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD006458
15. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Klassen TP, Wainwright C.
CONCLUSIN Nebulized Hypertonic Saline for Acute Bronchiolitis: A
Systematic Review. Pediatr 2015;136:687-701
La bronquiolitis aguda es una patologa prevalente 16. Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Plint
en lactantes, siendo el virus respiratorio sincicial la causa ms AC, Patel H et al. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis
frecuente. Las guas de tratamiento de la bronquiolitis del ao in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev.
2014 enfatizan una reduccin en el uso de exmenes y terapias 2013;6:CD004878
que no estn basadas en la evidencia. La traduccin de estas 17. Blom D, Ermers M, Bont L, van Aalderen WM, van Woensel
guas a la prctica clnica diaria es un desafo JB. Inhaled corticosteroids during acute bronchiolitis in
the prevention of post-bronchiolitic wheezing. Cochrane
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Los autores declaran no presentar conflicto de intereses 18. McCallum GB, Morris PS, Chang AB. Antibiotics for
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Actualizacin en el tratamiento del asma crnica en nios Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 71 - 75
ACTUALIZACIN EN EL TRATAMIENTO
DEL ASMA CRNICA EN NIOS
AN UPDATE ON THE MANAGEMENT OF CHRONIC ASTHMA IN CHILDREN
Dr Jos Luis Prez S.
Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Hospital Base San Jos de Osorno
Profesor Auxiliar Instituto de Ciencias Clnicas Campo Clnico Osorno. Universidad Austral de Chile
ABSTRACT
The mainstays of chronic asthma treatment are education, trigger avoidance and medications. Educational programs have
shown that improving asthma control and trigger avoidance can have beneficial effects on disease activity. Medications most commonly
used for acute relief of symptoms are inhaled short-acting beta-2 adrenergic agonists and first-line medications for controlling asthma are
inhaled corticosteroids. New therapies have emerged such as vilanterol / fluticasone furoate, tiotropium and sublingual immunotherapy.
Current guidelines suggest stepwise approach and before modifying, to assess inhaler technique, adherence, persistent exposure to
triggers, presence of comorbidities and incorrect diagnosis.
Keywords: education, trigger factor, step, medication
RESUMEN
Los pilares fundamentales del tratamiento del asma crnica son la educacin, el manejo ambiental y la farmacoterapia.
Programas educacionales han demostrado mejorar el control del asma y el manejo ambiental puede tener efectos beneficiosos en la
actividad de la enfermedad. Los frmacos de rescate ms utilizados son los agonistas beta-2 adrenrgicos de accin corta y los frmacos
de primera lnea para el control del asma son los corticoides inhalados. Nuevas terapias han aparecido como la asociacin de vilanterol/
fluticasona furoato, tiotropio e inmunoterapia sublingual. Guas actuales proponen tratamiento escalonado y antes de modificar, evaluar
tcnica inhalatoria, adherencia, exposicin ambiental, presencia de comorbilidades y diagnstico diferencial.
Palabras clave: educacin, factores gatillantes, escaln, tratamiento
INTRODUCCIN complementado en cada consulta. Existe consenso general

de los elementos bsicos de educacin en asma, los cuales
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de la deben incluir informacin esencial acerca de la naturaleza de
va area asociada a la presencia de hiperreactividad bronquial la enfermedad, gatillantes, tipos de medicamentos, tcnica
y obstruccin variable del flujo areo. Se presenta con episodios inhalatoria y adherencia. La educacin para el automanejo es
recurrentes de sibilancias, tos, dificultad respiratoria y opresin fundamental, la que no pretende sustituir la atencin mdica,
torcica (1). Es la enfermedad respiratoria crnica ms frecuente sino reforzar a los nios y padres para ayudar a alcanzar y
en la niez y en nuestro pas: datos del estudio ISAAC muestran mantener el control del asma (1). Un metanlisis que evalu
una prevalencia de sntomas de asma en escolares de 6-7 aos la efectividad de programas educacionales para el automanejo
de 18% (2). Debido a su alta prevalencia, se hace perentoria la del asma incluyendo 3.076 nios entre 2 y 18 aos, demostr
necesidad de mantener actualizada las pautas de tratamiento. mejora en la funcin pulmonar y redujo los das de ausentismo
Los objetivos del tratamiento del asma son: 1) escolar y visitas a la unidad de emergencia (4).
conseguir el control de los sntomas y mantener niveles de Se recomienda un plan de manejo escrito que
actividad normal y 2) minimizar el riesgo de exacerbaciones, incluya el rgimen diario de medicamentos, instrucciones
limitacin crnica del flujo areo y efectos adversos del especficas para el reconocimiento precoz de exacerbaciones
tratamiento (3). y manejo apropiado de prdida de control del asma. Este plan
Los pilares fundamentales del tratamiento del asma se denomina comnmente plan de accin en asma pero
crnica son la educacin, el manejo ambiental y la farmacoterapia desafortunadamente, su puesta en marcha es escaso por parte
(1), ninguno menos importante que el otro. de los mdicos, padres y pacientes asmticos (1).
EDUCACIN MANEJO AMBIENTAL
Debe ser un proceso continuo, repetido y Los sntomas y exacerbaciones de asma son gatilladas
por estmulos especficos e inespecficos entre los que destacan
Correspondencia: infecciones virales, alrgenos y contaminantes ambientales.
Dr. Jos Luis Prez Evitar estos estmulos puede tener efectos beneficiosos en la
Instituto de Ciencias Clnicas Campo Clnico Osorno actividad de la enfermedad.
Universidad Austral de Chile Es bien conocida la fisiopatologa del asma y la
Guillermo Bhler 1615 Osorno respuesta mediada por inmunoglobulina E (IgE) a alrgenos
Correo electrnico: joseluisperez@uach.cl
especficos, sin embargo, no todos los alrgenos tienen igual rpida en pocos minutos. El ms utilizado en Chile y a nivel
importancia para cada paciente en particular. Debido a esto, internacional es el salbutamol. En nuestro medio existe tambin
debiera realizarse un estudio alergolgico previo cualquier una presentacin de fenoterol asociado a bromuro de ipatropio.
esfuerzo por reducir la exposicin a alrgenos especficos. Los
alrgenos intradomiciliarios son los ms importantes y blanco Anticolinrgicos de accin corta
de intervenciones especficas. Los extradomiciliarios son Son frmacos de segunda lnea siendo el principal
generalmente menos manejables, siendo la nica intervencin representante el bromuro de ipratropio. Un metanlisis demostr
recomendable permanecer dentro de los hogares (1). Algunas que, al agregar mltiples dosis de bromuro de ipatropio
guas (5) realizan recomendaciones especficas para reducir la a agonistas beta-2 adrenrgicos en nios y adultos con
exposicin a alrgenos en pacientes con asma sensibilizados exacerbaciones asmticas moderadas a severas que consultaron
(Tabla 1). Por otra parte, otras guas destacan la falta de en unidades de emergencia, se redujo significativamente las
evidencia de estrategias de evitacin de alrgenos en el control hospitalizaciones y mejor la funcin pulmonar a la hora y a
del asma (3). las dos horas de iniciado el tratamiento (8). Otro metanlisis
En relacin a la exposicin a contaminantes realizado en nios hospitalizados por asma aguda, no demostr
ambientales, el humo de tabaco se ha relacionado con aumento disminuir los das de hospitalizacin ni otros marcadores de
de los sntomas y exacerbaciones de asma y es factor de riesgo respuesta a tratamiento, al agregar anticolinrgicos a los
para su persistencia (6). Un trabajo que evalu la exposicin agonistas beta-2 adrenrgicos (9).
a humo de tabaco ambiental mediante la medicin de niveles
de cotinina en orina (metabolito de la nicotina) en un grupo de Medicamentos controladores
nios asmticos, demostr un aumento de las exacerbaciones
y un deterioro en la funcin pulmonar (7). Un problema actual Corticoides inhalados
es que dado el aumento de la presin oficial para prohibir el Son los frmacos de primera lnea para el control
tabaquismo en los lugares de trabajo y los lugares pblicos, del asma bronquial. Existe robusta evidencia que mejoran los
muchos fumadores podran fumar ms en sus hogares. Por sntomas y funcin pulmonar, disminuyen las exacerbaciones y
tanto, los programas estatales para reducir el tabaquismo en los las hospitalizaciones por asma en nios de todas las edades
lugares pblicos pueden aumentar paradjicamente el riesgo de (10).
exposicin de los nios a los efectos a largo plazo del tabaco (6). Son potentes antiinflamatorios y su mecanismo de
accin es fundamentalmente a travs de la unin a receptores
intracitoplasmticos para glucocorticoides, adems de
Tabla 1. Medidas para evitar alrgenos especficos interacciones moleculares con otros receptores importantes
para la expresin de genes que codifican para la sntesis de
ALRGENO MEDIDAS DE EVITACIN protenas especficas pro-inflamatorias y anti-inflamatorias (11).
Gran parte de los nios con asma leve logra un buen control con
Eliminar la mascota y limpiar especialmente dosis bajas de corticoides (budesonida 200 cg/da y fluticasona
Mascotas
alfombras y superficies tapizadas propionato 100 cg/da) y la eficacia parece alcanzar un plateau
con dosis moderada para la mayora de los pacientes (12).
Lavar ropa de cama en agua caliente cada 1-2
Uno de los posibles efectos adversos del uso de
caros semanas. Usar fundas impermeables en colchones
corticoides inhalados en nios que tiene mayor impacto en los
y almohadas
padres, constituye el retraso en la talla. Estudios clsicos que
Idem a lo anterior. Servicios profesionales de control evaluaron el uso de budesonida 400 cg al da por varios aos
Cucarachas en un gran nmero de nios asmticos, demostraron disminucin
de plagas
de la talla aproximadamente 1 cm/ao durante los primeros aos
Hongos Eliminar filtraciones. Quitar alfombras de tratamiento, los cuales posteriormente se recuperaron no
afectando la talla final de adulto (13, 14).
De los nuevos corticoides inhalados que se han
FARMACOTERAPIA lanzado al mercado en los ltimos aos, destaca la ciclesonida,
mometasona y fluticasona furoato.
A pesar del progreso de investigacin en asma, los
medicamentos que actualmente se utilizan corresponden a Antagonistas de receptores de leucotrienos
solo 2 grupos: 1) medicamentos utilizados para el alivio de los El ms ampliamente utilizado es el montelukast. Son
sntomas agudos (aliviadores o de rescate) y 2) medicamentos efectivos en mejorar sntomas y funcin pulmonar y prevenir
utilizados para el control del asma a largo plazo (controladores). exacerbaciones en todas las edades (15, 16), en menor intensidad
que los corticoides inhalados, aunque existen trabajos que han
Medicamentos de rescate demostrado que no son inferiores a estos (17, 18).
La mayora de las guas los mencionan como terapia
Agonistas beta-2 adrenrgicos de accin corta de segunda linea despus de los corticoides inhalados y seran
Son los frmacos de eleccin para el alivio de los de eleccin en pacientes con asma inducida por ejercicio (19) y
sntomas agudos de asma a travs de la broncodilatacin aquellos con rinitis alrgica concomitante (5).
Agonistas beta-2 adrenrgicos de accin prolongada 101 nios de 6 a 11 aos asmticos no controlados, demostr
Los principales representantes son el salmeterol y mejora en la funcin pulmonar, seguridad y tolerancia al agregar
formoterol asociados con fluticasona propionato y budesonida tiotropio a corticoides inhalados en dosis moderadas con o sin
respectivamente. Estudios en nios mayores de 4 aos y adultos, uso de antileucotrienos (27).
han demostrado mayor efectividad en asma que corticoides
inhalados en dosis altas (20). Inmunoterapia sublingual
Tomando en consideracin la rpida accin del El principal objetivo de la inmunoterapia es inducir
formoterol, la estrategia SMART propone el uso de un solo tolerancia inmune mediante la administracin gradual de
inhalador para uso de rescate y controlador, la cual ha sido cantidades crecientes de extractos alergnicos. En rinitis
evaluada en varios trabajos de adultos y tambin en nios (21). alrgica es el nico tratamiento capaz de alterar el curso de la
Recientemente ha salido al mercado el vilanterol, enfermedad alrgica, impidiendo la progresin hacia un asma
un nuevo agonista beta-2 adrenrgico de accin prolongada (28). La inmunoterapia sublingual ha demostrado eficacia clnica
asociado a fluticasona furoato de uso 1 vez al da, razn por y seguridad sin reacciones anafilcticas graves descritas (29).
la cual podra mejorar la adherencia en muchos pacientes. Una revisin sistemtica que evalu la efectividad y seguridad
Estudios comparativos con fluticasona/salmeterol realizados de inmunoterapia sublingual en 1.814 nios con rinoconjuntivitis
en adolescentes mayores de 12 aos y adultos asmticos, alrgica y asma, demostr mejora significativa en los sntomas,
han demostrado similar eficacia y seguridad (22). Otro estudio calidad de vida y disminucin del uso de medicamentos (30).
realizado en un grupo pequeo de nios asmticos entre 5 y
11 aos, demostr seguridad y tolerancia al comparar esta
asociacin con fluticasona furoato sola (23). ESTRATEGIAS PARA FARMACOTERAPIA EN ASMA
Omalizumab Existen diversas guas que describen las estrategias

Es un anticuerpo monoclonal contra IgE y es el primero para la farmacoterapia en asma. Aunque existen diferencias en
de una familia de agentes biolgicos inmunomoduladores de las sus estructuras, se identifican varios elementos en comn. La
cuales varias otras molculas estn actualmente en evaluacin en edad siempre es tomada en consideracin, especialmente por la
estudios clnicos. Est indicado en nios con asma no controlada falta de evidencia para el uso de ciertos frmacos en lactantes y
que no responde a los frmacos previamente mencionados. Ha nios pequeos.
demostrado disminuir los sntomas y exacerbaciones, mejora la Las guas de la Global Initiative for asthma (GINA)
calidad de vida y en menor grado la funcin pulmonar (24, 25). proponen un tratamiento escalonado, diferenciando a aquellos
nios menores de 5 aos de los nios mayores, adolescentes y
Nuevas terapias adultos (Tablas 2 y 3). Adems antes de escalar en tratamiento
sugieren considerar 5 elementos: 1) tcnica inhalatoria incorrecta
Tiotropio 2) pobre adherencia 3) exposicin persistente a alrgenos o
Es un anticolinrgico de accin prolongada contaminantes ambientales 4) presencia de comorbilidades
ampliamente utilizado en Enfermedad Pulmonar Obstructiva (rinitis alrgica, obesidad, reflujo gastroesofgico) y 5) evaluar
Crnica (EPOC) y que ha demostrado eficacia en asmticos diagnstico incorrecto de asma (3).
adultos y adolescentes (26). Un estudio reciente realizado en
Tabla 2. Tratamiento escalonado en escolares y adolescentes
PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5
Educacin
Manejo ambiental
Agonistas beta-2 de accin corta segn necesidad
Corticoides inhalados Corticoides inhalados
Controlador Corticoides inhalados dosis bajas dosis moderada/alta
Agregar
de dosis bajas + +
Omalizumab
eleccin Agonista beta-2 Agonista beta-2
accin prolongada accin prolongada
Corticoides inhalados
Otras opciones dosis moderada/alta Corticoides inhalados
dosis moderada/alta Agregar corticoides
de Antileucotrienos
Corticoides inhalados + orales en dosis bajas
controladores dosis bajas Antileucotrienos
Antileucotrienos
Tabla 3. Tratamiento escalonado en nios menores de 5 aos
PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4
Educacin
Manejo ambiental
Agonistas beta-2 de accin corta segn necesidad
Referir a especialista
Controlador Corticoides inhalados Corticoides inhalados
de dosis bajas doble dosis bajas
eleccin
Otras opciones Antileucotrienos Corticoides inhalados Agregar

dosis bajas Antileucotrienos
de +
Corticoides inhalados
controladores uso intermitente Antileucotrienos
CONCLUSIONES respiratory health in school-aged children. Paediatr Respir

Rev 2008;9(1):21-7
Los pilares fundamentales del tratamiento del 7. Chilmonczyk BA, Salmun LM, Megathlin KN, Neveux LM,
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Actualizacin en displasia broncopulmonar Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 76 - 80
ACTUALIZACIN EN DISPLASIA BRONCOPULMONAR

BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA UPDATE
Dra. M. Ester Pizarro 1, Dra. M. Anglica Oyarzn 2
1. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Instructor adjunto, Departamento Cardiologa y
Enfermedades Respiratorias Peditricas. Pontificia Universidad Catlica de Chile.
2. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Departamento Cardiologa y Enfermedades Respiratorias
Peditricas. Pontificia Universidad Catlica de Chile.
ABSTRACT
Bronchopulmonary dysplasia is one of the most common pediatric chronic lung diseases. In the recent decades the advances
made in perinatal care and the increase survival of extreme preterm have shown an overall change in the characteristics of this disease
giving rise to the concept of new dysplasia. In the development of the disease is essential the exposure of the immature lung to various
factors such as nutritional deficiency, pre and post-natal infections, persistent ductus arteriosus, and genetic susceptibility. This article
reviews the most important characteristics of this disease, treatment and follow-up.
Keywords: prematurity, bronchopulmonary dysplasia, therapy, prognosis, palivizumab
RESUMEN
La displasia broncopulmonar (DBP) es una de las enfermedades pulmonares crnicas frecuentes en pediatra. Los avances
experimentados en las ltimas dcadas en cuidados perinatales y la sobrevida de prematuros cada vez ms extremos han demostrado un
cambio global en las caractersticas de esta enfermedad dando lugar al concepto de nueva displasia , en cuyo desarrollo son fundamentales
la exposicin del pulmn inmaduro a diversos factores como deficiencia nutricional, infecciones pre y post-natales, ductus arterioso
persistente, y susceptibilidad gentica. El presente articulo revisa las caractersticas ms relevantes de esta patologa , su enfrentamiento
global, manejo y seguimiento ambulatorio.
Palabras clave: prematuridad, displasia broncopulmonar, terapia, pronstico, palivizumab
DEFINICIN CLNICA INCIDENCIA Y LETALIDAD
Enfermedad pulmonar crnica de inicio en edad Los avances en terapia neonatal han conseguido
neonatal, caracterizada por dependencia de oxgeno por un perodo disminuir la incidencia de DBP en RN de 1500 gr o ms al nacer, sin
mayor a 28 das, producida por exposicin del pulmn inmaduro del embargo la sobrevida de prematuros de menos de 1000 gramos ha
prematuro a diversas noxas perinatales. aumentado, lo que ha condicionado un aumento de la DBP en forma
global.
La incidencia de DBP referida en la literatura extranjera
DEFINICIN ANATOMOPATOLGICA vara ampliamente, lo que depende fundamentalmente del adecuado
uso de la definicin de DBP, si se consideran todos los prematuros
Descrita por Northway en 1967, la DBP clsica se o solo los sobrevivientes de cada centro, as como el acceso al uso
caracteriza por compromiso marcado de la morfologa pulmonar, de surfactante pulmonar y niveles de oxigenacin considerados.
con fibrosis alveolar, atelectasias y reas hiperinsufladas. La va En los distintos centros del NICH/NHNBI de USA, la DBP
area pequea presenta disminucin de su calibre, metaplasia vari entre 3 y 43% en los prematuros de 500 1500 gr al nacer (5).
escamosa, hipertrofia muscular, edema y fibrosis. Adems se Datos publicados por el grupo colaborativo NEOCOSUR describen en
observa remodelacin de las arterias pulmonares y disminucin de una poblacin de 1825 recin nacidos de muy bajo peso al nacer
la alveolarizacin (1,2). (500 -1500 gramos al nacer) una incidencia de DBP de 24,4%
Tras los avances en cuidados neonatales y aumento en la (entre 2000-2003) (6). En Chile en el periodo comprendido entre
sobrevida de recin nacidos de muy bajo peso se observ un cambio los aos 2000 y 2004 nacieron 9716 nios < 32 semanas y/o < de
en las caractersticas de la enfermedad, denominndose nueva 1500 g (0.99% de los RN vivos en el perodo). La sobrevida global
DBP. Esta se caracteriza por un dao pulmonar ms homogneo,
aument de 70 % a 76 % durante este periodo, especialmente en
con escasos cambios fibroproliferativos en parnquima y dao leve
el tramo entre los 750 a 999gramos, en el cual aument de 58%
de la va area con engrosamiento muscular. Las caractersticas
a 70%. En el periodo descrito la incidencia global de DBP en Chile
fundamentales son una reduccin general en la cantidad de alvolos,
fue 33% en < 32 semanas fluctuando entre 67 % a las 23 semanas
los que adems son de mayor tamao asociado a un menor nmero
y 8 % a las 31 semanas. Durante este periodo aument la DBP
y dismorfia arterial (3,4).
desde un 29% a 33%. Un 9 % de los nios displsicos falleci
Correspondencia:
antes del alta de Neonatologa. El 15 % de estos pacientes fallecen
Dra. Mara Ester Pizarro. durante el primer ao de vida, siendo la principal causa de muerte
Pontificia Universidad Catlica. las infecciones respiratorias agudas (IRA), en comparacin con los
Lira 85, Santiago Chile. prematuros no displsicos que presentan 1% de mortalidad por IRA
mepizarr@med.puc.cl (6-8).
ETIOPATOGENIA desbalance entre factores pro y anti-inflamatorios. En la nueva DBP

el resultado final es una alteracin en la vasculognesis y desarrollo
Los factores que intervienen en el desarrollo de la DBP son alveolar. (5,9-11).
mltiples, siendo fundamental la presencia de un pulmn inmaduro.
En la nueva DBP no siempre estn presentes mecanismos DIAGNSTICO (10):
agresores tradicionalmente relacionados con la DBP clsica Requerimientos de oxgeno suplementario por un plazo
como el barotrauma y volutrauma por ventilacin mecnica y la mayor a 28 das.
administracin de altas concentraciones de oxigeno: adquiriendo
relevancia factores como la deficiencia nutricional, infecciones CLASIFICACIN (10):
pre y post-natales, ductus arterioso persistente, y susceptibilidad Segn la edad gestacional al nacer y requerimientos de
gentica. Lo anterior condicionara una respuesta inflamatoria, con oxgeno, se clasifica segn severidad (Figura 1).
Figura 1. Definicin de Displasia Broncopulmonar. Criterios diagnsticos DBP leve:

sin necesidad de O2
Evaluacin a las DBP moderada:

<32 sem EG:
36 sem de EG o alta necesidad de <30% de FiO2
DBP severa:
necesidad de ms de <30%
de FiO2 y/o apoyo ventilatorio
DBP leve:
sin necesidad de O2
Evaluacin a los DBP moderada:

>32 sem EG:
56 das de vida o alta necesidad de <30% de FiO2
DBP severa:
necesidad de ms de >30%
de FiO2 y/o apoyo ventilatorio
ESTUDIO COMPLEMENTARIO (5,11-13)
En la Figura 2 se mencionan los exmenes que deben

realizarse previo y posterior al alta, como base para el seguimiento.
Figura 2. Estudio complementario
Saturometra arterial previo al alta estudio nocturno continuo de 8-12 horas para evaluar niveles de saturacin arterial y requerimientos
de oxgeno: de oxgeno. Controlar saturometra diurna 1 vez al mes. Una vez suspendido el aporte en vigilia repetir estudio
nocturno continuo para evaluar suspensin del aporte de oxgeno nocturno.
Radiografa de trax: para control y seguimiento en caso de presentar imgenes persistentes o recurrentes.
Ecocardiograma: en todos los pacientes oxigeno dependientes previos al alta.
Electrolitos plasmticos: en todos los pacientes que reciben diurticos.
en casos de estridor, tanto congnito como adquirido, estudio de apneas obstructivas; o en casos de atelectasia,
Fibrobroncoscopa:
enfisema o hiperinsuflacin localizada.
Control multidisciplinario: nutricin, broncopulmonar, oftalmologa, cardiologa, neurologa.
TRATAMIENTO (5,12) con DBP durante los primeros 12 meses de vida. Para el
segundo ao de vida solo se recomienda en aquellos que
Nutricional: Asegurar un aporte nutricional 140-180 cal/Kg/ requieren terapia de soporte (Oxigeno, diurticos, corticoides,
da. Mantener un aumento ponderal entre 15 a 30 gr/da. En caso de broncodilatadores) los 6 meses previos al inicio de la segunda
no ser posible administrar alimentacin va oral debe usarse sonda temporada de VRS. Adems se recomienda en prematuros
nasogstrica por periodos cortos o gastrostoma para periodos de menores a 29 semanas sin DBP menores de un ao. Deben
mayor duracin. En cada control debe objetivarse antropometra. recibir 5 dosis intramuscular en los meses de circulacin del
Vitaminas y elementos traza: ACD, fierro, cido flico y virus (15mg/kg) (16)
sulfato de zinc. Vacuna influenza a todos los mayores de 6 meses y a todos
Calcio: en presencia de enfermedad metablica sea. Dosis los contactos.

45-90 mg/Kg/da.
Oxigenacin: mantener saturacin entre 88-92% en los
menores de 44 semanas o retina inmadura. En los mayores de 44 COMPLICACIONES (12)
semanas o con retina madura se utiliza 93- 95% (13).
Diurticos: Furosemida, hidroclorotiazida y espironolactona Hipoxemia: Los momentos en los que presentan mayor
han demostrado mejorar oxigenacin y mecnica pulmonar, sin riesgo de hipoxemia son durante el sueo, especialmente
embargo este efecto es de corta duracin, y su uso se han asociado sueo REM, y durante la alimentacin.
a complicaciones como nefrocalcinosis e hipercalciuria. Su uso a Saturaciones de oxigeno 93% con oxigeno
largo plazo se ha restringido debido al poco efecto demostrado en suplementario demuestran mejor crecimiento, menos
supervivencia, duracin de la asistencia respiratoria o duracin de eventos asociados a hipoxemia, reduccin de la presin
la administracin de oxigeno en pacientes con DBP establecida. de arteria pulmonar y resistencia de la va area y menor
La furosemida se utiliza en pacientes con evidencia de congestin incidencia de muerte sbita, hipertensin pulmonar y cor
pulmonar (14). pulmonale.
Broncodilatadores: Usar solo en caso de necesidad y si se Retraso del crecimiento: en pacientes con DBP puede
obtiene una buena respuesta clnica. Recomendado en pacientes deberse a:
con demostrado broncoespasmo (15). Ingesta inadecuada ya sea por dificultad respiratoria,
Teofilinas: tiene efecto broncodilatador, diurtico y efecto en restriccin de volumen, trastorno de deglucin, esofagitis
la musculatura diafragmtica; pero para obtener respuesta mxima por RGE.
son necesarios niveles cercanos a los niveles de toxicidad. Hipoxemia
Cafena: en pacientes que presentan apneas presenta Gasto energtico aumentado por aumento del trabajo
menos efectos colaterales que teofilina. respiratorio o por uso de medicamentos.

Kinesioterapia: Indicada en pacientes hipersecretores o con Obstruccin va area perifrica: puede presentar
atelectasias persistentes. episodios recurrentes de sibilancias. Requieren uso
Corticoides inhalatorios: su uso est recomendado en de broncodilatadores en forma habitual y en casos
pacientes que presentan sibilancias recurrentes, que responden a seleccionados corticoides inhalados.
broncodilatadores y con historia familiar de asma y alergia. Utilizar Obstruccin va area central:
dosis bajas (5,12,15). Traqueomalacia, broncomalacia
Estenosis traqueal y granulomas traqueales secundarios
a intubacin.
RECOMENDACIONES A LOS PADRES ANTES DEL ALTA (7,17) Dao post intubacin: Estenosis subgltica, quistes
larngeos, lesiones de cuerdas vocales.

Es frecuente que durante el primer ao de vida tengan Alteraciones del desarrollo neurolgico: el riesgo es
infecciones respiratorias graves por lo que es importante su inversamente proporcional a la edad gestacional.
prevencin y tratamiento oportuno y de esta manera evitar segundas Dficit visual y auditivo
noxas. Retraso desarrollo sicomotor
Lavado de manos Parlisis cerebral
Promocionar lactancia materna

No asistir a sala cuna los primeros 2 aos de vida
Evitar contagio de infecciones respiratorias PRONSTICO A LARGO PLAZO (17-19)
extrafamiliares e intrafamiliares.
Evitar contaminacin intradomiciliaria: TABACO Neurolgico:
Evitar calefaccin contaminante. Neurosensorial: presentan parlisis cerebral en forma
Posponer cirugas electivas durante el primer periodo ms frecuente, OR 1.66. Adems presentan
invernal y/o hasta las 50 sem de edad postconcepcional alteraciones motoras gruesas y finas; alteraciones auditi-
Consultar en forma expedita y precoz ante sntomas vas y visuales.
respiratorios. Cognitivo: Presentan retraso del desarrollo psicomotor
Inmunizaciones: Se recomienda adems de Programa con el doble de frecuencia que pacientes sin DBP.
Nacional de Inmunizaciones Presentan problemas de atencin hasta en un 59%, y
Palivizumab (anticuerpos monoclonales para VRS) en RNPT sndrome de dficit atencional e hiperactividad hasta un
15% (el doble que la poblacin general). semanas de edad postconcepcional en los menores de 1000
Alteraciones del lenguaje, de memoria y aprendizaje se grs.
presentan en mayor porcentaje versus pacientes prema- Oxgeno controlado: niveles de oxigeno altos se asocian a
turos sin DBP. retinopata, mayor probabilidad de neumona y mayor tiempo
Respiratorio: de uso de oxigeno en domicilio.
Presentan un alto ndice de hospitalizacin por causa
respiratoria durante los 2 primeros aos de vida, con 53%

en pacientes con DBP versus un 26% en lactantes pre- CONCLUSIN
maturos sin DBP. Durante el primer ao de vida el 50% se
hospitaliza y el 37% durante el segundo ao de vida. Las La displasia broncopulmonar es an una enfermedad
estadas hospitalarias son adems ms largas, con perio- frecuente en recin nacidos prematuros. Las medidas preventivas
dos >31 das en 12% de los pacientes con DBP versus 5% tanto pre-parto como dentro del manejo neonatal estn claramente
en prematuros sin DBP; y mltiples rehospitalizaciones en establecidas. Actualmente en nuestro pas se cuenta con programa
26% de los paciente con DBP versus 5% en los lactantes domiciliario para oxigenoterapia, y la administracin de palivizumab
prematuros sin este antecedente. previo a la temporada del VRS. Los tratamientos especficos como
Pacientes con DBP clsica presentan obstruccin de va los diurticos, esteroides y broncodilatadores deben ser utilizados
area de distinta magnitud hasta en un 25% de ellos, epi- individualmente en cada caso y con precaucin.
sodios de sibilancias, infecciones respiratorias (incluyendo
neumona), limitacin para realizar ejercicio uso de medi-
camentos por largo plazo y cambios crnicos en radiogra- Los autores declaran no presentar conflicto de intereses
fa de trax.
En pacientes con nueva DBP se observa disminucin del
VEF1 en los casos de DBP moderada/severa y alteraciones REFERENCIAS

en TAC de trax, que se correlacionan con la duracin de
terapia con oxgeno. 1. Northway WH Jr, Rosan RC, Porter DY. . Pulmonary disease
No se ha demostrado aumento de la prevalencia de asma following respiratory therapy of hyaline-membrane disease.
en este grupo, pero si una tendencia. Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 1967; 276:357-
En el seguimiento a largo plazo se observa mejora de 368
funcin pulmonar en los primeros aos de vida y dismi- 2. Snchez Luna MMoreno Hernando J, Botet Mussons F,
nucin a los 18 aos mayor a lo esperado lo que sugiere Fernndez Lorenzo JR, Herranz Carrillo G, Rite Gracia S y
declinacin ms rpida de la funcin pulmonar a lo largo cols . Displasia broncopulmonar: definiciones y clasificacin.
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Reanimacin con FiO2 y presin controladas 170
Surfactante precoz antes de las 2 horas de vida: disminuye 6. Tapia JL, Agost D, Alegria A, Standen J, Escobar M, Grandi C
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Ventilacin mecnica gentil (tiempo inspiratorio corto, very low birth weight infants. J Pediatr (Rio J) 2006;82:15-
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Issue 2
Oximetra de pulso: Cul es el equipo ideal? Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 81 - 84
OXIMETRA DE PULSO: CUAL ES EL EQUIPO IDEAL?

PULSE OXIMETRY. THE BEST EQUIPMENT IS?
Dr. Jos Antonio Perilln
Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Jefe Unidad de Enfermedades Respiratorias Infantiles Hospital San Juan de
Dios. Universidad de Chile.
Docente Universidad Finis Terrae
ABSTRACT
The introduction of pulse oximetry in clinical practice has allowed for simple and non-invasive measurement of arterial oxygen
saturation. However, theoretical principles are not always well known and well understood by health care professionals. They must know
factors that affect measurements, like motion artifacts poor perfusion being the most important . The calculation of the percentage of
arterial oxyhemoglobin is based on the distinct characteristics of light absorption in the red and infrared spectra by oxygenated versus
deoxygenated hemoglobin. Now they are new technologies to minimize measuremet errors, thus contributing to an appropriate clinical
decision making
Keywords: pulse oximetry, children, hemoglobin oxygen saturation
RESUMEN
La introduccin de la oximetra de pulso en la prctica clnica ha permitido medir en forma sencilla y no invasiva la saturacin
arterial de oxgeno. Sin embargo, los principios tericos no siempre son bien conocidos ni bien comprendidos por los profesionales de
la salud. Deben conocer los factores que afectan a las mediciones, como artefactos de movimiento y mala perfusin, siendo los ms
importantes. El clculo del porcentaje de oxihemoglobina arterial se basa en las caractersticas distintivas de absorcin de luz en el
espectro rojo e infrarrojos por parte de la hemoglobina oxigenada frente a la desoxigenada. Actualmente existen nuevas tecnologas para
reducir al mnimo los errores de medicin, lo que contribuye a una adecuada toma de decisiones clnicas.
Palabras clave: oximetra de pulso, hemoglobina, oxgeno, nios
GENERALIDADES (C02). Por lo tanto a una misma presin arterial de O2 puede

