Hawton K Et Al Terapia Cognitivo Comportamental para Problemas Psiquiatricos PDF

Esta obra fo i publicada originalmente em ingls com o ttulo
COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY FOR PSYCHIATRIC PROBLEMS

- A PRACTICAL GUIDE, po r Oxford University Press, em 1989,
com a qual fo i estabelecido acordo para esta edio.
Copyright Keith Hawton, Paul M. Salkovskis,
Joan Kirk e David M. Clark, 1989
Copyright Livraria Martins Fontes Editora Ltda.,
So Paulo, 1997, para a presente edio.
1 edio
outubro de 1997
Traduo
ALVAMAR LAMPARELU
Reviso da traduo
Jefferson Luiz Camargo
Reviso tcnica
Dr- Vera Tess e Dr. Bernard Range
Reviso grfica
Lilian Jenkino e Solange Martins
Produo grfica
Geraldo Alves
Paginao/Fotolitos
Studio 3 Desenvolvimento Editorial
C apa
Katia Harumi Terasaka
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

(Cm ara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Terapia cognitivo-comportamental para problemas
psiquitricos : um guia prtico / Keith Hawton ... [et al.] ;
traduo Alvamar Lamparelli ; reviso Jefferson Luiz
Camargo. - So Paulo : Martins Fontes, 1997. - (Psicologia
e Pedagogia)
Outros autores: Paul M. Salkovskis, Joan Kirk, David

M. Clark.
Ttulo original: Cognitive behaviour therapy for psy
chiatric problems.
ISBN 85-336-0781-4
1. Psiquiatria 2. Terapia cognitivo-comportamental I.

Hawton, Keith. II. Salkovskis, Paul M. III. Kirk, Joan. IV.
Clark, David M. V. Srie.
CDD-616.89142
97-4636 NLM-WM 400
ndices p a ra catlogo sistemtico:
1. Terapia cognitivo-comportamental : Distrbios
psiquitricos : Medicina 616.89142
2. Terapia do comportamento cognitivo : Distrbios
psiquitricos : Medicina 616.89142
Todos os direitos para o Brasil reservados

Livraria Martins Fontes Editora Ltda,
Rua Conselheiro Ramalho, 330/340
01325-000 So Paulo SP Brasil
Tel. (011) 239-3677 Fax (011) 605-6867
e-mail: info@martinsfontes.com
http :l/ www.martimfontes.com
ndice
Apresentao VII
Prefcio IX
Agradecimentos X I
Colaboradores XIII
1. Desenvolvimento eprincpios das abordagens

cognitivo-comportamentais 1
Os organizadores
2. Avaliao cognitivo-comportamental 19
.Joan Kirk
3. Estados de ansiedade
Pnico e ansiedade generalizada 75
David M. Clark
4. Distrbios fbicos 139
Gillian Butler
5. Distrbios obsessivos 185
Paul M. Salkovskis eJoan Kirk
6. Depresso 241
Melanie J. V. Fennell
7. Problemas somticos 333
Puui M. Salkovskis
8. Distrbios alimentares 391
Christopher G. Fairburn e Peter J. Cooper
9. Deficincias psiquitricas crnicas 445
John H all
10. Problemas conjugais 481
Karen B. Schmaling, Alan E. Fruzzetti e N eil S. Jacobson
11. Disfunes sexuais 527
Keith Hawton
12. Resoluo de problemas 575
Keith Hawton e Joan Kirk
Indice remissivo 605

Apresentao
M. G. Gelder
Professor de Psiquiatria, Universidade de Oxford
Embora seja um desenvolvimento recente no tratamento psi

colgico, a terapia do comportamento cognitivo sempre despertou
muito interesse entre os clnicos. H trs razes principais para
esse interesse. Primeiro, ao contrrio de outras formas de terapia
comportamental, os mtodos cognitivo-comportamentais ocupam-
se diretamente dos pensamentos e sentimentos cuja importncia
evidente em todos os distrbios psiquitricos. Segundo, a terapia
cognitivo-comportamental preenche uma lacuna sentida por mui
tos clnicos entre os mtodos exclusivamente comportamentais e
as psicoterapias dinmicas. Terceiro, ao contrrio das psicotera-
pias dinmicas, esses novos mtodos de tratamento tm base cien
tfica e so mais passveis de avaliao em experincias clnicas.
As abordagens cognitivas talvez se tenham tomado objeto de
ateno da maioria dos clnicos no tratamento de distrbios depres
sivos. Entretanto, a terapia cognitivo-comportamental tem aplica
es muito mais amplas, muitas das quais relacionadas a condies
que, em muitos casos, no podem ser tratadas com facilidade e efi
cincia de outras maneiras. Essas condies incluem a ansiedade,
os distrbios obsessivos e alimentares, certos problemas somticos
c alguns aspectos das deficincias dos pacientes com doenas men-
lais crnicas, assim como problemas sexuais e conjugais.
Muito se tem escrito, tanto em livros como em artigos, sobre
a lerapia cognitivo-comportamental, mas s uma parte muito pe
quena dessa literatura se ocupa dos aspectos prticos do tratamen
VIII Terapia cognitivo-comportamental
to. Por isso, difcil a um mdico interessado descobrir como ava

liar a adequao dos pacientes terapia cognitivo-comportamental
e como pr em prtica seus procedimentos. Os organizadores des
te livro identificaram essa deficincia na literatura sobre a terapia
do comportamento cognitivo e se propuseram a solucion-la, o
que fizeram muito bem. Reuniram um grupo de autores que no s
conhecem a terapia do comportamento cognitivo, como tambm
tm experincia de seu uso e de como treinar outros para utiliz-la.
0 livro contm captulos relacionados a todas as aplicaes impor
tantes da terapia do comportamento cognitivo, estruturados de tal
forma que cada captulo siga um formato padro com sees sobre
questes bsicas relevantes, avaliao e tratamento. Essas exposi
es so escritas em linguagem clara e ilustradas por trechos de
sesses teraputicas, incluindo muita orientao prtica para a
superao de problemas que possam surgir durante o tratamento. E
claro que, no aprendizado de qualquer tratamento novo, a expe
rincia supervisionada se faz to necessria quanto a leitura. No
obstante, as exposies feitas neste livro levaro os estudiosos a
iniciar o tratamento com idias mais claras a respeito dos procedi
mentos que estaro utilizando, e as sesses de superviso sero mais
proveitosas uma vez que as questes tericas relevantes tenham
sido compreendidas.
Os captulos deste livro encerram as informaes bsicas ne
cessrias para estagirios em psicologia e psiquiatria, bem como o
tipo de orientao detalhada que ser til para os clnicos mais ex
perimentados. Por esta razo, o livro apropriado a leitores de
muitos tipos e diferentes nveis de preparo. A terapia do comporta
mento cognitivo est se desenvolvendo rapidamente, mas o leitor
que aprender neste livro os aspectos bsicos e prticos das tcnicas
1 oyjiitivo-comportamentais no dever encontrar dificuldade em
ndiipliir sua prtica a outros problemas para os quais o tratamento
I M|iiitiivo I omportamental possa mostrar-se aplicvel. Em suma, o
liv mm '.em dvida, uma contribuio muito importante para a lite-
Iitini <i '.oltii' li terapia do comportamento cognitivo, razo pela qual
ii nliu o |ti ii/i'i de apresent-lo ao leitor.
Prefcio
Como usar este guia
Este livro foi organizado para terapeutas que j tm alguma

experincia no manejo clnico de pacientes com distrbios psi
quitricos, e seu objetivo ajud-los a comear a empregar a abor
dagem cognitivo-comportamental em seu trabalho clnico. Embo
ra existam muitos artigos acadmicos que demonstram a eficcia
desta abordagem, so poucos os guias suficientemente detalhados
que permitam aos mdicos adotar este procedimento em sua prti
ca cotidiana.
O livro tem por objetivo oferecer um guia integrado para a
prtica da terapia cognitivo-comportamental, e foi escrito e edita
do como um todo. O primeiro captulo descreve os princpios bsi
cos de psicologia que so relevantes para tratamentos cognitivo-
comportamentais e delineia o desenvolvimento e os princpios
desse tipo de terapia. O segundo captulo traz uma descrio deta
lhada de como realizar uma avaliao cognitivo-comportamental.
Uma vez que essa descrio abrange as bases tericas e prticas de
grande parte do que vem descrito nos captulos subseqentes, re
comendamos que seja lida antes dos captulos que tratam de dis
trbios especficos. Em cada um dos captulos subseqentes os
autores adotaram um formato padro, delineando a natureza de
cada distrbio e o desenvolvimento de abordagens de tratamentos
existentes, apresentando em seguida uma exposio detalhada e
X Terapia cognitivo-comportamental
prtica de como o tratamento deve ser feito. D-se especial aten

o ao modo de lidar com as dificuldades encontradas durante o
tratamento e as razes do fracasso da terapia. Dados de pesquisa
que justificam o uso de determinados tratamentos so apresenta
dos quando necessrios, mas os autores no incluram, deliberada
mente, comentrios detalhados sobre pesquisas, uma vez que estes
podem ser encontrados em outras fontes e no so imprescindveis
para os objetivos deste livro. Cada captulo termina com uma breve
relao de artigos e livros cuja leitura se recomenda como comple-
mentao do captulo.
Os autores adotaram uma estrutura voltada para os problemas
que lhes pareceu uma maneira til de ordenar o material, evitando
ao mesmo tempo o uso de qualquer esquema rgido de diagnsti
co. O princpio bsico, em todos os captulos, o de que o plano de
tratamento se segue a uma completa avaliao cognitivo-compor
tamental e a uma formulao baseada num modelo psicolgico de
um distrbio especfico. No se pretende que os tratamentos aqui
descritos sejam tidos como receitas-padro para determinadas
condies. Em vez disso, o objetivo de cada captulo oferecer ao
leitor informaes suficientes para que ele possa proceder ava
liao e ao planejamento de um tratamento individualizado para
pacientes que apresentam a grande variedade de problemas encon
trados na prtica clnica. Formulao e tratamento esto estreita
mente ligados e so modificados, quando necessrio, luz das
respostas dos pacientes terapia. Os exemplos clnicos foram am
plamente usados para ajudar os leitores a compreender as manei
ras especficas pelas quais o tratamento pode ser aplicado.
Oxford K .H
1988 P.M. S
J.K
D. M .C
Agradecimentos
Queremos agradecer aos colaboradores por seu apoio irrestri

to e por terem se submetido no a um, mas a quatro organizadores.
Tambm gostaramos de agradecer s seguintes pessoas e entidades
pela autorizao para reproduzir material protegido por direitos
autorais: Pergamon Press, pela Figura 3.1 de Clark (1986a) e pelo
Quadro 3.4 de Clark e Beck (1988); British Journal o f Psychiatry
pelo Quadro 9.2; Melanie Fennell detm os direitos autorais dos
Quadros 6.1, 6.2, 6.3, 6.4; Figuras 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 6.5, 6.6, 6.7; e
as Instrues aos Pacientes do Captulo 6. Anne Crowe, Carolyn
I'ordham e Jackie Hodges foram extremamente eficientes como se
cretrias, razo pela qual lhes somos muito gratos.
I
i l
Colaboradores
Gillian Butler
Psiclogo de Pesquisa Clnica, Departamento de Psiquiatria, Uni
versidade de Oxford, Reino Unido.
D avid M. Clark
Professor de Psicologia, Departamento de Psiquiatria, Universida
de de Oxford, e Professor Adjunto, University College, Oxford,
Reino Unido.
Peter Cooper
Professor de Psicopatologia, Departamento de Psiquiatria e Psico
logia Experimental, Universidade de Cambridge, Reino Unido.
Christopher Fairburn
Professor Snior do Wellcome Trust, Departamento de Psiquiatria,
Universidade de O xford Reino Unido.
Melanie Fennell
Psicloga de Pesquisa Clnica, Departamento de Psiquiatria, Uni
versidade de Oxford Reino Unido.
Alan E. Fruzzetti
Aluno de Doutorado em Psicologia Clnica e Coordenador de
Pesquisas, Centro para o Estudo de Relacionamentos, Universida
de de Washington, EUA.
John Hall
Psiclogo Clnico Distrital e Professor, Wameford Hospital e De-
pni lamento de Psiquiatria, Universidade de Oxford, Reino Unido.
XIV Terapia cognitivo-comportamental
Keith Hawton
Consultor e Professor de Psiquiatra, Warneford Hospital e Depar
tamento de Psiquiatria, Universidade de Oxford, Reino Unido.
N eil S. Jacobson
Professor de Psicologia e Diretor de Treinamento Clnico, Univer
sidade de Washington, EUA.
Joan Kirk
Psicloga Clnica, Departamento de Psicologia, Warneford Hospi
tal, Oxford Reino Unido.
Paul M. Salkovskis
Psiclogo de Pesquisa Clnica, Departamento de Psiquiatria, Uni
versidade de Oxford Reino Unido.
Karen B. Schmaling
Professor-Assistente de Psiquiatria, Faculdade de Medicina da Uni
versidade do Colorado, e Assistente, Centro Nacional Judaico de
Imunologia e Medicina Respiratria, EUA.
1. Desenvolvimento eprincpios das abordagens
cognitivo-comportamentais
Os organizadores
As bases empricas das abordagens cognitivo-comportamen-

tais remontam ao incio deste sculo. A tese darwiniana da conti
nuidade entre o homem e os animais inferiores permitiu que mo
delos anim ais de com portamento fossem aplicados ao estudo
do desenvolvimento e da manuteno da psicopatologia, a partir
do pressuposto de que os princpios derivados da pesquisa sobre o
aprendizado animal podiam ser generalizados ao homem.
Os primeiros trabalhos identificaram dois princpios no apren
dizado animal. O primeiro baseava-se no trabalho de Pavlov e ou
tros fisiologistas russos que fizeram experincias com ces nas
quais, primeiro, uma campainha tocava, e em seguida dava-se co
mida aos animais. Aps esta seqncia ter sido repetida uma srie
de vezes, os ces comeavam a salivar assim que a campainha toca
va, antes que a comida lhes fosse dada. Esse fenmeno tomou-se
conhecido como condicionamento clssico. Como a comida produ
zia involuntariamente salivao antes que o aprendizado (condicio
namento) ocorresse, isso era chamado de estmulo no-condiciona-
do; por sua vez, a reao de salivao ante a comida foi denominada
resposta no-condicionada. Antes que ocorresse qualquer aprendi
zado, a campainha no provocava salivao. Entretanto, depois de
vrias associaes de campainha e comida, o som da primeira (o
estmulo condicionado) passava a provocar salivao (a resposta
condicionada). Esse paradigma est representado na Figura 1.1.
Pavlov tambm investigou o que acontecia com uma resposta con-
2 Terapia cognitivo-comportamental
Antes do condicionamento comida------------------- salivao

(estmulo (resposta
no-condicionado) no-condicionada)
campainha-----------nenhuma salivao
Tentativas de condicionamento campainha (estmulo condicionado)

ligada I------------ 1
desligada---------- 1 '---------------------------------
comida (estmulo no-condicionado)
presente i-------- 1
ausente----------------- '-------------------------------
Depois do condicionamento campainha----------------- salivao

(estmulo condicionado) (resposta condicionada)
Figura 1.1 Paradigma de condicionamento clssico
dicionada quando a campainha deixava de ser seguida pelo estmu

lo incondicionado (a comida). Depois de uma srie dessas tentati
vas, a resposta condicionada extinguia-se aos poucos.
Os pesquisadores russos tambm descobriram que reaes
emocionais como o medo podem ser condicionadas. Por isso, o
paradigma do condicionamento clssico tem implicaes conside
rveis para a compreenso dos fenmenos psicopatolgicos. Num
estado incondicionado, por exemplo, um animal reagir emocio
nalmente a um choque eltrico com uma resposta incondicionada,
inclusive com um aumento dos batimentos cardacos. De incio,
ele no reagir dessa maneira a um estmulo no-condicionado
(uma luz vermelha, por exemplo). Entretanto, se a luz vermelha
for sistematicamente combinada com o choque eltrico, o animal
comear a reagir luz vermelha com uma resposta condicionada
de medo. Assim, para o animal a luz vermelha ter se transforma
do num estmulo condicionado de medo.
O segundo princpio, conhecido como condicionamento ope
rante, foi deduzido a partir de observaes feitas nos Estados Uni
dos por Thorndike, Tolman e Guthrie. Numa srie de experimen
tos eles constataram que, se um determinado comportamento era
sempre seguido por uma recompensa, a repetio desse comporta
Desenvolvimento e princpios 3
mento tornava-se mais provvel. Esse fenmeno ficou conhecido

como a Lei do Efeito, segundo a qual um comportamento que
seguido por conseqncias agradveis tender a repetir-se, e o
comportamento seguido por conseqncias desagradveis ocorre
r com menor freqncia. Skinner ampliou esse princpio ao defi
nir reforadores em termos do efeito que tm sobre o comporta
mento do indivduo, e no simplesmente em termos de parecerem
ser recompensadores ou desagradveis. Assim, no condiciona
mento operante, se um comportamento for seguido por um deter
minado evento e comear a ocorrer com maior freqncia, ento
se diz que o comportamento reforado (ver Figura 1.2). O refor-
amento positivo descreve a situao na qual o comportamento
(por exemplo, ser pontual) ocorre mais freqentemente por ser
seguido por conseqncias positivas (por exemplo, elogio). O re-
foramento negativo descreve a situao na qual a freqncia de
um comportamento aumenta por ser seguido pela ausncia de um
evento negativo previsto (por exemplo, ansiedade, reclamao de al
gum). Assim, o termo reforamento sempre se refere a situaes
nas quais o comportamento aumenta em freqncia ou intensidade.
Dois outros tipos de conseqncia esto associados diminuio
na freqncia de um comportamento. A punio descreve a situa
o em que o comportamento diminui em freqncia por ser segui
do por um evento negativo (por exemplo, choque eltrico). A fru s
trao pela no-recompensa descreve a situao na qual o compor
tamento diminui em freqncia por ser seguido pela ausncia de
uma recompensa esperada (por exemplo, no ser elogiado). Ao uti-
Reforador
Presente Ausente
i 1
Positivo (Reforamento (Frustrao pela
positivo) no-recompensa)
Tipo de
reforador
1 t
Negativo (Punio) (Reforamento
negativo)
l'i({ura 1.2 Maneiras de aumentar ( T ) ou diminuir ( i ) a freqncia de um

comportamento pela manipulao de suas conseqncias
lizar os princpios de condicionamento operante para ajudar pa

cientes, planejam-se tratamentos que usam como reforadores os
eventos que j se mostraram, antes, capazes de modificar o com
portamento na direo desejada; esses eventos no so, necessaria
mente, os que parecem ser intrinsicamente recompensadores.
O desenvolvimento desses dois paradigmas de condiciona
mento e sua subseqente integrao por estudiosos como Hull e
Mowrer foram de grande valor na evoluo da terapia comporta-
mental. Particularmente importante foi o trabalho de Mowrer
( 1947-1960), que descreveu um modelo de dois fatores (engloban
do tanto os componentes clssicos como os operantes) para justifi
car o medo e o comportamento de evitao. Ele sugeriu que o me
do de estmulos especficos adquirido por meio de condiciona
mento clssico, e que, por ser o medo um sentimento aversivo, o
animal aprende a reduzi-lo evitando os estmulos condicionados.
Solomon e Wynne (1954) fizeram uma observao adicional im
portante. Se os estmulos fossem classicamente condicionados por
uma associao prvia com estmulos fortemente aversivos, as res
postas de evitao aos estmulos condicionados seriam extrema
mente resistentes extino. Isto , demonstraram que a evitao
em resposta a estmulos inofensivos poderia continuar inalterada
muito depois de cessado o condicionamento anterior.
Primeiras aplicaes clnicas dos

princpios com portam entais
Talvez o mais famoso exemplo da aplicao dos princpios

comportamentais ao problema de ansiedade clnica seja a descri
o de Watson e Rayner ( 1920) dos procedimentos de condiciona
mento realizados com o Pequeno Albert, um beb de 11 meses.
Eles constataram que eram capazes de produzir uma resposta de
ansiedade condicionada a um rato branco ao combinar o apareci
mento do animal com um barulho forte. Esse condicionamento de
ansiedade estendeu-se (generalizou-se) a estmulos semelhantes,
como os cabelos brancos do pesquisador e um chumao de algo
do, mas no a estmulos dissimilares. Esse trabalho foi adotado
por Jones (1924), que aplicou as recomendaes de Watson para o

tratamento; ela descobriu que apenas dois mtodos de tratam en
to eram constantemente eficazes, sendo um deles a associao do
objeto temido a uma resposta agradvel alternativa (comer), e o
outro, a exposio da criana ao estmulo temido em presena de
outras crianas que no o temiam. significativo o fato de esses
mtodos se assemelharem muito aos posteriormente adotados por
Wolpe (dessensibilizao sistemtica) e Bandura (modelao par
ticipante) (ver adiante).
Em seguida, o acontecimento mais importante foi o trabalho
desenvolvido pelos Mowrer em fins da dcada de 1930 sobre a
enurese. Eles consideravam a enurese como uma incapacidade do
paciente de acordar em resposta distenso da bexiga, e associa
ram a distenso da bexiga (incio da mico) com o ato de desper
tar e a conseqente contrao do esfncter, de modo que, depois de
vrias tentativas, a distenso da bexiga resultaria numa contrao
independente do esfncter, impedindo assim a mico. O tratamen
to com a utilizao de um aparelho eltrico constitudo de cam
painha e almofada mostrou-se eficiente (Mowrer e Mowrer, 1938).
0 trabalho dos Mowrer foi importante no s devido a esse resul
tado notvel, mas tambm porque a formulao e o tratamento
comportamentais da enurese eram inusitados. Esse trabalho foi
significativo para o desenvolvimento posterior das formulaes e
dos tratamentos comportamentais.
Os avanos na dcada de 1950 incluram vrias tentativas de
abranger conceitos no pertencentes esfera comportamental. De
especial influncia foi o trabalho de Dollard e Miller (1950), que
conceitualizou a teoria psicanaltica em termos da teoria de apren
dizado, incluindo fatores como as influncias culturais nos moldes
comportamentais. Esse trabalho demonstrou a vasta capacidade
explicativa da teoria comportamental, e lanou as bases para as
posteriores formulaes cognitivo-comportamentais que incorpo
raram descobertas de pesquisas realizadas pela psicologia cogniti
va e social.
Na frica do Sul, em princpios da dcada de 1950, Joseph
Wolpe comeou a relatar seus trabalhos sobre as neuroses experi
mentais em gatos. Esse trabalho se assemelhava a pesquisas ante-
1 mies, como aquelas realizadas por Masserman (1943), a no ser
(> Terapia cognitivo-comportamental
pelo fato de que Wolpe enfatizava novas tcnicas para a elimina

o do medo e da evitao experimentalmente induzidos. Ele inte
ressou-se particularmente pela produo do medo condicionado.
Assim, se um animal experimentasse um pequeno choque quando
se aproximava da comida, posteriormente o medo poderia ser pro
vocado por outras situaes semelhantes quela na qual o choque
tinha sido primeiramente acionado. Wolpe props uma explicao
neurofisiolgica para dar conta desse fenmeno. Como a alimen
tao era inibida por condies que provocavam os sintomas da
neurose experimental, isto sugeriu-lhe que o medo condiciona
do e o ato de comer eram mutuamente antagnicos ou reciproca
mente inibidores. Tal observao levou idia de que a alimenta
o podia ser usada para reduzir a ansiedade provocada por situa
es especficas. Wolpe demonstrou esse fato com xito em seus
animais experimentais ao aliment-los em lugares cada vez mais
prximos do ambiente no qual tinham originalmente sofrido o
choque. Sugeriu que, em termos gerais, o medo poderia ser reduzi
do mediante a apresentao simultnea de estmulos provocadores
de ansiedade e estmulos que produzissem uma resposta antagni
ca ansiedade (o inibidor recproco), desde que a resposta antag
nica fosse a mais forte das duas. Para assegurar que o inibidor
fosse mais forte, os estmulos provocadores de ansiedade foram
apresentados de forma gradual, segundo uma hierarquia, come
ando com aqueles que produziam ansiedade mais leve.
Ao estender seu trabalho aos seres humanos, Wolpe conside
rou trs respostas principais que poderiam agir como inibidores
recprocos: respostas sexuais, respostas assertivas e relaxamento
muscular progressivo. A mais adotada delas foi uma verso modi
ficada e abreviada do procedimento de relaxamento de Jacobson
(1938), que Wolpe acreditava ter correlatos neurofisiolgicos se
melhantes aos efeitos da alimentao. Segundo o mtodo de Wolpe,
o paciente aprendia o relaxamento e ento era estimulado a avan
ar passo a passo numa hierarquia de situaes temidas, mantendo
ao mesmo tempo o relaxamento a fim de inibir reciprocamente a
reao de medo. Inicialmente, Wolpe utilizou exposies in vivo
(na vida real), passando depois para a apresentao por imagens,
que oferecia maior possibilidade de controle e facilidade de apre
sentao. Esse procedimento, que se tornou conhecido como ds-
sensibilizao sistemtica, foi cuidadosamente elaborado no in

fluente livro de Wolpe, Psychotherapy by Reciprocal Inhibition
(1958) no qual ele deixa claro que os pacientes deviam realizar ex
tensas lies de casa in vivo entre as sesses de terapia. A contri
buio de Wolpe nessa rea foi considervel, e exerceu uma gran
de influncia sobre a prtica da terapia comportamental. Sua im
portncia est no apenas em seu uso de uma formulao terica
baseada em hipteses claras e testveis para se criar uma estratgia
de tratamento claramente especificado, mas tambm em sua des
crio da vasta aplicao clnica dessa tcnica teraputica. Mas a
base terica da inibio recproca deixou de exercer influncia, por
que determinou-se que a exposio em situaes na vida real a
forma mais eficaz de produzir redues na ansiedade condiciona
da, e que nem a exposio gradual nem o uso de inibidores rec
procos, como o relaxamento, so necessrios. No obstante, a des
sensibilizao sistemtica criou a base prtica e o impulso terico
para a pesquisa que levou ao desenvolvimento atual das terapias ba
seadas na exposio.
Wolpe apresentou seu trabalho numa poca importante, quan
do a eficcia das abordagens psicanalticas passava por uma ava
liao crtica, depois do polmico artigo de Eysenck (1952) no
qual este argumentava que os ndices de melhora alcanados pela
psicoterapia no eram superiores queles que se poderia ter espe
rado se o tratamento no tivesse ocorrido (remisso espontnea).
No Maudsley Hospital em Londres, Eysenck, Jones, Meyer, Yates
e Shapiro interessaram-se pela aplicao das teorias de condicio
namento aos problemas psicolgicos e realizaram uma srie de se
minrios sobre o tema. Dessas discusses surgiu uma abordagem
teraputica exemplificada por uma srie de investigaes detalha
das de casos isolados, na qual os princpios de condicionamento
Ibram aplicados com xito a problemas clnicos. A aplicao do
tratamento com base no aprendizado no Maudsley Hospital foi
ampliada com a participao de Rachman, que havia trabalhado
anteriormente com Wolpe. Rachman teve uma importante colabo-
lito no desenvolvimento da terapia aversiva, na medicina com
portamental e, especialmente, no tratamento comportamental dos
distrbios obsessivos. Nos hospitais Maudsley e Warneford, Gel-
dri, Marks, Mathews e outros colegas desenvolveram e aperfei
Terapia cognitivo-comportamental
oaram tratamentos de exposio para os distrbios fbicos. Ao

mesmo tempo, estudiosos americanos como Davison (1968) tam
bm estudavam detalhadamente o processo de dessensibilizao e
outras tcnicas de reduo do medo, e demonstraram que a exposi
o in vivo era o ingrediente efetivo fundamental. A base terica
da abordagem da exposio aquela segundo a qual os objetos
temidos constituem estmulos aos quais a ansiedade se tornou con
dicionada (estmulos condicionados), e que o medo condicionado
no desapareceu porque o paciente desenvolveu comportamentos
de evitao e fuga que o impedem de ficar plenamente exposto aos
estmulos temidos. Para que o medo desaparea, o paciente deve
ser exposto aos estmulos temidos e no se esquivar (evitando,
assim, o contato) depois de iniciada a exposio. Esta deve conti
nuar pelo menos at que a ansiedade comece a diminuir. Embora
essa tcnica seja semelhante dessensibilizao sistemtica, ela
avana muito mais rapidamente. Uma razo pela qual os enfoques
comportamentais da reduo do medo se tornaram influentes foi a
sistemtica investigao de sua eficincia em experimentos con
trolados (por exemplo, Paul, 1966; Marks, 1975).
Uma evoluo anloga e conceitualmente correlata da redu
o do medo foi a tentativa dos primeiros terapeutas comporta
mentais de induzir ou aumentar a ansiedade associada a estmulos
ou comportamentos indesejados. Essa abordagem foi chamada de
terapia de averso, e foi usada principalmente no tratamento de
problemas de alcoolismo e desvios do comportamento sexual. Os
estmulos, pensamentos ou comportamentos externos associados
resposta indesejada eram combinados a um estmulo aversivo, como
um choque eltrico desagradvel. Depois de uma srie dessas com
binaes, os estmulos iniciais provocariam, por si s, a mesma
resposta produzida pelo estmulo aversivo, isto , provocariam
ansiedade condicionada. O entusiasmo inicial por essa abordagem
diminuiu, tanto por razes ticas quanto por ela se ter mostrado
ineficaz (Rachman e Teasdale, 1969). A sensibilizao encoberta,
mtodo teraputico no qual os pensamentos relacionados ao com
portamento indesejado so combinados na imaginao a estmulos
desagradveis (por exemplo, priso, humilhao), constitui uma
abordagem alternativa menos emotiva (Cautela, 1967), embora sua
eficcia seja duvidosa.
O incio da dcada de 1960 viu os tratamentos comportamen

tais expandir-se por uma grande variedade de problemas alm da
reduo do medo. Essa expanso baseou-se principalmente em
estudos que empregavam configuraes de casos isolados, que
constituram um elemento importante na abordagem comporta
mental desde os trabalhos fundamentais de Shapiro (1961a, b)
sobre a metodologia de casos isolados. Em geral, os experimentos
de casos isolados envolvem uma srie de repetio de medidas de
uma vriavel clinicamente relevante, feita a intervalos regulares
(iuma srie temporal)', num ponto predeterminado dessa srie
introduzida uma interveno cujo efeito avaliado de acordo com
as mudanas na varivel. Os efeitos de vrias estratgias de inter
veno podem ser avaliados desse modo. Mais tarde, foram desen
volvidas configuraes complexas que permitiram que experi
mentos de casos isolados fossem aplicados a uma grande variedade
de questes clnicas e de pesquisa como parte da rotina da prtica
clnica (ver Barlow, Hayes e Nelson, 1984). Embora essa metodo
logia no esteja teoricamente limitada aos tratamentos cognitivo-
comportamentais, tomou-se intimamente ligada aplicao da
abordagem cognitivo-comportamental, exercendo um papel cons
tante em sua evoluo.
Aplicao de tcnicas operantes:

anlise aplicada do comportam ento
Em fins da dcada de 1950, as aplicaes potenciais da abor

dagem operante (conhecida como anlise do comportamento apli
cado) foram descritas por Skinner e Lindsley, mas nenhum traba
lho teraputico foi realizado at o incio da dcada de 1960. As pri
meiras aplicaes das tcnicas operantes aos problemas clnicos
eoncentravam-se na medio e mudana do comportamento labo
ratorial de pessoas mentalmente deficientes e crianas pequenas.
Nis primeiras aplicaes aos problemas psiquitricos dos adultos,
Ayllon trabalhou na modificao de comportamentos psicticos
(tais como atos violentos, fala psictica e comportamento alimen
tai inadequado) em pacientes internados, usando cigarros e elo-
gios como reforadores, e como meio de extino dos comporta

mentos, a supresso da ateno ao paciente. Ayllon demonstrou
que os comportamentos disfuncionais aumentariam ou diminui
riam dependendo de ser o comportamento reforado ou de se ter
retirado o reforo. Esse trabalho ilustrou a importncia do princ
pio de Skinner de que o reforo deve ser definido em relao ao seu
efeito sobre o comportamento (ver p. 3). Assim, o significado de
reforo pode ser, para um paciente, o fato de comer sozinho numa
sala, enquanto para outro o reforo pode ser o fato de comer com
outros pacientes na sala de jantar.
Em 1961, Ayllon e Azrin projetaram uma ala de hospital onde
os reforos eram aplicados para modificar sistematicamente o com
portamento dos pacientes. Esse sistema se tom ou conhecido como
economia de fichas, pois, como reforadores, eles usavam fichas
que depois podiam ser trocadas por uma srie de privilgios
escolha do paciente (Ayllon e Azrin, 1968). Esse trabalho exerceu
grande influncia, pois demonstrou que a interveno psicolgica
poderia ser eficaz em pacientes (especialmente aqueles com esqui
zofrenia crnica) antes no considerados passveis de tratamento
atravs de tais abordagens. Esse estudo e, mais tarde, outras eco
nomias de fichas ressaltaram a importncia do reforo social, par
ticularmente como uma ajuda tanto generalizao a prazo mais
longo (extenso e outros ambientes) quanto manuteno de com
portamentos desejados ou aceitveis. Trabalhos mais recentes lan
aram dvidas quanto base terica do sistema de fichas: por
exemplo, Hall e Baker ( 1986) indicaram que o feedback e a orien
tao especfica sobre o desempenho no momento em que as
fichas eram dadas constituam os fatores mais importantes nesses
programas. No obstante, o desenvolvimento das economias de
fichas foi muito significativo ao estimular uma abordagem geral
do tratamento em ambientes de reabilitao. O uso de reforadores
sociais estruturados (elogio e ateno pelo terapeuta) foi mais am
plamente adotado do que o uso de fichas, e a nfase na alterao e
estruturao das interaes sociais continua a ter uma influncia
importante na ajuda a pacientes com esquizofrenia (por exemplo,
Falloon, Boyd e McGill, 1984).
Consolidao e desenvolvim ento

da abordagem com portam ental
A dcada de 1970 viu o pleno surgimento da terapia compor

tamental, com o desenvolvimento e a comprovao experimental
de muitas tcnicas novas. No final da dcada, essas abordagens de
tratamento j eram amplamente aceitas. A terapia do comporta
mento tomou-se o tratamento preferido para muitos distrbios,
como o uso da exposio in vivo a fobias, obsesses e disfunes
sexuais, e tcnicas operantes e de estabelecimento de objetivos na
reabilitao. A terapia sexual desenvolveu-se a partir dos trabalhos
pioneiros de Masters e Johnsons sobre a fisiologia de respostas
sexuais, e no da pesquisa comportamental das disfunes sexuais.
Entretanto, a nfase na avaliao emprica dos tratamentos e nas
definies operacionais de estratgias de tratamento levou, aos
poucos, incluso da terapia sexual na corrente dominante de tera
pia cognitivo-comportamental. Outra extenso das abordagens
comportamentais foi o desenvolvimento da medicina comporta
mental, um termo criado por Birk (1973) para descrever a aplica
o do biofeedback aos distrbios clnicos. No biofeedback, os pa
cientes aprendem a controlar a resposta fisiolgica recebendo
informaes imediatas sobre mudanas ocorridas no sistema fisio
lgico. Mais tarde, a medicina comportamental passou a abranger
uma rea muito mais ampla, inclusive a aplicao de princpios
fisiolgicos de tratamento a distrbios de origem puramente fsi
cas (por exemplo, queimaduras dolorosas), a distrbios com uma
possvel etiologia psicolgica (por exemplo, sndrome do intestino
irritvel, dor torcica psicognica) e modificao de fatores de
risco (por exemplo, o fumo). Esse perodo tambm foi marcado
pelo aperfeioamento de tcnicas j existentes (como a reduo
do tempo necessrio para a exposio efetiva provocar a redu-
ilo do medo e o desenvolvimento de formas abreviadas de relaxa
mento) e a introduo de novas abordagens (como o treinamento
pura manejo da ansiedade e treinamento de habilitaes sociais).
( )utro grande avano foi a adoo de uma abordagem dos trs
NiNlemas. Lang, Rachman e outros sugeriram que os problemas
psicolgicos poderiam ser conceitualizados de maneira til em sis-
temas de respostas tenuemente ligados. Os sistemas propostos

eram comportamental, cognitivo/afetivo e fisiolgico. Apesar de
ligados, esses sistemas no mudam necessariamente ao mesmo
tempo, da mesma maneira, tampouco na mesma direo; por isso
so chamados des sincronizados (Rachman e Hodgson, 1974). No
h nenhuma razo a priori para a especificao de trs sistemas
em vez de quatro (ou mesmo mais), e na verdade talvez fosse til
estabelecer uma distino entre os sistemas cognitivo e afetivo,
resultando numa classificao de quatro sistemas. Entretanto, essa
alternativa a uma viso unitria dos problemas psicolgicos foi
importante tanto por ter ajudado a explicar a grande variedade de
padres de sintomas relatados por pacientes quanto por ter resulta
do em avaliaes mais sistemticas e apropriadas do resultado do
tratamento. Ela aumentou as propores nas quais se podia mos
trar que o tratamento tinha efeitos especficos; por exemplo, os tra
tamentos de relaxamento podem inicialmente afetar mais os as
pectos fisiolgicos de um problema do que os aspectos comporta
mental ou cognitivo.
O final da dcada de 1960 e o inicio da dcada de 1970 viram
o incio da insatisfao com as noes comportamentais rgidas
que dominaram os primeiros avanos. Lazarus (1971), em particu
lar, rejeitou aquilo que acreditava serem noes mecanicistas sub
jacentes prtica da terapia do comportamento. Em sua opinio, a
maioria dos tratamentos comportamentais no podia ser concei-
tualizada simplesmente pela teoria do aprendizado, e ele ento
props a adoo de uma terapia comportamental de amplo espec
tro, na qual tcnicas de eficcia empiricamente estabelecidas so
empregadas a despeito de suas bases tericas. Essa abordagem foi,
na prtica, cada vez mais adotada pelos clnicos, embora a literatu
ra de pesquisa s bem mais tarde viesse a examinar sistematica
mente as limitaes da terapia do comportamento. Um dos resulta
dos menos satisfatrios desse ecletismo tcnico foi a tendncia
de se aplicar o tratamento de uma maneira prescritiva, de modo
que determinadas tcnicas fossem aplicadas mecanicamente a
determinados problemas, dando-se pouca ou nenhuma ateno
avaliao comportamental plena e formulao. De uma maneira
mais proveitosa, a insatisfao com as abordagens comportamen
tais rgidas resultou em tentativas de se acrescentar componentes
cognitivos s tcnicas j existentes, abrindo caminho para o desen

volvimento e aplicao sistemticos das abordagens cognitivas.
Em meados e fim da dcada de 1970, houve uma aceitao
geral da utilidade da terapia comportamental. No mais diante da
necessidade de demonstrar a eficcia da terapia do comportamento
em si, alguns dos que trabalhavam nessa rea comearam a voltar
sua ateno para os pacientes que no obtinham resultados com a
terapia do comportamento nem mesmo quando era ministrada de
forma competente. Isso culminou no livro de Foa e Emmelkamp
sobre as falhas do tratamento (1983). Ficou cada vez mais claro,
por exemplo, que no bastava atribuir os problemas do paciente com
a adeso ao tratamento a uma motivao fraca, embora as tentati
vas de uma anlise comportamental mais detalhada da adeso insa
tisfatria pouca melhora proporcionassem. Outro avano importan
te desse perodo foi a tentativa de desenvolver tcnicas e teorias
comportamentais que pudessem ser aplicadas a outros problemas
psicolgicos, particularmente a depresso. Lewinsohn (1974a), por
exemplo, sugeriu que a depresso se deve a um ndice reduzido de
reforo da resposta contingente. Entretanto, as tentativas iniciais de
terapia baseadas nessa idia (Flammen e Glass, 1975) tiveram um
sucesso limitado talvez porque, embora os pacientes desempenhas
sem um maior nmero de atividades potencialmente reforadoras,
muitas vezes avaliavam negativamente as atividades e o seu prprio
desempenho bem-sucedido. Tomou-se cada vez mais evidente, por
tanto, que fatores cognitivos estavam envolvidos no caso de pacien
tes que no respondiam ao tratamento comportamental simples.
Esses dois fatos contriburam para a aceitao posterior, por muitos
terapeutas, da importncia dos fatores cognitivos e da necessidade
de ocupar-se deles na terapia.
Integrao das abordagens cognitiva e com portam ental
A idia de Lang de trs sistemas de respostas relativamente

independentes havia lanado as bases para a aceitao das noes
cognitivas na abordagem comportamental. No contexto da psico
logia comportamental (em distino terapia comportamental), a
/./ Terapia cognitivo-comportamental
importncia de variveis cognitivas j tinha se tornado cada vez

mais reconhecida. A aceitao mais lenta das idias cognitivas na
terapia comportamental talvez estivesse ligada contnua influn
cia da rejeio da introspeco, por Watson, e posio polmica
adotada pelos terapeutas comportamentais em relao a outras psi-
cotcrapias. O trabalho de Bandura sobre a aprendizagem observa
cional foi particularmente importante por chamar a ateno para
os fatores cognitivos na terapia comportamental. Nessa aborda
gem um indivduo aprende ao observar o comportamento de outra
pessoa; o comportamento aprendido com mais eficcia se o
observador o pratica posteriormente, embora isso no constitua
uma condio necessria. Bandura desenvolveu um modelo de
auto-regulao chamado de auto-eficcia, baseado na idia de que
toda mudana de comportamento voluntria era mediada pelas
percepes que os indivduos tinham de sua capacidade de adotar
o comportamento em questo. Outra influncia importante foi um
crescente interesse pelo conceito de autocontrole, baseado em um
modelo de trs etapas de auto-observao, auto-avaliao (estabe
lecimento de padres) e auto-reforo. Esse modelo levou a um
grande nmero de pesquisas nas quais os construtos cognitivos,
inclusive a atribuio e auto-instruo, foram explicitados.
provvel que a primeira abordagem totalmente cognitiva a
despertar interesse entre os pesquisadores comportamentais tenha
sido o treinamento auto-instrucional (Meichenbaum, 1975). A po
pularidade dessa abordagem se deu em funo de sua base terica
simples, e sua semelhana com o conceito de comportamentos
encobertos (comportamento mental operante) no mbito da teo
ria operante. Meichenbaum sugeriu que a mudana do comporta
mento pode ser provocada pela mudana das instrues que os
pacientes do a si mesmos, afastando-se de pensamentos inadapta-
vis e perturbadores e passando autoconversa mais adaptativa. A
terapia cognitiva mais sofisticada descrita por Beck (1970, 1976),
em vrios aspectos semelhante Terapia Racional Emotiva de
Ellis (1962), foi adotada muito mais lentamente, mas tomou-se
hoje a mais importante das abordagens cognitivas. De incio, essa
abordagem se aplicou mais depresso (Beck, 1967). Contrapon
do-se viso psiquitrica tradicional da depresso, Beck sugeriu
que o pensamento negativo, to proeminente no distrbio, no
1 c o li
Desenvolvimento e princpios___________________________ _
simplesmente um sintoma, mas desempenha um papel central na

manuteno da depresso. Isso significa que a depresso pode ser
tratada ajudando-se os pacientes a identificar e modificar seus
pensamentos negativos.
Beck sugeriu que os pensamentos negativos na depresso tm
sua origem em atitudes (suposies) que so estabelecidas na in
fncia e posteriormente. Em muitas situaes, essas suposies
podem ser teis e orientar o comportamento. Por exemplo, uma
suposio como Para ter valor devo ter sucesso passvel de
motivar uma considervel atividade positiva. Entretanto, as supo
sies tornam os indivduos vulnerveis a certos acontecimentos
crticos. No caso do pressuposto acima, ser reprovado num exame
poderia ser um desses acontecimentos: o fato seria interpretado
como uma grande perda, e poderia levar produo de pensamen
tos automticos negativos, como No tenho valor, Sou um fra
casso como pessoa. Tais pensamentos fazem baixar o humor, o
que por sua vez aumenta a probabilidade de que outros pensamen
tos automticos negativos ocorram, produzindo uma espiral vicio
sa que tende a manter a depresso. Uma vez iniciada a depresso,
uma srie de distores cognitivas exerce uma influncia geral
sobre o funcionamento cotidiano da pessoa. Elas se manifestam
como a trade cognitiva: viso negativa de si mesmo, experincia
atual e futuro. Outras mudanas cognitivas podem manter essa
viso depois de ela ter sido provocada; por exemplo, os pacientes
atentam seletivamente para acontecimentos que confirmam a vi
so negativa que tm de si mesmos. Esse modelo desenvolvido
de forma mais completa no Captulo 6. Beck (1976) estendeu a
aplicao da terapia cognitiva a uma grande variedade de distr
bios emocionais.
O tratamento descrito neste livro representa uma integrao
das abordagens cognitiva e comportamental. Por isso, chamado
de terapia cognitivo-comportamental. Nesse tipo de tratamento,
ajuda-se o paciente a reconhecer padres de pensamento deforma
do e comportamento disfuncional. Utiliza-se a discusso sistemti
ca e tarefas comportamentais cuidadosamente estruturadas para se
ajudar os pacientes a avaliar e modificar tanto seus pensamentos
deformados quanto seus comportamentos disfuncionais. Alguns
aspectos do tratamento do maior nfase ao comportamento, outros
uma maior nfase cognitiva. Como este livro demonstra claramen

te, j foram desenvolvidas abordagens cognitivo-comportamentais
para a maioria dos distrbios encontrados na prtica psiquitrica.
Princpios gerais da abordagem

cognitivo-com portam ental
Na abordagem cognitivo-comportamental d-se nfase consi

dervel expresso de conceitos em termos operacionais e com
provao emprica do tratamento, usando estudos experimentais
tanto de grupo quanto de casos isolados, em ambientes de pesqui
sa e na prtica clnica diria. Para assegurar a possibilidade de re
produo das descobertas, a especificao do tratamento em ter
mos operacionais e a avaliao do tratamento atravs de vrias me
didas confiveis e objetivas so tambm enfatizadas. Grande parte
do tratamento baseia-se no aqui-e-agora, e h um pressuposto de
que o principal objetivo da terapia consiste em ajudar os pacientes
a promover as mudanas desejadas em suas vidas. Desse modo, o
tratamento concentra-se na oportunidade para uma nova aprendi
zagem adaptativa e na produo de mudanas fora do ambiente
clnico. A soluo de problemas constitui uma parte importante do
tratamento. Todos os aspectos da terapia so explicitados ao pa
ciente que, junto com o terapeuta, procura trabalhar numa relao
cooperativa na qual planejam as estratgias para enfrentar proble
mas claramente identificados. A terapia tem uma limitao tempo
ral e objetivos explicitamente estabelecidos.
Neste captulo, resumimos os desenvolvimentos anteriores
que levaram aceitao da aplicabilidade e utilidade das aborda
gens cognitivo-comportamentais para muitos distrbios psiquitri
cos. Embora os prximos anos certamente venham a testemunhar
mudanas e avanos substanciais dessas abordagens, no momento
ela oferece tanto os meios especficos efetivos de se dar assistncia
aos pacientes quanto uma valiosa abordagem geral para a com
preenso dos distrbios psiquitricos e para a elaborao de pro
gramas de tratamento.
Leitura recom endada
Barlow, D. H., Hayes, S. C. e Nelson, R. O. (1984). The Scientist Practitioner. No

va York, Pergamon.
Davison, G. e Neale, J. (1984). Abnormal Psychology (i* ed.). Nova York, Wiley.
Kazdin, A. E. (1978). History o f Behavior Modification: Experimental Founda
tions o f Contemporary Research. Baltimore, University Park Press.
2. Avaliao cognitivo-comportamental
Joan Kirk
Introduo
A avaliao cognitivo-comportamental baseia-se em princ

pios simples e tem objetivos claramente definidos. Estes podem
ser facilmente compreendidos pelos terapeutas que se iniciam nes
sa abordagem, ainda que talvez precisem de duas ou mais sesses
de avaliao com seus primeiros pacientes para que os objetivos da
avaliao sejam alcanados. So estes, por sua vez, que tm de dis
cutir com o paciente um a formulao dos problemas a serem trata
dos e obter informaes suficientemente detalhadas a respeito de
fatores que mantm o problema, a fim de se elaborar e apresentar
um plano de tratamento. Alm disso, o terapeuta deve ter comea
do a educar o paciente sobre o modelo psicolgico.
O primeiro princpio (e talvez o central) da avaliao cogniti
vo-comportamental que o indviduo se comporta de maneiras que
*.io determinadas por situaes imediatas e pelas interpretaes
que faz delas. Este deve ser, portanto, o principal enfoque da avalia-
rto, com nfase nos problemas especficos, e no em entidades
globais.
As caractersticas dos terapeutas consideradas importantes em
outros tipos de terapia talvez sejam igualmente relevantes no trata
mento cognitivo-comportamental. O paciente precisa se sentir se-
w11*paru revelar informaes importantes, e muitas vezes pertur-
badoras. Isso ser facilitado se houver uma atmosfera de cordiali

dade e de confiana, sem risco de censura, se o terapeuta tiver em-
patia com o paciente e estiver claramente empenhado em ajud-lo
a superar as dificuldades existentes.
M etas da avaliao cognitivo-com portam ental
Formulao cognitivo-comportamental dos problemas
A terapia cognitivo-comportamental baseia-se no mtodo ex

perimental, de modo que as primeiras sesses so usadas para a
elaborao de uma hiptese (formulao) inicial e de um plano de
tratamento. A formulao testada em exerccios de casa e ses
ses de tratamento subseqentes, e modificada se necessrio.
Embora a maior parte da avaliao ocorra nas sesses ini
ciais, o processo de avaliao continua durante todo o tratamento.
Os terapeutas s vezes cometem o erro de pensar que, se classifi
carem um problema (por exemplo, fobia de altura), isto designa
r o tratamento (por exemplo, a exposio gradual). Os clnicos
tornaram-se cada vez mais conscientes de que as categorias diag
nosticas fornecem indicaes gerais sobre o tratamento que pode
ria ser aplicvel, mas esse apenas um primeiro passo que deve ser
complementado por informaes mais detalhadas. O que a pessoa
est fazendo, de maneira manifesta ou encoberta, que gostaria de
modificar? Quais so os prcipitantes (situacionais, mentais ou
internos) do comportamento-problema, e em quais contextos ele
ocorre? Quais so as conseqncias do comportamento-problema?
Em particular, o que parece manter o comportamento, tanto a
curto quanto a longo prazo? Que mudanas poderiam ser feitas em
quaisquer desses aspectos para se produzir mudanas no compor-
tamento-problema?
A maior parte deste captulo descreve o modo de inferir uma
formulao e um plano de tratamento. Antes de nos concentrar
mos nisso, porm, h duas outras funes da avaliao a serem
examinadas. Dizem respeito ao uso da entrevista comportamental
para informar o paciente sobre o modelo cognitivo-comportamen-
Avaliao cognitivo-comportamental 21
tal e abordagem do tratamento, bem como s qualidades terapu

ticas da avaliao.
Educar o paciente sobre a abordagem

cognitivo-comportamental
O paciente deve ser informado, durante a avaliao, de que a

abordagem cognitivo-comportamental em grande parte uma auto-
ajuda, e que o objetivo do terapeuta auxiliar o paciente a desen
volver habilidades para superar no s os problemas existentes,
como tambm quaisquer problemas futuros semelhantes. O tera
peuta deve enfatizar o papel dos exerccios de casa, ressaltando que
a maior parte da terapia ocorre no dia-a-dia, com o paciente colo
cando em prtica aquilo que foi discutido nas sesses teraputicas.
A natureza cooperativa da relao teraputica deve ser discutida;
espera-se que o paciente participe ativamente na coleta de dados,
dando informaes sobre a eficcia das tcnicas e fazendo suges
tes sobre novas estratgias.
As informaes sobre a estrutura do tratamento tambm de
vem ser dadas nessa fase; por exemplo, o nmero de sesses tera
puticas necessrias, a durao de cada uma delas e o local onde
ocorrer o tratamento.
Uma avaliao cognitivo-comportamental tambm desempe
nha um papel educativo geral, e leva o paciente a enfocar variveis
internas e externas que podem no ter sido consideradas relevantes
para o problema. O paciente interrogado sobre situaes, estados
fisiolgicos, cognies e fatores interpessoais, bem como sobre o
comportamento manifesto, e como cada um desses grupos de va-
I lveis se relaciona com o problema. Esse questionamento ser dis-
nil ido detalhadamente mais adiante, neste captulo. Chamar a aten-
rtii do paciente para essas relaes funcionais faz parte do apren-
di/mlo que ele deve receber sobre o modelo psicolgico. Na fase
imrml do tratamento, isso ajuda a aumentar a consonncia entre as
(HpiTtat ivas que paciente e terapeuta tm quanto ao tratamento: se
loiHit muito diversas, o paciente pode decidir pelo abandono do
iMliimanto.
Incio do processo teraputico
A entrevista de avaliao tem um papel importante no incio

do processo teraputico. E comum que os pacientes se apresen
tem com uma sucesso indiferenciada de dificuldades. A medida
que o terapeuta ajuda a esclarecer e diferenciar entre os proble
mas, as dificuldades quase sempre se reduzem a propores con
trolveis, e o paciente comea a acreditar que a mudana poss
vel. Por exemplo, um paciente que se apresentou com uma srie
de problemas, inclusive choro e desnimo, perda de prazer e inte
resse, cansao, alteraes do sono, falta de amor-prprio e desam
paro, ficou aliviado ao saber que eram todos sintomas comuns de
um problema (isto , depresso) para o qual existem abordagens
teraputicas bem estabelecidas. Em contrapartida, alguns pacien
tes supem, erroneamente, que suas dificuldades refletem um ni
co problema; por exemplo, uma paciente acreditava que tinha um
grande problema - uma falta bsica de controle - mas tranqili
zou-se quando se tornou evidente durante a avaliao que, ao in
vs disso, tinha problemas inter-relacionados, separados, inclusi
ve episdios bulmicos, abuso de lcool, dvidas, desnimo e mau
relacionamento interpessoal, todos os quais podiam ser tratados
separadamente.
A avaliao ressalta a possibilidade de mudana, ajudando o
paciente a pensar naquilo que se pode realizar, em vez de fixar-se
continuamente nos problemas. Tambm estabelece limites razo
veis sobre o que poderia ser realizado atravs do tratamento; por
exemplo, no razovel que um paciente agorafbico possa pre
tender nunca experimentar emoes desagradveis, mas deveria
ser possvel ir ao supermercado sem se sentir mal.
A avaliao tambm permite ao paciente verificar que as va
riaes na intensidade das perturbaes so previsveis em termos
de acontecimentos intemos e externos, no sendo simplesmente
uma imposio arbitrria do destino. Fica implcito que, se as va
riaes so previsveis, tambm podem ser controlveis. Os pa
cientes podem no perceber de imediato as relaes funcionais
entre os sintomas e tais acontecimentos. Por exemplo, uma pacien
te disse: Sim, realmente tive uma semana terrvel. Estava no meu
perodo pr-menstrual, depois tive uma discusso horrvel com meu
irmo por causa do aniversrio da morte de minha me, da tive de

ir trabalhar sem o carro, que enguiou, e, para culminar, ando me
sentindo horrvel e todas as minhas preocupaes com os sintomas
comearam a voltar. No sei o que provocou esse retomo. O ques
tionamento ajudou-a a ver que o aumento de sintomas no era
imprevisvel, mas poderia ser facilmente explicado pelos aconteci
mentos interligados e pela sua interpretao do que a recada in
dicava.
O terapeuta deve mostrar solidariedade e preocupao pelos
problemas e dificuldades do paciente, sem emitir julgamentos;
isso pode proporcionar grande alvio, sobretudo se o paciente se
sentia constrangido, culpado ou sem esperanas, como ocorre com
freqncia.
Finalmente, uma funo importante da avaliao estabele
cer se h alguma coisa que deva ser tratada com urgncia. Por
exemplo, se o paciente est deprimido, deve-se avaliar o intento
suicida; se algum se queixa das dificuldades em lidar com os fi
lhos, a possibilidade de maus-tratos fsicos deve ser explorada.
Em suma, a meta principal da avaliao cognitivo-comporta-
mental estabelecer uma formulao e um plano de tratamento de
comum acordo com o paciente. Alm disso, permite ao terapeuta
instruir o paciente sobre a abordagem teraputica e dar incio ao
processo de mudana. Tambm permite que fatores de emergncia
sejnm avaliados.
(Jiiiiilro 2.1 Mtodos de avaliao
I nlirvlNta comportamental
AlikimnntoruSo
\iiln irlmo (questionrios, escalas de avaliao global)
hilnimiifleN obtidas atravs de outras pessoas
i'IiIivvInIiis com pessoas-chave
miiltlloi nAo por outras pessoas-chave
*1i>,i IVai. ili >dirctii do comportamento em ambientes clnicos
h pu iniliirto de papis (role-play)
h Mit >icomportamentais
IStinun'llIis objetivos comportamentais
1 li illilil', IllIllIgicilS
M odos de avaliao
Embora a maior parte da avaliao comportamental tome a

forma de um a entrevista comportamental, esse apenas um dos
mtodos de avaliao que podem ser relevantes em qualquer ca
so. Ao se avaliar os problemas, convm distinguir quatro catego
rias diferentes de respostas - comportamental, fisiolgica, cog
nitiva e emocional. Diferentes procedimentos de avaliao forne
cem informaes sobre diferentes sistemas de respostas, e por
tanto pode ser til avaliar um problema de mais de um a maneira,
para perm itir um quadro mais exato da mudana provocada pelo
tratamento. Isso particularm ente certo se houver a possibilida
de de uma falta de sincronia entre as diferentes medidas (Rach-
man e Hodgson, 1974). Por exemplo, um paciente pode mudar
comportamentalmente, mas ainda assim sentir-se perturbado e
experimentar mudanas fisiolgicas quando em situaes de m e
do. Assim, um a avaliao restrita s informaes prestadas pelo
paciente sobre o seu problema no daria uma idia correta do
progresso, e seria complementada de m aneira til por um teste
comportamental (ver p. 70) no qual o paciente deve praticar com
portamentos problemticos. O Quadro 2.1 resume os principais
modos de avaliao que podem ser considerados na avaliao de
problemas.
A principal parte da avaliao comportamental toma a forma
de uma entrevista, mas esta complementada por informaes
recolhidas e registradas (automonitoradas) pelo paciente aps a
entrevista. Grande parte da entrevista comportamental ser dirigi
da para a definio de problemas com os detalhes necessrios
automonitorao posterior. Os princpios de medio relevantes
automonitorao tambm se aplicam aos outros aspectos da ava
liao resumidos no Quadro 2.1. Portanto, os princpios de medi
o relevantes automonitorao e aos outros modos de avaliao
sero apresentados aqui antes de discutirmos a entrevista compor
tamental e os outros modos de avaliao.
M edidas na avaliao e tratam ento

A aplicao do mtodo experimental aos problemas de pa

cientes individuais, tal como defendida por Shapiro (1961),
fundamental para a abordagem cognitivo-comportamental: uma
formulao usada para se prever os efeitos de determinadas in
tervenes (tcnicas teraputicas, etc.), e estas so ento testadas
no decorrer do tratamento. Assim, a terapia com um s paciente
pode ser considerada um experimento de caso nico, e grande par
te do tratamento gira em torno de medidas tomadas tanto durante
as sesses teraputicas quanto entre as sesses. Essa quantificao
pode ser convenientemente limitada automonitorao e aos ques-
tionrios para a maioria dos pacientes, raramente sendo necess
rias as observaes diretas ou os registros fisiolgicos. Pode-se
precisar de habilidade para encontrar medidas individualizadas que
reflitam adequadamente o problema do paciente, embora no seja
difcil encontrar medidas-padro para muitas situaes.
Vantagens das medidas
1. As estimativas retrospectivas fornecidas pelos pacientes

.ihre a freqncia dos comportamentos so notoriamente discut-
veis (Harlow, Hayes e Nelson, 1984). O registro direto permite
unm descrio mais exata do problema em relao a freqncia,
intensidade, etc.
2. Medidas durante as sesses de tratamento, bem como entre

I . sesses, permitem ao paciente e ao terapeuta modificarem o tra-
ItiiiK'iilo, se necessrio. Por exemplo, a saciao pelo pensamen
to" (t in que o paciente se concentra em um pensamento que lhe
I iii .i desconforto por um longo perodo) estava sendo aplicada
ui until paciente obsessiva que avaliava seu grau de desconforto a
uilii tivs minutos, durante as sesses de tratamento, e tambm trs
1Npm dia. Sua folha de avaliao mostrada nas Figuras 2.1 e
1 1 Siiiin avaliaes do grau de desconforto com os pensamentos
ilinihiulnm de forma constante durante as sesses de tratamento,
mie. if. avaliaes dirias de tenso indicavam que esta aumentava
dia aps dia. Levando-se em conta a eficincia do procedimento

durante as sesses, essa deteriorao teria sido ignorada sem as
avaliaes dirias.
3. As medidas podem ter efeitos teraputicos, proporcionando

ao paciente informaes constantes e exatas sobre seu progresso. Por
exemplo, uma paciente agorafbica declarou Tem sido terrvel, no
tenho sado nunca, no posso fazer nada. O exame de seus dirios,
os exerccios de casa nos quais registrava todos os dias suas vindas de
casa (ver Figura 2.3), lhe permitiu verificar que, embora tivesse sofri
do um retrocesso em relao semana anterior, estava saindo muito
mais e se sentindo menos ansiosa do que um ms antes. A sesso tam-
Por favor, d uma nota para o mal-estar que est sentindo neste momento,
utilizando a seguinte escala:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I__________ I__________ I__________ I__________ I__________ I__________ I__________ I__________ I__________ I__________ I
Nem um pouco Moderadamente Extremamente

perturbada perturbada perturbada, sentindo-me
da pior maneira possvel
Figura 2.1 Escala de auto-avaliao para o desconforto durante as sesses de

saciao pelo pensamento com um paciente obsessivo
D uma nota para o mal-estar que sentiu durante cada perodo do dia, utili
zando a seguinte escala:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I I I I I I I I I I_________ I
Nem um pouco Moderadamente Extremamente tensa,

tensa tensa sentindo-me da pior
maneira possvel
Data Manh Tarde Noite
29 Nov. 4 5 3
30 Nov. 2 5 4
1 Dez. 6 6 7
2 Dez. 5 4 2
3 Dez. 6 7 8
Figura 2.2 Escala de avaliao de tenso trs vezes ao dia para um paciente
obsessivo
Data Sadas Ansiedade Tempo Compras Sozinha Ansiedade

esperada fora sentida
0-100 / X / X 0-100
4Abr. Primo que mora 75 30 min X / 40

na rua de cima
5 Abr. Aougue e escola 50 25 min / X 30
6Abr. Abingdon de 75 2h X 40
nibus, compras
7 Abr. Aougue e escola 60 25 min / X 35
Bar noite 80 1h X X 20
Figura 2.3 Dirio das sadas de casa de uma mulher agorafbica
Data Tempo que Ansiedade Ansiedade Como lidou com ofato

passou sozinha inicial 1 hora deficar sozinha
de at 0-100 depois
3 Mar. 10h20 10h45 85 15 Liguei para minha me

pedindo para ela voltar
KMar. lOhOO 1Ohl 5 70 10 Liguei para minha
vizinha e conversei
com ela
12 Mar lOhOO 10h30 60 5 Ouvi minha fita
.'I Mar. 14hl0 14h40 60 10 Costurei para me distrair
1' luura 2.4 Dirio de uma paciente ansiosa com o fato de ficar sozinha
lu'in coincidiu com seu perodo menstrual, e um exame de outras

MMiumas pr-menstruais nos dirios indicou uma tendncia a ficar
im iis ansiosa e menos ativa nesses perodos.
Pacientes com baixa confiana e auto-estima tendem a conce
di i Nc pouco crdito pelos progressos. Por exemplo, uma paciente
i|iu> lnlia superado com xito seu medo de ficar sozinha em casa
I*"ii iii lava esse problema dizendo: Bem, isso nunca foi mesmo um
pittltlnim; com meus filhos que eu realmente tenho dificulda
d e " A c onsulta feita aos registros anteriores revelou que no incio
il" iiiilamento ela se sentia muito perturbada quando sozinha em
t m u i , r evitava essas ocasies sempre que possvel. Isso demonstrou
seu xito na soluo do que antes fora um problema srio (ver Fi

gura 2.4).
As medidas regulares tambm permitem que o terapeuta e o
paciente continuem a focalizar sua ateno nas metas estabeleci
das por ambos para o tratamento.
4. As medidas permitem ao terapeuta estabelecer se o trata

mento foi aplicado da forma correta; por exemplo, um programa de
exposio (ver Captulo 4) pode no funcionar, pois o paciente no
est se submetendo a ela de maneira adequada. Muitos terapeutas
verificam os exerccios de casa informalmente; por exemplo:
Terapeuta: Voc est saindo regularmente, como planejamos?

Paciente: Ah, sim, estou saindo de vez em quando.
T. : Qual a freqncia desse de vez em quando?
P. : Ah, sempre que preciso.
T. : E quantas vezes isso se d?
P. : Quase todos os dias.
Entretanto, mesmo esse nmero de indagaes no resultou

nas informaes precisas que seriam proporcionadas por um di
rio. Neste caso o paciente na verdade havia sado trs vezes na se
mana, e essa baixa freqncia de exposio explicava o pouco su
cesso obtido.
Em suma, a medio tem um papel central na avaliao e no
tratamento cognitivo-comportamental, e pode se dar atravs de di
ferentes modos de avaliao. A entrevista comportamental , em ge
ral, o ponto de partida para a avaliao, e vamos agora examin-la
mais detalhadamente.
A entrevista com portam ental
Fase inicial
A maioria dos pacientes no sabe muito bem o que esperar da

entrevista de avaliao. bom fazer com que o paciente se sinta
vontade e comear a estabelecer o relacionamento, desde que o te-
rapeuta tenha lido as cartas de encaminhamento do paciente e o ce

nrio esteja preparado para o resto da sesso. Depois que paciente
e terapeuta se apresentaram, a sesso pode comear.
O Dr. ... escreveu-me sobre os problemas em relao aos quais

voc gostaria de obter ajuda. Deduzo que esteja se sentindo tenso e
ansioso a maior parte do tempo, e que esteja preocupado com a bebida.
No tenho muitos detalhes alm disso. Gostaria que me dissesse rapida
mente como voc v os problemas neste momento. Depois, examinare
mos durante uns 15 minutos ou mais como o problema se desenvolveu,
e em seguida examinaremos detalhadamente o quadro atual. Para come
ar, ento, poderia me contar rapidamente o que considera como proble
mas principais?
E til ouvir, simplesmente, o que o paciente tem a dizer sobre

os problemas. provvel que ele j tenha passado muito tempo
pensando nisso. Por outro lado, fcil para o paciente interpretar
erroneamente o que lhe pedido, e comear a fazer uma exposio
histrica do problema, o que no til nessa fase. O terapeuta deve
ouvir atentamente e transmitir ao paciente sua preocupao e seu
cuidado com ele. Comentrios como Isso sem dvida muito
ili liei l/perturbador para voc ajudam a cativar o paciente e a esta
belecer o relacionamento. Ao resumir e parafrasear o que o pa-
eiente disse, e ao mostrar que seus sentimentos encontram eco, o te-
iiipeuta consegue demonstrar que os problemas foram compreen
didos. Por exemplo, depois de ouvir uma demorada descrio dos
problemas de um paciente, o terapeuta disse: Se estou certo, voc
eNli'i di/endo que se esfora muito para agradar as outras pessoas e
I oloeii o bem-estar delas antes do seu, mas tenho a impresso de
i|iir isso faz com que s vezes se sinta muito agitada. Estou certo?
t pmiente pode ser estimulado a estender-se por reas relevantes
i>* um maior interesse lhe for demonstrado, tanto no-verbalmente,
I um jjonIos tie cabea e contato visual, como tambm verbalmen-
ii iili nvs de comentrios e perguntas. Entretanto, os terapeutas de-
w in iiMUuurar-se de que seus pressupostos iniciais a respeito dos
piolileiims dos pacientes no influenciem de forma excessiva suas
pi iiMiniiiN. ou suas interpretaes das respostas dos pacientes.
Myuns pacientes tm dificuldade de descrever seus problemas,
ni In/i m iipenas descries vagas. Pode ser til, nesse caso, fazer
perguntas como: Pode descrever o que aconteceu da ltima vez

que voc ficou perturbado?, Quando foi isso?, Qual foi a pri
meira coisa que notou?, De que forma sua vida mudou desde que
esses problemas se apresentaram?, O que o problema o impede
de fazer?, Do que teve de desistir em conseqncia do proble
ma? O uso da parfrase pode ento ajudar o paciente a estender-se
mais sobre aspectos relevantes.
Nesta fase, que dura de cinco a dez minutos, necessrio fa
zer apenas um esboo geral do problema. O terapeuta coleta indi
caes de possveis antecedentes e fatores mantenedores para se
rem usados mais adiante na entrevista, mas apenas as anota. E til
fornecer ao paciente uma sntese dos problemas e obter informa
es de sua exatido. O terapeuta pode dizer, por exemplo: Voc
parece estar dizendo que seu maior problema so as palpitaes e
sua preocupao com elas. Mas, alm disso, est preocupada com
o relacionamento atual de sua filha, bem como com a atitude de
seu marido com relao a isso. Entendi bem? H outros problemas
que tenhamos deixado de fora?
Quando mais de um problema apresentado, o terapeuta e o
paciente devem decidir em conjunto qual deles constituir o enfo
que inicial da interveno (ver p. 589).
A avaliao passa, ento, a examinar como cada problema co
meou e evoluiu, antes que seja feita uma anlise mais detalhada
da situao atual. Cada problema identificado por sua vez anali
sado, cobrindo as fases resumidas no Quadro 2.2.
Evoluo do problema
Esta parte da avaliao consideravelmente mais rpida do

que em outros tipos de avaliao psicoteraputica, j que as infor
maes histricas s so coletadas se forem diretamente relevantes
para o desenvolvimento do problema apresentado e a compreenso
dos atuais fatores mantenedores.
Incio
Um problema pode ter um incio muito bem definido; por

exemplo, uma fobia de dirigir pode surgir logo aps um acidente
Quadro 2.2 Fases da Entrevista Comportamental
Rpida descrio dos problemas

Desenvolvimento: prcipitantes
durao
fatores predisponentes
Descrio do comportamento-problema: comportamental Qual?
cognitivo Quando?
afetivo Onde?
fisiolgico Com que
freqncia?
Com quem?
Qual o grau de
desconforto?
O quanto
perturbador?
( 'ontextos e variveis moduladoras: situacionais
comportamentais
cognitivos
afetivos
interpessoais
fisiolgicos
I ntorcs mantenedores: situacionais
comportamentais
cognitivos
afetivos
interpessoais
fisiolgicos
Ivlliio
Mivmsos ile enfrentamento e outras qualidades
I lliliVco mdico e psiquitrico
I I niHiiiciito anterior: resposta
medicao atual
I iriu,iii snlire o problema
I
I hIiiiIo iiicntul/liumor
1 tlInu,I psicossocial: famlia
relacionamentos psicossexuais
moradia
profisso
relaes sociais
passatempos/interesses
I MHitiiltM" pit'llinlnur
de carro. Entretanto, mesmo nesses casos aparentemente simples,

o terapeuta precisar de mais informaes para entender o proble
ma e como este se mantm. Por exemplo, a fobia de dirigir pode
ser mantida por pensamentos sobre acidentes, evitao e, talvez,
pensamentos sobre a possibilidade de desfigurao que perdura
ram aps o acidente inicial.
Para muitos pacientes, o problema se ter desenvolvido aos
poucos, e uma sucesso de fatos ter contribudo para o reconheci
mento da existncia de um problema. Esses fatos podem estar
diretamente relacionados com o que acaba sendo identificado co
mo o problema; por exemplo, um paciente pode ter sado de trs
empregos antes de reconhecer que tem dificuldades no trato com
figuras que representam autoridade no trabalho. O paciente, por
outro lado, pode perceber a existncia de um problema que se est
agravando, mas pode ser impreciso a propsito de seu incio ou da
razo pela qual est piorando. Nesses casos, pode haver fatos
estressantes ou grandes mudanas, tpicos da vida, associados ao
incio do problema e a mudanas em sua intensidade. Pode ser til
percorrer uma lista de alguns eventos vitais tpicos, como, por
exemplo, morte ou doena na famlia ou de amigos, rompimento
de uma relao, mudana de casa, de emprego, etc. Haver reas de
particular relevncia para cada problema; por exemplo, as perdas
sero especialmente relevantes para um paciente deprimido, a doen
a fsica de um parente ou amigo ser de importncia comparvel
para um paciente com ataques de pnico.
Desenvolvimento
A maneira pela qual o problema se desenvolveu desde o in

cio deve ser estabelecida. O problema pode, por exemplo, ter per
sistido de maneira constante, ou pode ter se agravado ou apresen
tado flutuaes. Convm determinar a razo pela qual o paciente
se apresentou para tratamento neste momento especfico, pois isso
pode refletir outras dificuldades. Por exemplo, uma mulher com
uma crescente ansiedade social s pediu ajuda quando mudou de
emprego e no conseguia explicar aos seus colegas que o medo de
contaminao a impedia de usar a cantina dos funcionrios. Se
houve flutuaes na gravidade do problema e, particularmente, se
este vem de longa data, ento ser til fazer um grfico de sua evo
luo no tempo, com as variaes de sua gravidade registradas de
um lado da linha do tempo, e as mudanas de vida mostradas do
outro lado. Um exemplo dado na Figura 2.5. Como em outras par
tes da entrevista, enfatiza-se a previsibilidade do problema para
._____ Terminou o curso

Ansiedade ocasional_____ universitrio
desapareceu gradualmente
Morte do tio aos 40 anos,

ataque cardaco
Ansiedade generalizada . 1970 ' Separou-se de seu companheiro

grave,crescente
Pnicos noturnos - Comeou a tomar Oxazepam
- Insegurana no emprego;
sentindo-se aprisionada
Pnicos diurnos pelos filhos
. Parou de tomar Oxazepam;

comeou a tomar ferro
Rpida melhora
nos sintomas
1980
<- - Morte da me
Filha mais nova sai de casa;

Levemente tensa no se sentindo mais
aprisionada, comea a viajar
Ataques de pnico
mimentam rapidamente - Comeou viagem aos Estados
Unidos
hlnicos diminuram, mas - Encurtou viagem, comeou

iimliiuiucom moderada a evitar viagens domsticas e
inwicdttdc generalizada, exerccios, tomando grandes
I uni pnicos ocasionais quantidades de ferro
I Ijiiii 2.^ <irfico da relao entre datas e fatos para uma paciente com sin-
iniiitir, de iinsiediule
ajudar o paciente a entender por que ocorreram variaes em sua

gravidade. Alm dos fatos ocorridos na vida do paciente, as mu
danas de humor devem ser objetos de indagao, assim como as
intervenes teraputicas, sejam elas formais ou informais (por
exemplo, atravs de grupos de auto-ajuda, rgos voluntrios, igre
jas, etc.).
Alguns pacientes podem querer passar um tempo excessivo
descrevendo a evoluo dos problemas. Isso se d talvez pelas ex
pectativas inexatas a respeito da entrevista, ou porque passaram
horas avaliando esses problemas e querem compartilhar seus pen
samentos. Pode ser necessrio lembrar a tais pacientes que o enfo
que principal do tratamento reside nas circunstncias imediatas. O
terapeuta poderia dizer:
Precisam os p assar a m aior parte do tem po concentrados no

que est acontecendo agora, pois isso que tentarem os m udar. E m
bora precisem os de um esboo da evoluo do problem a, p recisa
m os passar a m aior parte do tem po concentrados naquilo que p o d e
rem os m udar.
Talvez valha a pena ressaltar, tambm, que um problema pode

ter se desenvolvido por razes que se tornaram irrelevantes, e que
fatores completamente diferentes o estejam mantendo neste mo
mento. Por exemplo, um homem tomou-se incapaz de ter ereo
quando teve dvidas a respeito da afeio de sua ex-esposa; embo
ra estivesse agora mantendo uma relao amorosa, a ansiedade
com relao ao seu mau desempenho sexual mantinha o problema
de ereo.
Devemos notar que a indagao por qu? evitada na me
dida do possvel, pois tende a provocar a resposta No sei, ou ex
posies prolongadas sobre as origens do problema em termos de
psicologia leiga. Por outro lado, perguntas como O que era difcil
para voc nessa situao?, ou Como voc permaneceu calmo
nessa situao? fornecem informaes mais detalhadas sobre os
fatores que atualmente mantm o problema.
Fatores predisponentes
Deve-se buscar informaes sobre qualquer coisa que, no pas

sado, possa ter contribudo para que o paciente tenha desenvolvido
o problema em questo. Informaes mais especficas sobre os
fatores relevantes, que formam o pano de fundo para os distrbios
especficos, encontram-se nos captulos que se seguem. No caso
de uma depresso, por exemplo, o paciente seria indagado sobre
casos de depresso na famlia e sobre separao na infncia; um
paciente com ansiedade seria indagado sobre habilidade emocio
nal; uma mulher com disfuno orgsmica seria indagada sobre as
atitudes sexuais de seus pais. Contudo, os pacientes com depres
so e ansiedade no devem ser indagados sobre atitudes sexuais,
mesmo que se possa dizer que isso nos poderia proporcionar uma
maior compreenso do paciente como um todo. Em geral, o tera
peuta s busca informaes que tom em mais provvel a mudana
do problema em questo.
Anlise comportamental
Esta fase, durante a qual os problemas so examinados em de-

talhe, compreende a maior parte da entrevista. O objetivo desco
brir como o problema se mantm atualmente, de que maneira in-
tcrfere na vida do paciente, e se tem para ele qualquer finalidade
til. H duas abordagens comumente usadas para isso.
Cada problema pode ser analisado em termos do que O Leary
c Wilson (1975) definiram como os A-B-Cs - os Antecedentes,
< '<importa mentos e crenas e Conseqncias*. Cada um desses fa
illies pode aumentar e diminuir a probabilidade de que o compor-
lumcnto ocorra. Por exemplo, um antecedente comum ao ato de
limiar cigarros sentar-se com uma xcara de caf ao final de uma
ii'li'irto; sc os antecedentes forem alterados (deixar imediatamen-
i .1 mesa no final da refeio, tomar ch em vez de caf), reduz-se
li piuhiibilidade de a pessoa fumar. Por outro lado, mudar o com-
* No oi iînnl, Antecedents. Behaviours and beliefs, and Consequences.

| N t i n l< )
portamento ao se fumar deliberadamente os cigarros com excessiva

rapidez pode ajudar a controlar o hbito. Finalmente, se houver con
seqncias positivas como, por exemplo, destinar o dinheiro poupa
do ao no se fumar a uma atividade especfica, pode tomar o ato me
nos provvel no futuro. Para qualquer problema, as mudanas po
dem ser possveis em qualquer dos antecedentes, comportamentos
ou conseqncias, ou em todos; a avaliao visa identificar o que
poderia estar mantendo o problema e o que poderia ser mudado.
Uma forma semelhante (porm mais direta) de fazer uma anlise
comportamental consiste em descrever os contextos em que surgem
os problemas, examinar os fatores que modulam a intensidade deles
e avaliar as suas conseqncias, inclusive a evitao. Esse esquema
ser adotado aqui por ser menos complexo e, ainda assim, permitir
uma anlise adequada da maioria dos problemas.
Descrio detalhada do problema
Como primeiro passo, til pedir ao paciente uma descrio

detalhada de um exemplo recente do problema. Isso proporciona
informaes mais especficas do que uma descrio geral, e forne
ce indicaes sobre os fatores mantenedores. Se os pacientes tive
rem dificuldade em descrever um incidente recente, talvez conve
nha recomendar que fechem os olhos e imaginem a cena, como se
estivesse passando na televiso. A descrio do problema deve in
cluir elementos internos como pensamentos, sentimentos e sinto
mas fsicos, assim como comportamentos manifestos.
A um paciente que se apresentou com preocupaes sobre as
funes intestinais foram feitas as seguintes perguntas:
Vamos examinar as coisas mais detalhadamente. Voc diz que

se preocupa com o fato de ir ao banheiro. Qual foi a ltima vez
que realmente se preocupou com isso?
Paciente: Esta manh, antes do caf.
Terapeuta: Poderia falar mais sobre isso, contando o que aconteceu,
como se sentiu, o que fez, que pensamentos passavam pela sua
cabea, e assim por diante. Qual foi a primeira coisa que acon
teceu?
Para o paciente, pode ser til falar livremente por alguns mi

nutos, mas isso deve ser seguido por perguntas, at que o terapeuta
tenha uma idia clara do que aconteceu no exemplo especfico e da
seqncia em que ocorreu. O paciente desse exemplo concentrou-
se em como se sentia, por isso o terapeuta perguntou-lhe sobre ou
tros aspectos do problema. Ele ento respondeu:
Sinto-me horrvel. No consigo pensar em nada nessas oca

sies, e fico realmente nervoso. Meus msculos ficam todos
tensos, sinto calor e suo, fico nervoso e meu estmago comea
a embrulhar. Mas sabia que, se fosse ao banheiro, ficaria ner
voso e no conseguiria fazer nada.
Terapeuta: Voc diz que se sentiu tenso, sentiu calor e suou. Houve
outras sensaes fsicas esta manh?
Paciente: Sinto tontura, s vezes, mas sei que no vou desmaiar.
T. : E esta manh o que fez, quando sentiu isso?
P. : Ah, eu andei pelo meu quarto mas no tive coragem de sair, ou
de ir cozinha, com receio de que algum me visse e pergun
tasse o que havia comigo.
T. : Seria desagradvel se algum perguntasse isso?
P.: Bem, seria muito constrangedor. Dificilmente eu poderia con-
tar-lhes, no ?
T.: Compreendo que voc ache isso difcil. Quanto tempo ficou no
seu quarto at sentir-se um pouco melhor, at se acalmar?
P. : Cerca de 20 minutos, quando ento pude sair do quarto.
T.: E o que fez em seguida?
A ateno ento se volta para uma descrio mais ampla do

problema, em que o terapeuta tenta, constantemente, obter deta
lhes especficos em vez de generalidades. Para cada problema, o
terapeuta deve ter um quadro dos seguintes aspectos: qual o pro
blema (quando, onde, com que freqncia e com quem ele ocorre);
i intensidade do desconforto que provoca e a intensidade da per-
turbuo que causa.
( ou textos e variveis moduladoras
( 'orno dissemos no Captulo 1, um dos pressupostos da teoria

I omportamental aquele segundo o qual o comportamento anor-
mal foi aprendido, e que esses comportamentos podem ser desen

cadeados por sinais internos ou externos associados ao comporta
mento-problema. Assim, uma mulher com bulimia nervosa verifi
cou que tinha muito mais necessidade de ingerir alimentos quando
estava em reas da cidade onde havia lojas de comida; uma mulher
com agorafobia notou que se sentia muito ansiosa em determina
das lojas.
D ata H um or A tividades/pensam entos D esejo Contato Prazer

Intensidade antes de buscar sexual efetuado pelo
0-100% o contato antes do contato
contato sexual
Intensidade 0-100%
0-100%
6 Jun. Entediado 70% Assisti TV sozinho 20% Sim 20%

8 Jun. Zangado 60% N o consegui reserva 10% Sim 15%
para o laboratrio
9 Jun. D eprim ido 80% A rrum ei o apartamento, 25% N o
ouvi m sica
12 Jun. Entediado 75% Trabalhei at tarde, nem 30% Sim 10%
quis pensar em com ear
a fazer algo
F ig u ra 2.6 A utom onitorao de contato hom ossexual casual
Uma avaliao detalhada dos agentes desencadeadores con

textuais se faz necessria porque os planos de tratamento incluem,
com freqncia, a manipulao dos contextos em que os proble
mas ocorrem; por exemplo, a mulher com bulimia pde, inicial
mente, reduzir suas crises ao planejar itinerrios que no passas
sem pelas casas que vendem comida. Alm disso, o tratamento
muitas vezes compreende alteraes nas variveis moduladoras
associadas a determinados sinais. O mbito dos possveis desenca
deadores quase infinito; por exemplo, um paciente obsessivo po
de ritualizar constantemente em casa, mas nunca no trabalho, uma
paciente agorafbica pode estar livre da ansiedade numa cidade
em que desconhecida, e um jogador compulsivo pode jogar ape
nas quando zangado.
O paciente pode no ter conscincia dos contextos em que o
problema ocorre, nem das variveis moduladoras. Em geral, ne-
cessrio que se obtenham mais informaes, seja atravs da auto

monitorao ou de um teste comportamental. Por exemplo, um
paciente estava incomodado pela alta freqncia de seus contatos
homossexuais casuais, mas no sabia o que o incitava a procur-
los. Uma monitorao diria permitiu-lhe verificar que esse com
portamento estava relacionado ao tdio, irritabilidade e tenso,
e apenas ocasionalmente frustrao sexual. Uma amostra de seu
dirio est ilustrada na Figura 2.6.
Ao examinar os contextos em que os problemas surgem, seis
reas gerais devem ser cobertas, como mostra o Quadro 2.2. Em
bora no seja necessrio segui-las em ordem, a entrevista deve es
tar suficientemente estruturada para que cada uma delas seja exa
minada: a meta principal passar de uma viso global, tudo-ou-
nada, do problema, para uma viso em que o paciente possa come
ar a v-lo como previsvel.
Desencadeadoras situacionais. Os problemas so, muitas vezes,

piores em determinadas situaes do que em outras. Por exemplo,
um paciente com problema intestinal fez o seguinte relato:
Terapeuta: Sim, uma imagem bastante clara de como so as coisas

quando esto ruins. Vamos agora examinar o que tom a mais
provvel a ocorrncia do problema.
Paciente: N a verdade o problema existe permanentemente, nunca
paro de pensar nele.
T.: Sim, tenho certeza que sim. Mas voc mencionou que, pelo
menos parte do tempo, consegue afast-lo de seu pensamento
e ocupar-se de outras coisas. O que costuma provoc-lo pela
manh?
P.: Bem, se acordo e posso ir ao banheiro imediatamente, ento
fico bem. Mas se algum est no corredor, e no posso ir, ento
comeo a ficar nervoso.
T. : Ento, pior quando h algum por perto?
P. : Ah, sim, muito pior.
T. : E que pessoas tomam pior o problema, qualquer uma, ou com
algumas delas mais fcil?
/'. : No me sinto muito mal em casa com minha famlia, pois sa
bem que o problema existe e me deixam em paz. E das pessoas
no corredor que sinto mais medo.
T.: E quanto s pessoas que so totalmente estranhas, no colgio,

digamos?
P. : Ah, sim, so quase to difceis quanto aquelas do apartamento.
T.: Est certo. Ento isso quer dizer que o fato de haver pessoas
por perto faz diferena. O que mais afeta a situao? Voc est
querendo dizer que mais fcil em casa do que no colgio. E
apenas devido s pessoas, ou h outras coisas nessa situao?
P. : certamente pior quando h silncio.
T. : O que h de errado com o silncio?
Desencadeadores comportamentais. Os sintomas podem ser pro

vocados por uma grande variedade de comportamentos. Por exem
plo, uma mulher obsessiva no se sentia incomodada pela presen
a de facas em sua cozinha, mas ficava muito nervosa sempre que
as usava; um homem obsessivo encontrava dificuldades em passar
pelas portas ou subir degraus, e outro, preocupado com sua sade,
verificou que qualquer atividade moderadamente extenuante resul
tava em pensamentos de ansiedade.
Fatores cognitivos. Os pacientes podem achar que os problemas

ocorrem de forma imprevisvel porque no prestam muita ateno
aos pensamentos que lhes passam pela cabea no momento, e ime
diatamente antes de surgirem esses problemas. Na entrevista ini
cial, pode ser difcil para o paciente identificar os pensamentos
relevantes, ou concentrar-se nos pensamentos no nvel de especifi-
dade adequado. Isso pode ocorrer porque no prestou ateno aos
pensamentos ou porque, quando no est perturbado, os pensa
mentos so considerados absurdos e exagerados. A identificao
de pensamentos disfuncionais, passo importante no tratamento de
muitos problemas, examinada em detalhe nos Captulos 3 e 6. Na
fase de avaliao, as perguntas sobre os pensamentos podem intro
duzir o paciente ao papel que desempenham na precipitao dos
problemas. Por exemplo, uma paciente disse:
Mas s vezes comeo a me preocupar sem qualquer razo.

Posso estar simplesmente sentada em frente maquina de es
crever e, de repente, sentir-me horrvel.
Terapeuta: Pode lembrar-se de algum desses momentos?
Paciente: Sim, aconteceu na semana passada.
T.: muito raro que os sintomas surjam do nada. Vamos tentar

imaginar a cena com todos os detalhes possveis, e ver se con
seguimos identificar o que provocou a reao.
P.: Estava sentada em meu escritrio, batendo maquina, quando
de repente me senti muito mal.
T. : Voc se sente mal com freqncia em seu escritrio?
P.: No, como disse, em geral me sinto bem quando estou traba
lhando.
T. : Pode lembrar-se do que estava fazendo nessa ocasio?
P. : Estava datilografando um relatrio anual.
T. : Bem, voc estava sentada em sua cadeira, batendo o relatrio
anual. Havia mais algum por perto?
P. : No, no havia ningum, eu estava sozinha com uma enorme
pilha de coisas para examinar.
T.: E consegue lembrar-se do que lhe passou pela cabea nesse
momento?
P.: Pensei que jam ais conseguiria dar conta de tudo aquilo, ficaria
exausta e estaria arrasada noite.
Outros pacientes tm plena conscincia de que seus pensamen

tos desempenham um papel importante na apresentao dos sinto
mas, e podem observar, numa atitude autocrtica, que eles prprios
provocam o seu desconforto. Por vezes se sentem sem esperanas e
descontrolados por se terem envolvido nessa situao, recaindo so
bre si mesmos a responsabilidade de sarem dela. Isso lhes oferece
uma oportunidade de indicar uma rea de controle.
Terapeuta: Voc quer dizer que, se comear a pensar Vou me sen

tir mal, isso provoca os sintomas?
Paciente: Sim, absurdo, a crise provocada por mim mesmo. D
at para pensar que sinto satisfao com isso.
: Tenho certeza que no sente. Mas voc est numa posio pri
vilegiada, pois compreendeu que o modo como pensa afeta o
que sente.
I Mutlos afetivos. Muitos estados de humor podem afetar o proble-

imi A depresso e a ansiedade so as reas mais bvias, mas ou-
liu 1 estados, como a irritabilidade, alegria e excitao, podem ser
lelcviintes. Se, por exemplo, uma paciente se sente mais ansiosa
i in situaes fbicas quando est irritvel, poderia observar o que
a torna irritvel e se possvel mudar isso. Tambm seria til exa

minar se ela atribui seus sintomas fsicos ansiedade, quando
alguns poderiam ser atribudos irritabilidade. Uma mulher com
fobia social descreveu este efeito:
Terapeuta: Outros tipos de estados de esprito fazem alguma dife

rena? O que acontece quando est agitada?
Paciente: Nunca fico agitada, pelo menos por muito tempo. Se me
sinto agitada a respeito de alguma coisa, isso me faz lembrar
que provavelmente ficarei ansiosa quando chegar l, o que me
deixa nervosa.
T. : Voc quer dizer que os sentimentos que tem quando est agita
da so semelhantes aos que experimenta quando est ansiosa?
Fatores interpessoais. Os fatores sociais so relevantes na maioria

dos problemas apresentados. Estes incluem desde problemas co
mo a afirmao ou ansiedade social, nas quais os fatores interpes
soais so fundamentais, at uma grande variedade de problemas
nos quais as variveis sociais esto implcitas, ainda que de forma
mais perifrica. Por exemplo, perguntou-se a uma moa com um
distrbio alimentar:
Terapeuta: Faz alguma diferena o fato de estar com algum?

Paciente: Ah, no suporto comer se h algum por perto.
T. : Do que que voc no gosta?
P. : Bem, sinto que me esto observando o tempo todo para ver se
como normalmente, e comeo a achar que pensam que sou gu
losa assim que comeo a comer, embora saiba que isso ab
surdo.
T.: H mais alguma coisa que a desagrade nessa situao?
P.: Bem, para ser sincera, acho que isso significa que no posso ir
em frente e realmente comer muito, mesmo que queira.
O comportamento de membros da famlia e outras pessoas-

chave podem ter um efeito acentuado sobre o problema. Por exem
plo, crticas feitas por outra pessoa freqentemente exacerbam os
rituais obsessivos; a presena de uma criana pode facilitar respos
tas adaptativas em um paciente fbico. As opinies dos membros
da famlia tambm so importantes, dependendo do modo como
vem o problema - se fsico, incurvel, fruto de fraqueza moral ou
o que quer que seja.
Fatores fisiolgicos. Estes podem ser relativamente especficos ao

problema; por exemplo, uma palpitao pode provocar graves sinto
mas de ansiedade num paciente preocupado com a sua funo car
daca. Por outro lado, h fatores mais gerais, como cansao, fase do
ciclo menstrual ou ingesto de cafena, que tanto podem influenciar
0 nvel geral de excitao quanto afetar diretamente o problema.
Alm disso, certos comportamentos s podem ocorrer em estados
fisiolgicos especficos; por exemplo, aps o consumo de lcool.
Como acontece com muitos dos desencadeadores menciona
dos nos exemplos anteriores, no basta simplesmente estabelecer
os antecedentes de um comportamento; a interpretao dada pelo
paciente a esses desencadeadores, sejam eles situacionais, com
portamentais, fisiolgicos ou interpessoais, fundamental para a
avaliao.
Fatores mantenedores
Tendo formado um quadro razovel das condies nas quais o

problema tem maior probabilidade de ocorrer, o passo seguinte
examinar o que mantm o problema. O principal enfoque so as
conseqncias imediatas do comportamento-problema. Em termos
simples, como vem descrito no Captulo 1, o comportamento se
guido de circunstncias desagradveis tem menor probabilidade
de se repetir, e aquele seguido de fatos agradveis tem maior pro
babilidade de recorrncia no futuro. As conseqncias mais im
portantes do problema so os pensamentos dos pacientes e outras
reaes ao problema, tendo em vista que geralmente estabelecem
uma srie de crculos viciosos que mantm o problema. Os aconte
cimentos a longo prazo so em geral menos relevantes, e na verda
de parecem contrariar o princpio operante bsico. Por exemplo,
um paciente obsessivo pode persistir com seus rituais demorados
mesmo que, a longo prazo, isso represente uma ameaa a suas
pei spectivas de emprego e harmonia familiar.
( 'tmsct/ncias imediatas. Como acontece com os agentes desen-

1mlrmlores, essas reaes podem ser classificadas em seis grupos
iiniplos, como mostra o Quadro 2.2.
Por exemplo, uma mulher com alta freqncia miccional cons

tatou que as sensaes da bexiga eram provocadas por uma variedade
de situaes e comportamentos, inclusive a chegada ao trabalho, o
incio de uma viagem de nibus ou de automvel, uma refeio, o ato
de inclinar-se, de carregar qualquer coisa. Pensava, nessas ocasies:
Tenho de ir ao banheiro, e, se isso no fosse possvel, suas reaes
incluiriam respostas comportamentais como cruzar as pernas, sentar-
se imvel; pensamentos como Se eu no for imediatamente, haver
uma grande confuso, e toda uma srie de pensamentos sobre o
incmodo que sentia; mudanas afetivas, principalmente em nvel de
ansiedade; e uma ampla variedade de sintomas fisiolgicos, inclusi
ve dor de cabea e de estmago, assim como mais sintomas no
especficos de ansiedade. Todas essas reaes mantinham-na con
centrada nas sensaes da bexiga, que conseqentemente aumenta
vam; isso, por sua vez, aumentava as reaes, e assim por diante,
num crculo vicioso. Havia tambm conseqncias interpessoais; por
exemplo, sua tia poderia dizer: Voc no vai ao banheiro agora, j
que comeu aquele sanduche? To logo esvaziasse a bexiga, todas
essas reaes desapareciam, reforando com isso sua convico de
que tinha uma bexiga anormal que precisava esvaziar amide, o que
reforava sua alta freqncia de mico.
O paciente dar, muitas vezes, pistas sobre os fatores mante

nedores durante as fases iniciais da avaliao, mas tais indcios de
vem ser suplementados por perguntas detalhadas e especficas. Por
exemplo, uma mulher sentia-se ansiosa a maior parte do tempo de
vido a uma difcil situao familiar. Estava cada vez mais preocu
pada com sua capacidade de realizar seu trabalho como professora.
Terapeuta: Voc diz que, quando fica ansiosa na sala de aula, as

crianas escapam ao seu controle. O que acontece?
Paciente: Bem, elas parecem perceber que estou me sentindo mal, e
a se agitam. A situao pode transformar-se num tumulto em
questo de segundos.
T.: Pode lembrar-se de uma ocasio em que isso aconteceu com
tanta rapidez?
P. : Bem, no aconteceu em questo de segundos, mas houve um
dia da semana passada em que foi tudo muito rpido.
T. : Pode me contar como foi?
P.: Bem, eu estava me sentindo muito mal, tonta e tensa, e elas fi
caram cada vez mais fora de controle.
T. : O que voc estava fazendo com elas?

P.: Elas estavam pintando, duas ou trs comearam a jogar tinta, e
logo as outras tambm. Eu devia ter percebido quando comeou.
T. : O que estava fazendo que no percebeu?
P. : Acho que estava muito preocupada com o que estava sentindo.
T. : Pode se lembrar dos pensamentos que passavam pela sua ca
bea?
P.: Ah, sim, passei todo o tempo pensando No posso continuar
assim, vai haver tumulto se eu no melhorar.
T. : O que aconteceu nesse dia? Formou-se um tumulto?
P. : No, era hora do recreio, e pude ir para a sala dos professores
para me acalmar.
O terapeuta apresentou ento paciente uma sntese, para

que ela pudesse comear a ver quais os fatores que poderiam ser
mudados, e pudesse fornecer informaes sobre a exatido desse
sumrio:
Terapeuta: O que voc parece estar dizendo que, se est tensa e

preocupada na sala de aula, isso afeta tanto sua concentrao
que no consegue sufocar o problema logo de incio; e se al
gum problema surge, voc se preocupa em no conseguir con
trol-lo, fica mais tensa e ento as coisas pioram.
Paciente: Isso mesmo. No posso fazer nada.
T.: Parece que voc apenas espera por uma ajuda, at que voc
possa deixar a sala de aula. Acho que isso s est reforando a
sua convico de que no consegue controlar as crianas.
P. : Bem, verdade, no posso.
T. : Ento temos de verificar o que voc pode fazer para aumentar
sua autoconfiana na sua capacidade de trabalho.
Essa sntese levantou a possibilidade de se alterar vrios fato-

Ion de manuteno - acabar com a indisciplina no incio, preocu
pao com os tumultos, aumento de tenso - para que a situao
pudesse melhorar sem fuga, e para que a paciente possa se sentir
iMMimente confiante na sala de aula.
A reao de parentes e amigos ao problema evidentemente
Importante, sendo geralmente necessrio perguntar em detalhes
mim1 situaes relevantes. Descries gerais do comportamento,
tin un "le apoio, proporcionam pouca informao, e o mesmo
acontece com frases do tipo Ele nunca diz nada. Uma mulher so
cialmente fbica ofereceu informaes muito mais teis quando
especificamente interrogada:
Terapeuta: Como seu marido reagiu quando ficou vermelha?

Paciente: Ah, ele nunca diz nada verdadeiramente, no ajuda muito.
T.: Consegue lembrar-se do que ele realmente disse naquele dia
no caf?
P. : Disse que no ia ficar sentado ali se eu fosse dar um vexame.
Evitao. A evitao da emoo perturbadora, ou o seu alvio,

muitas vezes um efeito imediato do comportamento-problema, sen
do com freqncia o fator de manuteno mais poderoso (ver
Captulo 1). Muitos planos de tratamento incluiro medidas para
super-la, e o terapeuta precisa, portanto, de uma vasta descrio
daquilo que evitado. A discusso da evitao passiva pode ser in
troduzida por uma questo geral como Que coisas voc parou de
fazer, ou que lugares parou de freqentar devido ao problema?. A
evitao ativa pode ser abordada por uma questo como: H coisas
que voc comeou a fazer, ou est fazendo de maneira diferente,
devido ao problema?, ou O que voc poderia deixar de fazer se o
problema desaparecesse?. Tais perguntas poderiam ser comple
mentadas por outras sobre a vida domstica, o relacionamento com
o companheiro e os filhos, o trabalho, a vida social, passatempos e
interesses, que podem, cada um deles, ser afetados pela evitao.
Se o problema for crnico, o paciente pode no ter mais conscin
cia das propores da evitao, e sero teis perguntas como De
que maneira sua vida seria diferente se voc no tivesse esse pro
blema?, Num mundo ideal, se o problema desaparecesse, o que
voc poderia passar a fazer que no faz agora?. Alm disso, os tex
tos que constam na literatura sobre o assunto podem orientar per
guntas especficas; por exemplo, os pacientes com preocupaes a
respeito de suas funes cardacas podem evitar qualquer atividade
medianamente cansativa como subir escadas; os pacientes com dis
trbios alimentares podem evitar um grande nmero de alimentos
engordativos, alegando motivos de sade.
Os pacientes podem tomar-se bastante hbeis na evitao suti I
mesmo quando parecem estar se expondo a situaes difceis. Por
exemplo, uma mulher com fobia social continuava a sair social

mente, mas tinha desenvolvido uma esquiva quase total ao contato
visual. Isso lhe permitia evitar o sentimento de desaprovao e t
dio que temia ver se olhasse para as pessoas que interagiam com
ela. A evitao pode ser ampla, embora o problema parea ser limi
tado. Por exemplo, uma mulher com fobia de vmitos descreveu
como isso afetava seu trabalho de enfermeira em uma creche, inca
pacitando-a para o atendimento das crianas doentes. O questiona
mento especfico revelou um padro de evitao muito mais amplo:
Terapeuta: Voc diz que quando v pessoas sujas, ou bbadas, fica

preocupada com a possibilidade de estarem doentes. Isso a
afeta socialmente? H lugares ou pessoas que evita, por isso?
Paciente: Creio que sim. Centenas deles. No vou aos bares quando
esto cheios... ou saio tarde da noite, quando as pessoas j po
dem ter bebido muito... no vou a festas, pois as pessoas po
dem ficar bbadas.
T. : H outras situaes sociais como essa?
P.: No me incomodo muito com os jantares se conheo as pes
soas, mas no aprecio os restaurantes, pois as pessoas podem
comer ou beber demais. Nem mesmo viajo de avio, pois as
pessoas podem beber para se acalmar antes do vo e ficar en
joadas no saguo de embarque j vi isso acontecer.
T.: Foi uma coincidncia infeliz voc estar ali. No deve aconte
cer com freqncia. E quanto aos outros transportes pblicos?
Tambm so afetados?
P. : Bem, no viajo com as crianas, com medo de que elas enjoem
com a viagem. Tambm no fao viagens longas de nibus -
no porque sinta enjo com a viagem, mas porque as outras
pessoas podem se sentir enjoadas.
: Pode pensar em outras situaes como essa?
P.: Parece absurdo, mas deixei de freqentar o clube de squash
porque algum se sentiu mal, certa vez. Provavelmente estava
com um problema de estmago - mas se algum diz que se
sente mal, fao qualquer coisa para me afastar.
/ H outras coisas que faz quando algum fica enjoado?
/ Sim, nunca saio sem meus lenos de papel umedecidos para
que possa me limpar se for afetada por isso. E sempre trago
comigo balas de maltose para oferecer s crianas se passarem
mal. Tambm sou muito cuidadosa com a minha dieta, princi
palmente se tenho de sair.
Outras perguntas a respeito de doenas de amigos e pessoas

sujas foram suplementadas atravs de um exerccio de casa, em
que ela fez uma lista das coisas que seriam diferentes em sua vida
se no houvesse o problema. Isso lhe daria mais oportunidades de
identificar as situaes de evitao.
Conseqncias a longo prazo. O padro de evitao descrito por

um paciente pode levantar a questo de o problema apresentado ser
parte de um problema mais amplo. Entretanto, no h nenhuma
suposio de necessidades subjacentes como em conceitos do tipo
ganho secundrio. Por exemplo, poder-se-ia postular que a fobia
aos vmitos descrita anteriormente permitia mulher evitar intera
es sociais. Isso poderia ser buscado na entrevista de avaliao,
mas a questo no pode ser totalmente resolvida seno mais adiante
no tratamento - o xito na soluo de uma dificuldade especfica
pode revelar um problema maior, ou a incapacidade de prosse
guir pode indicar dificuldades conexas. Se houver um problema as
sociado, poderia ser abordado dentro da estrutura cognitivo-com-
portamental j descrita, sem se invocar conflitos subjacentes. Tratar
de problemas conexos dessa maneira significa evitar a questo de
estar o paciente realmente motivado a melhorar (p. 36), e as evi
dncias de um problema relacionado podem ser consideradas pelo
seu significado manifesto, sem implicaes de ambivalncia quan
to mudana.
Aps a descrio detalhada dos fatores de manuteno, vale a
pena fazermos uma pergunta ampla como: Haver outras manei
ras mais gerais pelas quais sua vida mudaria se voc no tivesse
mais este problema? Isso pode simplesmente apontar para um
aumento geral na auto-estima por exemplo; por outro lado, pode
indicar mudanas a longo prazo, como um casamento, por exem
plo, ou mudanas em relao a independncia, que talvez preci
sem ser incorporadas formulao da pergunta.
Recursos de enfrentamento e outras qualidades
As pessoas diferem em seus mtodos de enfrentar os proble

mas e reveses, bem como na proporo em que se valem de si mes-
mas e no de outras pessoas. Isso pode variar desde a familiaridade

da pessoa com estratgias especficas, como relaxar os ombros
quando tensa, at recursos mais gerais, como ser capaz de comuni
car a perturbao a outros.
Inicialmente, as perguntas podem focalizar a capacidade de
enfrentar o problema em questo. Por exemplo, o terapeuta pode
perguntar: Gostaria de saber o que voc faz que o ajuda a contro
lar o problema, mesmo que surta pouco efeito. Pode me contar que
coisas constatou serem teis? Talvez seja til fornecer um exem
plo: Voc mencionou que s vezes pode evitar que as coisas se
agravem saindo da sala e contando at dez antes de voltar. H
outras coisas como esta que verificou serem teis? Tambm pode
N c r interessante discutir como o paciente lidou com outras situa
es difceis, em parte para ressaltar a capacidade que demonstrou
ile enfrentar um problema, e em parte para determinar que habili-
diiles foram usadas. Por exemplo, o terapeuta pode perguntar:
'Vamos pensar em outro momento de sua vida em que teve de
i'll 1'i'cntar uma situao difcil, alguma coisa perturbadora. Pode
pousar num exemplo?
0 entrevistador pode ento passar para uma discusso mais
iiiiipla dos recursos, habilidades e pontos fortes do paciente. Entre
I* .esto os aspectos ambientais (por exemplo, uma esposa que o
iipiii, um emprego que o satisfaz, um carro disponvel para as ta-
Mhr. le casa); habilidades que podem geralmente facilitar mudan-
>,ii. (manter registros regulares, uma criao de abelhas altamente
npi'1'iiilizada como fonte de auto-estima); e pontos fortes, como
n ii'.ii de Inimor, disposio para tolerar incmodos, persistncia,
iiiitliiiliilndc interpessoal, todos os quais tom am mais provvel
i|iir I*sugestes de tratamento venham a ser realizadas.
lll\h u h () psiquitrico e mdico e tratamentos anteriores
1 )eve ser obtida uma descrio do histrico anterior, em espe-

In! ili episdios semelhantes. A resposta do paciente a tratamen-
liiti milri iiircN particularmente importante. Isso, em parte, porque
pinie prever n resposta atual ao tratamento e, no caso de um mau
h Milliiiln. poile proporcionar informaes sobre armadilhas a se-
rem evitadas. Alm disso, o paciente pode ter desenvolvido cren

as sobre a natureza do problema (por exemplo, Deve ser fsico,
pois melhorou com o medicamento) ou seu possvel resultado
(por exemplo, no melhorou nem mesmo com medicamentos,
ento deve ser incurvel) com base na resposta anterior. A medica
o atual deve ser registrada, em particular a psicotrpica, mas
tambm outros tipos de medicao (por exemplo, tratamentos hor
monais) que possam afetar o funcionamento psicolgico.
Crenas sobre o problema e o tratamento
Os pacientes talvez no se submetam ao tratamento se a abor

dagem oferecida pelo terapeuta no for coerente com suas crenas
sobre a natureza do problema. Embora o terapeuta procure estrutu
rar a entrevista de forma a obter as informaes necessrias para o
plano de tratamento, e para que os pacientes possam ser instrudos
a respeito da abordagem cognitivo-comportamental, ainda assim
deve-se dar oportunidade, durante toda a entrevista, para que in
formem ao terapeuta sobre o modo como percebem o problema.
Deve-se perguntar aos pacientes, por exemplo, se acreditam que
seus problemas podem mudar e o que crem poder ajud-los. til
perguntar se algum que lhes seja prximo teve problemas seme
lhantes, e qual o resultado.
O impacto das crenas do paciente sobre a avaliao e o trata
mento no precisa ser sutil. Uma mulher com antigos problemas
de obsesso foi incapaz de fazer uma descrio coerente de suas
dificuldades, ou mesmo de se sentar durante a entrevista. Teria si
do totalmente intil seguir uma entrevista de avaliao padroniza
da, at que se tivesse verificado que ela acreditava estar sendo rea
valiada para uma lobotomia que lhe havia sido proposta vinte anos
antes. Outras crenas tm efeitos sutis indiretos; os pacientes po
dem fornecer informaes detalhadas sobre seus problemas, mas
nada revelam quanto s suas crenas gerais sobre eles. Por exem
plo, uma mulher havia apresentado uma fobia de cncer. Verifi
cou-se que uma tia com idias hipocondracas havia falecido de
pois de um longo perodo de internao num hospital psiquitrico;
a paciente acreditava que, no fim, teria a mesma sorte, embora ti
vesse vagas esperanas de que o tratamento protelasse o dia fatal.
Os pacientes com sintomas fsicos quase sempre acreditam

que tm um problema fsico que s ser combatido atravs do trata
mento fsico, o que tambm ocorre com alguns pacientes deprimi
dos. Embora algumas dessas crenas exijam a interveno imedia
ta, outras podem ser tratadas em sesses subseqentes. Muitas mu
dam espontaneamente durante o tratamento; por exemplo, a crena
de que a situao desesperadora pode comear a mudar to logo
qualquer melhora se apresente. Formas de se investigar e confron
tar as crenas esto descritas em detalhe nos Captulos 3 e 6.
E prefervel que as crenas do paciente sejam inferidas duran
te as entrevistas iniciais, mas ocasionalmente ele pode no estar
disposto a revel-las nessa fase, ou pode mesmo no ter conscin
cia delas. Como a avaliao continua durante todo o tratamento,
um novo exame das crenas pode se apresentar quando surgir um
obstculo ao progresso.
\
Engajamento no tratamento
A maioria dos tratamentos cognitivo-comportamentais exige

um alto nvel de comprometimento por parte do paciente, e muitos
tratamentos devem seu fracasso ao fato de o paciente no adotar os
procedimentos estabelecidos de comum acordo. Seria til identifi
car as pessoas que mostram maior probabilidade de cumprir sua
parte no tratamento, mas as tentativas de prever o xito no trata
mento ao se medir um desejo de mudana unidimensional ou
unitrio foram decepcionantes (Bellack e Schwartz, 1976). Em vez
disso, til examinar com o paciente alguns dos componentes que
criam um desejo de mudana, corrigir quaisquer crenas distorci
das e tomar em conjunto uma deciso informada sobre a conve
nincia de prosseguir com o tratamento. Primeiro, o nvel de per-
lurbao ou transtorno associado ao problema deve ser comparado
com a perturbao e o transtorno que provavelmente resultaro do
trutamento. Esse equilbrio talvez mude durante o tratamento,
HI2 0 pela qual deve ser avaliado periodicamente. Aquilo que o
pnciente pensa sobre o problema e o tratamento (como o exposto)
tlove scr explorado, e as crenas distorcidas devem ser corrigidas.
Inno implicaria o fornecimento de novas informaes (por exem
plo, sobre o resultado provvel), ou poderia ser feito levando-se o

paciente a questionar a validade das convices (por exemplo, a de
que o comprimido adequado eliminaria o problema). Finalmente,
convm discutir se as mudanas em nveis mais amplos, alm da
quelas no problema em questo, teriam um saldo positivo. Por
exemplo, improvvel que um homem se dedique com vigor ao
tratamento se souber que sua esposa o deixar quando tiver certeza
de que ele consegue enfrentar o problema sozinho.
Incapacidade de progredir
Mesmo depois de uma discusso inicial dessa natureza, o pa

ciente pode mostrar algum progresso e, em seguida, interromper
os exerccios de casa. Esse tipo de bloqueio pode estar associado
ao exerccio em si, ou ao modo como o paciente o v. Uma vez que
os princpios semelhantes se aplicam, quer o empenho esteja em
questo na fase de avaliao ou em etapas subseqentes, faremos
aqui um exame dos princpios gerais.
O exerccio de casa. O paciente e o terapeuta devem concentrar-se,

juntos, naquilo que teria impedido a concluso do exerccio. O
exerccio teria sido explicitamente planejado ou meramente suge
rido? Era demasiado vago? Teria sido recapitulado com exatido?
Os exerccios de casa devem, de uma forma ideal, ser anotados
pelo terapeuta e pelo paciente. O terapeuta teria examinado os
exerccios como um procedimento habitual nas ocasies anterio
res? Se os exerccios no forem examinados, geralmente no incio
de cada sesso os pacientes passam a consider-los pouco impor
tantes. O fundamento lgico para o exerccio foi compreendido? O
terapeuta deve pedir ao paciente que recapitule o exerccio, desta
forma identificando falhas e mal-entendidos. Houve dificuldades
prticas que interferiram com o exerccio? (por exemplo, no dis
punha de papel para o dirio, no tinha recursos para completar o
exerccio).
Crenas do paciente sobre os exerccios. Se os exerccios de casa

foram estabelecidos de maneira adequada, ento sua no-adeso a
eles indica, em geral, que o paciente no acha que possam ajud-

lo a alcanar os objetivos do tratamento - seja por serem irrele
vantes, ou por outros fatores (por exemplo, incompetncia ou
falta de esperanas) impedirem o progresso. Isso pode se dar por
ser o exerccio irrelevante, revelando talvez novas facetas do pro
blema, ou porque o paciente receia o resultado do exerccio, ou
porque compreendeu mal a relao entre o exerccio e o objetivo.
Por exemplo, exerccios anteriores podem ter visado aquisio
de uma nova habilidade, mas o paciente pode ter desanimado por
que essa prtica no resultou em nenhuma melhora visvel do pro
blema, o que o deixou relutante em gastar mais tempo com ela.
I Ima nova discusso sobre o papel da aquisio de habilidades na
superao dos problemas pode tornar o exerccio de casa mais re
levante.
Por outro lado, a no-aderncia pode atingir as crenas mais
fundamentais que os pacientes tm de si mesmos e de seus proble
mas. Pode-se ento proceder a uma abordagem para descobrir cog
n is e s , descrita nos Captulos 3 e 6. Por exemplo, pode-se pedir ao
pm iente que imagine, em detalhes, como seria a tentativa de fazer
0 exerccio de casa, e que diga quais os pensamentos que lhe pas-
Niiinin pela cabea.
Stliuio psicossocial
1rocuram-se informaes sobre a situao atual, tal como

ii'niimido no Quadro 2.2, sem um histrico pessoal ou familiar
ili Itillmdo. Os textos americanos ressaltam o uso de baterias de tes-
ii"t, Inclusive inventrios de dados demogrficos e de formao,
oluiiulo histricos familiar, religioso, sexual, de sade e educa-
1liMiiil (( autela e Upper, 1976). Entretanto, as provas de sua utili-
iliulr urto sfio convincentes, havendo menos disposio, na Gr-
Hn iitnlm, para se responder a questionrios mltiplos, razo pela
t|Uiil mien loin sido pouco usados.
MuIIon pacientes esperam que lhes sejam pedidas longas des-
I ti l " le suas vidas e, embora devam ser delicadamente dissuadi-
I" il lit.' lo, c preciso cuidado para no lhes transmitir a idia de
>|ut min ilevi'in falar de coisas difceis e constrangedoras.
Formulao preliminar
Nesta fase da entrevista o terapeuta deve estar em condies

de fazer para o paciente uma formulao preliminar do problema.
Ela incluiria uma breve descrio do problema atual, uma explica
o de como ele evoluiu (inclusive os fatores predisponentes e os
pontos fortes, bem como os prcipitantes imediatos), e um sum
rio dos fatores de manuteno. Como o plano de tratamento ter por
base essa formulao, importante que se pea a opinio do pa
ciente quanto sua exatido.
Por exemplo, uma mulher de 28 anos apresentou-se com uma
histria de cinco anos de fobia de aves. Na fase final da entrevista
de avaliao, o terapeuta apresentou uma formulao preliminar,
em que fez amplo uso de perguntas, e no de afirmaes, a fim de
facilitar ao paciente manifestar sua opinio sobre a formulao. E
importante que o paciente no seja sobrecarregado por informa
es, e que tenha ampla oportunidade de comentar a formulao
medida que esta lhe for apresentada - uma regra til que o tera
peuta fale atravs de sentenas, em vez de apresentar pargrafos
extensos e ininterruptos.
O terapeuta comeou com uma breve sntese do problema,
ressaltando os sintomas experimentados pela paciente quando na
presena de aves (ou qualquer coisa que possusse penas) e sua
crescente evitao de lugares onde poderia encontrar esses ani
mais. Da discusso passou-se, em seguida, para a evoluo do pro
blema.
Terapeuta: Pelo que entendi, suas primeiras recordaes de expe

rincias desagradveis com aves so bem distantes, como as que
aconteceram beira-mar, quando era pequena, e quando ficou ater
rorizada ao ver um pssaro gigantesco na pantomima Sinbad, o
Marujo. No houve outros incidentes assustadores at a sua adoles
cncia, quando viu o filme Os pssaros. Voc tambm disse que
sempre foi uma pessoa nervosa, excitvel, que reage fortemente s
coisas e fica ansiosa em momentos de presso. Este sumrio lhe pa
rece razovel?...
Vamos passar poca em que o seu medo de aves se tomou
realmente extremo, e ver se podemos compreender isso. Voc disse
que se havia mudado para uma casa nova muito recentemente, e
embora j estivesse casada h alguns anos, foi essa a primeira vez

que se havia afastado de sua me de modo a no lhe ser possvel
pedir ajuda, como fazia antes. Voc havia ido para o interior, embo
ra no sentisse muita certeza quanto mudana e no tivesse amigos
na cidadezinha. De modo geral, tudo isso a deixou bastante tensa,
certo?
E ento o problema se agravou quando, certa manh, voc des
ceu para a sala e encontrou uma gralha batendo asas; ficou muito
assustada, correu para fora, fechou a porta, e no retomou at que
seu marido voltasse para casa e se livrasse dela. Ora, acho que se
livesse encontrado a ave em qualquer outro momento, ela a teria
assustado, ou alarmado, mas, de qualquer modo, voc estava geral
mente tensa, devido s outras coisas que mencionou. Esse susto a
mais levou sua ansiedade a um nvel muito desagradvel, e voc
associou toda essa ansiedade ave. Isso talvez tivesse passado, mas
no dia seguinte, quando saiu, viu uma fileira de patos passando pelo
seu porto. Um desses patos estava batendo as asas, fazendo-a lem
brar-se da gralha. Quando eles se aproximaram, voc ficou muito
imsiosa e correu para dentro de casa. Isso reforou a associao, na
.mi mente, entre aves e a ansiedade. Seu corpo tinha aprendido a
irsponder com medo toda vez que via um pssaro, ou mesmo ao
pensar em ir a lugares onde pudesse haver pssaros. Portanto, o que
pielcndemos atravs do tratamento faz-la aprender outras formas
dl- responder s aves, enfraquecer a associao entre aves e medo.
Uno lhe parece razovel?...
Se refletirmos sobre o que manteve o problema, creio que po-
iliift lomar-sc claro que tipo de medidas precisamos tomar para
illiul la a resolv-lo. Acho que h dois fatores importantes. Um a
hiimrirn pela qual aos poucos foi evitando cada vez mais as situa
tiv* cm que poderia haver pssaros - embora possa ser de bom
hi uno deixar o medo passar, a evitao um dos fatores mais impor-
piirn o forlalecimento de medos dessa natureza. O que ocorre
I <|<h indu vez que v um pssaro, ou pensa em ir a lugares em que
I ..... d Iiiivci pssaros, voc fica ansiosa; ao evitar a situao, sua
iinIp i IikIc dim inui, c voc nunca tem a oportunidade de verificar
. ..........In ilc terrvel acontece quando est perto de pssaros, ou que
tin ,. |mm ciilrcntiir seus sentimentos de ansiedade. Isso confirma as
siihn I uiiviees de que o fato de estar com pssaros vai deix-la
iixlMuti r irlnrii li associao entre pssaros e medo. Ser que voc
mm* Min Imiiglimr alguma maneira pela qual possamos comear a
ii|imi Inno?.,,
O outro elemento importante o que acontece quando voc se

defronta com pssaros. Voc traou um quadro muito claro de sua
resposta imediata ao ver um pssaro - batidas fortes do corao,
sensao de frio; a ocorrncia de pensamentos de ansiedade como
E se ele voar para cima de mim?, e uma imagem desagradvel de
um grande pssaro preto batendo as asas bem no seu rosto; voc
comea a chorar e a se agarrar em quem estiver junto, e se sente
ansiosa. Descreve esse medo como desagradvel, mas no limite do
tolervel, e provvel que desaparea rapidamente se nada de terr
vel acontecer. Mas, como sabe o quanto foram desagradveis os sin
tomas de ansiedade no passado, reage a estes sintomas iniciais e o
problema se agrava rapidamente. Por exemplo, voc nota batimen
tos rpidos do corao, sente tontura e pensa Estou me sentindo
totalmente ansiosa, vou desmaiar, O pssaro pode sentir que estou
ansiosa, Devo sair daqui. Esses pensamentos aumentam rapida
mente seu nvel de ansiedade, e seus sintomas fsicos tambm au
mentam.
H toda uma srie de crculos viciosos desta natureza, que
aumentam seu medo quando voc est realmente em uma situao
com aves. Isso significa que outra coisa que preciso fazer rom
per os crculos viciosos e ajud-la a aprender maneiras de reduzir
seus sintomas de ansiedade quando comeam a se agravar, ao invs
de aument-los. Por exemplo, voc disse que quando fica ansiosa
em casa, ao ver as penas que saem dos travesseiros, tenta se distrair
pensando na tarefa que deve cumprir em seguida. H outras coisas
que faz, que a acalmam quando se sente ligeiramente ansiosa? Por
exemplo, pensar no pssaro e imagin-lo preso e assustado, em vez
de v-lo como um predador?
O terapeuta ento pediu paciente que resumisse os princi

pais pontos da formulao - que o problema se desenvolveu numa
poca em que vivenciava um perodo muito agitado; que se tratava
de uma resposta adquirida; que era mantida pela evitao e uma
srie de crculos viciosos. A discusso do plano de tratamento foi
feita a partir do sumrio.
A apresentao da formulao geralmente ressalta a necessi
dade de maiores informaes, que podem ser obtidas seja atravs
da automonitorao ou de uma das outras fontes descritas no rcs
tante deste captulo. Alternativamente, a formulao preliminar
pode ser retardada at que se disponha de dados da automonitor;!
Ivuliao cognitivo-comportamental 57
o. Isso permite ao terapeuta preparar a formulao entre as ses

ses e incluir as informaes da automonitorao. Em ambos os
casos, a formulao constitui uma hiptese de trabalho que pode
ser alterada em qualquer fase do tratamento, com base em novas
informaes. Embora as mudanas sejam mais provveis no in
cio do tratamento, os bloqueios podem surgir em qualquer fase, e
podem alterar o peso dos vrios fatores na formulao. Por exem
plo, o problema apresentado por uma mulher de 30 anos foi seu
consumo excessivo de lquidos, chegando a 7 ou 8 litros por dia.
A formulao preliminar ressaltou sua interpretao errnea de
uma grande variedade de indcios corporais (cansao, tenso,
hocn seca, de ter comido, sensao de calor, dor de cabea e sede)
I omo sinais de sua necessidade de ingerir lquidos. A interveno
Inicial concentrou-se no desenvolvimento de diferentes maneiras
tio responder a essa variedade de sinais, quando ento se tornou
evitlonle que outro fator importante era sua interpretao errnea
ili c. sinais da bexiga. A reviso da formulao foi discutida com a
Imi lente, e novas intervenes foram planejadas.
A mitomonitorao proporciona, freqentemente, as informa-
itin". essenciais atravs das quais a formulao pode ser testada,
il' ni de permitir que o progresso seja avaliado. Essa avaliao
nml* liicil se houver acordo quanto aos objetivos do tratamento. As
unifiions do estabelecimento de objetivos e as maneiras de se fa-
#ci Innii sero descritas a seguir.
I tlMholccIincnto de objetivos
> ' siiibelccimcnto de objetivos compreende a elaborao,

liiiilii mi piieienle, de metas detalhadas e especficas para cada uma
il ;ii I ,i'i problema que sero trabalhadas, assim como o estabele-
I iidi Mil I tie subobjetivos intermedirios. Muitos dos princpios en-
iili * im estabelecimento de objetivos se confundem com aque-
I*a i|i .iHiiiilir. li elaborao de medidas, j que estas esto geral-
II* ni* Im iodikUis aos objetivos.
Vantagens do estabelecimento de objetivos
H muitos pontos a favor do estabelecimento de objetivos na

fase de avaliao. Primeiro, ajuda a tom ar explcito o que o pa
ciente pode esperar do tratamento; por exemplo, no razovel
esperar no ter nunca uma discusso com o cnjuge. A fixao
pode identificar pontos de m comunicao entre o terapeuta e o
paciente, e pode ajudar este ltimo a decidir se deve continuar com
a terapia. Por exemplo, uma paciente que estava interessada em
conhecer os antecedentes histricos de seus ataques de pnico no
achou adequado um tratamento cujo objetivo fosse a reduo da
freqncia desses pnicos.
O estabelecimento de objetivos tambm ressalta a possibili
dade de mudana, e comea a conduzir a ateno do paciente para
possibilidades futuras, e no simplesmente para os sintomas e pro
blemas. Tambm refora a idia de que o paciente um elemento
ativo na relao teraputica, e que sua participao total necess
ria: o paciente no ser um objeto passivo.
Objetivos definidos ajudam a impor uma estrutura ao trata
mento. Isso perm ite que os problem as apresentados sejam tra
tados, com menos risco de se transformar numa srie de interven
es em crises. Tambm preparam o paciente para a alta, explici
tando que a terapia terminar quando as metas forem atingidas, ou
ser interrompida se houver pouco progresso em sua direo. Isso
no quer dizer que as metas no possam ser renegociadas durante
o tratamento, mas sim que deve ser feito de forma explcita, junto
ao paciente, reduzindo assim o risco de que ele e o terapeuta sigam
agendas diferentes.
Finalmente, o estabelecimento de objetivos proporciona
oportunidade para uma avaliao de resultados relacionada direta
mente aos problemas apresentados pelo paciente.
Como estabelecer objetivos
1. Sempre que possvel, os objetivos devem ser formulados cm

termos positivos, de modo a explicitar ao paciente para onde deve
dirigir-se, e no de onde deve afastar-se. Por exemplo, uma paciente
poderia ter como objetivo arrumar a cozinha calmamente durante
uma hora em vez de no ter rituais de lavar as mo durante o tra

balho domstico. Gambrill (1977) refere-se soluo do homem
morto como sendo aquela que pode ser conseguida por um ho
mem morto; por exemplo, um homem morto no teria ataques de
pnico, nenhuma necessidade de se exceder, nem noites insones,
l ia recomenda que essas solues sejam evitadas. Como difcil,
muitas vezes, afastar a ateno do paciente dos sintomas e dirigi-la
s metas positivas, pode ser til dizer alguma coisa como;
como se voc estivesse usando culos muito bons para

localizar os sintomas e problemas. Quero que voc comece a usar
culos que focalizem indcios de que est se saindo bem, indcios
de sucesso. Portanto, bom esclarecermos o que representaria um
HUCCSSO.
Perguntas especficas podem ajudar a voltar a ateno do

I>>i> lente para as metas positivas. Por exemplo, uma paciente disse
qui desejava deixar de ser irritvel o tempo todo, e lhe foi per-
iniiilmlo O que faria de diferente se no fosse irritvel? . Barlow
i l ill ( 1984) sugerem que se pea ao paciente para formular trs
ili m '|o n , ou descrever um dia ideal tpico. Tambm til selecionar
ui melas positivas medida que forem mencionadas durante a
hiiIicv isl ( por exemplo, Gostaria de poder convidar meus amigos
|ni!,i imilm, como costumava fazer) e lembr-las aos pacientes, se
lltH PMtirio,
r ( In iili jel ivos devem ser especficos e detalhados. Os pacien

t o lli ijdcnlcmente tm conscincia, em termos gerais, de como gos-
iHtimii ili m i Por exemplo, quando o terapeuta perguntou o que ela
jjii-i.ii hi ill conseguir, vindo ao hospital, uma paciente respondeu:
Si I yusiiii iii de ser normal, como todo o mundo.

