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Desde el laboratorio a la clnica

Hemoderivados
Aurora Viejoa, Luis Ercorecab y Miguel ngel Canalesa,c
a
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa.
b
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Infanta Sofa. San Sebastin de los Reyes. Madrid. Espaa.
c
Departamento de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid. Madrid. Espaa.
mcanales.hulp@salud.madrid.org; aviejo.hulp@salud.madrid.org; luis.ercoreca@salud.madrid.org
Roger Ballabrea

Puntos clave
En pediatra, la indicacin de transfusin se debe En la transfusin a nios menores de 4 meses se
realizar despus de valorar el equilibrio entre los deben considerar su volumen sanguneo, la respuesta
riesgos y los beneficios, que se debe explicar a los padres fisiolgica diferente a la anemia, la inmadurez de su sistema
para obtener su consentimiento por escrito. humoral y la toxicidad de las soluciones aditivas de los
concentrados de hemates.
En la solicitud de la transfusin al banco de sangre, deben
constar el diagnstico y los datos relevantes de la historia La elaboracin de guas sobre las indicaciones de la
clnica, como el peso en caso de prematuros o los tratamientos transfusin en el paciente peditrico es fundamental
que est recibiendo el paciente que justifiquen la administracin para el uso adecuado de los hemoderivados.
de componentes sanguneos modificados.

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La transfusin sangunea es un procedimiento teraputico sistlico de la arteria cerebral media mediante ecografa Do-
basado en el aporte de los diferentes componentes sanguneos ppler. La transfusin se realiza preferiblemente mediante la
(hemates, plaquetas, granulocitos y plasma) obtenidos a partir canalizacin de la vena umbilical.
de la donacin altruista. En la actualidad, debido a diferentes
avances, como el cuestionario de exclusin de donantes, los Indicaciones
estudios para la deteccin de virus o la filtracin para la desleu- Tratamiento de la anemia fetal, causada generalmente
cotizacin de todas las unidades, la sangre es ms segura que por aloinmunizacin eritrocitaria o infeccin por parvovirus
nunca, pero la indicacin de transfusin se debe realizar des- y, con menor frecuencia, por hemorragia fetomaterna o al-
pus de valorar el equilibrio entre sus riesgos y beneficios. fatalasemia homocigota.
La transfusin en pediatra es un procedimiento que requiere Tratamiento de la trombopenia aloinmunitaria. En la
un conocimiento exacto de factores particulares de cada una de trombopenia fetal autoinmunitaria (p. ej., madre con lupus
las etapas del desarrollo del nio, especialmente en el perodo eritematoso sistmico o trombopenia inmunitaria), no suele
neonatal, donde se producen cambios complejos en la fisiolo- estar indicada por la menor gravedad del cuadro.
ga, la hematopoyesis y la hemostasia del recin nacido. As, la
prctica transfusional en pediatra se divide en 2 etapas: a) del Caractersticas de los concentrados de hemates utilizados
nacimiento a los 4 meses de edad, y b) mayores de 4 meses1. Grupo O negativo y/o negativo para el antgeno corres-
El objetivo de esta revisin es ofrecer una gua sobre las pondiente al anticuerpo materno. Extrada sin soluciones
indicaciones de los hemoderivados en pacientes peditricos, aditivas y menos de 5 das.
para evitar riesgos innecesarios y hacer un buen uso de stos, Irradiados previamente a la transfusin.
ya que su disponibilidad es limitada. En el paciente pedi- Sangre de riesgo reducido para citomegalovirus (CMV)
trico, siempre que se vaya a indicar una transfusin, excepto (CMV negativo si la madre es CMV negativo, siempre que
en situaciones de urgencia vital con riesgo de dao irrever- sea posible, o leucodepleccionada).
sible o muerte, se debe explicar a los padres los riesgos, los Hematocrito (Hto) de 70-85%.
beneficios y las alternativas a la transfusin y obtener el con- Volumen calculado: 50 ml/kg de peso en feto no hidr-
sentimiento informado de la persona responsable. pico y 30 ml/kg de peso estimado en feto hidrpico.
Los mdicos deben documentar por escrito, en la historia Debe transfundirse a una velocidad de 5-10 ml/min.
clnica, la indicacin de cada transfusin administrada, la Si fuese necesario, utilizar hemates maternos, los cuales
eficacia derivada de sta, y en la solicitud al banco de sangre deben lavarse (para eliminar el mximo de plasma posible y,
deben hacer constar el diagnstico y los datos relevantes de por tanto, el anticuerpo causante).
la historia clnica, como el peso en caso de prematuros o los
tratamientos que est recibiendo el paciente que justifiquen Caractersticas de las plaquetas utilizadas
la administracin de componentes sanguneos modificados Grupo compatible, factor Rh negativo compatible con el
(p. ej., productos irradiados)2. anticuerpo materno.
Carentes del antgeno plaquetario humano (HPA, del
ingls human platelet antigen) para el que la madre presen-
Transfusin en menores te el anticuerpo.
de cuatro meses Preferiblemente obtenidas por afresis.
Irradiadas previamente a la transfusin
Los nios menores de 4 meses, dadas sus caractersticas espe- Sangre de riesgo reducido para CMV (CMV negativos
ciales, deben considerarse un grupo aparte dentro de la trans- si la madre es CMV negativo, siempre que sea posible, o
fusin sangunea, debido a diferentes motivos1: leucodepleccionadas).
Concentradas para conseguir un recuento de al menos
1. Su volumen sanguneo es superior al del adulto (85 ml/ 20 1011/l en 60 ml de plasma.
kg), pero muy pequeo en relacin al volumen de un con- Deben transfundirse a una velocidad de 1-5 ml/min.
centrado de hemates (CH) (aproximadamente 300 ml).
2. La respuesta fisiolgica a la anemia es diferente, con descen-
so de la eritropoyetina endgena en el recin nacido prematuro, Exanguinotransfusin
junto a la menor tolerancia a la hipoxia y a la hipovolemia.
3. Su sistema humoral inmunitario no es capaz de formar an- Indicaciones
ticuerpos frente a los estmulos de los antgenos eritrocitarios. Tratamiento de la hiperbilirrubinemia que aumenta a
4. Las soluciones aditivas, utilizadas para aumentar el tiem- pesar de tratamiento adecuado, habitualmente debida a
po de conservacin de los CH (adenina y manitol), se aso- enfermedad hemoltica del recin nacido.
cian a toxicidad renal cuando se utilizan en estos pacientes Anemia grave en el nacimiento con insuficiencia cardaca.
en transfusin de grandes volmenes.
Caractersticas de los componentes eritrocitarios
Grupo O, compatible con el plasma materno y del
Transfusin intrauterina3 neonato. Factor Rh negativo o compatible con el plasma
materno.
El diagnstico de la anemia fetal se realiza mediante un Carente del antgeno eritrocitario frente al que la madre
mtodo no invasivo, la medicin de la velocidad del pico tenga el anticuerpo.

