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OSTEOPOROSIS

Disminucin generalizada y progresiva de la densidad sea (masa sea por unidad de


volumen), que produce debilidad esqueltica, aunque la proporcin entre elementos orgnicos
y minerales permanece inalterada.

La formacin y resorcin de hueso estn perfectamente equilibradas en el hueso normal. En la


osteoporosis la tasa neta de resorcin sea supera a la de formacin de hueso, provocando
una reduccin de la masa sea sin defectos en la mineralizacin del hueso. En las mujeres la
actividad de los osteoclastos est aumentada por el descenso del nivel de estrgenos. Cuando
los hombres y mujeres superan los 60 aos de edad, la actividad osteoblstica desciende de
manera sustancial. Los hombres con descenso prematuro de la produccin de testosterona
pueden presentar un aumento de la actividad osteoclstica. Estos cambios ocasionan una
mayor prdida neta de hueso. La cantidad de hueso disponible como soporte mecnico del
esqueleto acaba descendiendo por debajo del umbral de fractura y el Paciente puede sufrir una
fractura sin traumatismo o como consecuencia de un traumatismo leve. La prdida sea afecta
al hueso cortical y trabecular. Histolgicamente, existe una reduccin del grosor cortical y del
nmero y tamao de las trabculas de hueso esponjoso, con anchura normal de los conductos
osteoides. En la osteoporosis posmenopusica tpica predomina la prdida de hueso
trabecular. Pueden coexistir un defecto en la mineralizacin (osteomalacia) y la osteoporosis.

La masa sea mxima (pico de masa sea) se alcanza en hombres y mujeres hacia la mitad de
la tercera dcada de la vida y se estabiliza durante unos 10 aos, durante los que el recambio
de hueso es constante, siendo la formacin sea aproximadamente igual a la resorcin. A
continuacin se produce una prdida sea neta de aproximadamente el 0,3 al 0,5% por ao. Al
comenzar la menopausia la mujer presenta una prdida sea acelerada (se puede multiplicar
por diez hasta una tasa del 3 al 5% por ao) durante 5 a 7 aos.

Las manifestaciones clnicas principales de la osteoporosis son las fracturas seas, que
producen dolor crnico. Sin embargo, no todas las personas con masa sea baja presentan
una fractura. Se puede medir la cantidad de hueso definida como densidad sea y es un factor
predictivo de una fractura futura; sin embargo, es difcil conocer la calidad del hueso (un factor
determinante de la resistenciadel hueso) sin realizar una biopsia sea. Las cadas suponen un
riesgo adicional. Muchas personas ancianas presentan riesgo de cadas por mala coordinacin
y visin, debilidad muscular, confusin y uso de hipnticos u otros frmacos que alteran el nivel
de conciencia. El uso de protectores de cadera puede reducir la incidencia de fracturas
decadera en personas ancianas a pesar de mltiples cadas. El aumento de la actividad fsica
puede incrementar la densidad mineral sea y consigue una mayor estabilidad y potencia
muscular.

Clasificacin, etiologa e incidencia

Los osteoblastos (clulas que forman la matriz orgnica del hueso y despus la mineralizacin
del hueso) y osteoclastos (clulas que producen la resorcin sea) estn regulados por
hormonas sistmicas, citocinas y otros factores locales (p. ej., hormona paratiroidea [PTH],
calcitonina, estrgenos, 25-hidroxivitamina D). La deficiencia de estrgenos es una causa
importante de prdida sea acelerada en la fase perimenopusica y afecta a los niveles
circulantes de citocinas especficas (p. ej., interleucina-1, factor de necrosis tumoral a, factor
estimulante de colonias macrfagos-granulocitos, interleucina-6). Los niveles de estas
hormonas ascienden con la prdida de estrgenos y aumentan la resorcin sea mediante
reclutamiento, diferenciacin y activacin de los osteoclastos. Aunque los niveles de calcitonina
son ms bajos en mujeres que en hombres, la deficiencia de calcitonina no parece importante
en la osteoporosis relacionada con la edad.

La sobrecarga fsica tiende a aumentar la masa sea, mientras que la inmovilizacin aumenta
la prdida sea. La obesidad se asocia con masa sea elevada, los Pacientes con osteoporosis
tienden apesar menos y a tener menos masa muscular. La ingesta insuficiente de Ca, P y
vitamina D con ladieta se asocia con prdida sea relacionada conla edad. Tambin es
importante el equilibrio acidobsico corporal ya que, por ejemplo, la alcalinizacin de la sangre
con bicarbonato retrasa la prdida sea. La menarquia tarda y la menopausia precoz,
nuliparidad, ingestin de cafena, abuso de alcohol y fumar tabaco son factores importantes en
la reduccin de masa sea. Los negros e hispanos (estadounidenses descendientes de
latinoamericanos) tienen una mayor masa sea que los blancos y asiticos, y los hombres
mayor masa sea que las mujeres. Por tanto, aunque los negros e hispanos pueden presentar
osteoporosis, generalmente la sufren a una edad ms avanzada que los blancos y asiticos.
Los factores genticos son importantes en el desarrollo de osteoporosis. Las mujeres
posmenopusicas con antecedentes familiares de fracturas tienen mayor probabilidad de sufrir
fracturas.