/i iiifiiihi Ser normal significa coisas diferentes para diferentes
|n dMuiY Se voc j se sentiu normal, qual seria a diferena de
I n in it (' ago ra?
I h hull I li serin mais parecida com aquela que costumava ser.
I 11 I(in .1 Inna dizer que seria mais parecida com aquela que
I iiMuiinn .1 ser? ( ) que estaria fazendo que no consegue fazer
Nynfl?
A paciente pde, por fim, enumerar as seguintes metas para si

mesma: fazer compras sozinha em supermercados, passar a noite
sozinha em casa, iniciar contatos com os amigos, convidar os ami
gos para a sua casa. O questionamento ajudou-a a especificar onde/
quando/com que freqncia determinados comportamentos ocor
reriam se cada um dos objetivos fosse alcanado. Se possvel, os
objetivos devem ser expressos por palavras, para que mais de uma
pessoa pudesse concordar com o fato de o objetivo ter sido alcan
ado, o que aumentaria a confiabilidade das medidas relacionadas
realizao dos objetivos.
Autom onitorao
A automonitorao o adjunto mais amplamente usado na

entrevista comportamental, e quase invariavelmente usada tanto
na fase inicial da avaliao quanto na monitorao das mudanas
subseqentes. Sua introduo no incio do tratamento salienta a
natureza cooperativa, de auto-ajuda, do tratamento. E flexvel, po
de ser aplicada a uma grande variedade de problemas explcitos e
encobertos, e pode proporcionar informaes sobre muitos aspec
tos do problema. Barlow et al. (1984) ressaltaram dois estgios na
automonitorao: primeiro, o indivduo tem de notar a ocorrncia
do comportamento, da emoo ou do fato; em segundo lugar, tem
de registr-la. Essas fases devem ser lembradas quando a automo
nitorao for inicialmente planejada, e preciso empenhar-se na
obteno de uma medio exata.
Exatido da automonitorao
A exatido da automonitorao ser maior se algumas regras

gerais relacionadas s medidas forem observadas. Portanto, deve-
se apenas solicitar ao paciente informaes adequadas e significai i
vas, sem sobrecarreg-lo. A importncia da automonitorao deve
ser salientada, deixando claro que as sesses de tratamento subse
qentes iro concentrar-se no material. Deve-se chegar a uma acoi
do explcito, e no tcito, quanto realizao desta.
A exatido da automonitorao ser maior se o paciente sou

ber que sua exatido vai ser avaliada (Lipinski e Nelson, 1974).
C'linicamente, isso muitas vezes difcil de obter, mas pode ser al
canado de uma forma mais direta se os fatos forem periodica
mente monitorados por outra pessoa; por exemplo, o tempo dis-
pendido por um paciente obsessivo lavando as mos tambm po
deria ser controlado pelo cnjuge.
< (imo proceder automonitorao
Um procedimento de medidas deve ser relevante pergunta,

tlove medir aquilo que se presume que mea (vlido), e deve pro
porcionar uma descrio razoavelmente consistente de como esto
11iilmente as coisas (confivel). H vrias formas de aumentar a
I rirvincia, a validade e a confiabilidade.
I lli/i tivos especficos, claramente definidos
I difcil alcanar uma medida confivel de conceitos vagos

t mito miloconfiana. O aspecto ou fato a ser medido deve ser
I* Unido cm detalhe e, na medida do possvel, em moldes que per-
Itillitin ti observadores diferentes concordar sobre a sua ocorrn-
I in Im exemplo, perguntou-se a um paciente com falta de auto-
I mil iiinii:
( 'omo voc saberia que sua autoconfiana melhorou? O que

csluria fazendo que deixou de fazer agora?
l\iI irn/r I'.li no teria pnicos como os que tenho agora, e estaria
lii/eiulo todo o tipo de coisas que no consigo fazer agora por
mio 1er autoconfiana.
/i hi/iiiihi Iode dar alguns exemplos?
I' II piii , eu convidaria alguns de meus vizinhos para tomar um
I l eles devem me achar estranho, pois nunca o fao. Co-
iiii i.iii ia li expor meus quadros em eventos locais. Poderia diri-
fcjii I In/cr ns compras sozinho - passei no teste de habilitao
lirt 'ilyiins imos.
\ iMmi tiNuflo que se seguiu trouxe tona uma lista de ndices

stili " mil iiiiiit" que eram passveis de automonitorao. O cri-
trio segundo o qual as medidas devem se referir a fatos que sejam

observveis pode apresentar dificuldades para os estados internos,
mas possvel medir os efeitos externos de um estado interno. Por
exemplo, seria fcil discordar da afirmao O Sr. G. estava furio
so, mas seria fcil concordar com uma afirmao mais detalhada
como O Sr. G. gritou, O Sr. G. chutou a porta/os mveis. Isso
poderia ser suplementado pelo Sr. G. ao contar o nmero de pensa
mentos raivosos e ao fazer uma auto-avaliao de sua ira.
Em geral, as instrues sobre o que se deve registrar devem
incluir coleta de informaes quanto freqncia, intensidade e
durao do problema em questo, sempre que forem relevantes.
Recursos para fa zer registros
O terapeuta deve fornecer ao paciente um formulrio ou es

quema de anotaes que permitam a fcil manuteno dos regis
tros. Em geral, os pacientes s conseguem planejar formulrios
para si mesmos quando se tom am hbeis em anotar informaes.
O paciente deve ter clareza quanto ao que deve anotar e ao modo
de faz-lo. possvel obter melhores resultados ao se fazer uma
demonstrao junto ao paciente.
Medidas significativas e sensveis
As medidas mais significativas so freqentemente diferentes

daquelas mais sensveis. Por exemplo, uma jovem estava sendo
treinada em habilidades assertivas como uma maneira de aumentar
sua auto-estima. As medidas mais significativas foram suas classi
ficaes de comportamentos que se associavam, em sua mente,
auto-estima (por exemplo, ser capaz de iniciar contatos sociais) c
questionrios relacionados auto-estima (Rosenberg, 1965). Es
ses ndices, porm, eram insensveis a pequenas mudanas dirias
durante a terapia, e s podiam ser utilizados, digamos, mensal
mente. A fim de examinar de forma mais imediata se h a ocorrn
cia de mudanas, medidas mais sensveis (como o nmero dc
vezes por dia que falava desculpe) tambm foram utilizadas.
Simplicidade das medidas
geralmente til usar medidas mltiplas para cada problema,

j que no h uma nica medida verdadeira de um problema que
reflita todos os aspectos de forma adequada (ver p. 11). Entretanto,
no se deve bombardear os pacientes com pedidos de informao.
A aquisio da habilidade de manter registros leva algum tempo, e
melhor facilit-la, sobretudo no incio do tratamento. Os dados
s devem ser colhidos se o paciente e o terapeuta estiverem segu
ros quanto sua utilizao. H uma probabilidade bem menor de
que os pacientes mantenham registros se estes lhes parecerem irre
levantes.
( >tempo para a medio
Os registros devem ser feitos to logo um fato tenha ocorrido

(comportamento, pensamento ou sentimento). Se o paciente ar-
nm/enar exemplos e s registr-los ao final do dia, alguns deles
.i i.Io esquecidos, e outros deturpados. Isso particularmente ver-
ilmlciro se, por exemplo, o paciente estiver deprimido, com baixa
nulo estima ou ansioso, e estiver registrando exemplos de con
quista ou enfrentamento. E importante, ento, que os meios utili-
/ ikIon para o registro sejam fceis de carregar e utilizar - um ca-
Il* i nu, por exemplo.
I|H)< rii* informaes obtidas pela automonitorao
IIn muitos tipos diferentes de dados que podem ser monitora-

l< I xrmplos especficos so dados em cada um dos captulos
tiilim i|iii'iiles, mas uma descrio geral se segue, a fim de permitir
qui o leiioi planeje a automonitorao mais relevante para proble-
tttiiN 1'ttpi'd Ticos.
t da freqncia
'> lit Hiver um aspecto relevante e significativo do problema

Hit pu ui I mensurado, o resultado ser a obteno de informa
es mais exatas. Isso tem ampla aplicabilidade, e vale a pena ten

tar descobrir aspectos discretos de um problema para se contar; por
exemplo, o nmero de consultas ao mdico da famlia por semana,
de pensamentos de autocrtica, de fios de cabelo arrancados, de
ataques de pnico, de discusses com o cnjuge. Os dados podem
ser registrados em dirios, ou em forma de registros de freqncia;
mas para os problemas que apresentam altas freqncias, mais
fcil usar um contador mecnico (por exemplo, um contador de
golfe ou de fazer croch).
Durao do problema
Talvez seja adequado medir a durao do fato ou comporta

mento em questo. Eis alguns exemplos: quanto tempo um paciente
agorafbico passa longe de casa, o tempo dispendido lavando as
mos, o tempo dispendido estudando, e quanto tempo o paciente
levou para se acalmar depois de um episdio de hiperpnia. Essa
informao pode ser registrada num dirio, a menos que se disponha
de um relgio digital com cronmetro; este armazena, de forma
cumulativa, o tempo decorrido cada vez que se aciona o boto.
Auto-avaliaes
Estas so utilizadas quando for preciso obter informaes a

respeito do estado afetivo ou subjetivo do paciente, e freqente
mente complementam as medidas de freqncia e durao j des
critas. So menos confiveis do que medidas mais diretas, e li-
nhas-base podem mudar medida que o paciente apresentar me
lhoras, a menos que se tome muito cuidado em especificar o que
os pontos na escala significam. Por exemplo, o significado de le
vemente perturbador em uma escala de 0 a 5 que vai de nem um
pouco at extremamente perturbador pode mudar, j que o pa
ciente vivncia aos poucos um menor nmero de situaes alta
mente perturbadoras.
As classificaes so mais confiveis se forem feitas no mo
mento em que o problema ocorre. Se o problema ou fato ocorrei
de forma discreta e sem freqncia, pode-se pedir ao paciente que
0 avalie toda vez que ocorrer; um exemplo seria a intensidade da

necessidade de checar em um paciente obsessivo. Se a ocorrn
cia for contnua ou muito freqente, pode-se pedir ao paciente que
mantenha registros por um perodo fixo do dia. Essa escolha se faz
em funo de sua importncia particular para o problema (por
exemplo, registrar o mal-estar causado por pensamentos de gor
dura na hora que se segue refeio), ou por se sentir que o pero
do representativo do dia. Pode ser necessrio estipular sinais que
lembrem o paciente de fazer os registros; por exemplo, h apare
lhos portteis para medir o tempo que sinalizam quando preciso
la/.er um registro, seja a um intervalo fixo ou varivel de tempo.
1' mbora menos confivel, pode ser mais til pedir ao paciente que
laa uma mdia da classificao de seus estados subjetivos (por
exemplo, durante o dia, ou de hora em hora, ou trs vezes por dia).
A exatido pode ser melhorada se pedir ao paciente que escolha o
pior sentimento verificado durante o dia, distinguindo-o daqueles
quo experimentou no restante do dia.
As escalas de avaliao variam em sua forma, e vo desde as
m a la s analgicas visuais, em que uma linha de comprimento-pa-
tli rto fornecida e uma marca pode ser feita em qualquer ponto ao
liinjto dela (ver Figura 2.7, por exemplo), at as escalas numricas
I um um conjunto de categorias de respostas separadas e distintas,
nina das quais deve ser marcada (ver Figura 2.1, por exemplo).
ItlH
Nenhum ^ Contato visual

minuit) ____________________________ normal durante
v IniiiiI to d a a s e s s o
I luiit li 2,7 I srnlii visual analgica para que os terapeutas meam a quantidade
tit I iMthilnb vlNimis mostrados pelo paciente
li i i h h n
I xlt MMin amplamente usados, e em geral incluem contadores

th- in ia. medidas de durao e auto-avaliaes, mas alm dis-
I in* li..... mim maes a respeito das circunstncias em que se
Mtm " laln '1 I importante especificar com exatido quais infor
maes esto sendo solicitadas; de outro modo, uma grande parte

delas pode ser registrada sem que se possa assimilar, pouco se po
dendo afirmar se o mesmo material foi apresentado em ocasies
diferentes (as Figuras 2.3, 2.4, e 2.6 mostram exemplos de dirios,
alm dos inmeros exemplos em captulos individuais).
Reatividade automonitorao
Quando o paciente comea a registrar a ocorrncia de um fato,

sua freqncia muda (Barlow et al., 1984). Esse fenmeno cha
mado de reatividade automonitorao, e sua ocorrncia indepen
de da exatido da monitorao. Pode ocorrer porque a monitorao
interrompe uma cadeia de comportamento automtica e permite ao
paciente decidir se quer continuar; por exemplo, a cadeia ver um
estranho pegar um cigarro - necessidade de fumar - mexer no bol
so - pegar um cigarro pode ser interrompida se a pessoa tiver de
dar uma nota sua necessidade de fumar antes de pegar um ci
garro. Clinicamente pode ser til, j que as mudanas apontam qua
se sempre para a direo teraputica. mais problemtico, porm,
quando os dados obtidos pela automonitorao esto sendo usados
para se estabelecer, por exemplo, uma linha-base.
Em suma, a automonitorao desempenha um papel funda
mental na avaliao e no tratamento cognitivo-comportamental. Se
o paciente no faz uma automonitorao apesar dos cuidados dis-
pendidos em sua elaborao, isso pode ser tratado como qualquer
outra forma de no-adeso (ver p. 52).
Questionrios de auto-relatos
H uma distino um pouco arbitrria entre automonitorao

e auto-relato, mas o ltimo se refere a informaes mais retrospec
tivas e globais do que a automonitorao. A fonte mais freqente dc
informaes so os questionrios, que tm a vantagem de dispoi
de dados normativos com relao aos quais o paciente pode fazei
comparaes. Vale ressaltar, novamente, que o auto-relato propoi
ciona informaes diferentes, mas no necessariamente inferiores,

para medidas mais diretas. Por exemplo, pode no haver uma cor
relao perfeita entre os registros fisiolgicos da funo cardaca e
o auto-relato de um paciente sobre taquicardia. Embora os dados
fisiolgicos sejam importantes, a percepo que o paciente tem da
funo cardaca igualmente relevante.
Somente os questionrios cuja integridade psicomtrica seja
demonstrvel devem ser utilizados. A validade do contedo par-
licularmente importante, e se refere at que ponto o questionrio
mede de forma adequada a rea relevante. Isso deve ter sido deter
minado pelos autores do questionrio em uma base emprica, e no
lgica, e os dados da validao devem estar disposio.
Os captulos seguintes fornecem informaes sobre questio
nrios relevantes, mas uma grande variedade de exemplos pode ser
encontrada em Cautela e Upper (1976) e Bellack e Hersen (1988).
Informaes obtidas atravs de outras pessoas
Informaes adicionais podem ser obtidas atravs de outras

pt'NNuiiN, em cada uma da reas at ento discutidas. Portanto, pes-
MiiiN t Imve podem ser entrevistadas, podem monitorar as informa-
yrti'N medida que ocorrem in vivo, ou podem fornecer mais infor-
niiivtVs retrospectivas globais. As pessoas relevantes incluem o te-
inpriitu, parentes ou outras pessoas-chave para o paciente, ou a
que interage com ele.
t nlir\Kl us com indivduos-chave
>n pi incipais objetivos dessas entrevistas so idnticos que

l a (jup Ne ici 11 no entrevistar o paciente. So eles: inferir e apresen-
ihi IhIiii fummlnlo do problema, instruir os parentes ou outros
sil*i d iiiiiiiiivii do problema e a abordagem psicolgica ao trata-
Mttiiiu 1 i-nvnlv los no tratamento, se isso for relevante. Mais es-
I iimi'iilr. itil estabelecer, durante a entrevista, de que mo-
Imh pinlili mu iilmye o indivduo-chave, quais so as crenas dessa
pessoa com relao ao problema, e como ela responde a ele e o en

frenta. Podem ser obtidas informaes sobre a evitao que no te
nham sido mencionadas pelo paciente. Essa parte da avaliao
pode ser mais longa do que a entrevista com o prprio paciente, se
o comportamento-problema causar maior desconforto aos outros
do que ao paciente. Por exemplo, o marido de uma mulher com
ataques de pnico achava que sua mulher estava ficando louca, e
que o objetivo principal do tratamento era esconder essa realidade
desesperadora da paciente por mais tempo que se pudesse. As
crenas do marido apenas se fizeram claras aps uma extensa en
trevista durante a qual seu pessimismo com relao ao resultado
teraputico foi discutido. Outros exemplos do papel central das in
formaes obtidas atravs de outras pessoas so apresentados no
Captulo 9.
importante verificar se o parente ou outra pessoa deseja que
o terapeuta mantenha sigilo quanto a alguma informao (e fazer o
mesmo com o paciente antes de entrevistar a outra pessoa). Se isso
ocorrer, vale a pena discutir se o pedido se baseia em medos irra
cionais.
Monitorao por outras pessoas-chave
Esse recurso pode ser usado para aumentar a exatido da au

tomonitorao, mas tambm pode fornecer informaes especfi
cas sobre o impacto do problema do paciente sobre as outras pes
soas. Isso ser particularmente relevante quando outras pessoas
estiverem intensamente envolvidas no problema; por exemplo,
um cnjuge reconfortando um paciente hipocondraco, ou proble
mas de relacionamento (inclusive com os filhos). Os princpios
gerais para a obteno de dados monitorados com exatido so
exatamente os mesmos que aqueles para dados de auto-relatos, c
devem ser estabelecidos dispensando-se a mesma ateno aos de
talhes.
As observaes feitas pela equipe nos ambientes teraputicos
sero discutidas em detalhe no Captulo 9.
Observao direta do comportam ento
E til, muitas vezes, poder-se observar diretamente o compor-

tamento-problema; por exemplo, um paciente pode descrever em
linhas gerais os rituais de lavagem de mos, mas ser incapaz de for
necer uma descrio detalhada. s vezes difcil planejar a obser
vao em contextos realistas. Um exemplo aquele em que o pa
ciente descreve deficincias flagrantes em aptides sociais, e no
se consegue saber ao certo se isso representa inaptido ou ansieda
de quanto ao desempenho social.
Observao de comportamentos que ocorrem naturalmente
Se os comportamentos relevantes ocorrem na presena do

terapeuta, podem ser feitas medidas nesse momento, desde que a
Niluuo possa ser padronizada. Tais medidas podem incluir conta-
i r ns de freqncia, medidas de durao e avaliaes. Por exemplo,
no caso de um paciente que se queixava de disteno abdominal, o
tei upeuta contou o nmero de arrotos por sesso. Nesses exemplos,
ii durao da sesso poderia ser constante, ou a contagem de fre-
i|(IOiii a calculada com base em uma durao constante de sesso.
N o ciiso de um paciente deprimido, foram feitas avaliaes de au-
loullni e humor melanclico para a resposta dada pelo paciente
|m IjMinla-padro Como foram as coisas nesta semana? Outro
I Hfiiiplo de avaliaes teis foram aquelas que um terapeuta fez
lo nmero de contatos visuais efetuados por um paciente social-
nit nl* retraido, cm cada sesso, sendo utilizada para esse fim a
* " ulti ^ itiial analgica mostrada na Figura 2.7.
Ht f i r u de papis ( role-play)
'<> o problema envolve interaes com outras pessoas, ento a

I* iiinrto ile papis (role-play) com algum que participa da
t Miiiiiii >nu peimite a direta observao do comportamento-proble-
imm $ poili m i lepelida antes e aps o tratamento para se avaliar a
Mtdii mi ti Qiiiiinlo possvel, a representao de papis (role-play)
deve ser filmada em vdeo, e ento avaliada em dimenses rele

vantes por observadores independentes que praticaram o uso da
escala de avaliao; esse mtodo tem sido usado para se avaliar a
eficcia do treinamento de aptides sociais (Trower, Bryant e
Argyle, 1978). Num outro estudo, pediu-se a casais com problemas
conjugais que discutissem temas problemticos, e suas interaes
foram filmadas em vdeo e em seguida codificadas (Bornstein,
Bach, Heider e Ernst, 1981).
No se pode afirmar, entretanto, que exista uma alta correla
o entre o desempenho em situaes de representao de papis
(role-play) e aquelas que ocorrem em contextos cotidianos. O
desempenho na representao de papis (role-play) sensvel a
variveis situacionais; por exemplo, a capacidade de dizer sim
pode variar dependendo de o pedido ser feito por um amigo ou
conhecido, e independente de se dar um motivo a esse pedido. A an
lise das mudanas obtidas atravs do tratamento no deve se ba
sear exclusivamente em avaliaes de desempenho em represen
tao de papis (role-play). De outro modo, ser impossvel de
term inar se a m elhora foi geral, ou se se limita a essas tarefas es
pecficas.
Testes comportamentais
Estes permitem a observao direta de uma grande variedade

de comportamentos-problema, e muitos exemplos sero fornecidos
nos captulos que se seguem; por exemplo, testes de evitao para
pacientes fbicos (p. 153) e testes comportamentais com pacientes
obsessivos (p. 204). As medidas obtidas atravs desses testes po
dem incluir medidas especficas e objetivas (por exemplo, o tempo
dispendido confrontando-se um objeto que causa fobia), bem como
as avaliaes feitas pelo paciente e pelo terapeuta. Por exemplo,
uma paciente obesa que furtava a maioria da comida de que neces
sitava para satisfazer seu episdios bulmicos; procedeu-se ento a
um teste comportamental em um supermercado, concentrando-se
na cadeia de comportamentos que concorriam para o ato de furtar,
visando interromper essa corrente em pontos mltiplos. As medi-
das incluam o nmero de coisas que furtava (por exemplo, quando
estava carregando sacolas diferentes, vestindo roupas diferentes) e
auto-avaliaes da necessidade de furtar em vrios pontos da loja.

Outro exemplo foi o teste comportamental para um paciente que
tinha cibras ao escrever. Pediu-se a ele que escrevesse um trecho-
padro; as medidas incluam o tempo dispendido e o nmero de
palavras concludas, com classificaes pelo paciente do incmo
do causado e classificaes do terapeuta com relao sua facili
dade em segurar a caneta.
Parmetros com portam entais objetivos
Essas medidas so indiretas, e no enfocam o comportamento-

problema em si. Tm a vantagem de ser objetivas e relativamente
livres das predisposies do observador. Um exemplo comum o
peso como um parmetro objetivo do ato de comer, usado no caso
tie pacientes com distrbios alimentares. Outros exemplos in
cluem o dinheiro dispendido em comida, no caso de pacientes que
apresentam episdios de excessos alimentares, a quantidade de sa-
brto usada semanalmente por pacientes obsessivos e o nmero de
I i o s de cabelo arrancados por pacientes que sofrem de tricotilo-
maniu.
\ !rd idas fisiolgicas
( >s processos fisiolgicos podem ser indiretamente acompa

n h ad o s; por exemplo, um paciente poderia fazer uma automonito-
mM h da freqncia de dores de cabea, ou um paciente com fobia
uh lal poderia avaliar a intensidade de sua transpirao em situa-
i,oi 'I m iais, limbora haja um extensa literatura a respeito da me
d ic o |*,hoi isiolgica, sua utilizao na prtica clnica cotidiana
lilMlIada pelo custo e disponibilidade de equipamento. Entretanto,
>. Miiiilanas psicofisiolgicas podem preceder outras mudanas,
(toi I il ni|)lo, as subjetivas e comportamentais, e aparelhos de baixo
M ito e n c o n t r a m cada vez mais disponveis. Exemplos so for
necidos nos captulos que se seguem, particularmente onde os pro

blemas so em grande parte somticos (p. 355).
Concluses
O objetivo principal de uma avaliao cognitivo-comporta

mental a inferncia de uma formulao e um plano de tratamento.
A maior parte das informaes ser coletada durante as entrevistas
com o paciente, e uma formulao preliminar pode ser discutida
aps a entrevista inicial. Entretanto, para se completar a formulao
ser quase sempre necessrio obter maiores informaes. Portanto,
a automonitorao pelo paciente geralmente se faz necessria, assim
como a utilizao de questionrios pode ser relevante. Alm disso,
as informaes obtidas atravs de parentes ou outras pessoas podem
ser teis. As observaes diretas do comportamento-problema mui
tas vezes ressaltam facetas que, de outro modo, seriam difceis de
avaliar. A menos que o comportamento ocorra espontaneamente no
contexto clnico, ser necessrio estabelecer tarefas de representa
o de papis (role-play) ou testes comportamentais. Em alguns ca
sos, podem ser colhidos dados fisiolgicos, mas estes sero muitas
vezes indiretos (por exemplo, avaliaes feitas por pacientes).
Podem ser necessrias duas ou at trs sesses para se com
pletar a avaliao preliminar e chegar formulao. Muitos estu
dos constataram que a maioria das mudanas ocorre durante as
primeiras sesses de tratamento, e seria lamentvel que esse pero
do fosse abreviado ao se introduzirem estratgias imprprias antes
que terapeuta e paciente tenham uma compreenso adequada do
problema. Depois de terem chegado a um consenso quanto natu
reza do problema e dos provveis fatores mantenedores, o terapeu
ta e o paciente tero condies de efetuar mudanas nos anteceden
tes, nas conseqncias ou no comportamento em si, e de acompa
nhar os efeitos. O restante do livro enfoca as abordagens teraputi
cas para problemas especficos.
Marlow, D. H., Hayes, S. C., e Nelson, R. O. (1984). The Scientist Practitioner.

Pergamon, Oxford.
Itellack, A. S. e Hersen, M. (1988). Behavioural Assessment: a Practical Hand
hook (3? ed.). Pergamon, Nova York.
4. Distrbios fbicos
( lillian Butler
Introduo
A fobia um medo persistente e excessivo de um objeto ou si

tuao que no representam um perigo de fato. Tais medos resul-
lain em um intenso desejo de evitar situaes fbicas, embora os
pacientes freqentemente reconheam que isso no racional.
Podem ser capazes de libertar-se desses medos quando esto em
locais seguros, mas ainda acreditam que correm um grande peri
go ao se defrontarem com aquilo que temem. Diferentemente dos
outros medos, as fobias so incapacitadoras e no adaptativas, pois
interferem nas atividades regulares.
Tipos de fobia
H trs tipos principais de distrbio fbico: fobia simples, fo

bia social e agorafobia. Uma fobia simples se restringe a um nico
objeto ou situao temida (por exemplo, aranha, altura, viso de
sangue). Os portadores de fobia simples geralmente esto livres de
seus sintomas se no vivenciarem ou no anteciparem a situao
fbica. As fobias sociais so mais complexas, pois giram em torno
tie eventos inobservveis, como uma avaliao negativa, crticas
ou rejeio pelas outras pessoas. As fobias sociais podem focalizar
determinados aspectos das interaes sociais, como falar, comer
ou escrever em pblico, caso em que se assemelham s fobias sim

ples. Normalmente, so mais difusas. Os pensamentos perturbado
res, em geral associados ao medo de se expor ao olhar perscruta
dor ou avaliao negativa dos outros, so particularmente impor
tantes nas fobias sociais. Uma evitao bem-sucedida pode no ser
to extensiva quanto em outros tipos de fobia, pois no to fcil
de ser alcanada.
Na agorafobia, a ansiedade determinada pelo afastamento
daquilo que oferece segurana ou pela proximidade do estmulo
fbico. Esse problema afeta um aglomerado de situaes, das quais
a mais comumente mencionada o medo de freqentar locais em
que haja muito movimento de pblico, podendo incluir o medo de
espaos fechados (cabeleireiros, supermercados, cinemas, etc.),
dos transportes coletivos e de estar longe de casa. Os sintomas in
cluem tanto o medo quanto a evitao acentuada de situaes em
que a fuga para territrio seguro possa ser difcil, ou nas quais
possa ser difcil conseguir ajuda em caso de uma emergncia. Os
agorafbicos geralmente (mas nem sempre) se sentem seguros em
casa, e tanto mais temerosos quanto mais se aventurem a distan
ciar-se do territrio em que se sentem seguros. Podem tambm
entrar em pnico ou temer perder o controle, desmaiar ou desfale
cer se no conseguirem escapar. Alguns agorafbicos ficam menos
ansiosos se estiverem acompanhados por algum em quem con
fiam, ou quando esto empurrando um carrinho ou carregando um
guarda-chuva, podendo utilizar estes fatores como apoio. Sis
temas diagnsticos como a DSM III (Associao Psiquitrica Ame
ricana, 1980) distinguem dois tipos de agorafbicos: os que tm
ataques de pnico e os que no os tm, embora no esteja claro tra
tar-se de dois distrbios distintos que precisem tratamentos dife
rentes, ou de manifestaes mais ou menos graves do mesmo pro
blema. As tcnicas desenvolvidas para o tratamento de pnico,
descritas no Captulo 3, podem ser combinadas aos tratamentos
para fobias apresentados a seguir.
A freqncia das fobias
dficil calcular a freqncia de fobias na populao como

um todo, uma vez que no existe uma linha divisria ntida entre
Distrbiosfbicos 141
medos normais e fobias, e porque as pessoas tendem a no reve

lar suas fobias. No obstante, constata-se que as fobias leves so
muito comuns, acometendo um em cada nove adultos (Agras,
Sylvester e Oliveau, 1969; Robins tal., 1984). So especialmente
comuns na primeira infancia, apesar de muitos desses medos desa
parecerem aos 6 anos. Nos adultos, as mulheres so um pouco
mais acometidas por fobias do que os homens; entretanto, aproxi
madamente 80% dos agorafbicos so mulheres, enquanto ho
mens e mulheres so igualmente acometidos de fobia social. Cerca
de 60% dos pacientes fbicos que circulam pelos servios ambula-
toriais so agorafbicos, sendo que os fbicos sociais constituem o
prximo maior grupo.
Origens
Costumava-se pensar que possvel apresentar fobia em rela

o a qualquer objeto ou situao. Uma viso alternativa, baseada
na observao de que um nmero limitado de fobias encontrado
na prtica clnica, aquela segundo a qual o que temido pode ser,
ou alguma vez j foi, potencialmete perigoso para a raa humana.
Essa teoria do estado de alerta (Seligman, 1971; McNally, 1987)
aplica-se s fobias de pequenos animais, doena ou ferimento,
tempestades, altura, estranhos e gua, e tambm a situaes como
estar afastado de um territrio seguro e ser rejeitado por outras
pessoas. Por extenso, pode tambm aplicar-se ao medo de avio,
aos medos sexuais e aos fatores relacionados a doenas, como vo
mitar ou agulhas. Entretanto, h raras e notveis excees, como o
caso de um indivduo com fobia de chocolate mencionado por
Rachman e Seligman ( 1976).
Embora a causa exata das fobias no seja conhecida, elas so
geralmente vistas como medos aprendidos, adquiridos atravs do
condicionamento direto, do condicionamento indireto (quando o
medo aprendido ao se observar o medo de outros) ou da trans
misso de informaes e/ou instrues (Rachman, 1977; Ost e
Hugdahl, 1981). O condicionamento uma forma de aprendizado
durante a qual se desenvolve uma nova associao entre um est
mulo e as respostas a esses estmulos. Por exemplo, ao brincar com
seu co de estimao (o estmulo) uma criana pode inadvertida-
1 42 Terapia cognitivo-comportamental
mente puxar seu rabo e ser mordida. A criana reage com medo e
perturbao, aprendendo a evitar cachorros no futuro (ver tambm
Captulo 1).
Contudo, incomum que um paciente fbico descreva um
nico evento traumtico, como o de ser mordido, ao qual possa
atribuir o incio da manifestao do distrbio. O medo geralmente
se desenvolve aos poucos, como resultado de experincias repeti
das e mais ou menos assustadoras, ou atravs de uma aprendiza
gem social. As vezes isso acontece num perodo de estresse ou de
grande agitao, quando as respostas de medo so facilmente
aprendidas. As fobias simples podem se desenvolver gradualmen
te a partir dos medos da infncia, e o mais comum que as fobias
sociais se iniciem no final da adolescncia. A agorafobia parece
comear mais freqentemente ou no final da adolescncia, quando
se espera que as mulheres se tomem mais independentes, ou ao
redor dos 30 anos (Marks e Gelder, 1966). De acordo com Marks
(1969), a presena e a natureza dos fatores prcipitantes no tm
nenhuma relao evidente para o subseqente desenvolvimento do
distrbio. No necessrio conhecer a causa exata da fobia para
poder trat-la com xito.
Sintomas
Os sintomas provocados pelo contato com algo temido po

dem ser classificados em trs tipos: fisiolgicos, comportamentais
e subjetivos (Lang, 1968). Os sintomas fisiolgicos incluem todas
as sensaes que podem se apresentar se, por exemplo, algum
quase foi atropelado por um carro: batimentos cardacos rpidos,
sudorese, tremores, respirao acelerada, tenso muscular e/ou en
fraquecimento, embrulho no estmago, nusea, falta de ar, etc.
As vezes, mais freqentemente na agorafobia do que em outros
tipos de fobia (Barlow e Craske, 1988), esses sintomas podem estar
associados aos ataques de pnico. Uma sintomatologia um pouco
diferente se apresenta nas fobias de sangue e ferimentos, quando
h uma repentina queda nos batimentos cardacos que pode acar
retar um desmaio. Em geral, os sintomas comportamentais mais
bvios so fuga ou imobilidade; desviar-se rapidamente do
Distrbiosfbicos 143
caminho ou ficar momentaneamente preso ao cho. Os sintomas

subjetivos devem, obviamente, ser inferidos dos relatos verbais e
comportamentos dos pacientes, e incluem pensamentos como
Aquilo poderia ter me matado, As pessoas so perigosamente
descuidadas, alm de emoes como vergonha, constrangimento,
raiva e medo. Os sintomas fisiolgicos, comportamentais e sub
jetivos podem ou no sofrer flutuaes conjuntas (Rachman e
Hodgson, 1974).
Se por pouco algum no foi atropelado por um carro, os sin
tomas de medo rapidamente desapareceriam, e a experincia teria
tido conseqncias benficas, adaptativas: fazer com que, da pr
xima vez, se preste mais ateno ao se atravessar a rua, ou que se
evite faz-lo enquanto se conversa com um amigo. As reaes do
pedestre imprudente so sensatas, e podem at prolongar a vida.
Reaes semelhantes se tornam perturbadoras e inadaptadas quan
do so provocadas por algo que no apresenta perigo de fato. Por
definio, o medo fbico desproporcional fonte de perigo, e as
reaes como cuidado e evitao em situaes que provoquem tal
medo so inadequadas.
Os fbicos reagem ao medo de trs maneiras: fisiolgica,
comportamental e subjetivamente, e essas reaes impedem que
os sintomas desapaream. Elas mantm o problema ao prolonga
rem e aumentarem a perturbao, e tambm ao produzirem novos
sintomas como a ansiedade antecipatria, a apreenso e o pavor.
Em muitos casos, a mais perturbadora de todas as reaes a evi
tao. As reaes subjetivas so tambm importantes, e incluem
pensamentos como L vou eu de novo, Vou perder o controle,
Estou tremendo, e todos vo notar, um intenso desejo de evitar e
vrias emoes perturbadoras, como a frustrao, o medo e o pa
vor. A depresso tambm pode se tom ar um problema nas fobias
persistentes que interferem nas atividades cotidianas (ver a seguir).
A interao entre sintomas e reaes
A Figura 4.1 mostra como as reaes aos sintomas mantm a

fobia ao criar crculos viciosos que a perpetuam. A evitao man
tm a ansiedade pelo fato de dificultar o aprendizado de que o obje
to ou a situao temidos no so perigosos da maneira ou nas pro

pores em que o paciente pensa que sejam. Outros importantes
fatores de manuteno incluem os pensamentos, por exemplo
aqueles sobre o significado dos sintomas de ansiedade (Vou des
maiar, H algo de muito errado comigo), ou sobre as conse
qncias antecipadas de se ingressar na situao fbica (Vou ser
mordido, Ningum falar comigo), e a perda de confiana. As
fobias tambm so mantidas por fatores externos, como as aes
de pessoas prximas ao paciente, por exemplo quando fazem coi
sas para que ele no tenha de enfrentar a situao temida. Quando
no tratadas, as fobias so extremamente persistentes (Marks,
1969), fazendo-se necessria uma identificao precisa dos fato
res mantenedores para se poder planejar um tratamento eficaz.
A seqncia deste captulo vai ocupar-se do tratamento das
fobias. Primeiro se apresenta a base terica para o tratamento,
seguida de mais detalhes prticos que comeam com a avaliao
para a terapia e prosseguem com uma descrio da exposio e
dos vrios procedimentos cognitivos e no-cognitivos que po
dem ser combinados a ela. O captulo term ina com uma breve
exposio das dificuldades que podem surgir durante o trata
mento, de procedimentos para a manuteno da mudana e de tra
tam entos alternativos.
A base terica do tratam ento
A abordagem comportamental das fobias desenvolveu-se di

retamente a partir das descobertas da psicologia experimental, em
particular do trabalho de Wolpe (1958, 1961) sobre a dessensibili
zao sistemtica. Este baseava-se na hiptese de que a maior par
te dos comportamentos anormais aprendida, assim como
acontece com os normais. Logo, aquilo que foi aprendido pode
ser desaprendido, aprendendo-se em seu lugar reaes mais adap-
tativas. Isso pode ser alcanado ao nos aproximarmos daquilo que
tememos, em vez de evit-lo, atravs da exposio gradual. Se a
tendncia de fuga, retraimento ou simples evitao for revertida, o
145
Distrbiosfbicos
DESENCADEANTE SITUACIONAL
SINTOMAS
Figura 4.1 Modelo de crculo vicioso da ansiedade fbica
fbico tem a oportunidade de aprender que a situao no apresen

ta perigo de fato. A criana que nunca mais se aproxima de um
cachorro pode permanecer temerosa, enquanto aquela que se apro
xima talvez recupere a confiana. O tratamento, portanto, requer
que os pacientes repetidamente entrem em contato com aquilo que
temem, e permaneam em contato at que o medo comece a ceder.
A exposio quebra os crculos viciosos que mantm os sintomas e
facilita o novo aprendizado. Ao enfrentar as coisas que temem, os
pacientes reaprendem a lidar com elas de maneira efetiva.
Portanto, o tratamento visa extinguir (ou reduzir) a ansiedade

e a evitao ao expor sistematicamente os pacientes s situaes
temidas. Fica claro, de imediato, que o principal problema que se
coloca para o terapeuta o de fazer com que os pacientes sejam
capazes de entrar em situaes que para eles so desagradveis ou
assustadoras. As diretrizes para se superar esse problema e assegu
rar a mxima eficcia da exposio provm de um grande nmero
de pesquisas sobre o tratamento de fobias simples, fobia social e
agorafobia. Estas so delineadas abaixo.
Diretrizes da exposio
A exposio se define pelo confronto com alguma coisa que

havia sido evitada por provocar ansiedade. Pesquisas sugerem que,
para se obter a mxima eficcia, a exposio deve ser gradual, re
petida e prolongada, e que a prtica de exerccios deve ser clara
mente especificada (por exemplo, Marks, 1981; Emmelkamp,
1982; Mathews, Gelder e Johnston, 1981). Em princpio, isso quer
dizer que o paciente tem de identificar todas as coisas que so evi
tadas e orden-las, de acordo com a dificuldade que oferecem, em
uma hierarquia graduada, como descrito em detalhe mais adian
te (p. 152). O primeiro exerccio escolhido para a prtica deve ser
suficientemente fcil para que o paciente tenha a certeza de que
pode tentar faz-lo, mas suficientemente difcil para provocar al
guma ansiedade. Os exerccios que no so ansiognicos no so
teis (Borcovek e Sides, 1979a), talvez por no oferecerem um
contexto apropriado para o novo aprendizado. Os exerccios de
vem ser repetidos freqente e regularmente at produzirem pouca
ou nenhuma ansiedade, quando ento deve-se passar para o prxi
mo exerccio da lista. Cada exerccio prtico deve ser prolongado
at que a ansiedade comece a declinar, e o progresso ser mais r
pido se o intervalo entre os perodos de prtica for curto. Por
exemplo, Mathews et al. (1981) sugerem que os pacientes devem
praticar por uma hora, todos os dias. Em geral, quanto mais prati
carem, mais vo melhorar.
Assim, por exemplo, as pessoas com aracnefobia devem co
mear por fazer contatos voluntrios com algo que provoque uma
Distrbiosfbicos 147
quantidade de medo definida, porm tolervel, como uma pequena

aranha morta dentro de um frasco de vidro fechado. Devem olhar
para a aranha e examin-la detalhadamente, at que o medo come
ce a declinar. Esse exerccio deve ser repetido at que passe a pro
vocar pouca ou nenhuma ansiedade. Passa-se, ento, para um exer
ccio mais difcil, como segurar uma aranha morta ou observar uma
aranha viva dentro de um frasco de vidro. Essa aproximao gra
dual permite que os pacientes se habituem ao contato com situa
es moderadamente provocadoras de medo antes de abordarem
as mais difceis e, na teoria, o tratamento efetivo consiste na repeti
o sistemtica desse procedimento.
Quanto mais complexa for a fobia, mais tempo levar para ser
tratada. Em geral, oito sesses devem bastar (muitos casos talvez
precisem de um menor nmero), e depois disso a maioria dos pa
cientes ter aprendido o suficiente sobre o mtodo para ser capaz
de continuar a aplic-lo com um mnimo de ajuda. Em todos os
casos, os pacientes devem ser incentivados a percorrer rapidamen
te sua hierarquia, iniciando novos exerccios assim que a ansiedade
causada pelos mais fceis tiver diminudo. Os primeiros exerccios
devem ser repetidos mais tarde e incorporados vida cotidiana
sempre que possvel.
Avaliao
A avaliao para fins de tratamento dos distrbios fbicos co

mea na primeira sesso, e continua durante todo o tratamento e
acompanhamento. Isso acontece porque as medidas de medo e re
gistros de prtica fornecem as informaes sobre as quais se pode
fundar as bases de uma estratgia de tratamento eficaz e flexvel.
A avaliao tem trs objetivos:
(1) determinar a natureza exata da fobia e a adequao para o tra

tamento;
(2) definir as metas do tratamento; e
(3) identificar medidas apropriadas de ansiedade fbica.
Muitos pacientes fbicos ficam ansiosos ou perturbados

quando falam sobre sua fobia, e desse modo encontram dificulda
de em faz-lo. Isso talvez se deva ao fato de que pensar nela deta
lhadamente aumenta a ansiedade, sendo em geral uma atitude evi
tada, ou ao fato de que a avaliao fora o paciente a ingressar em
uma situao fbica real, como deslocar-se at a clnica, para um
agorafbico, ou falar com um estranho, para um fbico social. E
importante que se estabelea um relacionamento o mais rpido
possvel, e que se tenha em mente que os pacientes podem mos
trar-se relutantes em descrever com detalhes suas fobias por lhes
parecerem absurdas ou irracionais.
Natureza exata da fobia e adequao do tratamento
Pontos gerais
Uma avaliao deve ser estruturada ao se questionar sistema

ticamente os sintomas fisiolgicos, comportamentais e subjetivos
e as reaes a eles (ver Figura 4.1 ). A gravidade da fobia pode ser
avaliada ao se descobrir at que ponto ela interfere na vida cotidia
na, inclusive na capacidade de trabalho e na manuteno de rela
cionamentos normais. Pode ser til fazer perguntas de duas manei
ras: por exemplo, O que a fobia o impede de fazer? e Se no
tivesse mais esse problema, quais seriam as diferenas para sua
vida?. J que a exposio talvez seja a parte principal do trata
mento, preciso obter informaes detalhadas a respeito da evita-
o. Isso inclui a verificao dos fatores que tornam uma determi
nada situao mais fcil ou mais difcil. A uma pessoa claustrof
bica, por exemplo, poder-se-ia perguntar se fatores como o tama
nho do boxe do banheiro, ou a existncia ou no de uma janela ali,
fazem alguma diferena. Ser preciso determinar o pleno alcance
da evitao para poder fazer uma lista gradual de exerccios de
exposio ou de hierarquia graduada (ver adiante, p. 152). De
maneira superficial, fobias semelhantes podem produzir diferen
tes padres de evitao, de tal modo que uma pessoa com aracne-
fobia evita a limpeza de armrios enquanto outra especialmente
cuidadosa com relao limpeza da parte de baixo dos mveis.
Distrbiosfbicos 149
Isso fica particularmente claro no caso dos fbicos sociais, nos

quais o padro de evitao pode ser determinado pela significao
pessoal que a situao lhes traz, por exemplo a idia de que esto
sendo criticados, ou de que nunca sero capazes de estabelecer re
lacionamentos ntimos.
A avaliao dos fatores de fundo no precisa incluir um his

trico detalhado do desenvolvimento de uma fobia. mais til
identificar os fatores mantenedores, pois estes podem interferir no
progresso. Os fatores cognitivos tambm podem ser importantes;
por exemplo, os pensamentos sobre o grau de perigo de um est
mulo fbico e as dvidas quanto validade do tratamento, ou quan
to capacidade de submeter-se a ele. A avaliao deve elucidar se
outros problemas, como a ansiedade generalizada ou a depresso,
justificam uma ateno especfica (ver adiante, p. 175), e se h
razes para parecer mais cmodo conviver com a fobia do que
lutar contra ela. Isso poderia ocorrer, por exemplo, se uma pessoa
jovem tivesse de mudar de casa uma vez que a fobia tivesse melho
rado, ou se a maior independncia alcanada por um agorafbico
aps o tratamento representasse uma ameaa ao seu casamento. O
terapeuta deve tentar descobrir se tais fatores so importantes ao
perguntar, por exemplo: Se obtivesse xito em livrar-se da fobia,
que problemas ainda lhe restariam?, Perder a fobia lhe causaria,
ou a algum mais, quaisquer outras dificuldades?.
Habilidades de enfrentamento existentes
O terapeuta deve perguntar quais os mtodos de enfrentamen

to que o paciente tentou no passado, pois aqueles que parecerem
adaptativos (como manter-se ocupado para no pensar muito no
problema) podem ser proveitosamente incorporados ao programa
de tratamento. Outros, como as tentativas espordicas de enfrentar
situaes difceis, podem ter sido mal sucedidos. Isso poderia criar
certas reservas quanto aos mtodos a serem usados no tratamento,
a menos que possveis razes para o fracasso (como a prtica insu-
ficiente, no gradativa ou irregular) sejam discutidas. O lcool e os

tranqilizantes so freqentemente usados, e podem ser difceis de
abandonar devido sua eficcia a curto prazo. Entretanto, ambos
podero acarretar a dependncia se consumidos por longos pero
dos, e o paciente poder precisar de outros mtodos de controle
que os substituam com resultados mais duradouros.
Recursos
Os recursos dos pacientes exercero influncia sobre fatores

como sua capacidade de lidar com situaes difceis e sua pronti
do para aceitar o fundamento lgico ativo e de auto-ajuda da
abordagem cognitivo-comportamental. Os recursos incluem pas
satempos e aspectos da vida que so relativamente imunes fobia,
fontes de prazer e sucesso, amigos ou parentes solcitos e caracte
rsticas pessoais como a persistncia e o senso de humor. Em geral,
podem ser identificados ao se perguntar aos pacientes como lida
ram com as dificuldades no passado.
Adequao ao tratamento
A maioria das fobias apresenta um grau de melhora com o tra

tamento e, portanto, h fortes razes para que ele se faa presente
sempre que possvel. Os pacientes com depresso grave ou depen
dncia do lcool talvez no se submetam s sugestes enquanto no
recebam outro tratamento. Aqueles com distrbios de personalidade
de longa durao apresentam outras dificuldades (por exemplo,
motivao flutuante, excessiva dependncia ou hostilidade com
relao ao terapeuta), sendo seu tratamento mais demorado.
Determinar os objetivos do tratamento
Embora o objetivo geral do tratamento seja quase sempre auto-

evidente nos distrbios fbicos, importante discutir os objetivos
exatos do paciente, j que podem no corresponder queles do
terapeuta. H muitas razes para tal diferena. Esperar o imposs
vel uma delas. Por exemplo, um fbico social pode desejar nunca
Distrbiosfbicos 151
sc sentir ansioso novamente em presena de algum. Uma vez que

um certo grau de ansiedade social talvez seja normal, esse obje-
livo pode no ser alcanado, e talvez fosse mais til estabelecer
novos objetivos ao se verificar at que ponto os outros se sentem
nnsiosos em determinadas circunstncias (por exemplo, durante
uma entrevista difcil, ou quando criticados inadvertidamente).
O paciente e o terapeuta podem tambm imprimir diferentes
graus de nfase a objetivos diversos. Para uma agorafbica pode ser
mais importante e, de fato, fazer uma diferena mais prtica em sua
vida, ser capaz de fazer compras com uma amiga, enquanto para o
lerapeuta pode parecer mais importante que ela desenvolva a con
fiana para fazer as coisas sozinha. Uma consonncia quanto aos
objetivos fundamental para o pleno envolvimento no tratamento.
difcil saber o mbito dos objetivos que devem ser estabele
cidos para os pacientes fbicos. H alguma discordncia quanto
utilidade de confrontao com as situaes mais assustadoras se
elas oferecem pouca probabilidade de serem vivenciadas; por exem
plo, segurar cobras perigosas ou brincar com tarntulas. Talvez o
objetivo mais razovel seja aquele que ajude a manter as conquistas
feitas durante o tratamento, como o planejamento de limpezas re
gulares na primavera, piqueniques no campo ou visitas a zoolgi
cos, no caso de um aracnefbico. Ost, Lindahl, Sterner e Jerremalm
(1984) sugerem que os fbicos de sangue e ferimentos deveriam
objetivar tomar-se doadores regulares de sangue. E improvvel que
tais metas sejam mencionadas espontaneamente e talvez devam ser
sugeridas pelo terapeuta.
Medir a fobia
As medidas so necessrias para se obter informaes sobre

os progressos e ajudar no planejamento do tratamento. Devem ser
fceis de usar, sensveis mudana e capazes de refletir as preocu
paes particulares de um paciente.
Gravidade da fobia
As medidas mais freqentes da gravidade da fobia so a hie

rarquia graduada e os testes comportamentais.
Hierarquias graduadas. Uma hierarquia graduada constituda

por uma lista ordenada de situaes fbicas usadas para orientar a
exposio. Deve refletir toda a escala de situaes evitadas pelo
paciente, comeando pelas coisas que provocam apenas uma dis
creta dificuldade (por exemplo, pendurar as roupas no quintal, no
caso de uma agorafbica) e terminando por outras que estejam
muito alm da esfera atual do paciente (por exemplo, fazer com
pras em Londres na poca do Natal). Os itens que constarem da
parte intermediria desse extremos devem ser cuidadosamente de
finidos, refletindo os aspectos da fobia que constituem uma preo
cupao especfica para o paciente, e devem, dentro do possvel,
ser homogeneamente enumerados em termos da ansiedade que
provocam. A cada item na lista o paciente confere uma nota numa
escala de 0-10 (ou de 0-100) para o grau de ansiedade que causaria
(e/ou o quanto o paciente procuraria evit-la).
Na prtica, pode ser mais fcil para um paciente colocar itens
numa lista do que pensar numa lista de itens para depois coloc-los
em uma escala: isto , Temos alguns itens relativamente fceis aos
quais voc conferiu a nota 5, e temos este aglomerado de itens dif
ceis, a todos os quais foram conferidos 90-100. Agora, a fim de pla
nejarmos o tratamento, precisamos de itens intermedirios, para
que voc possa avanar aos poucos at chegar aos mais difceis.
Pode imaginar uma situao qual daria a nota 50?... O que o faria
chegar a 60?... ou a 40?. Tambm ser til considerar as variveis
modificadoras, como o nmero de pessoas presentes, ou proceder a
uma associao de temas (ver Quadro 4.1, e adiante, p. 158).
Por vrias razes, mais fcil construir uma hierarquia na
teoria do que na prtica. Em primeiro lugar, nem sempre fcil
classificar os medos de acordo com medidas suficientemente pe
quenas, podendo ser inevitvel a ocorrncia de lacunas (por
exemplo, no pode haver meias medidas quando se viaja de avio).
Em segundo lugar, uma pessoa pode ter medo de diversas situa
es (por exemplo, atravessar pontes e andar em elevadores ). Por
ltimo, as hierarquias talvez tenham de incluir sensaes internas
e externas (por exemplo, medo de doena e medo de sintomas como
vertigens). Um exemplo de uma hierarquia relativamente simples
est ilustrado no Quadro 4.1, com notas explicativas para indicar
como a hierarquia pode ser expandida em uma grande variedade
Itlxtrbiosfbicos 153
de exerccios (ver tambm Wolpe, 1982). As dificuldades para se

elaborar exerccios prticos so descritas mais adiante (Trata
mento na prtica, pp. 122 ss.)
Testes comportamentais. Um teste comportamental consiste em

liizer alguma coisa que tem sido evitada, atribuindo uma nota ao
grau de ansiedade experimentada na ocasio (por exemplo, 0-100).
( Merece a vantagem de que a ansiedade antecipatria, a ansiedade
durante a exposio e a durao total dos sintomas podem ser me
didos em separado. particularmente til quando a evitao to
intensa que o paciente tem de estimar o quo ruim seria a situao,
uma vez que as estimativas tendem a basear-se na ansiedade ante-
Q li adro 4.1 Hierarquia para a fobia de altura
Escala de avaliao
0-100
1. Olhar por cima da balaustrada no nvel superior da escada 5
2. Olhar pela janela fechada do primeiro andar 7
3. Debruar-se na janela do primeiro andar 10
4. Como acima, na casa de um amigo, + janelas do segundo
andar 10-20
5. Olhar para baixo, das janelas com vidro laminado no
escritrio, at o sexto andar 30-40
6. Olhar para baixo, do topo da escada rolante (descendente) 35
7. Usar uma escada para trocar a lmpada no meio do quarto 40
8. Andar pela ponte sobre o rio, prximo s grades de segurana 50
9. Dirigir sobre uma ponte suspensa 60
10. Torre da igreja: subir at o telhado 70
11. Caminhar ao longo de uma trilha prxima ao penhasco 80
12. Dirigir pelas estradas nas montanhas, por exemplo em
North Wales 90
13. Fazeruma refeio na Post Office Tower 100
Algumas maneiras de criar tarefas importantes para esta hierarquia:

Trabalhar no alto de escadas e janelas em lugares cada vez mais inusitados.
1'azer cada tarefa primeiro com algum, depois sozinho.
Assistir a filmes e ver imagens de pessoas escalando rochedos escarpados, limpa
dores de janelas, trapezistas, vos de avio, saltos de esqui, etc.
lixercitar-se em olhar para baixo, dando um tempo para os olhos de adaptarem,
por exemplo, localizando pontos cada vez mais distantes.
cipatria. tambm til para se decidir em que ponto da hierarquia

preciso comear a trabalhar, ou, no acompanhamento, para se
averiguar se os ganhos obtidos durante o tratamento foram manti
dos. Uma desvantagem dos testes comportamentais, do ponto de
vista da medio, que podem ser teraputicos, devido exposi
o envolvida, e portanto no podem nem ser repetidos com fre
qncia, nem usados como medidas independentes de mudana.
Um teste comportamental pode ser usado tanto como fonte de
informaes quanto como uma medida da ansiedade e, desse m o
do, integrar-se avaliao. Aos pacientes se pode, por exemplo,
pedir que descrevam detalhadamente o que acontece quando esto
na situao de teste, que verifiquem exatamente quando a ansieda
de atinge seu momento crtico, ou que fixem quaisquer pensamen
tos que lhes passem pela cabea na ocasio. O terapeuta tambm
pode observar o paciente e descobrir algo que at o momento no
tenha sido referido, como uma tendncia polipnia, a evitar o
contato visual ou a encolher os ombros. Se o teste for prolongado,
provvel que a ansiedade atinja um pice e depois decline, de
monstrando assim a eficcia potencial da exposio regular. Os
pacientes freqentemente se sentem mais dispostos a participar
desse teste difcil se for enfatizada sua funo de verificao de
fatos ao se lhes explicar: Para obtermos mais informaes a res
peito de como o problema realmente se apresenta a voc na vida
real, seria til que se colocasse numa das situaes que considera
difceis...
Automonitorao
Um registro dirio da prtica de exposio e do nvel de an

siedade experimentado estimula os pacientes automonitorao e
no os deixa esquecer de completar os exerccios de casa. Tambm
pode proporcionar evidncias que se contraponham tendncia a
se lembrar mais dos fracassos que dos sucessos. Sentir-se com p
nico num nibus lotado pode parecer mais importante, e ser mais
prontamente mencionado, do que os percursos de rotina s lojas
locais. Os registros escritos so particularmente valiosos em pero
dos de contratempo ou recada, quando proporcionam um contex-
/iislrbiosfbicos 155
lo no qual as dificuldades presentes podem ser avaliadas com exa

tido. Podem ajudar os pacientes a planejar independentemente
uma prtica relevante e a manter o controle do progresso. A ansie
dade ou as unidades subjetivas de perturbao (SUDs) podem
ser classificadas em qualquer escala que o paciente considere con
veniente (bom/mdio/ruim, 0-10, 0-100). Os sintomas de especial
preocupao (por exemplo, sudorese ou sensao de desmaio)
podem ser avaliados separadamente. Um exemplo de um registro
de prtica completo fornecido no Quadro 4.2, e mais informa
es so oferecidas no Captulo 2 (p. 25).
Medidas de cognies
A avaliao exata das cognies nas fobias s recentemente

foi abordada (ver, por exemplo, Last, 1987), e at o momento so
poucas as medidas relevantes disposio. Excees notveis
incluem as classificaes do Medo da Avaliao Negativa (Watson
e Friend, 1969) e o Questionrio de Cognies Agorafbicas
(Chambless, Caputo, Bright e Gallagher, 1984). Seu uso talvez se
torne mais constante devido a seu potencial para alertar os pa
cientes sobre os efeitos imediatos dos pensamentos que evocam
medo, e dos benefcios da exposio. Por exemplo, pode-se pedir
a um paciente que identifique aquilo que prev acontecer caso
venha a encontrar-se numa situao temida (A ansiedade atingir
7 numa escala de 0-10, e no serei capaz de ali permanecer por
um minuto sequer), e ento testar a validade de sua previso
atravs da ao. A previso deve ser reavaliada aps a exposio
para se verificar se as expectativas temidas foram confirmadas,
uma vez que as previses tendem a ser exageradas, ou mesmo
catastrficas. Muitos pacientes fazem conjeturas catastrficas
quando altamente ansiosos ou em estado de pnico, Vou des
maiar, Todos vo rir de mim, Vou enlouquecer. Essas previ
ses tm uma especial probabilidade de mostrar-se inexatas, de
tal modo que os efeitos de identific-las e negar sua exatido
podem ser dramticos (ver tambm Captulo 3).
156 . Terapia cognitivo-comportamental
Quadro 4.2 Registro de prtica para uma paciente agorafbica
Data
META: Freqentar as lojas locais diariamente. Ir cidade uma vez, se possvel.
PS: Decidir o que fazer antes de sair, e preencher o carto antes e depois
de cada percurso.
Tarefa do dia Ansiedade Ansiedade Pernas Comprimidos

esperada experimentada bambas
1. A p at o correio na cidade 4 2 + 0
2. A p at as lojas que ficam longe;
volta de nibus 5 2 0 0
3. Ida e volta de nibus at as lojas que
ficam longe + drogaria 3 1 0 0
(Deu tudo certo)
4. Ida e volta de nibus at a cidade 4 5/7/2 ++ 0
(Mal consegui entrar!)
(Senti-me terrivelmente aterrorizada)
5. Senti-me horrvel e irritvel. Fiquei
em casa pela manh 5 4 + 1
No pude relaxar: tomei um comprimido
Padaria local: 10 min
6. Lojas locais e supermercado
(nenhum nibus) 5 2 0 0
(Relaxei antes de sair. Encontrei S,
pude ir com ela cidade)
7. Onibus para a cidade com S - 2 horas 6 2/4/1 0 0
(No tinha certeza se podia ir sozinha)
Escalas de classificao padronizadas
Essas escalas so teis para a avaliao da gravidade relativa

das fobias, para medir a amplitude da generalizao ou para a iden
tificao de temas. Entre as mais conhecidas esto o Questionrio
de Medos (Marks e Mathews, 1979), o Programa de Pesquisa do Me
do (Wolpe e Lang, 1964), as medidas de ansiedade provocada pela
avaliao social desenvolvidas por Watson e Friend (1969) e o In
ventrio de Mobilidade para a Agorafobia (Chambless, Caputo,
Jasin, Gracely e Williams, 1985).
157
Distrbiosfbicos
O tratam ento na prtica
Introduo do tratamento
Na teoria, as fobias podem ser superadas quando o paciente

se defrontar com aquilo que temido. Quando se coloca a teoria
em prtica, importante proceder a um a explicao do modelo,
fazendo uso dos prprios sintomas do paciente para ilustrar como
os crculos viciosos os mantm. Por exemplo, um a paciente ago-
rafbica referiu que havia sentido calor e sensao de desmaio no
nibus um dia (um sintoma fisiolgico), e que no dia seguinte
tinha ido a p para o trabalho, com medo de pegar o nibus nova
mente (uma reao de evitao que mantm a ansiedade). Aos
poucos, comeou a temer os percursos (ansiedade antecipatria,
uma outra reao), e convenceu o marido ou os amigos a lev-la
de carro at a cidade para fazer compras (o comportamento dos
outros mantinha sua evitao). Se esta seqncia for usada para
explicar o que aconteceu, a mensagem principal naturalmente
inferida: se a evitao for revertida gradualmente, atravs de eta
pas exeqveis, o medo declinar. A essa altura, portanto, o pa
ciente pode imaginar o que o terapeuta vai dizer a seguir, e ento
vale a pena perguntar: Quer dizer que o objetivo do tratamento
quebrar o crculo vicioso. Voc consegue imaginar como faz-
lo? Isso no s encoraja os pacientes a pensar ativamente sobre o
que fazer, mas tambm ajuda o terapeuta a descobrir mais a res
peito das expectativas deles.
O fundamento lgico de auto-ajuda que acompanha a apre
sentao do tratamento constitui uma inferncia deste modelo, j
que o crculo vicioso no pode ser quebrado sem a participao
ativa do paciente. O terapeuta deve explicar que o tratamento en
volve a aprendizagem de como trabalhar com o problema de forma
eficaz e independente. As sesses de tratamento devem ser refor
adas por exerccios de casa regulares, e a melhora ser o resultado
de um esforo em conjunto. Enquanto o terapeuta contribui com in
formaes sobre o modelo e as estratgias do tratamento, o pacien
te entra com as informaes necessrias para se adequar ao mode-
lo e as estratgias para o seu prprio caso e, sem dvida, com o

tempo destinado prtica. necessrio manter um registro da pr
tica e us-lo tanto para monitorar o progresso quanto para identifi
car os obstculos. A funo da prtica a mesma que se apresenta
no aprendizado de uma habilidade fsica, ou na fisioterapia; em
outras palavras, til por si s, e no para se alcanar algum fim
mais abrangente. As visitas dirias s lojas no se do com o fim de
comprar mercadorias, mas de repetir a exposio e negar a exati
do das expectativas. O principal trabalho do terapeuta consiste
em orientar o paciente a superar a fobia. S o paciente pode tomar
as medidas necessrias, e os terapeutas devem lembr-lo de que
isso pode, de incio, levar a um aumento da ansiedade, e que a pr
tica requer persistncia e coragem. Deve-se oferecer o encoraja
mento prontamente, sobretudo quando os pacientes tm de traba
lhar coisas que para os outros so fceis ou prazerosas, como ir a
festas ou ao cinema.
O restante deste captulo vai ocupar-se dos aspectos prticos
do tratamento, e ser dividido em sees que cobrem os seguintes
tpicos: exposio gradual, aspectos cognitivos do tratamento,
mtodos adicionais teis, fatores de complicao, manuteno da
mudana e tratamentos alternativos.
Exposio gradual
Na prtica, nem sempre fcil ater-se precisamente s diretri

zes para a exposio anteriormente descrita, e o tratamento requer
muita criatividade tanto por parte do paciente quanto do terapeuta.
Neste caso, a exposio descrita em detalhes. Vrios outros pro
cedimentos podem ser combinados exposio, e estes sero des
critos na seo dedicada aos mtodos de tratamento adicionais.
A elaborao de tarefas prticas
quase sempre difcil fazer uma lista gradativa de tarefas.

Quando for esse o caso, h uma srie de estratgias teis ao nosso
alcance. Se a fobia for circunscrita, como no caso de fobias de ani
mais ou medos de doenas especficas, quaisquer meios de comu-
Distrbiosfbicos 159
nicao podem ser usados como base para a prtica. O paciente

pode ento ser capaz de ampliar o mbito das tarefas ao 1er, escre
ver ou falar sobre o objeto fbico, assistir a programas de televiso
relevantes ou filmes, ouvir programas de rdio, e assim por diante.
Outra estratgia a identificao de fatores que moderam o
nvel da ansiedade experimentada. Por exemplo, as situaes so
ciais podem oferecer diferentes nveis de dificuldades de acordo
com o nmero de pessoas presentes, sua idade, sexo e grau de au
toridade com relao ao paciente, ou de acordo com variveis
como a formalidade da situao, a hora do dia ou as condies do
ambiente. Um recinto quente pode provocar sintomas socialmente
perturbadores como a sudorese. sempre vlido perguntar: O
que tornaria o problema mais fcil/difcil para voc?, e lembrar
que fatores de fundo como sentir-se especialmente cansado ou
com muita gripe podem, temporariamente, tom ar a prtica um pou
co mais difcil.
As fobias apresentam menos semelhanas do que sua defini
o poderia sugerir, e os fbicos sociais talvez sejam os que apre
sentam maior variao. Alguns fbicos sociais sentem-se mais
tranqilos quando conversam com estranhos, e ficam mais ansiosos
quanto maior for a intimidade do relacionamento. Outros ficam
mais vontade quando falam com pessoas que conhecem bem, e
encontram dificuldade em criar novos relacionamentos. Os agora-
fbicos tambm diferem consideravelmente uns dos outros. Alguns
acham fcil sair com seus filhos, e outros encontram mais dificul
dade em faz-lo. No primeiro caso, o agorafbico pode estar se be
neficiando do efeito redutor de ansiedade que o fato de cuidar de
outra pessoa traz (Rachman, 1978), ao passo que, no segundo, ele
pode estar pensando naquilo que poderia acontecer s crianas se a
ansiedade se tomasse incontrolavelmente intensa. A identificao
desses fatores (que podem incluir pensamentos e crenas) ajuda a
determinar quais tarefas prticas sero apropriadas.
s vezes as situaes que o paciente evita parecem no ter ne
nhuma relao com problemas, como, por exemplo, falar ao tele
fone, ir ao cabeleireiro e comer no refeitrio em seu local de traba
lho. Nesse caso, preciso decidir entre a elaborao de hierarquias
separadas para abordar cada situao ou o uso de uma nica hie
rarquia. Se os medos estiverem ligados por um nico tema, como
as idias de aprisionamento, talvez seja possvel orden-los em

uma s hierarquia. Temas comuns incluem rejeio, hostilidade,
preocupao em ofender as pessoas e perda de controle (ver tam
bm Wolpe, 1982). Uma paciente agorafbica que vivenciara uma
srie de perdas numa rpida sucesso era incapaz de arriscar-se a
permanecer longe de casa por longos perodos, pois quanto mais
longe estivesse mais provvel lhe parecia que um acidente fatal
poderia ter ocorrido com um membro de sua famlia. Nesse caso, o
fator importante era tempo, e o tema era medo de perda.
Quanto maior for a variedade de prticas disponveis, tanto
melhor. A prtica constitui um trabalho rduo, e pode ser ente-
diante mesmo que provoque ansiedade. Uma maior variedade au
menta a motivao, a confiana e a probabilidade de que a melho
ra em um aspecto da fobia ir generalizar-se para outros aspectos
(por exemplo, de esperar numa fila de supermercado a aguardar
numa sala de espera de dentista e esperar por algum que demora
a voltar para casa). As estratgias aqui enumeradas podem tam
bm ser usadas para desmembrar tarefas em passos menores quan
do o prximo item da lista apresentar muita dificuldade. Uma pa
ciente agorafbica que incapaz de passar do supermercado para
o hipermercado pode ser capaz de faz-lo se uma amiga esper-la
no estacionamento, se for numa hora em que o local provavel
mente no esteja movimentado, ou se fizer uma primeira visita s
para dar uma olhada. Encorajar os pacientes a buscar oportunida
des para se aproximar, em vez de evitar, algo que os ajuda a ado
tar uma atitude de prontido e a superar alguns tipos evitao
sutis, mas to perturbadores quanto os outros. Estas incluem sen
tir certa relutncia em fazer algo, protelar atividades, criar subter
fgios, no pensar na fobia e lanar mo de pretextos ou raciona
lizaes: Seria melhor ficar em casa hoje, na eventualidade de
minha me/ o eletricista/ o carvoeiro passarem, No posso car
regar todas as compras sozinha, ento vou esperar que algum
possa vir comigo. O terapeuta deve deixar esse ponto bem claro;
por exemplo, Tome cuidado quando sentir que quer deixar de fa
zer alguma coisa. Tente, ao invs disso, pensar em como voc p o
deria faz-la.
161
Distrbiosfbicos
Conformar-se s diretrizes para exposio
As principais diretrizes sugerem que a exposio deve ser

gradual, repetida e prolongada, e que as tarefas devem ser especi
ficadas claramente e com antecedncia. Na prtica, isso nem sem
pre fcil de ser alcanado (Butler, 1985), e trs das principais di
ficuldades so discutidas aqui.
Primeiro, as tarefas no podem ser sempre especificadas an
tecipadamente, repetidas e graduais, pois as situaes fbicas so
variveis e imprevisveis (nunca se sabe quem estar na festa, ou
quando um canzarro aparecer pulando pela rua). Uma maneira
de contornar esse problema ater-se menos rigidamente a uma hie
rarquia e praticar uma variedade de tarefas que cubram uma certa
gama de dificuldades na mesma semana. Outra delas consiste em
analisar a situao em suas partes constitutivas. Isso oferece ao
paciente a opo de praticar elementos das situaes sobre as quais
pode exercer um controle relativo, como fazer perguntas, ouvir
atentamente e fazer uso de sinais no verbais de comunicao. Fa
zer perguntas uma tarefa particularmente til para os fbicos
sociais que se sentem incomodados ao pensar que a ateno est
voltada para eles, j que elas tm o efeito de desviar a ateno do
interlocutor, passando-a para a pessoa de quem se espera que v
respond-las. As perguntas tambm podem ser preparadas com
antecedncia.
Segundo, muitas situaes (fazer um pedido ou assinar um
cheque, por exemplo) no podem ser prolongadas; portanto, im
possvel para o paciente que ali permanea at que o medo se des
vanea. No obstante, estas parecem ser valiosas tarefas de exposi
o, talvez devido a seu efeito cognitivo: oferecem uma oportuni
dade de negar a exatido das expectativas, por exemplo a de ser re
jeitado ou parecer ridculo.
O terceiro problema o do desprendimento: uma espcie de
distrao cuja ocorrncia especialmente provvel quando a an
siedade alta. Muitos pacientes fbicos confessam j haver tenta
do, sem xito, suas prprias verses de exposio. Uma possvel
razo de seu fracasso o fato de que no estavam completamente
envolvidos naquilo que faziam. Os fbicos sociais afirmam espon
taneamente ter feito isso, e, como sabemos todos, relativamente
fcil efetuar as operaes exigidas pelas situaes sociais sem dar

a elas nossa completa ateno: quando ouvimos um relato ente-
diante ou estamos esperando que algum aparea, por exemplo.
Para os pacientes fbicos, a ateno pode ser desviada ao se perce
berem sensaes internas nessas ocasies (sentir-se com calor e
suados, com o estmago roncando, etc.). Infelizmente, a monitora
o de sintomas ir, mais provavelmente, mant-los em vez de
reduzi-los, razo pela qual o desprendimento impede que a exposi
o seja til. Os pacientes devem estar alertas a tal fato, e devem
ser instrudos a assegurar-se de que esto pensando naquilo que
esto fazendo enquanto praticam: Insista nos aspectos da situao
que realmente o incomodam, de forma que os enfrente por com
pleto. Se ignor-los, a prtica no ir mostrar tanta utilidade. Na
verdade, seria como tentar se acostumar s alturas ao se ficar de p
sobre alguns degraus, de olhos fechados.
Mtodos de aplicao da exposio
Do modo como foi descrita, a exposio pode ser aplicada de

muitas formas. Como o tratamento deve ser adaptado s necessi
dades dos pacientes, em geral os fbicos so tratados individual
mente, e uma sesso de 45 minutos usada para rever os progres
sos e planejar tarefas de exposio a serem completadas fora da
sesso. O tratamento feito em casa, no qual o companheiro ou um
parente do paciente tambm instrudo a respeito e coopera com
o terapeuta para encorajar, motivar e orientar o paciente, mostrou-
se particularmente bem-sucedido no caso de agorafbicos (M a
thews et al., 1981). tambm extremamente econmico do ponto
de vista de tempo do terapeuta, e resultados bons e duradouros
foram obtidos durante experimentos de pesquisa em cinco breves
sesses.
Exposies na vida real. Um dos principais objetivos do tratamen

to dar aos pacientes a confiana para enfrentarem aquilo que tm
evitado. por isso que se enfatizam muito os exerccios de casa e
o contexto realista da prtica. De incio, porm, pode ser til acom
panhar o paciente durante a exposio, pois isso pode reduzir a
Distrbiosfbicos 163
ansiedade e/ou fazer com que seja mais fcil percorrer a hierarquia
de forma mais rpida. Tambm pode ser uma maneira de demons
trar determinadas habilidades, como, por exemplo, administrar a
ansiedade ou as interaes sociais. O perigo reside no fato de os
pacientes passarem a confiar mais em quem os acompanha do que
em si prprios, razo pela qual aconselhvel que os pacientes tra
balhem independentemente, se possvel, e suspendam o acompa
nhamento bem antes do final do tratamento. Para um paciente ago-
rafbico essa suspenso pode progredir, por exemplo, na seguinte
ordem: o acompanhante viaja de nibus junto com o paciente, de
pois ambos se separam no mesmo nibus, em seguida o acompa
nhante vai encontrar o paciente no ponto de nibus e, por ltimo,
vai encontr-lo no fim do percurso.
Tratamento em grupos. As semelhanas entre os fbicos tambm

os levam a ajustar-se bem ao tratamento em grupos (por exemplo,
Hafner e Milton, 1977; Emmelkamp, Mersch, Vissia e van der
Helm, 1985; Heimberg, Dodge e Becker, 1987). Em geral, os mem
bros de um grupo so capazes de compartilhar idias sobre o en-
frentamento e oferecer uns aos outros muito apoio e incentivo.
A exposio em grupo para agorafbicos geralmente plane
jada com base numa excurso conjunta para uma cidade ou shop
ping center em que membros do grupo podem trabalhar isolada
mente ou em pares, de acordo com suas necessidades. Trs sesses
de grupo por semana, cada uma com a durao aproximada de
metade do dia, podem produzir uma melhora suficiente para moti
var os pacientes a continuarem trabalhando por conta prpria com
apoio adicional relativamente menor, parte do qual pode ser pro
porcionado por membros do grupo. Os fbicos sociais podem
tambm beneficiar-se do tratamento em grupo, e em ambos os
casos as conquistas feitas durante as sesses de tratamento podem
ser incrementadas, desde que complementadas por exerccios de
casa individualmente elaborados.
Exposio imaginria. Em alguns casos, como a fobia a troves

ou o medo de avio, no facil organizar uma exposio na vida
real, sendo ento necessrio recorrer exposio imaginria. A
exposio imaginria deve ser graduada da mesma maneira que a
exposio na vida real, e as duas devem ser combinadas sempre

que possvel. Portanto, o fbico de avio pode ter de se preparar
para uma viagem imaginria, mas tambm pode beneficiar-se de
leituras e conversas sobre vos, de visitas a aeroportos e, evidente
mente, de viagens regulares de avio (clubes locais ou escolas de
aviao s vezes se predispem a ajudar).
difcil para o paciente fazer sozinho uma exposio imagi
nria, que no mais das vezes deve ser dirigida pelo terapeuta. O pro
cedimento padro consiste em pedir ao paciente que imagine um
item da hierarquia fbica enquanto estiver o mais relaxado e con
fortvel possvel. Se necessrio, o relaxamento muscular progressi
vo pode ser ensinado com essa finalidade (ver p. 132). O paciente
comea por imaginar o item com intensidade o suficiente para in
duzir a ansiedade, e continua a pensar nele com o mximo de deta
lhes possvel at que a ansiedade decline. Os itens devem ser repeti
dos at provocarem pouca ansiedade, antes de se passar para o pr
ximo item na lista. H muita variao na capacidade de se usar a
imaginao, de modo que alguns pacientes podem precisar de um
certo estmulo antes que possam ter uma imagem clara; para ou
tros, ainda, necessrio que o terapeuta faa uma descrio da ce
na. Por isso, a maior parte da exposio ocorre durante as sesses
de tratamento. Entretanto, os exerccios de casa ainda devem cons
tituir parte integrante do tratamento, e, se o paciente anotar as cenas
imaginrias utilizadas e for instrudo a manter um registro da ansie
dade e de como esta muda durante a exposio imaginria, talvez
seja possvel continuar o exerccio em casa, meia hora por dia.
Aspectos cognitivos do tratamento
Essa parte do tratamento comea com uma discusso de trs

predisposies gerais que influenciam o modo como os pacientes
percebem as suas dificuldades e podem manter os sintomas se per
manecerem inalteradas, e prossegue com consideraes sobre al
guns aspectos cognitivos das fobias e a maneira de lidar com eles. Por
ltimo, os fatores cognitivos gerais que podem acelerar ou retardar a
mudana so descritos. Os mtodos cognitivos descritos nos Captu
los 3 e 6 deste livro tambm so teis para o tratamento dos distr-
165
Distrbiosfbicos
bios fbicos, e detalhes adicionais tanto da teoria quanto da prtica

podem ser encontrados em Beck, Emery e Greenberg (1985).
Neutralizao das predisposies gerais
Predisposies que afetam o passado. Em geral, relativa

mente fcil lembrar-se de eventos que tm uma relevncia particu
lar (ser criticado), ou que estavam associados a emoes fortes
(tropear no alto de um penhasco). Tambm relativamente fcil,
em qualquer estado de humor, lembrar-se de eventos que ocorre
ram quando antes fora experimentado o mesmo humor. Isso pode
explicar a razo pela qual at mesmo as fobias simples podem
dominar a vida de uma pessoa e por que, quando os pacientes per
turbados descrevem os eventos da semana anterior, freqentemen
te relatam uma srie de eventos mais ou menos angustiantes. Alm
disso, a exposio bem-sucedida pode ser considerada como com
portamento normal, ou como aquilo que, de qualquer modo, o
paciente deveria ser capaz de fazer, sendo portanto tratada como
coisa de rotina e no registrada, lembrada ou relatada. Uma vez
que o paciente for capaz de fazer algo sem refletir sobre o que faz,
como buscar os filhos na escola, limpar a casa ou usar o telefone, o
evento pode passar despercebido. Essa predisposio mantm a
perspectiva de enfoque do problema por parte do paciente, e re
duz o senso de conquista que traz consigo a expectativa de melho
ra, formando a base de uma melhora posterior. O terapeuta pode
ajudar a restabelecer a perspectiva ao fazer perguntas explcitas
quanto aos sucessos e enfocar os aspectos bem-sucedidos de deter
minados eventos. Tambm pode ser til pedir aos pacientes que
anotem seus xitos. Os que conseguirem faz-lo vo sentir-se en
corajados, e os que encontrarem dificuldades talvez precisem tra
balhar contra essa predisposio.
Predisposies que afetam o presente
1. Hipervigilncia. As pessoas ansiosas tm um limiar relati

vamente baixo para a percepo de ameaas. E como estar sintoni
zado num determinado comprimento de onda. Se bem sintoniza
do, como um aracnefbico poder estar na presena de aranhas (ou

de teias de aranha), essas coisas sero mais prontamente notadas.
Os que tm fobia de avio notam o pequeno artigo nos jornais
sobre um acidente que quase ocorreu, problemas com o motor ou
as dificuldades que os pilotos experimentam no nevoeiro. Essa
hipervigilncia contraproducente e mantm os sintomas. s
vezes reduzida atravs da exposio, e h casos em que o relaxa
mento ou a distrao podem ser teis (ver adiante, p. 172). Em
outros momentos o paciente est apenas meio exposto situao
fbica, evitando a completa exposio (por exemplo, ao olhar de
relance ao jornal e no l-lo nem pensar a respeito). Nesse caso,
deve-se planejar uma exposio apropriada e dirigida da maneira
habitual.
2. Interpretao distorcida. As pessoas ansiosas tendem a in
terpretar os fatos como ameaadores, principalmente se forem
ambguos (Butler e Mathews, 1983). Os fatos ambguos podem ser
tanto externos quanto internos. Portanto, ao perceber suas pernas
bambeando, um agorafbico pensa que est prestes a desmaiar, e,
quando um amigo no retoma o seu telefonema, um fbico social
acredita que est sendo rejeitado. Em ambos os casos as interpreta
es devem ser identificadas, e ento reexaminadas para se verifi
car a possibilidade de explicaes alternativas e mais plausveis
(mtodos para descobrir e examinar alternativas so descritos com
mais detalhes nos Captulos 3 e 6). Explicaes alternativas podem
ser testadas durante a exposio. Por exemplo, uma agorafbica
pode achar que o fato de pensar que est prestes a desmaiar faz com
que suas pemas fiquem cambaleantes, mas que parecem mais fir
mes quando inicia uma conversa, distraindo-se, com a pessoa que a
est acompanhando. Pode, portanto, ser capaz de aceitar que a sen
sao possa ser um sintoma de ansiedade, e no de um colapso imi
nente, aumentando assim seu potencial para control-la. impor
tante pedir aos pacientes que busquem suas prprias explicaes
alternativas, de modo que aprendam a faz-lo, ainda que, de incio,
o terapeuta quase sempre tenha de dar sugestes.
Um exemplo pode ajudar a ilustrar essa questo:
U m a paciente claustrofbica sentiu-se ofegante num elevador

e entrou em pnico quando achou que ia asfixiar:
167
Distrbiosfbicos
Terapeuta: Quer dizer que sentiu falta de ar e pensou que pudesse

sufocar, pois no havia ar suficiente?
Paciente: Sim.
T. : Haveria outra razo para que sentisse falta de ar naquele exato
momento?
P. : No consigo pensar em nenhuma.
T. : Bem, estava apressada para pegar o elevador?
P.: No.
T. : Estava preocupada em entrar no elevador?
P.: Sim, e muito!
T. : Que outras sensaes tinha?
P.: Corao acelerado, um pouco de suor, tive de segurar firme
mente em minha bolsa, respirando com dificuldade.
T.: Voc sabia que a respirao ansiosa e a tenso podem fazer
com que sinta falta de ar?
P.: Acho que j me disseram, mas isso no me ocorreu naquele
momento. Talvez a sensao de falta de ar fosse outro indcio
de ansiedade.
T.: Poderia ser, sem dvida. Como poderia descobrir se era isso
que estava acontecendo com voc?
O passo seguinte seria reunir alguns indcios relevantes, ao se

verificar, por exemplo, o que vai acontecer da prxima vez, ou ao
se respirar rpida e irregularmente durante a sesso (ver tambm
Captulo 3).
Predisposies que afetam o futuro. A ansiedade tambm leva a

fazer previses sobre o futuro, de modo que eventos ameaadores
paream mais provveis, e sua ameaa mais sria. No s o eleva
dor ficar parado, como no haver ningum disponvel para con
sert-lo. Essa predisposio ajuda a explicar o grau de ansiedade
experimentado por pacientes fbicos, e pode tambm afetar sua
atitude quanto ao tratamento. No s o tratamento ser doloroso,
como tambm poder ser intil. Novamente, a predisposio s
poder ser abordada se tiver sido identificada e colocada nos pr
prios termos do paciente. A exposio uma maneira eficaz de se
testar a validade de previses especficas, e quando os resultados
da exposio so avaliados com relao s previses iniciais, os
fatores cognitivos e comportamentais interagem, com o resultado
que os dois tipos de mudana podem ocorrer. No s peguei uma

aranha, como ela no correu freneticamente sobre mim (e conse
gui no gritar). Na verdade, parecia querer fogir de mim.
Aspectos cognitivos especficos das fobias
A fobia social encerra componentes cognitivos bvios: por

exemplo, pensamentos sobre o fato de se estar exposto avaliao
negativa, crtica ou rejeio. Os aspectos cognitivos da agora
fobia (Chambles e Goldstein, 1982; Hardy, 1982) apresentam
m aior probabilidade de pr em evidncia pensamentos sobre des
maio ou perda de controle. Os pensamentos dos pacientes so fre
qentemente idiossincrsicos, e em geral podem ser identificados
ao se perguntar: Quando est se sentindo ansioso, o que passa
por sua cabea? ou Qual a pior coisa que poderia acontecer?.
Entretanto, no se pode inferir que a exposio ao pior dos medos
seja til. Na fobia social, por exemplo, a exposio avaliao
negativa seria difcil de ser planejada, e provavelmente perturba
dora. A exposio a situaes nas quais a avaliao negativa p o
deria ocorrer, permitindo que os piores medos tenham sua valida
de negada, faz-se mais til.
De forma superficial, esse pode ser o tipo de exposio que
ocorre na prtica cotidiana, e que no parece apresentar benefcios.
Para tornar-se til, deve ser inserida em expectativas especficas, e
posteriormente reavaliada. Por exemplo, os fbicos sociais podem
esperar que os outros se mostrem hostis, ou achar que no desejam
se comunicar. Contudo, se sorrirem para um estranho podero re
ceber um sorriso em troca, e, se fizerem uma pergunta ou revela
rem alguma coisa sobre si mesmos, podem acabar por iniciar uma
conversa. Esses fatos negam a exatido das expectativas originais
(ver tambm Captulos 3 e 6). Desse modo, os procedimentos cog
nitivos ajudam a assimilar as novas informaes reunidas durante a
exposio e a potencializar a mudana de raciocnio que se faz
necessria para uma mudana estvel a longo prazo (Goldfried e
Robins, 1983; Kendall, 1984).
Distrbiosfbicos 169
Fatores cognitivos que impedem o engajamento no tratamento
Os fatores cognitivos tambm podem retardar as mudanas,

ou mesmo impedir que o paciente se envolva em qualquer trata
mento. Dois exemplos devem elucidar essa questo.
No primeiro caso uma moa agorafbica, incapaz de fazer per

cursos sozinha no perodo em que foi encaminhada, apresentou-se
para o tratamento um pouco antes do momento em que daria incio a
seu treinamento como analista de sistemas. Progrediu rapidamente
atravs da exposio gradual, e esteve na faculdade no primeiro dia
de aula. Comeou ento a apresentar uma recada, sendo incapaz de
fazer o percurso novamente. A razo para a recada no se fez clara
at que lhe foi perguntado que pensamentos passavam por sua cabe
a quando saa de casa. Suas respostas sugeriram que estava em
ambivalncia quanto a freqentar a faculdade. Ao pesar os prs e os
contras constatou uma srie de dificuldades, como a ansiedade quan
to a sair de casa, ao lado de um forte desejo de se tom ar independen
te e preocupaes quanto adequao da carreira escolhida. Esses
problemas no poderiam ser resolvidos durante uma breve sesso,
mas o exame sistemtico de seus pensamentos levou-a concluso
de que a melhor maneira de descobrir o que precisava saber para
resolver os problemas era freqentar as aulas da faculdade. Essa
nica sesso remobilizou-a, e ela ento passou a freqentar a facul
dade. Mais tarde, relatou ter adquirido uma estratgia til para o
futuro: identificar o problema cuidadosamente, prestar ateno aos
pensamentos ao sentir-se ansiosa e examinar o problema sistemtica
e friamente, talvez com a ajuda de outra pessoa.
No segundo caso, os pensamentos idiossincrsicos impediam
um fbico social de cumprir seus exerccios de casa. A fobia estava
interferindo seriamente em sua vida, e ele j havia se submetido a
breves sesses de tratamento comportamental. As sesses haviam
proporcionado um alvio limitado e temporrio, e durante elas o pa
ciente se mostrara sistematicamente incapaz de concluir os exerc
cios de exposio independentes. Quando solicitado a dar sua opi
nio sobre esses exerccios, revelou um medo de mudana baseado
no seguinte pensamento: Se experimentar diferentes papis ou
mudar meu comportamento, as pessoas no gostaro de mim. Isso
significava que as pessoas poriam em dvida sua autenticidade, o
que poderia tom-lo menos aprecivel e o faria sentir-se culpado
(por fingir ser alguma coisa que no era). Duas linhas de questiona-
mento mostraram-se produtivas: perguntar que outras perspectivas

se ofereciam, e se fazia alguma diferena para ele que o comporta
mento das pessoas variasse com o tempo. A discusso, em linhas
gerais, destacou os seguintes pontos: as outras pessoas apresentam
vrias facetas e muitos objetivos; o comportamento muda em fun
o dos objetivos, e a variabilidade pode ser interessante para os
outros, fazendo com que a pessoa seja menos entediante. Se os ou
tros mudam seus comportamentos, isso no teria m aior importncia
se voc ainda pudesse dar-se bem com essas pessoas; poderia sig
nificar que voc conhece melhor as pessoas, e poderia sentir mais
segurana no relacionamento ao sab-lo capaz de tolerar a diversi
dade. Sua concluso foi: Portanto, posso tentar mudar, o que
ento fez.
Mtodos adicionais de tratamento
Todos os mtodos descritos nesta seo podem ser usados em

conjunto com os mtodos cognitivo-comportamentais j descritos.
Dois tipos de tcnicas psicolgicas sero consideradas: tcnicas
para o controle da ansiedade e tcnicas comportamentais para o
preparo para sua exposio ou intensificao. A medicao ansio-
ltica pode tambm ser til em alguns casos (porm, ver p. 174).
Tcnicas para o controle da ansiedade
Em geral, para ser eficaz a exposio deve provocar ansieda

de. Essas tcnicas no comprometem a exposio ao removerem
completamente a ansiedade, mas facilitam-na ao desenvolverem
habilidades para o controle dos sintomas nas situaes fbicas. Os
pacientes capazes de controlar seus sintomas percorrero mais ra
pidamente a hierarquia graduada, estaro mais aptos a lidar com a
ansiedade antecipatria e sero capazes de aplicar essas habilida
des sempre que se sentirem ansiosos no futuro. Desse modo, au
mentaro tanto a autoconfiana quanto a generalizao.
As trs principais tcnicas so o relaxamento, a distrao e
as respostas a pensamentos. Muitos fbicos j tentaram usar es
ses mtodos (e outros tambm) antes de se apresentarem para o
tratamento. Na verdade, so muito semelhantes s tcnicas reco
Distrbiosfbicos 171
mendadas pelo senso comum, mas no fcil aprender a us-

los de forma eficaz. Essas tcnicas precisam ser praticadas e
aplicadas sistemtica e regularmente se quisermos que sejam
teis, e por esse motivo sempre vlido tentar novamente, duran
te o tratamento, usar um mtodo que antes o paciente no consi
derou til. Todas as tcnicas so difceis de serem aplicadas em
altos nveis de ansiedade, devendo-se aplic-las quando a ansie
dade estiver baixa.
Relaxamento. H vrias maneiras de aprender a relaxar, e as mais

conhecidas so o relaxamento muscular progressivo e o relaxa
mento aplicado (para maiores detalhes, ver Captulo 3). As tcni
cas podem ser praticadas em casa com o auxlio de instrues em
fita cassete, mas de incio os pacientes devem ser apresentados a
cada novo exerccio durante uma sesso de tratamento. O relaxa
mento no se mostrar muito til a menos que possa ser aplicado
rapidamente sempre que necessrio. Portanto, os pacientes devem
aprender a perceber os primeiros indcios de ansiedade e a us-los
como sinais de que precisam relaxar. Devem praticar o relaxamen
to em perodos sucessivamente mais curtos, quando esto senta
dos, em p ou desenvolvendo suas atividades normais (pp. 126-
130-137). Alguns pacientes acham til usar um lembrete facil
mente visvel, como pedacinhos de papel colorido afixados onde
seja fcil v-los (na pulseira do relgio, em espelhos, no telefone,
etc.), e tambm possvel criar uma forma de auto-instruo pes
soal ou utilizar a mnemnica (fique calmo, no se aborrea).
Ost sugeriu, com base em seu trabalho sobre claustrofobia e
fobia social, que os pacientes cujos sintomas predominantes eram
fisiolgicos respondem melhor ao relaxamento aplicado, que com
bina exposio com treinamento em relaxamento, e que aqueles
cujos sintomas predominantes so de natureza comportamental res
pondem melhor a tratamentos exclusivamente comportamentais
(Ost, Jerremalm e Johansson, 1981; Ost, Johansson e Jerremalm,
1982). Entretanto, no h uma distino clara entre essas variveis
(Michelson, 1986), e o mais provvel que a combinao de expo
sio e relaxamento aplicado se mostre til na maioria dos casos,
excetuando-se a fobia de sangue e ferimentos.
Tenso aplicada. No caso da fobia de sangue e ferimentos, h um

padro sintomtico atpico no qual um aumento inicial dos bati
mentos cardacos e da presso sangunea seguido por uma queda
abrupta desses sinais vitais, e freqentemente pelo desmaio. Nesse
caso a tenso aplicada, na qual os msculos dos braos, das pernas
e do tronco so tensionados mas no relaxados, vai impedir a que
da da presso sangunea e o conseqente desmaio. O padro dif-
sico dos sintomas e as razes para a sensao de desmaio devem
ser explicados, e o tratamento deve ser apresentado como uma
habilidade de enfrentamento passvel de ser aplicada rpida e fa
cilmente em quase todas as situaes. Primeiro os pacientes apren
dem, atravs da repetio de exemplos e da prtica, a tensionar os
grupos musculares por 10-15 segundos de cada vez, soltando-os a
fim de retom ar ao estado normal, no relaxado. Depois so
expostos a uma srie de estmulos de sangue/ferimentos cada vez
mais ameaadores, de modo a aprenderem facilmente tanto a iden
tificar os primeiros sinais de uma queda da presso sangunea
quanto a reverter esse quadro ao aplicarem a tenso. Esse trata
mento descrito em detalhes por Ost e Sterner (1987).
Distrao. Prestar ateno aos sintomas de ansiedade concorre

para a perpetuao do crculo vicioso, agravando-os. A distrao
pode reverter esse processo. Esta uma estratgia til a curto pra
zo, mas pode mostrar-se intil a longo prazo se for usada como
forma de evitar os sintomas ou desobrigar o paciente de se expor.
H muitas tcnicas de distrao; a maioria delas envolve o direcio
namento da ateno aos fatores externos, e muitos pacientes prefe
rem criar suas prprias tcnicas. A distrao discutida mais deta
lhadamente nos Captulos 3 e 6.
Identificar pensamentos e procurar alternativas. As tcnicas cog

nitivas para a identificao e posterior anlise de pensamentos as
sociados ansiedade podem ser usadas para controlar os sintomas
(do pnico, por exemplo), assim como para testar a validade dos
pensamentos sobre a fobia. So particularmente teis na aborda
gem de preocupaes sobre eventos futuros ou ansiedade antecipa-
tria, durante a qual comum que os pacientes subestimem sua
capacidade de enfrentar e superestimem a probabilidade de desas
tre (ver Captulos 3 e 6).
173
Distrbiosfbicos
Tcnicas comportamentais adicionais
A representao de papis (role-play), o ensaio e a modela

o so os complementos comportamentais exposio mais co-
mumente usados. Todos podem ser considerados como formas de
preparo para a exposio e incrementao das habilidades. Assim,
podem mostrar-se teis qualquer que seja a natureza da fobia. O
treinamento da assertividade e das habilidades sociais particular
mente til no caso das fobias sociais e da tenso aplicada, como
acima mencionado, no caso de fobia de sangue e ferimentos.
Representao de papis ( role-play ). A representao de papis

{role-play) e o ensaio so mais freqentemente usados no trata
mento de fobias sociais do que em outras fobias, e a primeira pode,
por si s, constituir um tipo de exposio. Por exemplo, um
paciente que encontra dificuldades em dizer no, ou de ser asserti
vo, pode praticar a auto-afirmao durante uma representao de
papis (role-play) com o terapeuta. Isso traz muitas vantagens: po
de revelar uma falta de habilidade ou de conhecimento, como a
dificuldade em moderar as respostas, ou a incapacidade de se afir
mar sem ser agressivo. A representao de papis (role-play) pode
ento ser repetida de vrias maneiras, at que o paciente descubra
como deseja mudar. A tcnica pode ser introduzida de forma bem
simples: por exemplo, Serei o seu patro, e voc vai me mostrar
como lhe pediria para reorganizar seu horrio de folga. A inver
so dos papis, de tal modo que o terapeuta desempenhe o papel
do paciente, alerta este ltimo para os efeitos, nas outras pessoas,
de um comportamento que no assertivo, e para as vantagens de
se ter mais auto-afirmao. Tambm elucida exatamente como
proceder mudana. As representaes de papis so particular
mente teis na preparao de eventos como entrevistas. Gravaes
em vdeo (ou fitas cassete), se disponveis, permitem aos pacientes
obter o mximo de resultados desse tipo de prtica. Assistir ao v
deo proporciona um feedback perfeito alm de trazer novas infor
maes: por exemplo, que os pacientes podem se sentir bem pior
do que deixam transparecer.
Ensaio. Esta uma maneira de se preparar para a exposio. M ui

tos fbicos acham que lhes d um branco toda vez que se deparam
17 4 _ Terapia cognitivo-comportamental
com objetos ou situaes fbicos, ou quando esto em pnico. As

tcnicas para controlar os sintomas de intensa ansiedade, sobretu
do os de ataques de pnico, devem portanto ser ensaiadas. Quando
esse branco ocorre em situaes sociais, cria constrangimento, o
que aumenta rapidamente a ansiedade. Sua probabilidade de ocor
rer ser reduzida se forem ensaiadas as estratgias apropriadas, e
se um material adequado for preparado (listas de perguntas a fazer
ou tpicos de conversao, por exemplo). As habilidades sociais
podem ser ensaiadas separadamente, e podem aperfeioar-se com
a prtica (Trower, Bryant e Argyle, 1978). O ensaio de procedi
mentos difceis, como falar em pblico, fazer um pedido ou apre
sentar algum, concorre tanto para aumentar a confiana quanto
para reduzir a ansiedade antecipatria. Por fim, o ensaio detalhado
ajuda a revelar empecilhos que podem impedir a exposio: O
que voc faria se houvesse uma fila no correio?, Como voc
explicaria sua viagem sua sogra?.
Modelao. Esta uma tcnica menos direta na qual o terapeuta

demonstra como se aproximar do objeto fbico, por exemplo uma
cobra ou a beira de um prdio alto, enquanto o paciente o observa.
A modelao mais eficaz quando o modelo exibe e supera a
ansiedade, e sugere-se que a observao desse modelo de enfren-
tamento propicia o desenvolvimento das prprias habilidades de
enfrentamento do paciente. Estas podem ser frgeis pelo fato de os
pacientes no saberem o que fazer, ou por serem incapazes de pen
sar o que fazer no momento.
Medicao ansioltica
Os pacientes geralmente querem reduzir seu consumo de me

dicamentos, e isso deve ser incentivado (ver adiante). Na verdade,
os efeitos benficos da exposio podem ser atenuados se forem
usados tranqilizantes concomitantemente. Isso acontece porque o
paciente atribui sua tranqilidade ao deparar com o objeto fbico
ao da droga, e no a suas prprias aes. No obstante, h mo
mentos em que o uso de tranqilizantes pode ser til. Por exemplo,
podem fazer com que seja possvel enfrentar uma situao para a
qual no houve oportunidade de preparao, ou que no momento
175
Distrbiosfbicos
est alm do alcance do paciente, no podendo, porm, ser adiada

(isto se aplica tambm aos pacientes que anteriormente no toma
ram tranqilizantes). Os tranqilizantes usados para criar a con
fiana para a prtica sem tranqilizantes podem ser teis, mas seu
uso regular deve ser geralmente desencorajado.
Fatores de complicao do tratamento
Distrbios afetivos
As dificuldades aparecem mais freqentemente no tratamen

to das fobias complexas do que nas fobias simples. O fator de
complicao mais comum a presena de outro distrbio afetivo,
como por exemplo a ansiedade generalizada, a depresso ou o dis
trbio do pnico. Este ltimo particularmente provvel no caso
da agorafobia. Os mtodos para lidar com os distrbios afetivos
descritos neste livro so compatveis com o tratamento dos distr
bios fbicos, e podem ser postos simultaneamente em prtica no
caso de ansiedade generalizada ou pnico. A combinao da respi
rao controlada, reestruturao cognitiva e exposio muito efi
caz no tratamento de pacientes acometidos ao mesmo tempo por
ataques repetidos de pnico e ansiedade situacional (ver Captulo
3 e Clark, Salkovskis e Chalkley, 1985). A depresso grave, asso
ciada perda de energia e fadiga e concentrao deficiente, pode
interferir na possibilidade de implementao do tratamento (a rea
lizao dos exerccios de casa, por exemplo). E possvel, portanto,
que precise ser tratada num primeiro momento. A deciso quanto a
qual problema abordar primeiro pode ser facilitada ao se examinar
se a fobia constitui o problema principal, sendo portanto a princi
pal causa da depresso. Se for este o caso, importante que se
comece a trabalhar com a fobia o quanto antes. Tanto na agorafo
bia quanto na fobia social, a depresso pode exacerbar a fobia ao
intensificar o desejo de se retrair. Nesses casos preciso planejar
exerccios de casa mais fceis, como parte de um programa de rea
tivao, e monitor-los atravs do uso de cronogramas de ativida
des como os que sero descritos no Captulo 6. Os fbicos que
esto deprimidos sentem-se facilmente desestimulados. Deve-se,
portanto, dispensar um cuidado especial ao planejamento de exer

ccios de exposio que sejam exeqveis, ao ensaio deles, a fim
de identificar os obstculos sua execuo e neutralizao das
interpretaes tendenciosas dos resultados. Esses pacientes so
particularmente propensos a pensar, por exemplo, que os sinais re
siduais da ansiedade so um indcio de que fracassaram, ou de que
a exposio no surtir efeitos em seu caso particular.
Distrbios de personalidade
Os distrbios fbicos no so incomuns em pacientes com

distrbios de personalidade. Entretanto, os tratamentos psicolgi
cos para as fobias oferecem uma boa oportunidade de se propor
cionar algum alvio, e a presena de um distrbio de personalidade
no constitui razo para se interromper o tratamento. O progresso
pode ser relativamente lento, e uma excessiva hostilidade, depen
dncia ou baixa auto-estima podem, por exemplo, interferir no
processo de tratamento. Tendo em vista que pouco adianta traba
lhar uma fobia de modo discontnuo, se houver outro problema que
impea a aplicao constante do tratamento o melhor a fazer tra
tar os problemas sucessivamente.
Dependncia de drogas ou lcool
Se a dependncia for grave, o que, de acordo com Amies,

Gelder e Shaw (1983), talvez seja o caso de aproximadamente 7%
dos agorafbicos e 20% dos fbicos sociais, preciso trat-la an
tes de iniciar o tratamento da fobia. Em alguns casos menos srios,
a descontinuao gradual pode ser combinada s tcnicas para
controle de sintomas, de modo que o paciente substitua uma forma
de controle por outra (mais til). Se o consumo de lcool ou drogas
for precipitado pela ansiedade fbica ou antecipatria, pode ser
possvel reduzir essa necessidade ao se ampliar a extremidade
inferior da hierarquia graduada e aumentar o tempo de prtica des
tinado s tarefas que provocam muito pouca ansiedade. De acordo
com Bibb e Chambless (1986), aproximadamente metade de todos
os agorafbicos fizeram uso, em algum momento, do lcool para
controlar seus sintomas.
177
Distrbiosfbicos
geralmente aceito que a medicao ansiolitica deve ser re

tirada aos poucos. O perodo de absteno pode ser duro, e talvez
seja mais difcil quanto mais tempo o paciente tiver feito uso da
droga. As drogas de curta durao so as mais difceis de abando
nar, e em alguns casos convm que o paciente seja submetido a
uma preparao a longo prazo antes da retirada. Os pacientes de
vem ser informados de que os sintomas que acompanham a des-
continuao so semelhantes aos da ansiedade. As tcnicas cogni-
tivo-comportamentais podem ser usadas, por exemplo, para aju
dar os pacientes a atribuir esses sintomas retirada da droga, e
no a um aumento na ansiedade normal, ou a uma doena adi
cional, etc.
Problemas com relacionamentos
Estes so comuns na agorafobia, e os medos quanto perma

nncia ou estabilidade de um relacionamento podem contribuir
para a manuteno da fobia. bastante difcil abandonar algum
que claramente se mostra incapaz de enfrentar as situaes por
conta prpria. Por outro lado, um cnjuge pode achar difcil ser
solidrio com os medos irracionais do paciente, pode interpretar
erroneamente o problema e a forma de lidar com ele, ou pode as
sumir tarefas difceis para o paciente, impedindo, assim, a exposi
o. No obstante, um parente prximo ou cnjuge podem muitas
vezes representar uma grande ajuda durante o tratamento, e no h
indcios claros que sugiram que o fato de ter um relacionamento
difcil esteja associado incapacidade de responder (Himadi,
Cemy, Barlow, Cohen e O Brien, 1986). Na realidade, o tratamen
to pode atenuar algumas dificuldades que emergem quando o par
ceiro tem um problema. Estas incluem o menor nmero de ativida
des em comum, mais restries ou presses adicionais e insatisfa
o e irritabilidade gerais. , portanto, aconselhvel pedir a ajuda
dos membros da famlia prxima o mais freqentemente possvel,
e explicar muito bem o tratamento a todos os que de alguma forma
dele participem.
Questes gerais
Dificuldades como a incapacidade de completar os exerccios

de casa ou cumprir outras exigncias do tratamento so mais satis
fatoriamente abordadas com o auxlio das tcnicas cognitivas. Es
tas podem ser usadas para se especular os motivos para o fracasso,
que vo desde dificuldades prticas de organizao do tempo at
crenas irracionais - por exemplo, de que as fobias so heredit
rias ou imutveis. Para iniciar um trabalho cooperativo, o paciente
deve ser capaz de aceitar a hiptese de que o tratamento pode fun
cionar, e estar disposto a experimentar e constatar. Desse modo, os
terapeutas devem proporcionar uma expectativa de melhora sem
garantir o sucesso, pois este depender, pelo menos em parte, do
prprio esforo dos pacientes. Devem encoraj-los a concentrarem
seus esforos, sempre lembrando que isso requer muita coragem.
s vezes os pacientes no cumprem as tarefas sugeridas por
lhes parecerem despropositadas. Subir e descer repetidamente pelo
elevador de uma loja de departamentos, ou subir at o ltimo andar
de todos os edifcios altos da cidade so coisas que no parecem
ter relao com a vida cotidiana, alm de serem desnecessrias.
Explicar que essas tarefas se assemelham aos exerccios recomen
dados pelos fisioterapeutas s pessoas que sofreram ferimentos
esportivos pode ser bastante til. Os exerccios artificiais podem
ser interrompidos uma vez que tenham cumprido seu propsito de
restabelecer os comportamentos funcionais.
Em geral, quando surgem dificuldades durante o tratamento,
o terapeuta deve:
(1) verificar se o fundamento lgico e o modelo do tratamento fo

ram adequadamente compreendidos;
(2) determinar se os sintomas podem ser atribudos ansiedade,
e, se assim for, explicar que eles so, portanto, potencialmente
controlveis;
(3) buscar, junto ao paciente, indcios de que a exposio traz efei
tos benficos, atentando para o fato de que as predisposies
acima descritas podem fazer com que o paciente encontre difi
culdades em descobrir tais indcios por conta prpria; e
(4) esperar que o progresso seja mais lento do que se imaginava.
Distrbiosfbicos 179
Manuteno da mudana
Se as lies aprendidas durante o tratamento forem explicita

das, o paciente tambm aprender a lidar com o problema novamen
te, caso este venha a se repetir. Desse modo, a preparao para lidar
com dificuldades futuras deve comear na primeira sesso, e a partir
da cada sucesso obtido poder ser usado para corroborar a questo
principal de que as fobias podem ser reduzidas atravs da aproxima
o do objeto ou da situao fbicos, e no do seu afastamento.
Uma vantagem da abordagem cognitivo-comportamental est
no fato de ajudar a estruturar a discusso sobre as razes da melho
ra. O fundamento lgico ativo, de auto-ajuda, e a nfase nos exer
ccios de casa independentes, reforam a sugesto de que a mu
dana resultante do trabalho realizado pelo paciente. Desse mo
do, quando a melhora se inicia o terapeuta deve assegurar-se de
que o paciente compreende por que a fobia est diminuindo - por
exemplo, ao perguntar: Por que foi mais fcil ir ao supermercado
desta vez do que da ltima?, O que fez a d'iferena?. As oca
sies de exposio variam tanto que, mesmo quando uma tarefa
repetida, muitos pacientes acham que a mudana se deve ao acaso,
ou que um efeito indireto da conversa com o terapeuta. Se este
sugerir uma explicao coerente com o fundamento lgico, como,
por exemplo, possvel que voc tenha se sentido mais confiante
porque agora est acostumada s lojas menores?, ou porque se
interessou por fazer a soma daquilo que havia na cesta e se esque
ceu de pensar em como se sentia?, ento uma exposio futura
pode ser planejada para testar a validade dessa explicao (mais
prtica, ou mais distrao).
Alm disso, ao perguntar O que [a fcil ida ao supermerca
do] nos revela?, o terapeuta pode realar implicaes importantes
da nova experincia do paciente e procurar respostas que se ajustem
ao fundamento lgico do tratamento. Alguns exemplos de tais res
postas poderiam ser: Quanto mais pratico, melhor me sinto, Sou
capaz de ir ao supermercado sem sofrer um ataque de pnico,
Posso controlar esses sintomas, apesar de tudo. Se os pacientes
tanto compreendem o fundamento lgico quanto praticam as tre-
fas de exposio, ficam diante da oportunidade de aprender que so
responsveis pela melhora, e de negar a exatido de seus piores
medos. Mas eles tambm podem fazer um mau uso dessa oportuni
dade, mesmo quando os indcios estejam sua frente na forma de
folhas de registros, o que no acontecer se o tpico for discutido.
As concluses podem ser anotadas para uma futura referncia.
Muitas outras estratgias tambm aumentam a probabilidade
de que os ganhos sejam mantidos.
As expectativas quanto ao futuro devem sempre ser discutidas,
j que as flutuaes na ansiedade fbica so comuns, e a ocorrncia
de contratempos menores bastante provvel. Isso pode ser pertur
bador se no for esperado, de modo que alertar os pacientes a espe
rar por elas constitui uma boa maneira de ajud-los a continuar es
peranosos e ativos quando ocorrerem. A maioria dos pacientes
tem conscincia de que a quantidade de ansiedade experimentada
varia no s com o grau de dificuldade da situao fbica, mas tam
bm com ndices de estresse como fadiga e sade fsica, alm de
todos os outros problemas de suas vidas. Assim, as recadas so
mais provveis em perodos de estresse, e talvez seja irreal esperar
por um futuro sem fobias em alguns casos. Todavia, uma recada
(precipitada ou no pelo estresse) pode ser tratada utilizando-se os
mesmos mtodos, e uma posterior deteriorao do quadro pode ser
impedida se forem tomadas medidas no devido tempo. Em geral, a
recada ser menos provvel se se planejar uma exposio regular,
ainda que esta tenha de ser elaborada atravs de artifcios; por exem
plo, ao se fazer com que o paciente doe sangue, ou ao se escolher a
fila mais longa do supermercado.
Antes do final do tratamento convm elaborar um plano para
o futuro, ou um projeto, especificando como lidar com as difi
culdades que possam surgir. Esse plano pode ser expresso nas
palavras do prprio paciente, e deve enumerar todas as estratgias
que se mostraram teis. Alm das observaes sobre a exposio e
as concluses das discusses sobre melhora acima mencionadas,
deve-se tambm incluir tcnicas de automonitorao como a ma
nuteno de registros e dirios, e tcnicas adicionais como o rela
xamento. Um exemplo fornecido no Quadro 4.3.
Um dos principais objetivos do tratamento levar os pacien
tes a desenvolverem a confiana para lidar com o problema de mo
do independente. Os terapeutas podem promover esse objetivo ao
delegarem gradualmente a responsabilidade pelo trabalho na ses-
I Hstrbios fbicos 181
(Jiiiiriro 4.3 Exemplo de projeto
I Nflo recue diante das coisas que so difceis de realizar. Faa-as rapidamente,
untes que tenha tempo de comear a se preocupar novamente.
.' I.embre-se de quantas vezes teve de ir ao correio at que se sentisse bem.
Agora, at mesmo as lojas na cidade no apresentam problema.
I Faa os exerccios de relaxamento corretamente uma vez por ms, a fim de no
esquec-los.
(P.S.: Escreva isso no dirio como lembrete)
I, No se deixe ficar emaranhado no horror de tudo isso; mais encorajador refle
tir sobre o progresso que se alcanou antes, e sobre o que se deve fazer depois.
Anote os passos.
5. Reexamine as folhas de registros antigos. Elas mostram em que ordem fazia as
coisas anteriormente, e o quanto teve de praticar at que ficasse mais fcil.
(). V ao supermercado sozinho, s vezes. No v sempre com a famlia, mesmo
que assim seja mais conveniente.
7. Planeje ir a todos os concertos de msica da escola no prximo semestre.
H. Respire devagar quando se sentir mal.
(). Tome cuidado com a idia de que o pior pode acontecer. Ainda no aconteceu.
Se as coisasficarem difceis novamente

Lembre-se de que contratempos acontecem a todo mundo. No se pode passar
pela vida sem vivenciar alguns momentos difceis.
Formule a prtica por etapas. Anote cada uma delas e assegure-se de no omitir
nenhuma. Anote como se sentiu de cada vez.
Pratique todos os dias. No h necessidade de se tentar correr enquanto no se
sabe andar.
No guarde tudo para si. Converse com a famlia sobre aquilo que est aconte
cendo.
so, ao se tornarem progressivamente menos diretivos e ao aumen

tarem cada vez mais o intervalo entre as sesses, de modo a retirar
a ajuda pouco a pouco. Sesses de acompanhamento, programa
das para relativamente mais tarde, aps o final do tratamento (por
exemplo, trs meses depois), mantm o paciente motivado depois
de interrompido um contato mais freqente.
Tratamentos alternativos
Os tratam entos alternativos que no fazem uso da exposi

o no se m ostraram to eficazes quanto aqueles que o fazem.
Entretanto, a questo no to simples assim. Uma vez que o

paciente fbico se sinta melhor, ser capaz de ingressar na si
tuao fbica. Uma vez nela, a exposio est ocorrendo. Por
tanto, qualquer tratamento efetivo levar exposio, ainda que
esta possa no seguir as diretrizes que assegurem sua mxima
eficcia.
H duas alternativas principais: a farmacoterapia e uma ou
tra form a de psicoterapia. Poucos experimentos comparativos fo
ram concludos. Tanto a medicao ansioltica quanto a antide-
pressiva, geralmente em doses pequenas, se mostraram teis a
curto prazo. Entretanto, nenhuma classe de drogas parece produ
zir ganhos estveis a longo prazo, a menos que sua administrao
seja combinada com a exposio (por exemplo, Telch, Agras,
Taylor, Roth e Gallen, 1985). Os betabloqueadores (por exemplo,
o propanolol) so amplamente utilizados como tratamento para a
ansiedade de desempenho, por exemplo por msicos profissio
nais, a fim de controlar os sintomas que interferem no desempe
nho. Contudo, os ansiolticos em geral tm a desvantagem de tra
zer possveis dificuldades quando de seu abandono, trazer poss
veis conseqncias danosas a longo prazo (Tyrer e Owen, 1984).
Seu uso regular tambm pode constituir uma m aneira de evitar os
sintomas da ansiedade ou as dificuldades no manejo da fobia, e
desse modo concorrer indiretamente para a manuteno dos sin
tomas.
As terapias psicanalticas e psicodinmicas no so eficazes
na reduo do comportamento de evitao (ver exposies feitas
por Mavissakalian e Barlow, 1981 ; Du Pont, 1982 e Klerman, 1986,
por exemplo). Realmente, h um certo consenso geral quanto ao
fato de que nenhum tratamento no qual o paciente desempenhe um
papel passivo pode ser til, e de que extremamente importante
que os pacientes se voltem para as situaes que evitam, se preten
dem melhorar. A exposio gradual tem a vantagem de ser muito
econmica em termos do tempo do terapeuta, enquanto outras for
mas de terapia so mais demoradas.
I Mstrbiosfbicos 183
I eficcia da exposio
Os tratamentos para fobia baseados na exposio foram ex

tremamente bem-sucedidos (ver, por exemplo, Rachman e Wilson,
1980; Barlow e Wolfe, 1981; Mathews, 1985; Marks, 1987). De
lato, o sucesso no tratamento das fobias muito contribuiu para a
ampla aceitao das abordagens comportamentais dos problemas
psicolgicos. H fortes indcios de que tambm trazem benefcios
mais gerais, como melhoras em relacionamentos e aumento da auto
confiana.
O modelo no qual se baseiam relativamente simples e bem
fundado na teoria do aprendizado, e as diretrizes mais detalhadas
sobre a melhor maneira de se proceder foram extradas de uma
extensa pesquisa clnica. As principais descobertas mostram que a
exposio funciona, e que os efeitos no se devem simplesmente a
fatores inespecficos (Paul, 1966; Gelder, Bancroft, Gath, Johnston,
Mathews e Shaw, 1973; Mathews et al., 1981); que, em alguns ca
sos, os efeitos podem ser potencializados ao se acrescentar o mane
jo da ansiedade ou procedimentos cognitivos (Butler, Cullington,
Munby, Amies e Gelder, 1984; Butler, 1989; Mattick e Peters, 1988),
e que a melhora mantida por muitos anos (Munby e Johnston,
1980). Outros achados sugerem que as variaes no nvel da ansie
dade durante a exposio fazem pouca diferena quanto ao resulta
do, e que, em geral, a exposio prolongada mais eficaz do que a
exposio breve (ver, por exemplo, Stem e Marks, 1973).
Entretanto, ainda no entendemos exatamente como a exposi
o funciona. Quando um paciente apresenta melhoras, so obser
vadas mudanas tanto no comportamento quanto no raciocnio. A
exposio traz efeitos cognitivos e comportamentais, e, como foi
descrito, freqentemente incorpora uma grande variedade de pro
cedimentos cognitivos. As distines entre procedimentos cogniti
vos e comportamentais s foram elucidadas recentemente. Alguns
dos aspectos da exposio que costumavam ser descritos como
inespecficos, como por exemplo chegar interpretao realista
dos eventos da semana, ou a uma expectativa exata para o futuro,
ou lidar com as reservas quanto ao tratamento, so agora descritos
em termos cognitivos. As terapias cognitivas so suficientemente
bem desenvolvidas, e as teorias nas quais se baseiam suficiente

mente bem elaboradas para proporcionarem uma estrutura extre
mamente aperfeioada para esses aspectos do tratamento. Todavia,
a simplicidade da teoria no deve levar os terapeutas a trabalhar de
maneira mecnica, nem sugerir que a terapia ser fcil. No exis
tem duas pessoas exatamente iguais, e o trabalho com pacientes
fbicos requer muita criatividade por parte do terapeuta. Devido
ao fato de esses tratamentos apresentarem grande probabilidade de
sucesso, igualmente recompensador e interessante coloc-los em
prtica.
Beck, A. T., Emery G. e Greenberg, R. (1985). Anxiety Disorders and Phobias: a

Cognitive Perspective. Basic Books, Nova York.
Butler, G. (1989). Issues in the application o f cognitive and behavioural strate
gies to the treatment of social phobia. Clinical Psychology Review, no prelo.
Chambless, D. L. e Goldstein, A. J. (orgs.) (1982). Agoraphobia: Multiple Pers
pectives on Theory and Treatment. John Wiley, Nova York.
Dupont, R. L., (org.) (1982). Phobia: a Comprehensive Summary o f Modern
Treatments. Brunner/Mazel, Nova York.
Marks, I. M. (1978). Living with Fear: Understaning and Coping with Anxiety.
McGraw Hill, Nova York.
Mathews, A. M., Gelder, M. G. e Johnston, D. W. (1981). Agoraphobia: Nature
and Treatment. Guilford Press, Nova York.
Mavissakalian, M. e Barlow, D. H. (1981). Phobia: Psychological and Pharma
cological Treatment. Guilford Press, Nova York.
Michelson, L. e Ascher, M. (org.) (1986). Anxiety and Stress Disorders: Cogni-
tive-Behavioural Assessment and Treatment. Guilford Press, Nova York.
Rachman, S. (1978). Fear and Courage. W. H. Freeman, San Francisco.
Weekes, C. (1972). Peacefrom Nervous Suffering. Hawthorn Books, Nova York.
Wolpe, J.(1961). The systematic desensitization treatment o f neurosis. Journal
o f Nervous and Mental Diseases, 132,189-203.
5. Distrbios obsessivos
l'aiil M. Salkovskis e Joan Kirk
Os distrbios obsessivo-compulsivos no constituem um fe

nmeno novo; o exemplo mais notvel na fico Lady Macbeth.
John Bunyan e Charles Darwin esto entre as muitas personalida
des acometidas no passado por esse distrbio incapacitador. Mui-
los dos primeiros quadros descritos enfatizavam o contedo reli
gioso das obsesses, o que proporciona uma importante indicao
da natureza do distrbio. O contedo das obsesses reflete as prin
cipais preocupaes da poca, seja o fato de serem obra do diabo,
contaminao por germes ou radiao, ou o risco de se contrair a
sndrome da deficincia imunolgica (AIDS).
Durante o sculo XIX, as obsesses deixaram de ser encara
das como obra do diabo e passaram a ser concebidas como parte
da depresso. Depois da virada do sculo, comearam a ser inter
pretadas como uma sndrome por si s. Em seus primeiros escri
tos, Freud props que os sintomas obsessivos representavam uma
regresso fase anal-sdica pr-genital do desenvolvimento, en
cerrando os conflitos entre a agressividade e a submisso, sujeira e
limpeza, ordem e desordem. As posteriores formulaes psicodi-
nmicas implicam que os pacientes obsessivos tm frgeis limi
tes de ego, podendo, assim, ser pr-psicticos. Tais concepes
podem resultar num tratamento inadequado (como a prescrio de
neurolpticos) e na oposio ao tratamento comportamental, com
a justificativa de que este debilitaria as defesas do paciente e preci
pitaria a psicose.
bem desenvolvidas, e as teorias nas quais se baseiam suficiente

mente bem elaboradas para proporcionarem uma estrutura extre
mamente aperfeioada para esses aspectos do tratamento. Todavia,
a simplicidade da teoria no deve levar os terapeutas a trabalhar de
maneira mecnica, nem sugerir que a terapia ser fcil. No exis
tem duas pessoas exatamente iguais, e o trabalho com pacientes
fbicos requer muita criatividade por parte do terapeuta. Devido
ao fato de esses tratamentos apresentarem grande probabilidade de
sucesso, igualmente recompensador e interessante coloc-los em
prtica.
Beck, A. T., Emery G. e Greenberg, R. (1985). Anxiety Disorders and Phobias: a