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Siempre que sea posible, compatible con el plasma mater- Hto entre 50 y 70%.
no. En caso contrario, utilizar plasma del neonato o el eluido. Deben irradiarse slo en caso de TIU previa, de dona-
Sangre total (ST) parcialmente desplasmatizada, extrada cin dirigida de familiar en primer o segundo grado o por
sin soluciones aditivas (adenina) y de menos de 5 das2, o ST indicacin del diagnstico.
en citrato fosfato dextrosa adenina 1 (CPDA-1) de menos de 7 Debe infudirse a un volumen de 10-15 ml/kg.
das. Si no hay ST disponible, se puede administrar CH extra-
dos CPDA-1 de menos de 7 das y reconstituidos con plasma
fresco congelado compatible; si los hemates tienen ms de 7 Transfusin de concentrados
das, deben lavarse para disminuir el riesgo de hiperpotasemia. de plaquetas4,5
Sangre de riesgo reducido para CMV (CMV negativo,
siempre que sea posible, o leucodepleccionada). Indicaciones
Si ha recibido transfusin intrauterina (TIU) previa, los Recin nacidos prematuros o neonatos con hemorragia,
productos deben irradiarse y transfundirse antes de 24 h. mantener plaquetas > 50 109/l.
La irradiacin no es necesaria para la exanguinotransfusin Recin nacido enfermo prematuro o a trmino sin he-
(ET) (excepto si el peso es menor de 1.200 g, el neonato sea morragia, mantener plaquetas > 30 109/l.
inmunodeprimido o si la sangre procede de familiares de Recin nacido estable prematuro o a trmino sin hemo-
primer o segundo grado). En cualquier caso, no est justifi- rragia, mantener plaquetas > 20 109/l.
cado retrasar una ET por los beneficios de la irradiacin.
Reduccin de plasma para conseguir hematocrito (Hto) Caractersticas del producto
de 50-60%. Deben ser ABO idnticas o compatibles y factor Rh
Volumen administrado: 80-160 ml/kg en recin nacido a idnticas o compatibles.
trmino y 100-200 ml/kg en prematuros. En neonatos con trombopenia aloinmunitaria, deben ser
adems HPA compatibles.
Deben producirse por tcnicas habituales, sin concentra-
Transfusin de concentrado cin posterior (afresis alicuotadas o plaquetas unitarias).
de hemates4,5 Deben infundirse en un volumen de 5-10 ml/kg.
El nmero a transfundir es 1 unidad/5 kg de peso.
Indicaciones
1. No hay criterios universalmente aceptados para la trans-
fusin en recin nacidos pretrminos y neonatos. En un Transfusin de plasma fresco
neonato enfermo, se considera que est indicada la trans- inactivado4,5
fusin cuando ha perdido el 10% de su volumen, pero en
situaciones de estrs respiratorio e hipoxia, se debe ser ms Indicaciones
agresivo. En general, la transfusin de CH est indicada pa- Las indicaciones de plasma en nios son similares a las
ra prevenir o revertir la hipoxia debida a la disminucin de de los adultos, excepto en el perodo neonatal.
la masa eritrocitaria. Neonatos con coagulopata (ratio del tiempo de protrom-
2. La utilizacin de guas con umbrales para la transfusin bina o del tiempo de tromboplastina parcial activada > 1,5) y
disminuye el nmero de stas. La gua britnica recomienda: riesgo de hemorragia (pretrmino, paciente intubado o ante-
cedente previo de hemorragia periventricular) o que vayan a
Hemoglobina (Hb) < 12/13 g/dl o Hto < 36% en las ser sometidos a un procedimiento invasivo.
primeras 24 h de vida.
Prdida acumulada en una semana superior al 10% de la Caractersticas
volemia. Grupo ABO compatible (grupo AB como primera opcin).
Neonatos en unidad de cuidados intensivos, Hb < 12 g/dl. Debe infundirse a un volumen de 10-15 ml/kg.
Prdida aguda > 10% de la volemia.
Dependencia crnica de oxgeno, Hb < 11 g/dl.
Anemia tarda en paciente estable, Hb < 7 g/dl. Transfusin de granulocitos4,5

