URGENCIAS ONCOLGICAS

Los tumores malignos pueden originar situaciones que exigen una

atencin inmediata cuyo reconocimiento es importante para evitar com-
plicaciones y secuelas. Destacan las urgencias mecnicas derivadas de
la compresin u obstruccin de un rgano vital, las metablicas y las
hematolgicas, debidas al propio tumor o a los efectos del tratamiento.

Problemas mecnicos o compresivos

Hipertensin intracraneal-hidrocefalia
Los tumores cerebrales son los tumores slidos ms frecuentes en
la edad peditrica. En muchos casos se localizan a nivel infratentorial
y pueden bloquear la circulacin del lquido cefalorraqudeo a nivel del
tercer o cuarto ventrculo. Destacan los astrocitomas, meduloblastomas
y ependimomas.

Clnica
Depende de la edad:
En el lactante destacan los vmitos, irritabilidad, letargia, prdida de
las habilidades motoras adquiridas y aumento del permetro ceflico.
En el nio mayor, el sntoma ms comn es la cefalea que suele ser
intermitente al inicio del cuadro, intensa y de predominio matuti-
no. Puede asociarse a vmitos, diplopa, ataxia, rigidez del cuello
o tortcolis.
La asociacin de otros sntomas neurolgicos (convulsiones, ata-
xia, dficit motores, alteraciones visuales, papiledema, etc.) variar
segn la localizacin del tumor. Se deben descartar siempre signos de
herniacin cerebral como disminucin del nivel de conciencia, hiper-
tensin, bradicardia, alteraciones del patrn respiratorio, tamao y reac-
tividad de las pupilas, movimientos espontneos y reaccin a estmu-
los verbales y fsicos que suponen una autntica urgencia vital.

Diagnstico
Pruebas de neuroimagen que se deben realizar de forma urgente. El
TAC cerebral es el mtodo diagnstico de eleccin inicialmente.
La RM cerebral permite obtener mayor informacin y valorar mejor
 las caractersticas del tumor. En nios con fontanela permeable,
la ecografa cerebral es muy til.
Est contraindicada la puncin lumbar por el riesgo de herniacin
cerebral.

Tratamiento
Dexametasona: dosis inicial de 0,5-1 mg/kg y de continuacin a 1-
2 mg/kg/da, dividida cada 6-8 horas (dosis mx. recomendada, 10
mg/6 horas). Eficaz en muchos casos, sobre todo si hay evidencia
de edema vasognico. Su accin comienza en horas y persiste duran-
te varios das.
Restriccin de lquidos (50-75% del mantenimiento).
En casos ms graves puede ser necesario el tratamiento con un agen-
te hiperosmolar como manitol al 20% (0,5-2 g/kg IV en 20-30 min).
Su efecto se inicia en minutos y se mantiene varias horas.
En formas severas, la intubacin e hiperventilacin para mantener
pCO2 entre 20-30 mm Hg favorecen la disminucin rpida de la
hipertensin. Provoca una vasoconstriccin y disminucin del flujo
sanguneo cerebral de efecto transitorio.
Si el deterioro neurolgico progresa a pesar del tratamiento mdi-
co, puede ser necesaria una intervencin quirrgica urgente (colo-
cacin de drenaje ventricular externo o vlvula de derivacin ven-
trculo-peritoneal) que deber ser valorada por el neurocirujano. La
extirpacin quirrgica del tumor permite controlar la hipertensin
endocraneal en muchos pacientes.

Compresin de la mdula espinal

En los nios, la compresin de la mdula espinal o de sus races
generalmente se produce en el espacio epidural, por extensin de un
tumor paravertebral a travs del agujero de conjuncin. Tambin puede
aparecer por extensin de una lesin sea vertebral, por diseminacin
metastsica de un tumor o por un tumor primario medular.

