Anestesia general: Induccin

INTRODUCCIN - La anestesia general establece un estado reversible que

incluye:

Amnesia
Analgesia
Akinesia
Bloqueo autonmico y sensorial
Los objetivos de la induccin de la anestesia general son producir rpida,
segura y agradablemente estas cuatro condiciones, manteniendo la estabilidad
hemodinmica y la ventilacin.

Este tema tratar las preparaciones de preinduccin y la seleccin de tcnicas

y agentes de induccin anestsica. Los agentes de induccin intravenosa y los
agentes adyuvantes suplementarios usados para inducir anestesia general se
revisan en detalle por separado. (Ver "Agentes de induccin anestsica
intravenosa para adultos").

Las consideraciones para la evaluacin preoperatoria y la preparacin del

paciente se revisan por separado:

(Consulte "Pautas de ayuno preoperatorias".)

(Ver "Evaluacin mdica preoperatoria del paciente adulto sano".)
(Ver "Manejo de medicamentos perioperatorios".)
(Ver "Evaluacin del riesgo cardaco antes de la ciruga no cardaca".)
(Ver "Evaluacin del riesgo pulmonar preoperatorio".)
PREPARACIN PARA LA INDUCCIN ANESTSICA

Los siguientes pasos se realizan antes de que el paciente llegue:

Retirada de la mquina de anestesia - La comprobacin de la mquina de
anestesia debe realizarse antes de la llegada del paciente a la sala de
operaciones (tabla 1) [1].
Preparacin del equipo de va area - Ya que todos los agentes de induccin
anestsica y adyuvantes pueden causar depresin respiratoria, los
preparativos para el manejo avanzado de las vas respiratorias son necesarios.
(Ver "Manejo de las vas respiratorias para la induccin de la anestesia
general", seccin sobre "Preparacin para la induccin de la anestesia").
Preparacin de frmacos - Se deben preparar frmacos anestsicos
administrados de forma rutinaria. Los frmacos para el tratamiento de
complicaciones y emergencias comunes deben estar inmediatamente
disponibles.
Despus de la llegada del paciente, debe completarse lo siguiente:
Monitoreo - Antes de la induccin de la anestesia general, el paciente debe
estar conectado a la norma de la American Society of Anesthesiologists (ASA)
monitores [2]. Las mediciones de preinduccin se obtienen para asegurar el
buen funcionamiento de los monitores y para establecer los valores basales del
paciente.
Los monitores estndar incluyen pero no se limitan a: electrocardiograma
(ECG), oximetra de pulso, presin arterial (BP) y monitores de temperatura, as
como un analizador de oxgeno (O2) y un analizador continuo de dixido de
carbono (ETCO2) , Capnografa, capnometra o espectroscopa de masas) en el
sistema respiratorio del paciente [2].
Acceso intravenoso - Prcticamente todos los pacientes adultos tienen al
menos un catter venoso u otro accesorio vascular perifrico colocado antes de
la induccin. Los catteres deben comprobarse para asegurarse de que son
patentes. Los fluidos intravenosos (IV) y el equipo para obtener acceso venoso
adicional deben estar inmediatamente disponibles. (Ver "Acceso venoso
perifrico en adultos".)
Lista de verificacin del preprocedimiento - Se debe completar una lista de
verificacin del preprocedimiento apropiado; Se proporciona un ejemplo en la
tabla (tabla 2).
Posicionamiento para la induccin - Antes de la induccin de la anestesia, la
cabeza del paciente debe colocarse en la posicin de olfato (extensin atlanto-
occipital con elevacin de la cabeza de 3 a 7 cm [3]), apoyada de modo que el
cuello est flexionado y la cabeza extendida Suponiendo una ausencia de
patologa de la columna cervical). Si no est contraindicado, la cabeza de la
cama est elevada de 20 a 30 grados.
Preoxigenacin (desnitrogenacin) - Antes de la administracin de cualquier
agente de induccin anestsica, el paciente es preoxygenated (denitrogenado)
con 100 por ciento de O2 para aumentar la reserva de O2, proporcionando as
tiempo adicional para asegurar la va area [4]. (Ver "Manejo de vas areas
para la induccin de la anestesia general", seccin sobre "Preoxigenacin").
SELECCIN DE LA TCNICA DE INDUCCIN La induccin de la anestesia general
se puede lograr empleando una tcnica con agentes principalmente
intravenosos (IV) o principalmente inhaladores.
El agente de induccin ideal tiene un inicio rpido de accin, un mnimo de
efectos cardiopulmonares u otros efectos secundarios, y es eliminado del
torrente sanguneo rpidamente para que la recuperacin sea rpida. Ninguno
de los agentes de induccin disponibles es ideal para todos los pacientes, y
todos tienen efectos secundarios. La edad y las enfermedades coexistentes
afectan la seleccin de induccin anestsica y los agentes adyuvantes, as
como la estimacin de dosis seguras y efectivas de cada agente.

Con el fin de minimizar la dosis total de cualquier agente anestsico y, de este

modo, reducir la incidencia de efectos secundarios relacionados con el
frmaco, normalmente administramos mltiples agentes para lograr la
induccin anestsica, incluyendo uno o ms agentes adyuvantes y un agente
bloqueante neuromuscular La intubacin endotraqueal est prevista. Diversas
combinaciones de frmacos son eficaces, y se pueden emplear vas IV o de
inhalacin de administracin, o ambas.