Osteoporosis primaria. Existen tres tipos de osteoporosis primaria. La osteoporosis


idioptica es infrecuente, pero aparece en nios y adultos jvenes de ambos sexos con
funcin gonadal normal.

La osteoporosis tipo I (osteoporosis posmenopusica) aparece entre los 51 y 75 aos de


edad. Aunque es seis veces ms frecuente en mujeres, tambin puede aparecer en hombres
tras la castracin o con niveles bajos de testosterona srica y est relacionada directamente
con la prdida de funcin gonadal. La prdida de estrgenos lleva a una elevacin de los
niveles sricos de interleucina-6 y quiz de otras citocinas, que se cree que producen
reclutamiento y activacin de precursores de los osteoclastos en el hueso trabecular
(esponjoso), produciendo un aumento de la resorcin sea. El tipo I es el responsable principal
de las fracturas en las que predomina el hueso trabecular, como las fracturas vertebrales por
aplastamiento y fracturas de Colles (radio distal).

La osteoporosis tipo II (osteoporosis senil o involutiva) est relacionada con el proceso de


envejecimiento normal, con un descenso gradual en el nmero y actividad de los osteoblastos y
no de forma fundamental con un aumento de la actividad de los osteoclastos. Aparece de modo
caracterstico en Pacientes mayores de 60 aos, con el doble de frecuencia en mujeres que en
hombres. El tipo II afecta al hueso trabecular y cortical, causando fracturas del cuello femoral,
vrtebras, porcin proximal del hmero, porcin proximal de la tibia y pelvis. Puede ser el
resultado de una reduccin de la sntesis de vitamina D o resistencia a la actividad de la
vitamina D relacionada con la edad (mediada por el descenso o la ausencia de respuesta de
los receptores para la vitamina D en algunos Pacientes). En las mujeres de ms edad, los tipos
I y II coexisten con frecuencia.

Osteoporosis secundaria. La osteoporosis secundaria representa menos del 5% de los casos


de osteoporosis. Las causas incluyen enfermedad endocrina (exceso de glucocorticoides,
hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipogonadismo, hiperprolactinemia, diabetes mellitus),
frmacos (glucocorticoides, etanol, dilantina, tabaco, barbitricos, heparina) y otras causa
diversas (inmovilizacin, insuficiencia renal crnica, hepatopata, sndromes de malabsorcin,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, AR, sarcoidosis, neoplasia maligna, ingravidez
prolongada como en los vuelos esPaciales).

Sntomas y signos

Los Pacientes con osteoporosis no complicada pueden permanecer asintomticos o pueden


presentar dolor en huesos y msculos, especialmente en la espalda. Pueden producirse
fracturas vertebrales por aplastamiento con traumatismos mnimos o de modo espontneo, por
lo general en las vrtebras de carga (T8 hacia abajo). Las fracturas aisladas de T 4 hacia arriba
deben hacer que se sospeche la presencia de neoplasia maligna. Cuando es sintomtico, el
dolor es de inicio agudo, no suele irradiarse, empeora con el apoyo en carga, puede
acompaarse de hipersensibilidad local y, por lo general, empieza a mejorar en el plazo de
1sem. No obstante, puede persistir un cierto grado de dolor durante unos 3 meses. Las
fracturas mltiples por compresin pueden producir cifosis torcica con aumento de la lordosis
cervical (joroba de viuda). La sobrecarga anormal en msculos y ligamentos vertebrales puede
provocar dolor crnico, sordo o lacinante, sobre todo en la regin torcica baja y lumbar. Las
fracturas de otra localizacin, habitualmente cadera o porcin distal del radio, suelen estar
producidas por cadas.
Diagnstico

Los niveles sricos de Ca y P, electroforesis de protenas sricas y VSG son normales en la


osteoporosis primaria. La fosfatasa alcalina srica suele ser normal, pero puede estar
ligeramente elevada por una fractura reciente o muy elevada por fracturas recientes mltiples.
Los niveles de PTH son normales o bajos en los Pacientes tipo I y elevados en el tipo II si
desciende la absorcin de Ca o si existe una hipercalciuria inadecuada. Aproximadamente el
20% de las mujeres posmenopusicas con osteoporosis tienen hipercalciuria significativa, que
puede provocar una elevacin de la PTH srica. Los indicadores de recambio seo pueden
estar elevados (p. ej., excrecin urinaria de pptidos que contienen hidroxiprolina, pptido de
piridinio en orina, osteocalcina srica o captacin de difosfonato metileno de tecnecio-99).
Otros hallazgos bioqumicos anormales sugieren una osteoporosis secundaria.