haber distinta saturacin de hemoglobina segn como varen
La insuficiencia respiratoria hipoxmica es la primera estos factores (Figura 1).
causa de hospitalizacin en pediatra. La evaluacin de la
hipoxemia se realiza fcilmente con saturmetro de pulso; Figura 1. Factores que afectan la curva de disociacin
sin embargo esta medicin puede verse afectada por diversos de la hemoglobina
factores como la intensidad de la luz ambiental, pigmentacin
de la piel, perfusin tisular, concentracin de hemoglobina y
otros. La cianosis es un signo tardo de hipoxemia apareciendo
habitualmente con saturacin de oxgeno menor a 75% (1).
La oximetra de pulso es una herramienta que permite
medir en forma no invasiva la saturacin de oxgeno (O2) de
la hemoglobina y ha significado una revolucin en el manejo y
monitorizacin de los pacientes con insuficiencia respiratoria.
Se caracteriza por ser simple, no invasiva y razonablemente
confiable, por lo que algunos autores la han denominado el 5
signo vital (1,2).
Siempre se debe tener en cuenta la curva fisiolgica
de disociacin de la hemoglobina, la cual puede desplazarse a
derecha o izquierda segn factores como el pH, temperatura
corporal, alteraciones de la hemoglobina, concentracin de
2,3-difosfoglicerato y presin arterial de dixido de carbono La curva de disociacin de la hemoglobina relaciona saturacin y presin
parcial arterial de oxgeno.
Correspondencia: Los factores que desvan la curva hacia la derecha disminuyen la
Dr. Jos Antonio Perilln afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, favoreciendo su liberacin.
Hospital San Juan de Dios Los factores que la desplazan hacia la izquierda aumentan la afinidad de
Hurfanos 3255 la hemoglobina por el oxgeno.
Santiago de Chile
Correo electrnico: joseperillan@gmail.com DPG: difosfoglicerato, T: temperatura
Los oxmetros de pulso se introdujeron en clnica en en cuenta que este mtodo mide un mximo de 100% de SpO2,
la dcada los 80 y se difundieron rpidamente con una escasa independiente que la presin arterial de oxgeno (PaO2) muestre
preparacin en cuanto a sus bases funcionales, principios valores muy elevados, como se observa en la Figura 1. A partir
tcnicos y limitaciones. Lleg a haber, en 1989, 29 fbricas de 80 mmHg de PaO2 los valores de SpO2 pueden ser de 97-
y 45 modelos. Actualmente su produccin se ha restringido, 100% (4).
existiendo unos 20 modelos (3).
ERRORES DE MEDICIN
PRINCIPIOS DE LA MEDICIN
Los 2 principales factores de error son los artefactos
La hemoglobina unida a O2 (oxihemoglobina) y la por movimiento y la hipoperfusin. Cuando el paciente se mueve
hemoglobina reducida absorben en diferente cuanta las ondas aparece una onda de pulso venosa, el oxmetro no es capaz de
de la luz roja e infrarroja generadas por un emisor de ondas diferenciarla de la onda de pulso arterial y, ya que la saturacin
luminosas, es decir tienen un distinto coeficiente de extincin o de la sangre venosa es menor a la arterial, el equipo calcula un
absorcin de la luz (Figura 2). La tecnologa convencional no es registro menor al real (Figura 3). En el caso de la hipoperfusin
capaz de identificar la hemoglobina unida a monxido de carbono baja la intensidad de la seal generando un registro menor al
(carboxihemoglobina), la cual tiene igual coeficiente de absorcin real. Cuando hay hipoperfusin la saturacin venosa es muy baja
que la oxihemoglobina para la luz roja, ni la metahemoglobina, y si se agrega movimiento el registro resulta an menor (Figura
que absorbe a la vez ondas rojas e infrarrojas. Para la medicin 4).
de la saturacin de pulso arterial de oxgeno (SpO2) se toman Otros factores que pueden afectar las mediciones
en cuenta los tejidos que presentan una absorcin de luz son el ruido ambiental, la luz ambiental intensa (fototerapia por
constante y aquellos con una absorcin de luz variable que en ejemplo), drogas que afecten la perfusin (dopamina, anestsicos,
general corresponde a la onda de pulso arterial, pero cuando sedantes), pigmentacin de la piel, carboxihemoglobina,
hay movimientos del paciente se agregan las ondas de pulso hemoglobina fetal (mayor afinidad por O2), metahemoglobina
generadas por sangre venosa (Figura 3). Los oxmetros de pulso (unida a drogas), temperatura y altura (7). Producto de estas
convencionales son poco precisos para medir saturaciones de limitaciones el 50-90% de las alarmas de los oxmetros
oxgeno bajas (menores a 85%). Por otro lado, se debe tener convencionales son falsas alarmas (5).
Figura 2. Espectros de referencia que representan los coeficientes de absorcin de la hemoglobina
Luz roja: 660 nm.

Luz infrarroja: 940 nm
Figura 3. Componentes de la seal de pulso
A. Al atravesar los tejidos la luz se absorbe. Cuando no hay movimiento la nica variable de absorcin de la luz proviene de la sangre arterial pulstil.
B. Durante el movimiento la medicin convencional de la saturacin de oxgeno presenta un valor falsamente bajo, ya que mide los componentes
pulstiles arteriales y no arteriales.
TECNOLOGA DE EXTRACCIN DE SEAL (SET) y durante el movimiento (6,7). Esta tecnologa utiliza las seales
fotopletismogrficas roja e infrarroja convencionales, y luego con
Durante los ltimos 20 aos se han desarrollado nuevo tcnicas de radiofrecuencia, sensores pticos de luz blindados,
equipos con tecnologa de extraccin de seal (SET). Estos han procesamiento de seal digital, y filtracin de artefactos emite
demostrado disminuir el nmero de errores en la medicin, el valor preciso de SpO2. Cuando no hay movimiento slo el
disminuir significativamente el nmero de falsas alarmas y tener componente de saturacin producido por la sangre arterial
una mayor precisin en la medicin, en estados de hipoperfusin pulstil est presente. En contraste, durante el movimiento
del paciente, el movimiento de los componentes no arteriales
(por ejemplo, sangre venosa) puede ser identificado como
Figura 4. Registro de equipo convencional en situacin de mala
componentes de saturacin adicionales (con una saturacin
perfusin
inferior O2), y no se considera para emitir el valor de SpO2 (6,7).
La tecnologa de extraccin de seal consta de
algoritmos, sensores y cables que permiten mantener el
monitoreo exacto durante estados de hipoperfusin y movimiento.
Adems los sensores de los monitores reducen la interferencia
acstica, estn protegidos para disminuir interferencia por
luz, disminuyen interferencia electromagntica y tienen mayor
duracin (7). Actualmente los equipos Masimo cuentan con
esta tecnologa SET.
PUBLICACIONES
Existen varios estudios clnicos que confirman estas

diferencias entre los nuevos monitores con tecnologa de
extraccin de seal respecto a los equipos convencionales. Se
comentarn los ms relevantes para la prctica peditrica
Sahni (8) compar el efecto del movimiento en el
registro de oximetra de 15 recin nacidos de trmino
sanos con distinto nivel de movimiento, usando un
SpaO2: saturacin arterial. SpvO2: saturacin venosa monitor Masimo versus un equipo Nellcor N-200 y monitor
estndar de frecuencia cardiaca (FC) (Hewlett-Packard). El
monitor Masimo mostr un promedio de saturacin de O2 REFERENCIAS

y FC superior a Nellcor (97 v/s 93%, p<0.005) y menos
artefactos debidos a movimiento (25 v/s 64%, p< 0.0001). 1. Fouzas S, Priftis K, Anthracopoulos M. Pulse Oximetry in
El correlato con el monitor de FC fue mejor con Masimo que Pediatric Practice. Pediatr 2011;128;740
con Nellcor 2. Sola A, Chow L, Rogido M. Pulse oximetry in neonatal care
Malviya (9) evalu el registro de monitores Masimo in 2005. A comprehensive state of the art review. An Pediatr
respecto a Nellcor N-200 en 75 nios post-anestesia. (Barc) 2005;62(3):266-81
Masimo identific todas las alarmas verdaderas versus 3. Salyer J. Neonatal and Pediatric Pulse Oximetry. Resp Care
solo el 59% por Nellcor (p <0.05). Por otro lado, el equipo 2003;48 (4): 386-398
convencional tuvo el doble de falsas alarmas que Masimo 4. Pretto JJ, Roebuck T, Beckert L, Hamilton G. Clinical use of
Bohnhorst (10) compar la deteccin de hiperoxemia pulse oximetry: Official guidelines from the Thoracic Society
mediante 3 monitores: Agilent Viridia M3 , Masimo SET of Australia and New Zealand. Respirol 2014; 19:3846
y Nellcor N3000 Oxismart en 56 recin nacidos. Los 3 5. Jubran A. Pulse oximetry. Crit Care 2015; 19:272
instrumentos detectaron los episodios de hiperoxemia, 6. Nitzan M, Romem A, Koppel R. Pulse oximetry: fundamentals
definida como una PaO2 > 80 mm Hg, con una sensibilidad and technology update. Med Devices 2014:7 231239
entre 93 y 95% cuando el lmite superior de alarma se 7. Goldman JM, Petterson MT, Kopotic RJ, Barker SJ. Masimo
program en 95% Signal Extraction Pulse Oximetry. J Clin Monit. 2000;16:
El estudio de Hay (11) compar el desempeo de 475-483
Masimo SET con otros 4 monitores marca Nellcor, en 8. Sahni R, Gupta A, Ohira-Kist K, Rosen TS. Motion resistant
26 neonatos hospitalizados en cuidado intensivo con pulse oximetry in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal
oxigenoterapia o ventilacin mecnica. El equipo Masimo 2003;88(6):F505F508
registr 86% menos de falsas alarmas y adems identific 9. Malviya S, Reynolds PI, Voepel-Lewis T, Siewert M, Watson
todas las bradicardias reales versus un 14% de Nellcor D, Tait AR, Tremper K. False Alarms and Sensitivity of
Workie (12) compar 2 monitores de nueva generacin: Conventional Pulse Oximetry Versus the Masimo SET
Masimo SET y Philips FAST, en 36 recin nacidos prematuros Technology in the Pediatric Postanesthesia Care Unit.
en UCI neonatal. No encontraron diferencias significativas Anesth Analg 2000;90(6):1336 40
para la deteccin de falsas y verdaderas alarmas. El equipo 10. Bohnhorst B, Peter CS, Poets CF. Detection of hyperoxaemia
Philips present 247 prdidas de seal v/s 38 de Masimo in neonates: data from three new pulse oximeters. Arch Dis
(p< 0.001). Child Fetal Neonatal 2002;87:F217F219
11. Hay WW, Rodden DJ, Collins SM, Melara DL, Hale KA,
Fashaw LM. Reliability of conventional and new pulse
LTIMAS TECNOLOGAS oximetry in neonatal patients. J Perinatol. 2002;22(5):360
366
Los ltimos aos se han incorporado nuevos 12. Workie FA, Rais-Bahrami K, Short BL, Clinical Use of New-
monitores que son capaces de distinguir el coeficiente de Generation Pulse Oximeters in the Neonatal Intensive Care
extincin de la carboxi-hemoglobina (unida a CO) y la meta- Unit. Am J Perinatol 2005: 22(7):357-360
hemoglobina (Figura 2), adems de entregar valores de ndice de
perfusin, hemoglobina total, contenido arterial de 02 e ndice
de variabilidad pletismogrfica. Esta tecnologa recibe el nombre
de Rainbow.
CONCLUSIONES
La oximetra de pulso es una herramienta de apoyo

fundamental para el manejo de la insuficiencia respiratoria
a toda edad. Los clnicos deben conocer el funcionamiento y
limitaciones del equipo utilizado, ya que los resultados pueden
inducir a errores diagnsticos. En los ltimos aos se han
desarrollado nuevos monitores con tecnologa de extraccin
de seal que tienen la ventaja de filtrar los artefactos por
movimiento e hipoperfusin y los cuales han demostrado un
rendimiento superior a los oxmetros de pulso convencionales.
El autor declara no presentar conflicto de intereses
Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 85 - 89
HERNIA DIAFRAGMTICA EN PEDIATRA

DIAPHRAGMATIC HERNIA IN CHILDREN
Julio Maggiolo 1, Lilian Rubilar O. 1, Guido Girardi 2, Lizbet Prez 3
1. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Unidad Broncopulmonar. Hospital Exequiel Gonzlez Corts.
2. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Profesor Titular de Pediatra Universidad de Chile. Unidad Broncopulmonar.
Hospital Exequiel Gonzlez Corts.
3. Radilogo Pediatra. Centro de Imagenologa. Hospital Clnico Universidad de Chile.
ABSTRACT
The diaphragmatic hernia is a disorder in the development of the diaphragm, causing the passage of the abdominal contents
into the thoracic cavity.The main ones are Bochdalek, hiatal and Morgagni hernias. Prenatal ultrasound determines the diagnosis, prognosis
and therapy. Lately nuclear magnetic resonance is being used. The surgical procedure consists ofthe closure of the defect and correcting
the intestinal malrotation. The goal of the treatment is to maintain adequate gas exchange and to prevent or minimize hypoplasia and
pulmonary hypertension. This article discusses the diagnosis and management of the various forms of diaphragmatic hernia.
Keywords: diaphragmatic hernia, ultrasound, surgery, children
RESUMEN
La hernia diafragmtica (HD) consiste en un trastorno en el desarrollo del msculo diafragmtico, producindose el paso de
contenido abdominal a la cavidad torcica.
Las principales son hernia de Bochdalek, Morgagni y hiatal. La ecografa prenatal determina el diagnstico, pronstico y terapia,
ltimamente se est utilizado la resonancia nuclear magntica. La ciruga consiste en cerrar el defecto y corregir la malrotacin intestinal,
siendo el objetivo del tratamiento mantener un adecuado intercambio gaseoso y evitar o minimizar la hipoplasia y la hipertensin pulmonar.
En este artculo se revisa el diagnstico y manejo de las diferentes modalidades de hernia diafragmtica.
Palabras clave: hernia diafragmtica, ecografa, ciruga, nios
INTRODUCCIN de insuficiencia respiratoria neonatal, siendo complementaria y

superior a la ecografa prenatal en la evaluacin de anomalas
Embriolgicamente el diafragma se forma entre la octava asociadas ya que no la limita ni el oligoamnios, ni la obesidad
y dcima semana de gestacin, lo que produce la separacin de materna (3). Adems es til cuando se realiza terapia intrauterina
la cavidad celmica en compartimiento abdominal y torcico (1). (7).
Para que se produzca una hernia diafragmtica (HD) debe existir
un trastorno en el desarrollo embrionario de este msculo, siendo
variable la ubicacin y el tamao; como consecuencia se produce Figura 1. Localizacin de las hernias diafragmticas
el paso de parte del contenido abdominal hacia el trax (1).
La HD ms frecuente es la de Bochdalek (HB, 95% de
los casos). Consiste en un defecto posterolateral, ms frecuente
a izquierda. La hernia de Morgagni (HM), defecto ventral y
paraesternal, es ms prevalente a derecha, y la hernia hiatal (HH),
ocurre cuando la unin gastroesofgica se desplaza hacia el trax
a travs del hiato esofgico, siendo ms frecuente en adultos (1).
La Figura 1 muestra la ubicacin de las diferentes HD.
ltimamente se est utilizando la RNM, la que presenta
a la vez un rol diagnstico al visualizar las vsceras abdominales
en la cavidad torcica, y adems pronstico, ya que permite
evaluar la hipoplasia pulmonar, lo que trasciende en el riesgo
Correspondencia:
Dr. Julio Maggiolo
Hospital Exequiel Gonzlez Corts
Ramn Barros Luco 3301
Santiago
E-mail : maggiolojulio@gmail.com
Hernia diafragmtica en pediatra Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 85 - 89
PATOLOGA Figura 2. Hernia de Bochdaleck
En la HB el paso del contenido abdominal hacia el trax

ocurre a travs del foramen posterolateral del diafragma, el 85%
se produce en el lado izquierdo (1-3). La presencia de vsceras
abdominales en el trax produce compresin del pulmn que se
encuentra en desarrollo, lo que genera hipoplasia y en algunos
casos hipertensin pulmonar (3).
La presencia de HD habitualmente es aislada, sin
embargo puede asociarse al uso de talidomida, quininas, drogas
antiepilpticas, hijo de madre diabtica y a deficiencia o toxicidad
por vitamina A, adems diferentes sndromes genticos, tales
como Fryns, Turner y Down. Por ltimo se ha demostrado un
aumento de la expresin del receptor de corticoides en recin
nacidos (RN) portadores de HD con pulmones hipoplsicos (2-5).
DIAGNSTICO
El diagnstico prenatal de HB se hace mediante