Induccin de la anestesia intravenosa - Los pacientes adultos suelen tener

acceso IV y prefieren la induccin con agentes IV. Los agentes de induccin
sedantes e hipnticos intravenosos de uso comn son propofol, etomidato y
ketamina; stos se examinan en detalle por separado (cuadro 3). (Ver "Agentes
de induccin anestsica intravenosa para adultos").

Los adyuvantes IV ms comunes son un opioide, lidocana y / o una

benzodiazepina (generalmente midazolam) (tabla 4). (Ver "Agentes de
induccin anestsica intravenosa para adultos", seccin sobre "Agentes
adyuvantes").

Induccin con intubacin endotraqueal - Durante la induccin con laringoscopia

planificada y insercin de tubo endotraqueal, uno o ms agentes adyuvantes IV
se administran tpicamente para complementar los efectos anestsicos del
agente de induccin sedante-hipntico seleccionado (tabla 4).

Por lo general, se administra un opioide (p. Ej., Fentanilo 1 a 2 mcg / kg)

entre tres y cinco minutos antes del agente sedante-hipntico (por ejemplo,
propofol 1 a 2,5 mg / kg) para lograr un efecto sinrgico ptimo. Por ejemplo, el
fentanilo puede reducir el requisito de dosis de induccin de propofol en 40 a
70 por ciento [5 - 9].
En algunos casos, el midazolam se puede administrar en el perodo
preoperatorio inmediato o como parte de la secuencia de induccin por sus
efectos amnsicos y ansiolticos; Midazolam tambin complementa la sedacin
y reduce la necesidad de dosis para el sedante seleccionado hipntico
induccin agente [7].
Mientras que el fentanilo y el midazolam deben administrarse unos minutos
antes de la induccin, todos los dems agentes se administran tpicamente en
rpida sucesin durante un periodo de 60 a 120 segundos:

Lidocana 0,5 a 1,5 mg / kg tambin puede administrarse antes de sedativo-

hipntico para reducir el dolor en la inyeccin [10 - 15], romper las respuestas
de las vas respiratorias a la laringoscopia y la intubacin endotraqueal [16 -
28], y complementar los efectos anestsicos de El agente de induccin [29].
Se puede administrar un NMBA para facilitar la intubacin endotraqueal. La
intubacin endotraqueal puede realizarse poco despus de la administracin
del NMBA (aproximadamente 60 segundos despus de la succinilcolina o 120
segundos despus de un NMBA no despolarizante) (tabla 5). (Ver "Agentes
bloqueadores neuromusculares" a continuacin.)
Induccin con colocacin supragltica de las vas respiratorias - Durante la
induccin IV con insercin planificada de una va area supragltica (SGA)
como una mscara larngea (LMA), se debe lograr una profundidad de
anestesia adecuada para evitar la tos, el mordaz, la respiracin, el
laringoespasmo o el broncoespasmo . (Vase "Tcnicas y dispositivos para el
manejo de las vas respiratorias para la anestesia: Dispositivos supraglticos
(incluidas las vas respiratorias de la mscara larngea)", seccin sobre "Tcnica
de colocacin").

La lidocana se administra tpicamente antes del agente hipntico sedante,

similar a la induccin con intubacin endotraqueal planificada. (Ver "Induccin
con intubacin endotraqueal" arriba).
La administracin de opioides durante la secuencia de induccin puede
minimizarse o evitarse para permitir la ventilacin espontnea inmediatamente
despus de la induccin y evitar un perodo de apnea postinduccin. (Vase
"Tcnicas y dispositivos para el manejo de las vas respiratorias para la
anestesia: dispositivos supraglticos (incluidas las vas respiratorias de la
mscara larngea)", seccin sobre "Eleccin del modo de ventilacin").
Si se encuentra dificultad con la colocacin de SGA o ventilacin inicial, se
administra tpicamente un agente sedante-hipntico adicional. (Vase "Tcnicas
y dispositivos para el manejo de las vas respiratorias para la anestesia:
dispositivos supraglticos (incluidas las vas respiratorias de la mscara
larngea)", seccin "Solucin de problemas").
Ocasionalmente, se emplea una pequea dosis de NMBA para facilitar la
colocacin de SGA y para prevenir o tratar las respuestas de las vas
respiratorias. (Vase "Tcnicas y dispositivos para el manejo de las vas
respiratorias para la anestesia: dispositivos supraglticos (incluidas las vas
respiratorias de la mscara larngea)", seccin "Uso de agentes bloqueantes
neuromusculares").
Induccin de la anestesia por inhalacin - En comparacin con la induccin IV,
el tiempo de induccin por inhalacin es ms largo, por lo general requiere
varios minutos de ventilacin. Por lo tanto, esta tcnica no es adecuada para la
induccin de secuencia rpida y la intubacin (RSII). (Ver "Induccin de
secuencia rpida e intubacin (RSII) para la anestesia".)

