Actualizacin
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Dificultad respiratoria
en el recin nacido
JESS PREZ-RODRGUEZ
Y DOLORES ELORZA
Servicio de Neonatologa.
Hospital Universitario La Paz.
Departamento de Pediatra.
Universidad Autnoma
de Madrid. Madrid. Espaa.
Puntos clave
La patologa
respiratoria es la mayor
causa de morbilidad en el
perodo neonatal: afecta al 2-
3% de los recin nacidos y a
ms del 20% de los
prematuros.
Los datos perinatales,
la evolucin de los
sntomas en las primeras
horas de vida y la radiografa
de trax conforman la base
para el diagnstico en la
mayor parte de los casos.
La orientacin diagnstica
temprana es importante
para instaurar medidas
teraputicas especficas
(surfactante en la enfermedad
de membrana hialina,
antibioterapia temprana en la
infeccin pulmonar, etctera).
En los casos ms
graves, y cuando la
respuesta a las medidas
teraputicas no es la
esperada, se debe
investigar la presencia de
procesos asociados a la
patologa de base, como
neumotrax, enfisema
intersticial pulmonar,
hipertensin pulmonar
persistente neonatal o
hemorragia pulmonar.
La importancia de un
derrame pleural y de la
funcin diafragmtica en
lesiones del frnico se
evala mejor con ecografa.
9 An Pediatr Contin 2003;1(2):57-66
Etiologa y diagnstico
La patologa respiratoria constituye la causa
ms frecuente de morbilidad en el perodo neo-
natal, y puede afectar al 2-3% de los recin na-
cidos y hasta el 20% de los que tienen un peso
al nacer menor de 2,5 kg1,2. El grado de desa-
rrollo anatmico y fisiolgico del sistema respi-
ratorio, especialmente en los recin nacidos
(RN) pretrmino, y los rpidos cambios que
deben producirse en el momento del naci-
miento, cuando el recambio gaseoso pasa de la
placenta al pulmn, son, junto con malforma-
ciones e infecciones, los factores fundamentales
que explican esta alta incidencia.
En el momento actual, debido a los constantes
avances en el diagnstico, en el control y en el
tratamiento fetal, y tambin al conocimiento
fisiopatolgico y a las nuevas posibilidades te-
raputicas de estos procesos, la letalidad se ha
reducido de modo considerable y se limita casi
exclusivamente a los recin nacidos de peso al
nacer extremadamente bajo, a malformaciones
congnitas a las que se asocia hipoplasia pul-
monar o alteraciones musculoesquelticas, y a
algunos cuadros que cursan con hipertensin
pulmonar persistente neonatal.
El objetivo de la presente actualizacin consis-
te en revisar los aspectos ms importantes de la
etiologa y el diagnstico de la dificultad respi-
ratoria aguda de comienzo inmediato o en las
primeras horas tras el nacimiento.
Orientacin diagnstica:
manifestaciones
clnicas de la dificultad
respiratoria
Las manifestaciones clnicas ms comunes de
las enfermedades pulmonares neonatales son:
cambios en la frecuencia y el ritmo respirato-
rio, retracciones costales, quejido espiratorio,
COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO pg. 67
cianosis (o necesidad de oxgeno suplementario
para evitarla) y alteraciones en la auscultacin
pulmonar, que son expresiones de la situacin
fisiopatolgica y de los intentos de adaptacin
a la misma por parte del paciente. Permiten va-
lorar la gravedad del cuadro ms que la etiolo-
ga, para la que suele ser necesario realizar una
completa anamnesis y pruebas complementa-
rias, especialmente radiografa de trax.
La taquipnea, con frecuencia respiratoria su-
perior a 60 y en ocasiones a 90-100 respiracio-
nes/min, es caracterstica de estos cuadros.
Cuando se acompaa de retracciones subcos-
tales y/o intercostales intensas que indican un
trabajo respiratorio aumentado y de pequeas
pausas intercaladas para descansar, se debe
establecer alguna intervencin teraputica pa-
ra evitar una pausa de apnea. El test de Silver-
man3 (tabla 1) permite de un modo sencillo
cuantificar la intensidad del trabajo respirato-
rio e ir valorando la evolucin clnica cuando
el paciente no est sometido a presin de dis-
tensin continua o ventilacin mecnica, ya
que en estas situaciones el aleteo nasal y el
quejido espiratorio no pueden ser valorados.
La auscultacin pulmonar cuidadosa, analizan-
do la presencia de hipoventilacin difusa o lo-
calizada en alguna zona torcica, estertores,
roncus, estridor inspiratorio, asimetras o des-
plazamiento de los tonos cardacos, puede pro-
porcionar informacin relevante acerca de la
distribucin del murmullo vesicular, la posicin
del tubo traqueal en pacientes intubados, la
sospecha de neumotrax-neumomediastino, el
derrame pleural abundante, etc.
En la valoracin del color de los RN con difi-
cultad respiratoria, la cianosis central (cianosis
de piel y mucosa labial-lingual) indica la exis-
tencia de hipoxemia que puede ser de origen
cardaco o pulmonar. La cianosis de origen
pulmonar suele disminuir en respuesta a incre-
mentos en la fraccin de oxgeno del aire ins-
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Etiologa y diagnstico
J. Prez-Rodrguez y D. Elorza

Prematuridad
Inactividad por
Lectura rpida Asfixia Dficit de surfactante
inhibidores
Diabetes materna