ecografa, la que debe ser practicada a partir de la semana 24,
momento en la cual se visualizan las vsceras en el trax, pudiendo
encontrarse adems polihidroamnios, desviacin del mediastino
y del corazn, anomalas cardacas como ductus arterioso
persistente, tetraloga de Fallot, comunicacin interventricular,
hipoplasia pulmonar y eventualmente malformaciones renales,
gastrointestinales y del sistema nervioso central (2-5).
Se han descrito factores de mal pronstico, dentro los
que destacan el diagnstico antes de las 25 semanas de gestacin,
burbuja gstrica intratorcica, polihidroamnios, herniacin del
hgado (no herniado sobrevida mayor al 75 % y herniado menor
al 50%), hidrops fetal, hipoplasia ventricular izquierda y relacin
cabeza/pulmn < 1. En relacin a este ltimo, si se encuentra un
valor menor a 1 la sobrevida es menor de 10 % y si es mayor de
1,4 la sobrevida es mayor de 70%.
Recientemente se ha descrito la relacin pulmn/trax
como mejor predictor para el pronstico, adems la medicin
prenatal del dimetro de la arteria pulmonar podra ser un buen
indicador de mortalidad postnatal (6).
ltimamente se est utilizando la RNM, la que presenta
a la vez un rol diagnstico al visualizar las vsceras abdominales
en la cavidad torcica, y adems pronstico, ya que permite
evaluar la hipoplasia pulmonar, lo que trasciende en el riesgo
de insuficiencia respiratoria neonatal, siendo complementaria y Paciente de 2 aos de edad, presentacin oligosintomtica.
superior a la ecografa prenatal en la evaluacin de anomalas Radiografa de trax (AP y lateral): opacidad difusa del hemitrax
asociadas ya que no la limita ni el oligoamnios, ni la obesidad izquierdo, con imgenes areas tubulares que se continan hacia el
abdomen, falta de visualizacin del contorno diafragmtico izquierdo,
materna (3). Adems es til cuando se realiza terapia intrauterina lo que sugiere ascenso de asas intestinales al trax. Hay discreta
(7). desviacin del mediastino hacia el lado contralateral.
La radiografa de trax permite la sospecha diagnstica
en etapas precoces y tardas, especialmente en HD asintomticas HERNIA DE BOCHDALECK
u oligosintomticas. La confirmacin se hace solicitando estudio
contrastado del tubo digestivo superior o radiografa esfago- Es la ms frecuente, su incidencia es de 1:2200 RN
estmago-duodeno (Rx EED) (7). vivos (1:2000-1:5000), algo superior en mujeres (2,3). Se debe
a un cierre incompleto de alguna de las porciones laterales y
posteriores del diafragma con la pared costal, lo que ocurre ms
tardamente a izquierda, la frecuencia a este lado es de 85%, 10%
a derecha y 2% bilateral (2,3).
La hipoplasia pulmonar sera debida a la compresin
del pulmn ipsilateral, por otro lado se ha postulado que existe un La radiografa de trax muestra imgenes areas,
anormal desarrollo pulmonar como defecto primario. las que corresponden a asas intestinales, visualizndose ms
En el RN puede representar una emergencia mdica, claramente mediante una Rx EED, adems desplazamiento del
si no es diagnosticada y tratada oportunamente presenta una mediastino hacia el lado contralateral, ausencia de la sombra
alta mortalidad, manifestndose como un distress respiratorio diafragmtica del lado herniado y ausencia de aire intestinal en el
severo, caracterizado por taquipnea, taquicardia y cianosis, abdomen (Figuras 2 y 3).
abdomen excavado, trax asimtrico, aparente dextrocardia, Desde el punto de vista de la funcin pulmonar se
hemitrax hipersonoro, murmullo vesicular disminuido o ausente, presenta un patrn ventilatorio restrictivo severo, con disminucin
latido cardaco desplazado hacia el lado contralateral, pudiendo de la compliance pulmonar, que posteriormente puede recupererse.
auscultarse ruidos hidroareos (2,3). Menos frecuentemente pequeas HB oligosintomticas se
diagnostican en nios mayores como un hallazgo radiolgico (5).
Figura 3. Hernia de Bochdaleck Aproximadamente el 40% de las HB tienen otras anomalas, 50%
cardacas, 25% genitourinaria, 10% sistema nervioso central y el
resto en otras localizaciones (4,5).
Los diagnsticos diferenciales ms importantes
son malformaciones pulmonares congnitas, especialmente
malformacin adenomatodea qustica, adems de neumotrax,
dextrocadia, eventracin diafragmtica, neumona excavada (2,3).
El uso de corticoides es til para la maduracin pulmonar
en prematuros, sin embargo en pacientes con HD no existen
evidencias de mayor sobrevida, menos das de hospitalizacin, ni
de menor uso de oxgeno, uso de surfactante se recomienda slo
en prematuros. El tratamiento se debe hacer mediante intubacin
endotraqueal inmediata, no ventilar con amb por distensin de
asas intestinales, instalacin de sonda nasogstrica, va venosa
y arterial. La ventilacin gentil que permite mantener pCO2 de
60 a 65 mmHg y oxigenacin adecuada, saturaciones de O2
preductales mayor de 85%, con presiones mximas inspiratorias
menores de 20 cm de H2O, mejora la sobrevida y disminuye
el barotrauma. La ventilacin de alta frecuencia (VAFO) y xido
nitroso inhalado (NOi) baja los ndices de morbilidad respiratoria.
El tratamiento es quirrgico, si no se interviene la
mortalidad puede ser del 100%, an en operados la mortalidad
es de 30%, debido a la hipoplasia e hipertensin pulmonar. Se ha
descrito recidiva en el 22% en cierre primario y en el 40% cuando
se usa un material protsico (8,9). ltimamente se ha practicado
ciruga antenatal, que consiste en la oclusin endoluminal
temporal de la trquea del feto, lo que previene el egreso del
lquido pulmonar, favoreciendo su crecimiento, mejorando la
sobrevida (10).
HERNIA DE MORGAGNI
Forma menos frecuente, se debe a un defecto de la

formacin del septum transverso que forma la porcin anterior
del diafragma, ms frecuente a derecha, debido a que en el
lado izquierdo son ocluidas por el corazn y el pericardio, puede
contener asas intestinales, epipln e hgado (11,12). Ocurre ms
frecuentemente en pacientes portadores de sndrome de Down.
Habitualmente no se presenta como una emergencia
mdica, diagnosticndose en nios mayores o adultos, como
hallazgo en una Radiografa de trax solicitada por algn sntoma
Radiografa esfago-estmago-duodeno (AP y lateral): hemitrax
izquierdo opaco, desviacin del mediastino hacia el lado contralateral, respiratorio inespecfico, como tos, disnea, dolor torcico. Si el
ascenso de las asas intestinales y parte del colon transverso al hemitrax contenido herniario es hgado o epipln radiolgicamente aparece
izquierdo, especialmente en zona posterior, escaso gas en el abdomen como una masa slida, para el diagnstico definitivo se debe
que tiene un aspecto excavado en la proyeccin lateral, el estmago no solicitar una Rx EED que puede demostrar la presencia de asas
se encuentra herniado.
intestinales (11,12) (Figura 4). El saco herniario puede contener
epipln (92%), colon (58%), estmago (25%), intestino delgado varios aspectos, a saber en los primeros el hiato presenta un canal
(17%) y duodeno (8%) (13). ms estrecho, el esfago subdiafragmtico es corto, el ngulo a
Es fundamental el tratamiento precoz de estos defectos nivel de la unin esfagogstrica (ngulo de His) es menos agudo
junto con la pesquisa temprana de anomalas asociadas en la y el lmite entre la mucosa gstrica y la esofgica puede ser
etapa perinatal, con el objeto de disminuir la morbimortalidad de difcil de reconocer. Estas caractersticas podran predisponer a
los pacientes afectados (6) y de esta manera mejorar la calidad de los nios pequeos a un mayor riesgo de presentar HH y reflujo
vida en la etapa adulta, evitando consultas reiteradas por cuadros gastroesofgico (RGE) (17).
inespecficos que hacen muy dificultoso el diagnstico certero Se describen dos tipos de HH: por deslizamiento y paraesofgicas.
(5). El tratamiento quirrgico presenta buen pronstico ya sea por La HH por deslizamiento corresponde al 95% y se
laparotoma o mediante va laparoscpica (14,15). caracteriza por prdida del ngulo de His, de tal manera que el
esfago y el estmago forman un tubo recto, el que presenta una
Figura 4. Hernia de Morgagni constriccin proximal (esfnter esofgico inferior) y una distal
(hiato). Tiene una alta incidencia de RGE asociado, el diagnstico
es esencialmente radiolgico y el mtodo diagnstico de eleccin
es la Rx EED.
La HH paraesofgica corresponde al 5%, el ngulo de His
se mantiene y parte del fondo gstrico se hernia sobre el diafragma
a travs del hiato, quedando el segmento gstrico herniado al lado
del esfago, de esta manera la unin gastroesofgica permanece
por debajo del diafragma. Este tipo de HH se asocia con menor
frecuencia a RGE, el diagnstico tambin es radiolgico (18).
La sintomatologaa de HH es altamente variable,
desde pacientes completamente asintomticos hasta sntomas
secundarios a esofagitis debida a RGE. Otros sntomas incluyen
vmitos, hematemesis, melena, disfagia, anemia, bajo peso,
retraso en el crecimiento, broncoaspiracin, infecciones
pulmonares recurrentes u obstruccin bronquial. Cuando existen
vmitos, estos son en general de difcil manejo y generalmente no
responden al tratamiento mdico (16-18).
Puede ser evidente en una Rx simple de trax o de
abdomen, generalmente se manifiesta como un rea de mayor
transparencia retrocardaca, en pacientes que consultan por otro
motivo e incluso que no presentan sintomatologa gastroesofgica.
Ante la sospecha diagnstica debe realizarse una RxEED, la que
permite evaluar en forma adecuada la anatoma del esfago, de
la unin gastroesofgica, del estmago y del duodeno; permite
adems evaluar el peristaltismo esofgico, el vaciamiento gstrico
y detectar RGE asociado (16-18) (Figura 5).
Mediante el estudio radiolgico contrastado es posible
identificar el esfnter esofgico inferior, el que al estar elevado,
sugiere una HH. Otros signos radiolgicos incluyen un hiato muy
ancho con un esfago proximal dilatado y ascenso del estmago
Paciente de 3 aos de edad, sndrome de Down, neumonas recurrentes por sobre el nivel del diafragma.
a Radiografa de trax (AP): Opacidad mediastnica inferior derecha que La complicacin ms frecuente es la esofagitis pptica
se sobreproyecta a la silueta cardaca. Esta opacidad es redondeada, de secundaria a RGE. Ocasionalmente una HH paraesofgica grande
contorno inferior mal definido. puede llevar a un vlvulo del estmago con obstruccin del ploro
Radiografa esfago-estmago-duodeno (AP y lateral): colon transverso
herniado al trax, ocupando el espacio retroesternal anterior derecho. (17,18).
La correccin quirrgica generalmente es definitiva y
logra la regresin de los sntomas y complicaciones. La ciruga
HERNIA HIATAL consiste en la reparacin del hiato con fijacin del estmago en
la cavidad abdominal y plicatura a nivel del fondo para prevenir el
La HH ocurre cuando la unin gastroesofgica se reflujo (fundoplicatura de Nissen). Si a pesar de estas maniobras
desplaza hacia el trax a travs del hiato esofgico, su etiologa no se resuelve el espasmo o estrechez del esfago, puede ser
es desconocida, se ha planteado asociacin con retardo en el necesaria una ciruga adicional (16-18).
vaciamiento gstrico, elevacin de la presin intragstrica junto
con un peristaltismo gstrico activo (16).
La unin gastroesofgica en nios pequeos,
especialmente en lactantes, se diferencia de la de adultos en
Figura 5. Hernia de hiatal REFERENCIAS
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Las HD se producen por un defecto en el cierre del 15. Marin-Blazquez AA, Candel MF, Parra PA, Mendez M, Rodenas
diafragma, lo que conduce el paso del contenido abdominal J, Rojas MJ et al. Morgagni hernia: repair with a mesh using
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la HB, la cual debiera ser diagnosticada mediante ecografa 16. Darling DB, Fisher JH, Gellis SS: Hiatal hernia and
prenatal. Puede manifestrase como insuficiencia respiratoria en gastroesophageal reflux in infants and children: Analysis of
el perodo neonatal inmediato, requiriendo tratamiento mdico y the incidencia in North American children. Pediatrics 1984;
quirrgico agresivo con el fin de evitar o minimizar la hipoplasia y 54: 450-5.
la hipertensin pulmonar. La segunda en frecuencia en pediatra 17. Johnston JH. Hiatus hernia in childhood. Arch Dis Child
es la HM, defecto ventral y lateral ms frecuente a derecha, 1985; 35: 61-5.
asintomtica u oligosintomtica, ms frecuente en portadores de 18. Steiner GM: Review article: Gastroesophageal reflux, hiatus
sndrome de Down, de tratamiento quirrgico y finalmente la HH, hernia and the radiologist, with special reference to children.
que consiste en el desplazamiento de la unin gastroesofgica Br J Radiol 1987; 50: 164-74
a travs del hiato esofgico, ms prevalente en el adulto, puede
asociarse a RGE, situacin que produce ms frecuentemente
sntomas gastrointestinales, tambin es de resolucin quirrgica.
Los autores declaran no presentar conflicto de intereses
CASO CLNICO / CASE REPORT
Eventracin diafragmtica en pediatra: revisin de un caso y revisin de la literatura Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 90 - 92
EVENTRACION DIAFRAGMTICA EN PEDIATRA:

REVISIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA
DIAPHAGMATIC EVENTRATION IN CHILDREN:
A CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE
Julio Maggiolo 1, Lilian Rubilar 1, Guido Girardi 2, Lizbet Prez 3
1. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Unidad Broncopulmonar. Hospital Exequiel Gonzlez Corts.
2. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Profesor Titular de Pediatra Universidad de Chile. Unidad Broncopulmonar.
Hospital Exequiel Gonzlez Corts.
3. Radilogo Pediatra. Centro de Imagenologa. Hospital Clnico Universidad de Chile.
ABSTRACT
Diaphragmatic eventration is an abnormal elevation of one of the hemidiaphragms, with deviation of the
mediastinum to the contralateral side. It is usually asymptomatic.
It can be either congenital or acquired. If it is asymptomatic, the patient should be kept under observation. The resolution
must be surgical if the ascent of the diaphragm is pointed, if there is any symptom or recurrent pneumonia.
This article describes the case of a patient with congenital diaphragmatic eventration. The difficulties the patient presented
in the diagnosis are reviewed.
Keywords: eventration, diaphragm, children
RESUMEN
La eventracin diafragmtica es la elevacin anormal de uno de los hemidiafragmas, con desviacin del mediastino
hacia el lado contralateral, generalmente asintomtica.
Se clasifica en congnita y adquirida, si es asintomtica el paciente se debe mantener en observacin, la resolucin debe
ser quirrgica si el ascenso diafragmtico es acentuado, presenta sntomas o neumona recurrente. En este artculo se
revisa el caso de un paciente con eventracin diafragmtica congnita, que present dificultades en el diagnstico.
Palabras clave: eventracin, diafragma, nio
INTRODUCCIN alimentario. Se constata a un paciente febril (38,5), en

relativas buenas condiciones generales, escasa tos, se ausculta
La eventracin diafragmtica (ED) es la elevacin disminucin del murmullo vesicular en la base izquierda y escasas
anormal de uno o menos frecuentemente de los dos sibilancias, se indica salbutamol MDI, amoxicilina y paracetamol
hemidiafragmas, con desviacin del mediastino hacia el lado y se solicita una radiografa (Rx) de trax (Figura 1). El paciente
contralateral, generalmente asintomtica (1,2). es derivado al servicio de urgencia, con los diagnsticos de
Se clasifica en congnita y adquirida, si es asintomtica neumona inferior izquierda y sndrome bronquial obstructivo
el paciente se debe mantener en observacin, la resolucin leve.
debe ser quirrgica si el ascenso diafragmtico es hasta la
sptima costilla, frente a la presencia de sntomas respiratorios Figura 1. Radiografa de trax
, neumona o atelectasia recurrentes en el lado ipsilateral de la
ED o si es adquirida (1,2).
El objetivo de este artculo es describir un caso de ED
congnita y revisar la literatura.
CASO CLNICO

Paciente varn de 1ao 6 meses de edad quien
consulta en su policlnico por un cuadro de 2 das de evolucin
caracterizado por fiebre, coriza mucosa, tos, vmitos, rechazo Eventracin diafragmtica congnita izquierda, nio de 1 ao 6 meses
de edad, asintomtico.
Radiografa de trax (AP): Se aprecia ascenso anormal del hemidiafragma
Correspondencia: izquierdo, el domo diafragmtico conserva su posicin media y se ubica
Dr. Julio Maggiolo a la altura del quinto arco costal anterior izquierdo, no hay desviacin
Hospital Exequiel Gonzlez Corts significativa del mediastino hacia el lado contralateral.
Ramn Barros Luco 3301 Radiografa de trax (lateral): ascenso del diafragma izquierdo. Opacidad
Santiago parenquimatosa basal posterior izquierda, posiblemente corresponde a
una atelectasia.
E-mail : maggiolojulio@gmail.com
En el hospital se observa a un paciente febril (38C), DISCUSIN

