Tratamento fisioteraputico do ombro doloroso de pacientes

hemiplgicos por acidente vascular enceflico-Reviso da

Literatura

Physiotherapy treatment in hemiplegic shoulder pain in stroke

patients-Literature Review

Tatiana Klotz1, Heloise Cazangi Borges2, Vanessa Costa Monteiro3, Therezinha Rosane Chamlian4,
Danilo Masiero5

Resumo
O objetivo deste estudo foi revisar na literatura estudos sobre os efeitos dos mtodos fisioteraputicos utilizados
para tratar ombro doloroso no paciente hemiplgico aps Acidente Vascular Enceflico (AVE). Para a realiza-
o dessa reviso bibliogrfica, foram utilizados artigos publicados no perodo de 1997 a 2004 e indexados nas
seguintes bases de dados: Medline, Lilacs, Pubmed e Cochrane. Os artigos selecionados incluam pacientes de
qualquer idade com diagnstico de AVE em fase aguda ou crnica sem histrico de outra patologia precedente
ou AVE prvio com dficits persistentes e quadro clnico de ombro doloroso aps episdio de injria cerebral.
Dos 66 artigos selecionados, 12 encontravam-se nos critrios de incluso. Com base na literatura consultada, foi
possvel sugerir que a estimulao eltrica constitui-se no recurso fisioteraputico mais estudado e mais promissor
no tratamento do ombro doloroso, porm ainda necessitando de pesquisas com melhor qualidade metodolgica.

Palavras-chave
acidente cerebrovascular, ombro doloroso hemiplgico, fisioterapia

Abstract
The objective of this study was to review on literature the effect of the physiotherapeutic treatment for hemiplegic
shoulder pain. In order to review the literature, articles published from 1997 to 2004 and indexed in: Medline,
Lilacs, Pubmed and Cochrane were used. Trials were considered if they included patients of any age with a clinical
diagnosis of stroke with hemiplegic shoulder pain in acute or chronic phase, without previous stroke. Sixty-six
articles were identified, but only 12 studies met the inclusion criteria. According to the literature reviewed, its
possible to suggest that the electric stimulation is the most studied modality and that offers a promising future for
the treatment of hemiplegic shoulder pain, however more research with better methodology must be performed.

Key-words
stroke, hemiplegic shoulder pain, physiotherapy

____
Recebido em 30 de Setembro de 2005, aceito em 2 de Maro de 2006.

1
Fisioterapeuta Especializada em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada Neurologia da Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP)-Escola Paulista de Medicina (EPM).
2
Fisioterapeuta do Lar Escola So Francisco (LESF), Coordenadora e Preceptora do Curso de Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial
aplicada Neurologia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)-Escola Paulista de Medicina (EPM).
3
Fisioterapeuta do Lar Escola So Francisco (LESF) e Preceptora do Curso de Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada Neu-
rologia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)-Escola Paulista de Medicina (EPM).
4
Chefe de Clnica da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de So Paulo (UNI-
FESP)-Escola Paulista de Medicina (EPM) e Diretora Tcnica do Lar Escola So Francisco (LESF)
5
Professor Associado e Chefe da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP)-Escola Paulista de Medicina (EPM).

Endereo para correspondncia:

Tatiana Klotz
Rua Joaquim Antunes, 996 ap 12 05415-001
So Paulo, SP.
tatiklotz@yahoo.com.br

