Epidemiologa

Cancer colorrectal (CCR) 2 causa de muerte por cncer en pases

desarrollados (con ca clon y estabilizacin de los de recto)

Es el tercer tumor ms frecuente en varones (1prstata/2pulmn) y en

mujeres (1mama/2pulmn). Se ha encontrado que en los varones es ms
frecuente la localizacin rectal

La edad de presentacin ms frecuente est en torno a los 62 aos

Espaa: 15% de la incidencia de todos los tumores; mortalidad:

10-15/100.000 habitantes/ao con tendencia al )

La dieta es fundamental: ingesta de grasas, protenas e HC refinados +

pobre en fibra favorecen la transformacin neoplsica. Se est estudinado el
posible papel preventivo de sustancias como vit A, C y E, antioxidantes y
fcos. anti-inflamatorios

Tratamientos actuales (ciruga, RT y QMT) consiguen controlar la

enfermedad en poco ms del 60 % de los casos
Localizacin del adenocarcinoma de
colon y recto
 CausasyyFactores
Causas factores dede
riesgo
riesgo

Ambientales, alcohol y tabaco

Dieta rica en grasa y colesterol aumenta el riesgo.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Presencia de plipos adenomatosos
Diagnostico previo de cncer de mama, tero u ovario.
Historia familiar de cncer de colon.
Factores genticos
 Sintomatologa
Dependen del tamao del tumor y la localizacin.
Los siguientes pueden indicar ADC de colon:

- Diarrea, estreimiento. Cambio en los hbitos

intestinales.
- Obstruccin intestinal
- Dolor abdominal o distensin de abdomen
- Presencia de sangre en las heces
- Anemia sin causa conocida (la anemia en adultos excluyendo
mujeres premenopusicas debera ser evaluada por colonoscopia).
Prdida de peso sin causa conocida
 Screening y Pruebas
diagnosticas
Diagnostico para pacientes sin sintomas

- Test de sangre oculta en heces: puede haber falsos negativos (no

sensible) y falsos positivos (no especfica). Detecta Hb

- Colonoscopia

Diagnstico para pacientes con sntomas

- Enema de bario (Rx) (muchos falsos negativos)

- Colonoscopia

Tests de laboratorio:

- Hemograma (hemoglobina)
- Pruebas de funcin heptica (mts hepticas)
- Antgeno CEA
 VAS MOLECULARES DEL CARCINOMA
COLORRECTAL

Inestabilidad cromosmica (va clsica).

Mutacin del gen supresor APC que conlleva proliferacin anrquica de clulas epiteliales con
formacin de adenomas convencionales que terminan en carcinomas. 60%

Va serrada .
Mutacin del gen BRAF que inhibe la apoptosis con hiperproliferacin de las clulas de las criptas
dando lugar a los plipos serrados. 35%

Inestabilidad de microsatlites (mutaciones en genes de reparacin).

La IMS se refiere a las longitudes alteradas de secuencias cortas y repetitivas de nucletidos

(microsatlites) en el ADN tumoral en comparacin con el ADN normal. Esta inestabilidad provoca
una alteracin del sistema de reparacin de errores durante la replicacin del ADN, controlado por
los genes MMR (mismatch repair), principalmente MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2. El carcinoma
colorrectal hereditario no polipsico (CCHNP) o Sndrome de Lynch, se trata de una enfermedad
autosmica dominante que tiene una base molecular formada por mutaciones a nivel germinal de
cualquiera de los genes relacionados con el sistema de reparacin del ADN 5%
EL ADENOCARCINOMA DE COLON YA NO
PUEDE SER CONSIDERADO COMO UNA
ENFERMEDAD, SINO COMO UNA FAMILIA DE
ENFERMEDADES CON DIFERENTES LESIONES
PRECURSORAS, DIFERENTES VAS
MOLECULARES Y DIFERENTES CNCERES
FINALES, CON PRONSTICOS VARIADOS.
Snover. Hum Pathol 2011
 Cambios morfolgicos y moleculares en la
secuencia adenoma-carcinoma (va clsica)
 Adenomas
El adenoma es la neoplasia ms frecuente del intestino
grueso. Se presenta en forma de plipo ssil o
pediculado.
Pueden dar sintomatologa por obstruccin o
hemorragia oculta.
Pueden ser nicos o multiples.
Se acepta que los adenomas son lesiones precancerosas
 Adenomas
Algunos argumentos que apoyan que son una lesin precancerosa son los
siguientes:
Tienen displasia epitelial.
a) alteraciones celulares (clulas cilndricas, ncleos elongados,
pseudoestratificados hasta francamente polimorfos, desdiferenciacin,
mitosis no restringida al tercio inferior de la cripta)
b) alteracin de la arquitectura, tbulos irregulares, ramificados, papilas.

