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y teraputica
Edicin 2016
Comit de redaccin
Vronique Grouzard, Jean Rigal, Marianne Sutton
Con la participacin de
P. Albajar, S. Balkan, P. Barel, E. Baron, T. Baubet, M. Biot, F. Boillot, L. Bonte, M.C. Bottineau,
M.E. Burny, V. Captier, M. Cereceda, F. Charles, M.J de Chazelles, D. Chdorge, A.S. Coutin,
C. Danet, B. Dehaye, K. Dilworth, F. Drogoul, F. Fermon, B. Graz, M. Gueguen, B. Guyard-Boileau,
G. Hanquet, G. Harczi, M. van Herp, L. Hiffler, C. Hook, V. Ioos, K. de Jong, R. Kanapathipillai,
S. Lagrange, E. Lasry, X. Lassalle, B. Laumont, D. Laureillard, P. Lechevalier, M. Lekkerkerker,
D. Martinez, J. Menschik, D. Mesia, A. Minetti, R. Murphy, R. Petrucci, N. Peyraud, S. Pilon,
K. Ritmeijer, L. Shanks, M. de Smet, S. Seyfert, J. Stassijns, J. Thompson, F. Varaine, B. Vasset,
I. Zuniga
Agradecemos por su ayuda en la realizacin de esta gua S.C Borkan, E. Bottieau, O. Bouchaud,
M. Boussinesq, A. Briend, E.C. Briere, F. Chappuis, J.P. Chippaux, J. Dupouy Camet, F. Delange,
O. Fontaine, P.Y. Fournier, F. Van Gompel, M. Goyffon, S. Halperin, J. Janin, B. Lagardre,
J.D. Law-Koune, P. Niaudet, F. Nosten, G. Potel, J.L. Rey, M. Rosenheim, J. Ross, C.E. Rupprecht,
J. Sal Rach, P. Prez Simarro, M. Soriano, K. Stille, G. Tchernia, T. Vallot, P. Vigeral, M. Warrell,
A. Weissman y N. White.
Traduccin
Vronique Grouzard y Marta Cereceda
Diseo y maquetacin
Evelyne Laissu
Ilustraciones
Germain Pronne
Publicado por
Mdecins Sans Frontires
Esta gua clnica y teraputica va dirigida a los profesionales de la salud que proporcionan
asistencia curativa en dispensarios y hospitales.
Hemos intentado responder de la forma ms sencilla posible a las preguntas y problemas con
los que se enfrenta el personal sanitario, procurando dar soluciones prcticas y aunando la
experiencia adquirida por Mdicos Sin Fronteras en el terreno, las recomendaciones de
organismos de referencia como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y aquellas obras
especializadas en la materia.
Esta edicin aborda los aspectos curativos y, en menor medida, los aspectos preventivos de las
principales patologas presentes en el terreno. La lista es incompleta, pero cubre las
necesidades ms esenciales.
Esta gua se utiliza no slo en los programas de Mdicos Sin Fronteras, sino tambin en otros
programas y contextos diferentes y forma parte del Botiqun de Urgencia de la OMS.
Esta gua ha sido tambin editada en francs e ingls por Mdicos Sin Fronteras y existen
ediciones producidas en el terreno en otras lenguas.
Esta gua ha sido elaborada conjuntamente por un equipo pluridisciplinario de profesionales de
la salud con experiencia de terreno.
A pesar de la atencin prestada durante su realizacin, pueden haberse producido por
descuido algunos errores. Los autores agradecern, si fuera este el caso, que los usuarios
tengan a bien hacerles llegar sus indicaciones al respecto. Tambin quieren recordar que en
caso de duda, es el personal sanitario responsable quien deber asegurarse de que las
posologas indicadas en esta gua se cien a las especificaciones de los fabricantes.
Asimismo, invitamos a los usuarios de esta gua a hacernos llegar sus comentarios y crticas,
para asegurar que esta obra evoluciona y se adapta a las realidades del terreno.
Cualquier comentario, crtica o indicacin puede ser enviada a:
Mdecins Sans Frontires - Guidelines
8, rue St-Sabin - 75011 Paris
Tel.: +33.(0)1.40.21.29.29
Fax: +33.(0)1.48.06.68.68
e.mail: guide.clinical@msf.org
Esta gua tambin se encuentra disponible en la pgina web www.refbooks.msf.org. Como los
protocolos de tratamiento de algunas patologas estn en constante evolucin, recomendamos
consultar regularmente esta pgina web donde peridicamente se publican las posibles
actualizaciones de esta edicin.
