RUMO S PRIMEIRAS PALAVRAS: O ENQUADRE NA TERAPIA

FONOAUDIOLGICA DO BEB COM DEFICINCIA AUDITIVA

Towards the first words: Therapy setting in intervention

for babies with hearing loss
Renata S. L. Figueiredo(1), Beatriz Novaes(2)

RESUMO

Objetivo: descrever e discutir a questo do enquadre no processo teraputico fonoaudiolgico de

um beb deficiente auditivo e suas implicaes no mtodo clnico. Mtodo: estudo de caso por meio
de gravaes de sesses teraputicas durante um ano, as quais foram selecionadas, descritas e
transcritas conforme mtodo de transcrio proposto por Tait (1992). Foram analisados: contexto
das situaes de terapia, as tcnicas e o mtodo clnico, que contriburam para o tipo de enquadre
teraputico preconizado e para o desenvolvimento de linguagem da criana estudada. Resultados:
o estudo de caso de um beb deficiente auditivo, identificado no terceiro dia de vida, que iniciou
processo teraputico e indicao de aparelhos de amplificao, com dois meses de idade. Foram
problematizadas particularidades do enquadre teraputico, tais como: espao fsico da sala de tera-
pia, participao da me nas sesses. Esses aspectos so fundamentais, mas no suficientes para
o atendimento. O espao potencial que se estabelece na relao terapeuta-me-beb, tambm abor-
dado no presente estudo, propiciou situaes que favoreceram o desenvolvimento de linguagem da
criana e ajustes das expectativas da famlia quanto ao desenvolvimento. As situaes propiciadas
pelo espao potencial so montadas para serem interessantes criana e me, e visam promover
o progresso do beb. Concluses: este estudo permitiu explicitar as particularidades do enquadre e
as caractersticas do processo teraputico do beb deficiente auditivo. Demanda, portanto, que a for-
mao do fonoaudilogo inclua conhecimentos sobre: desenvolvimento infantil dos primeiros anos de
vida, processo de construo da relao me-beb, aliados a tcnicas teraputicas que possibilitem
transformaes no contexto deste enquadre particular.

DESCRITORES: Perda Auditiva; Reabilitao de Deficientes Auditivos; Desenvolvimento da

Linguagem

INTRODUO De fato, devido importncia do incio da inter-

Com a deteco e diagnstico da deficincia
auditiva mais cedo devido aos programas de
Triagem auditiva neonatal, criou-se uma demanda
maior para o atendimento de bebs deficientes
auditivos, que tm chegado nos primeiros meses
de vida em busca de tratamento.
(1)
Fonoaudiloga; Mestre em Fonoaudiologia pela Pontifcia
Universidade Catlica de So Paulo-PUCSP.
(2)
Fonoaudiloga; Professora Titular da Pontifcia Universi-
dade Catlica de So Paulo PUCSP; Doutora em Audio-
logia pela Columbia University, Fonoaudiloga da Clinica
ECO.
Conflito de interesses: inexistente
veno fonoaudiolgica em deficientes auditivos
antes dos seis meses de vida, visando o desenvol-
vimento da linguagem, esse tema tem sido muito
estudado nos ltimos anos1-5. A complexidade e
natureza do atendimento ao beb implicam que o
clnico compreenda no s questes relacionadas
audio e o desenvolvimento infantil como tambm
contemple o ambiente que o cerca, que, nessa
fase da vida, representado pela me. ela quem
oferece ao filho as primeiras experincias emocio-
nais e fsicas, para que, aos poucos, ele se cons-
titua como pessoa6.
Atender bebs envolve cuidados especficos,
que tornam o enquadre teraputico particular no s
no que se refere deficincia auditiva propriamente

Rev. CEFAC, So Paulo

Figueiredo RSL, Novaes B
dita, como tambm aos aspectos ligados relao
me-beb, ao desenvolvimento e s transforma-
es deste. Nessa medida, fundamentos e tcnicas
que sustentam o fazer fonoaudiolgico no trabalho
com as habilidades de linguagem e auditivas de
crianas deficientes auditivas mais velhas no so
suficientes para atender s demandas do trabalho
com bebs e suas famlias.
Quando se lida com crianas com distrbios
sensoriais, vrias questes esto diretamente
ligadas a estes, tornando assim necessria a
tomada de decises clnicas diagnstico e tera-
putico que venham a promover o processo de
transformao desse paciente. Nessa perspectiva,
o trabalho teraputico com bebs deficientes audi-
tivos, centrado na abordagem oral, tem como obje-
tivo a aquisio e o desenvolvimento da linguagem
por meio da utilizao mxima da audio residual,
com o uso do aparelho de amplificao sonora indi-
vidual (AASI) ou do implante coclear (IC).
O trabalho fundamenta-se na transformao das
situaes interacionais, visando minimizar a interfe-
rncia do rudo e da distncia do falante e aumentar o
nmero de oportunidades de interaes verbais6,7 e,
no envolve somente questes auditivas, de acolhi-
mento e orientao familiar e desenvolvimento de
linguagem, mas tambm considera o ambiente em
que o beb est inserido, integrando suas necessi-
dades, pois ele uma pessoa em formao. Isso
significa compreender como o paciente se constitui
e de que maneira o trabalho fonoaudiolgico pode
ser transformador sem interferir no processo natural
de desenvolvimento do beb e suas relaes com
sua me e com o meio.
Winnicott foi um pediatra psicanalista que traba-
lhou fundamentalmente a importncia das condi-
es ambientais para o desenvolvimento da inte-
grao do beb. Por essa razo, a obra do autor8
enfatiza a relao me-beb, afirmando que a me
a pessoa que mais sabe das necessidades do
seu filho. Esse preceito tem implicaes impor-
tantes, tanto no enquadre teraputico fonoaudiol-
gico desenvolvido com bebs deficientes auditivos
como na constituio do mtodo clnico e de suas
tcnicas.
Partindo deste pressuposto8, a participao da
me nas sesses de terapia do beb indiscutvel,
tornando o enquadre teraputico e a relao tera-
peuta-paciente bastante especfica. Enquadre na
literatura psicanaltica o mesmo que Setting, termo
original, traduzido para o portugus de diversas
formas: moldura, armao, cenrio, composio,
enquadre, entre outras9.
Nesta concepo8, o setting se constitui como um
espao transicional, pois o autor faz uma analogia
entre o que acontece com a me e o beb, durante
Rev. CEFAC, So Paulo
os primrdios de um contnuo desenvolvimento
deste ltimo, e o analista e o analisando, em um
movimento de criao e descobrimento de um
pelo outro. O espao transicional construdo como
um espao de iluso para os analisandos preco-
cemente detidos no desenvolvimento primitivo.
Na literatura fonoaudiolgica existem trabalhos
que tecem consideraes quanto ao enquadre tera-
putico no caso do beb deficiente auditivo, abor-
dando aspectos como: a sala de terapia e suas
condies acsticas e a participao da me nas
sesses6, 7,10,11.
Outra questo importante do atendimento do
beb deficiente auditivo est relacionada ao fato
de que o beb deficiente auditivo sem nenhuma
outra deficincia associada pode se desenvolver
independentemente de qualquer trabalho fonoau-
diolgico; porm, existem transtornos que pedem
intervenes dessa natureza. No caso de bebs
deficientes auditivos, a Fonoaudiologia tem como
objetivo principal promover o desenvolvimento da
linguagem oral, indicando os aparelhos de ampli-
ficao sonora e visando um desenvolvimento
harmnico. J quanto ao desenvolvimento do beb,
esse vai acontecer naturalmente, sendo que uma
poca de grandes e rpidas transformaes. Nessa
medida, o fonoaudilogo deve procurar interferir o
mnimo possvel naquilo que saudvel. Destacar
as conquistas do beb ao longo do processo tera-
putico pode servir como estratgia de ajuste s
expectativas dos pais quanto ao desenvolvimento
individual e de linguagem6, 12.
Nessa perspectiva, estar atento ao desenvol-
vimento sensrio-motor e cognitivo faz com que
o terapeuta balize suas expectativas quanto ao
desenvolvimento do beb, sendo que a sensibili-
zao dos pais para esses progressos pode trans-
formar a viso deles quanto ao desenvolvimento da
linguagem. Progressos no perodo sensrio-motor,
quando surgem as habilidades de imitao, e do
jogo simblico podem nortear as expectativas dos
pais quanto possibilidade de seu filho tornar-se
falante e diminuir a angstia nos perodos iniciais,
em que o efeito da interveno no se reflete neces-
sariamente na fala 6,7,12.
Muitos so os aspectos envolvidos no processo
teraputico de crianas deficientes auditivas, o que
exige estudos que vo desde a deteco e o diag-
nstico da deficincia at a interveno terapu-
tica e todas as questes ligadas a ela, como por
exemplo, a indicao e adaptao de aparelhos de
amplificao sonora nos primeiros meses de vida,
a participao da famlia no processo teraputico,
o desenvolvimento das habilidades de linguagem e
auditivas, percepo auditiva da fala, entre outras.
Seria, pois, impossvel abordar em um nico estudo