Cognitive Perspective. Basic Books, Nova York.
Butler, G. (1989). Issues in the application o f cognitive and behavioural strate
gies to the treatment of social phobia. Clinical Psychology Review, no prelo.
Chambless, D. L. e Goldstein, A. J. (orgs.) (1982). Agoraphobia: Multiple Pers
pectives on Theory and Treatment. John Wiley, Nova York.
Dupont, R. L., (org.) (1982). Phobia: a Comprehensive Summary o f Modern
Treatments. Brunner/Mazel, Nova York.
Marks, I. M. (1978). Living with Fear: Understaning and Coping with Anxiety.
McGraw Hill, Nova York.
Mathews, A. M., Gelder, M. G. e Johnston, D. W. (1981). Agoraphobia: Nature
and Treatment. Guilford Press, Nova York.
Mavissakalian, M. e Barlow, D. H. (1981). Phobia: Psychological and Pharma
cological Treatment. Guilford Press, Nova York.
Michelson, L. e Ascher, M. (org.) (1986). Anxiety and Stress Disorders; Cogni-
tive-Behavioural Assessment and Treatment. Guilford Press, Nova York.
Rachman, S. (1978). Fear and Courage. W. H. Freeman, San Francisco.
Weekes, C. (1972). Peacefrom Nervous Suffering. Hawthorn Books, Nova York.
Wolpe, J.(1961). The systematic desensitization treatment of neurosis. Journal
o f Nervous and Mental Diseases, 132,189-203.
5. Distrbios obsessivos
Paul M. Salkovskis eJoan Kirk
Os distrbios obsessivo-compulsivos no constituem um fe

nmeno novo; o exemplo mais notvel na fico Lady Macbeth.
John Bunyan e Charles Darwin esto entre as muitas personalida
des acometidas no passado por esse distrbio incapacitador. Mui
tos dos primeiros quadros descritos enfatizavam o contedo reli
gioso das obsesses, o que proporciona uma importante indicao
da natureza do distrbio. O contedo das obsesses reflete as prin
cipais preocupaes da poca, seja o fato de serem obra do diabo,
contaminao por germes ou radiao, ou o risco de se contrair a
sndrome da deficincia imunolgica (AIDS).
Durante o sculo XIX, as obsesses deixaram de ser encara
das como obra do diabo e passaram a ser concebidas como parte
da depresso. Depois da virada do sculo, comearam a ser inter
pretadas como uma sndrome por si s. Em seus primeiros escri
tos, Freud props que os sintomas obsessivos representavam uma
regresso fase anal-sdica pr-genital do desenvolvimento, en
cerrando os conflitos entre a agressividade e a submisso, sujeira e
limpeza, ordem e desordem. As posteriores formulaes psicodi-
nmicas implicam que os pacientes obsessivos tm frgeis limi
tes de ego, podendo, assim, ser pr-psicticos. Tais concepes
podem resultar num tratamento inadequado (como a prescrio de
neurolpticos) e na oposio ao tratamento comportamental, com
a justificativa de que este debilitaria as defesas do paciente e preci
pitaria a psicose.
Antes da dcada de 1960, o prognstico para os distrbios

obsessivos era pouco animador, e os tratamentos recomendados
eram o apoio, a hospitalizao a longo prazo e a psicocirurgia.
Em oposio a esse quadro desanimador, M eyer (1966) relatou o
xito no tratamento comportamental de dois casos de neurose
obsessiva crnica, seguido por uma srie de relatos de casos bem-
sucedidos. O trabalho de Meyer anunciou a aplicao de m ode
los psicolgicos s obsesses e o desenvolvimento de tratamen
tos comportamentais eficazes. Ele tomou como ponto de partida
modelos animais de comportamento compulsivo (ver, por exem
plo, M etzner 1963) que propunham que os comportamentos ri-
tualsticos constituam uma forma de evitao aprendida. A tera
pia comportamental para fobias, baseada em modelos semelhan
tes, mostrou-se eficaz no tratamento da evitao fbica atravs
da dessensibilizao, mas as tentativas de generalizar esses m
todos aos rituais obsessivos no obtiveram xito. M eyer argu
mentou que era necessrio lidar com o comportamento de evita
o diretamente, assegurando que os rituais no ocorressem du
rante ou entre as sesses de tratamento. Sua abordagem anteci
pou as abordagens cognitivas na medida em que enfatizava o pa
pel das expectativas de sofrimento nas obsesses e a importncia
de invalid-las durante o tratamento. M eyer incluiu a exposio
gradual s situaes deflagradoras de obsesso em seu tratam en
to, mas isso foi considerado perifrico com relao tarefa prin
cipal de impedir a ritualizao. Entretanto, por volta do mesmo
perodo, Rachman, H odgson e M arks (1971) desenvolviam m
todos de tratam ento nos quais a exposio s situaes temidas
era a caracterstica principal. Essas abordagens diferentes foram
posteriorm ente incorporadas a um program a altamente eficaz
de tratamento comportamental, englobando os princpios da ex
posio e preveno de resposta. Mais recentem ente, foram in
corporados m todos cognitivos baseados na concepo de que
os pensam entos obsessivos constituem intensificaes de as
pectos importantes do funcionamento cognitivo normal (Salkovs-
kis, 1988a).
I h \Iin itiai obsessivos 187
I natureza do problem a
Obsesses so pensamentos, imagens (quadros mentais) e

impulsos (anseios) indesejveis e intrusivos. So geralmente per
cebidas pelos indivduos que as vivenciam como repugnantes, sem
sentido, inaceitveis e difceis de abandonar. Um vasto leque de
estmulos desencadeantes pode provocar as obsesses. Uma vez
instaurada, a obsesso acompanhada por sensaes de descon
forto ou ansiedade, e pelo anseio de neutraliz-la (colocar em or
dem ou suas conseqncias). A neutralizao freqentemente
toma a forma de um comportamento compulsivo (como lavagens
ou verificao). s vezes esse comportamento acompanhado por
um senso subjetivo de resistncia a desempenhar o comportamen
to compulsivo. Os comportamentos compulsivos ou neutralizantes
so geralmente realizados de uma maneira estereotipada, ou de
acordo com regras idiossincraticamente definidas, e esto asso
ciados ao alvio temporrio da ansiedade ou expectativa de que,
se a ritualizao no tivesse ocorrido, a ansiedade teria aumenta
do. Os comportamentos neutralizantes incluem mudanas na ativi
dade mental, como pensar deliberadamente em algo diferente em
resposta a um pensamento obsessivo. Os pacientes tambm desen
volvem comportamentos de evitao, evitando particularmente as
situaes que possam desencadear os pensamentos obsessivos.
Um aspecto importante do problema obsessivo que, ao procede
rem a uma anlise fria, os pacientes geralmente reconhecem que
seus pensamentos e comportamentos so irracionais ou excessi
vos, pelo menos em grau.
Por exemplo, uma paciente tinha o pensamento (obsesso) de

que poderia transmitir cncer sua famlia, e ento esfregava as
mos (comportamento compulsivo) com desinfetante at quarenta
vezes por dia, durante 5 a 20 minutos a cada vez. Sabia que o cncer
no transmitido pelo contato (embora no pudesse ter 100% de
certeza), e a maior parte do tempo reconhecia que lavar as mos era
tanto intil quanto desconcertante. Entretanto, quando experimenta
va os pensamentos obsessivos, ficava ansiosa e perturbada, e so
mente ao lavar as mos poderia certificar-se de que no tinha causa
do nenhum mal famlia. Sua lavagem de mos era estereotipada,
envolvendo a lavagem de cada dedo e parte da mo segundo uma
ordem rigorosa (se isso no ocorresse, teria de repetir a lavagem),

empregando movimentos rgidos e estereotipados.
Clinicamente, os fenmenos obsessivo-compulsivos tm sido

em geral divididos em pensamentos obsessivos no acompanha
dos por comportamentos compulsivos bvios (ruminaes obses
sivas) e obsesses acompanhadas por compulses manifestas (ri
tuais obsessivos) (Rachman e Hodgson, 1980). Esta simples divi
so de fenmenos obsessivo-compulsivos em manifestaes aber
tas e encobertas superficialmente atraente, mas pode mascarar
qualidades funcionais importantes. O modelo psicolgico de ob
sesses (Rachman, 1978a) enfatiza o significado funcional de com
pulses manifestas e encobertas (conhecidas como comportamen
tos neutralizantes). Com base nisso, as obsesses constituem os
pensamentos intrusivos, imagens e impulsos que so involuntrios
e acompanhados por um aumento de ansiedade, enquanto a neu
tralizao (comportamento compulsivo manifesto e encoberto)
um comportamento voluntrio que o paciente realiza com o intuito
de reduzir a ansiedade (ou o risco de causar algum mal). Sob mui
tos aspectos, o comportamento neutralizante encoberto dos pa
cientes pode ser idntico aos pensamentos obsessivos. Um exemplo
o caso de um paciente que tinha o pensamento obsessivo de que
um estranho se mostrasse violento com relao a ele; se esse pen
samento lhe ocorresse, teria de fazer com que o pensamento lhe
ocorresse novamente (isto , um nmero par de vezes) a fim de
sentir-se melhor. Isso poderia acarretar longas seqncias de intru-
so-neutralizao-intruso-neutralizao-intruso-neutralizao...
e asssim por diante, resultando em uma cadeia de pensamentos
que diferiam em funo, mas no em contedo.
Contedo das obsesses
Os pensamentos, impulsos e imagens obsessivos esto geral

mente associados a tpicos que so pessoalmente repugnantes.
Quanto mais pessoalmente inaceitvel for o pensamento intrusivo,
mais desconforto provocar no indivduo quando de sua ocorrn
cia. Isso explica o aparente paradoxo do padre que tem pensamen
tos lascivos, do pacifista que tem impulsos violentos, ou da me
Distrbios obsessivos 189
Quadro 5.1 Principais reas de contedo com exemplos de obsesses e com

portamentos compulsivos associados
Exemplo de obsesso Exemplo de comportamento compulsivo
Contaminao (idias de prejudicar-sepelo contato com substncias que se acredita serem

perigosas, por exemplo sujeira, germes, urina, fezes, sangue, radiao, veneno, etc.)
O pente do cabelereiro contm o vrus Ligar para o mdico; examinar o corpo a
da AIDS procura de sintomas de AIDS; lavar as
mos e os cabelos; esterilizar todas as
coisas que os outros possam tocar
Violnciafsica praticada contra si ou outros, provocada por si mesmo ou pelos outros
Vou machucar meu beb Recusar-se a ficar sozinha com o beb;
tentar assegurar-se de que est tudo bem;
esconder facas, sacos plsticos
Morte
Imagens de entes queridos mortos Imagens das mesmas pessoas vivas
Dano acidental (que no se deve contaminao ou violnciafsica, por exemplo, aci
dente, ou doena)
Posso ter atingido algum com meu carro Telefonar para hospitais, polcia,
percorrer trajetos que fez com o carro;
verificar se h indcios de atropelamento
no carro
Comportamento socialmente inaceitvel (por exemplo, gritar, xingar, perder o contro
le do comportamento)
Vou dizer uma obscenidade em voz alta Tentar manter o controle do
comportamento; evitar situaes sociais;
perguntar aos outros se o
comportamento era aceitvel numa
determinada situao
Sexo (preocupao com rgos genitais, atos sexuais inaceitveis)
Vou cometer estupro Evitar ficar sozinho com mulheres;
tentar manter a mente afastada de
pensamentos sexuais
Religio (por exemplo, pensamentos blasfemos, dvidas religiosas)
Vou oferecer minha comida ao diabo Rezar; procurar ajuda religiosa/
confisso; oferecer outras coisas a Deus
Ordem (coisas em seus lugares certos, aes realizadas da maneira correta, de acordo
com um determinado padro ou nmero)
Se no escovar meus dentes da maneira Repetir a ao um bom nmero de
correta, terei de repetir diversas vezes at vezes; repetir at que parea correto
que consiga faz-lo
"Nonsense " (frases, imagens, melodias, palavras, sries de nmeros sem sentido)
Ouve (em sua cabea) melodia de um Repetir a ao at que consiga 1er o
programa de esporte da TV enquanto l mesmo trecho sem a ocorrncia da melodia
dedicada que tem pensamentos de fazer mal a seus filhos. As reas

de contedo mais comuns das obsesses so ilustradas no Quadro
5.1, junto com exemplos dos tipos de pensamentos e comporta
mentos compulsivos associados.
Tipos de comportamento compulsivo
Um tema comum a muitos pacientes com distrbios obsessi-

vo-compulsivos refere-se a danos futuros e ao anseio de evit-los,
geralmente acompanhado por tentativas de faz-lo. Entretanto, pa
cientes com compulso por limpeza mostraram diferenas com
relao queles cujo quadro principal o comportamento de veri
ficao (Rachman e Hodgson, 1980). As obsesses de limpeza
assemelham-se s fobias, e so caracterizadas por uma grande
variedade de objetos contaminados e um maior nmero de com
portamentos de evitao destinados a prevenir danos; quando h
impossibilidade de evitao, o paciente pe as coisas em ordem
atravs de lavagens ou limpezas. Desse modo, um paciente preo
cupado com o fato de trazer germes sua casa evitava comprar
mercadorias em determinadas lojas; quando comprava artigos de
mercearia, lavava-os sete vezes a fim de que os germes no se
introduzissem em sua casa, infectando a famlia. Nas obsesses de
verificao, o paciente luta por certificar-se de que no foi respon
svel por produzir mal a si mesmo ou aos outros. Por exemplo, um
paciente preocupava-se com o fato de que os outros pudessem vir a
se prejudicar devido sua falta de cuidado, e ento refazia o m es
mo trajeto j percorrido com seu carro e conversava com os pedes
tres para se certificar de que no os havia inadvertidamente atrope
lado enquanto dirigia. H uma considervel coincidncia entre a
apresentao dos obsessivos por limpeza e a dos verificadores, e
o significado funcional dos comportamentos compulsivos (limpar
e verificar) idntico. Uma distino semelhante pode ser feita
com relao s obsesses no acompanhadas por comportamentos
manifestos; grosso modo, as compulses mentais (encobertas) po
dem ser classificadas como restituio (colocar em ordem, como o
ato de limpar) e verificao (como o ato de conferir).
O modelo psicolgico do distrbio obsessivo-com pulsivo
As caractersticas centrais dos problemas obsessivos so:
(1) evitao de objetos ou situaes que desencadeiam obsesses;

(2) obsesses; e
(3) comportamentos compulsivos e rituais cognitivos.
Os pacientes procuram evitar as obsesses ao se afastarem de

situaes ou objetos que as desencadeiam. Por exemplo, uma pa
ciente com impulsos violentos escondia todas as facas de sua casa
e se certificava de nunca estar s com as pessoas envolvidas em
seus pensamentos. Muitos pacientes limitam suas atividades e seus
ambientes a fim de minimizar o contato com seus estmulos obses
sivos, como a obsessiva por verificao que mudou para uma casa
que tinha apenas uma porta, e s saa de casa se outra pessoa fe
chasse a porta e guardasse a chave para ela.
Quando as obsesses ocorrem apesar da evitao, o resultado
habitual so os rituais. Estes so mais identificveis como com
portamentos obsessivos caractersticos, particularmente quando
so repetitivos e associados ao alvio temporrio da ansiedade pro
vocada ou expectativa de que, sem eles, a ansiedade iria agravar-
se. medida que a obsesso persiste e os rituais se tomam exten
sos, os pacientes podem apresentar comportamentos ritualsticos
aparentemente independentes das obsesses: quando confrontados
com o desencadeante obsessivo, o paciente neutraliza antes que
a obsesso ocorra, impedindo assim sua ocorrncia. Por exemplo,
uma paciente verificava sua porta cinqenta a sessenta vezes sem
pre que a usava, de forma que o pensamento original obsessivo de
ter sua casa roubada nunca ocorria.
O modelo psicolgico usado como a base para a avaliao e
a abordagem cognitivo-comportamentais. Os pressupostos bsicos
so apresentados no Quadro 5.2. Em suma, a evitao impede a
exposio aos pensamentos temidos, e as compulses (manifestas
ou encobertas) interrompem a exposio; os dois tipos de compor
tamento impedem o paciente de defrontar-se (serem expostos a)
seus pensamentos e situaes temidos. Assim, as compulses e a
evitao impedem a realizao de uma reavaliao: se o paciente
____________________________________Terapia cognitivo-comportamental
Quadro 5.2 Modelo psicolgico do distrbio obsessivo-compulsivo
1. Obsesses so pensamentos que se tomaram associados ansiedade (condicio

nada). A ansiedade normalmente declinaria se os pensamentos ocorressem
novamente sem condicionamento adicional; nos pensamentos obsessivos, ela
no declina devido ocorrncia de compulses.
2. Compulses so comportamentos voluntrios (manifestos, ou pensamentos)
que interrompem a exposio a esses pensamentos e podem proporcionar o al
vio da ansiedade ou do desconforto produzidos. O comportamento compulsivo
toma-se mais provvel na medida em que for reforado pelo alvio da ansieda
de. Dessa maneira, as compulses propiciam uma fiiga a curto prazo do des
conforto.
3. Alm disso, os pacientes aprendem que os comportamentos de evitao podem
impedir os pensamentos obsessivos (e a ansiedade), de tal modo que a exposi
o aos pensamentos ocorra menos freqentemente.
abandonar esses comportamentos, vai constatar que aquilo que tan

to teme no acontece de fato.
O tratamento envolve, assim, a exposio dos pacientes a est
mulos temidos, incitando-os a bloquear qualquer comportamento
que evite ou interrompa essa exposio. Ao mesmo tempo, provo-
ca-se uma reavaliao dos medos, levando-se o paciente a desco
brir que aquilo que temia na verdade no acontece.
Avaliao
A avaliao consiste em uma entrevista clnica detalhada, au-

tomonitorao, exerccios de casa e observao direta. Os objeti
vos principais de uma avaliao so:
( 1) chegar a uma lista de problemas;

(2) alcanar uma formulao psicolgica de cada problema, in
clusive dos fatores predisponentes, dos prcipitantes e dos fa
tores mantenedores presentes;
(3) avaliar a adequao do tratamento psicolgico; e
(4 ) proporcionar um meio de avaliar os progressos.
193
Distrbios obsessivos
Como geralmente acontece nas abordagens cognitivo-com-

portamentais, a avaliao e o tratamento se fundem, de modo que o
aspecto crucial da avaliao a resposta exposio (sem a neu
tralizao), tanto durante a terapia e as sesses de exerccio de casa
quanto entre elas. A avaliao discutida em mais detalhes neste
captulo do que nos outros porque, uma vez que as ligaes entre
desencadeantes, pensamentos, atividades neutralizantes e evitao
estiverem claras, o terapeuta e o paciente podem, rapidamente,
proceder implementao de um plano de tratamento. O trata
mento, baseado nos dois princpios de exposio e preveno da
resposta, relativamente fcil de ser aplicado se a avaliao deta
lhada estiver completa.
Fatores que determinam a adequao do tratamento
As decises quanto adequao do tratamento concentram-

se, em grande parte, na deciso de encarar o problema obsessivo
como primrio ou secundrio a outro distrbio psiquitrico ou
orgnico, e na disposio a envolver-se no tratamento. Se houver
indcios de que o problema obsessivo se desenvolveu imediata
mente aps o incio, ou durante o agravamento, de outro distrbio
que ainda se faz presente, ento indica-se o tratamento do distr
bio primrio (particularmente da depresso). Entretanto, no
incomum verificar-se que as obsesses que foram definidas como
secundrias persistem apesar da soluo do problema primrio,
pedindo uma interveno posterior. Apesar da incidncia da esqui
zofrenia em pacientes obsessivos no ser maior do que o na po
pulao geral, os pacientes esquizofrnicos quase sempre apresen
tam caractersticas obsessivas. Esses sintomas so claramente dis
tintos daqueles apresentados no verdadeiro quadro do distrbio ob
sessivo, pois esto ligados a outros sintomas de primeira ordem; a
atribuio conferida a foras externas, e (freqentemente) o pa
ciente no capaz de reconhec-los como desprovidos de sentido.
No caso de pacientes que foram previamente diagnosticados como
esquizofrnicos, importante proceder-se a uma verificao desse
diagnstico, pois s vezes os pacientes com distrbio obsessivo
grave so rotulados de psicticos sem outra justificativa que no
a gravidade do distrbio. Os fatores orgnicos devem ser conside

rados nos (raros) casos de lentido obsessiva primria, e quando as
compulses so mecnicas, primitivas, parecendo faltar-lhes con
tato intelectual e intencionalidade.
A relutncia em concordar com o tratamento constitui um fa
tor importante; o tratamento baseado no relacionamento coope
rativo e na participao ativa nele. A no-adeso pode ser superada
atravs de tcnicas cognitivas; se, todavia, o paciente no se mos
trar disposto a participar ativamente do tratamento apesar dos es
foros envidados para se lidar com as objees e preocupaes
(Salkovskis e Warwick, 1988), ento o tratamento no apresenta
probabilidade de causar impacto, e no deve ser tentado.
Primeiros passos da entrevista inicial
A entrevista inicial segue o formato geral delineado no Cap

tulo 2. Comea, portanto, com questes abertas do tipo Poderia
me falar sobre os problemas que vem apresentando recentemen
te?. O entrevistador ento limita um pouco o mbito da questo,
pedindo ao paciente que faa uma descrio da maneira como o
problema o afetou na semana anterior; uma vez obtido um quadro
geral dos problemas atuais, o enfoque passa para exemplos recen
tes do problema. O terapeuta deve procurar indcios de possveis
ligaes funcionais, como os eventos que tendem a desencadear
determinados pensamentos ou comportamentos. Se o problema
obsessivo for muito complicado e o paciente fizer uma descrio
com excesso de dados, pode ser til direcionar a entrevista atravs
de afirmaes como: Estou especialmente interessado nos pensa
mentos desconcertantes que passam por sua cabea e em qualquer
coisa que sinta que deva fazer devido a eles. As obsesses podem
tambm envolver imagens intrusivas (quadros mentais) e impul
sos (sentir anseio de fazer algo que no deseja), e o paciente deve
ser indagado quanto ocorrncia deles. Um sumrio dos procedi
mentos de avaliao apresentado no Quadro 5.3, e elaborado mais
adiante.
Anlise comportamental detalhada
Uma vez obtido um quadro geral, a entrevista se converte em

uma anlise detalhada, utilizando exemplos especficos que tipifi
cam o problema. Pode ser estruturada em sistemas de respostas
(pp. 11-12) atravs dos quais o terapeuta investiga aspectos cogni
tivos, subjetivos/emocionais, fisiolgicos e comportamentais do
problema. Faz-se uso de perguntas diretas como: Agora quero
examinar detalhadamente o tipo de coisas que voc fa z com rela
o a seu problema. Buscam-se informaes sobre pensamentos
obsessivos e seus desencadeantes, evitao e rituais em cada siste
ma de respostas. A cada passo, a exatido da compreenso por
parte do avaliador verificada atravs de uso de snteses.
Por exemplo, com relao ao comportamento de uma obsessi

va por limpeza, Vamos ver se tenho um quadro completo daquilo
que faz quando incomodada pelas obsesses. H uma srie de coi
sas que faz devido a seu problema; procura evitar ir a lugares onde
pessoas sujas possam ter estado. Se no puder evitar esses lugares,
ento evita tocar qualquer coisa que as pessoas sujas possam ter
tocado. Se tiver de tocar as coisas, geralmente lava as mos vrias
vezes, at ter a sensao de que esto em ordem; isso pode levar
de meia hora a duas horas. Se tiver tocado alguma coisa em sua casa
antes de lavar as mos, ter de esfregar o objeto at ficar totalmente
convencida de que est limpo. s vezes precisa proceder limpeza
mesmo que no tenha tocado em nada, s pelo fato de estar em dvi
da. Alm disso, pergunta inmeras vezes sua esposa se ela acha
que voc transmitiu alguma coisa a ela ou aos seus filhos. Ser que
entendi corretamente?... Deixei de mencionar alguma coisa?.
Quadro 5.3 Sumrio dos procedimentos de avaliao
Descrio geral da natureza do problema

Perguntas abertas
Exemplo recente e especfico, descrito cronologicamente
Descrio de situaes nas quais as obsesses so mais ou menos provveis,
procurando-se ligaes uncionais (desencadeantes ou fatores mantenedores)
Descrio especfica detalhada e anlise comportamental
(1) Cognitiva e subjetiva
Forma das obsesses: pensamentos, imagens ou impulsos (anseios)
Contedo das obsesses (ver Quadro 5.1)
Q uadro 5.3 (cont.)
Fatores cognitivos que desencadeiam as obsesses (por exemplo, outros

pensamentos)
Neutralizao cognitiva (verificao mental ou correo)
Evitao cognitiva
Alienao percebida e resistncia subjetiva s obsesses
Falta de sentido
(2) Emocional
Natureza das mudanas de humor associadas s obsesses (ansiedade,
depresso, mal-estar); natureza da associao, isto , se as mudanas de
humor precedem ou se seguem s obsesses, ou ambas as coisas
(3) Comportamental
Desencadeantes dos pensamentos obsessivos
Evitao manifesta (no ingressar em) de situaes nas quais os pensa
mentos obsessivos possam ocorrer
Evitao ativa manifesta; comportamentos destinados a controlar a ocor
rncia das obsesses
Rituais manifestos
Buscar reconforto, pedir aos outros que realizem tarefas que de outro mo
do se associariam obsesso
(4) Fisiolgica
Desencadeantes
Mudanas fisiolgicas conseqiientes das obsesses
Pano de fundo do problema
Histrico
Desenvolvimento do problema e seus componentes (obsesses, neutralizao,
evitao)
Grau de incapacitao no funcionamento profissional, sexual, social e domstico
Relacionamentos significativos
Relao custo-benefcio da mudana
Na situao clnica
Nas situaes-alvo
Observao direta
Pelos parentes
Durante as visitas em domiclio
Questionrios
Inventrio Obsessivo-Compulsivo Maudsley
Lista de Checagem de Atividades Compulsivas
Inventrio de Beck para a Depresso
Inventrio de Beck para a Ansiedade
A utomonitorao
Dirios de humor, pensamentos, ritualizao, subprodutos comportamentais
Aspectos cognitivos e subjetivos
O principal enfoque ao se avaliar a experincia subjetiva das

obsesses reside na form a (seja ela pensamento, imagem ou im
pulso) e no contedo das intruses. O contedo ser idiossincrsi-
co, e deve ser avaliado detalhadamente. Ao paciente se fazem per
guntas como: Os pensamentos, anseios ou quadros mentais per
turbadores surgem inoportunamente em sua mente?, Que tipo de
pensamentos so esses?. Muitos pacientes do sinais de estarem
tendo pensamentos obsessivos durante a entrevista (ao se mostra
rem distrados ou perturbados); particularmente til perguntar ao
paciente o que aconteceu nesses momentos. Por exemplo, pergun
ta-se ao paciente: Ocorreu-lhe algum desses pensamentos neste
exato momento?, O que passou por sua cabea, ento?; em se
guida, isso deve ser examinado em detalhes.
Os desencadeantes subjetivos dos pensamentos obsessivos
podem ser avaliados, ao mesmo tempo, como contedo dos pensa
mentos. Os desencadeantes podem incluir pensamentos ou ima
gens no obsessivos. Os exemplos fornecidos pelo paciente no
incio da entrevista podem ajudar a elucidar aquilo que se est bus
cando. Por exemplo, perguntou-se a uma paciente: Voc mencio
nou anteriormente que ontem, quando foi perturbada pelos pensa
mentos, estes haviam sido provocados pela leitura de um artigo no
jornal sobre uma me que havia maltratado os filhos. H outras
coisas que podem provocar os pensamentos dessa maneira?
Neutralizao encoberta. Os rituais mentais tambm devem ser ava

liados. O paciente deve ser cuidadosamente questionado a respeito
de ocasies recentes em que os pensamentos ocorreram, enfocando
os pensamentos ou imagens que tentaram formar em sua mente, ou
qualquer outra atividade mental que, deliberadamente, procuraram
formar ou realizar; por exemplo, Voc tentou buscar quaisquer ou
tros pensamentos?, Tentou pensar em coisas que corrigissem o
pensamento?. Em casos mais crnicos, o contedo das obsesses
pode ser obscurecido pela neutralizao manifesta ou encoberta. Is
so pode ser avaliado ao se pedir ao paciente que provoque a obses
so, impea a neutralizao e em seguida descreva o fenmeno re
sultante.
Por exemplo, um a mulher queixou-se de repetir quase todas as

aes realizadas durante o dia - vestir-se, andar pelos quartos, reco
lher objetos, fechar portas, etc. No conseguia explicar por que re
petia tudo, a no ser pelo fato de que tinha de faz-lo. Concordou
prontamente em fazer uma de suas tarefas mais penosas (encher a
chaleira com gua para preparar o ch) sem a neutralizao (isto ,
sem esvaziar a chaleira e recomear). Ao encher a chaleira, relatou o
pensamento Se eu no fizer isto novamente, ser a ltima vez que o
farei, seguido pelo pensamento Isto faria com que deixasse meus
filhos rfos. Reconhecia-o como um pensamento que experimen
tara freqentemente no passado, mas era bem menos comum agora
que repetia as aes rotineiramente.
Evitao. A evitao pode ocorrer de forma cognitiva, seja com o

paciente tentando no pensar nas coisas ou, freneticamente, procu
rando pensar em outras coisas. Isso pode no s impedir a exposi
o e a reavaliao, como j descrito, mas tambm, paradoxalmen
te, aumentar a preocupao ao concentrar os pensamentos nas coi
sas sobre as quais os pacientes no desejam pensar (p. 209).
Muitas das caractersticas mais evidentes das obsesses so
subjetivas, s podendo ser avaliadas verbalmente; no h critrios
externos para a sensao de alheamento, por exemplo. No obstan
te, crucial determinar se os pacientes acreditam que os pensa
mentos obsessivos constituem parte integrante de sua personalida
de. Tambm importante estabelecer at que ponto os pacientes re
sistiram s obsesses e aos rituais a elas associados, j que isso
afetar sua aceitao dos fundamentos lgicos para a preveno de
resposta. A ausncia de resistncia no implica que o paciente no
seja um obsessivo verdadeiro; muitos pacientes, sobretudo aqueles
com rituais de limpeza, demonstram pouca ou nenhuma resistn
cia. Tambm preciso avaliar at que ponto os pensamentos e com
portamentos obsessivos so considerados sem sentido; se os pa
cientes estiverem convencidos, mesmo quando no particularmen
te ansiosos, de que os pensamentos so sensatos, ento no seriam
normalmente vistos como obsessivos. Isso ocorre principalmente
quando os pacientes sentem que os pensamentos tm uma origem
externa (por exemplo, freqncias de rdio que atravessam a pa
rede fazem-me entrar em rituais de limpeza). Entretanto, as ava
liaes sobre a falta de sentido mudam em funo da ansiedade.
199
Por exemplo, um homem era capaz de reconhecer a irracionalida

de da repetio estereotipada de oraes em resposta a imagens
obsessivas. Apesar dessa crena geral, afirmava que Se esses
pensamentos me ocorrem quando estou rezando, ento realmente
estou cometendo pecado e devo expi-los. A maioria dos pacien
tes acredita que seu comportamento tem uma base racional, mes
mo que se tenha tomado exagerado em sua forma atual. O trata
mento depende quase sempre da aceitao de que os riscos alta
mente improvveis associados descontinuao dos comporta
mentos obsessivos no justificam os custos incorridos; por exem
plo, lavar os cabelos por 8 horas a cada dia no se justifica pela re
duo do risco de contaminar os outros.
Fatores emocionais
As mudanas de humor associadas ocorrncia de obsesses

(particularmente a ansiedade, o mal-estar e a depresso) devem ser
examinadas. H uma tendncia a se supor que a emoo predomi
nante ser a ansiedade; entretanto, muitos pacientes relatam o im
pacto emocional da obsesso como uma sensao de desconforto,
tenso especfica, ira ou repugnncia. Para que isso seja elucidado,
convm fazer uso de analogias como, por exemplo, Essa sensao
semelhante quela que experimenta antes de um exame?, Isso
igual a estar muito aborrecido?. preciso estabelecer se as mu
danas de humor precedem ou se seguem aos pensamentos e com
portamentos obsessivos.
Comportamen tos
A avaliao dos comportamentos crucial. Quaisquer com

portamentos que possam desencadear os pensamentos obsessivos,
impedir a exposio a eles (evitao), interromp-los ou impedir a
realizao de uma reavaliao, devem ser examinados detalhada
mente.
Os comportamentos geralmente funcionam como desenca
deantes, pois o alcance do fato de ter causado algum mal a si mes
mo ou a algum considervel. Um exemplo comum dirigir um
automvel; um paciente tinha o pensamento de que havia atropela

do algum sempre que virava esquerda, e freqentemente refazia
o percurso para se certificar de que ningum havia se machucado.
O fato de virar esquerda servia de desencadeante para o pensa
mento obsessivo e o impulso de verificar.
Os dois tipos de evitao, ativa e passiva, so investigados ao
se perguntar: H coisas que faa a fim de impedir a ocorrncia de
obsesses? e H coisas que no faz porque poderiam provo
car obsesso?.
Os rituais abertos so prontamente evocados ao se perguntar:
Quando um desses pensamentos lhe ocorre, voc faz algo para
pr as coisas em ordem ou fazer com que deixem de dar errado?,
Voc alguma vez sente que deveria fazer coisas desse tipo, mes
mo que raramente as faa?. Os rituais encobertos (neutralizao)
s vezes tomam o lugar dos rituais abertos em ocasies nas quais o
paciente se v impedido de utilizar comportamentos abertos. Os
pacientes devem ser rotineiramente indagados a respeito deles.
Um comportamento neutralizante em geral muito evidente nos pa
cientes obsessivos a busca de reasseguramento. Isto serve a dois
propsitos: primeiro, uma funo de verificao (Minhas mos
parecem limpas a voc?); segundo, o reasseguramento permite ao
paciente estender a responsabilidade a indivduos confiveis - se
realmente houvesse um problema, a outra pessoa tomaria uma pro
vidncia ou faria algum tipo de comentrio. Desse modo, o reasse
guramento pe fim exposio ao pensamento perturbador e afeta
a extenso em que a reavaliao pode ocorrer. O comportamento
neutralizante (inclusive o reasseguramento) pode ser poupado e
colocado em prtica algum tempo depois da ocorrncia dos pensa
mentos obsessivos iniciais.
Por exemplo, quando uma paciente era incapaz de lavar as

mos por 8 horas durante um dia de viagem, ela poupava a limpe
za at o prximo dia, quando lavava as mos e todas as coisas que
pudesse ter tocado continuamente por 2 horas. Os pacientes tambm
podem desenvolver formas de neutralizao sutis ou retardadas:
uma mulher perguntava o tempo todo aos membros de sua famlia
se no havia acidentalm ente causado mal a algum; como a fam
lia havia se tomado cada vez mais relutante em responder, comeou
a fazer perguntas irrelevantes (por exemplo, Ser que vai chover
em um dia claro); ela poupava as respostas que continham nos e

as utilizava posteriormente, quando se via cheia de dvidas obsessi
vas a respeito de alguma outra questo.
Para cada comportamento, buscam-se informaes detalha

das sobre a forma que assume na realidade e sua durao, freqn
cia e constncia (Voc sempre faz isso?). Os fatores que tornam
os comportamentos mais ou menos intensos so avaliados; H
algo que faa com que a ocorrncia desses comportamentos seja
mais ou menos freqente?. Esses fatores moduladores podem
ser situacionais, afetivos, cognitivos ou interpessoais. Uma avalia
o preliminar do mbito dos comportamentos obtida na entre
vista, e informaes mais detalhadas extradas nas fases subse
qentes de avaliao e tratamento.
Fatores fisiolgicos
Esta parte da entrevista se assemelha quela de outros distr

bios de ansiedade (ver pp. 86 e 142), particularmente quando as
sensaes corporais constituem uma fonte de mal-estar por si ss.
Uma descrio das sensaes corporais que ocorrem junto com as
obsesses em geral suficiente. Ocasionalmente, convm fazer
uso de registros fisiolgicos mais diretos quando as avaliaes
verbais durante um procedimento implicariam a interrupo da
resposta. Por exemplo, uma paciente que tinha pensamentos ob
sessivos de que enlouqueceria neutralizava-os ao falar em voz alta.
Um teste comportamental que inclusse a avaliao aberta de seus
pensamentos era impossvel, uma vez que as avaliaes faladas
teriam propiciado uma neutralizao suficiente; para superar essa
dificuldade, a resposta de seus batimentos cardacos ao fato de
permanecer sentada, pensando silenciosamente no fato de que po
deria enlouquecer, foi monitorada. Entretanto, a medio fisiol
gica raramente exeqvel na prtica clnica, e os resultados so
de difcil interpretao.
As sensaes corporais podem desencadear pensamentos e
comportamentos obsessivos. Por exemplo, um paciente tinha o pen
samento de que estava contaminado, e de que precisava se lavar
sempre que detectava sensaes de sudorese. As mudanas corpo-
rais podem resultar do comportamento obsessivo, como, por exem

plo, quando a pele prejudicada pela lavagem excessiva ou a cons
tipao sria e persistente emerge de obsesses sobre o uso de ba
nheiros. Alguns pacientes com obsesses relacionadas sade ve
rificam as reas do corpo ao toc-las repetidamente, o que acaba
provocando seu inchao (p. 344).
Outros aspectos da avaliao
A avaliao mais geral do histrico segue as linhas discutidas

anteriormente neste livro (Captulo 2). As circunstncias que
envolvem o incio do problema so importantes. O inicio do pro
blema no comeo da adolescncia pode ter interferido na sociali
zao do paciente e em sua habilidade geral de enfrentar situaes;
as dificuldades de interao social podem precisar ser tratadas
junto com as obsesses se se tom ar evidente o comprometimento
srio e de longa durao. O envolvimento de outros membros da
famlia no comportamento compulsivo dos pacientes precisa ser
avaliado. Os efeitos do problema no trabalho, no funcionamento
sexual e na vida domstica devem, todos, ser investigados. Uma
parte final importante da entrevista comportamental consiste em
avaliar qualquer possvel valor funcional dos sintomas e direcionar
a ateno do paciente para a relao custo-benefcio da mudana.
Pode-se perguntar ao paciente: Supondo-se que, de alguma for
ma, voc tivesse condies de se ver completamente livre de seu
problema a partir de amanh, quais seriam as principais maneiras
pelas quais sua vida se tom aria diferente? Embora os benefcios
de se ver livre de um problema possam de longe superar as desvan
tagens, este no invariavelmente o caso. Em um caso, uma pa
ciente que s estivera casada por alguns anos respondeu: Meu
marido vai me abandonar. Em tais circunstncias, uma avaliao
mais detalhada da situao conjugal indicada, desde que o parcei
ro se mostre disposto a faz-lo (ver p. 485).
Ao final da entrevista de avaliao (que normalmente leva de
I a 2 horas), o terapeuta deve ter chegado a um ensaio de formula
o da natureza e do mbito do problema. Essa formulao deve
ser discutida com o paciente, a fim de que os fundamentos lgicos
para o tratamento possam ser apresentados. Por exemplo:
Pelo que descreveu, parece-me que tem um problema psicol

gico chamado distrbio obsessivo-compulsivo. O que ocorre nesse
problema que as pessoas percebem pensamentos perturbadores
mais do que seria normal, tomando-se extremamente preocupadas
com relao a eles. Em seu caso, voc tinha pensamentos sobre ger
mes e a possibilidade de transmiti-los sua famlia. Reconhecia que
isso era improvvel de acontecer, mas no poderia correr o risco j
que parecia haver uma forma de evit-lo, e ento comeou a limpar
muitas coisas. Tambm deixou de tocar em seus filhos, comeou a
lavar as mos por at uma hora a cada vez, e evitava qualquer coisa
que pensasse ter alguma relao com o cncer. Infelizmente, todas
essas coisas s a fizeram sentir-se bem a curto prazo, de tal modo
que, por um perodo mais longo, o problema se agravou e os pensa
mentos e comportamentos se tomaram mais problemticos. Isso o
que geralmente ocorre nesse tipo de problema - quanto mais se pro
cura lidar com o problema ao evit-lo, mais real ele parece, e mais
os pensamentos ficam fixos em sua mente. Isso parece aplicar-se
sua experincia?
Em seguida a quaisquer modificaes sugeridas pelo pacien

te, os fundamentos lgicos para o tratamento so descritos. Assim,
no exemplo acima:
A melhor maneira de lidar com os pensamentos habituar-se a

eles sem fazer coisas como lavar as mos ou evit-los. Isso ajuda de
diversas maneiras; voc pode se acostumar a coisas que a assustam,
retom ar um estilo de vida mais comum e descobrir que as coisas que
mais teme no acontecem. A parte principal do tratamento visa bus
car maneiras de ajud-la a fazer isso, a entrar cada vez mais em con
tato com as coisas que a incomodam, at que se acostume com elas.
importante que formulemos maneiras de abandonar comporta
mentos como a evitao e a contnua lavagem das mos, para que
assim voc descubra que as coisas com as quais se preocupa no
acontecem. medida que faz essas coisas, ficar ansiosa no incio,
mas constatar que a ansiedade diminui, em geral mais rapidamente
do que esperaria. Como encara esse tipo de tratamento?
A discusso deve ressaltar a importncia tanto do autocontro

le quanto da cooperao durante a terapia. Enfatiza-se, por exem
plo: Nossas sesses de terapia so constitudas por 2 a 3 horas
semanais, em oposio s outras 165 horas da semana; isso signi

fica que as sesses podem ser teis para se descobrir coisas que
ajudem na soluo do problema, mas elas devem ser colocadas em
prtica em casa. O trabalho mais importante da terapia feito em
casa, por voc, sobretudo nas situaes em que o problema se
mostra mais crtico. Os pacientes so estimulados a expressar
quaisquer medos ou preocupaes que possam ter com relao ao
tratamento; por exemplo, No acho que seja capaz de fazer isso;
j tentei antes; acho que muito arriscado.
Na maioria dos casos, oferece-se ao paciente um tratamento
com tempo limitado (vinte sesses, por exemplo), dependendo da
gravidade e cronicidade do problema. Esse limite pode ser altera
do, dependendo do modo como o tratamento tiver progredido.
Na maioria das obsesses, um teste comportamental elucida

r os detalhes do problema. Para se fazer um registro de suas rea
es, pede-se aos pacientes que entrem numa situao que normal
mente evitariam, ou que a provoquem, sem fazer qualquer tentati
va de reduzir sua ansiedade. Por exemplo, a um paciente com preo
cupaes sobre contaminao por objetos jogados fora se pediu
que segurasse coisas que estavam numa lata de lixo; pediu-se en
to que descrevesse seus pensamentos, os comportamentos que se
sentia compelido a assumir e seu estado subjetivo. Tambm foram
coletadas avaliaes de ansiedade/mal-estar, bem como impulsos
de neutralizar. Os testes comportamentais realizados sem a neutra
lizao so particularmente informativos no caso dos pacientes
mais crnicos, que no tm conscincia de seus pensamentos per
turbadores porque os rituais estereotipados impedem a ocorrncia
deles.
Em geral, as descries que os pacientes fazem de seus pro
blemas so influenciadas pela familiaridade, de modo que podem
omitir detalhes que lhes paream triviais ou normais, mas que so
cruciais para a terapia; por exemplo, um paciente no mencionou
que pegava as coisas de uma maneira incomum (utilizando lenos
de papel) devido ao medo de contaminao. Portanto, os testes
comportamentais so realizados com mais eficcia se forem ob

servados pelo terapeuta. s vezes isso no possvel, em especial
no caso de obsessivos por verificao, quando a presena do tera
peuta reduz a ansiedade. Utiliza-se ento uma automonitorao
detalhada; em alguns casos, gravaes em vdeo podem constituir
um valioso complemento.
O teste comportamental pode ser realizado no consultrio,
desde que o comportamento seja facilmente eliciado; por exem
plo, se o problema envolver a contaminao por sujeira ou germes,
pedir ao paciente que toque a sola do sapato pode ser o suficiente.
Mais freqentemente, os problemas esto centrados em casa ou na
famlia, tomando-se necessria uma visita domiciliar. No caso de
pacientes que encontram dificuldade em descrever seus problemas
em detalhes, ou nos quais a esfera de ao muito ampla, esse pro
cedimento recomendado de qualquer forma.
Um paciente relatou que lavava as mos at setenta vezes por

dia devido a medos de contaminao por herbicida. Quando o tera
peuta visitou sua casa, notou que havia jornais cobrindo todos os
pisos, e que a moblia estava arrumada em volta das paredes. Sua
mulher descreveu uma srie de comportamentos adicionais, inclusi
ve a incapacidade de o paciente jogar fora roupas e sapatos velhos e
o hbito de estar sempre comprando outros, novos; a garagem esta
va repleta de caixas de roupas cuidadosamente lacradas, que se
recusava a jogar fora pois poderiam fazer algum mal aos coletores
de lixo. Concordou em submeter-se a um teste comportamental que
consistia em andar sobre um pedao de gramado dos arredores que
sabia ter sido dedetizado com herbicida no ano anterior, tocando-o
com as mos. Suas avaliaes de mal-estar e seus comentrios so
ilustrados no Quadro 5.1. Ao final do teste comportamental, referiu
um enorme anseio de se lavar. Por um perodo previamente estabe
lecido de 30 minutos, discutiu com o terapeuta os pensamentos que
estava experimentando, e ento demonstrou a maneira como lavava
as mos. Esse ato envolvia o ficar nu at a cintura e lavar as mos de
uma maneira estereotipada; se no estivesse satisfeito, teria de repe
tir a lavagem por mais doze vezes. A lavagem de mos inclua desde
os braos at o cotovelo, disse ainda que s vezes podia incluir prati
camente o corpo inteiro. Por ocasio da visita, uma nica lavagem
durou 15 minutos, o que era um pouco mais rpido do que o normal.
Informou, espontanemente, que em geral demorava mais se estives-
Para cada situao arrolada, atribua sua nota fazendo um crculo ao redor da cruz abaixo de cada nmero que melhor descre-
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207
se com pressa. Desse modo, o teste comportamental revelou rapida

mente um grande nmero de informaes que iam muito alm do
prprio teste.
Entrevistar parentes
Quando h um grande envolvimento da famlia nos pensa

mentos e rituais do paciente, importante envolver seus membros
no tratamento. Em geral, o parente entrevistado na presena do
paciente. Devido natureza incomum dos comportamentos envol
vidos, preciso usar de uma sensibilidade considervel. Por exem
plo, os pais de um paciente com 17 anos de idade relataram que ele
fazia com que a famlia permanecesse sentada mesa da cozinha
com as pernas erguidas por 15 minutos todas as vezes que realiza
va a limpeza e a verificao.
Questionrios
Os questionrios para o comportamento obsessivo so basica

mente usados como uma maneira codificada de se obter medidas
reiteradas durante o tratamento. Os mais teis so o Inventrio
Obsessivo-Compulsivo Maudsley (Hodgson e Rachman, 1977) e a
Lista de Verificao de Atividade Compulsiva (Freund, Steketee e
Foa, 1987), ambos os quais se concentram em rituais.
Automonitorao
A automonitorao comea o mais cedo possvel na avaliao

e no tratamento. Introduz os exerccios de casa regulares, propor
ciona informaes detalhadas sobre o problema e constitui um va
lioso indicador dos progressos do tratamento. Pode-se pedir aos
pacientes que automonitorem uma srie de variveis, dependendo
de seus problemas especficos. As medidas comuns incluem:
Dirios de pensamentos obsessivos. Em sua forma mais simples,

esse tipo de dirio um contador de freqncia. Um contador de
golfe (disponvel nas lojas de artigos para esporte) um comple-
mento til; o paciente pressiona um boto cada vez que o pen

samento ocorre, e registra o total a intervalos estabelecidos.
Dirios de comportamento compulsivo (por exemplo, o tempo dis

pendido em rituais). Esses dirios so geralmente combinados ao
registro dos pensamentos; um cronmetro pode ser til se a lenti
do constituir um problema. Pede-se ao paciente que registre num
dirio o tempo dispendido em cada ritual. Essas medidas so espe
cialmente teis quando os rituais dizem respeito s atividades do
dia-a-dia, como alimentar-se ou usar o banheiro. Pode-se optar pe
lo registro de freqncia, dependendo do padro especfico dos pro
blemas do paciente.
Avaliaes de mal-estar, impulso de neutralizar, depresso e an

siedade. Essas avaliaes so quase sempre relevantes. Durante o
tratamento de exposio, proporcionam informaes importantes
sobre como as respostas subjetivas mudam, tanto durante uma ses
so especfica quanto entre as sesses, medida que o tratamento
progride (ver Figura 5.2 para um exemplo desse tipo de automoni
torao).
Subprodutos comportamentais. Esses parmetros so correlates

incidentais do comportamento obsessivo; indicam sua proporo e
so fceis de medir, principalmente nos obsessivos por limpeza.
Exemplos: a quantidade de sabonetes, papel higinico ou materiais
de limpeza comprados semanalmente.
Dificuldades de avaliao
Por definio, o contedo dos pensamentos obsessivos ina

ceitvel e freqentemente repugnante. Isso faz com que os pacien
tes quase sempre se mostrem relutantes em descrever seus pensa
mentos. Podem acreditar que estes revelem que so pessoas desa
gradveis; que os outros (inclusive o terapeuta) os rejeitariam ou
os tomariam por loucos. H uma variedade de medos especficos,
inclusive os que se seguem:
Efeitos da discusso
Alguns pacientes tm medos obsessivos de que o fato de falar

sobre as obsesses poder agrav-las ou tom-las mais reais, ou
mesmo fazer com que se expressem em seu comportamento.
Implicaes da obsesso
Os pacientes podem ter medos especficos, como o de que a

obsesso possa ser um sinal de esquizofrenia (talvez implicando a
internao imediata, contra sua vontade). Quando os pensamentos
ou impulsos dizem respeito violncia ou outros atos ilegais ou
moralmente repugnantes, os pacientes muitas vezes tm medo de
que o terapeuta possa mand-los para a priso.
Constrangimento
Os pensamentos podem ser socialmente constrangedores, por

exemplo quando envolvem preocupao com a contaminao atra
vs de fezes ou smen. Os pacientes com problemas graves (sobre
tudo quando um intenso comportamento compulsivo estiver en
volvido) podem sentir-se envergonhados pela proporo em que
suas obsesses esto fora de seu controle; isto se deve principal
mente ao fato de a maioria dos pacientes encarar seus pensamen
tos como intrinsecamente desprovidos de sentido.
Cronicidade
No caso de problemas crnicos, o comportamento e a evita

o compulsivos podem ter se tomado to dominantes que o pa
ciente no mais tenha conscincia do padro de pensamentos pre
viamente associado.
Essas dificuldades requerem sensibilidade e empatia por par
te do terapeuta. Este deve estar alerta s indicaes sobre possveis
reas de dificuldade, ou s razes que explicam a relutncia do pa
ciente em falar sobre seus pensamentos.
Por exemplo, um a moa no-psictica foi encaminhada para

tratamento de ansiedade. Durante um a entrevista inicial, mostrou-se
muito tmida e assinalou que estava ansiosa principalmente com
relao aos pensamentos, embora se confessasse incapaz de dizer
quais eram tais pensamentos.
Terapeuta: Os pensamentos so sobre alguma coisa terrvel que es

teja acontecendo?
Paciente: Bem... mais ou menos. No posso falar sobre eles.
T.: Parece que esses pensamentos so muito perturbadores para
voc, e que lhe difcil falar sobre eles. Isso acontece com fre
qncia; pode ser muito difcil discutir os tipos de pensamentos
que so especialmente desconcertantes. comum que as pes
soas me procurem para falar de pensamentos que no revelaram
nem mesmo sua prpria famlia, por lhes parecerem to terr
veis. Voc j foi capaz de contar esses pensamentos a algum?
P.: No, ... muito difcil. As outras pessoas realmente tm pensa
mentos dos quais no podem falar?
T. : Sim. Muitas vezes as pessoas acham mais fcil me contar, pri
meiro, porque difcil falar a respeito dos pensamentos. Cla
ro, h muitas coisas que os tom am difceis de ser menciona
dos. Por exemplo, s vezes as pessoas se preocupam com a
possibilidade de eu tom-las por loucas, ou que possa achar
que so pessoas ms. Outras vezes, so os prprios pensa
mentos que so constrangedores, ou as pessoas pensam que
posso me chocar. Qual , para voc, a pior coisa a respeito
desses pensamentos?
P. : Estou muito preocupada... Voc pode achar que sou m e man
dar me prender, porque os pensamentos so terrveis; acho que
ningum mais pode ter pensamentos to maus assim; voc
pode pensar que sou perigosa.
T. : Ser que ajudaria se eu descrevesse alguns dos tipos de pensa
mentos preocupantes que outras pessoas tm?
P.: Sim.
O terapeuta relata alguns exemplos dos tipos de pensamentos
experimentados e as reaes a eles (como no Quadro 5.1), enfati
zando sua estranheza.
Terapeuta: H uma coisa muito importante a se lembrar com rela
o a esse tipo de pensamentos: as pessoas que ficam mais per
turbadas com um determinado pensamento so aquelas para
as quais ele se mostra mais difcil; por exemplo, se voc tem
fortes crenas religiosas, mais provvel que se perturbe por
pensamentos blasfemos; se voc muito gentil, ficar aborre

cida com pensamentos ou impulsos violentos. Pense em al
gum que deliberadamente se envolve em brigas; voc acha
que os pensamentos violentos o perturbam?
Paciente: No, entendo o que quer dizer. Mas voc tomaria o filho
de algum se essa pessoa tivesse pensamentos de fazer coisas
terrveis criana?
T.: Uma das caractersticas mais importantes desse tipo de pensa
mentos o quanto deixam perturbada a pessoa que os tem. Po
de parecer estranho, mas muitas vezes os pensamentos ocorrem
porque se est tentando a todo custo no t-los. Poderia tentar
neste exato momento NO pensar numa girafa? (pausa) O que
aconteceu?
P. : Tive a imagem de uma girafa!
T.: Certo, isso o que acontece com um pensamento que no
perturbador quando se tenta no t-lo. Se o pensamento fo r per
turbador, ento ele aparece at mais vezes. Seria sensato to
mar-se o filho de algum porque essa pessoa estava tentando
no pensar em machuc-lo?
P. : exatamente o que fao. Tento a todo custo no ter esses pen
samentos, e eles simplesmente continuam aparecendo. Ento
tento elimin-los. realmente difcil.
Em vez de fazer suposies diretas, em geral melhor lidar

com as preocupaes do paciente sobre os pensamentos obsessi
vos atravs de exemplos que parecem apresentar alguma seme
lhana com suas prprias dificuldades. Em alguns casos, a avalia
o dever estender-se por duas ou at trs entrevistas, para que se
possa conclu-la plenamente.
Tratamento de obsesses acom panhadas

p o r com portam ento compulsivo m anifesto
Exposio e preveno de resposta
Os princpios do tratamento so extrados do modelo psicol

gico delineado anteriormente. Os procedimentos so:
( 1) exposio deliberada a todas as situaes evitadas anterior

mente;
(2) exposio direta aos estmulos temidos (inclusive pensa
mentos);
(3) preveno de rituais compulsivos e comportamentos neutrali
zantes, inclusive aqueles encobertos (isto , preveno de res
posta).
O tratamento descrito neste captulo visa alcanar o nvel mais

alto possvel de exposio sem a ocorrncia de qualquer tipo de
neutralizao. De outro modo, a neutralizao traz consigo o efei
to de interromper a exposio sem a plena confrontao dos
medos dos pacientes. A terapia cooperativa, e tem por objetivo
levar os pacientes a assumir a responsabilidade pelo planejamento
e realizao de seu prprio tratamento o quanto antes, medida
que o tratamento se encaminha. Os objetivos da terapia so alcan
ados mais rapidamente e generalizam com maior eficcia quando
se faz um uso extensivo dos exerccios de casa; numa fase mais
avanada do tratamento, o paciente asssume a responsabilidade
pela implementao e pelo planejamento desses exerccios.
Apresentao dos fundam entos lgicos
No incio do tratamento, a formulao preliminar expandida

e revisada a fim de compatibilizar quaisquer informaes novas
obtidas atravs das respostas dos pacientes ao tratamento. Os fun
damentos lgicos para a exposio e preveno de resposta deli
neados na pgina 203 so discutidos mais adiante, e o paciente
estimulado a levantar quaisquer objees ou preocupaes. A uti
lidade da exposio que vai alm do comportamento de todo dia
deve ser discutida: a exposio a situaes difceis faz com que
seja mais fcil lidar com as situaes do dia-a-dia. Por exemplo, a
um paciente com medos de contaminao atravs da urina seria
pedido que retirasse um pente do vaso sanitrio. Explicar a impor
tncia de se confrontar com a ansiedade sem deslig-la atravs
dos rituais uma boa maneira de transmitir o componente de pre
veno de resposta. Para verificar se o paciente compreendeu os
fundamentos lgicos, o terapeuta pode perguntar: S para me cer

tificar de que fui claro, poderia me descrever em que consiste o
tratamento?, seguido de perguntas sobre pontos que no se mos
tram totalmente claros para os pacientes.
Uma das preocupaes mais freqentemente expressas a de
que a ansiedade ser avassaladora quando for realizada a exposi
o, em vez de diminuir, como previsto pelo terapeuta. Um reasse-
guramento brando (tudo vai ficar bem, no se preocupe) pode
ser intil, sendo contraproducente discutir com o paciente. Em vez
disso, o terapeuta deve concordar que pode ser verdade que a an
siedade no declinar. Pode-se perguntar ao paciente qual foi o pe
rodo mais longo durante o qual resistiu ao comportamento com
pulsivo, e qual a certeza de que a ansiedade no teria declinado.
Perguntas sobre as possveis maneiras de descobrir se as preocupa
es so ou no verdadeiras podem ser feitas com o objetivo de
levar realizao de um experimento comportamental. Este se
destina a investigar o que acontece (tanto em termos de ansiedade
experimentada quanto de preocupaes sobre as conseqncias
temidas) se o paciente for capaz de resistir neutralizao por um
perodo preestabelecido, normalmente de 2 horas. Isso ento
usado como base para as prximas sesses de exposio com pre
veno de resposta.
Formulao do plano de tratamento junto com o paciente
O plano de tratamento deve ser negociado com o paciente ao

se estabelecerem metas a curto, mdio e longo prazos. Toda expo
sio discutida antecipadamente, enfatizando-se ao paciente que
no acontecero surpresas. Para o paciente com obsesses sobre
o herbicida (p. 205), a meta a longo prazo era utilizar o herbicida
em seu jardim sem lavar as mos depois disso. A meta fixada para
dez semanas era a de conseguir manusear pacotes de herbicida e
depois tocar objetos da casa sem lavar as mos ou os objetos. A
meta a curto prazo para a primeira semana era retirar o jornal do
cho da casa sem aumentar a evitao e sem lavar as mos por uma
hora depois disso. A meta a curto prazo era atualizada semanal
mente.
A escolha das primeiras tarefas e a ordem em que os proble

mas sero abordados dependem consideravelmente da confiana
do paciente, do grau de incapacitao de cada aspecto do proble
ma, da proporo em que um dado aspecto ocorre no ambiente
normal do paciente e, claro, da sua disposio para realizar a
tarefa. Como princpio geral, a exposio deve comear com
uma tarefa que prontamente se preste exposio in vivo; o ritmo
no qual o mal-estar vai declinar desconhecido a todo e qualquer
paciente, de modo que a tarefa escolhida deve provocar um mal-
estar moderado; o problema-alvo deve ser relevante para o estilo
de vida do paciente, a fim de que o xito seja auto-reforador.
Os pacientes obsessivos so muitas vezes seriamente pertur
bados por seus problemas, o que no raro leva a problemas de ade
so, sobretudo no que diz respeito aos exerccios de casa. Em
decorrncia disso, podem no ser plenamente confiveis a prop
sito da veracidade dos exerccios de casa, ou resolver parar com o
tratamento. O paciente pode ser preparado para esse tipo de difi
culdade se, por exemplo, o terapeuta explicar que as dificuldades
com relao aos exerccios de casa no so incomuns, mas que
Tudo bem, pois toda a vez que encontrar dificuldades nos exerc
cios de casa podemos aprender mais sobre o problema e o modo
como ele o afeta. importante que envide todos os seus esforos
para realizar os exerccios de casa estabelecidos de comum acor
do, mas, se no for capaz de faz-lo, seria bom que fizesse anota
es detalhadas sobre aquilo que aconteceu para que possamos
lidar melhor com problemas semelhantes quando surgirem no fu
turo. Em geral, os problemas que aparecem so apenas aspectos
diferentes da obsesso que ainda no trabalhamos.
Introduo da exposio
Muitos terapeutas consideram essa fase difcil, pois o pacien

te pode experimentar uma perturbao considervel como resulta
do da exposio. Todavia, os pacientes obsessivos esto geralmente
dispostos a tolerar altos nveis de perturbao desde que acreditem
que o tratamento ser eficaz. Firmeza temperada com a compreen
so da perturbao do paciente ajuda a estabelecer o precedente
para um relacionamento de confiana e voltado para as tarefas.

Nessa fase, o no-estabelecimento de uma relao segura e estru
turada pode ser de difcil correo no futuro. A propsito dos fun
damentos lgicos da exposio, deve-se lembrar ao paciente:
Em geral, alguma ansiedade ocorre quando se inicia este tipo

de programa. Esta , de fato, uma parte importante do tratamento,
pois as pessoas geralmente pensam que a ansiedade continuar e vai
tomar-se insuportvel. Uma das coisas valiosas que voc aprende
atravs do tratamento que a ansiedade no aumenta a nveis to
intolerveis, e que quase sempre declina mais rapidamente do que
se poderia esperar. Algumas vezes, a ansiedade comea a declinar
depois de 20 minutos; mais comumente, de meia hora a uma hora.
Outra coisa importante que vai notar que, depois de ter realizado a
exposio duas ou trs vezes, o nvel do mal-estar que sentiu no ini
cio ir tomar-se cada vez menor. Essa a melhor indicao de como
o tratamento est funcionando; medida que o tempo passa, vai ver
que ser capaz de realizar a exposio dessa forma e no sentir abso
lutamente nenhum mal-estar.
A ansiedade e sua reduo so discutidas de forma enftica,

mas no se faz nenhuma tentativa de confortar o paciente com re
lao segurana de uma determinada tarefa; por exemplo, no se
poderia tranqilizar um paciente quanto segurana de um herbi
cida. A exposio aos estmulos temidos, eliciadores de obsesso,
gradativa quanto dificuldade, de tal modo que a terapia no
percebida como to desagradvel que o paciente no possa conti
nuar. mais bem introduzida atravs da demonstrao, ao pacien
te, do comportamento solicitado (modelao).
Modelao. O terapeuta deve realizar a tarefa por ele mesmo soli

citada antes que o paciente o faa; a adeso aumentar se o tera
peuta for mais exposto aos estmulos temidos do que se pede ao
paciente que o faa. Embora os indcios obtidos atravs de pesqui
sas sobre sua utilidade sejam ambguos, a experincia clnica indi
ca que a modelao til em dois aspectos importantes. Primeiro,
constitui a maneira mais clara de demonstrar quais os comporta
mentos que so solicitados durante a exposio e preveno de
resposta, especialmente por serem freqentemente incomuns (por
216
exemplo, passar as mos sobre assentos de vaso sanitrio, fechar

as portas sem olhar para elas). Segundo, a modelao logo no in
cio do tratamento acompanhada por uma melhor adeso expo
sio durante as sesses de tratamento e dos exerccios de casa. A
modelao deve ser rapidamente reduzida uma vez iniciado o tra
tamento, pois pode atuar como uma poderosa forma de reconforto.
No caso de um a paciente que temia a contaminao por pro

dutos de banho que poderiam ser cancergenos, o terapeuta introdu
ziu a exposio ao lhe pedir que passasse xampu nas costas da mo.
Primeiro, o terapeuta aplicou uma grande quantidade de xampu em
suas prprias mos e rosto, e em seguida lambeu as mos. A pa
ciente ento aplicou uma pequena quantidade em sua mo e con
cordou em no lav-la por 3 horas, atribuindo notas ao mal-estar e
ao anseio por lav-la a intervalos peridicos. Durante toda a sesso,
a paciente era repetidamente elogiada e tinha sua ateno voltada
para o grau de reduo de ansiedade e a queda no anseio de lavar as
mos que ocorreram sem a presena de qualquer comportamento
neutralizante.
No caso de pacientes que procedem a verificaes, a estrat

gia geral a mesma, mas se confere mais nfase s prprias aes
do paciente. Por exemplo, o terapeuta pode mostrar o modelo ao
ligar um ferro de passar roupa por um instante e ento deslig-lo,
deixando a sala sem conferir se de fato o havia desligado. Sugere-
se ao paciente que faa o mesmo (sem que o terapeuta o observe
quando o ferro for desligado), e ento ambos saem da casa por um
perodo predeterminado.
Exposio de alto nvel contnua epreveno de resposta
Nas prim eiras duas semanas de tratamento ambulatorial,

pode ser til ver o paciente duas ou trs vezes por semana. A
progresso atravs das tarefas freqentem ente rpida nas fases
iniciais. As sesses de exposio in vivo geralm ente levam de 1
a 1h30, mas nessa fase o terapeuta deve reservar at trs horas
para poder aum entar o tempo da sesso se for necessrio. Em
geral, no aconselhvel term inar uma sesso quando a ansie-
dade do paciente est chegando a seu momento crtico; a sesso

deve ser prolongada at que haja alguma reduo do mal-estar.
Depois de duas semanas, as consultas passam a ser semanais ou
quinzenais.
O tratamento prossegue com o paciente realizando os exerc
cios de casa, comeando pelas tarefas praticadas junto com o tera
peuta. Em todas as sesses e exerccios de casa o paciente avalia o
mal-estar e os impulsos de neutralizar, o que melhora a adeso e
ajuda a identificar as dificuldades que surgem. As avaliaes de
um paciente com rituais de verificao so apresentadas na Figura
5.2, ilustrando quedas tpicas do mal-estar. As alteraes do mal-
estar durante a sesso so discutidas, assim como as redues to
tais de sesso para sesso.
Na seqncia, a preveno das respostas autodirecionadas
para qualquer comportamento de evitao ou neutralizao cru
cial. Tais comportamentos podem no ser imediatamente evidentes,
tanto para o terapeuta quanto para o paciente. Perguntas teis que os
pacientes podem fazer a si mesmos so: Se eu no tivesse um pro
blema obsessivo, estaria fazendo isto? (identifica a neutralizao
e a evitao), Que outras coisas estaria fazendo se no tivesse o
problema? (identifica a evitao). medida que o tratamento pro
gride, a intensidade da exposio e da preveno de resposta auto-
direcionada desenvolvida o mais rapidamente possvel.
Em muitos pacientes (sobretudo nos obcecados por verifica
o), a ansiedade de serem responsveis por fazer mal a si mesmos
ou aos outros muito evidente. Para reduzir a responsabilidade
caso algo venha a dar errado, o paciente pode buscar o constante
reconforto do terapeuta ou fazer os exerccios de casa exatamente
como lhe foi pedido que os fizesse. Isso uma forma de evitao,
e aponta para a necessidade da exposio direta responsabilidade
como parte do programa de tratamento, depois de uma discusso
sobre o papel das preocupaes a propsito da responsabilidade.
Isso envolve a necessidade de passar aos pacientes exerccios de
casa nos quais a tarefa toda seja auto-iniciada, no se discutindo os
detalhes com o terapeuta. O terapeuta diz: Gostaria que planejas
se o exerccio de casa desta semana por sua prpria conta; deve ser
o tipo normal de tarefa, mas no quero que me fornea quaisquer
detalhes daquilo que vai fazer. Quero que registre, como de hbito,
2IS Terapia cognitivo-comportamental
o grau de mal-estar que sente. importante estabelecer as coisas

de tal modo que o mal-estar sobrevenha, mas que voc no verifi
que, evite ou neutralize. Procure no contar ou mesmo sugerir a
algum aquilo que fez. Na prxima sesso discutiremos como se
sentiu, mas voc e somente voc ser responsvel pela tarefa.
Ento, sem me revelar quaisquer detalhes daquilo que deixar de
verificar, pode me esboar qual ser o exerccio de casa para esta
semana?
Reasseguramento
A busca de reasseguramento uma caracterstica proeminen

te das obsesses. Os pensamentos obsessivos quase sempre envol
vem o medo da responsabilidade de causar mal atravs da realiza
o ou omisso de coisas (Salkovskis, 1985). Alguns exemplos so
o pensamento de que tocar a mo de algum sem lavar as mos
transmitir contaminao; o pensamento de que no recolher pe
daos de vidro na estrada poder fazer com que algum se machu
que gravemente. O pedido de reasseguramento constitui geral
mente uma tentativa de se certificar de que nenhum mal foi causa
do a si mesmo ou aos outros, tendo tambm o efeito de comparti
lhar ou delegar responsabilidade. Para o terapeuta, tentador redu
zir a ansiedade do paciente ao proporcionar tal reasseguramento,
mas essa uma iniciativa fadada ao fracasso; provar que nenhum
mal foi ou ser causado uma impossibilidade. Por exemplo, uma
paciente relatou ao seu terapeuta que no havia examinado sua lata
de lixo para verificar se havia nela quaisquer comprimidos, e per-
guntou-lhe se achava sua atitude correta. Contar isso ao terapeuta
proporcionava-lhe reasseguramento suficiente, a despeito do fato
de obter ou no uma resposta; o terapeuta teve a oportunidade de
sugerir uma ao corretiva, e a paciente pde sondar a reao do
terapeuta. A maneira repetitiva, persistente e estereotipada como o
reasseguramento buscado assemelha-se a outras formas de ritua-
lizao. Para formular um fundamento lgico para esse problema,
o terapeuta deve perguntar ao paciente se o alvio obtido atravs do
asseguramento persistente ou transitrio, e compar-lo mesmo a
outras formas de neutralizao. A busca de reasseguramento se
transforma durante a terapia, passando de uma experincia frus

trante que bloqueia outras discusses teis para uma oportunidade
de lidar diretamente com o problema obsessivo.
Terapeuta: Parece que voc est examinando seus pensamentos

sobre cncer neste exato momento; quer que eu reaja de uma
maneira especial?
Paciente: Sim, acho que sim. S preciso saber que no vou contrair
cncer. No vejo o que h de errado em se querer descobrir
isso.
T.: Nas duas ltimas sesses discutimos de que maneira lavar as
mos pode, na verdade, fazer com que o problema persista
quando se sente contaminada, e constatamos ser provvel que
fazer perguntas surtisse efeitos semelhantes quando o proble
ma fossem suas dvidas e seus medos. Estou certo ao pensar
que pedir reasseguramento parece ser diferente para voc?
P.: Bem, sinto que voc acabaria tendo conhecimento do assunto;
ento, por que simplesmente no me dizer, fazendo com que
me sinta melhor?
T. : Voc est certa, evidente que eu deveria fazer isso desde que
ajudasse na soluo do problema. Tudo bem, posso faz-lo
agora mesmo. Quanto teria de lhe reassegurar para que durasse
at o fim do ms?
P. : At o fim do ms?
T.: Sim, tenho pelo menos mais 2 horas agora. Se solucionar o
problema at o final do ms, eu direi. Quanto seria necessrio
para que durasse o restante do ms?
P. : No funciona assim. S vai me ajudar por alguns minutos.
O terapeuta pode prosseguir, discutindo como o reassegura

mento impede o paciente de confrontar-se com a ansiedade de ser
responsvel por causar algum mal, e que, portanto, a preveno de
resposta auto-imposta se faz necessria (Salkovskis e Westbrook,
1987). O envolvimento de outros membros da famlia til para
que se estenda a preveno do reasseguramento e para que lembre
mos o paciente quanto a isso, sobretudo quando ele est encontran
do dificuldades. s vezes convm que o terapeuta sugira uma al
ternativa ao reasseguramento dos parentes. A um deles se pode su
gerir uma resposta como: As instrues mdicas so de que no
devo responder a essas perguntas (Marks, 1981). Se o paciente e
Nome
M in u to s aps o incio da sesso
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
No me sinto Sinto-me to
de forma alguma incomodada quanto
incomodada jamais me senti
Nome Data W
M in u to s aps o incio d a sesso
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Figura 5.2 Registro de paciente do desconforto no perodo de quatro exerc
cios de casa
221
Nome Data
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nome
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Figura 5.2 (Cont.)

o parente procederem a uma representao de papis (role-play)

de uma ocasio recente em que se procurou reasseguramento, o
parente pode tentar usar a resposta alternativa de maneira aten
ciosa. s vezes til fazer representaes de papis (role-plays)
de outras dificuldades e das respostas dadas a elas. Por exemplo,
se o paciente for insistente o parente poder dizer: No hospital
me disseram para me afastar de voc quando estiver fazendo
isso, e ento se afastar. Entretanto, o paciente deve ser esclareci
do quanto funo do reasseguramento, e as respostas de seus
parentes s devem ser usadas como apoio se for necessrio; isso
quer dizer que o nus da preveno de resposta continua sendo
do paciente.
Dificuldades encontradas ao longo do tratamento
Na maioria dos casos, a exposio e preveno de resposta se

mostram bem-sucedidas. Entretanto, trs padres principais de
dificuldade podem surgir durante os exerccios de casa:
( 1) a habituao (reduo da ansiedade) pode no ocorrer durante

as sesses;
(2) apesar da plena adeso, pode haver pouco progresso entre as
sesses;
(3) ano-adeso.
O primeiro deles raramente ocorre, e em geral quando ocorre

as razes so bvias. O motivo mais provvel que as sesses se
jam demasiado curtas, ou que haja concomitncia de uma depres
so grave que, no tendo sido identificada durante a avaliao,
possa requerer um tratamento direto. Muito raramente, a no-ob-
teno de mudanas entre as sesses pode resultar de uma ideao
supervalorizada (Foa, 1979). Isso pode ser passvel de procedi
mentos cognitivos (Salkovskis e Warwick, 1985, 1988; Salkovskis,
1989). Em particular, pode-se fazer uso de perguntas para perm i
tir que os pacientes identifiquem incoerncias em suas crenas e
incentiv-los a formular e testar hipteses alternativas de suas si
tuaes. Isso pode ser feito da seguinte maneira: H dois modos
223
Distrbios obsessivos _
Q u ad ro 5.4 A ausncia de progresso entre as sesses e algumas solues

sugeridas
Razo Remdio
No-adeso exposio Avaliar e lidar com pensamentos sobre os

exerccios de exposio feitos em casa (ver
abaixo)
No-adeso preveno Verificar se o paciente compreendeu os

de resposta fundamentos lgicos; realizar sesses dirigidas
pelo terapeuta a fim de identificar dificuldades
Sesses de exposio Discutir quaisquer preocupaes sobre as

demasiado curtas conseqncias de se aumentar a durao das
sesses; proceder a uma sesso de demonstrao
de exposio; estabelecer exerccios de casa
com durao especificada
Neutralizao encoberta Discutir os fundamentos lgicos da preveno

substituindo rituais abertos de resposta com relao neutralizao
encoberta e instituir preveno de resposta
encoberta
Procura de reasseguramento Discutir o fundamento lgico do

reasseguramento como uma forma de
comportamento compulsivo (ver p. 219); se
necessrio, envolver aqueles atravs dos quais
o reasseguramento est sendo procurado (p. 219)
Transferncia de Aumentar a exposio responsabilidade

responsabilidade (p. 218); envolver aqueles para os quais a
responsabilidade est sendo transferida
Exposio e preveno de Incluir a generalizao nos exerccios de casa;

resposta demasiado estes devem envolver partes cada vez maiores
circunscritas do dia do paciente
Evitao de situaes Estender os exerccios de casa de modo a

desencadeantes dos inclurem exposio a situaes temidas fora
pensamentos do perodo especfico dos exerccios;
estabelecer metas para a exposio a situaes
temidas (ver Captulo 4, p. 152)
Razes no esclarecidas Promover outra avaliao, usando a

automonitorao e sesses de exposio no
consultrio ou na casa do paciente, a fim de
obter maiores informaes
de considerar suas dificuldades; ou voc est tendo problemas

com germes, e precisa ser obsessivo a fim de se proteger, ou tem
um problema obsessivo que est sendo mantido pelo tipo de coi
sas que faz, como descrevemos anteriormente. Como poderamos
decidir entre essas duas possibilidades? A discusso dos indcios
corroboradores das crenas do paciente (novamente, baseada em
perguntas, e no em argumentos do terapeuta) tem seguimento
nesta base, fazendo-se uso de outras tcnicas cognitivas quando
for o caso.
A ausncia de progresso de sesso para sesso, apesar da ex
posio repetida, mais comum, mesmo que tenha havido um re
gistro de queda nas avaliaes de mal-estar no decorrer da exposi
o. O registro de queda nas avaliaes de mal-estar durante a ex
posio pode ser o resultado de dois processos: ou de a exposio
repetida ter levado a uma diminuio no poder dos estmulos elicia-
dores de ansiedade, ou de os pacientes serem capazes de se distrair
na presena desses estmulos (ou de diminuir sua ansiedade ao neu
tralizarem). Por exemplo, se um paciente est sendo exposto si
tuao de permanecer no mesmo recinto em que se encontra uma
faca, distrair-se quanto presena desta reduziria as avaliaes de
mal-estar, mas no levaria a nenhuma reduo constante da ansie
dade durante as sesses. Qualquer neutralizao que o paciente rea
lize durante a sesso (inclusive a procura de reasseguramento) pode
surtir esse efeito, e deve ser eliminada. As causas mais provveis e
algumas sugestes esto arroladas no Quadro 5.4.
No-adeso
E crucial, para a adeso, que a formulao e os fundamentos

lgicos do tratamento sejam aceitveis ao paciente. Alm disso, se
os exerccios de casa no forem concludos o terapeuta deve, ini
cialmente, verificar os princpios gerais para melhorar a adeso
(p. 52). No incomum que pacientes apresentem algum progresso
e mesmo assim interrompam os exerccios de casa depois de alguns
contratempos de menor importncia. Como descritas anteriormente
(p. 214), as dificuldades com relao aos exerccios de casa devem
ser previstas pelo terapeuta, que deve reinterpretar quaisquer novos
225
problemas como uma importante fonte de informaes sobre o pro

blema em si. Por exemplo, uma paciente foi capaz de eliminar seus
rituais de lavagem em todos os perodos do dia, com exceo das
manhs. Quando comeou a lidar com a preveno de resposta no
perodo da manh, as coisas ficaram difceis; ao mesmo tempo, seu
ciclo menstrual teve incio. As discusses e a observao subse
qente confirmaram uma forte tendncia ao agravamento dos sin
tomas nesse perodo, embora a paciente no tivesse conscincia
desse fato anteriormente.
Um planejamento cuidadoso dos exerccios de casa pode
identificar dificuldades potenciais antes que surjam. Perguntas co
mo: Se um pensamento obsessivo lhe ocorrer no momento, o que
far?, Se sentir que precisa neutralizar, o que far?, podem ser
teis, assim como um planejamento detalhado de qual tarefa,
onde realiz-la, quando lev-la a efeito e quanto tempo de
durao ter. Como j foi mencionado, a responsabilidade por es
ses detalhes gradualmente assumida pelo paciente no decorrer
do tratamento. O terapeuta e o paciente devem sempre anotar os
detalhes dos exerccios de casa, e ao paciente se deve pedir que re
gistre o resultado do exerccio para que seja revisto no incio da
sesso seguinte.
Alguns pacientes conseguem aceitar os fundamentos lgicos
do tratamento enquanto esto tranqilos, mas so incapazes de
correr riscos quando ansiosos e perturbados por pensamentos
obsessivos. Se for esse o caso, o terapeuta pode proporcionar ao
paciente estratgias a serem usadas durante os perodos ansiosos,
para que se lembrem dos pontos-chave dos fundamentos lgicos;
por exemplo, podem-se usar cartes com os pensamentos temidos
pelos pacientes escritos de um lado, e as respostas racionais e os
indcios contestatrios do outro. O ensaio tambm til. Em geral,
envolve o imaginar uma situao eliciadora de ansiedade e, em se
guida, uma srie de estratgias para se lidar com elas, como apro-
ximar-se da pia para se lavar, depois afastar-se e sair para um pas
seio. Enquanto pensa nessa cena o paciente tambm incentivado
a imaginar a ansiedade, os impulsos e as sensaes corporais, e em
seguida imaginar seu declnio gradual.
Estilo de terapia
Para que a terapia obtenha xito, preciso adaptar os princ

pios do tratamento ao paciente, e isso quase sempre envolve uma
criatividade considervel por parte do terapeuta e do paciente. O
senso de humor pode ser particularmente til, permitindo que o
paciente conclua tarefas que de outra forma no seriam possveis.
Isso no significa, jamais, rir-se do paciente, mas apenas rir com
ele do problema e de si mesmo.
Por exemplo, uma paciente era incapaz de resolver-se a tocar

uma cadeira que considerava contaminada. O terapeuta e uma enfer
meira assistente demonstraram o modelo ao tocarem a cadeira, mas
a paciente no conseguia faz-lo. O terapeuta perguntou-lhe se co
nhecia uma brincadeira de criana na qual as pessoas pem as mos,
uma aps a outra, em cima da mo que fica por baixo; a mo abaixo
de todas ento puxada e colocada por cima, e assim por diante.
Essa brincadeira foi feita sobre a cadeira contaminada (com muitas
risadas); a paciente havia tocado a cadeira por vrias vezes, e o pro
grama havia se iniciado.
Tratamento de obsesses no acom panhadas

p o r com portam ento com pulsivo manifesto
As obsesses no acompanhadas por compulses abertas

podem ser consideradas como uma difcil categoria de distrbio
obsessivo-compulsivo na qual a evitao e a atividade compulsiva
so quase totalmente encobertas e, portanto, de acesso e controle
especialmente difceis. O termo ruminaes obsessivas confu
so, pois tem sido indiscriminadamente usado para descrever tanto
as obsesses quanto a neutralizao mental. Por exemplo, uma
paciente referiu pensamentos e imagens de sua famlia morrendo;
ela chegava a ruminar sobre esses pensamentos por perodos de at
3 horas a cada vez. Um questionamento minucioso trouxe tona
dois tipos funcionalmente diferentes de pensamentos: primeiro,
tinha pensamentos intrusivos como Meu filho est m orto. Se
esse tipo de pensamento lhe ocorresse, ela o neutralizaria ao fazer

com que lhe ocorresse o pensamento Meu filho NAO est m or
to, e ao formar uma imagem clara de seu filho desenvolvendo
suas atividades normais.
A formulao psicolgica das obsesses ser delineada e se
guida por uma descrio de duas abordagens de tratamento para
pensamentos obsessivos.
Modelo psicolgico de obsesses no

acompanhadas por compulses abertas
A formulao psicolgica das obsesses apresentada na p. 192

requer apenas um leve acrscimo, passando a levar em conta o
papel da neutralizao mental e dos comportamentos de evitao,
que so difceis de detectar e controlar. O princpio subjacente o
de que a ansiedade pode ser reduzida atravs da exposio repetida
aos pensamentos temidos, se no houver respostas abertas ou en
cobertas que encerrem ou evitem a exposio. Outra considerao
especfica a de que a reduo rpida e duradoura da ansiedade
ser mais fcil de obter ao nos assegurarmos de que os estmulos
aos quais o paciente exposto ocorram da maneira mais previsvel
possvel. Nas obsesses no acompanhadas por compulses aber
tas, a exposio se d aos pensamentos, e estes so de previsibili
dade mais difcil do que os estmulos usados na exposio, no caso
de obsesses acompanhadas por compulses abertas. Isto , o di
namismo, a hora em que inicia, a rapidez de sua instaurao, a in
tensidade, a durao, o ndice de ocorrncia e o contedo real deta
lhado dos pensamentos esto, todos, fora do controle do paciente e
do terapeuta, e geralmente variam de uma apresentao para outra.
Embora a habituao possa eventualmente ocorrer, mesmo com
uma apresentao irregular dos pensamentos, isso no claro ao
paciente, que pode portanto continuar a neutralizar (E a nica
maneira de me sentir um pouco melhor), ou mesmo decidir-se
pelo abandono do tratamento.
Avaliao
A avaliao segue os princpios gerais anteriormente delinea

dos neste captulo. Em termos especficos, tanto as obsesses
quanto os pensamentos neutralizantes acham-se misturados na
esfera cognitiva, e discriminar entre os dois crucial para o trata
mento. Os pensamentos intrusivos e involuntrios que produzem a
ansiedade devem ser diferenciados dos pensamentos que o pacien
te deliberadamente inicia atravs de seu esforo voluntrio, e que
so destinados a reduzir a ansiedade ou o risco. Pode tambm
haver comportamentos de evitao encobertos, como a tentativa de
no se ter determinados pensamentos (ver tambm p. 198). A evi
tao no definida em termos de seu xito em impedir a ansieda
de; sua definio se d, pelo contrrio, em termos daquilo que o
comportamento objetiva alcanar. A evitao e a neutralizao en
cobertas so avaliadas quando se indaga o paciente sobre a ocor
rncia de quaisquer esforos mentais envidados devido ao proble
ma (ver p. 197).
Por exemplo, um paciente se sentia compelido a ter cada
pensamento m au um nmero par de vezes. Dispendia a maior
parte de seu dia tentando no ter pensamentos m aus (evitao);
esses esforos eram freqentemente seguidos por pensamentos
como N unca gostei de m eu pai (obsesso). Teria ento de pen
sar Nunca gostei de meu pai outra vez (neutralizao) e tentar
parar (evitao); o ciclo ento se repetia. O pensamento obsessi
vo pode se tornar um pensamento neutralizante se houver um
esforo voluntrio; por exemplo, o paciente que se fora a ter
determinados pensamentos antes que estes lhe ocorram por con
ta prpria.
Procedimentos de tratamento
Duas abordagens sero descritas: primeiro, o treinamento da

habituao como uma extenso da exposio e preveno de res
posta aos pensamentos obsessivos; segundo, uma abordagem prag
mtica - a supresso dos pensamentos.
Treinamento da habituao
Este se baseia na idia de que a tarefa prtica no incio do trei

namento da habituao seja feita de forma repetida e previsvel, a
fim de evocar pensamentos por um perodo necessrio para a redu
o de ansiedade e, ao mesmo tempo, impedir quaisquer compor
tamentos de evitao ou neutralizao. Uma vez que a habituao
aos estmulos previsveis tenha sido alcanada, o tratamento avan
a para estmulos e habituao mais imprevisveis enquanto o pa
ciente est ansioso.
O tratamento se inicia com uma discusso detalhada da for
mulao do problema, enfatizando-se a imprevisibilidade dos pen
samentos e o papel da neutralizao encoberta. Os fundamentos
lgicos para o treinamento da habituao com preveno de res
posta apresentado ao se chamar ateno para o modo como a evi
tao impede o paciente de confrontar a ansiedade e habituar-se a
ela. Os pensamentos neutralizantes so discutidos da mesma ma
neira. Uma vez que se chegou a um consenso quanto a esses prin
cpios, pergunta-se ao paciente se isso lhe sugere formas de lidar
com os problemas, isto , de acostumar-se com os pensamentos
perturbadores sem fazer nada a respeito deles. Para apresentar os
pensamentos de uma forma repetida e previsvel, vrias estratgias
so possveis:
(1) evocao deliberada de pensamento (forme o pensamento;

mantenha-o pelo tempo que eu disser, ento pare; repita isso
vrias vezes);
(2) anotar o pensamento repetidas vezes; e
(3) ouvir uma fita reversvel (loop tape) do pensamento com a
voz do prprio paciente.
Uma combinao dessas estratgias pode ser particularmente

eficaz, a comear pela fita reversvel. Pede-se ao paciente que
grave um pensamento intrusivo ou uma srie do mesmo pensa
mento por 30 segundos. Por exemplo, um paciente poderia gravar
o pensamento Posso machucar meu filho, posso apunhal-lo com
a faca da cozinha para que sangre at morrer. muito importante
que nenhum pensamento neutralizante seja includo na fita. A
fita reversvel (que pode ser adquirida em qualquer loja de pro

dutos eletrnicos) repetir ento, continuamente, o pensamento
intrusivo por um ciclo de 30 segundos. O paciente instrudo a
ouvir a fita o mais atentamente possvel, sem nenhuma neutraliza
o, durante dez apresentaes. Aps cada apresentao, procede-
se a uma avaliao do mal-estar e do impulso para neutralizar em
escalas de 0-100 (ver p. 208, p. 220, Figura 5.2). Depois de ouvida
a fita, quaisquer impulsos para neutralizar so discutidos em deta
lhes; se algum tiver ocorrido durante ou aps a fita, maneiras de
impedir que isso acontea so discutidas e testadas com a fita por
mais dez apresentaes, at que uma delas ocorra sem a presena
de neutralizao. Para isso pode ser preciso mudar o contedo da
fita, acrescentando-se outro pensamento (talvez em outro canal de
udio), fechar os olhos, ouvir atravs de fones de ouvido, produzir
uma imagem que acompanhe o pensamento, ou o que quer que
seja necessrio para se impedir a neutralizao. A fita ento toca
da continuamente por cerca de 15 minutos, com avaliaes de mal-
estar e impulsos para neutralizar a intervalos de 3 minutos, por
exemplo. Quaisquer dificuldades com a evitao e a neutralizao
vo ser novamente discutidas.
Pede-se ao paciente que pratique com a fita pelo menos duas
vezes ao dia por perodos de no mnimo uma hora, de preferncia
at que a ansiedade se tenha reduzido a 50% de seu nvel mais alto
durante a sesso de prtica. A preveno de resposta de qualquer
neutralizao novamente ressaltada. Alm disso, pede-se ao pa
ciente que elimine qualquer neutralizao que ocorra durante todo
o dia, e que mantenha registros da ocorrncia dos pensamentos, do
mal-estar e dos impulsos para neutralizar. Nas sesses subseqen
tes, as dificuldades experimentadas com a fita dos exerccios de
casa ou com a preveno de resposta autodirigida so discutidas.
Todas as atividades destinadas a evitar ou interromper os pensa
mentos obsessivos devem ser identificadas e impedidas. Uma vez
que o paciente consiga ouvir a fita sem a ocorrncia de neutraliza
o, ou com somente um mnimo de ansiedade, o pensamento na
fita ser mudado e o procedimento repetido com um novo pensa
mento. Quando o paciente j se habituou a um ou mais pensamen
tos, comum haver generalizao para outros pensamentos, que se
tornam menos perturbadores. Isso pode ser verificado mediante
consulta aos dirios do paciente. Tcnicas especficas para incre

mentar a generalizao podem ser usadas. Estas incluem:
(1) fazer com que o paciente oua a fita em situaes muito di

fceis, possivelm ente utilizando um gravador porttil (por
exemplo, os pacientes com pensamentos sobre fazer mal s
pessoas na rua podem ouvir a fita enquanto caminham pela
cidade);
(2) fazer com que o paciente oua a fita enquanto est ansioso,
seja em decorrncia do estresse circunstancial (por exemplo,
ir ao dentista, tirar proveito das variaes de humor natural)
ou por razes planejadas (por exemplo, ao imaginar-se numa
situao estressante ou usar procedimentos para induo de
humor; Clark, 1983); e
(3) variao deliberada da habituao gravada em fita (por exem
plo, ao utilizar-se uma fita no reversvel, variando o conte
do dos pensamentos, o volume da fita, seu dinamismo e assim
por diante); rudos altos podem ser introduzidos na fita para
provocar respostas de surpresa.
Por fim, pede-se ao paciente que provoque os pensamentos

deliberadamente, percorrendo uma seqncia semelhante de utili
zao de pensamentos isolados, pensamentos mltiplos, pensa
mentos em uma variedade de situaes, e assim por diante, e que o
faa sem neutralizar.
Como na abordagem geral do distrbio obsessivo-compulsi-
vo, o problema do reasseguramento enfatizado, e ao paciente se
delega uma responsabilidade cada vez maior pelos detalhes do tra
tamento e dos exerccios de casa.
Supresso de pensamentos
A principal alternativa ao treinamento da habituao

menos estreitamente ligada ao modelo psicolgico acima delinea
do, mas coerente com as descobertas dos pesquisadores sobre as
diferenas entre os pensamentos intrusivos nas populaes nor
mais e clnicas (Rachman e De Silva, 1978); as obsesses clnicas
so mais difceis de descartar, tm maior durao e causam maior

desconforto. A supresso do pensamento visa proporcionar uma
estratgia para se rejeitar pensamentos, reduzindo, assim, sua du
rao. Isso tambm pode ter o efeito de aumentar o senso de con
trole do paciente e, desse modo, diminuir o mal-estar. Como o
modelo cognitivo-comportamental estabelece que os pensamen
tos obsessivos so mantidos pela neutralizao e pela evitao, a
supresso efetiva dos pensamentos acompanhada por um pro
grama para eliminar a neutralizao (inclusive o reasseguramen
to) e a evitao.
Os fundamentos lgicos comeam com uma discusso das se
melhanas entre pensamentos intrusivos normais e anormais. Isso
leva a um consenso quanto a se tentar reduzir a durao dos pensa
mentos obsessivos sem a neutralizao, tomando-os portanto mais
normais e aumentando o senso de controle do paciente. Enfatiza-
se que a supresso de pensamentos uma habilidade que no pode
ser adquirida em situaes estressantes. Uma boa analogia pode ser
feita com o ato de dirigir: Primeiro, voc precisa praticar muito
quando est calmo e no h muito trnsito; em segundo lugar, preci
sa praticar para desenvolver sua habilidade quando no est diante
de um problema. Do mesmo modo, voc s deve tentar a supresso
de pensamentos no caso de obsesses perturbadoras de sua vida
cotidiana quando sentir que realmente tem condies de faz-lo.
Depois da avaliao, o terapeuta e o paciente fazem uma lista
de quatro pensamentos obsessivos e uma lista mais longa de situa
es desencadeantes. Alm disso, fazem uma lista de quatro pen
samentos alternativos, relaxantes e interessantes; por exemplo, a
lembrana de uma caminhada agradvel, um incidente nos espor
tes ou uma cena de um filme. crucial que nenhum pensamento
neutralizante seja includo em qualquer das listas de pensamentos.
Cada pensamento obsessivo avaliado quanto ao mal-estar que em
geral produz e a intensidade com que pode ser evocado.
Na primeira sesso, o mtodo demonstrado para ilustrar que
possvel repudiar rapidamente os pensamentos obsessivos.
O terapeuta diz: Gostaria que se recostasse de maneira bem

relaxada, de olhos fechados. Vou descrever-lhe uma cena, e em se
guida descrev-lo tendo um pensamento obsessivo. Gostaria que
233
levantasse a mo assim que comear a ter o pensamento obsessivo,

mesmo que eu s esteja descrevendo a cena. No tente captar o pen
samento em detalhes. importante que levante a mo assim que
tenha at mesmo o mais leve indcio de que um pensamento obsessi
vo est comeando a formar-se. Acomode-se e feche os olhos.
O terapeuta ento descreve uma cena desencadeante tpica e,

se necessrio, continua descrevendo um pensamento obsessivo.
Assim que o paciente levantar a mo, o terapeuta deve dizer, bem
alto, Pare!, e ento perguntar ao paciente o que aconteceu com o
pensamento obsessivo. Este ter desaparecido. O terapeuta ressal
ta que, muito embora esse Pare! no possa ser proferido em alta
voz em pblico, ser gradualmente possvel associar a palavra
pare supresso do pensamento. Repete-se o procedimento,
com o terapeuta descrevendo a cena prcipitante e o pensamento
obsessivo subseqente. Quando o paciente levanta a mo, o tera
peuta diz Pare com voz firme e instrui o paciente a passar para
uma cena alternativa. O paciente estimulado a pensar detalhada
mente sobre essa cena e a levantar a mo quando tiver um pensa
mento ou uma imagem clara da cena em sua mente. O mal-estar e
a intensidade associados ao pensamento obsessivo so ento ava
liados pelo paciente. O terapeuta verifica se o pensamento obsessi
vo se dissipou, e se foi possvel imaginar a cena alternativa com
alguns detalhes. O paciente tambm deve ser questionado sobre a
neutralizao encoberta, com nfase adicional na importncia da
preveno de resposta.
A sesso continua, procedendo-se a 10 minutos de supresso
de pensamento com uma variedade de cenas desencadeantes e pen
samentos alternativos. Permite-se que o paciente imagine a cena
alternativa por at 1 minuto, com 30 segundos de relaxamento
antes de se proceder a avaliaes de mal-estar e intensidade. De
pois, o procedimento alterado de tal modo que o terapeuta des
creva a cena desencadeante e o pensamento obsessivo, mas o p a
ciente diga Pare e descreva a cena alternativa. Isso prossegue por
5 minutos, e ento o procedimento outra vez alterado quando o
terapeuta diz: Gostaria de atribuir-lhe um maior controle de todo
o procedimento. Desta vez, vou descrever a cena; assim que o pen
samento lhe ocorrer, gostaria que erguesse a mo e dissesse pare
mentalmente, para si mesmo; o mesmo com relao cena alter

nativa, que gostaria que descrevesse a si mesmo, em sua mente.
Quando lhe ocorrer a cena alternativa, erga novamente a mo.
Vamos s recapitular; o que acontece depois que eu descrever a
cena? O terceiro estgio continua por mais 5 minutos. A supres
so de pensamentos praticada com o paciente durante as duas ou
trs sesses seguintes, enfatizando-se a importncia de no neutra
lizar.
O exerccio de casa consiste em aproximadamente 20 minutos
de prtica diria em perodos nos quais o paciente no esteja pertur
bado pelos pensamentos. Mantm-se um dirio da prtica, com
avaliaes de 0-100 feitas com relao ao mal-estar e intensidade
associados a cada evocao de pensamentos obsessivos. Depois de
pelo menos uma semana de prtica, o paciente estimulado a co
mear a adotar o procedimento de repudiar os pensamentos discreta
ou moderadamente perturbadores medida que ocorrem, passando
aos poucos para pensamentos mais difceis. Nessa fase, pede-se aos
pacientes que ingressem em situaes que anteriormente evitavam.
Ressalta-se que de incio o sucesso ser limitado, e que os pensa
mentos de ocorrncia espontnea s sero temporariamente repu
diados, com freqentes recorrncias. O procedimento deve ento
ser repetido, na expectativa de que o retardamento da recorrncia
aumente gradualmente depois de dias e semanas. medida que o
senso de controle do paciente aumenta, os pensamentos devem tor
nar-se menos perturbadores e intensos quando de sua ocorrncia,
at que o paciente no se preocupe mais com eles.
Dificuldades com a supresso de pensamentos. Podem surgir di

ficuldades em duas fases do tratamento: durante as sesses de
prtica com o terapeuta ou nas sesses de exerccio de casa subse
qentes. No primeiro caso, o paciente pode apresentar dificulda
des em imaginar a cena desencadeante ou alternativa, caso em
que a imaginao deve ser praticada como passo preliminar (ver
Captulo 3, p. 97). Por outro lado, pode ser difcil remover um
pensamento obsessivo; quando isso ocorrer, o terapeuta pode pas
sar para um pensamento obsessivo menos perturbador ou para
uma prtica inicial, ou reverter o procedimento de gritar pare
at que essa prtica esteja mais estabelecida; isso raramente se faz

necessrio.
O paciente pode interromper os exerccios de casa; se os
princpios gerais da adeso tiverem sido seguidos, a explicao
mais freqente sugere que o paciente tentou aplicar a supresso
de pensamentos a pensamentos difceis, fora do mbito das ses
ses de prtica, mas que esse procedimento se mostrou pouco til.
Isso talvez se deva ao fato da supresso de pensamentos no ter
sido suficientemente praticada. O paciente pode, por outro lado,
simplesmente ter achado os exerccios de casa demasiado dif
ceis, tanto devido prtica com pensamentos muito perturbado
res quanto inadequao da prpria situao de prtica (por
exemplo, pela manh, quando o humor se encontrava relativa
mente baixo, ou hora do jantar, quando havia muitas exigncias
concomitantes).
Se o paciente tiver praticado o procedimento da maneira reco
mendada, mas as avaliaes de mal-estar e intensidade no tive
rem sofrido uma queda, o mais provvel que esteja havendo neu
tralizao encoberta contnua ou procura de reasseguramento. Per
guntas como O que est tendo de dizer a si mesmo que no teria
se no tivesse esses pensamentos? identificaro a neutralizao
encoberta, e podero levar a uma discusso adicional de seu papel
na manuteno dos pensamentos. Se a procura de reasseguramen
to for um problema persistente, talvez seja conveniente fazer uma
sesso conjunta com parentes e outras pessoas envolvidas.
Tratamentos alternativos
O tratamento comportamental atualmente o tratamento pre

ferencial. A psicoterapia tem sido usada s vezes, embora Storr
(1979) sugira que o tratamento psicodinmico s seja apropriado
para pacientes com traos obsessivos, e no para o distrbio obses-
sivo-compulsivo. Essa opinio coerente com os dados obtidos
(Cawley, 1974). J se sugeriu que as obsesses constituem uma ma
nifestao de distrbios afetivos, pois podem ser desencadeadas
e/ou agravadas pelo humor depressivo (Gittleson, 1966), e porque

o tratamento adequado com antidepressivos resulta em uma me
lhora de alguns pacientes deprimidos (Rachman et al., 1979; Marks
et al., 1980). Entretanto, uma metanlise recente de estudos de re
sultado sugeriu que a medicao antidepressiva pode exercer um
efeito direto sobre as obsesses (Christensen, Hadzi-Pavlovic, An
drews e Mattick, 1987). A medicao antidepressiva talvez traga
melhores resultados no caso de pacientes nos quais as obsesses
estejam associadas a um considervel grau de depresso concomi
tante, e possivelmente no caso daqueles cujas obsesses se desen
volveram ou se agravaram depois de iniciada a depresso. Parece
igualmente provvel que esses pacientes tambm respondam ao
tratamento psicolgico da depresso (Captulo 6).
O grau em que a psicocirurgia tem sido proposta como trata
mento das obsesses um testemunho que nos diz mais sobre a
intratabilidade do problema no passado do que sobre a eficcia des
sa interveno. Sternberg (1974) procedeu a uma reviso dos de
poimentos e concluiu que os pacientes que parecem apresentar
maiores melhoras com a psicocirurgia so aqueles com boa perso
nalidade anterior, que tm mais de 40 anos, domiclio e local de tra
balho estveis e um incio recente da enfermidade. Rachman ( 1979)
ressalta que no h nenhum indcio convincente da eficcia de
procedimentos psicocirrgicos com pacientes que no pudessem
ser ajudados por mtodos menos intrusivos.
O tratamento por internao pode ser considerado em alguns
casos. A maior parte dos estudos de resultados tem sido de terapia
comportamental realizada em contextos de internao, devido ao
maior controle sobre o contexto fsico e social do paciente. H
ocasies em que isso desejvel, ainda que raramente se faa ne
cessrio. As desvantagens do tratamento de internao remetem
ao fato de requerer comprometimento de tempo por parte de uma
equipe muito bem treinada em mtodos comportamentais, e as
generalizaes a partir da unidade hospitalar podem ser muito fra
cas. A questo da generalizao se coloca devido ao fato de os
pacientes obsessivos perceberem a hospitalizao como remoo
de responsabilidade por muitos de seus atos; isso significa que mui
tos pacientes, particularmente os obsessivos por verificao, apre
sentam melhoras imediatas por ocasio da admisso e rpidas re-
cadas quando de sua alta. Esse fenmeno pode levar a falsas con
cluses sobre a base de seus problemas. A hospitalizao pode ser
uma maneira til de iniciar o programa de tratamento de pacientes
cujos problemas dizem respeito basicamente contaminao, e
que acham a exposio autodirigida particularmente difcil de ini
ciar. A admisso deve ser planejada (isto , no em resposta a uma
crise), e durar por um tempo limitado (geralmente uma semana ou
menos). Durante a admisso, a exposio e a preveno de respos
ta 24 horas por dia constituem a melhor abordagem, com o envol
vimento de uma equipe altamente qualificada nos dois primeiros
dias (Foa e Goldstein, 1978). A generalizao para o contexto do
mstico deve comear a partir do segundo dia com um programa
de visitas inicialmente supervisionadas casa do paciente, com o
objetivo de ampliar o programa.
Pesquisas de resultado de tratam ento
Pesquisas de resultado de tratamento foram realizadas por trs

grupos principais conduzidos por Rachman, Hodgson e Marks em
Londres, Emmelkamp em Groeningen e Foa na Filadlfia. O gru
po de Londres realizou uma importante seqncia de estudos atra
vs dos quais demontraram que a exposio combinada preven
o de resposta constitua um tratamento eficaz (Rachman e
Hodgson, 1980, Captulo 22; Marks, 1987, Captulo 14). Esses pes
quisadores recomendam uma base domiciliar como a maneira mais
eficaz de se aplicar o tratamento. Mais recentemente, dois experi
mentos em grande escala compararam a exposio com e sem o
antidepressivo clomipramina (Rachman et al., 1979; Marks et a i,
1980 e Marks, 1987). Os resultados mostraram que a eficcia da
exposio superava a do relaxamento, e que os efeitos da medica
o em rituais eram ligeiramente mediados por efeitos sobre o hu
mor. Marks (1987) tambm sugere que houve ndices um pouco
mais altos de recada quando da interrupo do tratamento por
medicamentos, e que se verificou uma maior incidncia de efeitos
colaterais problemticos.
Os resultados de Foa esto em consonncia com as primeiras

concluses alcanadas pelo grupo de Rachman e Marks. Ela inves
tigou a contribuio relativa dos componentes da exposio e da
preveno de resposta, constatando que uma combinao se mos
trava mais eficaz. Foa tambm investigou a eficcia da exposio
acompanhada por preveno de resposta por 24 horas, resultando
em ndices de xito incomuns de 85% (Foa e Goldstein, 1978). A
srie de estudos de Emmelkamp sugere que a modelao por parte
do terapeuta no altera substancialmente o resultado, mas que o
envolvimento da famlia no tratamento pode ser til (Emelkamp,
1982). Embora um dos primeiros estudos tenha sugerido que o
treinamento auto-instrutivo no incrementou o tratamento de ex
posio (Emmelkamp, van der Helm, Van Zanten e Plochg), traba
lhos mais recentes demonstraram que uma forma de terapia cogni
tiva se mostrava to eficaz quanto a exposio (Emmelkamp, Vis
ser e Hoekstra, 1988).
A literatura sobre os resultados de tratamento do distrbio ob-
sessivo-compulsivo revela ndices mdios de 75% de melhora nos
pacientes que concluem o tratamento. O resultado de tratamentos
para obsesses no acompanhadas por compulses considera
velmente pior, com poucos dados que mostrem que os tratamentos
especficos superem os efeitos no especficos (por exemplo,
Emmelkamp e Giesselbach, 1981). H vrias razes para que isto
se d, em especial o fato de que as dimenses das amostras usadas
nos experimentos de resposta a tratamento terem sido invariavel
mente muito pequenas. Outras razes para o resultado insatisfat
rio do tratamento so discutidas na p. 226. Esses fatores sugerem
que existem novos campos para a aplicao do tratamento com-
portamental em obsesses no acompanhadas por compulses, e
que o resultado poderia ser consideravelmente melhorado. Por
exemplo, Kirk (1983) mostrou melhores resultados num estudo
que empregava algumas das modificaes de tratamento delinea
das aqui, e obteve melhores resultados numa srie clnica de pa
cientes tratados na prtica clnica de rotina.
Apesar da melhora nos resultados decorrente da adoo dos
tratamentos comportamentais, uma srie de problemas graves ain
da precisa ser abordada. Em especial, a recusa ao tratamento, o
abandono e seu fracasso significam que menos de 50% dos pa-
239
cientes passveis de tratamento (e que o procuram) apresentam

melhoras (Salkovskis, 1989). Durante o acompanhamento evi
dente que ocorrem recadas, embora seu ndice no tenha sido ade
quadamente investigado. A adoo de altos nveis de exposio
com preveno de resposta por 24 horas sugere ser reduzido o
mbito para que se melhore ainda mais o resultado dos tratamen
tos de obsesses acompanhadas por compulses atravs do au
mento dos nveis de exposio. Uma alternativa bvia seria a in
corporao de tcnicas cognitivas aos tratamentos com porta
mentais existentes (por exemplo, Salkovskis e Westbrook, 1987;
Salkovskis e Warwick, 1988).
Emmelkamp, P. M. G. (1982). Phobic and Obsessive-Compulsive Disorders. Ple

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Foa, E. B. e Steketee, G. S. (1979). Obsessive-compulsives; conceptual issues
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Clinical Casebook (org. J. Scott, J. M. G.Williams e A. T. Beck), pp. 50-77.
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compulsive disorder. In The Theory and Practice o f Cognitive Therapy (org.
C. Perris, I. M. Blackburn, e H. Perris) 376-95. Springer, Heidelberg.
Salkovskis, P. M. e Westbrook, D. (1989). Behaviour therapy and obsessional
ruminations; can failure be turned into success?. In Behavior Research and
Therapy, 27,149-60.
Turner, S. M. eBeidel, D. C. (1988). Treating Obsessive-Compulsive Disorder.
Pergamon, Nova York.
6. Depresso
Melanie J V Fennell
Introduo
A natureza da depresso
A depresso clnica to comum que foi chamada de resfria

do da psiquiatria (Seligman, 1975). Em qualquer ponto deter
minado do tempo, 15-20% dos adultos sofrem nveis significati
vos de sintomatologia depressiva. Pelo menos 12% experimentam
depresso grave o suficiente para pedirem tratamento em algum
perodo em suas vidas, e estima-se que a depresso responda por
75% das internaes psiquitricas. Por razes que ainda no se
fizeram claras, o ndice de depresso entre as mulheres nas naes
industrializadas ocidentais aproximadamente duas vezes maior
do que aquele entre os homens (Brown e Harris, 1978). Parece
provvel que nenhum fator isolado possa explicar a ocorrncia da
depresso, mas sim que esta seja o resultado de uma interao en
tre vrios fatores diferentes. J se mostrou que seu inicio e sua evo
luo esto ligados a um grande nmero de variveis biolgicas,
histricas, ambientais e psicolgicas. Estas incluem distrbios no
funcionamento dos neurotransmissores, um histrico familiar de
depresso ou alcoolismo, perda ou negligncia precoce dos pais,
eventos negativos e recentes da vida, um cnjuge crtico ou hostil,
ausncia de um relacionamento de confiana, falta de apoio social
adequado e falta de auto-estima a longo prazo. (Para um estudo re

cente de epidemiologia, ver Boyd e Weissman.)
A depresso clnica como categoria diagnostica tem sido sub-
classificada de muitas maneiras. Em especial, tm sido feitas dis
tines entre distrbios bipolares e unipolares, e entre depresses
endgenas e reativas (ou neurticas). Neste captulo, o termo de
presso ser geralmente usado com referncia ao distrbio no-
bipolar, no-psictico (isto , no alucinado ou delirante), j que
esse o tipo de distrbio de humor para o qual a terapia cognitivo-
comportamental para a depresso foi planejada, e com o qual foi
mais extensamente testada. Nesse sentido, a depresso clnica
bem diferente do declnio passageiro do humor experimentado pela
maioria das pessoas como uma reao normal perda, e perturba
muitos aspectos do funcionamento. Quando as pessoas se tomam
clinicamente deprimidas, sentem-se tristes e freqentemente cho
rosas. So perturbadas por culpas, acreditando que esto decepcio
nando os outros. Podem se tornar mais irritveis do que o normal,
mais ansiosas e tensas. Quando a depresso est em seu ponto cr
tico, podem perder a capacidade de reagir emocionalmente e achar
que os sentimentos bons e maus esto igualmente entorpecidos.
Fica difcil aproveitar as atividades normais ou se interessar por
elas. A energia est baixa, e tudo parece exigir esforo. Assim, ten
dem a se afastar daquilo que normalmente costumavam fazer, e
podem passar horas encolhidas numa cadeira ou deitadas na cama.
Os prazeres comuns, como 1er jom al ou ver televiso tomam-se
difceis e pesados, pois difcil concentrar-se ou lembrar-se daqui
lo que foi lido ou dito. Tomam-se preocupadas com o quanto se
sentem mal e com as dificuldades aparentemente insolveis com
as quais deparam. Mesmo as funes bsicas do corpo podem ser
perturbadas. Dormir fica difcil, o apetite diminui, o desejo sexual
desaparece. De maneira mais perigosa, pode parecer, medida que
o tempo passa, que no haver nenhum fim para esse estado, que
nada pode ser feito para mudar as coisas para melhor. Desse modo
a desesperana cresce, e pode levar a um desejo de morrer, a pen
samentos de suicdio. Entre aqueles gravemente deprimidos, 15%
acabam por cometer suicdio (Coryell e Winokur, 1982).
Na maioria dos casos, a depresso ocorre por um tempo limi
tado. Episdios no tratados geralmente se resolvem num prazo de
Depresso. 243
trs a seis meses. Entretanto, a recada freqente, e aproximada

mente 15-20% das pessoas seguem uma evoluo crnica. Por isso,
o tratamento deve visar no s acelerar a recuperao do episdio
atual, mas tambm manter as melhoras e, se possvel, reduzir a pro
babilidade de recorrncia. Essa preocupao tem estimulado o de
senvolvimento de tratamentos psicolgicos destinados a ensinar
aos pacientes habilidades ativas para o manejo da depresso.
O desenvolvimento de tratamentos
psicolgicos para a depresso
Os ltimos dez anos testemunharam o rpido desenvolvimento

de uma srie de tratamentos psicolgicos a curto prazo para a de
presso (Rush, 1982). At meados dos anos 70, as conceitualizaes
psiquitricas do distrbio viam os dficits comportamentais e cogni
tivos presentes na depresso como conseqncias de um distrbio
primrio no humor, e no como alvos adequados para tratamento
por suas caractersticas prprias. Na esfera da psicologia clnica, a
depresso foi foco de uma crescente especulao terica (por exem
plo, Lazarus, 1988; Costello, 1972; Ferster, 1973; Lewinsohn 19746;
Seligman, 1975), mas as tentativas de compreender sua fenomeno-
logia e seu processo ainda no levaram ao desenvolvimento de pro
gramas de terapia sofisticados, coerentes e baseados na prtica.
A eficcia clnica de uma srie de pacotes de tratamentos com
portamentais e cognitivo-comportamentais tem sido demonstrada
desde ento. A terapia cognitivo-comportamental para depresso,
como desenvolvida por Beck e seus colegas na Filadlfia (Beck,
Rush, Shaw e Emery, 1979), no momento uma das mais ampla
mente adotadas, extensivamente avaliadas e influente de todas. Em
sua melhor acepo, a terapia cognitivo-comportamental com
preende um complexo entrelaamento de tcnicas cognitivas e com
portamentais. Estas incluem, at certo ponto, intervenes defen
didas por outros estudiosos, como a programao de eventos agra
dveis (por exemplo, Lewinsohn, Sullivan e Grosscup, 1982) e a
reavaliao de padres disfuncionais de comportamento (por exem
plo, Rehm, 1982) e de atribues depressivas (por exemplo, Abram
son, Seligman e Teasdale, 1978).
Experincia (anterior)
Formao de suposies disfuncionais
Incidentes(s) crtico(s)
Ativao das suposies
Pensamentos automticos negativos
Sintomas de depresso
Comportamentais Somticos
Motivacionais Cognitivos
Afetivos
Figura 6.1 O modelo cognitivo da depresso
O m odelo cognitivo da depresso
O modelo cognitivo da depresso de Beck (Beck, 1967, 1976)

ilustrado esquematicamente na Figura 6.1. Sugere que a experin
cia leva as pessoas a formar suposies ou concepes gerais sobre
si mesmas e o mundo, as quais so subseqentemente usadas para
se organizar a percepo e orientar e avaliar o comportamento. A
capacidade de prever e compreender nossas experincias til e, na
Depresso 245
verdade, necessria para o funcionamento normal. Algumas supo

sies, entretanto, so rgidas, extremas, resistentes mudana e,
portanto, disfuncionais e contraproducentes. Essas suposies di
zem respeito, por exemplo, quilo de que as pessoas necessitam
para serem felizes (por exemplo: Se algum tem uma opinio
negativa a meu respeito, no posso ser feliz), e quilo que preci
so fazer para se considerarem dignas de valor (por exemplo: Devo
ir bem em tudo aquilo que me proponho a fazer). As suposies
disfuncionais por si s no justificam o desenvolvimento da de
presso clnica. O problema surge quando ocorrem incidentes crti
cos que se enredam no prprio sistema de crenas da pessoa. Desse
modo, a crena de que o valor pessoal depende inteiramente do
sucesso pode levar depresso quando da ocorrncia do fracasso, e
a crena de que ser amado essencial para a felicidade poderia
desencadear a depresso aps um episdio de rejeio.
Uma vez ativadas, as suposies disfuncionais produzem um
aumento repentino dos pensamentos automticos negativos -
negativos por serem associados s emoes desagradveis, e
automticos por emergirem de sbito na mente das pessoas, ao
invs de serem o produto de qualquer processo deliberado de ra
ciocnio. Esses pensamentos podem ser interpretaes de expe
rincias atuais, previses de eventos futuros ou lembranas de fa
tos que ocorreram no passado. Estes, por sua vez, levam a outros
sintomas da depresso: sintomas comportamentais (por exemplo,
nveis mais baixos de atividade, retraimento); sintomas motivacio-
nais (por exemplo, perda de interesse, inrcia); sintomas emocionais
(por exemplo, ansiedade, culpa); sintomas cognitivos (concentra
o fraca, indeciso), e sintomas fsicos (por exemplo, perda de
apetite, perda de sono). medida que a depresso se desenvolve,
os pensamentos automticos negativos se tomam cada vez mais
freqentes e intensos, e mais pensamentos racionais vo sendo
gradualmente forados a desocupar a mente. Esse processo tem
seu percurso facilitado pelo desenvolvimento de um humor depri
mido, cada vez mais difuso. Forma-se, assim, um crculo vicioso.
Por um lado, quanto mais deprimida a pessoa ficar, mais pensa
mentos depressivos vo lhe ocorrer, e mais ela acreditar neles.
Por outro lado, quanto mais pensamentos depressivos lhe ocorre
rem, mais ela acreditar neles e mais deprimida ir tomar-se.
O terapeuta cognitivo interrompe esse crculo vicioso ao ensi

nar os pacientes a questionar os pensamentos automticos negati
vos, e ento desafiar as suposies nas quais esto baseados. O
restante do captulo descrever de que modo isso pode ser feito.
Primeiro, entretanto, vale mencionar dois pontos gerais acerca do
modelo cognitivo:
1. O modelo foi primeiramente desenvolvido, e tem sido mais

extensivamente estudado com relao depresso. Entretanto, no
se mostra somente relevante para a depresso ou, na verdade, so
mente para distrbios emocionais de intensidade clnica. Distorcer
informaes que chegam, paralelas s estruturas conceituais pree
xistentes, no anormal em si mesmo (Nisbett e Ross, 1980; Hollon
e Kriss, 1984). No h, ento, nenhuma diferena qualitativa entre
os processos mentais da maioria dos pacientes deprimidos e os da
queles que procuram trat-los; mais exatamente, a depresso exa
gera e intensifica processos presentes em todos ns. Um reconhe
cimento desse fato pode ser importante para a formao de um
relacionamento de igualdade e cooperao entre o terapeuta e o
paciente.
2. O fato de que as cognies influenciam o humor no implica

que o pensamento negativo cause a depresso. A depresso pode ser
considerada como um caminho final comum para uma srie de va
riveis biolgicas, evolucionrias, sociais e psicolgicas de predis
posio e precipitao. O pensamento depressivo no causa a de
presso; parte dela. As cognies podem, todavia, ter alguma prio
ridade temporal no desenvolvimento do distrbio do humor, poden
do agir para desencadear, incrementar e manter outros sintomas. Por
essa razo, constituem um ponto ideal para a interveno.
Terapia cognitivo-com portam ental para

a depresso: caractersticas gerais
A terapia cognitivo-comportamental constitui uma aborda

gem ativa, diretiva, por tempo limitado, estruturada [...] baseada no
fundamento lgico terico subjacente de que o afeto e o comporta-
247
Depresso.
mento do indivduo so amplamente determinados pela maneira

como ele estrutura o mundo (Beck et al., 1979, p. 3). Ela :
baseada no modelo cognitivo coerente de distrbio emocional aqui de

lineado, e no simplesmente uma miscelnea de tcnicas sem nenhum
fundamento lgico unificador;
baseada em uma cooperao teraputica slida, sendo o paciente expli
citamente identificado como um parceiro com iguais atribuies numa
abordagem de equipe que tem por objetivo a soluo de problemas;
breve e de tempo limitado, incentivando os pacientes a desenvolver
habilidades independentes de auto-ajuda;
estruturada e diretiva;
voltada para o problema e concentrada em fatores mantenedores das
dificuldades, e no em suas origens;
dependente de um processo de questionamento e descoberta orienta
da (Young e Beck, 1982), e no de persuaso, doutrinao ou debate;
baseada em mtodos indutivos, de forma a que os pacientes aprendam
a considerar pensamentos e crenas como hipteses cuja validade se
presta a ser testada;
educativa, apresentando tcnicas cognitivo-comportamentais como
habilidades a ser adquiridas atravs da prtica e transferidas para o
contexto do paciente atravs de exerccios de casa.
A terapia cognitivo-comportamental pode ser conceitualizada

como um tipo de resoluo de problemas. Os pacientes se apresen
tam com uma srie de problemas, incluindo a prpria depresso. O
pensamento depressivo os impede de resolv-los. Lidar-se com
os pensamentos automticos negativos constitui, ento, um meio
para se alcanar um fim, e no um fim em si mesmo: a meta da te
rapia encontrar solues para os problemas dos pacientes utili
zando estratgias cognitivo-comportamentais, e no simplesmente
ajudar o paciente a pensar de forma mais racional. A meta ime
diata o alvio do sintoma. A longo prazo, as mesmas estratgias
so utilizadas para solucionar problemas da vida (como as dificul
dades situacionais ou de relacionamento) e evitar, ou pelo menos
atenuar, futuros episdios de depresso.
Na maioria dos protocolos de pesquisa, um mximo de vinte
sesses com durao de 1 hora oferecido, duas vezes por semana
pelas primeiras trs ou quatro semanas, a fim de proporcionar o
impulso e combater a desesperana, e uma vez por semana a partir

de ento. Na prtica, o nmero de sesses necessrias varia consi
deravelmente. Algumas pessoas, sobretudo aquelas que claramen
te enfrentaram bem as dificuldades da vida antes de ficarem depri
midas, respondem bem a cinco ou seis sesses altamente estru
turadas e educativas. Outras, cujas dificuldades so existentes h
muito, podem precisar das vinte sesses completas, ou mais
(Fennell e Teasdale, 1987a). A freqncia das sesses tambm po
de variar de acordo com a necessidade. Sesses semanais comple
tas so suficientes no caso de depresses menos incapacitadoras.
Por outro lado, os pacientes hospitalizados com depresso profun
da, concentrao fraca e baixos nveis de atividade podem, no in
cio do tratamento, beneficiar-se de sesses dirias breves (por
exemplo, 20 minutos) que se concentram em tarefas comporta
mentais especficas. Qualquer que seja o nmero e a freqncia
das sesses, deve ficar claro desde o incio que se espera que o
paciente desenvolva habilidades independentes de auto-ajuda, e
que o terapeuta s estar disponvel por um perodo limitado.
Seleo de pacientes para a terapia

As perguntas a seguir pretendem constituir diretrizes para se

decidir sobre a-administrao ou no da terapia cognitivo-compor-
tamental a um determinado paciente:
O paciente est deprimido?
Experimentos controlados de resultado de tratamento demons

traram a eficcia da terapia cognitivo-comportamental em pacien
tes ambulatoriais no-psicticos (por exemplo, no alucinados ou
delirantes), no-bipolares de acordo com critrios de diagnstico
formal para os Distrbios Depressivos Mais Graves. Os Critrios
de Diagnstico de Pesquisa (Spitzer, Endicott e Robins, 1978), por
exemplo, exigem um diagnstico definitivo: pelo menos duas se-
Depresso. 249
manas de humor deprimido persistente ou anedonia difusa; pelo

menos cinco de oito outros sintomas psicomotores, cognitivo-afe-
tivos, motivacionais e somticos, e uma debilitao significativa
do funcionamento global. Embora tais critrios proporcionem di
retrizes teis para se determinar se uma pessoa est deprimida, os
pacientes no devem ser rejeitados simplesmente por no se apre
sentarem com o nmero necessrio de sintomas.
Qual a natureza da depresso?
Beck et al. (1979) sugeriram que tratamentos-padro, como a

hospitalizao e a medicao, devem ser usados no caso de depres
ses muito graves, com alto risco de suicdio e bipolares. Rush e
Shaw (1983) acrescentaram que a terapia cognitivo-comportamen-
tal no apresenta probabilidade de xito no caso de depresses
endgenas e melanclicas. Entretanto, no h nenhum indcio cla
ro, at o momento, de que um padro de sintoma endgeno seja
prognstico de uma resposta fraca (Blackburn, Bishop, Glen,
Whalley e Christie, 1981; Kovacs, Rush, Beck e Hollon, 1981).
possvel que os mtodos cognitivo-comportamentais possam ser
usados (em combinao com os tratamentos fsicos e a hospitali
zao) para controlar os sintomas e as conseqncias de depres
ses mais biolgicas, da mesma forma que tm sido usados para se
controlar a dor e a incapacitao fsica. Na prtica, o tratamento
fsico e a terapia cognitivo comportamental podem ser combina
dos, ainda que possam surgir problemas se o paciente deixar de
fazer uso de metdos psicolgicos devido atribuio da melhora
medicao.
Qual a gravidade da depresso?
A avaliao da gravidade importante, pois pode apontar

para uma necessidade de tratamento fsico alternativo (ou conco
mitante) ou hospitalizao, e devido ao fato de a gravidade deter
minar quais sintomas e tcnicas constituem o foco inicial do trata
mento. O Inventrio Beck para a Depresso (BDI; Beck, Ward,
Mendelsohn, Mock e Erbaugh, 1961), uma escala com vinte e um
itens de auto-avaliao, permite uma rpida avaliao da sintoma

tologia global, podendo ser rotineiramente completada pelos pa
cientes antes de cada sesso. As notas podem ser categorizadas da
seguinte maneira: menos de 10 = no deprimido; 10-19 = leve
mente deprimido; 20-25 = moderadamente deprimido; 26 ou mais
= gravemente deprimido. De forma alternativa, a gravidade pode
ser avaliada atravs do uso de dados da entrevista, como a intensi
dade e extenso do humor deprimido, a reao a fatos externos, a
proporo dos dficits comportamentais e o grau de perturbao
do funcionamento normal.
O paciente menciona cognies depressivas?
Os terapeutas devem procurar indcios da trade negativo-

cognitiva considerada por Beck como central depresso (p.
273). Deve-se ter o cuidado especial de levar o paciente a reportar
a desesperana, as intenes suicidas e as expectativas negativas
com relao ao tratamento, j que a abordagem desses indcios
deve constituir uma prioridade.
Qual a disposio do paciente em aceitar

os fundamentos lgicos do tratamento?
Os pacientes que reconhecem a importncia dos fundamentos

lgicos do tratamento para suas prprias experincias (Sim, este
o meu caso), e que esto dispostos a experimentar as tcnicas
cognitivo-comportamentais, talvez respondam melhor ao trata
mento do que aqueles que rejeitam a relevncia pessoal do modelo
(por exemplo, Sei aonde quer chegar, mas no vejo como isso se
aplica ao meu caso), negando que este lhes possa ser de alguma
utilidade (Fennell e Teasdale, 1987a).
Qual a capacidade do paciente em estabelecer

um relacionamento equitativo e cooperativo?
difcil aplicar a terapia cognitivo-comportamental como

um tratamento breve, focalizado e de resoluo de problemas se
Depresso 251
o paciente apresentar dificuldades significativas de trabalhar

como membro de um a equipe. Os problemas incluem o medo de
revelar pensamentos e sentimentos, a insistncia em resolver
sozinho e a crena de que o terapeuta deve realizar todo o traba
lho. Tais dificuldades no implicam necessariamente a contra-
indicao da terapia cognitivo-comportamental, mas afetaro a
m aneira como realizada, podendo exigir uma interveno dire
ta. Por exemplo, nas primeiras sesses o terapeuta pode precisar
concentrar-se mais em estabelecer o relacionamento do que em
ensinar ao paciente habilidades tcnicas de terapia. Tambm
pode ser necessrio trabalhar explicitamente para se ajudar o
paciente a identificar e reavaliar pensamentos e suposies que
impeam a cooperao ativa, como, por exemplo, Se eu lhe con
tar como realmente me sinto, ela vai me rejeitar, ou seu tra
balho fazer com que eu melhore sem nenhum esforo de minha
parte.
Quo extenso o repertrio existente de habilidades

de enfrentamento de que o paciente dispe?
Os pacientes com um bom repertrio de habilidades compor

tamentais e cognitivas de enfrentamento talvez respondam mais
rpida e completamente terapia cognitivo-comportamental do
que aqueles desprovidos de tal repertrio (Simons, Lustman, Wet
zel e Murphy, 1985). Isso pode se dar devido ao fato de aceitarem
prontamente os fundamentos lgicos do tratamento (ver tambm
Fennell e Teasdale, 1987a), ou porque ao tratamento compete ape
nas restabelecer habilidades j existentes que foram perturbadas
pela depresso, em vez de ensinar comportamentos adaptativos
completamente novos. Isso mencionado, a ateno agora se volta
cada vez mais para o uso da terapia cognitivo-comportamental em
depresses mais graves, crnicas e recalcitrantes (por exemplo,
Shaw, citado em Beck et al., 1979, p. 392; Fennell e Teasdale,
1982; De Jong, Triebe e Henrich, 1986).
A estrutura das sesses de tratam ento
A entrevista inicial
Uma descrio breve da primeira entrevista de tratamento pode

ser encontrada no Quadro 6.1. A entrevista, que normalmente leva
de uma a uma hora e meia, vem depois de uma avaliao de diag
nstico e avaliao de adequao para tratamento, como j deli
neados. Seu objetivo primordial, visando estimular a esperana,
consiste em iniciar a terapia ativa imediatamente, e proporcionar
ao paciente a experincia da estrutura e do processo do tratamento
cognitivo-comportamental. As principais tarefas do terapeuta so:
1. Avaliao das dificuldades atuais
Nesta fase, no necessrio saber tudo a respeito do paciente.