Las vrtebras y otros huesos muestran un descenso de densidad radiogrfica por prdida de
estructura trabecular. Sin embargo, las impresiones subjetivas sobre el estado del hueso
pueden ser confusas porque la osteoporosis no se puede diagnosticar en las radiografas
(como radiotransparencia) hasta que no se ha perdido ms del 30% de la densidad sea. La
prdida de las trabculas con orientacin horizontal aumenta la prominencia de los platillos
vertebrales corticales y de las trabculas de soporte de carga con orientacin vertical normal. El
acuamiento anterior en la regin torcica y el abombamiento de los esPacios intervertebrales
en la regin lumbar son caractersticos de las fracturas vertebrales. Aunque la cortical de los
huesos largos puede ser delgada por la resorcin endstica excesiva, la superficie peristica
permanece lisa (a diferencia del borde cortical irregular causado por resorcin subperistica en
el hiperparatiroidismo). La osteoporosis inducida por glucocorticoides es probable que produzca
radiotransparencia en crneo, fracturas costales y formacin de callo exuberante en zonas de
consolidacin de las fracturas. La osteomalacia (v. Deficiencia y dependencia de vitamina D,
cap. 3) se puede confundir con osteoporosis en las radiografas, pero se puede distinguir por
hallazgos de bioqumica srica anormales y por biopsia sea.

La absorciometra dual de rayos X, la absorciometra fotnica dual y simple y la TC


cuantitativa miden la densidad sea de columna lumbar, cadera y radio o porcin distal del
cbito, por lo que son tiles en el diagnstico y seguimiento de la respuesta al tratamiento. La
OMS define la osteoporosis segn los resultados DEXA: >1 desviacin estndar del valor
medio en controles de 35 aos de la misma raza y sexo se define como osteopenia y sugiere la
osteoporosis; la desviacin >2,5 es diagnstica. Los estudios DEXA se llevan a cabo
generalmente en la columna vertebral. El estudio DEXA de la cadera suele ser mejor que el de
la columna porque se piensa que aporta informacin sobre el hueso trabecular y cortical, pero
el estudio de columna es ms fcil de realizar y probablemente ms rpido.

Prevencin y tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la osteoporosis son la prevencin de fracturas, reducir el dolor
cuando existe y mantener la funcin. Los agentes farmacolgicos se emplean para reducir al
mnimo la prdida sea. El riesgo de fractura desciende con las medidas no farmacolgicas,
como el mantenimiento de un peso adecuado, el aumento del hbito de caminar y otros
ejercicios de apoyo en carga, retirada de benzodiacepinas de accin larga, reduccin de la
ingesta de caf y alcohol, reduccin o abandono del tabaco y correccin de los defectos
visuales. La educacin de los Pacientes sobre los riesgos de cadas y el desarrollo de
programas individuales para aumentar la estabilidad fsica son otras medidas provechosas.

Las mujeres deben consumir al menos 1.000mg de calcio elemento en su dieta diaria, pero si
existen antecedentes de osteoporosis o si ya se ha hecho el diagnstico de osteoporosis la
ingesta total de calcio debe ser de 1.500 mg/24 h. Habitualmente se recomienda un suplemento
diario de vitamina D (400 UI), a menos que el Paciente presente hipercalciuria o niveles
anormales de vitamina D. Se pueden utilizar tabletas de carbonato clcico de 600 mg cuatro a
seis veces al da (equivalente a 1-1,5 g/d de calcio), pero se absorbe mejor el citrato clcico en
Pacientes aclorhdricos y presenta menos efectos secundarios GI.
Los hombres con osteoporosis deben recibir suplementos de calcio a razn de 1-1,5 g/d.
Cuando existen pruebas de un descenso de la absorcin de calcio (comprobado por unos
niveles de calcio en orina <100 mg/d [2,5 mol/d]), se puede aumentar la dosis hasta 3 g/d,
acompaados de 50.000 UI de vitamina D por v.o. una o dos veces a la semana. Se deben
vigilar peridicamente los niveles de calcio en sangre y orina cuando se administran estas dosis
elevadas para evitar la hipercalcemia, la hipercalciuria y la insuficiencia renal. La 25-
hidroxivitamina D facilita la absorcin de calcio en algunos Pacientes.