todos esses aspectos; ento, foram selecionados
alguns deles para este estudo sem, claro, deixar
de lado a importncia de todos em um processo
teraputico.
O objetivo deste estudo descrever e discutir,
por meio de um estudo longitudinal, a questo do
enquadre no processo teraputico fonoaudiolgico
de um beb portador de deficincia auditiva e suas
implicaes no mtodo clnico. Particularmente,
discutir a parceria com a me no processo, o desen-
volvimento do balbucio na direo das primeiras
palavras e a compreenso das mesmas nas situ-
aes criadas na terapia. Essas consideraes
visam contribuir para a construo de fundamentos,
tcnicas e mtodo clnico no atendimento fonoau-
diolgico do beb deficiente auditivo diagnosticado
no primeiro ms de vida e que usurio de apare-
lhos de amplificao sonora.
MTODO
Delineamento do estudo
A complexidade do enquadre teraputico no
caso de bebs deficientes auditivos deve-se ao fato
de que o processo envolve questes de diferentes
naturezas.
Aspectos que podem ser considerados indepen-
dentes do comportamento da criana so aqueles
relacionados ao dficit sensorial, como a determi-
nao dos limiares eletrofisiolgicos, os exames
de imagem e as caractersticas eletroacsticas do
aparelho auditivo. J os aspectos subjetivos e inter-
subjetivos relacionam-se s respostas do paciente
ao estmulo sonoro em diferentes situaes, s
relaes estabelecidas entre me-beb e terapeuta
no decorrer do processo e ao desenvolvimento indi-
vidual e de linguagem. , pois, a interdependncia
desses fatores que demanda um delineamento
complexo de investigao.
Nessa medida, estudar o caso de um beb defi-
ciente auditivo por meio do registro de sesses em
que a me esteve presente pode contribuir para
a explicitao de fundamentos do mtodo clnico
fonoaudiolgico.
O estudo de caso, de fato, tem sido tomado
como uma metodologia qualitativa que leva ao
entendimento do fenmeno em foco, seus sentidos
e suas significaes, aumentando experincias,
confirmando o que j sabido ou (re)descobrindo
significados sobre o objeto sobre o qual se deve
ater13,14. Para que as informaes obtidas sejam
vlidas, a coleta de dados deve ocorrer no ambiente
do processo teraputico, que tambm chamado
de ambiente natural. O pesquisador, com seus
sentidos, o instrumento de pesquisa; ele est
Terapia para bebs com deficincia auditiva
diretamente ligado s situaes que esto sendo
investigadas e atua como observador delas13, 14.
O estudo teve incio quando a criana estava
com 10 meses de vida, portanto, os dados sobre
o seu desenvolvimento anterior foram obtidos em
pronturio e com a fonoaudiloga terapeuta, por
meio de uma entrevista.
A partir do 10 ms de vida da criana, as tera-
pias comearam a ser gravadas em vdeo durante
um ano, a cada quinze dias. Algumas sesses foram
filmadas integralmente; outras, apenas durante
alguns minutos. Algumas gravaes foram reali-
zadas pela fonoaudiloga-pesquisadora, mas em
outras ela no esteve presente na sesso, sendo
ento utilizado um trip (suporte para a filmadora).
Essas variaes no tempo de filmagem e na
maneira como foram realizados os registros acon-
teceram em funo da criana. Observou-se que,
s vezes, a presena da fonoaudiloga-pesqui-
sadora na sala de terapia, assim como o tempo
de gravao inibia a criana e interferiam no seu
comportamento; ento se adaptava o procedimento
de registro para no interferir negativamente no
trabalho e, consequentemente, no processo de
desenvolvimento da paciente.
As gravaes em vdeo vm sendo bastante
utilizadas como procedimento para os estudos de
casos nicos e mltiplos em pesquisas fonoaudiol-
gicas10, pois oferecem ao pesquisador um material
rico que possibilita a anlise de atividades de inte-
rao verbal e no-verbal de situaes que ocorrem
naturalmente, permitindo tambm acompanhar
e avaliar os eventos que evoluem com o tempo,
como, por exemplo, as pesquisas longitudinais.
Seleo, descrio e transcrio dos registros
Algumas das sesses filmadas foram sele-
cionadas e, posteriormente, descritas sendo que
apenas alguns fragmentos delas foram transcritos.
A seleo das sesses para descrio e dos
fragmentos de sesso para transcrio foi realizada
a partir de vrias observaes dos vdeos, a fim de
identificar o material que permitiria a anlise e as
reflexes sobre o tema aqui abordado.
O recorte do material clnico para ser utilizado
como material de pesquisa realizado a partir dos
interesses do pesquisador, portanto limitado por um
determinado ponto de vista; devido a esse limite,
possvel manter a objetividade da investigao e da
anlise13.
As descries foram realizadas por meio de
registros corridos, que retratam a relao me
beb terapeuta, os acontecimentos que ocorreram
durante algumas sesses do processo teraputico,
como brincadeiras e atitudes dos participantes que
mostravam o desenvolvimento de linguagem.
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Figueiredo RSL, Novaes B