Clnica
El dolor de espalda o radicular suele ser el primer sntoma y debe
hacer sospechar compresin medular cuando es persistente e inex-
 plicado. Suele empeorar en decbito, con ciertos movimientos como
la flexin del cuello. La localizacin es variable, aunque es ms fre-
cuente a nivel dorsolumbar. La escoliosis de evolucin rpidamente
progresiva y la tortcolis pueden orientar hacia a una lesin medu-
lar.
La debilidad muscular, prdida de fuerza, parestesias y dficit sen-
sitivos afectan con ms frecuencia a extremidades inferiores y pue-
den asociar problemas esfinterianos, con incontinencia o retencin
urinaria o fecal.

Diagnstico
La RM espinal es el mtodo diagnstico de eleccin. Tambin
puede ser til el TAC, sobre todo para el diagnstico inicial de
urgencia.
Las radiografas de columna suelen ser normales en los nios o
muestran desviaciones o ensanchamiento de los pednculos ver-
tebrales.
No se debe realizar puncin lumbar.

Tratamiento
Depender de la sintomatologa y de la situacin neurolgica al
diagnstico. El pronstico de la recuperacin neurolgica variar segn
el grado de incapacidad y la duracin de los sntomas. El diagnstico
precoz y tratamiento urgente favorece la reversibilidad de los sntomas.
En general, los nios evolucionan mejor que los adultos y tienen mayo-
res posibilidades de recuperacin.
Si el nio est asintomtico, se debe tratar el tumor sin necesidad
de tratamiento adicional.
Si presenta sintomatologa neurolgica y se observa deterioro
de la misma, la decisin teraputica debe ser urgente. Est indi-
cada la dexametasona (dosis inicial de 0,5-2 mg/kg, seguida
de 0,5-2 mg/kg/da fraccionada cada 6-8 h) y el inicio precoz del
tratamiento especfico del tumor, generalmente con quimiote-
rapia.
En casos excepcionales, se debe valorar conjuntamente con neuro-
ciruga la necesidad de laminectoma o laminotoma plstica, si se
 observa deterioro neurolgico rpidamente progresivo o falta de
respuesta al tratamiento antitumoral.

Sndrome de la vena cava superior y del mediastino superior

Depende de la obstruccin o compresin de la vena cava superior
o de la compresin de la trquea. La causa ms frecuente es neoplsi-
ca, tumores localizados en mediastino como linfomas, teratomas, leu-
cemias, hiperplasia tmica o neuroblastoma. Tambin puede ser secun-
daria a la obstruccin de un catter venoso central o a la trombosis de
la vena cava superior.

Clnica
Tumefaccin con edema facial, cuello y parte superior de tron-
co, ortopnea o disnea que empeora con el decbito, pltora y cia-
nosis facial, ingurgitacin venosa, cefalea, mareos, cambios de
color y empeoramiento de los sntomas con las maniobras de Val-
salva.
En nios pueden predominar los sntomas de compresin traqueal
con tos, disnea, estridor y dificultad respiratoria.

Diagnstico
Radiografa de trax: ensanchamiento mediastnico, a menudo con
compresin o desviacin traqueal. La masa se debe confirmar en
TAC o RM, donde tambin se pueden observar defectos de llena-
do de la vena cava superior.
Se debe realizar un diagnstico histolgico precoz, aunque se debe
valorar el alto riesgo de la anestesia y la ciruga.

Tratamiento
Especfico segn el tipo de tumor. Excepcionalmente en casos muy
severos se puede iniciar un tratamiento emprico con radioterapia
o quimioterapia o esteroides en la hiperplasia tmica.
En casos de obstruccin del catter central se debe intentar desobs-
truir y lisar el trombo con uroquinasa (3 ml de la dilucin 5.000
U/mL, dejar actuar 5 min y comprobar. Si permanece obstruido
introducir otros 3 ml y esperar 30-60 min y aspirar. Si no se con-
 sigue, se puede repetir con una dosis mayor de 10.000 U/mL o dejar
actuar durante un tiempo ms prolongado).