ACTA FISIATR 2006; 13(1): 12-16
Introduo
Acidente Vascular Enceflico (AVE) definido pela Orga-
nizao Mundial de Sade como uma sndrome de rpido desen-
volvimento, com sinais clnicos de perturbao focal ou global da
funo cerebral, com mais de 24 horas de durao, podendo levar
ao bito e de suposta origem vascular1.
As doenas cerebrovasculares tm grande impacto sobre a sade
da populao, situando-se entre a primeira e terceira principal causa
de mortalidade no Brasil2. A incidncia anual de AVE nos EUA
de aproximadamente 500 mil, com um total de mais de 3 milhes
de sobreviventes na metade da dcada passada3.
A recuperao de um paciente com hemiplegia constitui-se em
um grande desafio, tanto pela complexidade das funes perdidas,
quanto pela alta incidncia de dor no ombro, resultando em impacto
negativo no processo reabilitacional4.
O incio da hemiplegia pode comprometer os princpios biome-
cnicos normais e a estabilidade do complexo do ombro, devido a
perda do controle motor e do desenvolvimento de padres anormais
de movimento; secundariamente, ocorrem alteraes em tecidos
moles e desalinhamento da articulao glenoumeral. A incidn-
cia de ombro doloroso prevalece entre 34 a 85% dos pacientes,
independente de idade e sexo e ocorre na segunda semana aps o
acidente vascular5.
O mecanismo de produo do ombro doloroso nas hemiplegias
pode estar relacionado a vrios fatores: subluxao escpulo-ume-
ral5-12, capsulite do ombro7-13, sndrome do impacto9,10, sndrome
complexa de dor regional9,12, tendinite bicipital10, neuropatia por
trao do plexo braquial7,9,10,12, espasticidade7,10-13, mobilizao do
membro superior paralisado em torno da amplitude de movimento
(ADM)7, limitao de ADM7, leses de partes moles7-11, dor cen-
tral7.
As modalidades fisioteraputicas mais empregadas para lidar
com essa condio clnica consistem em: estimulao eltrica fun-
cional (FES), estimulao eltrica nervosa transcutnea (TENS),
bandagem, manuseio e posicionamento correto e tipia5,6,8,10,12,14-
18
. est altamente associado a uma etiologia multifatorial, o que acaba
Objetivo
Revisar a literatura relativa aos mtodos fisioteraputicos
utilizados para tratar ombro doloroso no paciente hemiplgico
aps-AVE.
Material e mtodos
Este estudo uma reviso bibliogrfica, na qual foram utiliza-
dos artigos publicados no perodo de 1997 a 2004 e indexados nas
seguintes bases de dados: Medline, Lilacs, Pubmed e Cochrane,
com as seguintes palavras-chaves, em portugus e ingls, respec-
tivamente: Acidente vascular enceflico, stroke, dor de ombro,
hemiplegic shoulder pain, fisioterapia, physiotherapy.
Os artigos selecionados foram analisados de acordo com o ttulo
e resumo dos trabalhos. A seleo das publicaes foi avaliada pela
Klotz T, Borges H C, Monteiro V C, Chamlian T R, Masiero D - Tratamento fisioteraputico do
ombro doloroso de pacientes hemiplgicos por acidente vascular enceflico-Reviso da Literatura
autora e orientadora da pesquisa.
Critrios para a incluso dos estudos para a reviso:
Populao: os artigos considerados incluam pacientes de
qualquer idade, com diagnstico clnico de AVE, em fase aguda
ou crnica; sem histrico de outra patologia precedente ou AVE
prvio com dficits persistentes.
Interveno: apenas intervenes fisioteraputicas fizeram
parte do estudo, dentre os quais podemos destacar: posicionamento
e manuseio, bandagem, tipias e estimulao eltrica.
Problema: pacientes hemiplgicos com quadro clnico de
ombro doloroso aps AVE.
Caractersticas dos estudos selecionados: foram includas
revises sistemticas, ensaios clnicos controlados randomizados,
srie de casos, relato de casos e revises da literatura.
Critrios de excluso: foram excludos artigos cujos objetivos
eram prevenir e no tratar ombro doloroso em pacientes acometidos
de AVE que no desenvolveram um quadro de ombro doloroso aps
a injria cerebral; artigos que abordavam intervenes mdicas e
no fisioteraputicas e trabalhos que no se enquadravam no perodo
entre 1997 e 2004.
Resultados
Dos 66 artigos pesquisados, 12 enquadravam-se nos critrios
de incluso, correspondendo a 18,18%.
Discusso
O presente estudo adveio da necessidade de estabelecer medidas
eficazes no tratamento da dor no ombro hemiplgico. O ombro
doloroso uma complicao freqente aps o acidente enceflico
e seu mecanismo de desenvolvimento ainda no bem esclarecido,
razo da necessidade de estudos atualizados e revises literrias.
H consenso na literatura de que o ombro doloroso hemiplgico
influenciando diretamente a apresentao clnica, pois cada paciente
se comportar de uma maneira diferente, devido a variedade de
fatores que podem levar ao quadro lgico, tornando as amostras
no homogneas e comprometendo a qualidade metodolgica do
estudo. Essa caracterstica multifatorial interfere diretamente na
escolha do recurso fisioteraputico, devido aos artigos cientficos
no serem sistemticos, duplo cegos e no se tratarem de ensaios
clnicos randomizados.
Outro ponto que deve ser levado em considerao que a
maioria dos estudos aborda srie de casos, incluindo uma pequena
amostra e estes so acompanhados em um curto perodo de tempo.
Alm disso, grande parte dos estudos selecionados no podem ser
utilizados como parmetros de comparao devido ao dficit de
informao detalhada sobre a abordagem teraputica utilizada.
No trabalho de Faghri et al14, o tratamento realizado consistia
na aplicao do FES. Observamos que existe uma concordncia
entre esses autores e Cim, Pandyan17, cujos relatos atribuem
13
 Klotz T, Borges H C, Monteiro V C, Chamlian T R, Masiero D - Tratamento fisioteraputico do
ACTA FISIATR 2006; 13(1): 12-16 ombro doloroso de pacientes hemiplgicos por acidente vascular enceflico-Reviso da Literatura