As transcries foram realizadas com alguns
fragmentos de sesses descritos, para mostrar
com detalhes eventos relativos ao desenvolvimento
de linguagem bem como estratgias teraputicas.
Referem-se, pois, s aes, aos gestos, aos olhares,
s falas, etc. e foram fiis aos fragmentos selecio-
nados. No foi realizada transcrio fontica, pois
o objetivo do estudo no analisar caractersticas
das produes de fala da criana. Para as transcri-
es tomou-se como referncia o procedimento de
anlise de vdeo proposto por Tait15, apresentado
em um guia de Anlise de Vdeo, a partir de seu
trabalho com crianas usurias de implante coclear;
a autora descreveu a preparao da gravao at
o modo de analisar as transcries. Para atender
aos objetivos deste trabalho e para que a anlise
qualitativa fosse beneficiada, algumas adaptaes
no procedimento de Tait fizeram-se necessrias.
Anlise dos dados
Do material de pesquisa, foram analisados o
contexto das situaes de terapia, as tcnicas e
o mtodo clnico, que contriburam para o tipo de
enquadre teraputico aqui preconizado e para o
desenvolvimento de linguagem da criana estudada.
Em geral, o contedo das descries das
sesses refere-se aos comportamentos dos partici-
pantes, relao entre me e filha e s brincadeiras
construdas na relao terapeuta-me-beb. Essas
brincadeiras construdas oferecem ao leitor um
conhecimento dos pretextos para que as questes
especficas de linguagem e audio emergissem, e
tambm fazem parte do contexto para a compre-
enso das interpretaes das sesses.
Ao todo, foram cinco sesses descritas e trs
fragmentos de sesso transcritos. O contedo dos
trs fragmentos selecionados para anlise a brin-
cadeira Up and Down, em trs contextos e idade
diferente. As transcries so de uma mesma brin-
cadeira, que aconteceu ao longo do processo tera-
putico, para melhor retratar o desenvolvimento da
criana. Dados do material analizado esto sinteti-
zados na Figura 1.

t incio da Fragmentos
Tempo de
Idade da interveno Durao da UP and Down
Sesses de terapia gravao da
criana teraputica sesso Tempo de
descritas sesso N de
(meses) e sesso (min/seg) durao
(min/seg) cenas
(meses) (min/seg)
Deixe-me
1 10 m 8m 5549 5549 --- ---
andar!
2 Up and Down! 11 m 9m 45 45 24 2 3
Novos sons e
3 1a 2m 1a 55 27 30 110
Novas palavras!
Rain, rain go
4 1a 4m 1a 2 m 57 57 --- ---
away...
5 Spider! 1a 9m 1a 7m 55 4840 14 1

Figura 1 Descries e transcries utilizadas para anlise dos dados

O caso estudo Os pais de Z eram americanos e h cinco

A deficincia auditiva de Z foi detectada nos
primeiros dias de vida e o diagnstico, confirmado
no segundo ms. A criana era portadora de defi-
cincia auditiva do tipo neurossensorial de grau
severo bilateral, sendo que os aparelhos de ampli-
ficao sonora individual foram indicados e adap-
tados imediatamente aps o diagnstico, quando
tambm teve incio o atendimento fonoaudiolgico.
Este ocorreu em uma clnica fonoaudiolgica loca-
lizada na cidade de So Paulo, onde a criana foi
atendida por uma fonoaudiloga com experincia
em bebs e crianas deficientes auditivas.
anos moravam no Brasil, onde seus dois filhos
nasceram um menino que, na ocasio deste
estudo, tinha 4 anos de idade e nascera com fissura
palatina, e a menina Z.
O ingls era a lngua falada em casa pelos pais
e pelas crianas. O irmo frequentava escola brasi-
leira e era fluente em portugus, lngua tambm
falada pela bab e pela empregada que moravam
com a famlia. Todo o processo teraputico ocorreu
em ingls, j que a me tinha pouca fluncia em
portugus e a famlia planejava voltar para os