Em particular, os dados de seu histrico, coletados nas avaliaes
psiquitricas formais de rotina (detalhes de famlia de origem, his
trico escolar, etc.), s sero includos quando obviamente rele
vantes para o funcionamento atual. O objetivo obter um quadro
geral da situao presente do modo como o paciente a v. Isso en
volve identificar os problemas principais e coletar informaes
suficientes sobre o seu incio, evoluo e contexto (circunstncias
existentes, recursos, apoio social, etc.) e sobre pensamentos auto
mticos negativos associados, para que o terapeuta elabore uma
formulao preliminar do caso, orientado pelo modelo cognitivo
da depresso. Um exemplo de formulao pode ser encontrado na
Figura 6.2. Essa formulao (que compartilhada com o paciente)
constitui, essencialmente, uma hiptese que ser validada durante
o tratamento medida que mais informaes venham luz. Real
mente, em muitos casos os dados necessrios para uma formula
o completa (sobretudo informaes sobre suposies funda
mentais e as experincias anteriores que levaram sua formao)
s se tom am disponveis quando o tratamento j est numa fase
avanada de seu andamento.
A avaliao das dificuldades atuais sintetizada em uma lis
ta de problemas feita em conjunto com o paciente. Um exemplo
253
Depresso
Quadro 6.1 A estrutura da entrevista inicial
1. Avaliao das dificuldades atuais

Sintomas
Problemas vitais
Pensamentos negativos associados
Incio/evoluo/contexto da depresso
Desesperana/pensamentos suicidas
-* lista de problemas estabelecida de comum acordo
2. Definio de metas
3. Apresentao dosfundamentos lgicos do tratamento
Detalhes prticos
Crculo vicioso de pensamentos negativos e depresso
Possibilidade de mudana
4. Incio do tratamento:
Especfico: Selecionar primeira meta do tratamento
chegar a um consenso quanto aos exerccios de casa apropriados
Geral: Proporcionar ao paciente experincia do estilo da terapia cogniti
vo-comportamental
Metas gerais:
Estabelecer o relacionamento
Evocar esperana
Proporcionar ao paciente uma compreenso preliminar do modelo
Estabelecer um esquema de trabalho para test-lo na prtica
se encontra no Quadro 6.2. A lista normalmente incluir dois tipos

de problema: os sintomas da depresso e problemas vitais. O
ltimo se refere a problemas outros que no a depresso em si, e
que podem estar mais ou menos intimamente ligados a ela. Por
exemplo:
( 1) problemas prticos (como moradia precria ou desemprego);

(2) problemas interpessoais (como dificuldades em estabelecer
relacionamentos ntimos e de confiana); e
(3) problemas intrapessoais (como a falta de autoconfiana exis
tente antes do incio da depresso clnica).
Experincia passada
Comparaes desfavorveis com a irm gmea
O pai (seu principal esteio) morre
1
Suposies disfuncionais
Sou inferior como pessoa
Meu valor depende do que as pessoas pensam a meu respeito
A menos que faa o que as outras pessoas querem, serei rejeitada por elas
1
Incidente crtico
Casamento fracassa
Pensamentos automticos negativos

tudo minha culpa - Estraguei tudo
No sou capaz de conduzir minha vida
Ficarei sozinha para sempre - ser horrvel
Sou estpida
Sintomas
Nveis baixos de atividade, retraim ento social
C o m p o r t a m e n t a is :
Perda de interesse e prazer, tudo significa um esforo, procrastinao

M o t iv a c io n a is :
A f e t i v o s : Tristeza, ansiedade, culpa, vergonha
C o g n it iv o s : Concentrao fraca, indeciso, rum inaes, autocrtica, pensam entos suicidas

S o m t i c o s : Perda de sono, perda de apatite
Figura 6.2 O modelo cognitivo da depresso: Sra. R

Depresso 255
Quadro 6.2 Lista de problemas: Sra. R
1. Incapacidade de me expressar.
dificuldade em dizer no
dificuldade em discordar
dificuldade em dizer aquilo que quero quando os outros querem algo diferente
2. Sentir-se inferior como pessoa
3. Dificuldade em me adaptar ao fracasso de meu casamento:

No serei capaz de lidar sozinha com as coisas prticas (contas, encontrar lugar
para morar, etc.)
Nunca encontrarei outro relacionamento satisfatrio e duradouro
4. Depresso:
oprimida pelas exigncias dirias
evitar pessoas
sentar-se pelos cantos ruminando
fazer nada
incapaz de se concentrar
no encontrar prazer em nada
etc.
5. Sentir-me deprimida por estar deprimida:

E minha culpa ter estragado tudo; eu mereo me sentir assim
O preparo de uma lista consensual de problemas proporciona

ao paciente a experincia imediata da terapia cognitivo-comporta-
mental como um empreendimento de cooperao. Isso ajuda o
terapeuta a compreender a perspectiva dos pacientes, e permite
que eles sintam que um esforo genuno est sendo envidado para
se compreender suas realidades internas. O terapeuta faz snteses
breves e freqentes daquilo que foi dito, e solicita um feedback
para se certificar de que elas refletem de forma exata o que o pa
ciente pretende transmitir. Por exemplo, Deixe-me s verificar se
estou compreendendo. O primeiro problema que perdeu seu em
prego. Parece haver duas facetas do problema. Uma que acredita
ser culpa sua o fato de ter perdido o emprego; voc no era bom o
suficiente. A outra que est tendo dificuldades em preencher o
seu tempo. Isso lhe parece prximo do que disse?. Como discuti
do no Captulo 12, a lista de problemas tambm impe ordem ao
caos. Um aglomerado de experincias perturbadoras reduzido a

um nmero de dificuldades relativamente especficas. Esse pro
cesso de reduo de problema crucial para o encorajamento da
esperana, uma vez que implica a possibilidade de controle. A lista
de problemas no Quadro 6.2, por exemplo, enumera uma srie de
itens intitulados sintomas da depresso. A paciente, que apre
sentou cada sintoma como um problema separado, se sentia opri
mida pelo nmero excessivo de suas dificuldades. A elaborao de
uma lista de problemas reduziu esse catlogo aparentemente infin
dvel a diferentes aspectos de um nico problema (ver Captulo 12
para maiores detalhes sobre o preparo de listas de problemas).
crucial, quando se trabalha com pacientes depressivos, asse-
gurar-se de que a desesperana e os pensamentos e intenes suici
das sejam evocados na entrevista inicial. Os pensamentos suicidas
podem no ser admitidos prontamente e, quando a desesperana se
faz presente, devem ser sempre investigados. Por exemplo:
Terapeuta: Parece que voc vem se sentindo muito desanimada so

bre as possibilidades de as coisas melhorarem.
Paciente: Sim, verdade. Algum me perguntou, outro dia, o que
eu faria quando meus fdhos fossem embora de casa. Ento me
dei conta que no conseguia ver as coisas num futuro mais dis
tante. No vislumbro um fututro para mim mesma - pelo m e
nos um futuro do qual se possa dizer que valha a pena.
T. : Ento, parece que no h nada a se esperar?
P.: Exatamente.
T. : Algumas vezes, quando as pessoas se sentem assim, comeam
a pensar que no h razo nenhuma para viver. Gostaria de
saber se alguma vez j sentiu isso.
P.: Para dizer a verdade, sim, j senti, sei que no deveria dizer
isso, mas j senti.
T.: E j chegou a ponto de pensar em pr fim prpria vida?
P. : Sim, j cheguei a esse ponto. Penso nisso com certa freqncia.
Uma vez admitido o intento suicida, a gravidade do problema

deve ser avaliada atravs da obteno de mais detalhes, para se
saber se foram feitos planos ou no, o que impede que a pessoa
leve essa idia a efeito, e assim por diante. Quando a desesperana
extrema e os pensamentos suicidas se fazem presentes, devem
257
Depresso
constituir o primeiro ponto para a interveno. Os terapeutas s

vezes acham que no devem mencionar o sucidio para evitar a
sugesto dessa idia aos pacientes. Na verdade, falar abertamente
sobre isso quase sempre constitui um alvio. Em geral, o suicdio
uma resposta ao pensamento de que a situao da pessoa intole
rvel, e de que nada pode ser feito para mud-la. A autodestruio
representa, portanto, uma tentativa de resoluo do problema. A
discusso abre caminho para o exame de solues alternativas ou,
no mnimo, para um acordo no sentido de que a opo seja posta
de lado at que a terapia tenha tido a possibilidade de surtir algum
efeito. (Para uma discusso completa, ver Beck et al., 1979, Cap
tulo 10; Burns, 1980, Captulo 15.)
2. Definio de objetivos
Os objetivos com relao a cada rea-problema so definidos

na Sesso 1. Perguntas teis incluem: Como gostaria que as coi
sas fossem diferentes nessa rea?, e Supondo-se que o tratamen
to funcione, como as coisas sero diferentes com relao a esse
problema?. Os objetivos freqentemente mudam no decorrer do
tratamento. Alguns se mostram irrelevantes mais adiante; outros
precisam de alteraes, e h tambm os novos objetivos que sur
gem. No obstante, a definio dos objetivos logo de incio ajuda o
terapeuta a corrigir as expectativas irrealistas da terapia, propor
ciona um padro em relao ao qual o progresso pode ser monito
rado e direciona a ateno para o futuro.
3. Apresentao dos fundam entos lgicos do tratamento
Os pacientes so informados a respeito de questes prticas

como o nmero, a durao e a freqncia das sesses, a utilizao
de exerccios de casa, as providncias para se estabelecer contatos
quando necessrio, e coisas do gnero. O mais importante, porm,
que os princpios centrais da terapia sejam colocados de forma
simples e clara. O primeiro destes a idia de que a depresso pode
ser entendida em termos da espiral viciosa de pensamentos negati
vos e depresso j descrita. O segundo o de que a mudana pos
svel, isto , o paciente pode aprender a detectar e testar pensa

mentos depressivos, interrompendo o crculo vicioso ao encontrar
alternativas mais realistas e teis a eles. Os pacientes no precisam
compreender plenamente as complexidades do modelo cognitivo,
nem aceitar sem reservas a perspectiva de que o tratamento vai
ajud-los. Em vez disso, preciso estabelecer um acordo operacio
nal para que as idias centrais da terapia possam lev-los a uma
compreenso de suas prprias experincias de depresso, e de que
estejam dispostos a submeter-se a essa terapia.
Esse acordo alcanado ao se utilizar as informaes forneci
das pelo paciente quando da elaborao da lista de problemas,
visando demonstrar a relevncia pessoal do modelo cognitivo, ao
se solicitar opinies imediatas a respeito dos fundamentos lgicos,
ao facilitar a livre expresso de dvidas e reservas, e ao estimular a
disposio de testar a eficcia da terapia na prtica. Perguntas teis
incluem: O que acha da idia de que os pensamentos depressivos
podem perpetuar a depresso?, Como acha que essas idias po
deriam se aplicar ao seu caso?, e At que ponto imagina que o
tratamento lhe possa ser til?. A evocao de dvidas e reservas
particulamente importante quando se trata de pacientes que no
responderam a tratamentos anteriores. Nesse caso, talvez conve
nha abrir espao explicitamente para o ceticismo. Por exemplo:
Sei que j fez outras tentativas de solucionar esses problemas, e
parece que no funcionaram. Suponho, ento, que deve ter dvidas
sobre suas possibilidades aqui. Se tiver dvidas, ficaria muito
grato se me falasse a respeito delas, para que possamos traz-las
luz e examin-las. Quando as reservas so colocadas abertamen
te, podem ser abordadas de maneira construtiva, mesmo que seja
s para reconhecer que a opinio do paciente tem valor (Estou
muito satisfeito que tenha levantado essa questo) e chegar a um
acordo quanto ao fato de que a melhor forma de verificar se a tera
pia cognitivo-comportamental funciona experiment-la.
4. O incio do tratamento
Especificamente, iniciar o tratamento significa identificar um

alvo para a interveno imediata e chegar a um acordo sobre os
Depresso. 259
exerccios de casa a serem realizados antes da prxima sesso. De

modo mais geral, envolve a demonstrao daquilo que a terapia
acarretar na prtica, isto , o enfoque de problemas especficos, a
exigncia de uma cooperao ativa, e assim por diante. Eis algu
mas tarefas que podem ser atribudas depois da entrevista inicial:
(a) o paciente ouvir a fita cassete da sesso para se assegurar de

que as informaes dadas realmente refletem sua situao
atual;
(b) a leitura de Coping with Depression (Beck e Greenberg, 1974),
um folheto produzido pelo Centro de Terapia Cognitiva da Fi
ladlfia, que descreve o tratamento com mais detalhes;
(c) a monitorao de atividades e do humor; e
(d) a monitorao de pensamentos automticos negativos.
Quadro 6.3 Estrutura das sesses de terapia subseqentes
1. Estabelecer a agenda
2. Itens semanais:
exame dos eventos desde a ltima sesso
feedback da sesso anterior
reviso dos exerccios de casa:
resultados?
dificuldades?
o que foi aprendido?
3. O(s) tpico(s) mais importante(s) do dia:

estratgias especficas
problemas especficos
problemas a longo prazo
Enumerar por ordem de prioridade
4. Exerccio(s) de casa:
tarefa?
fundamentos lgicos?
dificuldades previstas?
5. "Feedback":
compreenso?
reaes?
Sesses de terapia subseqentes
Salvo raras excees, as prximas sesses seguem o padro

ilustrado no Quadro 6.3.
1. Estabelecer a agenda
O estabelecimento da agenda introduzido no incio da Ses

so 2. Por exemplo: Antes de comearmos, gostaria de fixar nos
sa agenda para a sesso de hoje. Isso significa decidir o que pre
tendemos trabalhar nesta sesso. A partir de hoje, faremos isso no
incio de cada sesso. Dispomos de um tempo limitado a cada se
mana, e a idia nos assegurarmos de que cobrimos o que parece
mais importante a cada um de ns. Que tal lhe parece? Alm da
enumerao dos principais tpicos do dia, a agenda automatica
mente inclui um exame dos eventos desde a ltima sesso, feed
back da sesso anterior e uma reviso dos exerccios de casa.
2. Itens semanais
Exame dos eventos. Esse exame deve ser breve mas suficiente para
mostrar ao terapeuta qual foi o andamento das coisas desde a lti
ma sesso, e para permitir que questes e incidentes importantes
para a terapia sejam trazidos luz.
Feedback da ltima sesso. Perguntas como: Voc pensou mais

sobre aquilo que discutimos da ltima vez?, e Quando teve tem
po de pensar no assunto, o que achou de nossa ltima sesso?
mostram aos pacientes que se espera que reflitam sobre a terapia e
aprendam com ela.
Reviso dos exerccios de casa. Esse item da agenda enfatiza a im

portncia da auto-ajuda, permite ao terapeuta identificar dificul
dades e mal-entendidos que de outro modo poderiam passar desa
percebidos, e oferece uma oportunidade de reforar o funciona
mento independente. Perguntas teis incluem: Quais foram os re
sultados de seus exerccios de casa?, Que dificuldades encon-
261
Depresso
trou?, O que poderia fazer para super-las no futuro?, O que

aprendeu?, e Como pode usar o que aprendeu para lidar com ou
tros problemas?.
3. Principais tpicos do dia
N a maioria das sesses, boa parte do tempo destinada a

este item. Os tpicos principais, que so conjuntamente defini
dos pelo terapeuta e pelo paciente, variam de semana a semana.
Deles fazem parte o trabalho com estratgias cognitivo-compor
tamentais especficas (como aprender a questionar os pensamen
tos automticos negativos), com dificuldades especficas que
surgiram durante a semana (como a ocorrncia de contratempos)
e com problemas de longa durao (como dificuldades conju
gais), constituindo, todos, um enfoque contnuo ao longo de um
certo nmero de sesses. Quando vrios tpicos parecem impor
tantes, o terapeuta e o paciente decidem juntos sobre as priorida
des. Do mesmo modo, quando questes no originalmente iden
tificadas como itens constantes da agenda surgirem durante as
sesses, a deciso quanto a mudar a linha de ao ou continuar
com a linha previamente estabelecida ser tomada de forma coo
perativa. De maneira geral, melhor ocupar-se completamente
de uma ou duas questes do que abordar vrias de forma superfi
cial e no chegar concluso de nenhuma. O que foi aprendido
ao se lidar acertadamente com uma dificuldade pode ser genera
lizado s demais.
4. Exerccio(s) de casa
As tarefas de auto-ajuda a serem desempenhadas entre as ses

ses talvez sejam mais teis se:
(a) resultarem logicamente daquilo que ocorreu durante a sesso;

(b) forem definidas de maneira clara e concreta, a fim de que o
xito seja facilmente reconhecido (por exemplo, ficar 5 mi
nutos fazendo tric todos os dias, e no tornar-se uma pes
soa melhor j na prxima semana);
(c) ter um fundamento lgico explcito que seja compreendido e

aceito tanto pelo terapeuta quanto pelo paciente (por exemplo,
para testar a idia de que no sou capaz de fazer nada, e no
para ver o que acontece); e
(d) forem estabelecidas como situaes no desperdiadas , das
quais algo de til venha a ser aprendido a despeito de se ter ou
no alcanado o resultado desejado.
A fim de reduzir as possibilidades de mal-entendidos, con

vm que tanto o terapeuta quanto o paciente anotem qual a tare
fa e o que se pretende alcanar com ela (os fundamentos lgicos).
Da mesma forma, um registro por escrito daquilo que foi feito e
do resultado obtido deve ser mantido pelo paciente (utilizando-se,
por exemplo, as folhas de registro-padro ilustradas nas Figuras
6.3 e 6.4).
Mesmo quando essas diretrizes so seguidas, a baixa motiva
o, a falta de interesse e a desesperana inevitavelmente determi
naro se as tarefas de auto-ajuda sero realizadas (e como). Para
aumentar as probabilidades de sucesso convm antecipar, junto
com o paciente, as possveis dificuldades, e trabalhar com antece
dncia uma estratgia para super-las. Isso inclui a identificao e
confrontao de pensamentos automticos negativos como No
vai funcionar e No adianta (ver Estratgias cognitivo-com-
portamentais, p. 273, sobre o modo como isso pode ser feito). De
forma semelhante, quando os pacientes no cumprem as tarefas
estabelecidas o terapeuta cognitivo age com base no pressuposto
de que pensamentos automticos negativos como estes se interpu
seram no caminho. Assim, a no-adeso toma-se um problema a
ser resolvido, e no uma falta de fibra moral ou uma provocao
por parte do paciente.
5. Feedback
A tarefa final do terapeuta consiste em obter o feedback das

reaes do paciente sesso como um todo. Primeiro, isso envolve
pedir-se aos pacientes que sintetizem aquilo que aprenderam. Por
exemplo: Se abordar os problemas passo a passo, um pouco a
263
Depresso.
cada vez, serei capaz de lidar com eles, Descobri que no que
no seja capaz de fazer nada, mas sim que penso no ser capaz de
nada, Quando a terapia tiver terminado, ainda serei capaz de en
frentar as situaes sozinho ao usar aquilo que aprendi. Segundo,
significa verificar como os pacientes se sentem a respeito da ses
so e, em particular, se algo os perturbou ou ofendeu. Deve ficar
claro ao paciente que o feedback honesto sempre bem-vindo, no
importando o quanto seja negativo, uma vez que permite a elucida
o de mal-entendidos e ajuda o terapeuta a agir de acordo com as
necessidades do paciente.
Estratgias principais da terapia

As principais estratgias de tratamento utilizadas na terapia

cognitivo-comportamental esto resumidas no Quadro 6.4. Cada
uma ser descrita por completo nas sees que se seguem. Na
maioria dos casos, sua progresso ocorre em ordem mais ou me
nos cronolgica, e a maior parte das sesses concentra-se na apli
cao das habilidades cognitivo-comportamentais (Terceiro passo)
a uma srie de problemas diferentes. Como regra emprica geral,
vale tambm assegurar-se de que cada estratgia esteja bem esta
belecida antes de passar para a prxima. Isso colocado, os limites
entre as estratgias no so to claros quanto o Quadro deixaria
entrever. perfeitamente possvel usar uma ou mais estratgias
conjuntamente. Da mesma maneira, em alguns casos s uma pe
quena quantidade delas ser colocada em prtica (por exemplo, as
tcnicas de distrao talvez no devam ser usadas no caso de uma
pessoa capaz de questionar e testar de forma imediata e efetiva os
pensamentos automticos negativos). De maneira geral, a escolha
da estratgia em qualquer ponto determinada por uma avaliao
de quais dficits constituem alvos mais adequados para interven
o no momento. As perguntas a seguir podem ser teis para se de
cidir qual estratgia usar com que tipo de paciente, em que ponto
da terapia:
Quadro 6.4 Principais estratgias da terapia cognitivo-comportamental
1. Estratgias cognitivas Tcnicas de distrao

Contagem de pensamentos
2. Estratgias comportamentais Monitorao de atividades, prazer

e domnio
Programao de atividades
Tarefas de casa gradativas
3. Estratgias cognitivo-comportamentais Identificao de pensamentos

automticos negativos
Questionamento de pensamentos
automticos negativos
Experimentos comportamentais
4. Estratgias preventivas Identificao de suposies

Confrontao de suposies
Utilizao de contratempos
Preparao para o futuro
Qual a gravidade da depresso do paciente?
Quais dficits so mais proeminentes no momento? Quanto

mais grave a depresso, por exemplo, maior a probabilidade de
que os pacientes tenham dificuldade de manter os nveis normais
de atividade. Se isso ocorrer, a monitorao e a programao de
atividades constituem a primeira prioridade, sobretudo porque os
perodos de inatividade propiciam um solo frtil para as rumina
es depressivas.
Em que ponto da terapia se encontra o paciente?
Em geral, til tomar por base conhecimentos e habilidades

existentes. Por exemplo, uma pessoa tem de saber como reconhe
cer pensamentos automticos negativos antes de aprender a test-
los e question-los.
265
Depresso.
No momento, qual problema se mostra

mais perturbador para o paciente?
essencial trabalhar problemas que os pacientes percebem

como relevantes s suas preocupaes imediatas. Quando h dis
sonncia entre terapeuta e paciente quanto ao problema que deve
ser abordado em seguida, uma discusso aberta dos prs e contras
das opes disponveis (ver p. 597) pode proporcionar uma solu
o que satisfaa a ambos. Um paciente extremamente deprimido,
por exemplo, queria trabalhar seu relacionamento difcil e penoso
com os pais imediatamente aps iniciar o tratamento. O terapeuta,
por outro lado, acreditava que o paciente estaria em melhores con
dies de lidar com esse problema de uma forma construtiva
depois que tivesse algum controle sobre sua depresso. Quando
examinaram os prs e os contras das duas opes, ficou claro que
as tentativas independentes de resolver o problema eram sempre
abaladas pelo humor muito deprimido que resultava em horas de
ruminaes infrutferas. Estabeleceu-se um acordo: nas sesses,
quando fosse seguro, o terapeuta e o paciente trabalhavam jun
tos para desenredar o relacionamento-problema; entre as sesses,
o paciente dedicava suas energias ao desenvolvimento de habilida
des de manejo da depresso. Se a diferena de opinio no tivesse
sido abertamente resolvida, as tcnicas para alvio dos sintomas,
que de outra forma poderiam ter-se mostrado teis, teriam sido
consideradas irrelevantes pelo paciente.
No momento, qual problema

se encontra mais aberto mudana?
Para estimular a esperana e promover a adeso ao tratamento,

crucial que as sesses de terapia e os exerccios de casa propor
cionem experincias de sucesso (no importando suas dimenses)
que os pacientes possam atribuir a si mesmos, e que forneam
indcios empricos diretos de que a depresso pode ser controlada
atravs de seus prprios esforos. Isso especialmente importante
no incio do tratamento.
Prim eiro passo: Estratgias cognitivas
Estas tcnicas so apresentadas ao paciente como uma manei

ra de reduzir o tempo dispendido com ruminaes sempre que isso
estiver, claramente, levando a um aumento da perturbao, e no a
uma soluo construtiva do problema. So particularmente teis
no incio do tratamento, antes que o paciente tenha se tomado apto
a encontrar alternativas aos pensamentos automticos negativos.
No produzem uma mudana cognitiva fundamental, mas, ao re
duzirem a freqncia dos pensamentos depressivos, levam a me
lhoras do humor que podem ento ser usadas para facilitar a solu
o de problemas. Isso deve ser claramente explicado ao paciente.
Vejamos um exemplo:
Terapeuta: Quer dizer que no momento tem consumido muito tem

po repassando os problemas em sua mente?
Paciente: Sim, tenho.
T. : E como isso a faz sentir-se?
P.: Terrvel.
T.: O que acontece se conseguir se distrair, se concentrar em outra
coisa?
P. : Bem, acho isso muito difcil, mas, se consigo faz-lo, me ajuda.
T.: Ento, como se sentiria se aprendesse a afastar os pensamentos
de forma mais eficaz? O que acha que aconteceria se isso fosse
possvel?
P. : Suponho que poderia me sentir melhor.
T.: Isso lhe parece vivel, no ? Claro, os problemas no vo de
saparecer simplesmente porque no est pensando neles. A
idia ter algum controle sobre o modo como se sente. Assim
ir constatar que, a longo prazo, poder olhar para as coisas de
forma mais construtiva e sentir-se em melhores condies de
resolv-las.
Alguns pacientes usam a distrao como uma maneira de evi

tar questes traumticas (evitao cognitiva). Podem ser incentiva
dos a avaliar as vantagens (sentir-se melhor a curto prazo) e desvan
tagens (deixar de solucionar os problemas a longo prazo) dessa tti
ca. Os pensamentos que impedem os pacientes de abordar questes
traumticas (por exemplo, Ser demasiado difcil para mim, ou
Se eu me esquecer do problema, ele vai desaparecer) podem ser
267
Depresso.
identificados e questionados da mesma maneira que qualquer outro

pensamento automtico negativo (ver Terceiro passo mais adiante).
Tcnicas de distrao
Enfoque no objeto
Os pacientes so instrudos a concentrar a ateno em um obje

to, descrevendo-o para si mesmos com o mximo de detalhes poss
vel. Eis algumas sugestes de perguntas: Onde exatamente ele se
encontra?, Qual o seu tamanho?, De que cor ?, Do que fei
to?, Exatamente quantos destes h?, Para que serve?, etc.
Percepo sensorial
Os pacientes so instrudos a se concentrarem no ambiente ao

seu redor de forma global, utilizando a viso, a audio, o paladar,
o tato e o olfato. As sugestes de perguntas incluem: O que exata
mente v se olhar ao redor? E o que mais? E o que mais?, O que
ouve? Dentro de seu corpo? Dentro da sala? Fora da sala? Fora do
prdio?, Que gosto sente?, O que est tocando? Pode sentir
seu corpo na cadeira? Pode sentir a roupa em seu corpo? Seu cabe
lo? Seus culos?, Que cheiro sente?, etc.
Exerccios mentais
Isto inclui a contagem regressiva a partir de 1.000 em 7 se

gundos, pensando em animais comeando com cada letra do alfa
beto por vez, lembrando-se de um passeio agradvel com detalhes
- na verdade, qualquer atividade mental que ocupe a ateno.
Lembranas e fantasias agradveis
Lembranas ntidas de prazeres passados (por-exemplo, frias

divertidas) e fantasias (por exemplo, o que os pacientes fariam se
ganhassem na loteria) podem ser usadas como elementos de dis
trao. As desvantagens dessas lembranas remetem ao fato de
que o acesso s lembranas agradveis pode ser difcil (cf. Clark e

Teasdale, 1982), e que as cognies positivas so muito facilmente
suplantadas pelas negativas.
Atividades que ocupam a ateno
importante selecionar atividades que ocupem a mente e o

corpo, como, por exemplo, fazer palavras cruzadas e quebra-cabe-
as, ou jogar tnis. As que no requerem muito raciocnio podem
se tom ar mais interessantes quando combinadas com outras; por
exemplo, ouvir rdio enquanto se passa roupa.
Para comear, a concentrao fraca em geral tom a difcil o
uso bem-sucedido dessas tcnicas por um tempo que exceda os pe
rodos muito curtos. Com a prtica, entretanto, elas vo bloquear as
ruminaes de forma cada vez mais eficaz.
Contagem de pensamentos
A contagem de pensamentos (Bums, 1980, pp. 64-6) destina-

se a promover o distanciamento dos pensamentos negativos. Atra
vs dela o paciente aprende a registrar a ocorrncia de pensamentos
automticos negativos (por exemplo, ao pressionar um contador de
golfe ou de tric, ou ao fazer uma marca num carto), e a deix-los
de lado em vez de permitir que eles determinem seu humor. A des
vantagem dessa tcnica que seu efeito imediato pode ser um au
mento real ou aparente dos pensamentos automticos negativos e,
assim, tambm da depresso, j que o paciente se toma cada vez
mais consciente dos pensamentos sem estar apto a modific-los.
Segundo passo: Estratgias com portam entais
O objetivo de estratgias comportamentais como a monitora

o, a e programao de atividades e as tarefas de casa gradativas
aumentar o envolvimento em atividades que elevem o humor. Essa
Depresso. 269
atividade no muito diferente da programao de eventos agra

dveis (Lewinsohn, Munoz, Youngren e Zeiss, 1978, Captulo 7).
Entretanto, as tcnicas so apresentadas dentro da estrutura de um
fundamento lgico cognitivo, isto , so usadas explicitamente
para testar pensamentos que obstruem o envolvimento em tais ati
vidades, ou levam as pessoas a desmerecer ou desvalorizar aquilo
que fazem, ajudando-as assim a manter a depresso. (Ver, pp. 299-
310, um folheto que pode ser distribudo aos pacientes para expli
car o uso de estratgias comportamentais.)
Atividades de monitorao
Um exemplo de uma folha completa de registro ilustrado

na Figura 6.3. Pede-se aos pacientes que registrem o que fazem de
hora em hora e que avaliem cada atividade numa escala que vai
at 10, com relao ao prazer (P) e ao domnio (D). As avaliaes
P mostram o quanto a pessoa encontrou prazer na atividade. As
avaliaes D mostram, a partir de como a pessoa se sentiu no
momento, o quanto a atividade representou em termos de con
quista.
A automonitorao proporciona dados concretos sobre os
nveis gerais de atividade. Isso permite que o terapeuta e o paciente
testem pensamentos como No estou fazendo nada. Tais pensa
mentos podem ou no estar corretos. Se estiverem incorretos, o re
gistro deixa isso claro. Se, por outro lado, encerrarem alguma verda
de, a identificao de onde e como as dificuldades de envolvimento
surgem constitui um primeiro passo para se encontrar um padro
mais satisfatrio de atividade. A automonitorao tambm demons
tra a relao entre humor e atividade. A avaliao de atividades es
pecficas ligadas ao prazer e ao domnio testa pensamentos como
Nada do que fao faz alguma diferena quanto ao modo como me
sinto (que pode refletir a incapacidade de perceber experincias
positivas) e Nada que fao vale a pena (que pode refletir a tendn
cia depressiva de subestimar percepes positivas pelo fato de no
se ajustarem a certos padres ou comportamentos nocionais). O
senso de domnio de uma pessoa deprimida quase sempre deterio
rado por pensamentos como Bem, e ento? E tudo que se pode
2 7 0 _______ Terapia cognitivo-comportamental
Nome
Segunda Tera I Quarta

9-10 Dormi Levantei-me, tomei Levantei-me, tomei
ch (P2, D5) ch (P2, D7)
10-11 Levantei-me, tomei Lavei a loua Voltei para a cama

ch (P2, D4) Ouvi rdio (P1,D4) (P0, DO)
11-12 Fiz compras Fiz compras Dormi

(P3, D3) (Pl, D3)
12-13 Procurei meu gato que Lavei roupa (PO, D4) Dormi
estava perdido
(PO, D10)
13-14 Sentei-me no jardim Ouvi rdi 3 Levantei-me
(P0, DO) (P1,D0) Almocei
(P2, D5)
14-15 Ouvi rdio no jardim Ouvi rdio
(Pl, D0) (Pl, D0)
15-16 Conversei com um

amigo (P5, Dl)
'
16-17 Dei comida para os Dormi Assisti te leviso
gatos (Pl, D0) (P1.D0)
17-18 Ouvi rdio (Pl, D0) Levei o gato ao

veterinrio (PO, D6)
r
18-19 Assisti televiso Jantei (Pl, D4) Fui ao cinema
(Pl, D0) e jantei com
amigos
19-20 Jantei (Pl, D2) Assisti te leviso
(Pl, D0)
20-24 Assisti televiso

(Pl, D0)
\ 1r
Figura 6.3 Cronograma de atividade semanal: Sra. R
27 1
Depresso.
Incio de semana em
Quinta Sexta Sbado Domingo
Dormi Dormi Dormi Dormi

Levantei-me
(PO, D4)
Levantei-me, tomei Levantei-me, tomei Dormi Ouvi rdio

ch (P3, D4) ch (P2, D6) Tomei ch (P3, DO)
Dei comida para os
gatos (PI, D2)
Fui ao banco e a Conversei com Levantei-me, caf Li o jornal (P3, D3)
lojas (P3, D6) amiga (P5, D2) da manh (P2, D4)
Ouvi rdio (P2, DO) Fui de carro encon Ouvi rdio (P4, DO) Telefonei a uma
trar um amigo para amiga a respeito de
almoarmos (PI, D6) emprego (P5, D5)
Fui de carro at a Almocei com Fui s co mpras Li o jornal (P3, DO)

casa de amiga amiga (P5, D2) (P2.D2)
(P1,D5)
Visitei anliga que Visitei n inha me Passei roupa, ouvi

teve um t eb (P4.M1) rdio (P3, Dl)
(P5, D l)
Li o jornal Conversei com
(P1,D3) irm (P8, DO)
r
Discusso (PO, D6) Li livro (P2,D3) Compras com irm
(P5,D4)
Cortei cabelo Limpei prataria Conversei com

(P5, D4) (P1,D5) irm (P5, D2)
1r
Voltei de carro para Fui de carro at Jantei (P2, D3) Jantei (P3, D4)
casa (P2, D3) apartamento
Jantar (P2, D3)
Jantei (P3, D3) Bebi corr amigos Assisti te eviso Assisti te leviso
(P5.D1) (P3, Dl) (P3,D0)
Assisti televiso
(P3, DO)
\ r
Figura 6.3 (Cont.)

esperar de mim, e Sim, mas costumava fazer muito melhor do que

isso. Esses pensamentos no conseguem reconhecer que, na de
presso, as tarefas mais simples representam um enorme dispndio
de esforo ao qual se deve dar pleno crdito. Assim, o reforo dispo
nvel reduzido, o desencorajamento e a autocrtica aumentam, e os
nveis de atividade caem ainda mais. A introduo de um conceito
mais realista de domnio (isto , que leve em considerao como o
paciente se sente, em vez de exigir um desempenho normal) cons
titui uma parte crucial da remobilizao.
A programao de atividades
Uma vez que estiverem disponveis informaes exatas sobre

o que os pacientes esto fazendo e qual o grau de satisfao que
depreendem de suas atividades, a programao utilizada para se
planejar cada dia com antecedncia, numa base de hora em hora. O
objetivo aumentar os nveis de atividade e maximizar o domnio
e o prazer. Essa estratgia tem uma srie de vantagens. Ela reduz
um aparente aglomerado esmagador de tarefas a uma lista exeq
vel, remove a necessidade de tomar decises repetidas (O que
devo fazer agora?), aumenta a probabilidade de que as atividades
sejam realizadas, incentiva um aumento da proporo de ativida
des satisfatrias e aumenta o senso de controle dos pacientes sobre
suas vidas. As informaes obtidas atravs desse cronograma po
dem ser usadas para confrontar pensamentos automticos negati
vos como: Nunca conseguirei terminar tudo, No deveria gas
tar tempo para me divertir e outros do gnero (ver Terceiro passo
mais adiante). Em alguns casos, a programao propiciar um re
torno ao funcionamento normal, no deprimido, to-somente atra
vs de aproximaes sucessivas. De incio, por exemplo, uma pes
soa profundamente deprimida pode ser apenas capaz de planejar e
realizar atividades de meia hora por dia.
Tarefa de casa gradativa
Esta se refere prtica de aumentar as possibilidades de xito

ao se desmembrar as tarefas em passos pequenos e exeqveis, cada
Depresso. 273
um dos quais sendo reforado em razo de seu prprio mrito. Na

terapia cognitivo-comportamental, cada passo facilitado pela
identificao e confrontao de obstrues cognitivas do progresso
(No serei capaz de fazer isso, muito difcil para mim, etc.).
A tcnica pode ser usada para superar a procrastinao e ajudar os
pacientes a lidar com a inrcia e enfrentar situaes eliciadoras de
ansiedade. Os pacientes deprimidos freqentemente referem a rei
terada incapacidade de realizar tarefas s quais se haviam proposto,
usando esse fato como um sinal de inadequao e decadncia pes
soais. Isso talvez se deva ao fato de no terem ajustado seus par
metros de modo a levarem em conta como se sentem, e de ainda
estarem esperando tanto de si mesmos, como se no estivessem
deprimidos. Os fracassos aparentes contribuem para a desesperan
a quanto possibilidade de mudana. A tarefa de casa gradativa
contrape-se desesperana ao incentivar os pacientes a reduzir as
tarefas a propores exeqveis, a aumentar a freqncia de auto-
recompensa e a redefinir o sucesso realisticamente, levando em
conta como se sentem. .(Ver, na p. 304, folheto para pacientes con
tendo instrues mais detalhadas sobre tarefa de casa gradativa.)
Terceiro passo: Estratgias cognitivo-com portam entais
A maior parte das sesses de tratamento e tarefas de casa se

destinam a ensinar o paciente a identificar, questionar e testar pen
samentos automticos negativos. Essas habilidades constituem a
essncia da terapia cognitivo-comportamental, e so usadas para
reduzir a sintomatologia depressiva e, mais tarde, para abordar pro
blemas vitais. (Um folheto para os pacientes fornecendo detalhes
sobre como identificar e questionar pensamentos depressivos se
encontra nas pp. 310-31.)
A natureza dos pensamentos automticos negativos
O contedo do pensamento depressivo tem sido categorizado

(por exemplo, Beck, 1967) em termos de uma trade cognitiva.
Esta compreende vises negativas
( 1) do eu (por exemplo, Sou intil);

(2) da experincia atual (por exemplo, Nada do que fao d
certo); e
(3) do futuro (por exemplo, No vou melhorar nunca).
Os pensamentos automticos depressivos possuem uma srie

de caractersticas que podem influenciar o modo como a terapia
feita e afetar o relacionamento entre terapeuta e paciente. So ha
bituais, e por este motivo podem ser de difcil identificao. So au
tomticos e involuntrios, e, portanto, de difcil controle. So
plausveis, e, especialmente quando acompanham emoes, inten
sos, tornando-se, assim, de difcil confrontao. Finalmente, ocor
rem em resposta a uma vasta gama de estmulos, inclusive a pr
pria terapia. Ento, qualquer conversa sobre terminar o tratamento
pode ser interpretada como rejeio (por exemplo, Ela s quer se
livrar de mim), e as tarefas de casa podem ser abandonadas por
que o paciente antecipa um fracasso inevitvel (por exemplo, Vou
fazer errado). Os pensamentos automticos negativos que impe
dem o envolvimento na terapia e resultam num progresso lento so
quase sempre semelhantes queles que impedem a recuperao
num sentido mais geral. Podem ser identificados e questionados
exatamente como qualquer outro pensamento automtico negati
vo. (Para uma discusso mais completa, ver Beck et al., 1979, Ca
ptulos 14 e 15.)
Os pensamentos automticos negativos so um produto de er
ros de processamento atravs dos quais as percepes e interpreta
es de experincia so distorcidas. Estes incluem:
Hipergeneralizao, fazer julgamentos radicais com base em

ocasies nicas. Assim, uma pessoa deprimida que cometeu um
erro poderia concluir: Tudo que fao d errado.
Abstrao seletiva, prestar ateno somente aos aspectos negati
vos das experincias. Assim, uma pessoa poderia afirmar: No
tive um momento de prazer hoje, no porque isso seja verdade,
mas devido aos prazeres no terem ingressado na percepo
consciente.
Raciocnio dicotmico, pensar em extremos. Assim, um paciente
pode depreciar um desempenho quase perfeito, pois Se no pos
so faz-lo 100% correto, no h razo nenhuma para faz-lo.
Depresso_______________________________________________________
Personalizao, assumir a reponsabilidade por coisas que te

nham pouco ou nada a ver com si mesmo. Assim, uma pessoa
deprimida que no conseguiu chamar a ateno de um amigo na
m a poderia pensar: Devo ter feito alguma coisa que o ofendeu.
Inferncia arbitrria, tirar concluses precipitadas com base em
indcios inadequados. Assim, algum que teve problemas com
uma primeira tarefa de casa poderia concluir: Essa terapia nun
ca vai dar certo comigo.
Os pensamentos automticos negativos esto relacionados

completa variedade de sintomatologia depressiva. Os sintomas
comportamentais e motivacionais esto associados a uma expecta
tiva de resultados negativos (por exemplo, No posso faz-lo).
Os sintomas afetivos relacionam-se a cognies que diferem em
contedo, de acordo com a natureza do impacto percebido no do
mnio pessoal. A tristeza, por exemplo, est associada a pensa
mentos de perda (por exemplo, Tudo o que, mais valorizava se
foi), a ansiedade a pensamentos de risco ou ameaa (ver Captulo
3). Os sintomas cognitivos podem ser precipitados ou intensifica
dos pelos pensamentos automticos negativos. Desse modo, as
ruminaes sobre problemas atuais podem dificultar a concentra
o e a memria, levando a mais pensamentos perturbadores (por
exemplo, Minha mente est se esvaindo). De forma semelhante,
os sintomas somticos podem ser intensificados por interpretaes
negativas de sua significncia (por exemplo, Se eu no dormir,
enlouquecerei).
Identificar pensamentos automticos negativos
Em geral, os pacientes primeiro praticam a identificao de

pensamentos automticos negativos junto com o terapeuta, e de
pois desenvolvem suas habilidades atravs de tarefas de casa de
automonitorao. O Registro de Pensamentos Negativos ilustra
do na Figura 6.4 pode ser rotineiramente usado com essa finali
dade. Os ttulos das colunas na folha de registro funcionam como
um guia para a seqncia de passos envolvidos. O paciente ins
trudo a:
Figura 6.4 Registro de pensamentos disfiincionais: Sra. R
277
Depresso.
( 1) identificar as emoes desagradveis;

(2) identificar a situao em que estas ocorrem; e
(3) identificar os pensamentos automticos negativos associados.
Esses passos sero agora descritos com mais detalhes:
Identificar emoes desagradveis
A mudana de humor para uma direo negativa um sinal de

que os pensamentos automticos negativos esto presentes ( ge
ralmente mais fcil para os pacientes notar mudanas no modo
como se sentem do que monitorar os pensamentos diretamente).
Os pacientes registram quais so as emoes (por exemplo, triste
za, raiva, culpa) e as avaliam quanto sua intensidade numa escala
de 0-100. Uma avaliao que confere 100 significa que a emoo
est em seu grau mximo; 50, que moderadamente forte, e assim
por diante. A intensidade da emoo e da crena nos pensamentos
automticos negativos (ver adiante) so avaliadas porque os pensa
mentos de confrontao raramente destroem a crena neles ou re
movem a perturbao qual so associados imediata e completa
mente. As escalas de avaliao tornam as pequenas mudanas
bvias. Entretanto, algumas pessoas no as apreciam, em geral por
terem se tomado demasiado conscienciosas quanto exatido (E
agora, ser 73 ou 74?) ou por sentirem que os nmeros tomam o
processo de terapia mecnico. Se isso ocorrer, pode ser preciso
elaborar outra maneira de medir a mudana; por exemplo, avaliar
se o paciente se sente melhor, pior ou da mesma maneira depois de
contestar determinados pensamentos.
Identificar a situao-problema
Os pacientes descrevem brevemente a situao em que as

emoes ocorreram, indicando o que estavam fazendo (por exem
plo, conversando com meu marido ou assistindo TV) ou o
tema geral no qual estavam pensando (por exemplo, pensando so
bre minha sogra vir passar o fim de semana conosco ou preocu
pado com o modo como me sinto).
Identificar pensamentos automticos negativos associados
Os pacientes registram o que se passava por suas cabeas quan

do comearam a se sentir mal, e avaliam as suas crenas em cada
pensamento segundo uma escala de 0-100. Um avaliao que con
fere 100 significa que esto totalmente convencidos; 50, que ape
nas acreditam no pensamento pela metade, e assim por diante. Os
pensamentos automticos negativos no incluem s os pensamen
tos em palavras, mas tambm em imagens (ver Captulo 3). Devem
ser registrados de maneira exata, palavra por palavra. Se no for
possvel escrev-los medida que ocorrem, os pacientes podem
achar til fazer anotaes breves ou uma anotao mental daquilo
que ocorreu, retomando a ela posteriormente para uma anlise
mais completa.
Problemas comuns na identificao

de pensamentos automticos negativos
O paciente evita registrar os pensamentos
O humor deprimido faz com que seja difcil, para as pessoas,

se distanciar de seus pensamentos negativos. Realmente, intensifi
car a conscincia de pensamentos negativos antes que as habilida
des para lidar com eles estejam disponveis pode ser traumtico e
desagradvel. Os pacientes que esto preparados para isso, e que
aceitaram os fundamentos lgicos do tratamento, tm menos pro
babilidade de se refugiar na evitao. De incio, tambm, talvez
seja til estabelecer, de comum acordo, um limite para o tempo
dispendido no enfoque de pensamentos perturbadores e promover
outros meios de control-los (por exemplo, uma programao de
atividades que ocupem a ateno).
Nenhum pensamento automtico negativo
Se nenhum pensamento automtico negativo puder ser identi

ficado em uma determinada situao perturbadora, pode ser til
perguntar: O que a situao significava para voc? O que dizia
Depresso. 279
com relao a voc/ sua situao/ seu futuro? Perguntas assim

revelam o significado pessoal implcito dos eventos. Por exemplo,
uma paciente que tinha acabado de comear a terapia ficava depri
mida e agitada antes de cada sesso de tratamento. No conseguia
encontrar quaisquer pensamentos que justificassem a maneira
como se sentia. Quando lhe perguntaram qual o significado de pro
curar tratamento, entretanto, afirmou: Mostra o quanto estou em
decadncia. No deveria precisar desse tipo de ajuda. Deveria ser
capaz de lidar com isso sozinha.
No encontrar pensamentos depressivos essenciais
E importante procurar pensamentos, imagens ou significados

Ibrtes o suficiente para justificar as emoes experimentadas.
Uma paciente descreveu como um bolo que havia feito tinha fica
do um pouco queimado. A emoo referida era a desesperana,
avaliada em 90%. O pensamento originalmente identificado foi:
"Estraguei tudo. Para o terapeuta, esse pensamento no parecia se
ajustar ao grau da emoo experimentada. O questionamento adi
cional revelou um pensamento muito mais depressivo: Sou com
pletamente intil. Para se assegurar que os pensamentos depressi
vos essenciais desse tipo sejam corretamente identificados, ao te
rapeuta talvez covenha perguntar: Se eu pensasse isso, iria sentir-
me to mal assim? Se a resposta for negativa, a busca deve pros
seguir.
Pedir explicaes em vez de pensamentos
s vezes, os terapeutas no conseguem obter relatos exatos

de cognies porque suas perguntas exploratrias no mostram cla
ramente ao paciente o que est sendo pedido. Perguntas como Por
qu? pertencem a essa categoria. Por exemplo, a pergunta Por
i|ue voc estava perturbado? pode ser respondida de vrias ma
neiras, nenhuma das quais proporcionaria informaes concretas
sobre os processos racionais da pessoa. Por exemplo: Tenho um
complexo desde que era pequeno (explicao histrica), Meu ei
d o menstrual estava prximo (explicao biolgica), assim
que eu sou (explicao baseada na personalidade), Qualquer um

ficaria perturbado com um coisa dessas (explicao baseada na
natureza humana). Nenhuma dessas respostas de alguma utilida
de para o terapeuta cognitivo. A explorao de incidentes pertur
badores deve voltar-se para o ponto em que o terapeuta possa per
guntar: O que exatamente se passava por sua cabea naquele
momento? Essa pergunta mostra exatamente ao paciente o que o
terapeuta deseja saber. Como regra geral: as perguntas do tipo por
que devem ser evitadas. melhor substitu-las por perguntas ini
ciadas por o que e como.
Testar pensamentos automticos negativos
H dois mtodos principais de se buscar alternativas mais rea

listas e teis aos pensamentos automticos negativos: contestaes
verbais de sua validade e experimentos comportamentais destina
dos a test-los na prtica.
Confrontao verbal
O objetivo da confrontao verbal, em prol da generalizao e

preveno, consiste em ensinar aos pacientes como reavaliar por si
prprios seus modos de pensar. Esse objetivo no ser atingido se
o terapeuta fizer todo o trabalho. Assim, a principal estratgia de
mudana envolve a evocao de alternativas por parte do paciente,
atravs de um questionamento sistemtico porm sensvel, em vez
do oferecimento de alternativas atravs de debates, doutrinao ou
interpretao. Eis algumas perguntas teis que os pacientes podem
se fazer:
1. Qual a evidncia?
2. Quais vises alternativas se apresentam?
3. Quais so as vantagens e desvantagens desta maneira de pensar?
4. Quais erros lgicos estou cometendo?
Cada uma delas ser agora discutida em maiores detalhes.

Depresso 281
)ual a comprovao? A comprovao usada para corroborar

um pensamento automtico negativo talvez seja distorcida de
duas maneiras principais. Prim eiro, as inform aes positivas
(as provas em contrrio) so menos facilmente relembradas do
que as informaes negativas (as provas comprobatrias) (Clark e
Tcasdale, 1982). Isso significa que, sem se dar conta, o paciente
tira concluses com base num exemplo preconcebido. Segundo,
as informaes neutras ou positivas que realmente se tornam dis
ponveis so interpretadas como negativas, do mesmo modo que
as informaes realmente negativas so interpretadas como at
mesmo mais negativas do que os fatos o justificariam. Segue-se,
portanto, que:
(1) esforos devem ser envidados para se revelar indcios no-

comprobatrios dos quais o paciente no esteja inicialmente
cnscio; e
(2) a validade dos indcios aparentemente negativos deve ser cui
dadosamente questionada.
O dilogo abaixo ilustra esse ponto.
Paciente: Meu marido no me ama mais.

Terapeuta: Esse pensamento deve ser muito perturbador. O que a
faz pensar que ele no a ama?
P. : Bem, quando ele chega noite, nunca quer conversar comigo.
S quer saber de se sentar e assistir televiso. Depois, vai dire
to para a cama.
T. : Tudo bem. Agora, h algum indcio, alguma coisa que ele faz
que contrarie a idia de que ele no a ama?
P.: No me ocorre nenhuma. Bem, espere um pouco. Na verdade,
meu aniversrio foi h algumas semanas, e ele me deu um
relgio que era realmente adorvel. Tinha visto seu anncio e
comentei que havia gostado; ele prestou ateno e me com
prou um.
T. : Certo. Agora, como isso se ajusta idia de que ele no a ama?
P.: Bem, acho que realmente no se ajusta, no ? Mas, ento, por
que ele assim noite?
T.: Suponho que o fato de ele ter deixado de am-la seja uma ra
zo possvel. H alguma outra razo possvel?
P.: Bem, ele tem trabalhado muito ultimamente. Quer dizer, ele
chega tarde na maioria das noites, e tem de ir ao escritrio nos
fins de semana. Ento acho que talvez possa ser isso.
T.: Talvez possa, no ? E como poderia constatar que isso
mesmo?
P.: Bem, poderia comentar que havia notado que parecia cansado
e perguntar como vem se sentindo, como est indo no trabalho.
No fiz isso ainda; venho apenas me aborrecendo porque ele
no presta ateno em mim.
T. : Isso me parece uma excelente idia. Que tal fazer disso uma
tarefa de casa para esta semana?
Esse dilogo ilustra como o exerccio de casa pode ser usado

para reunir informaes que esclaream questes sobre as quais
no h uma comprovao adequada. Vale mencionar, a propsito,
que na verdade a perspectiva negativa do paciente pode estar cor
reta. Neste caso especfico, o cansao era realmente a explicao
para o comportamento do marido. Mas a paciente poderia ter tido
razo.
Que outras perspectivas se apresentam? No exemplo anterior,

uma possvel explicao alternativa para o comportamento do ma
rido pde ser encontrada com relativa facilidade. Nem sempre,
porm, esse o caso. Perguntas suplementares incluem:
1. O que voc teria pensado sobre isso antes de ficar deprimida?

(Se a depresso no perdura h muito, em geral as pessoas so
capazes de recordar que, antes de seu incio, tinham outra viso
das coisas. Flutuaes atuais do humor podem ser usadas da
mesma maneira. Por exemplo: Num dia em que se sinta relati
vamente bem, o que pensaria sobre isso?)
2. O que uma pessoa em cujas opinies voc confia pensaria sobre
isso?
3. O que diria a uma pessoa que viesse pedir sua opinio a respeito
desse problema? (Em geral, as pessoas tm mais facilidade para
resolver o problema dos outros do que os prprios. Essa facili
dade pode ser usada para gerar outras alternativas.)
Depresso 283
importante que as alternativas geradas estejam relacionadas

com os fatos. De outra maneira, os pacientes podem v-las apenas
como vagas tentativas de reconfort-los.
Quais so as vantagens e desvantagens desse modo de pensar?

Esta pergunta particularmente til ao se questionar pensamentos
de autocrtica. Muitas pessoas encaram a autocrtica como neces
sria e construtiva, e no percebem que ela prejudica de modo insi
dioso as tentativas de superar suas dificuldades:
Terapeuta: Parece que voc tem sido muito dura consigo mesma
quando tenta fazer algo e a tentativa no funciona.
Paciente: No concordo. Quer dizer, se eu no me estipulasse altos
padres, nunca faria nada.
T. : Para funcionar, ento, tem de ser dura consigo mesma?
P. : Exatamente.
T.: Voc tem uma garotinha, no ? Quando ela estava aprenden
do a falar, como a ajudava? Voc lhe chamava a ateno para
todos os erros que ela cometia, e ficava zangada com ela quan
do usava a palavra errada?
P. : No, no era o que eu fazia.
T. : O que voc acha que teria acontecido se tivesse feito isso?
P.: Bem, imagino que ela teria se desestimulado e no voltasse a
fazer novas tentativas.
T.: Agora, como isso se ajusta ao modo como voc consigo
mesma?
P. : Bem, eu realmente fico farta e penso em desistir.
T. : Ento, o que aconteceria se parasse de ser to dura com relao
aos seus erros e se encorajasse mais?
P.: Voc quer dizer com relao a mim mesma, como faria com
algum que estivesse tentando aprender alguma coisa nova?
T.: Exatamente. Quais seriam as vantagens de tentar essa aborda
gem durante a prxima semana?
P. : Bem, imagino que poderia ser mais fcil de se continuar ten
tando.
Quais erros lgicos estou cometendo? Isto particularmente til

quando um paciente comete regularmente o mesmo erro. Eis algu
mas perguntas teis que podem ser feitas (mais exemplos sero
encontrados no folheto nas pginas 318-27):
(1) Estou me condenando como pessoa com base num nico fa

to? (hipergeneralizao);
(2) Estou me concentrando em minhas fraquezas e esquecendo
meus pontos fortes? (abstrao seletiva);
(3) Estou pensando em termos de tudo ou nada? (raciocnio dico
tmico);
(4) Estou assumindo responsabilidade por um erro que no co
meti? (personalizao);
(5) Estou tirando concluses precipitadas? (inferncia arbitrria).
No Registro de Pensamentos Disfiincionais, as respostas a

estas e outras perguntas do mesmo gnero so registradas na colu
na intitulada Resposta racional. Cada uma avaliada, em termos
de crena, numa escala de 0-100, da mesma maneira que os pensa
mentos negativos originais. Em seguida, a eficcia das respostas
avaliada na coluna final da folha de registro. Primeiro, a crena nos
pensamentos negativos originais reavaliada, tendo por meta sua
reduo. Segundo, a intensidade das emoes perturbadoras que
acompanharam os pensamentos originais reavaliada, tendo por
meta tambm sua reduo. Por ltimo, o paciente elabora um ex
perimento comportamental que vai testar a validade das respostas
na prtica.
E x p e rim e n to s co m p o rta m e n ta is
A contestao verbal de pensamentos automticos negativos

rotineiramente seguida por tarefas comportamentais atravs das
quais as novas idias so postas prova. Para tanto, pode ser preci
so tomar medidas para melhorar uma situao externa insatisfat
ria, ou encontrar maneiras mais eficazes de reagir a uma situao
externa que no pode ser melhorada. O questionamento de pensa
mentos negativos estimula os pacientes a avaliar de modo realista
os custos e as vantagens de se agir de maneira diferente, e de se
preparar para uma srie de possveis conseqncias. Assim, abre
caminho para mudanas de comportamento. Estas, por sua vez,
produzem conseqncias que contradizem os pensamentos origi
nais, e ao faz-lo acabam com sua credibilidade. Na terapia cogm
Depresso 285
livo-comportamental, portanto, a mudana de comportamento

constitui um meio de testar a validade de pensamentos automti
cos negativos, e no um fim em si mesmo. s vezes os novos com
portamentos j existiam no repertrio da pessoa, mas haviam sido
obstrudos pelos pensamentos negativos. Ento, por exemplo, uma
pessoa pode saber co m o expressar discordncia, mas ser inibida de
faz-lo por pensamentos como: Se eu discordar, no gostaro de
mim. Em outros casos, o paciente pode no estar simplesmente
obstrudo por pensamentos negativos, mas pode no saber co m o
agir de forma mais eficaz. Neste caso, os comportamentos novos
como a assertividade, as habilidades sociais, a resoluo de pro
blemas ou a aptido para os estudos talvez precisem ser aprendi
dos na terapia.
Os passos para a elaborao de experimentos comportamen
tais so semelhantes queles envolvidos na realizao da pesquisa
cientfica, ou seja:
1. F a zer um a p re vis o . Especificar o pensamento que o expe

rimento ir testar; por exemplo, Se eu contar minha esposa
como estou me sentindo mal, ela ficar zangada comigo.
2. R e e x a m in a r os in d cio s existen tes a fa v o r da p re vis o ou
contra ela. Por si s, isso pode abalar os indcios que corroboram
ns previses negativas e trazer luz indcios contraditrios que
haviam passado despercebidos ou aos quais no se havia dado o
devido valor.
3. E la b o ra r um ex p erim en to esp ecfico p a ra te sta r a va lid a d e
da previso. Deve estar claro, tanto para o terapeuta quanto para o
paciente, exatamente o que este ltimo vai fazer. Alm disso, o
experimento deve ser organizado de modo a aumentar as possibili
dades de uma conseqncia positiva. No exemplo acima, a maneira
como o marido expressa seus sentimentos poderia ser discutida,
procedendo-se a uma representao de papis (ro le-p la y ) se neces
srio.
4. O b serva r os resultados. Como toda tarefa de casa, os expe
rimentos comportamentais devem ser elaborados como situaes
no desperdiadas (p. 261) que sero vlidas a despeito de resul-
tarem, ou no, naquilo que o paciente desejava. Se o experimento

funcionar (a esposa no fica zangada), tanto melhor. O paciente
adquiriu indcios empricos de que os pensamentos negativos po
dem estar incorretos. Nesse caso, o passo seguinte consiste em
tomar por base para as aes futuras aquilo que foi aprendido, de
tal modo que a lio especfica possa ser generalizada para outras
situaes. Se, por outro lado, o experimento no fimcionar (a
esposa fic a zangada), isso tambm constitui uma informao va
liosa. O que deu errado? Foi algo que o paciente fez? As suas boas
intenes foram abaladas por outros pensamentos negativos? Uma
vez identificado o problema, possvel fazer planos para se lidar
com a situao de maneira mais eficaz da prxima vez. Assim,
resultados aparentemente negativos podem ser usados de maneira
construtiva.
5. Tirar concluses. Como ltimo passo, em geral convm
formular uma regra que encerre tudo aquilo que foi aprendido. No
exemplo fornecido, a concluso foi: No faa suposies sobre o
modo como outra pessoa reagir a voc; descubra por si mesmo.
Problemas comuns na contestao

de pensamentos automticos negativos
As respostas racionais no fazem diferena
As respostas racionais s mudam a intensidade das emoes

perturbadoras e a crena nos pensamentos automticos negativos
se o paciente acreditar nelas. por isso que devem ser evocadas a
partir dos pacientes, em vez de serem fornecidas pelo terapeuta.
Uma resposta que faz sentido para o terapeuta no o far, necessa
riamente, para o paciente. De forma semelhante, tentativas de re
conforto sem qualquer embasamento em indcios concretos (por
exemplo Voc ficar bem) e imposies (por exemplo, No
seja tolo) no so teis. Isso mencionado, no necessrio que,
desde o incio, os pacientes acreditem 100% em suas respostas.
Contestar pensamentos negativos e ser bem-sucedido na tentativa
Depresso. 287
uma habilidade que requer prtica. Quando respostas aparente

mente vlidas no levam a nenhuma reduo da perturbao ou da
crena nos pensamentos originais, isso geralmente quer dizer que
o paciente tem reservas quanto sua validade. Estes sim, mas...
podem ser respondidos por sua vez.
C o n ta m in a r-se p e la fo r m a d e p e n s a r d o p a c ie n te
Os terapeutas s vezes caem na armadilha de pensar que seus

pacientes tm razo por estarem deprimidos, sobretudo quando
suas circunstncias de vida so difceis. Contanto que haja bons
indcios de que a trade cognitiva se encontra presente, o tera
peuta deve supor que uma mudana de perspectiva se faz possvel.
Nem todas as pessoas em situaes realmente difceis so deprimi
das; algumas mantm uma postura positiva, de resoluo dos pro
blemas, e protegem sua auto-estima apesar de suas dificuldades. O
que h com a maneira de pensar d esta pessoa que a impede de fa
zer o mesmo?
C o n testa r o im p o ssv e l
Os fatos no podem ser contestados. s vezes, aquilo que o

terapeuta interpreta como uma distoro depressiva vem a ser ob
jetivamente verdadeiro. Esta uma das razes pelas quais impor
tante estabelecer quais indcios corroboram as opinies do pacien
te. De forma semelhante, no possvel contestar perguntas. Os
pensamentos automticos negativos associados ansiedade, por
exemplo, quase sempre assumem a forma de indagaes sobre o
futuro, como na pergunta E se eu no for capaz de enfrentar?.
Tais perguntas geralmente ocultam previses negativas. E tarefa
do terapeuta encontrar a previso, isto , transformar a pergunta
em uma afirmao que possa ento ser avaliada de acordo com o
grau de convico que o paciente deposita nela, e s ento contes
tada. Neste exemplo, isto poderia ficar assim: No serei capaz de
enfrentar. Convico: 80%.
288
Quarto passo: Estratgias preventivas
Uma das principais vantagens dos tratamentos psicolgicos da

depresso sobre a medicao antidepressiva o fato de poderem
reduzir o risco da recada. A terapia cognitivo-comportamental
particularmente rica nesse aspecto. Alm de ensinar o grande nme
ro de habilidades de controle da depresso, ela diminui a vulnerabi
lidade a futuros episdios ao abalar os pressupostos fundamentais
nos quais o pensamento depressivo se baseia.
Identificar e contestar suposies disfuncionais
Id e n tific a r su p o si e s d isfu n cio n a is
Uma vez que o paciente seja capaz de identificar bem e con

testar os pensamentos automticos negativos, o enfoque do trata
mento passa para a abordagem das suposies disfuncionais sub
jacentes a eles. Estas ltimas tm algumas caractersticas reconhe
cveis:
1. N o refletem a rea lid a d e d a ex p erin cia h u m a n a . Ento,

por exemplo, a crena Devo ser sempre forte ignora a vulnerabi
lidade humana. Neste sentido, as suposies so irracionais.
2. S o rgidas, hiperg en era liza d a s e extrem as, no levando

em considerao as variaes das circunstncias.
3. Im p e d em a co n cretiza o d o s o b je tiv o s em v e z d e fa c ilit -

la, como quando os padres perfeccionistas produzem a ansiedade
que inibe o desempenho.
4. Sua transgresso est a sso c ia d a a em o es extrem a s e e x

cessivas; por exemplo, depresso e desesperana em vez de triste
za ou pesar. Quando se vai ao encontro de seus termos, as emoes
positivas experimentadas so igualmente fortes; por exemplo, exul-
tao em lugar de prazer ou contentamento.
Depresso. 289
5. So re la tiv a m en te in a c essve is ex p erin c ia com um . Isto

se deve em parte ao fato de que embora o indivduo aja co m o se
fossem verdadeiras, na verdade so quase sempre no formuladas
e, portanto, em grande parte inconscientes. Alm disso, o fato de
abandon-las pode ser seguido por riscos aparentemente inaceit
veis; por exemplo, Se eu deixar de colocar as outras pessoas em
primeiro lugar o tempo todo, ningum mais gostar de mim.
Beck, Hollon, Young, Bedrosian e Budenz (1985) agruparam

as suposies disfuncionais em trs reas centrais de interesse:
rea liza o (altos padres de desempenho, a necessidade de ser
bem-sucedido, etc.), a c e ita o (a necessidade de ser apreciado,
amado, etc.), e co n tro le (a necessidade de controlar eventos, de
ser forte, etc.). Numa situao especfica, qualquer uma delas
pode estar atuante. Assim, as pessoas podem evitar relacionamen
tos ntimos por medo de no serem capazes de atingir os padres
do outro (realizao), por temerem a rejeio (aceitao), ou por
temerem que sua vida possa ser assumida pelo outro (controle).
Beck, Epstein e Harrison (1983) reagruparam as suposies em
dimenses superordenadas, sugerindo que elas possam determi
nar o tipo de eventos que precipitam a depresso, o padro de sin
tomatologia e o modo como as pessoas respondem ao tratamento.
Identificam duas dimenses: so c io tro p ia (que enfatiza a impor
tncia das relaes interpessoais), e a u to n o m ia (que enfatiza a
importncia da independncia e da liberdade de escolha). Essas
dimenses, que no so mutuamente excludentes, so de mbito
muito mais abrangente que os pressupostos disfuncionais espec
ficos. Neste sentido, so mais afins s variveis de personalida
de, influenciando o que as pessoas sentem, pensam e fazem ao
longo de suas vidas e em uma vasta gama de situaes diferentes.
Agrupamentos como esses podem ser clinicamente usados para
ampliar a compreenso de determinados pacientes, e para orientar
a maneira como o tratamento ser conduzido. Por exemplo, uma
pessoa extremamente autnoma talvez ache difcil aceitar suges
tes vindas do terapeuta, e se sinta tentada a abandonar prematu
ramente a terapia porque deveria ser capaz de superar as difi
culdades sozinha. Em contraposio, uma pessoa altamente so-
ciotrpica poderia estar vida demais por agradar ao terapeuta,
tendo dificuldades em operar de maneira independente entre as

sesses. Esses dois padres de resposta habitual podem ser usa
dos favoravelmente; no primeiro caso, ao se explorar os aspectos
de auto-ajuda do tratamento, e, no segundo, ao se usar o desejo de
agradar do paciente para mobiliz-lo antes de incentivar uma
maior independncia.
A identificao de suposies disfuncionais pode ser mais
difcil do que a deteco de pensamentos automticos negativos,
pois, ao contrrio de eventos discretos com transcurso na conscin
cia, constituem regras generalizadas que podem nunca ter sido for
muladas em tantas palavras. Pode ser que precisem ser inferidas
em vez de observadas, usando-se indicaes como estas:
1. Tem as que emergem durante o tratamento; por exemplo,

preocupao em fazer as coisas bem, ou com rejeio.
2. E rros l gicos em pensamentos automticos que podem re
fletir erros semelhantes em suposies disfuncionais subjacentes;
por exemplo, raciocnio dicotmico: Se tivermos outra discusso,
vou embora (pensamento); Se no se capaz de concordar com
algum, no h razo alguma para se manter um relacionamento
(suposio).
3. A u to -a va lia e s g lo b a is ; por exemplo, estpido, infan
til, fraco, podem refletir padres de comportamento que, de ou
tro modo, no sejam explcitos. Avaliaes globais de outras pes
soas freqentemente servem mesma funo.
4. M em rias, dizeres fa m ilia re s. As pessoas s vezes tm
lembranas ntidas de experincias da infncia que parecem, pelo
menos intuitivamente, condizer com as crenas atuais. Uma mu
lher acreditava ser absolutamente necessrio submeter-se vonta
de dos outros o tempo todo. Lembra-se claramente de sua me
saindo de casa com a ameaa de no mais am-la se ela no fizesse
aquilo que lhe fora pedido. Embora estivesse agora em seus 40
anos, qualquer sinal de desaprovao ainda produzia nela o mesmo
sentimento de angstia. Perguntas teis para se identificar lem
branas desse tipo incluem: Voc capaz de se lembrar de ter se
sentido assim antes?, Quando experimentou esse sentimento
Depresso 291
pela primeira vez?, e Isso o faz lembrar de alguma coisa em seu

passado?.
5. Humor alto freqentemente indica que os termos de uma

suposio foram satisfeitos, assim como o humor baixo aponta
para sua transgresso. Assim, por exemplo, uma pessoa que acre
dita na necessidade de ser apreciada o tempo todo ficar exultante
(e no simplesmente satisfeita) quando algum gostar dela.
6. Procedimento da flecha descendente (ou prospeco des

cendente). Esta tcnica (Bums, 1980, pp. 235-41) envolve o iden-
tificar-se, da maneira usual, uma situao-problema e as emoes
desagradveis e os pensamentos negativos experimentados nessa
mesma situao. Em vez de contestar os pensamentos em si, o
terapeuta pergunta: Supondo-se que fosse verdade, o que signifi
caria para voc? Esta e outras perguntas semelhantes (por exem
plo, O que isso diria a seu respeito?, O que aconteceria ento?,
Se assim fosse, o que haveria de to ruim nisso?) so repetidas
at que seja possvel formular uma afirmao geral o suficiente
para englobar no s a situao-problema original, mas tambm
outras situaes em que a mesma regra se faz operante. Um exem
plo fornecido na Figura 6.5.
Contestar suposies disfuncionais
Uma vez que uma suposio disfuncional tenha sido identifi

cada, o questionamento e a experimentao comportamental so
usados para encontrar uma regra nova, mais moderada e realista.
Perguntas teis incluem:
De que maneira a suposio irracional? Esta pergunta, assim

como Qual o indcio?, exige uma avaliao dos fatos na medi
da em que estes possam ser averiguados. A suposio se ajusta
maneira como o mundo funciona? De que modo no consegue re
fletir a realidade da experincia humana? Por exemplo, no ra
zovel exigir que a vida deva ser sempre justa, pois a questo, de
fato, que ela no .
Situao: Sesso com paciente que confessava no sentir nenhuma melhora no

final
Emoes: Culpado, ansioso, deprimido
Pensamentos: Esta sesso foi horrvel - no chegamos a lugar algum
Supondo-se que isso fosse verdade, o que significaria para voc?
I
O paciente no vai melhorar
Supondo-se que ele no melhorasse, o que isso significaria para voc?
T
Que eu teria feito um mau trabalho
E, supondo-se que tivesse, o que isso significaria para voc?
!
Que eu sou um pssimo terapeuta
Supondo-se que seja um pssimo terapeuta, o que aconteceria ento?
1
Mais cedo ou mais tarde me descobririam
E o que isso significa, me descobririam?
I
Que todos saberiam que no sou bom e me desprezariam
Isso provaria que meu sucesso at agora uma fraude, pura sorte
isto , para ter-me em alta estima, e para que os outros tambm me

tenham, preciso ser bem-sucedido em tudo que fao
Figura 6.5 Procedimento da flecha descendente (ou prospecco descenden

te); o clnico cura a si mesmo
Depresso. 293
D e q u e m aneira a su p o si o in operante? Ela ajuda o paciente a

conseguir aquilo que quer da vida, ou constitui um obstculo? A
esse respeito, uma boa estratgia enumerar as vantagens e des
vantagens de se ter a crena. Muitas vezes fica claro que as crenas
trazem mais prejuzos do que benefcios, e que muitos dos benef
cios so mais aparentes do que reais. Por exemplo, as suposies
perfeccionistas podem na verdade produzir desempenhos de alta
qualidade em determinadas ocasies. Entretanto, geralmente esti
mulam um alto grau de ansiedade que incompatvel com a quali
dade de desempenho, podendo levar evitao de desafios e opor
tunidades.
Q u a l a origem da su p o si o ? A adoo de uma perspectiva hist

rica no comum na terapia cognitivo-comportamental. Em al
guns casos, porm, o entendimento de como as suposies disfun-
cionais se formaram leva ao distanciamento delas. O que era rele
vante para uma criana pode ser bem menos para o adulto. No
exemplo anterior, em Lembranas e dizeres familiares, a pacien
te quando criana acreditava que sua so b re viv n c ia dependia de
evitar o desagrado da me. Como adulta, solicitada pela primeira
vez a reavaliar sistematicamente as conseqncias de desagradar
aos outros, deu-se conta de que sua necessidade atual era determi
nada por circunstncias que haviam deixado de ser verdadeiras.
Agradar aos outros, em outras palavras, raramente constitua uma
questo de vida ou de morte. Ao mesmo tempo, entender o signifi
cado original da rejeio explicava a intensidade de suas emoes
adultas.
Q u a l se ria um a a ltern a tiva m a is m o derada q u e p u d e s s e c o n ter as

va ntagens da su p o si o d isfu n c io n a l sem su a s d esva n ta g e n s? As
suposies disfuncionais so geralmente extremas em suas exi
gncias. Isso se reflete na linguagem em que so expressas (dever,
ter de, ser obrigado a; termos absolutos como sempre, nunca, todo
mundo). A formulao de uma alternativa que leve em conta as
nuanas do cinza prepara a pessoa para lidar de maneira eficaz
com ocasies em que, nos termos da suposio original, seriam
vistas como fracassos e levariam depresso. Um paciente, por
exemplo, acreditava que pedir ajuda era sinal de inadequao pes-
soai. Sua suposio era: A pessoa deve ser sempre capaz de lidar
com tudo por si mesma, no importando quo mal esteja se sentin
do. No decorrer da terapia, uma alternativa mais til e realista foi
formulada: bom ser capaz de lidar com problemas independen
temente. Mas no justo que eu pretenda ser capaz de faz-lo o
tempo todo. Sou simplesmente humano, e preciso de ajuda algu
mas vezes, assim como qualquer um. Ento: enfrentar aquilo que
for capaz, mas, quando isso no for possvel, aceitar toda ajuda
que puder. Alternativas s suposies disfuncionais podem ser
escritas em pequenos cartes, para que os pacientes as leiam repe
tidamente at que agir de acordo com elas se tome quase parte de
seu jeito de ser (ver Captulo 3, p. 124).
Como acontece com os pensamentos negativos, as contesta
es verbais das suposies disfuncionais devem ser sempre testa
das e reforadas por mudanas de comportamento. Dada a proba
bilidade de que as suposies sejam h muito existentes, a mudana
talvez no ocorra da noite para o dia. E bem possvel que os expe
rimentos comportamentais precisem ser repetidos por um perodo
mais longo do que os experimentos relacionados a pensamentos
especficos, e numa variedade mais ampla de situaes. Os experi
mentos podem tomar uma srie de formas, dentre as quais: coletar
informaes sobre os padres de outras pessoas (em vez de supor
que os nossos sejam universais); observar o que as outras pessoas
fazem (uma indicao de seus padres diferentes); agir contra as
suposies e observar as conseqncias (o que pode provocar uma
ansiedade considervel), e testar a nova regra na prtica. No exem
plo acima, o homem se props a pedir ajuda no trabalho, em casa,
a seus amigos, mesmo que realmente no a necessitasse. Consta
tou que isso no trazia nenhuma conseqncia catastrfica; na ver
dade, seus relacionamentos melhoraram, pois as pessoas se de
ram conta de que no era invulnervel e passaram a apreci-lo mais
por isso.
O uso de contratempos
Durante todo o tratamento, os pacientes regularmente prati

cam habilidades cognitivas, comportamentais e cognitivo-compor-
tamentais de manejo da depresso. Assim, sua habilidade para li-
Depresso. 295
dar com situaes cada vez mais difceis se desenvolve. Contanto

que os pacientes sejam instrudos a esper-los como parte normal
da recuperao, os contratempos que ocorrem enquanto o trata
mento ainda est em andamento oferecem uma oportunidade pre
ciosa de praticar. Demonstram, na prtica, que aquilo que foi
aprendido pode ser usado para as reincidncias da depresso.
Preparao para o futuro
A medida que o final do tratamento se aproxima, muitos pa

cientes se preocupam em no ser capazes de enfrentar as situaes
sozinhos. Essas preocupaes so abordadas da mesma maneira
que outras cognies perturbadoras. importante encorajar o pa
ciente a express-las, e a avaliar os indcios de sua legitimidade.
possvel, por exemplo, atribuir ao paciente a tarefa de casa de
encontrar respostas para perguntas como: Quais so os indcios
de que esta terapia pode funcionar para voc?, O que aprendeu a
partir destas sesses?, Como pode se basear naquilo que apren
deu para se tom ar o mais independente e confiante possvel ao fi
nal do tratamento?, Admitindo-se que poder experimentar pro
blemas novamente em algum momento, que tipo de coisas talvez
retardem o seu progresso? Como poderia lidar com elas?, H
algum em casa que poderia ajud-lo, se necessrio?, Como
combinou com seu terapeuta para entrar em contato com ele se
seus melhores esforos no funcionarem?.
Pode ser possvel identificar eventos futuros especficos que
possam levar depresso: aposentar-se, a morte de um dos pais, ou
filhos saindo de casa. O terapeuta e o paciente podem trabalhar
juntos para estabelecer planos para eventualmente lidar com tais
situaes. Num nvel mais geral, pode ser valioso elaborar um
sumrio de quaisquer que sejam as tcnicas que os pacientes acha
ram teis, em forma de kit de primeiros-socorros que contenha,
de um lado, as dificuldades experimentadas por determinado indi
vduo quando ficou deprimido (por exemplo, ficar bastante tempo
na cama a ruminar, sendo autocrtico) e, de outro lado, tcnicas
especficas que foram usadas com xito para super-las (por exem
plo, planejar o dia de tal modo que o prazer e o domnio sejam ma-
ximizados, ser tolerante consigo mesmo e usar o elogio e o encora

jamento em vez de se depreciar). O sumrio deve ficar sempre
mo, em algum lugar que seja conhecido do paciente e, talvez, de
seu cnjuge ou de um amigo prximo, para que possa ser utilizado
de imediato no caso da recorrncia da depresso.
E se a terapia cognitivo-com portam ental fracassar?
Uma pequena proporo de pacientes deprimidos no respon

de terapia cognitivo-comportamental (Blackburn e Bishop, 1983;
Fennell e Teasdale, 1987a). Infelizmente, esses pacientes no so
fceis de identificar antes do incio do tratamento, ainda que a difi
culdade de trabalhar com eles quase sempre se faa bem evidente
depois de algumas sesses. A fim de evitar o surgimento de falsas
esperanas de uma rpida recuperao, tanto para o terapeuta como
para o paciente, talvez valha a pena, de incio, combinar apenas
cinco ou seis sesses. Quando se fizer claro que a pessoa no apre
senta probabilidades de responder sem uma demorada interveno
(por exemplo, por apresentar dificuldades fundamentais de estabe
lecer um relacionamento teraputico cooperativo), ou que a terapia
cognitivo-comportamental no o tratamento indicado (por exem
plo, devido ao surgimento de srias dificuldades conjugais), o tra
tamento pode ento ser estendido ou encerrado de maneira relati
vamente harmoniosa.
A deciso de encerrar o tratamento e as alternativas recomen
dadas dependem, essencialmente, da avaliao do terapeuta dos fa
tores mantenedores da depresso. Quando estes so considerados
basicamente cognitivos, porm crnicos, generalizados e acompa
nhados por dficits comportamentais de grande porte, a terapia a
longo prazo pode ser necessria. No h razo para que a terapia
cognitivo-comportamental no se estenda dessa forma. Quando os
fatores mantenedores parecerem ser interpessoais, a terapia conju
gal ou familiar pode ser a mais indicada. Neste caso tambm,
possvel realiz-la dentro da estrutura cognitivo-comportamental.
Quando os fatores mantenedores parecerem ser bioqumicos, o tra-
Depresso 297
lamento fsico pode ser introduzido, sozinho ou em combinao

com tcnicas cognitivo-comportamentais. (Para uma discusso
mais completa de pacientes difceis e fracassos de tratamento, ver
Beck et al., 1979, Captulos 14 e 5; Rush e Shaw, 1983.)
Descobertas de pesquisa
Os primeiros estudos com populaes subclnicas (por exem

plo, Shaw, 1977; Taylor e Marshall, 1977) e sries de casos nicos
(por exemplo, Rush, Khatami e Beck, 1975) foram atualmente se
guidos por um corpo cada vez maior de experimentos totalmente
controlados de terapia cognitivo-comportamental para a depres
so. As principais descobertas desses estudos esto resumidas
abaixo. Exames mais detalhados da literatura so fornecidos por:
Blaney (1977); Weissman (1979); Kovacs (1980); Miller e Ber
man (1983); Latimer e Sweet (1984); Vallis (1984); Williams
(1984a, b)\ Teasdale (1985).
Efeitos imediatos de intervenes

cognitivo-comportamentais especficas
Indcios preliminares mostram que as intervenes elaboradas

para reduzir a freqncia ou intensidade dos pensamentos depressi
vos podem surtir um efeito benfico imediato sobre o humor. Elas
incluem a distrao (por exemplo, Teasdale e Rezin, 1978; Davies,
1982 [citado em Williams, 1984a]; Fennell e Teasdale, 1984; Fennell
e Teasdale, 1987) e confrontao, em oposio ao simples direcio
namento aos pensamentos depressivos ou explorao deles (por
exemplo, Blackburns e Bonham, 1980; Teasdale e Fennell, 1982).
Efeitos aps o tratamento atravs da terapia

cognitivo-comportamental
Os estudos que avaliam o resultado ps-tratamento mostram

de forma confivel que a terapia cognitivo-comportamental pelo
menos to eficaz na reduo da depresso quanto os antidepressi-

vos tricclicos, e sugerem que, em mdia, pouco se ganha ao se
combinar as duas (Rush, Beck, Kovacs e Hollon, 1977; Blackburn
et a l, 1981; Hollon, Evans e DeRubeis, 1983; Murphy, Simons,
Wetzel e Lustman 1984; Teasdale, Fennell, Hibbert e Amies, 1984;
Beck et al., 1985).
Efeitos a longo prazo da terapia cognitivo-comportamental
Descobertas encoraj adoras de cinco estudos sugerem que a

terapia cognitivo-comportamental possa ser mais eficaz na pre
veno de uma recada do que as drogas antidepressivas (Kovacs et
al., 1981; Hollon et al., 1983; Simons, Murphy, Levine e Wetzel,
1986; Zimmer, Axmann, Koch, Giedke, Pflug e Hiemann 1985;
Blackburn, Eunson e Bishop, 1986).
Beck, A. T. (1987). Depression: Clinical, Experimental and Theoretical Aspects.

Harper and Row, Nova York.
Beck, A. T. (1976). Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. Internatio
nal Universities Press, Nova York.
Beck, A. T. e Greenberg, R. L. (1974). Coping with Depression. Disponvel em:
The Center for Cognitive Therapy, Sala 602, 133 South 36th Street, Filadlfia,
PA 19104, USA.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. e Emery, G. (1979). Cognitive Therapy o f
Depression. Guilford, Nova York. (Edio em brochura: 1987.)
Blackburn, I. M. ( 1987). Coping with Depression. Chambers, Edimburgo.
Bums, D. D. (1980). Feeling Good. New American Library, Nova York.
Emery, G. (1981). A New Beginning: How to Change your Life through Cognitive
Therapy. Simon and Schuster, Nova York.
Hollon, S. D., e Kriss, M. R. (1984). Cognitive factors in clinical research and
practice. Clinical Psychology Review 4, 35-76.
Rush, A. J. e Shaw, B. F. (1983). Failures in treating depression by cognitive-
behavioural therapy. In Failures in Behaviour Therapy (org. E. B. Foa e
P. M. G. Emmelkamp), pp. 217-28. Wiley, Nova York.
Williams, J. M. G. (1984). The Psychological Treatment o f Depression: A guide to
the theory and practice ofcognitive-behaviour therapy. Croom Helm, Londres.
Depresso 299
APNDICE: FOLHETOS PARA PACIENTES
Favor observar que estes no devem ser utilizados sem a ajuda de

um terapeuta qualificado.
Como ativar a si m esm o
O p roblem a
A depresso um crculo vicioso. Ela diminui o seu ritmo, mental e

fisicamente. Tudo se tom a um esforo, e voc se cansa facilmente. Voc
faz menos coisas, e ento se culpa por fazer menos. Voc chega a acredi
tar que no capaz de fazer nada, e que nunca se recuperar de sua de
presso. Ento se sente ainda mais deprimido. Fica cada vez mais difcil
fazer algo. E assim alimenta a depresso.
Superar o problem a: p rogram ao de atividades
Tomar-se mais ativo uma maneira d interromper o crculo vicio

so. H uma srie de vantagens:
A atividade o faz sentir-se melhor. No mnimo, ela afasta sua mente dos
sentimentos traumticos. Pode dar-lhe a sensao de que est tomando o
controle de sua vida novamente, e conquistando algo vlido. Voc pode
at achar que h coisas que aprecia, uma vez que experiment-las.
A atividade o faz sentir-se menos cansado. Normalmente, quando se est

cansado preciso descansar. Quando se est deprimido, o contrrio ver
dadeiro. Voc precisa fazer mais. Fazer nada somente o levar a sentir-se
mais letrgico e exausto. E fazer nada deixa sua mente desocupada, intro
duzindo maiores probabilidades de pensar sobre suas dificuldades e sen
tir-se ainda mais deprimido.
A atividade o motiva a fazer mais. Na depresso, a motivao trabalha s

avessas. Quanto mais voc faz, mais sente vontade de fazer.
A atividade melhora sua capacidade de pensar. Depois de colocar-se em

atividade, os problemas sobre os quais pensava no poder fazer nada
assumem uma perspectiva adequada.
Apesar dessas vantagens, comear a funcionar novamente no f

cil. Isso se d porque pensamentos desanimadores e pessimistas, tpicos
da depresso, colocam-se em seu caminho. Quando est deprimido, voc
pode pensar que no est fazendo nada, alcanando nada, ou aproveitan
do nada. Pode ser difcil organizar seu tempo de maneira produtiva, ou
envolver-se em coisas que normalmente aprecia. Quando depara com
algo que deseja fazer, de repente se v pensando: No aproveitarei na
da, Farei tudo errado, ou muito difcil. Pensamentos como esses o
impedem de partir para a ao e ajudam a mant-lo no crculo vicioso.
Com o decorrer da terapia, voc aprender como trabalhar direta
mente os pensamentos depressivos que o impedem de conseguir fazer
aquilo que deseja. Sua meta ser notar e confrontar os pensamentos, a fim
de que no mais se interponham em seu caminho. Primeiro, porm, pre
ciso ter uma noo detalhada daquilo que est fazendo exatamente, e
quanto prazer e satisfao consegue depreender daquilo que faz. O que
descobrir vai ajud-lo a planejar seu tempo a fim de extrair o mximo de
cada atividade do dia. Isso se chama programao de atividades, e mais
adiante voc encontrar detalhes sobre o modo de faz-la. H dois passos
envolvidos: automonitorao e planejamento antecipado.
P rim eiro passo: A utom onitorao
A automonitorao significa apenas observar seu padro de ativi

dades. Envolve a manuteno de um registro detalhado daquilo que faz,
de hora em hora. Voc pode fazer isso num caderno ou dirio, ou ento
seu terapeuta lhe fornecer uma folha de registro especial.
Seu registro lhe mostrar por escrito como est dispendendo o seu
tempo, e o tomar consciente da satisfao que depreende daquilo que
faz. Isso lhe permitir testar pensamentos como No estou fazendo nada
ou No gosto de nada que fao, e constatar se eles se mostram verda
deiros quando comparados com os fatos. Voc pode muito bem descobrir
que est mais ativo e competente do que supunha, e que est se divertindo
mais do que pensava. Mesmo se no for esse o caso, voc ter um registro
concreto para ajud-lo a descobrir mais sobre aquilo que est se interpon
do em seu caminho e formar uma base para alteraes do modo como dis-
pende o seu tempo.
Como faz-lo
Nos prximos dias, anote em seu dirio ou em sua folha de registros:

Depresso 301
1. Suas atividades. Registre exatamente o que faz, de hora em hora.
2. Prazer e domnio. Atribua a cada atividade uma nota de 0 a 10 para o

prazer (P) e para o domnio (D). P se refere ao prazer que teve com
aquilo que fez; PIO, portanto, significaria que teve muito prazer em
fazer algo. PO significaria que no teve prazer algum. Use qualquer
nmero, entre 0 e 10, para indicar o quanto apreciou uma determinada
atividade. D se refere ao domnio que experimentou naquilo que
fez. Quanto significou em termos de conquista, levando-se em conta o
modo como voc se sentiu? D 10 significaria que aquilo que fez
representou uma grande conquista. DO significaria a ausncia de
qualquer conquista. Novamente, poder usar qualquer nmero entre 0
e 10 para mostrar quanto domnio esteve em jogo numa determinada
atividade.
Problemas comuns na automonitorao
Pensar que no estfazendo nada. Sentar-se numa cadeira diante da tele

viso uma atividade, assim como ir para a cama e ficar olhando fixa
mente pela janela, conjeturando. Nunca se est fazendo nada. Porm,
algumas atividades podem lhe ser menos teis do que outras. Para conse
guir identific-las, convm especificar em sua folha de registros o que
elas so, em vez de simplesmente escrever nada.
Subestimar suas conquistas. D deve ser avaliado em termos do grau de

dificuldade que uma atividade apresenta para voc agora, e no da difi
culdade que lhe apresentava antes de ter ficado deprimido, ou da dificul
dade que outra pessoa poderia encontrar. Quando se est deprimido, as
coisas que normalmente seriam fceis se tomam difceis. Mesmo levan-
lar-se da cama ou preparar uma fatia de torrada podem constituir uma
grande conquista, dado o modo como se sente. Cuidado com pensam en
tos como Mas eu deveria ser capaz de fazer isto melhor, ou E da?
Qualquer tolo seria capaz de fazer isso. Tais pensamentos s servem
para mant-lo aprisionado no crculo vicioso da depresso. Lute contra
eles ao se assegurar de que se atribui crditos por aquilo que faz.
Postergar suas avaliaes. E importante que atribua notas s suas ativi

dades quanto a P e D no momento em que ocorrem. Se esperar at
mais tarde, sua depresso vai influenciar o modo como v seu dia, e pode
muito bem fazer com que ignore ou desvalorize as boas coisas que fez.
Quando as pessoas esto deprimidas, as coisas ms so mais facilmente
notadas e relembradas. Em contraposio, as coisas boas so quase sem

pre esquecidas ou depreciadas. Se fizer suas avaliaes no momento, essa
tendncia a ver as coisas assim vai tomar-se menos provvel. Avaliaes
imediatas tambm vo ajud-lo a se tom ar mais sensvel mesmo a peque
nos graus de prazer e domnio, que de outra forma poderiam passar des
percebidos.
Segundo passo: O p lanejam ento antecipado
Agora que pode ver como dispende seu tempo, o prximo passo
planejar cada dia com antecedncia, assegurando-se de que vai incluir ati
vidades que lhe daro uma sensao de prazer e domnio.
O planejamento antecipado lhe permitir sentir que est assumindo
o controle de sua vida, alm de dar-lhe um sentimento geral de propsito.
O enquadramento ao qual voc se prope vai impedir que afunde num
atoleiro de pequenas decises (O que devo fazer agora?) e continuar
ajudando-o a seguir em frente mesmo quando no estiver se sentindo
bem. Uma vez que as atividades do dia estejam anotadas por escrito, pa
recero menos opressivas. Voc ter desmembrado o dia numa srie de
segmentos exeqveis, em vez de fazer dele um trecho disforme de tempo
que deve de alguma forma preencher.
Como faz-lo
1. Planeje suas atividades. Toda noite, ou logo pela manh, reserve al

gum tempo para planejar o dia com antecedncia. Verifique qual o
horrio mais adequado para fazer isso, lembrando-se de que mais
provvel que seja capaz de planejar de forma mais realista e construti
va quando estiver se sentindo relativamente bem e com as idias mais
claras. Se achar difcil lembrar-se de reservar um tempo para o plane
jam ento do dia, faa uso de lembretes. Coloque avisos pela casa, por
exemplo, ou pea a algum para lembr-lo de que s 9h30 comea o
seu horrio de planejar o dia de amanh. N a medida do possvel, pro
cure certificar-se de que seu horrio de planejamento no seja inter
rompido, e de que no haja outras exigncias prementes que possam
distra-lo. Desligue a televiso e tire o telefone do gancho.
Almeje um equilbrio entre prazer e domnio ao longo de seu dia.
Se preencher seu tempo com deveres e tarefas, sem deixar tempo para
divertimento ou relaxamento, pode ser que se sinta cansado, ressenti
do e deprimido ao final do dia. Por outro lado, se ignorar por completo
Depresso. 303
aquilo que tem de fazer, seu prazer talvez seja comprometido pela sen
sao de que nada foi conquistado, e sua lista de tarefas necessrias
vai tomar-se maior. Voc talvez ache til ter como meta o padro de
atividades que achava mais recompensador no passado. H um a boa
possibilidade de que, uma vez que comear, acabe por constatar que
esse padro funciona para voc novamente.
Ao comear seu dia, procure estimular-se com uma atividade que
lhe d um a sensao de domnio, e que tenha boas probabilidades de
concluir com xito. Isso particularmente importante se tiver proble
mas para comear a funcionar pela manh. E planeje recompensar-se
com um a atividade prazerosa ou relaxante depois de ter lidado com
algo difcil. Voc pode, por exemplo, reservar um tempo para tomar
uma xcara de caf e ouvir seu programa de rdio favorito depois de
ter passado uma hora com os servios da casa. Evite a cama. As camas
so para dormir, e no para se recolher durante o dia. Se precisar de
descanso ou relaxamento, planeje obt-lo de outra maneira.
De incio, talvez ache que tentar planejar o dia inteiro de uma s
vez muito difcil para voc. Se assim for, desmembre o dia em partes
menores e lide com cada um a delas por vez.
2. Registre aquilo que realmente faz. Ponha seu plano em prtica. Anote
na folha de registro de que modo usa seu tempo, exatamente como fez
na fase de automonitorao. Avalie cada atividade em termos de do
mnio e prazer, atribuindo uma nota de 0 a 10.
3. Reexamine o que fez. Ao final de cada dia, reexamine o que fez. D-se
um tempo para sentar e examinar como passou o dia, quanto prazer e
domnio depreendeu daquilo que fez, e at onde conseguiu realizar as
atividades s quais se props. Isso ajudar a ver claramente como est
dispendendo seu tempo, qual o espao existente para aperfeioamento,
e quais as mudanas que gostaria de introduzir no padro de seu dia.
Se, de uma maneira geral, j conseguiu se m anter fiel ao seu plano
e constatou que aquilo que fez foi razoavelmente satisfatrio, essa
constatao vai dar-lhe algo em que possa fiindamentar-se. Se, por ou
tro lado, voc no se ateve a seu plano ou obteve pouca satisfao com
o que fez, isso ir oferecer-lhe uma informao valiosa sobre o tipo de
coisas que o esto impedindo de obter o mximo de seu dia. Qual, exa
tamente, era o problema? Voc superestimou aquilo que poderia fazer
no tempo disponvel? Voc almejou alto demais, esquecendo-se de
levar em conta como se sente no momento? Voc passou o dia fazen
do coisas que sentia que devia fazer, em vez de coisas que lhe do pra
zer e ajudam a relaxar? Seus melhores esforos foram obstrudos por
pensamentos pessimistas? Se puder verificar o que deu errado, poder

aprender a partir dessas experincias. Use suas descobertas para aju
dar o planejamento futuro.
L idar com tarefas prticas
A depresso quase sempre leva as pessoas a postergar tarefas prti

cas que precisam realizar. Estas vo se acumulando e, no final, as pessoas
se sentem completamente sobrecarregadas. Voc pode se ajudar a come
ar as coisas que tem de fazer se seguir os passos abaixo:
1. Elaborar uma lista de todas as coisas que vem postergando, em qual

quer que seja a ordem em que lhe ocorram.
2. Numerar as tarefas por ordem de prioridade. O que precisa ser feito

primeiro? Se no puder decidir, ou se isso realmente no importar, nu
mere-as em ordem alfabtica. O importante, nesta fase, fazer alguma
coisa.
3. Escolha a primeira tarefa e desmembre-a em pequenos passos. O que,
exatamente, ter de fazer a fim de conclui-la?
4. Ensaie a tarefa mentalmente, passo a passo. Tome nota, por escrito,

de quaisquer dificuldades que possa encontrar, e imagine o que fazer
com elas.
5. Anote quaisquer pensamentos negativos que lhe ocorrerem ao pensar

em realizar a tarefa, e responda-os se for capaz (ver adiante). Se no
conseguir encontrar respostas, simplesmente anote os pensamentos
(reconhecendo-os por aquilo que so), coloque-os de lado para uma
posterior discusso com seu terapeuta e concentre-se naquilo que est
fazendo.
6. Realize a tarefa passo a passo, lidando com as dificuldades e pensa

mentos negativos medida que ocorrerem, exatamente como fez no
ensaio mental.
7. Anote aquilo que fez em sua programao de atividades, e atribua

notas d e O a l O a P e a D assim que tiver concludo a tarefa.
8. Concentre-se naquilo que conquistou, e no em todas as outras coisas

que ainda ter de fazer. Tome cuidado com os pensamentos negativos
que o levaro a desvalorizar ou depreciar aquilo que fez. Anote-os, e
305
Depresso.
responda-os se puder. Se no conseguir, anote-os e coloque-os de lado

para posterior discusso com seu terapeuta.
9. Passe para a prxima tarefa e proceda da mesma maneira.
Problemas comuns do planejamento antecipado
No ser capaz de se comear as coisas. Se tiver dificuldades para come

ar uma determinada atividade, diga ao seu corpo detalhadamente o que
fazer. Vamos l com isso vago demais. Pernas, andem. Mo, pegue a
caneta. Agora escreva so diretrizes que podem dar-lhe o estmulo para
comear. To logo tiver dito a si mesmo o que fazer, faa-o. No permita
nenhuma pausa para que as dvidas se insinuem.
Ser muito rgido. Seu plano um guia, no um deus. No est entalhado

em placas de pedra. Ele existe para ajud-lo, no para governar sua vida.
Ento, por exemplo, algo de imprevisto pode acontecer e desvi-lo de sua
programao. Um amigo faz uma visita sem avisar, ou a mquina de lavar
quebra. A essa altura, pode sentir que seus esforos para planejar seu dia
foram por gua abaixo; a menos que consiga ater-se quilo que planejou,
poder simplesmente no se incomodar.
H um a srie de coisas que pode fazer para lidar com o imprevisto:
Aceitar a interrupo. Aceitar que as coisas no saram do modo co

mo pensou que fossem sair, e continuar com seu plano original quando
puder. Seu amigo vai embora s 4 horas. O que havia programado para
esse horrio?
Pensar em alternativas. Algumas das atividades que planejou podem

depender de fatores alm de seu controle, como o tempo ou a sade de
outras pessoas. Supondo-se, por exemplo, que planeje um piquenique,
tenha uma atividade de reserva para o caso de chover. Ou, supondo-se
que tenha planejado passar o fim de semana com uma velha amiga e na
ltima hora ela contrai uma gripe, procure uma alternativa que possa
aproveitar, em vez de desistir e no fazer nada de especial.
No tente recuperar coisas que deixou defazer. Se, por algum motivo,
no puder fazer aquilo que havia planejado para um determinado hor
rio (voc queria limpar o quarto, e acabou conversando com seu filho
sobre seus planos de frias), no tente voltar atrs e faz-lo mais tarde.
Passe para a prxima atividade de seu plano, e reprograme o que dei

xou de fazer para o prximo dia. De forma semelhante, se terminar
uma atividade antes do previsto, deixe para fazer a prxima no horrio
que havia originalmente planejado. Preencha essa lacuna com algo
que aprecie. Talvez convenha ter mo um a lista de atividades praze
rosas qual possa recorrer para uma escolha.
Ser exageradamente especfico ou geral. No h necessidade de escrever

aquilo que pretende fazer em detalhes minuciosos. Enumerar cada pea
de moblia e decorao que precisa limpar por demais especfico. Da
mesma maneira, no seja muito geral. Servio de casa, por exemplo
muito genrico para que tenha uma idia clara daquilo que est almejan
do. Assim, ficar difcil saber quando seu objetivo foi alcanado. Pro
grame suas atividades para durar aproximadamente de uma a uma hora e
meia. A experincia lhe dir quanto tempo uma atividade talvez demore a
ser completada.
Planeje em termos de qualidade, e no de quantidade. Tome nota por es

crito do tempo que vai dispender com determinada atividade, e no o quan
to far durante esse perodo. Esgotado o tempo, pare. O que fizer num de
terminado perodo pode depender de fatores que esto fora de seu controle
(por exemplo, interrupes, mquinas que quebram), ou outros proble
mas (por exemplo, dificuldade de concentrao, fadiga). Se disser a voc
mesmo que tem de arrancar as ervas daninhas de todo o jardim esta tarde e
no der conta do' recado, provvel que se considere um fracasso e no
atribua nenhum crdito ao que fez. Por outro lado, se estabelecer que vai
ficar uma hora trabalhando no jardim, o tanto de ervas daninhas que arran
car no ser to importante. Recompense o esforo, e no o resultado.
Esperar milagres. Seu objetivo imediato fazer o que planejou da melhor

maneira possvel, e no se recuperar de sua depresso. Voc talvez se sin
ta menos deprimido quando est fazendo algumas coisas e no outras. E,
se realmente se empenhar em tomar-se mais ativo, acabar por sentir-se
melhor. Mas nada do que faa pode resultar numa cura milagrosa. No
espere se recuperar de sua depresso depois de uma hora de televiso, ou
de limpeza do armrio embaixo da escada. Se criar essa expectativa, s
vai se decepcionar.
Parar quando as coisas ficam difceis. Abandone um a atividade quando

estiver se saindo bem, no quando se sentir exausto ou quando as coisas
estiverem indo mal. Isso far com que se sinta bem a respeito daquilo que
conquistou, e pronto para prosseguir.
Depresso 307
P ensam entos que fazem com que pare de se ativar
J discutimos como o pensamento pessimista e desanimador pode

obstruir as tentativas de ativar-se, prendendo-o no crculo vicioso da de
presso. A maneira mais poderosa de superar sua depresso identificar
seus pensamentos depressivos quando ocorrerem, e contest-los. Voc
aprender a fazer isso numa etapa posterior da terapia. Enquanto isso,
monitorar o que faz e planejar com antecedncia vai dar-lhe uma boa
oportunidade de comear a conscientizar-se mais dos pensamentos de
pressivos que bloqueiam o progresso e obstruem o caminho.
N a ltima seo deste folheto, encontrar exemplos dos tipos de
pensamento que talvez o estejam impedindo de tomar-se mais ativo, e
tambm das possveis respostas a eles. No so as respostas certas, nem
as nicas. So, apenas, algumas sugestes. As respostas que funcionam
pessoalmente para voc podem ser bem diferentes. Com a prtica, apren
der por si mesmo a encontrar respostas eficazes, que mudaro o modo
como se sente e o ajudaro a lidar com suas dificuldades de maneira cons
trutiva.
Pensamentos automticos Respostas possveis

No posso fazer nada - h Sempre h dificuldades prticas
muitas dificuldades prticas. envolvidas na realizao de qualquer
coisa - faz parte da vida. Como
lidaria com elas se no estivesse
deprimido? H algum que possa me
aconselhar com relao s coisas
com as quais no sei como lidar?
No consigo manter uma Manter registros escritos uma

programao - nunca fui bom habilidade que posso adquirir.
em manter registros. Posso no ter feito isso antes, o que
no quer dizer que no seja capaz
de faz-lo. Alm do mais, j usei
listas antes, para compras e para me
lembrar do que levar nas frias.
Poderia comear por enumerar
todas as coisas que tenho de fazer.
H muito que fazer - no vou Acreditar nisso faz parte da

dar conta. depresso. Pode no ser verdade. Se
escrever o que preciso fazer, no
parecer to excessivo. No terei de

fazer tudo de uma vez. Posso fazer
uma coisas por vez.
muito difcil. S parece difcil porque estou

deprimido. J fiz coisas mais difceis
no passado.
No saberei como lidar com isto. A idia fazer um a tentativa, e no

produzir um desempenho perfeito.
melhor tentar e descobrir como me
saio do que no fazer absolutamente
nada.
No quero tentar. E verdade. Mas, queira ou no, o que

melhor para mim? O que far com
que eu me sinta melhor e com o
domnio sobre as coisas? Fazer ou
deixar de fazer?
No estou pronto para isto no No saberei se estou pronto at que

exato momento; esperarei at tente. Se esperar at que esteja me
que esteja me sentindo melhor. sentindo melhor, nunca o farei. Se
tentar, vou sentir-me melhor.
tarde demais, deveria ter feito Talvez teria sido melhor se tivesse
isso antes. feito isso antes, mas o fato que no
o fiz. O sentimento de culpa em nada
me ajudar. Antes tarde do que
nunca - faa-o agora para no perder
tempo com lamentaes.
No consigo decidir o que fazer Isso realmente no importa. O

primeiro. importante, nesta fase, fazer
alguma coisa. Escolha aquilo que
vem primeiro no alfabeto. Uma vez
que comear, talvez fique mais claro
o que deve fazer depois. Se isso no
ocorrer, simplesmente percorra o
alfabeto.
Depresso. 309
No h razo para tentar. Vou S terei certeza disso quando tentar.

fazer tudo errado e me sentir Ningum est exigindo um desem
pior. penho cinco-estrelas. Mesmo que
faa tudo errado, no o fim do
mundo - posso aprender a partir de
meus erros desde que no os leve
muito a srio.
No vou gostar disso. Como posso saber? No sou nenhum

vidente. Posso gostar mais do que
imagino, desde que me envolva
naquilo que estou fazendo. Isso j
aconteceu antes.
No serei capaz de fazer tudo Ningum faz tudo que planejou o

que planejei. tempo inteiro, ento no preciso me
sentir mal por esse motivo. Antes de
ficar deprimido, se no conseguia
fazer tudo, eu passava para o dia
seguinte. Faa s o que pode, e
esquea o que no pode. O mundo
no vai acabar s porque no limpei
o sto hoje.
No estou fazendo nada. Ser mesmo verdade? Ou o fato

que no estou me dando crdito por
aquilo que fao? Por que no manter
um registro por alguns dias e
verificar? Talvez eu apenas pense
que no estou fazendo nada.
No fao nada que valha a pena. Eu no via as coisas assim antes de

ficar deprimido. Fazia exatamente o
mesmo que fao agora, mas
conseguia ver que valia a pena,
mesmo que nada fosse muito
envolvente ou estimulante. Se
depreciar tudo o que fao, s vou
conseguir me desestimular.
No mereo me divertir. Devo Fazer as coisas que aprecio vai fazer

apenas prosseguir com todas as com que eu me sinta melhor. E isso o
coisas que tenho de fazer. que desejo. Tambm, se estiver mais
relaxado e me sentindo melhor,

mais provvel que faa o que tenho
de fazer de maneira mais eficiente,
em vez de me atrapalhar e ficar
passando de uma coisa a outra. Sei
disso por experincia prpria;
consigo render mais quando me
permito intervalos do que quando
prossigo arduamente, sem parar.
Muito bem, limpei o carro. Normalmente, limpar o carro no

E da? representaria nada de especial. Mas,
considerando-se como me sinto, na
verdade muito difcil. Limp-lo,
portanto, foi uma conquista que me
tom a digno de crdito. D 10.
Como lidar com pensam entos negativos
O problem a
As pessoas que esto deprimidas geralmente pensam de uma manei

ra tendenciosa, negativa. Tm opinies negativas sobre si mesmas (por
exemplo: No sirvo para nada), o mundo (por exemplo: A vida no faz
sentido) e o futuro (por exemplo: Nunca deixarei de me sentir assim).
Pensamentos negativos como estes tm vrias caractersticas. So:
automticos - simplesmente irrompem em sua mente sem qualquer

esforo de sua parte;
distorcidos - no correspondem absolutamente aos fatos;
inteis - mantm a pessoa deprimida, fazem com que a mudana seja
difcil e a impedem de conseguir o que quer da vida;
plausveis - voc os aceita como fatos, e no lhe ocorre question-los;
involuntrios - voc no opta por t-los, e podem ser muito difceis de
eliminar.
Pensamentos como esses podem prend-lo num crculo vicioso.

Quanto mais deprimido fica, mais pensamentos negativos tem, e mais
acredita neles. Quanto mais pensamentos negativos tem, mais acredita
lk i>resso. 311
neles e mais deprimido fica. A principal meta da terapia cognitiva aju

d-lo a interromper esse crculo vicioso.
Superar o problem a
Voc talvez j tenha discutido exemplos de seus prprios pensa

mentos negativos com seu terapeuta, e ento j observou o efeito que
exercem sobre o modo como se sente e aquilo que faz. Chegou a hora de
lazer com que os pensamentos negativos sejam o alvo principal de seu
enfoque. Este o cerne da terapia cognitiva: aprender a reconhecer quan
do se est pensando de maneira negativa, e procurar maneiras mais positi
vas e realistas de encarar suas experincias, testando-as na prtica.
De incio, voc talvez no ache fcil detectar seus pensamentos e
reagir a eles. Responder aos pensamentos negativos como qualquer
outra habilidade - leva tempo e preciso praticar regularmente para
desempenhar bem essa atividade. Por esse motivo, no desanime se tiver
dificuldades no incio. Nas sesses, voc e seu terapeuta trabalharo ju n
tos na identificao dos pensamentos e na resposta a eles, e suas tarefas
de casa vo lhe oferecer muitas oportunidades de praticar por conta pr
pria. Quanto mais praticar, mais rapidamente as respostas aos pensamen
tos lhe ocorrero. A seqncia dos passos vem descrita a seguir.
Prim eiro passo: T om ar conscincia dos p ensam entos negativos
O primeiro passo para superar o raciocnio negativo tomar cons

cincia de seus pensamentos, e dos efeitos que eles lhe acarretam.
Os pensamentos negativos o fazem sentir-se mal - ansioso, triste,
deprimido, desesperanado, culpado, zangado. Em vez de ser oprimido
por esses sentimentos, voc pode aprender a us-los como um sinal para a
uo. Observe quando seu humor muda para pior, e examine o que estava
passando por sua cabea naquele momento. Depois de alguns dias, ficar
mais sensvel s mudanas de seus sentimentos e aos pensamentos que os
desencadeiam. Talvez voc at constate que os mesmos pensamentos
ocorrem vrias vezes.
( 'omo agir
A melhor maneira de se tomar conscincia dos pensamentos negati

vos anot-los medida que ocorrem. Voc pode fazer isso num Registro
de Pensamentos Disfuncionais (veja, mais adiante, um exemplo de um

registro j preenchido). Escreva:
1. A data
2. As emoes que sentiu. Atribua a cada uma delas uma nota de 0 a 100
quanto sua intensidade. Um avaliao que confira 0 significaria
nenhuma emoo, 50 um grau moderado de emoo, e 100 um a emo
o em grau mximo. Voc pode atribuir qualquer nota entre 0 e 100.
3. A situao. O que estava fazendo quando comeou a se sentir mal? Is

so inclui, em termos gerais, aquilo em que estava pensando na oca
sio. Apenas coloque aqui o tpico geral (por exemplo: Pensando em
como a vida difcil). O que exatamente passava por sua cabea de
ve constar da coluna seguinte.
4. O(s) pensamento(s) automtico(s). Que pensamentos lhe ocorriam no
momento em que comeou a se sentir mal? Procure registr-los da
maneira mais exata possvel, palavra por palavra. Alguns de seus pen
samentos podem tomar a forma de imagens em sua mente, em vez de
palavras. Voc pode, por exemplo, se imaginar como algum incapaz
de enfrentar uma situao no futuro. Anote exatamente qual era a ima
gem, da maneira como a viu.
Pode haver momentos em que no consiga identificar quaisquer
pensamentos ou imagens enquanto tais. Se isso acontecer, pergunte a
si mesmo qual o significado da situao. O que este revela a seu res
peito, sobre sua situao, seu futuro? Isso pode lhe proporcionar uma
indicao dos motivos pelos quais a situao to deprimente, ou
daquilo que o est deixando to ansioso, zangado, ou o que quer que
seja? Uma discusso, por exemplo, pode significar para voc o final
de um relacionamento, ou mesmo que nunca ser capaz de ter um
bom relacionamento com algum. Depois de identificar o significado,
ser capaz de contest-lo da mesma forma que o faria com qualquer
outro pensamento. (Detalhes sobre o modo de fazer isso so forneci
dos mais adiante, no Segundo passo: respondendo aos pensamentos
negativos .)
Quando tiver anotado seus pensamentos, imagens ou significados
negativos, confira a cada um um a nota de 0 a 100 quanto sua crena
neles. Uma avaliao que atribusse 100 significa que acredita plena
mente num pensamento, 0 que no acredita de maneira alguma, e 50
que s acredita pela metade, e assim por diante. Voc pode atribuir
notas entre 0 e 100.
Depresso 313
Problemas comuns ao se registrar pensamentos negativos
Tempo. Em termos ideais, melhor registrar os pensamentos e sentimen

tos assim que ocorrerem. evidente, porm, que isso nem sempre pos
svel. Poderia parecer estranho, por exemplo, se trouxesse consigo as
folhas de registro para uma festa ou reunio! Nesse caso, faa um registro
mental daquilo que o perturbou, ou anote rapidamente um lembrete em
qualquer pedao de papel que estiver mo. Ento reserve um tempo
noite (digamos, 20 minutos) para fazer um registro apropriado. Reveja os
latos atravs de um replay da ao, tentando se lembrar com o mximo
de detalhes possvel do que aconteceu, como se sentiu e de quais eram
seus pensamentos.
Evitar escrever seus pensamentos negativos. Preste ateno aos pretextos

que o impedem de se concentrar em seus pensamentos e emoes. Voc
pode dizer a si mesmo, por exemplo: Farei isso mais tarde ou Seri
melhor esquecer isso. Pode perceber que no est disposto a encarar
seus pensamentos de frente. Talvez tenha medo de que eles o oprimam,
ou pense que so estpidos. muito natural que se queira evitar a lem
brana de experincias desagradveis, mas fazer isso a melhor maneira
de combater a sua depresso. Se perceber que est utilizando pretextos,
isso talvez signifique que se deparou com algo importante; proponha-se,
portanto, a fazer uma anotao. Em seguida, pode fazer um exerccio de
distrao, se assim o desejar. Mas ignorar os pensamentos no far com
que eles deixem de existir.
Segundo passo: R espond er aos p en sam en tos negativos
Uma vez que aprendeu a tomar conscincia de pensamentos negati

vos, o prximo passo consiste em avaliar os pensamentos que identifica e
procurar alternativas mais teis e realistas.
Comofaz-lo
H quatro questes principais que pode usar para encontrar respos

tas aos seus pensamentos negativos:
I. Qual a comprovao? Os fatos da situao corroboram aquilo que

pensa ou o contradizem?
DATA EMOES SITUAO PENSAMENTOS A UTOM TICOS
O que sente? O que estava fazendo ou Quais so, exatamente, seus pensamentos?
Qual a intensidade do pensando? Qual a sua crena em cada um deles (0-100%)?
que sente (0-100)?
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3 1 4 ________________________________ Terapia cognitivo-comportamental
Depresso 315
2. Que perspectivas diferentes se apresentam? H m uitas maneiras de

analisar um a experincia. De que outro modo poderia interpretar
aquilo que aconteceu? Procure o mximo de alternativas que puder,
e reexamine seus prs e seus contras. Quando objetivamente consi
derada, qual alternativa apresenta m aior probabilidade de estar cor
reta?
3 . Qual o efeito de pensar da maneira como ofaz? Como ela determina
o modo como se sente e o que faz? Quais so as vantagens e desvanta
gens de pensar dessa forma? Voc capaz de encontrar alternativas
que lhe possam ser mais teis?
4. Quais erros de raciocnio est cometendo? Em geral, as pessoas de

primidas distorcem sistematicamente o modo como analisam suas
experincias. Tiram concluses precipitadas, hipergeneralizam a par
tir de coisas especficas que acontecem, assumem responsabilidade
por coisas que no constituem erros seus, e assim por diante. Quais
desses erros consegue identificar em sua prpria maneira de pensar?
Mais adiante neste folheto, voc encontrar vinte perguntas mais es

pecficas, agrupadas junto com exemplos, todas elas remetendo a esses
quatro ttulos principais. Pode us-las para ajud-lo a encontrar alternati
vas para seus pensamentos negativos. Lembre-se de que os exemplos so
apenas possibilidades. As respostas que funcionam para voc, pessoal
mente, podem ser bem diferentes. Precisar encontr-las por si mesmo.
extremamente importante que registre e responda ao mximo de
pensamentos que for possvel, todos os dias. Anot-los vai permitir que se
distancie deles. No final, talvez seja capaz de respond-los mentalmente,
medida que ocorrem; mas, se tentar fazer isso de incio, os pensamentos
sero quase sempre muito intensos com relao s respostas, e podero
apag-las. Anotar as respostas lhes confere poder; ali esto elas, por escri
to. Talvez precise elaborar, no papel, respostas para cinqenta ou cem
pensamentos antes que se tome fcil - ou nem tanto - elabor-las m ental
mente. Mesmo assim, encontrar respostas eficazes ficar cada vez mais
fcil quanto mais voc praticar.
Manuteno de registros
Use o Registro de Pensamentos Disfuncionais para registrar suas re

postas como se segue (voc encontrar, mais adiante, um exemplo de
uma folha de registro preenchida):
1. Resposta racional. Anote todas as respostas racionais que lhe ocorre

rem a cada pensamento. Atribua a cada um a uma nota de 0 a 100, de
acordo com sua convico sobre ela. U m a avaliao que atribui 100
significa que acredita plenamente, 0 que no acredita de m aneira algu
ma, 50 que acredita apenas parcialmente, e assim por diante. Poder
conferir qualquer nota entre 0 e 100.
2. Resultado
(a) Retorne aos pensamentos automticos negativos originais. Agora
que j respondeu a eles, qual a sua crena nesses pensamentos?
Confira a cada um um a nova nota de 0 a 100.
Se suas respostas tiverem sido eficazes, constatar que sua
crena diminuiu at certo ponto. Se no o fez, pode significar que
est desqualificando a resposta de alguma maneira - dizendo a si
mesmo que s uma racionalizao, ou que pode se aplicar a ou
tras pessoas, mas no a voc. Escreva estes sim, mas... na colu
na dos pensamentos automticos negativos e responda-os da m es
ma maneira que fez com relao aos pensamentos originais.
No espere que sua crena nos pensamentos negativos desa
parea por completo de uma s vez. Ela talvez j exista h muito,
enquanto as respostas podem ser bem novas para voc. Levar
tempo e prtica para que desenvolva crena nas respostas, e tal
vez precise test-las na prtica.
(b) Reexamine a coluna intitulada emoes e verifique como se sen
tia antes de responder aos pensamentos negativos. Quais so suas
emoes agora, luz das respostas que encontrou? Avalie cada
uma de 0 a 100.
Novamente, se suas respostas tiverem sido eficazes, constata
r que sua emoes diminuram at certo ponto. No desanime se
elas no desapareceram por completo, pois isso exige tempo e
prtica.
(c) Elabore um plano de ao. O que pode fazer, seja para mudar a
situao para melhor, ou para testar as respostas a seus pensamen
tos negativos? Como gostaria de lidar com a situao de maneira
diferente quando ela voltar a ocorrer? O que far ao se encontrar
pensando e sentindo desse modo novamente? Procure elaborar
uma estratgia que possa utilizar no futuro, sempre que se deparar
com uma dificuldade semelhante. (Mais adiante, voc encontrar
mais detalhes sobre a maneira de testar seus pensamentos na pr
tica na seo intitulada Terceiro passo.)
Depresso 317
l'roblemas comuns ao responder aos pensamentos negativos
A necessidade de praticar. Distanciar-se, questionar, avaliar e responder

aos nossos pensamentos no algo que faamos normalmente. De incio,
voc pode at achar difcil ser objetivo e encontrar respostas que afetem
seus sentimentos at certo ponto. Voc ter a oportunidade de praticar nas
sesses com seu terapeuta e tambm por conta prpria; d-se, portanto,
uma possibilidade de pegar o traquejo, e no desanime se, no incio, no
puder sempre encontrar respostas eficazes. Voc esperaria vencer em
Wimbledon depois de seis aulas de tnis?
Lidar com a desesperana extrema. Voc talvez ache particularmente di-

licil encontrar alternativas racionais aos seus pensamentos negativos
quando estiver se sentindo muito perturbado. Nesse caso, pode achar til
anotar apenas aquilo que o est perturbando, distrair-se at que esteja se
sentindo mais calmo e, ento, retom ar quilo que registrou e procurar res
postas. Voc estar em melhores condies de faz-lo uma vez que se
sinta melhor. Cuidado para no agravar a situao ao dizer a si mesmo
que um fracasso, ou que a terapia no funcionar para voc.
Estabelecer padres perfeccionistas. Seu registro no precisa ser uma

obra de arte literria. N em ter de achar a nica resposta correta, ou a
resposta que seu terapeuta aprovaria. Um a boa resposta aquela que
muda a maneira como se sente e reduz sua crena em seus pensam en
tos negativos, abrindo caminho para a ao. No existe um a resposta
que sirva para todos. Ter de encontrar aquelas que funcionam para
voc.
Depreciar-se. Cuidado com a autocrtica quando estiver registrando seus

pensamentos. Pode se pegar pensando, por exemplo: Devo realmente ser
estpido por pensar assim. Lembre-se de que pensar negativamente
um sinal da depresso, que pode superar, e no de falta de inteligncia.
A necessidade da repetio. No desanime se verificar que os mesmos

pensamentos ocorrem vrias vezes. Se j est deprimido h algum tempo,
pensar de maneira negativa j se ter tomado um hbito bem estabeleci
do. Levar tempo para acabar com ele. Quanto maior a freqncia com
que um determinado pensamento ocorrer, maiores oportunidades ter de
respond-lo e mud-lo.
319
Depresso
Vinte perguntas para ajud-lo a contestar os pensam entos negativos
Qual a comprovao?
1. Estou confundindo um pensamento com um fato? O fato de acreditar

que algo verdadeiro no significa necessariamente que o seja. Aquilo
que pensa corresponde aos fatos? Seria aceito como correto pelas outras
pessoas? Seria satisfatrio num tribunal, ou seria rejeitado como circuns
tancial? Que provas objetivas voc tem para corroborar ou contestar seus
pensamentos?
Quando encontrei Peter na rua verdade que no sorriu para
hoje, ele no sorriu para mim. mim, mas no tenho motivos para
Devo ter feito algo que o ofendeu. pensar que possa estar ofendido
comigo; talvez seu problema no
tivesse absolutamente nada a ver
comigo. Talvez s estivesse com a
mente muito ocupada.
2. Estou tirando concluses precipitadas? Isso o que acontece quando
baseamos nossos pensamentos em indcios frgeis. Por exemplo, as pes
soas deprimidas em geral acreditam que os outros esto sendo crticos
com relao a elas. Nenhum de ns, porm, consegue 1er a mente. Como
poderemos saber o que algum est pensando? Voc pode estar certo, mas
no tire concluses precipitadas. Atenha-se quilo de que pode ter certe
za. Se no tiver indcios suficientes para fazer um julgamento fundamen
tado, procure descobrir mais a respeito dos fatos antes de decidir-se.
Meu marido no experimentou o Tudo que sei com certeza que ele
bolo de chocolate que fiz para ele. no o experimentou. No sei, de
Ele me considera uma pssima fato, se ele me considera uma
cozinheira. pssima cozinheira ou no. Talvez
s no estivesse com fome. Posso
perguntar.
Quais alternativas se apresentam?
3. Estou supondo que minha viso das coisas a nica possvel? H mais
de uma maneira de se analisar uma situao. Como teria reagido antes de
ficar deprimido? Como reagiria mesmo agora, num dia em que estivesse
se sentindo relativamente bem? Como outra pessoa poderia analisar as
coisas? Qual seria sua reao se um amigo conversasse com voc sobre a
situao que o est perturbando? Sua maneira de pensar seria to pessi

mista se outra pessoa estivesse nessa situao em vez de voc?
Foi um erro terrvel. Nunca Se eu no estivesse deprimido,
aprenderei a fazer isso direito. talvez desse de ombros e o
atribusse experincia. Faria o
que pudesse para corrigir as coisas
e aprender a partir de meu erro.
Tom cometeu exatamente o
mesmo erro a semana passada, e
fez disso uma piada.
Qual o efeito de pensar do modo como penso?
4. Os pensamentos negativos me ajudam ou me atrapalham? O que voc

deseja? Quais so suas metas? Voc quer superar sua depresso, ser feliz
e aproveitar a vida ao mximo? Seu modo de pensar atual o est ajudando
a alcanar esse objetivo ou est obstruindo o seu caminho?
intil. A esta altura, eu j deveria O que desejo me recuperar de
ser capaz de fazer melhor. Nunca m inha depresso. Pensar dessa
serei capaz de responder aos meus m aneira no vai m e ajudar a
pensamentos. alcanar isso. S faz com que eu
m e sinta pior. intil dizer a mim
mesmo que j deveria estar
fazendo melhor. O que preciso
de prtica, e, se continuar me
desvalorizando, vou desistir em
vez de praticar.
5. Quais so as vantagens e desvantagens de pensar dessa maneira? M ui

tos padres de pensamento distorcidos apresentam algumas vantagens.
isso que os mantm funcionando. Por exemplo, podem permitir que voc
evite situaes que considera difceis. Mas as desvantagens superam as
vantagens? Se assim for, talvez valha a pena elaborar uma nova maneira
de analisar as coisas, que lhe d vantagens mas evite as desvantagens do
modo de pensar anterior.

