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RESUSCITATION
COUNCIL
Monsieurs KG, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 1.
Executive Summary. Resuscitation (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.07.038
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
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Recomendaciones para la Resucitacin 2015 del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC)
Seccin 1: Resumen Ejecutivo
Traduccin oficial autorizada al espaol del Consejo Espaol de Resucitacin Cardiopulmonar (CERCP)#
Koenraad G. Monsieursa,b,*, Jerry P Nolanc,d, Leo L Bossaert, Robert Greif, Ian K Maconochie, Nikolaos I Nikolaou, Gavin D Perkins,
Jasmeet Soar, Anatolij Truhl, Jonathan Wyllie and David A Zideman, en nombre del Grupo de Redaccin de las Recomendaciones
2015 del ERC**
Koenraad G Monsieurs
Emergency Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, University of Antwerp, Antwerp, Belgium and Faculty of Medicine
and Health Sciences, University of Ghent, Ghent, Belgium. *Autor para correspondencia
Jerry P Nolan
Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Royal United Hospital, Bath, UK and Bristol University, UK
Leo L Bossaert.
University of Antwerp, Antwerp, Belgium
Robert Greif
Department of Anaesthesiology and Pain Medicine, University Hospital Bern and University of Bern, Bern, Switzerland
Ian K Maconochie
Paediatric Emergency Medicine Department, Imperial College Healthcare NHS Trust and BRC Imperial NIHR, Imperial College,
London, UK
Nikolaos I Nikolaou
Cardiology Department, Konstantopouleio General Hospital, Athens, Greece
Gavin D Perkins
Warwick Medical School, University of Warwick, Coventry, UK
Jasmeet Soar
Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Southmead Hospital, Bristol, UK
Anatolij Truhl
Emergency Medical Services of the Hradec Krlov Region, Hradec Krlov, Czech Republic and Department of Anaesthesiology
and Intensive Care Medicine, University Hospital Hradec Krlov, Hradec Krlov, Czech Republic
Jonathan Wyllie
Department of Neonatology, The James Cook University Hospital, Middlesbrough, UK
David A Zideman
Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
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** Grupo de Redaccin de las Recomendaciones 2015 del ERC
Gamal Eldin Abbas Khalifa, Annette Alfonzo, Hans-Richard Arntz, Helen Askitopoulou, Abdelouahab Bellou, Farzin Beygui,
Dominique Biarent, Robert Bingham, Joost JLM Bierens, Bernd W Bttiger, Leo L Bossaert, Guttorm Bratteb, Hermann Brugger,
Jos Bruinenberg, Alain Cariou, Pierre Carli, Pascal Cassan, Maaret Castrn, Athanasios F Chalkias, Patricia Conaghan, Charles D.
Deakin, Emmy DJ De Buck, Joel Dunning, Wiebe De Vries, Thomas R Evans, Christoph Eich, Jan-Thorsten Grsner, Robert Greif,
Christina M Hafner, Anthony J Handley, Kirstie L Haywood, Silvija Hunyadi-Antievi, Rudolph W. Koster, Anne Lippert, David
J Lockey, Andrew S Lockey, Jess Lpez-Herce, Carsten Lott, Ian K Maconochie, Spyros D. Mentzelopoulos, Daniel Meyran, Koen-
raad G. Monsieurs, Nikolaos I Nikolaou, Jerry P Nolan, Theresa Olasveengen Peter Paal, Tommaso Pellis, Gavin D Perkins, Thomas
Rajka, Violetta I Raffay, Giuseppe Ristagno, Antonio Rodrguez-Nez, Charles Christoph Roehr, Mario Rdiger, Claudio Sandroni,
Susanne Schunder-Tatzber, Eunice M Singletary, Markus B. Skrifvars Gary B Smith, Michael A Smyth, Jasmeet Soar, Karl-Christian
Thies, Daniele Trevisanuto, Anatolij Truhl, Philippe G Vandekerckhove, Patrick Van de Voorde, Kjetil Sunde, Berndt Urlesberger,
Volker Wenzel, Jonathan Wyllie, Theodoros T Xanthos, David A Zideman.
Traduccin oficial autorizada al espaol del Consejo Espaol de Resucitacin Cardiopulmonar (CERCP)
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Los Consejos Europeo (ERC) y Espaol (CERCP) de Resucitacin 2015. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta
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medio, sea electrnico, mecnico, fotocopia, grabacin o de otra manera, sin la previa autorizacin por escrito del ERC.
Descargo de responsabilidades: Los conocimientos y la prctica en resucitacin cardiopulmonar evoluciona constantemente. La
informacin que se provee en estas Guas es slo con propsito educativo e informativo. Esta informacin no puede utilizarse como
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Guas, urgen al usuario a consultar a un sanitario cualificado para el diagnstico, tratamiento y respuesta de sus preguntas mdicas
cuando sea apropiado. Los autores, el editor y distribuidor de estas Guas no puede garantizar precisin, adecuacin o efectividad de
los tratamientos, mtodos, productos, instrucciones, ideas o cualquier otro contenido del texto. Los autores, el editor y/o distribuidor
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Translation declaration
This publication is a translation of the original ERC Guidelines 2015. The translation is made by and under supervision of the Na-
tional Resuscitation Council: (add the NRC name) , solely responsible for its contents.
If any questions arise related to the accuracy of the information contained in the translation, please refer to the English version of the
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Any discrepancies or differences created in the translation are not binding to the European Resuscitation Council and have no legal
effect for compliance or enforcement purposes.
Esta publicacin es una traduccin de las Recomendaciones ERC originales de 2015. La traduccin est realizada por y bajo la
supervisin del Consejo Espaol de Resucitacin Cardiopulmonar (CERCP), nico responsable de su contenido.
Si surge alguna duda relacionada con la exactitud de la informacin contenida en la traduccin, por favor consulte la versin en
ingls de las recomendaciones del ERC, que son la versin oficial del documento.
Cualquier discrepancia o diferencia surgida en la traduccin no es vinculante para el Consejo Europeo de Resucitacin (ERC) y no
tienen ningn efecto jurdico sobre su cumplimiento o ejecucin.
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Poltica de Conflicto de intereses (COI) para las Recomendaciones 2015 del ERC
Todos los autores de estas Guas 2015 del ERC han firmado declaraciones de COI
Agradecimientos
Muchas personas han apoyado a los autores en la preparacin de estas recomendaciones. Particularmente agradecemos a An De
Waele, Annelies Pick, Hilary Phelan y Bart Vissers de la Oficina del ERC por su apoyo administrativo y por coordinar gran parte
del trabajo de los algoritmos y las ilustraciones. Tambin estamos en deuda con Rosette Vanlangendonck y Luke Nolan por su
contribucin en la edicin de las referencias.
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
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a Emergency Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, University of Antwerp, Antwerp, Belgium
b Faculty of Medicine and Health Sciences, University of Ghent, Ghent, Belgium
c Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Royal United Hospital, Bath, UK
d School of Clinical Science, University of Bristol, Bristol, UK
e University of Antwerp, Antwerp, Belgium
f Department of Anaesthesiology and Pain Medicine, University Hospital Bern, Bern, Switzerland
g University of Bern, Bern, Switzerland
h Paediatric Emergency Medicine Department, Imperial College Healthcare NHS Trust and BRC Imperial NIHR, Imperial College, London, UK
i Cardiology Department, Konstantopouleio General Hospital, Athens, Greece
j Warwick Medical School, University of Warwick, Coventry, UK
Heart of England NHS Foundation Trust, Birmingham, UK
k Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Southmead Hospital, Bristol, UK
l Emergency Medical Services of the Hradec Krlov Region, Hradec Krlov, Czech Republic
m Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, University Hospital Hradec Krlov, Hradec Krlov, Czech Republic
n Department of Neonatology, The James Cook University Hospital, Middlesbrough, UK
o Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK
Las Recomendaciones de 2015 del ERC incluyen una detallada Estas recomendaciones de 2015 del ERC se basan en el
discusin de los principios ticos que sostienen la resucitacin documento CoSTR 2015 y representan un consenso entre los
cardiopulmonar. miembros de la Asamblea General del ERC. Son novedad en
las Recomendaciones de 2015del ERC, las recomendaciones en
El Consenso internacional sobre la ciencia cardiopulmonar primeros auxilios creadas en paralelo con el Grupo de Trabajo de
Primeros Auxilios del ILCOR y las recomendaciones en cuidados
El Comit Internacional de Unificacin en Resucitacin postresucitacin. Para cada seccin de las recomendaciones de
(ILCOR, www.ilcor.org) est integrado por representantes de la 2015 del ERC se asign un grupo de redaccin que esboz y
Asociacin Americana del Corazn (AHA), el Consejo Europeo acord el manuscrito antes de su aprobacin por la Asamblea
de Resucitacin (ERC), la Fundacin del Corazn e Ictus de General y la Directiva del ERC. En las reas donde el ILCOR
Canad (HSFC), el Comit de Resucitacin de Australia y Nueva no haba llevado a cabo una revisin sistemtica, el grupo de
Zelanda (ANZCOR), el Consejo de Resucitacin de Sudfrica redaccin del ERC realiz revisiones bibliogrficas especficas.
(RCSA), la Fundacin Interamericana del Corazn (IAHF) y El ERC considera que estas nuevas recomendaciones contienen
el Consejo de Resucitacin de Asia (RCA). Desde el ao 2000, las intervenciones ms eficaces y de ms fcil aprendizaje que
los investigadores de los consejos miembros del ILCOR han pueden ser apoyadas por el conocimiento actual, la investigacin
evaluado la ciencia sobre resucitacin cada 5 aos. La Conferencia y la experiencia. Inevitablemente, incluso dentro de Europa, las
Internacional de Consenso ms reciente se celebr en Dallas en diferencias en la disponibilidad de medicamentos, equipamiento
febrero de 2015 y las conclusiones y recomendaciones publicadas y personal requerirn la adaptacin local, regional y nacional
de este proceso constituyen la base de estas Recomendaciones de de estas recomendaciones. Algunas de las recomendaciones
2015 del ERC.14 formuladas en las recomendaciones de 2010 del ERC
Adems de los seis grupos de trabajo del ILCOR de 2010 (soporte permanecen sin cambios en 2015, ya sea porque no han sido
vital bsico (SVB); soporte vital avanzado (SVA); sndromes publicados nuevos estudios o porque la nueva evidencia desde
coronarios agudos (SCA), soporte vital peditrico (SVP), 2010 solamente ha fortalecido la que ya estaba disponible.
soporte vital neonatal (SVN), y formacin, implementacin y
equipos (FIE)), se cre un grupo de trabajo de Primeros Auxilios. Soporte vital bsico en el adulto y desfibrilacin externa
Los grupos de trabajo identificaron los temas que requeran automatizada
evaluacin de la evidencia e invitaron a expertos internacionales
para su revisin. Al igual que en 2010, se aplic una estricta El captulo de soporte vital bsico (SVB) y desfibrilacin externa
poltica de conflicto de intereses (COI).14 automatizada (DEA) contiene la instruccin sobre las tcnicas
Para cada tema, se invit a dos revisores expertos para llevar a utilizadas durante la resucitacin inicial de un adulto vctima
cabo evaluaciones independientes. Su trabajo fue apoyado por de una parada cardiaca. Esto incluye SVB (soporte de va area,
un nuevo y nico sistema en lnea llamado SEERS (Scientific respiracin y circulacin sin el uso de otro equipo que no sea
Evidence Evaluation and Review System; Sistema de Evaluacin un dispositivo de proteccin) y el uso de un DEA. Adems,
y Revisin de Evidencia Cientfica), desarrollado por el ILCOR. se incluyen tcnicas sencillas utilizadas en el tratamiento del
Para evaluar la calidad de la evidencia y la fuerza de las atragantamiento (obstruccin de la va area por cuerpo extrao).
recomendaciones, el ILCOR adopt la metodologa GRADE Las recomendaciones para el uso de desfibriladores manuales y el
(Grading of Recommendations Assessment, Development and inicio de la resucitacin en el hospital se encuentran en la seccin
Evaluation; Gradacin de Valoracin, Desarrollo y Evaluacin de 3.2 Se incluye un resumen de la posicin de recuperacin, con
las Recomendaciones).15 A la Conferencia de Consenso ILCOR informacin adicional en el captulo de Primeros Auxilios.
2015 asistieron 232 participantes en representacin de 39 pases; Las recomendaciones se basan en el Consenso sobre Ciencia y
64% de los asistentes procedan de fuera de los Estados Unidos. Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR) del ILCOR 2015
Esta participacin asegur que esta publicacin final representara para SVB/DEA.18 La revisin ILCOR se centr en 23 temas clave
un proceso de consenso verdaderamente internacional. Durante que dieron lugar a 32 recomendaciones de tratamiento en los
los tres aos previos a esta conferencia, los 250 revisores de campos de acceso precoz y prevencin de la parada cardiaca,
la evidencia cientfica de 39 pases revisaron por pares miles RCP precoz de alta calidad, y desfibrilacin precoz.
de publicaciones relevantes, para responder 169 cuestiones
especficas sobre resucitacin, cada una en el formato estndar Parada cardiaca
PICO (Poblacin, Intervencin, Comparacin, Resultado). Cada
declaracin cientfica resume la interpretacin de los expertos La parada cardiaca sbita (PCS) es una de las principales causas
de todos los datos relevantes sobre el tema especfico y el grupo de muerte en Europa. En el anlisis inicial del ritmo cardiaco,
de trabajo ILCOR correspondiente complet la propuesta de aproximadamente 25-50% de las vctimas de PCS presentan
consenso de recomendaciones de tratamiento. La redaccin fibrilacin ventricular (FV)19-21 pero cuando el ritmo es registrado
final de las declaraciones cientficas y las recomendaciones de poco despus de colapso, en particular por un DEA in situ, la
tratamiento se complet despus de una nueva revisin por las proporcin de vctimas en FV puede ser tan alta como 76%.22,23
organizaciones miembros del ILCOR y por el consejo editorial, El tratamiento recomendado para la parada cardiaca por FV es
y fue publicado en Resuscitation y Circulation como Consenso la RCP inmediata por testigos y la desfibrilacin elctrica precoz.
sobre la Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR) La mayora de las paradas cardiacas de origen no cardiaco tienen
201516,17 Las organizaciones miembros que forman el ILCOR causas respiratorias, como el ahogamiento (entre ellos muchos
publicarn las recomendaciones de resucitacin coherentes con nios) y la asfixia. Las respiraciones de rescate, as como las
este documento CoSTR, pero tambin tendrn en cuenta las compresiones torcicas son cruciales para la resucitacin con
diferencias geogrficas, econmicas y de sistema en la prctica, y xito de estas vctimas.
la disponibilidad de dispositivos mdicos y medicamentos.
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La cadena de supervivencia
La necesidad crucial de la actuacin de los testigos
La cadena de supervivencia resume los eslabones vitales
necesarios para la resucitacin exitosa (Fig. 1.2). La mayora de En la mayora de las comunidades, la mediana del tiempo
estos eslabones se aplican a las vctimas tanto de parada cardiaca desde la llamada de emergencia hasta la llegada del servicio
primaria como de parada por asfixia.13 de emergencias mdicas (intervalo de respuesta) es 5-8
minutos,22,34-36 o 8-11 minutos hasta una primera descarga.21,28
1: Reconocimiento precoz y pedir ayuda Durante este tiempo la supervivencia de la vctima depende de
que los testigos inicien la RCP y utilicen un desfibrilador externo
Reconocer el origen cardaco de un dolor en el pecho, y llamar automatizado (DEA).22,37
a los servicios de emergencia antes del colapso de una vctima,
permite que el servicio de emergencias mdicas llegue ms Reconocimiento de la parada cardiaca
pronto, a ser posible antes de que la parada cardiaca haya
ocurrido, lo que conduce a una mayor supervivencia.24-26 Reconocer una parada cardiaca puede ser un reto. Tanto los
Una vez que se ha producido la parada cardiaca, el reconocimiento testigos como los encargados de las llamadas de emergencia
precoz es fundamental para permitir la rpida activacin del (operadores telefnicos de emergencias mdicas) tienen que
servicio de emergencias mdicas (SEM) y la pronta iniciacin de diagnosticar la parada cardiaca lo antes posible a fin de activar la
la RCP por testigos. Las principales observaciones son, ausencia cadena de supervivencia. La comprobacin del pulso carotideo
de respuesta y no respirar con normalidad. (o cualquier otro pulso) ha demostrado ser un mtodo inexacto
para confirmar la presencia o ausencia de circulacin.38-42 La
2: RCP precoz por testigos respiracin agnica puede estar presente hasta en el 40% de las
vctimas en los primeros minutos despus de la parada cardiaca,
La iniciacin inmediata de la RCP puede duplicar o cuadruplicar y si se responde tomndola como un signo de parada cardiaca, se
la supervivencia tras la parada cardiaca.27-29 Si son capaces, los asocia con mayores tasas de supervivencia.43 El significado de la
reanimadores formados en RCP deberan dar compresiones respiracin agnica debera enfatizarse durante la formacin en
torcicas junto con ventilaciones. Cuando una persona que llama soporte vital bsico.44,45 Los testigos deberan sospechar parada
no se ha formado en RCP, el operador telefnico de emergencias cardiaca y comenzar RCP si la vctima no responde y no respira
mdicas deber instruirla para dar RCP solo con compresiones con normalidad. Los testigos deberan sospechar una parada
torcicas mientras espera la llegada de ayuda profesional.30-32 cardiaca en cualquier paciente que presente convulsiones.46,47
La desfibrilacin en los primeros 3-5 minutos del colapso puede Reconocimiento de la parada cardiaca por el operador telefnico
producir tasas de supervivencia tan altas como 50-70%. Esto se de emergencias
puede lograr mediante DEA de acceso pblico y disponibles in
situ.21,23,33 En los pacientes que no responden y no respiran con
normalidad debera asumirse que estn en parada cardiaca.
4: Soporte vital avanzado precoz y cuidados postresucitacin Una respiracin agnica a menudo est presente, y las personas
estandarizados que llaman pueden creer errneamente que la vctima todava
est respirando con normalidad.48-57 Proporcionar educacin
El soporte vital avanzado con manejo de la va area, frmacos adicional a los operadores telefnicos de emergencias,
y correccin de los factores causales puede ser necesario si los abordando especficamente la identificacin y la importancia
primeros intentos de resucitacin no tienen xito. de la respiracin agnica, puede mejorar el reconocimiento de
dos postres
recoz ypedir ay ida uci
top ud Cu ta
c
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Recon
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nir d ac P la
l a p a ra d a car a ra re s t a u ra r
Pa
n
P o ra
a ra p re i n az
g a n a r ti e m iciar e l co r
Asegrese de que
usted, la vctima y
cualquier testigo es-
tn seguros
RESPUESTA Sacuda suavemente sus hombros y pregunte en voz alta: Se en-
cuentra bien?
RESPIRACIN En los primeros minutos de una parada cardiaca, una vctima puede
estar prcticamente sin respiracin, o presentar boqueadas infre-
cuentes, lentas y ruidosas.
Mire, escuche y sienta No confunda esto con la respiracin normal. Mire, escuche y sienta
la respiracin normal durante no ms de 10 segundos para determinar si la vctima est
respirando normalmente.
ENVE A POR EL DEA Si es posible enve a alguien a buscar un DEA y traerlo. Si est usted
slo, no abandone a la vctima, y comience la RCP
Figura 1.4 Secuencia de acciones paso a paso para la realizacin de SVB / DEA por un reanimador entrenado para tratar un adulto vctima de parada cardiaca
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
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No haga presin sobre la parte alta del abdomen o la parte final del
esternn (hueso central del pecho)
Colquese verticalmente sobre el pecho de la vctima y comprima el
esternn aproximadamente 5 cm (pero no ms de 6 cm)
Figura 1. 4 (Continuacin)
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
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Siga las instrucciones Asegrese de que nadie toca a la vctima mientras el DEA realiza el
visuales/sonoras anlisis del ritmo
Si la descarga no est Reinicie a RCP inmediatamente. Contine como se indica en las in-
indicada, strucciones visuales/sonoras
contine RCP
SI NO RESPONDE Es raro que la RCP por s sola reinicie el corazn. A no ser que est
PERO RESPIRA NOR- seguro que el paciente se ha recuperado contine la RCP
MALMENTE
Signos de que la vctima se ha recuperado
Si est seguro de que
el paciente respira con comienza a despertar
normalidad pero no se mueve
responde, colquelo abre los ojos
en la posicin de recu- respira con normalidad
peracin (vea el captulo
de primeros auxilios).
Est preparado para reiniciar la RCP inmediatamente si el paciente se
deteriora
Figura 1. 4 (Continuacin)
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
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RCP antes de la desfibrilacin pueden causar retrasos perjudiciales en el inicio de la RCP o
interrupciones de las compresiones torcicas en pacientes con
Se debe continuar la RCP mientras se trae a la escena y se aplica ritmos no desfibrilables.136 Recomendamos el uso de DEA en
un desfibrilador o un DEA, pero la desfibrilacin no debe aquellas reas del hospital donde haya un riesgo de retraso en
demorarse por ms tiempo. la desfibrilacin,137 porque el equipo de reanimacin vaya a
tardar en llegar varios minutos, y los primeros intervinientes no
Intervalo entre comprobaciones del ritmo tengan pericia en desfibrilacin manual. El objetivo es intentar
la desfibrilacin en menos de 3 minutos del colapso. En las reas
Se debe hacer una pausa en las compresiones torcicas cada dos del hospital donde haya un acceso rpido a la desfibrilacin
minutos para evaluar el ritmo cardiaco. manual, ya sea por personal capacitado o por un equipo de
resucitacin, la desfibrilacin manual debera ser utilizada con
Indicaciones de voz preferencia sobre un DEA. Los hospitales deberan monitorizar
los intervalos colapso primera descarga y auditar los resultados
Es sumamente importante que los que realicen la RCP presten de la resucitacin.
atencin a las indicaciones de voz del DEA y las sigan sin demora
alguna. Los mensajes de voz son habitualmente programables, Riesgos de la RCP para los reanimadores y las vctimas
y se recomienda que se ajusten de acuerdo con la secuencia
de descargas y los tiempos de RCP mencionados arriba. Los En las vctimas que finalmente no se encuentran en parada
dispositivos de medicin de calidad de la RCP pueden adems cardiaca, la RCP por testigos muy raramente provoca daos
proporcionar retroalimentacin de la RCP en tiempo real e graves. Los que realicen RCP no deberan, por lo tanto, ser
indicaciones suplementarias de voz o visuales. reacios a iniciar la misma por temor a causar dao.
En la prctica, los DEA son utilizados principalmente por
reanimadores formados, donde la configuracin predeterminada Obstruccin de la va area por cuerpo extrao
de las indicaciones del DEA debera ser con una relacin (atragantamiento)
compresin / ventilacin de 30:2. Si (como excepcin) los DEA
estn instalados en un entorno donde es poco probable que La obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE)
estn disponibles o presentes estos reanimadores formados, es una causa poco frecuente pero potencialmente tratable de
el propietario o el distribuidor pueden optar por cambiar la muerte accidental.138 Dado que las vctimas inicialmente estn
configuracin a solo con compresiones. conscientes y responden, a menudo existen oportunidades para
intervenciones precoces que pueden salvar la vida.
Programas de acceso pblico a la desfibrilacin (APD)
Reconocimiento
La instalacin de DEA en zonas donde se puede esperar una
La OVACE habitualmente ocurre mientras la vctima est
parada cardiaca cada 5 aos se considera coste efectiva y
comiendo o bebiendo. La Figura 1.5 presenta el algoritmo
comparable a otras intervenciones mdicas.125-127 El registro de los
de tratamiento para el adulto con OVACE. Los cuerpos
DEA de acceso pblico, de modo que los operadores telefnicos
extraos pueden causar obstruccin de la va area leve o
de emergencias puedan dirigir a los que realizan la RCP a un
grave. Es importante preguntar a la vctima consciente "Se
DEA cercano, puede tambin ayudar a optimizar la respuesta.128
est atragantando?". La vctima que es capaz de hablar, toser y
La efectividad del uso del DEA para vctimas en el hogar es
respirar tiene obstruccin leve. La vctima que no puede hablar,
limitada.129 La proporcin de pacientes que se encuentran en FV
tiene una tos dbil, est luchando por o no puede respirar, tiene
es menor en el hogar que en los lugares pblicos, sin embargo, el
obstruccin completa o grave.
nmero absoluto de pacientes potencialmente tratables es mayor
en el hogar.129 El acceso pblico a la desfibrilacin (APD) rara vez
Tratamiento de la obstruccin parcial de la va area
llega a las vctimas en el hogar.130 Los reanimadores legos asistidos
por operador telefnico, prximos a la vctima y dirigidos a un
Se debe animar a la vctima a toser puesto que la tos genera
DEA cercano, pueden mejorar las tasas de RCP por testigos33 y
presiones de la va area altas y sostenidas y puede expulsar el
ayudar a reducir el tiempo hasta la desfibrilacin.37
cuerpo extrao.
Sealizacin universal del DEA
Tratamiento de la obstruccin completa de la va area
El ILCOR ha diseado un smbolo de DEA sencillo y claro que
Para los adultos conscientes y nios mayores de un ao de
puede ser reconocido en todo el mundo y est recomendado
edad con OVACE completa, se han referido casos que han
para indicar la presencia de un DEA.131
demostrado la eficacia de los golpes en la espalda o palmadas,
compresiones abdominales y torcicas.139 La probabilidad de
Utilizacin intrahospitalaria de DEA
xito se incrementa al realizar combinaciones de golpes en la
espalda o palmadas, y compresiones abdominales y torcicas.139
No se han publicado ensayos aleatorizados que comparen
el uso en el hospital de los DEA con los desfibriladores
Tratamiento de la obstruccin de la va area por cuerpo extrao
manuales. Tres estudios observacionales no mostraron
en una vctima que no responde
mejoras en la supervivencia al alta hospitalaria en la parada
cardiaca intrahospitalaria en adulto utilizando un DEA en
Un ensayo aleatorizado en cadveres140 y dos estudios
comparacin con un desfibrilador manual.132-134 Otro gran
prospectivos en voluntarios anestesiados141,142 mostraron que se
estudio observacional mostr que el uso en el hospital del
pueden generar presiones ms altas en la va area realizando
DEA se asoci con una menor tasa de supervivencia al alta en
compresiones torcicas que con compresiones abdominales.
comparacin con su no utilizacin.135 Esto sugiere que los DEA
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
19
Accin Descripcin tcnica
SOSPECHA DE
ATRAGANTAMIENTO
Sospeche atragantamiento,
especialmente si la vctima
est comiendo
ANIME A TOSER
Figura 1.5 Secuencia de acciones paso a paso para el tratamiento de un adulto vctima de obstruccin de la va area por cuerpo extrao
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
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Las compresiones torcicas deberan, por lo tanto, iniciarse Prevencin de la muerte sbita cardiaca (MSC) extrahospitalaria
de inmediato si la vctima no responde o est inconsciente.