Pacientes peditricos - La induccin primaria con agentes inhalados suele ser

preferida por los pacientes peditricos debido a su temor a las agujas y la
respuesta al dolor de una aguja [30].
Pacientes adultos - La satisfaccin del paciente adulto puede ser menor con
una induccin por inhalacin primaria en comparacin con la induccin IV
debido al olor desagradable del gas [31] y una mayor incidencia de nuseas y
vmitos postoperatorios (NVPO) [31-33]. Sin embargo, la induccin por
inhalacin puede ser preferida si se desea una respiracin espontnea durante
la induccin (por ejemplo, estenosis traqueal o masa intraoral, farngea o
mediastnica que provoque compresin de la va area) o cuando no se pueda
obtener acceso IV.
Los detalles sobre las tcnicas de inhalacin estn disponibles en otra parte.
(Ver "Agentes anestsicos inhalatorios" a continuacin.)
Consideraciones especficas de pacientes y de procedimientos especficos - Las
enfermedades coexistentes, las condiciones y el procedimiento quirrgico
planificado pueden afectar la seleccin de tcnicas anestsicas y de induccin
y agentes adyuvantes especficos. stos se discuten en revisiones de temas
por separado relacionadas con la condicin y / o procedimiento quirrgico.
Como ejemplos:

Inestabilidad hemodinmica - Normalmente se selecciona etomidato o

ketamina para inducir anestesia general en pacientes con inestabilidad
hemodinmica real o potencial debido a hipovolemia, vasodilatacin o
disfuncin miocrdica grave. (Ver "Agentes de induccin anestsica
intravenosa para adultos" y "Tratamiento intraoperatorio de shock en adultos").
La administracin de un vasopresor (por ejemplo, fenilefrina y / o efedrina)
puede ser necesaria para prevenir o tratar la hipotensin. (Ver 'Vasopresores' a
continuacin.)
Los agentes adyuvantes (p. Ej., Opioides, lidocana, midazolam) suelen
eliminarse, o al menos se reducen, en estos pacientes. (Ver "Agentes de
induccin anestsica intravenosa para adultos", seccin sobre "Agentes
adyuvantes").
Adultos mayores - Las dosis de agentes de induccin por va intravenosa y
de inhalacin deben reducirse en pacientes de edad avanzada. (Vase
"Anestesia para el adulto mayor", seccin "Agentes de induccin de la
anestesia intravenosa" y "Anestesia para el adulto mayor", seccin sobre
"Anestsicos inhalatorios").
Tumor cerebral o lesin en la cabeza - (Ver "Anestesia para craneotoma",
seccin sobre "Induccin de anestesia" y "Anestesia para pacientes con lesin
cerebral traumtica aguda", seccin sobre "Eleccin de agentes anestsicos".)
Lesin ocular - (Vase "Anestesia para ciruga ocular emergente", seccin
"Seleccin de induccin anestsica y agentes adyuvantes").
Vas respiratorias potencialmente difciles - (Ver "Manejo de la va area
difcil para la anestesia general", seccin sobre "Induccin de la anestesia").
Riesgo de aspiracin - (Ver "Induccin de secuencia rpida e intubacin (RSII)
para la anestesia", seccin sobre "Inductores").
Enfermedad cardaca - (Ver "Anestesia para ciruga no cardiaca en pacientes
con cardiopata isqumica", seccin sobre "Induccin" y "Anestesia para ciruga
no cardaca en pacientes con insuficiencia cardaca", seccin sobre
"Induccin").
Enfermedad renal en etapa terminal - (Ver "Anestesia para el paciente en
dilisis", seccin sobre "Induccin".)
Otros - Consulte otras revisiones de temas para las modificaciones
recomendadas para la tcnica de induccin en condiciones especficas y para
procedimientos especficos.
AGENTES ANESTSICOS INTRAVENOSOS - Los agentes de induccin sedantes-
hipnticos intravenosos de uso comn (IV) y los agentes adyuvantes IV que se
usan tpicamente para complementar los efectos anestsicos de los agentes
sedantes-hipnticos de induccin se examinan en detalle por separado (tabla 3
y tabla 4). (Ver "Agentes de induccin anestsica intravenosa para adultos").

INHALACIN AGENTES ANESTSICOS - La induccin por inhalacin de la

anestesia requiere una alta concentracin de un anestsico voltil, con o sin
xido nitroso (N2O). El desarrollo de anestsicos voltiles no irritantes y no
irritantes que tienen un inicio rpido, particularmente el sevoflurano, ha hecho
que la induccin por inhalacin de la anestesia va facemask sea una opcin
ms agradable y viable en comparacin con los agentes de inhalacin ms
antiguos [32].
Los agentes de inhalacin tambin se emplean con frecuencia como un
componente de la induccin anestsica, despus de que se haya logrado la
prdida inicial de conciencia con agentes IV (ver "Inductores de anestesia
intravenosa para adultos"). Todos los agentes de inhalacin profundizan la
anestesia de manera que los reflejos de las vas respiratorias y las respuestas
de estrs simptico se atenan durante la laringoscopia. Los potentes agentes
voltiles tambin inducen una disminucin dependiente de la dosis en el tono
del msculo esqueltico, lo que mejora las condiciones para la insercin de un
tubo endotraqueal (ETT) o una va area supragltica (SGA).