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Estados Unidos, o que de fato ocorreu quando Z
tinha 1 ano e 9 meses.
Apesar dessa particularidade lingustica, Z
foi selecionada dentre os casos disponveis para
estudo por apresentar caractersticas expressivas
do desenvolvimento de bebs deficientes auditivos
a partir do processo teraputico e do envolvimento
da famlia.
A disponibilidade da me para entrevistas e regis-
tros em vdeo tambm foi um fator importante na
escolha do caso. Essa me possua caractersticas
peculiares, como curiosidade sobre as pesquisas
desenvolvidas na rea e conscincia da necessi-
dade delas para o favorecimento de crianas defi-
cientes auditivas de todas as classes sociais, para
que tivessem oportunidade de um atendimento diri-
gido ao desenvolvimento de linguagem e que desse
suporte s famlias.
Consideraes ticas
O projeto de pesquisa foi avaliado pelo Comit
de tica da PUC-SP Programa de Estudos
Ps-Graduados em Fonoaudiologia, e foi aprovado
sob o processo de nmero tica 0142/2003.
RESULTADOS
Os resultados esto apresentados em trs
partes: Aspectos sobre o enquadre teraputico no
caso do beb deficiente auditivo, resultados refe-
rentes identificao da perda auditiva e o incio
da interveno fonoaudiolgica e questes sobre
desenvolvimento do beb rumo s primeiras
palavras.
O enquadre teraputico: Espao fsico, organi-
zao da sesso e a presena da me.
Quanto ao espao fsico e a organizao da
sesso cuidados so tomados em relao acs-
tica da sala para no ocorrer alteraes eletroacs-
ticas e favorecer a audibilidade para sons de fala. O
ambiente teraputico tambm disponibiliza fraldas,
troca de roupas e possibilidade de esquentar
mamadeiras, em locais apropriados.
A sala de terapia necessita de espao e acomo-
daes que atendam as necessidades do beb em
cada fase do seu desenvolvimento. Nas primeiras
sesses o beb ficou acomodado em beb-conforto,
a sala de terapia, ento, foi pequena. Quando Z
comeou a engatinhar, seus interesses mudaram,
uma sala maior foi necessria para atender essa
demanda.
O tamanho da sala precisou sempre ser adequado
para acomodar a me e o beb. A presena da
me da sala de terapia aconteceu durante todo o
tratamento, alm de ajuste das expectativas em
relao ao desenvolvimento da filha, pois a me via
Terapia para bebs com deficincia auditiva
as respostas durante as sesses, a presena da
me atendeu as necessidades do desenvolvimento
emocional do beb que nesta fase da vida est em
formao.
Em todo incio de sesso a terapeuta checava os
aparelhos auditivos para avaliar o funcionamento, o
uso dos sons do Ling (/a/, /i/,/ u/,/ /, /s/ e /m/) asso-
ciados a brincadeiras do repertrio da criana foram
usados para esta avaliao.
Os trechos (A) destacados abaixo so partes
de dados das descries registrados ao longo da
pesquisa e demonstram os resultados apontados
acima.
Nesta fase inicial do atendimento, quando Z
ainda no tem maturidade para sentar, pegar
e acompanhar objetos, engatinhar e etc., a
terapia acontecia em uma sala menor, pois
a necessidade de Z era de estar no colo da
me ou no da terapeuta ou no beb con-
forto. As observaes do comportamento
auditivo e as brincadeiras (com msicas,
bichos e outros brinquedos) aconteciam nes-
tas situaes. Quando Z comeou a rolar
e engatinhar a terapia passou a acontecer
em uma sala maior, com mais espao para
as brincadeiras. (Dados da entrevista
Terapeuta)-(A1)
Em certo momento, Z fica manhosa; est
quase na hora do seu almoo e ento a me
resolve aliment-la. Enquanto a paciente
comia, a terapeuta checava seus aparelhos
auditivos, um de cada vez. Me e terapeuta
fazem brincadeiras relacionadas a papa,
Z come, diverte-se e vocaliza bastante.
(Deixe-me andar! Aos 10 meses e 17
dias)-(A2)
Z quer colo, quer mamar e no quer sen-
tar no cho; est muito manhosa. A me
pergunta a ela o que est acontecendo,
por que est to quieta, e olha a fralda da
filha, percebendo ento que precisava troc-
-la. Enquanto a me providencia uma nova
fralda, a terapeuta e Z brincam mais um
pouco, escondendo os bichos e procurando-
-os dentro dos potes. Quando a me volta
para perto da filha, esta imediatamente vai
para o sof deitar-se; antes, pega um guarda-
chuva de brinquedo. (Rain, rain go away...
Aos 1 ano e 4 meses)-(A3)
Em certo momento, Z pede colo para a me,
que o d e brinca com ela. (...).Outra vez, Z
pede colo para a me, parecendo necessi-
tar de descanso ou para repor energias entre
uma atividade e outra; como se recorresse
a ela para ter certeza de que realmente est
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l ou para mostrar sua satisfao com as
brincadeiras. (Up and Down. Aos 11 meses
e 7 dias)-(A4)
Z ainda precisa da me por perto, chama
e sempre olha para ela, querendo lhe mos-
trar alguma coisa, mas j no precisa mais
abra-la, permanecendo sentada, brincando
com a terapeuta na maior parte da sesso.
(Spider! Aos 1 ano e 9 meses)-(A5)
A terapeuta pede para Z colocar o Daddy
para tomar banho e faz o barulho da gua
(/ /). Z pega o boneco que representa o
papai e o coloca para tomar banho. Com
essa brincadeira, a terapeuta produz sons
para verificar se a paciente est realmente
escutando, j que teve otite semanas atrs e
os aparelhos foram reprogramados. A audi-
bilidade de sons de fala verificada sem o
retorno a cabine e novo exame. (Spider!
Aos 1 ano e 9 meses)-(A6)
Da identificao da perda auditiva e ao incio
da interveno fonoaudiolgica
Z realizou triagem auditiva e a primeira avaliao
auditiva aconteceu com 1ms e meio de idade e
confirmou a deficincia auditiva neurosensorial de
grau severo bilateral. Os exames realizados foram
PEATE frequncia especfica, PEATE evocado
por estmulo clique e imitanciometria, estes resul-
tados foram utilizados para estimar os limiares
para a primeira programao dos aparelhos audi-
tivos. Aos dois meses e 18 dias, Z j estava com
os aparelhos compatveis com a perda auditiva.
Observao do comportamento auditivo por meio
de brincadeiras estabelecidas nas situaes de
terapia permitiu ajustar o aparelho e garantir audibi-
lidade para os sons de fala.
Aos quatro meses de idade realizou novo
PEATE frequncia especifica com resultados:
500 1500 4000 Click HZ
OD 70 70 75 75 dBHL
OE 75 70 75 75 dBHL
Aos sete meses, quando Z j tinha desenvolvi-
mento cognitivo para realizar audiometria tcnica
VRA, os limiares auditivos foram confirmados e os
aparelhos foram reprogramados.
Durante o perodo do estudo Z apresentou
alguns episdios de otite, o que, durante as brinca-
deiras estabelecidas em terapia pde-se observar
alterao na resposta auditiva. Os trechos (B)
abaixo ilustram os dados acima:
Rev. CEFAC, So Paulo
Trs dias aps o seu nascimento, na alta
hospitalar, Z realizou triagem auditiva com
emisses otoacsticas (EOA), sendo identi-
ficada perda auditiva bilateral. A fonoaudi-
loga responsvel pela triagem recomendou
ento uma reavaliao, que foi efetivada dois
meses depois, constando de EOA, PEATE,
timpanometria e avaliao instrumental.
(...) A recomendao dada pela fonoaudi-
loga nessa poca [aos dois meses, aps a
primeira reavaliao] foi incio imediato de
atendimento fonoaudiolgico, com reavalia-
o auditiva completa aos 4 meses de idade,
incluindo PEATE frequncia especfica,
para a concluso diagnstica e a indicao de
aparelhos de amplificao sonora individual.
(Dados da entrevista Terapeuta)-(B1)
Na semana seguinte desse primeiro encon-
tro, ou seja, com dois meses e 18 dias, Z j
estava com um par de aparelhos auditivos.
Com o uso deles, ajustados de acordo com
os resultados dos exames auditivos realiza-
dos at essa data e com as observaes do
comportamento auditivo em diferentes situ-
aes, foi possvel notar diferenas em Z.
(Dados da entrevista Terapeuta)-(B2)
Aos sete meses de idade, Z realizou VRA.
Com os resultados (...), foi possvel testar e
reajustar os aparelhos. (Dados da entre-
vista Terapeuta)-(B3)
Ao longo desses primeiros meses de vida, Z
teve episdios de otites, os quais alteravam
consideravelmente suas respostas auditivas.
Toda vez que isso acontecia, era necess-
rio reprogramar os aparelhos, aumentado o
ganho para que a paciente continuasse a ter
bom aproveitamento. Assim que a otite era
curada, os aparelhos eram ento reajusta-
dos para a programao anterior. (Dados
da entrevista Terapeuta)-(B4)
A interveno em processo: desenvolvimento
do beb rumo s primeiras palavras
Para criar e estabelecer brincadeiras visando o
desenvolvimento de linguagem, alguns aspectos
precisam ser observados: o interesse de Z para as
brincadeiras, que permite ao terapeuta as brinca-
deiras de imitao, este determinado pelo desen-
volvimento cognitivo do beb.
Aos 11 meses a brincadeira de imitao se torna
sistemtica, como fica evidente no fragmento trans-
crito na Figura 2.
 Terapia para bebs com deficincia auditiva

Fragmento Up and Down 1

(Aos 11 meses)

12. Za: (coloca boneco

no escorregador)
Z: ______ _ _ _ _ _ _ _ ________

Z: - a, a
M: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ma: (inclina o corpo em direo a Z)
____ _____
M: - Very Clever! Up, Up

13. Za: (escorrega o boneco)

Z:____

Z: - aaaa
T:_ _ _ _
Ta: (segura escorregador)

Legenda:
a: (ao)
: olhar - ___ - Olhar para objeto
_ _ - Contato visual entre participantes
- olha entre outra direo

Participantes: T: teraputa/ Z: Z /M: me

Verbalizaes: identificada com (-)
Curva de entonao: _______ pouco significativa
descendente
ascendente
Tomada de turno: [ ]
TI turno ignorado

Figura 2 As primeiras imitaes: aes motoras e sons compreendidos

Os trechos (C) abaixo tambm ilustram estes
aspectos:
Z mostra grande interesse em andar. Quer
experimentar, apoiando nos mveis e nas
pessoas, e no quer ficar parada. O contato
de olho com a me, com a terapeuta e com a
bab (que permaneceu nesta sesso durante
algum tempo) vai se tornando mais intenso,
evidenciando o interesse da criana pelas
brincadeiras. (Deixe-me andar! Aos 10
meses)-(C1)
As brincadeiras iam variando conforme o
interesse da paciente. Uma brincadeira
com os bichos (peixes, pato, sapo) e com
uma estrela a interessa. Z pega o peixe e
imita a boca deste, mostrando para me,
querendo contar algo para esta. A me res-
ponde e conversa com a filha. (Rain, rain go
away... Aos 1 ano e 4 meses)-(C2)
O olhar compartilhado, entre terapeuta e
criana, permite ao terapeuta avaliar o interesse da
criana pela brincadeira, quando o olhar no mais
compartilhado a brincadeira muda.
Na Figura 3 encontram-se duas cenas que
aconteceram durante a sesso Up and Down! (Aos
11 meses de idade).