Despus de 30 compresiones intentar 2 ventilaciones de rescate, La mayora de las vctimas de MSC tienen una historia
y continuar la RCP hasta que la vctima se recupere y comience a de enfermedad cardiaca y sintomatologa alarmante, ms
respirar con normalidad. comnmente dolor en el pecho, en la hora previa a la parada
cardiaca.146 Los nios y adultos jvenes aparentemente sanos
Las vctimas con tos persistente, dificultad para tragar, o la
que sufren MSC tambin puede tener signos y sntomas (p.ej.
sensacin de que un objeto sigue atascado en la garganta deben
sncope / presncope, dolor en el pecho y palpitaciones) que
ser trasladados para una valoracin mdica. Las compresiones
deberan alertar a los profesionales sanitarios a buscar ayuda de
abdominales y torcicas pueden potencialmente causar lesiones
expertos para prevenir la parada cardiaca.147-151 Los programas
internas graves y todas las vctimas tratadas con xito con estas
de cribado para atletas varan entre pases152,153 La identificacin
medidas deben ser examinadas posteriormente para descartarlas.
de individuos con enfermedades hereditarias y el cribado de
miembros de la familia pueden ayudar a prevenir las muertes en
Resucitacin de nios (vase tambin la seccin 6) y vctimas
personas jvenes con trastornos cardiacos hereditarios.154-156
de ahogamiento (vase tambin la seccin 4)
Resucitacin prehospitalaria
Muchos nios no reciben resucitacin por el temor de los que
pueden realizar la RCP a causar dao, si no estn formados
RCP frente a desfibrilacin inicial en la parada cardiaca
especficamente en la resucitacin de los mismos. Este temor
extrahospitalaria
es infundado, es mucho mejor usar la secuencia de SVB para
El personal de los SEM debera proporcionar RCP de alta calidad,
adultos en la resucitacin de un nio que no hacer nada. Para
mientras se dispone del desfibrilador, se aplica y se carga. La
facilitar la enseanza y la retencin, las personas legas deben ser
desfibrilacin no debera demorarse ms tiempo del necesario
instruidas en que la secuencia de adultos tambin se puede usar
para establecer la indicacin de desfibrilacin y realizar la carga.
para los nios que no responden y no respiran con normalidad.
Las siguientes modificaciones menores de la secuencia de adultos
Normas para la finalizacin de la resucitacin
seran an ms convenientes para el uso en los nios:
La norma de finalizacin del soporte vital bsico es predictiva de
Dar inicialmente 5 ventilaciones de rescate antes de
muerte cuando se aplica por tcnicos de emergencias mdicas
comenzar las compresiones torcicas
facultados nicamente para desfibrilar.157 La norma recomienda
Dar RCP durante 1 minuto antes de ir en busca de ayuda
la finalizacin cuando no hay RCE, no se administran descargas
en el caso improbable de que el que realiza la RCP est solo
y el personal del SEM no presenci la parada. Varios estudios
Comprimir el trax por lo menos un tercio de su
han demostrado la validacin externa de esta norma.158-164 Ms
profundidad; utilizar 2 dedos en un beb menor de un ao;
estudios recientes muestran que los equipo de los SEM que
utilizar 1 o 2 manos en un nio mayor de 1 ao, segn sea
proporcionan intervenciones de SVA tambin pueden utilizar
necesario para conseguir una profundidad adecuada de la
esta norma de SVB, y por lo tanto denominarla norma universal
compresin
de finalizacin de la resucitacin".159,165,166
Las mismas modificaciones de 5 ventilaciones iniciales y 1
La Resucitacin en el hospital
minuto de RCP para el reanimador que est solo antes de
conseguir ayuda, pueden mejorar el resultado de las vctimas de
Tras una parada cardiaca intrahospitalaria, la divisin entre SVB
ahogamiento. Esta modificacin debera ensearse solamente
y SVA es arbitraria; en la prctica el proceso de resucitacin es
a aquellos que tienen el deber especfico de atender a vctimas
un continuo y se basa en el sentido comn. En la Figura 1.6 se
potenciales de ahogamiento (p.ej. socorristas).
muestra un algoritmo para el manejo inicial de la parada cardiaca
en el hospital.
Soporte vital avanzado en el adulto
Garantizar la seguridad del personal.
Recomendaciones para la prevencin de la parada cardiaca en el
Cuando los profesionales sanitarios ven en un rea clnica
hospital
el colapso de un paciente o le encuentran aparentemente
inconsciente, deberan inicialmente solicitar ayuda (p.ej.
El reconocimiento precoz del paciente que se est deteriorando
activar timbre de emergencia, gritar), a continuacin
y la prevencin de una parada cardiaca es el primer eslabn
evaluar si el paciente responde. Deben agitar suavemente los
de la cadena de supervivencia.13 Una vez que se produce, slo
hombros y preguntar en voz alta: "Est bien?'
alrededor del 20% de los pacientes que sufren una parada cardiaca
Si estn cerca otros miembros del personal, ser posible
intrahospitalaria sobrevivirn para ir a casa.143,144 Los hospitales
llevar a cabo las acciones de forma simultnea.
deberan disponer de un sistema de cuidados que incluyera: (a)
formar al personal acerca de los signos de deterioro del paciente
El paciente responde
y la justificacin para una respuesta rpida a esa situacin, (b)
Se requiere evaluacin mdica urgente. Dependiendo de los
monitorizacin frecuente y apropiada de los signos vitales de
protocolos locales, esto puede tomar la forma de un equipo de
los pacientes, (c) una directriz clara (p.ej. a travs de criterios
resucitacin (p.ej. Equipo de Emergencias Mdicas, Equipo
de llamada o escalas de aviso precoz) para apoyar al personal
de Respuesta Rpida). A la espera de este equipo, administre
en la deteccin precoz del deterioro del paciente, (d) un sistema
oxgeno, monitorice e inserte una cnula intravenosa.
claro y uniforme de llamada para solicitar asistencia, y (e) una
respuesta clnica adecuada y oportuna a las llamadas de ayuda.145
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
21
El paciente no responde
La secuencia exacta depender de la formacin del personal y la Comienzo de la RCP en el hospital
experiencia en la evaluacin de la respiracin y la circulacin. El A continuacin se enumeran los pasos clave. La evidencia que lo
personal sanitario formado no puede evaluar la respiracin y el apoya se puede encontrar en las secciones de las intervenciones
pulso de forma suficientemente fiable para confirmar la parada especficas que siguen.
cardiaca.39,40,42,44,167-172
La respiracin agnica (boqueadas ocasionales, respiracin Una persona comienza la RCP mientras otros llaman al
lenta, laboriosa o ruidosa) es frecuente en las primeras etapas equipo de resucitacin y consiguen el equipamiento de
de una parada cardiaca y es un signo de parada y no debera ser resucitacin y un desfibrilador. Si solo est presente un
confundido como un signo de vida.43,53,54,56 La respiracin agnica miembro del personal, esto significar dejar solo al paciente.
puede tambin producirse durante las compresiones torcicas al Dar 30 compresiones torcicas seguidas de dos ventilaciones.
mejorar la perfusin cerebral, pero no es indicativo de RCE. La Comprimir hasta una profundidad de aproximadamente 5
parada cardiaca puede causar un corto episodio inicial similar cm pero no ms de 6 cm.
a convulsiones que puede ser confundido con epilepsia46,47 Las compresiones torcicas deberan realizarse a una
Finalmente cambios en el color de la piel, especialmente palidez frecuencia de 100 - 120/min.
y cianosis asociados no son diagnsticos de parada cardiaca 46 Dejar que el trax se reexpanda completamente tras cada
compresin; no permanezca apoyado sobre el pecho.
Grite pidiendo ayuda (si no lo ha hecho ya) Minimizar las interrupciones y asegurar compresiones de
Gire a la vctima sobre su espalda, luego abra la va area y alta calidad.
compruebe la respiracin: Realizar compresiones torcicas de alta calidad durante
0 Abra la va area con la maniobra frente mentn un tiempo prolongado produce cansancio; con la mnima
0 Manteniendo la va area abierta, mire, escuche y interrupcin, hay que intentar cambiar a la persona que
sienta si la respiracin es normal (un jadeo ocasional, hace las compresiones torcicas cada 2 minutos.
respiracin lenta, laboriosa o ruidosa no es normal) Mantener la va area y ventilar los pulmones con el
Mire si mueve el trax equipamiento ms apropiado que se tenga a mano
Escuche junto a la boca de la vctima si hay sonidos inmediatamente. Debera comenzarse la ventilacin con
respiratorios mascarilla de bolsillo o con baln mascarilla por dos
Sienta el aire en su mejilla reanimadores, que puede ser complementada con una cnula
0 Para determinar si la vctima respira normalmente, orofarngea. De forma alternativa, utilice un dispositivo
mire, escuche y sienta no ms de 10 segundos. supragltico de va area (DSVA) y un baln autoinflable.
0 Compruebe si hay signos de circulacin: La intubacin traqueal slo debera intentarse por aquellos
Puede ser difcil tener certeza de que no hay pulso. que estn formados, y sean competentes y experimentados
Si el paciente no tiene signos de vida (conciencia, en esta tcnica.
movimientos voluntarios, respiracin normal o La capnografa con forma de onda debe ser utilizada para
tos), o si hay duda, comience inmediatamente la confirmar la colocacin del tubo traqueal y monitorizar
RCP hasta que llegue ayuda ms experimentada o la frecuencia respiratoria. La capnografa con forma de
el paciente muestre signos de vida. onda tambin puede utilizarse con un dispositivo de baln
La realizacin de compresiones torcicas a un mascarilla y DSVA. El uso adicional de la capnografa con
paciente con latido cardiaco es poco probable que forma de onda para monitorizar la calidad de la RCP e
cause dao.173 Sin embargo, los retrasos en el identificar potencialmente la RCE durante la RCP se discute
diagnstico de la parada cardiaca y el comienzo de ms adelante en esta seccin.174
la RCP afectarn negativamente a la supervivencia Utilizar un tiempo inspiratorio de 1 segundo y administrar
y deben evitarse. suficiente volumen para producir una elevacin normal del
Slo expertos en SVA deberan tratar de evaluar trax. Aadir oxgeno suplementario, tan pronto como sea
el pulso carotideo, mientras que al mismo tiempo posible, para administrar mayor concentracin de oxgeno
buscan signos de vida. Esta evaluacin rpida no inspirado.175
debe llevar ms de 10 segundos. Inicie la RCP si Una vez se ha intubado la trquea del paciente o se ha
hay alguna duda acerca de la presencia o ausencia insertado un DSVA, continuar con compresiones torcicas
de pulso. ininterrumpidas (excepto para desfibrilacin o comprobacin
0 Si hay signos de vida, se requiere una evaluacin del pulso cuando est indicado), a una frecuencia de 100
mdica urgente. Dependiendo de los protocolos a 120/min y ventile los pulmones a 10 ventilaciones/min
locales, esto puede tomar la forma de un equipo de aproximadamente. Evitar la hiperventilacin (tanto por
resucitacin. A la espera de este equipo, administre exceso de frecuencia como de volumen).
al paciente oxgeno, monitorice e inserte una cnula Si no hay equipamiento disponible de va area y ventilacin,
intravenosa. Cuando se puede medir fiablemente considrese la administracin de respiracin boca a boca. Si
la saturacin de oxgeno de la sangre arterial (p.ej. existen razones clnicas para evitar el contacto boca a boca,
pulsioximetra (SpO2)), ajuste la concentracin de o no se puede realizar, administrar compresiones torcicas
oxgeno inspirado para lograr una SpO2 de 94 a hasta que llegue la ayuda o el equipamiento de va area.
98%. Cuando llegue el desfibrilador, aplicar los parches
0 Si no hay respiracin, pero hay pulso (parada autoadhesivos de desfibrilacin al paciente mientras se
respiratoria), ventile los pulmones del paciente y contina con las compresiones torcicas y luego brevemente
compruebe la circulacin cada 10 respiraciones. analizar el ritmo. Si no se dispone de parches de desfibrilacin
Inicie la RCP si hay alguna duda acerca de la autoadhesivos, utilizar las palas. Hacer una pausa breve para
presencia o ausencia de pulso. valorar el ritmo cardiaco. Con un desfibrilador manual,
si el ritmo es FV/TVSP cargar el desfibrilador mientras
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
22
Resucitacin en el hospital
Paciente crtico/deteriorado
No Signos de vida? Si
RCP 30:2
con oxgeno
e instrumental de va area
Avise al
Aplique equipo de resucitacin
parches/monitorice si procede
Intente la desfibrilacin
si est indicada
Figura 1.6 Algoritmo de resucitacin en el hospital. ABCDE va Area, Respiracin (B), Circulacin, Discapacidad, Exposicin
IV intravenoso; RCP resucitacin cardiopulmonar
otro reanimador contina las compresiones torcicas. intento de desfibrilacin. Minimizar las interrupciones de las
Una vez cargado el desfibrilador, hacer una pausa en las compresiones torcicas. Utilizando un desfibrilador manual
compresiones torcicas, y entonces administrar una descarga es posible reducir la pausa entre el cese y la reanudacin de
e inmediatamente reiniciar las compresiones torcicas. las compresiones torcicas a menos de cinco segundos.
Asegurarse de que nadie est tocando al paciente durante Continuar la resucitacin hasta que llegue el equipo de
la administracin de la descarga. Planificar y garantizar resucitacin o el paciente muestre signos de vida. Seguir las
una desfibrilacin segura antes de la pausa prevista en las indicaciones de voz si se utiliza un DEA.
compresiones torcicas. Una vez que la resucitacin est en marcha, y si hay suficiente
Si se utiliza un desfibrilador externo automatizado (DEA) personal presente, hay que preparar cnulas intravenosas
hay que seguir las indicaciones audiovisuales del DEA, y frmacos que probablemente van a ser utilizados por el
y de modo similar procurar minimizar las pausas en las equipo de resucitacin (p.ej. adrenalina).
compresiones torcicas siguiendo las indicaciones con Designar a una persona como la responsable de la
rapidez. transferencia al lder del equipo de resucitacin. Utilizar una
En algunos escenarios donde no se dispone de parches herramienta de comunicacin estructurada (p.ej. Situacin,
autoadhesivos, se utilizan estrategias alternativas de Trasfondo, Valoracin, Recomendacin (STVR), Razn,
desfibrilacin con palas para minimizar la pausa predescarga. Historia, Signos Vitales, Plan (RHSP).178,179 Localizar la
En algunos pases se utiliza una estrategia de desfibrilacin historia clnica del paciente.
que consiste en cargar el desfibrilador hacia el final de cada La calidad de las compresiones torcicas durante la RCP
ciclo de 2 minutos de RCP para que est preparado cuando intrahospitalaria es frecuentemente subptima.180,181 La
se compruebe el ritmo.176,177 Si es FV/TVSP se administra importancia de las compresiones torcicas ininterrumpidas
una descarga y se reinicia la RCP. No se sabe si esto da lugar puede no ser suficientemente enfatizada. Incluso breves
a algn beneficio, pero s conlleva cargar el desfibrilador interrupciones de las compresiones torcicas son desastrosas
para ritmos no desfibrilables. para el pronstico y se deben hacer todos los esfuerzos para
Reiniciar las compresiones torcicas inmediatamente tras el asegurar que se mantiene una compresin torcica efectiva
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
23
continua a todo lo largo del intento de resucitacin. Las que todos los reanimadores estn alejados del paciente y
compresiones torcicas deberan iniciarse al comienzo entonces dar una descarga.
de un intento de resucitacin y continuar de modo Los niveles de energa para la descarga de desfibrilacin no
ininterrumpido salvo breves pausas para intervenciones han cambiado desde las recomendaciones de 2010.194 Para
especficas (p.ej. comprobar el ritmo). La mayora de las formas de onda bifsicas utilizar una energa de descarga
intervenciones pueden llevarse a cabo sin interrupciones inicial de al menos 150 J. Con desfibriladores manuales
de las compresiones torcicas. El lder del equipo debera es apropiado considerar el incremento de la energa de las
monitorizar la calidad de la RCP y alternar a los participantes descargas sucesivas si es factible, tras una descarga sin xito
en la RCP si la calidad de la misma es insuficiente. y en los pacientes en los que se produce refibrilacin.195,196
Se puede utilizar la monitorizacin continua de ETCO2 Minimizar la demora entre el cese de las compresiones
para indicar la calidad de la RCP, y un aumento en la ETCO2 torcicas y la administracin de la descarga (la pausa
puede ser un indicador de RCE durante las compresiones predescarga); un retraso de incluso 5-10 segundos reducir
torcicas.174,182-184 las probabilidades de que la descarga tenga xito.84,85,197,198
Si es posible, la persona que realiza las compresiones Sin pararse a valorar el ritmo ni palpar el pulso, reanudar
torcicas debera ser relevada cada 2 minutos, pero sin la RCP (relacin CV 30:2) inmediatamente tras la descarga,
interrumpir las compresiones torcicas. comenzando con las compresiones torcicas para limitar la
pausa postdescarga y la pausa total peridescarga.84,85
Algoritmo de tratamiento de SVA Continuar RCP durante 2 minutos, luego hacer una pausa
breve para valorar el ritmo; si persiste FV/TVSP, dar una
Aunque el algoritmo de SVA (Fig. 1.7) es aplicable a todas segunda descarga (150-360 J en bifsico). Sin parar para
las paradas cardiacas, en la parada cardiaca causada por revaluar el ritmo ni palpar el pulso, reanudar la RCP (relacin
circunstancias especiales pueden estar indicadasinterv enciones CV 30:2) inmediatamente tras la descarga, comenzando con
adicionales (ver Seccin 4).3 las compresiones torcicas.
Las intervenciones que incuestionablemente contribuyen a Continuar RCP durante 2 minutos, luego hacer una pausa
mejorar la supervivencia tras la parada cardiaca son: Soporte breve para valorar el ritmo; si persiste FV/TVSP, dar una
Vital Bsico (SVB) rpido y efectivo por testigos, compresiones tercera descarga (150-360 J en bifsico). Sin revaluar el
torcicas ininterrumpidas de alta calidad y desfibrilacin precoz ritmo ni palpar el pulso, reanudar la RCP (relacin CV
para FV/TVSP. Se ha demostrado que la utilizacin de adrenalina 30:2) inmediatamente tras la descarga, comenzando con las
aumenta la RCE, pero no la supervivencia al alta. Adems compresiones torcicas.
existe una posibilidad de que d lugar a una peor supervivencia Si se ha conseguido acceso IV/IO, durante los siguientes 2
neurolgica a largo plazo. Igualmente, la evidencia que apoya minutos de RCP administrar adrenalina 1 mg y amiodarona
el manejo avanzado de la va area durante el SVA sigue siendo 300 mg.199
limitada.175,185-192 As pues, aunque los frmacos y las vas areas La utilizacin de la capnografa con forma de onda puede
avanzadas todava se incluyen entre las intervenciones de SVA, ser capaz de detectar RCE sin detener las compresiones
son de importancia secundaria respecto a la desfibrilacin precoz torcicas y puede ser utilizada como un modo de evitar la
y a las compresiones torcicas ininterrumpidas de alta calidad. inyeccin de un bolo de adrenalina tras conseguir la RCE.
Varios estudios en humanos han demostrado que cuando
Al igual que en recomendaciones previas, el algoritmo de SVA se produce la RCE, aparece un aumento significativo del
distingue entre ritmos desfibrilables y no desfibrilables. En lneas CO2 al final de la espiracin (end-tidal CO2).174,182-184,200,201
generales, todos los ciclos son similares, con un total de 2 minutos Si durante la RCP se sospecha RCE evitar dar adrenalina.
de RCP antes de valorar el ritmo y, cuando est indicado, palpar Administrar adrenalina si se confirma la parada cardiaca en
el pulso. Se administra 1 mg de adrenalina cada 3-5 minutos la siguiente comprobacin de ritmo.
hasta que se consigue la RCE - el momento para la dosis inicial Si no se ha conseguido RCE con esta 3 descarga, la
de adrenalina se describe ms abajo. En FV/TVSP, tras un total adrenalina puede mejorar el flujo sanguneo miocrdico y
de tres descargas, est indicada una dosis nica de amiodarona aumentar la probabilidad de xito de la desfibrilacin con la
de 300 mg, y se puede considerar una dosis adicional de 150 mg siguiente descarga.
tras cinco descargas. El tiempo ptimo de duracin del ciclo de El momento oportuno para la administracin de adrenalina
RCP es desconocido y existen algoritmos con ciclos ms largos pude causar confusin entre los reanimadores de SVA y es
(3 minutos) que incluyen diferentes momentos para las dosis de necesario enfatizar este aspecto durante la formacin.202 La
adrenalina.193 formacin debera poner nfasis en que la administracin
de frmacos no debe dar lugar a interrupciones en la RCP
Ritmos desfibrilables (fibrilacin ventricular/taquicardia ni demorar intervenciones tales como la desfibrilacin.
ventricular sin pulso) Datos en humanos sugieren que los frmacos pueden
Una vez confirmada la parada cardiaca, hay que pedir ayuda administrarse sin afectar a la calidad de la RCP.186
(incluyendo la peticin del desfibrilador) y empezar RCP, Despus de cada ciclo de 2 minutos de RCP, si el ritmo
comenzando con las compresiones torcicas con una relacin cambia a asistolia o AESP, ver ritmos no desfibrilables
compresiones:ventilaciones (CV) de 30:2. Cuando llegue el ms adelante. Si existe un ritmo no desfibrilable y el ritmo
desfibrilador, hay que continuar las compresiones torcicas es organizado (los complejos aparecen de modo regular o
mientras se colocan los electrodos de desfibrilacin. Hay que estrechos), intentar palpar el pulso. Asegurar que los anlisis
identificar el ritmo y tratar de acuerdo al algoritmo de SVA. de ritmo sean breves, y de que la comprobacin del pulso
slo se lleve a cabo si se observa un ritmo organizado. Si
Si se confirma FV/TVSP, cargar el desfibrilador mientras existe cualquier duda sobre la existencia de pulso ante la
otro reanimador contina las compresiones torcicas. presencia de un ritmo organizado, hay que reanudar la RCP
Una vez cargado el desfibrilador, hacer una pausa en inmediatamente. Si se ha conseguido RCE, comenzar los
las compresiones torcicas, asegurarse rpidamente de cuidados postresucitacin.
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
24
No responde y
no respira normalmente?
RCP 30:2
Conecte el monitor/desfibrilador
Minimice las interrupciones
Evale el ritmo
Desfibrilable No desfibrilable
(FV/TVsin pulso) (AEP/Asistolia)
1 Descarga Recuperacin de la
Minimice las circulacin espontnea
interrupciones
Confirmar la parada cardiaca y gritar pidiendo ayuda Ritmos no desfibrilables (AESP y asistolia)
Si el ritmo inicial es FV/TVSP, administrar hasta tres La actividad elctrica sin pulso (AESP) se define como una
descargas sucesivas (en tanda). parada cardiaca en presencia de actividad elctrica (que no sea
Rpidamente comprobar cambio de ritmo y si es apropiado, taquiarritmia ventricular) que normalmente estara asociada a
RCE tras cada intento de desfibrilacin. pulso palpable.213 La supervivencia de la parada cardiaca con
Comenzar compresiones torcicas y continuar RCP durante asistolia o AESP es improbable a no ser que se encuentre una
dos minutos si la tercera descarga no ha tenido xito. causa reversible y se trate de forma efectiva.
Si el ritmo inicial monitorizado es AESP o asistolia, comenzar
Esta estrategia de tres descargas puede considerarse tambin RCP 30:2. Si se presenta asistolia, sin interrumpir la RCP,
para una parada cardiaca por FV/TVSP inicial presenciada si el comprobar que los electrodos estn conectados correctamente.
paciente est ya conectado a un desfibrilador manual. Aunque no Una vez que se ha colocado un dispositivo de va area avanzada,
hay datos que apoyen una estrategia de tres descargas en ninguna continuar con las compresiones torcicas sin hacer pausas
de estas circunstancias, es improbable que las compresiones durante la ventilacin. Tras 2 minutos de RCP, volver a comprobar
torcicas mejoren la ya muy alta probabilidad de RCE cuando el ritmo. Si la asistolia persiste, reiniciar la RCP inmediatamente.
la desfibrilacin ocurre precozmente en la fase elctrica, Si presenta un ritmo organizado, intentar palpar el pulso. Si no
inmediatamente despus del comienzo de la FV. hay pulso (o si existe cualquier duda sobre la presencia de pulso),
continuar la RCP.