No se conocen los mecanismos precisos por los que se inhalan potentes

agentes inhalados voltiles (por ejemplo, sevoflurano, desflurano e isoflurano)
y gas N2O induciendo anestesia. Varios canales inicos del sistema nervioso
central estn afectados por los agentes voltiles (por ejemplo, el cido gamma-
aminobutricoA [GABAA], la glicina y los receptores de glutamato), mientras
que se cree que N2O acta principalmente por antagonismo del N-metil-D-
aspartato (NMDA).

No se conocen los mecanismos precisos por los que los potentes agentes
inhalados voltiles inducen y mantienen la anestesia general. Varios canales
inicos del sistema nervioso central estn afectados por los agentes voltiles
(por ejemplo, los receptores de cido gamma-aminobutricoA [GABAA], glicina,
acetilcolina, serotonina, glutamato y N-metil-D-aspartato [34-37 ]. N2O se
piensa que acta principalmente por el antagonismo de los receptores NMDA
[38].
Administracin - La velocidad de induccin anestsica con un agente de
inhalacin depende de los principios farmacocinticos que afectan la tasa de
aumento de la concentracin anestsica en los alvolos:

Coeficiente de reparto de sangre y gas - La baja solubilidad en sangre (y

tejido) de un agente anestsico resulta en un inicio ms rpido.
Concentracin anestsica inspirada - Concentraciones ms altas
seleccionadas resultan en un inicio ms rpido [39].
Ventilacin mnima: cuanto mayor es la ventilacin minuto, ms rpido se
inicia la anestesia. La administracin de un opioide puede retardar la induccin
debido a la apnea.
Caudal cardaco (CO) - Cuanto menor es el CO, ms rpida es la aparicin de
la anestesia.
Administracin conjunta de N2O con un potente anestsico inhalado voltil.
La administracin de N2O puede acelerar la induccin concentrando el potente
agente en los alvolos y aumentando su tasa alveolar de aumento, un
fenmeno conocido como efecto "segundo gas" [40].
Las tcnicas modificadas se pueden utilizar para acelerar la prdida de
conciencia. Por ejemplo, el circuito respiratorio puede ser cebado con una alta
concentracin de sevoflurano y N2O. A continuacin, se indica al paciente que
tome una respiracin de capacidad vital (definida como una expiracin
completa seguida de una inspiracin completa) seguida de un perodo de
apnea con pulmones hinchados (es decir, "respiro") [41].

Agentes inhaladores voltiles - Las ventajas que todos los anestsicos voltiles
potentes comparten incluyen excelente broncodilatacin, disminucin
dependiente de la dosis en el tono del msculo esqueltico y disminucin de la
tasa metablica cerebral de consumo de oxgeno (CMRO2). Las desventajas de
todos los agentes voltiles incluyen depresin respiratoria, vasodilatacin
sistmica y disminucin de la presin arterial (PA); Estos tambin son
dependientes de la dosis.

Todos los agentes voltiles potentes pueden precipitar hipertermia maligna.

(Ver "Hipertermia maligna: diagnstico clnico y tratamiento de la crisis aguda",
seccin "Agentes desencadenantes").

Sevoflurano - El sevoflurano es el agente inhalado ms utilizado para la

induccin de la anestesia. El sevoflurano tiene muchas caractersticas del
agente de induccin ideal, incluyendo un inicio relativamente rpido debido a
su baja solubilidad en los tejidos y en la sangre, lo que tambin resulta en un
rpido aclaramiento del torrente sanguneo y una rpida recuperacin. El
tiempo hasta la prdida de conciencia puede ser tan poco como 60 segundos si
una alta concentracin de sevoflurano (por ejemplo, 4 a 8 por ciento) se
entrega brevemente a travs de una mascarilla [30, 39, 41]. Es el agente
inhalado voltil ms potente usado ms comnmente debido a su olor mnimo,
falta de pungencia, y caractersticas broncodilatadoras potentes [30-33, 44-44].

Desflurano - Similar al sevoflurano, el desflurano tiene baja solubilidad en los

tejidos y en la sangre, lo que permite un inicio y recuperacin muy rpidos. Sin
embargo, rara vez se utiliza para inducir la anestesia a travs de mascarilla, ya
que es el ms picante de los anestsicos voltiles y tiene la mayor incidencia
de irritacin de las vas respiratorias (tos, salivacin, respiracin sostenida,
laringoespasmo) a altas concentraciones. Adems, el desflurano puede causar
estimulacin simptica, taquicardia e hipertensin cuando se administra en
concentraciones inspiradas altas o abruptamente incrementadas. Dado que
cualquier agente de inhalacin debe aumentarse rpidamente para producir
una concentracin elevada durante la induccin de la anestesia general en un
paciente despierto, estas propiedades del desflurano limitan su uso como un
agente de induccin.

Isoflurano - El isoflurano, el ms potente de los anestsicos voltiles, no es

ideal para su uso como nico agente de induccin, ya que es relativamente
picante y tiene un comienzo lento (y recuperacin) en comparacin con el
sevoflurano.
Halotano - Preocupacin por la hepatotoxicidad prcticamente ha eliminado el
uso de halotano en Amrica del Norte, pero el agente sigue siendo de uso
comn a nivel mundial. Los informes de hepatotoxicidad continan siendo
publicados. (Ver "Hetitis de Halotano".)