Quadro 1
Resumo dos critrios analisados em cada estudo envolvendo pacientes acometidos de Ombro Doloroso Hemiplgico

Autor/Ano Desenho do Estudo Recurso Teraputico Parmetros Amostra (pacientes) Efeitos Fisiolgicos

Cim17/2004 RS FES Ausncia de mudana significativa na incidncia da dor

TENS

Faghri14/1994 ECR FES F:35HZ I: 26 Reduo da subluxao e da dor

Obtida mediante a mobilizao

do mero a fim de promover sua

coaptao

Ciclo: meta final:30:2 ON/OFF

Hanger6/2000 ECR Bandagem funcional Bandagem contnua em um 98 Ausncia de mudana significativa da dor

perodo de 6 semanas

Tyson16/2002 ECR Mobilizao passiva proximal 22 Suporte Proximal permite maior ADM, sem dor

e distal

Yu12/2004 ECR NMES A:20MA 61 Reduo da dor aps 3 e 6 meses de aplicao

Ciclo: 20s ON/10s OFF

P:20 A 200MS de acordo com a

intensidade que era regulada

a fim de reduzir a subluxao

Renzenbrink18/2004 SC P-NMES A:20MA 15 Melhora da dor e aumento da rotao externa

F:12HZ

Ciclo: 10s ON/10s OFF

Mieras19/2001 RC P-NMES F:12HZ 8 Diminuio da subluxao e aumento da rotao externa

Ciclo: 10s ON/10s OFF do ombro

Chae /2001
15
RC NMES A:20MA 1 Melhora da subluxao e da dor

F:12HZ

P:0 A200Ms

Ciclo:10s ON/10s OFF

Bender8/2001 RL Posicionamento / Tipia Nenhum consenso sobre a modalidade teraputica

Bandagem / FES mais adequada

Snels /2002
20
RL FES / Feedback Nenhuma concluso definitiva

Ultrassom / Crioterapia

Posicionamento / Tipia

Turner11/2002 RL Suporte Adequado ao mero Algum grau de melhora do quadro lgico apenas com

Eletro-estimulao Eletro-estimulao

Vuagnat5/2003 RL Ultrassom / Bolsas de gua Ultrassom e bolsa de gua quente em leses de manguito

quente / FES rotador / Fes em casos de subluxao

* R.S= Reviso Sistemtica; ECR= Ensaio Clnico Randomizado; SC= Srie de Caso; RC= Relato de Caso; R.L= Reviso da Literatura.
Apenas citado o nome do 1 autor.