D evo causar um a boa impresso Vantagem. Farei um esforo
nessa festa. especial para conversar com as
Depresso 32 1
pessoas. Se gostarem de mim,

vou sentir-m e maravilhoso.
Desvantagem. Se algum der a
im presso de no gostar de mim,
vou sentir-m e horrvel e
considerar-me um zero
esquerda.
Na verdade, ento, dizer a mim
mesm o que tenho de causar
um a boa im presso s me
pressiona e faz com que seja
difcil relaxar e m e divertir.
im possvel que todos gostem
de m im o tem po todo. Se assim
for, timo; se no, no vai ser o
fim do mundo.
6. Estou fazendo perguntas que no tm respostas? Isso significa fazer
perguntas do tipo: Como posso desfazer o passado?, Por que no sou
diferente?, Qual o sentido da vida?, Por que isso sempre acontece
comigo?, Por que a vida to injusta?, e assim por diante. Conjeturar
sobre perguntas irrespondveis uma maneira infalvel de se deprimir. Se
puder transform-las em perguntas passveis de resposta, tanto melhor.
Se no, no perca tempo com elas. Volte seus pensamentos para algo mais
construtivo.
Quando ficarei bom novamente? No tenho como responder a essa
pergunta. Ficar pensando nisso s
me deixa preocupado e perturbado.
Faria melhor se dispendesse meu
tempo trabalhando as coisas que
posso fazer para me ajudar a sair
desta depresso o mais rpido
possvel.
Que erros de pensamento estou cometendo?
7. Estou pensando em termos de tudo ou nada? Quase tudo relativo. As

pessoas, por exemplo, em geral no so totalmente boas ou totalmente
ms. So uma mistura das duas coisas. Est aplicando esse tipo de racio
cnio simplista a si mesmo? Procure as nuanas do cinza.

Fiz aquilo muito mal feito. O fato que no fiz to bem quanto
Poderia muito bem no ter me desejava fazer. Isso no significa
metido a fazer coisa alguma. que no tenha valor. No posso
esperar que faa tudo 100%
correto. Se fizer, nunca ficarei
satisfeito.
8. Estou usando termos absolutos em meu raciocnio? Preste ateno em
palavras como sempre, nunca, todo o mundo, ningum e nada.
muito provvel que a situao seja, de fato, bem menos claramente
definida do que imagino. N a maioria dos casos, trata-se de algumas
vezes, algumas pessoas e algumas coisas.
Tudo d sempre errado comigo. Como, tudo? Isso um exagero.
Algumas coisas vo mal para mim,
exatamente como acontece com as
outras pessoas, mas algumas vo
bem.
9. Estou me condenando totalmente como pessoa com base num nico

fa to ? As pessoas deprimidas quase sempre interpretam as dificuldades
como se elas as desqualificassem como pessoas. Voc est fazendo esse
tipo de julgamento geral? Voc constitudo por milhares de pensamen
tos, sentimentos e aes. No justo julgar-se como pessoa com base em
uma s dessas coisas. Isso especialmente verdadeiro quando estiver
deprimido, pois estar predisposto a notar suas fraquezas e erros, ignoran
do seus pontos fortes e suas qualidades.

Estava to irritvel com as crianas O fato de que num determinado
esta manh! Sou uma pssima me dia, num m om ento determinado,
e uma pessoa m. em circunstncias determinadas,
eu estava irritvel no faz de
mim um a pssim a me ou uma
pessoa m. N o sensato que eu
espere nunca estar irritvel, e
ficar deprim ida por m e rejeitar
com pletam ente no vai me
ajudar a ser mais gentil com as
crianas quando voltarem da
escola.
Depresso 323
10. Estou me concentrando em minhas fraquezas e me esquecendo de

meus pontos fortes? Quando as pessoas ficam deprimidas, geralmente
no vem os problemas que enfrentaram com xito no passado, e esque
cem recursos e qualidades que as ajudariam a superar as dificuldades
atuais. Em vez disso, voltam sua ateno para fracassos e fraquezas. Pode
ficar difcil pensar numa nica qualidade ou num s talento. importante
que se tente manter uma viso equilibrada de si mesmo. Claro que h coi
sas para as quais no temos aptido, coisas que nos arrependemos de ter
feito, e coisas sobre ns mesmos que preferiramos modificar. Que dizer,
porm, do outro lado da equao? Quais so as coisas que voc sabe fazer
direito? O que aprecia em si mesmo quando no est deprimido? O que as
outras pessoas valorizam em voc? Como enfrentou dificuldades passa
das em sua vida? Quais so suas qualidades e seus recursos?
Fiz tudo errado na vida. Me odeio. Isso no verdade. H muitas
Por que continuar tentando? coisas que fiz bem. S no consigo
v-las com clareza porque estou
deprimido. Se fosse tudo um erro
irreparvel, no teria amigos. Mas
eu tenho amigos, e um marido, e
filhos que me amam. Isso deve
significar algo. E o fato de que
estou tentando lutar contra minha
depresso um sinal de fora.
11. Estou me culpando por algum erro que na verdade no cometi? Por
exemplo, as pessoas deprimidas freqentemente se culpam por estarem
deprimidas. Podem atribuir esse problema falta de fora de vontade,
fraqueza ou inadequao. Acham que devem se recompor e deixar de ser
to patticas. Quando constatam que isso impossvel, tomam-se extre
mamente autocrticas. Na verdade, a depresso um problema muito co
mum; em qualquer momento, mais do que uma entre dez pessoas experi
mentam sintomas de depresso. Os cientistas vm estudando a depresso
h muitos anos, e ainda no esto certos quanto sua causa. A depresso
um problema realmente difcil de solucionar, e culpar-se por isso s ir
tom-lo mais deprimido.

Devo realmente ser estpido por A estupidez uma razo possvel.
ter esses pensamentos estranhos. Mas, quando olho para mim
mesmo como um todo, no h
muita evidncia de que seja
estpido. Tenho esses pensamentos

por estar deprimido. A culpa no
minha, e estou fazendo o possvel
para solucionar o problema. Assim
que estiver me sentindo melhor,
pensarei de maneira bem diferente.
12. Estou tomando coisas que tm pouco ou nada a ver comigo pelo lado
pessoal? Quando as coisas do errado, as pessoas deprimidas geralmente
acreditam que, de alguma forma, o erro diz respeito a elas pessoalmente,
ou que foi causado por elas. Na verdade, pode no ter nada a ver com elas.
Mary realmente no gosta de mim. No sou a nica pessoa com quem
Nunca teria gritado assim comigo Mary grita. Ela sempre fica nervosa
se gostasse. quando as coisas no esto indo
bem, e ento grita com quem quer
que esteja por perto. J a vi fazer
isso. Ela vai superar isso, e bem
provvel que se desculpe.
13. Estou esperando que seja perfeito? As pessoas deprimidas quase

sempre se estabelecem parmetros muito altos. Por exemplo, podem pen
sar que deveriam ser capazes de lidar com tudo da mesma forma quando
esto muito deprimidas ou quando esto se sentindo bem. Isso no nem
um pouco realista, e to-somente abre caminho para a autocrtica e mais
depresso. Simplesmente no possvel fazer tudo 100% correto o tempo
todo. Se esperar que assim seja, est se condenando ao fracasso. Aceitar
que no pode ser perfeito no significa que deva desistir de tentar fazer as
coisas bem feitas. Mas significa que pode ser realista, e levar em conta o
modo como se sente quando se estabelecer metas. Isso aumenta a proba
bilidade de sucesso. O sucesso o faz sentir-se melhor, e ento o prximo
passo se tom a mais fcil. Ademais, significa que pode aprender a partir
de suas dificuldades e erros, em vez de ficar perturbado e paralisado por
causa deles. Lembre-se: se uma coisa vale a pena ser feita, vale a pena
faz-la, ainda que mal.
No est bom o suficiente. Deveria Nem sempre posso contar com a
ter terminado tudo aquilo que realizao daquilo que planejo,
planejei. No sou Deus - sou falvel, como
qualquer outro ser humano. Teria
sido bom se tivesse terminado, mas
o fato de no o ter feito no um
Depresso 325
desastre. melhor me concentrar

no que fiz, e no no que deixei de
fazer. Assim vou sentir-me
estimulado a tentar novamente.
14. Estou usando um padro duplo? Voc pode estar esperando mais de
si mesmo do que o faria com relao a outra pessoa. Como reagiria a
outra pessoa em sua situao? Seria to duro com ela? Ou a elogiaria e
incentivaria, ajudando-a a lidar com suas dificuldades? E possvel ser to
gentil consigo mesmo quanto o seria com outra pessoa. Isso no leva a
nenhum desastre.
Sou pattico. No devia me Se outra pessoa estivesse
perturbar tanto por coisas triviais. perturbada com a mesma situao,
eu no a veria como trivial. Seria
solidrio, e tentaria ajud-la a
encontrar uma soluo para o
problema. Sem dvida no
a chamaria de pattica - saberia
que faz-lo em nada a ajudaria.
Posso fazer o mesmo comigo.
Isso me dar coragem para
prosseguir.
15. Estou apenas prestando ateno ao lado negro das coisas? Voc est,
por exemplo, voltando sua ateno para tudo aquilo que deu errado durante
o dia, e esquecendo ou desprezando as coisas que apreciou ou conquistou?
Este foi, realmente, um dia terrvel. Espere um pouco, cheguei atrasado
a uma reunio, tive uma discusso
com minha filha mas, no geral,
meu trabalho caminhou bem, e
gostei muito do filme que vi agora
noite. No fim das contas, portanto,
no foi um dia ruim. S lembrar-se
das coisas ruins faz parte da
depresso. Preste ateno a isso.
16. Estou superestimando as possibilidades de acontecerem coisas ruins?
As pessoas deprimidas freqentemente acreditam que, se as coisas derem
errado, algo de desastroso vai ocorrer. Se o dia comea mal, por exemplo,
s pode ficar pior. Essas idias podem atuar como profecias auto-realiza-
doras. Mas qual , de fato, a probabilidade de que aquilo que espera acon
tea? O que pode fazer para mudar o rumo dos acontecimentos?
No terminei meu trabalho hoje. Qual foi a ltima vez que algum
Serei despedido. foi despedido da empresa por no
ter terminado o trabalho?
perfeitamente normal no acabar
a tempo, quando todos temos de
trabalhar sob tamanha presso. Se
meu chefe fizer algum comentrio,
posso expor-lhe a situao.
17. Estou exagerando a importncia dos eventos? Que diferena um de

terminado evento faz em sua vida? O que pensar a respeito dele em uma
semana, um ms, um ano, dez anos? Algum mais se lembrar do que
aconteceu? E voc? Se o fizer, sentir o mesmo que sente hoje? bem
provvel que no.
Fiz papel de bobo ontem. No faa tempestade em copo
N unca mais vou conseguir d gua. A maioria das pessoas nem
encar-los. mesmo notou, e acho que quem
notou no deu importncia alguma
ao fato - estavam todos muito
ocupados pensando em si mesmos.
Se isso tivesse acontecido num
momento em que voc no
estivesse deprimido, teria dado
boas risadas. Certamente, daria
uma boa histria.
18. Estou preocupado com o modo como as coisas deveriam ser, em vez de
aceit-las e lidar com elas como so? Est permitindo que o que acontece no
mundo em termos gerais alimente sua depresso? Dizendo a si mesmo que
a vida no justa, e que as pessoas so estpidas? E lamentvel que haja
tanto sofrimento no mundo, e voc pode tomar algumas atitudes para mu
dar o rumo das coisas. Entrar em depresso, porm, no vai ajudar em nada.
Aquele programa de televiso As coisas so como so, e querer
sobre pessoas idosas era que sejam diferentes to absurdo
terrivelmente perturbador. A vida quanto querer ter dois metros de
to cruel. No deveria ser assim. altura. O fato que no tenho.
Depresso. 327
Ficar deprimido por esse motivo

no vai melhorar a situao. Por
que no programar uma visita ao
asilo que fica logo ali? Isso, pelo
menos, algo que posso fazer.
19. Estou pressupondo que no posso fa ze r nada para mudar minha si
tuao? O pessimismo sobre as possibilidades de mudar as coisas cen
tral depresso. Faz com que se queira desistir antes mesmo de comear.
Mas voc s saber que no h nenhuma soluo para o seu problema
depois de tentar. Seu modo de pensar est ajudando a resolver o proble
ma? Ou est fazendo com que recuse possveis solues sem mesmo
fazer uma tentativa?
intil. No vou saber como Se disser isso a mim mesmo,
resolver isso. certamente no vou conseguir.
melhor sentar e imaginar o que
preciso fazer, passo a passo.
Mesmo que algumas de minhas
solues no tenham funcionado
antes, isso no significa que no
possam funcionar agora. Posso
descobrir o que deu errado, e ento
tentar resolver.
20. Estou prevendo o futuro em vez de testar suas diversas possibilida

des? O fato de ter agido de uma determinada maneira no passado no sig
nifica que tenha de agir da mesma maneira no futuro. Se previr o futuro,
em vez de tentar algo diferente para ver o que acontece, estar anulando a
possibilidade de mudana. A mudana pode ser difcil, mas em geral no
impossvel.
Nunca conseguirei ser O fato de nunca ter sido
independente. Nunca consegui. independente no significa que
nunca venha a s-lo. Se agir com
independncia, vou sentir-me
constrangido de incio. Se persistir,
porm, tudo ficar mais fcil, e as
pessoas me respeitaro mais. E eu
tambm me respeitarei mais.
Ningum respeita um capacho - s
pisam em cima.
T erceiro passo: T om ar m edidas para testar

os p ensam entos negativos
Argumentar contra seus pensamentos automticos negativos pode

no ser suficiente para convenc-lo de que esto incorretos. Voc precisa
r desenvolver um conjunto de experincias que os contestem. A melhor
maneira de fazer isso agir de acordo com suas respostas racionais e des
cobrir por si mesmo se se ajustam aos fatos e lhe so teis, ou se precisam
ser modificadas. Tomar medidas permite que teste suas respostas no mun
do real. Ajuda-o a romper com velhos hbitos de raciocnio e a fortelecer
outros novos.
Testar previses
As pessoas so como cientistas. Fazem previses (por exemplo: Se

apertar o boto, a luz acender, Ele no gostar que o contradiga, Se
ficar na chuva, pegarei um resfriado) e agem de acordo com elas. Usa
mos informaes daquilo que acontece conosco e daquilo que fazemos,
tanto para confirmar nossas previses quanto para mud-las.
A depresso faz com que seja difcil fazer previses realistas ou
test-las com a mente aberta. Quando deprimidas, as pessoas fazem pre
vises (por exemplo: No serei capaz de enfrentar, Todos pensaro
que sou um idiota, Se disser o que penso, serei rejeitado), e tendem a
consider-las como fatos, no como palpites que podem ou no estar cor
retos. Ento fica difcil tomar distncia e analisar os fatos objetivamente,
ou testar a previso na prtica e verificar se ela realmente corresponde aos
fatos. Que utilidade tem isso, afinal? O resultado j uma concluso co
nhecida com antecedncia.
O ltimo passo para superar os pensamentos negativos testar aqui
lo que se pensa na prtica. Para fazer isso, voc precisa descobrir o que
est prevendo, reexaminar os indcios existentes (por exemplo, experin
cias passadas) e imaginar o que precisa fazer para descobrir se seu modo
negativo de pensar corresponde aos fatos.
Estes so os passos necessrios para testar os pensamentos negativos:
1. Exponha sua previso claramente (o pensamento automtico negativo).
2. Reexamine os indcios existentes a favor e contra sua previso. O que a

experincia passada lhe revela quando a analisa objetivamente? Que
previso faria para outra pessoa na mesma situao?
I )tpresso. 329
l. Elabore um plano de ao que o ajude a constatar se suas previses

so corretas ou no.
I Anote os resultados. H duas possibilidades principais:

(a) Sua previso no se confirma. Isto , seus pensamentos negativos
so contestados pela experincia. Isso demonstra atravs da ao
(e no da simples argumentao) o quanto o pensamento deprim i
do pode estar equivocado. Quanto mais estiver, melhor.
(b) Sua previso se confirma. Isto , seu pensamento negativo cor
roborado pela experincia. No se desespere. Isso representa uma
informao valiosa. Descubra o que vinha fazendo para produzir
esse resultado. Pode imaginar maneiras de lidar com a situao
diferentemente no futuro, para que as coisas venham a melhorar?
Isso pode implicar a necessidade de adotar comportamentos dife
rentes para alterar a situao. Mas evidente que algumas situa
es no podem ser mudadas. Mesmo assim, pode ainda ser capaz
de mudar o modo como pensa sobre uma situao imutvel, para
que se sinta de outra forma com relao a ela. Quando decidir o
que deve ser feito, elabore um novo plano de ao.
5. Tirar concluses com base em seus resultados. O que estes lhe reve
lam sobre si mesmo, ou sobre a maneira como a depresso o afeta?
Que regras gerais pode formular para ajud-lo a lidar melhor com si
tuaes semelhantes no futuro?
Abaixo encontrar dois exemplos que demonstram como testar pen

samentos negativos na prtica. Se houver alguma coisa que no lhe faa
sentido, pea explicaes ao seu terapeuta.
Exemplo 1
Colin foi convidado para uma festa. O pensamento de ir festa deixa-

o em pnico. Est convencido de que no ter nada a dizer s pessoas, e de
que no se divertir. Isso o deprime, pois acredita que, a menos que consiga
ir a festas, acabar perdendo contato com todos os seus amigos.
1. Previso. Se eu for, no serei capaz de conversar com ningum, e vou

me aborrecer.
2. Reexame dos indcios existentes. Antes de ficar deprimido, gostava de

festas. verdade que, desde que fiquei deprimido, elas j no me do
o mesmo prazer. Ainda assim, houve uma ou duas que apreciei. Nessa
festa estaro todos os meus velhos amigos. Eles sabem como estou, e
no vo esperar muito de mim. Se no for, perderei uma oportunidade
de ter prazer, o que far com que me sinta melhor se realmente der
certo.
3. Plano de ao. V e veja o que acontece. Faa uso da distrao com

antecedncia, para evitar que a ansiedade se desenvolva. Converse
primeiro com as pessoas que conhece. Relaxe e oua o que as pessoas
tm a dizer.
4. Resultados. No me diverti. Fui embora cedo. O que deu errado? Pas

sei a noite inteira pensando em como as pessoas pareciam alegres, e
dizendo a mim mesmo como as coisas eram diferentes comigo. Estava
to ocupado em pensar em mim mesmo que no consegui me concen
trar em nada que estava acontecendo.
Novo plano de ao. Da prxima vez, vou empenhar-me mais em res
ponder aos pensamentos negativos com antecedncia, e em me distrair
enquanto estiver l. Enquanto isso, vou praticar exerccios de distra
o todos os dias, e ver se consigo encontrar os amigos em outras si
tuaes, quando as coisas ficaro mais fceis. Para comear, vou ligar
para o Pete e sugerir uma partida de squash.
5. Concluses. Minha previso original estava correta, mas principal

mente por estar to preocupado com pensamentos negativos. Mesmo
assim, dois amigos entraram em contato comigo desde ento, o que
significa que uma noite ruim no vai fazer, necessariamente, com que
eu perca contato com todos.
Exemplo 2
Linda j est deprimida h algum tempo. Experimentou vrios medi

camentos antidepressivos sem muito xito. Recentemente, foi encaminha
da terapia cognitiva. J participou de oito sesses, e aprendeu a identifi
car seus pensamentos depressivos e a encontrar alternativas mais realistas
e teis a eles. As coisas pareciam ir bem, mas nos ltimos dias vem se sen
tindo cada vez mais deprimida. Est comeando a duvidar que o tratamen
to d resultados, e est com vontade de desistir. A desesperana a est le
vando a pensar que o suicdio talvez seja a nica soluo. O plano de ao
a seguir foi elaborado durante uma sesso com seu terapeuta.
1. Previso. Estou de volta estaca zero. E intil fazer alguma coisa

nada vai funcionar. Sempre serei assim. A nica resposta me suicidar.
t h'presso 331
Reexame de indcios. verdade que me sinto muito pior do que na

semana passada. Mas no verdade que estou de volta estaca zero.
Mesmo agora, no estou to mal quanto da ltima vez que fui hospita
lizada. Estou fazendo os servios domsticos, cuidando dos meus
filhos, fazendo o meu trabalho. A bem da verdade, essas atividades
esto me dando alguma satisfao, o que significa que no sou um fra
casso completo. Eu venho me sentindo muito mal, mas os contratem
pos so esperados. A decepo ao tecer comparaes com relao
poca em que me sentia muito melhor est agravando o problema.
Lidar com meus pensamentos e sentimentos uma nova habilidade, e
levar tempo at que possa faz-lo com facilidade o tempo inteiro.
Afinal de contas, estou deprimida h trs anos, e s estou me subme
tendo a esse tratamento h algumas semanas. Na verdade, j consigo
lidar com cerca de 75% de minha depresso, em oposio aos 25%
anteriores s sesses. O suicdio no a resposta. Os sinais de que as
coisas mudaram desde que comecei a terapia mostram que pode fun
cionar.
3. Plano de ao. No reaja de modo exagerado - isso deve ser apenas

um contratempo, nem mais, nem menos. Volte ao bsico. Planeje seu
tempo cuidadosamente a fim de fazer as coisas que aprecia, e que
podem lhe dar um a sensao de conquista. M antenha-se ocupada. Se
puder encontrar alternativas a seus pensamentos negativos, tanto
melhor. Se no o puder, no se preocupe - ser capaz de encontr-las
assim que estiver melhor. Enquanto isso, procure se distrair. E conver
se com Paul [marido] - voc sabe o quanto isso ajuda quando o faz,
em vez de guardar tudo para si mesma.
4. Resultados. Funcionou! No de imediato, mas em alguns dias estava

me sentindo bem melhor, voltando a responder meus pensamentos
adequadamente e me sentindo bem menos deprimida.
5. Concluses. Aceitar os contratempos como parte do processo de recu
perao, e no como o fim do mundo. Continuar utilizando o que
aprendi para lidar com minha depresso. Tomar cuidado com a ten
dncia de ser dura comigo mesma quando as coisas do errado, pois
isso no ajuda em nada. Lembrar-se de que a desesperana faz parte da
depresso e no reflete, necessariamente, o modo como as coisas real
mente so.
7. Problemas somticos
Paul M. Salkovskis
O tratamento de problemas somticos constitui uma das mais

antigas aplicaes das abordagens psicolgicas (Lipowski, 1986a).
De particular influncia foram os escritos de Galeno, na Roma do
sculo II. A afirmao de Galeno de que as paixes como a raiva,
o medo e a luxria eram causas importantes de doenas continuou
a exercer influncia at o sculo XVIII. Mais recentemente, houve
duas abordagens importantes; primeiramente, a medicina psicos
somtica tentou estabelecer uma causa psicolgica para distrbios
fsicos como asma, eczema e lceras (por exemplo, Alexander,
1950). Esse campo, que foi fortemente influenciado pela psican
lise, agora se enfraqueceu, deixando para trs muito pouco no que
diz respeito aplicao prtica (Schwartz e Weiss, 1978), embora
um efeito funesto seja o de que o tratamento psicolgico de pro
blemas somticos traga consigo uma suposta implicao de que os
problemas que esto sendo tratados esto todos na mente.
A outra abordagem mais recente erapsicofisiolgica; esse en
foque enfatiza a importncia de se levar em conta os processos psi
colgicos, em vez das categorias diagnosticas. A base dessa abor
dagem o trabalho experimental em que as respostas fisiolgicas
so medidas durante tarefas experimentais que investigam deter
minados processos psicolgicos (por exemplo, ouvir os estmulos,
reagir ao apertar um boto quando os estmulos ocorrem). Tais ex
perimentos visam examinar se determinados tipos de estmulos ou
reaes psicolgicas produzem constantemente reaes fisiolgi-
cas caractersticas (estmulo - especificidade de resposta); e se os

diferentes indivduos reagem de maneiras caractersticas aos est
mulos (indivduo - especificidade de resposta). Desse modo, es
tressores especficos poderiam ser responsveis pelo desenvolvi
mento de determinados distrbios em indivduos vulnerveis. Es
ses conceitos podem ajudar a explicar por que algumas pessoas de
senvolvem cefalias em resposta ao estresse e outras no, e por que
alguns estresses precipitam cefalias e outros no.
importante notar que grande parte do trabalho recente sobre
distrbios somticos foi baseado em pacientes que foram analisa
dos depois de vrios encaminhamentos mdicos anteriores, de ten
tativas ineficazes de tratamento e de uma grande variedade de ex
plicaes potencialmente conflitantes do problema. Hoje existe
uma maior nfase no trabalho multidisciplinar de equipe, em que
as pessoas envolvidas no tratamento psicolgico trabalham nos se
tores de sade primrios ou secundrios. Esse tipo de trabalho re
sulta numa mudana tanto nas prprias caractersticas dos pacien
tes (por exemplo, seus problemas tendem a ser menos crnicos e
eles tm sofrido menos intervenes fsicas) quanto no modo co
mo os tratamentos psicolgicos so considerados (isto , no como
um ltimo recurso).
Abordagens dos problem as som ticos
A compreenso das abordagens psicolgicas dos problemas

somticos tem sido influenciada pela tendncia do encam inha
mento ao tratamento psicolgico como ltimo recurso, e pelos
conseqentes altos ndices de problemas psicolgicos complica
dos nas populaes clnicas. Isto , medida que os problemas
dos pacientes se tornam mais crnicos e eles ficam mais pertur
bados com o fracasso do tratamento mdico, esses pacientes pas
sam a achar que tm um problema psicolgico que provm cie
seu problema fsico crnico. Embora essa percepo leve acei
tao do encaminhamento psiquitrico, isso quase sempre feilo
com relao a problemas que os pacientes consideram secund
I'roblemas somticos 335
rios. s vezes se diz ao paciente, depois de muitos meses (ou

mesmo anos) de investigao mdica, que no h mais nenhum
tratamento mdico possvel, e que o nico caminho para uma
it juda adicional est na aceitao de ajuda psicolgica. O modo
como os pacientes so encaminhados pode ter importantes im pli
caes em sua disposio para aceitar o tratamento psicolgico,
lissa questo ser abordada mais adiante, quando discutirmos a
questo crucial do engajamento no tratamento. Outro efeito des
se padro de encaminhamento que alguns clnicos e pesquisa
dores da psiquiatria consideram fenmenos como a hipocondria,
dor de cabea ou alteraes no sono como secundrios a outras
sndromes clnicas, mais comumente a depresso (por exemplo,
Kenyon, 1964).
Duas reas principais de trabalho em terapia comportamental
tm exercido influncia na crescente aplicao das abordagens
cognitivo-comportamentais aos problemas somticos. A primeira
rea adotada foi a concepo de Lang (1970) de que as respostas
psicolgicas poderiam ser mais bem descritas em termos da intera
o entre sistemas de respostas tenuemente ligados: subjetivas,
comportamentais e fisiolgicas. Esse enfoque trouxe consigo a no
o de que as intervenes comportamentais ou cognitivas pode
riam ter efeitos na fisiologia, e assim serviu de base para muitos
dos trabalhos subseqentes em medicina comportamental (por
exemplo, Latimer, 1981). A segunda rea importante em que as
abordagens psicolgicas foram aplicadas aos problemas somticos
foi o controle voluntrio aprendido das respostas fisiolgicas, co
nhecido como biofeedback (Birk, 1973). As medidas das ativida
des fisiolgicas so exibidas aos pacientes, aos quais se d a tarefa
de mudar esse quadro. Entretanto, a promessa teraputica do bio
feedback no foi realizada. Mesmo quando o controle aprendi
do, no se generaliza para alm dos limites do laboratrio e rara
mente supera a melhora clnica obtida atravs de outros procedi
mentos, como o relaxamento. O biofeedback pressupe uma liga
o entre respostas fisiolgicas especficas e certos distrbios; a
validade desse pressuposto tem sido questionada em lguns casos
(por exemplo, Philips, 1976).
A natureza dos problem as
As apresentaes somticas de problemas psicolgicos se ajus

tam a trs amplas categorias:
(1) problemas em que h distrbios observveis e identificveis

do funcionamento corporal;
(2) problemas em que os distrbios so basicamente de percep
o de sintomas, sensibilidade ou reao excessiva s sensa
es corporais normais; e
(3) um grupo misto.
Os problemas principais includos nessas categorias so ilus

trados no Quadro 7.1. Na verdade, h uma sobreposio conside
rvel entre essas categorias (por exemplo, os pacientes hipocon
dracos freqentemente reagem a sintomas menores como cefa-
lias ou manchas na pele). No obstante, a dimenso da patologia
fsica pode ter um efeito nas intervenes usadas e nos objetivos
do tratamento.
Entre os problemas somticos mais comuns observados na cl
nica geral e nos meios psiquitricos esto a insnia, a cefalia, a
sndrome do clon irritvel e a hipocondria. Como muitos fatores
diferentes podem ser importantes na causa e manuteno desses e
de outros problemas, este captulo se concentra nos princpios ge
rais do tratamento de problemas somticos e considera aspectos des
ses quatro problemas especficos como uma maneira de ilustrar a
aplicao dos princpios gerais. Durante todo o captulo, especial
ateno ser dispensada aos fatores que contribuem para a ansieda
de acerca da sade (chamada de hipocondria quando muito grave),
enquanto as sees especficas sero dedicadas insnia, cefalia
e ao clon irritvel. A ansiedade com relao sade abordada de
maneira mais ampla por constituir uma fonte importante de pertur
bao na maioria dos problemas somticos, esteja ou no a ansie
dade diretamente envolvida em sua manuteno.
Um princpio importante da abordagem cognitivo-comporta
mental dos problemas somticos o de que os problemas dos pa
cientes devem ser positivamente formulados em termos psicolgi-
Problemas somticos 337
Q uadro 7.1 Principais apresentaes somticas com um componente psico

lgico significativo, ou em que h indcios de resposta interveno cogniti-
vo-comportamental
1. Problemas em que h um distrbio observvel e identificvel do

funcionamento do corpo
Sndrome do clon irritvel. D o r a b d o m i n a l e m u d a n a n o s h b i t o s
in t e s t in a is , i n c lu in d o c o n s t ip a o e / o u d ia r r ia
Hipertenso. P r e s s o s a n g u n e a a l t a
Tiques e espasmos. M o v i m e n t o s o u c o n t r a e s m u s c u l a r e s i n v o l u n t r i o s
Asma
Insnia. D i f i c u l d a d e e m d o r m i r , p e r c e b i d a e r e a l , a s s o c i a d a q u e i x a d e f a d i g a du
ra n te o d ia ; d iv id id a e m d ific u ld a d e e m a d o r m e c e r (in s n ia in ic ia l) , s o n o p e rt u r
b a d o p o r fr e q e n t e s d e s p e r t a r e s , d e s p e r t a r n a s p r im e ir a s h o r a s d a m a n h e s o n o
in s a t is f a t r io
Distrbios do sono. P e s a d e lo s , s o n a m b u lis m o , e n u r e s e , p r o b le m a s d e m o v im e n t o
( b r u x is m o , b a la n o s d e c a b e a d u r a n t e a n o it e ) , a p n ia d o s o n o , r o n c o s
Vmitos psicognicos
Dificuldades de engolir e comer
Problemas de pele. L e s e s , i r r i t a e s o u e r u p e s d a p e le , fr e q e n t e m e n t e a g r a v a
d a s p e lo c o a r ( e c z e m a , p s o r a s e ) .
2. Problemas em que o distrbio basicamente de sintomas percebidos,

sensibilidade s sensaes normais do corpo ou excessiva reao a elas
Hipocondria. P r e o c u p a o c o m o m e d o o u a c r e n a d e s e r p o r t a d o r d e u m a do ena
g r a v e , n o ( c o m p le t a m e n t e ) j u s t if i c v e l p e la c o n d i o f s ic a ; r e s is t e n t e a o r e a s -
s e g u ra m e n to m d ic o ; in c lu in d o fo b ia d e d o e n a s
Distrbios de somatizao. M u it a s q u e ix a s f s ic a s m e n o r e s , c a r a c t e r iz a d a s p e la
c r e n a d o p a c ie n t e d e q u e e s t o a d o e n t a d o s
Distrbio de dor idioptico. P re o cu p a o co m a d o r
Converso histrica. P e r d a d e fu n c io n a m e n t o f s ic o o u a lt e r a o , s u g e r in d o u m
d is t r b io f s ic o
Dismorfofobia. P r e o c u p a o c o m u m d e f e it o im a g in r io n a a p a r n c ia f s ic a
3. Problemas em que a base dos sintomas varia ou incerta

Cefalia. D o r n a r e g i o d a c a b e a ( i n c l u i n d o d o r f a c i a l ) ; d i v i d i d a e m e n x a q u e c a e
c e f a l i a d e t e n s o , talvez d e v i d o a d i s t r b i o s f s i c o s d e c o n t r a o m u s c u l a r e a o
f u n c io n a m e n t o c e r e b r o v a s c u la r , r e s p e c t iv a m e n t e
Dispnia desproporcional. O b s t r u o p e r c e b id a d a s v i a s r e s p ir a t r ia s n a a u s n c ia
d e u m a d e b ilit a o o b je t iv a s u f ic ie n t e d o f u n c io n a m e n t o f is i o l g i c o
Dor torcica/neurose cardaca funcional. D o r n a r e g i o c a r d a c a , g e r a lm e n t e i m i
t a n d o u m m a u f u n c io n a m e n t o c a r d a c o
Sintomas vestibulares. T o n t u r a s , z u n id o n o s o u v id o s
Dor crnica. D o r q u e p e r s is t e a l m d o d e cu rso n o rm a l d e cu ra , o u q u e p ro v m de
u m p r o b le m a d e g e n e r a t iv o - in c lu i a d o r n a r e g i o lo m b a r
D i s t r b i o s a lim e n t a r e s ( a n o r e x i a n e r v o s a , b u li m ia n e r v o s a ) , a t a q u e s d e p n ic o e p r o
b le m a s s e x u a is s e r o a b o r d a d o s n o s C a p t u lo s 8 , 3 e 1 1 .
cos, mesmo quando complicados pela presena de um problema

fsico real. Isto significa que aqueles que conduzem o tratamento
psicolgico no tm de se basear na prtica insatisfatria de diag
nosticar problemas psicolgicos por excluso. Uma abordagem
mais sofisticada e diretamente psicolgica se faz particularmente
necessria quando os fatores fisiolgicos desempenham um papel
principal no problema. Em tais circunstncias, no sensato des
considerar quaisquer problemas fsicos antes de proceder ao trata
mento psicolgico porque se no fsico, tem de ser psicolgico.
Entretanto, preciso obter uma descrio realista do estado
fsico do paciente, o provvel desenvolvimento de qualquer pro
blema fsico e quaisquer limitaes fsicas que possam afetar o trata
mento psicolgico. Isso proporciona um contexto para uma hip
tese de trabalho cognitivo-comportamental que formulada ao se
identificar fatores que atualmente mantm o problema do paciente
e o mal-estar experimentado. O tratamento ento elaborado com
o objetivo de testar essa hiptese, que ser modificada quando
necessrio, com base no andamento do trabalho. Essa abordagem
pode tambm ser aplicada com xito quando os sintomas somti
cos coexistem com outros problemas psicolgicos (por exemplo,
insnia, cefalia e clon irritvel esto quase sempre associados a
distrbios de ansiedade) e em pacientes que apresentam problemas
somticos decorrentes de outro problema psiquitrico (por exem
plo, depresso e perda de apetite, ataques de pnico e sintomas car
dacos [Katon, 1984; Captulo 3]). Em cada caso, a conceitualiza-
o psicolgica crucial.
Conceitualizao geral dos problemas

somticos com um componente psicolgico
Dentro da psicologia mdica e da medicina comportamental,

vrios modelos tericos esto sendo aplicados para avaliar a efic
cia de uma srie de tratamentos psicolgicos. H duas abordagens
principais:
(1) adotar uma estrutura de diagnstico mdico e depois aplicar

os princpios psicolgicos dentro dessa estrutura, partindo-sc
do pressuposto de que diferentes fatores psicolgicos operam

em diferentes diagnsticos;
(2) adotar uma conceitualizao basicamente psicolgica, apli
cando os princpios psicolgicos aos pacientes com diagnsti
cos especficos (Marteau e Johnston, 1987), com ateno aos
grupos de diagnsticos mdicos especficos como uma consi
derao secundria.
A segunda opo mais coerente com a abordagem cogniti

vo-comportamental, e adotada aqui. Embora nenhuma concei-
lualizao isolada possa explicar por completo os problemas expe
rimentados por todos os pacientes, h alguns conceitos comuns
relevantes ao tratamento psicolgico da maioria dos problemas so
mticos, e esses so resumidos abaixo.
1. Os pacientes geralmente acreditam que seus problemas tm

uma causa ou manifestao fsica; essa percepo pode ser exata,
exagerada ou completamente errnea. Entretnto, quando os pa
cientes tm uma crena distorcida ou irreal de que o funcionamen
to de seu corpo est ou ser prejudicado, essa crena constitui uma
fonte de dificuldade e ansiedade.
2. Os pacientes baseiam suas crenas exageradas em observa
es que os convencem de que sua crena pode estar correta. Pode
haver sintomas e sinais falsamente interpretados como indcios de
debilitao do corpo, ou os indcios podem se originar da compreen
so (ou da m compreenso) do paciente daquilo que lhe dito por
clnicos gerais ou outros tipos de profissionais. s vezes, sinais, sin
tomas e comunicaes que indiquem que algum aspecto do funcio
namento do corpo do paciente est ligeiramente diferente do padro
ou do ideal so interpretados como indcios de grave debilitao.
3. Os problemas somticos dos pacientes so ameaadores de
duas maneiras, ambas as quais prejudicam sua capacidade de viver
a vida ao mximo:
(a) o grau de deficincia ou incapacitao originado pelo proble

ma, e
(b) a reao emocional ao problema, particularmente a ansiedade
quanto a suas causas e conseqncias possveis, raiva e de
presso.
340 Terapia cognitivo-comportameniiil
4. A reao debilitao percebida pode incluir mudanas no

humor, cognies, comportamento e funcionamento fisiolgico.
Essas mudanas podem manter o problema em si (em distrbios
em que h pouca ou nenhuma base fsica contnua para o proble
ma), aumentar o grau de incapacitao proveniente de um problem;!
com uma base fsica identificvel e intensificar a reao emocio
nal debilitao do funcionamento percebida. O tratamento psico
lgico se volta para a modificao dos fatores que mantm tanto o
mal-estar quanto a incapacitao.
5. Problemas que originalmente tinham uma causa fsica po
dem, mais tarde, ser mantidos por fatores psicolgicos.
Conceitualizar a hipocondria e a ansiedade acerca da sade
A hipocondria ocorre quando o distrbio predominante a

ansiedade acerca da sade, seja como o medo de vir a ter ou a cren
a de que j se tem uma doena fsica grave. Muitos pacientes com
distrbios somticos especficos apresentam menores graus de
ansiedade acerca de sua sade. Uma das primeiras tarefas no trata
mento psicolgico de qualquer problema somtico consiste em
avaliar at que ponto a ansiedade acerca da sade est contribuin
do, direta ou indiretamente, para o mal-estar do paciente e a apre
sentao do problema em si. Isso no quer dizer que a ansiedade
acerca da sade esteja sempre envolvida na manuteno de todos
os tipos de problemas somticos; significa apenas que em geral
apresenta esse envolvimento e se mostra particularmente aberta
interveno psicolgica. A avaliao do problema somtico espe
cfico pode revelar outros fatores mantenedores coexistentes com
a ansiedade acerca da sade, sendo freqentemente til interferir
em ambas as reas. A obteno de alguma reduo da ansiedade
acerca da sade no incio do tratamento dos problemas somticos
quase sempre uma meta que se pode atingir rapidamente e que vai
aumentar a eficcia de outras intervenes, sobretudo quando a
ansiedade acerca da sade inicialmente intensa. Uma importanlc
ilustrao disso o efeito que as crenas a propsito da sade exer
cem sobre a adeso a regimes mdicos (Becker, Maiman, Kirsch l.
Haefher, Drachman e Taylor, 1979).
I'riiltlemas somticos 341
Desencadeante
(informaes, eventos, doena, imagem)
Percepo de ameaa
Interpretao de
ensaes do corpo
c/ou sinais como
indicadores de
doena grave
Enfoque crescente Estimulao Comportamento
do corpo fisiolgica de verificao
e procura de
reconforto
Preocupao com a
alterao/anormalidade percebidas
de sensaes/estados do corpo
1'igura 7.1 Mecanismos mantenedores hipotticos da hipocondria
Fatores mantenedores da preocupao

com cuidados acerca da sade
A Figura 7.1 ilustra as principais maneiras pelas quais os

fatores psicolgicos operam para manter a ansiedade e a preocu
pao com a sade. importante lembrar que, em muitos pacien
tes, esses fatores fsicos e psicolgicos interagem com outros m e
canismos envolvidos na manuteno de mudanas somticas, in
teragindo com os fatores aqui descritos em vez de sobreporem a
eles.
Maior estimulao fisiolgica. Isso tem origem na percepo de

ameaa e leva a um aumento das sensaes autonomicamente me
diadas; essas sensaes so freqentemente interpretadas pelo
paciente como novos indcios de que esto enfermos. Por exemplo,
um paciente notou um aumento de transpirao e lhe ocorreu que
esse fosse um indcio de um srio desequilbrio hormonal; a trans

pirao aumentou quando da ocorrncia desse pensamento, ofere
cendo, assim, indcios adicionais de perturbao. Uma paciente
com problemas de clon irritvel percebeu um certo desconforto
abdominal e ficou ansiosa quanto a perder o controle do intestino,
o que fez com que seu estmago se revolvesse. O mal-estar e a dor
ento aumentaram, resultando em pensamentos assustadores sobre
incontinncia, e assim por diante.
Foco da ateno. Variaes normais de funes corporais (inclusi

ve aquelas que do origem s sensaes corporais) ou particulari
dades antes no notadas de aparncia ou funo corporal podem
ser percebidas como novidades. Os pacientes podem concluir que
essas mudanas percebidas representam alteraes patolgicas do
funcionamento normal. Por exemplo, um paciente notou que as
razes de suas unhas pareciam plidas e que nelas havia manchas
brancas, interpretando esse fato como sinal de um problema hor
monal. Considerou essa observao extremamente inquietante, e
no podia acreditar que ignorara algo de to importante no passa
do, o que por sua vez significava, sem dvida, tratar-se de um fe
nmeno novo.
O foco da ateno tambm pode levar a mudanas reais de
sistemas fisiolgicos em que o controle tanto reflexo como volun
trio esto envolvidos (por exemplo respirao, deglutio, ativi
dade muscular, e assim por diante). Um paciente pode notar uma
dificuldade para engolir alimentos secos, e interpretar esse fato
como um possvel sinal de cncer na garganta. O enfoque sobre a
deglutio pode ento levar a um esforo indevido e a maior des
conforto e dificuldade. A experincia da dor aumentada pelo
foco de ateno (Melzack, 1979) independentemente da maneira
como se interpreta a dor.
Comportamentos de evitao. Ao contrrio das pessoas com fo

bias, os pacientes com preocupaes sobre suas condies fsicas
so basicamente ansiosos no que diz respeito s ameaas represen
tadas por situaes ou estmulos internos (sensaes corporais
como mal-estar estomacal, sinais corporais como caroos sob a
pele). Entretanto, os estmulos internos podem ser enfatizados atra-
Irohlemas somticos 343
ves de fatores externos como a leitura sobre uma determinada

doena, ou as perguntas feitas por um cnjuge preocupado. Como
os pacientes raramente tm a opo de evitar por completo os est
mulos eliciadores de ansiedade, ento recorrem a comportamentos
destinados a minimizar o desconforto corporal e a comportamen
tos que acreditam poder impedir os desastres temidos. A crena de
que o desastre foi impedido sustenta as crenas dos pacientes; por
exemplo, Se eu no tivesse usado meu inalador, teria sufocado e
morrido, Nunca me exercito porque isso poderia me matar.
No caso de alguns pacientes propensos ansiedade com rela
o sade, comportamentos como a verificao do corpo ou a
procura de reconforto so reforados por uma reduo temporria
da ansiedade; como acontece com os pacientes obsessivos, isso
ocorre s custas de um aumento a longo prazo da ansiedade e preo-,
cupao (ver Captulo 5). Na procura de reconforto, a inteno do
paciente atrair a ateno dos outros para seu estado fsico para
que qualquer anormalidade fsica possa ser detectada (diminuin
do, assim, o risco a longo prazo). Na verdade, a verificao e a
procura de reconforto concentram a ateno dos pacientes em seus
medos e impedem a habituao aos estmulos eliciadores de ansie
dade. Em alguns casos, o desconforto persistente, a debilitao do
comportamento normal e os freqentes pedidos de consultas m
dicas, exames da situao e reconforto convencem os clnicos a
optar por intervenes mdicas mais drsticas. Estas podem s
vezes incluir cirurgias ou medicao forte, coisas que os pacientes
podem tomar como uma confirmao de seus medos, desse modo
agravando seus sintomas e queixas, quando no acrescentando no
vos sintomas iatrognicos queles j presentes (por exemplo, efei
tos colaterais provenientes da medicao).
Alguns comportamentos tm um efeito fsico mais direto
sobre os sintomas do paciente. Por exemplo, um paciente que
havia notado uma fraqueza persistente reduziu suas atividades,
abandonou os esportes e passou a andar menos. Depois de alguns
meses, notou que sua fraqueza estava se agravando (na verdade,
devido sua falta de forma), o que confirmava seus temores ini
ciais de que estava com esclerose mltipla. Os pacientes com
dores muitas vezes reduzem a quantidade de exerccios que prati
cam e adotam uma postura exagerada na tentativa de moderar as
dores. Como resultado desse comportamento, a dor (que original

mente pode ter sido muscular) se agrava, e o paciente comea ;i
experimentar dores provenientes de outros msculos que insistem
em manter em posies inadequadas. Um paciente com dores nos
testculos freqentemente os apertava para verificar se a dor ainda
persistia; fazia isso por perodos de at 15 minutos, s vezes com
intervalos de apenas 2 a 3 minutos. De maneira nada surpreen
dente, a dor aumentou, e com ela sua incapacitao. Outros com
portamentos comuns incluem o uso excessivo de coisas como me
dicamentos inadequados (receitados ou no), espartilhos, benga
las, muletas, etc.
Crenas e interpretaes errneas de sintomas, sinais e comuni

caes mdicas. O aspecto mais importante da ansiedade acerca
da sade e um componente crucial das queixas de muitos pacien
tes com problemas somticos a interpretao errnea de mudan
as corporais incuas, ou de informaes fornecidas por mdicos
e amigos, ou pelos meios de comunicao. Os pacientes tomam
essas mudanas e comunicaes como um sinal de que esto so
frendo de um problema mais grave do que o que eles na verdade
tm. Isso especialmente provvel quando as crenas exageradas
que os pacientes tm sobre a natureza de sintomas ou doenas re
sultam numa predisposio confirmatria no que diz respeito s
informaes relacionadas doena. Como resultado, esses pacien
tes observam e se lembram seletivamente de informaes que so
coerentes com suas crenas negativas sobre seus problemas. Por
exemplo, um paciente consultou um neurologista por causa de
dores de cabea e tontura; o neurologista lhe disse que, se tivesse
um tumor cerebral, este teria se agravado at lev-lo morte. O pa-
ciente, que acreditava que qualquer sensao na cabea fosse sinal
de algo internamente errado, mais tarde contou ao seu terapeuta
que o neurologista lhe havia dito que tinha um tumor cerebral
fatal, pois estava percebendo mais seus sintomas, o que, em sua
opinio, significava que seu tumor estava se agravando. Acre
ditava que o fato do neurologista ter-lhe dito que no havia nada de
grave com ele era um exemplo de como dar as ms notcias de
forma menos abrupta.
I'i'oblemas somticos 345
Na maioria dos problemas somticos, aspectos desses fatores

podem contribuir diretamente para a manuteno do problema, as-
im como para a ansiedade com relao sade. A importncia
relativa desses fatores e dos distrbios do humor (particularmente
ti depresso) na manuteno de problemas somticos comuns
sintetizada no Quadro 7.2.
<) alcance do problema

Os relatos da prevalncia de problemas somticos variam,
mas deixam claro que so extremamente comuns. S as cefalias e
os distrbios do sono podem ser constatados, em algum momento,
cm mais de 90% da populao. Poucos desses problemas chegam
O ponto em que o paciente faz uma consulta junto a seus clnicos
gerais. No obstante, avalia-se que 30-80% dos pacientes que con
sultam clnicos de primeiros socorros se apresentam com sintomas
para os quais a base fsica no justifica plenamente o grau de des
conforto experimentado (Barski e Klerman, 1983). S os proble
mas mais refratrios e complicados so encontrados na clnica psi
quitrica.
Quadro 7.2 Envolvimento de componentes cognitivos, fisiolgicos e com

portamentais na manuteno de problemas somticos comuns
Estimulao Evitao Verificao, M Perturbaes

fisiolgica de atividades reconforto interpretao do humor
de sintomas
Clon +/- + + +/- -

irritvel
Hipertenso + - - - -
Insnia +/- - - +/- +/-
Hipocondria - + ++ ++ +/-
Dor crnica +/- ++ ++ + +/-
Cefalia + + +/- +/- -
Problemas +/- + + ++
vestibulares
f Um fator importante; ++ um fator muito importante; - um fator que raramente

importante; +/- esse fator pode ser importante, mas tambm estar ausente.
Avaliao
Introduzir e facilitar a avaliao
Introduzir a avaliao e sua finalidade importante no caso de

pacientes que acreditam ter sido encaminhados de forma equivoca
da para tratamento psicolgico porque seus problemas so inteira
mente fsicos (e, portanto, requerem tratamento fsico). Essas cren
as podem tom ar a entrevista inicial particularmente difcil, sobre
tudo quando os pacientes s concordaram em comparecer com a
inteno de convencer o terapeuta de que esto fisicamente mal, c
que a avaliao e o tratamento devem ser mdicos, e no psicolgi
cos. Uma das tarefas iniciais do terapeuta consiste em descobrir a
atitude do paciente com relao ao encaminhamento, concentran
do-se particularmente em quaisquer pensamentos que o paciente
possa ter quanto a suas implicaes. Por exemplo, o terapeuta pode
ria perguntar a um paciente: Quando seu mdico lhe disse que o
encaminharia para um parecer psicolgico, qual foi sua reao?, c
em seguida Como se sente a esse respeito agora?. Muito freqen
temente, a resposta ser algo assim: O mdico acha que o proble
ma imaginrio, ou Ele acha que estou louco. Se o paciente tem
preocupaes desse tipo, importante atenuar esses medos antes de
se proceder a uma avaliao adicional. Uma maneira til de provo
car a cooperao do paciente explicar:
Meu trabalho inclui o tratamento de uma variedade de proble

mas que no so obviamente psicolgicos, mas que podem envolver
fatores psicolgicos. Por exemplo, sou freqentemente solicitado a
ajudar pessoas que tm enxaquecas muito graves, pessoas com lce
ras estomacais, pessoas com presso sangunea alta, pessoas que
esto preocupadas com sua sade, e assim por diante. Em cada um
desses problemas, h muitas vezes a presena de um problema fsi
co real, mas o tratamento psicolgico pode ser til ao reduzir o e s
tresse que contribui para agravar o problema, ajudando a mitigar o
estresse adicional proveniente do prprio problema ou ajudando a s
pessoas a se ajustar ao fato de terem o problema. N a verdade,
muito incomum encontrar algum que no esteja pelo menos um
pouco preocupado com seu problema, a despeito do que o tenha can
sado em primeiro lugar.
I'mblemas somticos 347
Outra boa ttica dizer ao paciente:
S tenho conhecimento de uma pequena parcela dos seus pro

blemas nessa fase. O propsito dessa entrevista obter mais infor
maes a respeito de seus problemas e do modo como eles o vm
afetando. Pode ser que a ajuda psicolgica seja indicada ou no para
voc - no preciso decidir-se nesta fase. O que gostaria de fazer
discutir seu problema, e ento verificar se haveria alguma coisa que
pudssemos trabalhar. Ento poderamos discutir se meu tipo de
tratamento seria til.
Algumas vezes pode ser necessrio dedicar 15-20 minutos a

uma discusso desse tipo. O objetivo do terapeuta envolver o pa
ciente o suficiente para que lhe seja possvel avaliar o problema de
maneira cooperativa; envolver o paciente no tratamento constitui
um objetivo posterior (ver adiante), mas isso no se faz nem neces
srio nem desejvel nessa fase. Nenhum tratamento deve ser ofe
recido at que o terapeuta tenha chegado a uma formulao psico
lgica positiva dos problemas do paciente. Uma pequena parcela
de pacientes refratria discusso de qualquer coisa alm de sin
tomas fsicos, apesar das tcnicas aqui descritas. Com esses pa
cientes, o envolvimento na avaliao deve ser realizado nas mes
mas linhas utilizadas para o incio do tratamento (p. 356).
Por exemplo, o terapeuta poderia dizer: Entendo suas dvidas

quanto ao fato de ser apropriado ou no discutir os aspectos psicol
gicos de seu problema, pois est convencido de que ele inteiramen
te fsico. Entretanto, nos ltimos seis meses, houve algum momento
em que teve pelo menos uma frao de 1% de dvida?; e ento, S
por um momento, poderamos considerar essa dvida como um exer
ccio para nos certificarmos de que cobriu todas as possibilidades de
lidar com o problema. Ento, tendo em mente que estamos falando
apenas sobre um mnimo de dvida...
Avaliao geral
A entrevista de avaliao prossegue de acordo com as linhas

discutidas no Captulo 2, com nfase nos concomitantes fisiolgi
cos do problema e nas crenas dos pacientes sobre seu estado fsi
co (ver, no Quadro 7.3, uma sntese dos principais pontos da ava

liao). A ateno dirigida a quaisquer eventos, pensamentos,
imagens, sentimentos ou comportamentos que precedem ou acom
panham o problema. Por exemplo, pergunta-se aos pacientes com
dores de cabea se notaram alguma coisa que agrava ou melhora o
problema. J notaram alguns padres de acordo com o dia da
semana, perodo do ms ou poca do ano? Quando as dores ocor
rem, o que lhes passa pela cabea no momento? Quando os sinto
mas esto em seu grau mximo, o que o paciente imagina ser a
pio r coisa que poderia acontecer? Os pacientes muito ansiosos
freqentemente se preocupam com pensamentos sobre o que vai
acabar acontecendo com eles, embora tais pensamentos possam
ser muito difceis de evocar. Essa dificuldade especialmente
acentuada quando os pacientes esto ativamente empenhados em
no insistir em seus medos. Nesse tipo de evitao cognitiva, as
tentativas de suprimir pensamentos de desastre (s vezes atravs
de uma busca frentica de reconforto quanto aos sintomas experi-
Quadro 7.3 Sumrio das principais reas de avaliao
Entrevista
Atitude do paciente com relao ao encaminhamento e ao problema
Detalhes do problema: cognitivos, fisiolgicos, comportamentais, afetivos;
histrico de tratamentos anteriores
O que o agrava e o que o melhora
Grau de incapacitao: social/profissional/lazer
Crenas quanto origem, causa e desenvolvimento da doena
Crenas gerais sobre a natureza e o significado dos sintomas
Automonitorao
Dirios do problema-alvo, pensamentos associados, humor, comportamentos,
utilizao de medicamentos, conseqncias do problema
Questionrios
Ansiedade, depresso, questionrios especficos
Medidas fisiolgicas
Critrios especficos de medidas, quando apropriados
Definir qualquer variao que se perceba nos sintomas corporais
mentados) podem resultar no surgimento freqente e desagradvel

ile pensamentos ou imagens aterrorizantes. O efeito dessa evitao
cognitiva , portanto, um aumento paradoxal da preocupao com
vagos medos do pior. Um exemplo disso era uma paciente que
notava tornar-se muito tensa quando preocupada; seu mdico lhe
disse para no se preocupar, que era possvel ficar tensa a ponto
de tornar-se rgida e, ainda assim, ser capaz de respirar. Ela inter
pretou isso como um aviso de que era o que aconteceria com ela, e
procurou uma soluo mdica para sua rigidez, acreditando ser
esse um sinal de uma grave doena debilitante. Uma linha mais
til de investigao alternativa consiste em perguntar: O que con
sidera ser a causa de seus problemas?, Como acha que ela fun
ciona de modo a produzir os sintomas que experimenta?. O tera
peuta deve indagar sobre imagens visuais associadas ao problema.
Por exemplo, uma paciente que se queixava de dor nas pernas foi
capaz de identificar uma imagem visual de suas pernas sendo
amputadas todas as vezes que percebia uma pontada nos joelhos;
essa imagem estava associada a um aumento tanto da ansiedade
quanto da dor percebida.
preciso avaliar as crenas disfuncionais exageradas sobre a
sade e as doenas, que possam convencer os pacientes de que es
to sofrendo de uma doena grave. Alguns exemplos seriam: Os
sintomas fsicos so sempre um sinal de que h algo de errado com
o seu corpo, possvel saber, com absoluta certeza, que no est
doente. Outro problema freqente ocorre em pacientes que acre
ditam que os profissionais de sade podem s vezes cometer erros
de diagnstico com conseqncias potencialmente srias. Tais cren
as podem ocorrer como resultado de experincia pessoal, ou de
vido a exemplos publicados nos meios de comunicao. A avalia
o dessas crenas uma parte importante da avaliao inicial;
numa fase posterior do tratamento, podem ser contestadas confor
me descrito nos Captulos 3 e 6. Uma questo correlata o estilo
cognitivo demasiadamente inclusivo adotado por alguns pacientes
com relao aos problemas de sade.
Por exemplo, um paciente repetidamente dizia a seu terapeuta

que tinha de descobrir a causa de sua erupo cutnea, e que os m
dicos deviam dar-lhe uma razo para seus problemas. O terapeuta
perguntou: Por que voc tem de descobrir a causa; ser que tudo
tem de ter uma causa que pode ser identificada? O paciente respon
deu: Sempre fui o tipo de pessoa que precisa saber a causa de um
problema; por exemplo, eu desmontaria meu carro completamente
para descobrir de onde provinha um rudo; um rudo significa que
h algo de errado que tende a piorar. Ento, dizer a esses pacientes
algo como Pudemos excluir a possibilidade, sem qualquer dvida
razovel, de que seus sintomas indicam um problema grave talvez
no ajude muito, a menos que essas crenas sejam modificadas.
Os comportamentos que so conseqncias dos sintomas ou

de ansiedades dos pacientes so avaliados detalhadamente. Isso
inclui o que os pacientes realmente fazem (por exemplo, ir para
casa, deitar-se, tomar comprimidos), mas tambm outras aes
voluntrias menos bvias (concentrar a ateno no prprio corpo,
distrao, pedir que os outros os reconfortem, 1er livros mdicos).
Qualquer coisa que os pacientes se faam fa zer ou pensar inves
tigada. Pergunta-se ao paciente: Quando o problema comea a
incomod-lo, h alguma coisa que tenda a fazer devido a ele?,
H coisas que procura fazer quando o problema se apresenta?,
Como seu comportamento seria diferente se o problema se resol
vesse amanh?. A procura de reconforto atravs de fontes mdi
cas ou no deve ser especificamente avaliada.
A avaliao deve tambm incluir indagaes sobre a evitao
que antecipa os sintomas e a ansiedade, e quaisquer pensamentos
correlatos. Por exemplo, os pacientes muitas vezes relatam que
habitualmente evitam uma determinada atividade, embora no se
jam capazes de identificar um pensamento associado. O terapeuta
poderia perguntar: Se no tivesse sido capaz de evitar essa ativi
dade... qual seria a pior coisa que poderia ter acontecido? Os pa
cientes com dores, hipocondria, intestino irritvel e cefalias fre
qentemente tm comportamentos antecipatrios desse tipo, e por
tanto relatam poucos pensamentos negativos imediatamente iden
tificveis. A evitao funciona de modo semelhante quele obser
vado na ansiedade fbica (ver Captulo 4, p. 144), e avaliada em
moldes semelhantes. Por exemplo: H coisas que seu problema o
impede de fazer?
Uma vez que um quadro geral do problema tenha sido traa
do, uma descrio mais detalhada dos episdios recentes evoca-
da. Isso mais fcil de fazer atravs de uma progresso narrativa

ao longo de ocasies recentes das quais o paciente se lembra com
nitidez: A ltima vez que sua dor foi to grave que o impediu de
andar foi na tera-feira. Qual foi o primeiro sinal de que estava
piorando? medida que a descrio progride, perguntas teis
seriam: O que passava por sua cabea quando percebeu que a dor
estava pior?, O que aconteceu depois?, Naquele momento, o
que pensou ser a pior coisa que poderia acontecer?, Voc tentou
fazer alguma coisa para impedir que isso acontecesse?, O que
desejou fazer ento?.
Automonitorao
Uma formulao completa quase nunca possvel imediata

mente aps a primeira sesso de avaliao; uma avaliao adicional
deve incluir um perodo de automonitorao (que tambm til
como uma diretriz a partir da qual se possa medir a eficcia do tra
tamento) e de preenchimento de questionrios de relatos pessoais.
Quando a automonitorao j tiver comeado, pede-se ao paciente
que mantenha registros sobre as variveis relevantes (por exemplo,
o problema-alvo, pensamentos associados aos episdios, humor
geral e comportamentos), nos moldes descritos no Captulo 2. O
terapeuta precisa ressaltar que nessa fase os pacientes devem des
crever os pensamentos e comportamentos associados ao problema,
em vez tentar estabelecer quaisquer ligaes entre eles.
Convm fazer, pelo menos, mais uma sesso de avaliao, em
geral depois de o terapeuta ter examinado as anotaes mdicas e
psiquitricas quando estiverem disponveis. O perodo intermedi
rio tambm suficiente para que os dados provenientes da auto
monitorao sejam coletados e discutidos. Os aspectos do histri
co do paciente que podem intensificar o grau de seu mal-estar de
vem ser considerados. Por exemplo, um corredor extremamente
competitivo desenvolveu dor crnica e obesidade depois de uma
queda em que machucou as pernas de tal modo que nunca mais foi
capaz de voltar a andar de forma adequada. Sempre que sentia dor,
pensava: A vida no vale a pena se no puder correr novamente;
nada mais vale a pena.
Os clnicos e outros profissionais no momento envolvidos

nos cuidados com o paciente devem ser contactados para darem a
conhecer suas opinies e indicarem o envolvimento do terapeuta.
importante estabelecer consensualmente os limites mdicos que
podem ser impostos ao tratamento. O tratamento muitas vezes in
clui reduo de medicao, programas de exerccios, e assim por
diante; estes devem ser conduzidos em cooperao com os clnicos
envolvidos. Na segunda sesso, os resultados da automonitorao
so examinados e o processo de envolvimento do paciente no tra
tamento se inicia.
A automonitorao pode ser tanto individualizada quanto
padronizada. Um exemplo do uso de uma folha de automonitora
o padronizada para um paciente com cefalia ilustrado na
Figura 7.2. A automonitorao geralmente feita com base nas
anotaes de um dirio. Isso incluiria as variveis que, segundo
sugesto da avaliao inicial, podem ser importantes. Embora os
critrios de medidas (por exemplo, da intensidade da cefalia) se
mantenham constantes, outros detalhes registrados no dirio (por
exemplo, pensamentos com relao a tumores cerebrais, eventos
estressantes, comportamentos de enfrentamento) podem variar
medida que o tratamento progride e a formulao aprimorada.
Numa fase posterior do tratamento, a aplicao e eficcia das tc
nicas de enfrentamento aprendidas na terapia tambm podem ser
registradas.
Por exemplo, no caso de um paciente com dor crnica, a ava

liao sugeriu que estava restringindo suas atividades fsicas, pas
sando a maior parte de suas manhs na cama. Um dirio de ativida
des revelou que geralmente dispendia suas tardes e noites deitado
num sof, numa nica posio. Uma extenso do dirio com o regis
tro de seus pensamentos e humores toda vez que o relgio dava as
horas (para que ele dispusesse de um sinal identificvel para seu
auto-registro) revelou pensamentos melanclicos centrados na de
sesperana quanto ao futuro. Isso levou a uma discusso do papel
tanto da inatividade mental quanto fsica, e de maneiras pelas quais
ele poderia melhorar sua situao a despeito de sua condio m di
ca. Perguntou-se a ele: Tudo bem; supondo-se, no momento, que a
dor nunca melhorasse, como gostaria de comear a lidar com tal
possibilidade?
O uso de medicao deve ser includo na automonitorao,

pode ser visto como um comportamento da doena que fomenta a
preocupao, s vezes devido a seus efeitos colaterais.
Por exemplo, uma paciente com asma moderada estava experi

mentando vrios ataques de ansiedade todos os dias, o que a deixava
num estado constante de agitao. Foi-lhe pedido que monitorasse a
falta de ar, a ansiedade geral, os ataques de ansiedade e o uso de ina
ladores. A partir desses registros, ficou claro que os episdios de an
siedade tarde eram cinco vezes mais provveis depois que ela havia
usado o inalador mais de trs vezes. Restringir o uso desse inalador
resultou numa dramtica reduo da ansiedade, como primeiro passo
de um programa de tratamento mais completo (ver p. 361 ).
Questionrios
Embora muitos questionrios para problemas somticos te

nham sido criados, poucos se mostraram teis na prtica clnica de
rotina (Bradley e Prokop, 1982). O McGill Pain Questionnaire
pode ser til no caso de pacientes com dores, pois mede os compo
nentes sensoriais, afetivos e avaliadores da dor, bem como sua inten
sidade (Melzack e Torgerson, 1971). No caso de pacientes com
cefalias, o Headache Questionnaire (Blanchard e Andrasik,
1985, p. 8) bastante til. Nenhum dos questionrios que medem a
somatizao e os comportamentos associados doena mostrou ser
de utilidade clnica. A medio da ansiedade e da depresso em
pacientes com uma apresentao somtica constitui um problema
especial, pois os questionrios relativos a esses estados se baseiam
comumente numa grande proporo de sintomas fsicos. A escala
de Depresso e Ansiedade Hospitalar (Zigmond e Snaith, 1983) foi
elaborada para superar esse problema, e tem as vantagens de ser
curta, fcil de atribuir notas e relativamente sensvel s mudanas.
Medies fisiolgicas
Para os pacientes com um correlato fisiolgico identificvel

de seu problema, a medio direta desses problemas s vezes til
como forma de avaliar os progressos e dar ao paciente e ao terapeu-
Figura 7.2 Exemplo de um dirio de cefalia preenchido, mostrando (a) as

avaliaes fornecidas na frente da brochura; (b) a seo para registro da loca
lizao da dor de cabea e das atividades evitadas (as cabeas ilustram as
localizaes); (c) o grfico da dor de cabea em si, com a seo superior desti
nada ao registro da medicao (O autor grato a Clare Philips, que original
mente forneceu o prottipo para este formulrio)
a) ESCALA DE AVALIAO (0-5)
0. Nenhuma dor de cabea

1. Nvel muito baixo - percepo ocasional da dor
2. Nvel de dor pode ser ignorado em alguns momentos
3. Dolorosa, mas possvel continuar a trabalhar
4. Muito forte, toma a concentrao difcil
5. Intensa, incapacitadora
Hora em que levantou..Z!>.39..,!,^ > ......

Hora em que foi dormir ....
b)
Hora do Atividade Localizao

dia evitada, etc.
manh M c o w i e i \, 17,
parst HC
u^sporiMeia.
korSLao HM35-
h,L
tarde H e J e iie ii. \, 17,

I47L h ,e ,
Nto cpi, levar
&,U-
as. crtaMas.
a&f&refje
EveL
oMAveâs,,
larLt
Kljjura 7.2 (cont.)
c) Medicao ^ DATA . 9 ^ r ^ ? * r .
manh tarde/noite manh
ta um feedback da eficcia do tratamento (por exemplo, medies

peridicas da presso sangunea; medio da dimenso das reas
inflamadas em pacientes com problemas de pele). As medies po
dem ser includas como automonitorao durante a avaliao;
assim, o paciente com episdios intermitentes de presso sangunea
alta pode ser ensinado a medir a presso sangunea em diferentes
horas do dia, antes e depois de determinadas atividades, e assim por
diante. No caso de pacientes em que fatores respiratrios como a
hiperventilao podem ser um componente do problema, a medi
o de pC 0 2 s vezes til (Salkovskis, Clark e Jones, 1986), em
bora nem sempre fcil de planejar, e qualquer indcio de hiperventi
lao deve ser considerado no contexto da avaliao psicolgica
daquilo que os sintomas experimentados significam para o paciente
(Salkovskis, 1988c). H aparelhos simples que medem a quantida
de de atividade e so de grande valor para um grande nmero de
problemas, particularmente a dor. Por exemplo, os pedmetros per
mitem comparaes de atividades em diferentes perodos do dia ou
em dias diferentes; como parte dos programas de exerccio, os ped-
metros proporcionam um feedback rpido e fcil, alm de serem

teis para a definio de objetivos de exerccios progressivos.
Algumas vezes, os pacientes vo acreditar que esto apresen
tando variaes ou funes corporais anormais. Quando o envolvi
mento somtico no imediatamente bvio, seja atravs da inspe
o ou de exames mdicos, a ateno deve voltar-se para a defini
o da anormalidade percebida. Por exemplo, alguns pacientes acre
ditam que dormem muito pouco ou absolutamente nada, ou que
seus batimentos cardacos nunca deveriam exceder 60 por minuto.
Quando a entrevista no consegue elucidar a extenso do proble
ma, a avaliao fisiolgica pode ter um papel a desempenhar na
definio.
Tratamento
Princpios subjacentes ao tratamento
Embora as abordagens do tratamento de distrbios especfi

cos sejam diversas, os princpios gerais apresentados no Quadro
7.4 so semelhantes para todos os diagnsticos. Esses princpios
devem orientar a aplicao de tcnicas especficas de tratamento.
Tcnicas de tratamento
Tcnicas de tratamento especficas para problemas somticos

so delineadas nesta seo. Para alguns pacientes, a avaliao pode
sugerir a aplicao de algumas das tcnicas de tratamento delinea
das nos Captulos 3, 4, 5, 10 e 12. Entretanto, quando a relutncia
em deixar-se envolver no tratamento se faz presente, preciso li
dar com ela antes do seu incio.
Engajamento no tratamento
Os pacientes que de incio acreditam que seus problemas se

jam essencialmente fsicos apresentam dificuldades em deixar-se
/ 'roblemas somticos 357
Quadro 7.4 Princpios gerais de tratamento cognitivo-comportamental de proble

mas somticos
1. O objetivo ajudar o paciente a identificar qual o problema, e no aquilo que

ele no .
2. Reconhecer que os sintomas realmente existem - e que o tratamento visa pro
porcionar uma explicao satisfatria deles.
3. Distinguir entre fornecer informaes relevantes em oposio a reconfortar
atravs de informaes irrelevantes ou repetitivas.
4. As sesses de tratamento no devem ser nunca combativas; o questionamento e
a colaborao com o paciente configuram a melhor abordagem, como na tera
pia cognitiva em geral.
5. As crenas dos pacientes so invariavelmente baseadas em indcios que eles
consideram convincentes; em vez de depreciar uma crena, o melhor desco
brir as observaes que o paciente v como sinais de doena, ou ento trabalhar
cooperativamente com ele nesses mesmos termos.
6. Estabelecer um contrato de limite de tempo que preencha as exigncias do tera
peuta mas respeite as preocupaes do paciente.
7. A ateno seletiva e a sugestionabilidade tpicas de muitos pacientes devem ser
usadas para demonstrar o modo como a ansiedade pode emergir de circunstn
cias, sintomas e informaes incuas.
8. O que os pacientes entenderam com relao quilo que foi dito durante as ses
ses de tratamento tem de ser sempre verificado; para tanto, pedir-lhes que re
sumam o que foi dito e as implicaes que isso tem para eles.
envolver no tratamento, j que no acreditam que o tratamento psi

colgico seja apropriado. Essa crena levar no-adeso s inter
venes (Rosenstock e Kirscht, 1979). O estabelecimento do en
volvimento geralmente resulta da avaliao. Com base numa con-
ceitualizao preliminar do problema, o terapeuta sintetiza o que o
paciente disse, enfatizando o papel de seus sintomas, pensamentos,
crenas e comportamentos, apresentando a conceitualizao nes
ses termos. A aceitabilidade dessa conceitualizao discutida com
o paciente. Antes que se possa ultrapassar essa fase, o terapeuta e o
paciente devem concordar quanto aos objetivos do tratamento.
Muitos pacientes esto dispostos a participar de uma avaliao psi
colgica, mas tm um conjunto de metas diferentes das do tera
peuta, que est procurando chegar a uma formulao psicolgica
para o tratamento do problema do paciente. Os pacientes, por
outro lado, podem considerar o terapeuta como um aliado poten
cial em suas tentativas de excluir as doenas fsicas ou de ter suas
358 Terapia cognitivo-comportamentaI
crenas sobre as bases mdicas de seus problemas aceitas como

verdadeiras. Por exemplo, podem querer provar ao terapeuta que
no esto loucos, ou considerar o terapeuta como uma nova e es
pecializada fonte de reconforto. A menos que se possa reconciliar
essas diferentes expectativas de tratamento e o modo de coloc-lo
em prtica, a terapia no ter probabilidades de ser eficaz. Entre
tanto, o terapeuta no deve esperar que os pacientes admitam"
que seus problemas sejam somente ansiedade, quando esto pro
curando tratamento para aquilo que acreditam ser uma doena fsica
no diagnosticada, ou uma doena mais grave e incapacitadora do
que vem sendo admitido.
Esse impasse pode ser resolvido pela discusso criteriosa que
nem rejeita as crenas dos pacientes nem lhe confere peso. De in
cio, o terapeuta demonstra uma aceitao completa de que o pa
ciente experimenta sintomas fsicos e acredita que esses sintomas
se devem a uma grave doena fsica. O terapeuta pode explicar que
as pessoas geralmente fundamentam essas crenas em observa
es pessoais que parecem constituir indcios convincentes de que
esto doentes. Entretanto, tambm possvel haver explicaes al
ternativas para as observaes que fizeram (ver tambm p. 362). A
avaliao e o tratamento posteriores envolvem o exame dos ind
cios e das possveis explicaes alternativas, e inclui o uso de tare
fas especficas elaboradas para testar as explicaes alternativas.
O paciente explicitamente informado de que, nessa nova maneira
de lidar com o problema, testes e avaliaes fsicas no fariam par
te do tratamento, assim como o reconforto e longas discusses dos
sintomas no seriam teis.
Antes que os pacientes decidam quanto aceitabilidade dessa
nova abordagem do problema, a utilidade dessas duas maneiras al
ternativas (a nova e a antiga) de se lidar com o problema deve ser
considerada. H quanto tempo o paciente vem tentado resolver o
problema e livrar-se dos sintomas atravs de meios exclusivamente
mdicos? Qual a eficcia que isso tem mostrado? Alguma vez j
testaram adequadamente a abordagem psicolgica alternativa su
gerida pelo terapeuta? Prope-se, ento, que os pacientes se com
prometam a trabalhar com o terapeuta dessa nova maneira por qua
tro meses, e as datas so especificadas. Se foram capazes de fazei'
todas as coisas estabelecidas de comum acordo com o terapeuta e
11riiblemas somticos 359
ti problema no tiver melhorado em absoluto ao final desse pero-

tlo, ento seria razovel voltar maneira original de abordarem o
problema, e o terapeuta ficaria satisfeito em reconsiderar o proble
ma a partir de uma perspectiva mais fsica. Desse modo, no se
pede aos pacientes que abandonem sua viso dos problemas, mas
que considerem e testem uma alternativa por um perodo limitado.
No caso de pacientes que acreditam ter uma doena fsica que est
sendo negligenciada, esta uma proposta atraente. O trecho trans
crito abaixo ilustra essa abordagem na segunda sesso com uma
mulher de 57 anos.
Terapeuta: Ento acredita que tem um problema fsico grave que os

mdicos no detectaram. Est correto?
Paciente: Sim, est.
T.: Ento esse pensamento muito perturbador, e a deixa muito
infeliz de uma srie de maneiras. O que mais a incomoda o
fato de no permitir que voc se sinta bem quando sozinha, e
de impedir que faa coisas que aprecia, como jogar tnis. Tam
bm fez com que parasse de comer muito, o que pode estar tor
nando o ato de comer ainda mais difcil. Est correto?
P. : Sim. As vezes fico sozinha, mas nunca quando posso evitar.
T. : Certo. Quando as pessoas tm medos, geralmente tm motivos
para esses medos. Em seu caso, as razes para seu medo com
relao sade so as dores que sente, sua perda de peso, a di
ficuldade de comer e engolir e problemas intestinais. Todos es
ses problemas lhe sugerem que esteja doente, especialmente
por se manifestarem todos os dias. H algum outro indcio que
a faa pensar que esteja doente?
P. : Sim; no um n, uma sensao horrvel na garganta, uma
sensao de sufoco que quando surge irrita a garganta. Meu
mdico j me examinou, mas o problem a s piorou depois
que fiz as radiografias, no antes; antes no me impedia de co
mer. Meu sistema urinrio tambm um problema. E muito
assustador, no consigo lidar com isso. So essas as coisas
principais, e me levam a pensar que tenho o mesmo que m i
nha me.
T.: Certo; ento tudo isso a faz pensar o pior; pensa que tem cn
cer, como a sua me.
P.: Sim.
T.: H outras coisas que a fazem pensar que tambm tem ansie
dade; por exemplo, no final de nosso ltimo encontro, disse
que o seu problem a de sono era ansiedade com o fato de po
der m orrer enquanto dormia, e que lutava contra o sono. Quer
dizer que seu problem a de sono explicado por estar preocu
pada?
P. : Sim, acho que sim.
T.: Agora, tambm tem problemas com dor, com a alimentao,
com o sistema urinrio e com os intestinos. Esses problemas a
fazem pensar que esteja doente. Uma preocupao com rela
o a eles que os mdicos no os teriam levado a srio porque
j teve problemas semelhantes no passado.
P.: Como poderiam saber se, em termos orgnicos, havia algo de
seriamente errado comigo? O que tenho hoje diferente do
que tinha no passado. No consigo passar por isso agora.
T.: O mdico ouviu o relato de seus sintomas, mas est preocupa
da porque ele presta muita ateno a seus problemas anterio
res. [Discute por alto o modo como os diagnsticos so feitos.]
Ele acha que tem um tipo de fobia com relao sua sade, c
que os sintomas so provenientes da ansiedade. [Discute os
sintomas da ansiedade, pede paciente que identifique se j
experimentou algum deles, descreve os efeitos da ansiedade na
dor e no apetite...] Qual sua reao a essa idia?
P.: Posso lhe dizer que, quando meus sintomas comearem a
desaparecer, ento acreditarei que estou bem.
T.: OK. Tenho um a proposta para voc. Sua preocupao a de
que existe algo de fisicamente errado consigo, e entendo por
que as coisas que discutimos a fazem pensar assim. Tambm
examinamos coisas que me levam a pensar que tem um tipo de
fobia de estar doente. Ento h duas possibilidades, e precisa
mos levar ambas em considerao. As duas possibilidades so:
aquela em que voc acredita e da qual duvido, isto , a de que
existe algo de fisicamente errado consigo. A outra possibilida
de, na qual eu acredito e da qual voc duvida, a de que est
ficando muito ansiosa e tendo pensamentos perturbadores. Es
ses pensamentos levam-na a fazer coisas que a concentram
mais em suas preocupaes, e podem produzir sintomas em
seu corpo, m udar sua alimentao. A sntese lhe parece boa?
P. : Sim, exatamente isso.
T.: Recentemente, at que ponto vem tentando agir como se esti
vesse doente e lidar com o problema dessa maneira?
/ 'riiblemas somticos 361
P.: Como ir ao meu clnico geral? Sim, ele j me examinou bas

tante.
T. : Isso se mostrou til na reduo de seus sintomas?
P.: No, porque... ele fez exames, nada foi encontrado. Estou lhe
dizendo, o que devo fazer?
T.: Parece que tentou resolver o problema ao lidar com ele como
se se tratasse de um problema fsico. Tenho sugerido que a
ansiedade talvez constitua grande parte de seu problema. Quan
to j tentou lidar com ele desse modo, como se o problema
fosse ansiedade? J fez uma tentativa?
P. : Hum... [longo intervalo] No posso dizer que tenha tentado.
T. : No tentou lidar com ele como se fosse ansiedade?
P.: No.
T.: Tentou lidar com ele como se fosse um problema fsico. Que
tal fazermos uma negociao por apenas trs meses; nesses
trs meses, lidar com ele como se fosse um problema de ansie
dade. Voc tenta lidar com ele como ansiedade; se for capaz de
fazer todas as coisas que imaginarmos juntos para lidar com
sua ansiedade, e ao final de trs meses o problema no estiver
apresentando melhoras, ento o analisaremos novamente, a
partir de uma perspectiva fsica.
P.: Eu entendo.
T.: Parece-me uma maneira sensata de faz-lo; se fizer isso e fun
cionar, ento o problema desaparecer. Se no ajudar, ser
igualmente bom, pois voc poder me dizer: Ah, ha, reduzi
minha ansiedade e meu problema ainda est l; voc precisa
examin-lo novamente. Isso lhe parece bem?
P. : Sim, compreendo. Por onde comeamos?
Um sumrio e uma consolidao seriam os passos seguintes.

As sesses devem ser gravadas com o auxlio de cassetes; o pa
ciente pode, ento, ouvi-los posteriormente e sintetizar os pontos
importantes.
Mudanas na medicao e suportes fisicos, dieta e estilo de vida
Mudanas considerveis nos distrbios somticos podem ser

obtidas atravs de intervenes simples.
Medicao e suportes fisicos. Muitos pacientes tomam uma medi

cao que foi destinada a ajudar seus problemas, mas que se tor-
362 Terapia cognitivo-comportamentuI
nou contraproducente. Por exemplo, h indcios de que uma redu

o da dor pode ocorrer em at 40% dos pacientes com dores
quando a medicao (prescrita ou no) retirada. A medicao pa
liativa desse tipo deve ser descontinuada assim que possvel, em
cooperao com o clnico que a prescreveu. Em certos casos, a re
duo da medicao tem de ser muito gradual; raramente se faz
necessria uma internao dos pacientes para retirada gradual.
Outra medicao que comumente tem um efeito benfico parado
xal quando retirada inclui os laxantes, que podem aumentar a dor c
prejudicar o funcionamento do intestino em pacientes com clon
irritvel; os hipnticos, que podem prejudicar a qualidade do sono
(e produzir o despertar logo pela manh) na insnia; e os inalado
res para a falta de ar no asmtica (seu uso excessivo pode produ
zir a ansiedade como efeito colateral). A medicao que est sendo
prescrita para um distrbio que no se faz presente geralmente
aumenta a ansiedade, pois o fato de tom-la concentra a ateno
do paciente e sustenta a crena na suposta doena. Por exemplo,
isso era observvel num paciente com dores torcicas que acredi
tava ser portador de um problema cardaco; ele foi informado pelo
cardiologista de que era saudvel, mas tambm recebeu pequenos
comprimidos brancos para colocar embaixo da lngua quando a
dor piorasse. Efeitos semelhantes podem ocorrer com suportes f
sicos, particularmente espartilhos, muletas e cadeiras de roda, que
tambm podem aumentar a fraqueza e a dor muscular.
Tomar medicao ou usar suportes fsicos por um longo pe
rodo como uma forma de aliviar os sintomas pode ter efeitos para
doxais de trs tipos:
(1) efeitos diretos, por exemplo os hipnticos, que afetam o pa

dro de sono de maneira adversa, e os laxantes, que provocam
dores no intestino e apatia;
(2) efeitos nos julgamentos de anormalidade e debilitao; por
exemplo, a crena de que 6 horas de sono por noite deve ser
um problema, j que para isso so prescritos comprimidos, e
que a constipao ocasional deve ser anormal, se para lidai
com ela preciso receitar laxantes;
(3) efeitos nas crenas de que h um grave problema subjacente;
por exemplo, dar um inalador a um paciente com falta de ar.
tutores dietticos e de estilo de vida. O papel dos fatores dietticos

nlrgicos nas apresentaes fsicas controverso (Rippere, 1983).
Sc houver indcios, a partir da avaliao, de que os sintomas pos-
Miim estar relacionados a determinadas substncias, ento os pa-
i'icntes podem ser solicitados a monitorar os efeitos da excluso
desses fatores. Isso seguido pela gradual reintroduo deles, e o
paciente no ser informado de quando exatamente isso acontece
(Mackamess, 1980). Algumas vezes, vale considerar se o distrbio
do paciente pode estar relacionado exposio profissional a deter
minadas substncias. No caso de um paciente, por exemplo, a expo
sio ao estireno em seu trabalho estava associada falta de ar, e a
simples identificao desse fato tomou possvel tratar a ansiedade
do paciente. Freqentemente, a reao a fatores dietticos constitui
uma ligao direta evidente, sendo a viglia e a ingesto de cafena
uma das mais conhecidas. Muito encontrados, tambm, so os pro
blemas resultantes da ingesto excessiva de lcool; por exemplo, a
ressaca (dor de cabea), a falta de sono ou sintomas fsicos mais
gerais. Os pacientes podem no ter conscincia de que seu consu
mo excessivo, ou podem ter vergonha em admiti-lo. A eliminao
do consumo de lcool pode ento ser esclarecedora. O cigarro pode
produzir problemas como a circulao deficiente e a falta de ar. A
falta de forma fsica est implcita em alguns problemas: os pacien
tes que praticam poucos exerccios podem experimentar dores mus
culares quando o fazem, e podem ter problemas para dormir. O exer
ccio freqentemente traz efeitos benficos fno intestinal na
sndrome do clon irritvel. Alm disso, passar de uma dieta base
de batatas fritas e hambrgueres, por exemplo, para alimentos com
mais fibras quase invariavelmente benfico.
Mudar as crenas sobre a natureza

e as conseqncias do problema
A ansiedade acerca da sade envolve a interpretao de sen

saes corporais, mudanas fsicas ou informaes mdicas como
mais perigosas do que realmente so. Em particular, o desenvolvi
mento futuro de um problema de sade (real ou imaginrio) pode
ser percebido como mais ameaador do que na verdade o caso.
Nos problemas com uma base substancial na ansiedade, o trata

mento envolve a modificao do modo como os pacientes avaliam
o significado dos sintomas. De incio, a mudana de crenas en
volve a identificao de pensamentos negativos e dos indcios nos
quais se baseiam.
Por exemplo, um paciente que havia recentemente desenvolvi

do tinido, e que acreditava que esse se tom aria to intenso a ponto
de lev-lo ao desespero e possivelmente ao suicdio, avaliou sua
crena nesse pensamento em 85/100. O questionamento revelou
que, quando o tinido comeou, o paciente havia notado uma pro
gresso de nenhum barulho a um nvel equivalente a um sussurro no
espao de dois dias. Ele tambm se tom ara intensamente deprimido
e ansioso durante a semana subseqente. Em seguida a isso, o pro
blema tinha permanecido estvel; entretanto, o paciente acreditava
que o tinido progredia de maneira gradual, e que cada passo intensi
ficaria sua ansiedade e depresso a um grau comparvel ao do pero
do em que o tinido comeou. Estava extrapolando de sua experin
cia anterior do tinido para aquilo que acreditava ser a provvel pro
gresso. Quando essa base de suas preocupaes foi explicitada, foi
tambm anotada, e o paciente a considerou luz de sua experincia
geral. Ele notou que a ansiedade e a depresso resultam de uma srie
de eventos significativos, e que no se desenvolvem cumulativa
mente (como em passar por uma semana ruim na qual tudo d erra
do). Tambm reconheceu que, quando um amigo desenvolveu dia
betes, sua resposta subseqente foi menor que sua reao inicial.
Atravs do questionamento, foi capaz de produzir uma descri
o alternativa de seu tinido, isso , que este havia se desenvolvido
gradualmente em um perodo de meses (ou mesmo anos), e que s o
havia notado depois de assistir a um programa de televiso sobre
defeitos de audio; o choque ao observar o tinido e as preocupa
es quanto a ter um tumor cerebral haviam aumentado at o ponto
em que passou a concentrar sua ateno no barulho, o que levava a
aumentos adicionais de percepo. Ele ento avaliou sua crena
nessa alternativa como sendo de 80/100, e reavaliou seu pensamen
to original como de apenas 30/100. Um experimento com portm es
tal foi elaborado para testar seus pensamentos. Registrou sua ansie
dade e a intensidade percebida do tinido durante um jogo de futebol,
comparado a um perodo que passou sentado em casa, pensando nas
coisas possveis que poderiam lhe acontecer como resultado do tini
do. Constatou que os resultados de seu experimentos eram to con
I 'mblemas somticos 365
vincentes que reavaliou seus pensamentos originais sobre como o

tinido poderia lev-lo ao suicdio, reavaliao essa que ficou em
apenas 5/100.
Essa combinao de discusso das bases das crenas negati

vas, da automonitorao e de experimentos comportamentais
nplicvel a uma ampla variedade de reaes que envolvem a ansie
dade e a depresso como uma resposta aos sintomas fsicos ou aos
medos. As avaliaes indicam ao terapeuta e ao paciente qual o su
cesso da mudana de crena. As avaliaes duais de crenas so
freqentemente teis; por exemplo, Gostaria que atribusse uma
nota ao pensamento: o tinido se tom ar to intenso que me levar
ao suicdio, em uma escala de 0-100, onde 0 significa no acredi
to absolutamente nisso e 100, estou absolutamente convencido
de que isso verdade. Neste exato momento, qual a sua crena
nisso?. E ento: Quando h bastante silncio e percebe particu
larmente bem o tinido, qual seria a nota atribuda? Muitas vezes,
a presena do sintoma produz diferenas substanciais nas avalia
es de crenas; os pensamentos negativos devem ser identifica
dos e confrontados em situaes nas quais as crenas se apresenta
riam em seu grau mximo, pois essa negao de sua validade exer
ce um maior impacto sobre o comportamento do paciente. Os ex
perimentos comportamentais so uma forma poderosa de mudar
as crenas dos pacientes sobre a origem e a natureza dos sintomas.
Num experimento comportamental, a meta demonstrar aos pa
cientes que seus sintomas podem ser influenciados por fatores di
ferentes daqueles que eles julgam ser os responsveis.
Por exemplo, pediu-se a uma paciente que acreditava que a difi

culdade de engolir era um sinal de cncer na garganta que engolisse
vrias vezes e ento descrevesse os efeitos disso. Ficou surpresa ao
descobrir uma crescente dificuldade de engolir, e ao constatar que o
terapeuta experimentava o mesmo quando engolia repetidas vezes.
Essa observao foi importante, pois ela tinha o hbito freqente de
engolir uma srie de vezes para verificar como estava sua garganta.
Uma outra paciente percebeu, em sua cabea, um adormeci
mento, que acreditava ser sinal de um tumor cerebral. Quando con
centrava sua ateno nele e em pensamentos de tumores cerebrais, o
adormecimento se agravava; quando descreveu em voz alta um qua-
dro existente no consultrio do terapeuta, no mais percebeu o ador

mecimento. Enquanto discutia esse experimento, ela se lembrou que
pensar em tumores cerebrais geralmente provocava sintomas; o te
rapeuta perguntou o que essa observao revelava. Ela respondeu
que parecia muito improvvel que pensar sobre um tumor pudesse
agravar a situao, e isso fez parecer muito provvel que o problema
era sua resposta ansiedade com relao a um tumor.
(Vrios outros exemplos so descritos neste captulo e no Captulo 3 )
M udar o comportamento
Em sua maioria, os comportamentos envolvidos nos proble

mas somticos so percebidos pelos pacientes como se cumpris
sem uma funo preventiva, sendo, portanto, relativamente dif
ceis de modificar sem que se atente para as crenas subjacentes.
Comportamentos diretamente relacionados ao problema. Quando

um comportamento de doena proeminente, as estratgias de tra
tamento visam eliciar e demonstrar o papel dos comportamentos
na manuteno da ansiedade, da preocupao e dos distrbios fi
siolgicos. O uso do questionamento como parte de uma desco
berta orientada pode ser til. A demonstrao direta particular
mente convincente quando a mudana de comportamento mostra
ter um efeito sobre os sintomas. O paciente e o terapeuta elaboram
experimentos para:
(1) testar a crena dos pacientes de que o comportamento os est

mantendo a salvo de um grande problema, e
(2) verificar se os comportamentos que os pacientes acreditam
aliviar os sintomas realmente o fazem.
Por exemplo, uma paciente tinha medo de estar com AIDS

porque apresentava um a srie de sintomas que haviam sido relata
dos nos meios de comunicao como sendo caractersticos da
doena. O questionamento revelou que havia particularmente se
assustado com protuberncias e dores no pescoo e nas axilas.
Como resultado desse medo, ela freqentemente apertava e mani
pulava essas reas, resultando num agravamento da dor, em alguma
I'nihlemas somticos 367
inflamao superficial e inchao. Junto com seu terapeuta, fez um

experimento no qual ambos apertavam seus pescoos da mesma
maneira, por trs perodos de 5 minutos durante uma sesso. O au
mento da dor e da inflamao foi suficiente para convenc-la de
que seu comportamento estava envolvido na produo do sintoma.
Outro exemplo era um a paciente com intestino irritvel, na
qual a automonitorao indicava que se sentia ansiosa se tivesse
quaisquer sensaes de volume no seu intestino grosso. Era comum
que fizesse uso de laxantes e supositrios a fim de livrar-se desses
sentimentos. Levantou-se a hiptese de que estes perturbavam sua
funo intestinal e aumentavam sua sensibilidade s sensaes de
seu intestino grosso; ela concordou em desistir do uso de suposit
rios e laxantes por um perodo de trs semanas, monitorando a fun
o intestinal nesse perodo. Constatou que experimentava menos
sensaes de volume, e aprendeu a discriminar melhor os anseios
de defecar. Tanto o hbito intestinal quanto a ansiedade melhora
ram como resultado dessa interveno.
Em muitos casos, os comportamentos de evitao mantm a

preocupao dos pacientes com a doena ao impedirem que eles
avaliem as informaes que contradizem as interpretaes negati
vas dos sintomas.
Por exemplo, uma paciente com dores acreditava que a razo

de no estar confinada a uma cadeira de rodas residia no fato de
haver restringido sua atividade fsica, ficando na cama quando a dor
era grave e assim por diante. Quando iniciou um programa de exer
ccios, ficou surpresa com o fato de que esse programa no resultou
numa deteriorao de seu estado.
Um paciente acreditava ter evitado um ataque ao concentrar
sua ateno na tentativa de fazer o sangue fluir mais livremente,
mediante o exerccio da fora de vontade, e que, se parasse com
isso, sofreria um a ataque (convico avaliada em 95/100). Estava
obviamente relutante em abandonar esse procedimento, e o terapeu
ta ento lhe sugeriu que tentasse provocar um ataque durante a ses
so, usando sua fora de vontade. Surpreso com essa sugesto, disse
aps alguma discusso que isso no era possvel; foi ento capaz de
generalizar isso aos seus esforos para impedir um ataque (a avalia
o de convico caiu para 10/100). Foi capaz de impedir seus
esforos de controle fora da sesso, sua convico caiu para 0/100 e
parou de se preocupar com o fato de poder sofrer um ataque.
Outros exemplos da aplicao especfica de tcnicas para m u

dar os comportamentos e crenas de dor so descritos detalhada
mente por Philips (1988).
Reasseguramento. No caso de pacientes ansiosos acerca de sua

sade, pode ocorrer uma variedade de comportamentos que tm o
mesmo efeito da verificao obsessiva (p. 199). Esses comporta
mentos de procura de reasseguramento focalizam a ateno nas
preocupaes do paciente, reduzindo sua ansiedade a curto prazo,
mas aumentam a preocupao e outros aspectos do problema a
longo prazo (Salkovskis e Warwick, 1986; Warwick e Salkovskis,
1985). Tais comportamentos podem incluir pedidos de exames
laboratoriais, exames clnicos ou uma discusso detalhada dos sin
tomas, numa tentativa de descartar a possvel doena. Embora a
maioria dos pacientes no ansiosos que procuram ajuda mdica res
pondam a um asseguramento apropriadamente oferecido, no qual a
doena descartada, os pacientes ansiosos com relao sua
sade respondem de maneira diferente; o reasseguramento repetido
e enftico logo se tom a contraproducente, pois os pacientes diri
gem sua ateno seletivamente para o reasseguramento em si, inter
pretando-o erroneamente. Por exemplo, foi dito a uma paciente:
Essas dores de cabea so certamente causadas pela tenso; se
persistirem, vou pedir-lhe que faa uma tomografia para que se
tranqilize; ela interpretou isso como um sinal de que o mdico
acreditava que tinha um tumor cerebral. As tentativas repetidas de
provar ao paciente que no esto doentes, seja atravs de exames
mdicos ou de persuaso verbal, tero como resultado um possvel
aumento da ansiedade.
As maneiras atravs das quais os pacientes procuram o recon
forto variam enormemente, incluindo maneiras sutis como as con
versas casuais durante as quais os sintomas so mencionados.
Vrios mdicos podem ser consultados ao mesmo tempo, e ami
gos e familiares questionados repetidamente, de maneiras diversas
que no parecem estar relacionadas a preocupaes com a sade.
Por exemplo, uma paciente vestia-se bem mas no colocava m a
quiagem antes de sair, e ento perguntava ao marido se estava
indevidamente plida, ou com aspecto de doente. Como observado
anteriormente, a verificao corporal constitui muitas vezes uma
I'l uhlimas somticos 369
rm ucterstica proeminente, podendo produzir sintomas por si mes-

iiiii (por exemplo, inflamao, dor, sensibilidade). O papel da pro
cura de reasseguramento na manuteno dos problemas dos pa-
icntes deve ser explicado a eles de uma maneira que possam en-
lender com clareza. Por exemplo, um paciente que desejava discu-
lir repetidamente os seus sintomas, para verificar se estava com
cncer, perguntou ao terapeuta por que ele no discutia os sinto
mas. O terapeuta percebeu que a entrevista estava tomando um
rumo improdutivo:
Terapeuta: Voc acha que realmente precisa disso?

Paciente: Bem, faria com que me sentisse melhor.
T. : OK. Acho que se isso que vai ajudar, devo examinar os sinto
mas com voc. E acho que de fato devo faz-lo adequadamen
te. Tenho bastante tempo agora, e estou satisfeito por poder
pass-lo com voc, contanto que sirva para uma abordagem
apropriada do problema. Quantas vezes teria de reconfort-lo
para que durasse at o final do ano?
P. : At o final do ano?
T. : Sim, parece ser intil fazer algo assim, o que, alis, voc j fez
muitas vezes antes, a menos que realmente v funcionar desta
vez. Trs horas seriam suficientes para o resto do ano?
P. : M as... no vai durar at o final do ano.
T. : Entendo. E quanto tempo vai durar?
P. : Provavelmente at o final do dia. Ento, bem provvel que eu
fique preocupado novamente.
T. : Ento, por mais reconforto que receba, nunca dura?
P .: No. s vezes, quanto mais recebo, mais desejo.
T.: Voc est me dizendo que, no importa o quanto o reconforte,
isso no vai durar muito at que volte a se preocupar novam en
te, e poder mesmo deix-lo ainda mais preocupado. Como j
identificamos a ansiedade com relao sade como um de
seus problemas principais, voc acha que o reconforto um
tratamento eficaz, ou devemos procurar alternativas?
Quando a procura de reasseguramento constitui o aspecto prin

cipal das dificuldades do paciente, convm elaborar um experimen
to comportamental que demonstre seus efeitos (Salkovskis e War
wick, 1986). Esse experimento pode tambm funcionar como uma
estratgia de envolvimento no caso de pacientes que relutam em ini
ciar o tratamento sem um teste final. Por exemplo, uma ltima

investigao fsica antes que o tratamento psicolgico se inicie dis
cutida e organizada sob a estrita perspectiva de que considerada
desnecessria do ponto de vista da sade fsica do paciente, mas que
pode ser til na avaliao psicolgica. A automonitorao da ansie
dade acerca da sade, a crena em pensamentos especificamente
relacionados doena e a necessidade de reasseguramento so, to
das, regularmente avaliadas numa escala de 0 a 100 durante o pero
do anterior ao teste e aps o teste. Se a ansiedade for reduzida de
forma duradoura, esse resultado ser til de qualquer maneira. Se,
como muito mais comum, a ansiedade se reduzir somente por um
breve momento, tal resultado ser usado como base para discutir o
modo como o reasseguramento perpetua a ansiedade. A demonstra
o tambm envolve o paciente no tratamento, e estabelece um rela
cionamento cooperativo. Proporciona um fundamento lgico claro
para se controlar a procura de reconforto e, dessa maneira, ajuda o
paciente a tolerar a ansiedade inicial causada pela mudana de com
portamento. Um estratgia semelhante consiste em pedir aos pa
cientes que especifiquem exatamente quais os procedimentos que
os convenceriam por completo de que no esto com a doena temi
da. O terapeuta ento adota o papel de um ctico interessado, per
guntando coisas como: Sim, mas o que seria realmente convincen
te?, Como poderia realmente ter certeza de que o mdico tinha
conhecimento adequado de como usar o teste?, e assim por diante;
isso serve para ilustrar como nunca possvel ter certeza de que um
satlite no vai lhes cair na cabea quando esto andando pela rua.
Essa discusso est relacionada importncia do reasseguramento
na manuteno da ansiedade, da preocupao e das crenas nas
enfermidades.
Os familiares e outras pessoas envolvidas com o paciente de
vem ser includos nessas discusses, e preciso instru-los quanto
ao modo de lidar com os pedidos de reasseguramento. Pode-se usar
uma representao de papis (role-play) na qual o paciente pede
reasseguramento ao seu familiar, e este responde (sem crticas no
verbais) de acordo com termos previamente estabelecidos. Por
exemplo, um familiar poderia responder: Como j concordamos
no consultrio, em nada o ajudarei se reconfort-lo. No responde
rei mais depois disto que acabo de dizer. O familiar ento sai ou
fala sobre coisas no relacionadas. Exceto como medida proviso-
I'i I ihlcmas somticos 371
I ui quando o paciente est especialmente estressado, esse tipo de

PKlrntgia apresenta pouca utilidade sem o seu consentimento (ver
liimbm Captulo 5, p. 219).
( fuiras estratgias de enfrentamento
Uma srie de tcnicas especficas tm sido usadas com pa-

icntes somticos, particularmente aquelas para o manejo geral do
estresse e da ansiedade. Muitos pacientes experimentam um estres
se que no est relacionado s suas apresentaes somticas, mas
que toma o problema somtico mais difcil de lidar. As tcnicas
descritas em outras partes do livro (particularmente nos Captulos
4, 10 e 12) devem ser aplicadas quando a avaliao indica que o
estresse geral est contribuindo para o agravamento dos problemas
tio paciente. O relaxamento aplicado (ver Captulo 3, p. 130) til
para esses pacientes, e para problemas nos quais os principais sinto
nias corporais que amedrontam o paciente resultam de tenso mus
cular ou excitao autonmica do sistema nervoso.
As tcnicas desenvolvidas por Borkovec (Borkovec, Robinson,
Pruzinsky e De Pree, 1983) so teis no caso de pacientes nos
quais as mminaes ansiosas e a preocupao exercem um papel
predominante; particularmente problemas de sono, dores e soma-
tizao. A natureza das preocupaes dos pacientes ento avalia
da e sintetizada:
Ento o que acontece que, quando se preocupa, voc repas

sa seus problemas repetidas vezes em sua mente. Fazer isso nunca
os soluciona, mas voc acha difcil no se preocupar. Est correto?
Tendo estabelecido isso, o terapeuta prossegue: OK, no seria sen
sato lhe dizer que parasse de se preocupar; voc talvez o fizesse se
fosse capaz. Em vez disso, vou lhe pedir que protele sua preocupa
o. Isso funciona da seguinte maneira: quando notar que est se
preocupando, anote o tpico de suas preocupaes num caderno e
prossiga. Ento reserve cerca de meia hora ou uma hora a cada
noite, como um perodo para se preocupar, e examine suas preocu
paes durante esse perodo.
Isso dado como exerccio de casa; quando se procede a uma
discusso do exerccio na sesso seguinte, o paciente muitas vezes
confessa que foi muito difcil preocupar-se no horrio reservado
para tanto; os problemas pareciam no importar. O terapeuta per-

gunta o que se pode concluir a partir disso, levando concluso de
que: Quando as preocupaes surgem, parecem muito perturbado
ras porque se tom am desproporcionais, e porque a ansiedade faz
com que fique difcil pensar nelas adequadamente. Mais tarde,
podem ser consideradas de modo mais criterioso, e no parecem to
problemticas. Voc pode inferir, ento, que as coisas com as quais
se preocupa no so to perturbadoras como parecem ser no mo
mento. Por outro lado, tambm ajuda a discriminar as preocupa
es verdadeiras; as coisas que mais tarde continuam a constituir
um problema freqentemente precisam ser solucionadas. Esse pro
cedimento o ajuda a perceber a diferena.
D istrbios especficos: a aplicao

de tcnicas gerais e especficas
Nesta seo, as tcnicas de tratamento especficas mais im

portantes para determinados problemas so delineadas e usadas
para ilustrar os princpios gerais de tratamentos descritos. Algu
mas das intervenes especficas descritas a seguir e em outra par
te do livro se aplicam a diversos problemas; por exemplo, as tcni
cas descritas nos Captulos 3, 6 e 12 para o manejo do estresse e da
ansiedade, como o relaxamento (do modo como foi adaptado na
seo sobre cefalias) podem ser teis na maioria dos problemas
somticos.
Cefalia
A cefalia tem sido tradicionalmente dividida numa srie de

categorias diagnosticas; em termos clnicos, as mais comumente
encontradas so a enxaqueca e a cefalia tensional (s vezes cha
mada de dor de cabea proveniente de contrao muscular). A uti
lidade relativa desses diagnsticos com relao ao tratamento psi
colgico tem sido sujeita a algum debate (Bakal, 1982; Blanchard
e Andrasik, 1985). Os estudos de tratamento sugerem que as cefa
lias variam principalmente em intensidade da dor, e no em ou
l'i tibh mus somticos 373
inis dimenses. A pesquisa revela que o tratamento psicolgico

miis eficaz uma combinao de estratgias cognitivas, de relaxa
mento e de mudana de comportamento (Philips, 1988).
Alm de uma avaliao geral, uma opinio neurolgica tam
bm fortemente insinuada se as cefalias estiverem associadas a
dficits sensoriais ou motores (inclusive espasmos e efeitos na
liilii), se o paciente apresentar um histrico anterior de cncer, se o
inicio ou a exacerbao das cefalias for recente ou associado a
iilgum tipo de ferimento na cabea. Outros distrbios fsicos que
podem causar as cefalias incluem problemas de viso e fatores de
dentio, em especial a m ocluso, onde a mordida do paciente
est mal alinhada. A reduo da medicao excessiva importante
pura os que sofrem dores de cabea; at 40% de pacientes experi
mentam uma melhora a longo prazo, quando reduzem ou abando
nam a medicao analgsica. A plula anticoncepcional desempe
nhou um papel nas cefalias; uma orientao sobre formas alterna
tivas de contracepo pode, portanto, ser importante (Philips, 1988).
( )s fatores dietticos so examinados durante a automonitorao e
untes de se iniciar o tratamento. Os mais comumente implicados
sito o queijo, a cafena e o lcool (particularmente o vinho tinto);
limiar tambm pode contribuir.
Os fundamentos lgicos para o tratamento psicolgico da
cefalia devem estar relacionados s informaes extradas duran
te a avaliao (p. 346). Podem ser delineados da seguinte forma:
A causa das dores de cabea do tipo que voc apresenta o es

tresse e a ansiedade. Com isso, quero dizer que as cefalias so a
maneira como seu corpo est respondendo s suas preocupaes
atuais. Esta no uma resposta simples: no quer dizer que, sim
plesmente por ficar preocupada, vai surgir uma dor de cabea ime
diata; significa, em vez disso, que as preocupaes crescem e, ao
final, chegam a um ponto em que a dor de cabea acontece. H oca
sies em que as preocupaes crescem, mas a dor de cabea s vem
quando voc relaxa; isso talvez acontea porque voc tem dificulda
des para relaxar. Por exemplo, os registros que mantm mostram ser
mais provvel que tenha dores de cabea nas teras-feiras, depois de
uma segunda-feira atribulada.
Uma vez iniciada, a dor de cabea em si constitui uma fonte im
portante de estresse, particularmente quando essas dores persistem
374 Terapia cognitivo-comportameniul
por muito tempo. Por exemplo, supondo que tenha bebido muito ;i
noite anterior, voc no iria gostar da dor de cabea, mas pensaria
Pois , o que posso esperar? Pelo menos ela vai passar, e da prxima
vez saberei que devo beber menos. Com as dores de cabea, porm,
voc identificou um conjunto de pensamentos diferentes, que so:
Aqui est a dor de cabea outra vez - esto arruinando minha vida,
no posso fazer nada com relao a elas. Quando so particular
mente dolorosas, tem pensamentos como: Talvez tenha um tumor
cerebral. Quando compara esses diferentes tipos de pensamentos,
quo estressantes as dores de cabea lhe parecem?
Desse modo, o material coletado durante a avaliao vai en

trelaar-se aos fundamentos lgicos, sendo usado para ilustrar os
pontos que o terapeuta deseja enfatizar. No ltimo pargrafo do
exemplo anterior, o terapeuta preparou o caminho para a descrio
dos fundamentos lgicos para o tratamento cognitivo. Uma ques
to comum que aqui se levanta : Por que tenho dores de cabea ?
Conheo pessoas que so mais estressadas e no as tm. Isso
abordado ao se discutir a maneira como pessoas diferentes reagem
ao mesmo estresse de diferentes formas: Por exemplo, algumas
pessoas transpiram muito quando estressadas, outras enrubescem,
e assim por diante. No seu caso, voc tem dores de cabea. Os
fundamentos lgicos especficos para o tratamento em si expli
cado como se segue:
O estresse tende a ser algo que aceitamos como parte da vida

cotidiana. Muitas pessoas apreciam uma certa quantidade de estres
se em suas vidas. Entretanto, esse problema pode fugir ao nosso
controle e toma-se desagradvel. O objetivo do tratamento perm i
tir que voc tenha mais controle sobre o estresse, em particular
sobre os efeitos fsicos que produz em voc. H uma variedade de
maneiras atravs das quais pode aprender esse controle; as princi
pais, que estaremos cobrindo no tratamento, esto relacionadas ao
efeito que seus pensamentos exercem sobre o modo como reage s
situaes estressantes; descoberta de formas de mudar seu estilo
de vida, que possam aumentar a eficincia com que faz uso do tem
po, e ao aprendizado do relaxamento.
Novos questionamentos so estimulados, e ento o terapeuta

parte para a discusso de tcnicas especficas. O mtodo de relaxa-
tHM mus somticos 375
IMPitlo utilizado o relaxamento aplicado (descrito por completo

im < aptulo 3, p. 130), enfatizando-se principalmente a automoni-
Inmvo dos primeiros sinais da dor de cabea. Em muitos casos, os
| i i i i iontes so capazes de identificar um estado que antecede a dor
le cabea at 2 horas antes de ela desenvolver-se, e podem fazer

u*o tlc estratgias de relaxamento aplicado, de controle do tempo e
tit' resoluo de problemas para abortar a dor de cabea (ver Cap-
Itilo 3 para detalhes de controle do tempo, e Captulo 12 para reso
lut, rto de problemas).
C) relaxamento ensinado pelo terapeuta durante uma sesso;
I iliis com os procedimentos para relaxar, gravadas durante a ses-
nI o de terapia, so fornecidas aos pacientes ao final de cada sesso
mino suplementos para a prtica em casa. O tratamento cognitivo

I' bnseado numa anlise de situaes estressantes e em pensamen
tos associados a elas, nas linhas descritas nos Captulos 3, 4 e 6.
( omo na maioria dos tratamentos descritos aqui, enfatiza-se que a
prtica e a aplicao entre as sesses constituem um fator dtermi
nante do progresso.
Insnia
H uma ampla variedade de apresentaes e padres de ins

nia; entretanto, as abordagens psicolgicas dependem em grande
parte da modificao do fator comum de preocupao (Borkovec,
1982; Borkovec et al., 1983). De duas maneiras complementares,
esta uma varivel-chave no tratamento da insnia. Primeiro,
quando as pessoas se preocupam (isto , reexaminam problemas
no resolvidos ou insolveis em sua mente de uma forma improv
vel de levar sua resoluo), elas vivenciam uma excitao cres
cente; a excitao crescente impede a chegada do sono, uma vez
que, por definio, este envolve um estado de excitao reduzida.
Segundo, o sono considerado pela maioria das pessoas como es
sencial ao seu funcionamento saudvel, o que significa que a difi-
culdade para dormir pode constituir uma considervel fonte de
preocupao. Assim, a preocupao pode ser tanto uma causa
quanto um efeito do distrbio percebido do sono; pacientes com
problemas de sono se encontram geralmente num crculo vicioso
de preocupao que leva a um distrbio percebido do sono, o qual,

por sua vez, leva preocupao com o distrbio do sono, o que
leva a um distrbio adicional percebido do sono, e assim por dian
te. Os tratamentos bem-sucedidos contra a insnia baseiam-se ge
ralmente nessa hiptese, de tal modo que o tratamento feito com
base em
( 1) otimizar as condies para que o sono ocorra;

(2) reduzir a preocupao com relao a eventos outros que no
os problemas do sono; e
(3) reduzir a preocupao com problemas do sono.
A avaliao determina onde deve incidir a nfase.

Na descrio acima, o distrbio percebido do sono enfatiza
do; embora a referncia dificuldade para dormir seja geralmente
a queixa apresentada, a base da queixa no se faz sempre clara. H
uma fraca relao entre queixa de sono perturbado e distrbio real;
por exemplo, alguns pacientes que se queixam de sono perturbado
apresentam um padro normal quando medidos utilizando-se o
eletroencefalograma (EEG), enquanto muitos no-pacientes que
apresentam padres que se desviam consideravelmente da norma
acham-se perfeitamente satisfeitos com seu sono (Coates e Thore-
sen, 1981). A norma de utilidade dbia naquilo que diz respeito
ao sono; muitos pacientes acreditam que precisam de 8 horas
bem dormidas, e que se dormirem menos do que isso essas ho
ras perdidas tero de ser compensadas. Essa crena no corre
ta; muitas vezes til descrever o sono como sendo um pouco
como o apetite; algumas pessoas precisam de muita comida, e
outras do a impresso de nunca comer nada. As duas maneiras de
ser so normais, dependendo do indivduo. Dois fatores importan
tes contribuem para as dissonncias: os relatos de problemas do
sono e os registros fisiolgicos. Alguns pacientes se queixam de
uma insnia inicial, mas mostram uma latncia de sono normal;
quando acordados nos primeiros estgios do sono, relatam que
ainda no tinham adormecido (Borkovec, Grayson, O Brien e
Weerts, 1979). Outro fator diz respeito ao fato de que a percepo
de tempo afetada medida que o sono se aproxima, de tal modo
que o perodo anterior ao sono inicial freqentemente parece mais
J'lti/i/rwif.vsomticos 377
liMiô do que realmente o . Considerados em conjunto, esses fato-

H'! significam que, nos casos dessa natureza, um objetivo sufi-
I u nie desse tipo de tratamento que os pacientes se tomem satis-
Ic it n s com seu sono. Em outros casos, os esforos de tratamento
p n i l e m voltar-se para a resposta-alvo fisiolgica em si (isto , o
n o n o ) , para as condies antecedentes (isto , o estresse, a preocu-
p ii r to ) e para a apreciao do problema.
In iliao
Km geral, a avaliao se inicia com uma descrio detalhada

dos padres de sono atuais do paciente, incluindo as variaes
.issociados a turnos de trabalho, crianas pequenas, etc. A nfase
Incide sobre a avaliao de at que ponto o paciente tem um pa-*
ilrio de sono regular. A ingesto de drogas estimulantes (especial -
mente a cafena), comprimidos para dormir e lcool avaliada,
imito com os hbitos de praticar exerccios. Em alguns pacientes, a
entrevista de avaliao pode revelar uma razo clara para a ansie-
ilndc com relao ao sono; um paciente, por exemplo, afirmou:
"lode lhe parecer estranho, mas acho que no vou acordar, ento
lento no dormir. Esses pacientes muitas vezes se queixam de
eansao e quase nunca mencionam seus medos, a menos que espe
cificamente indagados. A avaliao tambm considera as crenas
dos pacientes com relao ao sono normal, a pensamentos e
comportamentos que dizem respeito ao fato de ir para a cama, ao
ambiente em que dormem e s estratgias usadas quando no con
seguem dormir. O terapeuta deve evocar os pensamentos dos pa
cientes em ocasies recentes nas quais o sono foi difcil, voltando
li ateno para problemas atuais que possam estar importunando
em forma de preocupaes. Pergunta-se aos pacientes: Supondo-
se que esse problema fosse se agravar no prximo ms, tomando-se
quatro a cinco vezes maior, qual a pior coisa que poderia aconte
cer? A resposta a essa pergunta deve indicar at que ponto a difi
culdade de dormir constitui, em si, uma preocupao. Isso geral
mente fornece a base para a educao relativa ao sono, que constitui
o primeiro estgio do tratamento. Os dirios do sono comple
mentam as informaes obtidas a partir da entrevista. A entrevista
de avaliao seguida por um perodo de automonitorao das va

riveis que a formulao sugere serem importantes.
Educao
A educao planejada em tomo das crenas que o pacienlc

tem com relao ao sono. O terapeuta fornece informaes bsi
cas, e os pacientes so estimulados a interpretar o sono nesses ter
mos. A crena de que a insnia pode prejudicar ou piorar signifi
cativamente o desempenho discutida, s vezes fazendo uso da
literatura disponvel (por exemplo, Oswald, 1966). Os comporta
mentos que no so conducentes ao sono so descritos, e alternati
vas so planejadas; exemplos incluem o abandono de bebidas ca-
feinadas depois das 6 da tarde, a excluso de sonecas durante o dia,
e o restabelecimento de um padro de sono regular atravs da esti
pulao de horrios regulares para ir dormir e acordar.
Estratgias cognitivas
As intervenes cognitivas enfocam a modificao de pensa

mentos negativos relacionados ao sono, sobretudo aqueles que
ocorrem quando o paciente est encontrando dificuldades para
conseguir dormir. Isso envolve a identificao e a contestao de
pensamentos negativos, como anteriormente descrito neste captu
lo e nos Captulos 2, 3 e 4. As crenas relacionadas aos efeitos ne
gativos de no se conseguir dormir so particularmente comuns, c
contribuem para um crculo vicioso de preocupao quanto a dor
mir - no dormir - preocupao quanto a no dormir...
Por exemplo, um paciente acreditava que, se fosse privado do

sono, morreria de cansao. Leu sobre os experimentos descritos em
Oswald (1966), nos quais os pacientes so mantidos acordados atra
vs do uso de barulhos, luzes que acendem e apagam sem cessar e
choques eltricos. Depois de uma surpresa inicial com o fato de os
experimentos terem sido permitidos, nosso paciente se deu conta dc
que isso indicava que no eram prejudiciais. Riu quando leu que as
pessoas submetidas ao experimento no fmal dormiam; sua convic
o de que a falta de sono poderia levar m orte passou de 90
hiiblmax somticos 379
para 0%. Elaborou um carto no qual escreveu o pensamento No

ilormir vai levar-me morte; do outro lado, escreveu os resultados
da discusso sobre o assunto (inclusive as palavras No dormir me
far dormir!), de tal modo que pudesse examinar o carto antes de
ir para a cama.
Muitos pacientes tm crenas menos drsticas a propsito do
desempenho. Por exemplo, uma bancria acreditava que a falta de
sono prejudicava sua habilidade em aritmtica, possivelmente le
vando a srios problemas em seu trabalho. Concordou em testar
essa convico ao efetuar tarefas aritmticas mentais preestabeleci
das (em um tempo determinado) em dias em que havia dormido
bem na noite anterior e em dias em que no dormira bem. Ficou sur
presa ao no constatar nenhuma diferena. Isso foi seguido pela
manuteno de um dirio de seu humor, de erros no trabalho e de
tentativas de associar essas coisas ao cansao; verificou que a falta
de sono poderia afetar seu humor, mas no seu desempenho.
A avaliao deveria ter revelado at que ponto os problemas

dc sono esto ligados s preocupaes sobre a situao da vida em
geral, a eventos especficos, etc. Se houver indcios de que o pa
ciente tem alguns dficits nas aptides associadas de resoluo
ile problemas gerais, ento as tcnicas de resoluo de problemas
delineadas no Captulo 12 devem ser usadas, tendo em vista prin
cipalmente os problemas com os quais o paciente tende a se preo
cupar quando tenta dormir. Outras tcnicas para lidar com preocu
paes mais efmeras j foram descritas neste captulo (p. 372).
Relaxamento
Uma vez que a educao e a abordagem das preocupaes

relativas ao sono estejam concludas, um programa de tratamento
mais abrangente ser iniciado, desde que se faa necessrio. Isso
inclui o relaxamento, conforme descrito no Captulo 3; a modifi
cao principal est no fato de que as tcnicas de relaxamento
devem prosseguir at soltura-somente, com ao acrscimo do re
laxamento controlado por sinais, praticado na cama. Como os est
mulos regulares e rtmicos levam ao sono, o relaxamento feito de
uma forma muito rtmica, terminando com imagens mentais agra
dveis e rtmicas; por exemplo, pode-se pedir aos pacientes que
imaginem com nitidez, como se pudessem ver e ouvir neste exato

momento, estar deitados numa praia ensolarada, sentindo muito
sono. Observem as ondas surgindo e ouam-nas quando vm que-
brar-se na areia.
Controle de estmulo
Uma vez iniciado o relaxamento, os procedimentos de con

trole de estmulo so acrescentados. Isso pode ser explicado ao
paciente da seguinte maneira:
Dormir algo que fazemos to freqentemente que tende a se

tom ar um certo hbito, e muitos hbitos se acumulam ao seu redor.
Alguns desses hbitos so deliberados, mas muitos so automticos.
Por exemplo, ir at a cozinha pode fazer com que sinta fome, pois
ali que voc geralmente come. Da mesma maneira, uma das coisas
que podem fazer com que as pessoas sintam mais sono estar na
cama, ou mesmo no quarto. Uma das coisas que pode tom ar o sono
um problema a aquisio de maus hbitos. Por exemplo, se voc
usou seu quarto como um escritrio, isso tenderia a dificultar o sen
sono. Outra coisa que pode acontecer se tiver problemas com o sono,
associar a cama ao fato de ficar deitado acordado, mergulhado em
preocupaes. A idia do tratamento consiste em encontrar manei
ras de adquirir melhores hbitos de dormir.
Depois de abordar quaisquer questes, o controle de estmulo

descrito. Isso feito de tal modo que tudo que gire em tomo de ir
para a cama e para o quarto esteja associado ao sono, e a nada
mais. As atividades que no se coadunam com o sono so identifi
cadas; em geral, incluem 1er, comer, assistir televiso, preocupar-
se, e assim por diante. Muitas vezes, um dirio com o registro das
atividades da hora de dormir ajuda a identificar as atividades pro
blemticas. Todas as atividades (com exceo de dormir e fazer
sexo) so excludas do quarto. O terapeuta poderia dizer:
V para a cama em seu horrio regular. Se, quando for para a

cama, verificar que est se preocupando, levante-se depois de 10
minutos e v para outro cmodo. Permanea acordado por quanlo
tempo quiser, e volte para a cama quando comear a sentir sono.
3 81
hl'li<mtis somticos
Repila isso quantas vezes for necessrio; importante ter em mente

que a cama para dormir, no para se preocupar; preocupe-se num
oulro cmodo. Nas primeiras noites, poder constatar que dorme
muito pouco, ou mesmo nada. No se preocupe com isso; apenas
um sinal de que est rompendo com seus antigos maus hbitos antes
dc estabelecer os novos.
( Ver tambm Lacks, 1987.)

lor ltimo, as estratgias a serem usadas na hora de ir para a
>hi ui devem ser delineadas; em geral, vo incluir algum exerccio
noturno ou um lanche leve, uma hora antes de ir dormir.
I et nicas paradoxais
Essas tcnicas podem ser teis nos casos que resistem a ou-
II us tratamentos. Diz-se ao paciente: Seria bom descobrir os pen
samentos que lhe ocorrem logo antes de adormecer. Quando for
pura a cama, procure notar os pensamentos que lhe passam pela
l'iihca. Concentre seus esforos em no adormecer, apenas em
perceber o fluxo de seus pensamentos. Mesmo que no consiga
ilormir quase nada nessa noite, estar obtendo uma grande ajuda
para o futuro. Isso reduz a preocupao quanto ao fato de no dor
mir e facilita o sono daqueles para os quais esse problema constitui
um fator principal. A demonstrao disso pode ser um recurso de
avaliao bastante til, ajudando a ilustar o papel da preocupao.
I mais eficaz para os pacientes que acreditam que o distrbio do
sono um sinal no de preocupao, mas de doena.
( lon irritvel
A sndrome do clon irritvel definida como um mal-estar

abdominal persistente e/ou alterao dos hbitos intestinais. E um
problema fundamental nos meios mdicos e no mdicos; algumas
fontes sugerem que responde por 60% dos pacientes com queixas
digestivas, podendo estar presente em 14% da populao geral
( 1.atimer, 1981 ; Ford, 1986). A surpreendente relao entre proble
mas de clon irritvel e a ansiedade sugere que os fatores cogniti
vos, comportamentais e fisiolgicos devem, todos, ser levados em
382 Terapia cognitivo-comportamenliil
conta. Nos indivduos que acreditam ter um problema intestinal

(independentemente de mudanas gastrintestinais reais), o estrcs
se e a ansiedade podem aumentar essa percepo, podendo sei
acompanhados por mudanas reais no intestino. Essa percepo ili
um distrbio gastrintestinal aumenta ainda mais a ansiedade dos
pacientes; estes, por sua vez, podem desenvolver comportamentos
para lidar com os problemas percebidos, inclusive comportamcn
tos de evitao, mudanas no uso de banheiros e o uso de medica
o, como os laxantes. A avaliao geralmente revela um padro
de interao entre a preocupao, mudanas comportamentais c n
percepo de funo gastrintestinal alterada. (Um exemplo da ma
neira como a mudana comportamental pode fomentar as crenas
disfuncionais descrito na p. 367.) Os fatores dietticos devem ser
sempre considerados nos problemas gastrintestinais; aumentar a
proporo de fibra diettica pode resultar numa reduo substan
ciai dos sintomas.
Muitos pacientes que se queixam de problemas de clon irrit
vel so extremamente restringidos em suas atividades. No inco-
mum que essa restrio assuma propores semelhantes quelas
observadas na agorafobia. Baseia-se no medo de uma incontinncia
inesperada, sobretudo quando esta viesse a ser socialmente cons
trangedora, e s vezes na ocorrncia anterior de uma incontinncia
moderada (ou quase incontinncia; ver adiante). Mais comumen-
te, os pacientes percebem sensaes abdominais e inferem que a
incontinncia teria sido inevitvel se no tivessem fugido da situa
o. Os pacientes geralmente tm conscincia do modo como a
ansiedade agrava seus sintomas, razo pela qual a ansiedade anteci
patria quase sempre se tom a um obstculo fundamental sua ati
vidade. A evitao resultante da interpretao que os pacientes do
a seus sintomas, vendo-os como um sinal de catstrofes temidas, c
muito semelhante evitao asssociada aos ataques de pnico (Ca
ptulo 3); pnico e clon irritvel freqentemente coexistem.
Por exemplo, uma mulher casada de 48 anos de idade foi enc;i

minhada devido a problemas de clon irritvel. Era incapaz de part i
cipar de ocasies sociais por mais de meia hora; quando saa de
casa, sempre fazia uso de absorventes para incontinncia. Freqen
temente sentia dores abdominais, necessidade de defecar e diarreia.
hiiblt'tnas somticos 383
cm especial quando estava sob algum tipo de estresse, inclusive a

ansiedade antecipatria relacionada s ocasies sociais. Os princi
pais pensamentos que tinha ao perceber o mal-estar abdominal e a
premncia eram: Vou perder o controle do intestino; a isso s ve
zes seguia-se um a imagem de ter de deixar o recinto, com um cheiro
lerrvel e vazando copiosamente pelas roupas. Confessou j ter tido
incontinncia uma vez, e que tinha sido humilhante, no estando
preparada para correr o risco de passar pela mesma situao outra
vez. Outro indcio de que teria incontinncia em situaes sociais
era a experincia de sintomas sob estresse, e a maneira como iria
refrear-se pelo m ximo de tempo possvel, at que conseguisse ali
viar-se... com um esforo terrvel... quando finalmente chegasse ao
banheiro. Seu medo era que pudesse acontecer quando estivesse
conversando com algum. Durante os primeiros estgios do trata
mento, ficou claro que a incontinncia referida tinha sido apenas um
leve corrimento, que ela admitiu ter passado completamente desper
cebido pelas pessoas presentes. Essa discrepncia entre o incidente
e sua descrio refletia a maneira como pensava a esse respeito; a
simples identificao da discrepncia foi til. A terapia prosseguiu
nas linhas abaixo delineadas:
Terapeuta: Na ocasio em que perdeu o controle, foi igual a quando

finalmente vai ao banheiro?
Paciente: No. Foi s um pouco. Ningum, alm de mim, teria nota
do; na ocasio, eu tambm tinha tido gastrenterite.
T.: Ento voc acha que, porque aconteceu s um pouco, poderia
acontecer com toda a fora com que se manifesta quando vai
ao banheiro depois de refrear-se?
P. : Sim. Houve muitos momentos em que por pouco no chegava
a tempo; vai chegar um dia em que ser impossvel segurar;
por coisa de 10 segundos a mais.
T.: Voc tem a preocupao de que numa dessas vezes no vai
conseguir segurar. Excetuando-se aquela vez, sempre conse
guiu, a despeito da distncia do banheiro e do quanto teve de
esperar?
P.: Creio que sim.
T.: Poderamos reexaminar a ltima vez que conseguiu por pou
co. Voc correu para o banheiro, sentou-se e, ainda que esti
vesse tentando segurar, no conseguiu?
P. : No. Naquele momento eu no estava tentando segurar; deixei
acontecer.
T.: Entendo; quando vai ao banheiro, deixa acontecer. Se compa

rarmos isso com a ocasio em que tentou mas no conseguiu
segurar totalmente, isso lhe sugere alguma coisa?
P.: Entendo o que quer dizer. Tenho pensado que o que acontece
quando vou ao banheiro aquilo que acontecer em pblico,
mas isso pode no ser verdade.
T. : Talvez. A nica vez que aconteceu no foi assim.
Mostrou-se ento paciente que as muitas ocasies que con

siderava como acidentes por pouco (e, portanto, indcios de que
estava constantemente correndo o risco de um incidente muito
constrangedor) podiam no ter sido acidentes por pouco em
absoluto. Elaborou-se um experimento comportamental no qual
ela segurava por mais 10 segundos antes de evacuar. Desse modo,
as possibilidades de um acidente eram avaliadas de forma mais
realista. O tratamento progrediu, como de costume, atravs de uma
exposio gradual s situaes temidas, enfatizando o ponto em
que a paciente testava seus pensamentos ao reduzir a evitao (par
ticipando de mais eventos sociais, permanecendo por mais tempo,
abandonando os absorventes para incontinncia, e assim por dian
te). Tambm aprendeu o relaxamento aplicado e procedimentos
cognitivo-comportamentais de manejo do estresse, inclusive a re
soluo de problemas e o controle do tempo.
Uma tcnica adicional que se mostra quase sempre til o
procedimento da flecha descendente (ou prospeco descendente)
(p. 292), na qual as conseqncias plenas de se perder o controle
intestinal so exploradas. No dilogo seguinte, essa tcnica foi
usada com um paciente que era incapaz de mudar seu comporta
mento. Cada passo, independente de sua plausibilidade, foi anota
do para consideraes posteriores (por exemplo, os indcios para
cada passo foram reexaminados e avaliados).
Terapeuta: Voc diz que seria terrvel se um acidente ocorresse.