Va area y ventilacin. Durante el tratamiento de la FV Administrar 1 mg de adrenalina tan pronto como se consiga
persistente hay que asegurar compresiones torcicas de buena acceso venoso o intraseo, y repetir cada ciclo alterno de RCP
calidad entre los intentos de desfibrilacin. Considerar las (i.e. aproximadamente cada 3-5 minutos). Si existe pulso,
causas reversibles (4 Hs y 4 Ts) y, si se identifican, corregirlas. La comenzar los cuidados postresucitacin. Si se aprecian signos de
intubacin traqueal proporciona la va area ms fiable, pero slo vida durante la RCP, comprobar el ritmo y comprobar el pulso.
debera intentarse si el profesional sanitario est adecuadamente Si durante la RCP se sospecha RCE no administrar adrenalina
formado y tiene una experiencia regular y continuada en la y continuar la RCP. Dar la adrenalina si se confirma la parada
tcnica. La intubacin traqueal no debe demorar los intentos cardiaca en la siguiente comprobacin de ritmo.
de desfibrilacin. El personal adiestrado en el manejo de va Siempre que se haga un diagnstico de asistolia, hay que
area avanzada debera intentar la laringoscopia e intubacin sin comprobar el ECG cuidadosamente por si hay presencia de ondas
detener las compresiones torcicas; se puede requerir una breve P, porque en ese caso puede responder a marcapasos cardiaco.
pausa en las compresiones torcicas mientras se pasa el tubo a No existe beneficio alguno en intentar colocar un marcapasos en
travs de las cuerdas vocales, pero esta pausa debera ser menor la asistolia verdadera. Adems, si existe duda sobre si el ritmo es
de 5 segundos. Como alternativa, para evitar interrupciones asistolia o FV extremadamente fina, no intente desfibrilacin; por
en las compresiones torcicas, se puede diferir el intento de el contrario, contine con compresiones torcicas y ventilacin.
intubacin hasta la recuperacin de la circulacin espontnea. La RCP de alta calidad continuada puede, sin embargo, mejorar
Ningn EAC (estudio aleatorizado controlado) ha demostrado la amplitud y la frecuencia de la FV y aumentar la probabilidad
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
26
de desfibrilacin con xito a un ritmo con perfusin. 203-205
La monitorizacin del ritmo cardiaco mediante palas,
El tiempo ptimo de RCP entre las comprobaciones de ritmo parches o electrodos ECG son una parte estndar del SVA. Los
pueden variar segn el ritmo de la parada cardiaca y si es artefactos de movimiento impiden una valoracin fiable del
el primer ciclo o subsiguientes. Basado en el consenso de ritmo cardiaco durante las compresiones torcicas forzando
expertos, para el tratamiento de la asistolia o AESP, tras un ciclo a los reanimadores a detener las compresiones torcicas para
de 2 minutos de RCP, si el ritmo ha cambiado a FV, seguir el valorar el ritmo, e impidiendo el reconocimiento precoz de
algoritmo para ritmos desfibrilables. De otro modo, continuar la FV/TVSP recurrente. Algunos desfibriladores modernos
RCP y administrar adrenalina cada 3-5 minutos tras no poder tienen filtro que eliminan los artefactos de las compresiones
detectar un pulso palpable con la comprobacin de pulso. Si se pero no hay estudios en humanos que demuestre mejoras
identifica FV en el monitor en medio de un ciclo de 2 minutos en los resultados como consecuencia de su utilizacin.
de RCP, complete el ciclo de RCP antes de la correspondiente Sugerimos no utilizar de forma rutinaria algoritmos de filtro
comprobacin de ritmo y administracin de descarga esta de artefactos para el anlisis del ritmo ECG durante la RCP a
estrategia minimizar las interrupciones en las compresiones no ser como parte de un programa de investigacin.18
torcicas. La utilizacin de la capnografa con forma de onda durante
la RCP tiene un mayor nfasis en las Guas 2015 y se aborda
Causas potencialmente reversibles con ms detalle ms adelante.
Durante cualquier parada cardiaca se deben considerar las La extraccin para anlisis de sangre durante la RCP puede
causas potenciales o factores agravantes para las cuales existe utilizarse para identificar causas potencialmente reversibles
tratamiento especfico. Para una fcil memorizacin, estas se de parada cardiaca. Evitar muestras de sangre capilar del
dividen en dos grupos de cuatro, basadas en su letra inicial: bien dedo en situaciones crticas ya que pueden no ser fiables;
H o T. En la Seccin 4 (Circunstancias Especiales) se tratan con mejor utilizar muestras de sangre venosa o arterial.
ms detalles muchas de estas condiciones.3 Los valores de gasometras son difciles de interpretar
durante la RCP. Durante la parada cardiaca, los valores
Utilizacin de la ecografa durante el soporte vital avanzado. de gases arteriales pueden ser engaosos y guardar poca
Varios estudios han examinado la utilizacin de la ecografa relacin con el estado cido base tisular.222 El anlisis de
durante la parada cardiaca para detectar causas potencialmente la sangre venosa central puede proporcionar una mejor
reversibles.215-217 Aunque ningn estudio ha demostrado que la estimacin del pH tisular. La monitorizacin de la saturacin
utilizacin de esta modalidad de imagen mejore los resultados, de oxgeno venosa central durante el SVA es factible pero su
no hay duda de que la ecografa tiene el potencial de detectar papel como gua en la RCP no est claro.
causas reversibles de parada cardiaca. La integracin de la La monitorizacin invasiva de la presin arterial permitir
ecografa en el soporte vital avanzado requiere un formacin la deteccin de valores de presin sangunea bajos cuando se
considerable si se han de minimizar las interrupciones de las consiga la RCE. Considerar un objetivo de presin diastlica
compresiones torcicas. artica por encima de 25 mmHg durante la RCP mediante la
optimizacin de las compresiones torcicas.223 En la prctica
Monitorizacin durante el soporte vital avanzado esto significar la medicin de una presin diastlica arterial.
Existen varios mtodos y tecnologas novedosas para Aunque la RCP dirigida por la hemodinmica mostr algn
monitorizar al paciente durante la RCP y potencialmente guiar beneficio en estudios experimentales224-227 en la actualidad
las intervenciones de SVA. Estas incluyen: no existe evidencia de mejora de la supervivencia con este
abordaje en humanos.175
Signos clnicos tales como esfuerzos respiratorios, La valoracin ecogrfica, abordada anteriormente, est
movimientos y apertura de ojos pueden ocurrir durante la dirigida sobre todo para identificar y tratar causas reversibles
RCP. Estos pueden indicar RCE y requieren verificacin de parada cardiaca, e identificar estados de bajo gasto
del ritmo y comprobacin del pulso, pero tambin pueden cardiaco (pseudo AESP). Su utilizacin ha sido discutida
ocurrir porque la RCP puede generar una circulacin ms arriba.
suficiente para restaurar los signos de vida incluyendo la La oximetra cerebral utilizando espectroscopia cercana
conciencia.218 al infrarrojo mide de forma no invasiva la saturacin de
La utilizacin de dispositivos de retroalimentacin o de oxgeno cerebral regional (rSO2).228-230 Sigue siendo una
indicaciones de ayuda durante la RCP se aborda en la Seccin tecnologa novedosa que es factible durante la RCP. Su
2, Soporte Vital Bsico.1 La utilizacin de dispositivos de papel como gua en las intervenciones de RCP incluyendo
retroalimentacin o de indicaciones de ayuda durante la el pronstico durante y despus de la RCP est an por
RCP debera considerarse solamente como parte de un establecer.231
sistema ms extenso de cuidados que deberan incluir
iniciativas amplias de mejora de calidad de la RCP. 99,219 Capnografa con forma de onda durante el soporte vital avanzado.
Las comprobaciones de pulso cuando existe un ritmo ECG La capnografa con forma de onda permite la monitorizacin
compatible con gasto cardiaco eficaz pueden ser utilizadas continua en tiempo real durante la RCP de la CO2 al final de
para identificar RCE, pero pueden no detectar pulsos en la espiracin. Durante la RCP, los valores de CO2 al final de la
aquellos estados de bajo gasto cardiaco y una presin arterial espiracin son bajos, reflejando el bajo gasto cardiaco generado
baja.220 No est claro el valor de intentar palpar los pulsos por la compresin torcica. Actualmente no existe evidencia de
arteriales durante las compresiones torcicas para valorar que la utilizacin de la capnografa con forma de onda durante
su efectividad. En la vena cava inferior no existen vlvulas la RCP mejore los resultados del paciente, aunque la prevencin
y, por tanto, el flujo sanguneo retrgrado en el sistema de una intubacin esofgica no reconocida es claramente
venoso puede producir pulsaciones venosas femorales.221 La beneficiosa. El papel de la capnografa con forma de onda
pulsacin carotidea durante la RCP no indica necesariamente durante la RCP incluye:
perfusin miocrdica o cerebral adecuadas.
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
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Asegurar la colocacin del tubo traqueal en la trquea (ver con un desfibrilador disponible de forma inmediata si una
ms adelante para ms detalles). FV/TVSP inicial ocurre durante una parada presenciada y
Monitorizacin ventilatoria durante la RCP y evitar la monitorizada, p.ej. durante el cateterismo cardiaco.
hiperventilacin. Los niveles de energa de descarga para desfibrilacin no se
Monitorizacin de la calidad de las compresiones torcicas han cambiado desde las guas 2010.194 Para formas de onda
durante la RCP. Los valores de CO2 al final de la espiracin se bifsicas administrar la primera descarga con una energa de
asocian con la profundidad de la compresin y la ventilacin al menos 150 J, la segunda y sucesivas descargas con 150-360
y una mayor profundidad de compresin torcica aumentar J. La energa de descarga para un desfibrilador particular
sus valores.232 Si esto puede ser utilizado para guiar la debera basarse en la gua del fabricante. Es apropiado
actuacin y mejorar el resultado requiere ulterior estudio.174 considerar el escalamiento de la energa de descarga si es
Identificacin de la RCE durante la RCP. Un incremento posible, tras una descarga fallida y para pacientes en los que
en la CO2 al final de la espiracin durante la RCP puede se produce refibrilacin.195,196
indicar RCE y evitar dosis innecesarias y potencialmente
dainas de adrenalina en un paciente con RCE.174,182,200,201 Estrategias para minimizar la pausa predescarga
Si se sospecha RCE durante la RCP evite la adrenalina. La demora entre el cese de las compresiones torcicas y la
Administre adrenalina si se confirma la parada cardiaca en administracin de la descarga (la pausa predescarga) debe
la siguiente comprobacin de ritmo. reducirse al mnimo posible; incluso 5-10 segundos de
Pronstico durante la RCP. Valores muy bajos de CO2 al demora reducirn las probabilidad de que la descarga tenga
final de la espiracin pueden indicar un pobre pronstico y xito.84,85,87,197,198,237 La pausa predescarga puede reducirse a menos
menor probabilidad de RCE;175 sin embargo, recomendamos de 5 segundos continuando las compresiones durante la carga
que no se utilice un valor especfico de CO2 al final de la del desfibrilador y manteniendo un equipo eficiente coordinado
espiracin en ningn momento durante la RCP como nico por un lder que se comunica de forma efectiva.176,238 La
criterio para suspender los esfuerzos de RCP. Los valores comprobacin de seguridad para evitar que el reanimador est
de CO2 al final de la espiracin deberan considerarse en contacto con el paciente en el momento de la desfibrilacin
solamente como una parte de un abordaje multimodal para debera ser llevada a cabo rpido pero eficientemente. La pausa
la toma de decisiones sobre pronstico durante la RCP. postdescarga se minimiza reiniciando las compresiones torcicas
inmediatamente tras la administracin de la descarga (ver ms
Resucitacin cardiopulmonar extracorprea (RCPe) adelante). El proceso completo de desfibrilacin manual debera
poder conseguirse con menos de 5 segundos de interrupcin de
La RCP extracorprea (RCPe) debera considerarse como una las compresiones
terapia de rescate para aquellos pacientes en los cuales las medidas
iniciales de SVA son infructuosas y/o para facilitar intervenciones Manejo de la va area y ventilacin
especficas (p.ej. angiografa coronaria e intervencin coronaria
percutnea (ICP) o trombectoma pulmonar para el embolismo La estrategia para el manejo de la va area est an por
pulmonar masivo).233,234 Existe una necesidad urgente de determinarse. Varios estudios observacionales han desafiado la
estudios aleatorizados de RCPe y grandes registros de RCPe para premisa de que el manejo avanzado de la va area (intubacin
identificar las circunstancias en que funciona mejor, establecer traqueal o vas areas supraglticas) mejoran los resultados.239 El
las recomendaciones para su empleo e identificar los beneficios, Grupo de Trabajo de SVA del ILCOR ha sugerido la utilizacin
costes y riesgos de la RCPe.235,236 bien de una va area avanzada (intubacin traqueal o va area
supragltica (VASG)) o bien baln mascarilla para el manejo de
Desfibrilacin la va area durante la RCP.175 Esta muy amplia recomendacin
se hace como consecuencia de la ausencia total de datos de
La estrategia de desfibrilacin para las recomendaciones de alta calidad para indicar qu estrategia de va area es la mejor.
2015 del ERC ha cambiado poco desde las recomendaciones En la prctica, durante un intento de resucitacin se utilizar
anteriores. una combinacin de tcnicas de manejo de va area de modo
escalonado.240 La mejor va area, o combinacin de tcnicas de
A lo largo de estas recomendaciones sigue enfatizndose la
manejo de va area, variar de acuerdo a factores del paciente, la
importancia de las compresiones torcicas ininterrumpidas
fase del intento de resucitacin (durante la RCP, tras la RCE) y la
de forma precoz, junto con minimizar la duracin de las
pericia de los reanimadores.192
pausas predescarga y postdescarga.
Continuar las compresiones torcicas durante la carga del
Confirmacin de la correcta colocacin del tubo traqueal
desfibrilador, administrar la descarga con una interrupcin
La intubacin esofgica inadvertida es la complicacin ms seria
en las compresiones torcicas de no ms de 5 segundos e
de los intentos de intubacin traqueal. La utilizacin rutinaria
inmediatamente reiniciar las compresiones torcicas tras la
de tcnicas primarias y secundarias para confirmar la correcta
desfibrilacin.
colocacin del tubo traqueal debera reducir este riesgo. El
Los parches autoadhesivos de desfibrilacin tienen
Grupo de Trabajo de SVA del ILCOR recomienda utilizar la
numerosas ventajas sobre las palas manuales y deberan
capnografa con forma de onda para confirmar y monitorizar
ser utilizados siempre preferentemente cuando estn
de forma continua la posicin de un tubo traqueal durante la
disponibles.
RCP adems de la valoracin clnica (recomendacin fuerte,
La RCP se debe continuar mientras se consigue y se conecta
calidad de evidencia baja). Se le da una recomendacin fuerte
un desfibrilador o un desfibrilador externo automatizado
a la capnografa con forma de onda ya que puede tener otros
(DEA), pero la desfibrilacin no debe demorarse ms
usos potenciales durante la RCP (p.ej. monitorizacin de la tasa
que el tiempo necesario para establecer la necesidad de
de ventilacin, valoracin de la calidad de la RCP). El Grupo
desfibrilacin y la carga.
de Trabajo de SVA del ILCOR recomienda que si no se dispone
Se puede considerar la utilizacin de tres descargas en tanda
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
28
de capnografa con forma de onda, un detector de dixido de
carbono sin forma de onda, un dispositivo detector esofgico o Otras terapias farmacolgicas
ecografa adems de la valoracin clnica sean una alternativa. No administrar rutinariamente bicarbonato sdico durante la
parada cardiaca y RCP ni tras la RCE. Considerar bicarbonato
Frmacos y fluidos para la parada cardiaca sdico para la hiperpotasemia con riesgo vital, para la parada
cardiaca asociada a hiperpotasemia y para la sobredosis por
Vasopresores antidepresivos tricclicos.
A pesar de la continuada y amplia utilizacin de adrenalina y el La terapia fibrinoltica no debera utilizarse rutinariamente en la
uso de vasopresina durante la resucitacin en algunos pases, no parada cardiaca. Considerar terapia fibrinoltica cuando la parada
existe ningn estudio controlado con placebo que demuestre que cardiaca es causada por embolismo pulmonar agudo probado
el uso rutinario de ningn vasopresor durante la o sospechado. Tras la fibrinolisis para el embolismo pulmonar
parada cardiaca en humanos aumente la supervivencia al durante la RCP, se han comunicado casos de supervivencia y
alta hospitalaria, aunque se ha documentado mejora de la buen pronstico neurolgico que requirieron ms de 60 minutos
supervivencia a corto plazo.186,187,189 de RCP. Si se administra un frmaco fibrinoltico en estas
Nuestra recomendacin actual es continuar con la utilizacin circunstancias, considerar realizar RCP durante al menos 60-90
de adrenalina durante la RCP como en las recomendaciones de minutos antes de finalizar de los intentos de resucitacin. La RCP
2010. Hemos considerado el beneficio en los resultados a corto en curso no es una contraindicacin para la fibrinlisis.
plazo (RCE e ingreso en el hospital) y nuestra incertidumbre
sobre el beneficio o dao sobre la supervivencia al alta y el Fluidos intravenosos
pronstico neurolgico dadas las limitaciones de los estudios La hipovolemia es una causa potencialmente reversible de
observacionales.175,241,242 Hemos decidido no cambiar la prctica parada cardiaca. Se deben infundir fluidos rpidamente si se
actual hasta que existan datos de alta calidad sobre los resultados sospecha hipovolemia. En los estadios iniciales de la resucitacin
a largo plazo. no hay claras ventajas en utilizar coloides, as que se deben
Una serie de estudios aleatorizados controlados243-247 no utilizar soluciones cristaloides balanceadas tales como solucin
mostraron diferencia en los resultados (RCE, supervivencia al de Hartmann o cloruro sdico al 0.9%. Evitar la dextrosa, que
alta, pronstico neurolgico) con vasopresina frente a adrenalina se redistribuye rpidamente fuera del espacio intravascular
como vasopresor de primera lnea en la parada cardiaca. y produce hiperglucemia, y puede empeorar el pronstico
Otros estudios comparando adrenalina sola o en combinacin neurolgico tras la parada cardiaca.261
con vasopresina tampoco mostraron diferencia en RCE,
supervivencia al alta o pronstico neurolgico.248-250 Sugerimos Tcnicas y dispositivos de RCP
que la vasopresina no debera ser utilizada en la parada cardiaca
en lugar de la adrenalina. Aquellos profesionales sanitarios Aunque las compresiones torcicas manuales se realizan
que trabajan en sistemas que ya utilizan vasopresina pueden a menudo muy pobremente,262-264 ninguna asistencia ha
continuar hacindolo porque no existe evidencia de dao por demostrado de modo consistente ser superior a la RCP manual.
utilizar vasopresina cuando se compara con la adrenalina.175
Dispositivos de compresiones torcicas mecnicas
Antiarrtmicos Desde las recomendaciones de 2010 ha habido tres grandes EAC
Como con los vasopresores, la evidencia de que los frmacos reclutando 7582 pacientes que no han demostrado una clara
antiarrtmicos sean beneficiosos en la parada cardiaca es ventaja de la utilizacin rutinaria de dispositivos de compresin
limitada. Ningn frmaco antiarrtmico administrado durante torcica mecnica en la PCEH.36,265,266 Sugerimos que los
la parada cardiaca en humanos ha demostrado que aumente la dispositivos de compresin torcica mecnica no sean utilizados
supervivencia al alta hospitalaria, aunque se ha demostrado que rutinariamente para reemplazar a las compresiones torcicas
la amiodarona aumenta la supervivencia hasta el ingreso en el manuales. Sugerimos que los dispositivos de compresin torcica
hospital.251,252 A pesar de la ausencia de datos sobre resultados a mecnica automatizada son una alternativa razonable a las
largo plazo en humanos, el balance de la evidencia es favorable compresiones torcicas manuales de alta calidad en situaciones
a la utilizacin de frmacos antiarrtmicos para el manejo de en las que las compresiones torcicas manuales de alta calidad
las arritmias en la parada cardiaca. Tras tres descargas iniciales, sean poco prcticas o comprometan la seguridad del reanimador,
en la FV refractaria a las descargas, la amiodarona mejora tales como la RCP en una ambulancia en movimiento, RCP
el resultado a corto plazo de supervivencia al ingreso en el prolongada (p.ej. parada hipotrmica), y RCP durante ciertos
hospital comparado con placebo251 o lidocana.252 La amiodarona procedimientos (p.ej. coronariografa o preparacin para RCP
tambin parece mejorar la respuesta a la desfibrilacin cuando extracorprea).175 Deberan evitarse interrupciones de la RCP
se administra a humanos o animales con FV o taquicardia durante la colocacin del dispositivo. El personal sanitario que
ventricular hemodinmicamente inestable.253-257 No existe utilice RCP mecnica debera hacerlo solamente dentro de un
evidencia para indicar el momento ptimo en el que se debe programa monitorizado y estructurado que debera incluir una
administrar la amiodarona cuando se utilice una estrategia formacin extensa basada en competencias y oportunidades
de descarga nica. En los estudios clnicos hasta la fecha, la regulares de actualizar las destrezas.
amiodarona se administraba si la FV/TVSP persista despus de
al menos tres descargas. Por este motivo, y en ausencia de ningn Dispositivo de umbral de impedancia (DUI)
otro dato, se recomiendan 300 mg de amiodarona si FV/TVSP Un EAC del DUI con RCP estndar comparado con RCP
persiste despus de tres descargas. estndar sola con 8718 pacientes de PCEH no consigui
La lidocana se recomienda para su utilizacin durante el demostrar beneficio alguno con la utilizacin de DUI en
SVA cuando no se dispone de amiodarona.252 No utilizar trminos de supervivencia y pronstico neurolgico.267 Por tanto
rutinariamente magnesio para el tratamiento de la parada recomendamos que el DUI no sea utilizado rutinariamente
cardiaca. con la RCP estndar. Dos EAC no mostraron beneficio en
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
29
trminos de supervivencia al alta hospitalaria del DUI con la
RCP con compresin y descompresin activas comparado con Parada cardiaca en situaciones especiales
slo RCP con compresin y descompresin activas.268,269 En
dos publicaciones se han presentado los resultados de un gran Causas especiales
estudio de una combinacin de DUI con RCP con compresin
y descompresin activas (RCP CDA) comparado a la RCP Hipoxia
estndar.270,271 No hubo diferencias en la supervivencia al alta ni La parada cardiaca causada por hipoxemia es generalmente
en la supervivencia neurolgicamente favorable a los 12 meses, y una consecuencia de asfixia, que explica la mayora de las
tras considerar el nmero necesario a tratar se tom la decisin paradas cardiacas de causa no cardiaca. La supervivencia tras
de no recomendar la utilizacin rutinaria de DUI y CDA.175 la parada cardiaca por asfixia es excepcional y la mayora de
los supervivientes presentan dao neurolgico grave. Aquellos
Arritmias periparada que estn inconscientes pero no han progresado a parada
cardiaca tienen muchas ms probabilidades de tener una buena
La correcta identificacin y tratamiento de las arritmias en el recuperacin neurolgica.272,273
paciente crtico puede evitar que ocurra la parada cardiaca o
que vuelva a producirse tras una resucitacin inicial exitosa. La Hipo-hiperpotasemia y otros trastornos electrolticos
valoracin y tratamiento iniciales de un paciente con arritmia Los trastornos electrolticos pueden provocar arritmias
debera seguir la aproximacin ABCDE. cardiacas o parada cardiaca. Las arritmias que amenazan la vida
La valoracin y tratamiento de todas las arritmias tiene en estn muy comnmente asociadas con trastornos del potasio,
consideracin dos factores: la situacin del paciente (estable particularmente hiperpotasemia.
o inestable) y la naturaleza de la arritmia. Los frmacos
antiarrtmicos son de comienzo ms lento y menos fiables que Hipotermia (accidental)
la cardioversin elctrica para convertir una taquicardia a ritmo La hipotermia accidental se define como un descenso
sinusal; as pues, los frmacos tienden a reservarse para los involuntario de la temperatura corporal central < 35C. El
pacientes estables sin signos adversos, y la cardioversin elctrica enfriamiento del cuerpo humano reduce el consumo celular
es generalmente el tratamiento preferido para el paciente de oxgeno aproximadamente un 6% por cada C de descenso
inestable que presenta signos adversos. de la temperatura central.274 A 18C el cerebro puede tolerar la
Los algoritmos para el tratamiento de taquicardia y bradicardia parada cardiaca hasta 10 veces ms tiempo que a 37C. Esto
no se han cambiado desde 2010 y se muestran en las figuras 1.8 da lugar a un efecto protector de la hipotermia sobre el cerebro
y 1.9. y el corazn,275 por lo que una recuperacin neurolgica
La presencia o ausencia de signos o sntomas adversos dictar completa puede ser posible incluso despus de una parada
el tratamiento apropiado para la mayora de las arritmias. cardiaca prolongada, si la hipotermia profunda se produce
Los siguientes factores adversos indican que un paciente est antes que la asfixia. Si no se dispone de un centro con SVEC, el
inestable como consecuencia de la arritmia. recalentamiento puede intentarse en el hospital utilizando una
combinacin de tcnicas de recalentamiento internas y externas
1. Shock este se percibe como palidez, sudoracin, (p.ej. aire recalentado, sueros calientes, lavado peritoneal forzado
extremidades fras y hmedas (aumento de la actividad con lquidos calientes).276
simptica), alteracin de conciencia (flujo sanguneo
cerebral reducido) e hipotensin (p.ej. tensin arterial Hipertermia
sistlica < 90 mmHg). La hipertermia se produce cuando fracasa la capacidad corporal
2. Sncope - prdida de conciencia, que ocurre como de termorregulacin y la temperatura central excede la que
consecuencia de la reduccin del flujo sanguneo cerebral. normalmente mantienen los mecanismos homeostticos. La
3. Insuficiencia cardiaca las arritmias comprometen la hipertermia es un continuo de situaciones relacionadas con el
funcin miocrdica al reducir el flujo sanguneo coronario. calor corporal, empezando por el estrs trmico, progresando
En situaciones agudas esto se manifiesta por edema al agotamiento por calor, el golpe de calor y finalmente fracaso
pulmonar (insuficiencia ventricular izquierda) y/o elevacin multiorgnico y parada cardiaca.277 La base del tratamiento es
de la presin venosa yugular y hepatomegalia (insuficiencia la terapia de soporte y el enfriamiento rpido del paciente.278-280
ventricular derecha). Si es posible se debe comenzar el enfriamiento en el mbito
4. Isquemia miocrdica ocurre cuando el consumo prehospitalario. Se debe tratar de reducir rpidamente la
de oxgeno miocrdico excede al aporte. La isquemia temperatura central a 39C aproximadamente. Si se produce la
miocrdica se puede presentar con dolor torcico (angina) parada cardiaca, seguir las recomendaciones estndar y continuar
o puede ocurrir sin dolor, como un hallazgo aislado en el el enfriamiento del paciente. Se den utilizar las mismas tcnicas
ECG de 12 derivaciones (isquemia silente). La presencia de de enfriamiento que en el manejo con control de temperatura
isquemia miocrdica es especialmente importante si existe tras la parada cardiaca.
una enfermedad arterial coronaria o cardiopata estructural
subyacente porque puede causar complicaciones adicionales Hipovolemia
potencialmente mortales, incluyendo parada cardiaca. La hipovolemia es una causa potencialmente tratable de parada
cardiaca que habitualmente se produce como resultado de una
Una vez se ha determinado el ritmo y la presencia o ausencia de disminucin del volumen intravascular (p.ej. hemorragia); pero
signos adversos, las opciones para el tratamiento inmediato se tambin puede producirse una hipovolemia relativa en pacientes
clasifican como: con vasodilatacin intensa (p.ej. anafilaxia, sepsis). Dependiendo
de la causa que se sospeche, se debe comenzar el tratamiento
Elctricas (cardioversin, marcapasos). con hemoderivados y/o cristaloides calientes, a fin de restaurar
Farmacolgicas (frmacos antiarrtmicos y otros). rpidamente el volumen intravascular. Al mismo tiempo, se
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
30
Estable
Amiodarona 300 mg IV en
10-20 min y repita la descarga
seguida de: Es el QRS Estrecho (< 0.12 sec)?