Distensibilidad CRF
pulmonar Atelectasia

Edema pulmonar
Orientacin diagnstica:
manifestaciones clnicas
Shunt derecha-izquierda
Trabajo respiratorio, intrapulmonar
polipnea, tiraje, etc. Hipoxemia
La orientacin diagnstica
Cianosis
del distrs respiratorio
neonatal agudo de Membranas hialinas
comienzo inmediato al CRF: capacidad residual funcional
nacimiento es posible en
la mayor parte de los Figura 1. Fisiopatologa y manifestaciones clnicas de la enfermedad de membrana hialina (EMH).
casos mediante una
adecuada informacin
perinatal (embarazo,
parto, reanimacin), peso
y edad gestacional del pirado (FiO2), salvo en casos de malformacio- ciones ms habituales de estos cuadros y con
paciente, radiografa de nes extremadamente graves o cuando la pato- un planteamiento en el que se combinan crite-
trax, y analtica que loga pulmonar est asociada a un cortocircui- rios cronolgicos y patognicos que facilitan la
descarte infeccin. to derecha-izquierda a travs del conducto ar- orientacin diagnstica1,2.
terioso y/o foramen oval por hipertensin
pulmonar. La cianosis perifrica (en extremi-
La estimacin del
volumen de lquido dades) puede ser debida a hipotermia o a mala Distrs respiratorio
pleural, cualquiera que
sea la etiologa, as como
perfusin perifrica. Los RN con insuficiencia
respiratoria pueden tener coloracin plida por
de comienzo
la movilidad diafragmtica
(lesiones del frnico), se
vasoconstriccin y acidosis y, si la cifra de he- inmediato
valoran mejor por moglobina es baja, pueden tener hipoxemia
sin cianosis. La FiO2 necesaria para mantener
al nacimiento
ecografa. Algunas
malformaciones pueden un color sonrosado del paciente (y una satura- La presencia de dificultad respiratoria en los
requerir estudios de TAC, cin de oxgeno de la hemoglobina [SatO2] primeros minutos u horas tras el nacimiento es
resonancia magntica o adecuada medida por pulsioximetra), junto la situacin que se observa ms frecuentemente
laringo-trqueo-
broncoscopia para un con el test de Silverman, son buenos indicado- en este grupo de problemas, y se deben plante-
diagnstico ms preciso. res clnicos de la gravedad de la insuficiencia ar estrategias de diagnstico y tratamiento ba-
respiratoria. sadas, por una parte, en las caractersticas del
paciente (pretrmino o trmino) y sus antece-
La gravedad de la dentes perinatales (infeccin, malformaciones,
insuficiencia respiratoria
en el distrs respiratorio
Etiologa volumen y caractersticas del lquido amniti-
neonatal agudo se valora co), maniobras de reanimacin realizadas, y,
de modo ms fiable por En la tabla 2 se sealan las causas ms frecuen- por otra, en las caractersticas clnicas indicadas
las alteraciones tes de dificultad respiratoria con las denomina- anteriormente.
gasomtricas y por las
necesidades de oxgeno y
de asistencia respiratoria
para corregirlas, que por Tabla 1. Puntuacin de Silverman para valoracin de la dificultad respiratoria neonatal
los sntomas clnicos de
dificultad respiratoria
(auscultacin, polipnea, Valor Aleteo Quejido Retraccin subcostal Retraccin intercostal Movimiento
nasal espiratorio (xifoidea) (dorsolateral) trax-abdomen
test de Silverman). en inspiracin

0 Ausente Ausente Ausente Ausente Aumento permetro

trax ; abdomen

1 Leve Por auscultacin, Visible, Visible, Depresin trax .

intermitente, poco intensa poco intensa Aumento abdomen
dbil (disociacin leve)

2 Intenso Audible sin Acusada Acusada Depresin trax .

fonendoscopio, Aumento abdomen .
continuo (disociacin marcada)

58 An Pediatr Contin 2003;1(2):57-66 10

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Etiologa y diagnstico
J. Prez-Rodrguez y D. Elorza

Enfermedad de membrana hialina (EMH) Tabla 2. Causas de distrs respiratorio

Se produce por dficit de surfactante pul- en el recin nacido Lectura rpida
monar4. Afecta sobre todo a los RN pretrmi-
no, y su incidencia es tanto mayor cuanto me- I. Cuadros de comienzo inmediato
nor es la edad gestacional (superior al 60% en al nacimiento y curso clnico inicialmente
RN con edad gestacional inferior a 28 sema- recortado:
nas, del 10 al 20% a las 34 semanas, e inferior Enfermedad de membrana hialina
al 5% a partir de las 36 semanas de edad gesta- (distrs respiratorio neonatal por dficit
cional)5. Adems del dficit de surfactante, se de surfactante)
Enfermedad de
Taquipnea transitoria del recin nacido
han descrito alteraciones en la bomba de Na en (maladaptacin pulmonar, pulmn
membrana hialina
el epitelio nasal de pacientes con esta enferme- hmedo, distrs tipo II)
dad, hecho que, si sucede lo mismo en el epite- La gravedad clnica de la
Distrs respiratorio leve
enfermedad de
lio alveolar, podra estar implicado en su pato- Sndrome de aspiracin meconial
membrana hialina tiene
genia6. En la figura 1 se exponen la secuencia muy buena correlacin
fisiopatolgica y las manifestaciones clnicas II. Infeccin pulmonar precoz-tarda con el grado de
caractersticas de la EMH. atelectasia en la
La dificultad respiratoria comienza en la mis- III. Alteraciones generalmente secundarias radiografa de trax.
a otros procesos pulmonares
ma sala de partos o en las primeras horas de vi-
Aire extraalveolar (enfisema intersticial
da, con quejido, polipnea y retracciones tanto pulmonar, neumotrax, La administracin de
ms precozmente cuanto menor es la edad ges- neumomediastino, neumopericardio, surfactante intratraqueal
tacional y mayor la gravedad del cuadro. En la etc.) modifica, cuando hay
evolucin espontnea se observa un incre- Enfermedad pulmonar crnica de la respuesta a este
prematuridad (displasia tratamiento, el curso
mento progresivo del trabajo respiratorio y de clnico natural de la
broncopulmonar)
las necesidades de oxgeno durante las prime- Hipertensin pulmonar persistente enfermedad.
ras 36-48 h, para ir remitiendo los signos de neonatal
dificultad respiratoria y las necesidades de ox-
geno en los 2-3 das siguientes. Los RN muy IV. Alteraciones funcionales secundarias
inmaduros suelen necesitar soporte respiratorio a procesos extrapulmonares
con presin de distensin continua o ventila- Cardiopatas congnitas: ductus
cin mecnica y administracin muy precoz de arterioso persistente, obstruccin del
surfactante7,8. Esta teraputica puede modifi- drenaje de venas pulmonares
Trastornos en la regulacin de la
car la evolucin clnica de la EMH, acortando respiracin: pausas de apnea, distrs
su duracin. La afectacin del estado general, secundario a lesin del sistema nervioso
la acidosis metablica y la alteracin hemodi- central
nmica (hipotensin arterial, mala perfusin Trastornos neuromusculares: parlisis
perifrica) son variables que dependen de la frnica (relajacin diafragmtica),
miopatas congnitas
gravedad de la enfermedad.
La determinacin del perfil pulmonar en aspi-
V. Alteraciones en el desarrollo anatmico
rado traqueal o farngeo muestra valores de co- del aparato respiratorio
ciente lecitina/esfingomielina (L/E) < 2 y au- V.I. Malformaciones congnitas
sencia de fosfatidilglicerol (PG)9. El empleo Atresia de coanas
generalizado de corticosteroides prenatales pa- Sndrome de Pierre-Robin
ra acelerar la maduracin pulmonar y el uso de Laringo-traqueomalacia
surfactante profilctico hacen que la utilidad Anillos vasculares
clnica de esta prueba, por su retraso en el re- Malformacin adenomatosa qustica
pulmonar
sultado, sea en el momento actual limitada, si Enfisema lobar congnito
bien otros procedimientos de anlisis rpido de
V.II. Hipoplasia pulmonar
actividad del surfactante a la cabecera del pa-
ciente podran tener alguna utilidad10. Primaria
Secundaria a:
La presencia de hipoxemia, inicialmente sin
a) Compresin intratorcica: hernia
importante retencin de CO2, y la ausencia de diafragmtica congnita, hidro o
anomalas en el recuento y frmula leucocita- quilotrax, quiste o tumor intratorcico
ria, son otros datos de laboratorio que apoyan b) Compresin extratorcica: con
el diagnstico de EMH. oligohidramnios (patologa renal o
La radiografa de trax muestra un patrn ca- prdida crnica de lquido amnitico),
sin oligohidramnios (ascitis, masas
racterstico con pulmones poco aireados y bajo abdominales)
volumen pulmonar (atelectasia difusa), al que c) Deformidades de la caja torcica:
se aaden datos que se correlacionan bien con displasias seas
la gravedad (figs. 2 y 3). Se distinguen cuatro
grados o tipos de gravedad creciente11:

11 An Pediatr Contin 2003;1(2):57-66 59

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Etiologa y diagnstico
J. Prez-Rodrguez y D. Elorza
Lectura rpida
Taquipnea transitoria
del recin nacido
La taquipnea transitoria
del recin nacido o mala
adaptacin pulmonar es el
cuadro ms frecuente de
distrs respiratorio
neonatal agudo.
El parto por cesrea es
un factor de riesgo bien
documentado.
Si bien inicialmente puede
ser clnicamente
indistinguible de una
enfermedad de membrana
hialina, los sntomas y las
necesidades de oxgeno
mejoran en las primeras
24 h.
60 An Pediatr Contin 2003;1(2):57-66
EN EL RECIN NACID O
Figura 2. Evolucin radiolgica de la enfermedad de membrana hialina (EMH) tras
administracin de surfactante. A: EMH grave (tipo IV) (edad: 1 h); B: tras dos dosis de
surfactante (edad: 8 h).
Figura 3. Enfermedad de membrana hialina
grave: evolucin a enfisema intersticial
pulmonar.
Tipo I: patrn reticulogranular fino y homo-
gneo como vidrio esmerilado.
Tipo II: similar al anterior pero ms denso y
con broncograma areo ms visible.
Tipo III: pacificacin alveolar difusa y con-
fluente con menor volumen pulmonar.
Tipo IV: pulmn blanco. Ausencia prcti-
camente total de aire en el parnquima pulmo-
nar, cuya densidad no se distingue de la silueta
cardaca.
Adems de posibles complicaciones pulmona-
res agudas (enfisema intersticial pulmonar,
neumotrax), los RN ms inmaduros con
EMH grave tienen ms riesgo de ductus per-
sistente sintomtico, hemorragia intraventricu-
lar y enfermedad pulmonar crnica de la pre-
maturidad12.
Taquipnea transitoria del recin nacido
(TTRN) o mala adaptacin pulmonar1
Se produce por retraso en la reabsorcin del l-
quido pulmonar tras el nacimiento13. Tambin
se denomina sndrome de pulmn hmedo14 o
distrs tipo II15. Es el tipo ms frecuente de di-
ficultad respiratoria neonatal (fig. 4). Afecta
tanto a RN pretrmino como a trmino, fre-
cuentemente con antecedentes de parto por ce-
srea, sedacin materna, asfixia o aspiracin de
lquido amnitico claro13,16. Estudios de perfil
pulmonar en estos pacientes han mostrado co-
ciente L/E normal (> 2) y ausencia de PG17.
En las primeras 4-6 h de vida el cuadro clnico
puede ser indistinguible de una EMH, pero en
la evolucin se observa que las necesidades de
oxgeno suplementario no continan aumen-
tando, raramente superan el 40% y a las 36-48
h suele estar resuelto o quedar una mnima
polipnea residual. La afectacin del estado ge-
neral y la alteracin hemodinmica son poco
relevantes, y en la gasometra se observa sobre
todo retencin de CO2 leve o moderada. En la
radiografa de trax aparecen pulmones bien
aireados o ligeramente hiperinsuflados, con
condensaciones perihiliares bilaterales promi-
nentes y que se extienden hacia la periferia del
pulmn. Lquido en cisuras o pequeos derra-
mes pleurales son hallazgos asociados frecuen-
tes11,14. En las primeras 8-12 h de vida la ra-
diografa de trax puede no ser concluyente
para diferenciar EMH tipo I y TTRN. Los
datos de laboratorio, hemograma, protena C
reactiva (PCR), etc., no muestran alteraciones
sugestivas de infeccin.
Distrs respiratorio leve
En la clasificacin de Hjalmarson1 se incluye
este cuadro caracterizado por signos clnicos de
dificultad respiratoria durante las 3-6 primeras
horas de vida sin que se observen alteraciones
radiolgicas ni gasomtricas significativas y
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Figura 4. Dos casos de taquipnea transitoria del recin nacido
o mala adaptacin pulmonar.
con una evolucin autolimitada y uniforme-
mente favorable. Las diferencias con las formas
ms leves de TTRN son muy tenues y desta-
can ms por las alteraciones gasomtricas y por
la evolucin cronolgica de los sntomas.
Infeccin pulmonar temprana
La infeccin pulmonar perinatal puede produ-
cirse por va ascendente desde el canal del parto
o por paso transplacentario de microorga-
nismos18,19 y afectar tanto a RN pretrmino co-
mo a trmino. La etiologa bacteriana (Strepto-
coccus agalactiae, Escherichia coli, Haemophilus in-
fluenzae, Listeria monocytogenes, etc.) es la ms
habitual, pero ante un cuadro clnico compatible
y cultivos habituales negativos o antecedentes
epidemiolgicos sugestivos tambin debe ser in-
vestigada la posibilidad de infeccin por especies
de Candida, virus de diferentes tipos cada vez
ms frecuentemente reportados, Mycoplasma,
Chlamydia o Ureaplasma urealyticum20-25.
Los sntomas respiratorios pueden ser inicial-
mente predominantes e indistinguibles de una
EMH o TTRN, pero muy tempranamente, ya
desde las primeras horas de vida, en los casos
graves aparecen signos y sntomas de sepsis y
shock con acidosis metablica, mala perfusin
perifrica, gradiente trmico central perifrico
aumentado y tendencia a presentar pausas de
apnea. La hipertensin pulmonar persistente
neonatal con cortocircuito derecha-izquierda a
travs del ductus arterioso y/o el foramen oval
puede complicar an ms el cuadro en los ca-
sos ms graves. La existencia de antecedentes
de infeccin o fiebre materna, de rotura pre-
matura de membranas y/o de corioamnionitis
puede orientar el diagnstico.
La radiografa de trax es inespecfica y mues-
tra patrones similares a la EMH, TTRN, con-
13
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Etiologa y diagnstico
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Lectura rpida
Infeccin pulmonar
No existe un patrn
radiolgico caracterstico
de infeccin pulmonar en
la neumona perinatal.
Acidosis metablica,
apnea y shock temprano
son signos sugestivos de
infeccin.
En caso de sospecha,
densaciones bronconeumnicas de distribucin debe iniciarse
irregular o incluso un patrn miliar26. El re- antibioterapia emprica
cuento y la frmula leucocitarias con un co- temprana hasta que se
excluya o confirme el
ciente neutrfilos inmaduros/totales aumenta- diagnstico.
do27 y un incremento de PCR, procalcitonina
u otros marcadores de infeccin28 permiten
orientar el diagnstico e iniciar tempranamen-
te un tratamiento antibitico emprico hasta
recibir los resultados de los cultivos.
Sndrome de aspiracin meconial (SAM)
La causa del SAM es la llegada a la va area in-
tratorcica de lquido amnitico que contiene
meconio (fig. 5). La emisin de meconio al l-
quido amnitico se produce durante perodos
de asfixia. Los movimientos respiratorios que
sta induce en el feto intratero o bien las pri-
meras respiraciones tras el nacimiento despla-
zan las partculas de meconio hacia las pequeas
vas areas, produciendo un mecanismo valvular
de obstruccin, una reaccin inflamatoria en los
pulmones y una inactivacin del surfactante que
constituyen la etiopatogenia del SAM29-32. El
cuadro se presenta en RN a trmino y postr-
mino. La presencia de meconio en lquido am-
nitico en RN pretrmino sugiere infeccin fre-
cuentemente producida por Listeria.
A los sntomas de dificultad respiratoria se
aade el antecedente de lquido amnitico
meconial. La piel y el cordn umbilical pue-
den estar impregnados de una coloracin ma-
rrn verdosa del meconio. El trax est hiper-
insuflado y en la auscultacin con frecuencia
se detectan roncus, estertores y asimetra en la
ventilacin alveolar, con tonos cardacos aleja-
dos o desplazados que sugieren la presencia de
neumotrax y/o de neumomediastino. La ga-
sometra muestra retencin de CO2 e hipoxe-
mia en grado variable. Los casos ms graves
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Etiologa y diagnstico
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Lectura rpida A B