en buenas condiciones generales, sin dificultad ni apremio
respiratorio, escasa tos, a la auscultacin murmullo vesicular Se denomina eventracin diafragmtica (ED) a la
presente disminuido en base izquierda, sin ruidos agregados, posicin anormalmente alta del msculo diafragmtico con
se diagnostica estado gripal, indicndose ibuprofeno en caso movilidad paradjica, disminuida o nula, lo que conduce a una
necesario y se deriva a la unidad de broncopulmonar , con el alteracin de la mecnica respiratoria de grado variable (1,2).
diagnstico de masa torcica izquierda. Se clasifica en congnita y adquirida, cada una corresponde a
En la unidad de broncopulmonar se sospecha clnica entidades distintas y con caractersticas diferentes (1,2).
y radiolgicamente eventracin diafragmtica izquierda, La ED congnita consiste en un trastorno en el desarrollo
solicitndose una radioscopa, la que demuestra una menor del msculo diafragmtico durante el perodo embrionario, entre
excursin respiratoria del hemidiafragma izquierdo, con la novena y dcima semana de edad gestacional, esta alteracin
movimiento paradjico, es decir elevacin durante la inspiracin. determina un diafragma atrfico, hipoplsico y flccido, que
Adems se pide una Rx esfago-estmago-duodeno (RxEED) en algunos casos llega a ser una verdadera lmina fibrosa, en
que evidencia elevacin del hemidiafragma izquierdo y del fondo concordancia con lo que se evidencia histopatolgicamente, se
gstrico, no se observan rganos abdominales en la cavidad observan escasas y pequeas clulas musculares. El diafragma
torcica (Figura 2). La tomografa computada de trax (corte se encuentra en una posicin anormalmente alta, presentando
coronal) muestra gran elevacin del estmago y hemidiafragma en los casos ms severos trastornos en la movilidad, como
izquierdo, resto de los rganos abdominales en situacin normal ascenso paradjico durante la inspiracin y desviacin del
y ausencia de masa torcica y abdominal (Figura 3). Se confirma mediastino hacia el lado contralateral, comprimiendo tambin el
el diagnstico de eventracin diafragmtica izquierda y se parnquima del lado sano (1,2).
mantiene en observacin. Ms frecuente a izquierda y en varones, aunque han
Actualmente el paciente tiene 4 aos de edad, es sido descritos casos bilaterales (3,4), se asociado a infecciones
asintomtico respiratorio y hace una vida completamente normal. de la gestacin como rubola y citomegalovirus, tambin a
patologas congnitas como la displasia espondilotorcica de
Jarcho-Levin, hipoplasia y secuestro pulmonar, cardiopatas
Figura 2. Rx esfago-estmago-duodeno
congnitas, ectopia renal y vlvulo gstrico, enfermedades
cromosmicas y diversas miopatas y anomalas de la mdula
espinal (1,2). En muchas ocasiones la ED es asintomtica,
retrasando el diagnstico, pudiendo ser precoz si se presentan
sntomas como taquipnea, disnea, neumonas recurrentes o
atelectasias del pulmn comprometido, menos frecuentemente
cuadros graves de insuficiencia respiratoria. En la mayora de los
casos es un hallazgo radiolgico, si hay dudas en el diagnstico
de debe solicitar una radioscopia con el objeto de visualizar el
movimiento del diafragma y una RxEED, por otro lado la ecografa
visualiza el grosor del diafragma (1,2).
Ascenso anormal
del hemidiafragma La ED adquirida es producida por algn trastorno en
izquierdo, el domo la inervacin, con un msculo diafragmtico estructuralmente
diafragmtico se normal. La lesin nerviosa puede tener origen central (medular)
mantiene en su posicin
media. Hay desviacin o perifrica (nervio frnico) y puede ser de carcter reversible
del corazn hacia el o irreversible (Tabla 1). Entre las enfermedades de origen
lado contralateral. central, se destacan las siguientes: degenerativas como el
El estmago se
encuentra ascendido sndrome de Werdnig-Hoffman; infecciosas destacando la
hacia el hemitrax poliomielitis; oncolgicas como el neuroblastoma intrarraqudeo
izquierdo, pero bajo del y las de causas traumticas entre los que se cuentan los
hemidiafragma. traumatismos cervicales. Entre las causas que producen lesin
del nervio frnico, se encuentran: elongacin como la distocia
Figura 3. Tomografa computada de trax de parto, la compresin en este caso se encuentra el tumor de
mediastino. Tambin pueden ser causa los drenajes pleurales, el
empiema pleural, uso de electrobistur, irradiacin mediastnica
Ascenso anormal del
hemidiafragmtico y la seccin del nervio durante la ciruga cardiaca o torcica.
izquierdo, desviacin Las causas ms frecuentes son la seccin accidental durante un
del corazn hacia el procedimiento quirrgico cardiovascular y el trauma obsttrico.
lado contralateral,
estmago, bazo y parte
del colon derecho se
encuentran ascendidos
hacia el hemitrax
izquierdo, pero bajo el
hemidiafragma.
Tabla 1. Etiologa eventracin diafragmtica adquirida REFERENCIAS
1. Garrido P, Acastello E. Eventracin diafragmtica en edad

CENTRALES: peditrica. Rev Med Clin Condes 2009; 20(6): 776-81.
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2. Oncolgicas (neuroblastoma intrarraqudeo) Rev Chil Enf Respir 2012; 28: 236-248.
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3. Traumtcas (traumatismos cervicales)
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PERIFRICAS: 4. Oh A, Gulati G, Sherman ML, Golub R, Kutin N. . Bilateral
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4. Irritacin (empiema pleural, radiacin mediastnica) conservative treatment justified. J Pediatr Surg 1997; 32
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6. Yazici M, Karaca J, Arikan A, Eriki V, Etensel B, Temir
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the Diaphragm in children: 25 yearsexperience in three
Para el diagnstico el estudio de eleccin es la Rx pediatric surgery centres. Eur J Pediatr Surg 2003; 13:
trax en proyeccin posteroanterior y lateral, en donde se 298-301.
comprueban la elevacin del diafragma afectado y la desviacin 7. Akay TH, Ozkan S, Gultekin B, Uguz E, Varan B, Sezgin A,
del mediastino hacia el lado contralateral (Figura 1). Tambin Tokel K, Aslamaci S. Diaphragmatic paralysis after cardiac
es til la radioscopa y/o ecografa diafragmtica para detectar surgery in children: incidence, prognosis and surgical
el movimiento disminuido, nulo o paradjico del diafragma management. Pediatr Surg Int 2006; 22: 341-6.
afectado. La Rx EED demuestra ascenso del estmago e intestino 8. De Vries Reilingh T, Koens B, Vos A. Surgical treatment of
bajo el diafragma, sin la presencia de rganos abdominales en la diaphragmatic eventration caused byphrenic injury in the
cavidad torcica (Figura 2) (1,2). newborn.J Pediatr Surg 1998 ; 33:602-555.
La TC confirma los hallazgos radiolgicos, identifica
el grado de compresin del parnquima pulmonar y adems
sirve para el diagnstico diferencial con hernias diafragmticas,
patologas torcicas y del hemiabdomen superior ipsilateral
(Figura 3) (1,2).
En la mayora de los casos de ED congnita la
conducta debe ser conservadora (5), el tratamiento quirrgico
se har considerando el ascenso del diafragma, en este sentido
si la altura alcanza el sptimo arco costal posterior en la Rx
trax, lo que no permite una alveolizacin completa, adems si
se asocia a sntomas como retraccin, polipnea y neumonas
o atelectasias recurrentes ipsilaterales. En la ED adquirida la
mayora requiere una resolucin quirrgica (6-8).
CONCLUSIN
Aunque la ED es poco frecuente, es importante

pensar en este diagnstico en pacientes cuya radiografia
presenta imgenes radiolgicas persistentes y dificultad para la
visualizacin del diafragma.
Los autores declaran no tener conflictos de inters
TRABAJOS LIBRES
Trabajos libres XI Congreso SOCHINEP, octubre 2015 Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 93 - 101
TRABAJOS LIBRES XI CONGRESO SOCHINEP,

