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En la historia de la medicina el descubrimiento, desa- patgenos, pero en general son muy txicos. Los antispti-
rrollo y aplicacin clnica de los antimicrobianos se consi- cos solo se aplican tpicamente en los tejidos vivos como
deran unos de los mayores avances en el campo de la tera- la piel y las mucosas intactas, por ejemplo, antes de operar
putica, ya que permitieron un cambio radical en la o inyectar, mientras que los desinfectantes se utilizan en
morbilidad y mortalidad de las enfermedades infecciosas, objetos inanimados, como equipos o instrumentos quirr-
aunque la utilizacin indiscriminada de estos ha provocado gicos. Algunos antispticos, en concentraciones elevadas,
nuevos problemas. se comportan como desinfectantes. En la tabla 12.1 se mues-
Los antimicrobianos constituyen un grupo de numero- tran ejemplos de estos agentes agrupados por su estructu-
sos frmacos; antes de estudiar individualmente los que ra qumica.
resultan esenciales para la atencin de las afecciones ms
frecuentes, es necesario abordar aspectos generales donde
se integran muchos de los contenidos de los captulos pre- Tabla 12.1. Antispticos y desinfectantes
cedentes de este libro, que son principios bsicos para
lograr que el medicamento seleccionado sea efectivo y se- Grupos qumicos Ejemplos
guro para el paciente y se administre correctamente, tarea
difcil si tenemos en cuenta que existe gran cantidad de Fenoles, cresoles y resorcinoles Fenol
microorganismos capaces de producir enfermedades infec- Alcoholes Etanol
ciosas que pueden provocar alteraciones locales y Aldehdos Formaldehdo
sistmicas, algunas muy graves y potencialmente irreversi- cidos cido actico
bles, como el shock sptico y la falla mltiple de rganos. Halgenos Iodo e iodoforos
Cloro y cloroforos
El trmino antimicrobiano incluye a los medicamentos
Agentes oxidantes Perxido de hidrgeno
utilizados en la prevencin y el tratamiento de las enferme- Metales pesados
dades infecciosas, ya sean de origen natural o biosinttico Mercuriales orgnicos Merbromina, timerosal
(antibiticos) como los de origen sinttico puro Compuestos de plata Nitrato de plata
(quimioterpicos). Genricamente, cuando nos referimos a Sales de zinc Oxido de zinc
los antimicrobianos tambin incluimos los antivirales y los Compuestos amonio cuaternarios Cloruro de benzalconio
antimicticos, mientras que se consideran antiparasitarios Otros Clorhexidina
a los antiprotozooarios y los antihelmnticos.
En materia de infecciones hay trminos que parecen
sinnimos, pero no lo son; infeccin implica la implanta-
cin, desarrollo y accin morbosa de agentes patgenos en El xito del tratamiento en las enfermedades infeccio-
el organismo; sepsis es una respuesta generalizada y grave sas es el resultado de un proceso complejo que depende de
a una infeccin; antimicrobianos, antispticos y desinfec- la interaccin de numerosos factores relacionados (Fig.
tantes, como veremos a continuacin, tambin se relacio- 12.1) :
nan, pero son diferentes.
La toxicidad selectiva que poseen los antimicrobianos 1. Microorganismo o agente causal:
permite su administracin por va sistmica. Los antispti- a) Tipo de microorganismo.
cos y los desinfectantes tambin se emplean para prevenir b) Sensibilidad a los antimicrobianos.
y tratar infecciones superficiales porque son sustancias c) Resistencia microbiana.
que inhiben el crecimiento o destruyen los microorganismos d) Cintica del crecimiento.
179
Fig. 12.1. Factores que se deben te-
ner en cuenta para lograr el xito en
el tratamiento de las infecciones.
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1. Una tcnica deficiente de obtencin de la muestra.
2. Muestras tomadas despus de iniciado el tratamiento
antimicrobiano.
3. Sobrecrecimiento de agentes patgenos por la flora nor-
mal.
4. Infecciones debidas a microorganismos no cultivables
que requieren otro tipo de estudio como Rickettsia,
Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis y mu-
chos tipos de virus, entre otros.
5. Contaminacin en los medios bacteriolgicos por agen-
tes que colonizan al husped, pero que no le causan
infeccin.
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mente el frmaco se sigue utilizando, los grmenes sensi- especie, pero tambin tienen tendencia a la variabilidad
bles mueren, pero los resistentes se siguen multiplicando. (fenotpica y genotpica), base de la evolucin de las espe-
Se produce una seleccin de cepas resistentes y su pobla- cies. Las variaciones genotpicas se transmiten de forma
cin se incrementa hasta que aparece un nuevo medica- hereditaria, a diferencia de las fenotpicas.
mento capaz de destruirlo. Los patgenos resistentes no En los microorganismos, los cambios genotpicos pue-
son ms virulentos que los sensibles, pero resultan ms den producirse al nivel del cromosoma por mutacin o
difciles de eliminar. extracromosmico por plsmidos. La mutacin cromosmica
Si analizamos la historia de la resistencia del generalmente se produce de manera espontnea, provo-
Staphylococcus aureus, podemos entender lo rpido que cando un cambio en la secuencia de nucletidos de un
se disemina este mecanismo de defensa en los mi- locus especfico, no tiene mucha relevancia clnica, pero es
croorganismos: importante en SARM y en el Mycobacterium tuberculosis.
Los plsmidos son molculas de ADN extracro-
1928. Sir Arthur Fleming descubre la penicilina. mosmico libres en el citoplasma que se replican de forma
1941. Aplicacin clnica de este antimicrobiano. independiente; en cada bacteria pueden encontrarse varias
1944. Aparecen las primeras cepas de Staphylococcus copias de un plsmido o varios tipos de plsmidos. Los que
aureus resistentes a la penicilina. contienen genes portadores de resistencia a los antibiticos
1948. Entre el 60 y 65 % de este microorganismo es se denominan plsmidos -R- que son capaces de transmitir-
resistente en los hospitales. la de forma verdaderamente epidmica, por lo que son de
1956. Comienza a utilizarse espordicamente la van- gran importancia.
comicina. El transposn es un segmento del plsmido que se
1959. Se introduce la meticilina. integra a un aceptor de ADN y traspasa uno o ms genes
1961. Aparecen las primeras cepas de Staphylococcus portadores de resistencia de un plsmido a otro, o tambin
aureus hospitalario, resistente a la meticilina. de un plsmido a un cromosoma y viceversa. La resistencia
1979. Entre el 60 y 80 % de este microorganismo en la multidroga se disemina de una forma particularmente efi-
comunidad es resistente a la penicilina. ciente y rpida por un nuevo mecanismo al que se le ha
1986. El 8 % del Staphylococcus aureus hospitalario es llamado genes cassettes y que contiene, al menos, 3 elemen-
resistente a la meticilina (SARM). tos bsicos:
1992. La resistencia a la meticilina se incrementa al 40 %
en los hospitales. Aumenta el uso de vancomicina como 1. Gene cassette: consiste en uno o varios genes de resis-
primera eleccin. tencia, atados a un sitio de reconocimiento pequeo.
