Especializao em Neuropsicologia

Mdulo: Tratamento dos

Transtornos de Humor
Depresso

Profa. Dra. Caroline Addison C. X. de Medeiros

carolineaddisonfarma@yahoo.com.br
 Transtornos de Humor

Transtornos nos quais a perturbao fundamental uma alterao

do humor ou do afeto, no sentido de uma depresso (com ou sem
ansiedade associada) ou de uma elao

Tendem a ser recorrentes e a ocorrncia dos episdios individuais

pode frequentemente est relacionada com situaes ou fatos
estressantes

DATASUS
 Transtornos de Humor - CID 10
F30 Episdio Manaco

F31 Transtorno Afetivo Bipolar

F 32 Episdio Depressivo
F 33 Transtorno Depressivo Recorrente
F34 Transtornos Persistentes do Humor (ciclotimia e distimia)
F38.0 Outros Transtornos do Humor (episdio afetivo misto)
 Depresso

Mais comuns distrbios

psiquitricos

10% da populao mundial

Curso crnico e recorrente

Incapacitao funcional

Mal interpretada como uma

fraqueza de vontade ou de carter
 Depresso
Afeta 340 milhes de pessoas em todo o mundo

A prevalncia de depresso 2 a 3 vezes mais frequente

em mulheres do que em homens

O perodo de maior incidncia dos 25 aos 30 anos e de

prevalncia dos 30 aos 44 anos

0,4 a 2,5% das crianas e adolescentes

OMS projeta que a depresso ser a segunda maior

questo de sade pblica em 2020

Kessler et al., 2003; OMS, 2004

 Depresso - Sintomas
 Depresso - Sintomas
 Depresso - Sintomas
 Depresso - Sintomas
Depresso - Sintomas
 Depresso - Classificao

Classificao Internacional de Doenas 10 edio (CID-10)

Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais 4

edio (DSM-IV). Elaborado pela American Psychiatric
Association
 Classificao DSM IV
 Depresso CID 10
 Fatores Agravantes

Presena de psicose
Ideao suicida
Gravidade dos sintomas
Cronicidade dos sintomas
Presena de comorbidades
Ausncia de resposta a tratamentos prvios
 Transtorno Bipolar
Longos perodos de depresso
Presena de mania ou hipomania
Humor eufrico, otimismo exagerado, expansividade,
bem estar
Aumento da energia acentuado
Acelerao do pensamento
Grandiosidade
Distraibilidade
Insnia
Aumento acentuado das atividades
Aumento do discurso
Aes impulsivas
 Transtorno Bipolar
 Hiptese Biolgica - DEPRESSO

Hiptese Monoaminrgica
A base biolgica da depresso 1940 e 1950

Neurotransmissores
Monoaminrgicos,
particularmente
noradrenalina (NA) e
serotonina (5-HT)

Shildkraut, 1965, Coopen 1967

 Eixo Hipotlamo Hipfise Adrenal
Depresso aumento na
secreo de cortisol

Alterao do ciclo circadiano

(ciclo sono-viglia e de
temperatura corporal, presso
sangunea, liberao de
hormnio tireotrfico ou
estimulante da tireide TSH e
melatonina)

A secreo excessiva e
prolongada de cortisol pode levar
supresso da neurognese,
alterando nmero, densidade e
tamanho de neurnios e clulas
da glia

Diminuio de fatores trficos

(BDNF)
Belmaker ; Agam, 2008
 Tratamento - Depresso

Biolgicos
Antidepressivos
ECT
Deep Brain Stimulation

Tratamentos psicossociais
 Tratamento - Depresso
Aumento de monoaminas na sinapse

[5-HT] e [NA] [5-HT] e [NA]

Normal Deprimido Durante o tratamento
Normal Deprimido Durante o tratamento
 Antidepressivos - Evoluo