Especialmente los de mayor tamao, tienen una distribucin en el intestino

similar a la del carcinoma.
Se observan algunos adenomas con focos de adenocarcinoma.
Los programas de deteccin y extirpacin de los adenomas dan como resultado
una frecuencia de carcinoma menor que la de la poblacin general.
Con frecuencia hay coexistencia de adenomas y carcinoma del colon.
Se reconocen restos de adenoma en algunos carcinomas pequeos.
Existe una enfermedad, la poliposis colnica familiar cuya historia natural
demuestra la secuencia adenoma-carcinoma
 Adenomas
La probabilidad de que aparezca carcinoma en un adenoma
est relacionada con:
El tamao del adenoma: muy bajo riesgo en adenomas
menores de 1 cm. En adenomas de 1 a 2 cm el riesgo es de
10%; en adenomas mayores de 2 cm el riesgo es de 45%.
La proporcin relativa de componente velloso: cuanto
mayor porcentaje de componente velloso, mayor es la
probabilidad de carcinoma. (Una biopsia endoscpica
parcial de un tumor velloso informada como adenoma no
excluye que ya haya un carcinoma en alguna zona de la
masa).
El grado de displasia: el riesgo aumenta con el grado de
displasia.
 Tipos de plipos intestinales:

ADENOMA

ADENOMA TUBULAR (75%)

A. TBULO-VELLOSO
A. VELLOSO
A. SERRADO

PLIPO HIPERPLSICO
VA CLSICA: Adenomas convencionales

A. TUBULAR

A. TUBULOVELLOSO

A. VELLOSO
VA CLSICA: Adenomas convencionales
Adenoma tubular
Adenoma tubular
Adenoma tubulovelloso
Adenoma velloso
Adenocarcinoma sobre plipo
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma: invasin pared
Adenocarcinoma: Lesin en servilletero
Adenocarcinoma tipo intestinal
Variante: ADC mucinoso
Adenocarcinoma de recto
 Staging of colorectal cancer
TNM Dukes

Mucosa Tis
Submucosa T1 A
Muscle coat T2 A
Beyond muscle T3 B
Transperitoneal T4A B
Involving adjacent organs T4B B
 Poliposis adenomatosa familiar
Se hereda con tendencia autosmica dominante
Causa: mutaciones en el gen APC (adenomatosus
polyposis coli) al nacimiento.
Caracterizado por inestabilidad cromosmica
(como la mayora de los espordicos)
2-3 dcada de vida plipos adenomatosos (ms
de 100)

Bajo riesgo malignizacin pero como cantidad de

plipos: el riesgo de CCR a los 40 aos.
Poliposis adenomatosa familiar
 Va serrada
PLIPOS SERRADOS:

PLIPOS HIPERPLSICOS

ADENOMA SERRADO
 POLIPOS HIPERPLSICOS

Localizacin: Colon izquierdo y

recto
Ligeramente sobreelevados
Dimetro < 5 mm
POLIPOS HIPERPLSICOS
POLIPOS HIPERPLSICOS
 ADENOMA SERRADO

Macro: pediculados, aspecto velloso.

Localizacin: colon distal ( 60% )
Micro: displasia ( 90% bajo grado )
-Citoplasma eosinfilo
-Importante serracin
-Criptas ectpicas: aberrantes, pierden la orientacin.