Hepatomegalia masiva
Se asocia generalmente al neuroblastoma estadio 4S en lactantes
pequeos y puede causar trastornos respiratorios, cardiovasculares, gas-
trointestinales o renales y coagulacin intravascular diseminada. Dada
la posibilidad de involucin espontnea, si el nio est estable, est
indicada la observacin cuidadosa. Si presenta disfuncin orgnica, se
debe iniciar quimioterapia a dosis bajas o radioterapia local. En casos
muy graves puede ser necesaria ciruga con colocacin de una placa
para aumentar el permetro abdominal.

Urgencias metablicas

Sndrome de lisis tumoral

Se caracteriza por la aparicin rpida de hiperuricemia, hiperkalie-
mia, hiperfosfatemia y fallo renal agudo. Resulta de la destruccin de las
clulas tumorales, espontnea o tras el inicio del tratamiento, con libe-
racin rpida de potasio, fosfatos y cidos nucleicos hacia la circulacin
que provocan las alteraciones electrolticas y metablicas caractersticas.
Aparece con ms frecuencia en tumores malignos de alto grado
de rpido crecimiento, carga tumoral grande y gran sensibilidad a la
quimioterapia como las neoplasias hematolgicas, sobre todo linfoma
de Burkitt y leucemia linfoblstica aguda.

Diagnstico
Pruebas de laboratorio con determinaciones bioqumicas frecuen-
tes en sangre y orina de cido rico, potasio, calcio, fsforo, magnesio,
urea, creatinina, bicarbonato y sodio. En las primeras 72 horas tras la
quimioterapia, pueden ser necesarios controles cada 8-12 horas en casos
severos.
La ecografa abdominal puede revelar infiltracin tumoral del parn-
quima renal o hidronefrosis que aumentan el riesgo de presentacin de
esta complicacin. El electrocardiograma permitir detectar arritmias
asociadas.
Tratamiento
Las medidas preventivas son fundamentales y deben iniciarse pre-
cozmente, al diagnstico tumoral y al menos 12-24 horas antes del ini-
cio de la quimioterapia, y deben mantenerse varios das despus. El
objetivo fundamental es mantener una adecuada diuresis y control
de la hiperuricemia y consisten inicialmente en hidratacin y alopuri-
nol:
Hidratacin enrgica: administracin de lquidos intravenosos con
dextrosa a 2,5-5% en solucin salina al 0,5 (p. ej., glucosalino al
1/2) a 3-5 litros/m2/da. Se debe intentar mantener un buen ritmo de
diuresis (>2-4 ml/kg/h), con densidades bajas de orina. Control
estricto del balance de lquidos.
Alopurinol oral a 10 mg/kg/da (200-400 mg/ m2/da, repartido en
2-3 dosis) para disminuir la produccin de cido rico, ya que es
un inhibidor competitivo de la xantina oxidasa.
Alcalinizacin con bicarbonato sdico a 1-2 mEq/kg/da (hasta 50-
100 mEq/l) para mantener un pH urinario de 7-7,5 y favorecer la
eliminacin de cido rico, si existe hiperuricemia (>10 mg/dL).
Evitar la alcalinizacin excesiva puede agravar los sntomas de hipo-
calcemia y favorecer la precipitacin de fosfatos en los tbulos rena-
les.
Tratamiento diurtico con furosemida (1-2 mg/kg cada 6-8 h) si
el ritmo de diuresis no es suficiente con la hiperhidratacin. En
pacientes con adecuada replecin de volumen que no responden a
furosemida, se puede valorar manitol al 20%(0,5 g/kg cada 6-8
horas) para favorecer la diuresis.
Evitar el aporte exgeno de potasio y fsforo.
Evitar la administracin concomitante de drogas nefrotxicas, que
interfieran con la aldosterona o que bloqueen la reabsorcin tubu-
lar del cido rico.
Evitar la correccin de la hipocalcemia con gluconato clcico IV,
excepto en casos sintomticos, ya que el tratamiento es el control
de la hiperfosforemia.
En pacientes que debutan con hiperuricemia o alteracin de la
funcin renal o que presentan un alto riesgo de sndrome de lisis
tumoral, debido a leucemia con hiperleucocitosis (>100.000/L)
 o con grandes megalias, o con linfomas no Hodgkin con grandes
masas tumorales, o si la va oral no est disponible, se recomienda
tratamiento con la enzima uratooxidasa recombinante o rasburi-
casa que aumenta la eliminacin del cido rico. La dosis reco-
mendada es 0,2 mg/kg/da por IV y la duracin es de 5-7 das. La
deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa conocida se con-
sidera criterio de exclusin. En estos pacientes se recomienda
adems la hiperhidratacin sin alcalinizacin ni alopurinol.
En caso de presentacin de alteraciones electrolticas como hiper-
kaliemia, hiperfosforemia, hipocalcemia o de insuficiencia renal se
requerirn medidas adicionales para su correccin urgente, simila-
res a otros pacientes peditricos. En casos severos puede ser nece-
saria la hemodilisis cada 12-24 horas, hasta que se resuelvan las
alteraciones que pueden amenazar la vida como la hiperkaliemia.
Tambin se puede valorar la dilisis peritoneal o hemofiltracin
continua en algunos casos muy severos.