Caractersticas de los concentrados a transfundir Indicaciones


Determinar el grupo sanguneo, Rh y prueba de antiglo- Neonatos con sepsis grave y neutropenia profunda de
bulina directa (PAD) con la muestra del nio. ms de 24 h de evolucin que presentan empeoramiento a
Realizar el escrutinio de anticuerpos irregulares en suero pesar del tratamiento antibitico.
materno o del nio. Neonatos o nios con neutropenia con infeccin de origen
Grupo O, factor Rh D del nio, siempre que sea compa- fngico que no responden al tratamiento adecuado.
tible con plasma materno o suero/eluido del nio.
Pruebas de compatibilidad realizadas con plasma materno. Caractersticas del producto
Utilizar CH con bolsas satlites para hacer alcuotas, Los granulocitos deben obtenerse por afresis de donan-
siempre que sea posible (para exponer a un menor nmero tes relacionados, tratados previamente con factor estimula-
de donantes), extrada en CPDA preferiblemente de menos dor de colonias granulocticas y dexametasona.
de 14 das y nunca superior a 21 das5. Deben almacenarse a temperatura ambiente sin agitacin.

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Dosis: 1-2 109/kg (10-15 ml/kg). El volumen de sangre a transfundir se calcula mediante
Grupo ABO y factor Rh compatible con el receptor. la frmula siguiente: Hb deseada (g/dl) Hb actual peso
Deben irradiarse previamente a la administracin. (kg) 3.
Donante CMV negativo. Velocidad de infusin: 5 ml/kg/h.