El halotano tiene el inicio ms lento durante la induccin de la anestesia

comparado con todos los otros agentes de inhalacin potentes debido a su
elevada solubilidad en tejidos y en la sangre. Otras desventajas incluyen
depresin miocrdica significativa a dosis ms altas y riesgo de arritmias
debidas a la sensibilizacin del miocardio a catecolaminas (ya sea epinefrina
endgena o exgena o norepinefrina).

A pesar de estas desventajas, el halotano permanece en uso comn a nivel

mundial como un nico agente de induccin, particularmente en nios, debido
a su muy bajo costo, falta de pungencia e irritacin de las vas respiratorias y
potente actividad broncodilatadora.

xido nitroso gas - N2O es un gas de olor dulce sin pungencia o potencial de
irritacin de las vas respiratorias. A menudo se utiliza como un agente
adyuvante durante la induccin por inhalacin de la anestesia general. N2O
tiene muy baja solubilidad en la sangre; Por lo tanto, la velocidad de aumento
de su concentracin alveolar es muy rpida durante la induccin por
inhalacin. Aunque el N2O tiene baja potencia y rara vez se utiliza como nico
agente anestsico (el valor MAC es del 104 por ciento), suele coadministrarse
con un potente agente de inhalacin voltil porque su efecto "segundo gas"
acelera el inicio de la anestesia. (Ver "Administracin" ms arriba).

El N2O se evita durante la induccin en pacientes con distensin intestinal,

neumotrax, neumocfalo, aumento de la presin del odo medio o sospecha
de embolia venosa porque puede difundirse en cavidades llenas de aire para
provocar la expansin de los espacios cerrados [46,47]. Adems, el N2O se
evita tpicamente durante la induccin en pacientes con cardiomiopata e
hipertensin pulmonar porque causa depresin miocrdica leve y estimulacin
del sistema nervioso simptico con incrementos en la resistencia vascular
pulmonar.

Las ventajas y desventajas de N2O durante el mantenimiento de la anestesia

se discuten en otra parte. (Ver "Anestesia general: Mantenimiento y
emergencia", seccin sobre 'xido de xido nitroso').

AGENTES DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR Existen dos clases de agentes

bloqueantes neuromusculares (NMBA): despolarizantes (succinilcolina [SCh]) y
no despolarizantes (tabla 5).

Principios generales - Durante la induccin de la anestesia general,

generalmente se administra un NMBA para facilitar la laringoscopia si se
planea la intubacin endotraqueal. Ocasionalmente, se emplea una pequea
dosis de NMBA para facilitar la colocacin de las vas areas supraglticas
(SGA) y prevenir la tos y otras respuestas de las vas respiratorias. En este
contexto, un estimulador nervioso perifrico es til para confirmar el inicio de
la actividad relajante muscular antes de intentar la laringoscopia y la
intubacin [48]. Sin embargo, ya que la relajacin larngea se produce antes de
la relajacin de los msculos del antebrazo, esperar hasta que el pulgar
contraccin se ha suprimido puede sobreestimar sustancialmente el tiempo
necesario para la relajacin larngea [49]. Por lo tanto, un reloj puede ser el
mejor instrumento para estimar el inicio de la relajacin larngea (por ejemplo,
esperar 60 segundos despus de la administracin de SCh o esperar 120
segundos despus de la administracin de rocuronio para el inicio de la
parlisis).
Una desventaja del uso de cualquier relajante muscular es una incidencia
relativamente alta de anafilaxia en comparacin con otros agentes empleados
durante la anestesia general, particularmente en algunos pases (por ejemplo,
Australia, Nueva Zelanda, Francia y Noruega) y con ciertos NMBA (por ejemplo
succinilcolina Y rocuronio) [50 - 53]. Esto puede ser debido a la reactividad
cruzada inmunolgica con un supresor de la tos de venta libre, phcododina,
que est disponible en esos pases [54].

Succinylcholine - Debido a su rpido inicio de accin, seleccionamos SCh en

pacientes que requieren induccin y induccin de secuencia rpida (RSII) y en
aquellos con una va respiratoria potencialmente difcil (cuando se ha decidido
utilizar un NMBA), a menos que SCh est especficamente contraindicada
(Vase ms adelante) (cuadro 5). La dosis de intubacin de SCh es de 0,6 a 1,5
mg / kg.
SCh se une a los receptores nicotnicos postsinpticos y acta como la
acetilcolina (ACh) al inducir despolarizacin. Se produce una despolarizacin no
coordinada; La respuesta del msculo esqueltico se manifiesta como
fasciculaciones. El bloqueo muscular (es decir, parlisis) resulta
aproximadamente 60 segundos despus de la administracin de SCh, unos
segundos despus de cesar estas fasciculaciones. Esto se debe a la
"desensibilizacin" (es decir, falta de respuesta) de los receptores a la ACh
despus de la exposicin a SCh.