estimulao eltrica funcional importante ao teraputica, por
promover um melhor alinhamento articular, com menos aduo e
rotao interna, prevenindo contraturas musculares. Alm disso,
a estimulao da contrao muscular, facilitando a recuperao
motora do membro envolvido, diminui a espasticidade. Esse tipo de
estimulao serviria como um mecanismo de biofeedback, porque
os pacientes aprendem a ter um comportamento adequado com o
membro envolvido aps o acidente vascular enceflico. Entretanto,
cabe destacar que a metodologia adotada por Faghri et al14 no
foi adequada, pois no esclarece o processo de recrutamento dos
pacientes e seu local de origem, bem como no informa quais os
critrios de incluso dos mesmos. Outro ponto a ser considerado
quanto ao objetivo do trabalho, que era de avaliar a efetividade do
tratamento com FES a fim de prevenir o alongamento de estruturas

14

ACTA FISIATR 2006; 13(1): 12-16
localizadas na regio periarticular do ombro e subluxao, porm
realizado em pacientes cujo exame radiogrfico j exibia a presena
de subluxao da articulao gleno-umeral.
Por outro lado, o trabalho de Yu et al12 apresentou uma metodo-
logia adequada, com descrio dos critrios de seleo dos pacientes
e incluindo os parmetros da estimulao eltrica neuromuscular
transcutnea (NMES). Esses autores, bem como no estudo de
Chae, Walker15, utilizaram a mesma amplitude da corrente, o T
off e perodo igual de estimulao (6 horas/6 semanas); em ambos
os trabalhos obtiveram, como resultado, melhora do quadro lgico
e da subluxao.
Entretanto, Yu et al12, argumentaram que h a possibilidade
dos pacientes experimentarem recuperao motora espontnea
coincidindo com o perodo de estimulao, muito embora esse fato
seja considerado improvvel de acordo com outras publicaes.
Outra hiptese bastante aceita que o NMES promove recuperao
motora devido a um melhor alinhamento da articulao do ombro.
Alguns aspectos devem ser levados em considerao tendo em
vista a ambigidade dos mtodos fisioteraputicos comparados, se
considerarmos que o NMES estimula a motricidade voluntria e
a tipia a restringe, com suas respectivas repercusses em relao
ao quadro lgico.
Em relao a estimulao eltrica neuromuscular percutnea
(P-NMES), essa modalidade de mtodo fisioteraputico empregada
com freqncia de 12 Hz e ciclos de 10 s ON/10 s OFF durante
6 horas ao longo de 6 semanas, tanto para Mieras19 quanto para
Renzenbrink & Ijzerman18, mostrou sua eficcia mediante uma
significante reduo da dor. Esses ltimos, divergindo dos demais
autores para quem a estimulao eltrica promove um alinhamento
articular, entendem que esse recurso influencia o sistema neuromus-
cular alterando a atividade neural devido ao princpio de modulao
dos receptores da dor.
Bender & Mckenna8, embora destacando a necessidade de
estudos complementares, em sua reviso da literatura relativa aos
diferentes tipos de tratamentos empregados em pacientes com
ombro doloroso aps-AVE, salientaram que um programa de reabi-
litao deve ser dirigido manuteno do tnus postural e simetria
corporal. A efetividade do tratamento ir depender desses recursos
teraputicos desde que corretamente combinados.
Ao contrrio de Bender & Mckenna8, Snels et al20, embora
utilizando diversos recursos fisioteraputicos, farmacolgicos e
cirrgicos no combinados, destacaram que o emprego exclusivo
da estimulao eltrica funcional mostrou ser o recurso mais pro-
missor no tratamento do ombro doloroso em pacientes hemiplgicos
aps-AVE.
Em concordncia com Bender & Mckenna8, Turner-Stokes &
Jackson11, entendem que o tratamento do ombro doloroso hemi-
plgico deve envolver um manejo multidisciplinar coordenado no