1997. Se detectan cepas de SARM hospitalario resisten- 2. Integrn: tambin llamado transposn especializado por
te a la vancomicina (SARV). ser una unidad de ADN mvil grande que puede estar
localizado en un transposn.
Debemos destacar que la resistencia aparece primero 3. Integrasa o recombinasa: es la enzima que inserta el o
en los hospitales, debido a mltiples condiciones que lo los genes cassettes en sitios nicos sobre el integrn.
favorecen. En estos centros se calcula que entre el 30 y 50
% de los pacientes ingresados reciben tratamiento con La transferencia de la resistencia entre bacterias de la
antimicrobianos, a esto se aaden malas prcticas de uso misma o de diferentes especies ocurre por 3 mecanismos:
como administrar dosis subteraputicas, tratamientos inne- conjugacin, transduccin y transformacin.
cesariamente largos, utilizar compuestos de amplio es- La conjugacin es el mecanismo ms rpido e impor-
pectro cuando un espectro reducido puede ser efectivo, tante de transmisin de resistencia. El paso del ADN re-
entre otros. quiere del contacto o apareamiento entre la bacteria resis-
El abuso de antispticos y desinfectantes en la fabrica- tente y la sensible (Fig. 12.3); la resistente o macho posee la
cin de jabones, detergentes y otros artculos, las aplica- capacidad de sintetizar una estructura denominada puen-
ciones no mdicas como mezclar antimicrobianos con el tes o pilis sexuales para establecer contacto con la aceptora
pienso de animales o en forma de aerosoles para proteger o hembra y pasarle su ADN (cromosmico o extracro-
los rboles frutales, son factores que favorecen la aparicin mosmico) y, adems, puede transmitir la fertilidad o capa-
y diseminacin de la resistencia en la comunidad. cidad para sintetizar pilis sexuales; as la bacteria hembra,
La resistencia en las poblaciones bacterianas se trans- sensible y aceptora se convierte en macho, resistente y
miten: donadora. Usualmente ocurre con la misma especie, cuan-
do se presenta en especies diferentes se habla de plsmidos
1. De persona a persona por la bacteria. promiscuos.
2. De bacteria a bacteria por plsmidos. La transduccin consiste en el paso del ADN cromo-
3. De plsmido a plsmido (o cromosomas) por transposones. smico o extracromosmico desde una bacteria resistente
hasta una sensible de la misma especie por medio de un
Como todo organismo vivo, las bacterias poseen una bacterifago, tiene importancia para la transmisin entre
estabilidad gentica que mantienen las caractersticas de la especies de Staphylococcus o de Streptococcus.
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C ro m o so m a Cintica del crecimiento. Los microoganismos que se
multiplican lentamente son menos sensibles a la accin del
F a c to r R antimicrobiano que los de multiplicacin rpida.
En la tuberculosis, el Mycobacterium tuberculosis se
P ro c e so se x u a l multiplica rpido en las cavernas, intermitente en los focos
caseosos y lento dentro de los macrfagos, por lo tanto la
eficacia del tratamiento va a depender de la actividad de los
medicamentos contra las 3 poblaciones de bacilos, lo cual
no se ha podido lograr con monoterapia.
Antimicrobiano
A B C
E n d o to x i n a
P o ro
M e d i o e x te rn o
M e m b ra n a c el u l ar
e x t e rn a
P e p ti d o g li c a n o
B e ta l a c ta m a sa
Leyenda: A: impedir la entrada, B: des-
truir el antimicrobiano. C: impedir la E sp a c i o p e ri pl s tic o
unin al sitio receptor. PU P
Fig. 12.4. Principales mecanismos de M e m b ra n a c el u l ar
C it op la sm a b a c t e ri a n o
resistencia. in t e rn a
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Tabla 12.3. Clasificacin de los antimicrobianos por familia
Aminocicltoles Espectiomicina 5
Aminoglucsidos Estreptomicina, 5 neomicina, kanamicina, gentamicina, 5 tobramicina, amikacina,
dibekacina, netilmicina
Betalactmicos
Penicilinas
Bencilpenicilinas Penicilina G (cristalina, 5 procanica,5 benzatnica, 5) fenoximetilpenicilina5
Aminopenicilinas Ampicilina,5 amoxicilina5
Isoxazoxilpenicilinas 1 Oxacilina, cloxacilina,5 meticilina, nafcilina
Carboxipenicilinas 2 Carbenicilina, ticarcilina, carfenicilina
Ureidopenicilinas 2 Azlocilina, mezlocilina, piperacilina, alpalicilina
Cefalosporinas
1ra. generacin Cefalexina, cefazolina, cefalotina, cefadroxil
2da. generacin Cefamandol, cefonicid, cefoxitin,5 cefuroxime
3ra. generacin Cefotetan, cefotaxime, ceftazidime, 5 ceftriaxona5
4ta. generacin Cefepime, cefpirome
Carbapenmicos Imipenem, 5 meropenem
Monobactmicos Aztreonam, carumonan, tigemonan
Inhibidores de las betalactamasas cido clavulmico,5 sulbactam, tazobactam
Diaminopiridinas Trimetoprima, 5 metioprima, pirimetamina
Estreptograminas Pristinamicina, virginamicina quinopristina/dalfopristina
Fenicoles Cloranfenicol,5 tianfenicol
Fosfomicinas Fosfomicina, fosmidomicina
Fusidanos cido fusdico
Glicopptidos Vancomicina,5 teicloplanina, ramoplanina
Licosamidas Lincomicina, clindamicina5
Imidazoles Miconazol, ketoconazol, fluconazol
Macrlidos Eritromicina,5 oleandomicina, josamicina, roxitromicina, azitromicina, claritromicina
Nitroimidazoles Metronidazol,5 tinidazol, ornidazol, secnidazol
Nitrofuranos Nitrofurantona,5 nitrofurazona, furazolidona
Nucletidos antivirales Aciclovir, 5 vidarabina, citarabina, zidovudina5
Polienos Nistatina,5 anfotericn B5
Polipptidos Polimixina B, colistina, bacitracina
Quinolonas
1ra. generacin cido, nalidxico,5 cido oxolnico, cinoxacina, cido pipemdico
2da. generacin 3 Ciprofloxacina,5 norfloxacina, ofloxacina, enoxacina
3ra. generacin4 Temafloxacina, difloxacino, lomefloxacino
Rifamicinas Rifamicina, rifampicina5, rifaxcimen
Sulfonas Dapsone 5
Sulfonamidas Sulfacetamida, mafenida, sulfasalacina, ftalil sulfatiazol,
sulfadiacina,5 sulfisoxazol, sulfimetoxazol,5 sulfadoxine.