Amiodarona 900 mg en24 h
Ancho Estrecho
*La cardioversin elctrica en pacientes conscientes, se lleva siempre a cabo bajo sedacin o anestesia general
Figura 1.8 Algoritmo de taquicardia. ABCDE va Area, Respiracin (B), Circulacin, Discapacidad, Exposicin; IV intravenoso; SpO2 saturacin de oxgeno
medida por pulsioximetra; TA tensin arterial; ECG electrocardiograma; CC corriente continua; FA fibrillacin auricular; TV taquicardia ventricular; TSV
taquicardia supraventricular; TPSV taquicardia paroxstica supraventricular
deben iniciar inmediatamente las intervenciones para control de supervivientes parece ser mucho mejor que en otras causas de
hemorragias, p.ej. ciruga, endoscopia, tcnicas endovasculares,281 parada cardiaca.289,290 Es de vital importancia que una parada
o tratar la causa primaria (p.ej. shock anafilctico). cardiaca de causa mdica no sea diagnosticada equivocadamente
como una PCT ya que debe ser tratada con el algoritmo universal
Anafilaxia. La anafilaxia es una reaccin grave de de SVA. En la parada cardiaca provocada por hipovolemia,
hipersensibilidad generalizada o sistmica que amenaza la vida. taponamiento cardiaco o neumotrax a tensin, es improbable
Se caracteriza por el desarrollo rpido de problemas de va area que las compresiones torcicas sean tan efectivas como en
y/o respiracin y/o circulacin que ponen en peligro la vida, la parada cardiaca con normovolemia.291,292 Por esta razn,
generalmente asociados con cambios en piel y mucosas.282-285 La las compresiones torcicas tienen menos prioridad que el
adrenalina es el frmaco ms importante en el tratamiento de tratamiento inmediato de las causas reversibles, p.ej. toracotoma,
la anafilaxia.286,287 El algoritmo de tratamiento de la anafilaxia, control de hemorragias, etc (Figura 1.11)
que incluye las dosis correctas de adrenalina, se muestra en la
Figura 1.10. La adrenalina es ms efectiva cuando se administra Neumotrax a tensin
precozmente tras el comienzo de la reaccin,288 y los efectos La incidencia del neumotrax a tensin es de aproximadamente
adversos son extraordinariamente raros con dosis IM correctas. el 5% en pacientes con traumatismo grave tratados a nivel
Se debe repetir la dosis de adrenalina IM si no mejora la situacin prehospitalario (13% de los que presentan PCT).293-295 La
del paciente en 5 min. La adrenalina IV debera ser utilizada descompresin torcica con aguja es rpida y est dentro de las
nicamente por aquellos con experiencia en el uso y dosificacin habilidades de la mayora del personal de emergencias, aunque
de vasopresores en su prctica clnica habitual. es de utilidad limitada.296,297 La toracotoma simple es fcil
de realizar y utilizada de forma rutinaria por varios servicios
Parada cardiaca traumtica. La parada cardiaca traumtica mdicos de emergencias prehospitalarios.298,299 Consiste en
(PCT) conlleva una mortalidad muy elevada, pero en aqullos realizar la primera fase de la insercin estndar de un tubo
en los que se alcanza la RCE, el resultado neurolgico en los torcico una incisin sencilla y una diseccin rpida hacia el
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
31
especificidad y sensibilidad. Se debe considerar la administracin
Algoritmo de Bradicardia de tratamiento fibrinoltico cuando el embolismo pulmonar
agudo es la causa conocida o sospechada de la parada cardiaca.
Evale utilizando el abordaje ABCDE
La RCP en curso no es una contraindicacin para la fibrinolisis.
n
n
Asegure el aporte de oxgeno y obtenga un acceso venoso
n
Monitorice ECG, TA, SpO2, registre ECG de12 derivaciones El beneficio potencial de la fibrinolisis en trminos de mejora de
n
Identifique y trate las causas reversibles la supervivencia excede los riesgos potenciales, en una situacin
(p.e. desequilibrio electroltico)
donde no existen alternativas, p.ej. en el medio prehospitalario.258
Una vez se haya administrado el fibrinoltico, se debe continuar
Evale la presencia de signos adversos la RCP durante al menos 60-90 minutos antes de finalizar los
1. Shock 3. Isquemia miocrdica intentos de resucitacin.258,259
2. Sncope 4. Insuficiencia cardiaca
QRS ancho
Medidas temporales: SI n
Pausa Ventricular > 3s en soporte hemodinmico mecnico e intervencin coronaria
n
Atropina 500 mcg IV. Repetir percutnea primaria (ICPP) con RCP en curso. Una decisin
hasta un mximo de 3 mg
n
Isoprprotenerol 5 g/min IV
NO
de traslado realizando RCP durante el mismo debera tener en
n
Adrenalina 2-10 g/min IV consideracin una posibilidad realista de supervivencia (p.ej.
n
Frmacos alternativos* parada cardiaca presenciada con ritmo inicial desfibrilable (FV/
O
n
Marcapasos transcutneo TVSP) y RCP por testigos). Una RCE intermitente tambin
favorecera una decisin de realizar el traslado.306
! Busque ayuda experta
Observe Txicos
Prepare
marcapasos transvenoso En general, la intoxicacin raramente causa parada cardiaca o
muerte.307 Existen pocas medidas teraputicas especficas de la
* Las alternativas incluyen:
n
Aminofilina intoxicacin que mejoren los resultados: descontaminacin,
n
Dopamina aumentar la eliminacin y la utilizacin de antdotos
Glucagn (si sobredosis de
especficos.308-310 El carbn activado es el mtodo de eleccin de
n
-bloqueantes o antagonistas
del calcio) descontaminacin gastrointestinal en pacientes con va area
n
Glicopirrolato, se puede intacta o protegida. Es ms efectivo si se administra en la primera
utilizar en lugar de atropina
hora tras la ingestin.311
Figura 1.9 Algoritmo de bradicardia. ABCDE va Area, Respiracin (B),
Circulacin, Discapacidad, Exposicin,; IV intravenoso; SpO2 saturacin de Entornos especiales
oxgeno medida por pulsioximetra; TA tensin arterial; ECG electrocardio-
grama; AV aurculoventricular
Parada cardiaca perioperatoria
La causa ms comn de parada cardiaca relacionada con la
espacio pleural en el paciente ventilado con presin positiva.
anestesia implica el manejo de la va area.312,313 La parada
cardiaca causada por sangrado tiene la mortalidad ms alta en la
Taponamiento cardiaco
ciruga no cardiaca, con solo un 10,3% de supervivencia al alta
La mortalidad por taponamiento cardiaco es elevada y se
hospitalaria de estos pacientes.314 En el quirfano normalmente
requiere la descompresin inmediata del pericardio para tener
los pacientes estn completamente monitorizados y por ello
alguna posibilidad de sobrevivir. Si no es posible la toracotoma,
debera haber poco o ningn retraso en diagnosticar la parada
considerar la pericardiocentesis guiada por ecografa para
cardiaca.
tratar la parada cardiaca asociada con taponamiento cardiaco
traumtico o no traumtico. La pericardiocentesis sin control
Parada cardiaca tras ciruga cardiaca
de imagen es una alternativa, solamente si no se dispone de
La parada cardiaca tras ciruga cardiaca mayor es relativamente
ecografa.
frecuente en el postoperatorio inmediato, con una incidencia
publicada de 0,7-8%.315,316 La resternotoma de emergencia es
Trombosis
una parte integral de la resucitacin tras la ciruga cardiaca, una
Embolismo pulmonar. La parada cardiaca por embolismo
vez que otras causas reversibles han sido excluidas. Una vez que
pulmonar agudo es la presentacin clnica ms grave del
se han establecido una va area y una ventilacin adecuadas, y
tromboembolismo venoso.300 La incidencia publicada de
si han fracasado tres intentos de desfibrilacin en FV/TVSP, se
parada cardiaca por embolismo pulmonar es del 2-9% de
debe realizar la resternotoma sin demora. La resternotoma de
todas la PCEH,183,301-303 y el 56% de todas las paradas cardiacas
emergencia est tambin indicada en asistolia o AESP, cuando
intrahospitalarias.304,305 El diagnstico de embolismo pulmonar
otros tratamientos han fracasado, y debera realizarse en los
agudo durante la parada cardiaca es difcil. La historia y la
primeros 5 minutos tras la parada cardiaca por alguien con
evaluacin clnica, la capnografa y la ecocardiografa (si est
formacin adecuada.
disponible) pueden ayudar en el diagnstico de embolismo
pulmonar agudo durante la RCP, con grados variables de
Parada cardiaca en la sala de hemodinmica
La parada cardiaca (generalmente por FV) puede producirse
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
32
Reaccin anafilctica?
Diagnstico - busque:
n
Inicio agudo del cuadro
n
Problemas de riesgo vital por va area y/o respiracin y/o
circulacin1
n
Y, habitualmente, cambios en la piel
n
LLame pidiendo ayuda
n
Ponga al paciente en
decbito supino con las
piernas elevadas (si le
permite respirar)
Adrenalina2
1.
Problemas de Riesgo Vital:
Va area: edema, ronquera, estridor
Respiracin: taquipnea, sibilancias, fatiga, cianosis, SpO2 < 92%, confusin
Circulacin: palidez, frialdad, tensin arterial baja, mareo, somnolencia/coma
2.
Adrenalina (administre IM a no ser que tenga experiencia con la 3.
Carga de fluidos IV
o adrenalina IV)
(cristaloides):
Dosis IM de adrenalina 1:1000 (repeta tras 5 min si no mejora)
n
Adulto 500 g IM (0.5 mL) Adulto 500 - 1000 mL
n
Nios de ms de 12 aos 500 g IM (0.5 mL) Nio 20 mL/kg
n
Nios de 6-12 aos 300 g IM (0.3 mL)
n
Nios de menos de 6 aos 150 g IM (0.15 mL) Detenga coloides IV si ste
pudiera ser la causa de
Adrenalina IV para administracin solo por especialistas con anafilaxia
experiencia. Dosis: Adultos 50 g; nios1 g/kg
4.
Clorfenamina 5.
Hidrocortisona
(IM o IV lento) (IM o IV lento)
Adulto o nios de ms de 12 aos 10 mg 200 mg
Nios de 6 - 12 aos 5 mg 100 mg
Nios 6 meses a 6 aos 2.5 mg 50 mg
Nio de menos de 6 meses 250 g/kg 25 mg
Figura 1.10 Algoritmo de tratamiento de la anafilaxia282 Reproducido con permiso de Elsevier Ireland Ltd
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33
Paciente
traumtico
Parada cardiaca/
Situacin peri-parada?
Hipoxia IMPROBABLE
Neumotrax a Tensin
Simultnea aborde causas reversibles
Contine SVA
Inicie/
Taponamiento cardiaco
Hipovolemia
Considere inmediata
Considere terminacin Recuperacin de la toracotoma
NO circulacin estontnea?
de la RCP de resucitacin
SI
Pre-hospital:
n
Realizar slo intervenciones de emergencia vital
n
Traslado inmediato al hospital apropiado
En el hospital:
n
Resucitacin de control de daos
n
Control definitivo de hemorragias
durante una intervencin coronaria percutnea (ICP) por lo tanto, se recomienda fuertemente la transicin precoz a un
infarto agudo de miocardio con elevacin del ST (IAMCEST) dispositivo mecnico de compresin torcica.317,318 Si el problema
o sin elevacin del ST (IAMSEST), pero puede ser tambin una no es resuelto rpidamente, evidencias de muy baja calidad
complicacin de la angiografa. En este escenario especial con sugieren que puede considerarse la utilizacin de soporte vital
respuesta inmediata a una FV monitorizada, se recomienda extracorpreo (SVEC), como una estrategia de rescate si se
desfibrilacin sin compresiones torcicas previas. Si es preciso, dispone de la infraestructura, y probablemente sea preferible al
por fracaso de la desfibrilacin o recurrencia inmediata de la FV, baln de contrapulsacin intraartico (BCIA).319
se puede repetir la desfibrilacin inmediata hasta tres veces. Si la
FV persiste tras tres descargas iniciales o la RCE no se establece Parada cardiaca en la unidad de dilisis
con certeza inmediatamente, deben iniciarse compresiones La muerte sbita cardiaca es la causa ms frecuente de muerte
torcicas y ventilaciones sin ms retraso y debe buscarse una en los pacientes en hemodilisis y es precedida habitualmente
causa del problema no resuelto con una ulterior coronariografa. por arritmias ventriculares.320 La hiperpotasemia contribuye al
En la mesa de la sala de hemodinmica, con el intensificador de 2-5% de las muertes entre los pacientes en hemodilisis.321 En
imagen encima del paciente, es casi imposible la aplicacin de las los pacientes sometidos a hemodilisis es ms frecuente un ritmo
compresiones torcicas con adecuada profundidad y frecuencia, desfibrilable (FV/TVSP).320,322,323 La mayora de los fabricantes
y expone a los reanimadores a los peligros de la radiacin. Por de mquinas de hemodilisis recomiendan la desconexin del
equipo de dilisis antes de la desfibrilacin.324
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34
un retraso en el acceso y un traslado prolongado. Siempre que en una persona con asma es a menudo un evento terminal
sea posible, trasladar al paciente mediante rescate areo.344,345 La tras un periodo de hipoxemia. Las modificaciones de las
organizacin del helicptero del servicio de emergencias mdicas recomendaciones del SVA estndar incluyen considerar la
(HSEM) influye en el resultado.346-348 necesidad de intubacin traqueal precoz. Si durante la RCP
se sospecha hiperinsuflacin dinmica de los pulmones, la
Mal de altura. Dada la popularidad creciente de los viajes a compresin del trax desconectando el tubo traqueal puede
grandes alturas, un nmero progresivo de turistas de altitud aliviar el atrapamiento areo.
tienen factores de riesgo cardiovascular y metablico de parada
cardiaca. La resucitacin en grandes alturas no difiere de la Pacientes con dispositivos de asistencia ventricular. Confirmar la
RCP estndar. Con una pO2 ms baja, la RCP es ms agotadora parada cardiaca en estos pacientes puede ser difcil. Un paciente
para el rescatador que a nivel del mar, y el nmero medio de con monitorizacin invasiva debera considerarse en parada si
compresiones torcicas efectivas puede reducirse en el primer la lnea arterial marca igual que la lnea de la presin venosa
minuto.349-351 Utilizar dispositivos mecnicos de compresiones central (PVC). En pacientes sin monitorizacin invasiva, si no
torcicas cuando sea posible. En situaciones donde no es tienen signos de vida y no respiran, debera considerarse que han
posible el traslado ni la correccin de causas reversibles, es intil sufrido una parada cardiaca. En los pacientes con un dispositivo
continuar la resucitacin y la RCP debera finalizarse. implantable de asistencia ventricular izquierda (DAVI) debera
aplicarse el mismo algoritmo de la parada tras ciruga cardiaca.
Enterramiento por avalancha. En Europa y Norteamrica en En actividad elctrica sin pulso (AESP), se debe apagar el
conjunto, se producen cada ao alrededor de 150 muertes por marcapasos y verificar que no haya una FV subyacente, que
avalancha de nieve. Las muertes se deben principalmente a debe ser tratada con desfibrilacin. Las compresiones torcicas
asfixia, y algunas veces asociadas con traumatismo e hipotermia. externas deberan realizarse si los esfuerzos inmediatos de
Los factores pronsticos son gravedad de la lesin, duracin resucitacin fracasan. Es importante que se realice siempre la
del enterramiento completo, permeabilidad de la va area, comprobacin de la va area y la respiracin. Es posible que un
temperatura central y potasio srico.352 Los criterios limitantes paciente en asistolia o FV todava tenga flujo cerebral adecuado
de RCP prolongada y recalentamiento extracorpreo de vctimas debido a un adecuado y continuado flujo de la bomba. Si el
de avalancha en parada cardiaca se han vuelto ms estrictos paciente est consciente y responde entonces tendr ms tiempo
para reducir el nmero de casos ftiles tratados con soporte para resolver esta arritmia y las compresiones torcicas externas
vital extracorpreo (SVEC). Un algoritmo para el manejo de la no sern necesarias. La resternotoma debera realizarse en una
vctima de enterramiento por avalancha se muestra en la Figura parada cardiaca establecida dentro de los 10 das de la ciruga.
1.14.
Parada cardiaca asociada con enfermedad neurolgica. La
Fulguracin por rayos y lesiones elctricas. La lesin elctrica es parada cardiaca asociada a una enfermedad neurolgica aguda
relativamente infrecuente pero potencialmente devastadora a es relativamente infrecuente y puede ocurrir con hemorragia
nivel multisistmico con una elevada morbilidad y mortalidad, subaracnoidea, hemorragia intracerebral, crisis epilpticas y
causando 0,54 muertes por 100.000 personas cada ao. Se debe accidente vascular cerebral isqumico.356 La parada cardiaca
asegurar que cualquier fuente de energa est desconectada o respiratoria ocurre entre el 3 y el 11% de los pacientes con
y no se debe aproximar a la vctima hasta que est seguro. La hemorragia subaracnoidea,357 y el ritmo inicial habitualmente
electrocucin por cada de rayos es rara, pero causa 1000 es no desfibrilable. Sin embargo, los pacientes con hemorragia
muertes al ao en todo el mundo.353 Los pacientes inconscientes subaracnoidea pueden tener cambios en el ECG que sugieran un
con quemaduras lineales o puntiformes (flores del rayo) sndrome coronario agudo.358 En los individuos con prdromos
deberan ser tratados como vctimas de una fulguracin por de sntomas neurolgicos que consigan RCE puede considerarse
rayo.354 Quemaduras graves (trmicas o elctricas), necrosis realizar un TAC cerebral. Si ste se realiza antes o despus de
miocrdica, extensin de la lesin al sistema nervioso central y una coronariografa depender del juicio clnico teniendo en
fallo multiorgnico secundario, determinan la morbilidad y el consideracin la probabilidad de una hemorragia subaracnoidea
pronstico a largo plazo. frente a un sndrome coronario agudo.4
Incidentes con mltiples vctimas Obesidad. En 2014, ms de 1900 millones de adultos (39%) tenan
Se debe utilizar un sistema de triaje para priorizar el tratamiento. sobrepeso y de estos ms de 600 millones (13%) eran obesos. Los
La decisin de utilizar un sistema de triaje con cribado en factores de riesgo cardiovascular tradicionales (hipertensin,
incidentes con mltiples vctimas (AMI) y no utilizar la RCP diabetes, perfil lipdico, enfermedad cardiaca coronaria
en aquellos en situacin de muerte inminente (incluyendo las prevalente, insuficiencia cardaca e hipertrofia ventricular
vctimas sin signos de vida), es responsabilidad del lder mdico, izquierda) son frecuentes en los pacientes obesos. La obesidad se
habitualmente el clnico ms experimentado del SEM en el asocia con un riesgo aumentado de muerte sbita cardiaca.359 En
escenario. La formacin permite el reconocimiento rpido y la resucitacin de pacientes obesos no se recomiendan cambios
correcto de aquellos que precisan procedimientos que salvan la en la secuencia de acciones, pero la realizacin de una RCP
vida y reduce el riesgo de proporcionar cuidados inapropiados efectiva puede ser un reto.
en casos intiles.
Parada cardiaca durante el embarazo
Pacientes especiales Desde la 20 semana de gestacin, el tero puede comprimir tanto
la vena cava inferior (VCI) como la aorta, dificultando el retorno
Parada cardiaca asociada a enfermedades concomitantes venoso y el gasto cardiaco. La posicin de las manos sobre el
Asma. La mayora de las muertes relacionadas con el asma esternn para las compresiones torcicas puede ser necesario
que sea ligeramente ms alta para pacientes con embarazo
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36
lesiones letales o
SI
No comenzar
congelamiento corporal
RCP
total
NO
60 min ( 30C)
Duracin del sepultamiento Algoritmo
(temperatura central)1 universal de SVA2
NO
FV/TVsp/AEP
Empezar CPR5
Monitorice ECG
Asistolia
8 mmol L-1
SI Considere el Hospital
Va area permeable
o potasio srico6 con SVEC
DUDOSO
NO
> 8 mmol L-1
Considere terminacin de la
RCP
1.
Se puede sustituir por la temperatura central si no se conoce la duracin del sepultamiento
2.
Traslade a los pacientes con lesiones o potenciales complicaciones (p.e. edema pulmonar) al hospital ms apropiado
3.
Compruebe si hay respiracin espontnea y tiene pulso hasta no ms de 1 min
4.
Traslade a los patientes con inestabilidad cardiovascular o temperatura central < 28C a un hospital con SVEC
(soporte virtal extracorpreo)
5.
No haga RCP si el riesgo para el equipo rescatador es inaceptablemente alto
6.
las lesiones por aplastamiento y loss bloqueantes neuromusculares pueden elevar el potasio srico
Va area y Respiracin
n
Mantener SpO2 94 98%
n
Establecer va area avanzada
Tratamiento inmediato
n
Capnografa con forma de onda
n
Ventilar para conseguir normocapnia
Circulacin
n
ECG de 12 derivaciones
n
Obtener acceso intravenoso fiable
n
Objetivo TAS > 100 mmHg
n
Fluidos (cristaloides) restaurar normovolemia
n
Monitorizacin intraarterial la presin arterial
n
Considere vasopresores/inotropicos para mantener TAS
Control de la temperatura
n
Temperatura constante 32C 36C
n
Sedacin, control de tiritona
Elevacin de ST en
SI ECG de 12 derivaciones?
