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Actitud en urgencias
El tratamiento en Urgencias debe seguir los siguientes pasos:
Evaluacin ABC
Va area
La valoracin de la va respiratoria es prioritaria en la evaluacin
de un quemado, ya que la primera causa de muerte en la primera hora
es la obstruccin de la va area. Los pacientes con mayor riesgo son
aquellos que hayan estado expuestos a la inhalacin de humo o pre-
senten quemaduras que afecten a cara o cuello, ya que el edema secun-
dario que se produce puede obstruir la va area. Esta obstruccin puede
ocurrir en las primeras 24-48 horas, por lo que el control de la va area
no debe ser olvidado y, en caso de signos de afeccin de las vas res-
piratorias altas, se garantizar mantener la va area permeable por la
secuencia de intubacin rpida de una forma temprana puesto que en
Evaluacin ABC
S No
Ventilacin
1. Se administrar oxgeno humidificado al 100%.
2. Control de pulsioximetra.
3. Considerar gasometra arterial en los casos de inhalacin de CO, ya
que el color rosado que presentarn los pacientes y los niveles de
saturacin de oxgeno, medidos por pulsioximetra, pueden ser nor-
males debido a los niveles existentes de carboxihemoglobina.
Circulacin
1. Evaluacin de la circulacin: el color de la piel (precaucin si into-
xicacin por CO), temperatura de extremidades, relleno capilar, fre-
cuencia cardaca, nivel de conciencia. En una evaluacin tempra-
na en nios con shock podemos no encontrar descensos de TA e
incluso en algunos casos podemos encontrar aumentos de TA por
aumento en la resistencia capilar.
2. Conviene conseguir dos accesos venosos para la fluidoterapia, indis-
pensable en el tratamiento del nio quemado. Si es posible son pre-
feribles dos accesos venosos perifricos en las extremidades supe-
riores en zonas donde la piel no est lesionada.
3. Si signos de shock: expansin de Ringer lactato a 20 ml/kg.
Otras
1. Control de la temperatura cubrindolo para evitar prdida de calor.
2. Se colocar una sonda urinaria y sonda nasogstrica.
3. Vacunacin con gammaglobulina y toxoide tetnico si es nece-
sario.
Fluidoterapia
Una vez que se ha logrado la estabilizacin del nio con quema-
duras graves se debe continuar el tratamiento de la hipovolemia pre-
sente en estos pacientes. Las soluciones ms utilizadas en las primeras
24 horas son los cristaloides en forma de Ringer.
Para calcular las necesidades de lquidos de los grandes quemados
en la edad peditrica en las primeras 24 horas existen numerosas fr-
mulas, siendo la ms utilizada la frmula de Parkland: 4 mL/kg de peso
multiplicado por porcentaje SCQ + necesidades basales (en nios meno-
res de 5 aos), administrndose la mitad de lo calculado en las prime-
ras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas.
Antibioterapia
La infeccin es una de las causas de mortalidad tarda ms impor-
tante en los quemados. No se ha demostrado que la antibioterapia intra-
venosa profilctica reduzca el riesgo de infeccin, pero s aumenta las
resistencias de los microorganismos.
Las medidas ms eficaces para prevenir la colonizacin y posterior
infeccin son:
1. Utilizacin de medidas aspticas en todas las tcnicas realiza-
das.
2. Ciruga precoz con cierre de herida de forma temprana.
3. Soporte nutricional.
4. Curas frecuentes con lavados de las quemaduras y tratamiento anti-
bitico tpico:
De eleccin, sulfadiazina argntica al 0,5%.
Alternativas: nitrato de plata al 0,5%, acetato de mafenida, neo-
micina, bacitracina.
5. Exploracin fsica en busca de signos de infeccin de las quema-
duras con controles microbiolgicos si sospecha.
6. Tratamiento antibitico sistmico si infeccin existente.
Tratamiento quirrgico
La escarotoma precoz se debe practicar en quemaduras profun-
das cuando adquieren una disposicin circular, ya que por la compre-
sin disminuye la perfusin distal, sobre todo si afecta a trax, cuello
y extremidades.
Pruebas diagnsticas
1. Hematimetra con recuento leucocitario y fmula. En esta fase tem-
prana podemos encontrar valores de hematcrito elevados por la
prdida de lquido, as como leucocitosis como reactante de fase
aguda. La leucocitosis en fases posteriores nos orientar como un
signo de infeccin.
2. Bioqumica sangunea. La alteracin ms frecuente ser la hiper-
potasemia por destruccin celular.
3. Estudios de coagulacin.
4. Gasometra arterial y/o venosa en la que podemos encontrar una
acidosis metablica producida por la prdida de lquido y el estado
de shock.
5. Examen de orina. Valorar presencia de mioglobina si hematuria con
ausencia de hemates en sedimento de orina.
6. Pruebas cruzadas de sangre. Si traumatismo asociado o posibilidad
de intervencin quirrgica para realizacin de injertos cutneos.
7. Rx de trax si insuficiencia respiratoria.
8. Niveles de carboxihemoglobina en caso de sospecha de intoxica-
cin por CO.
9. Valorar otros estudios de imagen segn el mecanismo asociado a
la quemadura o datos positivos de la exploracin fsica.
Quemaduras menores
La mayora de las quemaduras en la edad peditrica son quemadu-
ras menores que pueden ser tratadas de forma ambulatoria. Las que-
maduras de primer grado normalmente no requieren tratamiento. Si
existen molestias importantes se pueden tratar con paracetamol va oral
(10-20 mg/kg/dosis) o ibuprofeno (5-7 mg/kg/dosis), asociando una
correcta hidratacin de la piel.
En las quemaduras de segundo grado superficiales:
1. Retirar la ropa.
2. Cubrir las zonas quemadas con compresas empapadas en suero fisio-
lgico, evitando la hipotermia.
3. Valorar la analgesia (ver captulo Sedacin y analgesia).
4. Retirar tejido desvitalizado. Si existen flictenas que por su locali-
zacin vayan a romperse se debridarn. Se valorar siempre la nece-
sidad de sedoanalgesia adecuada (ver captulo Sedacin y analge-
sia).
5. Aplicar antibiticos tpicos: sulfadiazina argntica al 0,5%, nitra-
to de plata al 0,5%, neomicina, mafenida, bacitracina. No estn reco-
mendados antibiticos profilcticos.
6. Cubrir con gasas estriles y vendaje no compresivo.
7. Instruir a los padres sobre la realizacin de curas diarias y bs-
queda de signos de infeccin como dolor o enrojecimiento en los
mrgenes de la quemadura.
8. Revisin por su pediatra cada 2-3 das.
Quemaduras qumicas
El tratamiento en el Servicio de Urgencias se basa fundamental-
mente en la irrigacin copiosa con suero de los tejidos.
Este tipo de quemaduras requieren ingreso y consulta especializa-
da con Ciruga Plstica y Oftalmologa (si hay afectacin ocular) con
mayor frecuencia que las trmicas, aunque la SCQ sea menor.
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