OCTUBRE 2015
1. ASMA SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO de la arteria pulmonar derecha. Posteriormente sufre cuadros
de sibilancias recurrentes, consultas frecuentes al servicio de
ESTUDIO PILOTO EN MENORES DE 15 AOS HOSPITALIZADOS urgencia. Segunda hospitalizacin a los 3 meses de edad por
POR CRISIS DE ASMA MEDIDO EN SEGUIMIENTO Y REHOSPI- SBO moderado, Rx de trax muestra dextroversin y banda
TALIZACIN. INFORME PRELIMINAR HOSPITAL CLNICO SAN atelectsica retrocardiaca derecha, leve incurvacin de la
BORJA ARRIARN. SANTIAGO, CHILE trquea de convexidad derecha. Tercera hospitalizacin a los
Autores: Rivas M. 1, Boza M.L. 1, Barrientos H. 1,Koppmann A. 1, 5 meses de edad por SBO moderado. Cuarta hospitalizacin
Montes S. 1, Seplveda A.M. 1, Antilef R. 1, Peeipil M. 2, Medina J. 2 a los 8 meses por SBO moderado/neumona, (hemograma con
1. Hospital San Borja Arriarn leucocitosis y PCR elevada) se maneja con antibiticos EV,
2. Direccin de Atencin Primaria, Servicio Salud Metropolitano oxigenoterapia, corticoides, bromuro de ipatropio. Test del sudor
Central. de 33(macroduct). La madre insiste que las crisis de tos son
Introduccin: El asma es una enfermedad crnica de alta de tipo larngeas al principio y luego aparecen sibilancias. Su
prevalencia en la infancia. La falta de diagnstico o de control estado nutricional muestra desnutricin con bajos incrementos
se traduce en crisis de asma con insuficiencia respiratoria que de peso a pesar de aporte hipercalrico. Desarrollo neurolgico
requiere hospitalizacin. En nuestro centro hospitalario las crisis adecuado y vacunas al da. Est en tratamiento permanente con
de asma representan 2,5% del total de egresos de pediatra. La fluticasona(125ug) 1puff c/12hrs, montelukast (4 mg)diarios y
ausencia de seguimiento o inadecuada terapia al alta tiene como bromuro de ipatropio en las crisis. Se solicita AngioTAC para
resultado reingresos, y consultas ambulatorias recurrentes. descartar otras malformaciones, la cual muestra hallazgos
Objetivo: Evaluar los resultados de un estudio piloto en compatibles con un sndrome venolobar (variante del Sndrome
hospitalizados por crisis de asma durante 1 ao (2014). de Cimitarra).
Mtodo: Estudio prospectivo, comparativo y descriptivo de
pacientes hospitalizados por crisis de asma durante 2014 (inicio
proyecto) en que se realiza pesquisa en sala, educacin durante ANILLOS VASCULARES (AV) PRESENTACIN DE 3 PACIENTES
hospitalizacin y control precoz post alta en policlnico de Autores: Maggiolo Julio, Abara Selim, Rubilar Lilian, Pavn
especialidad broncopulmonar. Comparacin con ao 2013 de 2 Dolores
indicadores: rehospitalizacin y seguimiento en broncopulmonar. Unidad Neumologa, Hospital Exequiel Gonzlez Corts, Chile
Resultados: Los egresos por crisis de asma 2013- 2014 fueron Introduccin: Los AV son malformaciones de los arcos articos
de 125 y 89 pacientes respectivamente; reingresos: 13 (10%) primitivos, pueden ser completos o verdaderos o incompletos
en 2013 y 8 (8,9 %) 2014; seguimiento en broncopulmonar o sling. Si comprimen la trquea (doble arco artico, arteria
de pacientes de la red: 63,5% en 2013 y 90% en 2014. La innominada), producen sntomas como estridor, tos, dificultad
evaluacion del estudio piloto 2014 revelo que el tiempo de respiratoria, apnea, cianosis, infecciones respiratorias
espera desde el alta hasta el control por especialidad fue de recurrentes, asma de difcil manejo. La compresin esofgica
26 das en promedio (1 a 135 das) Educacin en asma durante (arteria subclavia aberrante), se puede manifestar como disfagia,
hospitalizacin: 77% del total Diagnstico previo de asma: 37%. desnutricin.
Conclusiones: El trabajo en equipo y en red, con una planificacin Caso 1: Nia de 9 aos derivada por asma refractaria, refiere
estratgica, aumenta el seguimiento de asmticos, optimiza estridor inspiratorio nocturno, disfagia lgica, espirometra
los tiempos para control y disminuye re hospitalizaciones. muestra obstruccin va area central intratorcica,
Se necesita un seguimiento ms prolongado para demostrar fibrobroncospa (FBC) compresin traqueal extrnseca pulstil,
impacto. angioTC crvico/torcico (ATCCT) doble arco artico.
Caso 2: Nio de 11 meses quien desde poca de recin
nacido presenta estridor persistente, otorrino diagnostica
SINDROME DE CIMITARRA. CAUSA RARA DE SBO SECUNDARIO laringomalacia, adems de sndrome bronquial obstructivo (SBO)
Autores: Luis Campusano 1, Germn Araneda 2 persistente, tratado con budesonida, recibiendo varias curas
1. Universidad de Antofagasta esteroidales, se indica fluticasona 250 mg/da. FBC compresin
2. Hospital regional Antofagasta traqueal extrnseca pulstil, ATCCT doble arco artico, no se
Caso clnico: Paciente de 11 meses de edad, sexo femenino, interviene por decisin paterna, actualmente tiene 8 aos, hace
con antecedentes de RNT (2460 g, 49 cm, Apgar 8-9-9) que una vida normal, no presenta estridor, asma moderada.
comienza con ruido tipo estridor desde las primeras semanas Caso 3: Nio con Sindrome de Down, derivado el primer ao de
de vida con hospitalizacin a los 9 das de vida por bronquiolitis. vida por SBO refractario, actualmente tiene 7 aos, asmtico
Rx de trax de ingreso revela dextroversin, se maneja con moderado, refiere disfagia, espirometra no colabora, FBC
oxigenoterapia y broncodilatadores. Se realiza NFLC que normal, esofagograma muesca esofgica posterior, ATCCT
confirma laringomalacia leve a moderada. Rx EED normal. arteria subclavia aberrante con compresin retroesofgica.
Eco doppler color muestra dextroversin y discreta hipoplasia Discusin: Los sntomas sugerentes de AV son estridor,
sibilancias y disfagia, la espirometra orient el diagnstico en enfermedad es progresivo con morbilidad e incluso mortalidad.
un paciente, la FBC compresin extrnseca pulstil en doble arco Caso clnico: Nia de 2 aos de edad, padres asmticos,
artico en dos nios, esofagograma indentacin retroesofgica, presenta un sndrome bronquial obstructivo desde los 6 meses,
ATCCT estableci el diagnstico definitivo. En pacientes recibe budesonida y salbutamol en caso necesario.
sintomticos se debe recurrir a la resolucin quirrgica, la que Al 1 ao 8 meses y a los 2 aos de edad se hace el diagnstico
presenta resultados satisfactorios. de neumona izquierda, en la primera oportunidad es tratada con
amoxicilina ambulatoriamente y en la segunda es hospitalizada.
Se solicita una Rx trax que muestra una extensa zona opaca
2. MALFORMACIONES CONGNITAS que compromete la base izquierda y parte de la derecha,
ecotomografa de trax es informada como una zona de
QUILOTRAX DE CAUSA INHABITUAL. REPORTE DE UN CASO condensacin en base pulmonar izquierda, sin derrame pleural.
Autores: Shirley Sarmiento 1, Jos Perilln 2, Pablo Bravo 2, Jorge Angio TC revela una masa hipodensa de 8 x12 cm que ocupa
Godoy 2, Patricio Vargas 3 hemitrax izquierdo y parcialmente a derecha, pudiera ser de
1. Mdico, Programa de Formacin de Especialistas en Pediatra, origen qustico o tratarse de un tumor neurognico. Se solicita
Universidad de Chile. LDH, perfil bioqumico, hemograma, PCR, VHS, catecolaminas
2. Mdico Servicio de Pediatra, Hospital San Juan de Dios, 3 que resultan normales, adems se descarta hidatidosis mediante
Mdico Radilogo, Clnica Alemana de Santiago. ELISA. Se interviene quirrgicamente para biopsia pulmonar,
Introduccin: el quilotrax es un cuadro raro en pediatra, dando salida a lquido caf oscuro, pandy positivo, glucosa
generalmente secundario a una lesin traumtica del conducto 66,3 mg/dl y protenas totales 4,19 g/dl. Adems se instila una
torcico. sustancia esclerosante. Biopsia pulmonar es informada como
Objetivo: reportar un caso de quilotrax en contexto de linfangioma qustico inflamado.
enfermedad linftica difusa rara Discusin: La linfangiomatosis torcica es una enfermedad muy
Caso clnico: Paciente de 4 aos, sano. Inicia en septiembre rara. Requiere de biopsia para su diagnstico. Presenta buena
2014 edema progresivo hasta anasarca. Se hospitaliza en respuesta teraputica al tratamiento radioterpico.
Hospital Metropolitano y descarta patologa renal, infecciosa,
hemato-oncolgica, inmuno-reumatolgica y endocrina.
Tomografia de trax-abdomen-pelvis muestra derrame pleural HIPOXEMIA CRNICA POR MALFORMACIN ARTERIOVENOSA
bilateral y ascitis moderada, sin adenopatas. Paracentesis PULMONAR DE RESOLUCIN TARDA. CASO CLNICO
compatible con quiloperitoneo. Sin clulas neoplsicas. Se Autores: Dra. Mara Carolina Cruz, Dra. Marietta Nez, Dr.
traslada al HSJD en Octubre. Cintigrafia con albmina marcada Daniel Aguirre
plantea fuga linftica. Se maneja con rgimen cero y nutricin Hospital Roberto del Ro.
parenteral. Toracocentesis con transudado que luego cambia Caso clnico: Paciente sin antecedentes mrbidos hasta
a quilotrax. Cursa con insuficiencia respiratoria instalndose hospitalizacin a los 2 aos de vida por Neumona, manejada con
drenajes pleurales. Se realizan PETSCAN, Cintigrafia sea y oxigenoterapia. Destaca hipoxemia refractaria a oxigenoterapia
Linfocintigrafas (2) con resultados negativos. En diciembre se e hipocratismo digital, sin otros sntomas asociados, con
realiza biopsia peritoneal (normal) y ventana pericrdica (por ecocardiograma normal. Alta con saturacin de oxgeno de 85%
quilopericardio). En Enero 2015 se realiza, en Clnica Alemana, ambiental, con plan de completar estudio ambulatorio. En control
linfangiografa directa y embolizacin de conducto torcico. En destaca persistencia de hipoxemia con radiografa de trax, al
marzo ecografas torcicas muestran engrosamiento pleural con mes de hospitalizacin, con imgenes reticulares persistentes
disminucin de expansin pulmonar, asociado a insuficiencia en lbulo inferior izquierdo. Se solicita AngioTac de trax; sin
respiratoria hipercapnica y necesidad de 02 y BPAP nocturno. Se embargo, paciente abandona controles sin completar estudio.
trata con corticoides sistmicos prolongados logrando mejora Evoluciona oligosintomtico reanudando controles mdicos a los
de fibrosis pleural y expansin pulmonar y suspensin de 02 y 8 aos motivado por disnea secundaria a esfuerzo moderado,
BPAP. Mejora progresiva. Se suspende nutricin parenteral y se objetivndose hipocratismo digital, cianosis y saturacin de
da de alta en mayo 2015. oxgeno de 78%. En estudio realizado destaca Ecocardiograma
Conclusiones: se presenta caso de linfangiomatosis difusa, normal, sin hipertensin pulmonar y dudosas colaterales aorto-
malformacin linftica rara, de tratamiento paliativo. La pulmonares. Radiografa de trax sin cambios. Espirometra
velocidad de progresin de la enfermedad es impredecible y el normal. Hemograma con poliglobulia, con hematocrito de
desarrollo de quilotrax y compromiso multivisceral son signos 50%. AngioTac de trax muestra malformacin arteriovenosa
de mal pronstico. intrapulmonar en segmento apical de lbulo inferior izquierdo,
asociado a vaso venoso eferente drenando directamente a
aurcula izquierda. Se realiza cateterismo cardiaco confirmando
LINFANGIOMA QUISTICO TORCICO (LQT) malformacin arteriovenosa mltiple, con flujo significativo
Autores: Maggiolo Julio, Rubilar Lilian a aurcula izquierda en lbulo inferior izquierdo. Embolizacin
Unidad Neumologa, Hospital Exequiel Gonzlez Corts, Chile. con 2 coil y dispositivo Amplatzer por 2. Procedimiento exitoso,
Introduccin: El LQT es una tumoracin benigna poco frecuente, con mejora de Saturacin de oxgeno hasta 90% y alta al da
resulta de un anormal desarrollo y proliferacin de vasos siguiente.
linfticos. En la mayora de los casos el curso evolutivo de la Conclusin: Se presenta paciente que evoluciona con aos
de hipoxemia, llamando la atencin la poca repercusin en su Del total: 9 fallecidos, 14 altas (11 altas por no adherencia); y
calidad de vida. 19 ingresos durante 2015 (aumento principal de VMNI). Edad
promedio 11,6 aos (6 meses a 20 aos). 47 hombres y 27
mujeres. Causas de ingreso VMNI: 52,7% neuromuscular, 18,2%
3. TERAPIA EN ENFERMEDADES RESPIRATORIAS sndrome apneico (6 obesidad mrbida, 3 mielomeningocele, 3
otros), 18,2% dao neurolgico y/o sndrome gentico y 10,9%
USO DE VIDEOS DURANTE EL ENTRENAMIENTO EN dao pulmonar crnico (4 bronquiolitis obliterante y 2 fibrosis
REHABILITACIN RESPIRATORIA: EFECTO SOBRE LA qustica. Causas de ingreso a VMI = 45% dao neurolgico y/o
PERCEPCIN DE ESFUERZO sndrome gentico, 30% neuromuscular, 15% dao pulmonar
Autores: Klga. Natalia Galaz, Dr. Daniel Zenteno crnico (hernia diafragmtica) y 10% otros. Tres altas por
Hospital Guillermo Grant Benavente, Universidad de Concepcin mejora de la condicin base del paciente durante 2015, siendo
Introduccin: Se ha utilizado la escala de Borg para evaluar la 2 pacientes VMI.
Percepcin de Esfuerzo, y relacionarla con variables fisiolgicas. Conclusin: Terapia disponible y efectiva destacando la labor
Sin embargo, el modelo Psicobiolgico del Rendimiento de conjunta con Programa Nacional de Ventilacin Domiciliario que
la Resistencia sugiere que existe adems un componente disminuye el uso de cama crtica/intermedio al dar la posibilidad
motivacional. El objetivo de este estudio fue investigar el de egreso a domicilio. Se debe optimizar la sospecha y estudio
efecto que tiene el uso de videos durante el entrenamiento en para una indicacin ms oportuna.
la Percepcin de Esfuerzo en nios con enfermedad pulmonar
crnica.
Pacientes y Mtodos: Se incluyeron 7 pacientes, edad: 8 (5- LAS NEBULIZACIONES CON SOLUCIN SALINA HIPERTNICA
13) aos con: Asma (2), Bronquiolitis obliterante (3), Distrofia 5% DISMINUYEN EXACERBACIONES RESPIRATORIAS EN
muscular de Duchenne (1) y Escoliosis severa (1). Los pacientes PACIENTES PEDITRICOS TRAQUEOSTOMIZADOS
debieron realizar primero el Test de Marcha 6 minutos (TM6). Autores: Astudillo M. C, Villarroel G, Paul MA, Trincado V,
Se analizaron los registros de Disnea y Fatiga de Piernas (escala Baraao P, Mndez M.
de Borg) durante el entrenamiento sin el uso de videos y dos Hospital Josefina Martnez
semanas despus utilizando videos durante el entrenamiento. Introduccin: Se ha demostrado beneficio con el uso de
El entrenamiento se realiz de manera continua, en banda sin nebulizaciones con solucin salina hipertnica en enfermedades
fin, con el 60% de la velocidad promedio del TM6. Se utiliz el peditricas, sin embargo no se ha estudiado su efecto en
test no paramtrico de Wilcoxon con un intervalo de confianza pacientes crnicos respiratorios. Es por esto que nos interes
de 95%. determinar la utilidad de las nebulizaciones con solucin
Resultados: Se observaron cambios significativos (p < 0,05) hipertnica al 5% (SSH5%) en esta poblacin.
en la media tanto del puntaje de Disnea (de 5,1 a 2,6) como de Material y mtodo: Estudio prospectivo cross over, doble ciego,
Fatiga de Piernas (de 4,7 a 2,7). aleatorizado, controlado por placebo. Aprobado por el comit de
Conclusiones: Se observan cambios significativos en percepcin tica del Servicio de Salud Metropolitano Suroriente (SSMSO).
de esfuerzo en nios menores de 15 aos con enfermedad De 37 pacientes traqueostomizados hospitalizados desde
pulmonar crnica cuando se utilizan videos durante el febrero 2013 a mayo 2013, se seleccionaron 34. Estos fueron
entrenamiento aerbico, independiente de la patologa de base. sometidos a wash out de un mes y posteriormente se dividieron
Este recurso podra ser til para mejorar el rendimiento fsico de en forma aleatoria, en un grupo tratamiento y un grupo placebo.
los nios durante protocolos de entrenamiento en rehabilitacin. El grupo tratamiento recibi SSH5% y el grupo placebo solucin
salina al 0.9% (SSF). Ambos grupos recibieron nebulizacin
una vez al da durante 30 das. A continuacin, un segundo
REALIDAD DE UN HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD EN EL periodo de lavado y luego cross over. Los datos se recolectaron
MANEJO DE PACIENTES VENTILADOS CRNICOS en una planilla Excel con la identificacin del paciente, nmero
Autores: Montes S, Koppmann A, Rivas M, Barrientos , Boza ML de aspiraciones/da, tipo de secreciones aspiradas, presencia
Hospital Clnico San Borja Arriaran Santiago, Chile de tapn mucoso, fiebre, cantidad de oxigeno suministrado,
Introduccin: El uso de ventilacin prolongada hospitalaria y presiones del ventilador mecnico. La primera nebulizacin
ambulatoria ha aumentado en la ltima dcada en pediatra. Se del grupo tratamiento se analiz como prueba de tolerancia. El
debe a un aumento en la indicacin mdica gracias a estudio anlisis de los datos se realiz con chi cuadrado, Mann-Whitney
oportuno, mejora en la sobrevida de pacientes con necesidades y t de Student. El efecto principal medido fue la presencia y
especiales y mayor disponibilidad de equipos adaptables en nmero de exacerbaciones respiratorias, evaluado con test de
domicilio. Prescott (valor significativo p < 0.05).
Objetivo: Describir el seguimiento de los pacientes con Ventilacin Resultados: 52.9% sexo femenino, media de edad 47.38 meses
Domiciliaria Invasiva (VMI) y No Invasiva (VMNI) pertenecientes al (3.98 aos), 85.3% estaban recibiendo ventilacin mecnica.
Programa Nacional de Ventilacin Domiciliaria No encontramos diferencias significativas en relacin a las
Mtodo: Estudio descriptivo de los pacientes con ventilacin variables edad, sexo o presencia de bronquiectasias. El grupo
domiciliaria en control en HCSBA. tratamiento SSH 5% present menor nmero de exacerbaciones
Resultados: Entre 2010-2015, 97 pacientes han sido respiratorias, con un valor de p de 0.00595. No se observaron
controlados, Actualmente en seguimiento: 75 (20 VMI y 55 VMNI). efectos adversos con el uso de SSH5%.
Conclusiones: Las nebulizaciones con SSH5% disminuyeron las desconoce su rendimiento diagnstico. El objetivo fue evaluar
exacerbaciones respiratorias en pacientes traqueostomizados, el rendimiento diagnstico de la SO2C en RN con sospecha de
siendo segura su aplicacin. apneas.
Mtodos: Se registran los resultados de SO2C y PG simultneas
en RN, con sospecha de apneas. Se emplea saturmetro
IMPACTO DE UNA UNIDAD DE VENTILACION MECANICA massimo con 2 canales y polgrafo Apnea Link Plus con
PROLONGADA EN PEDIATRIA 5 canales de registro simultneos. Anlisis de exmenes por
Autores: Zenteno D, Tapia J, Rivas C, Barraza C, Rodrguez I especialista, segn recomendaciones actuales. Se considera
Servicio de Pediatra, Hospital Gmo Grant Benavente, Concepcin, PG alterada con ndice de desaturaciones bajo 80% por hora
Chile. Departamento de Pediatra, Universidad de Concepcin. a 1 y/o nmero de desaturaciones bajo 80% 20 segundos
Introduccin: Los avances en UCI peditrica, neonatal y > a 1 y/o ndice de apnea hipoapnea a 1 evento por hora.
esquemas teraputicos ms efectivos; han aumentado la Se define SO2C alterada con ambos criterios de saturometra
prevalencia de nios hospitalizados con apoyo tecnolgico bajo 80%. Se calculan valores de sensibilidad, especificidad y
prolongado. La Unidad de Ventilacin Mecnica Prolongada valores predictivos para la SO2C. Resultados se expresan en
(UVMP) es una instancia de transicin entre UCI y hogar. valor absoluto, con 95% de intervalo de confianza.
Objetivo: Medir el impacto de una UVMP luego de 3 aos de Resultados: Se realizaron 33 SO2C y PG en RN de 334
funcionamiento. semanas; 54% varones(n=21). Un 39,4%(n=13) de SO2C
Metodologa: Se incluyen a 33 pacientes trasladados fueron alteradas y un 12,1%(n=4) de las PG. Resultados
consecutivamente de UCI, entre Junio 2012 y Junio 2015, para obtenidos muestran que SO2C presenta sensibilidad de 100% y
gestionar una transicin hospitalaria hacia los Programas de especificidad de 69 %, VPP de 100% y VPN de 30%.
salud respiratoria- MINSAL. Se realiza estadstica descriptiva Conclusin: En los RN estudiados; la SO2C demostr un alto
de caractersticas generales, tiempo de hospitalizacin y valor diagnstico. Se sugiere confirmacin de SO2C alteradas
condiciones al egreso. Se calcula el impacto de la UVMP para con estudio de sueo y utilizar SO2C solo como mtodo de
liberar camas crticas, en base al cambio en el ndice de rotacin tamizaje.
y ocupacional en UCI y los egresos potenciales que pudieron
generarse. TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEO EN NIOS CON
Resultados: La edad de ingreso fue 4,6 aos(r=0,3-16); SINDROME DE DOWN
varones 18(55%). Diagnsticos: dao neurolgico 43%(n=14), Autores: Molina I, Barraza C, Rivas C, Gatica D, Ximena N,
enfermedad neuromuscular 24 % (n=8), pulmonar crnica Zenteno D.
21 %(n=7), y obstructiva de VAS 12 %(n=4). Tiempo de Servicio de Pediatra, Hospital Gmo Grant Benavente, Concepcin,
hospitalizacin total 174 das(r=5-1721) y en UVMP 57 (r=2- Chile. Departamento de Pediatra, Universidad de Concepcin
783). No hubo mortalidad. Al egreso, la mayor parte se fue el Introduccin: Los pacientes con Sndrome de Down (SD) presentan
domicilio 76% (n=25). Ingresaron a programas MINSAL 79%(26); alto riesgo de padecer Trastornos Respiratorios del Sueo (TRS);
AVI 43%(14), AVNI 30%(10), Oxigeno 58%(19). En la UVMP se se hace necesario realizar estudios para su diagnstico objetivo.
ocuparon 5450 das camas en el perodo; esto habilit el ingreso La Poligrafa (PG) es una alternativa confiable y accesible en
a UCIP a 125 nios. El ndice ocupacional en UCI y el promedio nuestro medio.
de das de hospitalizacin, baj a partir de la creacin de UVMP. Objetivo: Describir estudios poligrficos y determinar la
Conclusin: El impacto de la implementacin UVMP es favorable; frecuencia de TRS en nios con SD.
aumenta la rotacin de pacientes en UCI y permiti el egreso de Metodologa: Se realizan poligrafas en nios con SD, entre
pacientes con patologas respiratorias complejas. Julio 2013 a Marzo 2015; empleando polgrafos Apnea
Link Plus y Alice Pdx, anlisis por mdico especialista segn
recomendaciones de Academia Americana de Sueo. Se
4. SUEO recolectan datos demogrficos y se analizan resultados.
Resultados: Se realizaron 15 poligrafas en 12 pacientes.
RENDIMIENTO DIAGNSTICO DE LA SATUROMETRA Se obtuvo registro confiable e interpretable en el 100% de
NOCTURNA CONTINUA EN RECIN NACIDOS CON SOSPECHA los estudios realizados. Se excluyen PG de control (3) para el
DE APNEA anlisis. Edad de pacientes 3,5 aos (r: 0,1-12), 50% varones.
Autores: Daniel Zenteno 1, Aldo Bancalari 1, Ximena Navarro 1, La saturacin promedio fue 94% (r=91-99) y mnima de
Paula Torres 1, Carla Rivas1, Ivn Rodrguez 1, Pablo Brockmann 2. 86% (r=69-89). El ndice apnea hipopnea fue 2,1 (r: 0-12,5),
1. Hospital Guillermo Grant Benavente, Departamento de principalmente a expensas de eventos obstructivos. 11 (92%) PG
Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin, estaban alteradas, en estas 8 SAHOS: 5 grado leve, 2 moderado
Chile. y 1 severo; y 6 pacientes presentaron signos de hipoxemia
2. Divisin Pediatra. Pontoficia Universidad Catlica de Chile. persistente con o sin eventos de Apneas-hipopneas.
Introduccin: Los estudios de sueo en recin nacidos (RN) Conclusin: Los pacientes peditricos con SD presentaron una
determinan conductas teraputicas; la Poligrafa (PG) constituye frecuencia elevada de SAHOS, algunos asociados a signos de
un mtodo diagnstico con valores de referencia recientemente hipoxia persistente. La poligrafa es una alternativa viable que
reportados. La saturometra nocturna contina (SO2C), es permitira el diagnstico objetivo de TRS en nios con SD.
ampliamente utilizada en neonatologa; sin embargo, se
Metodologa: Estudio prospectivo realizado entre Mayo a

