4/8/2016 EducacinaDistanciaULSA

Mdulo5MedicinaInterna

Elobjetivogeneralenelbloquedemedicinaclnicas(medicinainterna)esqueelalumnopodrcomprenderyestablecerlamedidasteraputicasde
diagnsticoyprevencinalriesgoencircunstanciasdiferentesdelapatologadeenfermedadescrnicodegenerativasmscomnenlapoblacinmexicana
ypodriniciarconeldesarrollodecompetenciasqueseajustenasuentorno.
INICIONEUMOLOGADr.Olaya
Objetivo:.

EdemaAgudoPulmonar
Teora

El Edema Agudo Pulmonar es una de las causas de insuficiencia respiratoria aguda y progresiva ms frecuentes en el adulto. Existen
mltiples patologas que pueden llevar al desarrollo de edema agudo pulmonar, pero a grandes rasgos, de acuerdo al mecanismo
fisiopatolgicodeproduccin,podemosclasificarloen:

Edemapulmonardealtaspresiones(Cardiognico)

Edemapulmonardebajaspresiones(noCardiognico)

Es por esto que en el abordaje diagnstico del paciente es esencial la medicin invasiva de la presin de oclusin de la arteria pulmonar
(POAP)elpuntodecorteparaconsiderarlodealtasobajaspresioneses18mmHg.Deacuerdoasumecanismodeproduccin,laetiologa
msfrecuentees:

CARDIGENICONOCARDIGENICO

CardiopataisqumicaSIRAprimario(neumona,cncer,BA)

InsuficienciacardiacaSIRAsecundario(pancreatitis)

RupturademsculopapilarSepsis

ValvulopatasTrauma

Las manifestaciones clnicas usualmente comprenden la aparicin sbita de disnea de diferente grado (platipnea, ortopnea, disnea
paroxstica nocturna) y el desarrollo progresivo de insuficiencia respiratoria, caracterizada por cianosis (central y acrocianosis) as como
hipoxemiayenalgunoscasos,hipercapnia.Todoestotraduceclnicamenteincrementoeneltrabajorespiratorio,quepuedesertanseveroe
inclusorequerirmanejoavanzadodelaVaarea.

Tpicamente los pacientes con EAP presentan tos productiva, de caractersticas asalmonada y espumosa tambin pueden experimentar
diversosgradosdehemoptisis.Alexamenfsicoescaractersticalaingurgitacinyugular,habitualmentenocolapsable,ascomoestertores
gruesosentraxposterior,tpicamenteascendentes.

ElpatrngasomtricomsesperadoesinsuficienciarespiratoriatipoI(hipoxemiasinhipercapnia)congradienteAlveoloarterialdeoxgeno
elevadoparalaedaddelpaciente.Elperfilhemodinmicoesunadisminucindelgastocardiacoconresistenciasperifricasdisminuidas,es
imperativolamedicindelaPOAPpormediocatterSwanGanz.

EnlaRx.TraxyTACelpatrnradiolgicocaractersticoeslaimagenenalasdemariposa(opacidadesalveolaresbilaterales,parahiliares,
depredominioenregionesinferiores,querespetanlaperiferia).Eldiagnsticodiferencialmsimportanteaconsiderarenestecasoesla
presenciadeSIRA(SndromedeInsuficienciaRespiratoriaAguda)dadoquetieneimplicacioneseneltratamientoinstaurado.

Eltratamientoagrandesrasgosabarca:medidasgenerales,tratamientodelacausasubyacente,soportehemodinmico(enocasionesse
requiere el uso de vasopresores cuando las resistencias vasculares estn muy disminuidas del tipo de la norepinefrina o levosimendan,
dopaminaydobutaminaencasosmsseleccionados).

El tratamiento farmacolgico ms empleado es la administracin de diurticos de ASA (se prefiere furosemide al ser considerado un
vasodilatador de la vasculatura pulmonar), vasodilatadores como nitroglicerina en infusin o nitratos del tipo de isosorbide, en casos
seleccionadosydependiendodelacausasepuededarmanejoconcalcioantagonistas,betabloqueadoresydigitlicos(prcticamenteen
desuso).

Sielpacientetienemuchoincrementoenelusodemsculosaccesoriosdelarespiracinocomienzaconacidosisrespiratoriaehipoxemia
severa por gasometra, se requiere soporte Ventilatorio, de ser posible con Ventilacin Mecnica no invasiva (evidencia grado A) o con
manejoavanzadodelavaarea.