Tetraciclinas Clortetraciclina, tetraciclina, doxiciclina,5 minociclina
Leyenda:
1
Tambin llamadas resistentes a las penicilinasas.
2
Tambin llamadas antipseudomnicas.
3
Tambin llamadas quinolonas monofluoradas o fluoroquinolonas.
4
Tambin llamadas quinolonas bi y trifluoradas.
5
Incluidos en la oncena lista de medicamentos esenciales de la OMS.
Tambin se clasifican en bacteriostticos si disminu- centraciones, sin embargo, en los pacientes graves o
yen el crecimiento de los microorganismos (macrlidos, inmunodeprimidos se deben indicar siempre los bactericidas.
tetraciclinas, sulfamidas, fenicoles, lincosamidas) y en Los antimicrobianos se han clasificado, adems, por
bactericidas si los destruyen o los eliminan totalmente sus mecanismos de accin, es decir, por los sitios potencia-
(betalactmicos, aminoglucsidos, glicopptidos, quinolo- les de unin y ataque a las clulas de los microorganismos;
nas, cotrimoxazol, fosfomicina, nitrofuranos, rifamicinas). este aspecto lo abordaremos detalladamente ms adelante.
En la prctica esta divisin es relativa, ya que los Espectro antimicrobiano. Ningn antimicrobiano es
bacteriostticos pueden ser bactericidas a elevadas con- capaz de inhibir todos los microorganismos en dosis
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clnicamente tolerables. Por su actividad frente a los diver- Tras la administracin se obtienen las concentracio-
sos tipos de microorganismos pueden agruparse en: espec- nes sricas mximas y posteriormente las hsticas mximas.
tro amplio, intermedio o reducido. Siempre que sea posible En general, se plantea que para obtener concentraciones
deben utilizarse los de espectro reducido, porque mientras efectivas en los tejidos, los niveles sricos deben ser de 4 a
ms amplio es el espectro mayor es la alteracin en la 8 veces las CIM para la mayora de las infecciones y de 8
microflora normal y se incrementa la posibilidad de veces la CBM para endocarditis, meningoencefalitis,
suprainfecciones. osteomielitis, pacientes inmunodeprimidos, etc.
Cuando se sospecha el agente causal, la seleccin pue- La distribucin hstica de los antimicrobianos depende
de realizarse de las siguientes agrupaciones: de muchos factores como liposolubilidad, tamao molecular,
unin a protenas plasmticas, perfusin del tejido u rga-
1. Principalmente contra grampositivos (bencilpenicilinas, no donde est localizada la infeccin. Los antimicrobianos
cefalosporinas de 1ra. generacin, glicopptidos, con escasa unin a protenas plasmticas se distribuyen
macrlidos, lincosamidas, rifamicinas, bacitracina, ci- ampliamente, incluso en pacientes con compromiso
do fusdico). nutricional importante; sin embargo, hay excepciones, los
2. Principalmente contra gramnegativos (aminoglucsidos, aminoglucsidos tienen un bajo por ciento de unin,
monobactmicos, polimixinas). pero debido a su tamao molecular se ve reducida su
3. Amplio espectro (amino, carboxi y ureidopenicilinas, distribucin.
cefalosporinas de 2da. 3ra. y 4ta. generacin, carbape- Para las bacterias capaces de residir y replicarse dentro
nmicos, fenicoles, quinolonas, cotrimoxazol y tetra- de la clula fagoctica como la Salmonella typhi, Legionella
ciclinas). pneumophila, Mycobacterium spp. y Chlamydia spp., el
4. Anaerobios (penicilinas, cefoxitina, carbapenmicos, antimicrobiano debe penetrar y actuar en el interior de las
fenicoles, macrlidos, lincosamidas, metronidazol). clulas.
La biotransformacin puede ocurrir en el hgado. El
Conviene aclarar que no son categoras tan exactas, cloranfenicol, los macrlidos, el metronidazol, las linco-
por ejemplo, la Neisseria gonorrhoeae y la N. meningitidis samidas son metabolizados en este rgano. Otros lo hacen
pueden ser sensibles a la bencilpenicilina, el Staphylococcus en el rin o en el intestino; algunos se convierten en
aureus cuando es sensible a la meticilina (SASM) puede metabolitos activos, mientras que otros se inactivan en este
proceso.
tratarse con aminoglucsidos. Pero adems, influyen otros
Antimicrobianos como el cloranfenicol, las sulfonami-
factores, por ejemplo, los aminoglucsidos no tienen acti-
das, la nitrofurantona y la vancomicina se eliminan nica-
vidad frente a los anaerobios, debido a que estos micro-
mente por va renal; los betalactmicos, aminoglucsidos,
organismos requieren para desarrollarse de ambientes con
quinolonas, tetraciclinas, lincosamidas y rifamicinas utili-
un potencial bajo de xido-reduccin que se logra en con-
zan la va biliar, adems de la renal. La excrecin biliar resul-
diciones de pH bajo, destruccin hstica, etctera, precisa-
ta provechosa cuando se van a tratar infecciones de estas
mente en este medio los aminoglucsidos son inactivados. vas, pero en caso de obstruccin la eficacia puede re-
Farmacocintica. Conocer de los procesos de absor- ducirse.