Otras causas de distrs

respiratorio agudo

En la patologa pulmonar
aguda (sndrome de
aspiracin meconial,
infeccin, enfermedad de
membrana hialina), la
hipoxemia o la Figura 5. Dos casos de sndrome de aspiracin meconial. A: gran neumomediastino
hipercapnia que no y pequeo neumotrax izquierdo; B: predominio de condensacin con algunas reas
responden a oxgeno y hiperinsufladas.
ventilacin mecnica
deben orientar a la
investigacin de alguna
complicacin o patologa
asociada, sobre todo cursan con hipertensin pulmonar persistente
neumotrax o
neonatal asociada. Cuando hay asfixia grave
hipertensin pulmonar
persistente neonatal. asociada, las manifestaciones clnicas y la alte-
racin gasomtrica estn presentes desde el
nacimiento. En otras ocasiones la gravedad de
El neumotrax puede la insuficiencia respiratoria va aumentando
producirse de modo
progresivamente a lo largo de las primeras 12-
espontneo, tras
maniobras de 24 h de vida y se acompaan de un cambio en
reanimacin, SAM o la radiografa de trax hacia un patrn de ma-
episodios de aspiracin yor condensacin, probablemente relacionado
de alimento. Su frecuencia con la neumonitis y la inflamacin producida
aumenta en RN que
por el meconio29,30.
precisan ventilacin
asistida, especialmente El patrn radiolgico es muy variable y no
inmaduros o con siempre guarda correlacin con las manifesta-
enfermedad pulmonar ciones clnicas. Los signos caractersticos (fig. Figura 6. Pulmn pequeo (siete espacios
grave cuando se 6) son zonas de condensacin irregular en am-
requieren presiones
intercostales) e hiperaireado por oligohidramnios
bos campos pulmonares que alternan con zonas grave y prolongado (dry lung syndrome).
inspiratorias elevadas.
hiperaireadas, y frecuentemente neumomedias-
tino o neumotrax. En los casos ms graves hay
La sospecha clnica se un predominio de las condensaciones, que pue-
basa en hipoventilacin den hacerse confluentes y dar una imagen de a alguna de las formas inicialmente citadas de
del lado afecto y
condensacin homognea11; es entonces cuan- aire extraalveolar y a patologa pulmonar de
desplazamiento de los
tonos cardacos hacia el do se piensa que otros factores asociados a la base grave. La patogenia ms aceptada es una
lado sano. asfixia o a la infeccin crnica intratero, como rotura alveolar y posterior diseccin de las vai-
edema pulmonar, fallo miocrdico, etc., pueden nas perivasculares y emigracin del gas a algu-
ser tanto o ms importantes que la propia aspi- na de las diferentes cavidades.
racin de meconio en su desarrollo33. El neumotrax puede producirse de modo es-
pontneo, tras maniobras de reanimacin,
Otras causas de distrs respiratorio agudo SAM o episodios de aspiracin de alimento.
Aire extraalveolar. Se produce con ms fre- Su frecuencia aumenta en RN que precisan
cuencia en el perodo neonatal que en cual- ventilacin asistida, especialmente inmaduros
quier otra poca de la vida y aparece relaciona- o con enfermedad pulmonar grave cuando se
do con diferentes caractersticas del desarrollo requieren presiones inspiratorias elevadas. La
pulmonar. Las formas ms frecuentes son el sospecha clnica se basa en hipoventilacin del
neumotrax, el neumomediastino y el enfisema lado afecto y desplazamiento de los tonos car-
intersticial pulmonar34,35. El neumopericardio, dacos hacia el lado sano, y la radiografa de
el enfisema subcutneo, el neumoperitoneo y el trax permite estimar la cantidad y distribu-
aire intravascular de origen pulmonar son ha- cin (anterior, lateral, subpulmonar) del aire
llazgos menos frecuentes y que suelen asociarse en la cavidad pleural. No debe confundirse