Anomalas hematolgicas

Hiperleucocitosis
Se define por un nmero de leucocitos en sangre perifrica supe-
rior a 100 x 109/L.
Se produce un aumento de la viscosidad de la sangre, que puede
lesionar el endotelio vascular y producir una leucostasis u oclusin vas-
cular por agregados celulares con afectacin de la circulacin pulmo-
nar, cerebral o de otros rganos.
Aparece en enfermos con leucemia.

Clnica
Asintomtico.
Sntomas neurolgicos como confusin, cefalea y convulsiones, o
pulmonares como disnea, hipoxemia o insuficiencia renal o pria-
pismo.
Suelen asociarse a cifras altas de leucocitos (>200.000 en leucemia
mieloide aguda, >300.000 en linfoblstica aguda y >600.000 en
mieloide crnica) y a hematcrito ms elevado.
Diagnstico
Estudio hematolgico en sangre perifrica y mdula sea para diag-
nstico del tipo de leucemia.
Controles bioqumicos frecuentes por el alto riesgo de complica-
ciones metablicas debidas a lisis tumoral.

Tratamiento
Prevencin o tratamiento del sndrome de lisis tumoral con hiper-
hidratacin, alcalinizacin y alopurinol o rasburicasa.
Transfusin de plaquetas si la cifra es inferior a 20.000/mm3, por
el riesgo de hemorragia cerebral. Se deben evitar las transfusiones
de hemates ya que aumentan la viscosidad de la sangre.
Iniciar el tratamiento antileucmico especfico tan pronto se esta-
biliza al paciente.
En casos excepcionales puede ser necesaria la exanguinotransfu-
sin o la leucoafresis con separadores de flujo continuo.

Leucopenia. Neutropenia
La leucopenia y neutropenia, asociadas o no a anemia y trombo-
penia, son efectos frecuentes de la quimioterapia mielosupresora.
Si las cifras de neutrfilos son inferiores a 1.000/L (<1 x 109/L),
aumenta el riesgo de infecciones.
La administracin de factores estimulantes de colonias de granulo-
citos (G-CSF) acorta la duracin de la neutropenia y disminuye la
incidencia de infeccin y neutropenia febril. Por ello se indican para
la prevencin de la neutropenia prolongada, a dosis de 5 g/kg/da
por va subcutnea, desde las 24-48 horas tras la finalizacin de algu-
nos ciclos de quimioterapia hasta la recuperacin de neutrfilos
>1.500/L. El tratamiento con factores estimulantes de colonias
de granulocitos-macrfagos (GM-CSF) es menos frecuente.
Estos factores de crecimiento favorecen la funcin de los granu-
locitos en la respuesta inmune antiinfecciosa. Sin embargo, en caso
de neutropenia febril no se ha demostrado la eficacia de iniciar dicho
tratamiento, salvo en casos excepcionales como infecciones graves
en las que se prevea una neutropenia prolongada. En caso de neu-
tropenia febril, la antibioterapia es el tratamiento fundamental.
 La transfusin de granulocitos no est indicada, salvo en casos
excepcionales.

