BRONQUIOLITIS

Introduccin
Es la infeccin del tracto respiratorio inferior ms frecuente en
los primeros 12 meses de la vida (10-15% de los nios). Los episodios
se producen entre los meses de diciembre y marzo, dependiendo de la
onda epidmica anual. Durante estos meses, pueden representar hasta
un 15% de los motivos de consulta en las Unidades de Urgencia infan-
tiles. En los ltimos aos hemos atendido en Urgencias alrededor de
800 casos anuales, ingresando en el rea de Observacin el 16-18% de
ellos. La tasa de ingreso en Planta ha oscilado entre el 8-9% del total.
Menos del 1% debieron ingresar en la UCIP. La mortalidad en nios
previamente sanos ha sido nula.
Es causada en un 70-80% de los casos por el virus respiratorio sin-
citial (VRS). Otros virus implicados son adenovirus, Parainfluenzae,
Influenzae y rinovirus. En raras ocasiones, el agente causal puede ser
Mycoplasma pneumoniae.

Diagnstico
Es fundamentalmente clnico, debindose cumplir los siguientes
requisitos, siguiendo los criterios de McConnochie:
Edad <1 ao (algunos autores la alargan a los 18-24 meses).
Primer episodio (indispensable).
Cuadro clnico: tos, rinorrea, fiebre y dificultad respiratoria, fun-
damentalmente espiratoria. En la exploracin destacarn la taquip-
nea, las retracciones musculares y la auscultacin de sibilancias
espiratorias (en los ms pequeos pueden no estar presentes).
En ocasiones, se puede acompaar de complicaciones infecciosas
del aparato respiratorio, como otitis media (30-50%) y neumona (15%).
Es excepcional que un nio con una bronquiolitis desarrolle una
Infeccin bacteriana severa. nicamente se ha comprobado que la pre-
valencia de infecciones de orina en estos nios es similar a la pobla-
cin general, por lo que si el cuadro se acompaa de fiebre elevada
(>39C) es conveniente realizar un despistaje mediante una tira reac-
tiva de orina (ver captulo Infeccin de orina). Por ello rara vez preci-
saremos realizar pruebas complementarias, como hematimetra o hemo-
cultivo.
La radiografa de trax en la mayora de estos pacientes no mues-
tra alteraciones significativas, salvo el atrapamiento areo ya espera-
do. Segn un reciente estudio, la fiebre igual o superior a 38C y la Sat
O2 < 94 % se asocian significativamente con infiltrado/atelectasia. En
su ausencia, la mayora de los nios tendrn una radiografa sin altera-
ciones. Por lo tanto se realizar esta exploracin:
Si hay sospecha clnica de neumona (hipoventilacin localizada
y/o fiebre alta).
Si hay hipoxia significativa (<94%).
Si el cuadro presenta evolucin trpida (posibilidad de atelectasias).
Para el diagnstico etiolgico, se puede practicar cultivo de virus
o una identificacin de los Ag del VRS con un test rpido de inmuno-
fluorescencia directa, con una sensibilidad reportada entre 80-90%.
Ambas se realizan en una muestra de secreciones nasofarngeas reco-
gidas por aspiracin. Aunque el establecimiento del agente causal no
nos va modificar el manejo del paciente concreto, puede ser interesan-
te tanto por motivos epidemiolgicos como por poltica hospitalaria,
para tratar de disminuir las tasas de infecciones nosocomiales, al adop-
tar medidas preventivas (aislamiento del paciente, lavado sistemtico
de manos del personal sanitario), ya que se sabe que el VRS persiste
en las superficies del entorno durante varias horas, y 30 minutos en las
manos.

Valoracin de la gravedad
La valoracin clnica, junto a la determinacin de la saturacin de
oxgeno, nos permiten disear una escala clnica de gravedad del pro-
ceso, que nos va a ser muy til para el manejo de estos enfermos. Aun-
que se han utilizado diferentes escalas para este fin (Wood-Downes y
la modificada por Ferres, o el ndice de valoracin del distrs respira-
torio o RDAI), en nuestra unidad preferimos utilizar una simplifica-
da, que incorpore la saturacin de oxgeno. Hay que mencionar que,
excepto en los casos moderados-severos, no se suele afectar la satura-
cin de oxgeno.