Membrana de Talasemia maior


oxigenacin El inicio de la transfusin est determinado por el valor de
extracorprea Hb y la evidencia en el fallo del desarrollo.

La membrana de oxigenacin extracorprea (ECMO) es una Recomendaciones


tcnica de bypass cardiopulmonar modificada, para el inter- Mantener Hb alrededor de 12 g/dl.
cambio de gases no dependiente del pulmn del paciente, que Mantener Hb pretransfusional de 9-10 g/dl.
se realiza en centros especializados durante un perodo breve Estos valores se consiguen transfundiendo 10-15 ml/kg
como tratamiento de soporte para pacientes peditricos (en cada 3-4 semanas.
general neonatos) con fallo respiratorio o cardaco, cuando el La transfusin debe prevenir los cambios en el esqueleto
tratamiento mdico convencional ha fracasado. seo, la hiperplasia medular y la aparicin de visceromegalias.
Se debe utilizar ST o parcialmente desplasmatizada de El tratamiento con quelantes de hierro debe conside-
menos de 5 das, extrada sin solucin aditiva, y transfundir rarse cuando se ha transfundido 10 veces e iniciarse cuan-
plaquetas para mantener el recuento de plaquetas mayor do la ferritina es > 1.000 g/l, a ser posible despus de los
de 100 109, plasma fresco inactivado y crioprecipitado o 2 aos de edad.
aporte de fibringeno para mantenerlo por encima de 1 g/l.

Anemia de clulas falciformes


Transfusin de
concentrado de La transfusin de CH no debe hacerse de forma sistemtica
para mantener una determinada cifra de Hb, sino realizarse pa-
hemates en nios ra indicaciones especficas. Nunca debe incrementarse de forma
mayores de aguda la Hb > 10 g/dl debido a que el incremento de la visco-
sidad puede empeorar el cuadro. La finalidad de la transfusin
cuatro meses no slo es corregir la anemia, sino disminuir la proporcin de
hemates S a un valor inferior al 30%. Para evitar la aloinmuni-
Indicaciones zacin eritrocitaria, se recomienda transfundir isofenotipo para
Anemia preoperatoria significativa en ciruga urgente antgenos del sistema Rh (D, C, E, c, e) y Kell.
o programada, cuando el tratamiento correspondiente no
consigue corregir la anemia. Indicaciones de la transfusin de concentrado de hemates
Prdidas intraoperatorias de sangre superiores al 15% de Secuestro esplnico.
la volemia. Secuestro heptico.
Hb postoperatoria < 8 g/dl con clnica de anemia. Crisis aplsticas.
Hemorragia aguda con datos de hipovolemia que no res-
ponden a coloides y cristaloides. Indicaciones de eritroafresis o exanguinotransfusin parcial
Hb < 8 g/dl en pacientes con tratamiento de radioterapia Sndrome torcico agudo.
o quimioterapia. Ictus.
Anemia crnica congnita o adquirida con repercusin Priapismo.
clnica, que tras tratamiento adecuado no supera una Hb de
8 g/dl. El objetivo de este procedimiento es disminuir la proporcin de
hemates con riesgo de falciformacin, aumentar el transporte
de oxgeno y evitar el incremento de la viscosidad sangunea. Se
Transfusin en nios con debe realizar un recambio de 1,5-2 veces el volumen sanguneo
hemoglobinopatas para mantener la Hb entre 8 y 9 g/dl y la Hb S < 25-30%. Los
hemates no tienen que lavarse y se debe utilizar suero salino
Consideraciones generales para reemplazar el volumen al inicio del procedimiento.
La sangre debe ser siempre leucodepleccionada y de me-
nos de 14 das. Indicaciones de transfusin en pacientes con anemia de clulas
Los pacientes deben estar vacunados del virus de la falciformes y ciruga
hepatitis B. Los procedimientos menores (tonsilectoma, colecistecto-
Se debe realizar el perfil antignico completo del pa- ma) pueden realizarse sin transfusin, mientras que la ciru-
ciente, previo o tan pronto como sea posible al inicio de las ga mayor (recambio de cadera o rodilla, trasplante, ciruga
transfusiones peridicas. abdominal) se realizar con transfusin perioperatoria.