Agentes de amplo espectro Agentes mais seletivos Novos agentes afetando

(aes mltiplas) (ao nica) mltiplos sistemas
monoaminrgicos

1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000+

Imipramina Desipramina Maprotilina Fluoxetina Escitalopram

Nefazodona
(1957) Clomipramina Amoxapina Sertralina Duloxetina
Amitriptilina Paroxetina Mirtazapina
Nortriptyiina Fluvoxamina
Citalopram Venlafaxina Desvenlafaxina
Fenelzina
Isocarboxazida Bupropion
Tranilcipramina

Slattery DA et al. Fundam Clin Pharmacol. 2004

 Antidepressivos - Classificao

Antidepressivos tricclicos (ADT)

Inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS)
Inibidores da enzima MAO
Inibidores da recaptao de serotonina e norepinefrina
(IRSN)
Antagonistas dos receptores da serotonina 5-HT 2A
 Antidepressivos - Eficcia

Entre 30 e 50% dos pacientes depressivos tm uma

resposta inadequada ao primeiro antidepressivo
utilizado

Razes para falta de eficcia:

Dosagem muito baixa
Durao muito curta
Falta de aderncia
Efeitos adversos intolerveis
 Antidepressivos - Eficcia

Resposta teraputica aparece em 2-4 semanas de

tratamento

Embora alguns pacientes respondam em 6 semanas

Perodo de latncia incio tardio da resposta teraputica

Necessidade de acompanhamento rigoroso dos pacientes

nas primeiras semanas
 Antidepressivos - Tricclicos
ADTs inibem recaptao NE e 5 HT
Predominncia de inibir a recaptao da NE
(Pamelor)

(Pamelor)

(Ludiomil)
 Antidepressivos - Tricclicos
ADTs - inibem recaptao NE e 5 HT

(Tryptanol, Amitryl)

(Anafranil)
Predominncia de inibir a
recaptao da 5-HT
(Sinequan)

(Tofranil)
 Mecanismo - ADTs

(-) 1 pouco selet. o NET

(desipramina, amoxapina,
nortriptilina, protriptilina)

Ambos NET e SERT

(amitriptilina, imipramina)

NE ativa retroalimentao neg.

pr-sinaptica 2 (-) fosforilao
tirosina hidroxilase

Exposio repetitiva ao
frmaco dessensibilizao de
2

Produo e liberao pr-

sinptica NE voltam aos nveis
basais ou superam essas taxas
 Antidepressivos - Tricclicos
Bloqueiam os receptores
1, H1, muscarnicos

Antagonismo H1-
sedao
1
Antagonismo M1- viso
turva, boca seca,
taquicardia, constipao,
reteno urinria,
entorpecimento cognitivo

Antagonismo 1
hipotenso postural e
sedao
 Efeitos Adversos - ADTs
-Hipotenso postural (antagonismo alfa1-adrenrgico)

-Sedao (antagonismo H1)

-Efeitos anticolinrgicos (boca seca, viso turva, constipao,

reteno urinria, glaucoma, confuso) antagonismo M1

- Alterao cardiovascular:
- Taquicardia sinusial (aumento da transmisso noradrenrgica)
- Prolongamento do tempo de conduo cardaca (intervalo QT)
bloqueio dos canais rpidos de Na+

- Convulses

- Disfuno sexual (aumento da transmisso 5-HT)

 Efeitos Adversos - ADTs

Pouco utilizadas como tratamento de primeira escolha

Restritos para os casos mais graves

No respondem a outros ensaios teraputicos

 Precaues - ADTs
Devido s propriedades anticolinrgicas e sedativas,
a amitriptilina, em geral, no o melhor
antidepressivo para as pessoas idosas

Potencialmente letais - no devem ser prescritos para

pacientes ambulatoriais com depresso grave e risco
suicdio

Deve-se evitar prescrever quantidades que possam ser

letais

No prescrever mais do que uma caixa de tricclicos

para tais pacientes e deix-la com sob a guarda dos
familiares
 Toxicidade Aguda - ADTs
H risco de bito em superdosagens

Principais efeitos da superdosagem de ADT:

- SNC: excitao, delrio, convulses, depresso

respiratria

- Cardiovascular: arritmias e fibrilao ventricular

- Sintomas relacionados ao bloqueio de receptores

muscarnicos (rubor, boca e pele seca, midrase,
reteno urinria e diminuio do trnsito intestinal)
 Inibidores
seletivos
recaptao serotonina (ISRS)

