NUTRICION ENTERAL Y

PARENTERAL
 NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL
Introduccin
Los objetivos bsicos de la Nutricin Artificial pueden integrarse en tres axiomas:

reemplazar las prdidas de nutrientes

corregir el dficit orgnico
promover balances energticos y nitrogenados adecuados.

La decisin sobre tcnicas de soporte nutricional a utilizar depender de numerosos factores, pero
bsicamente esta decisin estar mediatizada por el funcionalismo del tracto gastrointestinal.

En los ltimos 25 aos, la nutricin parenteral total ha entrado de lleno en el tratamiento sistemtico del
paciente crtico o en situacin de alto riesgo. Pero es una tcnica que conlleva riesgos, algunos de ellos
graves. Y, por otro lado, sabemos que la ausencia de nutrientes en la luz intestinal impedir la puesta en
marcha de mecanismos trficos y digestivos (Tabla 1) con problemas consiguientes a la hora de retirar la
nutricin parenteral total e iniciar pruebas de tolerancia oral. Estas circunstancias hacen recomendable,
siempre que sea posible, la nutricin enteral, tcnica de soporte nutricional consistente en la
administracin de mezclas nutritivas para infundir directamente en el estmago o intestino a travs de
una sonda, ostoma o por va oral. Son, adems, tcnicas de bajo coste, ms fisiolgicas y ms fciles de
mantener.

Nutricin enteral Tabla 1: Efectos trficos por ausencia de nutrientes

Es una tcnica de soporte nutricional que
consiste en administrar los nutrientes
directamente en el tracto gastrointestinal
mediante sonda. No se acepta
conceptualmente como nutricin enteral
la administracin oral de frmulas
artificiales.
Indicaciones
La nutricin enteral est indicada en
todos los casos en los que el enfermo
requiere soporte nutricional
individualizado y no ingiere los nutrientes
necesarios para cubrir sus requerimientos. Ser necesaria en las siguientes situaciones clnicas:
en el intestino
Cambios Funcionales
1. Reduccin de la superficie de absorcin
2. Menor secrecin de enzimas pancreticas
necesarias para la digestin.
3. Secrecin deficiente de hormonas
gastrointestinales.
Cambios Morfolgicos
1. Disminucin de las vellosidades
2. Alteraciones en el enterocito

LA SI
1. En el prematuro: la nutricin enteral precoz disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante.
2. Cuando el TGI no es capaz de utilizar ptimamente los nutrientes si son administrados por va oral:
ALIMENTACIN
ORAL CUBRE de
un enlentecimiento de la motilidad del TGI, una disminucin
Aadir
diarrea grave, sndrome de intestino corto. En estos casos es, necesario utilizar tcnicas
LOSlas secreciones del aque
TGI, etc.
la condicionen
dieta
DOS TERCIOS DE oral un suplemento
3. Si las necesidades estn muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta
Si
(pacientes quemados, mal nutridos).
LOS
REQUERIMIENTOS
4. Cuando el paciente no tolera la ingesta por alteraciones hemodinmicas (cardiopatas) o respiratorias
ENERGTICOS
(broncodisplasia). NO NO
Intestino PROTEICOS DEL
PACIENTE? orofarngeas. Nutricion enteral
5. Cuando el paciente no es capaz de deglutir: por alteraciones
Funcionante
6. Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e imprescindibles
(aminoacidopatas) o no puede tener tiempos prolongados de ayuno: glucogenosis, alteraciones en la
oxidacin de los cidos grasos. Nutricion
No parenteral
Clculo de nutrientes
Los requerimientos energticos deben ser calculados en general utilizando la frmula de Shoefield o
medidos por calorimera, que es el mtodo ms aconsejable. Se debe aadir el factor de actividad fsica y
si fuera necesario la energa de recuperacin. El objetivo de aportes deben ser conseguidos en 4-5 das. Se
debe elegir la frmula que cubra los requerimientos de macro y micronutrientes con adecuada densidad
calrica y distribucin de nutrientes ptima (7-18% de Protenas, 30-45% de grasas y 35-65% de hidratos
de Carbono). La distribucin de nutrientes y el tipo de nutrientes debe realizarse segn las implicaciones
metablicas de la enfermedad de base. En NE prolongadas se debe valorar la inclusin de fibra. Si no fuera
posible conseguir los aportes adecuados en 7-10 das, debe plantearse iniciar aportes parenterales
suplementarios.