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Transfusin en En pacientes con leucemia aguda, no es preciso que los


pacientes con trasplante hemoderivados estn irradiados, excepto si estn en trata-
miento con fludarabina o reciben productos de familiares en
de progenitores primer o segundo grado.
hematopoyticos, anemia En trasplante alognico, los hemoderivados deben irra-
diarse desde las 2 semanas previas al procedimiento y du-
aplsica y enfermedades rante el tratamiento de acondicionamiento. La indicacin
malignas6 de irradiacin ser mantenida de forma indefinida, excepto
en los pacientes con inmunodeficiencia combinada grave,
que se mantendr durante un ao.
Indicaciones En trasplante autlogo, deben irradiarse desde los
Concentrado de hemates 7 das previos a la recogida de progenitores hematopo-
No hay estudios controlados, por lo que las indicaciones yticos. La indicacin de irradiacin se debe mantener
dependen de la situacin clnica, presencia de hemorragia y durante 3 meses, excepto si el tratamiento de acondicio-
signos de recuperacin hematolgica. namiento ha sido con irradiacin corporal total, que es
En nios con aplasia, habitualmente se transfunden de 6 meses.
cuando presentan sntomas y Hb < 7 g/dl. En linfoma de Hodgkin, la indicacin de irradiacin es
indefinida.
Plaquetas En pacientes que reciben tratamiento con anlogos
No hay guas basadas en la evidencia para la transfusin en de las purinas (fludarabina, cladribina y deoxicofor-
pediatra. Indicacin en pacientes con trombopenia: micina), la indicacin de irradiacin se debe mantener
durante 2 aos.
1. Cifra de plaquetas < 5-10 109/l en pacientes con dismi- Las inmunodeficiencias congnitas celulares son indi-
nucin de la produccin de plaquetas. cacin de recibir sangre irradiada, excepto en los pacientes
2. Plaquetas < 20 109/l y una de las condiciones siguientes: con candidiasis mucocutnea crnica. No est indicada en
pacientes con sida.
Mucositis grave. Asimismo, deben irradiarse:
Coagulacin intravascular diseminada.
Tratamiento anticoagulante. a) Componentes donados por familiares en primer o segun-
Plaquetas en descenso (probablemente <10 109/l) en el do grado.
recuento siguiente. b) Plaquetas de antgenos de histocompatibilidad compatibles.
Riesgo de hemorragia debido a infiltracin local.

3. Plaquetas entre 20 y 40 109/l y una o ms de las condi- Bibliografa


ciones siguientes:

Tratamiento de induccin de leucemia aguda y coagula-


cin intravascular diseminada.
Hiperleucocitosis.
Previo a puncin lumbar o insercin de va central. Importante Muy importante
1. Strauss RG. Transfusion therapy in neonates. Am J Dis Child. 1991;145:904-11.
2. Roseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appropriate-
4. Indicacin de transfusin en pacientes sin trombopenia: ness of pediatric transfusion. Transfusion. 2002;42:1398-413.
3. Wong ECC, Luban NLC. Intrauterine, neonatal and pediatric transfusion. En:
Mintz PD, editor. Transfusion Therapy. Clinical Principles and Practice. 2nd ed.
Hemorragia activa en pacientes con trombopata. Bethesda: AABB Press; 2005. p. 159-92.
4. British Committee for Standards in Haematology. Transfusion guidelines
for neonates and older children. Br J Haematol. 2004;124:433-53.
Caractersticas 5. Amendments and corrections to the Transfusion guidelines for neonates and older
children (BCSH, 2004a) and to the Guidelines for the use of fresh frozen plasma,
Los productos a utilizar en estos pacientes deben irradiarse. cryoprecipitate and cryosupernatant (BSCH, 2004b). Br J Haematol. 2006;136:514-6.
Los perodos para mantener la indicacin de irradiacin son 6. Barbolla L, Contreras E. Indicacin de la transfusin en situaciones especiales:
trasplantes, cuidados intensivos, cardiopatas, neonatologa y pediatra. En: Barbo-
diferentes segn el diagnstico, tratamiento recibido y tipo lla L, Contreras E, Pujol MM, editores. Manual prctico de medicina transfusio-
de transplante. nal. FEHH. Madrid: 2002. p. 105-23

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