Prefeitura do Municpio de So Paulo

Secretaria Municipal da Sade

ENCAMINHAMENTO PARA ESTERILIZAO CIRRGICA VOLUNTRIA

UNIDADE DE SADE

PARA O HOSPITAL:

Nome da(o) Paciente: ___ ______________

Data de Nascimento / / Idade: N. de filhos

Aes Educativas: Data (s) / / ; / / ; / / .

Assinatura Nome Cat. Prof.

Entrevista de Reflexo sobre o Mtodo Contraceptivo escolhido:

Assinatura Nome Cat. Prof.

Consulta Mdica:

Assinatura Nome Cat. Prof.

Encaminhamento para Cirurgia de

S.Paulo, de de .

Assinatura do Resp. pelo Encaminhamento

(Nome e Cat. Prof.)
 Prefeitura do Municpio de So Paulo
Secretaria Municipal da Sade

TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO PARA EXPRESSA MANIFESTAO DE

VONTADE PARA
ESTERILIZAO CIRRGICA VOLUNTRIA

UNIDADE DE SADE

Eu, ,
R.G. n. SSP/ ;inscrito no CPF/MF sob o
n___________________; nascida (o) na cidade _________________________ em / /
, residente e domiciliado na rua n
Bairro , CEP____________________ _; telefone _______ _; abaixo
assinado, solicito minha esterilizao permanente (Lei n 9263/96 de 12/01/1996),
atravs de vasectomia ( ); laqueadura tubria bilateral ( ), declaro estar ciente de que
ficarei impedido(a) de ter filhos aps a cirurgia. Declaro que fui esclarecido (a) que o
procedimento apresenta uma zona de risco de no eficcia: falha de 0,15 (quinze
centsimos) para 100 homens e falha de 0,41 (quarenta e um centsimos) para 100
mulheres. Declaro que fui informado dos cuidados ps-vasectomia: procurar o servio
de sade na presena de febre>38 C, sangramento ou secreo pela inciso e dor
ou aumento de volume escrotal; manter abstinncia sexual por 4 dias e,
posteriormente, utilizar mtodos de anticoncepo at a realizao do
espermograma de controle aps 20 ejaculaes, para confirmar a efetividade do
mtodo. Declaro que fui informada dos cuidados ps-laqueadura: abstinncia sexual
por 14 dias, retornar ao servio de sade em 7 a 14 dias, para reavaliao; procurar o
servio de sade na presena de febre>38C, dor abdominal persistente,
sangramento ou sada de secreo pela inciso.
Declaro expressamente que me sinto esclarecido(a) sobre os mtodos
anticoncepcionais reversveis, bem como, foi-me dado amplo e irrestrito acesso a
todas as informaes sobre os riscos da cirurgia e possveis efeitos colaterais e de sua
no eficcia em casos especficos. Declaro que concordo e aceito todas as restries
do mtodo, assumindo todas as conseqncias do tratamento.
 Prefeitura do Municpio de So Paulo
Secretaria Municipal da Sade

Declaro ainda, que tenho ( ) filhos:

a) ( ) e que no mantenho unio estvel;

b) ( ) e que mantenho unio estvel com

R.G. n. estando
este(a) de acordo com a realizao da cirurgia.

So Paulo, de de .

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Assinatura do solicitante ( ) Testemunha ou ( ) Cnjuge
Nome: ____________________________________ Nome___________________________________
R.G.: ______________ R.G.: _____________