Tudo bem, supondo que ocorresse, o que haveria de to ruim
assim?
Paciente: Todos notariam.
T. : Supondo-se que todos notassem, o que haveria de to ruim?
P.: Ficariam enojados.
T.: Se realmente ficassem enojados, por que isso seria um pro
blema?
I'itiblt mus somticos 385
P. : Bem... nunca falariam comigo novamente.

T. : E que mal haveria nisso?
P. : Eu perderia todos os meus amigos, ficaria sozinho.
Isso pode ser levado ainda mais longe; entretanto, foi sufi-
eiente para esse paciente, que foi capaz de verificar que seus ami
gos nunca o abandonariam se tivesse acontecido um acidente;
fin vez disso, seriam solidrios e solcitos, como ele o seria se os
papis se invertessem. Essa avaliao da probabilidade de ser ex-
eludo caiu para 0%, e ele se preparou para ingressar em situaes
i j U C anteriormente evitara, com o objetivo de testar se os seus me
dos da incontinncia eram justificados ou no.
( onsideraes especiais
em outros problem as
Algumas das consideraes mais importantes que afetam o

tratamento de problemas mdicos especficos, junto com refern
cias relevantes na rea, so sintetizadas no Quadro 7.5. Vrios tex
tos gerais tambm contm sees sobre os problemas a seguir ar
rolados, especialmente Williams e Gentry (1976) e Gentry (1984).
Dificuldades no tratamento
As reas em que os problemas so mais passveis de emergir

envolvem a atitude do paciente com relao aos provveis efeitos e
eficcia do tratamento, bem como a atitude de outros profissionais.
lf e it o s e s p e r a d o s d o t r a t a m e n t o
importante que o terapeuta ajude o paciente a definir objeti

vos de tratamento claros e apropriados; esses objetivos raramente
envolvem uma cura, e quase sempre reconhecem que as mudan-
Q uadro 7.5 Consideraes especiais para o tratamento de alguns problemas

somticos especficos, incluindo referncias-chave de tratamento sempre que
disponveis
Hipertenso:
A presso sangunea deve ser periodicamente monitorada. Patel obteve um sucesso
considervel utilizando o relaxamento combinado aos procedimentos meditativos e de
biofeedback. (Patel, Marmot e Terry, 1981; Johnston, 1984; Leenan e Haynes, 1986).
Tiques e espasmos
A prtica positiva tem sido amplamente usada; nela, pede-se ao paciente que imite
repetidamente a contrao muscular por perodos concentrados (Bird, Cataldo c
Parker, 1981).
Asma
Sintomas semelhantes aos do pnico so comuns em alguns pacientes quando no h
nenhuma obstruo nas vias repiratrias; os ataques de pnico s vezes culminam
em ataques de asma e vice-versa, o que toma o tratamento do pnico importante (ver
Captulo 3). A automonitorao detalhada e os experimentos comportamentais (s
vezes fazendo uso de medidores de fluxo de pico) so usados para auxiliar os pacien
tes a discriminar entre um ataque de ansiedade e a asma caracterstica. O controle de
pnico/ansiedade e as estratgias de exposio podem ser teis quando usados para
abortar ataques e desenvolver tolerncia ao estresse (Creer, 1982; Jonhston, 1984).
Distrbios do sono
Os problemas de sono associados ao sono profundo ou intermedirio (bruxismo[ran
ger de dentes], jactatio capitis nocturna [sacudir de cabea], enurese noturna e ron
co) podem beneficiar-se de um sistema de alarme no qual a ocorrncia do comporta
mento indesejado condicionada (associada) ao despertar com um barulho forte. H
indcios de que as estratgias usadas para a insnia podem ser teis, assim como o
controle do estresse (Lindsay, Salkovskis e Stoll, 1982; Delprato e McGlynn, 1986).
Vmito psicognico
Uma avaliao cuidadosa faz-se obrigatria para a discriminao entre este e a buli
mia (Captulo 8). Os procedimentos utilizados geralmente incluem a anlise detalha
da do padro alimentar. A diminuio do ritmo alimentar e o aumento da exposio
aos alimentos evitados empores pequenas e regulares so teis. A explicao deve
incluir alguma referncia aos efeitos de se tentar fazer uma enorme refeio quando
se comeu muito pouco por algum tempo. O relaxamento quase sempre til.
Problemas de pele
A principal interveno usada no eczema a reduo do coar, que s vezes ocorre
com o mnimo de conscincia. O fundamento lgico remete ao fato de que coar pro
porciona um alvio imediato, mas agrava o problema a longo prazo. A automonitora
o aumenta a conscincia; um comportamento alternativo substitui, ento, o coai
da rea afetada. Isso inclui tocar delicadamente a rea afetada, ou coar uma rea que
no esteja afetada. (Risch e Ferguson, 1981; Melin, Fredericksen, Norene Swebelius,
1986).
I '/11blcmus somticos 387
(Jiiudro 7.5 (cont.)
I U\!urbio de somatizao
Semelhante ao tratamento da hipocondria, com a crena predominante (que deve ser
modificada) de que o paciente vulnervel doena (Lipowski, 1986b).
I Hsmorfofobia
As intervenes cognitivas destinadas a modificar as crenas sobre a rea de preocu
pao e a reduzir as verificaes de qualquer natureza so sugeridas. preciso cui
dado ao eliciar os indcios que conduzem o paciente sua crena; freqentemente,
pode tratar-se de coisas ditas no passado ou de interpretao errnea do comporta
mento atual de outras pessoas no mesmo contexto social.
I Hspnia desproporcionada
As mudanas no padro respiratrio podem estar presentes em muitos casos. In
cluem a hiperventilao e a falta de ar paradoxal, e a respirao normal com quanti
dade total de ar mobilizado no ciclo ventilatrio (isto , respirao com o peito cheio).
A demonstrao dos efeitos dessas manobras como parte de um experimento com
portamental so complementadas por exerccios de casa que incluem a automonito
rao estimulada e a mudana. Por exemplo, um ponto amarelo anexado ao relgio
do paciente, que ento atenta para o seu padro respiratrio ou o modifica (se neces
srio) naquele momento.
Esse problema s vezes inclui a sndrome de hiperventilao, que melhor consi
derar como pnico/hipocondria (Captulo 3; Salkovskis, 1988c).
Problemas vestibulares
Na tontura crnica, exercicios que envolvem a exposio gradativa aos movimentos
abruptos da cabea e outras manobras que induzem as sensaes de tontura podem
ser particularmente teis. No tinido, tanto o relaxamento quanto as intervenes cog
nitivas elaboradas para ajudar os pacientes a fazer interpretaes mais realistas de
seus sintomas foram usados com xito considervel (Hallam e Stephens, 1982; Beyts,
1987).
Dores crnicas (ver tambm a seo sobre cefalia)
Uma vasta gama de comportamentos de evitao domina o quadro em muitos pacien
tes com dores crnicas, podendo dificultar a avaliao de cognies (ver tambm
p. 349). Reduzir a evitao um componente importante do tratamento. Aumentar a
percepo de controle representa uma varivel crucial. Chegar a um consenso sobre um
fundamento lgico de um tratamento que envolva um aumento dos exerccios fisicos
tambm importante. Os objetivos explcitos do tratamento consistem em levar
mudana gradual na qualidade de vida do paciente ao limitar ou reduzir o grau de inca-
pacitao comportamental e ansiedade experimentadas; se isso resultar em reduo da
dor, teremos obtido uma vantagem adicional. Os nveis crescentes de exerccios tam
bm podem aumentar a tolerncia dor. Os procedimentos cognitivos enfatizam que
a dor no tem, necessariamente, a mesma intensidade do problema (Weisenberg,
1987; Philips, 1988).
as vo ocorrer a longo prazo. A simples explicitao das metas (e

de suas limitaes) no incio da terapia ajuda muito, em geral com
binada a revises regularmente programadas dos progressos, nas
quais os objetivos so reiterados e reformulados. Se os pacientes
se apresentam para o tratamento pensando que com o auxlio psi
colgico sero capazes de exercer o domnio mental sobre o pro
blema, o terapeuta deve ajud-los a adotar uma viso mais realis
ta. Da mesma maneira, quando os pacientes esto completamente
desesperanados quanto s perpectivas de alguma mudana, pode
ser til reexaminar com eles quais pequenas mudanas seriam
teis em sua vida cotidiana, e ento discutir at que ponto se per
deria alguma coisa se o paciente fizesse um pequeno experimen
to que mostrasse se seria possvel partir para esse objetivo delimi
tado. s vezes convm tornar as metas iniciais abertamente psico
lgicas (por exemplo, No ficar deprimido quando perceber que
estou com tontura).
Atitudes de outros profissionais
As atitudes de outros profissionais podem ser problemticas,

pois podem agir como uma poderosa oposio aos esforos do
terapeuta. Uma coordenao cuidadosa com todos os profissionais
envolvidos constitui a chave para esse problema. Se os colegas es
tiverem demasiadamente ou pouco entusiasmados com relao ao
tratamento, problemas podem surgir. Com respeito ao entusiasmo
exagerado, as expectativas do paciente podem ser prontamente
modificadas. As dificuldades so maiores quando outro profissio
nal est emitindo opinies ou dando conselhos conflitantes com os
do terapeuta com formao psicolgica, como, por exemplo, No
deixe que ningum o convena de que seu problema psicolgico
- puramente fsico. O problema abordado, em primeiro lugar,
atravs do exame dos comentrios em seu contexto, e em termos
da ligao com o outro profissional. No convm contra-atacar,
criticando o outro profissional ou suas opinies; os pacientes
geralmente so incapazes de estabelecer distines entre essas opi
nies, e assim vem desgastar-se sua confiana em ambas, pen
sando com razo que um certo grau de incompetncia est implci
to na mera existncia dessa divergncia aberta. As discordncias
I'rublemus somticos 389
i'ntrc profissionais e o controle inconsistente podem aumentar as

dvidas quanto validade dos diagnsticos e formulaes ofereci-
dns, e assim afetar a adeso de modo bastante adverso.
( oncluses
O controle psicolgico dos problemas somticos um em

preendimento polmico porque a maioria dos pacientes apresenta
condies crnicas e previamente intratveis, e tambm porque a
disposio para se envolver no tratamento constitui uma dificulda
de que freqentemente compromete os resultados. No obstante,
uma mudana considervel ou um alvio total so possveis para
muitos pacientes. Para outros, mesmo as melhoras relativamente
modestas podem representar uma mudana enorme em sua quali
dade de vida. Em alguns dos problemas mais intratveis aqui des
critos, os objetivos da terapia devem ser mais limitados. Dentre os
mais razoveis, podemos citar:
( 1)melhora gradual por perodos mais longos;

(2) levar a mudanas que so teis ao paciente;
(3) suspender a deteriorao;
(4) ajudar os pacientes a levar uma vida mais completa dentro dos
limites impostos por seus problemas," e
(5) reduzir o estresse associado ao problema (ansiedade, depres
so e desmoralizao).
Ulanchard, E. B. e Andrasik, F. (1985). Management o f Chronic Headaches: a

Psychological Approach. Pergamon, Nova York.
Clark, D. M. e Salkovskis, P. M. (no prelo). Cognitive Therapyfo r Panic and Hy
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Leenan, F. H. H. e Haynes, R. B. (1986). How to Control your Blood Pressure and
Get More out o f Life. Grosvenor House Press, Montreal.
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nual. Springer, Nova York.
Warwick, H. M. C. e Salkovskis, P. M. (1989). Hypochondriasis. In Cognitive
Therapy: a Clinical Casebook (orgs. J. Scott, J. M. G. Williams e A. T.
Beck), pp. 78-102. Routledge, Londres.
Weisenberg, M. (1987). Psychological intervention for the control of pain. Be
haviour Research and Therapy, 25, 301-12.
Williams, R. B. e Gentry, W. D. (1976). Behavioural Approaches to Medical
Treatment. Ballinger, Cambridge, Mass.
N. Distrbios alimentares
'hristopher G. Fairburn e Peter J. Cooper
Introduo
Este captulo ocupa-se do tratamento de dois distrbios ali

mentares principais: a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. Em
bora o exato predomnio desses distrbios seja desconhecido,
claro que eles constituem uma fonte significativa de morbidez psi
quitrica. O captulo no aborda o tratamento da obesidade, embo
ra os procedimentos cognitivo-comportamentais sejam amplamen
te utilizados no manejo desse problema mdico relevante. A omis
so pode ser justificada por trs razes: primeiro, h limitaes
quanto ao espao; segundo, vrios manuais de tratamento de pri
meira linha acham-se disponveis; terceiro, a obesidade no cons
titui um problema psiquitrico p er se, e seu tratamento raramente
faz parte da prtica psiquitrica. Para informaes adicionais com
relao obesidade, o leitor tem como referncia o excelente livro
de Garrow (1988), e, para informaes sobre as abordagens cogni
tivo-comportamentais desse tratamento, o livro de Mahoney e M a
honey (1976) pode ser recomendado.
O que une a anorexia nervosa e a bulimia nervosa so certas
preocupaes extremas, altamente caractersticas, com relao
forma corporal e ao peso. Essas preocupaes, ou idias superesti
madas, so peculiares anorexia nervosa e bulimia nervosa, o
que as tom a de grande relevncia para o diagnstico (Fairburn e
Lacks, P. (1987). Behavioural Treatment fo r Persistent Insomnia. Pergamon,

Nova York.
Leenan, F. H. H. e Haynes, R. B. (1986). How to Control your Blood Pressure and
Get More out o f Life. Grosvenor House Press, Montreal.
Philips, H. C. (1988). The Psychological Management o f Chronic Pain: a Mu
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Warwick, H. M. C. e Salkovskis, P. M. (1989). Hypochondriasis. In Cognitive
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Beck), pp. 78-102. Routledge, Londres.
Weisenberg, M. (1987). Psychological intervention for the control of pain. Be
haviour Research and Therapy, 25, 301-12.
Williams, R. B. e Gentry, W. D. (1976). Behavioural Approaches to Medical
Treatment. Ballinger, Cambridge, Mass.
(V. Distrbios alimentares
( 'hristopher G. Fairburn e Peter J. Cooper
Introduo
Este captulo ocupa-se do tratamento de dois distrbios ali

mentares principais: a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. Em
bora o exato predomnio desses distrbios seja desconhecido,
claro que eles constituem uma fonte significativa de morbidez psi
quitrica. O captulo no aborda o tratamento da obesidade, embo
ra os procedimentos cognitivo-comportamentais sejam amplamen
te utilizados no manejo desse problema mdico relevante. A omis
so pode ser justificada por trs razes: primeiro, h limitaes
quanto ao espao; segundo, vrios manuais de tratamento de pri
meira linha acham-se disponveis; terceiro, a obesidade no cons-
litui um problema psiquitrico p er se, e seu tratamento raramente
faz parte da prtica psiquitrica. Para informaes adicionais com
relao obesidade, o leitor tem como referncia o excelente livro
ile Garrow (1988), e, para informaes sobre as abordagens cogni-
livo-comportamentais desse tratamento, o livro de Mahoney e Ma
honey (1976) pode ser recomendado.
O que une a anorexia nervosa e a bulimia nervosa so certas
preocupaes extremas, altamente caractersticas, com relao
Ibrma corporal e ao peso. Essas preocupaes, ou idias superesti
madas, so peculiares anorexia nervosa e bulimia nervosa, o
que as tom a de grande relevncia para o diagnstico (Fairburn e
392 Terapia cognitivo-comportamcnlul
Quadro 8.1 Critrios Diagnsticos DSM III R para anorexia nervosa e buli
mia nervosa (Associao Psiquitrica Americana, 1987)
Anorexia nervosa
A. Recusa a manter o peso do corpo de acordo com o peso mnimo normal con
forme a idade e a altura; por exemplo, perda de peso levando manuteno ilc
um peso corporal 15% abaixo do esperado; ou incapacidade de alcanar um
ganho de peso esperado durante o perodo de crescimento, levando ao peso
corporal 15% abaixo do esperado.
B . Medo intenso de ganhar peso ou de ficar gordo, apesar de estar abaixo do peso
C. Perturbao do modo como o peso, o tamanho ou a forma do corpo so perco
bidos; por exemplo, a pessoa queixa-se de estar gorda mesmo quando mau
lenta, e acredita que uma parte do corpo est muito gorda mesmo quando
obviamente abaixo do peso.
D. Em mulheres, a ausncia de pelo menos trs ciclos menstruais consecutivos
quando se espera que ocorram de outra maneira (amenorria primria ou sc
cundria - considera-se que uma mulher tem amenorria se os seus ciclos s
ocorrerem aps a administrao de hormnios [por exemplo, o estrognio] ).
Bulimia nervosa
A. Episdios recorrentes de excessos alimentares (rpido consumo de uma grau
de quantia de comida num perodo descontnuo de tempo).
B. Sensao de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante os
episdios de excessos alimentares.
C. Para no engordar, a pessoa regularmente recorre ao vmito auto-induzido, ai>
uso de laxantes ou diurticos, ao regime rigoroso, ao jejum ou a exerccios ex
tenuantes.
D. Uma mdia mnima de dois episdios de excessos alimentares por semana poi
pelo menos trs meses.
E. Preocupao excessiva e persistente com relao ao peso e forma corporais
Garner, 1988). Foram descritas em vrios termos: por exemplo,

como um medo mrbido de gordura (Russell, 1970), uma busen
da esbelteza (Bruch, 1973) e como uma fobia de peso (Crisp,
1967). A essncia dessa psicopatologia central, como tem sido
denominada, que os pacientes julgam sua autovalia ou auto-esti
ma quase que exclusivamente em termos de sua forma e peso
Como resultado, so perturbados por pensamentos sobre sua foi
ma e seu peso, constantemente evitam ganhar peso ou gordura", c
muitos lutam para ser magros.
Muitos comportamentos destinados a controlar o peso do coi
po constituem tambm um aspecto da anorexia nervosa e da hnli
111nirhios alimentares
\
393
mihi nervosa. Estes incluem a dieta extrema, o vmito auto-induzi-

ilo, o uso inadequado de purgantes ou diurticos e a prtica de
l'UTcicios vigorosos. Na anorexia nervosa, o resultado que os
pncicntes ficam abaixo do peso. Na bulimia nervosa este no ne-
t essariamcnte o caso, j que as tentativas que esses pacientes fa
zem de seguir dietas so interrompidas por episdios de ingesto
excessiva de alimentos. Nos dois distrbios h uma psicopatolo-
ya geral associada que consiste em uma vasta srie de sintomas
neurticos, sendo as caractersticas depressivas particularmente
proeminentes.
Um conjunto recm-publicado de critrios diagnsticos para
li imorexia nervosa e a bulimia nervosa ilustrado no Quadro 8 .1.
I )c acordo com esses critrios, os dois diagnsticos no so mu-
luamente excludentes. Entretanto, para a conveno clnica usual o

diagnstico de anorexia nervosa apresenta um trunfo sobre
iK]uele da bulimia nervosa. Isso tem o efeito de restringir o diag
nstico de bulimia nervosa aos indivduos com peso mdio ou aci
ma da mdia.
Caractersticas clnicas da anorexia

nervosa e da bulimia nervosa
As principais caractersticas clnicas da anorexia nervosa e da

bulimia nervosa so enumeradas no Quadro 8.2. Ver Garfinkel e
(iarner (1982) e Fairburn, Cooper e Cooper (1986a) para descri
es mais completas da anorexia nervosa e da bulimia nervosa, res
pectivamente. Vale notar trs pontos com relao psicopatologia
ilos dois distrbios, cada um dos quais com implicaes funda
mentais para o tratamento.
1. Em sua maior parte, as caractersticas da anorexia nervo

sa e da bulimia nervosa parecem ser secundrias a essas ideaes
supervalorizadas com relao form a e ao peso.
Essas caractersticas secundrias incluem a dieta extrema (com
o resultado de perda de peso na anorexia nervosa), o vmito auto-
Q uadro 8.2 As principais caractersticas psicopatolgicas da anorexia nervo

sa (AN) e da bulimia nervosa (BN)
Psicopatologia especfica
1. Preocupaes extremas com relao forma e ao peso corporais. Avaliao dc
auto-estima quase exclusivamente em termos de forma e peso.
2. Comportamento destinado a controlar forma e peso
dieta extrema
vmito auto-induzido
uso inadequado de laxantes e diurticos
exerccios rigorosos (especialmente AN)
3. Episdios bulmicos (especialmente BN)
Psicopatologia geral
1. Variedade de sintomas depressivos e de ansiedade
2. Caractersticas obsessivas (especialmente AN)
3. Concentrao deficiente
4. Desempenho social comprometido
induzido, o uso inadequado de laxantes e diurticos, o excesso de

exerccios e a preocupao com a forma e o peso. Mesmo os epis
dios de ingesto excessiva de alimentos, que se observa em todos
os pacientes com bulimia nervosa e em 50% daqueles com anore
xia nervosa, constituem provavelmente um aspecto secundrio na
medida em que muito se acredita serem, em parte, uma conse
qncia das tentativas extremas de fazer dietas (Polivy e Herman,
1985). As ideaes supervalorizadas com relao ao peso e
forma e certos erros de raciocnio correlatos (ver Quadro 8.5) le
vam os pacientes a adotar regras dietticas rgidas e inflexveis
Algumas pequenas transgresses das regras so vistas como ind
cios de pouco autocontrole e seguidas por um abandono tempon
rio do controle do consumo alimentar. Os fatores fisiolgicos tam
bm podem estimular episdios de ingesto excessiva de alimen
tos nos pacientes que esto significativamente abaixo do peso,
bem como naqueles que esto se alimentando muito pouco. Km
muitos pacientes, provvel que atuem tanto os mecanismos cog
nitivos quanto os fisiolgicos.
O fato de que a maioria das caractersticas da anorexia nervo
sa e da bulimia nervosa paream ser secundrias s preocupaes
I ihii/i hiiis alimentares 395
p r i m a s dos pacientes com relao forma e peso traz claras

Implicaes para o manejo da situao. Em particular, sugere que
Mwis ideaes supervalorizadas precisam ser modificadas se o
nbjetivo for uma recuperao completa e duradoura. Essa previso
Hindu tem de ser testada (ver Fairburn, 1988). No obstante, a m o
dificao dessas ideaes supervalorizadas constitui uma das m e
ta* principais dos tratamentos cognitivo-comportamentais para a
Hlioroxia nervosa e a bulimia nervosa.
2. Algumas caractersticas da anorexia nervosa se devem
inanio. Algumas caractersticas da anorexia nervosa talvez
sejam um resultado direto da inanio (Gamer, Rockert, Olm sted
liihnson e Coscina, 1985). Estas incluem a preocupao com a co
mida e o ato de comer, episdios de ingesto excessiva de alimen
tos, humor depressivo e irritabilidade, sintomas obsessivos, con
centrao debilitada, interesses externos reduzidos, perda do ape
tite sexual e retraimento social. Em apoio dessa sugesto est a
descoberta de que, na maioria dos pacientes, muitas dessas carac
tersticas desaparecem com a simples restaurao do peso. Em
parte devido a isso que o restabelecimento do peso num nvel
siudvel constitui um aspecto essencial do tratamento da anorexia
nervosa. Duas caractersticas, entretanto, no apresentam uma m e
lhora estvel com a restaurao do peso: os episdios de ingesto
excessiva de alimentos e as caractersticas depressivas. Muitos dos
subgrupos de pacientes nos quais as caractersticas depressivas
persistem apesar da restaurao do peso parecem apresentar um
distrbio depressivo coexistente.
3. Muitas caractersticas da bulimia nervosa so uma respos
ta psicolgica secundria perda de controle sobre o consumo
alimentar. (O mesmo se pode dizer com relao aos pacientes com
anorexia nervosa que apresentam episdios bulmicos.) Pesquisas
sobre a natureza da psicopatologia geral da bulimia nervosa
(Cooper e Fairburn, 1986) e sua resposta ao tratamento (Fairburn,
Cooper, Kirk e O Connor, 1985) sugerem que muitas caractersti
cas podem ser consideradas como uma reao psicolgica secun
dria perda de controle sobre o consumo alimentar em pessoas
que do muita importncia forma e ao peso. Essas caractersticas
incluem, de modo mais visvel, os sintomas depressivos e de an
siedade, o retraimento social e a m concentrao. N a maioria dos
396 Terapia cognitivo-comportamenliil
casos, esses sintomas no requerem uma ateno teraputica direta

por si ss. Pelo contrrio, para revert-las basta aumentar o contro
le do paciente sobre o consumo alimentar.
O tratam ento da bulim ia nervosa
O tratamento da bulimia nervosa ser abordado antes do da

anorexia nervosa por duas razes. Primeiro, embora a bulimia ner
vosa tenha sido descrita mais recentemente do que a anorexia nervo
sa, seu tratamento tem sido alvo de mais pesquisas. Segundo, h
consenso quanto ao fato de que o tratamento preferencial da buli
mia nervosa seja alguma forma de terapia cognitivo-comporta
mental (Agras, 1987; Wilson, 1987). Entretanto, talvez o entusias
mo atual pelas abordagens cognitivo-comportamentais para a buli
mia nervosa seja um pouco excessivo, uma vez que os indcios de
que sejam significativamente mais eficazes do que outras aborda
gens so frgeis (Fairburn, no prelo). As descobertas de trs estu
dos controlados recentes indicam que os pacientes com bulimia
nervosa podem beneficiar-se, em grau semelhante, de tratamentos
que no podem ser considerados, pelo menos nos termos das d eli
nies mais convencionais, como formas de terapia cognitivo-com
portamental (Kirkey, Schneider, Agras e Bachman, 1985; Fairburn,
Kirk, O Connor e Cooper, 19866; Fairburn, no prelo). No obstan
te, o fato que a abordagem cognitivo-comportamental tem sido o
mais amplamente avaliado dos tratamentos psicolgicos para o
distrbio, e as descobertas de pesquisas apontam para o benefcio
dos pacientes a curto prazo. Pouco se sabe sobre a manuteno da
mudana que se segue terapia cognitivo-comportamental. As dos
cobertas de um estudo de acompanhamento de cinco anos suge
rem que as melhoras so mantidas (Fairburn, O Connor e Anasta-
siades, em preparo).
Admite-se que, em sua maior parte, os pacientes com buli
mia nervosa podem ser tratados em ambulatrios. H trs indica
es para a hospitalizao: se o paciente estiver muito deprimido
para ser tratado como um paciente ambulatorial, ou se houver
I >i\tiirbios alimentares 397
I In o de suicdio; se a sade fsica do paciente for causa de algu-
iiiii inquietao, sendo o distrbio grave de eletrlitos o problema

mais comum, e se o distrbio alimentar se mostrar refratrio aos
( niilados ambulatoriais. Em nossa experincia de trabalho com
ni cas de captao de populaes de pacientes do NHS (Servio
Nacional de Sade), essas indicaes se aplicam a menos de 5%
ilos casos.
As abordagens cognitivo-comportamentais do tratamento da
liulimia nervosa tm trs propriedades em comum. Primeiro, so
Itascadas na concepo cognitiva da manuteno da bulimia ner
vosa. Essa concepo explicitamente apresentada aos pacientes,
c proporciona os fundamentos lgicos para a maior parte das ini
ciativas do tratamento. Segundo, esses tratamentos visam no s
modificar os comportamentos dos pacientes, mas tambm mudar
suas atitudes quanto forma e ao peso e, nos casos em que isso for
relevante, mudar mais distores cognitivas fundamentais. Ter
ceiro, elas usam uma combinao de procedimentos cognitivos e
comportamentais no tratamento. Esses tratamentos so geralmente
baseados em casos de pacientes ambulatoriais, duram de trs a seis
meses e envolvem de dez a vinte sesses de tratamento. A maior
parte deles faz uso dos seguintes procedimentos: reestruturao
cognitiva, usando tcnicas semelhantes quelas desenvolvidas por
Heck e seus colegas no tratamento da depresso (Beck, Rush,
Shaw e Emery, 1979; Captulo 6 deste volume); automonitorao
de pensamentos e comportamentos relevantes; educao; o uso de
medidas de autocontrole para estabelecer um padro de alimenta
o regular, e vrias outras medidas destinadas a eliminar as die
tas. Alguns programas empregam elementos adicionais, inclusive
tcnicas de preveno de recadas, treinamento em resoluo de
problemas e exposio com preveno de resposta. Um tratamento
cognitivo-comportamental especial ser descrito neste captulo.
Trata-se, provavelmente, do tratamento cognitivo-comportamental
mais intensamente estudado para a bulimia nervosa. Um manual
detalhado foi publicado em 1985 (Fairburn, 1985). Esta uma ver
so atualizada daquele manual.
Atravs dessa abordagem, o tratamento individualmente con
duzido e dura cerca de cinco meses. O tratamento semi-estrutu-
rado, voltado para o problema e basicamente preocupado com o
398 Terapia cognitivo-comportamenlul
presente e o futuro, e no com o passado. um processo ativo, e a

responsabilidade pela mudana cabe ao paciente. Trs estgios do
tratamento podem ser distinguidos, cada qual contendo vrios ele
mentos diferentes que se destinam a lidar com reas de dificulda
des especficas. No primeiro, a viso cognitiva da bulimia nervosa
delineada, e as tcnicas comportamentais so usadas para ajudai
os pacientes a recuperar o controle sobre o consumo alimentar. A
nfase do segundo estgio est no exame e na modificao dos
pensamentos e atitudes problemticos. Alm disso, tcnicas com
portamentais so usadas, tanto para acabar com qualquer tendn
cia a fazer regimes quanto para modificar as preocupaes com
relao forma e ao peso. No estgio final, o enfoque reside na
manuteno da mudana.
Um m anual de tratam ento cognitivo-com portam ental
Este tratamento apropriado para a maioria dos pacientes com

bulimia nervosa. Ainda que nele se descreva um pacote definido
de tratamento, na prtica clnica este deve ser adaptado de modo a
atender s necessidades especficas do paciente. Para certos sub
grupos de pacientes, sobretudo para os que esto significativamen
te acima ou abaixo do peso, preciso introduzir mudanas funda
mentais no programa de tratamento. Um esboo dessas alteraes
fornecido na p. 426.
Ao se descrever o tratamento supe-se que o paciente seja do
sexo feminino, uma vez que em sua grande maioria as pessoas
com bulimia so mulheres.
E stg io 1
O estgio 1 dura quatro semanas, e as consultas ocorrem duas

vezes por semana. As pacientes que no apresentam episdios
bulmicos freqentes precisam de uma interveno inicial menos
intensiva. Por outro lado, se os hbitos da paciente estiverem ex
tremamente perturbados - por exemplo, quando a ingesto ex-
i Ustrbios alimentares 399
(Jiiadro 8.3 Tpicos principais a serem cobertos quando se avaliar o estado

iiluul dos pacientes com bulimia nervosa (Fairbum e Hope, 1988)
I , A natureza exata do problema do modo como o paciente a v

Psicopatologia especfica
(a) Atitudes quanto forma e ao peso
grau de importncia atribuda forma e ao peso
reao s mudanas de peso
reao a comentrios sobre a aparncia
peso desejado
(b) Hbitos alimentares
de fazer regimes
episdios de ingesto excessiva de alimentos
senso de controle sobre o consumo alimentar
(c) Mtodos de controle de peso
regimes (ver acima)
vmito auto-induzido
uso de purgantes ou diurticos
exerccios
3. Psicopatologia geral
(a) Sintomatologia neurtica, especialmente sintomas depressivos e risco de
suicdio
(b) Funcionamento interpessoal
(c) Auto-estima, segurana, perfeccionismo
4. Circunstncias sociais
5. Sade fsica
Peso e histrico de peso
(PS: Conferir eletrlitos de pacientes que esto vomitando ou tomando
laxantes ou diurticos)
cessiva de alimentos quase contnua - aconselhvel, se assim

for possvel, que se atenda a paciente de trs a mais vezes por se
mana.
Entrevista 1
Nessa entrevista, o histrico da paciente deve ser feito, e a es

trutura, o estilo e os objetivos do tratamento devem ser descritos.
Os principais pontos a serem cobertos quando se for avaliar o esta
do atual da paciente esto arrolados no Quadro 8.3.
Baixa auto-estima
Preocupao excessiva com relao

forma e ao peso
Regimes rigorosos
Episdios de excessos alimentares
Vmito auto-induzido compensatrio

(uso de laxantes ou diurticos)
Figura 8.1 Concepo cognitiva da manuteno da bulimia nervosa
Concepo cognitiva da natureza da bulimia nervosa (Ver Fairburn

et a i, 1986a). Esse ponto deve ser discutido detalhadamente com
referncia Figura 8.1. H quatro pontos principais a enfatizar:
1. Embora os regimes sejam indubitavelmente uma resposta aos

episdios de excessos alimentares, eles tambm mantm esse
problema atravs dos mecanismos psicolgicos e fisiolgicos
anteriormente mencionados.
2. O vmito auto-induzido e, em m enor proporo, o uso inade

quado de laxantes e diurticos tambm estim ulam os epis
dios de excessos alimentares, j que a crena na eficcia de
les como um meio de reduzir a absoro de calorias afasta as
restries normais a propsito da ingesto excessiva de ali
mentos.
3. A preocupao excessiva com relao forma e ao peso, parti

cularmente a tendncia de julgar a auto-estima em termos dc
forma e peso, promove a realizao de regimes rigorosos, e des
se modo mantm o problema alimentar.
4. A preocupao excessiva com a forma e o peso freqentemen

te associada a antigos sentimentos de ineficcia e inutilidade.
I Ihllirblos alimentares 4 01
Ao descrever a concepo cognitiva da bulimia nervosa, o te-

Ifpcuta deve ter o objetivo de convencer a paciente de que preci-
'<ii proceder a uma mudana tanto comportamental quanto cogniti-
\ii Algumas pacientes encontram dificuldade em compreender
1'NNC ponto de vista. O terapeuta deve voltar a ele durante todo o
linlumento e, sempre que possvel, refor-lo mediante o uso de
ilustraes clnicas especficas.
Monitorao. A paciente deve ser instruda a monitorar sua ali

mentao. Instrues por escrito sobre a monitorao devem ser-
lhe fornecidas (ver Quadro 8.4) junto com um exemplo tpico de
lolha de monitorao preenchida (ver Figura 8.2). Os fundamentos
lgicos da monitorao devem ser explicados: ajudam tanto o tera
peuta quanto a paciente a examinar seus hbitos alimentares e as
circunstncias nas quais os problemas surgem, e ajudam a paciente
a modificar tanto seus hbitos alimentares quanto os pensamentos
e sentimentos problemticos. No incomum que as pacientes re
lutem em monitorar, sobretudo quando envergonhadas de seus h
bitos alimentares. Essa dificuldade potencial deve ser abertamente
discutida.
Entrevista 2
Reviso de folhas de monitorao. Essa entrevista e todas as que se

seguirem devem concentrar-se numa reviso detalhada das folhas
de monitorao da paciente. Cada folha deve ser discutida em
grande profundidade, com a paciente conduzindo a discusso. O
objetivo do terapeuta compreender por que a paciente come
aquilo que come, assim como o que predomina quando come. Epi
sdios de ingesto excessiva de alimentos devem ser minuciosa
mente discutidos. Deve-se pedir paciente que anote na coluna 6 o
que estava acontecendo na ocasio, assim como os pensamentos e
sentimentos que lhe ocorriam. Ao reexaminar as folhas de monito
rao, o terapeuta deve procurar relacionar o comportamento da
paciente aos processos cognitivos associados ao perguntar, por
exemplo: Quais, exatamente, os pensamentos que lhe passavam
pela cabea imediatamente antes de ter comido isso?
402 Terapia cognitivo-comportamenlnl
Quadro 8.4 Instrues para a monitorao
O objetivo da monitorao proporcionar um quadro detalhado de seus

hbitos alimentares. E fundamental para o tratamento. No incio, anotar tudo aqui
lo que come pode parecer inconveniente e irritante, mas logo se tomar um hbito
de indiscutvel valor.
Uma amostra de folha de monitorao ilustrada na pgina seguinte. Uniu
folha separada deve ser utilizada a cada dia, com a data e o dia da semana anotados
na parte superior. Se necessrio, use mais de uma folha.
A Coluna 2 se destina a registrar toda a comida e os lquidos que consome

durante o dia. Cada item deve ser anotado to logo tiver sido consumido
Relembrar o que comeu algumas horas atrs no suficiente. Obviamente,
para registrar sua ingesto de comida desse modo ser preciso trazer sempi e
consigo as folhas de monitorao. As calorias no devem ser registradas
Em vez disso, faa uma simples descrio daquilo que comeu. Para distin
guir uma refeio de outra, use parnteses. Uma refeio deve ser definidn
como um episdio de alimentao especfico que foi controlado, organi/;i
do e consumido de maneira normal.
A Coluna 1 se destina anotao de quando a comida ou o lquido foram

consumidos.
A Coluna 3 deve fornecer o local em que o alimento foi consumido. Se for a

sua casa, o cmodo deve ser especificado.
Coluna 4. Nesta coluna necessrio colocar asteriscos ao lado da alimenla

o que sentiu ter sido excessiva. essencial que se registre toda a comidn
consumida durante os episdios de excessos alimentares.
A Coluna 5 se destina ao registro de episdios de vmito e ao uso de la xa n

tes e diurticos.
A Coluna 6 usada como um dirio para registrar os pensamentos e scnli

mentos que, em sua opinio, influenciaram o ato de comer. Por exemplo,
pode sentir que uma discusso tenha precipitado um acesso de alimentao
desmedida; nesse caso, a discusso deve ser anotada na folha, junto com os
sentimentos que experimentou e os pensamentos que de fato lhe pass;i
ram pela cabea. Talvez queira registrar outros eventos, mesmo que no tc
nham exercido nenhum efeito sobre o ato de comer. Na Coluna 6, voc deve
tambm registrar o seu peso toda vez que se pesar.
Toda a entrevista de tratamento incluir uma reviso cuidadosa de suas

folhas de monitorao. Lembre-se, portanto, de traz-las consigo.
iHiliii blos alimentares 403
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IM MIA C O M ID A E L Q U ID O S LOCAL B V /L C IR C U N S T N C IA S
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Qu&z^l H W 0 *
V
lis u r a 8.2 Folha de monitorao ilustrando os hbitos alimentares de uma

paciente com bulimia nervosa. So tpicos de uma paciente nos primeiros
estgios do tratamento. (B = episdios bulmicos; V/L = vmitos ou uso de
luxantes; * = episdios de ingesto alimentar considerados pela paciente
como excessivos)
404 Terapia cognitivo-comportamciihil
Identificao de pensamentos problemticos. Nessa entrevista (c

da por diante), a paciente deve ser incentivada a identificar pen
samentos problemticos. Os princpios para a identificao des
ses pensamentos so descritos nos Captulos 3 e 6. De acordo
com nossa experincia, certos procedimentos utilizados na tera
pia cognitiva convencional (por exemplo, o preenchimento de rc
gistros de pensamentos disfuncionais) no so teis no tratamento
de pacientes com distrbios alimentares. O essencial que os
pensamentos problemticos da paciente sejam identificados, o
que ela os modifique com xito. Temos tambm experincia di
que a nfase durante o primeiro estgio do tratamento deve res
tringir-se a ajudar as pacientes a se tornarem hbeis na identifica
o de pensamentos e sentimentos problemticos, em vez de aju
d-las a question-los. evidente que os pensamentos devem sei
usados, sempre que possvel, para reforar a concepo cognitiva
do distrbio.
Medio de peso semanal. Nesta entrevista ou na prxima, a pa

ciente deve ser solicitada a pesar-se uma vez por semana e a regis
trar seu peso na folha de monitorao cada vez que o fizer. Muitas
pacientes tm dificuldade para fazer isso e, se necessrio, tarefas
gradativas devem ser ento estabelecidas. Por exemplo, se a pa
ciente se pesa seis vezes ao dia, o terapeuta deve comear poi
pedir-lhe que se pese uma vez por dia, ou a cada dois dias. O tera
peuta deve explicar que h duas razes para lhe pedir que se pese
uma vez por semana. Primeiro, razovel que monitore seu peso,
tendo em vista que seus hbitos alimentares vo modificar-se du
rante o tratamento. Pesar-se uma vez por semana uma maneira
apropriada de fazer isso, enquanto a medio de peso mais fre
qente gera uma preocupao indevida com flutuaes inconse
qentes do peso. E preciso explicar que o peso do corpo varia na
turalmente em alguns gramas de uma dia para o outro, e que essas
flutuaes representam, no geral, mudanas no equilbrio hdrico
As flutuaes dirias do peso no podem, portanto, ser usadas para
se inferir uma mudana de peso a longo prazo, em qualquer dire
o. S legtimo que uma paciente conclua que seu peso alterou
se houver indcios de uma tendncia que se mantm constante du
rante vrias semanas.
I l / w w ' / i / a v alimentares 405
A segunda razo para se pedir que a paciente se pese uma vez

poi semana reside no fato de isso proporcionar um excelente meio
de identificar certos pensamentos problemticos comuns com rela-
1, 1)0 forma e ao peso. Imediatamente aps pesar-se, a paciente
deve anotar seu peso no verso da folha de monitorao, alm de re
gistrar exatamente o que lhe passou pela cabea quando viu os n
meros aparecerem na balana. Numa fase posterior do tratamento,
pode-se pedir paciente que anote seus pensamentos antecipados
nies de se pesar, caso acredite que tenha ganhado 1 kg, perdido
I kg ou permanecido com o mesmo peso. Depois, a paciente deve
pesar-se e registrar seus pensamentos reais. Ela deve decidir em
l|lic dia da semana vai pesar-se. Um dia da semana pela manh
geralmente o mais indicado.
I iilrevistas 3-8
Cada uma dessas sesses de tratamento se concentra numa re-

\ iso das folhas de monitorao da paciente. Ao final de cada en
trevista, deve-se estabelecer para a paciente um nmero limitado
ile tarefas claramente especificadas. Na entrevista subseqente, o
terapeuta e a paciente devem reexaminar suas tentativas de com
pletar essas tarefas, e outras devem ser estabelecidas. Como os pa
cientes com bulimia nervosa tendem a ser excessivamente autocr-
licos, quaisquer sucessos devem ser enfatizados, por mais modes
tos que sejam. Alm disso, as sesses devem incluir os componen
tes apresentados a seguir.
sclarecimento da concepo cognitiva da bulimia nervosa. O

terapeuta deve voltar repetidamente concepo cognitiva do dis
trbio. Quando surgem informaes que reforam algum aspecto
dessa concepo, preciso enfatiz-las. Por exemplo, se um epis
dio de ingesto excessiva de alimentos for precipitado pela trans
gresso de uma regra diettica (comer chocolates, por exemplo),
isso pode ser usado para ilustrar o ponto importante de que a pre
sena de regras dietticas rigorosas promovem a ingesto alimen
tar excessiva intermitente. O objetivo ajudar a paciente a tomar
conhecimento dos mecanismos que perpetuam o problema ali
40 6 Terapia cognitivo-comportameniul
mentar e a avaliar a necessidade de uma mudana, tanto comporta

mental quanto cognitiva.
Educao. A paciente deve ser informada sobre uma srie de t

picos.
1. O peso do corpo e sua regulao. As pacientes devem

ser informadas quanto porcentagem que seu peso representa
com relao ao peso mdio para a sua idade e altura (isto , o
peso padro). Devem ser orientadas a no alm ejar um peso exa
to. Em vez disso, devem aceitar um a variao de peso de mais
ou menos 2,5 kg em m agnitude. Essa variao de peso no deve
estender-se abaixo de 85% de seu peso padro j que com esse
peso ficariam sujeitas a experim entar as seqelas fisiolgicas c
psicolgicas da inanio. A paciente deve tam bm ser advertida
a no escolher um a variao de peso que s precise de um a m o
derada restrio diettica, uma vez que as restries desse tipo
so propensas a incentivar as pacientes a com er em excesso. Na
prtica, melhor que as pacientes adiem a deciso quanto a uma
variao especfica de peso at que tenham recuperado o contro
le sobre o consumo alim entar e ingressado no segundo estgio
do tratamento.
2. Conseqncias fisicas dos episdios de excessos alimen

tares, vmitos auto-induzidos e uso inadequado de laxantes. To
das as pacientes devem ser informadas sobre as complicaes
fsicas da bulimia nervosa. Estas incluem o desequilbrio eletro
ltico nas pacientes que vomitam ou tomam laxantes, o aumento
da glndula salivar, que pode fazer com que as pacientes apre
sentem um a fisionom ia rechonchuda, a eroso do esmalte denta
rio da superfcie interna dos dentes posteriores, edema intrim
tente, particularmente naquelas que ingerem grande quantidade
de laxantes ou diurticos, e irregularidades menstruais. S os de
sequilbrios eletrolticos so medicamente graves e, mesmo as
sim, raramente precisam de tratamento em funo de sua gravi
dade. Em geral, suficiente concentrar-se no tratamento do pro
blema alimentar em si, j que a normalizao dos hbitos ali
mentares resultar em sua reverso. O mesmo se pode dizer com
I bins alimentares 407
trim,ito a todas as outras anormalidades fsicas, com exceo do

pilingo dentrio, que permanente. No caso da menstruao,
((lide haver um atraso significativo antes do incio de ciclos men-
MIn regulares.
.V A ineficcia relativa dos vmitos e o uso de laxantes

h uno meio de controlar o peso. O principal ponto a ser enfatiza
do que os episdios de excessos alimentares geralmente en-
Volvcin o consumo de um a grande quantidade de energia (calo-
imO. e que o vmito auto-induzido no resolve o problema gera-
ilii por tudo aquilo que foi consumido. As pacientes devem ser
Inloinadas de que os laxantes exercem um efeito mnimo na ab-
|0i\'iU) de energia e que, como os diurticos, seus efeitos no peso
ui poral ocorrem a curto prazo e so o resultado de mudanas do
tM|iiilbrio hdrico.
4. Os efeitos adversos de fa zer regime. Existem trs maneiras

tie fazer regime: evitar comer por perodos de tempo, evitar certos
tipos de alimento, e restringir a quantidade total de alimento con-
mimido. A maioria das pacientes com bulimia nervosa praticam to-
(Iin essas trs modalidades, quase sempre em grau extremo. co
mum que se imponham regras dietticas rgidas impossveis de
obedecer, sobretudo em perodos de estresse. As pacientes tendem
n considerar os desvios resultantes dessas regras como indcios de
uru fraco autocontrole, em vez de constatar que as regras em si
presentam falhas. A conseqncia habitual o abandono tempo-
frio do autocontrole. As pacientes acham que transgrediram seu
regime, e que podem muito bem desistir, quem sabe reiniciando-
0 no dia seguinte. Uma vez que se tenha renunciado ao controle,
mitros fatores incentivam ativamente a ingesto excessiva de ali
mentos. Estes incluem o prazer resultante de comer comidas proi
bidas, a distrao de problemas atuais e um alvio temporrio de
entimentos de depresso e ansiedade. O objetivo ajudar as pa
cientes a chegar concluso de que devem aprender a no fazer
regimes. Esse ponto deve ser repetidamente colocado ao longo de
lodo o tratamento.
Orientao sobre alimentao, vmitos e uso de laxantes
1. Prescrio de um padro de alimentao regular. A pn

ciente deve ser instada a restringir sua alimentao a trs ou qu;ili i>
refeies planejadas por dia, mais um ou dois lanches tambm pl;i
nejados. O intervalo entre os horrios de alimentao raramente
deve exceder trs horas, e a paciente deve sempre saber quando viu
se alimentar novamente. Esse padro alimentar deve ter prefern
cia sobre outras atividades. Entre esses horrios, a paciente devo
fazer o possvel para se abster de comer. Desse modo, seu dia deve
ser dividido em segmentos de refeies e lanches. Os benefcios da
adoo desse padro alimentar j devem estar claros para a pacicn
te. Ao comer regularmente, as tentativas irreais de adiar o consti
mo alimentar so evitadas, eliminando-se, assim, um tipo de resii i
o diettica. O terapeuta deve explicar que esse padro de alimen
tao regular tem o efeito de suplantar a alternncia de ingeslao
excessiva de alimentos com restries dietticas que caracteriza on
hbitos alimentares da maioria dessas pacientes. Obviamente, o
padro deve ser adaptado de modo a atender aos compromissos
dirios da paciente, e em geral precisa ser modificado para acomo
dar os fins de semana. As pacientes cujos hbitos alimentares es
to seriamente perturbados devem ser aconselhadas a introduzir a',
refeies e lanches de modo gradativo; primeiro, devem se con
centrar no perodo do dia em que sua alimentao est menos pei
turbada (geralmente pela manh); em seguida, vo aos poucos
ampliando o padro alimentar, at que este englobe o dia inteiro
Algumas pacientes relutam em fazer refeies ou lanches pui
acharem que isso vai resultar em ganho de peso. E possvel asse
gurar-lhes que o inverso geralmente ocorre, j que a introduzo
desse padro alimentar diminuir a freqncia dos episdios de
excessos alimentares, reduzindo de maneira significativa a inges
to total de calorias. Apesar desses reasseguramentos, entretanto,
comum que as pacientes selecionem refeies e lanches com baixo
teor calrico. Nenhuma objeo deve ser levantada quanto a essa
tendncia, uma vez que, nesse estgio do tratamento, a nfase eslrt
primordialmente em se estabelecer um padro alimentar regular A
introduo desse padro alimentar pode ser planejada pelo leia
peuta como um experimento destinado a demonstrar se a pacien
te pode ou no fazer refeies ou lanches sem ganhar peso.
409
iHiliii hltis alimentares
. ( 'ontrole de estmulo e medidas associadas. As tcnicas de

I iMiliolc de estmulo no tratamento da obesidade devem ser usadas
( m m h ;i|iidar as pacientes a se manterem fiis ao padro alimentar
(ttfNcrito (ver detalhes em Mahoney e Mahoney, 1976). Essas tc-

lllt ms podem ser aplicadas individualmente ou em combinao, e
li muso deve ser adaptado s necessidades e circunstncias indivi-
iliiiiis da paciente. Estas incluem o que se segue:
Nilo realizar nenhuma outra atividade enquanto estiver comen

do. A alimentao deve constituir uma experincia pura. As
imcientes no devem comer enquanto participam de outra ativi-
tliide (por exemplo, assistir televiso, 1er, falar ao telefone, etc.).
I)evem ser informadas de que quando comem da maneira suge-
I ida estaro evitando o comer automaticamente e, como re
sultado, comero menos. Passaro a apreciar mais a comida.
I )cvem ser incentivadas a saborear os alimentos.
* Restringir o ato de comer a um cmodo da casa, e neste cmodo
1er um lugar especfico para comer. Se possvel, esse lugar deve
ser usado somente para se alimentar, e para nenhuma outra
finalidade. Quando estiver comendo, a paciente deve formali
zar o ato o mais que puder, ao colocar a mesa, etc. Nunca deve
comer no mesmo local onde trabalha (por exemplo, em sua
escrivaninha ou em sua cadeira no local de trabalho).
Limitar a quantidade de comida disponvel enquanto come.
Por exemplo, se for comer po, a paciente s deve pegar o
nmero de fatias desejado e devolver o restante ao lugar onde o
po guardado. Se quiser outra fatia, s deve peg-la depois de
1er comido as fatias que pegou primeiro, no sem antes refletir
sobre a vontade de realmente continuar comendo. (Se o po
no estiver fatiado, ser mais fcil resistir gula.) O mesmo
princpio se aplica ingesto de cereais, etc. A comida no de
ve ficar na mesa em que a paciente est se alimentando. E pre
ciso que ela se levante e saia de seu lugar se quiser comer mais.
Nunca deve comer diretamente dos recipientes, pois assim fica
difcil saber ao certo a quantidade de comida consumida. Quan
do estiver comendo sozinha, a paciente deve preparar uma por
o por vez.
410 Terapia cognitivo-comportamciilni
Praticar o hbito de deixar comida no prato. comum que as

pacientes se sintam culpadas quando deixam comida sem c<>
mer. Devem praticar o hbito de deixar a comida que excedei
suas necessidades. Em geral, vem isso como um desperdcio,
mas preciso lembrar-lhes que o desperdcio mnimo se com
parado quilo que comem sem vontade.
Jogar fora restos de comida. Os restos devem ser descartados e,
se necessrio, deve-se fazer com que se tom em incomveis.
Limitar a exposio s comidas perigosas. A paciente deve
manter o mnimo possvel de comidas problemticas em casa
Qualquer alimento desse gnero que precise ser guardado deve
ser mantido longe dos olhos e numa das dependncias da casa
(geralmente a cozinha).
Planejar as compras e manter-se fiel lista feita em casa. Essa
lista deve ser elaborada aps a paciente ter comido, e no quan
do estiver com fome. A paciente nunca deve decidir o que com
prar quando estiver num mercado. Quando fizer compras, a
paciente s deve levar consigo o dinheiro necessrio para com
prar os itens constantes na lista. s vezes, quando o controle
est fraco, o ideal levar consigo o mnimo de dinheiro possl
vel. Deve tambm predispor-se a selecionar comidas que preei
sam ser preparadas, em vez daquelas que podem ser consumi
das de imediato.
Evitar, se possvel, dar de comer aos outros. Se as crianas pre
cisam que seu lanche seja embalado, podem muito bem faz-lo
sozinhas, ou talvez outro membro da famlia possa ajudar.
3. Comportamento alternativo. Os comportamentos alternali

vos tm vrios usos importantes. Primeiro, ajudam as pacientes a
resistir aos impulsos de comer ou vomitar (por exemplo, quando se
sentirem empanturradas). Segundo, podem ser usados preventiva
mente, para diminuir a freqncia da ocorrncia de situaes pas
sveis de resultar em acessos de alimentao descomedida. Paia
este fim, deve-se pedir paciente que prepare uma lista de ativida
des que lhe do prazer, que possam servir como um substituto dir.
episdios de excessos alimentares. Tais atividades podem incltin
iH'iiii b/os alimentares 411
viMiiiis ou telefonemas a amigos, a prtica de exerccios, tocar m-

||t it mi tomar um banho. Tendo elaborado essa lista, deve-se pedir
Apm iente que pratique cada atividade possvel sempre que sentir
um impulso de comer demais. Outro uso de comportamento alter-
Hiilivo consiste em aumentar a auto-estima da paciente. Muitas
|Mii lentes apresentam um histrico de abandono de atividades que
Mlilct ormente apreciavam e achavam recompensadoras. O tera-
| h iilii deve estimular a retomada de tais atividades.
4. Orientao sobre vmitos. Algumas pacientes pedem orien-
lm,ilo sobre os vmitos. Em geral, o terapeuta deve enfatizar que
ptreiso concentrar esforos em modificar os hbitos alimentares, e
h io em parar de vomitar. Com referncia concepo cognitiva, o
lei .ipeuta deve explicar que se a paciente parar de comer em dema-
llii improvvel que continue a vomitar. Entretanto, convm acres-
I ditar que, se a paciente for capaz de reduzir sua freqncia de v
mitos, deve faz-lo. Alm disso, ela nunca deve decidir o que co
mer a partir do pressuposto de que vai vomitar em seguida.
5. Orientao com relao aos laxantes e diurticos. Tendo
explicado a ineficcia dessas medidas de preveno da ingesto
ile comida, o terapeuta deve pedir s pacientes que abandonem o
u no e joguem fora seus estoques desses remdios. surpreenden
te a quantidade de pacientes que conseguem faz-lo, embora uma

pequena minoria no o consiga. Deve-se fornecer a essas pacien
tes um cronograma de descontinuao durante o qual as drogas
Ncjam gradualmente retiradas. Em alguns casos, isso vai resultar
num perodo temporrio de ganho de peso devido reteno de l
quidos.
6. Entrevistas com amigos ou familiares das pacientes. Na
maioria dos casos, em algum momento da ltima metade do Est
dio 1 o terapeuta deve organizar uma entrevista conjunta com a pa
ciente e as pessoas com as quais vive. Os objetivos da entrevista
conjunta consistem em abordar abertamente o problema da pa
ciente e eliciar um apoio social apropriado. Ao fazer com que a
paciente explique a seus familiares e amigos os princpios do trata
mento, pode-se ajud-los a entender de que modo podem cooperar.
Iim geral, tentador para eles assumir e impor controle sobre o
4 12 Terapia cognitivo-comportamaiinl
consumo alimentar da paciente. Deve-se explicar que o controle

exercido por terceiros ineficaz a longo prazo, j que a pacienU-
precisa aprender a lidar com o problema por si mesma.
Progresso durante o Estgio 1
Na grande maioria dos casos, o Estgio 1 resulta numa aceii

tuada reduo da freqncia de episdios de excessos alimentares
e em uma melhora do humor. Nos casos em que persiste um sigiu
ficativo distrbio do humor, a possibilidade da existncia dc um
distrbio depressivo concomitante deve ser considerada.
As pacientes cujos hbitos alimentares no tiverem apresen
tado alguma melhora raramente se beneficiam do Estgio 2 do ti ;i
tamento. O terapeuta deve, portanto, reexaminar outras opes de
tratamento. Por exemplo, talvez convenha oferecer paciente um
perodo de cuidados de internao durante o qual seja submetida n
controles externos. Alternativamente, o Estgio 1 pode ser esteu
dido por uma semana ou mais. Isso se justifica quando a paciente
tiver alcanado ganhos significativos, mas ainda passar por episo
dios de excessos alimentares pelo menos uma vez por dia. Entre
tanto, deve-se enfatizar que o contato intensivo demorado no e
aconselhvel. Se, ao final de oito semanas, os hbitos alimentares
da paciente no tiverem apresentado melhoras significativas, esse
tipo de tratamento deve ser abandonado.
Estgio 2
O Estgio 2 do tratamento dura oito semanas, e as consultas

so feitas com intervalos de uma semana. Em comparao com o
Estgio 1, o tratamento muito mais cognitivamente orientado
Algumas pacientes reagem de modo adverso diminuio da li e
qncia das consultas. Nesses casos, a entrevista 9 deve ser dedi
cada consolidao dos avanos obtidos, e as tarefas de casa de
vem ser semelhantes quelas anteriormente usadas.
milili bins ulintentares 413
4 eliminao da prtica de regimes
I sic c um dos objetivos principais do tratamento. O terapeuta

tlpw lembrar paciente que a prtica de regimes estimula os epi-
mlios de excessos alimentares, sendo portanto essencial que se
rMiuneie a ela. O abandono dessa prtica no significa que ela v
BfcCNsariamente ganhar peso, uma vez que grande parte de sua
lltgesto de calorias ter sido proveniente dos excessos. A pa-
I mnto pode ser informada de que, na maioria dos casos, h uma
mudana mnima de peso como resultado do tratamento (ver Fair-
huin 1tal., 1986).
A absteno de tipos de comida especficos, o segundo dos
Ili'N tipos de prtica de regime, pode ser avaliada ao se pedir pa-
I lento que visite um supermercado local e anote todos os alimen
t a que relutaria em consumir devido a seu possvel efeito sobre
Nim forma e seu peso. Os alimentos evitados devem ser classifica
dos por ordem do grau de relutncia que ela apresentaria em co
lite los, e em seguida categorizados em quatro grupos de dificul-
iliide crescente. A cada semana, o terapeuta deve pedir paciente
ijiK* coma os alimentos de um dos quatros grupos, comeando
pelos mais fceis e passando para os mais difceis. Os alimentos
ifcvcm ser consumidos como parte de uma refeio ou lanche pla
nejados, e somente em ocasies em que a paciente sentir que tem
um grau razovel de controle sobre o ato de comer. No incio, a
ijiiintidade de comida consumida no importante, embora a meta
liuid seja a de que a paciente consiga consumir quantidades nor
mais impunemente.
A eliminao da terceira forma de prtica de regime, a restri
t o do total de alimento consumido, alcanada de modo equiva
lente ao da introduo de comidas evitadas. Atravs do questiona
mento direto e do exame minucioso das folhas de monitorao,
deve ser possvel determinar se a paciente est comendo muito pou-
eo, Se for esse o caso, deve-se pedir a ela que coma mais, at que
esteja consumindo pelo menos 1.500 kcal por dia.
Um pequeno nmero de pacientes acha impossvel obedecer
essas instrues comportamentais. Podem mostrar-se incapazes
de introduzir comidas proibidas ou continuar a comer em exces
so e, talvez, tambm a vomitar. Tais pacientes podem beneficiar-se
414 Terapia cognitivo-comportann iitiil
de uma forma de exposio assistida pelo terapeuta (Rosen e

Leitenberg, 1985; Wilson, 1988). A paciente consumir as comi
das evitadas durante as sesses de tratamento, e em seguida soi a
ajudada a combater o impulso de comer em demasia ou vomilai
Essas sesses exigem um planejamento cuidadoso, e a pacicnti*
deve ter plena conscincia daquilo que est sendo proposto, bem
como dos fundamentos lgicos de tal prtica. A comida a ser iiif.e
rida deve ser consumida no incio da sesso, e o resto de tempo
ser dedicado a ajudar a paciente a enfrentar os sentimentos reswl
tantes e identificar e questionar os pensamentos associados (ver p
415). Geralmente, uma srie de sesses desse tipo se faz necess
ria, lidando-se com diferentes tipos de alimento a cada vez. En lie
as sesses, a paciente deve praticar a ingesto desses alimentos sem
os subseqentes episdios de excessos alimentares ou vmitos, e
sem perturbar seu padro regular de alimentao.
As pacientes devem ser estimuladas a afrouxar outros conlm
les sobre o consumo alimentar. Por exemplo, algumas pacienlcs
extremamente preocupadas com a questo das calorias no goslam
de comer alimentos cujo teor calrico seja incerto. Podem at insis
tir em preparar sua prpria comida para se assegurarem dc sua
composio. Tais pacientes devem ser encorajadas a comer alimen
tos cujo teor calrico seja de difcil determinao. Todas as pacicn
tes devem praticar o ato de comer em uma variedade de diferentes
circunstncias (por exemplo, restaurantes, jantares, piqueniques), e
devem tentar alimentar-se do modo mais variado possvel.
Reestruturao cognitiva
No incio do Estgio 2, a paciente deve estar pronta paru

aprender a questionar os pensamentos problemticos. Os princl
pios usados so semelhantes queles descritos nos Captulos 3 e (>
As cognies distorcidas das pacientes com anorexia nervosa e
bulimia nervosa so relativamente estereotipadas, e foram desci il
em detalhes em outras fontes (Fairburn et al., 1986a; Garnei e
Bemis, 1982, 1985). Exemplos tpicos dessas distores so il us
trados no Quadro 8.5. Trs procedimentos podem ser usados paia
evocar os pensamentos problemticos.
I >1strbios alimentares 415
1. Deve-se dar paciente exerccios de casa que sejam capa-

:vs de provocar pensamentos problemticos. Tais exerccios in-
I liiem a medio de peso semanal, o consumo de um alimento
proibido, ou que tenha um teor calrico desconhecido, a auto-ins-
peo em um espelho de corpo inteiro, a comparao de sua apa-
iiincia com a de outras mulheres, roupas que revelem a forma do
corpo (por exemplo, colantes ou mais), e a participao em ativi-
iliules que sugiram comparaes com a forma de outras pessoas
(por exemplo, aulas de ginstica) ou a prova de roupas em lojas.
1)eve-se pedir paciente que registre em suas folhas de monitora
d o os pensamentos que lhe passaram pela cabea quando fizeram
luis exerccios.
2. Deve-se pedir paciente que registre seus pensamentos em
vertas circunstncias de ocorrncia natural. As situaes mais
comumente associadas aos pensamentos problemticos incluem a
ingesto excessiva (ressaltada por um asterisco na folha de
monitorao), a viso de sua imagem no espelho e a recepo de
comentrios sobre sua aparncia.
3. Pensamentos podem ser provocados na sesso de trata
mento. Por exemplo, pode-se pedir paciente que imagine que lhe
disseram parecer mais saudvel do que antes, ou que seu apetite
"melhorou. Alternativamente, pode imaginar-se vestindo roupas
que ficam apertadas ou descobrindo que seu peso aumentou.
Ao identificar um pensamento problemtico, este deve ser

examinado. H quatro passos nesse processo:
1. O pensamento deve ser reduzido sua essncia. Por exem

plo, o pensamento Sinto-me gorda pode ter vrios significados
diferentes, inclusive Estou acima do peso, Pareo estar acima
do peso para mim, Pareo estar acima do peso para os outros,
ou pode referir-se a estados afetivos desagradveis, que levem a
paciente a sentir-se feia.
2. Argumentos e indcios que fundamentam o pensamento de
vem ser dispostos p o r ordem. Por exemplo, se a paciente ganhou
peso seria possvel dizer que esse fato corrobora o pensamento
Quadro 8.5 Distores cognitivas tpicas de pacientes com anorexia nervosa

ou bulimia nervosa (reproduzido a partir de Gamer e Bemis, 1982)
ou basear uma concluso em detalhes isolados enquanto se ignoram

A b stra o sele tiv a ,
indcios contraditrios mais evidentes.
Exemplos:
Simplesmente no consigo me controlar. Ontem noite, quando jantei num restau
rante, comi tudo o que me foi servido, embora tivesse decidido antecipadamente que
seria muito cuidadosa. Sou to fraca.
O nico modo como posso assumir o controle da situao atravs da alimentao "
Serei especial se emagrecer.
ou inferir uma regra com base em um nico fato e aplic-la a ou
H ip e rg e n e ra liza o ,
tras situao no semelhantes.
Exemplos:
Quando costumava comer carboidratos, era gorda; portanto, devo evit-los para
no ficar obesa.
Costumava ter um peso normal, e no era feliz. Ento sei que ganhar peso no fai ii
com que me sinta melhor.
ou superestimao da importncia de fatos resultantes indesejveis. ( )s
M a g n ifica o ,
estmulos so acrescidos de significados que no so confirmados por uma anlise
objetiva.
Exemplos:
Engordar 2 kg me levaria a ultrapasar o limite.
Se os outros fizerem comentrios sobre meu ganho de peso, no vou suportar.
Engordei 1 kg, ento no posso mais usar sh o rts."
R a c io c n io d ic o t m ic o (ou tu d o -o u -n a d a ) , ou
pensar em termos extremos e absolutos
Os eventos s podem ser pretos ou brancos, certos ou errados, bons ou maus.
Exemplos:
Se no tenho o controle total, perco todo o controle. Se no puder dominar essu
parte de minha vida, perderei tudo.
Se engordar V2 kg, engordarei 50 kg.
Se no estabelecer uma rotina diria, tudo ser catico e no realizarei nada.
ou interpretaes egocntricas de eventos interpes
P e rso n a liza o e a u to -refern cia ,
soais, ou interpretao excessiva de eventos relacionados ao eu.
Exemplos:
Duas pessoas riram e cochicharam alguma coisa enquanto eu passava. Provii
velmente estavam dizendo que sou feia. Engordei 1,5 kg.
Fico constrangida quando os outros me vem comer.
Quando vejo algum que est acima do peso, tenho medo de ficar assim.
ou acreditar numa relao de causa e efeito de fatos que carc
P e n sa m en to irra cio n a l,
cem de lgica.
Exemplos:
No posso apreciar nada, pois tudo de que gosto acaba num piscar de olhos.
Se comer um doce, ele se converter imediatamente em gordura.
417
I M s im hios alimentares
I linn engordando, sobretudo se o ganho de peso resultou em

mIu",idadeno passado.
Argumentos e indcios que lanam dvidas quanto ao pen-
Mimcnto devem ser identificados. Para usarmos o exemplo ante-
I ii h . se a paciente s tiver engordado alguns quilos, isso no pode
ii I iissociado obesidade iminente. A noo de estar engordan
do" deve ser examinada e operacionalizada. Fazendo uso do ques
tionamento socrtico a paciente deve ser estimulada a considerar
( m i s questes da seguinte forma: Em que estgio uma pessoa se
lot na gorda?, A gordura pode ser reduzida a uma forma ou

um peso especficos (por exemplo, tamanho de roupas)?, e Se
ivisim for, estarei de fato me aproximando dessa forma ou desse
peso?. Ao contra-argumentar, a paciente deve considerar o que
uniras pessoas pensariam dessa mesma situao. Os outros con-
rluiriam estar engordando se tivessem ganhado apenas alguns
poucos quilos? A paciente deve se perguntar se est aplicando um
conjunto de padres a si mesma enquanto aplica um conjunto
menos rgido aos outros. Deve verificar se no est confundindo a
impresso subjetiva (por exemplo, sentir-se gorda) com uma reali
dade objetiva (por exemplo, estar estatisticamente acima do peso).
I )eve atentar para erros de atribuio: por exemplo, o ganho de
peso poderia ser resultado de reteno de lquidos menstruais, e
ndo de uma alimentao excessiva? Alm disso, poderia verificar
"orros de raciocnio; por exemplo, pode haver raciocnio dicot
mico, abstrao seletiva ou hipergeneralizao (ver Quadro 8.5).
4. A paciente deve querer chegar a uma concluso racional
que seja ento usada para governar o seu comportamento. Essa
concluso deve fornecer uma resposta ao pensamento problemti
co especfico. Algumas pacientes podem optar por repetir essa res
posta toda vez que o pensamento ocorrer.
Ocasionalmente, os experimentos comportamentais podem

ser usados como um meio de obter informaes suplementares im
portantes para o pensamento em questo. Por exemplo, muitas
pacientes esto convencidas de que esto gordas, ou que partes de
seu corpo esto gordas. comum que nunca tenham discutido esse
pensamento antes. Em tais casos, pode ser apropriado sugerir que
418 Terapia cognitivo-comportamenlal
a paciente pea a uma amiga confivel que lhe d sua opinio siu
cera sobre sua aparncia. tambm comum que as pacientes ins is
tam em afirmar que esto gordas em alguns dias, e magras ou
menos gordas em outros. Essa proposio pode ser testada ao se
sugerir que, por um perodo de uma semana ou duas, a pacienlc
decida a cada manh se est ou no gorda, e ento verifique se
essa impresso realmente corresponde ao seu peso. Quase nvaria
velmente, constata-se que no h uma relao exata entre uma coi
sa e outra.
Uma vez que a paciente tiver aprendido a examinar os pensa
mentos problemticos durante as sesses, deve praticar a tcnica
por conta prpria, anotando os passos no verso da folha de monito
rao do dia. Deve ser estimulada a praticar essa tcnica o mais
freqentemente possvel, e suas tentativas devem ser examinadas a
cada sesso de tratamento.
As tcnicas para identificao e questionamento de posturas
problemticas tambm se assemelham quelas utilizadas em ou
tros distrbios (ver Captulos 3 e 6). No caso de pacientes com ano
rexia nervosa e bulimia nervosa, exemplos tpicos incluem o que
se segue:
Preciso ser magra, pois ser magra ser bem sucedida, atraente e
feliz.
No posso evitar ser gorda, pois ser gorda ser um fracasso,
feia e infeliz.
A indulgncia comigo mesma ruim, pois sinal de fraqueza.
O autocontrole bom, pois sinal de fora e disciplina.
Tudo que representar menos que o sucesso total constitui uni
fracasso total.
Claramente, essas crenas e valores so formas extremas de

opinies amplamente aceitas. Tornam-se problemticas devido
sua fora, sua importncia pessoal e sua inflexibilidade. Ao exa
minar e questionar tais posturas, importante que o terapeuta aju
de a paciente a refletir sobre o que ganha ao se manter fiel a elas.
Por exemplo, ao julgar seu valor pessoal em termos de forma e pe
so, a paciente passa a ter uma medida objetiva e simples de seus
pontos fortes e suas fraquezas. Ao demonstrar que capaz de in-
I tlUiirhos alimentares 419
Municiar sua forma e seu peso, e superar sua necessidade de co

mer, est demonstrando que capaz de exercer controle sobre sua
Vltlii. Ao concluir que gorda, est dando a si mesma um pretex
to conveniente para um grande nmero de problemas interpes
soais. Geralmente, fica claro que a maioria dos benefcios d-se a
I ui lo prazo. Por outro lado, as conseqncias a longo prazo so
ijiiase sempre desvantajosas. O terapeuta deve tentar ajudar a pa-
iiente a articular essas desvantagens. Por exemplo, quase todas as
(liieientes vo admitir que talvez nunca fiquem satisfeitas com sua
Im ma ou seu peso. Assim, se conservarem um sistema de crenas
I' valores no qual se atribui alta prioridade forma e ao peso, pro
vvel que permaneam eternamente insatisfeitas consigo mesmas.
Alm disso, ao se preocuparem com forma e peso, as pacientes
deixam de reconhecer e lidar com problemas mais fundamentais
t otno, por exemplo, a falta de confiana, a baixa auto-estima e as
dificuldades de relacionamento.
Na maioria dos casos, a origem das crenas e valores das pa-
dentes tambm pode ser explorada de modo proveitoso. Isso ajuda
it paciente a adquirir uma compreenso do desenvolvimento e de
manuteno do problema, conferindo-lhe assim um senso de do
mnio sobre o passado e dando-lhe alguma orientao quanto
maneira de assegurar-se de que o problema no voltar a acontecer
no futuro. Convm pedir paciente, portanto, que reflita sobre a
evoluo do problema alimentar. Deve considerar suas razes mais
remotas, a influncia de sua famlia e dos conhecidos, e o papel
das presses sociais para ser esbelta. Deve fazer uma distino en
tre fatores que talvez tenham contribudo para o desenvolvimento
do problema, e fatores que serviram para mant-lo. Algumas pa
cientes se tomam particularmente interessadas pela influncia dos
fatores socioculturais. Pode-se recomendar-lhes a leitura de livros
como: Fat is a Feminist Issue (Orbach, 1978), Womansize (Chemin,
1983), Hunger Strike (Orbach, 1986) e Never Satisfied (Schwartz,
1986). Entretanto, devem ser instmdas a no seguir a orientao
contida nesses livros sem antes discutir a questo com o terapeuta.
Ao examinar pensamentos e posturas problemticas, sempre
essencial que se tirem concluses. Em geral, o terapeuta deve esti
mular a paciente a adotar crenas e valores menos radicais, mais fle
xveis. Por exemplo, com relao questo do autocontrole, a pa
ciente pode concluir que um certo grau desse atributo desejvel,

mas que contraproducente exigir-se um total autocontrole em lo
das as esferas e em todos os momentos. Tendo chegado a uma con
cluso, a paciente deve t-la sempre em mente e us-la para dirigii
seu comportamento. Ocasionalmente, isso pode significar que ela
deva comportar-se de uma maneira que lhe parea adventcia. Por
exemplo, se a paciente descobre que engordou um pouco, pode
optar por vestir roupas que ressaltem suas formas, e no roupas que
as disfarcem. Esse comportamento seria compatvel com a conclu
so de que Nunca devo avaliar-me em termos de forma e peso.
Algumas pacientes oferecem resistncia reestruturao cog
nitiva. Em geral, essa resistncia provm do medo do desconheci
do, um sentimento de que a terapia est se tornando inaceitavel
mente inoportuna, e uma percepo de que certos aspectos funda
mentais e particulares de sua pessoa sero abertamente expostos
Essa relutncia em ingressar na reestruturao cognitiva com
preensvel. No obstante, as pacientes devem ser lembradas dos
fundamentos lgicos para a explorao de seus pensamentos e suas
posturas, e devem ser estimuladas a aventurar-se nesse empreendi
mento. Geralmente, sua reticncia diminui depois de uma ou duas
sesses, em especial quando os benefcios potenciais de tal expio
rao se tornam evidentes.
Uma minoria de pacientes parece incapaz de envolver-se em
tarefas cognitivamente orientadas. Embora paream compreendei
seus fundamentos lgicos e estejam dispostas a fazer os exerccios
de casa necessrios, parecem incapazes de identificar seus pensa
mentos. Essa incapacidade de examinar os processos cognitivos tie
maneira eficaz frustra a reestruturao cognitiva. No caso dessas
pacientes, mais indicado que essa parte do tratamento seja abau
donada; em vez disso, o terapeuta deve se concentrar nas interven
es comportamentais que apresentam maiores probabilidades de
promover uma mudana cognitiva.
A abordagem de outras distores cognitivas
Em alguns casos, mas no em todos, importante abordai

distores cognitivas no relacionadas psicopatologia especifica
do problema alimentar. A mais comum a auto-avaliao negai i
I )t\liirblos alimentares 421
\ -I ( Ultras freqentemente encontradas incluem a falta de seguran-

(,ii i' o extremo perfeccionismo (ver, em Gam er e Bemis, 1985, de-
liillics de uma abordagem cognitivo-comportamental para seu tra-
lllllll'llto).
( ) ii vinamento na resoluo de problemas
Se a paciente estiver comendo excessivamente e fazendo-o de

tiuulo intermitente, no regular, as circunstncias sob as quais se
iln li ocorrncia desses episdios devem ser esclarecidas. Treinar a
paciente para a resoluo de problemas tem por objetivo ajud-la a
enfrentar essas circunstncias, oferecendo-lhe uma tcnica para
Ildar com dificuldades que, de outra forma, teriam resultado em
episdios de excessos alimentares. O procedimento utilizado asse
melha-se quele descrito no Captulo 12.
A partir das folhas de monitorao, o terapeuta deve identifi
cai um episdio de controle deficiente sobre o consumo alimentar
i* seus prcipitantes. Ento, fazendo uso desse exemplo, o terapeu-
i.i deve ensinar paciente os princpios da resoluo de problemas.
( ) lerapeuta deve explicar que, embora muitos problemas paream
Mviissaladores de incio, se forem abordados sistematicamente aca
bam por tomar-se quase sempre controlveis. O treinamento vi
sando a resoluo de problemas destina-se a ajudar a paciente a li
dar com as dificuldades do dia-a-dia.
A resoluo de problemas um processo lgico que segue cer-
los passos ditados pelo bom senso. So eles:
Passo 1. O problema deve ser identificado e especificado o

mais precisamente possvel. Pode-se descobrir que existem dois ou
mais problemas concomitantes, caso em que cada um deve ser con
siderado por sua vez. Expressar o problema de outra maneira pode
ser til.
Passo 2. preciso identificar maneiras alternativas de enfren
tar o problema. A paciente deve produzir o maior nmero de solu
es possveis. Algumas solues podem parecer disparatadas ou
impraticveis de imediato. No obstante, devem ser includas na
lista de alternativas possveis. Quanto mais solues forem cria
das, maior ser a possibilidade de surgir uma boa soluo.
Passo 3. A eficcia e os aspectos prticos provveis de cada

soluo potencial devem ser considerados.
Passo 4. Deve-se escolher uma alternativa. Esse processo
quase sempre intuitivo. s vezes o melhor a fazer combinar so
lues.
Passo 5. Os passos necessrios para se pr em prtica a solu
o escolhida devem ser definidos.
Passo 6. Deve-se agir de acordo com a soluo encontrada.
Passo 7. Todo o processo de resoluo de problemas deve sei
avaliado no dia seguinte, luz dos eventos subseqentes. A pa
ciente deve ser estimulada a reexaminar cada passo da resoluo
de problemas e decidir de que modo o processo poderia ser aper-
feioado.
A paciente deve ser incentivada a praticar a resoluo de pro

blemas sempre que houver oportunidade. Se alguma dificuldade
ocorrer ou for prevista, a paciente deve escrever problema na
coluna 6 de sua folha de monitorao; depois, no verso, escrcvci
cada um dos passos da resoluo de problemas. Deve ser informa
da de que suas habilidades de resoluo de problemas se aperfci
oaro com a prtica, e de que a tcnica pode ser aplicada a qual
quer dificuldade de seu cotidiano. Se utilizar a tcnica de maneira
eficaz, aperfeioar sua capacidade de enfrentar situaes que an
teriormente a teriam levado a episdios de excessos alimentares.
Alm disso, encoraj-la a atentar para dificuldades previsveis deve
resultar numa reduo da freqncia com que os problemas poten
ciais surgem.
Abordar a percepo errnea e a

depreciao da imagem do corpo
Algumas pacientes com bulimia nervosa exibem uma inequl

voca percepo errnea da imagem do corpo, superestimando o la
manho de todo o seu corpo ou de parte dele. A experincia clnii .i
com pacientes com anorexia nervosa sugere que esse distrbio nao
11hlw hios alimentares 423
tmtmegue responder modificao direta (Garfinkei e Garner,

IUH.), e temos a impresso de que o mesmo se aplica aos pacien-
l#s com bulimia nervosa. Todavia, indcios preliminares sugerem
i|m\ no caso de pacientes que respondem aos tratamentos psicol
gicos, as percepes errneas da imagem do corpo se resolvem
cm a necessidade de intervenes especficas (Cooper e Steere,
Pin preparo). Se o fenmeno for particularmente proeminente, o
timipeuta deve ajudar a paciente a reconhecer a percepo errnea
p ti funcionar a despeito dela. Deve-se proporcionar paciente to-
ilii'. us evidncias que indiquem que est percebendo seu corpo de
forma equivocada, e ela deve ser incentivada a reatribuir essa m
percepo ao seu distrbio alimentar. Como sugerido por G am er e
Hcrnis (1982), deve ser informada de que age como se fosse dalto
nien com relao sua forma. Sempre que se considera gorda,
ileve lembrar-se de que percebe sua forma de maneira errnea, e
t|iie deve julgar seu tamanho tanto de acordo com as opinies de
outras pessoas confiveis quanto com base em informaes obti-
tliis pela medio de peso semanal.
O termo depreciao da imagem do corpo se refere a senti
mentos de extrema repulsa pelo prprio corpo. No freqente
mente encontrada na anorexia nervosa, mas est presente em al-
yiins pacientes com bulimia nervosa. Em geral, as pacientes com
sentimentos de depreciao da imagem do corpo fazem o mximo
p a ra evitar a viso de seus corpos. Por exemplo, podem se vestir ou
se despir no escuro; podem evitar espelhos; podem vestir roupas
disformes e, nos casos mais extremos, tomar banho de banheira ou
chuveiro vestidas com uma camisola. O tratamento envolve a ex
posio. Em vez de evitar a viso do prprio corpo, a paciente
leve buscar oportunidades de v-lo e mostr-lo; por exemplo, ao
olhar-se em espelhos, freqentar piscinas pblicas ou saunas, ou
iiil las de ginstica aerbica.
Irogressos durante o Estgio 2
Na grande maioria dos casos, o Estgio 2 resulta numa conso

lidao dos ganhos obtidos durante a primeira fase do tratamento.
Os episdios de excessos alimentares se tom am infreqentes ou
424 Terapia cognitivo-comportanicnhil
cessam de vez, enquanto os problemas e as posturas problemtica',

com relao forma e ao peso do corpo ficam menos proemincn
tes. H casos nos quais o progresso suficientemente rpido para
justificar uma abreviao do curso do tratamento. Entretanto, o
terapeuta deve ser cauteloso ao julgar o progresso simplesmente
em termos comportamentais. bem possvel que a paciente apiv
sente melhoras comportamentais enquanto conserva as postura.
problemticas que, de acordo com a concepo cognitiva, mantm
o distrbio. Nesses casos, o progresso talvez seja simulado ou ele
mero. Por outro lado, se alguns problemas cognitivos ou compoi
tamentais permanecerem apesar da concluso do Estgio 2, isso
no constitui, necessariamente, uma indicao de que o tratamento
deve ser ampliado. A experincia sugere que pouco se ganha com
o aumento do prazo de tratamentos.
Estgio 3
O Estgio 3, o estgio final do tratamento, consiste em trs

entrevistas com intervalos quinzenais. O objetivo desse estgio c
assegurar que o progresso se mantenha em seguida ao encerramen
to. No caso de pacientes que ainda estejam sintomticos (a maioria )
e preocupados com a perspectiva de terminar o tratamento, neces
srio reconfort-los quanto ao fato de haver uma melhora contnua
em seguida ao trmino do tratamento (ver Fairburn et al., 1986/?).
Preparao para dificuldades futuras ( preveno de recada ")
de suma importncia assegurar que as expectativas da pa

ciente so realistas. A maioria das pacientes espera nunca mai
comer em demasia, vomitar ou tomar laxantes. Essa expectativa
deve ser contestada, uma vez que as torna vulnerveis a reagir ile
forma catastrfica a qualquer lapso no qual veriam uma volta a
seus sintomas como sinal de uma total recada. A distino entre
lapso e recada deve ser discutida (ver Marlatt e Gordon, 1985.
Brownell, Marlatt, Lichtenstein e Wilson, 1986). Subjacente ao
primeiro termo est a idia de que existem graus de agravamento
enquanto o ltimo traz a conotao de que ou se est doente ou
I II [lin bins alimentares 425
"brin". Os dois termos tambm tm diferentes implicaes com

Ivluflo capacidade de a paciente influenciar a situao: um lap
in" ou deslize pode ser corrigido, enquanto uma recada im
plica a necessidade de ajuda externa.
A paciente deve ser lembrada de que s vezes a maioria das
pessoas come em demasia, e que isso no nem anormal nem
um sinal de que o controle sobre o consumo alimentar est se dete-
Iim undo. As pacientes tendem a mostrar-se excessivamente sens
veis a qualquer sinal de que estejam comendo em demasia, e so
piopensas a rotular a ingesto excessiva (porm normal) de ali
mentos como episdios de excessos alimentares, o que no
rreto. As pacientes devem ser capazes de permitir-se o comer
fin demasia de vez em quando, sem ver esse procedimento de ma
neira negativa.
Durante o estgio final do tratamento, deve-se pedir s pa
cientes que considerem quais medidas teraputicas acharam mais
proveitosas. Devem preparar por escrito um plano para lidar, no
luturo, com as ocasies em que sentirem que sua alimentao est
se tomando um problema. Na penltima sesso, esse plano deve
ser discutido detalhadamente e, com base nessa discusso, a pa
ciente e o terapeuta devem elaborar uma folha de manuteno na
qual o plano seja formalmente delineado.
Ao discutir o futuro, preciso dizer paciente que espere por
contratempos ocasionais. O problema alimentar constituir um
calcanhar de Aquiles, uma vez que a ingesto de alimentos e/ou os
vmitos provavelmente continuem sendo sua resposta ao estresse.
IVpreciso lembrar-lhe que desenvolveu habilidades para lidar com
o problema alimentar durante o tratamento, e que deve ser capaz
de utiliz-las novamente. Alm disso, deve ser estimulada a reexa
minar o porqu da ocorrncia de quaisquer contratempos e o modo
como poderia evitar sua recorrncia no futuro.
Como questo de rotina, os riscos da prtica de dietas devem
ser enfatizados novamente. preciso explicar que a paciente pode
s vezes sentir-se tentada a fazer regimes em algum perodo no
futuro (por exemplo, aps o parto), mas que deve ter srias reser
vas com relao a eles. Indicaes razoveis para a prtica de regi
mes devem ser discutidas, mas s no caso de a paciente estar clara
mente acima de seu peso ideal, ou de haver razes mdicas que
justifiquem o regime.
426 Terapia cognitivo-comportann 'M ul
Subgrupos difceis de pacientes com bulim ia nervosa
Certos subgrupos bem estabelecidos de pacientes com buli

mia nervosa tm necessidades especiais, e seu tratamento deve sei
modificado de acordo com essas necessidades. Em geral, o traiu
mento desses pacientes leva mais tempo do que os casos no
complicados.
Paciente abaixo do peso (80% abaixo do peso padro)
Costumava-se ver esses pacientes como pertencentes ao clui

mado grupo bulmico de pacientes com anorexia nervosa. I ui
seu caso, a nfase inicial est na restaurao do peso (ver p. 433 ).
embora isso possa ser feito em combinao com os elementos do
Estgio 1.
Pacientes acima do peso (120% acima do peso padro)
Esses pacientes so particularmente difceis de tratar. O esta

belecimento de um objetivo de variao de peso razovel muitas
vezes problemtico, tendo em vista que uma variao alta quase
sempre parece ser apropriada, e o incentivo a no fazer regimes
invariavelmente encontra resistncias. Se um certo grau de resti i
o diettica parecer apropriado, pode-se optar por um regime quo
no apresente probabilidades de estimular os episdios de exces
sos alimentares. Em geral, melhor recomendar a diminuio do
tamanho das pores, em vez de pedir que a paciente evite quais
quer alimentos especficos ou deixe de fazer refeies ou lanches
Ao mesmo tempo, devem ser ajudadas a aumentar seu nvel dirio
de dispndio de energia.
Pacientes com impulsos mltiplos
Uma pequena minoria de pacientes com bulimia nervosa tain

bm dependente de lcool ou drogas, e alguns mencionam dil
culdades em controlar os impulsos (Lacey e Evans, 1986). I m
f o m !'is alimentares 427
gci ni, preciso lidar com o problema do lcool ou das drogas antes
tin uliordagem dos problemas alimentares. Um perodo de intema-
VHpode ser indicado.
1iirlciites diabticos
(guando a bulimia nervosa e o diabetes coexistem, comum

lutvci uma interao negativa entre os dois distrbios. Como Szmuk-
lt I (1984) observa, Raramente, ou jamais, se encontrar uma
ilitrna que seja to claramente usada a servio da outra. Alguns
lim ientes diabticos, por exemplo, se aproveitam das propriedades
tie perda de peso de sua doena em suas tentativas de emagrecer:
'li desejo de tomar-se esbeltos suplanta o desejo de ter uma boa
Miidc fsica. O tratamento desses pacientes complicado. Faz-se
necessria uma estreita cooperao entre o terapeuta e o clnico, e
'Me ltimo deve aceitar, durante o decorrer do tratamento, a inci-
ili'ncia quase inevitvel de perodos de baixo controle glicmico.
1'inientes com auto-avaiiao negativa persistente
Alguns pacientes com bulimia nervosa tm uma tendncia a

|iilgar-se de maneira particularmente severa. Avaliam negativamen
te Iodos os aspectos de si mesmos, algo que em geral j vm fazendo
hiLmuitos anos. Esses pacientes respondem pior aos tratamentos psi
colgicos a curto prazo (Fairburn, Kirk, O Connor, Anastasiades e
( ooper, 1987). Alguns se beneficiam de uma psicoterapia cogniti-
vamente orientada do tipo descrito por Gamer e Bemis (1985).
Terapia de grupo, tratam ento de internao e uso

de drogas no tratam ento da bulim ia nervosa
H vrias razes para que a terapia de grupo para pacientes

coin bulimia nervosa seja uma proposta atraente. Alm do baixo
custo e dos bons resultados, a terapia de grupo pode ajudar a redu
zir o sentimento de vergonha e isolamento desses pacientes e, dado

que certos procedimentos do tratamento so usados de modo pn
dronizado (por exemplo, educao, procedimentos para o estabe
lecimento de uma alimentao regular e aqueles que se destinam ,i
lidar com a prtica de regimes), parece razovel esperar que esse
tipo de terapia seja to eficaz quanto o tratamento individual. ( ><
dados sugerem no ser esse o caso (Garner, Fairbum e Davis, 1987)
O problema principal que h um alto ndice de atrito no train
mento em grupo. Parece que a terapia de grupo no bem tolenuln
por esses pacientes. At o momento, no se fez nenhuma comparu
o de uma verso em grupo e uma verso individual do mesmo
programa de tratamento.
As limitadas indicaes para o tratamento de internao j lo
ram aqui discutidas. Em geral, deve ser breve e visto como um pas
so preliminar aos cuidados ambulatoriais. Apesar de comunicuie
trazerem alvio aos pacientes, os controles externos proporciona
dos pelo ambiente hospitalar podem iludi-los (e tambm equipe
mdica), levando-os a pensar que o poblema est sendo resolvido
A estrutura hospitalar realmente permite que o paciente seja intro
duzido tanto a um padro alimentar regular quanto ao consumo dc
uma dieta balanceada, e nesse ambiente alguma mudana cognili
va tambm pode ser obtida, mas o hospital raramente se mostra um
ambiente adequado para que os pacientes aprendam a controlai' seu
consumo alimentar. Por esse motivo, alto o risco de recada de
pois que os pacientes tiveram alta. Um perodo de transio de
atendimento dirio pode ser benfico j que permite a transferu
cia gradual do controle sobre o consumo alimentar, do hospital paru
o paciente, ao mesmo tempo que o expe a algumas das dificuldn
des da vida cotidiana.
Com relao aos tratamentos farmacolgicos, as nicas dro
gas que se mostraram promissoras no tratamento da bulimia nervo
sa so os antidepressivos (Agras e McCann, 1987). Tem-se afirma
do que constituem um tratamento especfico para o distrbio. As
pesquisas at hoje feitas indicam que so superiores ao placebo,
mesmo naqueles pacientes que no apresentam sintomas depressi
vos significativos. Poucos pacientes, porm, tm uma recuperano
completa, e ainda assim as perturbaes com relao forma c m>
peso tendem a persistir. No houve nenhuma pesquisa sistemlii ,i
(ttitin/'/i alimentares 429
ai line a manuteno da mudana com o tratamento medieamento-

i'i. nssim como no foram investigados os efeitos da descontinua-
trtti (In droga. A impresso clnica que os benefcios obtidos atra-
vm do tratamento medicamentoso tendem a se perder uma vez que
m lemdios sejam descontinuados. Por esse motivo, sugerimos que
tm drogas antidepressivas s sejam indicadas aos pacientes que se
iedita apresentarem um distrbio depressivo concomitante. Em
Mt Iill, esses pacientes se beneficiam do tratamento com antidepres-
lvus, mas quase sempre tambm precisam de tratamento para o
pmblema alimentar em si, nas linhas j descritas.
f / tratamento da anorexia nervosa
Poucas pesquisas sistemticas foram realizadas sobre o trata

mento da anorexia nervosa. Portanto, as recomendaes seguras
t|uunt0 ao modo de lidar com esse problema tm de se basear prin-
ipnlmente na experincia clnica. A principal razo da relativa
Iiilla de pesquisas remete ao fato de que o tratamento da anorexia
nervosa leva, no mnimo, muitos meses, e fazer um estudo de tra-
liimento durante perodo to longo apresenta dificuldades conside-
liiveis. Os estudos at hoje feitos geralmente enfocam o tratamento
tlc um nico aspecto do distrbio (a perda de peso, por exemplo), e
ns descobertas tm elucidado, de modo correspondente, somente
nlguns poucos aspectos do manejo geral do problema. No h, por-
Innto, nenhuma abordagem abrangente do tratamento que tenha
por base uma slida pesquisa emprica. Pelo contrrio, as reco
mendaes teraputicas provm, em grande parte, da experincia
dc clnicos que se especializam no tratamento dessas pacientes.
I mbora essas recomendaes representem uma ajuda consider
vel para o clnico no-especialista, devem ser consideradas com
um certo cuidado, j que os peritos tendem a mencionar um nme
ro desproporcional de casos difceis e graves. Isso talvez explique
li nfase dada pela literatura ao tratamento hospitalar, embora os
estudos de resultados provenientes de centros no especializados
indiquem que a maioria das pacientes pode ser controlada em base
ambulatorial (por exemplo, Morgan, Purgold e Welbourne, 1983).
43 0 Terapia cognitivo-comportameniul
Embora haja opinies extremamente divergentes quanto na

tureza da anorexia nervosa, h um consenso com relao s reas
de distrbio que precisam ser abordadas no tratamento. Primeiro,
h o problema de o distrbio ser egossintnico, sem que as pa
cientes reconheam que precisam de ajuda. Uma vez superada
essa dificuldade, uma tarefa central lidar com o estado de inani
o e tratar as complicaes fsicas que requerem ateno. J que
essas pacientes apresentam hbitos alimentares marcadamenle
perturbados, e praticam uma srie de mtodos extremos de contro
le de peso, esses comportamentos precisam ser abordados, assim
como as posturas problemticas com relao forma e ao peso
Sintomas psicolgicos gerais, normalmente de natureza afetiva ou
obsessiva, s vezes tambm requerem ateno. Por ltimo, os rela
cionamentos na esfera familiar das pacientes so quase sempre
tumultuados, assim como o seu funcionamento interpessoal geral
O restante deste captulo vai apresentar diretrizes gerais para se
lidar com cada uma dessas reas.
O contexto do tratamento
O tratamento pode ser feito em forma de hospitalizao, aten

dimento dirio e ambulatorial. O contexto apropriado depende do
estado clnico da paciente e, claro, dos meios disponveis. H seis
indicaes principais para a internao hospitalar. Primeiro, as
pacientes devem ser admitidas se a perda de peso for grande. A
ttulo de diretriz geral, um peso corporal inferior a 60% da mdia
para a idade, sexo e altura constitui uma indicao para a interna
o. Segundo, se a perda de peso estiver ocorrendo em ritmo ace
lerado, a internao deve ser considerada. Terceiro, as pacientes
com complicaes fsicas que oferecem riscos de vida (por exem
pio, hipocaliemia grave) precisam de tratamento mdico hospita
lar. Quarto, as pacientes que apresentam risco de suicdio geral
mente requerem internao. Quinto, algumas pacientes talvez cli
vam ser internadas porque, por uma srie de razes, suas circuns
tncias sociais no so compatveis ao controle ambulatorial. I i
nalmente, algumas pacientes que no responderam ao tratamento
ambulatorial podem beneficiar-se de um perodo de internao
I hum bios alimentares 431
Mp n i i i o se a hospitalizao for necessria, entretanto, convm lem-

iti ui i|ue o tratamento de internao um passo preliminar aos cui-
IIndus ambulatoriais, que sempre o sustentculo do tratamento.
louco se tem escrito sobre o tratamento de atendimento di-
I in de pacientes com anorexia nervosa, e no se tem conhecimento
ile algum trabalho emprico sobre o assunto. E provvel que a in
ternao hospitalar possa, em muitos casos, ser evitada se houver
disponibilidade de recursos de atendimento dirio especializados.
As vantagens potenciais do atendimento dirio ainda tm de ser
plenamente exploradas.
Modalidade de tratamento
Uma ampla variedade de tratamentos tem sido indicada para a

iinorexia nervosa. A base da internao so os cuidados de enfer
magem. Em geral, tais cuidados sero suficientes para garantir um
ganho de peso satisfatrio e um progresso razovel na mudana
dos hbitos alimentares das pacientes. Quando os cuidados de en-
fermagem se mostram insuficientes, so indicadas estratgias com
portamentais produtivas (Bemis, 1987). No caso de muitas pacien
tes, conveniente envolver seus familiares no tratamento. Russell
e colegas (Russell, Szmukler, Dare e Eisler, 1987) demonstraram
i|uc no caso de pacientes cujo distrbio remonta a uma idade pre
coce (antes dos 19 anos) e nas quais no se tom ou crnico (menos
dc trs anos de durao), a terapia familiar ambulatorial se mostra
ulidamente superior psicoterapia de apoio em seguida recupe
rao de peso obtida atravs da internao.
Nos ltimos anos, tambm tem havido interesse pelo uso de
estratgias cognitivo-comportamentais no manejo dessas pacien-
les (Garner e Bemis, 1982, 1985). Como a terapia cognitivo-com-
portamental para a bulimia nervosa, o objetivo central alterar a
maneira de pensar da paciente com relao forma e ao peso, par
ti ndo-se do pressuposto de que tal mudana constitui um requisito
para uma recuperao plena e duradoura. Nenhum tratamento cog
nitivo-comportamental para a anorexia nervosa tem sido especifi
cado em detalhes, embora as principais reas a serem abordadas
tenham sido identificadas, e uma srie de estratgias teraputicas te-
43 2
Terapia cognitivo-comportameniul
nha sido descrita. A abordagem ainda precisa ser avaliada, e no

pode, portanto, ser recomendada com a mesma segurana que o
tratamento cognitivo-comportamental para a bulimia nervosa. No
obstante, uma vez que os dois distrbios compartilham uma psico
patologia comum, h fundamentos razoveis, primeira vista,
para se supor que a abordagem cognitiva possa ser bem-sucedida.
No se constataram benefcios clnicos considerveis decor
rentes do uso de medicamentos no manejo geral do distrbio
(Russell, Checkley e Robinson, 1986). Trs classes de drogas
exercem um papel limitado na maioria dos casos. Primeiro, a ex
trema ansiedade s vezes faz com que fique difcil, para as p;i
cientes, recomear a alimentar-se enquanto hospitalizadas. Tais
pacientes podem se beneficiar da prescrio, a curto prazo, dc
tranqilizantes menores. Os tranqilizantes maiores* no so in
dicados. Segundo, algumas pacientes apresentam um distrbio
depressivo concomitante que requer um tratamento independente
Na prtica, quase sempre difcil determinar, na apresentao, se
os sintomas depressivos da paciente refletem um distrbio psi
quitrico independente, se so devidos inanio, ou se const i
tuem uma reao psicolgica secundria a algum aspecto pertui
bador do distrbio. Em geral, mais indicado adiar qualquer dcei
so quanto ao uso de drogas antidepressivas, at que o estado dc
inanio se tenha revertido. Se sintomas depressivos significaii
vos persistirem aps o ganho de peso, o tratamento com antide
pressivos indicado. As drogas podem tambm ser teis para se
lidar com a saciedade que se segue s refeies. Algumas pacicn
tes experimentam um profundo mal-estar gstrico depois de se
alimentarem, e mencionam sua persistncia por muitas horas. Is
so se deve demora do esvaziamento gstrico que ocorre na ano
rexia nervosa. No caso dessas pacientes, uma breve administrao
de antagonista dopamingica perifrica, a domperidona, pode set
til (Russel, Freedman, Feiglin, Jeejeebhoy, Swinson e Garfinkel,
1983).
* Tranqilizantes maiores so neurolticos (drogas antipsicticas); Inin

qilizantes menores so ansiolticos e antidepressivos. (N. do T.)
Itotlirbiiis alimentares 43 3
Ht tluiirao do peso
I' da natureza da anorexia nervosa que essas pacientes relutem

in nitnhar peso ou, na melhor das hipteses, tenham dificuldades
puni ganhar peso. Um dos primeiros passos do tratamento , por-
liiiiln, convencer as pacientes da necessidade de restaurar o seu
peno a um nvel saudvel. Em geral, trata-se de uma tarefa difcil,
nuls muitas pacientes no tero se apresentado para tratamento por
llvic c espontnea vontade, no vendo necessidade de ganhar peso.
I ni lais circunstncias, quase sempre til concentrar as discus-
mvn cm aspectos das vidas das pacientes que elas acham perturba-
dm es e que, por serem talvez secundrios inanio, so tambm
Ieveisveis com o ganho de peso (ver p. 396). Essa abordagem deve
ei estabelecida no contexto mais amplo da educao das pacientes
libre a natureza da anorexia nervosa e a importncia dos fatores
I lenitivos (ver Garner et a i, 1985). O objetivo ajudar as pacien-
I pn li se darem conta do fato de serem portadoras de um problema
I llnico bem conhecido. Pedir-lhes que leiam um texto leigo sobre a
anorexia nervosa (por exemplo Abraham e Llewellyn-Jones, 1987)
pode ser til a esse respeito. Os custos sociais mais abrangentes do
luto de serem portadoras de anorexia nervosa devem ser ressalta-
li >.. c as pacientes devem ser estimuladas a refletir sobre as ativida-
des cm que estariam ingressando e os interesses que estariam per-
eguindo se no tivessem desenvolvido o distrbio. E preciso aju-
<1.1 las a fazer perguntas fundamentais sobre aquilo que as motivou
in seu empenho em emagrecer. Se essas questes forem discutidas
dr forma sensvel, sem fazer juzos de valor, a tendncia que as
pneientes admitam que esto tendo problemas para os quais preci-
mim de ajuda. No obstante, deve-se reconhecer que algumas pa-
lentes continuam a sustentar obstinadamente que esto muito
liem, e que no precisam de tratamento. Nesses casos, pode ser ne
cessrio aceitar que a paciente no esteja, no momento, passvel de
linlamento. Essas pacientes devem ser encaminhadas de volta a seu
mdico para uma monitorao geral de sua sade fsica e psicolgi-
I a Sc, no entanto, seu estado fsico ou psicolgico estiver seria
mente perturbado, s vezes necessrio usar a Lei de Sade Mental
pura que se possa fazer o tratamento.
As pacientes algumas vezes argumentam que no se deve es
perar que comecem a comer normalmente e ganhem peso enquan
to a causa subjacente de seu comportamento no for comprecn

dida e solucionada. Embora se possa ser solidrio com essa opi
nio, as pacientes tambm devem ser lembradas dos impactos da
inanio sobre seu raciocnio e suas respostas emocionais (ver p.
396). E preciso explicar que, apesar de ser somente uma pequena
parte do tratamento, a recuperao do peso necessria no s
para restabelecer sua sade fsica, mas para tom-las capazes de
participar efetivamente de tratamentos psicolgicos destinados a
abordar esses problemas mais centrais.
Restaurao de peso no mbito hospitalar
Quando a restaurao de peso tiver de ser realizada no mbito

hospitalar, os principais terapeutas so os enfermeiros (Russell,
1977). Poucos dias depois da internao, as pacientes devem sei
introduzidas ao consumo de refeies e lanches regulares e, se pos
svel, ao final de duas semanas esses alimentos devem ser consli
tudos de uma quantidade e composio normais, consistindo em
aproximadamente 2.000 kcal por dia. preciso estabelecer, junlo
com a paciente, o objetivo de um aumento de peso de aproximada
mente 1,5 kg por semana, pesando-se a cada manh. As refeies e
os lanches de tamanho normal no sero suficientes para atingii
esse ndice de ganho de peso, j que provavelmente sero necess
rias de 3.000 a 5.000 kcal por dia. Em vez de se pedir s pacientes
que faam refeies excepcionalmente fartas ou freqentes, nos
sa opinio que as calorias adicionais sejam melhor fornecidas na
forma de lquidos ricos em energia que as pacientes podem sei
incentivadas a considerar como remdio. Convm explicar-1lies
antecipadamente que podero ter muita vontade de vomitar, prati
car exerccios ou tomar laxantes, e que isso compreensvel dados
os seus receios de ganhar peso. Devem recorrer equipe de en lei
magem para ajud-las a resistir a esses impulsos. Claramente, en
tretanto, no se pode confiar por completo na capacidade das pa
cientes de se relacionar com a equipe de enfermagem. Portanto,
devem ser rigorosamente supervisionadas depois de se alimenta
rem. E, claro, tambm importante que as preocupaes das pa
cientes com relao restaurao do peso sejam reconhecidas c
abertamente discutidas. Nas sesses de terapia individual, os pen
lUtim bios alimentares 435
Mtiicntos responsveis pela perturbao e resistncia ao ganho de

p p *o devem ser identificados e questionados.
A deciso quanto ao que constitui uma meta satisfatria do
fMNO h alcanar problemtica. s vezes possvel tomar por guia
0 peso que as pacientes tinham antes da doena, se houve um pe-
1 h mIo em que estavam se alimentando normalmente e tinham mais
I
mi menos a mesma altura atual. comum que nenhum peso natu-
I ui" desse tipo possa ser identificado. Em geral, o peso pretendido
ileve ser pelo menos 90% da mdia para a idade, altura e sexo da
|im icnte. A escolha desse peso deve ser apresentada no contexto
iltt viso cognitiva do distrbio: no s deve ser um peso em que os
eleitos fsicos e psicolgicos da inanio no se faam presentes, e
no qual o funcionamento hormonal seja restabelecido, mas que
Iniiibm represente um peso que permita paciente alimentar-se
nem fazer regimes. importante que o alvo seja uma variao de
peso de aproximadamente 2,5 kg, uma vez que normal que haja
uma flutuao de peso de um dia para o outro. Uma vez que as
| i i h ientes ingressem na variao do peso pretendido, os suplemen
tos de alto teor calrico devem ser eliminados, levando-as a consu

mir uma dieta normal que seja suficiente para manter o seu peso.
Se os cuidados de enfermagem necessrios a esse tipo de pro
grama de controle no forem disponveis, ou se esse regime no
produzir uma taxa satisfatria de ganho de peso, um programa
operante indicado (Bemis, 1987). Os programas operantes rigo-
io s o s e complexos que s vezes tm sido recomendados talvez no
ncjam mais eficazes do que as abordagens mais lenientes, o que
I m / destas ltimas as preferidas (Touyz, Beumont, Glaun, Phillips
c Cowie, 1984). Por exemplo, uma taxa mnima de ganho de peso

de 0,75 kg a cada quatro dias deve ser estabelecida, e a responsabi
lidade pela concretizao dessa meta deve ser atribuda s pacien
tes. Devem ter plenos privilgios e participar das atividades da
enfermaria. Deve-se estabelecer de comum acordo, porm, que se
li meta no for alcanada elas passaro os quatro dias seguintes em
"repouso acamado, para que os nveis de alimentao e exerccios
lejam mais rigorosamente supervisionados. (No deve haver ou
tras restries.) Se os quatro dias de repouso acamado resultarem
em pelo menos 0,75 kg de ganho de peso, ento a paciente pode
retomar suas atividades normais na enfermaria do hospital. Os
43 6 Terapia cognitivo-comportamcnhil
regimes simples desse tipo tm vrias vantagens. So facilmente

compreendidos, tanto pela equipe quanto pelos pacientes, e sim
pies de administrar; so econmicos no tempo de equipe; incre
mentam a autonomia e so menos degradantes do que alguns pro
gramas tradicionais; sendo talvez to eficazes quanto eles. A
maioria dos pacientes requer poucos perodos de repouso acama
do, ou mesmo nenhum.
No caso de regimes de restaurao de peso no mbito hospi
talar, do tipo que foi aqui descrito, o peso corporal geralmente
volta a uma variao saudvel dentro de dois a trs meses, e o pa
ciente recebe alta de dois a quatro semanas mais tarde. impoi
tante que a transio dos cuidados de internao para os cuidados
ambulatoriais seja cuidadosamente orquestrada e, se possvel,
deve haver continuidade da psicoterapia em curso. Descries de
talhadas e mais abrangentes de programas de tratamento hospita
lar so apresentadas por Vandereycken e Meermann (1984), An
dersen (1985) e Agras (1987).
Restaurao de peso no mbito ambulatorial
Para a maioria das pacientes, a restaurao de peso condu/i

da no contexto ambulatorial. As vezes vale a pena programar con
sultas freqentes no comeo, para dar incio ao ganho de peso; poi
exemplo, duas sesses semanais durante duas a trs semanas. As
pacientes devem monitorar seu consumo alimentar (como se des
creve na p. 401) e ser instrudas a fazer refeies e lanches regula
res. A taxa de ganho de peso esperada deve ser inferior quela para
o tratamento hospitalar; 0,5 kg por semana um mnimo adequado
O ganho de peso deve ser monitorado pelo terapeuta, sendo os pa
cientes pesados no incio de cada sesso de tratamento. Mais uma
vez, suplementos ricos em energia podem ser necessrios. Na fase
inicial do tratamento, um a abordagem emprica deve ser adota
da para se determinar exatamente a necessria ingesto de calorias
para se alcanar a taxa de ganho de peso desejada. Como na restau
rao de peso em mbito hospitalar, o processo deve ser estabeleci
do nos moldes da abordagem cognitiva do tratamento (ver adiante )
iHitm /i/o Valimentares 437
11 n u i)role das complicaes fsicas
A maioria das complicaes fsicas da anorexia nervosa re-

u ilida atravs da recuperao de um peso corporal saudvel e de
lirthilos alimentares normais. Uma exceo a amenorria: quase
Winpre h alguma demora no retomo dos ciclos menstruais nor-
Miiiis, limbora isso no represente um problema mdico, algumas
pm Ientes consideram a ausncia de menstruao como indcio de
11MI distrbio fsico contnuo e podem, portanto, ser perturbadas
I h l.t amenorria. Nesses casos, pode ser apropriado induzir a mens-
liimo pelo uso do clomifeno ou hormnio de liberao do hor
mnio luteinizante (LHRH).
\ norm alizao dos hbitos alimentares
Refeies e lanches regulares devem ser imediatamente pres-

i' ri los s pacientes admitidas no hospital para a restaurao de
peso. Como j se observou aqui, durante as primeiras semanas no
hospital essa ingesto de alimentos deve ser aumentada at atingir
ccrca de 2.000 kcal dirias. As pacientes freqentemente excluem
uma ampla variedade de alimentos de sua dieta por consider-los
"engordantes. As tarefas comportamentais regulares devem, por
tanto, ser estabelecidas tendo-se em vista que as pacientes come-
ccm a consumir esses alimentos evitados, ampliando assim sua
dieta. Nas sesses de terapia individual, os pensamentos provoca
dos ao comer tais alimentos devem ser identificados e questionados
atravs do uso dos procedimentos anteriormente descritos (p.
114). til que a introduo de novos alimentos seja supervisiona
da por um dietista, j que as pacientes quase sempre tm opinies
rgidas e errneas sobre alimentao e sade, respondendo bem
contestao delas por um perito em dietas. As pacientes tambm
devem ser estimuladas a comer em circunstncias sociais normais.
Inicialmente, deve-se apenas pedir-lhes que comam junto com ou
tros pacientes da enfermaria. Mais tarde, devem comear a comer
junto com amigos e familiares, e em restaurantes. Quando as pa
cientes esto se aproximando de sua variao de peso pretendido,
os controles externos sobre seu consumo alimentar devem ser gra
dualmente retirados. preciso permitir que elas tomem suas pr-
43 8 Terapia cognitivo-comportamenlnl
prias decises quanto composio e quantidade de comida que

desejam consumir, devendo comer com amigos e familiares nos
fins de semana. A menos que se dedique uma ateno significativa
fase de manuteno do tratamento, o risco de recada aps a alta
considervel.
No caso de pacientes controladas num contexto ambulatorial,
estratgias semelhantes devem ser utilizadas. Claramente, nessas
circunstncias muito mais difcil para o terapeuta determinar o
ritmo do progresso. fundamental que as pacientes monitorem
sua ingesto de alimentos, e que as folhas de monitorao sejam
atentamente examinadas pela paciente e pelo terapeuta durante as
sesses de tratamento. Cada sesso deve finalizar com o estabele
cimento de tarefas especficas, e estas devem ser reexaminadas na
consulta subseqente. Embora a rigorosa monitorao dos hbitos
alimentares e a prescrio de planos de refeio muito bem estru
turados sejam essenciais nos primeiros estgios do tratamento, cs
sas restries podem ser gradualmente atenuadas desde que um
peso corporal saudvel esteja sendo mantido.
No processo de normalizao dos hbitos alimentares costu
ma ser til envolver os membros da famlia de uma forma mais ali
va do que seria apropriado no caso de pacientes com bulimia ner
vosa. Os membros da famlia devem ser informados pelas pacicn
tes sobre as metas especficas que esto tentando alcanar, uma vcv
que esse esclarecimento pode servir para fortalecer a motivao.
Os familiares podem tambm atuar como consultores das pacicn
tes em questes como a quantidade ou a variedade de alimentos
que convm consumir. Freqentemente, a alimentao das pacicn
tes se ter transformado numa rea de conflito considervel no
mbito familiar. No caso de pacientes jovens, devem ser realizadas
sesses familiares nas quais a responsabilidade pela superviso da
alimentao dos pacientes seja confiada aos pais (Russell el al
1987). No caso de pacientes mais velhas, essencial que a respoii
sabilidade pela mudana fique a seu prprio cargo, e que a quanti
dade de ajuda recebida de terceiros seja decidida por elas e pelo tc
rapeuta.
E importante que as pacientes sejam repetidamente lembra
das de que devem aprender a no fazer regimes (ver p. 408). I m
bora isso deva ser feito com todas as pacientes, particularmenU'
439
W M I bins alimentares
Rpmpiiudo nos casos das que passaram por episdios de ingesto

pli ensiva de alimentos. O manejo da alimentao dessas pacientes
N cguir rigorosamente o programa delineado para a bulimia
iMMvosa, com as modificaes apropriadas tendo-se em vista a
tpieMrto da restaurao do peso.
M uillficar as m edidas p ara o controle do peso
Alm de restringirem intensamente sua ingesto de alimen-

lo s , e m geral as pacientes com anorexia nervosa adotam outros
m t o d o s extremos de controle de peso. Os efeitos adversos de v
m i t o s c do uso inadequado de laxantes e diurticos (p. 407) devem
pi enfatizados no decorrer da educao da paciente sobre a natu-
l f v i l do distrbio. Atravs do uso de tarefas gradativas, as pacien-
Ipi d e v e m aprender a comer sem vomitar em seguida. Com relao
os laxantes e diurticos, uma vez que um relacionamento coope-
i t t t i v o estiver estabelecido com o terapeuta, deve-se pedir s pa-
I le n t e s que no usem essas drogas. A maioria imediatamente ca
lm/ de interromper essa prtica. Ao restante deve-se fornecer um
p r o g r a m a de descontinuao gradativa.
Muitas pacientes acham difcil estabelecer um nvel normal
ile exerccios. s pacientes admitidas no mbito hospitalar para a
restaurao de peso no se deve permitir que pratiquem exerccios
vigorosos nos primeiros estgios do tratamento. E importante que
leeonheam que o exerccio um meio potencial de controle de
peso, e que devem, portanto, racionar a quantidade e o tipo dos exer-
eleios que praticam. Devem verificar seus motivos para a prtica
tie exerccios e somente pratic-los por prazer, sem o objetivo de
ulterar sua forma ou seu peso. Uma abordagem semelhante deve
1er usada no caso de pacientes ambulatoriais.
M odificar atitudes problem ticas
Em nossa opinio, os procedimentos acima descritos para

educar a paciente, induzindo um ganho de peso e normalizando os
hbitos alimentares, so mais bem conduzidos dentro dos moldes
de uma abordagem cognitiva da natureza e do tratamento do dis-
trbio. Essa abordagem equivale concepo cognitiva da nature

za da bulimia nervosa (ver p. 400). Na prtica, isso significa que n .
pacientes devem ser ajudadas a articular e examinar os pensamen
tos e as atitudes que motivam seu comportamento perturbado c ili
ficultam as mudanas. Nos primeiros estgios do tratamento, as
pacientes devem simplesmente exprimir pensamentos relativos a
forma e ao peso, registrando-os em folhas de monitorao. Mar
tarde, quando tiverem ganho uma quantidade significativa de pesn
e os efeitos psicolgicos da inanio tiverem comeado a se dissi
par, a reestruturao cognitiva formal se faz possvel nas linhas
descritas para a bulimia nervosa (ver p. 414).
Gamer e Bemis (1982, 1985) apresentaram uma anlise dut
distores cognitivas das pacientes com anorexia nervosa em lei
mos dos erros de raciocnio delineados por Beck et al. Como m
pode observar a partir do Quadro 8.5, esses erros dizem respeito
basicamente a idias sobre o significado da forma e do peso e a
importncia de se manterem fiis a certas regras dietticas
Utilizando os procedimentos de reestruturao cognitiva, tais pen
samentos, posturas e erros associados de raciocnio podem sei
identificados e questionados. Treinar as pacientes em resoluo do
problemas (ver p. 421) s vezes pode ser relevante, j que esse tiei
namento no s lhes oferece um meio de lidar com o grande mime
ro de escolhas e decises com que se deparam na vida cotidiana,
como tambm incrementa seu senso geral de autocontrole.
A b o rd a r outras distores cognitivas
As pacientes com anorexia nervosa geralmente se julgam

inferiores aos outros. A conseqncia disso que a forma e o
peso tendem a se tornar a nica maneira atravs da qual avaliam
o valor que se atribuem. As tcnicas cognitivas anteriormente
discutidas podem ser usadas para questionar esse modo dc ava
liar o prprio valor. Devem tambm ser usadas para abordar sua
tendncia a julgar-se ineficazes ou inadequadas (Garner e Bemis
1982, 1985).
M il) hit ix alimentares 441
Mrt percepo da imagem corporal
A m percepo da imagem corporal comum na anorexia