En las mujeres puede estar indicada la terapia hormonal sustitutiva con estrgenos, con o sin
progestgenos, adems de calcio, por ejemplo, 0,625 a 1,25 mg/d de estrgenos conjugados,
omitiendo la dosis durante 5 d consecutivos al mes para prevenir la hiperplasia del endometrio,
o progestgenos como se expone ms adelante (v. tambin los comentarios en el apartado
Menopausia, cap. 236). Los estrgenos pueden detener o reducir la progresin de la
enfermedad. Son ms efectivos cuando la administracin se inicia en los 4 a 6 primeros aos
tras la menopausia, pero pueden frenar la prdida sea y reducir la incidencia de fracturas
aunque se instauren mucho ms tarde. Los estrgenos producen hemorragia tras su retirada
en la mitad de las mujeres posmenopusicas y pueden aumentar el riesgo de cncer de
endometrio (se debe administrar un progestgeno, como el acetato de medroxiprogesterona a
dosis de 5 a 10 mg/d, en los ltimos 10 das del ciclo para reducir el riesgo de cncer de
endometrio, pero aumenta la incidencia de metrorragia tras la retirada y produce alteracin del
perfil lipdico srico). Los estrgenos tambin aumentan el riesgo de patologa biliar, pero
pueden prevenir la cardiopata isqumica y los accidentes cerebrovasculares. Puede estar
ligeramente elevado el riesgo de cncer de mama. El raloxifeno, frmaco similar a los
estrgenos, reduce la prdida sea sin efectos significativos sobre el tero, reduce los niveles
sricos de LDL y no aumenta la HDL srica, aunque se desconocen por el momento sus
efectos sobre la mama.

Los difosfonatos inhiben la resorcin sea mediada por osteoclastos. Se ha aprobado el


alendronato para el tratamiento de la osteoporosis. El tratamiento con 10 mg/d reduce el riesgo
de fractura en vrtebras y cadera en mujeres posmenopusicas con osteoporosis y aumenta la
densidad mineral sea tras 4 aos de tratamiento continuado. Adems, en Pacientes
posmenopusicas sin osteoporosis, el alendronato en dosis de 5 mg/d previene la prdida
sea. En Pacientes resistentes a los suplementos de calcio y que no son candidatas a terapia
hormonal sustitutiva puede estar indicado el tratamiento nico con alendronato. El frmaco se
debe tomar con el estmago vaco acompaado de un vaso entero de agua, y el Paciente debe
permanecer en posicin erecta durante 30 min tras la ingesta para evitar el riesgo de irritacin
esofgica. Se estn desarrollando nuevos difosfonatos.

Las mujeres que no toleran los efectos secundarios de los estrgenos, o en las que est
contraindicado el tratamiento con estrgenos, se puede administrar calcitonina de salmn,
que est disponible en forma de nebulizador nasal e inyectable. La dosis parenteral es de 100
UI diarias por va subcutnea, mientras que la del nebulizador es de 200 UI/d alternando cada
fosa nasal (una nebulizacin). Ambas modalidades requieren un suplemento adecuado de
vitamina D y calcio. La calcitonina de salmn puede ser til como agente antirresortivo y como
analgsico a corto plazo (<3meses) tras una fractura aguda.

El tratamiento combinado con fluoruro sdico en dosis de 50 mg/d acompaado de al menos


1 g de suplemento de calcio al da parece incrementar la masa sea, pero el hueso formado es
anormal (mayor densidad trabecular y menor densidad cortical) y ms frgil, por lo que no se
recomienda el fluoruro. Parece que el fluoruro de liberacin lenta es ms beneficioso, pero se
desconocen los efectos a largo plazo de este tipo de tratamiento.

Existe abundante informacin sobre el uso de factores de crecimiento como estimulantes de


la formacin de hueso nuevo. Las dosis pequeas, diarias e intermitentes de PTH estimulan la
formacin sea sin modificar la resorcin sea.

El dolor agudo de espalda debido a una fractura por aplastamiento vertebral se debe tratar con
una ortosis, analgsicos y, cuando exista contractura muscular importante, con calor y masaje.
El tratamiento con calcitonina de salmn tambin tiene propiedades analgsicas. El dolor
crnico de espalda se puede aliviar mediante una ortosis (faja, cors) o, de manera ms
fisiolgica, mediante ejercicios de hiperextensin para fortalecer los msculos paravertebrales.
Tambin es importante evitar coger pesos y las cadas. Sin embargo, la inmovilizacin debe ser
mnima y se deben recomendar los ejercicios con apoyo en carga.

En las fracturas graves y no controladas causadas por la osteoporosis se pueden administrar


andrgenos durante un perodo de tiempo corto (<3 meses) en mujeres cuando fracasen las
restantes medidas teraputicas. El estanozonol y la nandrolona aumentan la densidad sea en
mujeres, pero su uso es limitado porque reducen la concentracin srica de las HDL, producen
virilizacin y riesgo de hepatoxicidad. Los hombres con osteoporosis tambin deben ser
evaluados para detectar una posible deficiencia de andrgenos; en este caso puede estar
indicado el tratamiento sustitutivo.