-Variante inusual: filiforme ( recto)

ADENOMA SERRADO
Poliposis serrada (sinnimo de
poliposis hiperplsica): lesin muy
rara.
Los criterios de identificacin del
ADC serrado slo son claros por
medio de la biologa molecular, no
existiendo actualmente criterios
reproducibles desde el punto de
vista anatomopatolgico.
LOS PROGRAMAS DE CRIBADO DE
CNCER DE COLON SE HAN CENTRADO
EN LA ELIMINACIN DE LOS
ADENOMAS CONVENCIONALES
ELIMINANDO DE HASTA UN 65% DE
CCR.
PARA ELIMINAR EL OTRO 35% SE
REQUIERE CONOCER MEJOR LA VA
SERRADA
Va de la inestabilidad de microsatlites

Sndrome de Lynch:

Trastorno hereditario por el cual las personas afectadas

tienen una probabilidad ms alta que la normal de
padecer de cncer colorrectal y ciertos otros tipos de
cncer; con frecuencia antes de los 50 aos de edad.
Tambin se llama cncer de colon hereditario no
polipsico.
 Sndrome de Lynch:
Criterios de Amsterdam
Los criterios de Amsterdam sirven para identificar a las personas candidatas a realizarse
un estudio gentico que demuestre la existencia de sndrome de Lynch.
1. Tres miembros de la familia o ms deben haber presentado un cncer de colon u otros
tumores asociados (tero, estmago, vescula biliar, pncreas, intestino delgado)
2. Uno de los afectados debe ser pariente en primer grado de otras dos personas de la
familia con algunos de los tumores antes reseados.
3. Debe afectar como mnimo a dos generaciones.
4. Al menos una de las personas debe tener una edad inferior a 50 aos cuando se realiz
el diagnstico de tumor maligno.
5. El cncer debe estar confirmado mediante estudios de anatoma patolgica.
6. Se debe descartar otras enfermedades como la poliposis adenomatosa familiar.

AP: Los tumores muestran una localizacin predominante en colon derecho y el tipo ms
frecuente es el adenocarcinoma mucinoso.
Sndrome de Lynch:
 Sndrome de Lynch:
Inmunohistoqumica:
MLH1 normal. MLH1 con prdida expresin
 TRATAMIENTO
La Ciruga sigue siendo actualmente el tratamiento potencialmente
curativo 50% recaen. Las tecnicas quirurgicas utilizadas son colectomia
laparoscopica o colectomia abierta: colectoma total, hemicolectoma
(dcha o izda), sigmoidectoma + ganglios regionales (colon). Amputacin
abdomino-perineal con excisin mesorectal total (recto).

Quimioterapia: Actualmente se tiende a la terapia de combinacin:

asociacin de frmacos con distinto mecanismo de accin para eficacia
e impedir formacin de resistencias.
Quimioterapia neoadyuvante en ADC de recto.

La Radioterapia tiene una funcin importante en pacientes con cncer

rectal.
 Protooncogen K-RAS
La mutacin del gen K-ras supone una importante alteracin gentica
relacionadas con la patogenia del CCR.
Estos genes codifican una protena que est relacionada con el
acoplamiento de seales de transduccin de receptores de superficie.
En este sentido es importante mencionar el receptor del factor de
crecimiento epidrmico (EGFR) pues est incluido en procesos como
angiognesis, proliferacin, migracin y adhesin celular.
El tratamiento del CCR se ha centralizado en gran medida en la va de
sealizacin del factor de crecimiento epidrmico, de tal modo, que se
utilizan anticuerpos monoclonales anti-EGFR como son Cetuximab y
Panitumimab.
Sin embargo, mutaciones en dicha va de sealizacin suponen un
problema con respecto a la eficacia de terapias destinadas a bloquear
esta va y suponen un factor predictivo negativo de respuesta a la
terapia con anti-EGFR en CCR.
 Pronstico
Sin recurrencia en 5 aos: se considera curada la
enfermedad