Diagnstico
NO
Considere
Angiografa coronaria ICP
Angiografa coronaria ICP
SI
Manejo en la UCI
n
Controle temperatura: temperatura constante 32C 36C
Optimizando la recuperacin
Prevencin secundaria
Seguimiento y
p.e. DAI, cribado de alteraciones hereditarias,
rehabilitacin
manejo de los factores de riesgo
Figura 1.15. Algoritmo de cuidados postresucitacin. TAS Tensin arterial sistlica; ICP Intervencin coronaria percutnea; ATAC Angiograma
de tomografa axial computerizada; UCI Unidad de cuidados intensivos; TAM tensin arterial media; ScvO2 saturacin venosa central de oxgeno;
GC/IC gasto cardiaco/ndice cardiaco; EEG electroencefalografa; DAI desfibrilador automtico implantable
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39
observacionales tambin indican que tras PCEH se consiguen seriada tambin puede utilizarse, especialmente en pacientes
resultados ptimos con una combinacin de manejo con control hemodinmicamente inestables. En la UCI es esencial una lnea
de temperatura (MCT) e ICP, que pueden ser incluidos en un arterial para monitorizacin continua de la presin arterial.
protocolo estandarizado postparada cardiaca como parte de De modo similar a la terapia precoz guiada por objetivos que
una estrategia globlal para mejorar la supervivencia sin dao se recomienda en el tratamiento de la sepsis,417 aunque puesta
neurolgico.401-403 en cuestin por varios estudios recientes,418-420 tras la parada
cardiaca se ha propuesto como una estrategia de tratamiento un
Intervencin coronaria percutnea tras RCE sin elevacin de ST paquete de terapias, incluyendo un objetivo especfico de presin
A diferencia de la presentacin usual del SCA en pacientes que no arterial.370 En ausencia de datos definitivos, se debe tomar como
estn en parada cardiaca, los instrumentos estndar para valorar objetivo la presin arterial media para conseguir una diuresis
isquemia coronaria en pacientes con parada cardiaca son menos adecuada (1 mL/kg/h) y unos valores normales o decrecientes de
exactos. La sensibilidad y especificidad de los datos clnicos lactato plasmtico, tomando en consideracin la tensin arterial
habituales, ECG y biomarcadores, para predecir oclusin arterial normal del paciente, la causa de la parada cardiaca y la gravedad
coronaria aguda como causa de PCEH no estn claras.404-407 Varias de cualquier disfuncin miocrdica.366 Estos objetivos pueden
series observacionales amplias demostraron que la ausencia de variar dependiendo de la fisiologa individual y del estado de
EST puede estar tambin asociada con SCA en pacientes con comorbilidad. Es importante destacar que la hipotermia puede
RCE tras PCEH.408-411 En estos pacientes sin EST, existen datos aumentar la diuresis421 y alterar el aclaramiento de lactato.415
contradictorios procedentes de estudios observacionales sobre el
beneficio potencial de la realizacin en la sala de hemodinmica Desfibriladores automticos implantables
de un cateterismo cardiaco de emergencia.410,412,413 Es razonable Considerar la insercin de un desfibrilador automtico
discutir y considerar la realizacin en la sala de hemodinmica implantable (DAI) en pacientes isqumicos con disfuncin
de un cateterismo cardiaco de emergencia tras la RCE en ventricular izquierda significativa, que hayan sido resucitados de
pacientes con el riesgo ms alto de una causa coronaria de su una arritmia ventricular producida despus de ms de 24-48 h
parada cardiaca. Factores tales como edad del paciente, duracin tras un evento coronario primario.422-424
de la RCP, inestabilidad hemodinmica, ritmo cardiaco de
presentacin, estado neurolgico a la llegada al hospital y Discapacidad (optimizando la recuperacin neurolgica)
probabilidad percibida de etiologa cardiaca pueden influir en
la decisin de llevar a cabo la intervencin en la fase aguda o Perfusin cerebral
demorarla hasta ms tarde durante la estancia hospitalaria. Estudios en animales muestran que inmediatamente tras la
RCE existe un corto periodo de no reflujo seguido por una
Indicaciones y momento oportuno de la tomografa axial hiperemia cerebral global transitoria que dura 15-30 min.425-
computarizada (TAC) 427
Esto es seguido por hasta 24 h de hipoperfusin cerebral
Las causas cardiacas de la PCEH han sido estudiadas mientras gradualmente se recupera la tasa metablica de oxgeno
extensamente en las dcadas recientes; por el contrario, poco se cerebral. Tras la parada cardiaca asfctica, puede producirse
sabe de las causas no cardiacas. La identificacin precoz de una edema cerebral transitoriamente tras la RCE pero raramente se
causa respiratoria o neurolgica permitira trasladar al paciente asocia con incrementos clnicamente relevantes en la presin
a una UCI especializada para unos cuidados ptimos. La mejora intracraneal.428,429 En muchos pacientes, la autorregulacin de
en el conocimiento del pronstico tambin permite la discusin flujo sanguneo cerebral est alterada (ausente o desplazada
sobre la pertinencia de terapias especficas, incluyendo MCT. La hacia la derecha) durante algn tiempo tras la parada cardiaca,
identificacin precoz de una causa respiratoria o neurolgica lo cual significa que la perfusin cerebral vara con la presin
puede conseguirse mediante la realizacin de una TAC cerebral de perfusin cerebral en lugar de estar ligada a la actividad
y torcica al ingreso en el hospital, antes o despus de la neuronal.430,431 As pues, tras la RCE, se debe mantener la presin
coronariografa. En ausencia de signos o sntomas sugestivos arterial media cerca del nivel normal del paciente.12
de causa neurolgica o respiratoria (p.ej. cefalea, convulsiones
o dficits neurolgicos para las causas neurolgicas, disnea o Sedacin
hipoxia documentada en pacientes que sufren una enfermedad Aunque ha sido prctica comn sedar y ventilar a los pacientes
respiratoria conocida y que empeora) o si existe evidencia clnica durante al menos 24 horas tras la RCE, no existen datos con
o ECG de isquemia miocrdica, la coronariografa se lleva a cabo alto nivel de evidencia para apoyar un periodo definido de
primero y si no se encuentran en ella lesiones causales, se realizar ventilacin, sedacin ni bloqueo neuromuscular tras la parada
a continuacin TAC. Varias series de casos mostraron que esta cardiaca.
estrategia permite el diagnstico de las causas no cardiacas de
parada en una proporcin sustancial de pacientes.358,414 Control de convulsiones
Las convulsiones son comunes tras la parada cardiaca y ocurren
Manejo hemodinmico aproximadamente en un tercio de los pacientes que permanecen en
La disfuncin miocrdica postresucitacin produce inestabilidad coma tras la RCE. Las mioclonias son las ms comunes y ocurren
hemodinmica, que se manifiesta como hipotensin, ndice en el 18-25%, siendo el resto convulsiones tnico-clnicas focales
cardiaco bajo y arritmias.380,415 Se debe realizar ecocardiografa o generalizadas o una combinacin de tipos de convulsin.376,432-434
en todos los pacientes para detectar y cuantificar el grado La convulsiones clnicas, incluyendo mioclonias pueden ser de
de disfuncin miocrdica.381,416 La disfuncin miocrdica origen epilptico o no. Otras manifestaciones motoras pueden ser
postresucitacin a menudo requiere soporte inotrpico, al tomadas errneamente por convulsiones y existen varios tipos de
menos temporalmente. mioclonias, siendo la mayora no epilpticas.435,436 Se debe utilizar
El tratamiento puede ser guiado por presin arterial, frecuencia electroencefalografa (EEG) intermitente para detectar actividad
cardiaca, diuresis, tasa de aclaramiento de lactato plasmtico epilptica en pacientes con manifestaciones convulsivas clnicas.
y saturacin de oxgeno venosa central. La ecocardiografa Considerar la EEG continua para monitorizar a los pacientes con
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
40
estatus epilptico diagnosticado y los efectos del tratamiento. Las Mantener una temperatura objetivo constante entre 32C y
convulsiones pueden aumentar la tasa metablica cerebral437 36C en aquellos pacientes en los que se utilice control de
y tienen el potencial de exacerbar la lesin cerebral producida temperatura (recomendacin fuerte, evidencia de moderada
por la parada cardiaca. Se deben tratar con valproato sdico, calidad).
levetiracetam, fenitona, benzodiacepinas, propofol, o un Sigue sin saberse si ciertas subpoblaciones de pacientes de
barbitrico. Las mioclonias pueden ser particularmente difciles parada cardiaca pueden beneficiarse de temperaturas ms
de tratar; la fenitona es a menudo ineficaz. El propofol es efectivo bajas (32-34C) o ms altas (36C) y la investigacin futura
para suprimir las mioclonias postanxicas.438 Clonazepam, puede ayudar a dilucidar esto.
valproato sdico y levetiracetam son frmacos antimioclnicos El MCT se recomienda para adultos tras PCEH con un ritmo
que pueden ser efectivos en las mioclonias postanxicas.436 inicial desfibrilable que permanecen inconscientes tras la
RCE (recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad).
Control de glucemia El MCT se sugiere para adultos tras PCEH con un ritmo
Hay una fuerte asociacin entre los niveles de glucemia elevados inicial no desfibrilable que permanecen inconscientes tras la
tras la resucitacin de una parada cardiaca y el mal pronstico RCE (recomendacin dbil, evidencia de muy baja calidad).
neurolgico.261,439,440 Basndonos en los datos disponibles, los El MCT se sugiere para adultos tras PCIH con cualquier
niveles de glucemia tras la RCE deberan mantenerse 180 mg/ ritmo inicial que permanecen inconscientes tras la RCE
dL (10 mmol/L) y evitar la hipoglucemia.441 El control estricto (recomendacin dbil, evidencia de muy baja calidad).
de la glucemia no debe implementarse en los pacientes adultos Si se utiliza un manejo con temperatura controlada, se
con RCE tras la parada cardiaca por el riesgo aumentado de sugiere que la duracin sea de al menos 24 h (como se
hipoglucemia. llev a cabo en los dos EAC previos ms amplios376,450)
(recomendacin dbil, evidencia de muy baja calidad).
Control de temperatura
En las primeras 48 horas tras la parada cardiaca es frecuente un Cundo controlar la temperatura? Sea cual sea el objetivo de
periodo de hipertermia (hiperpirexia).261,442-445 Varios estudios temperatura seleccionado, se requiere un control activo para
documentan una asociacin entre pirexia postparada cardiaca conseguir y mantener la temperatura en este rango. Las guas
y mal pronstico.261,442,444-447 Aunque el efecto de la temperatura previas sugeran que el enfriamiento se iniciase tan pronto como
elevada sobre el pronstico no est probado, parece razonable fuera posible tras la RCE, pero esta recomendacin se basaba
tratar la hipertermia que se produce tras la parada cardiaca con nicamente en datos preclnicos y conjeturas racionales.454 Datos
antipirticos y considerar el enfriamiento activo en pacientes en animales indican que el enfriamiento ms precoz tras la RCE
inconscientes. produce mejores resultados.455,456 Los estudios observacionales
Datos en animales y humanos indican que la hipotermia leve son confusos por el hecho de que existe una asociacin entre
inducida es neuroprotectora y mejora el pronstico tras un pacientes que se enfran ms rpido espontneamente y con peor
periodo de hipoxia-isquemia cerebral global.448,449 Todos los pronstico neurolgico.457-459 Se tiene la hiptesis de que aquellos
estudios de hipotermia leve postparada cardiaca han incluido con lesin neurolgica ms grave son ms propensos a perder su
solamente pacientes en coma. Un estudio aleatorizado y un capacidad para controlar la temperatura corporal.
estudio pseudoaleatorizado demostraron mejora del pronstico Un estudio aleatorizado de enfriamiento prehospitalario
neurolgico al alta hospitalaria o a los 6 meses en pacientes utilizando inmediatamente tras la RCE una infusin rpida
en coma tras parada cardiaca extrahospitalaria por FV.450,451 de grandes volmenes de fluido intravenoso fro frente a
El enfriamiento se inici de minutos a horas tras la RCE y se enfriamiento aplazado hasta el ingreso en el hospital demostr
mantuvo un rango de temperatura de 32-34C durante 12-24 incremento en las tasas de recurrencia en parada durante el
horas. traslado y edema pulmonar.460 Aunque no se recomienda la
En el estudio Targeted Temperature Management (TTM) infusin prehospitalaria incontrolada de fluidos fros, puede ser
(Manejo con Control de Temperatura (MCT)) 950 pacientes razonable infundir fluidos fros intravenosos cuando el paciente
de PCEH de todos los ritmos fueron aleatorizados a 36 h de est bien monitorizado y el objetivo sea una temperatura ms
control de temperatura (que comprendan 28 h en el objetivo de baja (p.ej. 33C). Las estrategias de enfriamiento precoz, distintas
temperatura seguidas por recalentamiento lento) bien a 33C o de la infusin rpida de grandes volmenes de fluido intravenoso
bien a 36C.376 Se siguieron protocolos estrictos para valorar el fro y el enfriamiento durante la resucitacin cardiopulmonar en
pronstico y para retirar las medidas de soporte vital (RMSV). el marco prehospitalario, no han sido adecuadamente estudiadas.
No hubo diferencias en el objetivo principal mortalidad de
cualquier causa, y el pronstico neurolgico a los 6 meses fue Cmo controlar la temperatura? Hasta ahora, no existen datos
tambin similar (hazard ratio (HR) para mortalidad al final del que indiquen que ninguna tcnica de enfriamiento aumente la
estudio 1.06, 95% CI 0.89-1.28; riesgo relativo (RR) para muerte supervivencia cuando se compara con cualquier otra tcnica de
o mal pronstico neurolgico a los 6 meses 1.02, 95% CI 0.88- enfriamiento; sin embargo, los dispositivos internos permiten
1.16). El resultado neurolgico especificado a los 6 meses fue un control ms preciso de la temperatura comparados con las
tambin similar.452,453 Es importante destacar que los pacientes tcnicas externas.461,462 La hipertermia de rebote se asocia con
de ambas ramas de este estudio tuvieron la temperatura bien peor pronstico neurolgico.463,464 As pues, el recalentamiento
controlada, de modo que se evit la fiebre en ambos grupos. debera llevarse a cabo lentamente; la velocidad ptima no
Actualmente se prefiere el trmino manejo con temperatura se conoce, pero el consenso actual es un recalentamiento de
controlada o control de temperatura sobre el trmino previo alrededor de 0.25-0.5C por hora.465
de hipotermia teraputica. El Grupo de Trabajo de SVA del
ILCOR hizo varias recomendaciones de tratamiento sobre el Pronstico
manejo con temperatura controlada175 que se reflejan en estas
recomendaciones del ERC: Esta seccin sobre establecimiento del pronstico ha sido
adaptada de la Declaracin de Recomendaciones sobre Pronstico
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
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Neurolgico en supervivientes de parada cardiaca en coma, investigadores. Estos incluyen la ausencia de los reflejos pupilares
redactada por miembros del Grupo de Trabajo de SVA del ERC y bilaterales a 72 h de la RCE y la ausencia bilateral de la onda
de la Seccin de Medicina de Trauma y Emergencias (TEM) de la N20 de los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) tras
Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM), el recalentamiento (este ltimo signo puede ser evaluado a las
por anticipado a las Recomendaciones 2015. 24 h de la RCE en pacientes que no han sido tratados con
La lesin cerebral hipxico isqumica es comn tras la resucitacin temperatura controlada). Basndonos en la opinin de expertos,
de la parada cardiaca.467 Dos tercios de los que fallecen tras el sugerimos combinar la ausencia de reflejos pupilares con la
ingreso en UCI despus de una parada cardiaca extrahospitalaria de reflejos corneales para predecir un mal pronstico en este
mueren por lesin neurolgica; esto se ha demostrado tanto momento. Los reflejos oculares y los PESS mantienen su valor
antes468 como despus376-378 de la implementacin del manejo con predictivo independientemente del objetivo de temperatura.478,479
control de temperatura (MCT) en los cuidados postresucitacin. Si ninguno de los signos anteriores est presente para predecir un
La mayora de estas muertes se deben a la retirada activa de las mal pronstico, se puede evaluar un grupo de indicadores menos
medidas de soporte vital (RMSV) basndose en el pronstico exactos, pero el grado de confianza en su prediccin ser ms
de un pobre resultado neurolgico.377,378 Por esta razn, cuando bajo. Estos tienen una TFP < 5% pero unos IC 95% ms amplios
se trata a pacientes que estn en coma tras la resucitacin que los indicadores previos y/o su definicin/umbral es variable
de la parada cardiaca es esencial minimizar el riesgo de una en los estudios sobre pronstico. Estos indicadores incluyen la
prediccin falsamente pesimista. Idealmente, al predecir un mal presencia de estado mioclnico precoz (en las primeras 48 h tras
pronstico la tasa de falsos positivos (TFP) debera ser cero con la RCE), valores sricos altos de enolasa neuroespecfica (ENE)
el intervalo de confianza (IC) ms estrecho posible. Sin embargo, a las 48-72 h tras la RCE, un patrn EEG maligno arreactivo
la mayora de los estudios sobre pronstico incluyen tan pocos (salva-supresin, estatus epilptico) tras el recalentamiento, la
pacientes que incluso si la TFP fuera 0%, el lmite superior del presencia de una reduccin marcada de la relacin sustancia
IC 95% sera a menudo alto.469,470 Adems, muchos estudios son gris a sustancia blanca (SG/SB) o borramiento de los surcos en la
confusos por la profeca que se autocumple, que es un sesgo TAC cerebral en las primeras 24 h tras la RCE o la presencia de
que se produce cuando los mdicos que tratan a los pacientes cambios isqumicos difusos en la resonancia magntica nuclear
no son ciegos para los resultados del indicador pronstico y lo (RMN) a los 2-5 das tras la RCE. Basndonos en la opinin
utilizan para tomar una decisin de RMSV.469,471 Finalmente, de expertos, sugerimos esperar al menos 24 h despus de la
tanto el MCT por s mismo como los sedantes o los frmacos primera valoracin pronstica y confirmar la inconsciencia con
bloqueantes neuromusculares utilizados para mantenerlo, una puntuacin motora de Glasgow de 1-2 antes de utilizar este
pueden potencialmente interferir con los ndices pronsticos, segundo grupo de indicadores. Tambin sugerimos combinar al
especialmente los basados en el examen clnico.472 Para hacer menos dos de estos indicadores para establecer el pronstico.
el pronstico es esencial un abordaje multimodal que incluye: No se puede recomendar actualmente ningn umbral especfico
examen clnico, electrofisiologa, biomarcadores y tcnicas de de ENE para la prediccin de un mal pronstico con TFP del 0%.
imagen. Idealmente, el laboratorio de cada hospital en el que se determine
Un examen clnico neurolgico cuidadoso sigue siendo el pilar ENE debera crear sus propios valores normales y niveles de
bsico para el pronstico del paciente en coma tras la parada corte basados en el mtodo de prueba utilizado. Se recomienda
cardiaca.473 Realizar una concienzuda exploracin clnica tomar muestras en mltiples momentos para detectar tendencias
diaria, para detectar signos de recuperacin neurolgica como en los niveles de ENE y reducir el riesgo de resultados falsos
movimientos voluntarios, o para identificar un cuadro clnico positivos.480
sugestivo de que se ha producido la muerte cerebral. Aunque la mayora de los indicadores robustos no mostraron
El proceso de recuperacin cerebral tras la lesin postanxica falsos positivos en la mayora de los estudios, ninguno de ellos
global se completa en las primeras 72 h tras la parada en la aisladamente predice mal pronstico con absoluta certeza.
mayora de los pacientes.474,475 Sin embargo, en los pacientes que Adems, esos indicadores han sido a menudo utilizados para
han recibido sedantes 12 h previas a la valoracin neurolgica decisiones de RMSV, con el riesgo de profeca que se autocumple.
a las 72 h tras la RCE, la fiabilidad del examen clnico puede estar Por este motivo, recomendamos que el establecimiento del
reducida.472 Antes de realizar una valoracin decisiva, se deben pronstico debera ser multimodal siempre que fuera posible,
excluir los factores de confusin importantes;476,477 aparte de la incluso en presencia de uno de estos indicadores. Adems de
sedacin y el bloqueo neuromuscular, estos incluyen hipotermia, aumentar la seguridad, evidencias limitadas tambin sugieren
hipotensin grave, hipoglucemia y alteraciones metablicas que el pronstico multimodal incrementa la sensibilidad.481-484
y respiratorias. Se deben suspender los sedantes y frmacos Al enfrentarse a un pronstico incierto, los clnicos deberan
bloqueantes neuromusculares durante el tiempo suficiente considerar una observacin prolongada. La ausencia de mejora
para evitar interferencia con el examen clnico. Siempre que sea clnica con el paso del tiempo sugiere un peor pronstico.
posible son preferibles los frmacos de accin corta. Cuando se Aunque se han descrito despertares tan tardos como 25 das
sospeche sedacin/relajacin residual, considerar la utilizacin tras la parada cardiaca,485-487 la mayora de los supervivientes
de antdotos para revertir los efectos de estos frmacos. recuperarn la conciencia en una semana.376,488-491 En un
El algoritmo de estrategia para el pronstico (Figura 1.16) es reciente estudio observacional,490 el 94% de los pacientes
aplicable a todos los pacientes que permanecen en coma con despertaron en 4,5 das desde el recalentamiento y el 6% restante
una respuesta motora al dolor ausente o extensora a 72 h de la despertaron en los primeros 10 das. Incluso los que despiertan
RCE. Los resultados de las pruebas pronsticas previas tambin tarde pueden todava tener un buen pronstico neurolgico.490
se consideran en este preciso momento.
Se deben evaluar primero los indicadores de pronstico ms Rehabilitacin
contundentes. Estos indicadores tienen la especificidad y
precisin ms altas (TFP < 5% con IC 95% < 5% en pacientes Aunque se considera que el pronstico neurolgico es bueno
tratados con temperatura controlada) y se han documentado en la mayora de los supervivientes de una parada cardiaca,
en varios estudios de al menos tres grupos diferentes de son comunes los problemas cognitivos y emocionales y el
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42
Parada cardiaca
TAC
mioclnico
Das
Status
Temperatura controlada
1-2
Recalentamiento
EEG - ENE
PESS
Excluir factores de confusin, particularmente sedacin residual
NO
(1)
A 24h tras RCE o tratados con objetivo de
Pronstico indeterminado temperatura
Observe y reevale (2)
Ver texto para ms detalle.
agotamiento.452,492-494 Las alteraciones cognitivas a largo donacin de rganos deben seguir los requerimientos legales y
plazo, habitualmente leves, se presentan en la mitad de los ticos locales, ya que estos varan en diferentes entornos.
supervivientes.453,495,496 Los problemas cognitivos leves a menudo
no son reconocidos por los profesionales sanitarios y no pueden Cribado de alteraciones hereditarias
ser detectados con las escalas pronsticas estndar tales como
la Cerebral Performance Categories (CPC) (Clasificacin de Muchas vctimas de muerte sbita tienen una cardiopata
Desempeo Cerebral) o el Mini Mental State Examination estructural silente, la mayor parte de las veces una enfermedad
(MMSE) (Mini Examen del Estado Mental).452,497 Tanto los arterial coronaria, pero tambin sndromes con arritmia
problemas cognitivos como emocionales tienen un impacto primaria, miocardiopatas, hipercolesterolemia familiar y
significativo y pueden afectar la actividad diaria del paciente, cardiopata isqumica prematura. El cribado de las alteraciones
la vuelta al trabajo y la calidad de vida.494,498,499 Tras el alta hereditarias es crucial para la prevencin primaria en familiares
hospitalaria la atencin a estos problemas debera organizarse ya que permite el tratamiento antiarrtmico preventivo y el
sistemticamente y puede ser proporcionado por un mdico o seguimiento mdico.154,155,501
una enfermera especializada. Debera incluir al menos el cribado
de alteraciones cognitivas y problemas emocionales y el aporte Centros de parada cardiaca
de informacin.
Existe una enorme variabilidad en la supervivencia entre los
Donacin de rganos distintos hospitales que atienden pacientes resucitados de
parada cardiaca.261,371,502-506 Muchos estudios han publicado una
Debera considerarse la donacin de rganos en aquellos que asociacin entre la supervivencia al alta hospitalaria y el traslado
han conseguido RCE y que cumplen los criterios de muerte a un centro de parada cardiaca pero hay inconsistencia en
utilizando criterios neurolgicos.500 En los pacientes en coma cuanto a qu factores del hospital estn ms relacionados con el
en que se toma una decisin de retirar las medidas de soporte pronstico del paciente.368,371,504,507,508 Tambin hay inconsistencia
vital, se debera considerar la donacin de rganos despus de en cuanto al conjunto de servicios que definen un centro de
que se produzca la muerte circulatoria. La donacin de rganos parada cardiaca. La mayora de los expertos estn de acuerdo en
tambin puede considerarse en sujetos en los que la RCP no tiene que un centro as debe tener una sala de cateterismo cardiaco
xito en conseguir RCE. Todas las decisiones con respecto a la que est inmediatamente accesible 24/7 (24 horas al da/7 das
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43
por semana) y la capacidad de proporcionar manejo con control
de temperatura. Soporte vital peditrico (RCP bsica en nios)
Soporte vital peditrico (RCP peditrica) Segn la declaracin CoSTR del ILCOR sobre la secuencia de
maniobras en la RCP bsica, se ha encontrado que la secuencia
Esta seccin de las Recomendaciones ERC 2015 sobre Soporte CAB (compresin para la circulacin, va area y respiracin)
Vital Peditrico, incluye: y la secuencia ABC (va area, respiracin y compresin para
la circulacin) son equiparables.509-511 Dado que la secuencia
Soporte vital bsico (RCP bsica). ABC es un mtodo establecido y bien reconocido para la RCP
Manejo de la va area obstruida por cuerpos extraos. de los nios en Europa, el grupo redactor de Soporte Vital
Prevencin de la parada cardiaca. Peditrico del ERC ha considerado que esta secuencia debera
Soporte vital avanzado durante la parada cardaca (RCP seguir aplicndose, en particular porque ha sido la utilizada, de
avanzada). acuerdo con las guas anteriores, para formar a cientos de miles
Cuidados postresucitacin. de profesionales sanitarios y legos (poblacin general).
Soporte vital bsico peditrico Secuencia de acciones de soporte vital bsico peditrico
Los reanimadores que hayan aprendido RCP bsica de
adultos o la secuencia de "slo con compresiones" y no tengan
conocimientos especficos de RCP peditrica pueden utilizar
la secuencia de adultos, ya que el pronstico para la vctima
No responde?
sera peor si no hicieran nada. Sin embargo, es mejor realizar
respiraciones de rescate cmo parte de la secuencia de RCP
en nios ya que la naturaleza asfctica de la mayor parte de las
paradas cardacas peditricas hace necesaria la ventilacin cmo
Gritar pidiendo ayuda parte de una RCP efectiva.119,120 A los profesionales no sanitarios
que deseen aprender RCP peditrica por ser responsables de
la atencin a nios (por ejemplo, profesores, enfermeras de
escuelas, socorristas), se les debe ensear que es preferible
Abrir la va area modificar la secuencia de RCP bsica del adulto y realizar cinco
respiraciones iniciales seguidas de un minuto de RCP antes de
buscar ayuda (ver la seccin de recomendaciones de RCP bsica
de adultos).
Respira normalmente?
Soporte vital bsico por personas con el "deber de responder" a las
emergencias peditricas
La secuencia siguiente debe ser realizada por aquellos que tengan
el deber de asistir a las emergencias peditricas (generalmente
5 respiraciones de rescate equipos de profesionales sanitarios) (Figura 1.17). Aunque
la secuencia describe la ventilacin con aire espirado, los
profesionales sanitarios con responsabilidad en el tratamiento
de nios tendrn habitualmente acceso y estarn formados en
No hay signos de vida? la ventilacin con bolsa y mascarilla (VBM), que deben utilizar
para aplicar las respiraciones de rescate.
6.Comprobar los signos de circulacin o signos vitales Figura 1.22 Compresiones torcicas con dos manos en el nio
Durante un mximo de 10 segundos:
Comprobar si existen signos vitales, que incluyen cualquier 7B. Si no hay signos de vida
movimiento, tos o respiracin normal (las respiraciones agnicas, Empezar las compresiones torcicas.
espordicas o irregulares no son respiraciones normales). Si Coordinar las insuflaciones con las compresiones torcicas
se comprueba la existencia de pulso arterial, no se debe hacer (con una relacin de 15 compresiones y 2 insuflaciones).
durante ms de 10 segundos. La palpacin del pulso es poco fiable
y por lo tanto es el aspecto general del nio lo que debe servir de Compresiones torcicas. En todos los nios, comprimir la
gua para decidir si se precisan compresiones torcicas. Si no hay mitad inferior del esternn. La fuerza de la compresin debe
signos vitales se debe empezar las compresiones torcicas.40,41 ser la suficiente para deprimir el esternn al menos un tercio
del dimetro anteroposterior del trax. Liberar la presin por
7A. Si en estos 10 segundos se comprueba claramente que completo y repetir la maniobra a una frecuencia de 100-120 por
existen signos vitales minuto. Despus de 15 compresiones, abrir la va area con la
Continuar con las respiraciones, si son necesarias, hasta maniobra frente mentn y realizar dos insuflaciones efectivas.