62 An Pediatr Contin 2003;1(2):57-66 14

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Etiologa y diagnstico
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con el espacio pleural vaco inicial tras inter-
vencin de hernia diafragmtica congnita36.
El neumomediastino se caracteriza clnicamen-
te por la auscultacin de tonos cardacos muy
dbiles y alejados, en ocasiones ms audibles
en la regin epigstrica o subxifoidea. La ra-
diografa de trax muestra un halo de aire ad-
yacente o sobre la silueta cardaca. En la pro-
yeccin lateral se observa hiperlucencia retros-
ternal y la forma de vela de la silueta tmica11.
El neumopericardio produce clnicamente una
disminucin de intensidad de los tonos carda-
cos, acompaada de compromiso hemodin-
mico en los casos graves. La radiografa de t-
rax muestra una cmara de aire que delimita la
silueta cardaca, separada de la membrana peri-
crdica.
Hipoplasia pulmonar. La hipoplasia pulmonar
puede ser primaria o secundaria y unilateral o
bilateral. Las formas primarias son menos fre-
cuentes. La hipoplasia pulmonar secundaria se
asocia sobre todo a oligohidramnios por pr-
dida crnica de lquido amnitico o malfor-
maciones renales y a hernia diafragmtica
congnita. Otras causas menos frecuentes in-
hipoplasia pulmonar y requieren presiones
inspiratorias y FiO2 muy elevadas para conse- Lectura rpida
guir un recambio gaseoso adecuado, pero tie-
nen una recuperacin rpida. Esta rpida me-
jora sugiere que no se trata de una hipoplasia
pulmonar anatmica.
Hipertensin pulmonar persistente neonatal
(HPPN). Se caracteriza por una presin arte-
Hipoplasia pulmonar
rial pulmonar elevada tras el nacimiento que
condiciona un cortocircuito derecha-izquierda La hipoplasia pulmonar
a travs del conducto arterioso y/o el foramen puede ser primaria o
oval. Aunque pueden existir diversos factores secundaria y unilateral o
etiolgicos (fig. 7), la HPPN se observa sobre bilateral. Las formas
todo asociada a otros procesos pulmonares primarias son menos
frecuentes. La hipoplasia
como SAM, sepsis, hipoplasia pulmonar o pulmonar secundaria se
EMH. Aunque es ms frecuente en RN a tr- asocia sobre todo a
mino, por la mayor reactividad y desarrollo oligohidramnios por
muscular de las arteriolas pulmonares, puede prdida crnica de lquido
presentarse tambin en RN pretrmino43. La amnitico o
malformaciones renales y
sospecha clnica se basa en la existencia de a hernia diafragmtica
una patologa pulmonar de base con hipoxe- congnita.
mia grave que no responde al tratamiento. Al-
gunos casos idiopticos, en los que no se ob-
Hipertensin pulmonar
serva patologa pulmonar significativa en la persistente neonatal
radiografa, podran ser debidos a mal alinea- (HPPN)

cluyen masas mediastnicas o abdominales, miento de los capilares pulmonares, trata- La sospecha clnica se
derrame pleural, ascitis e hidropesa fetal que miento prenatal con antiinflamatorios no es- basa en la existencia de
pueden comprimir y dificultar el desarrollo teroideos u otros factores44,45. El grado de hi- una patologa pulmonar
de base con hipoxemia
pulmonar37-40. El diagnstico clnico se basa pertensin pulmonar, la localizacin de los
grave que no responde al
en los antecedentes. La radiografa muestra un cortocircuitos y el diagnstico diferencial con tratamiento.
pulmn pequeo que, si no hay patologa aso- una cardiopata congnita se establecen me-
ciada, puede estar hiperclaro pero con diafrag- diante ecocardiografa. La existencia de shunt
ma a nivel de la 5.-6. costilla a pesar de utili- ductal se confirma si existe diferencia entre
zar ventilacin mecnica con presiones eleva- PaO2 (> 15 mmHg) o SatO2 (> 4%) preductal
das. El grado de insuficiencia respiratoria y posductal (fig. 7).
estar en relacin con la hi-
poplasia pulmonar. Pueden
asociarse EMH o infeccin
pulmonar si se trata de un Etiologa Patogenia Diagnstico
RN pretrmino o de una ro-
tura prolongada de mem- Sepsis temprana Hipoxemia Ecocardiografa
branas con corioamnionitis. Hipoplasia pulmonar Hipertensin pulmonar
Frecuentemente existe hi- (HDC, oligoamnios) Shunt derecha-izquierda
pertensin pulmonar persis- SAM grave Acidosis ductus foramen oval
tente neonatal, por la dismi- EMH Desplazamiento del
nucin del nmero de vasos tabique interventricular
Idioptica
Hipertensin pulmonar a la izquierda
que supone la hipoplasia Cardiopatas
pulmonar y por las altera- (DVPA, truncus)
Gradiente
ciones gasomtricas, hipoxe- Hiperaflujo pulmonar
mia, hipercapnia, acidosis, (fstula auriculoventricular) Shunt derecha-izquierda PaO2 > 15mmHg
ductus y/o foramen oval SatO2 > 4% preductal-
que propician el aumento de
posductual
resistencia vascular pulmo-
nar. Algunos casos de oligo- Nmero de vasos
amnios prolongado, deno- Muscular
minados dry lung syndrome Hiperaflujo
o sndrome del pulmn com-
primido41,42, muestran ini-
cialmente signos clnicos y
radiolgicos similares a una Figura 7. Hipertensin pulmonar persistente neonatal.