Estados I-III Potencialmente curables

Estados IV No se considera curable

Supervivencia a 5 aos

Estado I 90%
Estado II 75-85%
Estado III 40-60%
Estado IV Raramente viven ms de 5 aos
Mediana de supervivencia 1-2 aos
Tumor del estroma gastrointestinal (GIST)
Los Tumores del Estroma Gastrointestinal (GIST), aunque son slo el 2 % de las
neoplasias del tubo digestivo, son las neoplasias mesenquimales ms
frecuentes.
Este grupo de lesiones mesenquimales se consideraron de origen muscular y se
denominaron leiomiomas/leiomiosarcomas. No es hasta la utilizacin de la
inmunohistoqumica y la subsiguiente demostracin de la ausencia de
marcadores musculares, y la presencia ocasional de marcadores neurales que
surge de la mano de Mazar y Clark el concepto de tumores del estroma.
Tienen un perfil inmunohistoqumico similar a las clulas interticiales de Cajal,
de las que se cree que provienen , con positividad para CD117(c-kit: receptor de
tirosn-quinasa), CD34 y vimetina.
Actualmente se denominan GISTs a los tumores mesenquimales CD 117
positivas, fusiformes o epitelioides, primarios del tracto gastrointestinal,
epipln, mesenterio y retroperitoneo.
Los GISTs aparecen en la pared del tubo digestivo: estmago (50 %.-60 %),
intestino delgado (20 %-30 %), intestino grueso (10 %), esfago (5 %) y
ocasionalmente en epipln mesenterio y retroperitoneo (5 %).
 Tumor del estroma gastrointestinal (GIST)
Desde un punto de vista anatomo-patolgico, su aspecto depende del
tamao, los pequeos aparecen como ndulos serosos intramurales o
submucosos, mientras los grandes pueden tener crecimiento exoftico
hacia la luz y ulceran la mucosa hasta 20-30 % de los casos. Tambin
pueden protruir hasta la superficie serosa, con gran componente
extraparietal que enmascara su origen digestivo.
El aspecto microscpico es variable y es consecuencia de distintos tipos
celulares que pueden aparecer y se pueden distinguir tres categoras, de
clulas fusiformes (77 %), epitelioides (8 %) y mixtas (15 %).
Otros rasgos estructurales son la presencia de estroma hialino, rico en
fibras colgenas, el infiltrado inflamatorio linfocitario o la existencia de
estroma mixoide, con cambios microqusticos que recuerdan, junto con
las empalizadas, a los schwannomas. Por ltimo, un rasgo caracterstico
y ms frecuente en los GISTs de intestino delgado, donde aparecen
hasta en el 55.5 % de los casos, son las fibras en madeja (skeinoid
fibers), que son estructuras fibrilares PAS positivas e intensamente
eosinfilas, que estn compuestas por fibras colgenas
Criterios de Miettinen de malignidad en
GISTs:

Probablemente benignos:
Tumores intestinales: Dimetro mximo< 2 cm y no ms de
5mitosis/50 CGA
Tumores gstricos: Dimetro mximo< 5 cm y no ms de 5 mitosis/50
CGA
Probablemente malignos:
Tumores intestinales: Dimetro mximo> 5 cm o ms de 5 mitosis/50
CGA
Tumores gstricos: Dimetro mximo> 10 cm o ms de 5 mitosis/50
CGA
Bajo potencial maligno o potencial incierto:
Tumores intestinales: Dimetro mximo> 2 cm , pero< 5 cm y no ms
de 5 mitosis/50 CGA
Tumores gstricos: Dimetro mximo> 5 cm , pero < 10 cm y no ms de
5 mitosis/50 CGA
Tumor del estroma gastrointestinal (GIST):
clulas intersticiales de Cajal (CD117 +)
GIST
GIST: CD 117 (c-kit)
 GIST
- La ciruga puede emplearse como tratamiento inicial para extirpar
completamente el tumor primario y puede usarse tambin para extirpar los
tumores metastsicos.
- Gleevec (mesilato de imatinib) y Sutent (sunitinib) son un tipo de
tratamiento dirigido que funciona inhibiendo una protena llamada tirosn
quinasa. Las clulas del GIST producen tirosn-quinasa en exceso, que es
responsable de ayudar a las clulas cancerosas a sobrevivir y crecer.
- Los pacientes con enfermedad ms avanzada pueden someterse a
tratamiento dirigido seguido de ciruga una vez que hayan respondido al
tratamiento. Este planteamiento puede permitir a algunos pacientes que
inicialmente fueron diagnosticados de enfermedad inoperable someterse a
ciruga una vez que su cncer haya respondido al tratamiento dirigido.
Puede servir , tambin, en casos inoperables o donde no se ha hecho
extirpacin total.