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Figueiredo RSL, Novaes B

Fragmento Up and Down -1
(Aos 11 meses)

1. Ta: (posiciona (faz o boneco subir as escadas) (faz boneco

escorregador escorregar)
e bonecos)
T: _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___________________________ _ _ _ ________ _ __
____ ____________________
T: - Ok! Im going to make him go up, up, up, up, up,down
Z: _ _ _ _ _ _ _ ______________________________________________
Za: (movimenta cabea para acompanhar o boneco)

2. Ta: (pega o mesmo boneco e faz ele escorregar)
T: ___ _ _ ___
__
T: - and down
Z: _________
Za: (movimenta cabea para acompanhar bonecos)

Legenda:
a: (ao)
: olhar - ___ - Olhar para objeto
_ _ - Contato visual entre participantes
- olha entre outra direo

Participantes: T: teraputa/ Z: Z /M: me

Verbalizaes: identificada com (-)
Curva de entonao: _______ pouco significativa
descendente
ascendente
Tomada de turno: [ ]
TI turno ignorado

Figura 3 Olhar Compartilhado

Nota-se que, enquanto realiza os movimentos
com os bonecos, a terapeuta ora olha para eles
e ora para Z, a fim de checar se esta est atenta
s brincadeiras, o que indica interesse pela
atividade.
Outro aspecto da linguagem que deve ser obser-
vado durante as brincadeiras o estabelecimento
de turno. Na Figura 4, pode-se observ-lo nas
cenas selecionadas do fragmento Up and Down 1
(Aos 11meses). O turno foi estabelecido por meio
de pausas, olhares, perguntas diretas, etc, assim
como Z respondeu ao turno oferecido de vrias
formas: ignorando-o, tomando-o por meio de uma
ao, olhar, vocalizao, etc.

Rev. CEFAC, So Paulo

 Terapia para bebs com deficincia auditiva

Fragmento Up and Down-1

(Aos 11 meses)

3. Ta: (faz o boneco (segura (empurra boneco
subir a escada) boneco para ele escorregar)
em cima da
escada )
T: _____________ _ _ _ _ _ _ _ __ _ ____

T: - up, up, up, up, up [ ] down
Z:__________________________________
Za: TI (movimenta cabea para acompanhar o boneco)

. 4. Ta: (pega o mesmo boneco) (segura boneco

prximo do
escorregador)
T: _ _ _ _ __________ _ ___ _ _ _ _
___________________
T: - Thats a good angle Zoe! [ ]
Z:
Za: (olha para me)
Legenda:
a: (ao)
: olhar - ___ - Olhar para objeto
_ _ - Contato visual entre participantes
- olha entre outra direo

Participantes: T: teraputa/ Z: Z /M: me

Verbalizaes: identificada com (-)
Curva de entonao: _______ pouco significativa
descendente
ascendente
Figura
Tomada4: de Emisses
turno: [ ] aos 11 meses de idade
TI turno ignorado

Figura 4 Estabelecimento de turno entre os participantes

Por volta dos 7-8 meses Z era capaz de reco-
nhecer alguns nomes e onomatopias, que j
vinham fazendo parte das brincadeiras desde o
incio do trabalho fonoaudiolgico e eram esco-
lhidas para propiciar o desenvolvimento contnuo
das habilidades auditivas e da fala, em harmonia
com o seu desenvolvimento cognitivo e afetivo.
Na Figura 5, o balbucio est mais elaborado em
um jogo de imitao e podem-se observar as emis-
ses de Z aos 11 meses de idade. Nessa ocasio,
ela ainda no articulava bem os fonemas, mas
as produes eram controladas e j se mostrava
capaz de acompanhar a curva meldica quando o
modelo lhe era apresentado.

Rev. CEFAC, So Paulo

Figueiredo RSL, Novaes B

Fragmento Up and Down 1

(Aos 11 meses)

6.Za:(colocaboneco(escorregaboneco
noescorregador)noescorregador)
Z:________M_______________

Z:a,a[]aaaaa
M:__Z_____Z_______Z___
Ma:(inclinacorpo(sorri)
emdireoaZoe)

M:Up,up,up,up
T:__Z____M__Z_____Z__
Legenda:
a: (ao)
: olhar - ___ - Olhar para objeto
_ _ - Contato visual entre participantes
- olha entre outra direo

Participantes: T: teraputa/ Z: Z /M: me

Verbalizaes: identificada com (-)
Curva de entonao: _______ pouco significativa
descendente
ascendente
Tomada de turno: [ ]
TI turno ignorado

Figura 5 Emisses aos 11 meses de idade

Com 1 ano e 2 meses, Z iniciou a brincadeira
de faz de conta, mostrando-se capaz de ressig-
nificar brincadeiras, ou seja, aquelas que antes s
aconteciam com brinquedos especficos, passaram
a ocorrer sem eles ou com quaisquer outros.
Brincadeiras de faz de conta, de nomear
e chamar os bichos e todos os outros brin-
quedos presentes. Brincadeiras que, antes,
aconteciam apenas com os brinquedos com
os quais foram criadas, agora acontecem
em situaes diversas, at mesmo sem o
uso de brinquedos. (Novos sons e Novas
Palavras! Aos 1ano e 2 meses)-(C3)
As emisses de Z, ao 1 ano e 2 meses (figura
6), esto bem formadas, sendo que ela era capaz
de produzir o fonema plosivo /p/.Essas emisses
com a presena da plosiva aconteceram em uma
brincadeira na qual a paciente pedia para a me
faz-la sentar, falando Up, e deitar, falando Down.
A atribuio de sentido estava dada: Z era capaz
de usar de forma correta as mesmas emisses em
situaes diferentes.

Rev. CEFAC, So Paulo

 Terapia para bebs com deficincia auditiva

Fragmento Up and Down 2

(Aos 1ano e 2 meses)

19. Za: (segura o pato em uma mo e na outra segura a colher e o potinho)

Z: _______
___ __
Z: - Qua, qua
T:_ _ _ _ _
Ta: (se levanta)
__________________________________________

28. Za: (se apoia no vestido para subir)

Z:

Z: - Up, up, up, up
M:(no possvel transcrever, pois no aparece na gravao)
Ma: (d a mo para Z e a ajuda subir)
Ta: (sorri)

Legenda:
a: (ao)
: olhar - ___ - Olhar para objeto
_ _ - Contato visual entre participantes
- olha entre outra direo

Participantes: T: teraputa/ Z: Z /M: me

Verbalizaes: identificada com (-)
Curva de entonao: _______ pouco significativa
descendente
ascendente
Figura 6: As primeiras palavras
Tomada de turno: [ ]
TI turno ignorado

Figura 6 Emisses aos 1 ano e 2 meses de idade

Ao 1 ano e 9 meses, nota-se outro padro
de emisses (figura 7). As primeiras palavras j
estavam presentes e eram produzidas esponta-
neamente, sem um modelo anterior. Uma brinca-
deira conhecida era capaz de disparar na criana
produes verbais que faziam parte da brincadeira.
Por exemplo, quando via o brinquedo que era
frequentemente usado em Up and Down, Z come-
ava a brincar sozinha, verbalizava as palavras que
faziam parte desse jogo sem precisar do modelo,
como tambm j conseguia reproduzir, de maneira
precisa, as aes motoras.