cin, distribucin, biotransformacin y excrecin de los La duracin del efecto de una dosis depende de la tasa
antimicrobianos tiene mucho valor en el xito del tratamiento. de eliminacin. El tiempo de vida media (t ) es un indica-
La va de administracin est en dependencia de la dor de la tasa de eliminacin y es el parmetro
absorcin y de la gravedad de la infeccin. En las infeccio- farmacocintico ms utilizado en la prctica clnica; permite
nes severas se utiliza la va parenteral: e.v. lenta o en infu- determinar el intervalo ptimo entre dosis. En algunos
sin continua para efecto inmediato, i.m. si existen prepara- antimicrobianos existe la posibilidad de prolongar el (t) de
ciones disponibles (se debe tener en cuenta que la absor- diversas formas, por ejemplo: la bencilpenicilina tiene un t
cin por esta va disminuye si la irrigacin en el sitio de muy corto, sin embargo, en presentaciones que contienen
administracin est alterada por shock, deshidratacin o sustancias que la liberan lentamente en el sitio de adminis-
lesin medular). Cuando se observa mejora del cuadro cl- tracin (penicilina procanica y benzatnica), o al adminis-
nico se puede pasar de e.v. a i.m. o directamente a la va oral, trar dosis muy elevadas, o indicarlas asociada con
si el medicamento posee una excelente biodisponibilidad probenecid, permite su administracin a intervalos menos
cuando se administra por esta va como ocurre con el cloran- frecuentes.
fenicol. Dosificacin. Los errores ms frecuentes en el trata-
En infecciones ligeras o moderadas se puede comenzar miento con antimicrobianos estn relacionados con las do-
con la va oral por su comodidad y si la absorcin de los sis, los intervalos entre ellas, adems de realizar cambios
medicamentos de eleccin por esta va es ptima, como es antes que transcurran 48 h de haber comenzado la adminis-
el caso del cloranfenicol, rifampicina, cotrimoxazol, metroni- tracin, sin tener justificacin para hacerlo. Como ocurre
dazol, ciprofloxacina. No se debe olvidar que en algunos con la mayora de los frmacos, la dosificacin no puede
casos la administracin con alimentos reduce la definirse en tminos fijos, por eso se utilizan rangos de
biodisponibilidad oral, por ejemplo, las tetraciclinas. dosis. Es igualmente perjudicial el exceso o el defecto en la
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dosificacin; si se superan las dosis mximas se producen Los sitios diana o receptores donde los antimi-
efectos indeseables o txicos y por debajo de las mnimas crobianos ejercen su accin pueden ser estructuras celula-
el tratamiento es ineficaz. Por otra parte, cuando est com- res o reacciones bioqumicas esenciales para el agente in-
prometida la excrecin del frmaco hay que hacer ajustes de feccioso, blancos que no existen en la clula del mamfero, o
dosis para evitar efectos txicos, como ocurre en las eda- si existen, los del microorganismos son ms vulnerables. En
des extremas de la vida o en los pacientes con insufi- la figura 12.5 est representada la estructura de una clula
ciencia renal. bacteriana: la pared celular le confiere su forma y le garanti-
Se indican las dosis mximas no txicas en las infec- za proteccin osmtica, ya que impide su ruptura en las
ciones graves, tejidos poco accesibles y para microor- soluciones hipotnicas en que suele existir; en ella se en-
ganismos sensibles con respuesta pobre a dosis mnimas. cuentra el pptido glicn, un polmero complejo que no est
Se administran las dosis mnimas en las infecciones leves presente en la clula eucaritica; su sntesis involucra
provocadas por microorganismos muy sensibles. numerosas enzimas que pueden ser bloqueadas por diversos
Cuando el rgimen de administracin es intermitente, antimicrobianos en varios puntos. En los microorganismos
en cada intervalo de administracin los niveles sricos fluc- grampositivos es ms grueso (15-50 nm) y se encuentra
tan entre niveles mximos (pico) y mnimos (valle). A con- cerca de la superficie celular, en los gramnegativos es ms
tinuacin le explicaremos qu ocurre cuando se violan la fino (2 nm) y est alejado de esta (Fig. 12. 6).
dosis o los intervalos:
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La pared celular de los microorganismos gramnegativos del ADN), rifampicina (ARN polimerasa), aciclovir (ADN
es ms compleja, poseen una membrana externa de polimerasa), metronidazol y clofazimina.
lipopolisacridos que dificulta la penetracin de antimi- 5. Antimetabolitos que bloquean la sntesis del cido flico:
crobianos como penicilina G, meticilina, macrlidos, sulfonamidas, sulfonas, trimetropima y pirimetamina.
rifampicina, vancomicina, bacitracina o cido fusdico. Los
antimicrobianos hidroflicos penetran por canales o poros Se ha demostrado tanto in vitro como in vivo que el
llamados porinas, cuyo nmero vara segn el tipo de bac- efecto de la mayor parte de los antimicrobianos sobre los
teria gramnegativa y que solo permiten el paso de molcu- microorganismos persiste un tiempo despus de su exposi-
las con peso molecular inferior a 600 dalton. cin al mismo, al que se le ha denominado efecto posan-
La membrana citoplasmtica, por su parte, es una es- tibitico (EPA).
tructura bastante similar a la de los mamferos y en algunas El mecanismo por el cual se produce no es bien conoci-
bacterias y hongos puede ser alterada fcilmente su per-
do. En el caso de los antimicrobianos que inhiben la snte-
meabilidad.
sis proteica al nivel ribosomal (aminoglucsidos, macr-
El ribosoma es una nucleoprotena fundamental en la
lidos, tetraciclinas, cloranfenicol, etc.) podra reflejar el tiem-
sntesis de protenas de la clula, cada subunidad ribosomal
po necesario para que el frmaco libere el ribosoma, y en los
tiene un coeficiente de sedimentacin que para las clulas
betalactmicos que inhiben la sntesis de la pared bacteriana
eucariticas es 60S y 40S y para las procariticas es 50S y
puede estar relacionado con el tiempo requerido por la bac-
30S. Los 3 tipos de ARN estn involucrados en la sntesis
proteica. El ARN ribosomal es parte integral del ribosoma, teria para sintetizar nuevas enzimas transpeptidasas.