Eleccin de la va Vas de acceso

La eleccin de la va de administracin de la frmula debe ser
A) Naso-gastrica
cuidadosamente planificada y depende de la estrategia de soporte
B) Naso-yeyunal
nutricional planificado a nivel individual, esta estrategia depende del
estado nutricional y la edad del C) Gastrostomia: paciente adems del diagnstico de la
enfermedad de base, siendo este el 1. Quirrgica factor ms importante en la valoracin.
Se debe valorar la repercusin de la 2. Endoscopica sintomatologa en el balance energtico
proteico y las implicaciones 3. Radiolgica metablicas de su enfermedad de base.
Cuando se decide la instauracin de 4. Laparoscpica una nutricin enteral deben quedar
bien determinados los objetivos de D) Yeyunostomia: la misma.
1. Quirrgica
2. Endoscpica
Eleccin de la frmula 3. laparoscopica
La frmula elegida depender de la edad, del funcionamiento del TGI y del diagnstico de base. La
eleccin debe ser individual, valorndose la cantidad y calidad de los nutrientes, as como la cobertura de
micronutrientes.

Recordaremos que las frmulas pueden ser

Por la presentacin de los nutrientes:

Polimricas. Los macronutrientes estn enteros sin hidrolizar.
Peptdicas. Cuando las protenas estn hidrolizadas. Normalmente parte de los lpidos estn
en forma de triglicridos de cadena media (TCM) y suelen ser frmulas exentas de lactosa,
utilizando dextrinomaltosa como hidrato de carbono.
Elemental. Protenas en forma de aminocidos. Parte de las grasas en forma de TCM y
dextrinas ms hidrolizadas.
Por la densidad energtico-proteica:
Estndar: 1 Kcal./ml.
Hipercalrica: 1,5-2 Kcal./ml.
Hipercalrica-hiperproteica: hipercalrica con un contenido proteico igual o superior al 18%
del valor calrico total

La valoracin de la frmula a elegir queda fuera de este mbito.

Mtodo de administracin
Para elegir el tipo de administracin del alimento, es necesario tener en cuenta todas las caractersticas
que se valoran cuando se est indicando la instauracin del soporte nutricional.

1. Nutricin enteral fraccionada. Se realiza en estmago, es muy simple, requiere escaso material, da
movilidad al paciente y el estmulo anablico es mejor. Estos nios tienen ms riesgo de vmitos,
aspiraciones, etc., ya que el volumen intragstrico es mayor.

2. Nutricin enteral continua. Permite la administracin de mayor volumen de alimentos y favorece la

tolerancia digestiva. Cuando la utilizamos para recuperar una malnutricin o en caso de enfermedad con
fracaso de rgano (insuficiencia renal, insuficiencia heptica, etc.), administramos la nutricin enteral a
dbito continuo nicamente durante la noche; este sistema permite mantener si es posible una ingesta
oral diurna. En la edad peditrica es importante para el desarrollo psicomotor del nio mantener el aporte
oral.

Material utilizado
Contamos con un material que ha permitido un mayor y mejor uso de la tcnica.

Sondas En el momento actual se eligen las de silicona o poliuretano ya que son de larga duracin, estas
ltimas tienen un dimetro interno mayor, a igual
calibre externo. Son blandas y no se endurecen una vez
colocadas, como ocurre con las sondas de polivinilo.

Sistemas de infusin Para infundir de manera continua

el alimento, se pueden utilizar varias tcnicas:

1. Por gravedad. La velocidad se controla por un

mecanismo que disminuye el calibre de la va al
aumentar la resistencia al flujo. No es recomendable en
las NE peditricas.

2. Bombas de infusin. Aseguran un flujo constante,

reducen el volumen de la frmula retenida en el
estmago reduciendo el riesgo de aspiracin. Su uso es
necesario cuando la administracin es continua.

Nutricin parenteral
consiste en el aporte de nutrientes al organismo por va extradigestiva, el aporte de los nutrientes por va
parenteral reviste unas caractersticas especiales: a) Aporta nutrientes directamente al torrente
circulatorio, sin el proceso digestivo y filtro heptico; b) Cuando es la nica va utilizable, debe aportar
todos los nutrientes esenciales; c) Se obvian los mecanismos de regulacin de la ingestin y absorcin de
nutrientes, por lo que debemos evitar desequilibrios en la administracin; d) Se utiliza en pacientes con
alteracin de los mecanismos de regulacin del medio interno: e) Gran facilidad para la incidencia de
infeccin: fcil desarrollo de grmenes en la mezcla nutritiva, ruptura de barreras defensivas cutneas,
aporte directo a la sangre con fcil diseminacin, suele utilizarse en pacientes con afectacin inmune por
la propia desnutricin o enfermedad de base.

Indicaciones
Todo paciente hospitalizado tiene derecho a recibir el soporte nutricional ms adecuado a su situacin
clnica. Por ello, y de forma genrica, la NP est indicada en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es
utilizable para la administracin, digestin o absorcin de nutrientes, durante un perodo superior a 5-7
das o cuando el tubo digestivo es utilizable, pero se desea mantener en reposo por razones teraputicas.
La razn que sustenta el uso de la NP en los pacientes cancerosos se basa en asumir que, aunque la
evolucin final de estos pacientes refleja principalmente el pronstico del tipo de tumor y sus posibilidades
de terapia oncolgica, la desnutricin concomitante puede afectar negativamente a la supervivencia por
un incremento de las complicaciones derivadas de la propia terapia.