IH Musa. Como j foi aqui observado, no h indcios de que esta
V
m ipnnda a uma interveno direta. A abordagem de seu manejo

09VC ser a mesma descrita para pacientes com bulimia nervosa
II* 422).
IMi patologia geral
As pacientes com anorexia nervosa apresentam uma variedade

ile sintomas psicolgicos, dentre os quais sobressaem caractersti-
HiN obsessivas, de ansiedade e depressivas. Em sua maior parte;
fixes sintomas desaparecem ou so bastante atenuados, uma vez
tjtie o peso volte a um nvel saudvel. Os sintomas que persistirem
t i e v c i n ser tratados da maneira habitual.
I iiiieionamento social e fa m ilia r
No caso de pacientes jovens, fundamental que seus pais

i'xicjam ativamente envolvidos no tratamento. No caso de muitas
pm ientes mais velhas, tambm conveniente envolver a famlia
MU'* certo ponto. Isso particularmente importante quando o rela-
I lonamento das pacientes com seus pais se tom ou um intermin-
vel conflito a propsito de comida e alimentao. Um grande n-
llicro de tcnicas pode ser utilizado (ver Sargent, Liebman e Silver,
IW5; Russell et al., 1987); conveniente, por exemplo, que os pais
ne mantenham informados dos esforos da paciente em mudar, e,
quando apropriado, que ela pea sua ajuda - por exemplo, para a
normalizao dos hbitos alimentares. No caso de pacientes que
apresentam anorexia nervosa ininterrupta por muitos anos, os pais
podem ter aprendido a se acomodar ao comportamento da pacien
te, contribuindo talvez para a sua perpetuao. Em tais circunstn
cias, em vez de procurar alterar a postura da famlia inteira com
relao paciente e seu distrbio, pode ser mais apropriado ajud-
In a sair de casa e funcionar autonomamente.
Para muitas pacientes com anorexia nervosa, anos cruciais de
seu desenvolvimento foram dedicados busca da esbelteza e do
autocontrole. A recuperao do distrbio precipita essas paciente

em circunstncias sociais e sentimentos pessoais que no eslrto
bem equipadas para enfrentar. Os terapeutas devem, portanto, es
tar preparados para dar apoio, orientao e estmulo a longo prazo,
ajudando-as a lidar com uma grande variedade de problemas mp
bretudo aqueles de natureza interpessoal.
Progresso do tratamento
A intensidade do tratamento varia muito em termos da lu

qncia das consultas e de sua durao. Algumas pacientes podem
ser tratadas exclusivamente como pacientes ambulatoriais, atendi
das semanalmente de incio, depois quinzenalmente, e recebendo
alta dentro de poucos meses. Isso, porm, no constitui a regra. In
ra a grande maioria das pacientes, um longo perodo de tratamento
ambulatorial se faz necessrio. O tratamento quase sempre leva de
doze a dezoito meses, muito embora as consultas no precisem sei
freqentes nos ltimos estgios.
Como lidar com pacientes crnicas
Algumas pacientes se apresentam com uma longa histria de

anorexia nervosa que inclui uma srie de tentativas malsucedidiis
de tratamento. Muitas delas apresentam mltiplas admisses lios
pitalares para a restaurao de peso que, em termos do objetivo
limitado de ganho de peso, podem ter sido bem-sucedidas, mas pn
recem no ter surtido efeitos benficos no desenvolvimento do
distrbio a longo prazo. No caso dessas pacientes, necessrio
proceder a um ajuste dos objetivos teraputicos, uma vez que .1
anorexia nervosa se tom ou para elas um modo de existncia (( 'as
per, 1987). Todavia, nunca apropriado abandonar todas as espe
ranas de mudana, tendo em vista que a recuperao, mesmo de
pois de um histrico de doze anos, algumas vezes realmente ocoi
re(Theander, 1985).
Em geral, a admisso hospitalar dessas pacientes crnicas s
indicada se houver risco de vida. Freqentemente, no 0 pesi 1
absoluto da paciente que determina se a hospitalizao 011 n;U>
indicada, j que pode ter sido baixo por muitos anos, mas sim uniti
alimentares 443
>|iit du ilc peso. O propsito da admisso no deve ser a volta do

(Wim h um nvel desejvel do ponto de vista estatstico, ou mesmo
Rttlico, mas simplesmente alcanar o ponto em que a paciente em
tjiHnllo parea estar muito bem. O tratamento ambulatorial deve
(et do apoio, e essencialmente destinado a ajud-la a levar uma
liln o mais completa possvel, dado o seu distrbio. Os esforos
ptusivos para alterar esses hbitos alimentares das pacientes e
nmvcnc-las a ganhar peso so completamente inadequadados.
I Msis tticas so desmoralizantes para a paciente. Tendem a dis-
t.iiu i-las do apoio de que tanto necessitam, e tambm podem au-
III. ntii- o j significativo risco de suicdio. A postura teraputica
Ijimpriada no deve ser nunca ameaadora, visando fortalecer a
tllyndade e o auto-respeito da paciente.
ifiradecimentos
I < I . agradece a Wellcome Trust por seu apoio.
Ifitura recom endada
I ult bum, C. G. (1985). Cognitive behavioral treatment for bulimia. In Handbook

of Psychotherapy fo r Anorexia Nervosa and Bulimia (orgs. D. M. Gamer e P.
li. Garfmkel), pp. 160-92. Guilford Press, Nova York.
Nirburn, C. G. e Hope, R. A. (1988). Disorders o f eating and weight . In Com
panion to Psychiatric Studies (4? ed.), (orgs. R. E. Kendell e A. K. Zealley),
pp. 588-604. Churchill-Livingstone, Edimburgo.
( limier, D. M. e Bemis, K. M. (1985). Cognitive therapy for anorexia nervosa.
In Handbook o f Psychotherapy fo r Anorexia Nervosa and Bulimia (orgs. D.
M. Gamer e P. E. Garfmkel), pp. 107-146. Guilford Press, Nova York.
( liirner D. M. e Garfmkel, P. E. (orgs.) (1985). Handbook o f Psychotherapy fo r
Anorexia Nervosa and Bulimia. Guilford Press, Nova York.
Ulmer, D. M., Rockert, W., Olmsted, M. P., Johnson, C. e Coscina, D. V. (1985).
Psychoeducational principles in the treatment o f bulimia nervosa and anorexia
nervosa. In Handbook o f Psychotherapy fo r Anorexia Nervosa and Bulimia
(orgs. D. M. Gam ereP. E. Garfmkel), pp. 513-72. Guilford Press, Nova York.
y, Deficincias psiquitricas crnicas
li illil Hall
Introduo
As abordagens comportamentais das deficincias dos pacien-

Iph psiquitricos crnicos se desenvolveram nos ltimos vinte anos.
11texto clssico de Ayllon e Azrin (1968) descreveu o desenvolvi
mento de regimes de tratamento em enfermarias usando fichas
('nino uma maneira de recompensar imediatamente o comporta
mento adaptativo, e levou introduo de muitos programas de
economia de fichas teraputicos e de pesquisa (Matson, 1980). Os
programas de fichas em enferm arias foram hoje substitudos
por programas comportamentais individuais e de grupo em unida
des hospitalares ou albergues, e entre os avanos mais promissores
CNtilo aqueles que envolvem o tratamento no contexto familiar.
H dez ou quinze anos, praticamente todos os tratamentos de
problemas psiquitricos disfuncionais crnicos eram feitos em
contextos institucionalizados, de tal modo que os outros tratamen
tos ao alcance desses pacientes eram basicamente os programas
para grupos grandes, com base na unidade hospitalar, e os regimes
teraputicos comunitrios como aqueles descritos por Clark (1964).
I )esde a introduo das drogas fenotiaznicas em meados dos anos
M), a medicao de manuteno vem sendo amplamente utilizada
no caso de pacientes com deficincias crnicas, e a introduo mais
recente de medicao neurolptica de depsito tem reduzido o pro-
446
Terapia cognitivo-comportwmmhil
blema da no-adeso aos medicamentos administrados por via di m I

Atualmente, o uso mais apropriado de procedimentos compoi lii
mentais ocorre no contexto de um ambiente fsico e social facilii.i
dor e estvel, com o uso sensvel de medicao de manutenrto
para muitos pacientes e o envolvimento dos familiares que aindu
mantm contato com o paciente.
Os problem as
Muitos problemas psiquitricos e psicolgicos, como os dr,

trbios alimentares e os problemas fbicos, podem ser de lonp
durao e crnicos, mas a maioria deles pode melhorar subsiim
cialmente com o tratamento, ou permitir um nvel razovel e conli
nuo de ajuste social, domstico e profissional. Em contrasto, in
pacientes considerados neste captulo so aqueles portadores ih
problemas disfuncionais crnicos, incapazes de manter uma v i i s Ih
gama de habilidades funcionais e sociais independentes.
O reconhecimento do paciente com deficincia crnica gnive
remonta aos primrdios do tratamento hospitalar psiquitrioo
Durante toda a formao do sistema hospitalar psiquitrico, aim
gindo o nmero mximo de 150.000 pacientes internados na In
glaterra em 1955, os pacientes portadores de deficincia erim i
constituam a maioria dos residentes. Muitos hospitais psiquitn
cos ainda mantm alguns pacientes de muito longa perm anentm
que podem ter permanecido no hospital por 60 anos ou mais, ni
guns dos quais ainda se mostram surpreendentemente ativos, pu
dendo ser considerados como candidatos potenciais a program.i
comportamentais.
Na outra extremidade do espectro etrio, temos os jovon-
adultos que talvez nunca tenham permanecido continuamente mim
hospital por mais de trs meses, mas que ainda apresentam iimu
clara deteriorao social e podem estar ativamente delirante.
apresentar episdios peridicos de violncia. Entre esses dois oh
tremos situa-se uma srie heterognea de pacientes-residcntc. <m
uma grande variedade de contextos: hospitais, albergues, residon
Ih'lh 'inciaspsiquitricas crnicas 447
I um em grupo, residncias temporrias e ambiente familiar pr-

|u io. Trata-se de pacientes cuja amplitude de contatos sociais vai
iliI normal ao extremo isolamento social.
Mudanas de orientao no que diz respeito alta de pacien-
Irs de longa permanncia e a reteno de novos pacientes de alto-
I ontato (jovens, mas talvez seriamente incapacitados) em unida-
11rs hospitalares de cuidados intensivos e para atendimento de
iiilultos em geral, significam que na maioria dos locais a equipe
profissional encarregada dos pacientes com deficincias crnicas
ner solicitada a lidar com uma ampla variedade de sintomatologia
e nveis de deficincia. Do ponto de vista de diagnstico, a esqui
zofrenia o problema mais comumente encontrado, tanto entre os
pncientes de longa permanncia quanto entre aqueles de admisso
mnis recente. Outros pacientes tm problemas crnicos associados
li ansiedade, distrbios persistentes de personalidade ou conduta
I freqentemente com um histrico de agresso), nveis moderados
I le deficincia mental em pessoas com distrbio comportamental e
problemas neurolgicos ou degenerativos, como uma leso na ca
bea que decorre de um acidente de trnsito.
A maior parte da ateno tem sido dispensada aos pacientes
esquizofrnicos crnicos cujos sintomas so freqentemente clas
sificados como positivos - como alucinaes auditivas - ou ne
gativos - como falta de afeto e apatia. Alm dos problemas espe-
I Ificamente sintomticos, a incapacidade de manter uma interao
social normal muitas vezes encontrada, nos casos mais extremos
levando s vezes ao mutismo eletivo. Do ponto de vista compor-
tumental, esses sintomas e dificuldades podem ser classificados
como dficits de comportamento (a perda da capacidade de proce
der aos cuidados pessoais como lavar-se ou barbear-se), ou como
excessos comportamentais (um alto ndice de gritos, por exemplo).
Hm geral, h pouca correlao entre o nvel de dficits comporta
mentais e de excessos comportamentais em pacientes individuais
(Wing, 1961).
Muitos pacientes esquizofrnicos crnicos so lentos tanto na
lla e nos movimentos motores quanto em seu ritmo de realizao
ile tarefas. Alguns apresentam concentrao deficiente, sendo por-
lanto fceis de distrair-se e deixar-se influenciar pela estimulao
448 Terapia cognitivo-comportamcnlnl
perifrica. Muitos carecem de habilidades cotidianas de cuidados

pessoais, e os mais deficientes podem apresentar nveis de motiva
o muito baixos.
Causas dos problemas e fatores mantenedores
A trplice classificao de Wing (1975) das causas da disfuii

o esquizofrnica amplamente aceita na Gr-Bretanha, usando
categorias de deficincias primrias, pr-morbidas e secundrias
Nesse esquema, as deficincias primrias so aquelas proven in i
tes da natureza do distrbio psiquitrico, sendo tipicamente o s im
gimento dessas deficincias que leva ao diagnstico. As deficicn

cias pr-mrbidas so aquelas que existiam antes mesmo de ins
taurar-se a condio psiquitrica; sabe-se bem que os paciente s
com evoluo crnica de sua doena esquizofrnica tendem a apre
sentar baixos nveis de desempenho educacional e de estabilidade
profissional e social antes que quaisquer sintomas se tomem apa
rentes. Esses fatores so freqentemente importantes na indicao
do provvel nvel final do resultado do tratamento comportamen
tal. As deficincias secundrias so aquelas que provm da expr
rincia da enfermidade vivida pelo paciente, ou por aqueles qm*
com ele tm contato; essas reaes pessoais adversas podem pei
sistir em alguns pacientes mesmo quando os sintomas primrios
tiverem desaparecido. Por exemplo, um paciente pode ter anterioi
mente danificado itens do equipamento domstico, como um cai
ro, uma mquina de lavar ou televiso, de tal modo que no pode
ro mais ser usados no contexto familiar.
Trs outras causas da disfuno psiquitrica crnica devem
ser consideradas. H vinte anos, os pacientes crnicos s eram oh
servados em hospitais, sendo ento impossvel desemaranhai un
disfunes secundrias dos efeitos especficos da vida numa insii
tuio hospitalar. Foi apenas atravs do estudo de pacientes com
deficincias crnicas residentes em casa, sem histricos dc adini-.
so (Creer e Wing, 1974), que se tornou possvel identificar dc/i
cincias especificamente atribuveis institucionalizao. Km se
gundo lugar, as deficincias iatrognicas, ou aquelas secundai ia
ao tratamento fsico, talvez precisem ser identificadas; hoje sUu
/ k/h h m ias psiquitricas crnicas 449
poucos os pacientes de longa permanncia leucotomizados, mas a

ndministrao a longo prazo de tranqilizantes maiores traz consi
sti o risco de efeitos colaterais como a discinesia tardia, que pode
p i irreversvel. Finalmente, os pacientes crnicos podem apresen-
liii um limiar de dor aumentado, ou simplesmente no apresentar
um I'spectro de problemas fisicos para tratamento, tendo um nvel
rupcrado de morbidez trs vezes maior que as doenas mdicas cr-
iiiens (Amdur, 1981).
Um fator importante no tratamento da deficincia psiquitri-
I d crnica o nvel geral de atividade e estimulao ao qual o
pnciente est exposto. Ambientes de baixa estimulao tendem a
produzir nveis mais altos de apatia e retraimento social. igual
mente importante evitar ambientes com excesso de estimulao
I Wing e Brown, 1970), e por esse motivo desejvel, sempre que
possvel, transferir os pacientes crnicos o quanto antes de unida
des hospitalares movimentadas, quando no agitadas. Outro fator
mimtenedor especfico a natureza e a quantidade de interao
verbal entre os pacientes e os assistentes diretos, sejam eles m em
bros da famlia ou da equipe. Um estudo fascinante (Gelfand,
( elfand e Dobson, 1967) sugeriu que, num meio hospitalar natu-
I u i, so os pacientes (e no a equipe hospitalar) os melhores m odi
ficadores do comportamento divergente de outros pacientes. Hall,
Huker e Hutchinson (1977) sugerem que possa haver um nmero
de ingredientes teraputicos capazes de afetar o comportamen
to de pacientes com deficincias crnicas, alm dos efeitos espe
cficos dos procedimentos comportamentais. Esses ingredientes
incluem mudanas de qualquer tipo (inclusive mudana de unida
de hospitalar), o grau de estrutura do ambiente social geral, a
oferta de atividades e bens pessoalmente relevantes e as expectati
vas sociais.
Um aspecto especial do trabalho com pacientes psiquitricos
crnicos a expectativa limitada que se pode ter de que muitos de
les assumam responsabilidade pelo prprio tratamento. Todavia,
importante no eximir os pacientes das responsabilidades e opor
tunidades sociais que so capazes de continuar a assumir ou apre
ciar, e somente uma mnima dose teraputica de ajuda ou assis
tncia deve ser dada nas reas da vida do paciente em que se faa ne
cessrio.
450 Terapia cognitivo-comportanwnlal
Qualquer que seja o nvel de motivao, importante envol

ver os pacientes o mais plenamante possvel na determinao dos
objetivos teraputicos e na evocao de sua prpria percepo de
suas necessidades, por mais difcil que isso possa ser (MacCarthy,
Benson e Brewin, 1986). Esse objetivo pode ser alcanado ao se
perguntar aos pacientes em qual rea de suas vidas eles gostariam
de obter melhoras, e ao se lhes pedir que classifiquem ou orgam
zem em ordem pessoal de importncia alguns cartes preparados
com antecedncia, enumerando possveis metas teraputicas ou
reas de necessidades no atendidas. Entretanto, a perda de moii
vao j observada e a possvel perda de insight quanto s conse
qncias de suas aes podem significar que outra pessoa talvc/
tenha de assumir alguma responsabilidade pelo funcionamcnio
cotidiano dos pacientes. Essa outra pessoa pode ser um indiv
duo, como um dos pais ou um enfermeiro da comunidade psiquiii
trica, ou um grupo de pessoas - uma equipe de enfermagem, poi
exemplo. O psiclogo ou psiquiatra que estiver trabalhando em b;i
ses comportamentais com esses pacientes tem ento a tarefe adi
cional de treinar e ensinar a esses assistentes diretos os conceitos r
as prticas descritos neste captulo.
Avaliao
A avaliao de pessoas portadoras de deficincias psiquilri

cas crnicas semelhante, em muitos aspectos, avaliao dc dc
ficientes mentais e pessoas idosas. Na avaliao dos pacientes psi
quitricos crnicos pode ento ser til considerar-se o uso dos ins
trumentos de avaliao desenvolvidos principalmente para os deli
cientes mentais (por exemplo, o programa de Deficincias, Com
portamento e Habilidades [H.B.S.] de Wing e Gould, 1978), pnin
os idosos (por exemplo, o sistema CAPE de Pattie e Gilleard, 197(>)
ou para os deficientes fsicos.
A avaliao dos pacientes crnicos deve enfatizar o compoi
tamento atual, atentando especificamente aos recursos remanes
centes ou s habilidades residuais do paciente, aos seus dficits ou
I irlli Uneins psiquitricas crnicas 4SI
|H Ilas comportamentais, e aos desvios, ou peculiaridades ou ex-

t iJNNON do comportamento. Os problemas-alvo potenciais - aque-
Ii'n i|iic so passveis de tratamento - devem constituir o ponto de
iniivergncia de uma anlise funcional, para se verificar se h
dlguina relao entre os antecedentes, os eventos associados e os
rwntos conseqentes, que giram em tomo dos eventos-alvo, os
t|tiais poderiam, ento, ser explorados tendo em vista o tratamento.
I )n mtodos gerais utilizados incluem mtodos de avaliao e a
observao direta do comportamento, em geral associados aos
pioccdimentos de amostragem temporal e codificao de com
portamentos observados, conforme descrito em quaisquer dos tex-
los padro sobre a avaliao comportamental (ver, por exemplo,
llaynes, 1978).
A avaliao dos pacientes psiquitricos crnicos tem se ba
ncado tradicionalmente no uso de escalas de avaliao (Hall, 1979),
Nojum estas preenchidas com base numa entrevista individual (ge-
I alinente) conduzida por um psiquiatra, ou pela equipe hospitalar,
Com base na observao direta (relativamente no estruturada) do
comportamento geral na unidade hospitalar. As escalas de avalia-
Ao continuam a ser usadas para fins de triagem geral, para a ava
liao de melhoras gerais e para a identificao inicial de reas de
luncionamento que vo exigir uma avaliao mais detalhada.
Exemplos de escalas de avaliao bem elaboradas e teis so
a escala de Krawiecka, Goldberg e Vaughn (1977), com base em
entrevistas, e a escala REHAB de Baker e Hall (1983), que toma
por base o comportamento na unidade hospitalar. A escala Kra-
wiccka preenchida por um psiquiatra com base numa entrevista
semi-estruturada, relacionando um conjunto de avaliaes de cin
co pontos quanto ao grau de seriedade de oito itens sintomticos.
Quatro desses itens avaliam o nvel de psicopatologia especfica
(como delrios expressos com coerncia), e quatro avaliam reas
especficas de comportamento incomum (como um retardo psico
motor). A escala REHAB preenchida pela equipe hospitalar ao
final de um perodo de observao de uma semana, e leva classi
ficao do comportamento desviante (baseada em sete itens) e
classificao do comportamento geral (baseada em dezesseis
itens). Por exemplo, dois dos itens de comportamento desviante co
brem a incontinncia e a agresso fsica, e dois dos itens de com-
portamento geral descrevem o relacionamento com outras pessoas

na enfermaria e a qualidade da fala.
A amostragem temporal envolve a observao do paciente a
intervalos predeterminados, escolhidos para cobrir a maior parle
possvel do dia do paciente quando acordado. A codificao de
comportamento envolve a identificao de algumas categorias (co
mo os comportamentos mutuamente incompatveis de sentar-se,
levantar-se, andar, correr, deitar-se, e outros comportamentos como
falar consigo mesmo, falar com outros pacientes, falar com a eqm
pe assistencial e gritar) que so relevantes ao comportamento-alvo.
e que podem ser includas de forma rpida e segura por um obset
vador em uma folha de registros.
Um fator importante ao se determinar os cronogramas de
amostragem temporal e ao se estabelecer as categorias apropriadas
de codificao a constatao comum, no caso de pacientes crm
cos, de que as avaliaes de comportamento em geral sero baixas,
e a maior parte dos comportamentos ser relativamente simples
Isso permite o uso de cronogramas e categorias de codificao que
tornam possvel a observao de grupos de at cinco ou seis pa
cientes de forma bastante satisfatria.
Alm da avaliao do comportamento atual, ser importait!e
ter algum conhecimento do comportamento passado do paciente,
como consta dos registros hospitalares e como relatado pelo pa
ciente e por aqueles que o conhecem bem. Por exemplo, pode se
tornar evidente que, no passado, certos episdios de perturbao
foram precedidos por eventos especficos como, por exemplo,
encontrar-se com determinada pessoa ou ir a um dado local. Os re
gistros hospitalares devem ser interpretados com cuidado, sobretu
do no caso de pacientes de longa permanncia, uma vez que po
dem no ser confiveis e muito raramente fornecem uma descri
o precisa do comportamento do paciente no passado.
Mais importante ser uma avaliao do ambiente atual do pn
ciente, uma prtica que pode estabelecer um limite para a variedn
de de comportamentos adaptativos que a pessoa pode exibir. I Iti,
atualmente, uma srie de listas de checagem padro para se avaliai
o ambiente fsico onde o paciente vive, assim como os aspectos so
ciais desse mesmo ambiente, como se pode vir na lista de chccn
gern de prticas restritivas utilizada por Wykes (1982). Essa lisla
Ik /lrlm las psiquitricas crnicas 453
tie checagem cobre, por exemplo, at que ponto as portas externas

An Iranadas, o nvel de restrio da posse de facas, fsforos e
dinheiro, e a tolerncia quanto ao uso de lcool.
A realidade de muitos contextos em que os pacientes crnicos
vivem que o nico assessor disponvel para a maioria das reas
pude ser um assistente despreparado e exaurido, ou um parente
win nenhuma aptido para avaliar. Isso significa que a maioria dos
procedimentos de avaliao e monitorao deve utilizar um nvel
de vocabulrio e um estilo de redao simples, claramente expres-
m)n para minimizar omisses ou erros de escrita, e conter informa
es bsicas em cada tabela ou folha de resposta - os manuais
nvulsos acabam sempre perdidos! Apesar das reservas que foram
expressas quanto ao nvel de envolvimento dos pacientes em seu
tuitamento, a avaliao feita por eles mesmos deve ser encorajada
Kempre que possvel. Um exemplo seria uma tabela simples de
milo-registros que ficasse perto da cama do paciente, que deveria
lie-la sempre que fosse a uma loja ou ao correio. A auto-avaliao
pode ajudar o paciente a manter-se esclarecido quanto s metas de
qualquer interveno, mesmo que os resultados da auto-avaliao
no sejam psicometricamente confiveis.
O Quadro 9.1 ilustra a seqncia de avaliaes e a coleta de
mlbrmaes que podem estar envolvidas na introduo de um pro
grama comportamental no mbito da ala hospitalar, ou de um
programa num hospital-dia.
Sempre que possvel, o paciente deve ser entrevistado. Entre
tanto, certas habilidades so necessrias para se entrevistar pacien
tes com deficincias crnicas. J que podem ter uma baixa tolern
cia com relao a perguntas demasiadamente importunas, impor
tante, no caso de muitos pacientes, que se faam relativamente
poucas perguntas em uma entrevista, e que a sesso tenha um tem
po limitado. Tendo em vista que podem ser lentos para responder
s perguntas, importante dar-lhes uma ampla oportunidade de
resposta antes que estas sejam incitadas. Devido possibilidade de
algum distrbio em seu raciocnio, as perguntas devem ser o mais
diretas possvel, sem frases ou sentenas predicativas. Para ficar
mais fcil obter respostas de alguns pacientes, convm pedir-lhes
que as anotem, ou que indiquem a resposta correta num carto pre
parado anteriormente, em vez de esperar por uma resposta verbali-
________________________________________________________________________Terapia cognitivo-comportamailnl
Quadro 9.1 Seqncia de avaliaes e coleta de informaes anteriores an

tratamento
1. Avaliar todos os pacientes utilizando-se medidas-padro (inclusive uma cs

cala-padro de avaliao do comportamento geral e uma classificao psiqui
trica padro)
2. Coletar outras informaes bsicas (entrevistar pacientes, equipe ou familmiv,
quando necessrio e possvel), incluindo a idade dos pacientes, o sexo, as coa
dies fsicas e mdicas, a atividade diria atual e as relaes sociais com oti
tros pacientes
3. Considerar se o agrupamento de pacientes seria til, e se alguns pacientes
frgeis demais, ou demasiadamente perturbados, etc., para se encaixarem ao
sao
grupo proposto
4. Identificar, em bases individuais ou de grupos, quaisquer problemas comuns ou
dficits de ocorrncia freqente que talvez sejam passveis de tratamento, o
coletar quaisquer outras informaes relevantes (por exemplo, quaisquer inu-
resses ou recursos remanescentes dos pacientes)
5. Desenvolver uma medida sensvel mudana para cada problema identificado
- por exemplo, uma medio por amostragem de tempo do uso positivo dir.
horas de lazer, ou uma lista de checagem de passos especficos nos cuidados
pessoais - e coletar observaes para estabelecer diretrizes
6. Selecionar (inicialmente) um ou dois problemas comuns a vrios pacientes (ou
a alguns pacientes com problemas especficos) quando a melhora, em cada pro
blema, for de grande importncia para o paciente, para a equipe de assistncia
ou para a famlia
zada. Uma recusa total em ser entrevistado, incluindo o fato de al

guns pacientes deixarem o recinto, no incomum, mas uma pro
poro significativa de pacientes refratrios geralmente responde
quando abordada novamente um ou dois dias depois. Muitos fam
liares de pacientes com disfunes crnicas sabem, surpreendeu
temente, muito pouco sobre a natureza do problema deles, e tal ve/
sejam melhores informantes se suas perguntas forem respondidas
primeiro.
Uma avaliao inicial envolveria uma classificao padro de
comportamento geral com pelo menos uma indicao das prim i
pais reas de distrbio comportemental. Isso ajudaria a asseguiat
que as metas teraputicas sejam estabelecidas num nvel realista, e
que as principais reas de distrbio sejam levadas em consideraao
no planejamento teraputico detalhado. A isso se seguiria uma
Iklli le/h 'iaxpxiquitricax crnicax 455
(viilino clnica geral do estado fsico (incluindo-se, a, uma doen-

Vh li'ica significativa e a necessidade de alguma medicao de
mumileno). A avaliao subseqente, com base em um grupo ou
Min iiuiivduo, se concentraria em reas-alvo relativamente limita-
iImm (como o comportamento no horrio das refeies, ou a fre-
4|IIOncia de gritos perturbados), avaliadas principalmente atravs
itii observao direta (fazendo uso dos procedimentos de amostra
gem temporal) e atravs do uso de listas de checagem especficas,
que lalvez precisam ser especialmente elaboradas. Uma vez que,
tu *caso desses pacientes, as intervenes podem levar no mnimo
Vui ios meses, todas as medidas de avaliao devem ser seleciona-
iliis de modo a poderem ser regularmente usadas durante perodos
I uusiderveis de tempo. H vrias anlises detalhadas da prtica
ilr avaliao no caso de pacientes crnicos (Hall, 1981; Shepherd
l)K4; Wallace, 1986).
liilores relativos adequao ao tratamento
O tratamento que visa melhorar os dficits comportamentais

geralmente mais eficaz do que o tratamento que visa reduzir a
laxa de comportamento divergente, ou imprprio. Dado que os d-
! icits mais comuns so os sociais, os fatores positivos que indicam
,i adequao para o tratamento incluem indcios de que o paciente
ainda conserva um certo grau de aptido social; mantm alguma
interao com outros pacientes, parentes e equipe, e pode ainda
conversar bem com outras pessoas. Qualquer sinal de que alguma
nova aptido tenha sido adquirida recentemente, ou de que algum
antigo interesse tenha sido despertado, constitui tambm um fator
positivo.
Dada a incapacidade de alguns pacientes em expressar seus
prprios desejos, h questes ticas relativas ao modo como os
pacientes crnicos devem ser tratados. Se os pacientes interna
dos em hospitais no conseguem expressar claramente suas pr
prias vontades, inaceitvel que por esse motivo no sejam tra
tados; ainda assim, tam bm h limites para alm dos quais
alguns tratamentos no podem ser impostos. Esse dilema par
ticularmente srio para o nmero reduzido, porm significativo,
de pacientes crnicos de uma determinada regio que podem soi

continuamente mantidos sob custdia graas a um pargrafo dn
Lei de Sade M ental de 1983, e cujo tratamento deve ser cuiilii
dosamente considerado pela equipe local luz do relatrio <lc
Zangwill (1979) (ver tambm Gostin, 1986). O relatrio Zangwill
estabelece diretrizes para o uso de programas comportamental-,
com pacientes, sugerindo, em particular, como se deve chegai' n
um consenso quanto aos objetivos e procedimentos de progni
mas, e como se deve assegurar o mnimo de padres de acomo
dao, etc.
A presena de sintomas psicticos ativos no constitui, por s i
s, um obstculo ao tratamento bem-sucedido, e o tratamento com
portamental desses sintomas descrito mais adiante neste capln
lo. Em geral, nveis contnuos de um comportamento perturbadoi
ou violento fazem com que fique difcil proceder ao tratamento
Um histrico de uso de lcool excessivo tambm aponta para um
prognstico pouco promissor de tratamento num contexto comum
trio.
Se houver probabilidade de que o paciente permanea num
contexto de acomodao supervisionado, alguns fatores teis
para a seleo para o tratamento sero a presena contnua ik*
alguns interesses especficos, um nvel razovel de compreenso
verbal e indcios de receptividade social contnua. Se houver pro
babilidade de que o paciente possa mudar para uma forma di
vida mais independente, a capacidade de tom ar medicamento1,
regularmente pode ser importante. Se a famlia ainda estiver em
contato com o paciente, seu relacionamento e seu modo de into
rao devem ser avaliados. As implicaes de uma pesquisa iv
cente sobre padres de interao entre paciente e famlia sugo
rem que, quando a interao caracterizada por nveis elevado-,
de contato direto, hostilidade, envolvimento excessivo e conu-u
trios crticos, o retorno do paciente aos cuidados familiares som
que se tente mudar o comportamento da famlia traz um alto i is
co de recada (ver seo sobre o tratamento a longo prazo de no
vos pacientes, p. 472).
I klh Inii tax psiquitricas crnicas 457
( onto tratar as deficincias psiquitricas crnicas
Alguns pacientes com deficincias crnicas relativamente

moderadas podem ser considerados como pacientes ambulatoriais
tu|iiunto vivem em seus prprios lares e continuam a trabalhar.
I nlretanto, a maioria dos pacientes que se apresentam para trata-
liii'iito estar vivendo em algum tipo de contexto no mbito da uni-
iImiIc hospitalar/hospital-dia/residncia em grupo/albergue super-
\ iMonado/casa dos pais, ou estar freqentando, durante o dia, al-

yiini lugar no mbito do departamento de terapia ocupacional hos-
|nl;ilar/centros de sade mental de atendimento dirio/centros de
iilrudimentos mltiplos, ou ambos. Pelo menos durante parte do
tempo, muitos dos pacientes sero tratados num contexto de gru
po, quase sempre pela razo pura e simples da falta de tempo dos
lerapeutas disponveis para tratar os pacientes individualmente. O
Imlamento ser descrito em quatro subttulos que, juntos, cobriro
o s principais aspectos prticos do tratamento dos pacientes cr
nicos:
criar um ambiente cognitivo-comportamental para grupos;

criar programas individuais para pacientes;
a longa-permanncia: o tratamento de grandes grupos de pa
cientes em hospitais e hospitais-dia;
os novos pacientes a longo prazo: o tratamento de indivduos
em famlias.
( riar uma atmosfera cognitivo-comportamental para grupos
Todas as unidades hospitalares e centros de atendimento di

rio tm algum tipo de ambiente ou atmosfera, mas esse ambiente
no pode ser especificamente aceito como o principal instrumento
de tratamento. Ao se tratar os pacientes crnicos, a maior parte
possvel do tempo que passam acordados deve ser dispendida num
ambiente estvel que possa explorar os ganhos de quaisquer pro
gramas especficos de tratamento individual ou em grupo. Qual
quer terapeuta que trabalhe com esses pacientes em contextos no
domsticos talvez dispenda tanto tempo com a manuteno desse

ambiente geral quanto com os detalhes de programas individuais
Uma primeira tarefa importante chegar a um acordo com n
equipe de assistncia direta quanto a algumas metas teraputie;i
globais: no que diz respeito a algumas abordagens comportamcn
tais, h o risco de que o tratamento seja considerado como uma s
rie de programas independentes que se seguem uns aos outros sem
a existncia de uma coeso global, e com pouca capacidade de atrni
o comprometimento da equipe. Entretanto, h uma srie de mel;i<
teraputicas de primeira ordem atualmente em voga, inclusive o
encorajamento de altos nveis de personalizao ou de envolvi
mento, ou a promoo de um ambiente menos restritivo (vci,
por exemplo, MIND, 1983). A personalizao se refere ao encom
jam ento e criao de eventos, bens e rotinas dirias que so pes
soais e exclusivos a cada paciente; da parte do terapeuta, o envolvi
mento se refere ao uso concreto do material e do equipamento re
creativo e ocupacional, e a conversao ou colaborao real com
os pacientes vizinhos, em vez de sentar-se passivamente ao lado de
materiais e pessoas.
Um conceito particulamente influente o da normalizao",
desenvolvido por Wolfensberger e Glenn (1975). Essa abordagem
pressupe que a sociedade tem se recusado a aceitar pessoas dei i
cientes e incapacitadas como seus iguais, e que os tem deprecindo
ao transferi-los para ambientes segregados ou impedir seu acesso
aos recursos normais. O argumento pressupe que se as pessoiin
mentalmente deficientes tiverem acesso aos meios e recurso*
normais iro tornar-se e sentir-se iguais, adquirindo novos re
pertrios de comportamento. H o risco de que essas filosofias se
jam apresentadas como meros jarges ou slogans: outros vem
nessas concepes uma maneira de dar coeso a prticas de equipe
que de outra forma seriam desconexas.
E geralmente til dispor-se de um perodo de vrias semann .
para que essas idias sejam explicadas equipe envolvida no pm
grama e exploradas por ela. Isso pode ser feito atravs de reuimV*
regulares com os principais membros da equipe. Fotocpias du
bons artigos ou captulos devem estar sempre disponveis. Visilm
um hospital que esteja experimentando o mesmo tipo de aboiild
gem de tratamento quase sempre muito eficaz, alm dc gemi
fk ll' inn ins psiquitricas crnicas 459
twitU* l'i iar um estimulante clima de dia passado fora . A esco-

!lm lo sistema conceituai global vai depender da necessidade e
iliii circunstncias locais; entretanto, a no-adoo de um molde
HiHvilual global significa que metas inadequadas e implicita-
itii iik' passivas como o retorno comunidade, ou a criao de
tini ambiente domstico vo ser a tnica dos procedimentos da
ijlilpc.
l)m atributo importante da atmosfera global da ala ou unida-
ilf hospitalar deve ser sua estabilidade. Em geral, os pacientes cr
nicos levam muito tempo para responder aos programas, e se fica-
iPiii numa ala hospitalar para casos agudos podem ser afetados
pplos inesperados episdios perturbadores que l ocorrem. Um
componente da estabilidade a coeso da equipe, com o mais
Iwixo nvel possvel de rotatividade de pessoal. Da mesma forma,
nu movimentos dos pacientes devem ser minimizados; as decises
ilt* alta improvisadas devido a presses para a admisso de outra
pessoa, e os deslocamentos de pacientes efetuados por razes pu-
Nimonte administrativas devem ser evitados.
( )utro componente dessa estabilidade a coeso nas prticas
titi ei|uipe e a consistncia dos moldes globais, de tal modo que
mesmo os episdios relativamente infreqentes de comportamento
I
perturbado de alguns pacientes sejam abordados de maneira seme
lhante. Por exemplo, a observao de uma srie de ataques fsicos
I ilc um paciente pode revelar vrios tipos de respostas da equipe, co
mo repreenso, apartar o agressor da vtima, evitar a situao ao
tlcixar o recinto ou forar o paciente a se desculpar. Uma resposta
apropriada para ataques deve ser estabelecida de comum acordo
I (litre a equipe. A coeso tambm importante no caso das regras
gerais da ala, como o horrio em que os residentes devem ir para a
cama, ou se o uso de lcool vai ser permitido em seus aposentos
I Iver cm Lavender, 1985, uma discusso de prticas de equipe).
Hsse nvel de coeso geralmente requer um treinamento for-
I
I mal da equipe, cobrindo toda a equipe de assistncia direta e enfa-
I ii/ando as habilidades prticas. Milne (1986) faz uma descrio
I detalhada de como elaborar um programa de treinamento de enfer-
I mugem voltado para a ala hospitalar. O objetivo desses programas

[ produzir uma mudana de habilidades que se generalize para o
contexto da ala aps a concluso do programa. Esses cursos de
treinamento geralmente cobrem tpicos como as causas da deli

cincia psiquitrica crnica, a monitorao e o registro daquilo que
os pacientes fazem, princpios gerais de aprendizado e promoo
de novas habilidades adaptativas. Os mtodos de ensino utilizados
nesses cursos devem no s incluir informaes escritas ou fala
das, mas tambm icnicas (na notao de Milne), aprendendo
se atravs da exposio de vdeos ou demonstraes ao vivo, e o
aprendizado por atuao a partir do envolvimento prtico em
projetos, ensaios e representao de papis (role-play). Barkei
(1982) e Butler e Rosenthal (1985) indicam em detalhes o conteii
do necessrio para esses cursos.
Criar programas individuais para pacientes
H um corpo considervel de pesquisa demonstrando que os

mtodos comportamentais podem ser usados no caso de paciento
crnicos individuais e modificar uma ampla variedade de compoi
tamentos sintomticos, inclusive a experincia e concomitantes
comportamentais de alucinaes auditivas. Uma srie de ensaios,
como os de Baker (1975), Gomes-Schwartz (1979) e Matson (198(1),
indicam a variedade de problemas tratados e de tcnicas utilizadas
Os problemas tratados incluem os delrios (geralmente aqueles
que so consistentes e de longa durao) e outras formas de dislu
bios do pensamento (como as associaes perturbadas) que, em
termos de tratamento, podem ser formuladas como distrbios da
fala, distrbios da expresso emocional e distrbios de percepo
Muitas das tcnicas usadas so descritas mais adiante nesta seao.
mas outras incluem a saciao (a apresentao repetida e constante
de um estmulo at que a resposta inadequada seja extinta), a pausa
(o afastamento do contexto por um breve perodo de tempo quan
do a perturbao do comportamento estiver ocorrendo) e a exila
o de videoteipes que mostrem aos pacientes os seus prprio
comportamentos.
O grau de modificao de comportamento que pode sei al
canado no caso de pacientes individuais altamente varivel
Embora o ndice de mudana individual seja em geral relativa
mente baixo, h casos em que todos os principais sintomas apir
Ilf III mir im psiquitricas crnicas 461
ti Hirnlos por um indivduo foram suprimidos (ver, por exemplo,

Nydegger, 1972). A relao entre a mudana do comportamento
iliilomtico ou perturbado e o funcionamento adaptativo ou so-
t ml r freqentemente baixa, o que torna importante determinar,
I mu antecedncia, a principal rea de comportamento escolhida
limto para a interveno quanto para a monitorao regular. O
miiportamento-alvo inicialmente selecionado deve ser escolhido
I um cuidado: como a equipe hospitalar ou os familiares podem
1 1 cticos quanto ao valor das tcnicas comportamentais, as m e
in1, iniciais devem ser aquelas que apresentam maior probabilida
de ile mudana, e nas quais as mudanas sejam vistas como mais
I(levantes.
A variedade total de tcnicas comportamentais pode ser utili-
,11la no caso de pacientes crnicos. No caso do mutismo eletivo,
por exemplo, pode ser necessrio comear pelas tcnicas de mode-
lnilo, de modo que at as mais rudimentares aproximaes da fala
nt'iam imediatamente intensificadas por meio de algum material
dr reforo, como um refrigerante ou um biscoito. Procedimentos
dr imitao (que levam o paciente a seguir passo a passo as aes
do terapeuta, se necessrio atravs da estimulao manual) tam-
I u ni podem ser teis quando o ritmo inicial de comportamento for
muito baixo, embora essa tcnica traga consigo um ligeiro risco de
uma tendncia excessiva a imitar o terapeuta de maneiras irrele
vantes.
Um clssico estudo de caso individual de autoria de Ayllon e
Michael (1959) demonstrou o modo como a ateno seletiva por
parte da equipe de enfermagem poderia modelar o comportamento
ile um determinado paciente, neste caso ao segurar uma vassoura.
Meichenbaum e Cameron (1973) desenvolveram o procedimento
ila auto-instruo no caso de pacientes crnicos, encorajando-os
,i pensar em voz alta e a se darem instrues como Devo ser coe-
u:nte, partindo em seguida para a intemalizao dessas estrat
gias de pensamento. O trabalho de Meichenbaum se mostra de in
teresse nesse uso recente de tcnicas cognitivas e no modo como
e le desenvolveu cadeias de elementos comportamentais anterior
mente no relacionados tendo em vista a produo de uma mudan
a de comportamento complexa.
462 Terapia cognitivo-comportaniciihil
Programa de vesturio
Um exemplo detalhado de como modificar os dficits quanto

ao modo de se vestir ilustra uma srie de pontos-chave. Mu ihm
pacientes crnicos tm uma aparncia estranha; isso pode devei -se
a muitos motivos, inclusive a um modo de andar estranho, resul
tante da medicao de manuteno, e a roupas que no se ajustam
bem devido falta de espaos individuais para os pacientes se ves
tirem. Isso indica a necessidade de uma avaliao adequada du
porqu de alguns pacientes terem uma aparncia estranha, antes de
se procurar melhorar sua capacidade de se vestir.
A avaliao poderia incluir a elaborao de uma lista de ehe
cagem individual, verificando-se todos os dias, durante exataim-n
te uma semana, quais aspectos fsicos parecem incomuns pui
exemplo, cabelo despenteado ou blusa abotoada de maneint
incorreta. Poderia incluir a observao direta do paciente ao st*
lavar e vestir pela manh, atentando para o que faz - isso poderin
revelar tambm que o paciente dorme com a roupa do dia anterioi,
no tendo, portanto, o hbito de se vestir todos os dias.
Entretanto, muitos pacientes crnicos podem ter dificuldades
tanto para se vestir no incio do dia - o que sobrecarregaria conside
ravelmente a equipe hospitalar ou os familiares - quanto para mau
ter uma aparncia asseada durante o dia. Uma condio prvia paia
um programa de vesturio satisfatrio o fornecimento de roupas
do tamanho apropriado, um espao de fcil acesso onde as rou
pas possam ser mantidas, e um espao particular com um espelho,
onde a roupa possa ser exposta antes de ser vestida. muito co
mum que no se fornea um feedback imediato a esses pacientes
depois de se vestirem, razo pela qual quaisquer comentrios du
tipo Voc parece elegante hoje no sejam interpretados por eles
como relacionados a seu comportamento anterior. Quaisquer elu
gios ou incentivos ao paciente devem se dados alguns segunde,
aps a concluso satisfatria de uma etapa do ato de vestir-se.
No caso de pacientes muito deficientes, as tcnicas de encu
deamento retroativo podem ser teis. Assim, quando um paciente
estiver aprendendo como se deve vestir uma camisa, esta ser pt i
meiro vestida por um membro da equipe ou da famlia, pedindo se
apenas ao paciente que abotoe os dois ltimos botes, ou o ltimo
I Hili h 'ni 'ias psiquitricas crnicas 463
Nu estgio seguinte, o paciente ter de abotoar mais botes, e por

Ultimo aprender a vestir a camisa. Essa tcnica, muito usada no
I uso de pessoas com graves deficincias mentais, se aplica a qual
quer pessoa cognitivamente prejudicada que apresente dficits
flCNsas habilidades cotidianas.
Os pacientes crnicos podem ser capazes de se vestir, mas sua
iipurncia pode deteriorar-se durante o dia. Isso pode ser abordado
iiu se verificar a aparncia do paciente a intervalos regulares du-
iniite o dia, se necessrio com relao a determinados itens do ves
turio (verificar se a gravata est bem colocada, se o zper est
fcchado, se os cordes dos sapatos esto amarrados), e ao forne-
rer-lhe o feedback apropriado de informaes, elogios e reforo
material (como um cigarro). Uma razo comum pela qual o modo
de se vestir pode deteriorar-se no caso desses pacientes que as
cinzas de cigarro ou as pontas que caem sobre suas roupas podem
queimar, produzindo furos. Essa possibilidade pode sugerir um
programa especfico de como usar bem os cinzeiros. O padro de
uso de cigarros numa ala hospitalar de longa permanncia pode ser
significativo por si s, uma vez que pode constituir o centro de
grande parte da interao entre os pacientes.
Os programas de tratamento individuais tm de ser monitora
dos para assegurar que a mudana est ocorrendo, e que as metas
esto sendo regularmente reexaminadas. Isso mais fcil de alcan
ar atravs da observao direta do programa que est sendo reali
zado, e implica que algum que possui um conhecimento adequa
do tanto dos mtodos comportamentais em geral quanto dos pro
gramas especficos em particular esteja disponvel para observar
uma amostra do programa. Teoricamente, um membro no qualifi
cado da equipe pode realizar essa tarefa, mas, se assim no o for,
um membro profissional da equipe que supervisiona o programa
ter de faz-lo. Esse procedimento tambm pressupe que a equi
pe de assistncia direta sabe que ser observada, e que o observa
dor capaz de fornecer-lhe feedback de maneira precisa e no
agressiva.
Outro ponto prtico importante conferir variabilidade aos
programas individuais desde o incio - por exemplo, com relao a
quem os conduz, onde ocorrem, e em que perodo do dia se reali
zam. De outra maneira, a melhora no apresentar probabilidade
464 Terapia cognitivo-comportamcnuil
de difundir-se (ou generalizar-se) aos outros meios ou outros rela

cionamentos (Shepherd, 1980). Quando o paciente est sendo prc
parado para a alta, ou para a transferncia de um contexto para ou
tro, essencial que os programas individuais sejam realizados, em
pelo menos alguns momentos, no contexto ps-transferncia, an
tes que a transferncia final ocorra.
A longa permanncia - o tratamento de grandes

grupos de pacientes em hospitais e hospitais-dia
Apesar da reduo dos nmeros totais de pacientes de longa

permanncia em hospitais psiquitricos, a maioria dos hospitais
tem um certo nmero de alas que abrigam vinte, trinta ou mais pa
cientes crnicos. Os nveis do pessoal que atua nessas alas podem
ser muito baixos, com apenas duas ou trs equipes em servio em
qualquer perodo: a disponibilidade de pessoal o determinante
crucial da complexidade de qualquer programa de grupo a sei
experimentado. Os programas de grupo sero mais relevantes se
os seus membros forem relativamente semelhantes em seu nvel de
funcionamento, tendo em vista o comportamento-alvo em ques
to. Uma pesquisa de grupo preliminar, fazendo uso das tcnicas
de avaliao j descritas, pode ser til na identificao inicial de
grandes agrupamentos de pacientes e, depois, de nveis de habilt
dades especficas dentro de um grupo. Uma pesquisa desse tipo
pode s vezes levar a algumas transferncias entre as alas, a fim de
aumentar a homogeneidade dos agrupamentos no mbito de uma
ala, mas essas transferncias no devem interferir em amizades
existentes - a menos que isso seja absolutamente essencial - , e de
vem ocorrer com a menor freqncia possvel.
Uma habilidade importante na criao de programas compoi
tamentais de grupo nesse tipo de contexto consiste em identificai
as metas teraputicas que, alm de aplicveis ao maior nmero de
pacientes, apresentem vrias oportunidades por dia para a ocoi
rncia de intervenes. A melhora no comportamento hora das
refeies um exemplo de tal meta: um padro razoavelmente
aceitvel de modos de se alimentar e beber, como o padro para u
vesturio e a aparncia, importante para a aceitao, por parte da
Ib111irnciaspsiquitricas crnicas 465
#<>munidade mais ampla, dos pacientes com disfunes psiquitri-

I ns crnicas. Alm disso, as refeies ocorrem trs vezes ao dia, e
I imslituem uma parte principal da carga de trabalho da equipe de
MNsistncia. Alm da melhora de habilidades puramente funcionais
no alimentar-se, como uma reduo do babar ou um aumento do
uso de garfos e colheres (em oposio a comer com os dedos), as
le feies tambm constituem oportunidades significativas para
uma melhora da interao social e da cooperao.
Em seus detalhes, um programa desses pode voltar a ateno
pura uma postura apropriada ao sentar, usar os utenslios adequa
dos, servir-se de comida e bebida, retirar os pratos da mesa e esti
mular a comunicao com o paciente ao lado do paciente-alvo. Um
exemplo simples e claro do comportamento padro solicitado seria
escrito - de preferncia em letras bem grandes - num carto que
pudesse ser usado como estimulao pelos membros da equipe
sempre que necessrio. Iniciado o programa, a equipe de assistn
cia dever observar se o comportamento padro solicitado ocor
reu, reforando-o apropriadamente o quanto antes. Isso poder
envolver um feedback positivo com relao s metas atingidas (por
exemplo: Muito bem, voc se sentou prximo mesa) e um
feedback com relao s metas no atingidas, porm esperadas
(por exemplo: Procure segurar o garfo de forma correta - ao
mesmo tempo que se demonstra a maneira correta de faz-lo), elo
gio social, encorajamento e reforo material - ou fichas - quando
isso fizer parte do programa. No se deve esquecer que cada um
desses reforos tambm constitui uma interao social individual
que pode, de outra maneira, ser muito rara em tais contextos.
Outro exemplo de um objetivo de grupo que pode ser apro
priado nesse tipo de contexto a realizao de uma tarefa ou um
trabalho no mbito da ala hospitalar. O nvel total de atividade do
paciente durante o dia pode ser bem baixo, e h um risco de que
nada acontea no intervalo de atividades altamente estruturadas,
como a hora das refeies. posssvel examinar todas as tarefas
disponveis em uma ala - como, por exemplo, passar aspirador,
colocar as mesas, lavar a loua, arrumar as roupas da ala - e classi-
fic-las de tal modo que tarefas possam ser designadas queles
que forem capazes - ou quase - de dar conta delas. Cada tarefa
leva a um carto de tarefa (Figura 9.1), disponvel tanto para a
equipe quanto para os pacientes, fornecendo informaes solm

os passos envolvidos em cada trabalho, e ao critrio para o de
sempenho satisfatrio. muito importante assegurar-se de qui'
esses trabalhos sejam trocados a cada duas ou quatro semamis, ,i
fim de encorajar alguma flexibilidade de desempenho que evili-
aquele fenmeno de alas tradicionais - o paciente que prepara o
ch muito bem porque j vem fazendo o mesmo trabalho h de
zessete anos.
Recompensas e reforos
Muitos programas de ala hospitalar fazem uso de alguma foi

ma de recompensa material ou, ao utilizarem fichas que daro
acesso a bens materiais, tornam-se exemplos de fichas de econo
mia (p. 9). um paradoxo que os experimentos controlados sugi
ram que as fichas de economia constituam o tratamento de grupo
indicado para pacientes de longa permanncia, mesmo que sun
eficcia no se deva ao fundamento lgico do condicionamento
operante que levou ao seu desenvolvimento. Exames recentes di*
fichas de economia (Hall e Baker, 1986) sugerem que os sistcmir.
complexos de interao social inerentes sua aplicao const i
tuem os elementos teraputicos fundamentais para sua eficciu
Isso tem importantes implicaes prticas, j que sugere que <i
TAREFAS DA SRIE 3
TAREFA N? 1
CAF DA MANH
1. Lavar as mos
2. Arrumar o carrinho: Parte superior-cereais de milho, cereais dc lugn,
pratos, leite
Parte inferior - bandejas
3. Depois dos cereais, retirar o carrinho e limpar
4. Arrumar o carrinho com recipientes, talheres e pratos
5. Retirar o carrinho, colocar os recipientes num carrinho menor
6. Entregar o carto
Figura 9.1 Exemplo de um carto de tarefa para monitorar a realizao il>

tarefas especficas
Ik 11' Um ins psiquitricas crnicas 467
fttlu'HH iipropriada de fichas acompanhada pelo feedback associa

do 1 pela orientao especfica constitui, em si, o processo princi-
|inl <In melhora, e que a troca concreta das fichas por bens mate-
IIhIn se torna redundante.
( ) uso de fichas pode trazer outro benefcio: ainda que, em teo-
Ilu li natureza fsica da ficha no seja importante, o uso de dinheiro
mim acionai feito de plstico, como as fichas, ajuda na reintroduo
i|. \;ilores monetrios relativos na vida cotidiana dos pacientes cr-
Hlt os. Muitos pacientes fazem uma compra por dia de doces ou
Igm ros, e ento no tm de tomar outra deciso envolvendo di
n h e ir o durante o resto do dia. Visto assim, o uso de fichas ajuda-os
.1 l.i Af1mais escolhas e a tomar mais decises durante o dia.
Sc algum tipo de recompensa ou reforo material for utiliza
d o , essencial verificar se o reforo utilizado num contexto com
um paciente compatvel com aquele que se faz disponvel em
iMilros contextos. Por exemplo, pode ser que algum paciente rece-
Int do hospital algum ganho proveniente de participao em um
d e b a te , algum dinheiro ou bens provenientes da visita de um fami-
llttr e , atravs das fichas, alguns bens provenientes da administra-
Vflo da ala. Nessas circunstncias, o dinheiro e os bens provenien
tes de todas as outras fontes devem ser monitorados, para que os
Itens provenientes da administrao da ala constituam uma propor
o suficientemente alta da renda total significativa para o pacien
te, do ponto de vista de sua economia pessoal.
No caso do paciente relativamente deficiente, a volta ao mun-
ilo do trabalho pode ser muito improvvel, razo pela qual as me-
liis teraputicas devem incluir atividades recreacionais e sociais.
Islas poderiam incluir o envolvimento em passatempos ou interes
ses individuais, como modelagem ou coleo de selos; jogos, como
damas ou bingo, e alguma atividade fsica. J que uma proporo
considervel de pacientes de longa permanncia pode ter uma
hInde relativamente avanada, as tcnicas elaboradas para o uso
com os idosos podem ser incorporadas ao regime da ala.
As tcnicas de reminiscncia constituem uma das princi
pais intervenes psicolgicas que se tem utilizado no caso de pes
soas idosas. Na terapia de reminiscncia, grupos de idosos so in
centivados a compartilhar lembranas de interesse comum, elicia-
tlas pelo uso de jornais velhos e outros materiais de estimulao.
468 Terapia cognitivo-comportamcnh il
medida que as memrias individuais ou de grupo emergem, on

membros do grupo so encorajados a ver quais desafios j superu
ram no passado, para poderem adotar uma postura mais positiv
quanto ao presente. (Ver Wisoki, 1984, para detalhes adicionai>>
sobre mtodos comportamentais no caso de idosos.) Pode tambm
ser apropriado afastar de forma positiva (ou aposentar) pacien
tes mais velhos de atividades dirias, como a participao em um
debate sobre terapia industrial que no se mostra mais apropriado
faixa etria. Quando os pacientes mais velhos continuam a pari i
cipar desses debates por fora do hbito, seu rendimento de trabn
lho com freqncia extremamente baixo, e sua participao pode
estar impedindo-os de ingressar em outras atividades mais apro
priadas.
Monitorao e reviso do programa
Se alguns objetivos fizerem parte de um programa de ala, o

progresso de pacientes individuais deve ser monitorado para que
os nveis de desempenho desses objetivos possam ser modificados
periodicamente. Quando houver uma melhora no comportamento
de um paciente, deve haver algum indcio de mudana estvel au
tes de passar para um nvel mais exigente de comportamento. Nilo
h nenhuma razo para se fazer uma reviso de programa mais de
uma vez por ms, j que o ndice de mudana de comportamcnlo e
em geral relativamente baixo. A reviso muito freqente de com
portamento pode levar a equipe a atribuir importncia a mudanns
de comportamento que constituem flutuaes menores, e no indi
caes reais de melhora.
H indcios (Hall et al., 1977) de que, quando se identificam
muitos aspectos do comportamento do paciente como objetivos,
qualquer melhora nessas reas de objetivos podem ser seguidas
pela deteriorao de alguns comportamentos que no o sejam I . ,o
ilustra a capacidade limitada de alguns pacientes de atentar puni
mais do que poucos alvos de uma s vez, sugerindo inicialmente
que se limite o nmero de reas-alvo para determinados pacientes
a trs ou quatro, no mximo. As melhoras estveis nessas reas pi >
dem ento justificar um aumento do nmero de metas.
Iklli h 'tii ias psiquitricas crnicas 469
J que h uma alta probabilidade de ocorrncia de alguma ro

tatividade de pessoal na equipe de assistncia direta, faz-se neces-
iriilu a repetio contnua de cursos de treinamento, razo pela
qiiiil os manuais bsicos ou guias com relao ao programa da ala
ilrwm estar disponveis aos novos membros da equipe assim que
*r integrarem a ela. Assim como h rotatividade de pessoal, espe-
lit se que haja tambm rotatividade de pacientes, medida que
aqueles que apresentam melhoras sejam transferidos para um am
biente mais independente. Os novos pacientes admitidos ala po-
ili'in se mostrar menos competentes do que os pacientes mais anti-
yoM, de tal modo que, lentamente, o nvel de deficincia dos pa-
I lentes novos pode aumentar. Ser ento necessrio proceder-se
pniodicamente a um exame do programa integral - digamos, a
I mia dois anos - para assegurar que o regime da ala se ajuste s ne
cessidades dos pacientes atuais.
iburdagens recentes dos cuidados de atendimento dirio
A seo anterior se concentrou no tratamento de grupos relati-

Vmente grandes de pacientes mais deficientes. A ateno agora se
volta para o tratamento de grupos menores de pacientes aparente
mente menos deficientes - em geral denominados novos pacientes
ili' longo prazo - em contextos de atendimento dirio. Na prtica,
im residentes de alguns hospitais-dia podem ser mais deficientes do
que alguns pacientes de certas alas de um hospital vizinho; esta se-
rto, portanto, diz respeito ao tratamento de pacientes relativamente
competentes, seja qual for o contexto em que vivam.
O termo novos pacientes de longo prazo usado de forma
Imprecisa na literatura de pesquisas, mas em geral descreve aque-
lilB pessoas que j estiveram num hospital psiquitrico por mais de
nove ou doze meses contnuos, sem terem permanecido internados
por perodos mais longos. Apesar de seu histrico psiquitrico re-
Intivamente breve, essas pessoas podem ter passado alguns pero-
ilos na priso, em albergues do Exrcito da Salvao ou congne-
108, e podem ter tido muito pouca experincia de trabalho ou de
existncia social independente normal. Podem, portanto, ter difi-
I tildades para cuidar de seu prprio dinheiro, ou podem ser relati-
vmente inaptos em sociedade, o que por sua vez os impede dc vi

ver de modo independente.
Embora ainda apresentem sintomas psiquitricos, essas pcs
soas no precisam dos nveis relativamente altos de superviso qu<'
so oferecidos no contexto hospitalar, podendo ser capazes dc cu
operar razoavelmante bem com os outros. Podem ser mais bem
cuidadas se viverem num sanatrio situado numa rua normal, o
que lhes permite manter as habilidades, os interesses e os contait><
sociais j existentes, ao mesmo tempo que recebem uma ajuda le
raputica positiva e uma certa proteo que os impea de serem
explorados.
Nessas circunstncias, uma abordagem organizacional dilr
rente do uso de estratgias de interveno cognitivo-comporln
mental tem de ser desenvolvida. Um sistema freqentemente usa
do consiste em ter um psiclogo ou psiquiatra no papel de orienta
dor tanto do hospital-dia quanto de um centro de atendimento dia
rio associado, e oferecer cursos - por exemplo, de treinamento de
habilidades sociais neste ltimo. J que os residentes em hospital',
dia podem ser capazes de assumir responsabilidades mais colei i
vas por suas vidas do que possvel numa ala hospitalar, os resi
dentes e a equipe podem ser capazes de estabelecer alguns papis e
procedimentos comuns.
Wykes (1982) e Garety e Morris (1984) descreveram um
exemplo de tal hospital-dia, ilustrando como as tcnicas compoi
tamentais podem ser usadas nessas situaes. Nesse hospital-din
em particular vivem quatorze residentes, num espao que foi ante-,
uma grande casa vitoriana. A maioria dos residentes precisou de
muita ateno individual, tendo sua rotina diria elaborada poi
um psiclogo. O problema principal foi manter a r e s p o n s a b l i d a d .
dos residentes por aquelas tarefas que so capazes de assunm
mesmo que as realizem lentamente e de forma ineficiente. As ro
tinas de cuidados individuais so ento cuidadosamente revisad.r.
a cada semana.
As duas descries dessa unidade concentraram-se nas prli
cas de controle que mantm um ambiente teraputico apropriado
para esse grupo de pacientes. Estas incluem o fomento de postum-,
otimistas com relao aos residentes, um nvel mais baixo possivel
de restrio em consonncia com o oferecimento de um ambiente
Ii lfm Ins /tsiquitricas crnicas 471
c programas de interveno individualizada, ao contrrio

pi o^ramas em bloco.
I l atualmente pouca orientao baseada em pesquisas com
flliKilo melhor maneira de promover essas mudanas. Tradicio-
DHliiK'iitc, tem-se descrito o conjunto de objetivos apresentados no
Hf^mfo anterior como voltados para o residente, ao contrrio da-
iclri* que se voltam para a instituio, e se tem considerado esses
tm lipos de orientao como possuidores de dimenses opostas.
( mining (1986) sugeriu, entretanto, que melhor ver essas duas
dfUMilaes como duas dimenses que podem variar independente-
Hltmlc, sugerindo, assim, que no existe um nico conjunto de re
link para a organizao de um ambiente assistencial.
( ) tipo de hospital-dia descrito h pouco constituir, por defi-
MKto, somente uma parcela da variedade total de possibilidades
ptini os deficientes mentais crnicos em um determinado local.
Hlllner (1985) observou a eroso do papel do hospital mental tra-
tlli iimal implicada nessas mudanas, de forma que as cinco princi
pais liines que precisam ser realizadas - tratamento, acomoda-
yHu, ocupao, organizao social e atividades de lazer - podem
Haul'll ser realizadas por cinco organizaes separadas. Nessas cir-
mnstncias, importante que se coordenem as polticas de cada
Wyimizao a fim de que, juntas, atendam plenamente s necessi-
llmlcs dos residentes - sem organizao social excessiva ou dupli-
w l o -, para que as diferentes unidades interajam intimamente, de
loi ma que os residentes possam movimentar-se entre elas com o
mnimo de estresse possvel de sua parte.
I)o ponto de vista comportamental, conveniente que uma
Urbanizao assuma a responsabilidade pela coordenao de to-
tlus os programas de tratamento para qualquer indivduo residen
te. Como j foi discutido, seria muito confuso se os programas
Miinportamentais fossem realizados por, digamos, trs organiza-
fftd sem qualquer consistncia nas prticas de controle, objetivos
mi contingncias. Novamente, importante cuidar para que um
programa simples funcione e seja aceitvel tanto para os residen-
ti*N quanto para a equipe, antes de se experimentar algo muito
complexo.
472 Terapia cognitivo-comporlwiiriiiul
O s novos pacientes de longo prazo -

tratar os indivduos em fam lias
H quinze anos, sabia-se muito pouco a respeito do tratamen

to da disfuno psiquitrica crnica nos contextos familiares. I<>
centemente, tanto os pesquisadores (Vaughn e Leff, 1976) qunnlii
as organizaes voluntrias (Creer e Wing, 1974) se interessainm
pelo modo como as famlias lidam com um membro esquizofrm
co. O interesse inicial enfoca medidas de Emoo Expressa ( I I )
uma medida tanto do nvel dos comentrios crticos dirigidos nu
familiar envolvido quanto de seu envolvimento emocional com ele
- como uma instncia capaz de prever a recada no contexto fami
liar. Mais recentemente, um nmero de programas estruturados lu
ram desenvolvidos com o objetivo de mudar as posturas e os com
portamentos dos assistentes familiares.
Os aspectos distintos dessa abordagem so a nfase num pi o
grama educacional claramente estruturado sobre a natureza dn
esquizofrenia, e a abordagem direta da modificao de interacYx
no mbito familiar. Os diferentes programas enfatizam diferenle-.
componentes dessa abordagem. Alguns ressaltam um apoio pai u
as famlias, outros, habilidades de resoluo de problemas, enqnan
to outros realam o componente educacional. Os estudos dc pc
quisa observaram a interao dos efeitos medicamentosos com un
efeitos da abordagem comportamental nos programas, apontando
para a necessidade de um uso e monitorao cuidadoso da medieii
o com fenotiazina.
Em geral, os programas educacionais visam fornecer uma
descrio clara dos principais problemas que se apresentam na es
quizofrenia, e descrever de forma simples como os familiares pu
dem entender e responder a esses problemas. Os programas podem
fazer uso de palestras, vdeos, folhetos ou uma combinao de
mtodos educacionais. J que os membros da famlia podem mio
ser muito instrudos, pode valer a pena verificar, usando uma dir
frmulas padro de compreenso de leitura (por exemplo o In
dice FOG de Gunning, Gunning, 1952), se a informao esci Ha
pode ser compreendida por pessoas com capacidade abaixo du
mdia. O contedo dos programas geralmente inclui: uma expli
cao da natureza da esquizofrenia, inclusive o papel do estresse
klh h ni ias psiquitricas crnicas 473
idiliontal; uma descrio das manifestaes da esquizofrenia

mnloime experimentada por membros da famlia; uma explica-
yAii ilo propsito da medicao, e orientao sobre o modo como
H himlias podem planejar suas vidas de forma a acomodar seu
HH'ilibro esquizofrnico. O Quadro 9.2 fornece um exemplo da in-
li li mao includa num programa especfico (Smith e Birchwood,
l JK7).
U m idro 9.2 Exemplos de sees de informaes de um programa de educa

d o tin famlia (de Smith e Birchwood, 1987)
((Viu I
Ureve esboo sobre o desenvolvimento do conceito da esquizofrenia, e in-
fimniio epidemiolgica sobre quem pode desenvolver esquizofrenia. Explica-
simples de possveis fatores causais, por exemplo o papel de anomalias gen-
Hhin e bioqumicas, embora a ausncia de indcios conclusivos seja ressaltada. O
jllipol do possvel estresse ambiental, incluindo os fatores familiares, no desenvol
vimento e no curso da doena. As famlias so tranqilizadas quanto ao fato de
Ho serem responsveis por causar a doena, embora se enfatize seu importante
| ih | 'I no processo de recuperao. Um prognstico reservado (porm otimista)
tm nccido maioria dos pacientes.
I piIo 4
Como ajudar os familiares a identificar servios de apoio como hospitais
disponveis e recursos comunitrios. Endereos de filiais de vrias organizaes
Im nis e nacionais so fornecidos, inclusive dos grupos de auto-ajuda e apoio fami-
liiii, e tambm se apresenta uma breve lista de referncia para encorajar leituras
tldonais. Uma orientao geral fornecida para estimular os familiares a cuidar
tie suas prprias necessidades:
( 1) Cuide de suas prprias necessidades ao continuar a realizar as atividades
. |ilt- costumava fazer ou ao retom-las. (Os familiares fazem um exerccio de casa
fim de articularem seus estilos de vida passados e ideais.)
(2) No centre sua vida demasiadamente ao redor do paciente.
(3) No se preocupe em distribuir as responsabilidades individuais com
icliio casa - por exemplo, tarefas domsticas - , mas no sobrecarregue o pa-
I lente imediatamente aps a alta.
(4) Procure planejar e fazer, junto com o paciente, coisas que a famlia intei-
Iti iiprccie- por exemplo, viagens, etc.
(5) Planeje minuciosamente sua rede de apoio social, e converse sobre seus
pioblemas e dificuldades com amigos.
(6) Espere por tempos ruins quando as coisas no derem certo, e espere
Nlrcsse, frustrao e um pouco de infelicidade.
474
Terapia cognitivo-comportann iilnl
O livro de Milne (1986) sobre o treinamento de terapciilna

comportamentais contm dois captulos teis sobre o treinamcn
to de pais, basicamente voltados para os pais de crianas deli
cientes, que podem ser teis no que diz respeito elaborao do
talhada de programas educacionais para os pais de portadores de
esquizofrenia.
Outros programas tm enfatizado, em particular, os grupos de
apoio familiar e as reunies familiares. As primeiras observaiVn
de famlias mostraram que algumas delas (geralmente aquelas
com baixos nveis de EE com relao aos familiares) desenvolvo
ram mecanismos de enfrentamento eficazes sem se beneficiaiem
da teoria. Espera-se, portanto, que essas estratgias de enfrenla
mento sejam aprendidas por outras famlias. As reunies familiar
no ambiente domstico so amplamente utilizadas para envolvei o
paciente em discusses sobre como lidar melhor com problem1
especficos na vida familiar. Numa reunio familiar, o terapeuta
pode ajudar a famlia a identificar problemas e ento trabalhar cm
conjunto para produzir uma variedade de solues possveis, eseo
lher e implementar a soluo que parecer mais promissora, e entrto
revisar os progressos obtidos. Essa abordagem descrita em dela
lhes no Captulo 12. O terapeuta pode tambm enfocar a comum
cao geral entre as famlias, encorajando-as a serem especficas e
objetivas em suas opinies, e a expressarem claramente tanto on
sentimentos positivos quanto os negativos. Leff e Vaughn (19KM
sintetizam um trabalho recente enfatizando o aspecto de trabn
lho familiar dessa abordagem cujos resultados parecem promis
sores. Strachan (1986) reexaminou sistematicamente quatro es
tudos, todos conduzidos atravs de uma alocao aleatria e com
pelo menos uma condio de comparao. Tipicamente, os resul
tados mostram menos retraimento social e menores ndices d<
recada para os pacientes, e posturas mais positivas por parte dos
familiares.
Essa forma de terapia comportamental familiar estruturada
apresenta um interesse considervel, por pelo menos duas razoes
Primeiro, algumas equipes de assistncia direta podem tambm
ser hostis ou rejeitadoras em suas interaes com os pacientes cm
nicos, podendo se beneficar das abordagens de tratamento geral
mente fornecidas aos membros da famlia. Segundo, atribui mai
Iklli h ih ias psiquitricas crnicas 475
(tt)|nirtncia do que quaisquer outras abordagens consideradas nes-

if I iipilulo informao fornecida tanto aos pacientes quanto aos
tMlMcntes sobre a natureza da deficincia psiquitrica. Sugere a
|m iniiicia de se fornecer, depois de demonstrada a probabilidade
il*1<111c o paciente ser cronicamente deficiente, tanto aos pacientes
tjtiMtilo aos assistentes, informaes diretas e especficas sobre a
luiltireza do problema, em vez de se esperar que a cronicidade este-
|n |ii bem avanada.
Iintretanto, j se enfatizou que os ingredientes ativos desses
il lumes de tratamento psicossocial ainda no so claros (Barrow-
i lough e Tarrier, 1984). E claro, tambm uma proporo substan-
I Inl dc novos pacientes de longo prazo e de alto contato podem j
|*t esgotado a tolerncia de seus familiares, ou podem ter escolhi
d o um estilo de vida mais solitrio, no estando mais em contato
I o u i sua famlia de origem. No obstante, essa forma de interven-
' li *tem aplicaes potenciais amplas, aumentando a variedade de

inctodos de tratamento para os pacientes crnicos.
oncluses
As deficincias psiquitricas crnicas podem ser bem graves,

i iissim tanto o ndice de melhora quanto o grau provvel de me
lhora de um determinado paciente podem ser limitados. Devido a
I nno , e ao uso historicamente limitado de mtodos de reabilitao
positivos no caso de muitos pacientes crnicos, uma grande parce
ls ila equipe de assistncia direta no acredita que os pacientes cr
nicos possam apresentar melhoras. Um primeiro passo crtico em
ipialquer programa de tratamento deve ser, ento, demonstrar que
h mudana possvel. Isso implica que o primeiro paciente trata
do, ou a primeira rea-alvo escolhida, deve ser um campo no qual
h resposta positiva ao tratamento seja possvel. Os indcios de me
lhora na vida real, validamente demonstrados por um mtodo de
registros e monitorao que se mostra confivel equipe, consti
tuem um motivador mais eficaz para a equipe de assistncia direta
do que o relatrio de pesquisa estatisticamente mais atraente.
Figura 9.2 Elementos de um sistema teraputico abrangente para os pacien

tes com deficincias crnicas
(k/l I temias psiquitricas crnicas 477
<)s programas de tratamento para esse grupo-cliente so em

^ ml profilticos, e no curativos. A manuteno a longo prazo de
mim regime de ala estruturado, ou de um padro alterado de comu-
Hit itflo familiar, se faz necessria para a manuteno das mudan-

ph Ile comportamento do paciente. Esses programas so, ento, par-
iiiiiliirmente sensveis s mudanas de equipe, ou s mudanas
Hiyiinizacionais maiores em determinada ala.
Historicamente, os grandes hospitais psiquitricos oferece-
I ai h regimes de tratamento em bloco, baseados na expectativa de
tjlli' um grande nmero de pacientes poderia ser tratado convenien-
iriiirnte, de maneira idntica. Este captulo ressalta a natureza ex-
llfiiminente heterognea dos problemas e necessidades apresenta
i s pelas vrias centenas de pacientes crnicos que vivero num
I )iNtrito de Sade tpico de uma regio com um quarto de milho
lie pessoas. Os programas de assistncia comunitrios, e o leque de
Im ilidades de hospital-dia e atendimento dirio que criaram, vie-
I imii apenas enfatizar ainda mais os tipos de vida variados dos pa-
I u nies individuais, e os recursos de tratamento individualizados
|iu- devem estar disponveis a eles. Os problemas psiquitricos
iiunicos so extremamente individuais, como estes esboos de
liis casos ilustram:
David, aos 39 anos de idade, era um bacharel em computao,

um consumidor contumaz de lcool e anteriormente de maconha,
vadiando repetidamente pela ala hospitalar, expressando idias sui
cidas, mas com esperanas de compartilhar sua vida com Eva, espo
sa de seu melhor amigo.
Mervyn tinha 31 anos de idade, com um histrico psiquitrico
de catorze anos e sete internaes anteriores; lidava adequadamente
com um trabalho isolado numa usina hidrulica, mas vivia entedia
do e frustrado em casa, com seu pai extremamente crtico e a me
fisicamente doente.
Jane tinha 52 anos, com seis admisses anteriores nos ltimos
trinta anos; foi encontrada vagando por um cemitrio local com rou
pas leves no outono, sem provises de comida em seu apartamento
miservel; estava esgotando a tolerncia da igreja local, que fre
qentava irregularmente.
478 Terapia cognitivo-comportumciilnl
A fim de ajudar esses trs indivduos, os mtodos comporta

mentais e cognitivos poderiam ser usados para: proporcionar um
programa de atividade diria relevante para David, e modi fiou
suas crenas sobre um relacionamento ntimo com Eva; proporem
nar um programa recreacional para os fins de semana e as noites
de Mervyn, e modificar o padro de interao com seu pai; pai
Jane, proporcionar uma acomodao adequada em hospital-di.i
com prticas de manejo apropriadas, e ensinar-lhe as habilidade',
bsicas nas reas de escolha de vesturio e compra de alimentos
Cada um desses indivduos requer uma combinao diferente
de intervenes (ver, em Shepherd, 1984, uma descrio extcn.sii
de um programa de tratamento individual). Para que essas inter
venes sejam administradas durante um perodo de tempo, umn
parcela considervel de aptides organizacionais se faz necessi im
para reunir os recursos clnicos e administrativos necessrios nu
programa de tratamento.
A Figura 9.2 ilustra como esses recursos se combinam patn
formar um sistema teraputico abrangente. Parece paradoxal que
apenas medida que o nmero de pacientes crnicos nos hospital',
psiquitricos britnicos registrou uma queda de aproximadamente
50% que os psiquiatras e psiclogos desenvolveram mtodos de
abordagem comportamental e cognitiva de alguma eficcia de
monstrvel, de tal modo que hoje esses pacientes podem ser ajuda
dos, tanto em hospitais como em contextos comunitrios, de mu
neira mais eficaz do que no passado.
Leitura recomendada
Falloon, I. R. H. (1985). Family Management o f Schizophrenia: a Study of ilic

Clinical, Social, Family and Economic Benefits. Johns Hopkins University 1iw ,
Baltimore.
Matson, J. L. (1980). Behavior modification procedures for training chroniaillv
institutionalised schizophrenics. In Progress in Behaviour Modification vol
9 (orgs. M. Herson, R. M. Eislere P. M. Miller), pp. 167-202. Academic Pii-v,
Londres.
Shepherd, G. (1984). Institutional Care and Rehabilitation. Longman, Londres
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Iklh initias psiquitricas crnicas
litlliolt, J. A. (1984). The Chronic Mental Patient: Five Years Later. Grune e
Stratton, Nova York.
WiiIIh, F. N. e Bennett, D. H. (1983). Theory and Practice o f Psychiatric Reha
bilitation. Wiley, Chichester.
Win}!. J. K e Morris, B. (1981). Handbook o f Psychiatric Rehabilitation Practice.
( )x lord University Press.
11. Disfunes sexuais
Keith Hawton
Costumava-se acreditar que as disfunes sexuais provinham

quase que totalmente das experincias da primeira infncia, espe
cialmente de anormalidades na sexualidade infantil e nos relacio
namentos entre a criana e os pais. A terapia psicanaltica indivi
dual, que visava fornecer um insight dos conflitos inconscientes,
era considerada o tratamento preferencial. Durante o final dos
anos 1950 e 1960, as abordagens de terapia comportamental, so
bretudo a dessensibilizao sistemtica, foram introduzidas no ca
so de algumas dificuldades sexuais. Estas provinham de um fun
damento lgico muito diferente, a saber, aquele segundo o qual a
maioria dos problemas sexuais adquirida (em qualquer estgio
da vida) de maneiras que so explicadas pela teoria do aprendiza
do, podendo, portanto, ser modificados mediante a utilizao de
mtodos de tratamento baseados nos princpios do aprendizado.
O tratamento disponvel para os portadores de disfuno se
xual alterou-se substancialmente aps a publicao, em 1970, do
livro de Masters e Johnson, Human Sexual Inadequacy. Este des
crevia uma abordagem nova e sistemtica, que posteriormente
tornou-se conhecida como terapia sexual, e que constituiu a
base inicial da terapia conforme descrita neste captulo. Esta re
presentou uma extenso considervel dos conceitos comporta
mentais originais, conferindo nfase especial s habilidades de
comunicao e educao, bem como ao envolvimento de ambos
os parceiros.
Houve uma entusiasmo considervel com relao aborda

gem de Masters e Johnson durante os anos 1970, tanto devido aos
resultados notveis que relatavam quanto pelo fato de que a abor
dagem parecia validada pelo senso comum, sendo de aplicao e
aprendizado relativamente fceis. Embora essa onda de entusias
mo inicial tenha sido de alguma forma atenuada medida que os
terapeutas constataram a dificuldade de alcanar os resultados que
haviam sido levados a esperar, ela ainda representa o tratamento
psicolgico mais eficaz ao alcance do nmero considervel de ca
sais que buscam ajuda para os distrbios sexuais. Entretanto, essa
terapia vem se desenvolvendo substancialmente desde sua introdu
o, sobretudo em termos de uma maior flexibilidade e variedade
de abordagens; ultimamente, vem dando maior nfase aos aspec
tos cognitivos do tratamento.
Embora a terapia sexual seja a mais complexa das abordagens
atuais das disfunes sexuais, outras mais simples se fazem tam
bm disponveis para ajudar pessoas com problemas relativamente
simples. Em geral, so componentes da terapia sexual - por exem
plo, educao e orientao prtica. A terapia sexual foi original
mente introduzida para o tratamento de casais, o que significava
que havia pouco a se oferecer aos indivduos que se apresentavam
para tratamento sem um parceiro. Um importante avano, recente
mente introduzido, foi a adaptao da terapia sexual para ajudar os
indivduos sem o parceiro. Outro desenvolvimento tem sido o uso
da terapia sexual para ajudar pessoas com deficincias fsicas (dis
trbios neurolgicos, por exemplo).
importante ter conscincia de que as disfunes sexuais po
dem ser devidas tanto a fatores fsicos quanto psicolgicos. Na
verdade, as descobertas recentes sugerem que muitos casos, sobre
tudo o da disfuno ertil, podem no passado ter sido diagnostica
dos erroneamente como psicognicos. Entretanto, provvel que
em quase todos os casos em que a dificuldade sexual tenha uma
base fsica os fatores psicolgicos tenham se desenvolvido secun
dariamente, de modo a complicar a situao. Assim, embora este
captulo se dirija basicamente aos pacientes sem distrbios fsicos,
os tratamentos psicolgicos aqui descritos tambm ocupam um
lugar significativo no manejo das dificuldades sexuais relaciona
das aos distrbios fsicos de muitas pessoas.
Disfunes sexuais 529
A natureza das disfunes sexuais
Uma definio prtica razovel da disfuno sexual a dimi

nuio persistente dos padres normais de interesse ou resposta
sexual. Assim, as disfunes sexuais so distinguidas dos desvios
ou das variaes sexuais, que constituem comportamentos sexuais
considerados como qualitativamente anormais, podendo ser preju
diciais s outras pessoas. Entretanto, essa definio no total
mente satisfatria, pois, primeiro, praticamente impossvel defi
nir o mbito de padres normais de sexualidade; e, segundo, o
fato da funo sexual de uma pessoa ser ou no disfuncional de
pender do fato da pessoa (ou de seu parceiro) acreditar que h um
problema; isso, por por sua vez, pode ser influenciado por expecta
tivas criadas por outros fatores, inclusive, por exemplo, por ami
gos, pelos meios de comunicao e pela opinio mdica.
No h nenhum mtodo universalmente aceito de se classifi
car as disfunes sexuais. A classificao aqui utilizada agrupa as
disfunes sexuais em quatro categorias - interesse sexual, excita
o, orgasmo e outros problemas que no podem ser includos em
nenhum dos trs primeiros grupos (Quadro 11.1). Duas importan
tes dimenses ao se descrever os problemas sexuais so: quando
este iniciou e qual a extenso do problema. Os termos disfunes
primrias e secundrias so usados, respectivamente, para descre
ver os problemas que se fizeram presentes desde o incio da ativi
dade sexual e aqueles que se desenvolveram aps um perodo de
funcionamento sexual satisfatrio. Os termos total e situacional
so usados, respectivamente, para descrever os problemas presen
tes em todas as situaes sexuais e aqueles que s ocorrem em
algumas ocasies (por exemplo, sexo com um parceiro regular)
mas no em outras (por exemplo, sexo com um parceiro casual,
durante a masturbao).
Dentro de cada categoria de disfuno sexual pode haver uma
variao considervel. Por exemplo, a categoria de disfuno ertil
inclui homens que podem obter uma ereo quando esto com
uma parceira, mas que a perdem durante a relao sexual, homens
que somente obtm erees parciais, homens que s tm erees
quando esto sozinhos, e aqueles que nunca tm erees em quais-
quer circunstncias. H notas explicatrias com relao a cada

uma das disfunes sexuais masculinas e femininas nos Quadros
11.2 e 11.3, para auxiliar o leitor a tentar categorizar a disfuno
sexual de uma pessoa e fornecer um quadro mais completo das di
ficuldades sexuais mais comuns.
Outra dificuldade sexual, a falta de satisfao sexual, no
apropriadamente agrupada junto com as disfunes sexuais, mas
importante entre as pessoas que procuram ajuda. A maioria dos
casais que procura ajuda em clnicas para disfunes sexuais se
mostra insatisfeita com seus relacionamentos sexuais (Frank, An
derson e Kupfer, 1976); alguns destes no apresentam disfunes
claras, mas se queixam especificamente de falta de prazer. Mui
tos fatores podem contribuir para tais queixas, inclusive dificulda
des gerais de relacionamento, parceiros que no se sentem mais
atrados um pelo outro e tdio com relao monotonia da ativida
de sexual. As vezes, porm, esse problema pode ser secundrio
perda de interesse sexual (Bancroft, 1983).
Alm da falta de satisfao sexual e das queixas especficas
de disfuno sexual, as pessoas com dificuldades sexuais podem
procurar cuidados profissionais devido a uma variedade de outras
apresentaes, dentre as quais depresso, insnia, queixas gineco
lgicas e infertilidade. A descoberta de seus problemas sexuais po
de depender da habilidade do profissional da rea, da disposio
de investigar o ajuste sexual e da conscincia de que essas apresen
taes podem indicar dificuldades sexuais.
Quadro 11.1 Classificao das disfunes sexuais
Disfunes sexuais
Categoria
Mulheres Homens
Interesse Perda de interesse sexual Perda de interesse sexual

Excitao Perda de excitao sexual Disfuno ertil
Orgasmo Disfuno orgsmica Ejaculao precoce
Ejaculao retardada/ausente
Outros Vaginismo Ejaculao dolorosa
Dispareunia Dispareunia
Ilsfunes sexuais_______________________________________________________________________ 531
(Jiiadro 11.2Notas sobre as disfunes sexuais femininas

1'crda de interesse sexual. (Outros termos - baixa libido, desejo sexual inibi
do.) A mais freqente disfuno nas mulheres. Nveis de interesse normal va-
Iiam muito entre as mulheres. Interesse sexual refletido na freqncia de atos se
xuais com o parceiro, pensamentos sexuais e masturbao. A melhor indicao de
disfuno secundria a comparao com o grau de interesse anterior. Distinguir
entre a disfuno primria total e a extremidade mais inferior da variao normal
pode ser difcil. P.S.: Freqentemente associada s dificuldades gerais de relacio
namento (Hawton e Catalan, 1986) e depresso (Weissman e Paykel, 1974).
Ierda de excitao sexual. Falha das respostas fisiolgicas normais (por exemplo,
ingurgitamento e lubrificao vaginal) estimulao sexual e falta de sensaes
geralmente associadas excitao sexual. Incomum em mulheres sem perda de
interesse sexual, salvo em seguida menopausa e no ps-parto. Pode ocorrer em
mulheres com inibies importantes com relao sexualidade.
Disfuno orgsmica. Geralmente inclui o orgasmo ausente, ou muito infreqen-
te. Para fins teraputicos, importante distinguir entre as mulheres que no so
capazes de atingir o orgasmo com um parceiro, mas que o atingem atravs da mas
turbao, sozinhas, e aquelas que no so capazes de se masturbar ou nunca o fize
ram. A disfuno orgsmica secundria est freqentemente associada s dificul
dades gerais de relacionamento (McGovern, Stewart e LoPicollo, 1975).
Vaginismo. Relao sexual impossvel ou extremamente dolorosa devido ao espas
mo de msculos vaginais quando da tentativa de penetrao (freqentemente, um
histrico de incapacidade de introduzir tampes vaginais). Em geral, um problema
primrio, embora possa ocorrer como problema secundrio aps um trauma ou
infeco vaginal. As mulheres com vaginismo freqentemente tm idias distorci
das sobre a capacidade (e outras caractersticas) da vagina. Em sua maioria, as mu
lheres com vaginismo so, ademais, sexualmente receptivas (Duddle, 1977).
Dispareunia. Dor durante a relao sexual. Pode estar localizada na entrada da va
gina (superficial, por exemplo, vaginismo discreto, falta de excitao, infeces
vaginais, cisto de Bartholin), ou ser profunda (causa fsica provvel - por exem
plo, infeco plvica, endometriose - embora possa dever-se falta de excitao).
A avaliao ginecolgica indicada.
Causas da disfuno sexual
As disfunes sexuais podem ser causadas por muitos fatores.

Embora a nfase neste captulo incida sobre os problemas que tm
uma base psicolgica, imperativo que o leitor tenha conscincia da
importncia dos fatores fsicos, incluindo doenas, cirurgias e me-
Q u a d r o 1 1 .3 Notas sobre as disfunes sexuais masculinas
Perda de interesse sexual. (Ver Quadro 11.2.) Problema incomum apresentado

(no Reino Unido, mas no nos Estados Unidos), mas constitui causa subjacente a
alguns casos de disfuno ertil. A perda de interesse sexual secundria est fre
qentemente associada s dificuldades gerais de relacionamento com o parceiro,
ou depresso. Tanto nos casos primrios como secundrios, as causas orgnicas
(por exemplo, hipogonadismo) devem ser excludas.
Disfuno ertil. Problema mais comum entre os homens que procuram ajuda -
homens em geral mais velhos do que aqueles com outras disfunes. Variedade
considervel (ver p. 529). O mecanismo e a resposta ertil so vulnerveis a uma
variedade de fatores, tanto psicolgicos (por exemplo, ansiedade, distrao, exi
gncias de desempenho) quanto fsicos (por exemplo, diabetes, problemas circula
trios, leses na coluna vertebral, medicao anti-hipertensiva).
Ejaculao precoce. Difcil de definir - talvez seja melhor que o casal/indivduo
avalie se o controle do homem satisfatrio (P.S.: algumas pessoas tm expectati
vas irreais). Em geral, trata-se de um problema primrio. A masturbao rpida
pode ser um fator predisponente. A ejaculao rpida comum nos primeiros
encontros sexuais de homens jovens, em pocas de estresse, e quando as ativida
des sexuais no se fizeram temporariamente disponveis - s a ejaculao rpida,
indesejada e persistente, deve ser considerada como disfuncional.
Ejaculao retardada/ausente. Disfuno relativamente incomum que afeta tanto
a ejaculao quanto a experincia do orgasmo. Deve ser distinguida da ejaculao
retrgrada, quando, devido a uma doena fsica, cirurgia (por exemplo, prostatec-
tomia) ou medicao (por exemplo, tioridazina), experimenta-se o orgasmo, mas a
ejaculao vai para a bexiga. A ejaculao pode ocorrer com a masturbao mas
no com um parceiro, ou somente durante o sono, ou nunca (sugerindo uma causa
fsica). Ejaculao retardada - a estimulao sexual necessita ser prolongada por
um tempo excessivo antes que a ejaculao ocorra.
Ejaculao dolorosa e dispareunia. Ejaculao dolorosa (ou uma sensao de
queimao na uretra aps a ejaculao, geralmente em decorrncia de uma infec
o (por exemplo, uretrite, prostatite, cistite). A extrema sensibilidade da glande
peniana aps a ejaculao normal. A dispareunia (dor durante a relao sexual)
geralmente tambm se deve a uma causa fsica (por exemplo, prepcio apertado,
freio do prepcio rompido, infeco).
dicaes, como causas dos problemas sexuais (revisados, por exem

plo, em Bancroft, 1983; Hawton, 1985, 1987). Todavia, como ob
servado anteriormente, mesmo nos casos associados aos distrbios
fsicos, as reaes fisiolgicas ao distrbio podem ter exacerbado o
problema, o que talvez as tome passveis de terapia sexual. Por exem-
I hsfunes sexuais 533
pio, os homens com leso precoce do nervo perifrico devido ao

diabetes freqentemente se tomam ansiosos ao encontrarem mais
dificuldade em obter e manter uma ereo. Como resultado dessa
ansiedade, a resposta ertil pode ser consideravelmente mais preju
dicada. Nesses casos, uma abordagem cognitivo-comportamental
tio tratamento pode mostrar-se extremamente apropriada.
til agrupar as influncias causais em fatores predisponen-
tes (aqueles que tornam a pessoa vulnervel a desenvolver um pro
blema sexual), prcipitantes (os que levam ao aparecimento do
problema sexual) efatores mantenedores (respostas psicolgicas a
um problema sexual, posturas e outros estresses que fazem com
que o problema persista ou se agrave). Em qualquer paciente h,
geralmente, uma interao entre esses fatores. Por exemplo, um
homem de 35 anos de idade nunca se mostrou confiante em sua
capacidade como amante desde a puberdade, quando era freqen
temente ironizado pelos outros meninos devido a sua puberdade
retardada (fatorpredisponente). Depois de uma festa em que havia
bebido muito, no foi capaz de ter uma ereo ao tentar fazer amor
com sua esposa (prcipitante). Subseqentemente, ficava ansioso
sempre que iniciava a atividade sexual, pois pensava estar perden
do a capacidade de ter uma ereo (fator mantenedor) e, como
conseqncia, experimentava uma persistente falha ertil. Embora
os fatores mantenedores sejam geralmente os mais relevantes do
ponto de vista teraputico, o terapeuta quase sempre deve tentar
entender (e ajudar o paciente a fazer o mesmo) os fatores predispo-
nentes e prcipitantes de uma determinada disfuno.
Os fatores predisponentes, prcipitantes e mantenedores co
muns, que contribuem para as disfunes sexuais, so arrolados no
Quadro 11.4. Alguns dos fatores so especulativos. Assim, embora
a experincia clnica e o senso comum sugiram sua relevncia para
a disfuno sexual, podem no ter sido pesquisados de uma manei
ra que demonstre, de forma conclusiva, uma associao causal. O
abuso sexual infantil um bom exemplo. Embora as mulheres que
relatam experincias de abuso sejam bem comuns entre os clientes
das clnicas para disfuno sexual, e as amostragens de mulheres
que foram sexualmente abusadas na infncia reportem altos ndices
de disfuno sexual, a proporo exata em que o abuso sexual re
sulta em uma subseqente disfuno sexual no se faz clara.
________________________________________________________________________ Terapia cognitivo-comportamental
Quadro 11.4 Fatores psicolgicos que podem contribuir para a disfuno

sexual
Educao restritiva, inclusive posturas inibidas/distorcidas dos pais com relao ao
sexo. Relacionamentos familiares perturbados, inclusive relacionamento insatisfatrio
com os pais e falta de afeio.
Expenencias sexuais precoces traumaticas, inclusive o abuso sexual infantil e incesto.
Educao sexual insatisfatria.
Fatores prcipitantes
Conflitos nos relacionamentos gerais Falha ocasional
Parto (embora isto tambm possa causar Depresso/ansiedade
dificuldades sexuais devido depresso Experincia sexual traumtica
ou a fatores fsicos) Envelhecimento
Infidelidade Reao psicolgica a
Disfuno do parceiro fator orgnico
Ansiedade quanto ao desempenho Perda de atrao
(por exemplo, a necessidade do homem Conflitos no relacionamento geral
de ser sempre o amante habilidoso, ou Medo de intimidade emocional
da mulher, de ter um orgasmo para agradar Informao sexual inadequada (por
ao parceiro sempre que fizer sexo) exemplo, sobre como estimular o
Medo de falhar (por exemplo, perda parceiro de maneira eficaz)
de ereo) Troca de carcias muito comedida
Exigncias do parceiro (por exemplo, quando o parceiro
Comunicao insatisfatria (especialmente no fica adequadamente excitado)
com relao s necessidades ou Depresso/ansiedade
ansiedades sexuais do parceiro)
Culpa (por exemplo, com relao a um casi
Barlow e colegas recentemente sugeriram algumas idias in

teressantes a respeito do modo como a ansiedade e determinados
padres de pensamento se combinam para manter a disfuno se
xual (Beck e Barlow, 1984; Barlow, 1986). Em suma, as descober
tas de vrios estudos de pesquisa sugerem que os homens com dis
funo ertil psicognica vivenciam emoes negativas (especial
mente a ansiedade) em situaes sexuais, e tendem a referir uma
excitao menor do que o indicam as medidas fisiolgicas objeti
vas. Alm disso, quando se defrontam com estmulos relacionados
535
Disfunes sexuais
ao desempenho sexual (por exemplo, a excitao sexual do parcei

ro), ficam preocupados com seu desempenho e, portanto, se dis
traem dos estmulos erticos, o que leva a uma reduo da excita
o. Essas descobertas trazem implicaes para a terapia sexual,
pois enfatizam a necessidade de ajudar os pacientes a concentrar
sua ateno nos pensamentos e estmulos erticos, e no nos pen
samentos sobre o desempenho (por exemplo: Nunca serei capaz
de manter esta ereo). Isso talvez seja mais eficaz do que sim
plesmente estimular o relaxamento em situaes sexuais.
Avaliao
A maior parte do restante do captulo vai ocupar-se do trata

mento dos casais, embora alguns dos princpios da terapia sexual
possam ser usados na ajuda a indivduos sem parceiros.
Objetivos da avaliao
Em termos gerais, os objetivos podem ser sintetizados da se

guinte maneira:
1. Definir a natureza do problema sexual e quais as mudanas de

sejadas.
2. Obter informaes que permitam ao terapeuta formular uma
explicao preambular das causas do problema em termos de
fatores predisponentes, prcipitantes e mantenedores.
3. Avaliar o tipo de interveno teraputica indicada com base nes
sa formulao.
4. Iniciar o processo teraputico, tanto ao abrir a discusso de ques
tes sexuais quanto ao encorajar os parceiros a imaginar os fa
tores causais e as possveis solues.
Aspectos gerais das entrevistas de avaliao
O terapeuta deve explicar os objetivos da entrevista a ambos

os parceiros antes de comear a avaliao. De incio, os parceiros
devem ser entrevistados separadamente. Isso permitir que sejam

mais francos, e tambm lhes dar igual oportunidade de expressar
suas opinies sobre o problema. Neste captulo, partimos do pres
suposto de que o terapeuta est trabalhando sozinho. Entretanto,
co-terapeutas podem adotar a poltica de cada um extrair uma his
tria detalhada do mesmo parceiro sexual, e ento, durante uma
entrevista com o outro parceiro, avaliar brevemente sua postura
frente ao problema sexual.
Em geral, 45 minutos com cada parceiro so suficientes. Mui
tos pacientes ficam constrangidos durante a entrevista inicial. O
terapeuta deve estar alerta a esse fato e reconhec-lo, talvez ao ex
plicar o quanto compreensvel que uma discusso de questes
pessoais ntimas seja constrangedora. Uma razo para o acanha
mento pode ser o fato de o paciente sentir que no dispe de um vo
cabulrio apropriado para discutir os problemas sexuais com um
profissional. importante, portanto, que se estabelea um vocabu
lrio de comum acordo, seja este baseado na terminologia clnica
ou coloquial. Por exemplo, o terapeuta pode dar incio a uma per
gunta sobre a ejaculao da seguinte maneira: Quando voc ejacu
la..., chama isso de... gozar?... OK, quando goza, voc acha...?
E possvel que os terapeutas sem experincia em entrevistar
pacientes com problemas sexuais tambm se sintam constrangi
dos. Em parte, isso pode ser superado atravs da prtica de entre
vistas de representao de papis (role-play) com seus colegas.
Entretanto, a prtica junto com os pacientes a melhor forma dc
adquirir segurana.
Depois dos parceiros terem sido entrevistados separadamente,
devem ento ser analisados juntos. Isso d ao terapeuta uma opor
tunidade de investigar quaisquer discrepncias entre suas verses
individuais. Entretanto, ao final das entrevistas individuais o tera
peuta deve verificar se, dentre as informaes dadas, h alguma que
a pessoa no deseja revelar ao parceiro. Sem dvida, o terapeuta
deve respeitar explicitamente a natureza confidencial das informa
es, desde que a pessoa assim o pea, mas deve discutir as poss
veis dificuldades no caso de o parceiro ter revelado algo que possa
ser vital para a soluo do problema sexual (por exemplo, um caso,
variao sexual ou trauma sexual dos quais o parceiro no tenha co
nhecimento). A entrevista conjunta tambm permite ao terapeula
I )lsfunes sexuais 537
iivaliar como os parceiros se relacionam, sobretudo se apiam um

ao outro e compartilham responsabilidades pelo problema. Por lti
mo, o terapeuta deve descrever o modo como compreende o proble
ma e discutir possveis planos teraputicos.
Programa de avaliao
As reas a serem abordadas durante as entrevistas de avalia

o individual so arroladas no Quadro 11.5. Algumas observaes
sobre aspectos das diversas reas so colocadas abaixo.
O terapeuta deve, primeiro, estabelecer se h uma disfuno
sexual de fato, ou se a queixa do casal se deve a alguma informa
o equivocada (por exemplo, a expectativa de que a parceira deve
atingir o orgasmo sempre que mantiver relaes sexuais). Ao ten
tar definir o problema sexual de um casal, o terapeuta deve ter
Quadro 11.5 reas a serem cobertas durante as entrevistas de avaliao com

cada parceiro
1. O problema sexual - sua natureza precisa e seu desenvolvimento; mudanas

desejadas no relacionamento sexual (isto , objetivos)
2. Contexto familiar e primeira infncia - inclusive o relacionamento com os
pais, o relacionamento dos pais e posturas da famlia quanto sexualidade
3. Desenvolvimento e experincias sexuais - inclusive posturas quanto puber
dade, incio do desejo sexual, experincias e problemas sexuais anteriores,
masturbao, experincias sexuais traumticas (por exemplo, abuso sexual),
homossexualidade
4. Informaes sexuais - fontes, extenso, se a pessoa considera no estar infor
mada, e a avaliao do terapeuta do nvel de conhecimento sexual
5. Relacionamento com o parceiro - inclusive o desenvolvimento da relao,
ajuste sexual anterior, relacionamento geral, filhos e contracepo, infidelida
de, envolvimento com o relacionamento, sentimentos e atrao com relao
ao parceiro
6. Escola, profisso, interesses, crenas religiosas
7. Histrico mdico - inclusive qualquer medicao atual
8. Histrico psiquitrico
9. Uso de lcool e drogas
10. Aparncia e humor (estado mental)
11. Exame fsico (se apropriado)
conscincia de que aquilo que est sendo inicialmente apresentado

como uma dificuldade pode no ser o problema fundamental. Por
exemplo, s vezes o casal se queixa de que o homem tem ejacula
o precoce, quando de fato capaz de manter a relao sexual por
um perodo razovel de tempo, enquanto sua parceira tem dificul
dades em alcanar o orgasmo. Evidentemente, a situao inversa
pode tambm ocorrer (por exemplo, a dificuldade aparente de uma
mulher em ter orgasmo pode refletir o controle ejaculatrio insa
tisfatrio de seu parceiro).
O terapeuta deve obter informaes especficas, sobretudo ao
avaliar o problema sexual apresentado. Uma das formas mais efi
cazes de faz-lo consiste em indagar detalhadamente a respeito de
uma ocasio de atividade sexual em que o problema tenha ocorri
do. Isso deve cobrir:
( 1) o comportamento especfico que ocorreu;

(2) o que a pessoa estava pensando antes, durante e aps esse com
portamento;
(3) como se sentiram a esse respeito.
Nessa fase, as pessoas geralmente acham difcil dizer aquilo

que estavam pensando. Se isso ocorrer, o terapeuta pode sugerir al
gumas possibilidades (por exemplo, no caso de um homem com
disfuno ertil, Voc se flagrou pensando: serei capaz de man
ter minha ereo? ; e, no caso de uma mulher com disfuno
orgsmica, Ocorreu-lhe a idia de que ele podia se aborrecer por
precisar estimul-la por tanto tempo?). Esse tipo de questiona
mento ajudar a introduzir a noo de que os aspectos cognitivos
do problema podem, pelo menos, ser to importantes quanto os as
pectos comportamentais.
Depois de estabelecer claramente o padro da dificuldade se
xual, o terapeuta deve indagar que mudanas o paciente desejaria
efetuar. O terapeuta precisa estabelecer se os parceiros comparti
lham os mesmos objetivos, ou se h uma discrepncia fundamen
tal entre estes ltimos. Claramente, se houver uma discrepncia,
preciso resolv-la antes de iniciar a terapia.
Na avaliao dos fatores de fundo, o relacionamento dos
pais importante porque no s ter proporcionado um modelo
I >i\/unes sexuais 539
inicial ao indivduo, mas (e isso extremamente comum) tambm

porque a pessoa pode, inconscientemente, estar tentando us-lo
como referencial que lhe permita avaliar seu prprio relacionamen-
to. As tentativas de estabelecer um tipo diferente de relaciona
mento so s vezes frustradas porque o paciente parte do pressu
posto subjacente de que o relacionameto de seus pais como as
coisas devem ser.
O padro dos relacionamentos sexuais anteriores pode ofere
cer importantes pistas quanto aos fatores relevantes dificuldade
atual. Por exemplo, as pessoas com problemas relacionados inti
midade emocional (isto , a capacidade de manter um relaciona
mento ntimo no qual h cuidados e confiana mtuos, alm de
uma comunicao aberta) podem descrever vrios relacionamen
tos anteriores nos quais o sexo foi de incio satifatrio mas, em
geral devido perda de interesse e/ou incapacidade de excitao,
terminou por deteriorar-se.
Por vrias razes, imprescindvel perguntar sobre a mastur
bao. Primeiro, traz importantes implicaes diagnosticas quan
do, por exemplo, se procura estabelecer se a disfuno ertil cons
titui um problema situacional ou total, ou se a perda de interesse de
um indivduo pelo sexo, ou a disfuno orgsmica, total ou res
trita ao sexo com o parceiro. Segundo, as posturas quanto mas
turbao podem oferecer pistas quanto origem da dificuldade
sexual atual. Por exemplo, a culpa com relao masturbao
pode apontar para inibies gerais sobre sexo. Terceiro, a mastur
bao pode constituir um elemento necessrio terapia, especial
mente quando do tratamento da disfuno orgsmica primria
total ou da ejaculao precoce, e tambm quando o tratamento
conduzido com um indivduo sem um parceiro (Hawton, 1985).
Uma maneira til de se encetar um tpico que pode ser constran
gedor seria perguntar: Quando descobriu a masturbao?
Cada vez mais um histrico de abuso sexual constatado em
pessoas com dificuldades sexuais. Essa questo deve ser sempre
abordada diretamente (por exemplo: Voc j teve alguma expe
rincia perturbadora, talvez envolvendo uma pessoa mais velha ou
algum de sua famlia?), embora o terapeuta deva estar conscien
te de que as pessoas talvez no se predisponham a revelar essas ex
perincias na avaliao inicial. Perguntas sobre a sexualidade (por
exemplo: Voc se sentiu sexualmente atrado(a) por pessoas de

seu prprio sexo?) so tambm importantes, no s porque um
interesse homossexual atual pode ser relevante para a compreen
so do problema sexual, mas tambm porque os pacientes de am
bos os sexos quase sempre pensam, incorretamente, que sua difi
culdade pode ser o resultado de tendncias homossexuais ocultas -
o que fazem com base numa experincia homossexual isolada, na
adolescncia.
O terapeuta deve questionar diretamente o paciente sobre o
grau de informao que acredita ter com respeito sexualidade
(por exemplo: Voc sabe tanto sobre sexo quanto acha que deve
ria saber?). Entretanto, importante proceder-se tambm a uma
avaliao independente desse quesito, fazendo-a com base nas res
postas da pessoa durante toda a entrevista. Os pacientes que dizem
saber tudo so quase sempre notavelmente ignorantes.
Um quadro claro do desenvolvimento do relacionamento
com o parceiro deve ser estabelecido, tanto sexualmente quanto
em termos gerais. Em particular, o terapeuta deve determinar se o
relacionamento sexual j foi alguma vez satisfatrio. importan
te avaliar o relacionamento geral do casal, pois os problemas de
sexualidade e relacionamento freqentemente coexistem. Os as
pectos que devem ser focalizados incluem o modo como os par
ceiros se sentem em relao um ao outro, seu comprometimento
com o relacionamento, com que facilidade conseguem se comu
nicar entre si (tanto em geral quanto com relao ao sexo), e se ti
veram casos durante esse relacionamento. Uma boa pergunta ini
cial, quase sempre reveladora, : Como compararia o seu rela
cionamento com o de outros casais que conhece - pior do que a
mdia, na mdia, acima da mdia? Outra questo-chave diz res
peito ao que vai acontecer com o casal se o problema sexual no
for resolvido. As vezes, o parceiro disfuncional pressupe incor
retamente que o outro parceiro vai abandon-lo se as coisas no
melhorarem.
As dificuldades sexuais, sobretudo a perda de interesse se
xual, so comuns em pessoas com distrbios psiquitricos, parti
cularmente a depresso. Portanto, importante avaliar se h sinais
de um distrbio psiquitrico atual. O terapeuta deve tambm per-
11funes sexuais 541
guntar sobre distrbios psiquitricos anteriores. Isso no apenas

pode ter implicaes prognosticas (p. 571), como tambm algu
mas disfunes sexuais, sobretudo a perda de interesse sexual e a
disfuno ertil, tm seu incio durante um episdio de distrbio
psiquitrico especfico (Schreiner-Engel e Schiavi, 1986). Os efei
tos da depresso sobre a auto-estima e outros fatores cognitivos
importantes podem ser muito relevantes persistncia de um pro
blema sexual.
Os detalhes do exame fsico feito com o objetivo de excluir a
possibilidade de distrbio fsico no sero fornecidos aqui (ver
I lawton 1985). Obviamente, o terapeuta deve estar alerta a quais
quer aspectos orgnicos possveis do problema. Os terapeutas no
mdicos que atuam nessa rea devem ter acesso a um clnico capaz
de avaliar se o encaminhamento mdico se faz indicado. O exame
fsico tambm pode ter importantes implicaes teraputicas, so
bretudo o reasseguramento. No tratamento do vaginismo, um exa
me vaginal s vezes um im portante fator para se obter xito
(p. 556). Essas estratgias s devem ser utilizadas por terapeutas
medicamente qualificados.
Escolha do tratamento
As abordagens psicolgicas dos problemas sexuais podem ser

agrupadas, de modo geral, em aconselhamento breve e terapia
sexual. O aconselhamento breve, incluindo educao e orientao,
ser apropriado a muitas pessoas com dificuldades sexuais, em
especial aquelas observadas na clnica geral. As indicaes habi
tuais seriam:
(1) o problema sexual de incio recente e no parece ser compli

cado;
(2) a necessidade principal a educao;
(3) o casal j tomou algumas medidas para resolver o problema
sozinho; e
(4) como no fica claro se a terapia sexual se faz necessria, o
aconselhamento breve parece ser uma boa abordagem inicial.
Em grande parte, os indivduos sem parceiros tambm podem

ser tratados mediante o uso de abordagens breves (Hawton, 1985).
Indicaes para a terapia sexual
No h diretrizes absolutas para quando se deve oferecer a te

rapia sexual. As indicaes razoveis incluem:
(1) problemas sexuais de longa durao (pelo menos alguns

meses);
(2) os esforos do casal em resolver o problema por conta prpria
no tiveram xito;
(3) o problema talvez seja causado ou mantido por fatores psico
lgicos (por exemplo, experincia sexual anterior desagrad
vel, ansiedade quanto ao desempenho, baixa auto-estima);
(4) o problema est ameaando o relacionamento geral entre os
parceiros.
Os fatores adicionais que devem ser levados em considerao

ao se decidir se a terapia sexual apropriada incluem:
Relacionamento geral. A terapia sexual no deve ser oferecida, pe

lo menos inicialmente, se a dificuldade sexual for em grande par
te sintomtica dos problemas de relacionamento geral do casal.
Em tal situao, a terapia conjugal pode ser mais apropriada.
Alm disso, mesmo se a dificuldade sexual no for desse tipo, um
relacionamento geral insatisfatrio geralmente exclui a terapia
sexual at que o relacionamento geral do casal tenha melhorado.
Quando um terapeuta estiver em dvida, algumas sesses, diga
mos trs, de terapia sexual podem ser feitas para se testar se essa
abordagem tem probabilidade de ajudar. Entretanto, prefervel
prolongar a avaliao por duas a trs sesses, espaadas em algu
mas semanas. Em geral, levar o casal a fazer algumas lies de
casa no-sexuais (ver Captulo 10) pode resultar num esclareci
mento da situao.
Distrbio psiquitrico. As perturbaes psiquitricas maiores ge

ralmente tomam impossvel a terapia sexual enquanto o distrbio
no for devidamente tratado. Entretanto, os sintomas psiquitricos
menores (como a depresso ou a ansiedade leve ou moderada) no
constituem, necessariamente, contra-indicaes para a terapia se
xual, sobretudo se os sintomas parecem ser, pelo menos em parte,
causados pela dificuldade sexual.
Alcoolismo. A terapia sexual no deve ser oferecida se um dos par

ceiros apresentar, no momento, um srio problema de abuso de
lcool, pois a adeso insatisfatria e as dificuldades de relaciona
mento geral provavelmente venham a interferir no tratamento.
Gravidez. A experincia clnica indica que no se deve iniciar a te

rapia sexual se a parceira estiver grvida, pois a perda natural de
interesse que freqentemente ocorre no final da gravidez limita as
possibilidades de sucesso. melhor reavaliar o casal uns trs ou
seis meses aps o parto para verificar se ainda h um problema.
Motivao. No fcil avaliar com exatido o entusiasmo dos par

ceiros para envolver-se no programa de terapia sexual. s vezes,
os casais aparentemente muito motivados nunca se envolvem,
enquanto um parceiro que parece pouco motivado no incio pode
ficar mais entusiasmado assim que os benefcios potenciais do
programa se fizerem claros. importante reconhecer que a moti
vao aparentemente insatisfatria pode refletir a falta de com
preenso tanto do fundamento lgico quanto dos objetivos do tra
tamento. Todavia, intil oferecer a terapia sexual quando esta
claramente inaceitvel a um ou a ambos os parceiros.
Linhas gerais da terapia sexual
Os estgios e componentes da terapia sexual so sintetizados

na Figura 11.1. A avaliao j foi descrita anteriomente. A form u
lao, que geralmente apresentada no incio da segunda sesso
de terapia, proporciona uma base para seu incio (embora as entre-
vistas de avaliao e a formulao possam, em si, trazer importan

tes benefcios teraputicos). Os trs ingredientes do principio do
programa de tratamento so:
( 1) lies de casa gradativas, que so apresentadas durante toda a

terapia;
(2) orientao (inclusive os aspectos cognitivos da terapia) que se
far necessria toda vez que surgirem bloqueios no programa
de lies de casa; e
(3) educao, que ocorre durante toda a terapia e tambm consti
tui o enfoque de uma sesso especfica de tratamento.
Embora todos os trs componentes estejam integrados ao

tratamento, ficar mais claro para o leitor se forem descritos sepa
radamente. O encerramento da terapia tambm importante, so
bretudo em termos de preveno de dificuldades adicionais. Uma
sesso de acompanhamento alguns meses aps o trmino do tra
tamento no s pode ser teraputica como tambm permitir ao
terapeuta verificar se o progresso do casal foi mantido.
A terapia de relacionamento geral ser necessria para al
guns casais, quer no incio do tratamento, quer subseqentemente.
Avaliao
y
Formulao
________________________ i _______________________
Lies de casa Aconselhamento Educao
!
Encerramento
I
Sesso de acompanhamento
Figura 11.1 Estgios e componentes da terapia sexual

Entretanto, o autor no acha aconselhvel tentar pr em prtica,

paralelamente, programas completos de terapia sexual e terapia
conjugal. Um princpio til na terapia sexual consiste em ater-se
discusso de problemas do relacionamento sexual, a menos que as
dificuldades no relacionamento geral o impeam a ponto de ser
preciso lidar com estas ltimas. As abordagens para se ajudar a
resolver problemas de relacionamento geral foram descritas no ca
ptulo anterior.
Os casais devem ser informados, no incio do tratamento, de
que haver sesses especficas de reviso, e que o tratamento ser
encerrado caso os parceiros ou o terapeuta sintam que ele no est
se mostrando eficaz. A terceira sesso (no incluindo a avaliao)
um bom momento para se proceder primeira reviso, pois pode
encorajar o envolvimento, desde o incio, nas lies de casa. Tam
bm proporciona uma via de escape desde cedo, tanto para os
parceiros quanto para o terapeuta. O ltimo ponto importante
porque o progresso (em termos de realizao das lies de casa)
neste estgio constitui uma boa indicao do provvel resultado
final (Hawton e Catalan, 1986).
No incio do tratamento o casal deve tambm ser informado
de que, embora as sesses sejam geralmente conduzidas na pre
sena de ambos os parceiros, o terapeuta pode querer v-los indi
vidualmente em algum momento, para conhecer sua opinio
sobre o andamento da terapia. Isso tambm pode permitir que os
parceiros discutam questes que no se sentiram capazes de abor
dar durante a avaliao, mas que podem ser muito relevantes ao
progresso do tratamento (Hawton, Catalan, M artin e Fagg, 1986).
Sesses de tratamento semanais, durando de 30 minutos a 1 hora,
so as mais prticas para os terapeutas e casais. As vezes, quando
o progresso lento, vale a pena passar para sesses duas vezes por
semana, durante algumas semanas. Nos ltimos estgios do pro
grama, as sesses podem ser mais espaadas (por exemplo, quin
zenalmente), e um intervalo, digamos de trs a quatro semanas,
geralmente combinado entre a penltima e a ltim a sesses de
tratamento. Isso permite a consolidao do progresso, ajuda a
assegurar que o casal v assumir total responsabilidade pelo seu
relacionamento, alm de oferecer uma oportunidade para a dis
cusso de quaisquer dificuldades remanescentes. A sesso de
acompanhamento , em parte, uma extenso desse processo. A

durao do tratamento pode variar muito, porm de oito a vinte
sesses so suficientes para se completar o tratamento com prati
camente todos os casais.
Formulao
No incio da terapia sexual, deve-se fazer ao casal uma descri

o simples e breve da natureza de seus problemas e dos possveis
fatores que contribuem para a existncia deles. melhor que se
apresente a formulao no incio da sesso de tratamento, quando as
lies de casa vo ser descritas. Eis os objetivos da formulao:
1. Ajudar o casal a entender suas dificuldades - isso pode consti

tuir uma fonte de encorajamento, especialmente se o terapeuta
tambm explicar quo comuns esses problemas so.
2. Ressaltar os possveis fatores contribuintes, particularmente os
fatores mantenedores que constituiro o enfoque da terapia, e
assim estabelecer o fundamento lgico para a abordagem do tra
tamento.
3. Permitir que o terapeuta verifique se as informaes obtidas na
avaliao foram corretamente interpretadas. Portanto, deve-se
pedir ao casal um feedback quanto formulao. Novas infor
maes s vezes vm tona nesse estgio.
Quando se apresenta a formulao, convm adotar o modelo

causal de fatores predisponentes, prcipitantes e mantenedores dis
cutido anteriormente (p. 531). O terapeuta deve tentar equilibrar as
contribuies individuais dos parceiros ao problema, desse modo
enfatizando o porqu da cooperao entre os parceiros ser essencial
para o sucesso da terapia. O terapeuta deve tambm realar aspec
tos positivos do relacionamento do casal. importante indicar
quaisquer partes da formulao que sejam hipotticas, enfatizando
que estas podem ser testadas durante o tratamento, e tambm se
Disfunes sexuais___________________________________________ 547
Q uadro 11.6 Sumrio de uma formulao
Jane, 26 anos, e Peter, 36 anos, se apresentaram porque Jane no tinha inte

resse sexual e no apreciava as relaes sexuais.
Ao final de sua avaliao, o terapeuta explicou que o problema parecia ser a
falta de interesse de Jane pelo sexo, e tambm a dor que sentia durante as relaes
sexuais, o que ocorria por ela no estar suficientemente excitada.
Vrios fatores contriburam para que Jane comeasse a se sentir incerta com
relao sexualidade, especialmente:
( 1) sua educao repressora, que a encorajou a encarar o sexo como sujo;
(2) sua falta de educao sexual, e conseqente informao sexual insatisfatria; e
(3) sua culpa com relao a seu nico relacionamento sexual anterior, com um
homem mais velho, casado.
Quando o relacionamento de ambos comeou, Peter no tinha segurana em
sua capacidade sexual, em grande parte devido ao fato de sua primeira mulher t-
lo trocado por outro homem.
Prcipitantes
Compreensivelmente, ambos os parceiros se mostraram muito hesitantes e
incertos quando seu relacionamento sexual comeou. Como resultado, Jane no
ficou muito excitada e, portanto, a relao sexual foi dolorosa. Mais tarde, sempre
que tentavam fazer amor Jane comeava imediatamente a se sentir ansiosa, preo
cupando-se com a possvel dor proveniente da relao sexual. Portanto, dificil
mente ficava excitada, a relao sexual era sempre to incmoda como temia que
fosse, e aos poucos perdeu totalmente o interesse pelo sexo.
O problema parecia ter persistido porque ambos os parceiros consideravam
que cada episdio sexual seria um fracasso, e a ansiedade antecipatria impediu
que Jane sentisse qualquer interesse pelo sexo. Alm disso, Jane e Peter mostravam
dificuldade em discutir o problema e, desse modo, elaborar possveis solues.
Os aspectos positivos, neste caso, incluam o fato de o relacionamento geral

de Jane e Peter ser feliz e afetuoso, a durao relativamente curta do problema (quin
ze meses) e o evidente entusiasmo dos dois parceiros em superar a dificuldade.
deve falar sobre a probabilidade de que informaes novas se evi

denciem medida que a terapia prossegue. A formulao deve ser
registrada nas notas do casal para referncia durante a terapia.
Um sumrio de uma formulao, ilustrando os pontos aqui
abordados, fornecido no Quadro 11.6.
No preciso dispender muito tempo para a apresentao e dis

cusso da formulao, digamos de 15 a 20 minutos. Uma vez con
cludo esse estgio, o terapeuta deve explicar que importante que
ambos os parceiros estejam ativamente envolvidos no tratamento,
pois ambos contribuem de alguma maneira para o problema, e uma
abordagem cooperativa a nica que tem probabilidade de sucesso.
Depois disso, as lies de casa iniciais podem ser discutidas.
Lies de casa
Antes de se descrever o que o terapeuta deseja que o casal fa

a durante a primeira semana, as tarefas de lio de casa devem ser
explicadas como um todo. Elas pretendem:
1. Proporcionar uma abordagem estruturada que permita que o

casal reconstrua seu relacionamento sexual gradualmente.
2. Ajudar na identificao de fatores especficos que esto man
tendo a disfuno sexual. Estes incluem cognies e posturas,
especialmente aquelas no aparentes no incio.
3. Ensinar ao casal tcnicas especficas para lidar com determina
dos problemas.
A maioria dos terapeutas utiliza um programa bsico de li

es de casa que aplicam no tratamento da maioria dos casais,
embora tenha de haver flexibilidade quanto nfase em cada est
gio, dependendo da natureza do problema do casal e de seu ndice
de sucesso. Os estgios desse programa, que so rotulados utili
zando-se a terminologia introduzida por Masters e Johnson
(1970), so:
(1) Focalizao sensorial no-genital, que se destina particular

mente a ajudar um casal a estabelecer a intimidade fsica de
uma maneira confortvel e descontrada, permitindo uma co
municao aberta com relao aos sentimentos e desejos;
(2) Focalizao sensorial genital, que visa facilitar as carcias para

a excitao sexual, sem uma ansiedade indevida;
(3) Penetrao vaginal, que constitui um estgio intermedirio,
antes que a relao sexual completa se inicie.
Esses trs estgios sero descritos primeiro, antes de exarmi-

narmos as estratgias especficas que podem ser enxertadas neste
programa a fim de lidar com determinados problemas. Entretanto,
convm enfatizar que as lies de casa constituem apenas um dos
elementos do tratamento e, se usadas isoladamente, dificilmente
levaro ao sucesso. Obstrues ao progresso com relao s lies
de casa ocorrem no tratamento da maioria dos casais, e devem ser
esperadas. O terapeuta deve fazer uso de habilidades de aconselha
mento (descritas adiante) para ajudar o casal a entender as razes
de suas dificuldades e a super-las.
H alguns princpios gerais importantes a propsito das ins
trues para as lies de casa.
1. As instrues devem ser detalhadas e precisas.