el mensajero lleva la informacin gentica y el de transfe- La importancia clnica de este fenmeno es que permi-
rencia transporta los aminocidos. te administrar estos frmacos con menor frecuencia que la
Para iniciar la sntesis de ADN participan varias enzimas calculada segn su tiempo de vida media. Esto ha sido til
que son tambin sitios diana de accin de antimicrobianos para los aminoglucsidos; actualmente estos se pueden
como: la topoisomerasa o girasa del ADN. Esta enzima se administrar hasta una vez al da, sin variar la dosis total, lo
encarga del desenrollamiento y superenrollamiento de la que no afecta su efectividad y al parecer con menos toxi-
molcula del ADN, la cual es estructuralmente diferente en cidad.
los mamferos, en otra parte de la sntesis son puntos vul- Eficacia/Seguridad/Costo. La mayor parte de los
nerables la ADN y la ARN polimerasa. antimicrobianos tienen un amplio margen de seguridad y
El cido flico es necesario para la sntesis del ADN son bien tolerados, no obstante todos tienen efectos ad-
bacteriano y humano, pero las bacterias y algunos protozoos versos, pero no siempre su aparicin exige suspender el
como el Plasmodium spp. tienen que sintetizarlo, mientras tratamiento. No se trata de estar predispuestos frente a
que las clulas humanas lo obtienen de la dieta. Su sntesis antimicrobianos valiosos, por su toxicidad, ni de confiar-
puede ser inhibida en 2 pasos secuenciales, con un medica- nos y no tenerla en cuenta.
mento que sea un anlogo estructural de una sustancia En general, se recomienda que en infecciones severas
elemental para que esta sntesis ocurra, y bloqueando la se puede aceptar un riesgo mayor de toxicidad si el anti-
accin de una enzima que est presente en la clula de los microbiano es superior a otros para el microorganismo cau-
microorganismos y de los humanos, pero ms sensible a sante; en infecciones ligeras o moderadas y tratamientos
ser inhibida en las bacterias y en protozoos. profilcticos se debe elegir el menos txico que posea efec-
En los helmintos los sitios diana pueden ser organelos to comprobado para el agente causal.
intracelulares o fibras musculares, lo cual se explicar con La intolerancia gastrointestinal suele ser frecuente con
ms detalles en el captulo correspondiente. las tetraciclinas, la eritromicina, el cotrimoxazol, la nitrofu-
Las estructuras celulares o reacciones bioqumicas
rantona y la rifampicina. No debe olvidarse que la adminis-
anteriormente sealadas, donde los antimicrobianos ejer-
tracin parenteral puede provocar irritacin local, sobre todo
cen su accin, permiten agruparlos como sigue:
en tratamientos prolongados. En la tabla 12.4 se resumen
1. Los que inhiben la sntesis de la pared bacteriana: peni- los efectos adversos ms relevantes de antimicrobianos de
cilinas, cefalosporinas y otros betalactmicos, uso frecuente.
vancomicina y otros glicopptidos, fosfomicina, Los antimicrobianos ms nuevos suelen ser ms caros,
cicloserina, bacitracina y antimicticos imidazlicos por otra parte, las toxicidades graves o el fracaso del trata-
(miconazol, ketoconazol, etc.). miento puede incrementar los costos, por ejemplo, cuando
2. Los que afectan la permeabilidad de la membrana debe dializarse a un paciente con insuficiencia renal aguda
citoplasmtica del microorganismo: polimixinas y que ha sido causada por aminoglucsidos.
antimicticos polinicos (nistatina y anfotericn B). Asociaciones. Lo ideal es usar un solo antimicrobiano,
3. Los que inhiben la sntesis proteica a nivel ribosomal: siempre que sea posible. Salvo contadas excepciones en
aminoglucsidos y tetraciclinas (subunidad 30S), pacientes muy graves, las combinaciones de antimi-
macrlidos, fenicoles y lincosamidas (subunidad 50S). crobianos no son ms eficaces que el tratamiento con una
4. Los que afectan la sntesis o el metabolismo de los ci- sola droga. Un tratamiento combinado puede indicarse hasta
dos nucleicos: ciprofloxacina y otras quinolonas (girasa que se reciban los resultados de los cultivos, entonces el
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Tabla 12.4. Efectos adversos ms relevantes de algu- 3. Aumento de las bacterias resistentes a los antimicro-
nos antimicrobianos de uso frecuente bianos.
4. Aumento de las reacciones adversas debidas a las inter-
Antimicrobiano Efectos adversos acciones.
5. Aparicin de antagonismos entre antimicrobianos.
Penicilinas Urticaria, broncospasmo, anafilaxia, dia-
rrea, colitis pseudomembranosa, convul- Situaciones clnicas en las que el uso combinado de
siones en dosis elevadas antimicrobianos resulta beneficioso y por lo tanto est jus-
Aminoglucsidos Nefrotoxicidad, ototoxicidad, bloqueo tificado:
neuromuscular
Quinolonas Alteraciones en el SNC, intolerancia 1. Para tratar infecciones bacterianas mixtas (Fig. 12.7) co-
gastrointestinal
nocidas o desconocidas, las cuales no son sensibles a
Sulfonamidas Alteraciones hematolgicas y renales,
eritema multiforme, sndrome de Stevens-
un agente comn, por ejemplo, paciente con sepsis
-Johnson intrabdominal secundaria ocasionada por una perfora-
Cloranfenicol Aplasia medular, sndrome gris del re- cin intestinal que incluye grmenes anaerobios
cin nacido (Bacteroides. fragilis) y bacilos aerobios gramnegativos
Rifampicina Hepatotoxicidad del tracto gastrointestinal.