Fluoxetina (Prozac)
Sertralina (Zoloft)
Paroxetina (Aropax)
Fluvoxamina (Luvox)
Citalopran (Cipramil)
Escitalopram (Cipralex, Lexapro)
 Mecanismo
ISRS
Bloqueia SERT

Aumento SE (+)

SE ativa retroalimentao neg.

pr-sinaptica 5 TH1 e 5HT 7(-)
fosforilao triptofano hidroxilase

Exposio repetitiva ao
frmaco dessensibilizao de
receptores

Produo e liberao pr-

sinptica SE voltam aos nveis
basais ou superam essas taxas

Receptores 5 TH1D e 5HT 2A

inibitrios em neurnios
noradrenrgicos
 Efeitos
Tardios
ISRS

Aumenta fosforilao
fator de transcrio
nuclear CREB

Aumenta expresso
de fatores trficos
(BDNF)

Aumenta neurognese
no hipocampo e zona
subventricular
 Efeitos
Tardios
ISRS

Produzem aumento
na expresso de BDNF
(brain-derived
neurotrophic factor)

Aumento do
nmero de
sinapses
 Efeitos Adversos - ISRS

Nuseas, vmitos
Dor epigstrica
Ansiedade (incio do tratamento)
Anorexia e perda de peso
Diminuio do apetite sexual/impotncia
Perda da libido
Falta de orgasmo
Riscos de malformaes cardacas - paroxetina
 Efeitos Adversos - ISRS

Risco de sndrome serotoninrgica - associado com

IMAO ou frmacos que aumentam a sinalizao
serotonrgica (xtase)

Hipertermia, rigidez muscular, agitao e irritabilidade

 Vantagens - ISRS

Menor toxicidade nas superdosagens

No produz efeitos colaterais anticolinrgicos
Menor ao cardiovascular e hipotensora
Menores riscos para pacientes epilpticos
No causa sedao
 Inibidores da MAO - IMAO
Metabolismo de monoaminas endgenas (NE, 5-HT e DA) e exgenas
(tiramina)

Mitocndrias, terminaes nervosas, fgado, intestino e plaquetas

Irreversveis e no-seletivos da MAO efeitos pronunciados

- Fenelzina
- Tranilcipromina (Panarte)

Reversvel e seletivos MAO A:

- Moclobemida (Aurorix)

Reversvel e seletivos MAO B: selegilina (baixas doses)

 Mecanismo - IMAO
 Efeitos Adversos - IMAO
Estimulao central: distrbio do sono, agitao e convulses
(em doses altas)
Elevao leve e persistente da presso diastlica

Risco de crise hipertensiva aguda grave quando associado

medicamentos ou alimentos:

- iMAO + alimentos ricos em tiramina (vinhos tintos, queijos

maturados, cerveja, favas, bebidas com cafena)

- iMAO + medicamentos (psicoestimulantes, ATC, ISRS)

 Antidepressivos - IRSNs

Venlafaxina (Efexor)
Milnaciprano Inibidores da recaptao
Duloxetina (Cymbalta) de 5-HT e NA
Desvenlafaxina

Efeitos adversos
Nuseas, constipao, insnia, cefaleia e disfuno sexual
 Antagonistas 5HT
Bloqueio dos receptores 5-HT 2A

Trazodona (bloqueio 1) e Nefazodona (Serzone) (hepatotxico)

- sedativos

Trazodona (priapismo)

Mianserina e mirtazapina: bloqueio H1 sedativos

Mirtazapina sedao, ganho de peso e agranulocitose

 Bupropiona (Zyban)

Bloqueio a recaptao de NE e DA

TTT da depresso, transtorno depressivo sazonal

Efeito estimulante - indicada para os quadros de

depresso com anedonia, desnimo e apatia

Doses que variam entre 200 e 450 mg/dia

Cessao do tabagismo
 Efeitos Adversos - Bupropiona

Doses elevadas convulses

Cefaleia, insnia
Distrbios visuais, nuseas e perda moderada do apetite
No causa disfuno sexual
 Agomelatina (valdoxan)