La accin de SCh es posteriormente terminada por pseudocolinesterasa (es

decir, colinesterasa plasmtica) dentro de 5 a 10 minutos a menos que haya
una deficiencia gentica o temporal en estas enzimas, como se indica a
continuacin.

SCh tiene las siguientes ventajas:

Inicio rpido (<60 segundos).

Condiciones de intubacin consistentes y excelentes.
Breve duracin de la accin (5 a 10 minutos) [55].
Las desventajas de SCh incluyen la posibilidad de una duracin prolongada
imprevista de la accin. Aunque es raro, el apoyo ventilatorio postoperatorio
puede ser necesario durante una o ms horas. (Ver "Problemas respiratorios en
la unidad de cuidados post-anestesia (PACU)", seccin sobre "Apoyo
ventilatorio").
Deficiencia de pseudocholinesterase - Ocasionalmente, la duracin de accin
de SCh se prolonga inesperadamente, con parlisis persistente. Esto puede ser
debido a las variantes genticas que dan lugar a diversos grados de baja
actividad seudocholinesterase o a bajos niveles de pseudocholinesterase
genticamente normal [56, 57].
Ciertos medicamentos o enfermedades coexistentes pueden causar una
inhibicin temporal de la actividad enzimtica de la pseudocholinesterasa. La
reduccin fisiolgica en la enzima puede ocurrir a los extremos de la edad,
durante el embarazo y en pacientes con enfermedad heptica o renal,
malignidad, quemaduras o desnutricin crnica. Adems, la exposicin a
organofosfatos, anticolinesterasas tales como neostigmina, anestsicos locales
de tipo ster, agentes citotxicos tales como ciclofosfamida, o agentes
anticonceptivos orales puede conducir a la inhibicin de la actividad
enzimtica.
Evitamos la administracin de SCh en pacientes con deficiencia conocida de
pseudocolinesterasa. Sin embargo, ni el paciente ni el anestesilogo pueden
ser conscientes de una deficiencia, sobre todo si no hay historia anestsica
anterior o reciente.
Bloque de Fase II - Un fenmeno denominado "bloqueo neuromuscular de fase
II" puede ocurrir despus de dosis repetidas de SCh, cuando la dosis total
excede de 3 a 5 mg / kg. El bloqueo de Fase II es un bloqueo neuromuscular
ms prolongado que tiene algunas de las caractersticas de un bloque no
despolarizante y puede ser revertido parcial o totalmente por frmacos
anticolinestersicos (por ejemplo, neostigmina). (Vase "NMDAs no
despolarizantes" a continuacin).
SCh tiene efectos adversos potenciales adicionales:

La hipercalemia-SCh se asocia con un aumento transitorio del nivel de

potasio srico (aproximadamente 0,5 mEq / L), incluso en pacientes normales
[58,59]; Por lo tanto, se evita en los pacientes con preexistentes borderline o
hiperkalemia real. Adems, SCh puede conducir a una hiperpotasemia grave a
travs de la regulacin positiva de los receptores de ACh en poblaciones de
pacientes en riesgo (por ejemplo, quemaduras o lesiones por aplastamiento,
lesiones denervantes tales como accidente cerebrovascular y lesin de la
mdula espinal, enfermedades denervantes tales como esclerosis mltiple e
inmovilizacin corporal total prolongada, As como miopatas hereditarias)
(tabla 6). Tal regulacin hacia arriba es perpetua en condiciones crnicas pero
no es clnicamente significativa hasta 48 a 72 horas despus de una lesin
aguda. (Ver "Bloqueadores neuromusculares (NMBA) para intubacin de
secuencia rpida en adultos fuera de la sala de operaciones", seccin sobre
"Hipercaliemia").
Rabdomilisis: Se han notificado casos raros de rabdomilisis aguda despus
de la administracin de SCh a nios aparentemente sanos con hiperkalemia,
seguidos por arritmias ventriculares, paro cardiaco y muerte. Posteriormente,
se encontr que estos nios tenan miopata del msculo esqueltico no
diagnosticada, con mayor frecuencia distrofia muscular de Duchenne [60].
Debido al riesgo de miopata no diagnosticada en nios, la Administracin de
Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) requiere una
advertencia en caja contra su uso en nios. (Ver "Bloqueadores
neuromusculares (NMBA) para intubacin de secuencia rpida en adultos fuera
del quirfano", seccin sobre "Uso en nios" y "Neumonucleares de bloqueo
(NMBA) para intubacin de secuencia rpida en adultos fuera del quirfano"
'Rabdomiolisis'.)
Bradicardia - Las dosis repetidas de SCh pueden conducir a efectos
secundarios cardiovasculares como la bradicardia mediante la activacin de
vas vagales, particularmente en nios. (Vase "Bloqueo neuromuscular (NMBA)
para intubacin de secuencia rpida en adultos fuera del quirfano", seccin
sobre 'Bradycardia' y 'Intubacin de secuencia rpida (RSI) en nios', seccin
sobre 'Succinilcolina').
 Hipertermia maligna - La hipertermia maligna es desencadenada por SCh en
pacientes susceptibles. (Ver "Hipertermia maligna: diagnstico clnico y
tratamiento de la crisis aguda", seccin "Agentes desencadenantes" y
"Bloqueos neuromusculares (NMBA) para la intubacin de secuencia rpida en
adultos fuera del quirfano", seccin sobre "Hipertermia maligna").
Trismus - Trismus (espasmo del msculo masetero) que es lo suficientemente
grave como para hacer que la intubacin sea imposible despus de la
administracin de SCh en 0,001 a 0,1 por ciento de los pacientes; Esto puede
ocurrir en forma aislada o puede estar asociada con hipertermia maligna [61,
62]. Trismus se trata con una dosis estndar de un NMBA no despolarizante.
Rara vez, la creacin de emergencia de una va area quirrgica (por ejemplo,
cricotirotoma) puede ser necesario. (Ver "Bloqueadores neuromusculares
(NMBA) para intubacin de secuencia rpida en adultos fuera de la sala de
operaciones", seccin sobre Trismus).
Aumento de las presiones intracraneales e intraoculares - SCh puede causar
pequeos aumentos en la presin intraocular o la presin intracraneal (PIC),
aunque el uso de SCh no est excluido en pacientes que requieren ciruga
ocular emergente o en pacientes con ICP elevada [63,64]. El manejo de la
induccin anestsica en estos pacientes se discute en detalle en otra parte.
(Vase "Anestesia para la ciruga ocular emergente", seccin "Eleccin del
agente bloqueante neuromuscular para la induccin rpida de la secuencia" y
"Tratamiento de la va respiratoria de urgencia en el paciente con ICP elevada",
seccin "Eleccin del agente bloqueante neuromuscular para RSI").
Fasciculaciones - Fasciculaciones causadas por SCh suelen dar lugar a mialgias
postoperatorias, especialmente en adultos jvenes o musculares.
NMBAs no despolarizantes - Los NMBAs no despolarizantes (p. Ej., Rocuronio,
vecuronio, cisatracurio, atracurio y pancuronio) tienen un inicio ms lento que
SCh, pero a menudo son seleccionados para intubacin para evitar los efectos
secundarios de SCh si el paciente no lo hace Necesitan RSII y no tienen una va
area potencialmente difcil (tabla 5). Adems, se usa tpicamente un NMBA no
despolarizante durante o despus de la intubacin si se necesita una mayor
duracin de la relajacin muscular para facilitar el rendimiento tcnico del
procedimiento quirrgico.