15 An Pediatr Contin 2003;1(2):57-66 63

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Etiologa y diagnstico
J. Prez-Rodrguez y D. Elorza

Diagnstico diferencial bras de reanimacin tras el nacimiento, son ms

Lectura rpida frecuentes en RN con EMH o SAM grave que
del distrs respiratorio requieren asistencia respiratoria.
neonatal agudo Hemorragia pulmonar. Puede aparecer en RN
con EMH y ductus persistente, infeccin, asfixia
En la mayor parte de los casos la orientacin o errores innatos del metabolismo; muchas veces
diagnstica de un RN con dificultad respirato- est relacionada con situaciones de insuficiencia
ria se establece analizando conjuntamente los cardaca, hipoxia, ductus persistente en pretrmi-
datos de anamnesis, del examen fsico, de la ra- nos y edema pulmonar hemorrgico46-49.
Diagnstico diferencial diografa de trax y de las pruebas de laborato- Hipoplasia pulmonar secundaria a oligohi-
del distrs respiratorio
neonatal agudo rio sealados en la tabla 3. Aunque las entida- dramnios. Puede presentarse simultneamente
des descritas anteriormente son las ms fre- con infeccin pulmonar o EMH.
En la mayor parte de los cuentes en la patologa respiratoria neonatal, el Hipertensin pulmonar persistente neonatal.
casos la orientacin diagnstico diferencial estar orientado a des- Puede presentarse como un proceso primario
diagnstica de un RN
con dificultad respiratoria
cartar otras posibles causas sealadas en la tabla (persistencia de circulacin fetal), pero ms fre-
se establece analizando 2. Algunos pacientes pueden presentar cuadros cuentemente se observa en RN con SAM, bron-
conjuntamente los datos pulmonares asociados. Algunos ejemplos, no coneumona, hipoplasia pulmonar y algunos ca-
de anamnesis, del excepcionales, de estas situaciones son: sos de EMH y en cardiopatas congnitas.
examen fsico, de la
radiografa de trax y de
las pruebas de
Neumotrax y neumomediastino. Aunque El diagnstico prenatal de malformaciones, co-
laboratorio sealados en pueden ser espontneos o secundarios a manio- mo hernia diafragmtica congnita, malforma-
la tabla 3.

Tabla 3. Diagnstico diferencial ms habitual de la enfermedad de membrana hialina (EMH)

EMH Mala adaptacin Bronconeumona-sepsis

pulmonar temprana

Edad inicio RN RN RN

FiO2 mxima Hasta 1,0 0,4-0,6 Hasta 1,0

(hipoxemia) (grave) (leve) (grave)

Edad FiO2 mxima 36-48 h 0-6 h Variable

(mayor gravedad) (si no recibe
surfactante)

Edad gestacional Temprana Temprana Variable

(ms frecuente)

Estado general Moderado-grave Moderado-leve Muy grave

Alteracin hemodinmica Frecuente Rara Shock habitual

Radiografa de trax Atelectasia difusa, Volumen pulmonar, Variable

broncograma areo condensaciones,
lquido en cisuras

Aire extraalveolar Frecuente No Raro

(casos graves)

Mortalidad Inmaduros No 20-25%

Hemograma, reactantes Inespecfico Inespecfico Sugieren infeccin

Cultivos Negativos Negativos Positivos

L/E <2 >2 >2

PG Ausente Ausente (50%) Detectable

RN: recin nacido; L/E: cociente lecitina/esfingomielina en aspirado faringeotraqueal;

PG: fosfatidilglicerol en aspirado faringeotraqueal.

64 An Pediatr Contin 2003;1(2):57-66 16

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Etiologa y diagnstico
J. Prez-Rodrguez y D. Elorza

Tabla 4. Planteamiento diagnstico del distrs Bibliografa

respiratorio agudo neonatal Bibliografa
recomendada
Anamnesis
Edad de gestacin, peso
Historia familiar
Control gestacin: infecciones,
Importante Muy importante Hjalmarson O. Epidemiology and
classification of acute
neonatal respiratory
malformaciones, derrame pleural Metaanlisis disorders. A prospective
Lquido amnitico: cantidad o ; meconio Ensayo clnico controlado study. Acta Paediatr Scand
Epidemiologa 1981;70:773-83.
Parto: presentacin, vaginal-cesrea,
asfixia, trauma (frnico) Estudio epidemiolgico
Reanimacin: oxgeno/PPI, otras medidas