Antidepressivo mais recente

Lanado h dois anos

Atua em receptores de melatonina e em um receptor 5-

HT 2C

Agonista dos receptores melatonrgicos MT1 e MT2 e

como antagonista dos 5-HT 2C

Perfil nico: efeito de ressincronizao do ritmo

circadiano
Hickie; Rogers, 2011
 Efeitos Adversos

Fleck et al., 2009

 Tratamento - Fases
FASE AGUDA: inclui os 2 a 3 primeiros meses de tratamento e tem
como objetivo a diminuio dos sintomas depressivos (resposta) ou
idealmente sua remisso completa (remisso)

CONTINUAO : 4 a 6 meses que seguem ao tratamento da fase

aguda e tem como objetivo manter a melhora obtida evitando recadas
dentro de um mesmo episdio depressivo

MANUTENO: tem por objetivo evitar que novos episdios

ocorram (recorrncia) e em geral por longo prazo. A terapia de
manuteno, portanto, recomendada para aqueles pacientes com
probabilidade de recorrncia
 Antidepressivos Qual
escolher?
Eficcia
Evidncia clnica
Resoluo de sintomas emocionais e somticos
Mecanismo de ao
Tolerabilidade
Segurana
Facilidade de administrao
Histria pessoal e familiar de tratamento
Comorbidades
Custo
 Falta de resposta ou resposta
Se no houver parcial ao tratamento aps 2 a
resposta ao AD? 4 semanas com um antidepressivo
em dose adequada

Otimizar
o tratamento

Estratgia de potenciao Trocar para um novo

Combinar 2 antidepre-
1 escolha: ltio antidepressivo de uma
ssivos de classes
Outras: T3 ou T4, buspirona, classe diferente
diferentes
antipsictico atpico ou mesma classe

Psicoterapia pode ser Considere ECT nos

adicionada em qualquer casos graves sem
fase do tratamento resposta ao tratamento
Bauer et al., 2007
 Tratamento Aumento dose

No havendo resposta em 4 semanas

Aumentar as doses dos ISRS

40 a 60 mg/dia de fluoxetina ou paroxetina

40 mg/dia de citalopram

100 a 200 mg/dia de sertralina

Venlafaxina (250mg/dia) - ao dopaminrgica alm das

aes noradrenrgicas e serotonrgicas das doses usuais.
 Tratamento Associaes

ISRS + ADTs preferencialmente noradrenrgico,

(maprotilina, nortriptilina, desipramina)

ISRS com reboxetina

ISRS com bupropriona

Venlafaxina + ISRS

Venlafaxina + bupropiona

Venlafaxina + ADTs (clomipramina, imipramina)

 Seguimento

Incio do tratamento com antidepressivos: efeitos

adversos potencializados
Recomenda-se iniciar com doses crescentes
Tratamento de manuteno indicado para pacientes
com risco de recidiva

Retirada:
No so usados como drogas de abuso porque no geram
sentimentos de euforia e prazer
Lenta e gradual (antidepressivos tricclicos e IMAO)
 Sintomas de Interrupo
Transitria e raramente necessita de tratamento

Alteraes gastrintestinais e/ou somticas gerais

Nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria, anorexia,

calafrios, mal-estar

Fraqueza, cansao, mialgias e cefalia, com ou sem

ansiedade e excitao concomitantes

Insnia inicial ou mdia, acompanhada de sonhos e/ou

pesadelos vvidos

Hipomania ou mania paradoxal, ataques de pnico e

delrio
 Sintomas de Interrupo

Arritmias cardacas

IMAO - agitao, agressividade, irritabilidade, discurso

acelerado ou lentificado

IMAO - insnia ou hipersonia, deteriorao cognitiva,

instabilidade afetiva, alucinaes, delrios paranides e
transtornos motores

Venlafaxina - astenia, tonturas, cefalia, insnia, nuseas,

nervosismo e sndrome do tipo gripal (5%)
 Depresso em Crianas
Estudo realizado na Alemanha: 1.600.000 crianas e adolescentes