Rev. CEFAC, So Paulo

Figueiredo RSL, Novaes B

Fragmento Up and Down 3

(Aos 1 ano e 9 meses)

8. Za: (tira escorregador da caixa, e vai subindo a mo colocando o dedo em cada degrau da escada)
Z:__________________________

Z: - Up, up, up, up, up
T e M: (conversavam e no apareciam na gravao)

9. Za: (faz sua mo escorregar no escorregador)

Z:__________________________

Z: - ... Down
T e M: (conversavam e no apareciam na gravao)

10. Za: (faz seus dedos (faz dedos escorregarem

subirem a escada) no escorregador)
Z: _______________________

Z: - Up, up, up, up down
T e M: (conversavam e no apareciam na gravao)

11. Za: (faz seus dedos (faz dedos escorregarem

subirem a escada) no escorregador)
Z: __________________________

Z: - Up, up, up, up, up, up down
T e M: (conversavam e no apareciam na gravao)

12. Za: (faz dedos escorregarem no escorregador)

Z: _______

Z: - down
T:_______
Ta: (coloca um boneco prximo do escorregador)

13. Za: (faz seus dedos (faz dedos escorregarem

subirem a escada) no escorregador)
Z: __________________________

Z: - Up, up, down

T: - down
T: ___________________________
Ta: (sorri)

Legenda:
a: (ao)
: olhar - ___ - Olhar para objeto
_ _ - Contato visual entre participantes
- olha entre outra direo

Participantes: T: teraputa/ Z: Z /M: me

Verbalizaes: identificada com (-)
Curva de entonao: _______ pouco significativa
descendente
ascendente
Tomada de turno: [ ]
TI turno ignorado

Figura 7 As primeiras palavras

Rev. CEFAC, So Paulo


DISCUSSO
O processo teraputico do beb deficiente audi-
tivo envolve tanto cuidados referentes ao dficit
sensorial, como outros que, sem deixar de consi-
derar essa particularidade, norteiam as aes ao
longo do processo.
Sero discutidos aqui aspectos relacionados
estrutura fsica da sala de terapia, j que o paciente
faz uso de aparelhos de amplificao sonora, o que
exige cuidados para que no ocorram alteraes
nas suas caractersticas eletroacsticas, e aspectos
relativos s dinmicas que se estabelecem entre
me-beb e terapeuta, no processo de transfor-
mao das situaes interacionais.
Existindo ou no a confirmao da perda audi-
tiva, o processo teraputico tem incio, pois, em
geral, acaba contribuindo para o processo de diag-
nstico e, simultaneamente, desencadeada a
adaptao dos aparelhos de amplificao1-3, 6,7. De
fato, no caso de Z, mesmo com o diagnstico incon-
cluso, a me seguiu as recomendaes dos profis-
sionais envolvidos e procurou atendimento fonoau-
diolgico imediato.
A partir da adaptao do aparelho, as sesses
que inauguram o processo teraputico so aquelas
em que a questo no mais a confirmao da
perda, mas sim o deparar-se com o desconhecido.
As expectativas vo sendo ento reconstrudas.
O beb precisa ser reconhecido, pois, at esse
momento, as emoes, muitas vezes, podem ter
sido camufladas pelos procedimentos diagnsticos.
O terapeuta atende s demandas tanto da preciso
da seleo, verificao e adaptao dos AASIs,
como tambm da adeso da famlia ao tratamento
com continncia e orientao.
O enquadre teraputico: Espao fsico,
organizao da sesso e a presena da me
A adequao do espao onde me e beb sero
atendidos constitui ponto de partida nos ajustes
acsticos para otimizar a qualidade do sons de
fala por meio do AASI, e tambm viabiliza o posi-
cionamento do beb conforme a etapa do desen-
volvimento sensrio motor em que se encontra.
Quando bebs sentem fome, sono, sede ou quando
precisam ser trocados ficam manhosos, confun-
dindo muitas vezes a avaliao de respostas audi-
tivas. Apesar de as sesses serem agendadas em
horrios mais disponveis, quando as rotinas de
cuidados j foram cumpridas ou entre seus inter-
valos, imprevistos podem ocorrer. Alm disso,
muitas vezes o horrio da sesso coincide com
trocas, refeies e sono, implicando nas devidas
acomodaes no enquadre desde os momentos de
interveno do terapeuta, at providncias prticas
Terapia para bebs com deficincia auditiva
como ter fraldas disponveis, troca de roupas e
possibilidade de esquentar mamadeiras, em locais
apropriados.
Nos primeiros meses de vida, como no caso Z,
no h necessidade de um espao to amplo, pois,
geralmente, os pacientes bebs ficam no colo ou em
mveis que os mantenham contidos (como o beb-
-conforto). Com o tempo, porm, a sala de terapia
precisa ser modificada para atend-los, sempre
considerando, quando se trata de deficientes audi-
tivos, as condies acsticas. Nessa medida,
imprescindvel que os interlocutores presentes
mantenham proximidade do microfone dos apare-
lhos, que o rudo de fundo seja controlado, assim
como a reverberao do sinal acstico (cortinas e
tapete), promovendo-se, assim, a melhor qualidade
possvel do som de fala amplificado6, 7.
No processo teraputico de Z, a terapeuta
avaliava o funcionamento e a programao dos
AASIs para checar se no havia distoro do som
ou desconforto para a paciente. Para garantir que
a paciente estava recebendo um sinal acstico de
qualidade, tambm era necessrio observar o seu
desempenho com os AASIs. Ling 7 prope que sejam
avaliados seis fonemas que representam a audibili-
dade de praticamente todos os sons de fala: /a/, /i/,
/u/,/ /, /s/ e /m/. Em geral, com crianas maiores, os
sons so apresentados e a criana repete ou indica
ter ouvido. No caso de bebs, como observado no
caso Z, brincadeiras associadas a sons especficos
permitiram a avaliao da deteco e discriminao
de sons de fala no contexto de jogos de interesse
do beb com a cumplicidade da me.
Um exemplo desse procedimento pode ser
observado no trecho A6 da descrio da sesso
Spider! (1 ano e 9 meses), no qual a terapeuta brinca
com Z imitando vozes e o barulho da chuveiro, o
que permite avaliar a deteco para sons graves
e agudos, fortes e fracos, e especificamente com
o som / /, um conjunto de frequncias agudas
em torno de 3000 / 4000 Hz. Em outras sesses,
quando o / / era apresentado Z procurava o
chuveiro com o olhar.
Alm dos elementos concretos (sala, disposio
dos mveis) o enquadre teraputico tem um papel
importantssimo, que consiste na construo de um
espao no qual o paciente e o terapeuta tm opor-
tunidades de reexperimentar vivncias emocionais
passadas8, 9.
Nesse sentido, o espao que se cria entre
paciente e terapeuta visa oferecer mais oportuni-
dades para a construo de brincadeiras significa-
tivas. No caso apresentado, as brincadeiras eram
particulares do trio terapeuta, me e beb sendo
construdas a partir de oportunidades geradas
pelo interesse da paciente. nesse sentido que o
Rev. CEFAC, So Paulo
Figueiredo RSL, Novaes B
espao teraputico se constitui como potencial para
a criao de aes compartilhadas, que se repetem
e promovem condies para o desenvolvimento da
linguagem.
Na viso winnicottiana8, o enquadre teraputico,
a relao analista/ analisando, se constitui em um
espao transicional, tambm denominado espao
potencial, rea da iluso ou da criatividade, de
acordo com uma analogia com o que acontece nos
primrdios do relacionamento entre me e beb. No
caso de bebs, a participao da me no processo
teraputico inerente ao enquadre, pois aes
transformadoras visam atingir a dupla. Os trechos
A2, A3 e A4 descrevem situaes onde fica expl-
cita a demanda pela presena da me.
Em pacientes deficientes auditivos com poucos
meses de vida, a indicao do aparelho de ampli-
ficao sonora supre a necessidade sensorial e a
ao teraputica transforma a relao estabele-
cida com o mundo sonoro, num momento em que
o mundo representado, justamente, pela me. O
desenvolvimento emocional do beb depende de
dois fatores. Um a hereditariedade, a tendncia
inata ao desenvolvimento emocional, e o outro a
existncia de um ambiente facilitador8, 9. O ambiente
um modo de relao, sendo que a primeira acon-
tece no ambiente familiar, representado pela me, e
depois se estende para outras relaes8. Portanto,
o beb muito pequeno apresenta uma total depen-
dncia da me, que a pessoa capaz de suprir as
necessidades dele e fazer com que se sinta seguro.
De fato, os recortes apresentados do caso Z
mostram as fases de sua dependncia em relao
me: a paciente recorre a esta em momentos de
satisfao, para descansar ou por outra razo qual-
quer. A terapeuta, ento, espera e no interfere,
pois esses so momentos saudveis e especiais
entre me e filha.
Winnicott8 descreve a capacidade da me de
adaptao s necessidades do beb, que se inicia
nos ltimos meses de gravidez e que essencial
para o desenvolvimento emocional dele. Quando
existe um dficit nessa criana, o que o autor deno-
minou preocupao materna primria pode estar
prejudicada e, consequentemente, afetar a relao
me-beb, a sade e a constituio pessoal futura
deste. A proposta teraputica da clnica com beb
deficiente auditivo tem como objetivo transformar
as situaes interacionais a partir da relao me-
-beb, sem nela interferir, j que, a princpio, carac-
teriza-se como saudvel.
Winnicott8 comenta que os profissionais que
lidam com mes e seus bebs podem precisar
interferir no relacionamento entre eles para lidar
com certas anormalidades fsicas da criana; para
isso, deveriam conhecer a realidade na qual esto
Rev. CEFAC, So Paulo
interferindo, para atuar apenas no que neces-
srio, ou seja, naquilo que demanda interveno.
A presena constante da me na sala de terapia
fonoaudiolgica uma demanda do enquadre no
s pelas questes de dependncia me-beb, mas
tambm pela necessidade da me em apreender
algumas especificidades sobre o desenvolvimento
da audio. Alguns aspectos relativos a situaes
interacionais vo sendo ento ajustados, incorpo-
rados pela famlia em parceria com a terapeuta,
contribuindo para o diagnstico e para a regulagem
dos aparelhos.
A expectativa quanto ao desenvolvimento da
linguagem oral vai sendo construda a partir das
vivncias compartilhadas que, gradativamente,
explicitam o potencial do beb e, consequente-
mente, orientam as escolhas quanto aos disposi-
tivos eletrnicos e s abordagens educacionais.
Da identificao da perda auditiva e ao incio
da interveno fonoaudiolgica
No caso de Z, a primeira reavaliao auditiva
confirmou a presena de deficincia. Portanto,
a beb foi encaminhada para atendimento fono-
audiolgico, indicao de aparelhos auditivos e
reavaliao audiolgica, incluindo outros testes
(PEATE frequncia especfica). De fato, como
prope o Joint Committee on Infant Hearing16, o
acompanhamento auditivo deve ser composto por
uma bateria de testes, analisados em conjunto
(avaliaes auditivas subjetivas e objetivas), para
caracterizar o tipo e o grau da perda auditiva, pois
existe urgncia na indicao dos aparelhos de
amplificao sonora individual.
A seleo do AASIs, bem como as primeiras
regulagens esto baseadas na anlise combinada
dos resultados dos exames. Enquanto a criana
no tem idade para realizar o exame VRA, a combi-
nao do PEATE evocado por estmulo do tipo
clique e PEATE (frequncia especfica) usada
para se estimar os limiares tonais e a configurao
da perda auditiva. De acordo com os autores1, 17,18,
avaliar bebs usurios de aparelho uma tarefa
difcil e importante, na qual podem ser utilizados
estmulos, como sons da fala e sons ambien-
tais para observar e interpretar as suas reaes,
alm verificao eletroacstica dos aparelhos de
amplificao.
De acordo com estudos1-5, bebs que iniciaram o
processo de habilitao e uso do AASIs mais cedo
demonstraram melhor desempenho nas habilidades
de linguagem. Na observao do comportamento
auditivo de Z em situaes criadas na terapia, com
e sem os aparelhos de amplificao, aliada aos
outros exames, torna-se possvel estabelecer, com
mais preciso, as caractersticas da perda auditiva