La eleccin entre varios NMBA no dipolarizantes disponibles para la induccin

de la anestesia se basa, en parte, en si existe la necesidad de una intubacin
relativamente rpida. El Rocuronio se utiliza comnmente para la induccin y la
intubacin porque tiene el inicio ms rpido en comparacin con otros agentes
no despolarizantes (tabla 5). Una dosis relativamente grande de rocuronio (1
mg / kg) es una alternativa a SCh para RSII, particularmente si SCh est
relativamente o absolutamente contraindicada [65]. Aunque el inicio de la
accin se produce rpidamente despus de la administracin de rocuronio (90
a 120 segundos), esto es ligeramente ms largo que el inicio de SCh (<60
segundos). Otra desventaja potencial del rocuronio es su duracin de accin
considerablemente ms larga (30 a 50 minutos despus de 0,6 mg / kg, pero
de 60 a 80 minutos despus de una dosis mayor de 1 mg / kg) en comparacin
con SCh (5 a 10 minutos) . (Vase "Succinylcholine" arriba y "Induccin de
secuencia rpida e intubacin (RSII) para la anestesia", seccin sobre
"Bloqueadores neuromusculares (NMBA)").

Otros NMBA no despolarizantes tienen un tiempo ms largo de inicio de accin

en comparacin con rocuronio (por ejemplo, vecuronio: tres a cuatro minutos,
atracurio: tres a cinco minutos, cisatracurio: cuatro a seis minutos, pancuronio:
dos a tres minutos (tabla 5)); Estos agentes no se seleccionan para RSII o para
intubacin de un paciente con una va area potencialmente difcil. En la
mayora de los casos, la seleccin de un NMBA para intubacin se basa en la
duracin planificada del procedimiento quirrgico, la presencia de disfuncin
renal o heptica grave y la disponibilidad y el costo de cada agente dentro de
una institucin o pas individual.

Vecuronio est ampliamente disponible ya menudo se selecciona cuando no se

prev ninguna dificultad en la intubacin. (Ver "Anestesia general:
Mantenimiento y emergencia", seccin sobre "Vecuronium").

Cisatracurio o atracrio pueden ser seleccionados para pacientes con

disfuncin renal o heptica. (Ver "Anestesia general: Mantenimiento y
emergencia", seccin sobre "Cisatracurio" y "Anestesia general: Mantenimiento
y emergencia", seccin sobre "Atracurio").

Pancuronio es poco utilizado para la intubacin debido a su larga duracin de

accin (60 a 100 minutos), que es ms prolongada e impredecible en adultos
mayores y en pacientes con insuficiencia renal o heptica coexistente.