2005 a 2012, a prevalncia de prescries AD subiu de 0,32% para

0,48% (49,2%),

Aumento significativo no grupo etrio dos 15-19 anos (de 0,83% para
1,41% = 71 %)

Prescries dos (ISRS) aumentou de 37,7% para 54,4% de todas as

prescries de AD

Enquanto que os antidepressivos tricclicos (TCA) diminuiu

significativamente (de 39,6% para 23,0%)

Fluoxetina foi a substncia mais prescrita (2005: 12,2% e 2012: 24,3%)

Hoffmann et al., 2014

 Depresso em Crianas

Tratamento farmacolgico seria uma alternativa

posterior a psicoterapia

Tratamento farmacolgico para casos mais graves e

persistentes

Tempo limitado

Fluoxetina

Hoffmann et al., 2014

 Eletroconvulsoterapia

Tcnica que induz convulses eletricamente (sob anestesia geral)

Usada principalmente para pacientes graves e resistentes a

tratamento

Aumenta a recaptao de neurotransmissores de monoaminas, DA e

5-HT

Melhora a transmisso de monoaminas por dessensibilizar os

autorreceptores adrenrgicos pr-sinpticos

Metanlises mostram que a ECT tem eficcia superior a

medicamentos antidepressivos

Tcnica controversa e estigmatizada por causa da desinformao

 Antidepressivos - Custo
 Antidepressivos - Custo
 Estabilizadores do Humor
Transtorno afetivo bipolar

Diminuem a vulnerabilidade a episdios de mania e depresso

Antidepressivos+Estabilizador do Humor

Reduz a taxa de oscilao dos pacientes para a mania

No administrar antidepressivos em monoterapia

Tendncia em apresentar a chamada virada manaca

Oscilar de um quadro de sintomas depressivos para um quadro de

sintomas manacos
 Estabilizadores do Humor

Carbonato de Ltio

Anticonvulsivantes
Valproato
Carbamazepina
Lamotrigina

Quetiapina - primeira linha

Antipsicticos + BZD - reduzir a agitao psicomotora

(mania)
 Mecanismo - Ltio

(-) a sntese de inositol nos neurnios do SNC

Diminui a neurotransmisso adrenrgica central, muscarnica e
serotoninrgica
 Ltio outras aes

Inibe a ao do hormnio antidiurtico sobre os tbulos

renais poliria

Diminui a estimulao da sntese via TSH e a sntese de

tiroxina

Reduz a atividade da enzima responsvel pela iodao

da tirosina - hipotireoidismo
 Ltio Efeitos adversos
Incio do tratamento:
Nusea, vmitos e diarria
Sede e poliria
Tremor fino e convulso (raro)

Uso crnico:
Ganho de peso
Bcio e Hipotireoidismo
Anormalidades nas ondas T do ECG
Acne
Teratognese (problemas cardiovasculares)
 Ltio

Estreita janela teraputica

Controle da concentrao plasmtica fundamental

Faixa teraputica:
0,6 - 1,25 mEq/L
 Ltio Efeitos Txicos

Nvel plasmtico de 1,5-2 mEq/L

Fraqueza, diarria, vmitos, nusea, ataxia, tontura

Nvel plasmtico de 2-3 mEq/L

vertigem, ataxia, viso borrada, zumbido no ouvido,
confuso, fala arrastada, mioclonia, hiperreflexia,
hipertonia

Nvel plasmtico >3 mEq/L

Convulses, arritmias, hipotenso, torpor, coma
Insuficincia renal aguda recomenda-se hemodilise
 Consideraes

Enquanto o paciente faz uso do medicamentos seu humor pode melhorar

significativamente, mas isto no significa que ele desenvolveu um repertrio
mais eficiente de comportamentos para lidar com as dificuldades do
cotidiano

Quando se torna possvel integrar a farmacoterapia com psicoterapia,

possvel acelerar os resultados e oferecer um modelo mais completo de
tratamento para o paciente, particularmente nos casos mais graves
 Obrigada.