1. Hjalmarson O. Epidemiology and classification of acute
neonatal respiratory disorders. A prospective study. Acta Pa-
prospectivo sobre 32.281
recin nacidos que analiza la
ediatr Scand 1981;70:773-83.
2. Field DJ, Milner AD, Hopkin IE, Madeley RJ. Changing
patologa respiratoria
Clnica patterns in neonatal respiratory disease. Pediatr Pulmonol neonatal as como su
Cronologa y sntomas: auscultacin, test de 1987;3:231-5. incidencia en relacin con la
Silverman, estado general, frecuencia y ritmo 3. Silverman WA, Andersen DH. Silverman score a system edad gestacional y los factores
for grading severity of underlying lung disease. Pediatrics perinatales. Presenta una
Gravedad de la insuficiencia respiratoria: 1956;17:1-9.
clasificacin de conjunto de
PO2/PCO2/pH, FiO2, asistencia 4. Avery ME, Mead J. Surface properties in relation to atelecta-
sis and hyaline membrane disease. Am J Dis Child las causas ms habituales (no
respiratoria, AaDO2, a/AO2, IO 1959;95:517-23. malformativas) de distrs
5. Greenough A, Roberton NRC. Acute respiratory disease in respiratorio.
Laboratorio the newborn. En: Rennie JM, Roberton NRC, editors. Text-
book of Neonatology. Edinburgh: Churchill Livingstone,
Investigar infeccin 1999; p. 481-607.
Alteracin metablica 6. Barker PM, Gowen CW, Lawson EE, Knowles MR. Decrea-
sed sodium ion absorption across nasal epithelium of very
Lquido pleural premature infants with respiratory distress syndrome. J Pe- Avery ME, Mead J. Surface
Composicin surfactante diatr 1997;120:373-7. properties in relation to
7. Elgellab A, Riou Y, Abbazine A, Truffert P, Matran R, Le- atelectasis and hyaline
quien P, et al. Effects of nasal continuous positive airway pres- membrane disease. Am J Dis
Estudio de imagen sure (NCPAP) on breathing pattern in spontaneously breat- Child 1959;95:517-23.
Radiografa de trax (muy importante): caja hing premature newborn infants. Intensive Care Med
2001;27:1782-7. Primera descripcin del
torcica-costillas, mediastino-S. cardaca,
vasos pulmonares, va area, parnquima 8. Early surfactant administration with brief ventilation vs selec-
tive surfactant and continued mechanical ventilation for pre-
aumento de tensin
superficial que se produce en
pulmonar, espacio pleural, diafragma term infants with or at risk for RDS. Cochrane Database Syst los pacientes, entonces con
Rev 2002;(2):CD003063. una alta mortalidad, que
Ecografa: mediastino, derrame (cantidad), 9. Zapata A, Hernndez JM, Grande C, Martnez I, Prez J, de
diafragma (movilidad) la Fuente P, et al. Pulmonary phospholipids in amniotic fluid fallecan con membranas
of pathologic pregnancies: relationship with clinical status of hialinas recubriendo los
TAC-RM: secuestro, malformacin, anillos the newborn. Scand J Clin Lab Invest 1989;49:351-7. alveolos pulmonares. Un
vasculares 10. Verder H, Ebbesen F, Linderholm B, Robertson B, Eschen clsico y un hito en la
C, Arroe M, et al. Prediction of respiratory distress syndrome patologa neonatal de lectura
Broncoscopia y otras: agenesia by the microbubble stability test on gastric aspirates in new-
hipoplasia, estridor inspiratorio borns of less than 32 weeks gestation. Acta Paediatr
recomendada para los
2003;92:728-33. neonatlogos y para los
11. Arthur R. The neonatal chest X-ray. Paediatr Respir Rev
2001;2:311-23.
interesados en fisiopatologa
respiratoria.
12. Chan V, Greenough A, Gamsu HR. Neonatal complications
of extreme prematurity in mechanically ventilated infants.
cin adenomatosa qustica pulmonar, quilotrax Eur J Pediatr 1992;151:693-6.
13. Avery ME, Gatewood OB, Brumley G. Transient tachypnea
congnito, o situaciones con riesgo de desarro- of the newborn. Am J Dis Child 1966;111:380-5.
llar hipoplasia pulmonar o debilidad muscular e 14. Wesenberg RL, Graven SN, McCabe EB. Radiological fin-
dings in wet lung disease. Radiology 1971;98:69-74.
hipotona congnita, no slo tiene gran utilidad 15. Sundell H, Garrot J, Blankenship WJ, Shepard D, Stahlman
diagnstica, sino que permite anticipar medidas MT. Studies on infants with type II respiratory distress syn-
drome. J Pediatr 1971;78:754-8.
teraputicas (p. ej., evacuacin de derrame pleu-
16. Levine EM, Ghal V, Barton JJ, Strom CM. Mode of delivery
and risk of respiratory diseases in newborns. Obstet Gynecol
ral masivo) previas al nacimiento y posibilita que 2001;97:439-42.
el parto tenga lugar en una unidad perinatal 17. James DK, Chiswik ML, Harkes A, Williams M, Hall-
donde puedan aplicarse las medidas teraputicas worth J. Non-specifity of surfactant deficiency in neonatal
respiratory disorders. Br Med J 1984;288:1635-8.
adecuadas para conseguir el mejor resultado. 18. Webber S, Wilkinson AR, Lindsell D, Hope FL, Dobson
En algunos cuadros de dificultad respiratoria SR, Isaacs D. Neonatal pneumonia. Arch Dis Child
1990;65:207-11.
neonatal no se puede establecer un diagnstico
19. Rubaltelli FF, Dani C, Reali MF, Bertini G, Wiechman L,
Tangucci M, et al. Acute neonatal respiratory distress in Italy:
etiolgico. La respuesta inflamatoria ante infec- a one year prospective study. Acta Paediatr 1998;87:1261-8.
ciones intrauterinas (corioamnionitis)50, ano- 20. Sollecito D, Midulla M, Bavastrelli M, Panero A, Marzetti
malas en la composicin del surfactante y otras G, Rossi D, et al. Chlamydia trachomatis in neonatal respira-
tory distress of very preterm babies: biphasic clinical picture.
alteraciones genticas51 abren nuevas perspecti- Acta Paediatr 1992;81:788-91.
vas tanto en el diagnstico de la enfermedad 21. Ichiba M, Fujioka H, Saito M, Shintaku H. Neonatal listerio-
sis with severe respiratory failure responding to nitric oxide
pulmonar neonatal aguda (tabla 4) como en el inhalation. Pediatr Int 2000;42:696-8.
desarrollo de enfermedad pulmonar crnica de 22. Martn Ibez I, Daz Gonzlez EP, Rodrguez Mgueles JM,
Figueras Aloy J. Varicela neonatal. Descripcin de un caso de
la prematuridad y otros problemas respiratorios

bronconeumona y edema pulmonar hemorrgico. An Esp

(asma) en edades posteriores. Pediatr 2001;55:58-60.