Trombocitopenia
Puede aparecer por disminucin de la produccin de plaquetas por
infiltracin tumoral de mdula sea, sndromes mielodisplsicos o apla-
sia medular. Tambin es frecuente de forma secundaria despus de
ciertos medicamentos, tratamientos citotxicos, infecciones y sepsis.
Las transfusiones de plaquetas (1 unidad por cada 10 kg de peso,
mx. 6-8 unidades, IV rpido) estn indicadas en caso de sangrado
y trombopenia. Como profilaxis de hemorragia se indican si la cifra
es inferior a 10 x 109/L (10.000 plaquetas/L). En caso de fiebre,
hiperleucocitosis, anomalas de la coagulacin o descenso rpido
de las plaquetas, se debern mantener cifras superiores a 20 x 109/L
(20.000 plaquetas/L). En caso de procedimientos invasivos o qui-
rrgicos, se aconsejan cifras superiores (40-50 x 109/L). Para la rea-
lizacin de punciones lumbares suelen recomendarse plaquetas supe-
riores a 20 x 109/L.
Se aconseja la utilizacin de plaquetas irradiadas en los pacientes
que van a ser sometidos a afresis de progenitores de sangre peri-
frica (durante el mes anterior) o tras el trasplante de progenitores
hematopoyticos (durante 6 meses despus).
Se utiliza filtro desleucotizador para disminuir las reacciones trans-
fusionales y la transmisin de citomegalovirus.
Si aparece una reaccin transfusional febril o alrgica se deber sus-
pender la administracin y notificar a la Unidad Transfusional.
En transfusiones posteriores se administrar premedicacin con
paracetamol (10-15 mg/kg) o antihistamnicos como difenhidra-
mina (1 mg/kg).
En reacciones graves tambin se administran corticoides (metil-
prednisolona, 1-2 mg/kg).

Anemia
Es una alteracin comn en los nios con cncer y la causa es mul-
tifactorial. La gravedad depende de la cifra de hemates y de la rapi-
dez de la disminucin de la hemoglobina.
 La masa de eritrocitos se restituye con transfusiones de concen-
trado de hemates 10-15 ml/kg en infusin de 2-3 horas, mximo 2
unidades. Las indicaciones son:
En la mayora de los nios con cncer se recomiendan transfu-
siones cuando la hemoglobina es menor de 7-8 g/dl.
En pacientes con anemia severa (hemoglobina < 3 g/dl) de ins-
tauracin crnica, se aconseja transfusin de hemates con vol-
menes pequeos de 3 a 5 ml/kg e infusin lenta (3-4 h) para evi-
tar precipitar una insuficiencia cardaca congestiva.
En nios con anemia grave por hemorragia aguda, la adminis-
tracin de hemates debe ser ms rpida a 15-20 ml/kg.
En enfermos que se someten a ciruga o radioterapia, se deben
mantener valores superiores de hemoglobina (>10 g/dl).
Todos los concentrados de hemates deben irradiarse (20-25 Gy)
para reducir el riesgo de enfermedad injerto contra husped en
pacientes sometidos a afresis o a trasplante de progenitores hema-
topoyticos, al igual que las plaquetas.
La utilizacin de un filtro desleucotizador reduce el riesgo de reac-
ciones febriles y de transmisin del citomegalovirus.
La eritropoyetina recombinante puede ser eficaz en algunos pacien-
tes con cncer para prevenir el desarrollo de anemia y reducir las
necesidades transfusionales. Se requieren semanas de tratamiento
y no se plantea en los casos agudos. Su papel clnico en nios onco-
lgicos est pendiente de valoracin.