Continuar con las compresiones y las insuflaciones a una relacin
de 15:2.
Compresiones torcicas en los lactantes (menores de un ao) .
Si hay un solo reanimador, debe comprimir el esternn con
la punta de dos de sus dedos. (Figura 1.20). Si hay dos o ms
reanimadores, se debe usar la tcnica del abrazo con dos manos.
Colocar ambos dedos pulgares juntos sobre la mitad inferior del
esternn con sus puntas dirigidas hacia la cabeza del nio. Con
el resto de las manos y los dedos abrazar la parte inferior de la
caja torcica del lactante, con la espalda del nio apoyada sobre
los dedos. Con ambos mtodos, se debe deprimir el esternn
al menos un tercio del dimetro anteroposterior del trax del
lactante o unos 4 cm.512
Compresiones torcicas en nios mayores de un ao . Para
Figura 1.21 Compresiones torcicas con una mano en el nio evitar comprimir sobre el abdomen superior, se debe localizar
la apfisis xifoides del esternn localizando el punto donde se
unen en el centro, las costillas inferiores. Colocar el taln de una
que el nio recupere una respiracin adecuada por s mano sobre el esternn, aproximadamente un travs de dedo
mismo. por encima de la apfisis xifoides. Elevar los dedos para asegurar
Si el nio respira pero permanece inconsciente, colocarlo que la presin no se aplica sobre las costillas del nio. Colocarse
en posicin lateral de seguridad (con cuidado si hay en la vertical del pecho de la vctima y, con el brazo extendido,
sospecha de traumatismo). comprimir el esternn para deprimirlo al menos un tercio del
Revaluar al nio frecuentemente. dimetro anteroposterior del trax o 5 cm (Figura 1.21).512,513
En nios mayores y/o cuando los reanimadores no tienen
suficiente fuerza, las compresiones torcicas se realizan
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46
es especialmente elevado en los lactantes y nios pequeos. Por
ms fcilmente utilizando las dos manos, con los dedos del
esta razn las recomendaciones de tratamiento de la OVACE en
reanimador entrelazados (Figura 1.22).
el lactante son diferentes a las del nio.
8. No interrumpir la reanimacin hasta que:
Reconocimiento de la OVACE
El nio muestre signos de vida (empiece a despertarse, a
Se deben iniciar maniobras para intentar desobstruir la va area
moverse, a abrir los ojos y a respirar normalmente).
Lleguen otros profesionales sanitarios que puedan ayudar Tabla 1.1
Signos de obstruccin de la va area por un cuerpo extrao
o tomar el control de la reanimacin de forma efectiva.
El reanimador est agotado.
Signos generales de OVACE
Cundo llamar para pedir ayuda?
Episodio presenciado
Tos/atragantamiento
Es esencial conseguir ayuda tan rpidamente cmo sea posible
Comienzo brusco
cuando un nio pierde la consciencia.
Antecedente reciente de estar jugando o comiendo objetos pequeos
Cuando haya ms de un reanimador, uno de ellos debe Tos inefectiva Tos Efectiva
iniciar la RCP mientras otro busca ayuda. Incapaz de vocalizar Llorando o con respuesta verbal
Si slo hay un reanimador, ste debe iniciar la RCP durante Tos dbil o ausente Tos ruidosa
1 minuto o 5 ciclos de RCP bsica antes de ir a buscar Incapaz de respirar Capaz de coger aire antes de la tos
ayuda. Para minimizar la interrupcin de la RCP, es posible Cianosis Conectado con el medio
transportar en brazos a los lactantes y nios pequeos,
Disminucin del nivel de conciencia
continuando la RCP mientras se va a buscar ayuda.
Si el reanimador presencia que el nio sufre una prdida
en una OVACE slo cuando la tos no sea efectiva, pero en ese
de conciencia y sospecha que es de origen cardiaco, debe
momento se deben empezar de forma rpida y con confianza.
llamar primero para pedir ayuda y a continuacin empezar
la reanimacin, porque es posible que el nio necesite una
Tratamiento de la OVACE
desfibrilacin. Sin embargo esta situacin es poco frecuente
en el nio.
1. Seguridad y peticin de ayuda. Debe aplicarse el principio de
no hacer dao. As, si el nio es capaz de respirar y toser, aunque
Desfibrilacin externa automatizada y soporte vital bsico o RCP
lo haga con dificultad, se le debe animar para que mantenga estos
bsica
esfuerzos espontneos. No se debe intervenir en este momento
porque, si se moviliza el cuerpo extrao, la situacin puede
Continuar con la RCP hasta que se disponga de un DEA.
empeorar y causar una obstruccin completa de la va area.
Encender el DEA y seguir las instrucciones. En los nios entre
1 y 8 aos, se deben utilizar parches peditricos (con descarga
Si el nio est tosiendo de forma efectiva, no es necesario
atenuada) si estn disponibles, tal cmo se explica en la seccin
hacer ninguna maniobra. Hay que animar al nio a que tosa
de RCP bsica del adulto y DEA.1
y continuar vigilando su estado.
Si la tos del nio est dejando de ser efectiva, gritar para
Posicin de seguridad
pedir ayuda inmediatamente y valorar su estado de
consciencia.
Un nio inconsciente cuya va area est permeable y respira
normalmente, debera ser colocado, en una posicin lateral
2. Nio consciente con OVACE
de seguridad. Existen varias posiciones de seguridad; todas
Si el nio est consciente pero no tose o la tos no es efectiva,
ellas intentan evitar la obstruccin de la va area y reducir la
dar golpes en la espalda.
posibilidad de que fluidos cmo la saliva, secreciones o vmitos
Si los golpes en la espalda no solucionan la OVACE, dar
entren en la va area superior.
compresiones torcicas en los lactantes y compresiones
abdominales en los nios. Estas maniobras crean una tos
Obstruccin de la va area por un cuerpo extrao (OVACE)
artificial, aumentando la presin intratorcica para desplazar
el cuerpo extrao.
Hay que sospechar una obstruccin de la va area por un
cuerpo extrao (OVACE) si el inicio fue muy brusco y no hay
Si los golpes en la espalda no logran desplazar el cuerpo extrao
otros signos de enfermedad; el antecedente de estar comiendo o
y el nio todava est consciente, administrar compresiones
jugando con pequeos objetos inmediatamente antes del inicio
torcicas en el lactante y compresiones abdominales en los nios.
de los sntomas debe alertar al reanimador de la posibilidad de
No utilizar compresiones abdominales (maniobra de Heimlich)
una OVACE (Tabla 1.1).
en el lactante.
Los golpes en la espalda, los golpes torcicos y las compresiones
Despus de realizar las compresiones torcicas o abdominales,
abdominales intentan aumentar la presin intratorcica para
volver a evaluar al nio. Si el objeto no ha sido expulsado
expulsar el cuerpo extrao de la va area. Si una maniobra no es
y/o persiste la situacin de OVACE y el nio sigue estando
efectiva, intentar las otras de forma rotatoria hasta que el objeto
consciente, se debe continuar con la secuencia de golpes en la
sea eliminado o se solucione la obstruccin (Figura 1.23).
espalda y compresiones (torcicas en el lactante y abdominales
En los nios, la diferencia ms importante con respecto al
en el nio). Llamar o mandar a alguien a pedir ayuda si todava
algoritmo del adulto es que no se deben realizar compresiones
no se ha hecho, sin abandonar al nio.
abdominales en el lactante. Aunque las compresiones
abdominales pueden producir lesiones a cualquier edad, el riesgo Si el objeto es expulsado y/o la situacin de OVACE se soluciona,
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
47
Valorar severidad
Figura 1.23 Algoritmo de tratamiento de la obstruccin de la va area por cuerpo extrao en el nio
se debe revaluar al nio. Es posible que parte del objeto pueda nio no est respirando.
permanecer en la va respiratoria y causar complicaciones. Si Si el nio recupera la consciencia y tiene respiraciones
existe cualquier duda, se debe buscar asistencia mdica. Las espontneas adecuadas, colocarlo en posicin lateral
compresiones abdominales pueden causar lesiones internas y por de seguridad y comprobar la respiracin y el estado de
tanto todos los nios que han sido tratados con compresiones consciencia mientras se espera la llegada de los servicios de
abdominales deben ser explorados por un mdico.514 emergencia.
1. Abrir la va area.
2. Dar oxgeno y ventilacin si se precisa.
3. Colocar el monitor de ECG o el monitor desfibrilador y
valorar el ritmo cardiaco.
4. Evaluar si el ritmo es lento o rpido para la edad del nio.
5. Evaluar si el ritmo es regular o irregular.
6. Medir el complejo QRS (complejos estrechos: <0,08
Figura 1.24 Posicin de las palas de desfibrilacin en el nio
segundos; complejos anchos: >0,08 s)
7. Las opciones de tratamiento dependen de la estabilidad
hemodinmica del nio.
Bradicardia
La bradicardia est generalmente producida por hipoxia, acidosis
y/o hipotensin grave y puede progresar a parada cardiaca. Se
debe dar oxgeno al 100% y ventilacin con presin positiva, si
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52
se precisa, a cualquier nio que presente bradicardia y shock. (cerrado o penetrante) tiene una mortalidad muy elevada. 292,638-643
Si un nio con shock descompensado presenta una frecuencia Hay que evaluar las 4 H y las 4 T cmo causas de PC
menor de 60 lpm y no responde rpidamente a la ventilacin con potencialmente reversibles. Existe poca evidencia que apoye el
oxgeno, se debe iniciar las compresiones torcicas y administrar uso de intervenciones especficas diferentes al manejo habitual
adrenalina. de la PC. Sin embargo, en las lesiones penetrantes se puede
El marcapasos transvenoso o externo generalmente no es valorar la realizacin de una toracotoma.644,645
til durante la RCP. Puede ser valorado su uso en los casos de
bloqueo auriculoventricular o disfuncin del nodo sinusal Oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO)
que no respondan a la oxigenacin, ventilacin, compresiones La ECMO puede utilizarse en los lactantes y nios con una PC
torcicas y frmacos; el marcapasos no es efectivo en la asistolia intrahospitalaria de origen cardiaco cmo una estrategia til de
y en otras arritmias causadas por hipoxia o isquemia.636 rescate en un centro donde haya recursos, personal formado
y un sistema que permita iniciar rpidamente la asistencia
Taquicardia extracorprea. No hay suficiente evidencia para apoyar o rechazar
Taquicardia de complejo estrecho. Si se sospecha una taquicardia el uso de ECMO en la PC de origen no cardiaco o para los nios
supraventricular (TSV) y el nio est estable hemodinmicamente con miocarditis o miocardiopata que no estn en PC.512
se puede empezar el tratamiento con maniobras vagales (Valsalva
o reflejo de buceo). Estas maniobras tambin pueden utilizarse en Hipertensin pulmonar
el nio hemodinmicamente inestable, siempre que no retrasen Los nios con hipertensin pulmonar tienen un riesgo elevado
la cardioversin farmacolgica o elctrica. de sufrir una parada cardiaca.646,647 En estos pacientes si sufren
La adenosina es generalmente efectiva para cambiar una TSV a una PC hay que seguir los protocolos habituales de RCP, poniendo
ritmo sinusal. Debe ser administrada en una va venosa lo ms nfasis en utilizar una FiO2 elevada y alcalosis e hiperventilacin,
cercana posible al corazn, con una administracin rpida y que pueden ser tan eficaces cmo el xido ntrico inhalado para
seguida inmediatamente por un bolo de suero salino. Si el nio reducir las resistencias vasculares pulmonares.648
tiene signos de shock descompensado y disminucin del nivel
de consciencia, no aplicar maniobras vagales ni administrar Cuidados postresucitacin
adenosina, realizar una cardioversin elctrica lo ms
rpidamente posible. Los cuidados postresucitacin deben ser una actividad
La cardioversin elctrica (sincronizada con la onda R) tambin multidisciplinaria que incluya todos los tratamientos necesarios
est indicada cuando no es posible conseguir un acceso vascular para lograr una recuperacin neurolgica completa.
y cuando la adenosina no consigue revertir la taquicardia.
La primera dosis de energa para la cardioversin elctrica de Disfuncin miocrdica
una TSV es 1 J/kg y la segunda 2 J/kg. Si la cardioversin no La disfuncin miocrdica es frecuente tras la recuperacin
es efectiva, administrar amiodarona o procainamida bajo la de una parada cardiaca.366,649-652 Los lquidos parenterales y los
supervisin de un cardilogo peditrico o un intensivista antes frmacos vasoactivos (adrenalina, dobutamina, dopamina y
de dar un tercer choque. El verapamil puede ser una alternativa noradrenalina) pueden mejorar el estado hemodinmico del
en los nios mayores pero no debe ser utilizado de forma nio y deben ser ajustados para mantener una TA sistlica al
rutinaria en el lactante. menos superior al percentil 5 (P5) para su edad.512
Taquicardia de complejo ancho. En los nios, las taquicardias con Objetivos de oxigenacin y ventilacin
complejos anchos son poco frecuentes y tienen ms probabilidades Una vez que el nio est estabilizado se debe intentar conseguir
de ser de origen supraventricular que ventricular.637 Sin una PaO2 en el rango de la normalidad (normoxemia).559,653-655 No
embargo, en los nios hemodinmicamente inestables deben hay suficiente evidencia peditrica para poder sugerir un objetivo
ser consideradas cmo taquicardias ventriculares hasta que se especfico de PaCO2, sin embargo, se debe medir la PaCO2 tras
demuestre lo contrario. La taquicardia ventricular aparece ms la RCE y ajustar de acuerdo a las caractersticas del paciente y sus
frecuentemente en los nios con cardiopatas (por ejemplo necesidades.397,512,559,656 En general puede ser adecuado intentar
tras ciruga cardiaca, miocardiopata, miocarditis, alteraciones conseguir una normocapnia pero esta decisin debe adaptarse a
electrolticas, sndromes del QT largo, catter venoso central cada contexto y enfermedad.
intracardiaco). La cardioversin sincronizada es el tratamiento
de eleccin en la TV con inestabilidad hemodinmica que no se Control de la temperatura tras la RCE
encuentra en PC. Valorar un tratamiento antiarrtmico si la TV La hipotermia moderada tiene un aceptable perfil de seguridad
es refractaria a un segundo choque elctrico o si la TV reaparece. en adultos446,450 y neonatos.657 Recientemente, el estudio THAPCA
mostr que tanto la hipotermia (32-34C) cmo la normotermia
Arritmias estables controlada (36-37.5C) pueden utilizarse en nios.658 El
Mientras se asegura la va area, la ventilacin y la circulacin, estudio no mostr ninguna diferencia significativa en el estado
contactar con un experto para iniciar el tratamiento. Dependiendo neurolgico al ao de la PC entre ambos tratamientos. Tras la
de la historia clnica, la presentacin, el diagnstico del ECG, RCE, se debe mantener un control estricto de la temperatura
un nio con una taquicardia de QRS ancho que est estable para evitar la hipertermia (>37,5C) y la hipotermia profunda
puede ser tratado cmo una TSV y realizar maniobras vagales o (<32C).512
administrar adenosina.
Control de la glucemia
Circunstancias especiales Tanto la hipoglucemia cmo la hiperglucemia pueden alterar el
pronstico de los adultos y nios en estado crtico y por tanto
RCP en el trauma cerrado o penetrante deben ser evitadas,659-661 pero el tratamiento intensivo de la
La parada cardiaca producida por un traumatismo importante
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53
Evale el ritmo
Desfibrilable No desfibrilable
(FV/TVsin pulso) (AEP/Asistolia)
Recuperacin de la
1 Shock 4 J/Kg circulacin espontnea
Ventilar / Oxigenar
Acceso Vascular IO / IV
Medicacioness
Intubacin
Ventilar / Oxigenar
Acceso Vascular IO / IV Amiodarona Amiodarona
Medicaciones 5 mg/kg 5 mg/kg
Intubacin
Color
Observar la coloracin no es un buen mtodo para valorar la
oxigenacin,685 que debe evaluarse mejor con un pulsioxmetro,
si es posible. Al nacer, un nio sano tiene coloracin azulada
(ciantico) pero comienza a volverse rosado en los primeros 30
segundos tras el inicio de la respiracin efectiva. Si un nio est
ciantico, debe comprobarse la oxigenacin preductal con un
pulsioxmetro.
Figura 1.29 Recin nacido con la cabeza en posicin neutra
Tono
Un nio muy hipotnico posiblemente est inconsciente y Va area
necesite soporte ventilatorio.
Estimulacin tctil
El secado del recin nacido provoca habitualmente un estmulo
suficiente para producir una respiracin efectiva. Se deben evitar
mtodos de estimulacin ms vigorosos. Si el nio no es capaz
de establecer respiraciones espontneas y efectivas tras un breve
periodo de estimulacin, sern necesarias medidas de soporte
adicional.
(Consejo antenatal)
Briefing del equipo y comprobacin del
equipamiento
Nacimiento
Seque al nio
Mantenga la temperatura normal
Inicie el reloj o anote la hora
Re-evale
Mantener Temperatura
Figura 1.28 Algoritmo de RCP neonatal (SpO2: pulsioximetra) ECG: electrocardiografa, VPP: ventilacin con
presin positiva.
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
58
considerar desde el inicio la visualizacin de la orofaringe y
la aspiracin del material que puede obstruir la va area. No Pulsioximetra
se debera hacer una intubacin traqueal sistemtica ante la Los pulsioxmetros modernos con sensores neonatales,
presencia de meconio sino slo en los casos de sospecha de proporcionan medidas fiables de la frecuencia cardaca y la
obstruccin traqueal.688-692 El nfasis debera ponerse en iniciar saturacin transcutnea de oxgeno en 1-2 minutos tras el
la ventilacin en el primer minuto de vida en aquellos recin nacimiento.702,703 Los recin nacidos a trmino sin patologa
nacidos en apnea o que respiren de forma ineficaz y esto no debe tienen, a nivel del mar, una SpO2 aproximada del 60% durante el
demorarse en ningn caso. trabajo de parto,704 que aumenta hasta >90% en 10 minutos.696
El percentil 25 es aproximadamente una SpO2 del 40% al
Respiraciones iniciales y ventilacin asistida nacimiento que aumenta hasta aproximadamente el 80% a los
Si tras las primeras medidas tras el parto el recin nacido no Tabla 1.3
respira o tiene una respiracin inadecuada se debe iniciar Clculo de la longitud del tubo orotraqueal de acuerdo a la edad gestacional
inmediatamente la insuflacin pulmonar de forma prioritaria
(Figuras 1.28 y 1.30). En los recin nacidos a trmino, el soporte Longitud introducida del
Semanas de gestacin
tubo hasta los labios (cm)
respiratorio debe iniciarse con aire ambiente.693 El primer dato
23-24 5,5
indicativo de una insuflacin pulmonar adecuada es el incremento
25-26 6,0
rpido de la frecuencia cardaca. Si no se observa un aumento 27-29 6,5
de la frecuencia cardaca se debe valorar la expansin torcica. 30-32 7,0
Se recomienda mantener la presin de insuflacin durante 2-3 33-34 7,5
segundos en los primeras 5 insuflaciones con presin positiva, 35-37 8,0
38-40 8,5
lo que habitualmente facilitar la expansin pulmonar.694,695 La
41-43 9,0
mayora de los recin nacidos que necesitan soporte respiratorio
al nacimiento respondern con un incremento rpido de la
frecuencia cardaca en los 30 segundos siguientes a la insuflacin 10 minutos.697
pulmonar. Si la frecuencia cardaca aumenta pero el nio no La pulsioximetra debe ser utilizada para evitar el uso excesivo
respira de forma adecuada, se debe ventilar a una frecuencia de oxgeno. Ante una SpO2 por encima de los niveles aceptables
de unas 30 respiraciones por minuto (rpm) con un tiempo debera iniciarse la retirada progresiva del aporte de oxgeno.
inspiratorio aproximado de un segundo, hasta que el neonato
tenga respiraciones espontneas adecuadas. Si no se consigue Presin positiva al final de la espiracin (PEEP)
una aireacin pulmonar adecuada, las compresiones torcicas no Todos los recin nacidos a trmino o pretrminos que
sern efectivas; por lo tanto, se deben confirmar que la ventilacin permanezcan en apnea a pesar de las medidas iniciales, deben
pulmonar es adecuada antes de pasar al soporte circulatorio. recibir ventilacin con presin positiva tras la insuflacin
pulmonar inicial. Se administrar una presin espiratoria
Algunos profesionales preferirn asegurar el control de la va
positiva (PEEP) aproximada de 5 cmH2O a los recin nacidos
area mediante intubacin traqueal, pero este procedimiento
pretrminos que reciban ventilacin con presin positiva.676
requiere formacin y experiencia. Si no se dispone de esta
habilidad y la frecuencia cardaca est disminuyendo, se debe
Dispositivos de asistencia ventilatoria
revaluar la posicin de la va area y ventilar al neonato, mientras
Puede conseguirse una ventilacin efectiva tanto con una bolsa
se requiere la presencia de un colega que sea capaz de intubar al
autoinflable cmo con un dispositivo mecnico con una pieza en
nio. Se debe continuar con el soporte ventilatorio hasta que el
T, diseado para regular la presin.705,706 Sin embargo, las bolsas
beb haya establecido un patrn de respiracin normal.
autoinflables son las nicas que pueden utilizarse en ausencia de
una fuente de gas comprimido, aunque no pueden utilizarse para
Aire/Oxgeno
administrar CPAP y puede que no consigan una PEEP aunque
Recin nacidos a trmino. En los recin nacidos a trmino, el
tengan incorporada una vlvula de PEEP.707
soporte respiratorio al nacimiento mediante ventilacin con
presin positiva (VPP) es mejor comenzarlo con aire ambiente
Mascarilla larngea
(FiO2 21%) que con oxgeno al 100%. Cuando, a pesar de
La mascarilla larngea puede ser considerada una alternativa a
realizar una ventilacin efectiva, no se observe un aumento de
la mascarilla facial o a la intubacin traqueal para administrar
la frecuencia cardaca o la oxigenacin (estimada cuando sea
ventilacin con presin positiva a los recin nacidos con peso
posible por pulsioximetra) siga siendo insuficiente, se utilizarn
superior a 2000 g o con 34 semanas de gestacin.708,709 La
concentraciones de oxgeno ms elevadas para conseguir un nivel
mascarilla larngea no ha sido evaluada en situaciones de lquido
adecuado de saturacin de oxgeno preductal.696,697 La utilizacin
amnitico meconial, durante las compresiones torcicas o para la
de concentraciones elevadas de oxgeno en este contexto se
administracin de medicaciones intratraqueales de emergencia.
ha asociado a un aumento de la mortalidad y un retraso en el
tiempo hasta el inicio de las respiraciones espontneas,698 por lo
Intubacin traqueal
que, cuando se utilicen concentraciones altas de oxgeno, deben
Se debe valorar la intubacin traqueal en varias situaciones
mantenerse el menor tiempo posible.693,699
durante la reanimacin neonatal:
Recin nacidos prematuros. La reanimacin de los pretrminos
Cuando se precise aspirar las vas areas inferiores para
de menos de 35 semanas de edad gestacional debera iniciarse
desobstruir una trquea presuntamente obstruida
con aire ambiente o con concentraciones bajas de oxgeno (21-
Cuando, tras corregir la tcnica de ventilacin con mascarilla
30%).6,693,700,701 La concentracin de oxgeno debera ajustarse
facial y/o la posicin de la cabeza del nio, la ventilacin con
para alcanzar una saturacin de oxgeno preductal aceptable
bolsa y mascarilla es ineficaz o debe mantenerse de forma
(aproximadamente el percentil 25 de los recin nacidos a trmino
prolongada
sanos, inmediatamente despus del parto).696,697
Cuando es preciso realizar compresiones torcicas
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
59
En circunstancias especiales (por ejemplo, en caso de hernia compresiones torcicas es con dos pulgares sobre el tercio
diafragmtica congnita o para administrar surfactante inferior del esternn, con los dems dedos sujetando el trax
traqueal) y la espalda (Figura 1.31).724 Esta tcnica genera presiones
arteriales ms elevadas y mayor presin de perfusin coronaria
La indicacin y el momento de la intubacin traqueal dependern con menos fatiga que la tcnica con dos dedos.725-728 El esternn
de la habilidad y experiencia del reanimador. En la Tabla 1.3 se debe comprimirse hasta una profundidad de aproximadamente
muestra la longitud de tubo a introducir segn la edad gestacional un tercio del dimetro anteroposterior del trax, permitiendo el
del neonato.710 Debera tenerse en cuenta que las marcas de color
incluidas por los diferentes fabricantes de tubos para sealar la
1 vena umbilical
zona que debe quedar a la altura de las cuerdas vocales, varan 2 arterias umbilicales
considerablemente.711
La posicin del tubo endotraqueal debe ser valorada visualmente
durante la intubacin y ser comprobada posteriormente. Tras la
PIERNAS
CABEZA
intubacin y la administracin de presin positiva intermitente,
un aumento rpido de la frecuencia cardaca es una buena seal
de que el tubo est en el rbol traqueobronquial.712
La deteccin de CO2 exhalado confirma de modo efectivo la
intubacin traqueal, tanto en recin nacidos a trmino cmo
en neonatos con peso muy bajo al nacer713-716 y hay estudios Figura 1.32 Cordn umbilical mostrando las arterias y la vena umbilical
neonatales que sugieren que esta tcnica confirma la intubacin
traqueal en neonatos que tienen gasto cardaco de forma
ms rpida y fiable que la valoracin clnica.715-717 La ausencia retorno de la pared torcica hasta su posicin de reposo entre las
compresiones.729-732
Usar una relacin 3:1 entre compresiones torcicas y ventilaciones,
con el objetivo de alcanzar unos 120 eventos por minuto
(aproximadamente 90 compresiones y 30 ventilaciones).733-738
Las compresiones torcicas y las ventilaciones deben coordinarse
para evitar que se hagan de forma simultnea.739
La relacin compresin:ventilacin 3:1 se utiliza durante la
reanimacin al nacimiento, ya que la alteracin del intercambio
gaseoso es casi siempre la causa primaria de la parada cardiaca
pero si sta puede ser de origen cardaco, los reanimadores
pueden considerar usar relaciones compresin:ventilacin ms
elevadas (por ejemplo 15:2). Cuando se apliquen compresiones
torcicas sera razonable tratar de incrementar la concentracin
de oxgeno suplementario hasta el 100%. Se debe comprobar
la frecuencia cardaca unos 30 segundos despus y hacerlo
posteriormente de forma peridica. Se dejarn de aplicar
compresiones torcicas cuando la frecuencia cardaca sea mayor
Figura 1.31 Ventilacin y compresiones torcicas en el recin nacido
de 60 lpm.
de deteccin de CO2 exhalado debe hacer sospechar una
intubacin esofgica713,715 aunque durante la parada cardaca y en Frmacos
neonatos con peso muy bajo al nacer se han comunicado falsos Durante la reanimacin del recin nacido, los frmacos estn
negativos.713, 718 Se recomienda la deteccin de CO2 espirado indicados en muy pocas ocasiones. En el recin nacido, la
unida a la valoracin clnica cmo el mtodo ms fiable para bradicardia suele estar causada por una insuflacin inadecuada
confirmar la colocacin intratraqueal del tubo en los neonatos de los pulmones o por hipoxia grave, por lo que el paso ms
con circulacin espontnea. importante para corregirla es establecer una ventilacin
adecuada. Sin embargo, si la frecuencia cardaca persiste
por debajo de 60 lpm a pesar de una ventilacin adecuada
CPAP (presin positiva continua)
y compresiones torcicas, es razonable considerar el uso de
El soporte respiratorio inicial de todos los recin nacidos
frmacos, preferiblemente a travs de un catter venoso umbilical
pretrminos que respiren espontneamente y tengan dificultad
con la punta situada a nivel central. (Figura 1.32).
respiratoria puede hacerse mediante CPAP, mejor que con
intubacin.719-721 Existen pocos datos para guiar el uso apropiado
Adrenalina. A pesar de la ausencia de datos en humanos al
de la CPAP en recin nacidos a trmino, por lo que son precisos
respecto, es razonable utilizar la adrenalina cuando la ventilacin
nuevos estudios sobre este tema.722,723
adecuada y las compresiones torcicas hayan sido incapaces de
aumentar la frecuencia cardaca por encima de 60 lpm. Si se
Soporte circulatorio
utiliza, la dosis inicial debe ser de 10 microgramos/kg (0,01 ml/
Se aplicarn compresiones torcicas si la frecuencia cardiaca es
kg de adrenalina 1:10.000) administrada por va intravenosa
menor de 60 latidos por minuto (lpm) a pesar de realizar una
tan pronto como sea posible con dosis subsecuentes de 10-30
ventilacin adecuada. Dado que la ventilacin es la intervencin
microgramos/kg (0,01-0,03 ml/kg de adrenalina 1:10.000) si
ms importante y efectiva en la reanimacin neonatal y puede
fuera preciso.6,693,700 La va intratraqueal no se debe utilizar, salvo
verse comprometida por las compresiones, es vital asegurarse de
que no exista otro acceso vascular disponible.
que la ventilacin es efectiva antes de iniciar las compresiones
torcicas.