En forma similar, las infecciones ginecolgicas, las neu-
monas aspirativas, o la sepsis de cabeza o cuello a pun-
to de partida de focos odontgenos son situaciones
tratamiento debe modificarse con un agente menos txico y donde el polimorfismo de los agentes causales no pue-
de espectro ms reducido, que posea eficacia comprobada de ser cubierto por un solo antimicrobiano.
para el microorganismo causal. 2. En infecciones causadas por organismos que hacen r-
La necesidad de un tratamiento combinado se reduce pida resistencia a la monoterapia, por ejemplo, tratamien-
cuando se dispone de medicamentos de amplio espectro to de la tuberculosis, o de la sepsis por Pseudomonas
como los carbapenmicos, cefalosporinas de 3ra. y 4ta. ge- aeruginosa.
neracin, fluoroquinolonas, etc. 3. Para prevenir la inactivacin del agente antimicrobiano,
Debe evitarse el uso frecuente de combinaciones que por ejemplo, muchas cepas de Staphylococcus aureus,
no se hayan validado mediante estudios clnicos o al me- Haemophilus influenzae y otros microorganismos ela-
nos pruebas in vitro o en animales. boran betalactamasas que inactivan a la mayora de las
El uso frecuente de combinaciones o de antimi- penicilinas; actualmente hay drogas capaces de inhibir
crobianos de amplio espectro cubre la imprecisin diag- esas enzimas como es el cido clavulmico, sulbactam y
nstica, ofrece una falsa sensacin de seguridad y tiene las tazobactam.
siguientes desventajas: 4. En infecciones donde el agente pasa por diferentes es-
tadios de evolucin y no existe un medicamento capaz
1. Mayor costo. de actuar con eficacia en todos, por ejemplo, tratamien-
2. Aumento de la tasa de superinfecciones. to del paludismo.
M e t ro n id a z o l
A n aerob ios
C li nd a m ic in a P ip e r a c il in a
188
5. Para lograr un efecto sinrgico que supere la actividad Husped o paciente
individual de cada droga, por ejemplo, sulfametoxazol
(bacteriosttico) + trimetoprima (bacteriosttico) = cotri- Localizacin de la infeccin. Generalmente, en los te-
moxazol (bactericida). jidos accesibles y bien perfundidos como pulmn, rin e
6. Para disminuir las reacciones adversas del agente ms efec- hgado se obtienen concentraciones hsticas mayores y en
tivo, por ejemplo, anfotericina B y 5 fluorocitosina en las los que son poco accesibles como ojo, hueso, meninges
meningitis por Criptococcus neoformans. La anfotericina (SNC) puede ser necesaria la instilacin local, adems de la
B como monoterapia requiere 10 semanas de tratamiento y administracin sistmica. La vancomicina, gentamicina y
es muy txica, con fluorocitosina sola se produce rpida anfotericina B se utilizan por va intratecal en el tratamiento
resistencia a este frmaco. de las menigoencefalitis.
No obstante, aun cuando se hayan logrado concentra-
ciones plasmticas efectivas, el deterioro de la circulacin o
Mecanismos bsicos de actividad sinrgica de los
la isquemia pueden afectar la llegada del antimicrobiano al
antimicrobianos. En ocasiones, al asociar 2 antimicrobianos
foco, por ejemplo, diabticos, shock, escaras, trastornos
se logra un efecto significativamente mayor que la suma de circulatorios, etc.
los efectos de cada medicamento, esto puede deberse a: Como se observa en la tabla 12.5 no todos los antimi-
crobianos alcanzan niveles teraputicos en el sistema ner-
1. Un aumento de la permeabilidad de la pared bacteriana, vioso central. La inflamacin menngea puede incrementar
provocado por la accin de uno de los antimicrobianos las concentraciones del frmaco a este nivel, incluso para
que facilita el acceso del otro al interior del germen y los aminoglucsidos, pero en este caso los niveles alcanza-
acelera la actividad antimicrobiana, por ejemplo, dos son inadecuados para las Pseudomonas y limtrofes
betalactmicos ms aminoglucsidos. para las enterobacterias. La eficacia no solo depende de la
2. La inhibicin por uno de los antimicrobianos de las concentracin en el lquido cefalorraqudeo; las sulfona-
enzimas bacterianas capaces de degradar al otro medi- midas alcanzan niveles adecuados, sin embargo, la mayora
camento, por ejemplo, inhibidor de betalactamasas ms de las cepas del meningococo son resistentes a estos
betalactmico. antimicrobianos.
3. Un bloqueo simultneo de pasos sucesivos en una se-
Tabla 12.5. Concentraciones teraputicas de antimicro-
cuencia metablica del microorganismo por los 2 com-
puestos:
bianos en el lquido cefalorraqudeo
a) Sobre la sntesis de cidos nucleicos: sulfonamidas Buena Aciclovir, amoxicilina, ampicilina,
ms trimetoprima. carbapenmicos, carbenicilina, ceftazidima,
b) Sobre la sntesis proteica: macrlidos ms tetracicli- ceftriaxona, cefuroxima, ciprofloxacina,
nas. cloranfenicol etambutol, fluconazol,
fluorocistocina, fosfomicina, isoniacida,
metronidazol, penicilina G; piperacilina,
Mecanismos bsicos de actividad antagnica de los
piracinamida, rifampicina, sulfonamidas,
antimicrobianos: ticarcilina, trimetoprima
1. Si por definicin las drogas bactericidas requieren del Regular Astreonam, cefoxitina, doxiciclina,
crecimiento bacteriano para ejercer su accin y las meticilina, sulbactam
bacteriostticas lo inhiben, si se asocian se comportan
de forma antagnica, sobre todo cuando ambas se ad- Escasa o nula Aminoglucsidos, anfotericina B, cido
clavulmico, cefalosporinas de 1ra. y 2da.
ministran en dosis mnimas, a veces esto ha ocurrido in
generacin, ketoconazol, lincosamidas,
vitro y no in vivo, lo que puede deberse a que el macrlidos, polipptidos, tetraciclinas,
antimicrobiano bacteriosttico se comporte como vancomicina.
bactericida para el agente causal, adems de la contribu-
cin inmunolgica del enfermo.