Urgencias infecciosas
Los nios en tratamiento oncolgico tienen un mayor riesgo de
infecciones graves y potencialmente mortales. Presentan alteraciones
de la respuesta inmune a diferentes niveles, el conocimiento de este
defecto orientar a sospechar los microorganismos responsables de cier-
tas infecciones. Este riesgo es an mayor en los pacientes con neutro-
penia (<1.000/L) o en quienes sea previsible un rpido descenso pos-
terior, por lo que deben ser tratados de inmediato de forma emprica,
con antibiticos de amplio espectro.
Se aconseja la profilaxis de ciertas infecciones como Pneumocistis
carinii en nios tratados con corticoterapia prolongada o quimiotera-
pia mielosupresora. Existen diversas pautas, una de las ms utilizadas
es cotrimoxazol con una dosis de trimetropin de 5-8 mg/kg/da, 3 das
por semana. En algunos pacientes de riesgo se aconseja profilaxis anti-
fngica o antiCMV. En neutropenias prolongadas tambin se aconse-
ja profilaxis antifngica, en la mayora de los casos con fluconazol.

Infecciones
Pueden presentar procesos infecciosos virales o bacterianos como
amigdalitis y otitis, que cursan sin complicaciones, como el resto de los
nios. Sin embargo, se debe tener en cuenta la posibilidad de infec-
ciones graves con hemogramas normales y se deber extremar el con-
trol, con vigilancia hospitalaria si el diagnstico no est claro.
Algunas infecciones pulmonares, gastrointestinales o de SNC pue-
den cursar con complicaciones severas. Ciertas infecciones virales como
CMV, varicela o herpes zoster tienen mayor riesgo de diseminacin y
deben ser tratadas con antivirales.
Se recomienda evitar el cido acetilsaliclico y sus derivados como
antitrmico o analgsico, por su efecto sobre las plaquetas.

Fiebre. Neutropenia
La aparicin de fiebre durante los perodos de neutropenia es fre-
cuente. Se deber valorar individualmente la situacin clnica y tumo-
ral de cada paciente para considerar el riesgo de infeccin severa. Sin
embargo, de forma global, todos los pacientes con fiebre y neutrope-
nia se deben considerar como una autntica urgencia mdica. Deben
ser ingresados para vigilancia clnica hospitalaria y para tratamiento
antibacteriano emprico.
La gravedad de las infecciones en nios con neutropenia depende
del propio paciente, tipo de tumor, situacin inmunolgica y germen
responsable. Algunas infecciones como neumonas, meningitis y ente-
ritis se asocian con alta tasa de mortalidad.

Clnica
Fiebre.
Otros sntomas segn la localizacin de la infeccin. Tener en cuen-
ta que la respuesta inflamatoria est disminuida y que los signos
 clnicos pueden estar disminuidos o ausentes. Se debe valorar cui-
dadosamente la piel, mucosas y cualquier signo de focalidad infec-
ciosa.

Diagnstico
Hemograma, bioqumica basal y PCR.
Recoger cultivos de sangre perifrica y de los catteres centrales
(todas las luces), orina y faringe en todos los pacientes con neutro-
penia febril.
Adems se tomarn cultivos de cualquier otro foco en el que se sos-
peche infeccin como lesiones cutneas, mucosa oral, heces o espu-
to.
La radiografa de trax se deber realizar si clnica respiratoria.