17 An Pediatr Contin 2003;1(2):57-66 65

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D IFICULTAD RESP IRATORIA EN EL RECIN NACID O
Etiologa y diagnstico
J. Prez-Rodrguez y D. Elorza
Bibliografa
recomendada
Levine EM, Ghal V, Barton JJ,
Strom CM. Mode of delivery
and risk of respiratory
diseases in newborns. Obstet
Gynecol 2001;97:439-42.
Estudio epidemiolgico
retrospectivo sobre 29.669
nacimientos en una sola
institucin durante 7 aos.
Estudia el riesgo de
taquipnea transitoria, de
enfermedad de membrana
hialina y de hipertensin
pulmonar persistente
neonatal en cesrea y parto
vaginal.
Arthur R. The neonatal chest
X-ray. Paediatr Respir Rev
2001;2:311-23.
Completa y actualizada
revisin de la patologa
respiratoria neonatal con 27
imgenes de estudios
radiolgicos y tablas tiles
para una correcta
interpretacin y orientacin
diagnstica.
Ghidini A, Spong CY. Severe
meconium aspiration
syndrome is not caused by
aspiration of meconium. Am J
Obstet Gynecol
2001;135:931-8.
Artculo de opinin que
analiza, realizando un
metaanlisis, la evidencia de
la relacin causal entre
aspiracin perinatal de
meconio y sndrome de
aspiracin meconial grave, y
presenta los datos existentes
en la bibliografa referentes a
esta compleja enfermedad.
66 An Pediatr Contin 2003;1(2):57-66
23. Hocker JR, Cook LN, Adams G, Rabalais GP. Ganciclovir
therapy of congenital cytomegalovirus pneumonia. Pediatr In-
fect Dis J 1990;9:743-5.
24. Cassell GH, Waites KB, Crouse DT. Perinatal mycoplasmal
Infections. Clin Perinatol 1991;18:241-62.
25. Wang EE, Ohlsson A, Kellner JD. Association of Ureaplasma
urealyticum colonization with chronic lung disease of prema-
turity: results of a metaanalysis J Pediatr 1995;127:640-4.
26. Flores JA. Milliary pattern in neonatal pneumonia. Pediatr
Radiol 1988;18:355-6.
27. Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR, Browne R. The
neonatal blood count in health and disease: I. Reference va-
lues for neutrophilic cells. J Pediatr 1979;95:89-98.
28. Enguix A, Rey C, Concha A, Medina A, Coto D, Dieguez
MA. Comparison of procalcitonin with C-reactive protein
and serum amyloid for the early diagnosis of bacterial sepsis
in critically ill neonates and children. Intensive Care Med
2001;27:211-5.
29. Jovanovic R, Nguyen HT. Experimental meconium aspiration
in guinea pigs. Obstet Gynecol 1989;73:652-6.
30. Tyler DC, Murphy J, Cheney FW. Mechanical and chemical
damage to lung tissue caused by meconium aspiration. Pedia-
trics 1978;62:454-9.
31. Oh MH, Bae CW. Inhibitory effect of meconium on pulmo-
nary surfactant function tested in vitro using the stable micro-
bubble test. Eur J Pediatr 2000;159:770-4.
32. Schrama AJ, de Beaufort AJ, Sukul YR, Jansen SM, Poort-
huis BJ, Berger HM. Phospholipase A2 is present in meco-
nium and inhibits the activity of pulmonary surfactant: an in
vitro study. Acta Paediatr 2001;90:412-6.
33. Ghidini A, Spong CY. Severe meconium aspiration syndrome
is not caused by aspiration of meconium. Am J Obstet Gyne-
col 2001;135:931-8.
34. Carey B. Neonatal air leaks: pneumothorax, pneumomediasti-
num, pulmonary interstitial emphysema, pneumopericardium.
Neonatal Netw 1999;18:81-4.
35. Walker MW, Shoemaker M, Riddle K, Crane MM, Clark R.
Clinical process improvement: reduction of pneumothorax
and mortality in high-risk preterm infants. J Perinatol
2002;22:641-5.
36. Kammen BF, Pacham P, Harrison MR, Gooding CA. The
diaphanous diaphragm: a radiographic sign seen after patch
repair of congenital diaphragmatic hernia in neonates. AJR
Am J Roentgenol 2002;178:185-9.
37. Hussain AN, Hessel RG. Neonatal pulmonary hypoplasia: an
autopsy study of 25 cases. Pediatr Pathol 1993;13:475-84.
38. Lauria MR, Gonik B, Romero R. Pulmonary hypoplasia: pat-
hogenesis, diagnosis, and antenatal prediction. Obstet Gyne-
col 1995;86:466-75.
39. Winn HN, Chen M, Amon E, Leet TL, Shumway JB, Moste-
llo D. Neonatal pulmonary hypoplasia and perinatal mortality
in patients with midtrimester rupture of amniotic membranes
a critical analysis. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1638-44.
40. Peleg D, Golichowski AM, Ragan WD. Fetal hydrothorax
and bilateral pulmonary hypoplasia. Ultrasonic diagnosis. Ac-
ta Obstet Gynecol Scand 1985;64:451-3.
41. McIntosh N. Dry lung syndrome after oligoamnios. Arch Dis
Child 1988;62:190-3.
42. Losa M, Kind C. Dry lung syndrome: complete airway collapse
mimicking pulmonary hypoplasia. Eur J Pediatr 1998;157:933-8.
43. Kinsella JP, Abman SH. Clinical pathophysiology of persis-
tent pulmonary hypertension of the newborn and the role of
inhaled nitric oxide therapy. J Perinatol 1996;16:S24-7.
44. Wagenvoort CA. Misalignement of lung vessels: a syndrome
causing persistent neonatal pulmonary hypertension. Hum
Pathol 1986;17:727-30.
45. Riemenscneider TA, Nielsen HC, Ruttenberg HD, Jaffe RB.
Disturbances of the transitional circulation: spectrum of pul-
monary hypertension and myocardial dysfunction. J Pediatr
1976;89:622-5.
46. Cole VA, Normand IC, Reynolds EO, Rivera RP. Pathogene-
sis of hemorrhagic pulmonary edema and massive pulmonary
hemorrhage in the newborn. Pediatrics. 1973;51:175-87.
47. Yeung CY. Massive pulmonary hemorrhage in neonatal in-
fection. Can Med Assoc J 1976;114:135-6.
48. Sheffield LJ, Danks DM, Hammond JW, Hoogenraad NJ.
Massive pulmonary hemorrhage as a presenting feature in
congenital hyperammonemia. J Pediatr 1976;88:450-2.
49. Garland J, Buck R, Weinberg M. Pulmonary hemorrhage risk
in infants with a clinically diagnosed patent ductus arteriosus.
A retrospective cohort study. Pediatrics 1994;94;719-23.
50. Yoon BH, Romero R, Jun JK, Park KH, Park JD, Ghezzi F, et
al. Amniotic fluid citokines (interleukine-6, tumor necrosis
factor alpha, interleukin-1 beta and interleukin-8) and the
risk for the development of bronchopulmonary dysplasia. Am
J Obstet Gynecol 1997;177:825-8.
51. Hallman M, Haataja R. Genetic influences and neonatal lung
disease. Sem Neonatol 2003;8:19-27.
18