ESTUDIOS DE SUEO EN UNIDAD DE PACIENTE CRTICO Agosto del 2015. Se analizaron 410 muestras obtenidas en el
PEDIATRICA Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna. Utilizando la misma muestra
Autores: Barraza C, Molina I, Rivas C, Gatica D, Ximena N, se determin la concentracin de cloro en equipo Labconco
Zenteno D. (referencia) y Sherwood Cloride Analyser 926. Los resultados
Servicio de Pediatra, Hospital Gmo Grant Benavente, Concepcin, obtenidos fueron analizados usando MedCalc v.15.8 y SPSS
Chile. Departamento de Pediatra, Universidad de Concepcin. 22.0.
Introduccin: Los trastornos respiratorios del sueo (TRS) Resultados: Segn la prueba C de Cochran no se observaron
pueden ser sospechados y estudiados en Unidades de Cuidados valores anmalos. El test W permiti rechazar la normalidad de
Intensivos Peditricos (UCIP); su diagnstico objetivo puede los resultados obtenidos por ambos equipos. Se obtuvo un grado
permitir un enfoque teraputico adecuado. de acuerdo de ambas medidas con valores de CCI=0.9534 y
Objetivo: Describir y analizar estudios poligrficos en nios CCC =0.9112 para el I.C. al 90% de confianza.
hospitalizados en UCIP, solicitadas por sospecha de TRS. Conclusin: Los resultados indican que se pueden usar ambos
Metodologa: Se realizan poligrafas (PG) en nios hospitalizados equipos indistintamente, dando continuidad a la medicin del
en UTIP, entre Abril 2013 a julio 2015, por sospecha de TRS; examen del test del sudor con el equipo Sherwood Cloride
utilizando polgrafos Apnea Link Plus y Alice Pdx, constatando Analyser 926.
registro de eventos por padres o personal paramdico. Anlisis
por mdico especialista segn recomendaciones de Academia
Americana de Sueo y Brockmann et al (Sleep Med. 2013; RESPUESTA DE LA FUNCIN PULMONAR MEDIDA CON VEF1
14:1323-7). Se recolectan datos demogrficos y se analizan EN UN PROGRAMA DE INTERVENCION KINSICA EN NIOS
resultados. CON FIBROSIS QUSTICA
Resultados: Se realizaron 23 poligrafas en 19 pacientes. Autores: G. Moscoso 1, H. Barrientos 1, S. Gamble 2, H. Gutirrez 2,
Se obtuvo registro confiable e interpretable en el 100%. Se M.l. Boza 1.
excluyen PG de control (4) para el anlisis. Edad de pacientes 1. Hospital Clnico San Borja Arriarn
54 das (r=6dias a 8,5 aos), 63% varones. Diagnsticos: 2. Childrens Hospital Alabama USA
ALTE (9), Sndrome de Down (4), Malformaciones de la VAS (1), Introduccin: La Fibrosis Qustica (FQ) es una patologa
dao pulmonar crnico (2), dao neurolgico (2) y otros (1). La hereditaria, causada por una mutacin que afecta el canal del
saturacin fue 97% (r=91-99) y mnima de 85% (r=59-91). cloro (CFTR), sus principales manifestaciones son de carcter
El ndice apnea hipopnea fue 0,1 (r: 0-9,5), principalmente respiratorio y digestivo. La kinesioterapia respiratoria (KTR)
a expensas de eventos obstructivos. 9 (43%) PG estaban constituye uno de los tratamientos fundamentales y obligados.
alteradas; en estas SAHOS (6), Respiracin peridica aumentada Su aplicacin debe ser individualizada, teniendo en cuenta la
(2), y apneas centrales (1). edad y el grado de afectacin respiratoria.
Conclusin: La PG permite el diagnstico objetivo de TRS en Objetivo: Describir la respuesta de la funcin pulmonar en
pacientes hospitalizados en UCIP para determinar eventuales nios con FQ entre 6 y 16 aos de edad del Hospital San Borja
enfoques teraputicos. Arriaran (HCSBA) mediante una evaluacin prospectiva de la
funcin pulmonar (FEV1) tras la implementacin de un programa
multidisciplinario con la colaboracin del Childrens Hospital de
5. FIBROSIS QUISTICA Alabama.
Mtodo: Entre Octubre 2014 y Agosto 2015 se implement
DETERMINACIN CUANTITATIVA DE CLORO EN SUDOR un programa para atender todos los aspectos clnicos de los
UTILIZANDO LA TCNICA DE GIBSON Y COOKE, EVALUACIN Y pacientes con FQ cuyo nfasis principal se fij en educacin y
COMPARACIN DE LOS EQUIPOS LABCONCO Y SHERWOOD el automanejo, siguiendo las normas de atencin establecidos
CLORIDE ANALYSER 926 por la Fundacin de Fibrosis Qustica (CFF).Las intervenciones
Autores: Carolina Salas, Daniel Navea, Lorena Ureta, Vernica incluyeron: Instruccin a los cuidadores de las maniobras
Carrera, German Lobos. kinsicas, evaluacin, personalizacin y esquematizacin de las
Hospital Doctor Luis Calvo Mackenna-Universidad de Talca tcnicas y control mensual de la funcin pulmonar
Introduccin: La fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad que Resultados: Luego 11 meses de seguimiento se observ en este
se produce por mutaciones en el gen de la protena CFTR. El grupo (n=7) un aumento del VEF1 de 90% a 97%. (Mediana)
99 % de los pacientes posee una elevada concentracin de Na Conclusin: Con las modificaciones del tratamiento se obtuvo
y Cl en sudor (mayores 60 mEq/l), por esta razn el del test del un aumento del VEF1 en un perodo corto de tiempo. La
sudor sigue siendo el examen confirmatorio de la enfermedad. transferencia de conocimientos y la autonoma de estos para
Actualmente en Chile el equipo utilizado mayoritariamente para no asistir a centros de salud a realizar sus terapias fueron
la determinacin de cloro es el equipo Labconco, sin embargo cambios importantes. Se espera que la tendencia positiva en los
ste ya cumpli su vida til y no existen nuevos modelos de resultados clnicos contine.
reposicin que utilicen la metodologa de referencia.
Objetivo: Evaluacin de un equipo analtico para medir cloro
en sudor utilizando la metodologa de referencia pudiendo dar
continuidad a la medicin de cloro en sudor.
IMPLEMENTACIN DE LA MONITORIZACIN DE NIVELES DE Resultados: Despus de 12 meses de intervencion en el HCSBA

ANTIMICROBIANOS EN PACIENTES CON FIBROSIS QUSTICA. el percentil promedio de peso para talla (P/T) en 5 pacientes
INFORME PRELIMINAR menores de 2 aos mejor del 24 al 66 %, el percentil promedio
Autores: Rubn Hernndez M., Luis Delpiano M., de ndice de masa corporal (IMC) de 14 pacientes mejor del 57
Mara Lina Boza C. al 70%. En los pacientes del HSJDD el percentil promedio de
Hospital Clnico San Borja Arriarn P/T (2 pacientes) se increment del 42 al 56 % y el percentil
Introduccin: Las exacerbaciones pulmonares infecciosas, promedio de IMC mejor del 71 a 75 % y en HPH el IMC mejor
frecuentes en pacientes con fibrosis qustica (FQ), se asocian a de 32% a 39 %. De los 38 pacientes el 76% (29) presentan
mayor morbimortalidad. Su manejo con antimicrobianos incluye insuficiencia pancretica.
habitualmente -lactmicos, amikacina y ocasionalmente Conclusiones: Los resultados nutricionales en un perodo
vancomicina, los que presentan cambios farmacocinticos corto de tiempo con una intervencion eficiente demuestran una
dificultando su dosificacin y generando la necesidad de mejora significativa que esperamos mejore el pronstico de
monitorizar sus niveles plasmticos, para aumentar eficacia y sobrevida de los pacientes FQ.
reducir efectos adversos.
Objetivo: Optimizar las terapias de amikacina y vancomicina en
pacientes con fibrosis qustica mediante la utilizacin de niveles 6. ENFERMEDAD PULMONAR CRNICA
plasmticos.
Metodologa: Estudio prospectivo 2015 que incluye pacientes HEMOSIDEROSIS PULMONAR IDIOPATICA (HPI): SEGUIMIENTO
con FQ internados en el Servicio de Pediatra del Hospital Clnico DE 12 PACIENTE (1995-2015)
San Borja Arriarn cursando con exacerbacin pulmonar y cuyo Autores: Maggiolo J, Rubilar L, Girardi G, Pavn D.
terapia incluya amikacina y/o vancomicina por ms de 3 das. Unidad Neumologa. Hospital Exequiel Gonzlez Corts. Chile.
Para amikacina se miden niveles peak, considerando ptimo Introduccin: La HPI forma parte del sndrome de hemorragia
un valor 10 veces sobre la CIM y niveles valle que deben ser alveolar difusa, sin capilaritis.
menores a 1 g/mL. Con relacin a vancomicina, se miden Objetivo: Describir las caractersticas clnicas, dificultad
niveles valle que deben estar entre 15-20 g/mL. diagnstica, respuesta al tratamiento. Diseo: serie prospectiva.
Resultados: Se han incluido 8 pacientes con medicin de 13 Resultados: N: 12 pacientes, gnero femenino 6, rango 11
niveles plasmticos: 10 de amikacina y 3 de vancomicina. Para a 33 aos. Se confunde con neumona anemia de diversas
amikacina se midi 6 niveles peak y 4 valles, slo 2 niveles peak etiologas, produciendo retraso en el diagnstico. Seis pacientes
lograron concentraciones ptimas siendo las 4 concentraciones provienen de una zona agrcola con intenso uso de pesticidas,
restantes inferiores a la CIM de Pseudomona aeruginosa. Todos dos usan insecticidas intradomiciliario. Los pacientes recibieron
los niveles valle fueron menores a 1 g/mL. De los 3 niveles de tratamiento de acuerdo a un protocolo: en la fase aguda bolos
vancomicina 2 cumplieron con el objetivo. de metilprednisolona o prednisona, luego prednisona ms
Conclusin: Dada la variabilidad reportada y para mejorar un inmunosupresor, azathioprina de eleccin y budesonida.
eficacia, resulta primordial implementar la medicin de niveles Las reacciones adversas observadas fueron osteoporosis, Sd.
de antimicrobianos en pacientes FQ. Cushing y opacidades retrocapsulares. Nueve pacientes detienen
los episodios de sangrado, 7 sin tratamiento, 2 fallecieron. Dos
IMPACTO EN LOS RESULTADOS NUTRICIONALES DE UN pacientes presentan embarazos sin incidentes, una durante el
PROGRAMA MULTIDISCIPLINARIO DE FIBROSIS QUSTICA tratamiento, naciendo un nio sano y la otra en 3 oportunidades
(FQ), HCSBA luego de suspender la terapia. La evolucin fue mejor en pacientes
Autores: Cceres J. 1, Anderson V. 2, Barrientos H. 1, Gutirrez H. 2, adolescentes del gnero femenino, con diagnstico precoz,
Contreras I. 3, Perilln J. 4, Boza M.L. 1 presentando menor nmero de reagudizaciones, espirometra
1. Hospital Clnico San Borja Arriarn normal 5/6 y no hecha en 1, tomografa computada (TC) trax
2. Childrens Hospital Alabama USA normal 4/6, 1 mostr un patrn intersticial y 1 atelectasias. En
3. Hospital Padre Hurtado el gnero masculino presentaron peor pronstico, espirometra
4. Hospital San Juan de Dios patrn restrictivo 4/6, obstructivo 1 y normal 1. TC trax patrn
Introduccin: En Chile los resultados clnicos de los pacientes intersticial 4/6, fibrosis 1/6 y vidrio esmerilado 1/6.
FQ no han alcanzado los estndares internacionales siendo la Discusin: Se observaron diferentes modalidades de
sobrevida en nuestro pas de 22.4 aos, con pobre calidad de presentacin. Mejor pronstico en el gnero femenino. Nueve
vida. El estado nutricional es un marcador de sobrevida. pacientes dejan de sangrar y 2 fallecen, slo un paciente
Objetivo: Evaluacin prospectiva del estado nutricional de mantiene la enfermedad activa. Los pacientes de nuestra serie
pacientes con FQ despus de la intervencin segn normas muestran estabilizacin hacia la edad adulta.
establecidas por el Centro de Fibrosis Qustica del Childrens
Hospital Alabama USA
Mtodo: Entre Mayo 2014 a Julio 2015, a 19 nios del Hospital USO DE VIDEOS DURANTE EL ENTRENAMIENTO EN
San Borja, 7 del Hospital Padre Hurtado y 12 del Hospital San REHABILITACIN RESPIRATORIA: EFECTO SOBRE LA
Juan de Dios, se les realiz: evaluacin nutricional, aumento de PERCEPCIN DE ESFUERZO
enzimas pancreticas, aumento del % de adecuacin calrica, Autores: Klga. Natalia Galaz, Dr. Daniel Zenteno.
educacin y controles frecuentes. Hospital Guillermo Grant Benavente, Universidad de Concepcin.
Introduccin: Se ha utilizado la escala de Borg para evaluar la Conclusin: La Mucormicosis pulmonar es una infeccin que se
Percepcin de Esfuerzo, y relacionarla con variables fisiolgicas. puede presentar en nios inmuncomprometidos. La presentacin
Sin embargo, el modelo Psicobiolgico del Rendimiento de clnica es inespecfica y similar a neumonas por otros hongos
la Resistencia sugiere que existe adems un componente angio-invasivos, con dolor pleurtico, tos, fiebre y/o hemoptisis.
motivacional. El objetivo de este estudio fue investigar el Los signos radiolgicos son inespecficos: incluye lesiones
efecto que tiene el uso de videos durante el entrenamiento en nodulares, cavitaciones e incluso el signo del halo, simulando una
la Percepcin de Esfuerzo en nios con enfermedad pulmonar Aspergilosis pulmonar invasiva. La mortalidad es alta por retraso
crnica. en el diagnstico y por persistencia de la inmunosupresin
Pacientes y Mtodos: Se incluyeron 7 pacientes, edad: 8 (5- severa subyacente que predispone a la infeccin.
13) aos con: Asma (2), Bronquiolitis obliterante (3), Distrofia
muscular de Duchenne (1) y Escoliosis severa (1). Los pacientes
debieron realizar primero el Test de Marcha 6 minutos (TM6). ADENITIS BCG DE EVOLUCIN DESFAVORABLE EN LACTANTE
Se analizaron los registros de Disnea y Fatiga de Piernas (escala CON INMUNODEFICIENCIA CELULAR
de Borg) durante el entrenamiento sin el uso de videos y dos Autores: Helena Seguel, Jose Perillan, Daniela Pavez, Alvaro
semanas despus utilizando videos durante el entrenamiento. Melys , David Astorga
El entrenamiento se realiz de manera continua, en banda sin Servicio de Pediatra, Hospital San Juan de Dios
fin, con el 60% de la velocidad promedio del TM6. Se utiliz el Introduccin: La vacuna BCG puede presentar complicaciones
test no paramtrico de Wilcoxon con un intervalo de confianza severas, de alta letalidad, en pacientes con inmunodeficiencia
de 95%. celular.
Resultados: Se observaron cambios significativos (p < 0,05) Objetivo: Presentar caso de lactante con inmunodeficiencia
en la media tanto del puntaje de Disnea (de 5,1 a 2,6) como de celular y complicacin asociada a BCG.
Fatiga de Piernas (de 4,7 a 2,7). Caso clnico: Lactante de 1 ao y 10 meses, con diagnstico
Conclusiones: Se observan cambios significativos en de inmunodeficiencia celular severa no clasificable,
percepcin de esfuerzo en nios menores de 15 aos con Coartacin aortica operada, Craneosinostosis operada, Anemia
enfermedad pulmonar crnica cuando se utilizan videos durante diseritropoytica, Neumonia por P. jirovecci, Coleccin yuxtadural
el entrenamiento aerbico, independiente de la patologa de frontotemporoparietal izquierda sobreinfectada, que desde el
base. Este recurso podra ser til para mejorar el rendimiento ao de vida (diciembre 2014) presenta BCGitis y adenitis axilar
fsico de los nios durante protocolos de entrenamiento en izquierda asociada a fiebre intermitente, con estudio amplio de
rehabilitacin. otros focos infecciosos negativos (ecocardiografa, fondo de ojo,
eco abdominal, puncin lumbar, hemocultivos, urocultivo, estudio
CMV, baciloscopas, cintigrafa sea). Se decide manejar con
7. TUBERCULOSIS Y OTRAS INFECCIONES esquema biasociado de Isoniacida y Rifampicina, evolucionando
de forma desfavorable al pasar a fase intermitente, con aumento
CASO CLNICO: MUCORMICOSIS PULMONAR del tamao ganglionar. Se adicionan dos drogas (Pirazinamida
Autores: Helena Seguel, Jos Perillan, Yenis Labraa, Daniela y Etambutol) y se reinicia fase diaria (febrero 2015), sin
Alvarez, Jorge Godoy respuesta despus de un mes de tratamiento y sin signos
Servicio de Pediatra, Hospital San Juan de Dios clnicos ni de laboratorio de diseminacin sistmica. Se decide
Introduccin: La Mucormicosis pulmonar es un cuadro raro y ampliar esquema a seis drogas (marzo 2016) con Claritromicina
grave, asociado a estados de inmunosupresin. y Ciprofloxacino, y se realiza biopsia escisional del ganglio y
Objetivo: Se presenta caso de Mucormicosis pulmonar en curetaje de la cicatriz BCG, con buena respuesta. Biopsia
paciente con Leucemia. confirma adenitis BCG. Completa seis meses de tratamiento, con
Caso clnico: Preescolar de 3 aos de edad, con diagnstico de plan de seguir con Isoniazida profilctica.
Leucemia Linfoblstica Aguda en abril 2015, en quimioterapia. Conclusin: Se presenta caso clnico de paciente con
En julio 2015 presenta cuadro de 24 horas de dolor torcico inmunodeficiencia celular y adenitis BCG refractaria a
y tos escasa, sin fiebre. Radiografa muestra masa en lbulo tratamiento, que se logra manejar con ciruga y ampliacin de es
superior izquierdo, con ascenso diafragmtico. Se hospitaliza
para estudio. Al ingreso en buenas condiciones generales, sin
dificultad respiratoria. Leucocitosis de 22.940 y PCR 81 mg/dl. TUBERCULOSIS (TBC) EN NIOS ONCOLGICOS
Terapia antibitica con Cefotaxima y Cloxacilina. TAC de trax Autores: Rubilar L, Maggiolo J, Parietti M, EU Avalos K
con contraste (22/07/15) muestra masa pulmonar izquierda con Hospital Exequiel Gonzlez Corts (HEGC)
centro necrtico hacia pared anterior. Evoluciona clnicamente Introduccin: La TBC en nios con patologa oncolgica son
estable, con leve taquipnea, afebril, y PCR en descenso. Se muy escasos en la literatura tanto nacional como mundial.
decide biopsiar bajo visin ecografa (24/07/15) con informe no Objetivo: presentar 3 casos de TBC en nios oncolgicos en el
concluyente y una segunda biopsia (VATS) (30/07/15) compatible perodo de 2014 a 2015, diagnosticados en el HEGC.
con Mucormicosis, que se confirma posteriormente con PCR. Material y Mtodo: Estudio descriptivo, prospectivo. Diagnstico,
Se realiza escisin de masa pulmonar, con reseccin de dos tratamiento y seguimiento , segn norma TBC MINSAL.
cartlagos costales e inicia Anfotericina Liposomal y traspaso a Resultados:
Posaconazol oral. Caso 1. Masculino, 8 aos, en tratamiento por LLA; en octure
2014 inicia fiebre ms condensacin persistente. Baciloscopa calcificados en moderada cuanta. Por sospecha TBC se solicita
(BK) de LBA (-).Persiste sin cambios un mes (pese a mltiples T-SPOT TB positivo. Derivado a HEGC para completar estudio. No
esquemas antibiticos. Inicio de diciembre 2014, biopsia se realiza biopsia ganglios mesentricos por riesgos quirrgicos.
pulmonar: granulomas TBC, cultivo lquido y PCR (+) para M Por cuadro se decide iniciar tratamiento TBC. Conclusiones:
tuberculosis. Se inicia tratamiento TBC con mejora sin secuelas. Se presentan 3 casos de TBC peritoneal controlados en
Caso 2. Masculino, 15 aos, en tratamiento por tumor SNC. nuestro centro, de alta relevancia por baja frecuencia de esta
Marzo 2015 fue contacto TBC, PPD:0mm BK (3) de esputo (-) presentacin en Pediatra.
y Rx torax normal. Familia rechaza quimioprofilaxis. Al mes
fiebre, convulsin febril, queda en coma, sin status. Se descarta
progresin de tumor. Puncin lumbar: lquido claro, 50% de 8. FUNCIN PULMONAR
mononucleares, aumento de protenas., ADA: 12,8. Se inicia
tratamiento TBC. Evoluciona con hidrocfalo fallece al da 13 INTERPRETACIN DE VOLMENES PULMONARES MEDIANTE
evolucin. PLETISMOGRAFA SEGN VALORES DE REFERENCIA DE
Caso 3: masculino, 23 m, en tratamiento por LLA, contacto ZAPLETAL Y LOCALES. ESTUDIO PRELIMINAR
TBC+, con PPD(-), Rx torax: no sugerente TBC, BK contenido Autores: Muga M. 1, Ibieta M. 1, Caussade S. 2, Pavn D. 1
gstrico(+). Inicia tratamiento con buena respuesta.TC de torax 1. Hospital Dr Exequiel Gonzlez Corts
al mes: reas de compromiso miliar. 2. Pontificia Universidad Catlica de Chile
Los casos 2 y 3 fueron contactos de misma persona, junto con Introduccin: La pletismografa es el mtodo gold standard
otros 35 nios. .El caso 1 sin contacto identificado y la cepa de para medir volmenes pulmonares totales. En Chile se utilizan
Mtuberculosis es diferente. valores de referencia de Zapletal y cols obtenidos de poblacin
Discusin: Se destaca importancia de isoniacida en manejo de caucsica.
contactos TBC. Objetivo: Comparar interpretacin de valores de volmenes
Se debe mantener alto ndice de sospecha de tuberculosis en pulmonares segn predictivos de Zapletal con valores de
nios oncolgicos an en nuestro medio con baja prevalencia referencia locales.
de TBC. Material y mtodo: Se revisaron 69 pletismografas realizadas
en el laboratorio de funcin pulmonar del Hospital Exequiel
Gonzlez Cortes, pertenecientes a 11 pacientes con patologa
TUBERCULOSIS PERITONEAL. REPORTE DE 3 CASOS CLNICOS predominantemente restrictiva (escoliosis, enfermedad tejido
Autores: Garrido H, Rubilar L, Kogan R conectivo, inmunodeficiencia) y 54 de predominio obstructivo
Unidad Broncopulmonar Hospital Exequiel Gonzlez Corts (asma severa, dao pulmonar post-viral, disquinesia ciliar,
(HEGC) fibrosis qustica). La interpretacin segn ambos autores se
Introduccin: La tuberculosis peritoneal es una forma poco bas en porcentaje segn predictivo, considerando como normal
frecuente de afectacin extrapulmonar de la enfermedad una capacidad pulmonar total (CPT) entre 80-120% y volumen
tuberculosa, generalmente causada por Mycobacterium residual 120% del predicho. Segn esto los diagnsticos
tuberculosis. funcionales fueron: alteracin restrictiva (CPT disminuida),
Objetivo: Descripcin de 3 casos clnicos controlados en Unidad hiperinsuflacin pulmonar (CPT aumentada) y atrapamiento
Broncopulmonar HEGC entre 2010-2015. areo (VR aumentado). Resultados. Alteracin restrictiva: 7/13
Metodologa: Revisin de fichas clnicas. segn Zapletal y 9/13 segn predictivos locales. Hiperinsuflacin
Resultados: Caso 1: 12 aos, masculino. Cuadro 20 das pulmonar: 8/56 y 3/56, atrapamiento areo 44/56 y 21/56
evolucin de Sndrome Febril Prolongado, hospitalizndose respectivamente.
para estudio. En exmenes destaca Eco Abdominal lquido Conclusiones: Para alteraciones restrictivas el uso de ecuaciones
tabicado, aglutinamiento de asas en FID. Evolucin desfavorable de Zapletal subestima los resultados. Para atrapamiento areo
realizndose ciruga con gran plastrn adherido a pared e hiperinsuflacin pulmonar estos son sobreestimados. Estos
abdominal, realizndose omentectoma subtotal. Biopsia destaco hallazgos podran influir en toma de decisiones teraputicas.
Epipln con mltiples granulomas con necrosis con caseificacin Se requieren otros estudios con N mayor para definir si utilizar
central, sugerente de Epiplonitis granulomatosa. Destaca valores de referencia obtenidos en Chile.
antecedente ruralidad y consumo quesos artesanales. Completa
tratamiento TBC ambulatoriamente. Caso 2: 10 aos, femenino.
Derivada a Oncologa HEGC por masa abdominal pelviana, 9. SALUD PBLICA
sugerente de tumor slido. Se realiza ciruga destacando gran
masa con mltiples adherencias a intestino y peritoneo, con MORTALIDAD POR INFECCIONES RESPIRATORIAS EN CHILE
contenido caseoso, realizndose reseccin. Biopsia de peritoneo EN POBLACIN MENOR DE 5 AOS. ANLISIS PERODO 1997-
con mltiples granulomas con necrosis central, y caseificacin, 2012
compatible con TBC peritoneal. Antecedente consumo queso Autores: Villarroel G, Oyarzn M, Damiani F, Bertrand P
artesanal. Completa tratamiento ambulatorio. Caso 3: 8 aos, Divisin de Pediatra, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad
femenino. Cuadro de dolor abdominal recurrente, con aumento de Catlica de Chile
frecuencia ltimos 2 meses. Controlada en extrasistema. Estudio Introduccin: La mortalidad en poblacin peditrica ha
destaca Eco Abdominal ganglios mesentricos parcialmente disminuido en forma significativa los ltimos aos, de esta
misma forma las infecciones respiratorias han experimentado