Condiciones del foco. La presencia de pus, el medio
2. Cuando se combina un inductor de betalactamasas como cido o hipxico puede favorecer la inactivacin del
los carbapenmicos o la cefoxitina con un antimicrobiano antimicrobiano como ocurre con los aminoglucsidos y
lbil a la enzima, se produce una inactivacin rpida in glicopptidos. Sin embargo, las tetraciclinas y la
vitro e in vivo de cefalosporinas de 3ra. generacin si se nitrofurantona son ms activas en medio cido.
utilizan para tratar infecciones por Pseudomonas spp., Un cuerpo extrao, ya sea una articulacin artificial o
Serratia marcesens, Enterobacter aerogenes y Citro- prtesis en vlvulas cardacas o una sonda uretral perma-
bacter spp. nente, o el paciente con litiasis biliar o renal, puede
189
interferir con la accin antimicrobiana, pues los mi- no solo abundan los grmenes sino que estos tienen
croorganismos se acumulan en su superficie y se cubren mayor resistencia a los antimicrobianos (Fig. 12.8).
de una capa de glicocliz que los protege del antimicrobiano Adems de que la susceptibilidad del husped est
y de los leucocitos, lo cual ocasionan recadas que solo se aumentada porque los mecanismos protectores o ba-
resuelven con la remocin del material extrao. rreras defensivas en la puerta de entrada de piel y
Problemas teraputicos especiales: mucosas estn alteradas, ya sea como resultado de
traumatismos, fracturas, quemaduras o de procedimien-
1. Fisiolgicos tos diagnsticos o teraputicos invasivos (agujas,
a) Edad. En los nios no solo se usan dosis menores drenajes, suturas, etc.) (Fig. 12. 9).
Por ltimo en las instituciones hospitalarias el medio
que en el adulto, adems hay antimicrobianos que no
de transmisin est garantizado; el ms comn de per-
se pueden usar, por ejemplo, las sulfonamidas, res- sona a persona a travs de las manos, el descuido de
ponsables de la aparicin de kernicterus, y el cloran- las normas de asepsia, ropas, instrumentos, solucio-
fenicol que puede provocar el llamado sndrome gris nes parenterales, aire contaminado y vectores.
en el recin nacido. Las tetraciclinas en menores de b) Inmunodepresin. Cuando la contribucin inmu-
13 aos causan alteraciones en la coloracin de los nolgica humoral y celular del husped est deterio-
dientes. Otros como las quinolonas deben usarse en rada, el paciente es ms susceptible de infectarse y
situaciones donde el beneficio supere la posibilidad adems la evolucin suele ser trpida, por ello, ade-
del riesgo de padecer artropata observada en estu- ms de prevenir la adquisicin de la infeccin y mejo-
dios preclnicos. En los ancianos hay que hacer ajus- rar las defensas del paciente se deben elegir antimi-
te de dosis porque disminuye el aclaramiento de mu- crobianos bactericidas de amplio espectro como
chos medicamentos. ureidopenicilinas, cefalosporinas de 3ra. y 4ta. gene-
b) Gestacin. El riesgo para el feto o el lactante debe ser racin, monobactmicos, carbapenmicos, quinolo-
cuidadosamente analizado, solo deben indicarse los nas, vancomicina, antimicticos y antivirales.
que son seguros o inocuos (tabla 12.6). c) Insuficiencia renal o heptica. La velocidad de elimi-
nacin de algunos antimicrobianos disminuye en los
ancianos y en pacientes con insuficiencia renal crni-
Tabla 12.6. Seguridad y riesgo de los antimicrobianos ca; en esos casos debe hacerse ajuste de dosis, para
en el embarazo ello, primero es necesario calcular el aclaramiento de
creatinina (Cls), ya sea por frmulas o normogramas.
A Amoxicilina, ampicilina, carbenicilina, cefalexina, cefalo- El Cls es el volumen de plasma que es aclarado, en
tina, cefoxitina, cloranfenicol,1 eriromicina, fenoximetil- este caso de la creatinina (Cs) por unidad de tiempo y
penicilina, isoniacida, penicilina G es un indicador confiable de la eficiencia del funcio-
B Azitromicina, azlocilina, aztreonam, ciprofloxacina, 2 namiento renal. En los pacientes con insuficiencia re-
claritromicina, lincosamidas, metronidazol,3 piperacilina, nal, el Cls se reduce mucho ms si la alteracin es
ticarcilina, vancomicina grave:
C Aciclovir, amantadina, cotrimoxazol, dapsone, ketoco-
nazol, nitrofurantona, pirimetamina,4 rifampicina, sul- (140-edad) (peso en kg)
fonamidas5
Cls = x (0,85 en la mujer)
D Aminoglucsidos, cloroquina, tetraciclinas
72-Cls (mg x100 mL)
Leyenda: A: Se consideran seguros. B: Aparentemente seguros (usa- Existen tablas que indican cmo incrementar los inter-
dos en un nmero limitado de gestantes). C: Provocan alteraciones valos sin cambiar la dosis basados en el Cls. Otra
por sus acciones farmacolgicas sin ser teratgenos. D: Primaria- posibilidad sera reducir la dosis sin cambiar los inter-
mente teratgenos.
1 valos; en este caso el Cls se expresa en por ciento y se
Sndrome gris a trmino.
2
Riesgo de artropata. multiplica por la dosis que le corresponde al paciente
3y4
No usar en el 1er. trimestre. si no tuviera insuficiencia renal.
5
Kerncterus a trmino. Los frmacos que sufren alteraciones severas de su
excrecin en la insuficiencia renal son los aminoglu-
csidos, cefazolina, colistina, fosfomicina, vanco-
2. Patolgicos micina, tetraciclinas, etambutol y flucistocina. En es-
a) Ambiente o lugar donde se adquiri la infeccin: tos casos o cuando el antimicrobiano es nefrotxico,
extrahospitalaria o comunitaria e intrahospitalaria o o si tiene un margen estrecho de seguridad, puede
nosocomial. No es igual adquirir una infeccin en la considerarse la posibilidad de un frmaco alternativo.
comunidad, en un paseo por el campo, en el ascensor En la insuficiencia heptica severa deben modificarse
o el mnibus, que en el hospital. El hospital y en espe- las dosis de cloranfenicol, eritromicina, clindamicina,
cial los servicios cerrados como las unidades de cui- vancomicina, cefoperazona, isoniacida, piracinamida
dados intensivos pueden ser sitios peligrosos, all y rifampicina.
190
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1992 1995 1998
Fuente: Rev Pan Infect 1999:3S1.