Bicarbonato. No se dispone de datos suficientes para recomendar
En neonatos la tcnica ms efectiva para proporcionar
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60
el uso sistemtico de bicarbonato durante la reanimacin del
recin nacido. Si se utiliza, en paradas cardiacas prolongadas Los recin nacidos que han requerido reanimacin pueden
sin respuesta a otros tratamientos, se administrar una dosis de deteriorarse posteriormente. Una vez que la ventilacin y
1-2 mmol/kg intravenosa lenta, despus haber establecido una circulacin adecuadas hayan sido establecidas, el neonato
ventilacin y compresiones torcicas adecuadas. debera mantenerse o ser transferido a un entorno en el que
pueda ser bien monitorizado y cuidado.
Lquidos
Se considerar la administracin de lquidos cuando se Glucosa
sospeche una prdida de sangre o el neonato parezca estar en El rango de cifras de glucemia que se asocia con el menor dao
shock (plido, con mala perfusin y pulsos dbiles) y no haya cerebral tras la asfixia y reanimacin no puede ser definido
respondido a otras medidas de reanimacin.740 Esta situacin es de acuerdo con las evidencias disponibles. Los neonatos
infrecuente. En ausencia de sangre, se administrar inicialmente que requieran alguna reanimacin significativa deberan ser
un bolo de cristaloide isotnico de 10 ml/kg, que si obtiene un monitorizados y tratados para mantener la glucemia en el rango
efecto beneficioso puede ser repetido segn sea necesario para normal.
mantener dicha mejora. Durante la reanimacin de recin
nacidos pretrmino, la administracin de fluidos es necesaria Hipotermia inducida
muy pocas veces y cuando se han infundido rpidamente A los recin nacidos a trmino o cercanos al trmino que
grandes volmenes, se ha asociado con hemorragia pulmonar e evolucionen hacia una encefalopata hipxico isqumica
intraventricular. moderada a grave, se les debera ofrecer, si es posible, hipotermia
teraputica.748,749 Tanto el enfriamiento corporal total cmo el
Abstencin y cese de la reanimacin enfriamiento selectivo de la cabeza son estrategias apropiadas. No
hay evidencias en recin nacidos de la eficacia de la hipotermia
La morbilidad y mortalidad de los recin nacidos vara cuando se inicia transcurridas ms de 6 horas tras el parto.
dependiendo del rea geogrfica y la disponibilidad de
recursos.741 Las opiniones acerca del balance entre beneficios Herramientas pronsticas
y desventajas de la utilizacin de tratamientos agresivos en Aunque la escala de Apgar es muy utilizada en la prctica
estos neonatos varan entre los profesionales, los padres y las clnica, para investigacin y cmo herramienta pronstica,750 su
sociedades.742,743 aplicabilidad ha sido cuestionada debido a su gran variabilidad
inter e intra observador. Este hecho ha sido explicado en parte
Cese de la reanimacin por la falta de acuerdo en cmo puntuar a los recin nacidos
Los comits locales y nacionales debern definir las que reciben atencin mdica o que nacen antes de trmino.
recomendaciones para la finalizacin de la reanimacin. Si en Por lo tanto, se ha recomendado el desarrollo de una escala de
un recin nacido no se detecta la frecuencia cardaca y sigue sin valoracin en la que todos los parmetros puntuados lo sean
detectarse 10 minutos despus, puede ser apropiado considerar sin tener en cuenta las intervenciones necesarias para alcanzar
el cese de la reanimacin. Esta decisin debe ser individualizada. dicha condicin y que sean apropiados para la edad gestacional.
Cuando la frecuencia cardaca es menor de 60 lpm al nacimiento Adems, tambin deben puntuarse las intervenciones necesarias
y no mejora despus de 10-15 minutos de una reanimacin para alcanzar el parmetro a valorar. Esta escala Apgar
continua y aparentemente adecuada, la decisin es mucho menos Combinada ha mostrado ser mejor predictora del pronstico
segura y no puede darse una recomendacin firme al respecto. que la escala convencional tanto en recin nacidos pretrminos
cmo a trmino.751,752
Abstencin de la reanimacin
Es posible identificar condiciones que se asocian con una Puesta en comn previa y revisin crtica posterior
mortalidad elevada y mal pronstico, en las que abstenerse
de iniciar la reanimacin puede ser considerado razonable, Antes de la reanimacin es importante comentar y establecer
especialmente cuando se ha tenido la oportunidad de discutir las responsabilidades de cada miembro del equipo. Tras el
el tema con los padres.744-746 No hay evidencias para utilizar tratamiento en la sala de partos, el equipo asistencial debera
de forma prospectiva en la sala de partos alguna de las escalas realizar una sesin de debate interactivo, utilizando tcnicas de
pronsticas actualmente disponibles, excepto la valoracin de la crtica positiva y constructiva, ofreciendo adems consejos de
edad gestacional en pretrminos con menos de 25 semanas de apoyo moral a quien lo necesite.
gestacin. Tanto en caso de finalizacin cmo de abstencin de
la resucitacin, los cuidados deben centrarse en el confort y la Manejo inicial de los sndromes coronarios agudos
dignidad del recin nacido y el consuelo de su familia.
El trmino sndrome coronario agudo (SCA) comprende tres
Comunicacin con los padres entidades diferentes de la manifestacin aguda de la enfermedad
cardiaca coronaria (Figura 1.33): infarto de miocardio con
Es importante que el equipo que cuida al recin nacido informe a elevacin de ST (IAMCEST), infarto de miocardio sin elevacin
los padres sobre la evolucin del nio. Tras el parto, se seguir el de ST (IAMSEST) y angina inestable (AI). El infarto de
protocolo de cuidados locales y, si es posible, se entregar el recin miocardio sin elevacin de ST y la AI habitualmente se integran
nacido a la madre cuanto antes. Si se precisa una reanimacin se en el trmino SCA-IAMSEST. La fisiopatologa comn del
informar a los padres los procedimientos realizados y por qu SCA es la rotura o erosin de una placa aterosclertica.753 Las
son llevados a cabo. Los deseos de los padres deben ser tenidos caractersticas electrocardiogrficas (ECG) (presencia o ausencia
en cuenta durante la reanimacin, siempre que sea posible 747 de elevacin de ST) diferencian al IAMCEST del SCA-IAMSEST.
Este ltimo puede presentarse con descenso del segmento ST,
Cuidados tras la reanimacin alteraciones inespecficas del segmento ST y onda T, o incluso
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
61
n
Puntuaciones de alto riesgo
(TIMI, GRACE) El registro de un ECG de 12 derivaciones prehospitalario
permite adelantar la notificacin al centro receptor y acelera las
decisiones de tratamiento tras la llegada al hospital. En muchos
* Las troponinas cardiacas ultrasensibles son preferibles estudios, utilizando ECG de 12 derivaciones prehospitalario,
por su alta sensibilidad el tiempo desde la admisin hospitalaria al inicio de la
terapia de reperfusin se redujo en 10 a 60 minutos. Esto se
Fig. 1.33 Definiciones de los Sndromes Coronarios Agudos (SCA); ECG,
electrocardiograma; BRIHH, bloqueo rama izquierda haz de His; IAMCEST, asoci con tiempos de reperfusin ms cortos y mejora de la
infarto agudo de miocardio con elevacin del ST; IAMSEST, infarto agudo de supervivencia tanto en pacientes con ICP como en los sometidos
miocardio sin elevacin del ST; Tropina c, troponina cardiaca; API, angina de a fibrinolisis.759-767
pecho inestable; TIMI, thrombolysis in acute myocardial infarction (trombolisis El personal formado de los SEM (mdicos, paramdicos y
en infarto agudo de miocardio); GRACE, global registry of acute coronary events
(registro global de eventos coronarios agudos) enfermeras de emergencias) pueden identificar el IAMCEST con
una especificidad y sensibilidad altas comparable a la exactitud
diagnstica en el hospital.768,769 As pues, es razonable que los
un ECG normal. En ausencia de elevacin del ST, un incremento
paramdicos y enfermeras sean formados para diagnosticar
en la concentracin plasmtica de biomarcadores cardiacos,
IAMCEST sin consulta mdica directa, siempre y cuando haya
principalmente troponinas T o I como los marcadores ms
una estricta disposicin concurrente de garanta de calidad. Si no
especficos de necrosis celular miocrdica, indican IAMSEST.
se dispone de interpretacin prehospitalaria de ECG in situ, es
Los sndromes coronarios agudos son la causa ms frecuente
razonable la interpretacin por ordenador770,771 o la transmisin
de arritmias malignas que provocan muerte sbita cardiaca.
del ECG desde el terreno.762,770-777
Los objetivos teraputicos consisten en tratar situaciones
agudas con amenaza vital, tales como fibrilacin ventricular
Biomarcadores, normas para el alta precoz y protocolos de
(FV) o bradicardia extrema, y preservar la funcin ventricular
observacin de dolor torcico
izquierda y prevenir la insuficiencia cardiaca al minimizar la
En ausencia de elevacin de ST en el ECG, la presencia
extensin del dao miocrdico. Las recomendaciones actuales
de una historia sugestiva y concentraciones elevadas de
abordan las primeras horas tras el comienzo de los sntomas. El
biomarcadores (troponinas, CK y CKMB) caracterizan el
tratamiento extrahospitalario y la terapia inicial en el servicio de
IAMSEST y lo distinguen del IAMCEST y la angina inestable,
urgencias (SU) pueden variar segn las capacidades, recursos
respectivamente. El anlisis de troponina cardiaca altamente
y regulaciones locales. Estas recomendaciones son coherentes
sensible (ultrasensible) puede aumentar la sensibilidad y acelerar
con las guas para el diagnstico y tratamiento de los SCA con
el diagnstico de IAM en pacientes con sntomas sospechosos
y sin elevacin de ST publicadas por la Sociedad Europea de
de isquemia cardiaca.778 El anlisis de biomarcadores cardiacos
Cardiologa y el Colegio Americano de Cardiologa/Asociacin
debera ser parte de la evaluacin inicial de todos los pacientes
Americana del Corazn.424,754
que se presentan en el SU con sntomas sugestivos de
isquemia cardiaca. Sin embargo, la demora en la liberacin de
Diagnstico y estratificacin de riesgo en los sndromes coronarios
biomarcadores desde el miocardio daado impide su utilizacin
agudos
para diagnosticar infarto de miocardio en las primeras horas tras
el comienzo de los sntomas. En los pacientes que se presentan en
Signos and sntomas de los SCA
las primeras 6 horas del comienzo de los sntomas, y tienen una
Tpicamente los SCA se presentan con sntomas tales como dolor
troponina cardiaca inicial negativa, se deben medir de nuevo los
torcico con irradiacin, disnea y sudoracin; sin embargo, en
personas mayores, en mujeres y en diabticos pueden aparecer
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
62
biomarcadores entre 2-3 y hasta 6 horas despus para Tnc-as (12 necesitan oxgeno suplementario a no ser que presenten signos
horas con troponina regular). de hipoxia, disnea o insuficiencia cardiaca. Existe evidencia
En pacientes con sospecha de un SCA la combinacin de historia creciente que sugiere que la hiperoxia puede ser daina en
previa y examen fsico anodinos con ECG y biomarcadores pacientes con infarto de miocardio no complicado.393,788-790
iniciales negativos no puede ser utilizada para excluir SCA de Durante la parada cardiaca, utilice oxgeno al 100%. Tras la RCE,
forma fidedigna. Por tanto, es obligado un periodo de seguimiento ajuste la concentracin de oxgeno inspirado para conseguir una
para llegar al diagnstico y tomar decisiones teraputicas. En saturacin de oxgeno arterial en el rango de 94 - 98% o de 88
algn momento tras haber excluido IAM, la evaluacin del -92% en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.424,791
paciente debera complementarse, bien con una evaluacin no
invasiva de enfermedad coronaria anatmica o con una prueba Tratamiento de los sndromes coronarios agudos causa
de provocacin de isquemia miocrdica inducible.
Inhibidores de la agregacin plaquetaria
Tcnicas de imagen La activacin y agregacin plaquetarias que siguen a la rotura
El cribado de pacientes con sospecha de SCA, pero con ECG de la placa aterosclertica son los mecanismos fisiopatolgicos
y biomarcadores cardiacos negativos, sigue siendo un reto. Se centrales de los sndromes coronarios agudos y la terapia
han evaluado tcnicas de imagen no invasivas (angioTAC,779 antiplaquetaria es un tratamiento crucial de los SCA tanto con,
resonancia magntica cardiaca, imagen de perfusin cmo sin elevacin del segmento ST y con y sin revascularizacin.
miocrdica,780 y ecocardiografa781) como medio de filtrar
estos pacientes de bajo riesgo e identificar subgrupos que cido acetilsaliclico (AAS). Estudios controlados aleatorizados
puedan ser dados de alta a domicilio de forma segura.782-785 La amplios indican un descenso de mortalidad cuando se
ecocardiografa debera estar disponible de modo rutinario en administra AAS (75-325 mg) a pacientes hospitalizados con
el SU, y utilizarse en todos los pacientes con sospecha de SCA. SCA independientemente de la estrategia de reperfusin o
Recientemente se ha propuesto la angioTAC coronaria revascularizacin.
multicorte (TCMC) en el manejo del dolor torcico agudo en
el SU. En un metaanlisis reciente, la TCMC demostr una alta Inhibidores del receptor de ADP. La inhibicin del receptor
sensibilidad y una baja relacin de probabilidad negativa de 0,06, plaquetario del ADP por las tienopiridinas, clopidogrel y
y fue eficaz en descartar la presencia de SCA en pacientes de prasugrel (inhibicin irreversible) y la cyclo-pentil-triazolo-
riesgo bajo e intermedio que acuden al SU con dolor torcico pirimidina, ticagrelor (inhibicin reversible), da lugar a ulterior
agudo.786 Pero la incapacidad de los hallazgos anatmicos para antiagregacin plaquetaria adems de la producida por AAS.
probar la presencia de isquemia, el riesgo de cncer inducido por
la exposicin a radiacin y la potencial sobreutilizacin todava Inhibidores de la Glicoprotena (Gp) IIB/IIIA. La inhibicin del
generan inquietud sobre la relevancia de esta estrategia. receptor de la Glicoprotena (Gp) IIB/IIIA es la va final comn
de la antiagregacin plaquetaria. Eptifibatida y tirofibn dan
Tratamiento de los sndromes coronarios agudos sntomas lugar a inhibicin reversible, mientras que abciximab produce
inhibicin irreversible del receptor de la Glicoprotena IIB/
Nitratos IIIA. Existen datos insuficientes para apoyar el pretratamiento
Se puede considerar nitroglicerina si la tensin arterial sistlica rutinario con bloqueantes del receptor de la Glicoprotena IIB/
(TAS) est por encima de 90 mmHg y el paciente sigue con dolor IIIA en pacientes con SCACEST o SCASEST. No administrar
torcico isqumico (Figura 1.34). La nitroglicerina tambin bloqueantes del receptor de la Glicoprotena IIB/IIIA antes de
puede ser til en el tratamiento del edema agudo de pulmn. No conocer la anatoma coronaria.
utilizar nitratos en pacientes con hipotensin (TAS 90 mmHg),
principalmente si se combina con bradicardia, y en pacientes con Antitrombinas
infarto inferior y sospecha de afectacin ventricular derecha. La heparina no fraccionada (HNF) es un inhibidor indirecto
Administrar nitroglicerina 0,4 mg sublingual o equivalente de la trombina, que en combinacin con AAS se utiliza como
cada 5 min hasta 3 dosis segn lo permita la TAS. Comenzar complemento con la terapia fibrinoltica o ICPP y es una parte
la dosificacin IV a 10 mcg/min en dolor persistente o edema importante del tratamiento de la angina inestable y el IAMCEST.
pulmonar; ajustar para un efecto deseado sobre TA. Las alternativas se caracterizan por una actividad ms especfica
para el factor Xa (heparinas de bajo peso molecular [HBPM],
Analgesia fondaparinux) o son inhibidores directos de la trombina
La morfina es el analgsico de eleccin para el dolor refractario (bivalirudina). Rivaroxaban, apixaban y otros antagonistas
a los nitratos y tambin tiene efectos calmantes sobre el paciente directos de la trombina orales pueden tener una indicacin tras
haciendo innecesarios los sedantes en la mayora de los casos. la estabilizacin en grupos de pacientes especficos pero no en
Dado que la morfina es un dilatador de los vasos de capacitancia el tratamiento inicial del SCA.792 En la Seccin 8 Manejo Inicial
venosa, puede tener beneficio adicional en pacientes con de los Sndromes Coronarios Agudos se dan detalles sobre la
congestin pulmonar. Administrar morfina en dosis iniciales utilizacin de antitrombinas.7
de 3-5 mg intravenosos y repetir cada pocos minutos hasta
que el paciente quede libre de dolor. Evitar los frmacos Estrategia de reperfusin en pacientes que se presentan con
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para la analgesia porque IAMCEST
tienen efectos protrombticos.787
La estrategia de reperfusin en pacientes con IAMCEST es el
Oxgeno avance ms importante en el tratamiento del infarto de miocardio
Se est acumulando evidencia sobre el cuestionable papel del en los ltimos 30 aos. La reperfusin puede conseguirse con
oxgeno suplementario en la parada cardiaca, tras la RCE y en el fibrinolisis, con ICPP, o una combinacin de ambas. La eficacia
SCA. Los pacientes con dolor torcico agudo y presunto SCA no de la terapia de reperfusin es profundamente dependiente
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
63
del intervalo de tiempo entre el comienzo de los sntomas y la Se puede conseguir la identificacin del IAMCEST mediante
reperfusin. La fibrinolisis es efectiva especficamente en las la transmisin o interpretacin in situ del ECG por mdicos,
primeras 2 a 3 h tras el comienzo de los sntomas; la ICPP es o enfermeras o paramdicos muy bien formados, con o sin
menos sensible al tiempo. la ayuda de interpretacin de ECG por ordenador.
Cuando la ICPP es la estrategia planeada, la activacin
Fibrinolisis prehospitalaria de la sala de cateterismo para la ICPP
Administrar fibrinolticos prehospitalarios a pacientes contribuir a un beneficio en la mortalidad. 797
con IAMCEST o signos y sntomas de SCA con BRIHH
presumiblemente nuevo es beneficioso. La eficacia es mxima Elementos adicionales para un sistema de atencin efectivo
poco despus del comienzo de los sntomas. A los pacientes con incluyen:
sntomas de SCA y evidencia en ECG de IAMCEST (o BRIHH
presumiblemente nuevo o infarto posterior verdadero) que Requerir que la sala de cateterismo este lista en menos de 20
se presenten directamente en el SU se les debera administrar minutos y disponible 24/7.
terapia fibrinoltica tan pronto como sea posible a no ser que Proporcionar retroalimentacin de datos en tiempo real
exista acceso en tiempo apropiado a ICPP. La autntica ventaja sobre la situacin en cada momento desde el comienzo de
de la fibrinolisis prehospitalaria est donde existen tiempos de los sntomas a la ICP
traslado prolongados, i.e. > 3060 min.
Los profesionales sanitarios que administren terapia fibrinoltica En aquellos pacientes con una contraindicacin para la
deben estar alerta sobre sus contraindicaciones y riesgos. Los fibrinolisis, la ICP debera realizarse an a pesar de la demora,
pacientes con IAM grandes (p.ej. evidenciado por cambios en vez de no proporcionar ninguna terapia de reperfusin.
extensos en ECG) son probablemente los que ms se beneficien En aquellos pacientes con IAMCEST que presentan shock, el
de la terapia fibrinoltica. Los beneficios de la terapia fibrinoltica tratamiento de reperfusin preferible es la ICP primaria (o
son menos notables en los infartos de cara inferior que en los ciruga de bypass arterial coronario). La fibrinolisis solo debera
infartos anteriores. considerarse si existe una demora importante para la ICP.
Intervencin percutnea primaria Triaje y traslado entre centros para ICP primaria
La angioplastia coronaria con o sin implantacin de stent se ha La mayora de los pacientes con un IAMCEST en curso sern
convertido en el tratamiento de primera lnea para pacientes con primero diagnosticados, bien en el medio prehospitalario o en el
IAMCEST. La ICPP realizada con una demora limitada hasta el entorno del SU de un hospital sin capacidad para ICP. Cuando
primer inflado de baln tras el primer contacto mdico, en un la ICP pueda llevarse a cabo dentro de un lmite de tiempo de
centro con alto volumen, por un hemodinamista experimentado 60-90 min, orientar el triaje y traslado para la ICP es preferible
que mantiene un estatus de experto apropiado, es el tratamiento a la fibrinolisis prehospitalaria.797-801 En pacientes adultos que se
de eleccin ya que mejora la morbilidad y mortalidad comparado presentan con IAMCEST en el SU de un hospital sin capacidad
con la fibrinolisis inmediata.793 para ICP debe considerarse el traslado urgente sin fibrinolisis a
un centro con ICP siempre y cuando la ICPP pueda realizarse
Fibrinolisis frente a ICP primaria dentro de unos tiempos de demora aceptables.
La ICP primaria ha estado limitada por, el acceso a instalaciones No est tan claro si es superior la terapia fibrinoltica inmediata
con sala de cateterismo, clnicos con la pericia apropiada y la (intra o extrahospitalaria) o el traslado para ICPP para pacientes
demora hasta el primer inflado de baln. La terapia con fibrinolisis jvenes que se presentan con infarto anterior y con una duracin
es una estrategia de reperfusin ampliamente disponible. Ambas corta de < 2-3 horas.794 El traslado para ICPP de pacientes con
estrategias de tratamiento estn bien establecidas y han sido IAMCEST es razonable para aquellos que se presentan con
objeto de grandes estudios multicntricos aleatorizados en las ms de 3 horas pero menos de 12 horas tras el comienzo de
ltimas dcadas. los sntomas, siempre y cuando el traslado pueda conseguirse
El tiempo desde el comienzo de los sntomas y la demora rpidamente.
relacionada con la ICPP (intervalo diagnstico-baln menos
intervalo diagnstico-aguja) son claves para seleccionar la Combinacin de fibrinolisis e intervencin coronaria percutnea
estrategia de revascularizacin ms apropiada. La terapia La fibrinolisis y la ICP pueden utilizarse en una variedad de
fibrinoltica es la ms efectiva en pacientes que se presentan en combinaciones para restaurar y mantener el flujo sanguneo
las primeras 2-3 h desde el comienzo de los sntomas isqumicos. coronario y la perfusin miocrdica. La angiografa de rutina
La comparacin con la ICPP resulta favorable cuando se inicia en inmediata posterapia fibrinoltica se asocia con aumento de
las primeras 2 h del comienzo de los sntomas y se combina con hemorragia intracraneal (HIC) y hemorragia grave sin ofrecer
ICP diferida o de rescate. En los que se presentan precozmente, beneficio alguno en trminos de mortalidad o reinfarto.802-806 Es
pacientes de edades ms jvenes e infartos anteriores extensos, razonable realizar angiografa e ICP en pacientes con fracaso de
demoras relacionadas con la ICPP de 60 min pueden ser la fibrinolisis segn signos clnicos y/o insuficiente resolucin
inaceptables mientras que en los que se presentan tardamente del segmento ST.807 En el caso de una fibrinolisis exitosa
(> 3h desde el comienzo de los sntomas) demoras relacionadas (manifestada por signos clnicos y resolucin del segmento
con la ICPP de hasta 120 min pueden ser aceptables.794 ST > 50%), la angiografa diferida durante varias horas tras la
La mejora de los sistemas de atencin puede acortar fibrinolisis (estrategia frmaco-invasiva) se ha demostrado que
significativamente el tiempo de demora hasta la ICPP:795,796 mejora el resultado. Esta estrategia incluye traslado precoz para
angiografa e ICP si es necesario tras el tratamiento fibrinoltico.