intuito de minimizar essa seqela do AVE e otimizar o processo
de reabilitao.
Em outro trabalho envolvendo o emprego apenas de um recurso
fisioteraputico, Tyson, Chissim16, concluram que a mobilizao
passiva dando apoio proximal ao ombro hemiplgico produz efeitos
benficos em curto prazo na reduo da sintomatologia dolorosa e
Klotz T, Borges H C, Monteiro V C, Chamlian T R, Masiero D - Tratamento fisioteraputico do
ombro doloroso de pacientes hemiplgicos por acidente vascular enceflico-Reviso da Literatura
aumento da amplitude para flexo da articulao gleno-umeral.
Outro recurso teraputico, descrito por Hanger et al6, a ban-
dagem. Dentre os benefcios observados com essa modalidade de
tratamento citaram: reduo da subluxao permitindo a movi-
mentao ativa do membro superior, alm de prover estimulao
sensorial. Por outro lado, preciso observar a correta aplicao da
bandagem tendo em vista que uma das faixas passada anterior-
mente ao peitoral maior e, assim, pode desencadear um estmulo
facilitatrio para esse msculo e para a rotao interna da articulao
gleno-umeral com conseqente comprometimento dos benefcios
pretendidos.
Por fim, alm da estimulao eltrica funcional, Vuagnat, Chan-
traine5, valeram-se de outros recursos teraputicos como ultra-som
e calor atravs de bolsas dgua. Pelo estudo realizado, os autores
recomendaram a utilizao de tais recursos de forma distinta em
acordo a condio clnica presente. Enquanto a estimulao eltrica
funcional estaria indicada para casos de subluxao, o ultra-som ou
bolsa de gua quente estariam dirigidas para leses do manguito
rotador. Apesar das indicaes, os autores no descreveram os
parmetros e modos de utilizao, tanto do ultra-som, quanto das
bolsas de gua quente, alm de no comentar a possibilidade de
nem todos os pacientes poderem ser beneficiados devido a alterao
da sensibilidade apresentada por muitos.
A despeito das informaes disponveis na literatura relacio-
nados aos mltiplos recursos fisioteraputicos empregados no
tratamento do ombro doloroso em pacientes hemiplgicos aps-
AVE, pesquisadores e clnicos tm divergncias quanto a sua
efetividade e reais protocolos de utilizao. Tal fato condiciona a
necessidade de novas pesquisas, devido a no homogeneidade dos
estudos analisados e ao baixo nvel de evidncia dos mesmos, por
se tratarem na maior parte dos artigos de relatos e srie de casos e
revises da literatura.
Concluso
Com base na literatura consultada, sugere-se que:
1 - A estimulao eltrica constitui-se no recurso fisioteraputico
mais estudado no tratamento do ombro doloroso.
2 - Quando corretamente indicada e aplicada, a estimulao
eltrica apresentou melhores resultados para reduo da gravidade
da subluxao do ombro e da dor, alm de melhora da funo mo-
tora e do ganho de amplitude articular de movimento do membro
superior.
3 - Os vrios mecanismos de produo da dor no ombro do
hemiplgico podem influenciar a escolha teraputica e a efetividade
do FES que se mostrou a terapia mais promissora.
4 - Pode-se considerar que ainda no h nenhum estudo que
possa provar que a estimulao eltrica o melhor recurso.
5 - Outros recursos fisioteraputicos como posicionamento,
manuseio, bandagem, ultra-som, crioterapia, feedback e bolsas de
gua quente, devem ser considerados como mtodos complemen-
tares de tratamento, desde que bem indicados.
6 - Novos estudos com melhor qualidade metodolgica fazem-se
necessrios para maiores conhecimentos.
15
 Klotz T, Borges H C, Monteiro V C, Chamlian T R, Masiero D - Tratamento fisioteraputico do
ACTA FISIATR 2006; 13(1): 12-16 ombro doloroso de pacientes hemiplgicos por acidente vascular enceflico-Reviso da Literatura