Sugammadex - Sugammadex es un agente quelante que invierte rpidamente

los efectos de AMNO aminoesteroides (por ejemplo, rocuronio y vecuronio)
[67]. Si se utiliza una dosis relativamente grande de rocuronio para lograr un
rpido inicio de excelentes condiciones de intubacin, el efecto de bloqueo
neuromuscular puede ser terminado relativamente rpidamente mediante la
administracin de sugammadex 16 mg / kg, si es necesario (por ejemplo, la
inhabilidad de intubar o ventilar) [68,69 ]. Se han notificado reacciones
alrgicas raras pero significativas tras la administracin de sugammadex
[70,71]. Sugammadex ha estado disponible en muchos pases durante varios
aos, y fue aprobado por la FDA en los Estados Unidos en diciembre de 2015
[72].
VASOPRENSORES - Los agentes vasopresores se administran, si es necesario,
para tratar la hipotensin durante la induccin de la anestesia general.

Fenilefrina - La fenilefrina es un agonista alfa1-adrenrgico puro que causa

vasoconstriccin arterial y venosa. La administracin de fenilefrina de 40 a 100
mcg aumenta la presin arterial (PA); Las dosis se pueden repetir si es
necesario.
Efedrina: la efedrina es un agonista adrenrgico de los receptores alfa y beta
que causa la liberacin de los almacenes endgenos de norepinefrina. La
administracin de efedrina de 5 a 10 mg aumenta tanto la PA como la
frecuencia cardaca (FC); Las dosis se pueden repetir si es necesario.
Ocasionalmente es necesaria una infusin de un agente vasopresor (por
ejemplo, fenilefrina) durante e inmediatamente despus de la administracin
de los agentes de induccin (tabla 7).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Los objetivos de la induccin de la anestesia general son inducir un estado

de amnesia, analgesia, acinesia y bloqueo autonmico, manteniendo al mismo
tiempo la estabilidad hemodinmica y la ventilacin. (Ver "Introduccin"
arriba).
La planificacin de la induccin incluye el procedimiento de control de la
mquina de anestesia, la preparacin para el manejo avanzado de las vas
respiratorias, la preparacin de medicamentos administrados de forma
rutinaria y la confirmacin de la disponibilidad de medicamentos para el
tratamiento de las complicaciones y emergencias comunes. (Ver "Preparacin
para la induccin anestsica" ms arriba).
Antes de la induccin, el paciente adulto debe estar conectado a los
monitores estndar de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y debe
tener acceso intravenoso (IV) adecuado. Debe completarse una lista de
verificacin apropiada del preprocedimiento. (Ver "Preparacin para la
induccin anestsica" ms arriba).
El paciente est posicionado para un manejo ptimo de las vas respiratorias
(p. Ej., Posicin de "olfatear"), con la cabeza hacia arriba (es decir,
Trendelenburg inversa o semi-sentado / posicin semi-Fowler). La
preoxigenacin se lleva a cabo usando 100 por ciento de oxgeno (O2). (Ver
"Preparacin para la induccin anestsica" ms arriba).
La mayora de los pacientes adultos prefieren la induccin IV de anestesia
con un agente sedante-hipntico como propofol, etomidato o ketamina (tabla
3) porque no les gusta el olor desagradable de un agente anestsico voltil de
inhalacin. Adems, la nusea y el vmito son menos probables con algunos
agentes intravenosos (por ejemplo, propofol). (Ver "Seleccin de la tcnica de
induccin" arriba y "Agentes de induccin de la anestesia intravenosa para
adultos").
Sin embargo, la induccin por inhalacin suele ser preferida por los nios
debido a su miedo a las agujas. En adultos, la induccin por inhalacin puede
ser preferida cuando la respiracin espontnea es deseable durante la
induccin. (Ver "Seleccin de la tcnica de induccin" arriba y "Agentes
anestsicos por inhalacin" arriba).
Las consideraciones especficas del paciente y especficas del paciente que
afectan la tcnica de induccin y / o seleccin de agentes incluyen
inestabilidad hemodinmica, riesgo de aspiracin, vas respiratorias
potencialmente difciles y estados de enfermedad especficos. (Ver
"Consideraciones especficas del paciente y del procedimiento" arriba).
Uno o ms agentes adyuvantes (por ejemplo, un opioide o lidocana) se
administran tpicamente durante la induccin para minimizar el dolor de la
inyeccin del agente de induccin anestsico, romper las respuestas de las
vas areas reflejas y el estrs simptico a la laringoscopia y la intubacin
endotraqueal y complementar los efectos anestsicos Del agente de induccin
(tabla 4). (Ver "Agentes de induccin anestsica intravenosa para adultos",
seccin sobre "Agentes adyuvantes").
Se administra un agente bloqueante neuromuscular (NMBA) para facilitar la
laringoscopia cuando se planifica la intubacin endotraqueal (tabla 5). A menos
que est especficamente contraindicada, la succinilcolina (SCh) se selecciona
para pacientes que requieren induccin y induccin de secuencia rpida (RSII)
y en aquellos con una va area potencialmente difcil. Para otros pacientes,
tpicamente seleccionamos un NMBA no despolarizante (por ejemplo,
rocuronio, vecuronio, cisatracurio) para intubacin, particularmente si la
relajacin muscular se desea durante ms de unos pocos minutos. (Vase
"succinilcolina" arriba y "no despolipolizantes NMBAs").