Fig. 12.8. Resistencia microbiana por
Haemophilus influenzae en procesos
A m p ic ili n a C lo ra n fe n i co l C o tri m ax o zo l T e tra c ic l in a C e ftr ia xo n a
invasivos.
a) B oca b) T u b o e n d o t ra q u e a l
S o n d a n a so g st r ic a
C o n ju n ti v a
H u e so
fr a c tu r a d o
A p a ra t o
u ro g e n ita l
D re n a j e
A p a ra t o
re s p ira to ri o B a la
lc e ra
C a tt e r A n tib i ti c o
A p a ra t o
d ig es ti v o P ie l
Sonda B ist u r
Va g in a
A no S is te m a s p ro t e c t ore s Q uem adura
191
c) Superinfeccin. Tambin se indica en otras intervenciones consideradas
d) Reporte errneo de la susceptibilidad del microorga- limpias, como en ciruga cardiovascular u ortopdica,
nismo. donde si se produce una infeccin, esta puede ser letal o
2. Del antimicrobiano: severa.
a) Seleccin inadecuada. El objetivo de la quimioprofilaxis en ciruga es garanti-
b) Va de administracin y dosis inadecuada. zar niveles hsticos adecuados del medicamento antes de la
c) Nivel en sangre y tejido inadecuado (por mala absor- posible contaminacin, para prevenir las complicaciones
cin, inactivacin local, etc.). infecciosas inherentes a la intervencin (Fig. 12.10). Para
3. Del paciente: lograrlo se indica un antimicrobiano bactericida por el tiem-
a) Abcesos de pus no drenado. po ms breve posible, se recomienda administrar 2 h antes y
b) Cuerpo extrao infectado o retenido. repetir la dosis entre 12 y 24 h despus de la intervencin.
c) Inmunodeficiencia. Hay evidencias de beneficios mximos con una sola dosis
preoperatoria, aunque esto depende de la duracin de la
intervencin y de la farmacocintica del medicamento usa-
Quimioprofilaxis do.
La quimioprofilaxis no est indicada en:
Se habla de quimioprofilaxis cuando los antimicrobianos
1. Infecciones virales agudas (excepto en epidemias de in-
se indican antes de que se manifieste la enfermedad, para
fluenza).
prevenir la adquisicin y establecimiento de los microor-
2. Exacerbaciones del asma bronquial.
ganismos patgenos endgenos o exgenos, es decir, que
3. Pacientes con alteracin de las defensas por diabetes
forman o no parte de la flora normal. En algunas situaciones
mellitus.
resulta beneficiosa y su eficacia est comprobada en: los
4. Enfermos con terapia esteroidea.
contactos cercanos de pacientes con meningococcia o tu-
5. Pacientes comatosos.
berculosis, los contactos sexuales de gonorrea y sfilis, las
6. Pacientes con cateterismo, sonda vesical o instrumenta-
personas que viajan a zonas endmicas de paludismo, los
cin en la unidad de cuidados intensivos.
pacientes con riesgo de endocarditis, las exacerbaciones
7. Ciruga limpia.
de bronquitis crnicas, las mujeres con ms de 3 episodios
anuales de infecciones genitourinarias y durante la fase
neutropnica del transplante de mdula sea.
En ciruga se aplica en el perodo perioperatorio para Probiticos
prevenir las complicaciones posquirrgicas, cuando el ries-
go de infeccin en la incisin bajo condiciones ptimas es Los efectos benficos de la microbitica intestinal es-
mayor del 5 %, ya sea porque implica seccin de la muco- tn demostrados, no solo protegen las enzimas digestivas y
sa respiratoria, gastrointestinal o del tracto genitourinario. ejercen un efecto trfico sobre esta; adems, impiden la
192
multiplicacin de grmenes patgenos, modulan la accin Conceptualmente el trmino poltica en una de sus acep-
de las toxinas y ejercen un efecto inmunoestimulante. ciones significa arte de conducir un asunto para alcanzar
El concepto de probiticos es muy antiguo, el uso de la un fin, desde el punto de vista de los antimicrobianos se
fermentacin como tratamiento fue descrito desde los tiem- define como el conjunto de actividades o tareas realizadas
pos bblicos, se retom a principios del siglo XX y se por un grupo multidisciplinario de profesionales, con el
revitaliza en la dcada del 90. objetivo de lograr el uso racional de estos medicamentos en
Los probiticos se definen como microorganismos que una institucin y, por lo tanto, contribuir a reducir la resis-
estimulan las funciones protectoras del tracto digestivo, tencia bacteriana
que han sido afectadas como consecuencia de la accin de La tarea ms difcil para implantar una poltica de
los antimicrobianos, cambios en la alimentacin o el estrs. antimicrobianos es sensibilizar al personal mdico de su
Son importantes aliados en el tratamiento preventivo y te- necesidad. La tarea ms importante para comenzarla es ob-
raputico de las diarreas aguda y crnica, lo que ha demos- tener los mapas microbiolgicos, se trata de un informe de
trado que se pueden emplear microorganismos para luchar los niveles de resistencia de la institucin. Otras activida-
contra microorganismos. des no menos importantes son la creacin de un grupo
En la actualidad se dispone de preparados en grnulos tcnico asesor, la categorizacin de los antimicrobianos en
o cpsulas. De acuerdo con los trabajos reportados en la no controlados, semicontrolados y restringidos o de re-
literatura, las bacterias lcticas como el Lactobacillus spp. serva. Se deben elaborar guas internas o de tratamientos
y las levaduras Saccharomyces boulardii son los ms pro- por afecciones (eleccin y alternativas) en cada servicio,
metedores en cuanto a eficacia y seguridad. En infecciones
que pueden coincidir o no con los que aparecen en la litera-
digestivas el tratamiento con microorganismos y no con
tura y que no son estticas porque dependen de la situa-
antimicrobianos, no solo es ms lgico sino que puede
cin de la resistencia bacteriana de ese lugar y en ese mo-
ofrecer ms beneficios.
mento. Por ltimo, es necesario aplicar planes educaciona-
les y realizar el control de su ejecucin.
Los antimicrobianos son un recurso al que se debe
Polticas de antimicrobianos acudir solo cuando son realmente necesarios. La estrategia
presente y futura para enfrentar la inmensa versatilidad de
El uso de los antimicrobianos debe ser cientfico y ra- las bacterias en su afn de sobrevivir, no puede descansar
cional, es decir responsable, el personal mdico desempea nicamente en el ingenio de los investigadores para crear
una funcin importante con sus conocimientos y su expe- antimicrobianos superiores, tambin se deben usar de ma-
riencia. Sin embargo, su aplicacin no carece de problemas, nera correcta y adoptar las medidas que eviten la transmi-
se han realizado numerosos estudios de utilizacin de sin de microorganismos multirresistentes.
antimicrobianos que han detectado diferencias en el con-
sumo por pases, regiones e instituciones y deficiencias
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