CasoClnico:

Masculino de 60 aos de edad, que acude al servicio de urgencias por disnea de aparicin sbita, progresiva, actualmente hasta ser de
pequeos esfuerzos y reposo que impide la realizacin de sus actividades de la Vida diaria, acompaado de ortopnea y dos das con
expectoracinmatutinadecolorasalmonado.Tieneelantecedentedesndromecoronarioagudo2semanasprevias,nosometidoaterapia
derevascularizacincoronariadiabetesehipertensinde10aosdeevolucin.AlexamenfsicoseencuentraconsignosVitales:FC125,
FR35, TA 100/65, SatO2 86% AA, eutrmico con cianosis peribucal y cianosis distal, no tolera el decbito, ingurgitacin yugular no
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FR35, TA 100/65, SatO2 86% AA, eutrmico con cianosis peribucal y cianosis distal, no tolera el decbito, ingurgitacin yugular no
colapsablegradoII.Alaexploracindetraxanteriorconritmodegalope(S3),consoploholosistlicomitral,ascomoestertoresgruesos
en trax posterior. El EKG con ondas QS de V1 a V3 con prdida del primer vector. La radiografa de trax con opacidades perihiliares
bilateralesquerespetanlaperiferia.

Pregunta1

Pregunta2

Pregunta3

Pregunta4

ACTIVIDAD115:Video Vervideo

Enelsiguientevdeoobservalaresolucindelcasoclnico.Recuerdaqueestamosencontactoatravsdelosforos,mensajeraowebinar
encasodequesurjaalgunaduda.

ACTIVIDAD116:Foro

Sitienesalgunadudaocomentariodelsubtema:Edemaagudopulmonar,porfavorparticipaenelforo.

Paraingresaralforo,declicenHerramientas_clicenforo.

ACTIVIDAD117:Ficha

Unavezrevisadoelcontenido(lectura)yelcasoclnico,elaboraunafichatcnicadelsubtema.

Lasfichastcnicas,debersconservarlasparacrearunhistorialyevidenciasdelostemasestudiadosenestecurso,noesnecesarioquelas
envesalAsesor.

TromboemboliaPulmonar
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Teora

La tromboembolia pulmonar forma parte del espectro clnico de la enfermedad tromboemblica Venosa, junto con la Trombosis Venosa
Profunda. Ambas entidades son frecuentes sobretodo en mbito hospitalario, y comparten el hecho de que son patologas
infradiagnosticadas,contcnicasdiagnsticascomplejasyeltratamientotieneposibilidadesdeeventosadversosgraves.Lafisiopatologa
delaTEPseresumerecordandolatriadadeVirchow.Elhechodequesepresentenjuntasaumentaeldiagnstico,perocuandolaTEPse
presentaenausenciadeTVPmuchasVecespasadesapercibida.Elespectroclnicopuedeirdesdepacientesclnicamenteasintomticos,
hasta pacientes con compromiso vital por choque cardiognico y desarrollo de hipertensin pulmonar aguda con claudicacin del VD. La
TEP es el evento clnico ms frecuente posterior a ciruga ortopdica (especficamente de miembros inferiores), con una prevalencia del
40%. En ciruga mayor (abdominal u otra) se presenta en el 20% de los casos y en cerca de un 30% de los casos no hay un factor
predisponenteasociado(coagulopatas,enfermedadesdeltejidoconectivo,usodeanovulatorios,sedentarismoprolongado).Laenfermedad
reumatolgica ms asociada es lupus y sndrome antifosfolpidos. El trastornos primario ms asociado a TEP en nuestro medio es
deficiencia de factor V de Leyden y posteriormente deficiencia de antitrombina III. De igual manera cobra una importancia significativa
duranteelembarazo,yelmomentoendondemssepresentaesenelpuerperio.

Lasmanifestacionesclnicasyloshallazgosenestudiosdegabinete(EKG,Rx.Trax)dependenenteramentedelamagnituddelevento,es
decir,uneventoclnicopequeopuedepasardesapercibidoosolamentedardisneasinalteracionesenestudioscomplementarios,hastaser
uneventomasivoquecomprometelavidadelpaciente.Deacuerdoatodoloexpuestoconanterioridad,sehandesarrolladomodelosde
probabilidadprepruebaparasospechalapresenciadeTEP,deestosmodelos,elmsutilizadoenelmodelodeWellsysebasanicamente
en las caractersticas clnicas del paciente (antecedente de TVP o TEP, taquicardia, presencia de cncer, cirugas previas, hemoptisis).
ClnicamentepodemosclasificaralaTEPen:

Encuantoaestudioscomplementarios,enlasiguientetablaenlistamoslosmsfrecuentesyqueesloqueesperamosencontrarencada
unodeellos.Recordarqueelestndardeoroparadiagnsticoeslaangiografapulmonar(cateterismo)yactualmenteelestudioconmayor
sensibilidadyespecificidadeslarealizacindeunaangioTACpulmonarconmediodecontraste.