Vas de acceso en nutricin parenteral

Nutricin parenteral central

A menudo se le denomina nutricin parenteral total. Su contenido de glucosa y emulsin lipdica es alto;
en combinacin con aminocidos y electrlitos, origina una frmula hiperosmolar (1,300 a 1,800 mOsm/L)
que debe infundirse en una vena de gran calibre, generalmente la cava superior. Esta modalidad
proporciona nutricin completa en un volumen de lquidos razonable, y puede estar concentrada para
cubrir los requerimientos de caloras y protenas de los pacientes que necesitan restriccin de lquidos
(cuadro 1).1

Nutricin parenteral perifrica

Aporta nutrientes de muy baja osmolaridad (< 600 mOsm/L)1,7 como suplemento venoso perifrico o en
enfermos que no pueden utilizar el tubo digestivo durante un corto periodo (dos semanas,
aproximadamente), debido a su tolerancia limitada y la existencia de pocas venas perifricas funcionales
(cuadro 2).

Clculo de requerimientos
El clculo de las necesidades de cada paciente se establece partiendo de su gasto energtico en reposo y
estar en dependencia de: Estado de nutricin. Enfermedad de base. Existencia de algn fracaso
orgnico. Grado de estrs metablico

Aporte energtico-proteico Como norma aproximativa, en la tabla III se plantean los aportes energtico-
proteicos recomendados, estableciendo cuatro categoras de pacientes segun su estado de nutricin y
situacin clnica18.

Requerimientos de agua

El agua se utiliza como vehculo de aporte de los nutrientes. Las cantidades requeridas estn en relacin
con el balance hdrico segn el peso y prdidas extraordinarias. Normalmente se aportan 35-40 ml/kg de
peso y da. Las bolsas todo en uno que se utilizan habitualmente suelen contener entre 2.000 y 3.000
ml.
 Requerimientos de minerales

Las necesidades de electrolitos estarn dadas por el balance del paciente. Hay que prestar especial
atencin a las prdidas extraordinarias y dficit previos. Los cationes ms importantes que deben incluirse
en la NP, se muestran en el cuadro adjunto con los aniones ms comnmente utilizados. La cantidad a
aportar en la solucin de NP debe de ser individualmente calculada segn las prdidas y su nivel
plasmtico. Las cantidades recomendadas se muestran en la tabla IV.

Tabla IV: Aporte de minerales en nutricin

parenteral. Recomendaciones
Fosfato 20-40 mmol/dia
Sodio >60 mEq/dia
Potasio 60 m Eq/dia
Calcio 10-15 mEq/dia
Magnesio 8-20 mEq/dia

Requerimientos de vitaminas

Las recomendaciones de vitaminas de las RDA no son tiles en NP puesto que se evita el proceso
absortivo. La AMA ha establecido unas pautas o recomendaciones para el mantenimiento de los
requerimientos de vitaminas por va parenteral. Con esta normativa existen en el mercado algunos
preparados multivitamnicos que cubren de forma genrica estas necesidades. Estas pautas no son
suficientes si previamente existe algn dficit vitamnico. En ese caso debemos recurrir a preparados
individuales de dichas vitaminas. La Vit K es la nica que no se aporta en los p reparados multivitamnicos,
por lo que debe administrase por va intramuscular (10 mg) una vez por semana. Esta dosis debe ser
reducida o eliminada si el paciente toma anticoagulantes o tiene tendencia trombtica. La prolongacin del
tiempo de pro trombina obliga a incrementar los aportes.

Requerimientos de oligoelementos

Al igual que para las vitaminas, existen soluciones de

oligoelementos capaces de cubrir los requerimientos calculados
para la va parenteral. La mayora de ellos incluyen: cinc
(sulfato), cobre (sulfato), cromo (cloruro) y manganeso (sal
sdica). En los ltimos aos se ha prestado mayor inters al
selenio, que se incluye en algunos preparados disponibles. Los
pacientes con incremento de requerimientos o prdidas
excesivas de cinc deben recibir una mayor dosis, cifrada en 5-10
mg/da en pacientes con estrs o drenaje de heridas y que debe
elevarse hasta 12-17 mg/da si existen prdidas de lquido
intestinal por diarreas o fstula digestiva. Los aportes de hierro
son raramente necesarios. Cuando sea preciso deben utilizarse
con precaucin por la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad, especialmente en pacientes con enfermedades
autoinmunes. Las dosis de 50 mg de hierro son mejor asimiladas
por el sistema hematopoytico que dosis ms elevadas.

Eleccin de preparados a utilizar

La tendencia actual ms extendida es la utilizacin de una mezcla de todos los nutrientes en bolsas de 2-3
litros de capacidad. En ella debemos reunir los sustratos calricos hidratos de carbono, lpidos el aporte de
aminocidos electrolitos, vitaminas y oligoelementos.