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Persona Natural
Nmero de telfono celular Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta) Grado de instruccin
Tipo de vivienda
Alquilada
Propia De un familiar Hipotecada Otra (Especifique):
Aos en esta direccin Cuota mensual o alquiler Acreedor hipotecario o arrend
SI NO Especifique: SI NO SI NO
Direccin de la Oficina
Urbanizacin Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta
Referencias Personales
Nombres Apellidos Nmero de telfono fijo
FO-AC1012-002-00/10-15
Solicitud de Tarjeta de Crdito
Persona Natural
FO-AC1012-002-00/10-15
Solicitud de Tarjeta de Crdito
Persona Natural
Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Nme
Balance Personal
Al: / /
Activos Monto (Bs.) Pasivo y patrimonio
Cdula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad Cdula de Identidad / pasaporte Parentesc
V F V
E M E
Firma de adicional N 1 Firma de adicional N 2
Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Nmero de cuenta Tipo de cuenta
Ahorro Corriente
Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.
Observaciones
FO-AC1012-002-00/10-15
Solicitud de Tarjeta de Crdito
Persona Natural
FO-AC1012-002-00/10-15
Tarjeta de Crdito
na Natural
Vivir Bien
nales del Solicitante
Segundo apellido o de casada
Concubino(a)
Grado de instruccin
del Cnyuge
Nmero de telfono celular Nmero de telfono fijo
o del Solicitante
Parroquia
o de vivienda
Otros ingresos
n de la Oficina
N de piso / apartamento / casa
Estado
Correo electrnico
l Empleo Anterior
Nmero de telfono fijo
cias Personales
Nmero de telfono celular
FO-AC1012-002-00/10-15
Tarjeta de Crdito
na Natural
FO-AC1012-002-00/10-15
Tarjeta de Crdito
na Natural
ncias Bancarias
Nmero de cuenta
nce Personal
/ /
Monto (Bs.)
arjeta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2
Mnimo Total
la Solicitud / Autorizacin
_ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de
rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del
Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los
o, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi
acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados
n crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.
Huella dactilar
Recomendado por
Apellidos
Cargo
servaciones
FO-AC1012-002-00/10-15
Tarjeta de Crdito
na Natural
FO-AC1012-002-00/10-15