SCORE 1 2 3
Frec. resp. < 50 rpm 50-60 rpm > 60 rpm
Retracciones Leves, intercostales i.c. moderadas y Intensas, aleteo o
(i.c.) supraesternales bamboleo
Sibilancias Leves, final espiracin Toda la espiracin Insp./esp., audibles
Sat. O2 95% 93-94% 92%

Tratamiento y esquema de manejo

Es una enfermedad autolimitada, y con frecuencia de severidad leve-
moderada, por lo que muchos de estos lactantes podrn ser controlados
en su domicilio solamente con algunas medidas generales.
A pesar de su alta incidencia y de los numerosos estudios realiza-
dos, ningn tratamiento fsico y/o medicamentoso ha demostrado cla-
ramente su eficacia en la bronquiolitis, mantenindose como una de las
mayores controversias en Pediatra. Slo la oxigenoterapia se consi-
dera necesaria y eficaz, en los casos en los que exista hipoxia.
Los casos ms leves no van a precisar ningn tratamiento en la Sala
de Urgencias, remitindose al domicilio con medidas conservadoras
(antitrmicos, buena hidratacin con tomas fraccionadas, administra-
cin de suero fisiolgico en fosas nasales y aspiracin de secreciones,
cuna semiincorporada, prohibicin de fumar en el domicilio, etc.), valo-
rndose en cada caso la administracin de broncodilatadores. Los padres
deben ser advertidos de la posibilidad de empeoramiento de estos casos
leves, a pesar del tratamiento instaurado, aleccionndoles en las nor-
mas de observacin domiciliaria:
1. Medidas fsicas utilizadas clsicamente, como fisioterapia y hume-
dad ambiental se han demostrado ineficaces e incluso perjudiciales en
muchos casos. Podran tener su papel en las fases iniciales o de recupe-
racin, cuando predomina el componente secretor sobre el espstico.
2. En los casos que presenten mala tolerancia oral, hay que valo-
rar la alimentacin enteral por sonda nasogstrica o la instauracin de
perfusin IV de mantenimiento para garantizar una adecuada hidrata-
cin.
3. Broncodilatadores adrenrgicos: son los frmacos ms utiliza-
dos y estudiados. A pesar de los muchos estudios realizados al respec-
to se sigue manteniendo la controversia acerca de su eficacia real y de
cul debe ser el utilizado, en caso de decidirse a emplearlos. Los lti-
mos metaanlisis concluyen que el beneficio obtenido por los bronco-
dilatadores es slo parcial y transitorio, por lo que se deben sopesar
los beneficios e inconvenientes en cada caso concreto. Los estudios com-
parativos no han conseguido tampoco demostrar una clara ventaja en la
utilizacin de los beta-2-adrenrgicos clsicos (salbutamol, terbutalina)
con respecto a la L-adrenalina nebulizada, que conjuga efectos alfa y
beta-adrenrgicos. En el caso de utilizarse beta-2, al igual que ocurre en
nios ms mayores, la eficacia parece similar si la administracin es por
nebulizacin (2,5 mg), o por inhalacin con cmara espaciadora apro-
piada a estas edades (Babyhaler, Nebuchamber, Aerochamber), 2-
5 pulsaciones. Si se administra adrenalina, se recomienda nebulizar 3
mg (3 cc de adrenalina al 1 por mil, completando hasta 5 cc con SF),
con un flujo de oxgeno de 6-8 l/mn. Nuestra experiencia con este fr-
maco no ha sido muy alentadora, por lo que habitualmente utilizamos
de primera lnea de tratamiento salbutamol/terbutalina inhalados. En
cualquier caso, es importante conocer que no todos los nios con bron-
quiolitis van a responder satisfactoriamente a los broncodilatadores, por
lo que tras su administracin hay que valorar la respuesta clnicamente
y mediante pulsioximetra. Si tras la administracin no se aprecia mejo-
ra se puede intentar el tratamiento con adrenalina. Si con cualquiera de
las dos opciones se evidencia buena respuesta, se puede decidir el alta
(esperar al menos 1 hora si se administra adrenalina), con medidas con-
servadoras y broncodilatadores inhalados. Si la respuesta es incomple-
ta o insatisfactoria deben permanecer en la Unidad de Observacin, con
controles de la saturacin de O2, administrndose oxgeno si la Sat. O2
< 94%. Dependiendo de la respuesta teraputica, se utilizarn salbuta-
mol/terbasmin inhalados con cmara o L-adrenalina 3 mg nebulizada,
a demanda, ya que no est establecida cul es la cadencia ms adecua-
da. En los casos de distrs importante o desaturacin < 94%, el bron-
codilatador se administrar por va nebulizada. Un 10% de los nios con
bronquiolitis presentan hipoxemia paradjica tras administracin de sim-
paticomimticos nebulizados, con escasa repercusin clnica, pero que
precisan oxigenoterapia transitoriamente.
Si en las siguientes 24 horas experimentan mejora, pueden ser dados
de alta con las recomendaciones mencionadas. Si no es as o la afec-
tacin inicial es severa, precisarn ingreso hospitalario para proseguir
vigilancia y tratamiento.
Los ltimos ensayos realizados con broncodilatadores orales han
confirmado la ausencia de efectos positivos, por lo que en nuestro
servicio han sido retirados del arsenal teraputico.
4. Corticoides: a pesar de que algunos trabajos y un metaanlisis
han referido algunos beneficios con su uso, la Colaboracin Cochra-
ne mantiene la recomendacin de no aconsejar su utilizacin (tanto sis-
tmicos como inhalados) para los pacientes ambulatorios, cuestio-
nando incluso su efectividad en los hospitalarios, por lo que se debie-
ra individualizar su utilizacin y reservarlos para casos muy seleccio-
nados. Queda pendiente la realizacin de estudios prospectivos con la
suficiente potencia para establecer conclusiones vlidas.
5. Tratamientos sintomticos como teofilina y bromuro de ipra-
tropio no se consideran indicados en la actualidad.
6. Heliox: mezcla gaseosa de helio y oxgeno, de menos densidad
que el aire, que se ha utilizado con xito en algunas enfermedades pul-
monares obstructivas. Aunque se trata de un tratamiento prometedor,
se precisan ensayos ms amplios para sentar las indicaciones precisas en
estos nios. Se ha reportado su efecto beneficioso en casos de afectacin
severa que han precisado ingreso en unidades de Cuidados Intensivos.
7. Tratamiento etiolgico (ribavirina): no ha cumplido las expec-
tativas creadas. Segn las recomendaciones del Comit de Infecciones
de la AAP, su papel se limita a valorarse su uso en pacientes de ries-
go (cardiopatas, DBP, inmunodeficiencias, etc.). Segn la Colabora-
cin Cochrane no hay suficientes datos para valorar su eficacia y reco-
mendar su utilizacin.
8. Los resultados con la gammaglobulina especfica anti-VRS y
la vacuna actual anti-VRS han sido decepcionantes.
9. Los anticuerpos IgG monoclonales humanizados frente al VRS,
palivizumab (Synagis), pueden ser eficaces en la prevencin de la
 Score bronquiolitis