Tratamiento
Antibioterapia emprica de amplio espectro, segn los agentes infec-
ciosos sospechados y la resistencia a antibiticos de cada hospital.
En general se aconseja monoterapia con cefalosporinas (cefepime
o ceftazidima, 150 mg/kg/da en 3 dosis, mx. 6 g) o carbapenems
(imipenem o meropenem). En algunos casos se asocia de entrada
un aminoglucsido. Se aadir vancomicina (40 mg/kg/da en infu-
sin lenta >1 hora, 3-4 dosis, mx. habitual 2 g) si presenta cier-
tos factores de riesgo como catteres centrales, mucositis o ines-
tabilidad hemodinmica. En algunos casos de sospecha clara de un
agente infeccioso se administrar antibioterapia especfica, pero en
la mayora de los casos debe ser emprica, de amplio espectro y por
va intravenosa. Segn la evolucin, el resultado de los cultivos y
el antibiograma, se modificar la pauta antibitica. La duracin del
tratamiento antibitico IV depender de la respuesta clnica, de la
neutropenia y de las caractersticas de cada paciente.
Las infecciones polimicrobianas concomitantes y consecutivas son
frecuentes en pacientes neutropnicos, por lo que se debern reco-
ger cultivos en caso de reaparicin de la fiebre o datos de infeccin
a otro nivel y reconsiderar el tratamiento antibitico.
Las infecciones micticas sistmicas, especialmente candidiasis y
aspergilosis, son ms frecuentes y graves en nios neutropnicos e
 inmunodeprimidos. Se aconseja asociar empricamente anfoteri-
cina B (1-1,5 mg/kg/24 h) o liposomal (3-5 mg/kg/da) si la fiebre
no cede en 5-7 das y la resolucin de la neutropenia no es inmi-
nente. El diagnstico es difcil en muchos casos y puede ser til la
realizacin de TAC pulmonar o abdominal.
Los frmacos antivricos como el aciclovir (1.500 mg/m2/da) estn
indicados si aparecen lesiones cutneas o mucosas debidas al virus
del herpes simple o de varicela-zster. La infeccin por citomega-
lovirus se trata con ganciclovir.
La administracin de factores estimulantes de colonias hematopo-
yticas (G-CSF, GM-CSF) como tratamiento coadyuvante en los
pacientes neutropnicos con fiebre no est indicada. Slo en cier-
tas circunstancias de infeccin severa (hipotensin, disfuncin mul-
tiorgnica, neumona grave, infecciones fngicas sistmicas) y si
se espera un retraso prolongado en la recuperacin de la mdula
sea, su uso puede estar indicado.

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Tabla I.
Edad Hb(g/dl) Hto (%) Hemates VCM(fl) MCH(pg) CHCM g/dl
1-3 das 14,5-22,5 45-67 4,0-6,3 95-121 31-37 29-37
15 das 13,4-19,8 41-65 3,9-5,9 88-122,6 30-37,2 28,1-34,7
1 mes 10,7-17,1 33-55 3,3-5,3 91-111,6 29-36 28,1-35,5
2 meses 9,4-13 28-42 3,1-4,3 84-105,6 27-33,8 28,3-35,3
6 meses 11,1-14,1 31-41 3,9-5,5 68-84,6 24-29,6 32,7-37,3
9 meses 11,4-14 32-40 4,0-5,3 70-85,4 25-29,6 32,4-37,4
1-2 aos 10,7-13,8 32-40 3,8-4,8 71-88 22-30 32-38
3-5 aos 10,9-14,4 32-42 3,7-4,9 73-91 25-31 32-37
6-8 aos 11-14,3 33-41 3,8-4,9 74-92 25-31 32-37
9-11 aos 11,4-14,8 34-43 3,9-5,1 76-94 26-32 32-37
12-14 Hombres 12-16 35-45 4,1-5,2 77-94 26-32 32-37
12-14 Mujeres 11,5-15 34-44 3,8-5,0 73-95 26-32 32-36