un descenso como causa de defuncin. Sin embargo, continan
siendo una causa importante de mortalidad.
Objetivo: Identificar mortalidad en menores de 5 aos atribuible
a infecciones respiratorias y describir su perfil demogrfico,
factores asociados y evolucin durante los ltimos aos.
Mtodo: Se revis bases de datos de defuncin y nacimientos
del Instituto Nacional de Estadsticas, 1997-2012. Se seleccion
los menores de 5 aos de edad con diagnstico de Enfermedad
del Sistema Respiratorio (ESR), segn la Clasificacin
Internacional de Enfermedades, dcima versin (J00-J99). Se
analiz el subgrupo de causas infeccionas y sus caractersticas
demogrficas.
Resultados: De un total de 2.527 defunciones por ESR, 2.137
casos (84%) correspondan a causas infecciosas. La mediana de
edad de fallecimiento fue 4 meses. La etiologa ms frecuente
fue neumona presumiblemente bacteriana. Destaca predominio
de casos en meses de invierno y el mes con mayor cantidad de
fallecimientos fue Julio. Durante el perodo de observacin se
observ una disminucin sostenida de los casos de defuncin
por infecciones respiratorias.
Conclusin: El anlisis confirma un descenso de la mortalidad
por infecciones respiratorias en los aos registrados y poblacin
estudiada, probablemente como consecuencia de mltiples
factores. Las mayores tasas de mortalidad coinciden con meses
de invierno y menor edad.
Reuniones Clnicas y Congresos
SOCHINEP 2016
REUNIONES CLNICAS 2016

Hora: 12:00-13:15 hrs.
Lugar: Hotel Plaza Bosque - Providencia - Santiago
2016
FECHA EXPOSITOR
5 mayo P. Universidad Catlica de Chile
junio Jornadas SOCHINEP
07 julio Clnica Las Condes
04 agosto Clnica Alemana
01 septiembre Hospital Josefina Martnez
06 octubre Clinica Indisa
03 noviembre Hospital San Juan de Dios
01 diciembre Hospital Roberto del Ro
Jornadas Mes de Mayo 2016

Actualizacin en trastornos respiratorios
del sueo en pediatra
Invitadas extranjeras:
Dra. Carole Marcus, EE.UU. / Dra. Vivian Leske, Argentina
27 y 28 de Mayo
Hotel Plaza Bosque Manquehue 6565, Las Condes, Santiago
ISSN 0718-33X (versin en lnea, derechos reservados)
SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGA PEDITRICA
NEUMOLOGIA
P E D I T R I C A
rgano oficial de difusin de la Sociedad Chilena de Neumologa Peditrica (SOCHINEP)
La Revista NEUMOLOGA PEDITRICA publica artculos relevantes con la salud respiratoria del nio y del adolescente.
Esta dirigida a mdicos generales, familiares, pediatras, sub-especialistas en enfermedades respiratorias, kinesilogos, enfermeras,
estudiantes. El Comit Editorial revisa cuidadosamente los trabajos enviados. Se aceptan revisiones de temas, controversias o
actualidad cientfica, casos clnicos, series y trabajos de investigacin.

El propsito de la revista es difundir conceptos actuales, promover la investigacin y discusin cientficas.

La Revista Neumologa Peditrica est incluida en bases de dato Latindex, Lilacs, Bireme. Es publicada trimestralmente y
desde 2014 solo en edicin electrnica.
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Debe enviar copia Declaracin de Responsabilidad va correo electrnico a contacto@neumologa-pediatrica.cl
El lmite son 30 referencias para los artculos de revisin. Deben ser numeradas consecutivamente (entre parntesis) en el orden en
que son citadas por primera vez en el texto, al final de cada frase o prrafo en que se las alude. Prefiera publicaciones indexadas. Si
se trata de trabajos enviados a publicacin pero no oficialmente aceptados, refiralo en el texto como observaciones no publicadas,
entre parntesis.
Para las referencias de revistas, todos los autores deben ser incluidos cuando hay seis o menos. Si son siete o ms autores se anotan
los 6 primeros y luego se agrega et al o y cols segn el idioma del artculo (actualmente la National Library of Medicine indica
anotar todos los autores, ambas opciones son vlidas), seguido por el ttulo del artculo, nombre de la revista abreviado segn Journals
Database y BREV , ao , volumen y pginas inicial y final. Por ejemplo :
Zachs MS. The physiology of forced expiration. Paediatr Respir Rev 2000;36-39
Para las referencias de un libro: Autor(es) , ttulo del captulo , En: editor ( s )(si corresponde), ttulo del libro, edicin, Lugar publica-
cin, ao, pgina inicial y final del captulo. Por ejemplo:
Levitsky M. Mechanics of Breathing. In Pulmonary Physiology. McGraw-Hill Companies, Inc, 7th Edition, USA, 2007, pag 11-53
Para ms detalles referirse a los Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomdicas , http://www.nlm.nih.
gov/bsd/uniform_requirements.html o http://www.fisterra.com/herramientas/recursos/vancouver
Tablas
Deben incluirse a continuacin de las Referencias bibliogrficas, segn orden de referencia en el manuscrito, y segn su orden de
aparicin en el texto. Disearla solo en una columna, con una lnea horizontal que separe el(los) ttulo(s) del contenido. Use notas
aclaratorias para todas las abreviaturas no standard. Para las notas al pie utilizar los smbolos *, #, , etc. Mximo 6 Tablas (en total
con Figuras) para artculos de Revisin e Investigacin.
Figuras
Si estn en formato jepg su resolucin debe ser mnimo 300 dpi y su tamao media carta. Debe ir una por pgina, en orden segn su
referencia en el manuscrito. Deben presentarse luego de las Tablas, y adems en archivo aparte. En este ltimo caso enviar su titulo
en hoja aparte. Para las notas al pie utilizar los smbolos *, #, , etc. Mximo 6 Figuras (en total con tablas) para artculos de revisin
y de investigacin.
Si las ilustraciones son tomadas de fuentes publicadas, debe expresarse el permiso del autor y de la revista por escrito, y mencionar
la publicacin utilizada.
GUA PARA AUTORES DE ARTCULOS DE INVESTIGACIN

Ttulo: en espaol (o portugus) y en ingls: debe representar los objetivos de la investigacin
Palabras clave en espaol (o portugus) e ingls (3 a 5) (trminos DeSC de Bireme o MeSH respectivamente)
Manuscrito
Tablas y Figuras
Manuscrito
La presentacin de un artculo implica que el trabajo descrito no ha sido publicado previamente (excepto en la forma de un resumen
o presentacin en congreso, o casos especiales con la debida autorizacin del Editor correspondiente) y que no va a ser publicado en
otro lugar de la misma forma, en espaol en cualquier otro idioma, sin el consentimiento por escrito del editor.
Los documentos presentados para su publicacin deben ser escritos de forma concisa y clara. Debe aparecer una introduccin,
desarrollo del tema y discusin (o conclusiones). No debe exceder las 3000 palabras, sin considerar las referencias y resmenes. El
margen de la pgina debe ser 2,5 cm en los 4 bordes. Letra Arial o Times New Roman, tamao 12, espaciado 1,5.
en el manuscrito.
En caso de realizar investigacin en seres humanos, se debe indicar si los procedimientos seguidos fueron aprobados por comit de
tica de la institucin donde se llev a cabo el estudio. Lo mismo en relacin a estudios realizados con animales de experimentacin.
Los autores deben mencionar en la seccin de mtodos si se obtuvo consentimiento y/o asentimiento informado por parte de los
sujetos que participaron en el estudio.
Contenidos del manuscrito

Introduccin: indicar los antecedentes y objetivos del estudio.
Mtodos: se debe describir los mtodos, mecanismos y procedimientos con suficiente detalle como para permitir que otros puedan
reproducir los resultados. Los mtodos estadsticos deben ser precisos y completos. Deben permitir verificar los resultados presentados.
Resultados: presentarlos de forma concisa y precisa. Iniciar con descripcin del (los) grupo(s) de estudio (Tabla 1). Incluir el tamao
de la muestra de cada grupo de datos, valores de significancia, intervalos de confianza, etc, segn corresponda.
Discusin: comentar las implicancias de los hallazgos y sus limitaciones, referir otros estudios relacionados, planteamientos para
investigacin futura.
Conclusiones: esta seccin debe ser distinta de la Discusin. Debe ser concisa y debe precisar los hallazgos clave de la investigacin
y sus implicancias clnicas.
Debe enviar copia Declaracin de Responsabilidad va correo electrnico a:

contacto@neumologia-pediatrica.cl
Referencias bibliogrficas, Tablas y Figuras: ver Guas para Autores de artculos de revisin.
GUA PARA AUTORES DE CASOS CLNICOS
Se consideran 2 tipos de presentaciones:
1. Reporte de 2 o ms casos. El texto no debe exceder las 2000 palabras, sin incluir resmenes, referencias, ni texto de figuras y/o
tablas. Se acepta un mximo de 5 Figuras/Tablas
2. Reporte de 1 caso. El texto no debe exceder las 1000 palabras, sin incluir resmenes, referencias, ni texto de figuras y/o tablas.
Se acepta un mximo de 5 Figuras/Tablas
El margen de la pgina debe ser 2,5 cm en los 4 bordes. Letra Arial o Times New Roman, tamao 12, espaciado 1,5.
en el manuscrito.

Ttulo: en espaol (o portugus) y en ingls: conciso pero informativo sobre el contenido central del caso clnico
Palabras clave en espaol (o portugus) e ingls (3 a 5)(trminos DeSC de Bireme o MeSH respectivamente)
Manuscrito
Manuscrito
Debe contener:
Introduccin: describir brevemente los aspectos clnicos principales, plantear objetivo(s) de la publicacin del (los) caso(s) clnico (s)
Presentacin del (los) caso(s): historia clnica, apoyo de laboratorio, planteamiento diagnstico diferencial, razonamiento diagnstico,
tratamiento, evolucin
Discusin: referirse a los aspectos relevantes del proceso diagnstico, las controversias actuales al respecto
Referencias Bibliogrficas: mximo 20, ver Guia para publicacin Artculos de Revisin
Tablas y Figuras: mximo 5 en total. Ver Guia para publicacin Artculos de Revisin
Debe enviar copia Declaracin de Responsabilidad va correo electrnico a contacto@neumologa-pediatrica.cl
DECLARACIN DE RESPONSABILIDAD
Ttulo del manuscrito:
1. Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual del manuscrito, a la bsqueda y anlisis de sus datos, por lo cual
me hago pblicamente responsable de l.
2. El artculo es indito. No ha sido enviado a otra revista, ni lo ser en el futuro.
3. Marque la alternativa que corresponde:
El trabajo no incluye material grfico tomado de otras publicaciones.
El trabajo incluye material grfico tomado de otras publicaciones. Adjunto copia de la autorizacin del autor original.
Nombre del autor: ....................................
Firma: ..................................
Telfono(s): ......................................
Correo electrnico: ..........................................
Fecha: .................................
Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 63 - 68
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Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 63 - 68

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Control multidisciplinario: nutricin, broncopulmonar, oftalmologa, cardiologa, neurologa.

Calcio: en presencia de enfermedad metablica sea. Dosis los contactos.

menos efectos colaterales que teofilina. respiratorio o por uso de medicamentos.

Estenosis traqueal y granulomas traqueales secundarios

larngeos, lesiones de cuerdas vocales.

noxas. Retraso desarrollo sicomotor

Lavado de manos Parlisis cerebral

Promocionar lactancia materna

respiratoria durante los 2 primeros aos de vida, con 53%

VEF1 en los casos de DBP moderada/severa y alteraciones REFERENCIAS

OXIMETRA DE PULSO: CUAL ES EL EQUIPO IDEAL?

GENERALIDADES (C02). Por lo tanto a una misma presin arterial de O2 puede

Figura 2. Espectros de referencia que representan los coeficientes de absorcin de la hemoglobina

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Figura 3. Componentes de la seal de pulso

Existen varios estudios clnicos que confirman estas

monitor Masimo mostr un promedio de saturacin de O2 REFERENCIAS

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HERNIA DIAFRAGMTICA EN PEDIATRA