4: Leve > 4: Moderado-severo

Salbutamol/Terbutalina inh./ neb.

Mejora No mejora

Mejora Adrenalina nebulizada

Alta
Alta
Mejora Observacin
Medidas generales
Salbutamol/Terbutalina inh.
-2 inhalados
Adrenalina nebulizada
O2 a demanda

Ingreso

enfermedad en grupos de riesgo (recin nacidos prematuros de menos

de 30-32 semanas de gestacin en su primer ao de vida), pero no en
la enfermedad ya establecida.
10. Los casos ms graves pueden llegar a precisar ventilacin mec-
nica, prefirindose inicialmente en estos casos modos ventilatorios con-
trolados por presin. En los casos refractarios se puede intentar trata-
miento con ventiladores de alta frecuencia, administracin de surfac-
tante exgeno o ECMO.

Criterios de ingreso
Edad < 6 semanas: por su mayor posibilidad de presentar apneas.
Presencia de neumona, si ocasiona desaturaciones o insuficiencia
respiratoria.
Intolerancia alimentaria importante (< 50% de la ingesta normal).
Factores de riesgo: cardiopata, broncopata crnica, inmunodefi-
ciencia, prematuridad < 35 semanas.
No respuesta ptima al tratamiento instaurado en Urgencias.
Historia natural
Segn diversas series, un 50-75% de los nios con bronquiolitis
tendrn episodios de respiracin sibilante recurrente durante los
meses/aos posteriores. Cuando esto ocurre en ms de 2-3 ocasiones
recibe el nombre de asma del lactante, no siendo su manejo diferente
del asma en edades posteriores. La evolucin natural es a la mejora
con la edad, de tal manera que, a los 4-5 aos de edad, solamente alre-
dedor del 15% continuarn presentando crisis de broncoespasmo.

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