Se debera realizar e interpretar un ECG prehospitalario tan
pronto como sea posible para el diagnstico de IAMCEST. Situaciones especiales
Esto puede reducir la mortalidad tanto en los pacientes
planteados para ICPP como para terapia fibrinoltica.
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
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ECG
Tratamiento antiplaquetario:
150 to 300 mg de cido acetilsaliclico en tableta masticable
(o IV)
(* aumentadade riesgo de sangrado intracraneal aumentada con prasugrel en pacientes con historia de ACV o AIT, en pacientes > 75 aos y <60 kg de peso)
# Segn estratificacin
Fig. 1.34 Algoritmo de tratamiento para los sndromes coronarios agudos; ECG, electrocardiograma; TAS, tensin arterial sistlica; IAMCEST, infarto agudo de
miocardio con elevacin del ST; SCASEST-IAMSEST, sndrome coronario agudo sin elevacin del ST infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST; ICP, inter-
vencin coronaria percutnea
Deshidratacin relacionada con el esfuerzo y terapia de Alineamiento (Reduccin) de una fractura angulada
rehidratacin Fracturas, luxaciones, esguinces y distensiones son lesiones de las
A menudo se solicita a los que proporcionan primeros auxilios extremidades comnmente atendidas por los que proporcionan
para asistir en puntos de avituallamiento para eventos primeros auxilios. Se recomienda no alinear una fractura
deportivos. Utilizar bebidas orales al 3-8% de carbohidratos angulada de huesos largos. Proteja la extremidad lesionada
y electrolitos (CE) para la rehidratacin de los individuos entablillando la fractura. La realineacin de fracturas solamente
con deshidratacin simple inducida por el ejercicio.856-864 debera ser realizada por aquellos especficamente formados
Bebidas alternativas aceptables para la rehidratacin incluyen para realizar este procedimiento.
agua, solucin de CE al 12%,856 agua de coco,857 863 864 leche
semidesnatada,861 o t con o sin solucin de carbohidratos- Tratamiento de primeros auxilios para una herida torcica abierta
electrolitos agregados.858,865 La hidratacin oral puede no ser El manejo correcto de una herida torcica abierta es crtico, ya
apropiada para personas con deshidratacin grave asociada con que el sellado inadvertido de estas heridas por el uso incorrecto
hipotensin, hiperpirexia o cambios en el estado mental. Estas de vendajes o dispositivos oclusivos, o la aplicacin de un vendaje
personas deberan recibir atencin por un reanimador mdico que se convierte en oclusivo, puede dar lugar a un neumotrax
avanzado capaz de administrar lquidos por va intravenosa. a tensin, complicacin que potencialmente amenaza la vida.890
Dejar la herida torcica expuesta, comunicndose libremente
Lesiones oculares por exposicin qumica con el medio externo sin aplicar un vendaje o cubrir la herida
Para una lesin ocular debida a la exposicin a una sustancia con un apsito no oclusivo si es necesario. Controlar el sangrado
qumica, se deben tomar medidas inmediatas irrigando el ojo localizado con presin directa.
continuamente utilizando grandes volmenes de agua limpia.
La irrigacin con grandes volmenes de agua fue ms eficaz Restriccin de movilidad espinal
en la mejora del pH de la crnea en comparacin con el uso de Ante la sospecha de lesin cervical espinal la rutina ha sido
irrigacin de volmenes bajos o solucin salina.866 Remitir a colocar collarines cervicales, con el fin de evitar una lesin
la persona para una revisin de emergencia por un profesional sobrevenida por movimiento de la columna vertebral. Sin
sanitario. embargo, esta intervencin se ha basado en consensos y
opiniones ms que en evidencia cientfica.891,892 Adems, se
Primeros auxilios para emergencias de trauma han demostrado efectos adversos clnicamente significativos,
como elevacin de la presin intracraneal que ocurren tras la
Control del sangrado aplicacin de un collarn cervical.893-897 La aplicacin rutinaria de
Aplicar presin directa, con o sin un apsito, para controlar la un collarn cervical por quien proporciona primeros auxilios ya
hemorragia externa donde sea posible. No tratar de controlar la no se recomienda. Si se sospecha lesin de la columna cervical,
hemorragia externa grave mediante presin proximal o elevacin se debe sostener manualmente la cabeza en una posicin que
de una extremidad. Sin embargo, puede ser beneficioso aplicar limite el movimiento en cualquier ngulo hasta que se disponga
terapia de fro localizado, con o sin presin, para el hemorragia de asistencia sanitaria experimentada.
menor o cerrada de una extremidad.867,868 Cuando el sangrado
no se puede controlar por la presin directa puede ser posible Reconocimiento del traumatismo craneoenceflico
controlarlo utilizando un apsito hemosttico o un torniquete Aunque un sistema de puntuacin del traumatismo
(ver ms abajo). craneoenceflico sera de gran ayuda para los que proporcionan
primeros auxilios en el reconocimiento del mismo,898 en la
prctica actual no hay ningn sistema de puntuacin sencillo
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
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validado en su uso. Una persona con sospecha de traumatismo la supervivencia de las paradas cardiacas extrahospitalarias.
craneoenceflico debe ser evaluada por un profesional sanitario. Las compresiones torcicas y la desfibrilacin precoz son los
principales determinantes de la supervivencia de las paradas
Enfriamiento de quemaduras cardiacas extrahospitalarias y existe alguna evidencia de que la
El enfriamiento activo inmediato de quemaduras trmicas, introduccin de la formacin de personas legas ha mejorado la
definido como cualquier mtodo llevado a cabo para disminuir supervivencia a 30 das y a 1 ao.906,907
la temperatura local de un tejido, es una recomendacin comn Existe evidencia de que la formacin en SVB de personas
de primeros auxilios desde hace muchos aos. El enfriamiento legas es efectiva para incrementar el nmero de personas que
de las quemaduras trmicas minimizar la profundidad estn dispuestas a realizar SVB en una situacin real.908-910 En
resultante de la quemadura899,900 y posiblemente disminuya poblaciones de alto riesgo (p.ej. reas donde existe un riesgo
el nmero de pacientes que requieran eventualmente atencin de parada cardiaca alto y una respuesta por testigos baja)
hospitalaria para tratamiento.901 Los otros beneficios percibidos evidencias recientes muestran que se pueden identificar factores
del enfriamiento son el alivio del dolor y la reduccin del edema, especficos que permitirn enfocar la formacin basndose en
reduccin de las tasas de infeccin y un proceso de curacin las caractersticas particulares de la comunidad.911,912 Existe
de la herida ms rpido. Se recomienda enfriar activamente las evidencia de que es improbable que los posibles reanimadores
quemaduras trmicas tan pronto como sea posible, utilizando de estas poblaciones busquen la formacin por s mismos salvo
agua durante un mnimo de 10 minutos. Se debe tener cuidado que consigan competencia en habilidades y/o conocimientos de
cuando se enfren grandes quemaduras trmicas o quemaduras SVB tras formacin.913-915 Estn dispuestos a ser formados y es
en lactantes y nios pequeos, para no inducir hipotermia. probable que compartan la formacin con otros.913,914,916-918
Uno de los pasos ms importantes para aumentar la tasa de
Apsitos para quemaduras resucitacin por testigos y mejorar la supervivencia en todo el
Se dispone de una amplia gama de apsitos para quemaduras, 902 mundo es formar a todos los nios en edad escolar. Esto puede
pero no se encontr ninguna evidencia cientfica para determinar conseguirse fcilmente enseando a los nios simplemente dos
qu tipo de apsito, hmedo o seco, es ms eficaz. Despus del horas al ao, empezando a la edad de 12 aos.919 A esa edad, los
enfriamiento, las quemaduras deben cubrirse con un apsito escolares tienen una actitud positiva para aprender resucitacin
estril poco apretado. y tanto los profesores como los profesionales mdicos requieren
una formacin especial para conseguir estos resultados con los
Avulsin dental nios.920
Tras una cada o un accidente que afecte a la cara, un diente Se ha demostrado que los operadores telefnicos de los SEM
puede daarse o arrancarse. La reimplantacin inmediata del bien formados son capaces de mejorar la RCP por testigos
diente es la intervencin de eleccin, pero a menudo no es posible y los resultados de los pacientes.921 Sin embargo existe
realizarla por los que proporcionan primeros auxilios debido a preocupacin sobre su capacidad para reconocer la parada
una falta de formacin o habilidades en dicho procedimiento. Si cardiaca, particularmente en relacin a la respiracin agnica.50
un diente no puede ser reimplantado de inmediato, consrvese Consecuentemente la formacin de los operadores telefnicos
en solucin salina balanceada de Hank. Si no se dispone de esto del SEM debera incluir una focalizacin sobre la identificacin y
se deben utilizar prpolis , clara de huevo, agua de coco, ricetral el significado de la respiracin agnica,52 y la importancia de las
, leche entera, solucin salina o salino tampn fosfato (en orden convulsiones como expresiones de la parada cardiaca. Adems es
de preferencia) y derivar a la persona a un odontlogo tan pronto necesario que a los operadores telefnicos de SEM se les enseen
como sea posible. guiones simplificados para instruir a los testigos en RCP.52
El plan de estudios de SVB/DEA debera ser confeccionado a
Educacin en primeros auxilios medida de la audiencia a la que se dirige y mantenerse tan sencillo
como sea posible. El creciente acceso a diferentes modalidades
Se recomiendan programas de educacin en primeros auxilios, de formacin (p.ej. el uso de medios digitales, on-line, enseanza
campaas de salud pblica y formacin reglada en primeros dirigida por instructor) y la enseanza autodirigida, ofrecen
auxilios con el fin de mejorar la prevencin, el reconocimiento y medios alternativos de enseanza tanto para legos como para
el manejo de lesiones y enfermedades.901,903,904 profesionales sanitarios. Los programas de autoinstruccin
con ejercicios prcticos simultneos o diferidos (p.ej. video,
Principios de formacin en resucitacin DVD, formacin on-line, retroalimentacin proporcionada por
ordenador durante la formacin) parecen ser una alternativa
La cadena de la supervivencia13 se ampli a la frmula de la efectiva a los cursos dirigidos por instructor para la enseanza de
supervivencia11 porque se advirti que el objetivo de salvar destrezas en SVB a personas legas y profesionales sanitarios.922-926
ms vidas depende no solamente de una ciencia slida y de A todos los ciudadanos se les debera ensear como un
alta calidad sino tambin de la formacin efectiva de personas requerimiento mnimo cmo realizar compresiones torcicas.
legas y profesionales sanitarios.905 Por ltimo, aquellos que Idealmente, se deberan ensear habilidades completas
estn involucrados en el cuidado de las vctimas de una parada (compresiones y ventilaciones utilizando una relacin 30:2) a
cardiaca deberan ser capaces de implementar sistemas de todos los ciudadanos. Cuando la formacin est limitada por el
eficiencia de recursos que puedan mejorar la supervivencia tras tiempo o es ocasional (p.ej. instrucciones telefnicas del SEM a
la parada cardiaca. un testigo, eventos de masas, campaas pblicas, videos virales
por internet), debera centrarse en la RCP slo con compresiones.
Formacin de nivel bsico Algunas comunidades locales pueden querer considerar su
enfoque basndose en la epidemiologa de la poblacin local,
A quin formar y cmo formar normas culturales y tasas de respuesta de testigos. Para aquellos
El soporte vital bsico (SVB) es la piedra angular de la resucitacin formados inicialmente en RCP solo con compresiones torcicas,
y est bien establecido que la RCP por testigos es crucial para la ventilacin puede cubrirse con formacin subsiguiente.
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
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Idealmente estos individuos seran formados en RCP solo con
compresiones y luego se les ofrecera formacin en compresiones La frmula de la supervivencia concluye con la implementacin
torcicas con ventilacin en la misma sesin de formacin. A local.11 La combinacin de ciencia mdica y eficiencia en la
aquellas personas legas con un deber de asistencia, tales como formacin no es suficiente para mejorar la supervivencia si la
trabajadores en primeros auxilios, socorristas, y cuidadores, se implementacin es pobre o nula.
les debera ensear RCP estndar, i.e. compresiones y ventilacin.
La mayora de los estudios demuestran que las destrezas en RCP Impacto de las guas
se deterioran en los primeros tres a seis meses tras la formacin
inicial.924,927-930 Las habilidades en DEA se retienen durante ms En cada pas, la prctica de la resucitacin se basa ampliamente
tiempo que las destrezas en SVB aisladas.931,932 Existe alguna en la implementacin de las guas de resucitacin consensuadas
evidencia de que una formacin de menor duracin y de mayor internacionalmente. Estudios sobre el impacto de las guas
frecuencia, puede potencialmente aumentar la formacin en de resucitacin internacionales sugieren un efecto positivo
SVB y reducir el deterioro de la pericia.931,932 Una valoracin sobre la ejecucin de la RCP,906,950 la recuperacin de la
sistemtica de la literatura determin que los dispositivos circulacin espontnea105,906,950-953 y la supervivencia al alta
audiovisuales de retroalimentacin durante la resucitacin hospitalaria.105,906,950-954
result en que los reanimadores proporcionaron parmetros
de compresin ms ajustados a las recomendaciones pero no se Utilizacin de tecnologa y medios sociales
encontr evidencia de que esto se tradujera en una mejora de los
resultados en el paciente. La prevalencia de telfonos inteligentes y tabletas ha dado lugar
a la generacin de numerosos abordajes para la implementacin
por medio del uso de aplicaciones y tambin de redes sociales.
Formacin de nivel avanzado
Medicin de la actuacin de sistemas de resucitacin
Los cursos de nivel avanzado cubren los conocimientos,
destrezas y actitudes necesarios para funcionar como parte de
A medida que los sistemas evolucionan para mejorar los
(y finalmente dirigir) un equipo de resucitacin. Ha aparecido
resultados de la parada cardiaca, necesitamos evaluar su impacto
evidencia que apoya los modelos de enseanza semipresencial
con exactitud. Las iniciativas de medicin de la actuacin e
(enseanza electrnica independiente incorporada a curso
implementacin de mejora de la calidad perfeccionarn los
de corta duracin dirigido por instructor). La formacin con
sistemas para proporcionar resultados ptimos.939,955-960
simulacin es una parte integral de la formacin en resucitacin
y demostr mejorar los conocimientos y en la ejecucin de
Revisin autocrtica tras la resucitacin en el marco clnico
destrezas, comparada con la formacin sin simulacin.934 Falta
evidencia de que los participantes en cursos de SVA aprendan
La retroalimentacin entre los miembros de un equipo
ms o mejor RCP por utilizar maniques de altas prestaciones.
intrahospitalario de parada cardiaca sobre su actuacin en una
Con esto en mente, se pueden utilizar maniques de altas
parada cardiaca real (a diferencia del entorno de la formacin)
prestaciones, pero si no se dispone de ellos, es aceptable la
puede resultar en mejores resultados. Esto puede ser bien
utilizacin de maniques de bajas prestaciones para la formacin
en tiempo real y guiado por datos (p.ej. utilizar dispositivos
de soporte vital avanzado estndar.
de retroalimentacin sobre las medidas de las compresiones
torcicas) o en una revisin autocrtica estructurada tras el
Formacin en habilidades no tcnicas (HNT) incluyendo liderazgo
evento centrada en la actuacin.939,961
y formacin de equipos para mejorar el resultado de la RCP
Tras la implementacin de programas de formacin de equipos
Equipos de emergencias mdicas (EEM) para adultos
se encontr un aumento en la supervivencia hospitalaria en
parada cardiaca peditrica y en pacientes quirrgicos.935,936
Al considerar la cadena de la supervivencia para la parada
Se ha demostrado que la actuacin del equipo de resucitacin
cardiaca,13 el primer eslabn es el reconocimiento precoz del
mejora, tanto en la parada cardiaca real como en escenarios
paciente que est deteriorndose y la prevencin de la parada
simulados intrahospitalarios de soporte vital avanzado, cuando
cardiaca. Recomendamos la utilizacin de un EEM porque se han
se aade formacin especfica de equipo o liderazgo a los cursos
asociado con una reduccin de la incidencia de parada cardiaca y
de nivel avanzado.937-941 Si la prctica de escenario simulado se
respiratoria962-968 y mejora de las tasas de supervivencia.963,965-970
sigue de revisin autocrtica se produce un aprendizaje que
El EEM es una parte de un sistema de respuesta rpida (SRR),
no ocurre en la prctica de escenario simulado sin revisin
que incluye formacin del personal sobre los signos de deterioro
autocrtica.942 Los estudios no han conseguido demostrar
del paciente, monitorizacin frecuente y apropiada de los signos
diferencias entre la revisin autocrtica con o sin utilizacin
vitales de los pacientes, guas claras (p.ej. por medio de criterios
de videograbaciones.943,944 Existe evidencia emergente de que
o escalas de aviso precoz) para ayudar al personal en la deteccin
la formacin basada en maniques con reciclajes frecuentes en
precoz del deterioro del paciente, un sistema claro y uniforme
forma de prcticas poco concentradas y breves in situ puede
de llamada para solicitar ayuda y una respuesta clnica a las
ahorrar costes, reducir el tiempo total para el reciclaje, y parece
llamadas que solicitan ayuda.
ser preferido por la mayora de los alumnos.945,946 El reciclaje de
la formacin es obligado invariablemente para mantener los
Formacin en entornos con recursos limitados
conocimientos y destrezas; sin embargo, la frecuencia ptima
para la formacin de reciclaje no est clara.945,947-949
Existen muchas tcnicas distintas para ensear SVA y SVB en
entornos con recursos limitados. Estas incluyen simulacin,
Implementacin y manejo del cambio
aprendizaje multimedia, aprendizaje autodirigido, instruccin
limitada, y aprendizaje autodirigido basado en ordenador.
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
69
Algunas de estas tcnicas son menos caras y requieren menos
recursos de instructores permitiendo una diseminacin ms Las voluntades anticipadas son decisiones sobre el tratamiento
amplia de la formacin en SVA y SVB. tomadas previamente por un individuo para el caso de que sea
incapaz de participar directamente en la toma de decisiones
mdicas en algn momento del futuro.987 Se requieren revisiones
tica de la resucitacin y decisiones al final de la vida peridicas de las voluntades para asegurar que se reflejan con
exactitud los deseos y circunstancias actuales el paciente.980,988,989
El principio de autonoma del paciente El estado legal de las voluntades anticipadas en la legislacin
nacional de los pases europeos es muy dispar.990
El respeto a la autonoma se refiere a la obligacin de un mdico
de respetar las preferencias del paciente y tomar decisiones Cuidados centrados en el paciente
de acuerdo con los valores y creencias del mismo. El cuidado
sanitario centrado en el paciente le coloca en el centro del La creciente a central en el paciente los cuidados sanitarios exige
proceso de toma de decisiones, en lugar de como un receptor que busquemos entender la perspectiva del superviviente de la
de una decisin mdica. La aplicacin de este principio durante parada cardiaca. Esto requiere un compromiso adicional para
la parada cardiaca donde el paciente a menudo es incapaz de trabajar juntos con la gente, con los supervivientes de la parada
comunicar sus preferencias es difcil.971-974 cardiaca y sus familiares como compaeros en este proceso.991
La beneficencia implica que las intervenciones deben beneficiar Tras una parada cardiaca intrahospitalaria (PCIH), la postura por
al paciente, tras valoracin del riesgo relevante y del beneficio. defecto es comenzar la resucitacin a no ser que se haya tomado
Existen guas clnicas basadas en la evidencia para ayudar a los una decisin de no hacer RCP. Las decisiones de resucitacin
profesionales sanitarios a decidir qu estrategias de tratamiento deberan revisarse. Es difcil determinar cuando es probable
son las ms apropiadas.11,975,976 que la RCP fracase o sea ftil. Los estudios sobre prediccin
son particularmente dependientes de factores de sistema, tales
El principio de no maleficencia como el tiempo hasta el comienzo de la RCP y el tiempo hasta la
desfibrilacin. La cohorte total del estudio puede no ser aplicable
La RCP se ha convertido en la norma para la mayora de los a un caso individual. No se deberan tomar decisiones basadas
pacientes con enfermedades agudas con amenaza vital.977,978 La en un nico elemento, tales como la edad.992 Seguir habiendo
RCP es, sin embargo, un procedimiento invasivo con una baja reas grises donde se requiera juicio clnico para pacientes
probabilidad de xito. As pues, la RCP no debera ser realizada individuales.
en casos ftiles. Es difcil definir la futilidad de un modo que sea
preciso, prospectivo y aplicable a la mayora de los casos. Parada cardiaca extrahospitalaria
El principio de justicia y equidad La decisin de iniciar o abandonar la RCP es difcil fuera del
hospital como consecuencia de la falta de informacin suficiente
La justicia implica que los recursos sanitarios sean distribuidos sobre los deseos y valores del paciente, comorbilidades y estado
equitativamente y limpiamente, independientemente del estatus de salud basal.993,994
social del paciente, en ausencia de discriminacin, con el derecho
de todo individuo a recibir el estndar de cuidados actual. No iniciacin o finalizacin de la CPR
Seguridad del reanimador Dado que existe divisin de opiniones sobre practicar
procedimientos en el reciente fallecido, se aconseja a los
Las epidemias de enfermedades infecciosas han dado lugar a estudiantes sanitarios y a los profesionales docentes que aprendan
preocupacin sobre la seguridad de los profesionales sanitarios y sigan las polticas hospitalarias regionales y locales legalmente
involucrados en el cuidado de los pacientes con parada cardiaca. establecidas.
Cuando intenten RCP en pacientes infecciosos los profesionales
sanitarios deben usar equipo protector apropiado y estar Investigacin y consentimiento informado
suficientemente adiestrados en su utilizacin.996,997
La investigacin en el campo de la resucitacin es necesaria para
Donacin de rganos probar intervenciones comunes de incierta eficacia o nuevos
tratamientos potencialmente beneficiosos.1008,1009 Para incluir
El objetivo principal de la resucitacin es salvar la vida del participantes en un estudio se debe obtener el consentimiento
paciente.998 No obstante, los esfuerzos de resucitacin puede informado. En emergencias, a menudo no hay tiempo suficiente
resultar en muerte cerebral. En estos casos, el objetivo de la para obtener el consentimiento informado. Un consentimiento
resucitacin puede cambiar hacia la preservacin de rganos para diferido o una excepcin al consentimiento informado con
una posible donacin.999 El deber de los equipos de resucitacin previa consulta a la comunidad, se consideran alternativas
con el paciente vivo no debera confundirse con el deber de ticamente aceptables para respetar la autonoma.1010,1011 Tras 12
los mdicos con los donantes muertos, donde los rganos son aos de ambigedad, se espera que una nueva Regulacin de la
preservados para salvar las vidas de otras personas. Todos los Unin Europea (UE), permitiendo el consentimiento diferido,
pases europeos deberan redoblar sus esfuerzos para maximizar armonice y fomente la investigacin en emergencias en los
la posibilidad de donacin de rganos en los pacientes con parada Estados miembros.1009,1010,1012,1013
cardiaca que derivan en muerte cerebral o tras la finalizacin de
la resucitacin en el caso de fracaso de la RCP.1000 Auditora de las paradas cardiacas intrahospitalarias y anlisis de
registros
Variabilidad en las prcticas ticas sobre RCP en Europa
El manejo local de la RCP puede mejorarse mediante una revisin
Representantes de 32 pases europeos en los que las actividades autocrtica tras la RCP para asegurar un crculo de mejora de
del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC) estn organizadas, la calidad PDCA (planear, desarrollar, comprobar, actuar) de
han respondido a cuestiones respecto a legislacin tica local y mejora de calidad. La revisin autocrtica permite identificar
prctica de la resucitacin, y la organizacin de los servicios de errores en la calidad de la RCP y prevenir su repeticin.939,961,1014
resucitacin extrahospitalarios e intrahospitalarios. La equidad
La infraestructura de una resucitacin basada en equipos y
de acceso a los cuidados de emergencia y desfibrilacin precoz
auditora institucional multinivel,1015 la comunicacin rigurosa
estn ya bien establecidos. El principio de autonoma del
de los intentos de resucitacin a nivel de auditora nacional y/o
paciente tiene soporte legal en la actualidad en la mayora de
a nivel de registro multinacional, y el subsiguiente anlisis de
los pases. Sin embargo, en menos de la mitad de los pases se
los datos con retroalimentacin de los resultados publicados,
permite normalmente a los familiares estar presentes durante
puede contribuir a la mejora continuada de la calidad de la RCP
la RCP. En este momento la eutanasia y el suicidio asistido por
intrahospitalaria y de los resultados de la parada cardiaca.362,1017-1020
un mdico son materias controvertidas y estn en discusin en
varios pases europeos. Los profesionales sanitarios deberan
conocer y aplicar la legislacin y las polticas nacionales y locales
establecidas. Referencias
Resumen Ejecutivo de las Guas 2015 del European Resuscitation Council
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