Referncias Bibliogrficas 12. Yu DT, Chae J, Walker ME, Kirsteins A, Elovic EP, Flanagan SR, et al. Intramuscular
neuromuscular electric stimulation for poststroke shoulder pain: a multicenter randomized
clinical trial. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(5):695-704.
1. Wolfe CD.The impact of stroke. Br Med Bull. 2000;56(2):275-86.
13. Ikai T, Tei K, Yoshida K, Miyano S, Yonemoto K. Evaluation and treatment of shoulder
2. Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares. Primeiro consenso brasileiro
subluxation in hemiplegia: relationship between subluxation and pain. Am J Phys Med
para tromblise no acidente vascular cerebral isqumico agudo. Arq Neuro-Psiquiatr.
Rehabil. 1998;77(5):421-6.
2002:60(3A):675-80.
14. Faghri PD, Rodgers MM, Glaser RM, Bors JG, Ho C, Akuthota P.The effects of functional
3. Chaves MLF. Acidente vascular enceflico: conceituao e fatores de risco. Rev Bras
electrical stimulation on shoulder subluxation, arm function recovery, and shoulder pain
Hipertens. 2000;7(4):372-82.
in hemiplegic stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(1):73-9.
4. Horn AI, Fontes SV, Carvalho SMR, Silvado RAB, Barbosa PMK, Atallah AN. et al. Ci-
15. Chae J, Yu D, Walker M. Percutaneous, intramuscular neuromuscular electrical
nesioterapia previne ombro doloroso em pacientes hemiplgicos/particos na fase sub-
stimulation for the treatment of shoulder subluxation and pain in chronic hemiplegia: a
aguda do acidente vascular enceflico. Arq Neuro-Psiquiatr. 2003;61(3B):768-71.
case report. Am J Phys Med Rehabil. 2001;80(4):296-301.
5. Vuagnat H, Chantraine A. Shoulder pain in hemiplegia revisited: contribution of functional
16. Tyson SF, Chissim C.The immediate effect of handling technique on range of movement
electrical stimulation and other therapies. J Rehabil Med. 2003;35(2):49-54.
in the hemiplegic shoulder. Clin Rehabil. 2002;16(2):137-40.
6. Hanger HC, Whitewood P, Brown G, Ball MC, Harper J, Cox R, et al. A randomi-
17. Price CIM, Pandyan AD. Electrical stimulation for preventing and treating post-stroke
zed controlled trial of strapping to prevent post-stroke shoulder pain. Clin Rehabil.
shoulder pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford:
2000;14(4):370-80.
Update Software.
7. Oliveira e Silva C, Riberto M, Battistella LR. Avaliao da dor no ombro em paciente
18. Renzenbrink GJ, IJzerman MJ. Percutaneous neuromuscular electrical stimulation
com acidente vascular cerebral. Acta Fisiatr. 2000;7(2):78-83.
(P-NMES) for treating shoulder pain in chronic hemiplegia. Effects on shoulder pain
8. Bender L, McKenna K.Hemiplegic shoulder pain: defining the problem and its mana-
and quality of life. Clin Rehabil. 2004;18(4):359-65.
gement. Disabil Rehabil. 2001;23(16):698-705.
19. Mieras M. Percutaneous intramuscular neuromuscular electric stimulation for the
9. Gomes L, Lianza S. Sndrome dolorosa no ombro do hemiplgico. Rev Med Reabil.
treatment of shoulder subluxation and pain in patients With chronic hemiplegia: a pilot
2001;56:21-5.
study. Physical Therapy. 2001;81(9):1594.
10. Walsh K.Management of shoulder pain in patients with stroke. Postgrad Med J.
20. Snels IA, Dekker JH, van der Lee JH, Lankhorst GJ, Beckerman H, Bouter LM. Treating
2001;77(912):645-9.
patients with hemiplegic shoulder pain. Am J Phys Med Rehabil. 2002;81(2):150-60.
11. Turner-Stokes L, Jackson D.Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base
to inform the development of an integrated care pathway. Clin Rehabil. 2002;16(3):276-
98.

16