Elusodelecocardiogramasirveparaestratificacindetratamiento(TEPsubmasiva),ascomofactorpronsticodemortalidada90das,as
como la elevacin de marcadores de disfuncin miocrdica como troponina I y PNB. El estudio de medicina nuclear (gamagrama V/Q)
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como la elevacin de marcadores de disfuncin miocrdica como troponina I y PNB. El estudio de medicina nuclear (gamagrama V/Q)
actualmentetieneutilidadmuylimitada,ynoestilparalaclasificacinytratamientoposteriordeuneventodeTEP.

Eltratamientodependedelaestratificacinclnica,peroelfundamentomsimportanteeselusodeanticoagulacin.Enelcontextoagudo,
sepuedeusartrombolisis(alteplase),heparinanofraccionadaoheparinadebajopesomolecular.NohaydiferenciaentreHNFyHBPMen
estudios de metanlisis. Posteriormente se debe continuar con anticoagulacin oral por un mnimo de 6 meses si conocemos la causa o
anticoagulacin indefinida en casos secundarios (por ejemplo, trombofilias). Se pueden utilizar los antagonistas de Vitamina K (recordar
monitorizarconTPeINR)olosnuevosanticoagulantescomorivaroxaban,apixabanydabigatran,todosyacuentanconaprobacindela
FDAparasuusoenTEP.

El uso de filtros de Vena cava se deja para patologas especficas, sobretodo cuando existe documentado un trombo en la extremidades
inferiores.LosfiltrosdeVenacavatienengranutilidadenembarazadasoentromboemboliasrecurrentes.Lacomplicacinmsfrecuente
deunaTEPeseldesarrollodehipertensinarterialpulmonarcrnicayposteriormentecorpulmonale.

CasoClnico:

Femeninode56aosdeedad,conobesidadgradoIII,antecedentesdehipertensinarterialsistmicaenmanejocontelmisartn40mgal
da.RecientementePOdecolescistectomaporlaparoscopahace3semanas.Acudealserviciodeurgenciasporuncuadrodedisneade
aparicin sbita, a grandes y medianos esfuerzos o disnea al subir las escaleras, con dolor torcico de tipo opresivo de moderada
intensidad.Refierequelossntomascomenzaronalbajardelavinporunviajedeaproximadamente11horasdeduracin.Asullegadaa
urgencias con TA 110/70, FC107, FR28, SatO2 92% AA. Homans y Ollow positivos del lado derecho, edema ++, sin otros hallazgos
relevantesalaexploracinfsica.

Pregunta1

Pregunta2

Pregunta3

Pregunta4

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Pregunta5

ACTIVIDAD118:Video Vervideo

Enelsiguientevdeoobservalaresolucindelcasoclnico.Recuerdaqueestamosencontactoatravsdelosforos,mensajeraowebinar
encasodequesurjaalgunaduda.

ACTIVIDAD119:Foro

Sitienesalgunadudaocomentariodelsubtema:Tromboemboliapulmonar,porfavorparticipaenelforo.

Paraingresaralforo,declicenHerramientas_clicenforo.

ACTIVIDAD120:Ficha

Unavezrevisadoelcontenido(lectura)yelcasoclnico,elaboraunafichatcnicadelsubtema.

Lasfichastcnicas,debersconservarlasparacrearunhistorialyevidenciasdelostemasestudiadosenestecurso,noesnecesarioquelas
envesalAsesor.

WEBINARTEMASSELECTOSENDOCRINOLOGADra,LizbethRamos

Webinardajueves28dejulio

Enestasesindewebinarabordaremostemasnuevosqueleserndeutilidadparasuexamen.

LasesindewebinarsellevaracaboatravsdeSkypeenlossiguienteshorarios:

Grupo1y10de20:00a21:00Horas.(GMT06:00horadelcentrodeMxico).

Grupo2y3de20:00a21:00Horas.(GMT06:00horadelcentrodeMxico).

Grupo8y9de20:00a21:00Horas.(GMT06:00horadelcentrodeMxico).

Grupo4y5de21:00a22:00Horas.(GMT06:00horadelcentrodeMxico).

Grupo6y7de21:00a22:00Horas.(GMT06:00horadelcentrodeMxico).

Paraingresaralawebinardarclickenherramientas_webinar_iniciarsesin

WEBINARPSIQUIATRADr.SeadeGrupo6y7:20:00hrs.Grupo8y9:21:00hrs.

WebinarPsiquiatra

Paraingresaraestawebinar,eldajueves28dejulio

LasesindewebinarsellevaracaboatravsdeSkypeenlossiguienteshorarios:

Grupo6y7de19:00a20:00Horas.(GMT06:00horadelcentrodeMxico).

Grupo8y9de20:00a21:00Horas.(GMT06:00horadelcentrodeMxico).

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