da paciente. Nesse sentido, o processo teraputico
alia-se aos procedimentos diagnsticos, contri-
buindo para a concluso do parecer. Por tais
razes, o incio do trabalho teraputico fonoaudiol-
gico pode ser chamado de interveno diagnstica.
Com os resultados do VRA, o qual pode ser
realizado a partir dos seis meses de idade, pois a
criana j capaz de virar a cabea em direo e uma brincadeira, esta deve acompanhar o ritmo
fonte sonora 19, os aparelhos podem ser reprogra-
mados. Esse exame pode ser realizado tanto com
fones de insero como em campo e usado para
avaliar os limiares auditivos com e sem os apare-
lhos auditivos, para tom puro e fala 16-18.
Durante os primeiros meses de vida, Z apre-
sentou alteraes na audio devido a episdios
de otites, como se pde observar nos dados da
entrevista (trecho B4). A variao de comporta-
mento auditivo no beb pode frequentemente,
estar relacionada sua ateno para o som e no
a variaes no limiar. No entanto, se o terapeuta
estabelece uma linha de base de comportamentos
esperados a partir de determinados jogos/brinca-
deiras possvel suspeitar da presena de otite.
De fato, a causa da variao do grau da perda
deve ser investigada imediatamente aps a identi-
ficao de uma alterao no comportamento audi-
tivo, para que providncias sejam tomadas o mais
rpido possvel. Uma otite pode alterar o grau perda
em 20 dB, o que faz uma perda severa transformar-
-se em profunda durante o episdio20, 21. Portanto,
para compensar tal alterao, uma nova progra-
mao nos aparelhos deve ser realizada.
A interveno em processo: desenvolvimento
do beb rumo s primeiras palavras
O trabalho fonoaudiolgico com bebs e crianas
pequenas deficientes auditivas exige do profissional
da rea um conhecimento terico de outras reas,
alm de experincia prtica no atendimento desses
pacientes6, 7,12.
A escolha das atividades a serem desenvolvidas
no espao teraputico , nessa medida, um desafio
para o fonoaudilogo, pois preciso manter o inte-
resse da criana para que os objetivos do trabalho
sejam alcanados.
Nos trechos C1 e C2 pode-se observar que o
interesse de Z e a sua fase de desenvolvimento
determinam as atividades ldicas propostas
em terapia. Se a criana se interessa por elas,
mantendo-se atenta, podem desencadear vocali-
zaes, como acontece, por exemplo, em brinca-
deiras de imitao. No perodo pr-verbal, a brin-
cadeira de imitao pode ser considerada uma das
manifestaes da inteligncia. A imitao acontece
na medida em que a acomodao se sobrepe
assimilao, ou seja, objetos exteriores modificam
Terapia para bebs com deficincia auditiva
os esquemas de ao do sujeito, sem que este, por
sua vez, utilize-os diretamente 6, 22.
A brincadeira precisa ser passvel de assimi-
lao pela criana, pois dessa forma que desper-
tar o seu interesse. O interesse muda medida
que a inteligncia progride, ou seja, para que haja
compatibilidade entre o nvel de desenvolvimento
evolutivo da criana22. Assimilar uma nova brin-
cadeira significa, nessa perspectiva, modificar
esquemas para poder integr-los; se os esquemas
no esto preparados para uma nova situao, a
criana desistir da brincadeira oferecida. Assim, o
interesse assegurado pelas brincadeiras que faci-
litam a construo de novos esquemas.
Ao longo do desenvolvimento de Z, a brincadeira
de imitao se torna mais sistemtica aos 11 meses
de idade e, a partir de ento, vai se tornando cada
dia mais elaborada a caminho dos jogos simblicos
e das primeiras palavras. O comportamento de Z
diante das brincadeiras fornece alguns indcios
que auxiliam a terapeuta a avaliar o interesse da
criana e, assim, desencadear a imitao. O olhar
compartilhado um indicador de que a paciente
est atenta e interessada pelo que proposto.
pelo olhar da paciente no brinquedo e nos movi-
mentos da terapeuta que se percebe o seu inte-
resse pela proposta. Quando o olhar de Z no
mais compartilhado, a brincadeira muda.
Nota-se que, enquanto realiza os movimentos
com os bonecos, a terapeuta ora olha para eles e
ora para Z, a fim de checar se esta est atenta s
brincadeiras, o que indica interesse pela atividade.
O olhar compartilhado entre terapeuta, criana
e brinquedo, de fato, estabelece a referncia do
objeto10, 23; assim, o que acontece em uma brinca-
deira na qual a criana est atenta muito mais fcil
de ser aprendido do que nas tentativas de transferir
a ateno dela para qualquer outra atividade.
Entre as inmeras repeties que ocorrem em
uma mesma brincadeira, deve ser oferecida
criana a oportunidade de dela participar, encora-
jando-a a imitar, vocalizar, estabelecer um dilogo,
antes mesmo das primeiras palavras. Segundo
Nery11, a troca de turno favorece o desenvolvimento
de linguagem oral e as situaes de dilogo. No
fragmento Up and Down 1 (figuras 2 e 3; cenas
de 1 a 4), a terapeuta repete a brincadeira vrias
vezes at que Z a imite e, depois disso, o faz at
quando a paciente se mostra interessada.
s primeiras emisses de Z so atribudos
sentidos dentro do contexto das brincadeiras,
construdas entre a dupla terapeuta e criana,
com a participao da me. Com isso, a paciente
vai adquirindo confiana como falante em poten-
cial, pois entendida, e vai assim progredindo,
Rev. CEFAC, So Paulo
Figueiredo RSL, Novaes B
aumentando as tentativas de se comunicar com
o outro. nessa relao, estabelecida entre os
interlocutores presentes, que vai sendo construda
a histria da criana, o seu desenvolvimento em
direo s primeiras palavras, sendo que a parti-
cipao da famlia fundamental nesse processo.
No caso apresentado, os primeiros momentos do
trabalho teraputico eram centrados no desenvolvi-
mento da habilidade de Z em perceber a presena e
ausncia dos sons; para tal tarefa, a terapeuta fazia
brincadeiras com instrumentos para os sons fortes
e mdios, com msicas infantis e com a prpria voz,
junto com brinquedos adequados para a idade da
paciente. Z apresentava ento diferentes reaes
a esses sons, imitava alguns que eram emitidos
pela terapeuta e brincava com as suas prprias
emisses. No caso de Z, essa brincadeira voc-
lica demonstrava os ajustes no estabelecimento
do feedback acstico articulatrio, sendo acompa-
nhada por variaes na fala, como exclamaes,
simulao de choro e riso.
no perodo de 7-10 meses que o beb
comea a apresentar produes controladas e bem
formadas 24,25. J outro estudo22 relata que as
produes controladas acontecem no perodo de
4-8 meses, assim como a capacidade do beb
de protestar em certas situaes por meio de
vocalizaes.
Por meio da repetio, a terapeuta ajudava a
criana, ento, a ajustar as suas emisses por
meio do feedback acstico articulatrio. Com isso,
Z foi aperfeioando suas produes orais. Z neste
momento no precisava mais de modelos; ela
estava brincando com as palavras.
CONCLUSES
A clnica fonoaudiolgica que trabalha com
bebs e crianas pequenas deficientes auditivas
envolve particularidades quando comparada quela
voltada para crianas mais velhas. Dentre essas
particularidades, destacam-se ento dois aspectos
Rev. CEFAC, So Paulo
principais: o enquadre e as caractersticas da inter-
veno teraputica.
O enquadre envolvendo situao a trs (tera-
peuta-beb-me), permitiu ajustes somente naquilo
que era necessrio, sem interferir no que se
mostrava saudvel. O fonoaudilogo atuou sobre
o que fazia diferena nas situaes interacionais
entre me e beb com deficincia auditiva: cuidados
como falar perto dos microfones dos aparelhos de
amplificao e instituir brincadeiras permeadas pela
oralidade, com repeties. O espao criado entre
terapeuta-beb-me chamado, na perspectiva
winnicottiana, de espao potencial. O enquadre
favoreceu a criao de jogos brincadeiras deter-
minantes no desenvolvimento da linguagem da
criana.
Os ajustes de expectativas quanto ao desenvol-
vimento da linguagem oral do beb se d a partir
das situaes criadas no contexto das sesses. No
caso estudado, favoreceu a observao do poten-
cial da criana, constantemente apontado pelo tera-
peuta. Ao longo do perodo estudado no caso Z, o
desenvolvimento das habilidades de imitao, das
oportunidades e do prazer da repetio, as brinca-
deiras construdas na relao terapeuta-criana-
-me levaram a paciente aos jogos simblicos e a
efetivar atribuies de sentido ao universo sonoro;
assim, as primeiras emisses foram se tornando
palavras em harmonia com o desenvolvimento
cognitivo e afetivo.
Este estudo de caso permitiu a explicitao
das particularidades do enquadre e das caracte-
rsticas do processo teraputico no caso de bebs
deficientes auditivos. Implica em que a formao
do fonoaudilogo inclua conhecimentos sobre o
desenvolvimento infantil dos primeiros anos de vida,
sobre o processo de construo da relao me-
beb, aliados a tcnicas teraputicas que possibi-
litem transformaes no contexto deste enquadre
particular, assim como questes sobre o desenvol-
vimento de linguagem.
 Terapia para bebs com deficincia auditiva