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Cmo utilizar esta gua
Estructura
Hay dos formas muy sencillas para encontrar con rapidez la informacin deseada, a travs del:
ndice de materias al principio de la gua en la que aparecen los captulos numerados y los
sub-captulos as como sus pginas correspondientes;
ndice alfabtico al final de la gua, a modo de glosario, con el nombre de las enfermedades y
de los sntomas abordados.
Abreviaciones utilizadas
Unidad Va de administracin
kg = kilogramo VO = va oral
g = gramo IM = intramuscular
mg = miligramo IO = intrasea
g = microgramo IV = intravenosa
UI = unidad internacional SC = subcutnea
M = milln
mmol = milimol
ml = mililitro
dl = decilitro
4
ndice de materias
Introduccin .................................................................................................................................9
5
Afecciones del estmago y del duodeno ....................................................................................95
Reflujo gastro-esofgico.........................................................................................................95
lceras gastro-duodenales en adultos ...................................................................................95
Problemas disppticos............................................................................................................97
Estomatitis ..................................................................................................................................98
Candidiasis orofarngea..........................................................................................................98
Herpes bucal...........................................................................................................................98
Otras causas infecciosas.........................................................................................................99
Estomatitis del escorbuto (carencia en vitamina C) .............................................................100
Otras estomatitis debidas a carencias vitamnicas ..............................................................100
6
Leishmaniasis ............................................................................................................................153
Protozoosis intestinales (diarreas parasitarias) ........................................................................156
Helmintiasis
Distomatosis .............................................................................................................................158
Esquistosomiasis .......................................................................................................................159
Cestodosis .................................................................................................................................161
Nematodiasis ............................................................................................................................163
Filariasis ....................................................................................................................................166
Oncocercosis.........................................................................................................................166
Loasis....................................................................................................................................168
Filariasis linfticas (FL) .........................................................................................................170
7
Captulo 10: Patologa mdico-quirrgica
Curas .........................................................................................................................................273
Tratamiento de una herida simple............................................................................................276
Quemaduras .............................................................................................................................286
Abscesos ...................................................................................................................................294
Piomiositis.................................................................................................................................298
lcera de pierna........................................................................................................................300
Infecciones necrosantes de la piel y de los tejidos blandos......................................................302
Mordeduras y picaduras venenosas .........................................................................................304
Infecciones dentarias ................................................................................................................308
Anexos
1a. Aporte de necesidades basales por va IV para 24 horas en nios > 1 mes y adultos........343
1b. Hiperhidratacin por va IV (1,5 x aporte de necesidades basales para 24 horas)
en nios > 1 mes y adultos .................................................................................................344
2. Evaluacin y tratamiento de la diarrea - El botiqun mdico interinstitucional de
emergencia, anexo 2 - OMS ...............................................................................................345
3. Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual....352
ndice ........................................................................................................................................356
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Introduccin
Introduccin
Esta Gua clnica y teraputica debe ser vista como una ayuda a la prescripcin de
tratamientos. No trata sobre las medidas de salud pblica como inmunizacin, nutricin o
procedimientos de higiene y saneamiento, para el manejo de la salud de una poblacin que se
exponen en otros textos. Sin embargo, se habla de medidas preventivas como las vacunas, por
ejemplo, que pueden ofrecerse a los pacientes para protegerlos de una infeccin.
Objetivo
El primer objetivo de esta gua es curar al paciente de su enfermedad y reducir las
consecuencias para s mismo y su entorno (riesgo de transmisin, por ejemplo).
Pero el tratamiento de las patologas de alta prevalencia, como las enfermedades infecciosas, si
est bien organizado y es cuidadosamente seguido, reduce tambin la mortalidad en la
poblacin. Y en el caso de las enfermedades endmicas, como la tuberculosis, si se trata a un
nmero suficiente de pacientes se reducir su transmisin.
Estrategia
La actividad teraputica debe concentrarse en los objetivos prioritarios tanto en trminos de
enfermedades como de poblacin especialmente vulnerable. Todos los prescriptores deben
estar informados de la situacin epidemiolgica alrededor de la estructura mdica dnde
ejerza (enfermedades epidmicas o endmicas, frecuencia de trauma, etc.) as como de la
demografa de la poblacin que asiste (proporcin de nios menores de cinco aos, de mujeres
embarazadas, por su mayor vulnerabilidad).
Para responder a dichas particularidades epidemiolgicas, hay que adaptar los protocolos de
tratamiento y los medicamentos utilizados, y ste es el objetivo tanto de esta gua como de la
gua Medicamentos esenciales - gua prctica de utilizacin. Ambas guas utilizan una lista
restrictiva de medicamentos esenciales inspirada en la lista de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS). Sin embargo el Ministerio de Salud puede tener una lista nacional de
medicamentos esenciales y protocolos teraputicos que debern ser respetados.