2. O terapeuta sempre deve checar se o casal registrou e entendeu
completamente as instrues antes de dar por terminada a ses
so de tratamento.
3. Ao dar novas instrues, o terapeuta deve perguntar ao casal
como se sente com relao a elas, e se antevem quaisquer difi
culdades. Se for esse o caso, o terapeuta deve procurar atenuar
seus temores antes que tentem realizar a tarefa. Por exemplo,
uma mulher estava muito apreensiva quanto a passar da focali
zao sensorial no-genital para a genital. Quando lhe foi per
guntado o que pensava poder acontecer, disse que temia que a
estimulao dos genitais de seu marido o excitasse tanto que ele
viesse a pedir para fazerem sexo. Quando se perguntou ao mari
do sua opinio, ele a reassegurou de que isso no aconteceria, e
que ele realmente gostaria muito que ela lhe proporcionasse
mais estimulao sexual.
4. No se deve pedir ao casal que passe para o estgio seguinte do
programa enquanto as tarefas atuais no tiverem sido domi
nadas.
5. A opo de passar para o prximo estgio dependendo dos pro

gressos feitos no deve ficar a cargo do casal, pois a incerteza
pode ser prejudicial ao progresso.
6. O casal deve ser informado de que, na prxima sesso, o terapeu
ta vai pedir um feedback detalhado dos progressos obtidos.
Focalizao sensorial no-genital
Esse estgio, benfico para a maioria dos casais com disfun

o sexual, especialmente til para aqueles cujo relacionamento
sexual est prejudicado (por exemplo, pela ansiedade ou postura
pessimista resultante de falhas repetidas), ou para os que tm difi
culdade em discutir seu relacionamento fsico.
Antes de se descrever as tarefas iniciais, o terapeuta deve expli
car os objetivos desse estgio, a saber, ajudar os parceiros a desen
volver um senso de confiana e proximidade, tomar-se mais cons
cientes daquilo que cada um aprecia e encorajar a comunicao.
O casal inicialmente solicitado a abster-se da relao sexual,
e de tocar os genitais de cada um e os seios da mulher. preciso
explicar que isso almeja assegurar que ambos no confrontem con
tinuamente aqueles aspectos da sexualidade que apresentam maior
probabilidade de causar ansiedade, permitindo que se concentrem
em reconstruir seu relacionamento fsico ao aprenderem, primeiro,
a apreciar o contato fsico geral.
quando so informados que durante a semana seguinte um
parceiro, quando sentir vontade, deve convidar o outro para uma
sesso de lio de casa. Esse convite deve ser explcito (por exem
plo: Gostaria de tentar as carcias que o terapeuta sugeriu. E vo
c?), e o outro deve aceitar o convite se estiver se sentindo positi
vo ou neutro com relao a ele. Se tiver sentimentos negativos,
importante que o diga, mas que procure explicar o porqu. Essas
instrues se destinam a promover uma comunicao mais aberta
e evitar que os parceiros se sintam pressionados um pelo outro.
Depois da primeira sesso de carcias, o padro do convite ento
alternado, de foma que caiba ao outro parceiro fazer o convite se
guinte.
As sesses de carcias podem ocorrer sempre que o casal de
sejar, desde que se sintam confortveis e afetuosos, e que no haja
nenhum risco de que sejam perturbados. O objetivo final que os

parceiros fiquem nus durante essas sesses, com uma luz tnue no
recinto. De incio, porm, devem concentrar-se num estgio que
no considerem muito ameaador.
A focalizao sensorial no-genital deve comear com um
parceiro (aquele que fez o convite) explorando e acariciando o
corpo do outro parceiro por inteiro, salvo as reas proibidas. Os
parceiros devem fazer isso de modo a proporcionar prazer a am
bos. O outro parceiro deve tentar concentrar-se nas sensaes pro
vocadas pelas carcias e dar um feedback daquilo que aprecia ou
no, e de como as coisas poderiam melhorar (por exemplo, se fos
sem mais firmes, mais leves, mais lentas ou rpidas). Guiar as
mos do parceiro pode ser uma boa maneira de se fazer isso. Du
rante as primeiras sesses, esse exerccio pode adotar, muitas ve
zes, a forma de massagem. Os parceiros devem trocar papis quan
do desejarem, de modo que o parceiro passivo assuma ento as
carcias. A sesso pode continuar pelo tempo que os parceiros de
sejarem (geralmente de 10 minutos a uma hora), mas devem evitar
o tdio.
A excitao sexual no o objetivo neste estgio, mas se um
ou ambos os parceiros ficarem excitados, devem ser estimulados a
apreciar esse fato, sem ultrapassar os limites de carcia estabeleci
dos. Alguns casais acham que uma loo (por exemplo, um gel ou
uma loo para beb) incrementa o prazer da focalizao senso
rial. No h restries quanto masturbao, se os parceiros dese
jarem aliviar a tenso sexual, mas no momento esta deve se restrin
gir automasturbao, e no na presena do parceiro.
Embora no se pretenda impor um cronograma muito rgido,
importante que o terapeuta deixe clara a expectativa de que o ca
sal se aplique durante o tratamento, e que trs sesses de lio de
casa por semana seriam uma freqncia razovel a se alcanar. Os
casais devem ser advertidos de que podem no achar essas sesses
espontneas neste estgio, mas que isso compreensvel quando
se trabalha na resoluo de um problema. A maioria dos casais
constata que suas sesses se tomam cada vez mais espontneas
medida que a terapia avana.
Reaes focalizao sensorial no-genital
As reaes iniciais a este estgio variam de acordo com a na

tureza das dificuldades do casal. Alguns casais acham a focaliza
o sensorial no-genital imediatamente aprazvel. Outros reagem
negativamente de incio, relatando, por exemplo, falta de tempo
suficiente para as sesses de lio de casa, infrao norma quan
to relao sexual, sentimentos negativos (por exemplo, tenso,
tdio), ou a incapacidade de um parceiro fazer um convite. Os mo
dos como os terapeutas podem ajudar os casais a superar esses
problemas so discutidas mais adiante (p. 563). O casal s deve
passar para a focalizao sensorial genital quando esse estgio es
tiver bem resolvido.
Focalizao sensorial genital
Os objetivos desse estgio devem ser explicados ao casal: tor

nar suas carcias mais sexuais e excitantes, assim como encoraj-
los a continuar discutindo seus sentimentos e desejos.
Para comear, deve-se pedir ao casal que continue com seu
padro de alternao de convites e revezamento de carcias, mas
estend-lo a fim de incluir os genitais de ambos e os seios da mu
lher. Isso deve ser feito de modo delicado e exploratrio de incio,
sem que a excitao sexual seja o objetivo. Pelo contrrio, os par
ceiros devem se concentrar no descontrado dar e receber do pra
zer ertico. Se a excitao ocorrer, deve ser desfrutada. O terapeu
ta deve explicar com alguns detalhes os tipos de carcias que os ca
sais apreciam (ver, por exemplo, Kaplan, 1987), enfatizando a ne
cessidade de que esse estgio seja uma complementao do ante
rior, e no uma substituio. Guiar as mos do parceiro novamente
constitui uma maneira til de ajud-lo a aprender o que confere
prazer. As loes podem ser usadas nesse estgio, desde que o
casal assim o deseje. Quando esse estgio est progredindo bem, o
casal instrudo a incluir as carcias mtuas e a revezar os papis
ativos e passivos. Se um ou ambos os parceiros desejarem chegar
ao orgasmo devem se sentir livres para tanto, mas este no deve ser
o objetivo das sesses.
553
Disfunes sexuais
Reaes focalizao sensorial genital
Como acontece com a focalizao sensorial no-genital, al

guns casais imediatamente consideram a focalizao sensorial
genital aprazvel, enquanto outros reagem de modo adverso. Esse
estgio tem uma probabilidade especial de gerar ansiedade, sobre
tudo quanto excitao ou intimidade sexual. Deve-se lembrar ao
leitor o trabalho de Barlow j discutido aqui, que indica que a exci
tao sexual em indivduos disfuncionais quase sempre resulta da
ateno que se d s cognies e estmulos no erticos (p. 535).
importante, portanto, que o terapeuta encoraje especificamente os
parceiros a focalizarem sensaes aprazveis. Entretanto, esse
encorajamento pode no ser suficiente para lidar com este proble
ma especfico; em vez disso, pode ser necessrio explorar os pen
samentos e posturas que causam a distrao (ver p. 565).
Penetrao vaginal
Este estgio intermedirio na introduo da relao sexual

no programa de terapia. Constitui um estgio de importncia relati
vamente menor para casais cujas dificuldades foram, at agora, em
grande parte resolvidas. Para outros, extremamente importante,
sobretudo quando a penetrao vaginal constitui um passo-chave
(por exemplo, vaginismo, ejaculao precoce, disfuno ertil).
Diz-se ao casal que, quando ambos estiverem se sentindo des
contrados e sexualmente excitados, a mulher deve introduzir o
pnis do parceiro em sua vagina, e ambos devem ento ficar deita
dos quietos, concentrando-se em quaisquer sensaes genitais agra
dveis. Em geral, as melhores posies para a penetrao vaginal
so aquelas em que a mulher fica em posio superior, ou lado a
lado. Isso importante no tratamento do vaginismo, pois ajuda a
mulher a ter um senso de controle. Alm disso, muitos homens
acham que seu controle ejaculatrio melhor nessa posio do
que quando ficam na posio superior (embora a razo disso no
se faa clara). O terapeuta deve descrever com alguns detalhes a
posio a ser utilizada, especialmente se o problema apresentado
foi o vaginismo da parceira, e esta nunca manteve relaes se
xuais. Os desenhos (por exemplo, Kaplan, 1987) podem ser teis.
Pede-se que o casal mantenha a penetrao pelo tempo que

desejar, e que depois retomem as carcias genitais e no-genitais.
Podem repetir a penetrao at trs vezes em qualquer sesso.
Uma vez bem estabelecido esse estgio, o casal deve introdu
zir os movimentos durante a penetrao. As vezes, melhor suge
rir que a mulher inicie os movimentos. Novamente, isso ser im
portante se ela tiver se apresentado com vaginismo, pois poder
manter o controle da situao e, assim, diminuir o medo de ser ma
chucada. Se todos os estgios anteriores progrediram bem, o est
gio final geralmente no apresenta dificuldades maiores, exceto
no caso de alguns homens com ejaculao precoce (ver adiante).
Posteriormente, o casal pode, se desejar, experimentar diferentes
posies sexuais.
Isso completa o programa geral de lies de casa utilizado na
terapia sexual com a maioria dos casais. Agora, descreveremos os
procedimentos que podem ser acrescidos a este programa para o
tratamento de disfunes sexuais especficas.
Procedimentos para disfunes sexuais especficas da mulher
Disfuno orgsmica
Se uma mulher nunca atingiu o orgasmo, o treinamento da

masturbao pode ser considerado, pois a maioria das mulheres
acha mais fcil, de incio, experimentar o orgasmo sozinhas. Isto
sintetizado no Quadro 11.7. Entretanto, embora esta abordagem
seja o tratamento preferencial para uma mulher sem parceiro, mui
tos casais vo preferir resolver o problema no contexto de sua ati
vidade sexual conjunta.
Uma mulher que pode chegar ao orgasmo sozinha deve ser
encorajada a mostrar ao seu parceiro o quanto gosta de ser estimu
lada, e uma boa maneira de faz-lo conduzir suas mos. O tera
peuta deve enfatizar a importncia da estimulao clitoriana para o
orgasmo feminino. Se a mulher for incapaz de alcanar o orgasmo
apesar de uma estimulao aparentemente adequada, um vibrador
pode ser sugerido (Yaffe e Fenwick, 1986). importante deixar cla
ro ao casal que essa medida apenas temporria. O terapeuta tam
bm deve discutir a capacidade de resposta orgsmica da mulher,
I )isfunes sexuais 555
Quadro 11.7 Sumrio de um programa de treinamento de masturbao que

pode ser utilizado pelas mulheres
Os passos abaixo devem ser recomendados. O ritmo dc uma mulher deve ser
dilado pelo quanto ela se sente vontade com o programa, e no por um cronograma
rgido. Em cada estgio, as posturas da mulher com relao ao que est sendo solici-
lada a fazer e ao que acabou de fazer devem ser exploradas. Um trabalho cognitivo
ndicional pode ser necessrio se forem identificadas posturas altamente negativas.
1. Auto-exame geral. Esse exerccio de autoconhecimento pode ser especialmente

til se a mulher tiver posturas negativas com relao a seu corpo. Em geral,
deve examinar-se quando nua, e identificar trs aspectos de seu corpo que apre
cia e trs que aprecia menos. As posturas com relao a seu corpo devem ser
exploradas na prxima sesso de tratamento. O objetivo fazer com que a
mulher entre em contato com seu corpo, e ajud-la a desenvolver uma avalia
o racional dele.
2. Auto-exame genital. Exame visual dos genitais, atravs de um espelho, identifi

cando vrias reas previamente apontadas em um diagrama pelo terapeuta, segui
do pela explorao dos genitais com os dedos, tanto externa quanto internamente.
3. Exerccios do msculo plvico (ver p. 556).
4. Masturbao. Estimulao genital para produzir excitao sexual, direcionan-

do-se a ateno para experincias ou sensaes erticas.
5. Complementos masturbao. O que se segue pode ser sugerido com a finali

dade de incrementar a excitao sexual:
Literatura ertica
Fantasias sexuais (Friday [1975] pode ajudar as mulheres que no acham fcil
ter fantasias).
Vibrador, se o orgasmo no ocorreu aps vrias semanas de masturbao regu
lar. As ansiedades com relao a se utilizar um artefato desses, sobretudo o
medo de se tomar dependente, devem ser discutidas. A maioria das mulheres
que se tomam orgsmicas com um vibrador so logo capazes de alcanar o
orgasmo sem ele.
enfatizando que muitas mulheres perfeitamente normais s tm or

gasmos em algumas ocasies de atividade sexual, e no obstante o
sexo , para elas, extremamente prazeroso e recompensador.
Quando o orgasmo for possvel atravs da estimulao manual,
uma manobra ponte (Kaplan, 1987) pode ser usada para ajudar a
mulher a se tornar orgsmica durante a relao sexual. O parceiro
(ou a prpria mulher) deve proporcionar uma estimulao clitoriana
manual durante a penetrao vaginal, combinada ao movimento pl

vico lento por parte da mulher. Quando sentir que est se aproxi
mando do orgasmo deve iniciar um vigoroso movimento plvico e
continuar a obter a estimulao clitoriana, se possvel ao pressionar
o clitris contra a pelve do parceiro. Algumas mulheres sero final
mente capazes de chegar ao orgasmo durante a relao sexual sem a
estimulao sexual, mas muitas vo continuar precisando da estimu
lao clitoriana. Qualquer que seja o resultado, o casal deve ser reas
segurado de que qualquer dos resultados perfeitamente normal.
Vaginismo
H vrios estgios no tratamento do vaginismo:
1. Ajudar a mulher a desenvolver posturas mais positivas com re

lao a seus genitais. Aps o terapeuta ter procedido a uma descri
o completa da anatomia sexual feminina, preferivelmente atra
vs de uma foto ou de um diagrama, a mulher deve ser encorajada
a examinar-se com um espelho de mo em vrias ocasies. Pos
turas extremamente negativas (especialmente com respeito apa
rncia dos genitais, ou convenincia de examin-los) podem evi
denciar-se durante este estgio, possivelmente levando ao no-
cumprimento das lies de casa. Algumas mulheres acham mais
fcil examinar-se na presena do parceiro; outras s conseguem
ser incentivadas a faz-lo se, primeiro, o terapeuta ajud-las no
consultrio. Se isso for necessrio, uma terapeuta medicamente
qualificada deve participar das sesses.
2. Exerccios do msculo plvico. Estes se destinam a ajudar a

mulher a adquirir algum controle sobre os msculos que circun
dam a entrada da vagina. Se ela estiver incerta quanto a poder ou
no contrair os msculos vaginais, deve-se pedir que procure in
terromper o fluxo da urina na prxima vez que for ao banheiro; os
msculos plvicos so usados para isso. Mais tarde, a mulher
pode verificar se est usando os msculos certos ao colocar o dedo
na entrada da vagina, onde deve ser capaz de sentir as contraes
musculares. Posteriormente, deve praticar a contrao desses ms
culos por um determinado nmero de vezes (por exemplo 10) du
rante o dia.
I >isfunes sexuais 557
3. Introduo vaginal. Uma vez que a mulher se sinta vontade

com sua anatomia genital externa, deve comear a explorar o inte
rior da vagina com os dedos. Em parte, deve faz-lo para encorajar
a familiaridade, e em parte para iniciar a penetrao vaginal. As
posturas negativas tambm podem evidenciar-se nesse estgio
(preocupaes com a textura da vagina, sua limpeza, o medo de
causar danos, e a dvida quanto a ser ou no correto fazer este
tipo de coisa). O fundamento lgico para quaisquer dessas objees
deve ser explorado. Num estgio posterior, a mulher pode tentar
usar dois dedos, movendo-os ao redor da vagina. Se no se sentir
vontade para inserir um dedo ela mesma, seu parceiro deve come
ar a faz-lo sob sua orientao durante as sesses de lio de casa.
Uma loo (por exemplo, um gel ou uma loo para beb) pode
facilitar as coisas. Os dilatadores vaginais gradativos foram usados
no programa original de Masters e Johnson, e continuam sendo
usados em muitas clnicas. A experincia clnica demonstrou,
porm, que o uso dos dedos to eficaz quanto esses dilatadores.
4. Penetrao vaginal. Quando se tenta a penetrao vaginal, os

exerccios do msculo plvico e a loo tambm devem ser empre
gados para ajudar no relaxamento dos msculos plvicos, tom an
do a penetrao mais fcil. Este quase sempre um estgio difcil,
e o terapeuta, portanto, precisa encorajar a mulher a adquirir segu
rana com base nos progressos alcanados at ento. As preocupa
es persistentes sobre a possibilidade de dor talvez precisem ser
exploradas, inclusive o modo como a mulher pode certificar-se de
que detm o controle durante esse estgio.
Dispareunia
Se a dispareunia for causada por fatores psicolgicos, sobre

tudo pela falta de excitao, a terapia deve voltar-se, em grande
parte, para a tentativa de ajudar a mulher a ficar excitada atravs
do programa de focalizao sensorial. Mesmo nesses casos, porm,
e tambm naqueles em que a dor se deve a causas fsicas (por exem
plo, endometriose), uma orientao sobre posies para a penetra
o vaginal e a relao sexual com penetrao vaginal menos pro
funda (por exemplo, ambos os parceiros deitados de lado, face a
face) pode ser til.
Perda do interesse sexual
Nenhum procedimento especfico utilizado no tratamento

deste problema; a nfase principal incide sobre o estabelecimento
de circunstncias corretas para a atividade sexual, a reduo da an
siedade, o estabelecimento de um prembulo de carcias satisfat
rio, o direcionamento da ateno para estmulos e cognies erti
cas e a resoluo de problemas gerais de relacionamento. As inibi
es quanto ao comportamento e a excitao sexuais freqente
mente se tomam bvias durante o tratamento, e precisam ser explo
radas (p. 565). Crowe e Ridley (1986) constataram que pode ser til
negociar um programa semanal para a atividade sexual que repre
sente uma conciliao quanto freqncia ideal de cada parceiro.
Perda de excitao sexual
O programa geral de lies de casa constitui tambm a princi

pal estratgia para se ajudar a resolver esse problema. O uso de
fantasias sexuais pode s vezes provocar excitao (por exemplo,
Friday, 1975). Entretanto, j que essa prtica inaceitvel para
alguns casais, o terapeuta deve introduzir o assunto com sensibili
dade e precauo. Um creme de estrognio, ou a reposio hormo
nal de depsito em mulheres que se submeteram a uma histerecto-
mia podem ser de grande ajuda para as mulheres com problemas
de secura vaginal (Bancroft, 1983).
Procedimentos para disfunes sexuais especficas dos homens
Disfuno ertil
Em geral, os homens com disfuno ertil psicognica come

aro a experimentar erees durante a focalizao sensorial no
genital ou genital. Se o terapeuta sugerir que na fase inicial o
homem procure no ter uma ereo, isso pode surtir efeito contrrio.
Como j observamos aqui, os homens com disfuno ertil quase
sempre tm dificuldade em atentar para estmulos erticos, sobretu-
559
Disfunes sexuais
do quando uma ereo se desenvolve, tendendo, em vez disso, a

pensar na qualidade de sua ereo, ou se sero capazes de mant-la.
O terapeuta deve, especificamente, encorajar o homem a concentrar
sua ateno nas sensaes prazerosas que experimenta durante as
carcias genitais de sua parceira (o uso de uma loo geralmente in
tensifica essas sensaes), nas reas do corpo da parceira que consi
dera excitantes, e no prazer de presenciar a excitao dela.
Uma vez que as erees estejam ocorrendo regularmente, o
terapeuta deve sugerir que o casal interrompa as carcias durante
uma sesso e permita que a ereo decline. Devem ento retomar
as carcias - em geral a ereo retomar, sobretudo se a parceira
estimular seus genitais de maneira provocante e/ou lenta. Esses
exerccios de alternncia de aumento e declnio, que devem ser re
petidos de duas a trs vezes em cada sesso, podem ajudar a dissi
par o medo que o homem tem de que a ereo ir perder-se com
pletamente, e no retomar.
Quando a penetrao for introduzida no programa, deve de
incio ser mantida breve, e a mulher deve proporcionar estimula
o genital adicional se houver perda de ereo.
Ejaculao precoce
Durante a focalizao sensorial genital, o casal deve ser ins

trudo com relao s tcnicas de parar-comear (Semans, 1956) e
de apertar (Masters e Johnson, 1970).
A tcnica de parar-comear consiste no homem deitar-se de
costas e concentrar toda sua ateno na sensao proporcionada
pela estimulao de seu pnis por parte da parceira. Ao sentir que
est ficando bastante excitado, deve indicar esse fato de uma ma
neira preestabelecida; a parceira deve, ento, interromper as car
cias e permitir que sua excitao decline. Aps um breve intervalo,
esse procedimento repetido duas vezes mais, em seguida ao que
a mulher estimula o parceiro a ejacular. No comeo, o homem po
de flagrar-se ejaculando cedo demais, mas em geral o controle se
desenvolve gradualmente. Mais tarde, uma loo pode ser aplicada
ao pnis durante esse procedimento, intensificando sua excitao
e fazendo com que a estimulao genital se assemelhe penetra
o vaginal.
Figura 11.2 Tcnica de apertar
A tcnica de apertar uma elaborao da tcnica de parar-

comear, e talvez s precise ser usada se esta ltima se mostrar
ineficaz. O casal procede da mesma forma que o faz durante a tc
nica de parar-comear. Quando o homem indicar que est ficando
bem excitado, sua parceira deve apertar-lhe o pnis por aproxima
damente 15 a 20 segundos, com os dedos na posio indicada na
Figura 11.2. Isso inibe o reflexo ejaculatrio. Como acontece com
a tcnica de parar-comear, esse procedimento ser repetido trs
vezes em uma sesso, e na quarta ocasio o homem deve ejacular.
Ambos os procedimentos parecem ajudar o homem a desenvolver
um maior controle sobre a ejaculao, talvez porque ele adquira
aos poucos as tcnicas cognitivas associadas ao controle ejaculat
rio, ou porque se habitua gradualmente a experimentar a excitao
sexual sem se tornar ansioso.
Uma vez que qualquer dessas tcnicas seja estabelecida com
xito, o casal deve proceder penetrao vaginal, utilizando a
posio superior da mulher (p. 554). Se o homem ficar muito exci
tado, deve indic-lo sua parceira, que ento ir se retirar dessa
posio e permitir que sua excitao decline, ou ajud-lo atravs
da tcnica de apertar. A maioria dos casais acaba conseguindo m an
ter uma relao sexual completa com um controle ejaculatrio ra
zovel, geralmente sem o auxlo de qualquer tcnica especfica.
Ejaculao retardada/ausente
Quando um homem nunca ejaculou, salvo durante o sono,

um programa individual de treinamento de masturbao geral
mente indicado de incio. Esse programa delineado no Quadro
11.8. Quando a ejaculao possvel durante a masturbao, mas
no junto com a parceira, ou apenas com dificuldade, a nfase no
programa de focalizao sensorial genital reside na estimulao
do pnis por parte da mulher, primeiro gentilmente, e mais tarde
com vigor, usando uma loo para aumentar a excitao e reduzir
Quadro 11.8 Smario de um programa de treinamento de masturbao que

pode ser usado pelos homens
Um programa de treinamento de masturbao pode ser til no tratamento da

ejaculao retardada/ausente, ejaculao precoce ou disfuno ertil, embora o
tipo de programa v diferir de acordo com a disfuno sexual apresentada. Em
cada caso, as posturas do homem com relao ao que foi sugerido devem ser
exploradas primeiro.
Os passos abaixo relacionados podem ser sugeridos para o tratamento da
ejaculao retardada/ausente'.
1. Explorao dos genitais e das reas circundantes com as mos e os dedos,

para identificar reas sensveis.
2. Masturbao - variando a intensidade da estimulao. Deve-se usar uma loo
para intensificar a excitao e prevenir irritaes. Quando a excitao estiver
elevada, a masturbao vigorosa pode resultar na ejaculao.
3 . Complementos masturbao:
Fantasias sexuais (Friday [1980] pode ajudar os homens que tm dificuldade

em criar fantasias sexuais).
Literatura ertica
Vibrador
No tratamento da ejaculao precoce, o homem deve ser estimulado a pro

longar a masturbao por um perodo estabelecido (por exemplo, 15 minutos)
antes de ejacular. Mais tarde, deve usar uma loo para habituar-se estimulao
mais intensa e a uma maior excitao.
No tratamento da disfuno ertil, durante a masturbao o homem deve
permitir que a ereo decline por um instante antes de continuar a auto-estimula-
o, repetindo isso de duas a trs vezes. Desse modo, pode adquirir mais seguran
a em sua capacidade ertil.
a frico. Alguns homens acham que a auto-estimulao ajuda

neste estgio. O homem encorajado a concentrar sua ateno
nas sensaes que est experimentando. Se a ejaculao ocorrer,
nas sesses posteriores deve tentar ejacular perto da entrada vagi
nal de sua parceira. Posteriormente, deve penetr-la quando esti
ver prestes a ejacular, e continuar impulsionando vigorosamente.
A posio superior do homem recomendada neste caso, pois
geralmente facilita a ejaculao. A estimulao crescente da glan
de peniana pode ser feita pela mulher (ou pelo homem) durante a
relao sexual, puxando delicadamente a pele da base do pnis
para baixo.
Perda de interesse sexual
Novamente, como no caso das mulheres (p. 558), no h pro

cedimentos psicolgicos usados especificamente para esse proble
ma, e a maior nfase incide no estabelecimento de um padro de
comportamento sexual recompensador e na resoluo de quaisquer
questes interpessoais que contribuam para o agravamento do pro
blema. A negociao de uma programao semanal para conciliar
as discrepncias entre os nveis de desejo sexual dos parceiros
(p. 558) no parece ser muito eficaz quando se trata da perda de
interesse sexual por parte do parceiro de sexo masculino.
A conselham ento
H vrios aspectos inespecficos da terapia sexual que podem

ser importantes no processo teraputico. Estes incluem at que
ponto o terapeuta adota uma abordagem compreensiva e solcita, a
confiana que o terapeuta tem no programa, e at que ponto o ca
sal encorajado, sobretudo quando h progressos (ainda que rela
tivamente pequenos). Todavia, a nfase nesta seo est em como
ajudar os casais quando encontrarem obstculos durante o trata
mento.
563
Disfunes sexuais
Obstculos durante o tratamento
As dificuldades podem ocorrer em qualquer estgio do pro

grama de terapia, mas, em termos gerais, podemos dividi-las na
quelas que ocorrem no incio e nas que ocorrem mais tarde.
Dificuldades iniciais
Estas podem se apresentar de diversas maneiras. Por exemplo:
( 1) incapacidade de iniciar as lies de casa;

(2) rompimento da interdio da relao sexual;
(3) queixas de que as sesses de lio de casa no so caracteriza
das pela espontaneidade, ou parecem artificiais ou planejadas;
(4) as sesses evocam sentimentos negativos, como a tenso ou o
tdio.
As dificuldades iniciais podem no ter grande importncia,

ou podem apontar para problemas maiores (por exemplo, dificul
dades de relacionamento geral, especialmente ressentimento).
Dificuldades posteriores
Estas podem se apresentar de diversas maneiras. Por exemplo:
( 1) o casal abandona as sesses de lio de casa;

(2) as sesses deixam de ser aprazveis;
(3) a interdio da relao sexual violada.
As dificuldades posteriores so especialmente comuns no tra

tamento da disfuno ertil e do vaginismo.
O manejo das dificuldades
O primeiro passo assegurar que o casal compreendeu as ins

trues de tratamento. Se o fizeram, ento o terapeuta deve obter
uma descrio detalhada e precisa daquilo que aconteceu. Pode-se
dividir, no geral, as dificuldades na terapia sexual em dificuldades

de maior e menor importncia.
Dificuldades menores
Estas incluem problemas como o fato de o casal achar as ses

ses de casa iniciais destitudas de espontaneidade, ou de encon
trar problemas em iniciar o programa devido ao constrangimento.
Em alguns casos, ser suficiente apenas reconhecer o problema,
reassegurar e encorajar o casal. Isso pode ocorrer, por exemplo,
quando um casal relata que suas sesses iniciais parecem muito
planejadas. O terapeuta deve explicar que isso compreensvel e
deve ser esperado, mas que, para superar um problema sexual como
o do casal, preciso abord-lo de maneira sistemtica; o casal vai
constatar que, medida que comeam a sentir prazer com as ses
ses, elas parecero mais espontneas. Quando um casal apresen
tar dificuldade em iniciar a focalizao sensorial devido ao cons
trangimento, o terapeuta deve ajud-los a estabelecer um ponto de
partida aceitvel. Podem, por exemplo, comear com os afagos e
as carcias quando ainda completamente vestidos.
Dificuldades maiores
As dificuldades mais srias so geralmente indicadas por pro

blemas como respostas muito negativas s lies de casa, o persis
tente rompimento da interdio das relaes sexuais, ou a inter
rupo das sesses de lio de casa. O manejo dessas dificuldades
constitui o ponto crucial da terapia sexual efetiva.
Um modelo cognitivo pode ser til ao se tentar compreender c
explicar as respostas negativas s lies de casa, conforme ilustra
do na Figura 11.3. Esta demonstra como a no-adeso s lies de
casa estabelecidas, ou o fato de no apreci-las, resulta de proces
sos cognitivos (pensamentos e imagens). Entretanto, como as cog-
nies subjacentes so quase sempre automticas (isto , hbitos
de pensamento fugazes e aprendidos por repetio), uma pessoa
pode no ter muita conscincia delas. As cognies evocadas pela
lio de casa geralmente vo refletir posturas mais gerais com rc-
565
Disfunes sexuais
Lies de casa - R esposta---- Evitao

negativa/
comportamento
no estabelecido
Pensamentos
(freqentemente automticos)
ou
imagens
Posturas
Experincia
anterior ou atual
Figura 11.3 Um modelo cognitivo til para a explicao de dificuldades maio

res durante as lies de casa
lao sexualidade, e estas quase sempre tero resultado de expe

rincias anteriores ou de outras, atuais. O caso seguinte ilustra um
exemplo:
Uma mulher que se apresentou com falta de interesse sexual

ficou muito tensa quando as lies de casa passaram para o estgio da
focalizao sensorial genital. Ela demonstrou averso quando seu
parceiro comeou a lhe acariciar os genitais, pois pensava: Ele no
pode estar gostando disso, e s o faz por achar que deve. Subjacente
a este pensamento, havia uma repugnncia geral com relao aos seus
genitais. Isso era resultado do fato de seu pai ter abusado dela sexual
mente muitas vezes no fim da infncia e no comeo da adolescncia.
Ele havia acariciado seus genitais durante esses episdios, levando-a
a sentir-se suja e culpada.
Os pensamentos e as atitudes subjacentes s dificuldades na

terapia sexual so freqentemente idiossincrsicos. A primeira
tarefa do terapeuta consiste em ajudar o casal a desenvolver uma
compreenso das circunstncias. Para comear a faz-lo, pode-se
566
explicar que os sentimentos e comportamentos no surgem do

nada, mas so baseados em pensamentos o imagens. O casal
pode ento ser estimulado a identificar as cognies que ocor
rem quando encontram problemas. Alguns casais so capazes de
fazer isso com bastante facilidade, enquanto outros precisam de
uma ajuda considervel. Uma abordagem til ajudar o casal a
pensar no m aior nmero possvel de explicaes (no importan
do o quo plausveis), e ento ajud-los a avaliar cada uma por
vez, at que uma explicao provvel para a dificuldade seja en
contrada. Freqentemente, o terapeuta ter de sugerir pelo menos
algumas das possibilidades. O exemplo abaixo ilustra esse pro
cedimento:
Um casal comeou a fazer terapia sexual porque a mulher apre

sentava disfuno orgsmica. No fizeram nenhuma sesso de lio
de casa durante as duas primeiras semanas, pois o homem recusava
todos os convites da parceira e no se sentia capaz de fazer ele mesmo
um convite. Entretanto, nenhum dos parceiros conseguia explicar o
porqu disso. Chegou-se seguinte lista de explicaes possveis:
(1) o homem temia que, se as carcias fossem iniciadas, ficaria se

xualmente excitado e no seria capaz de se controlar;
(2) estava incerto quanto maneira de acariciar sua parceira de uma
forma que a fizesse sentir prazer;
(3) no queria deflagrar um processo que poderia deixar sua mulher
sexualmente mais receptiva, o que talvez a levasse a procurar
um outro parceiro;
(4) sentia-se incapaz de dar prazer esposa devido ao contnuo res
sentimento com relao a um caso que ela havia tido trs anos
atrs.
No final, o homem reconheceu que a tlima explicao era a

mais plausvel. Foi-lhe ento solicitado que falasse mais sobre seus
sentimentos e pensamentos com relao a esse episdio, em seguida
ao que se tom ou evidente que, embora tivesse perdoado a esposa
pelo caso, pensava que ela poderia comparar seu desempenho se
xual com o do outro homem. Sua esposa demonstrou uma conside
rvel surpresa quanto a isso, e o tranqilizou ao afirmar que isso ja
mais havia ocorrido.
Alguns pensamentos subjacentes s dificuldades durante a

terapia sexual dizem respeito natureza das lies de casa (por
exemplo, no correta, desagradvel), enquanto outros se refe
rem s possveis conseqncias do comportamento (por exemplo,
o fracasso, a humilhao, a perda de controle). Uma abordagem
til compreenso das razes das dificuldades consiste em fazer
perguntas: E se voc fizesse...?; Como se sentirira?; Quais pode
riam ser as conseqncias?.
Ao tentar entender as razes de uma dificuldade, pode no ser
possvel identificar-se as primeiras experincias que modelaram
as atitudes atuais. Felizmente, em geral isso no importa. O impor
tante identificar pensamentos ou imagens automticos, bem
como as atitudes subjacentes das quais se originam. Tendo feito
isso, a tarefa do terapeuta encorajar os parceiros a reexaminar as
evidncias de tais pensamentos ou crenas, e ento analisar outras
maneiras de interpretar a situao. Como as crenas disfuncionais
associadas aos problemas sexuais freqentemente provm de mal
entendidos ou mitos a respeito do sexo oposto, a presena do par
ceiro pode, em grande parte, facilitar esse aspecto da terapia. O
exemplo abaixo bastante ilustrativo a esse respeito:
Quando um jovem casal em que o homem tinha ejaculao

precoce iniciou a focalizao sensorial, ele foi capaz de acariciar a
esposa, mas, quando foi a vez de ela acarici-lo, ele a convenceu a te
rem uma relao sexual. Isso aconteceu duas vezes na primeira se
mana do tratamento. A explorao atravs da abordagem acima des
crita revelou que a imagem de aceitar passivamente as carcias da
mulher o deixava ansioso. Isso se devia a suas crenas subjacentes
de que os verdadeiros homens lideram a atividade sexual, e que
ser passivo desse modo era efeminado.
O terapeuta lhe perguntou que evidncias tinha que corrobo
rassem essas crenas. O paciente disse: Meus amigos pensam da
mesma maneira, e As mulheres sempre esperam que o homem
conduza... natural que assim seja. O terapeuta encorajou-o a per
guntar esposa o que ela pensava sobre isso. Ela respondeu: Voc,
e provavelmente a maioria dos homens pensam assim, mas isso se
d porque nunca perguntam mulher. As vezes eu gostaria de fazer
valer minha opinio sobre quando faremos sexo. Muitas vezes, tam
bm, gostaria que me deixasse acarici-lo... no momento, nem ouso,
pois se comear voc interpreta minha iniciativa como se eu estives

se querendo dizer que gostaria de fazer sexo agora. Tenho certeza
que apreciaria mais o sexo se pudesse passar mais tempo dando-lhe
prazer... e eu me sentiria menos pressionada por voc. O homem
ficou muito surpreso com isso, e posteriormente concordou em des
cobrir como seria se deixasse sua mulher acarici-lo como parte do
exerccio de focalizao sensorial.
Em alguns casos, ser preciso desenvolver um trabalho tera

putico extensivo antes de fazer progressos. Na verdade, o enfo
que da terapia talvez tenha de mudar temporariamente. Foi esse o
caso no exemplo anterior, do homem que se sentia ressentido com
a aventura amorosa da mulher. Duas sesses de tratamento tiveram
de ser dedicadas a ajud-lo a expressar seus sentimentos e ansieda
des com relao ao caso amoroso dela, antes que se pudesse efe
tuar um trabalho adicional especfico em torno de seu problema
sexual.
As vezes no possvel chegar a um entendimento das razes
porque o casal encontrou uma dificuldade importante. Em tais cir
cunstncias, vale a pena ver os parceiros separadamente para ten
tar descobrir se alguma informao importante est sendo mantida
em segredo por um dos dois, embora antes disso o terapeuta deva
ressaltar a necessidade de se compartilhar qualquer informao
nova nas sesses conjuntas subseqentes.
Educao
A educao sobre a sexualidade deve ocorrer tanto informal

mente, todo o tratamento, quanto mais formalmente, na forma de
leituras recomendadas e de uma sesso educacional.
Material para leitura
Muitos casais aceitam bem a leitura de um bom livro sobre a

sexualidade durante a parte inicial do programa. Delvin (1974)
constitui um bom exemplo. Os livros destinados especificamente
569
Disfunes sexuais
s mulheres (por exemplo, Phillips e Rakusen, 1978) ou aos ho

mens (por exemplo, Zilbergeld, 1980) tambm so teis, mas de
vem ser lidos por ambos os parceiros.
Sesso educacional
Como a ignorncia ou as informaes errneas quase sempre

so fatores que contribuem para a disfuno sexual, vale a pena
dedicar a maior parte de uma sesso de tratamento (entre a terceira
e a sexta sesses) para o fornecimento de informaes sexuais.
Com o auxlio de desenhos e fotografias, o terapeuta deve descre
ver, em termos simples, a anatomia sexual e os estgios da excita
o sexual. Assim, por exemplo, a genitlia de ambos os sexos ser
descrita, incluindo as mudanas que ocorrem durante a excitao
sexual e o orgasmo. Os mitos com relao sexualidade (Zilber
geld, 1978; Hawton, 1985) devem ser abordados (por exemplo,
um homem sabe, automaticamente, como acariciar uma mulher;
o sexo s realmente bem-sucedido quando os dois parceiros
atingem o orgasmo simultaneamente). Essa sesso deve ser ajus
tada ao nvel e s necessidades educacionais do casal. Por exem
plo, no caso de uma casal mais velho, ser conveniente descrever,
de maneira tranqilizadora, os efeitos normais do envelhecimento
sobre a sexualidade.
A experincia clnica comprova que a sesso educacional po
de ser uma parte extremamente importante do programa de trata
mento, e que particularmente apreciada pelos casais (Hawton et
al., 1986). Deve, portanto, ser includa no tratamento de todos os
casais. Detalhes mais completos sobre o modo como uma sesso
educacional pode ser conduzida foram fornecidos em outra fonte
pelo autor (Hawton, 1985, p. 172).
Encerram ento
A fase final da terapia sexual comea quando um casal j

superou em grande parte sua dificuldade sexual, em geral quando
a penetrao vaginal foi concluda. O final do tratamento deve ser
planejado com o mesmo cuidado que se dedicou ao resto do pro

grama. As seguintes estratgias so sugeridas:
1. Preparar o casal para o encerramento desde o incio do

tratamento. Assim, quando o casal comear o tratamento, deve ser
informado sobre a durao provvel do programa. O estabeleci
mento de um cronograma pode ajudar o casal a trabalhar nas lies
de casa.
2. Estender os intervalos entre as sesses ao fin a l do trata
mento. Uma vez que o casal estiver se aproximando do final do
programa e se sentir mais confiante em sua capacidade de superar
quaisquer problemas futuros, os intervalos entre as ltimas duas
ou trs sesses podem ser estendidos para duas ou trs semanas.
3. Preparar o casal para problemas posteriores. O terapeuta
deve explicar que alguns casais encontram novas dificuldades
aps o trmino do tratamento, e pedir-lhes que discutam o modo
como lidariam com eles se isso ocorresse. Os casais quase sempre
acham que uma boa comunicao, uma postura de aceitao e a
reintroduo de alguns dos estgios do programa de tratamento
so atitudes que podem ajud-los a superar esses problemas (Haw-
ton et al., 1986).
4. Avaliao de acompanhamento. Os casais geralmente apre
ciam a oportunidade de relatar o progresso subseqente alguns
meses aps o encerramento da terapia sexual. Uma avaliao de
acompanhamento tambm permite que o terapeuta avalie a efic
cia a curto prazo do tratamento. Uma consulta final aproximada
mente trs meses aps o trmino do tratamento deve, portanto,
fazer parte do programa estabelecido.
Resultado da terapia sexual
Metdos de avaliao do progresso
H vrios questionrios de auto-avaliao padronizados que

podem ser utilizados para se avaliar os efeitos da terapia sexual. O
Inventrio de Satisfao Sexual de Rusk e Golombock (GRISS)

foi recentemente introduzido no Reino Unido (Rusk e Golombok,
1986). Um questionrio norte-americano bem mais longo o In
ventrio de Interao Sexual (LoPicollo e Steger, 1974). Alguns
questionrios, como o Questionro Conjugal Maudsley (Crowe,
1978), podem ser usados para avaliar tanto os aspectos gerais quan
to sexuais de um relacionamento.
Muitos terapeutas preferiro usar escalas de avaliao bre
ves, que podem ser com pletadas tanto por eles quanto pelos par
ceiros, a fim de registrar os progressos obtidos e m onitorar sua
prpria eficcia. Trs escalas podem ser utilizadas: uma para
avaliar as mudanas no problema apresentado, uma que registre
a satisfao atual de um casal com respeito ao seu relaciona
mento sexual, e uma terceira relacionada satisfao do casal
em termos de seu relacionamento geral. As mudanas no pro
blem a apresentado podem ser avaliadas com base numa escala
como esta:
(1) problema apresentado resolvido;

(2) problema apresentado em grande parte resolvido, embora
ainda haja dificuldades;
(3) alguma melhora, mas problema apresentado em grande parte
no resolvido;
(4) nenhuma mudana;
(5) agravamento do problema.
A satisfao de um casal com seu relacionamento sexual, ou geral,

poderia ser registrada numa escala assim:
(1) completamente satisfeito com o relacionamento sexual (geral);

(2) satisfeito em grande parte com o relacionamento sexual (ge
ral), mas alguma insatisfao;
(3) alguma satisfao com o relacionamento sexual (geral), mas
em grande parte insatisfeito;
(4) insatisfao total com o relacionamento sexual (geral).
Resultados de tratamento
Foram apresentados vrios relatrios de estudos de resultado

no controlados aps o trmino da terapia sexual. Cerca de dois
teros dos pacientes parecem obter benefcios substanciais a partir
do tratamento (Duddle, 1975; Bancroft e Coles, 1976; Milne 1976;
Hawton e Catalan, 1986).
Os estudos controlados que comparam a terapia sexual a ou
tras abordagens (por exemplo, dessensibilizao sistemtica, auto-
ajuda, tratamento postal e breve contato com o terapeuta) tambm
foram apresentados (esses temas so retomados em Sotile e Kil-
mann, 1977; Wright, Perreault e Mathieu, 1977; Kilmann e Auer
bach, 1979; Hawton 1985). Entretanto, a concepo geral de quase
todos esses estudos est longe de ser satisfatria, particularmente
no que diz respeito comparao de grupos de pacientes tendo em
vista a obteno de importantes variveis prognosticas. No geral,
indicam a superioridade da terapia sexual com relao a outras abor
dagens, mas quase sempre as diferenas no tm sido muito gran
des (por exemplo, Mathews et al., 1976).
Importantes fatores que antecedem o tratamento e se mostra
ram capazes de prever resultados so a qualidade do relaciona
mento geral do casal, a qualidade total de seu relacionamento se
xual, at que ponto consideram o outro atraente, sua motivao
aparente e distrbios psiquitricos graves (O Connor, 1976; W hi
tehead e Mathews, 1977; Hawton et al., 1986; Whitehead e Ma
thews, 1986). O envolvimento ativo com as lies de casa j na ter
ceira sesso de tratamento tambm constitui um importante indi
cador do resultado provvel (Hawton et al., 1986).
Os estudos de acompanhamento a longo prazo demonstraram
que, embora os benefcios imediatos da terapia sexual freqente
mente no sejam mantidos na ntegra, muitos casais permanecem
bastante satisfeitos tanto com seu relacionamento sexual quanto
geral (DeAmicis, Goldberg, LoPiccolo, Friedman e Davies, 1985;
Hawton et al., 1986). H, entretanto, diferenas acentuadas de re
sultados para as diferentes disfunes sexuais. Entre as disfunes
masculinas, os problemas erteis e a ejaculao precoce apresen
tam melhores resultados. Entre as disfunes femininas, o vaginis-
mo geralmente apresenta um excelente resultado, que alm do mais
mantido. Entretanto, muitas mulheres com perda de interesse se

xual, embora freqentemente apresentem alguma melhora inicial,
tm problemas considerveis quando se procede a um acompanha
mento.
Razes do fracasso e abordagens alternativas
A principal razo pela qual os casais podem no se beneficiar

da terapia sexual inclui as dificuldades maiores de relacionamento
geral, o desejo, por parte de um ou de ambos os parceiros, de man
ter o status quo (talvez devido s possveis conseqncias das mu
danas no relacionamento sexual), e os distrbios psiquitricos ou
as dificuldades psiquitricas maiores por parte de um parceiro, ou
de ambos. O medo da intimidade emocional constitui um exemplo
desta ltima categoria; nesses casos, a psicoterapia individual,
possivelmente de base cognitivo-comportamental, pode ser uma
abordagem inicial prefervel.
Outras abordagens alternativas incluem a terapia conjugal para
casais com dificuldades em seu relacionamento geral, a terapia indi
vidual (Hawton, 1985) quando um parceiro se recusa a se envolver, e
os tratamentos fsicos, como a reposio hormonal, sempre que
houver uma clara indicao de que isso se faz apropriado.
Concluses
A terapia sexual uma abordagem bem estabelecida para aju

dar os casais com disfunes sexuais. Consiste numa atraente com
binao de estratgias de tratamento comportamentais, orientado
ras e educacionais. Todos os trs componentes so importantes, e a
orientao quase sempre essencial quando os casais tm dificul
dades para fazer as lies de casa. O aconselhamento em bases
cognitivas pode constituir uma abordagem efetiva para se ajudar
os casais com dificuldades maiores. importante que o terapeuta
seja flexvel nessa abordagem, e que esteja preparado para ajustar
o programa de tratamento de acordo com o progresso do casal e as
dificuldades encontradas. Os terapeutas devem estar preparados,

se necessrio, para ajudar os casais nas questes de relacionamen
to geral, tanto como um preldio terapia sexual quanto no caso
desses problemas interferirem nas conquistas obtidas. A terapia
sexual pode ser muito eficaz e recompensadora, pois cerca de dois
teros dos casais se beneficiam significativamente ao final do tra
tamento.
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12. Resoluo de problemas
Introduo
Este captulo visa oferecer orientao prtica numa aborda

gem geral para ajudar as pessoas a lidar com questes pessoais.
Para manter-se coerente com os mtodos cognitivo-comportamen-
tais para o tratamento de distrbios que foram descritos neste livro,
faz-se necessria uma abordagem cooperativa em que o terapeuta
e o paciente trabalhem juntos ativamente. Os objetivos da resolu
o de problemas so:
(1) ajudar os pacientes a identificar os problemas como causas da

disforia;
(2) ajud-los a reconhecer os recursos que possuem para abordar
suas dificuldades;
(3) ensinar-lhes um mtodo sistemtico de superar os problemas
atuais;
(4) incrementar seu senso de controle sobre os problemas;
(5) oferecer-lhes um mtodo para lidar com problemas futuros.
O primeiro estgio da resoluo de problemas envolve ajudar

os pacientes a definir os problemas com os quais esto se deparan
do. Em seguida so assistidos na criao de solues potenciais
para os problemas, e por ltimo procede-se a uma verificao das
dificuldades encontradas. Os terapeutas devem estar preparados,

se necessrio, para ajudar os casais nas questes de relacionamen
to geral, tanto como um preldio terapia sexual quanto no caso
desses problemas interferirem nas conquistas obtidas. A terapia
sexual pode ser muito eficaz e recompensadora, pois cerca de dois
teros dos casais se beneficiam significativamente ao final do tra
tamento.
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12. Resoluo de problemas
Introduo
Este captulo visa oferecer orientao prtica numa aborda

gem geral para ajudar as pessoas a lidar com questes pessoais.
Para manter-se coerente com os mtodos cognitivo-comportamen-
tais para o tratamento de distrbios que foram descritos neste livro,
faz-se necessria uma abordagem cooperativa em que o terapeuta
e o paciente trabalhem juntos ativamente. Os objetivos da resolu
o de problemas so:
(1) ajudar os pacientes a identificar os problemas como causas da

disforia;
(2) ajud-los a reconhecer os recursos que possuem para abordar
suas dificuldades;
(3) ensinar-lhes um mtodo sistemtico de superar os problemas
atuais;
(4) incrementar seu senso de controle sobre os problemas;
(5) oferecer-lhes um mtodo para lidar com problemas futuros.
O primeiro estgio da resoluo de problemas envolve ajudar

os pacientes a definir os problemas com os quais esto se deparan
do. Em seguida so assistidos na criao de solues potenciais
para os problemas, e por ltimo procede-se a uma verificao das
solues mais atraentes. A resoluo de problemas tambm envol

ve a identificao das dificuldades (tanto prticas quanto cogniti
vas) que os pacientes podem encontrar nesses estgios iniciais, e
as formas de super-las. Quando a verificao e avaliao das pos
sveis solues indicam que estas no so apropriadas, preciso
procurar e testar solues modificadas ou novas, para que sejam
testadas.
A abordagem de resoluo de problemas atraente tanto para
os profissionais quanto para os pacientes por ser facilmente apren
dida, podendo ser aplicada a uma ampla variedade de situaes
comumente encontradas na prtica psiquitrica. apropriado que
a resoluo de problemas seja descrita no captulo final deste livro,
pois quase sempre um componente das abordagens teraputicas
de muitos dos distrbios especficos que foram descritos anterior
mente.
A resoluo de problemas freqentemente consitui um mto
do breve de interveno. A proporo em que as estratgias cogni
tivas so empregadas nessa abordagem pode ser mnima, particu
larmente no tratamento de pessoas no suscetveis s abordagens
psicolgicas, mas essas estratgias tambm podem constituir as
principais tcnicas para a facilitao do progresso.
Aspectos histricos
Em vista de sua ampla aplicabilidade, surpreendente que to

pouca ateno tenha sido dispensada resoluo de problemas na
literatura psiquitrica. A abordagem foi principalmente desenvol
vida por psiclogos, que tambm procuraram avaliar a importn
cia de seus vrios componentes (D Zurilla e Goldfried, 1971;
D Zurilla e Nezu, 1980). De alguma forma, recentemente tem-sc
dado mais ateno resoluo de problemas em resultado do inte
resse pela interveno em crises, embora mesmo na literatura so
bre interveno em crises as descries dessa abordagem sejam
escassas. No campo da assistncia social, a abordagem denomina
da trabalho de caso centrado em tarefas (Reid e Epstein, 1972) c
bastante parecida com a resoluo de problemas.
Resoluo de problemas 577
Quando a resoluo de problemas aplicvel?
Os usos potenciais da resoluo de problemas na psiquia

tria, no trabalho social, na clnica geral e no aconselham ento so
bem variados. muito relevante, por exemplo, no manejo de
crises. A natureza das crises foi detalhadamente discutida em
outras fontes (Caplan, 1961; Brandon, 1970; Bartolucci e Drayer
1973). Segundo a definio de Caplan (1961), uma crise ocorre
quando uma pessoa depara com um obstculo a importantes
objetivos da vida que , por um perodo de tempo, intranspon
vel atravs da utilizao dos mtodos habituais de resoluo de
problemas. Um perodo de desorganizao se segue, um perodo
de perturbao durante o qual so feitas muitas tentativas m alo
gradas de solucionar o problema. Claramente, a resoluo de
problemas pode tambm mostrar-se relevante antes que esse
estgio se tenha desenvolvido. Alm disso, pode ser incorporada
a muitos outros tratamentos a fim de ajudar os pacientes a de
senvolver estratgias eficientes para lidar com o estresse (por
exemplo, pp. 255 e 421).
A variedade dos problemas para os quais uma abordagem de
resoluo de problemas tem probabilidades de mostrar-se relevan
te e efetiva inclui: a ameaa de perda (por exemplo, de um relacio
namento importante ou de status pessoal), perda real, conflitos em
que a pessoa se depara com uma escolha fundamental (por exem
plo, abandonar ou no uma situao, assumir um novo papel), pro
blemas de relacionamento conjugal e outros, dificuldades no tra
balho (por exemplo, como alterar relaes de trabalho atuais), pro
blemas de estudo, enfrentamento do tdio, dificuldades com rela
o aos cuidados infantis e deficincias resultantes de doena fsi
ca ou psiquitrica. Freqentemente, os indviduos se apresentam
de incio no devido aos problemas, mas sim aos sintomas (por
exemplo, insnia, depresso, ansiedade) ou ao comportamento
(por exemplo, tentativas de suicdio). S depois de uma avaliao
cuidadosa que os problemas associados a esses sintomas podem
evidenciar-se.
De maneira geral, possvel dividir as pessoas que podem ser
ajudadas pela resoluo de problemas em:
( 1) aquelas que geralmente enfrentam bem as situaes mas no o

esto fazendo no momento, talvez devido a uma doena ou
natureza do problema com que deparam, e
(2) aquelas com recursos de enfrentamento insatisfatrios.
No caso deste segundo grupo, a resoluo de problemas pode

envolver intervenes mais a longo prazo do que no caso do pri
meiro.
Como j observado aqui, a resoluo de problemas quase
sempre constitui um componente importante no tratamento de
quaisquer dos problemas especficos psiquitricos e psicolgicos
descritos em outros captulos deste livro. Tambm pode ser uma
abordagem central para ajudar os pacientes com esquizofrenia e
suas famlias a resolverem as dificuldades que talvez estejam man
tendo ou exacerbando o distrbio psictico (Falloon, Boyd e
McGill, 1984).
Avaliao
Os princpios de avaliao para a resoluo de problemas so

exatamente aqueles da avaliao cognitivo-comportamental em
geral que so descritos no Captulo 2. A deciso fundamental que
determina se a resoluo de problemas no momento aplicvel a
um paciente est associada ao fato de uma pessoa estar to grave
mente incapacitada pelos sintomas ou distrbios psiquitricos que
no se pode esperar, nessa situao, que assuma a responsabilida
de, mesmo com o apoio do terapeuta, de lidar com os problemas
que requerem ateno. Por exemplo, um paciente com fortes sin
tomas de depresso agitada ou retardada talvez no seja capaz de
proceder ao passos necessrios para a resoluo de problemas en
quanto no se verificar alguma reduo da seriedade do distrbio
afetivo. Do mesmo modo, quando uma pessoa vive um estado de
crise grave, sobretudo se for suicida, a resoluo de problemas
geralmente ser inadequada enquanto o nvel de desorganizao e
desamparo que freqentemente caracteriza esse estado no tiver
sido reduzido. A devida ateno aos fatores que exacerbam o pro

blema (por exemplo, distrbio do sono, falta de apoio) pode em
geral resultar nessa reduo, em seguida ao que a resoluo de pro
blemas pode ento mostrar-se bastante apropriada.
Procedimento
Na avaliao, os passos fundamentais para a resoluo de

problemas so enumerados no Quadro 12.1. A profundidade e a
exatido da avaliao dos problemas determinaro se o processo
de resoluo de problemas vai ser iniciado de maneira potencial
mente bem-sucedida. Embora os erros cometidos nesse estgio
no impeam um resultado satisfatrio, podem minar a aborda
gem e fazer com que a terapia se prolongue, sobretudo se num es
tgio posterior se tornar evidente que os problemas foram incor
retamente identificados, ou que outros problemas importantes
passaram despercebidos. Isso no significa, necessariamente, que
uma nica entrevista permita a avaliao de todos os problemas
de um paciente - a fase de avaliao quase sempre precisa ser es
tendida por duas ou trs sesses de terapia, em parte para permitir
que o paciente faa o trabalho de casa (por exemplo, manuteno
de dirios ou outro tipo de automonitorao) que pode ajudar na
identificao dos problemas. Na verdade a avaliao deve conti
nuar ao longo de toda a terapia e, se necessrio, a formulao ori
ginal deve ser revista luz de quaisquer novas informaes que
possam surgir.
Quadro 12.1 Passos na avaliao para a resoluo de problemas
1. Identificar os problemas do paciente

2. Identificar os recursos do paciente - pontos fortes e apoios
3. Obter informaes de outras fontes
4. Decidir se a resoluo de problemas apropriada
5. Decidir quanto s disposies prticas - quem estar envolvido, nmero prov
vel de sesses, durao, tempo, etc.
6. Estabelecer um contrato teraputico que inclua as responsabilidades do pacien
te e do terapeuta na resoluo de problemas
58 0
Identificar os problemas do paciente
O passo inicial de importncia central, e deve ser um exerc

cio cooperativo. O objetivo deve ser a confeco de uma lista de
problemas, com cada um deles claramente especificado. s vezes
as pessoas se apresentam queixando-se de problemas que no so
claramente descritos (por exemplo, dificuldade em prosseguir no
trabalho, problemas de estudo). A tarefa do terapeuta consiste
ento em ajudar o paciente a ser mais especfico (por exemplo, O
que h de difcil com relao ao trabalho?, Poderia fornecer de
talhes mais especficos sobre o problema que est tendo com rela
o aos estudos?). S ento os possveis objetivos e estratgias
relevantes superao do problema podem ser identificados. En
tretanto, as pessoas podem se apresentar com problemas disfricos
ou outros sintomas, conscientes de que dizem respeito s dificul
dades mas inseguras quanto sua natureza exata, ou aparentemen
te sem conscincia de que seus sintomas esto ligados a problemas
de suas vidas. Isso pode aplicar-se a um amplo leque de sintomas e
comportamentos (por exemplo, a ansiedade, a depresso, o abuso
de lcool, os distrbios alimentares). Uma automonitorao cuida
dosa das flutuaes nos sintomas apresentados, das circunstncias
em que essas mudanas ocorrem e dos pensamentos do paciente
naquele momento pode ser necessria para a identificao dos
problemas que contribuem para agravar o quadro e, dessa forma,
para o estabelecimento da relevncia da resoluo de problemas.
Por exemplo, um homem de meia-idade se apresentou com
uma ansiedade inexplicvel, que descrevia ocorrer ao longo do
dia. Depois de manter um dirio em que avaliava sua ansiedade a
cada hora, numa escala de 0 a 10, ficou claro que seu sintoma
apresentava uma acentuada flutuao. Suas avaliaes mais baixas
se davam quando estava em casa, desocupado. Suas notas com
relao ao que estava pensando no momento revelavam que estava
se preocupando com as condies precrias do telhado de sua
casa, e com a sua incapacidade de obter dinheiro suficiente para
consert-lo. Seus problemas financeiros ento se tomaram o cen
tro da resoluo de problemas.
As tticas apresentadas a seguir so teis na identificao dc
problemas, sobretudo quando os pacientes se apresentam, de in
cio, com uma srie indiferenciada de dificuldades.
Resoluo de problemas 5 81
1. Ouvir atentamente a descrio dos problemas do paciente.

Se o paciente estiver com dificuldades para identificar os proble
mas, perguntas como O que o est perturbando mais? podem
ajudar.
2. Fazer uma tentativa inicial de enumerar os problemas do
paciente, parafraseando quando necessrio aquilo que ele disse e
anotando esses problemas uma vez que o paciente tenha verificado
que esto corretos.
Por exemplo:
Terapeuta: Parece que est dizendo que tem trs problemas diferen
tes; primeiro, o fato de voc e seu marido raramente parecerem
capazes de discutir os problemas que esto perturbando a am
bos; segundo, as idias bem diferentes que os dois tm quanto
a disciplinar seus filhos; terceiro, as discusses dirias que
ocorrem como resultado das duas primeiras dificuldades. Isso
lhe parece uma sntese razovel daquilo que me contou at o
momento?
3. Explorar se h outros problemas que possam no ter sido
apresentados. Percorrer uma lista de checagem como aquela ilus
trada no Quadro 12.2 muitas vezes pode ser uma maneira til de se
assegurar que nada de importante foi omitido.
Por exemplo:
Terapeuta: Antes de examinarmos mais detalhadamente esses pro
blemas, gostaria de saber se h outras coisas que a perturbam.
Por exemplo, voc e seu marido tm algum problema financei
ro... sua casa est em ordem...?
4. Obter uma descrio detalhada de todos os problemas
aparentes. Quando um problema for episdico (por exemplo, dis
cusses com o cnjuge, dificuldades com os colegas no traba
lho), convm que o paciente descreva a ocasio mais recente em
que isso ocorreu. O terapeuta deve tambm perguntar de que m a
neira o paciente gostaria que as coisas fossem diferentes. Per
guntar ao paciente o que gostaria que acontecesse se tivesse uma
varinha de condo pode ajudar a iniciar a explorao das mudan
as desejadas. As inter-relaes entre os problemas podem tambm
ficar mais claras nesse estgio.
Agora o terapeuta e o paciente devem fazer uma lista detalha
da de problemas. Como j observado aqui, esse estgio talvez pre-
_______________________________________________________________________________ Terapia cognitivo-comportamental
Q u a d r o 1 2 .2 Um lista de checagem de reas-problema potenciais
1. Relacionamento com o parceiro ou cnjuge

2. Relacionamento com outros membros da famlia, particularmente filhos jovens
3. Emprego ou estudos
4. Finanas
5. Moradia
6. Questes legais
7. Isolamento social e relacionamentos com amigos
8. Uso de lcool e drogas
9. Sade psiquitrica
10. Sade fsica
11. Ajuste sexual
12. Privao e perda iminente
cise ser estendido por mais duas ou trs sesses, em parte porque
pode levar bastante tempo para se obter uma avaliao detalhada e
exata dos problemas do paciente, e em parte porque pode ser ne
cessrio que o paciente dispenda algum tempo coletando novas
informaes (por exemplo, mantendo registros dirios - ver p. 27)
e refletindo sobre os problemas. Para reiterar o que foi dito ante
riormente, no se deve apressar esse estgio para no se inconvi
na possibilidade de que a eficcia da resoluo de problemas scjii
reduzida, levando o tratamento, no final, mais tempo do que o ne
cessrio.
O caso abaixo ilustra o modo como uma lista de problenur.
surgiu em seguida avaliao:
Mary era uma mulher casada de 32 anos, com dois filhos. Iui
encaminhada porque tinha estado deprimida nos ltimos einen
meses, um pouco depois de ter perdido seu emprego de supervisoi ,i
numa loja de tapetes. Sentia muita falta dos amigos que havia feil
no trabalho, e comeou aos poucos a abandonar atividades recoin
pensadoras, como a jardinagem. No achava que seu marido com
preendia o jeito como se sentia, e seu problema se agravou pela m
tromisso de sua me, que lhe pedia insistentemente para telelbnni
todos os dias. A lista de problemas estabelecida entre Mary e sen te
rapeuta est ilustrada no Quadro 12.3.
Resoluo de problemas__________________________________ 58 3
Q u a d r o 1 2 .3 Lista de problemas de Mary
1. Desemprego: foi despedida h seis meses

2. Baixa auto-estima - secundrio ao problema 1
3. Falta de contatos sociais - secundrio ao problema 1
4. Depresso: pior durante os dias da semana-secundrio aos problemas l , 2 , 3 e 7
5. Perda de interesse pelos passatempos habituais, especialmente a jardinagem -
secundrio ao problema 4
6. Intromisso da me: telefonemas dirios, visitas duas vezes por semana, muitos
comentrios crticos com relao ao estilo de vida de Mary
7. Dificuldade de comunicao com o marido: este se recusa a discutir quaisquer
dos problemas de Mary
Identificar os recursos do paciente
N a m edida do possvel, a resoluo de problemas faz uso de

habilidades que o paciente possui. Os recursos do paciente in
cluem tanto as qualidades pessoais gerais quanto pontos fortes e
apoios disponveis. Estes (especialmente as qualidades e os pon
tos fortes) podem ser difceis de avaliar em perodos de estresse e
dificuldades. Essencialmente, o objetivo descobrir at que pon
to um a pessoa capaz de superar seus problemas atuais, e com
que rapidez.
Qualidades pessoais e pontos fortes. H vrios fatores potencial

mente im portantes aqui:
(1) com o a pessoa enfrentou os problemas no passado, especial

m ente aqueles que so semelhantes s dificuldades atuais -
pode ser til que o terapeuta identifique um exemplo junto
com o paciente (por exemplo, perda ou fracasso anteriores), e
ento pea um a descrio detalhada de como esses problemas
foram abordados e resolvidos;
(2) at que ponto foram usados mtodos de fuga (especialmente o
lcool) ou evitao para o enfrentamento no passado;
(3) a extenso da disforia atual - assim, embora uma pessoa te
n h a apresentado uma excelente habilidade de enfrentamento
no passado, os sintomas psicolgicos atuais mais marcantes
(sobretudo a depresso, a ansiedade e o distrbio do sono)

podem interferir seriamente na habilidade atual;
(4) at que ponto a pessoa capaz de formular solues poten
ciais para quaisquer dos problemas que foram identificados
(por exemplo, Terapeuta: Quais os pensamentos que lhe
ocorreram com relao ao que poderia fazer para superar este
problema?).
Apoios. Trs fatores em particular devem ser investigados ao se

avaliar os apoios reais ou potenciais de um indivduo:
(1) se a pessoa tem um confidente (por exemplo, Terapeuta: H

algum com quem possa discutir os problemas pessoais?...
Achou bom, no passado, ter compartilhado as coisas que o
estavam preocupando?... Voc acha que essa pessoa se impor
taria se voc falasse sobre o problema?);
(2) se h algum outro profissional disponvel para ajudar a lidar
com as dificudades atuais (por exemplo, clnico geral, assis
tente social, padre); e
(3) fatores ambientais que possam ter ressonncia tanto nos
problemas atuais quanto na qualidade de vida geral da pes
soa. Estes incluem moradia e finanas, como tambm inte
resses e emprego e, especialmente, se constituem uma fonte
de auto-estima.
Informaes provenientes de outras fontes
Se houver outras pessoas significativas, inclusive profissio

nais, parentes e amigos, que possam fornecer maiores informaes
sobre as dificuldades, devem ser consultadas. importante que o
paciente esteja plenamente informado e que tenha consentido de
bom grado (por exemplo: Agora voc me contou sobre os proble
mas que voc e o seu marido esto tendo. Para obter um quadro
completo das coisas e analisar o que podemos fazer a respeito,
gostaria de falar com seu marido. Tudo bem para voc se eu fizer
isso?... Se assim for, poderia pedir a ele...? O que voc acha?).
Adequao para a resoluo de problemas
Vrios fatores devem ser levados em conta ao se avaliar se a

resoluo de problemas constitui uma abordagem teraputica apro
priada para as dificuldades de um paciente:
1. Os problemas do paciente podem ser especificados. Como

j enfatizado aqui, o ponto crucial da resoluo de problemas a
sua clara definio inicial. Todavia, os problemas de um paciente
podem no ser facilmente desenredados de incio, o que talvez
demande uma avaliao prolongada e uma ajuda considervel por
parte do terapeuta, antes que a natureza precisa dos problemas se
faa clara (alm disso, medida que a terapia prossegue, os pro
blemas identificados no inicio quase sempre precisam ser redefi
nidos ou subdivididos). Se, depois de uma minuciosa avaliao, o
terapeuta e o paciente se mostrarem incapazes de concordar sobre
a natureza dos problemas deste ltimo, ser intil prosseguir com a
resoluo de problemas.
2. Os objetivos do paciente parecem irrealistas. Durante a
avaliao inicial dos problemas, como j observado, o terapeuta
deve perguntar ao paciente quais as mudanas desejadas em rela
o a eles. Algumas vezes, os objetivos de um paciente sero cla
ramente absurdos ou demasiadamente ambiciosos. Por exemplo,
um homem que havia se separado recentemente da esposa (que por
sua vez havia formado um novo relacionamento) insistia em afir
mar que seu objetivo principal era t-la de volta. A esposa havia
deixado absolutamente claro, tanto para o paciente quanto para o
terapeuta, que nunca consideraria uma reconciliao. A incapaci
dade de negociar um objetivo cujo alcance seja plausvel vai obstar
a resoluo de problemas, pelo menos no que diz respeito ao pro
blema especfico.
3. Ausncia de doena psiquitrica aguda. Como a coopera
o ativa do paciente essencial, a resoluo de problemas pode
no ser possvel quando um paciente se encontra na fase aguda de
uma doena psiquitrica maior, embora possa se tom ar altamente
apropriada assim que a enfermidade se torne menos grave. Por
tanto, a resoluo de problemas no deve ser tentada no caso de
um paciente deprimido que esteja muito agitado, nem no caso

de um paciente esquizofrnico que tenha delrios. Ainda assim, a
resoluo de problemas freqentemente possvel e apropriada no
caso de outros paciente deprimidos e menos perturbados pela es
quizofrenia. Pode constituir uma abordagem muito til no caso de
pacientes suicidas (Hawton e Catalan, 1987), exceto quando o ris
co concreto de um ato suicida to alto que o enfoque inicial prin
cipal do tratamento tenha de ser a proteo do paciente de si mes
mo (em geral, atravs da internao). Mesmo no caso de pacientes
muito perturbados, entretanto, a resoluo de problemas pode mui
tas vezes comear assim que houver uma melhora de sua perturba
o, ainda que leve. O alcoolismo pode ser um empecilho na reso
luo de problemas, mas essa abordagem pode ser til uma vez
que o controle sobre a bebida tiver sido alcanado.
4. Acordo sobre o contrato inicial. Como observado mais
adiante, necessrio que se estabelea um contrato claro com res
peito natureza, aos objetivos e extenso da resoluo de proble
mas. Tanto o terapeuta quanto o paciente devem estar razoavel
mente satisfeitos com esse contrato antes de prosseguirem com a
resoluo de problemas. O terapeuta deve tambm enfatizar que o
objetivo no apenas lidar com os problemas atuais, mas tambm
ensinar ao paciente uma abordagem que possa ser utilizada no
manejo de dificuldades futuras.
preciso observar que a mentalidade psicolgica por parte
do paciente no constitui um requisito prvio para a resoluo de
problemas. Trata-se essencialmente de uma abordagem prtica,
muito embora - como se ver mais adiante - os aspectos cogniti
vos da terapia se fazem muito importantes em alguns casos.
Disposies prticas
As disposies prticas devem ser esclarecidas desde o incio,

infclusive quem vai estar envolvido, o nmero provvel de sesses
de tratamento, sua durao e horrio, etc. preciso decidir quanto
incluso ou no de outra pessoa (que no seja o terapeuta) nas
sesses de tratamento, e quando isso deve ocorrer.
Essa abordagem envolve contatos teraputicos relativamente
breves - digamos, aproximadamente de 4 a 6 sesses - embora a
durao v depender da extenso dos problemas do paciente, dos

recursos de que dispe, do nmero de problemas a serem aborda
dos e dos objetivos. As sesses de terapia podem durar de 30 a 60
minutos, embora as sesses posteriores possam ser, com freqn
cia, relativamente breves. A resoluo de problemas pode ser mais
eficaz, sobretudo quando o paciente est enfrentando uma crise, se
as sesses iniciais (digamos da sesso 1 a 3) forem bem prximas,
talvez trs sesses em uma quinzena, embora as restries prticas
possam frustrar esse objetivo. As sesses iniciais relativamente
freqentes podem ajudar no engajamento do paciente. Sesses
menos freqentes, mais tarde, podem estimular sua autonomia.
Vale a pena incluir no contrato inicial uma sesso de reviso (a ses
so 3 ou 4 geralmente a melhor), quando o progresso geral ser
avaliado tanto pelo terapeuta quanto pelo paciente, e ser tomada a
deciso de continuar ou no. Isso pode ajudar na legitimao dos
esforos do paciente e na proviso de um reforo quando houver
progressos, ao mesmo tempo que tambm permite um encerra
mento menos abrupto da terapia caso ela no esteja resultando em
nenhuma mudana.
Algumas vezes, em especial quando um paciente est muito
perturbado ou deprimido, pode-se pensar em oferecer acesso a um
telefone de emergncia, seja do terapeuta ou de outros profissio
nais. Isso pode ser uma espcie de conforto para o paciente, mes
mo que no haja probabilidade de que venha a ser usado, ou um
importante meio de evitar o desenvolvimento de uma crise. En
tretanto, a deciso de oferecer ou no esse acesso de emergncia
requer uma deliberao cuidadosa. s vezes os terapeutas assu
mem responsabilidade demais pelos problemas dos pacientes, e
isso pode comprometer seu senso de autonomia, inibindo, portan
to, a resoluo de problemas.
O contrato teraputico
Os pontos colocados na seo anterior devem ser discutidos e

acordados junto com o paciente. Nesse estgio deve haver tambm
um esboo de acordo com relao aos problemas que vo consti
tuir o enfoque do tratamento e aos objetivos provveis. Finalmen
te, as responsabilidades tanto do terapeuta quanto do paciente
devem ser esclarecidas, sobretudo no caso de pacientes cuja ade

so esteja em dvida.
Por exemplo, o terapeuta poderia dizer: Acho que seria til

que ficasse clara para ns a contribuio de cada um ao tratamento,
pois evidente que vai haver um comprometimento de ambos os
lados. Eu manterei as consultas e ajudarei da melhor forma que pu
der, especialmente se voc encontrar dificuldades. Da mesma for
ma, voc ter de comparecer s sesses estabelecidas, trabalhar ati
vamente em seus problemas e ser aberto e franco com relao ao
tipo de progresso que alcanar. Neste estgio, voc v quaisquer
problemas com relao a esse tipo de comprometimento?
E stgios e estratgias na resoluo de problem as
Os passos a serem seguidos na resoluo de problemas so

sintetizados no Quadro 12.4. Esse breve esboo indica a aborda
gem teraputica global. A maior parte do restante deste captulo se
destina a fazer uma descrio detalhada dos vrios estgios, in
cluindo o modo de ajudar os pacientes a antecipar e superar difi
culdades e estratgias especficas para serem bem-sucedidos.
Procedimento
Um agenda de itens a serem abordados deve ser estabelecida

de comum acordo no incio de cada sesso de tratamento, geral
mente em seguida a uma indagao genrica sobre como o pacien
te est passando desde a sesso anterior. A agenda poderia ser in
troduzida pelo terapeuta da seguinte maneira:
Vamos estabelecer a agenda de hoje. Acho que devemos come

ar pelo exame de como voc se saiu com as lies de casa estabele
cidas na ltima sesso, e se encontrou dificuldades nelas. Se houve
dificuldades, devemos procurar maneiras de super-las. Tambm
precisamos decidir o que voc deve tentar fazer antes da prxima
sesso. H algo mais que queira discutir hoje?
Resoluo de problemas____________________________________________ 589
Q u a d r o 1 2 .4 Passos na resoluo de problemas
1. Decidir quais problemas abordar primeiro

2. Estabelecer objetivos de comum acordo
3. Elaborar os passos necessrios para alcanar objetivos
4. Decidir as tarefas necessrias para abordar o primeiro passo
5. Revisar os progressos na prxima sesso de terapia, inclusive as dificuldades
encontradas
6. Decidir o prximo passo, dependendo do progresso, e estabelecer as tarefas
subseqentes
7. Proceder, como acima, aos objetivos estabelecidos, ou redefinir os problemas e
objetivos
8. Trabalhar problemas adicionais (se necessrio)
Escolha do(s) problema(s) a ser (em) abordado(s) primeiro
Em geral, melhor comear pelo enfoque de um problema que

pode ser o problema central e mais importante para o paciente. En
tretanto, s vezes prefervel que se escolha um problema que pare
a mais ou menos fcil de resolver. Este especialmente o caso
quando os sintomas disfricos so acentuados, em parte porque po
dem prejudicar a capacidade que a pessoa tem de lidar com um pro
blema mais complexo, e em parte porque a resoluo satisfatria de
um problema pode trazer esperana, uma crena de que os proble
mas mais graves podem ser resolvidos e uma melhora na auto-estima
do paciente, o que geralmente resulta numa reduo dos sintomas.
Por exemplo, Mary, cuja lista de problemas est ilustrada na

Figura 12.3, havia gradualmente abandonado seus interesses e con
tatos sociais. De incio, parecia apropriado concentrar a resoluo
de problemas na retomada dessas atividades, pois isso talvez a fizes
se sentir-se melhor e mais capaz de enfrentar a tarefa de procurar
trabalho.
O paciente deve, em ltima anlise, decidir qual problema ser

abordado primeiro. Entretanto, o papel do terapeuta assegurar
que o paciente escolha um problema que tenha probabilidade de
ser manejado nesse estgio.
Nem sempre necessrio restringir as primeiras sesses a um
nico problema, mas o terapeuta deve ter o cuidado de no estimu
lar o paciente a assumir muitas questes. mais importante dar

incio resoluo de problemas do que tentar efetuar mudanas
maiores.
Estabelecer objetivo(s) e meta(s) de comum acordo
Durante a avaliao inicial, o paciente e o terapeuta devem ter

identificado objetivos gerais. Agora, o terapeuta deve ajudar o
paciente a estabelecer metas mais precisas para cada um dos obje
tivos gerais. Estas devem ser realistas e, sempre que possvel, des
critas em termos comportamentais, como delineado no Captulo 2.
O papel do terapeuta ajudar o paciente nesses dois aspectos do
estabelecimento de objetivos. Uma vez acordados, o problema, os
objetivos e as metas devem ser registrados por escrito.
Por exemplo, Mary (p. 583) concordou que os objetivos gerais

em relao ao problema 3 em sua lista no Quadro 12.3 se dividiam
em dois grupos: (1) estabelecer contato com os amigos anteriores e
(2) iniciar novos relacionamentos informais. As metas especficas
eram:
um contato pessoal por semana com qualquer de seus amigos an

teriores
um telefonema por semana a qualquer de seus amigos
um compromisso social regular por semana, por exemplo, ioga,
aula de pintura
ajudar na escola onde seus filhos estudam uma tarde por semana
s vezes os pacientes no so muito claros com relao a seus

objetivos. Se este for o caso, o terapeuta pode ajudar fazendo uso
de uma das estratgias cognitivas (por exemplo, brainstorming,
tcnica das duas colunas) descritas adiante (p. 595).
Elaborar os passos necessrios para alcanar objetivo(s)
preciso agora que o terapeuta ajude o paciente a decidir os

passos necessrios para lidar com o problema. Algumas vezes, ape
nas um passo ser exigido. Em outros casos podem ser necessrios
vrios passos, dos quais os ltimos no ficam muito claros nesse

estgio, especialmente se o problema for complexo ou envolver
uma situao de escolha (por exemplo, a deciso quanto a mudar
ou no de emprego, deixar o parceiro, etc.). O terapeuta deve dis
suadir o paciente de optar imediatamente pela soluo que parecer
mais bvia. Em vez disso, o paciente deve ser encorajado a fazer
uma lista de possveis solues (ver p. 595), no importando quo
implausveis paream.
Decidir as tarefas iniciais
Tendo estabelecido a orientao geral da resoluo de proble

mas, o estgio seguinte consiste em decidir com detalhes as tarefas
necessrias para concluir o primeiro passo. As tarefas devem ser
realistas e prticas, planejadas detalhadamente, incluindo fatores
como: o que, quando, com quem, com que freqncia, etc. Assim,
no caso de Mary, o primeiro passo que planejou em direo sua
meta de um compromisso social por semana foi ir ao Departa
mento Pblico de Orientao para verificar quais aulas de recrea
o estavam disponveis em nvel local.
O terapeuta deve pedir ao paciente que antecipe as conseqn
cias provveis da tarefa, e especialmente quaisquer dificuldades
previsveis. O ensaio cognitivo (p. 598) - isto , estimular os pa
cientes a imaginar exatamente o que precisa ser feito e o que pode
ria acontecer - pode ajudar na identificao das tarefas iniciais e
de quaisquer dificuldades possveis. Se forem previstas dificulda
des, o terapeuta deve encorajar o paciente a imaginar o que poderia
ser feito para desviar-se delas ou minimiz-las. Uma vez que as
tarefas iniciais tenham sido acordadas, devem ser registradas por
escrito, de preferncia pelo paciente, e tanto este quanto o terapeu
ta devem ficar com uma cpia. Alm disso, em geral os pacientes
acham til manter um dirio em que possam registrar as tarefas, o
que realmente conseguem fazer e os resultados obtidos, inclusive a
ocorrncia de quaisquer mudanas nos sintomas e na satisfao.
A form a do dirio deve ser estabelecida em detalhes (p. 26), a
fim de que se possa concentrar a ateno nas tarefas especficas, e
no em tpicos gerais.
Por ltimo, o terapeuta deve explicar o que acontecer na pr

xima sesso de terapia.
Por exemplo, Da prxima vez que nos encontrarmos, gostaria

de examinar em detalhes como est se saindo. Podemos falar sobre
quaisquer dificuldades que tenha encontrado e, se necessrio, ima
ginar maneiras de tentar solucionar o problema. Ao final de cada reu
nio, da mesma forma que hoje, estabeleceremos aquilo que devere
mos tentar fazer antes da prxima sesso.
Reviso do progresso
Na prxima sesso de tratamento, tendo revisado com o pa

ciente aquilo que foi estabelecido, pede-se a ele que proceda a uma
descrio detalhada do progresso com relao s tarefas estabele
cidas. Se o paciente manteve um dirio, deve examin-lo junto
com o terapeuta. Quaisquer esforos positivos por parte do pacien
te em realizar as tarefas estabelecidas devem ser elogiados, mesmo
que o resultado tenha sido desapontador - as dificuldades podem
proporcionar uma compreenso adicional dos problemas do
paciente, que pode ento ser usada para a formulao de tarefas
que apresentam maior probabilidade de xito. Por exemplo, Voc
est claramente desapontado com o fato de as coisas no terem
funcionado como planejou, depois de todo o seu esforo. Vejamos,
porm, o que aprendemos com isso.
Neste ponto, o progresso geralmente pode ser agrupado em
trs categorias - xito, xito parcial e nenhum progresso.
xito na realizao das tarefas iniciais. Se o paciente negociou

com xito o passo inicial, o terapeuta deve perguntar quais foram
os benefcios resultantes (por exemplo, melhora na autoconfiana,
no humor, na compreenso). Ento deve-se proceder ao passo se
guinte, utilizando-se a mesma abordagem descrita em Decidir as
tarefas iniciais.
xito parcial. Se o paciente tiver obtido um xito parcial ao lidar

com o primeiro passo, deve decidir junto com o terapeuta se ne
cessrio mais tempo para se concluir a tarefa, ou se devem ser tra
zidas tona as dificuldades que esto impedindo o progresso. Es

tas podem incluir tanto dificuldades prticas como atitudes ou
crenas, sobretudo no que diz respeito s possveis conseqncias
da concluso total da tarefa. As solues para as dificuldades pr
ticas quase sempre podem ser facilmente identificadas, embora o
terapeuta deva encorajar o paciente a cri-las. A tcnica de brain
storming para a identificao de possveis solues (ver p. 595) e o
mtodo de exame dos resultados potenciais de estratgias alterna
tivas (ver p. 598) podem ser teis. Convm, igualmente, examinar
os medos quanto s possveis conseqncias de se solucionar os
problemas, ou as dvidas do paciente quanto sua capacidade de
lidar com as tarefas. Isso pode ser alcanado atravs do exame de
estratgias alternativas, especialmente a ao versus a no-ao, e
ao se pedir ao paciente que ponha em prtica, na imaginao, o
que precisa ser feito. Quando for identificada uma crena signifi
cativa, pode ser necessrio delinear brevemente o modelo cogniti
vo (p. 244) e fazer com que o paciente proceda a uma verificao
da validade da crena, talvez ao examinar os indcios que a corro
boram ou a contestam. No final, geralmente possvel decidir se o
paciente deve no momento tentar a tarefa original, ou se outra
abordagem do problema se faz necessria.
Assim, por exemplo, Mary fez uma tentativa de telefonar para

uma amiga. No obtendo resposta, foi incapaz de repetir o telefone
ma. Entretanto, com a ajuda do terapeuta foi capaz de identificar a
razo disso, a saber, o medo de que sua amiga no demonstrasse
interesse em v-la. Aps examinar os indcios de tal crena, concor
dou que seria til telefonar para a amiga a fim de verificar se seus
medos eram ou no justificados.
Nenhum progresso. Uma abordagem similar deve ser usada se o

paciente no tiver apresentado nenhum progresso, inclusive quan
do o paciente se mostrou incapaz de tentar realizar a(s) tarefa(s)
estabelecida(s). Pode ficar claro que a tarefa inicialmente estabe
lecida era demasiado difcil, e que um passo mais modesto deve
ser tentado, ou que uma nova abordagem do problema se faz ne
cessria.
Assim, no caso de Mary, ela concordou em discutir com um

dos professores de seus filhos a possibilidade de ajudar na escola
uma tarde por semana. Entretanto, como se sentia constrangida por
no ter ido escola durante vrias semanas, no foi capaz de faz-lo.
Portanto, a tarefa inicial foi modificada; ela passaria uma semana
indo escola com os filhos, quando ento conversaria informalmen
te com seus professores.
Outras possibilidades incluem a incapacidade de o terapeuta

ter detectado a gravidade de um distrbio, que deve ento se tornar
o enfoque da terapia; ou a falta de diposio do paciente em assu
mir responsabilidade pela resoluo de seus problemas. Se houver
suspeita quanto a esta ltima suposio, o terapeuta deve discutir
abertamente essa possibilidade junto com o paciente.
Por exemplo, o terapeuta poderia dizer: Estou preocupado

com o fato de que, embora tenhamos dispendido um tempo razovel
na elaborao de formas de lidar com seus problemas, at agora
voc no conseguiu pr nenhuma delas em prtica. Como seus pro
blemas fazem parte de sua vida cotidiana, no faremos nenhum pro
gresso a menos que se decida a testar as coisas. Acho, portanto, que
seria til recuar um pouco e questionar se os objetivos que estabele
ceu so realmente importantes para voc neste estgio.
Todavia, o terapeuta deve ter o cuidado de no supor muito

prontamente que um paciente no est disposto a assumir res
ponsabilidade, algo que s deve fazer depois de envidados todos
os esforos para iniciar a resoluo de problemas. A falta de dis
posio para comear pode refletir a baixa auto-estima do pa
ciente, ou seus medos quanto s conseqncias de tentar uma
mudana.
Estgios subseqentes da terapia
Enquanto a resoluo de problemas est em curso, imperati

vo que o paciente sempre tenha tarefas para realizar durante as ses
ses. Assim, as sesses de tratamento podem ser em grande parte
vistas como um meio de facilitar os esforos do paciente por efe
tuar mudanas em sua vida cotidiana. As tarefas estabelecidas ao
595
Resoluo de problemas
final da segunda sesso e das sesses subseqentes vo depender

do xito at ento obtido e dos resultados do exame de quaisquer
dificuldades que o paciente possa ter encontrado.
Se a resoluo de problemas avanar passo a passo at que
um problema seja resolvido, a deciso quanto a passar para outro
problema deve ser tomada. Se o problema inicial tiver sido relati
vamente maior, os pacientes no raro confessam se sentir confian
tes de que agora podem lidar com os problemas remanescentes. Se
problemas adicionais forem abordados na terapia, a abordagem
deve ser aquela descrita. Entretanto, o terapeuta deve estimular o
paciente a assumir cada vez mais responsabilidade pela identifica
o de solues para os problemas. Quando a abordagem de reso
luo de problemas no tiver obtido xito no caso de um determi
nado problema, este deve ser reexaminado em termos de possveis
objetivos alternativos. No caso de Mary, depois de ter passado v
rias semanas tentando melhorar a comunicao com o marido,
percebeu que ele no apresentava probabilidade de mudar. Foi en
to que comeou a considerar a possibilidade de deix-lo.
Estratgias cognitivas e outras estratgias

na resoluo de problemas
H vrias estratgias teraputicas que podem ser de valor na

resoluo de problemas. Agumas delas foram descritas em outros
captulos, e portanto sero apenas brevemente mencionadas aqui.
Criar possveis solues para os problemas. Depois de uma ava

liao cuidadosa e minuciosa dos problemas de um paciente, as
solues apropriadas e os passos necessrios para atingi-las fre
qentemente se tornam por demais evidentes. Por outro lado, as
solues podem no ser claras, ou o terapeuta pode ser capaz de
imaginar uma soluo razovel ao mesmo tempo que deseja incen
tivar o paciente a apresentar suas idias a fim de estimular a auto-
suficincia. O brainstorming uma abordagem para ajudar o pa
ciente a produzir idias. Pede-se a ele que sugira o maior nmero
possvel de solues potenciais, no importando quo implausveis
elas possam parecer. Nesse estgio, pede-se ento que o paciente
no avalie a utilidade potencial de qualquer das possibilidades,

pois de outra maneira cada soluo apresentada ser de alguma
forma rejeitada como intil, com o conseqente prejuzo de novas
alternativas. Por exemplo, o terapeuta poderia dizer:
O prximo passo tentarmos pensar no maior nmero possvel

de solues para o problema. Porm, uma condio importante
neste estgio que no consideremos em absoluto se uma soluo
prtica, impossvel, ou o que quer que seja. Voc ver com muita
clareza as desvantagens de qualquer soluo que apresentar, e pro
vvel que se deixe abater por pensamentos sobre a dificuldade da
situao. Para evitar isso, precisamos manter a mente aberta para
que voc tenha a oportunidade de pensar sobre o problema. O que se
pretende o maior nmero possvel de solues, digamos de seis a
dez, inclusive algumas solues extremas.
Se o paciente encontrar dificuldades em criar solues, o te

rapeuta pode sugerir algumas possibilidades. A sugesto de solu
es claramente inadequadas (e portanto facilmente rejeitadas)
pode facilitar o envolvimento do paciente nesse processo. A su
gesto de solues extremas muitas vezes pode levar o paciente a
caminhos inexplorados e, desse modo, produzir outras solues
novas. Todas as possveis solues so registradas por escrito. Uma
vez confeccionada uma lista substancial, o paciente pode ser aju
dado a examinar as vantagens e desvantagens de cada soluo. As
vezes, uma soluo que em princpio parece altamente implausvel
pode, atravs de um exame rgido e de modificao, tomar-se uma
soluo potencialmente valiosa.
Por exemplo, Mary foi ajudada a apresentar idias e sugestes

para possveis solues ao problema das intromisses de sua me
(problema 6 no Quadro 12.3). Ela produziu a seguinte lista, inclusi
ve com algumas solues extremas:
( 1) pedir me que nunca mais a visite ou telefone

(2) pedir-lhe que reduza as visitas e os telefonemas
(3) deixar o pas
(4) mudar o nmero de telefone e no public-lo na lista telefnica
(5) discutir o problema com a me
(6) no fazer nada e aceitar a situao.
Aps examinar detalhadamente as vantagens e desvantagens

de cada soluo, Mary decidiu que a quinta, que havia anteriormen
te considerado impossvel, era a mais apropriada de todas.
O exame das alternativas. Os problemas encarados por um

paciente em geral consistem em se fazer uma escolha entre dois
cursos diferentes de ao ou duas solues potenciais do proble
ma. Nessas circunstncias, uma boa estratgia a tcnica das
duas colunas ou dos prs e contras. muito simples, e consiste
em escrever as vantagens e desvantagens de cada possibilidade,
inclusive seus resultados provveis. Se for conveniente, pode-se
atribuir um peso relativo a cada um dos prs e dos contras. O tera
peuta pode, primeiro, ter de fazer uma demonstrao para o pa
ciente. Quando a deciso for muito difcil ou importante o pacien
te pode usar essa estratgia como tarefa a ser feita em casa. Essa
tcnica em geral resulta na elucidao do curso de ao mais
apropriado, ou na indicao de que informaes adicionais devem
ser obtidas pelo paciente a fim de se atribuir mais peso a uma ou
outra alternativa. medida que a lista produzida, o paciente e o
terapeuta trabalham juntos na avaliao da posssvel exatido de
cada afirmao.
A abordagem dos prs e contras foi utilizada por Mary ao con

siderar a hiptese de deixar seu marido. Para explic-la, o terapeuta
disse: freqentemente til, neste estgio, fazer uso do que se
chama de tcnica das duas colunas, que consiste basicamente em
uma listagem dos prs e contras para uma determinada linha de
ao. Parece que, no momento, voc vem se preocupando incessan
temente com o problema e examinando a situao repetidas vezes,
mas dificilmente capaz de ter um quadro claro devido aos muitos
aspectos do problema. E muito comum concentrar-se nos aspectos
negativos de uma situao - neste caso, os aspectos negativos de
ficar e os aspectos negativos de abandonar. Pode ser mais til enfo
car quais seriam as vantagens de um determinado curso de ao, e
escrever uma lista de prs e contras para no ficar simplesmente
dando voltas em crculos. Ao final deste exerccio, ela produziu a
lista de prs e contras ilustrada no Quadro 12.5.
598 Teravia coenitivo-comvortamental
Quadro 12.5 Lista de Mary dos prs e contras de deixar seu marido
Prs Contras
Reduzir sua perturbao diria Possvel solido

Melhora no relacionamento com os Dificuldade em enfrentar situao
filhos devido diminuio de tenso financeira
Maior liberdade para desenvolver nova Filhos sentiro saudade do pai
carreira Perda do contato com parentes
Maior contato com os amigos por afinidade
Permitir-lhe que desenvolva novos Maior dependncia da me
relacionamentos de confiana Perda de relacionamento sexual
Vergonha de casamento rompido
Desmembramento de um lar
Ensaio cognitivo. Essa estratgia j foi introduzida neste captulo

(p. 592). Refere-se ao ensaio detalhado e imaginrio de uma deter
minada tarefa, inclusive dos detalhes dos passos tomados e das
conseqncias. E til que se ajude o paciente a desenvolver con
fiana na tentativa de realizao de uma tarefa, na identificao de
possveis perigos ocultos que no se fizeram imediatamente b
vios e no estabelecimento mais claro das conseqncias provveis
(inclusive vantagens e desvantagens) de um curso de ao.
Representao de papis ( role-play ) e inverso de papis. Quan

do o problema de um paciente diz respeito a uma questo interpes
soal, proceder a uma representao de papis (role-play) de uma
tarefa de casa pode surtir efeitos semelhantes aos do ensaio cogni
tivo. Tem a vantagem de oferecer ao paciente e terapeuta a possibi
lidade de procederem a uma avaliao do desempenho do primeiro
e ento, se necessrio, de tentarem outras abordagens. Ocasional
mente, a inverso de papis em que o terapeuta representa o papel
do paciente e este desempenha o papel da outra pessoa significati
va, pode ser muito til. Isso especialmente relevante quando h
uma dificuldade em se comportar de maneira assertiva, pois o
paciente pode ter uma noo do impacto provvel de diferentes
tipos de interao sobre a outra pessoa significativa. Esse procedi
mento foi utilizado para ajudar Mary a se preparar para discutir a
intromisso com sua me. A inverso de papel foi particularmente

til neste caso, pois ajudou-a a perceber que o fato de dar exem
plos especficos sua me poderia ser menos perturbador que a
discusso da intromisso em termos mais gerais.
Programao de atividades. Essa tcnica, que foi descrita de ma

neira completa no Captulo 6, til na resoluo de problemas so
bretudo quando eles dizem respeito organizao do tempo (ver
tambm p. 103). Os problemas de estudo fornecem um excelente
exemplo. Os estudantes com problemas de estudo freqentemente
relatam que suas tarefas parecem esmagadoras e que no sabem
por onde comear. Portanto, ou trabalham por um nmero excessi
vo de horas, mas de maneira desorganizada ou demasiado abran
gente, ou desistem por completo. O terapeuta deve primeiro ajudar
o aluno a fazer uma lista de prioridades para os tpicos ou assuntos
a serem abordados num programa de estudo. Ao fazer isso, o tem
po disponvel constituir um fator principal, especialmente se hou
ver um exame que se aproxima. Em seguida, o aluno deve identifi
car algumas tarefas relativamente simples, relevantes ao assunto
prioritrio, e decidir quais sero os objetivos. Uma programao
de atividades pode ser usada para planejar como o aluno vai orga
nizar o tempo para realizar essas tarefas. Um princpio geral til
que, embora a concluso de uma tarefa deva ser o objetivo princi
pal, o estudante deve decidir por quanto tempo capaz de traba
lhar de uma s vez (chegando a um mximo de 3 horas) e manter-
se fiel a esse tempo, mesmo que a tarefa no seja concluda. O te
rapeuta pode tambm ajudar o aluno a elaborar um cronograma
com intervalos regulares. As sesses de tratamento subseqentes
envolvero o exame de at que ponto o estudante se manteve fiel
ao cronograma, dos problemas que foram encontrados e do plane
jamento de uma nova programao. O aluno pode ser gradualmen
te encorajado a assumir o planejamento.
Contestar crenas errneas. As dificuldades em realizar as tarefas

de resoluo de problemas podem dever-se s crenas que as pes
soas tm sobre sua capacidade de lidar com uma tarefa de maneira
eficaz, ou ao medo das conseqncias de se tentar. As maneiras
como as crenas errneas (de serem incorretas ou distorcidas) po-
dem ser examinadas e modificadas j foram aqui descritas em

relao depresso (p. 273) e aos estados de ansiedade (p. 104), e
princpios semelhantes podem ser aplicados resoluo de proble
mas. As crenas errneas so quase sempre deformaes na mente
do paciente, e o terapeuta deve ajud-lo a identificar sua natureza
exata.
Por exemplo, um homem considerava muito difcil a tarefa de

dizer ao seu patro porque seu trabalho era insatisfatrio, e como
poderia ser melhorado. Atravs de um exame mais rigoroso, ficou
claro que o paciente acreditava que a resposta do patro seria ficar
zangado, e que, como resultado, seu trabalho ficaria ainda pior. O
terapeuta ento o encorajou a relembrar outras situaes em que havia
sido assertivo com seu patro, e as conseqncias de ter agido assim, e
tambm a enumerar as vantagens e desvantagens de falar e prever
como responderia se estivesse no lugar do seu patro.
Manejo contingencial. Ocasionalmente os pacientes podem ser es

timulados a adotar a resoluo de problemas ao concordarem em
atribuir-se uma recompensa mediante a concluso de uma tarefa.
Por exemplo, um paciente poderia decidir que iria dar-se um pre
sente (uma pea de vesturio, ou outra coisa) se uma tarefa fosse
concluda em determinado tempo.
Dar informaes e orientao. A nfase na resoluo de proble

mas reside em incentivar os pacientes a assumir responsabilidade
por seus problemas e a desenvolver suas habilidades adaptativas.
No obstante, a proviso de informaes e de orientao pode ser
til quando faltam informaes a uma pessoa, ou quando est mal
informada ou procura de uma orientao especfica. Por exem
plo, um paciente pode sentir-se melhor ao ser informado de que o
declnio do interesse sexual comum durante a depresso, ou quan
do lhe explicarem as razes dos sintomas fsicos em uma situao
eliciadora de ansiedade (p. 82). De maneira semelhante, o terapeu
ta deve fornecer uma orientao especfica no que diz respeito, por
exemplo, a como entrar em contato com uma instituio assisten-
cial (Departamento Pblico de Orientao, Abrigo, Clnica de Pla
nejamento Familiar, grupo de minoria sexual). Sempre que poss
vel, os pacientes devem ser estimulados a obter informaes adi
cionais por conta prpria.
Encerram ento
O paciente deve ser preparado desde o incio para o final da

terapia. Deve haver um acordo inicial com relao durao prov
vel da terapia e ao nmero de sesses de tratamento. A medida que
o encerramento se aproxima, o terapeuta deve planejar como pode
r ser realizado da maneira mais eficaz. quase sempre convenien
te que haja um intervalo de duas ou trs semanas entre a penltima
e a ltima sesses de tratamento. Isso pode dar ao paciente mais
tempo para aplicar a abordagem e desenvolver confiana em sua
capacidade de enfrentar os problemas sem o apoio do terapeuta.
Tambm d tempo para a ocorrncia de mais dificuldades, podendo
ser examinados os modos como o paciente as abordou. Durante a
fase final de tratamento, o paciente deve ser estimulado a planejar
estratgias para lidar com os problemas de provvel ocorrncia no
futuro, e ser relembrado dos passos na resoluo de problemas.
Alguns pacientes acham til registrar os passos por escrito.
Os terapeutas devem planejar cuidadosamente o momento de
encerrar a terapia. Pode haver a tentao de se prolong-la por
muito tempo, talvez na crena de que os pacientes possam ser aju
dados em todos os seus problemas. Uma vez que o paciente tenha
alcanado um progresso razovel, demonstrando uma confiana
crescente em lidar com os problemas remanescentes, o terapeuta
deve evitar a prolongao do tratamento, sobretudo se o paciente
puder formular planos para abordar os problemas remanescentes
mais importantes. A incapacidade de progredir pode constituir
outra razo para o encerramento da terapia, o que ser discutido
mais adiante.
M o n ito rar o progresso e avaliar os resultados
Tanto o terapeuta quanto o paciente acharo til se o progres

so na resoluo de problemas for monitorado de alguma forma.
Um dirio (p. 65) pode fornecer um registro detalhado do progres
so do paciente.
Medidas simples de realizao dos objetivos podem ser utili
zadas se tiverem sido estabelecidos objetivos claros desde o incio.
Uma avaliao de cada objetivo pode ser feita ao final do trata

mento - por exemplo, objetivo alcanado, algum progresso,
nenhuma mudana. Uma abordagem alternativa consiste em
avaliar as mudanas introduzidas nos problemas originais - por
exemplo, problema resolvido, alguma melhora, nenhuma
mudana, pior, problema no mais relevante. Se o paciente e
o terapeuta fizerem essa avaliao juntos, ela pode fornecer um
feedback til ao paciente com relao s mudanas efetuadas.
As auto-avaliaes de auto-estima ou da capacidade de en
frentar determinadas situaes tambm podem fornecer informa
es teis com relao ao progresso. Mudanas dos sintomas po
dem ser avaliadas atravs de questionrios de auto-relato, como o
Inventrio Beck para a Depresso (Beck, W ard Mendelsohn,
Mock e Erbaugh, 1961; ver p. 249) ou a escala de Ansiedade
Spielberger (Estado) (Spielberger, Gorsuch e Lushene, 1970), ou
mesmo medidas mais simples de auto-relato como as escalas vi
suais analgicas de humor (p. 65).
Razes do fracasso
A resoluo de problemas pode fracassar devido a muitas

razes.
Distrbio psiquitrico
Como observado anteriormente, o distrbio psiquitrico gra

ve geralmente impede a resoluo de problemas, pelo menos mo
mentaneamente. Algumas vezes, a resoluo de problemas fracas
sar porque a gravidade do distrbio psiquitrico no se fez apa
rente no incio, ou foi avaliada de maneira insatisfatria, ou se
agravou. O terapeuta deve assegurar-se de que o problema psiqui
trico seja adequadamente tratado antes de se proceder resoluo
de problemas. Entretanto, os terapeutas devem ter o cuidado dc
no atribuir ao distrbio psiquitrico um progresso insatisfatrio
devido falta de confiana ou baixa auto-estima.
Baixa auto-estima e fa lta de confiana
O progresso insatisfatrio na resoluo de problemas pode

decorrer do fato de a auto-estima ou confiana da pessoa se mos
trarem to baixas que quaisquer tarefas paream desanimadoras.
Se isso ocorrer, pode ser preciso alterar a abordagem teraputica a
fim de concentrar-se nessas questes, recorrendo-se abordagem
descrita para o tratamento de pacientes deprimidos (p. 288). Quan
do a falta de confiana impedir o paciente de aplicar as estratgias
de resoluo de problemas sem uma ajuda considervel do tera
peuta, o tratamento deve ser prolongado e o encerramento deve ser
mais gradual.
Os problemas do paciente refletem dificuldades

de personalidade de longa durao
Se os problemas-chave forem o resultado de dificuldades de

personalidade de longa durao, pode ser necessrio que os pa
cientes compreendam estas ltimas antes que possam tentar m u
dar. Alguns pacientes, por exemplo, parecem apreciar a destrui
o de relacionamentos pessoais promissores, pois no so capa
zes de tolerar a intimidade emocional. Essas dificuldades podem
ter sua origem numa infncia insegura, ou nos relacionamentos
com o pai ou a me (ou ambos) na adolescncia. Embora a abor
dagem cognitivo-comportamental possa ser til no caso desses
problemas, a terapia psicodinmica pode constituir uma opo
alternativa.
Concluses
A resoluo de problemas representa uma abordagem lgica,

sistemtica e de aprendizado razoavelmente fcil, podendo ser usa
da para ajudar os pacientes em muitos contextos psiquitricos e no
psiquitricos. Tem a vantagem de basear-se em princpios do senso
comum, sendo portanto atraente tanto para os pacientes quanto para
os terapeutas. A resoluo de problemas constitui s vezes a nica

abordagem que precisa ser usada. Ainda assim, pode ser um com
plemento de outros tratamentos psicolgicos e fsicos.
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ndice remissivo
abordagem dos trs sistemas 11-3, distrao 102

142, 195-202,335 evitaoem 82,121-2
administrao do tempo 104 experimentos comportamentais 115
agorafobia 91,140,156,159,162, fundamento lgico 100
166,175 lidar com a evitao 121-2
e clon irritvel 382 modelo cognitivo de 81
anlise comportamental 35-49 modificar suposies 123-5
anlise funcional 450 monitorao 89
anorexia nervosa 391,429-43 programao de atividades 103
aspectos clnicos 393-6 responder aos pensamentos 105-15
contexto do tratamento 430,434 resultado do tratamento 12 8
diagnstico 391 suposies 82, 123-5
paciente crnico 442 tratamento 91-137
restaurao do peso 433-6 treinamento de relaxamento 126,
terapia cognitivo-comportamental 130-7
431-40 ansiedade livre flutuante 75
terapia familiar 431,438-41 ansiedade
tratamento medicamentoso 431, acerca da sade 80, 83-5,97-9,
437 101, 117-21,340-5
ansiedade com relao sade, ver apresentao 78
hipocondria; problemas somticos ateno seletiva em 80, 84,119,
ansiedade generalizada 75-137,175 164, 342
administrao do tempo 104 crculo(s) vicioso(s) 80,84,143,
adquirir novos comportamentos 157, 341
123 livre-flutuante 75
ateno seletiva em 80 prevalncia 77
avaliao 86-9 programa de ansiedade 79
controle de estmulo 372,375 sintomas 77, 142
606
asma 386 avaliaes de crenas 90,106-9,

ataques de pnico 75-137,172-5 115-21,277,284-7,311-6
avaliao 86-91, 96-100
clon irritvel e 382 benzodiazepnicos 128,150,174,182
definio 76 biofeedback 335
dirio de 89-93 brainstorming 595
e agorafobia 140,175 bruxismo 386
medo de desmaiar em 105 bulimia nervosa 391 -429
modelo cognitivo de 83-5 aspectos clnicos 393-6
resultado do tratamento 129 controle de estmulo 409
tipos de 84 diagnstico 391
tratamento 91-137 dietas 407,413
distrao 102 educao 406
experimentos comportamentais imagem corporal 414-20,422
117-21 monitorao 401-4
identificar pensamentos 95-100 preveno de recadas 424
lidar com a evitao 121-2 reestruturao cognitiva 414-25
responder aos pensamentos 92, resoluo de problemas 421
105-15 terapia cognitivo-comportamental
treinamento de relaxamento 126, 396-427
130-7 terapia de grupo 427
ateno seletiva 80, 84, 119,164, tratamento de internao 3 96,427
342,344 tratamento medicamentoso 429
automonitorao 60-6, 89, 154,207, vmitos 411
219,300,351-6 cefalia 99,372-5
auto-avaliaes 64 escala de avaliao 354
contador de freqncia 64,92,268
dirios 65,89,92,156,271 cessao dos pensamentos 231 -5
durao do problema 64 claustrofobia 166,171
escalas analgicas visuais 65 clon irritvel 381-5
reatividade 66 condicionamento 1-10,14,139-44,
avaliao 19-73 192
ver tambm sob distrbios especficos controle de estmulo (insnia) 380
anlise comportamental 35-48 crises 576
das conseqncias a longo prazo 48 deficincias psiquitricas crnicas
das conseqncias imediatas 43-6 445-79
do desenvolvimento do problema adequao para tratamento 455
30-5 anlise funcional 450
dos contextos e variveis avaliao 450-6
modeladoras 37-42 ambiente atual 452
dos fatores mantenedores 3 amostragem temporal 451
entrevista comportamental 28-57 escalas de avaliao 451
evitao 46 causas 448-50
princpios gerais 19-23 cuidados de atendimento dirio 469
recursos de enfrentamento 48 entrevistando pacientes 453
ndice remissivo 607
monitorizao 468 contagem de pensamentos 268

mutismo eletivo 461 descobertas de pesquisa 297
natureza de 448 durao 247
nvel de atividade 449 erros de pensamento 274,321-7
novos pacientes de longa estratgias cognitivas no tratamento
permanncia 469 266-8
objetivos teraputicos 450,464 estratgias cognitivo-
pacientes de longa permanncia comportamentais no tratamento
469 273-87
prticas de manejo 470 estratgias comportamentais no
tratamento 455-75 tratamento 268-73
carto de tarefa 465 estratgias preventivas no tratamento
comportamento hora das 288-96
refeies 464 estrutura das sesses de tratamento
consistncia nas prticas de equipe 252-63
458 folhetos para os pacientes 299-31
economias de fichas 466 fracassos 296
fundamento lgico 257
educao 472
lies de casa 261
engajamento 458
modelo cognitivo 244-6,254
generalizao 464
natureza de 241
grandes grupos de pacientes
pacientes suicidas 256
464-71
pensamentos automticos negativos
meio cognitivo-comportamental
em 245,273,307-10
457
contestao verbal 280-6,310-27
monitorizao 463,468
experimentos comportamentais
normalizao 458
284,328-31
personalizao 458 identificao 275-80,311
procedimentos de auto-instruo problemas na contestao 310
461 prevalncia 241
procedimentos de imitao 461 programao de atividades 269-73,
programa de vesturio 462 299-310
programas familiares 472-5 registro de pensamentos
programas individuais 460 disfuncionais 276
reforamento 469 seleo de pacientes 248-51
tarefas na ala hospitalar 464 sintomas 245,275
tcnicas de encadeamento suposies disfuncionais 244,
retroativo 462 288-91
tcnicas de reminiscncia 470 contestao 291-4
treinamento de pessoal 459,471 identificao 288-96
tarefas gradativas 269-73
dependncia do lcool 176 tcnicas de distrao 267
depresso 241-331 terapia cognitivo-comportamental
automonitorao 300 273
avaliao 252-7 trade cognitiva 273
caractersticas gerais 246 descatastrofizao 112-5
desmaios entrevista inicial 194-202

medo de 105,115 entrevistar familiares 207
dessensibilizao sistemtica 5-7 evitao 198
dificuldades na avaliao 208-11, fatores emocionais 199
346-51 fatores fisiolgicos 201
disfuno ertil 532 neutralizar 197,200
tratamento 558 propsitos 191
disfuno orgsmica 531 questionrios 207
manobra da ponte 555 sumrio 195
tratamento 554-6 testes comportamentais 204
disfunes sexuais 527-74 estilo de terapia 226 .
avaliao 535-43 forma e contedo 188
ver tambm sob disfunes formulao 202
especficas fundamento lgico do tratamento
causas 531-5 202,212,215
classificao 529 medicao antidepressiva 235-9
definio 529 modelo psicolgico 191
escolha de tratamento 541 tratamento 211-26
dismorfofobia 387
avaliaes 208,217,220
dispareunia
busca de reasseguramento 218-22
feminina 531
dificuldades 222-5
tratamento 557
exposio contnua 216-25
masculina 532
introduo da exposio 203,214
dispnia 76,83-5,387
lio de casa 214,218,225
distrrbios alimentares 391 -43
modelao 215
distrbio da ansiedade generalizada
no-adeso 224
ver tambm ansiedade generalizada
plano 213
definio 75
princpios 211
eventos vitais 78
resultados 237
incio 77
prevalncia 77 tratamentos alternativos 235
distrbio da somatizao 387 dor 343
distrbio do pnico dor crnica 387
ver tambm ataques de pnico ver tambm cefalia
incio e prevalncia 77
distrbio obsessivo-compulsivo economia de fichas 10,466
185-239 eczema 386
avaliao 192-211 educar o paciente na abordagem
adequao para o tratamento 193 cognitivo-comportamental 21-3
anlise comportamental 195-202 ejaculao dolorosa 532
aspectos gerais 202 ejaculao precoce 532
automonitorao 207-8 estado de alerta 141
cognies 197 tratamento 559
contedo das obsesses 188,197 ejaculao retardada 532
dificuldades 208-11 tratamento 561
609
ndice remissivo
engajamento no tratamento 51,212-6, fobia de sangue e ferimento 172

356-61 fobia social 139,159,162,168,171
ensaio cognitivo 173,598 fobias simples 139
esquizofrenia 447,472 fobias
estabelecimento da agenda 94,260 agorafobia 140,159,162,168,172
estabelecimento das lies de casa 52 aspectos cognitivos do tratamento
estabelecimento de objetivos 57 164-70
estados de ansiedade, ver ansiedade avaliao 147-56
generalizada e ataques de pnico claustrofobia 166,171
eventos vitais 78 complicaes no tratamento 175-8
evitao ensaio 173
avaliao de 46 envolver os pacientes no tratamento
cognitiva 349 162,172
de pensamentos 96,112,148,267, exposio (gradual)
348 ansiolticos 174
identificao 86,149,198,218 de grupo 163
modificao 121-2,158-63 eficcia de 183
na ansiedade generalizada 82 elaborar tarefas prticas/hierarquias
nas fobias 143,148 146,152,158-63
nas obsesses 187,191,198,209,
imaginria 163
228
in vivo 162
no clon irritvel 382
modelao 174
no pnico 84
monitorar o progresso 154
nos problemas somticos 342,350
regras de 146,161
tipos de 81,84,121,143,148,153,
teoria de 143-6
342
fatores mantenedores 143-6,149
exerccios dos msculos plvicos 556
fobia de sangue e ferimento 172
experimentos comportamentais 87,
115-25,213,284-98 fobia simples 139
fobia social 139,159,162,168,
exposio e preveno de resposta
211-25,228-31 172-7
exposio fundamento lgico do tratamento
ansiolticos e 174 158
de grupo 163 habilidades sociais 123,173
decidir tarefas prticas/hierarquias medidas 150-6
146,152,158-63,213 cognitivas 155
desenvolvimento de 7,11 escalas de avaliao 156
eficcia de 183 testes comportamentais 151-6
imaginria 163 modelo condicionante de 140
in vivo 162,214-22 objetivos do tratamento 150
modelao 174,215 origens 141
monitorar o progresso 154,216 predisposies cognitivas em
preparao cognitiva para 120,122, 164-70
168 prevalncia 141
regras de 146,213 preveno de recada 179-81
teoria de 143-6,192 relaxamento 171
representao de papis (role-playing) medicina psicossomtica 333

173 medidas no tratamento cognitivo-
sintomas 142 comportamental 25-8
tcnicas para controle da ansiedade metodologia de caso nico 9, 16
170-2 modelao 5,174,215
distrao 172 modelos cognitivo-comportamentais
tcnicas cognitivas 172 ansiedade com relao sade
tenso aplicada 172 341-4
focalizao sensorial genital 550 bulimia nervosa 400
focalizao sensorial no-genital depresso 244-6,254
548-50 distrbio da ansiedade generalizada
formulao 54-7 81
princpios gerais 54 distrbio obsessivo-compulsivo
191
ganho secundrio 48 fobias 142-6
grfico de relao entre datas e fatos obsesses no acompanhadas por
33 compulses 227
grfico torta 113 pnico 83-5
problemas conjugais 483
habilidades de conversao 123 terapia sexual 564-8
habilidades sociais 123,173
hierarquia (de medos) 6,152-4, neutralizao 187,188,197,200,
157-64 226-31
hipertenso 386
hiperventilao 118,153,355,387 obesidade 391,426
hipocondria 336,340-5 obsesses no acompanhadas por
comportamento obsessivo
imagens manifesto 227-35
identificar 95-110,195,197,348 avaliao 228
modificar 115 modelo psicolgico 227
insnia 103-7,375-81 tratamento 228-35
intercmbio de comportamento 500-4 cessao de pensamento 231-5
inverso de papis 598 importncia da previsibilidade
227-31
listas de problemas 192,255,582 lio de casa 229,234
preveno de resposta 228-35
masturbao 539 resultados 237
medicao ansioltica 128,150,174, treinamento da habituao 229-31
182
medicao antidepressiva parmetros objetivos comportamentais
na depresso 297 71,208
nas obsesses 235-9 penetrao vaginal 553
no pnico 128 pensamentos automticos negativos
medicina comportamental 11 confrontao verbal 100,105-15,
ver tambm problemas somticos 280-7,310-27
ndice remissivo 611
definio 16, 80,245 medies fisiolgicas 353,377

identificar 39,95-100,273-80 questionrios 353
na depresso 273,307-10 reasseguramento 350
perguntas para confrontao trabalho em equipe multidisciplinar
105-15,280-4,319-27 352
pensamentos de tudo-ou-nada 111, cefalia 372-5
274 clon irritvel 381-5
perda de excitao sexual 531 comportamentos de evitao 342
tratamento 558 conceitualizao geral 338
perda de interesse sexual controle de estmulo 380
feminino 531 crenas disfuncionais 363-6
tratamento 558 definies 337
masculino 532 dificuldades 385-90
tratamento 562 engajamento 356-61,374
perfeccionismo 81, 103,111,124, excitao fisiolgica 341
317,319,324 experimentos comportamentais
preocupao 371,375 103,115-21,364-71
ver tambm ansiedade generalizada fatores dietticos e estilo de vida
363,373,382
preveno de recadas 127, 179-81,
foco da ateno 342
288-96,521
importncia da formulao positiva
preveno de resposta, ver exposio e
336-40
preveno de resposta
insnia 375-81
princpios do tratamento 16,22,92,
limitaes do tratamento 385,389
94,211,226,247,356
mudanas na medicao e aparatos
problemas conjugais
fsicos 361
avaliao 485-91
mudar comportamentos de doena
adequao para o tratamento 490 366-71
entrevistas individuais com preocupao 372
cnjuges 489 preocupao, fatores envolvidos na
problema-alvo 485 manuteno 341-5
questionrios 487 princpios gerais 356-72
reunio inicial conjunta 485 procedimento da flecha descendente
sesso de mesa-redonda 490 384
problemas de estudo 104, 598 reduzindo a busca do
problemas de pele 386 reasseguramento 368-71
problemas do sono 386 relaxamento aplicado 375,379
problemas somticos 333-90 secundrio aos distrbios
mbito dos problemas 345 psiquitricos 334,338
avaliao 346-56 trabalho em equipe multidisciplinar
automonitorao 351-3 388
comportamentos de evitao 350 tratamento 356-89
engajamento em 347 variedade dos problemas 336
facilitar a avaliao 346 problemas vestibulares 387
geral 347 procedimento da flecha descendente
insnia 378-81 291,384
procedimentos operantes 9 sensibilizao encoberta 8

programa de treinamento de suposies disfuncionais
masturbao com relao ao problema e
homens 561 tratamento 50
mulheres 555 com relao s lies de casa 52
programao de atividades 103, definio 15,80,244
269-72,299-310,598 identificao 123,288-96
projeo temporal 113 modificao 122-5,291-4
psicocirurgia 236 na ansiedade generalizada 81
psicoterapia psicodinmica 235 na depresso 244,288-90
punio 3 nos problemas somticos 344,
349,356
questionrios 66, 89, 154,248,487
tcnica da campainha e almofada 5
reasseguramento 200,218-22,343, tcnica das duas colunas 597
368-71 tcnica de apertar 560
reforamento 3,10,13,467 tcnica de parar-comear 560
registro de pensamentos disfuncionais tcnica dos prs e contras, ver tcnica
106,276,314,318 das duas colunas
relaxamento aplicado 126,130-7, tcnicas de distrao 102, 172,267
171,375,379 tcnicas de relaxamento 126,130-7,
representao de papis (role-playing) 171,375,379
69,98,123,127,173,598 tcnicas de reminiscncia 467
resoluo de problemas 575-604 tcnicas paradoxais ( insnia) 3 81
adequao 585 tenso aplicada 172
aplicaes 575 terapia conjugal 481-525
aspectos histricos 576 aconselhamento 562-8
avaliao 578 afeio e enriquecimento sexual
contrato teraputico 587 515
disposies prticas 587 caractersticas do terapeuta 495-9
encerramento 601 criar expectativas positivas 498
estgios e estratgias 588-600 ensinar 497
estratgias cognitivas e outras equilbrio de alianas 499
595-600 estruturar 495
lista de checagem de problemas 582 instigar 496
lista de problemas 583 oferecer reconforto emocional
metas 575 498
na terapia conjugal 511-5 educao 568
razes para fracasso 602 encerramento 569
ruminaes obsessivas; ver obsesses estrutura do tratamento 491
no acompanhadas por formulao 546
comportamento compulsivo generalizar ganhos de tratamento
manifesto 519
ruminaes, ver obsesses no identificar e alterar padres
acompanhadas por comportamento negativos de interao 517
compulsivo manifesto; indicaes 542
preocupao intercmbio de comportamento 500
613
ndice remissivo
intervenes cognitivas 504-7 testes comportamentais 70,153,204-7

lio de casa 494 tinido 364,387
lies de casa 548-62 tiques e espasmos musculares 386
limitaes do tratamento 522-4 tontura 76,83-5,97,105,121,387
linhas gerais 499 treinamento auto-instrutivo 14
linhas gerais 543-6 treinamento da comunicao 507-11
modelo cognitivo 564-8 treinamento da habituao 229-31
preveno de recada 521
reduzir os conflitos 516-9 vaginismo 531
resoluo de problemas 511-5 tratamento 556
resultados 570 ver tambm anlise comportamental
resultados de pesquisas controladas ver tambm insnia
524 ver tambm sob distrbios especficos;
terapia de averso 8 ver tambm evitao, avaliaes
terapia sexual de crenas, testes comportamentais,
treinamento da comunicao questionrios, automonitorao
507-11 vmitos (psicognicos) 386
trouble-shooting 516 ver tambm bulimia

Hawton K Et Al Terapia Cognitivo Comportamental para Problemas Psiquiatricos PDF

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Esta obra fo i publicada originalmente em ingls com o ttulo

COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY FOR PSYCHIATRIC PROBLEMS

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Outros autores: Paul M. Salkovskis, Joan Kirk, David

1. Psiquiatria 2. Terapia cognitivo-comportamental I.

Todos os direitos para o Brasil reservados

1. Desenvolvimento eprincpios das abordagens

Indice remissivo 605

Embora seja um desenvolvimento recente no tratamento psi

to. Por isso, difcil a um mdico interessado descobrir como ava

Como usar este guia

Este livro foi organizado para terapeutas que j tm alguma

prtica de como o tratamento deve ser feito. D-se especial aten

Queremos agradecer aos colaboradores por seu apoio irrestri

As bases empricas das abordagens cognitivo-comportamen-

Antes do condicionamento comida------------------- salivao

Tentativas de condicionamento campainha (estmulo condicionado)

Depois do condicionamento campainha----------------- salivao

Figura 1.1 Paradigma de condicionamento clssico

dicionada quando a campainha deixava de ser seguida pelo estmu

mento tornava-se mais provvel. Esse fenmeno ficou conhecido

l'i({ura 1.2 Maneiras de aumentar ( T ) ou diminuir ( i ) a freqncia de um

lizar os princpios de condicionamento operante para ajudar pa

Primeiras aplicaes clnicas dos

Talvez o mais famoso exemplo da aplicao dos princpios

por Jones (1924), que aplicou as recomendaes de Watson para o

pelo fato de que Wolpe enfatizava novas tcnicas para a elimina

sensibilizao sistemtica, foi cuidadosamente elaborado no in

oaram tratamentos de exposio para os distrbios fbicos. Ao

O incio da dcada de 1960 viu os tratamentos comportamen

Aplicao de tcnicas operantes:

Em fins da dcada de 1950, as aplicaes potenciais da abor

gios como reforadores, e como meio de extino dos comporta

Consolidao e desenvolvim ento

A dcada de 1970 viu o pleno surgimento da terapia compor

temas de respostas tenuemente ligados. Os sistemas propostos

cognitivos s tcnicas j existentes, abrindo caminho para o desen

Integrao das abordagens cognitiva e com portam ental

A idia de Lang de trs sistemas de respostas relativamente

importncia de variveis cognitivas j tinha se tornado cada vez

simplesmente um sintoma, mas desempenha um papel central na

uma maior nfase cognitiva. Como este livro demonstra claramen

Princpios gerais da abordagem

Na abordagem cognitivo-comportamental d-se nfase consi

Leitura recom endada

Barlow, D. H., Hayes, S. C. e Nelson, R. O. (1984). The Scientist Practitioner. No

A avaliao cognitivo-comportamental baseia-se em princ

badoras. Isso ser facilitado se houver uma atmosfera de cordiali

M etas da avaliao cognitivo-com portam ental

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A terapia cognitivo-comportamental baseia-se no mtodo ex

tal e abordagem do tratamento, bem como s qualidades terapu

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(Jiiiiilro 2.1 Mtodos de avaliao

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M edidas na avaliao e tratam ento

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