ABSTRACT

Purpose: to describe and discuss the setting in the therapeutic process of a hearing impaired baby and
implications as for the clinical methods in speech and language pathology and therapy. Method: a case
study through recordings of therapy sessions for a year .Parts of a selected session were described,
transcribed, and analyzed. Results: the case studied was a baby that fails in a hearing screening
with three days of life, who began therapeutic process and an indication of amplification devices when
she was two months old. The settings showed several aspects that were specific to babies, as it
follows ahead: size, furniture, and acoustics of therapy room; frequency of therapy sessions; presence
of mother and /or other caretakers in the therapy room. Those were necessary but not sufficient
for the therapeutic process aiming at language development. The potential room established in the
relationship mother-baby-therapist was crucial to promote language development and to deal with
familys expectations. The intervention in the first year can be named diagnostic intervention since it
contributes to the diagnosis. Conclusions: the case studied allowed for discussing aspects related
to the therapeutic setting and characteristics of the intervention process when the subject is a baby.
The discussion implies that the speech pathologist and audiologist should have background in child
development and on mother-baby relationship in the first years of life.

KEYWORDS: Hearing Loss; Rehabilitation of Hearing Impaired; Language Development

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RECEBIDO EM: 29/06/2011
ACEITO EM: 25/09/2011
Endereo para correspondncia:
Renata de Souza Lima Figueiredo
Rua Alagoas, 475 apto 4C
So Paulo SP
CEP: 01242-001
E-mail: rsl.figueiredo@gmail.com
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