Medios
La calidad de la prescripcin depende de la adecuada formacin de los prescriptores (agentes
de salud, auxiliar mdico, enfermeras, comadronas, mdicos). Variar segn la regin y el nivel
de formacin as como de la estructura mdica en la que trabaje (puestos de salud, centros de
salud, hospitales). Puesto que este nivel debe ser evaluado a menudo para asegurar que la
formacin es la adecuada, este texto y las fichas de Medicamentos esenciales pueden usarse
como base.
9
Introduccin
Consulta
Hay que procurar tener un nmero suficiente de prescriptores en relacin al nmero de
pacientes atendidos para asegurar una duracin mnima de la consulta de (20 a 30 minutos)
para cada paciente.
El espacio del consultorio para el diagnstico y tratamiento debe estar cuidadosamente
preparado para mantener la confidencialidad de la entrevista con el paciente y su confort.
La calidad y el resultado del tratamiento no dependen slo del protocolo. Su adherencia yace
en la relacin de confianza establecida por el prescriptor y el respeto que manifieste al
paciente.
El prescriptor debe conocer las costumbres locales, por ejemplo sobre la consulta separada
segn sexos si es la costumbre, o la regla estipulada en que el examen debe ser practicado per
un prescriptor del mismo sexo que el paciente.
A menudo es necesario recurrir a un intrprete al que debe formarse en el interrogatorio bsico
del paciente, sus demandas y su historia. El intrprete al igual que el personal sanitario
restante debe saber que est bajo el secreto profesional.
El diagnstico se basa en primer lugar y en ocasiones exclusivamente, en la clnica, de ah la
importancia de realizar cuidadosamente la historia de las quejas y sntomas y del examen
sistemtico y completo. Los datos deben ser registrados en un carnet de salud, hoja de
hospitalizacin o registro de manera que la evolucin del paciente pueda ser seguida.
10
Introduccin
Ayuda al diagnstico
El equipamiento para exmenes complementarios depende del nivel de la estructura dnde
tiene lugar el tratamiento.
Cuando no hay un laboratorio disponible, tanto en consultas como en hospitalizacin, puede
disponerse de pruebas de diagnstico rpido: diagnstico de la malaria, del VIH, de la hepatitis
B y C, etc.
Algunas enfermedades endmicas requieren la instalacin de un laboratorio: tuberculosis,
tripanosomiasis, leishmaniasis visceral, etc.
La imagen mdica (radiografa, ecografa) puede no existir. En este caso debe referirse a los
pacientes en que el diagnstico no puede establecerse sin imgenes (especialmente
traumatologa).
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1
Captulo 1:
Algunos sntomas y sndromes
Estado de shock
Insuficiencia aguda de la circulacin, que acarrea una disminucin de la irrigacin de los tejidos
que, con el tiempo, provoca lesiones irreversibles en el resto de rganos. La mortalidad es
elevada en ausencia de un diagnstico y tratamiento precoz.
Etiologa y fisiopatologa
Shock hipovolmico
Hipovolemia real por importante disminucin del volumen sanguneo:
Hemorragia externa o interna: post-traumatismo, peri y postoperatoria, obsttrica
(embarazo extrauterino, ruptura uterina, etc.), prdida de sangre vinculada a una patologa
subyacente (lcera gastro-duodenal, etc.). Una prdida de 30% del volumen sanguneo en
adultos deriva en un estado de shock hemorrgico.
Deshidratacin: vmitos y diarreas graves, oclusin intestinal, coma diabtico hiperosmolar
o cetoacidtico, etc.
Fugas de plasma: quemaduras extensas, aplastamiento de miembros, etc.
Hipovolemia relativa por vasodilatacin aguda sin aumento del volumen intravascular:
Shock anafilctico por vasodilatacin extrema: alergia a la picadura de un insecto; a un
medicamento, principalmente derivados del curare, antibiticos, cido acetilsaliclico,
soluciones coloideas (dextrano, gelatina fluida modificada), sueros de origen equino, vacunas
que contienen protenas de huevo; a un alimento, etc.
Hemlisis aguda: paludismo grave, algunas intoxicaciones medicamentosas (poco frecuente).
Shock sptico
Por mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatacin, insuficiencia cardiaca e
hipovolemia real.
Shock cardiognico
Por disminucin importante del gasto cardiaco:
Lesin directa del miocardio: infarto, contusin, traumatismo, toxicidad medicamentosa.
Causa indirecta: arritmias, pericarditis constrictiva, hemopericardio, embolia pulmonar,
neumotrax masivo, lesiones valvulares, anemias graves, beri-beri, etc.
Signos clnicos
Signos comunes en la mayora de estados de shock
Piel plida, amoratada, extremidades fras, sudoracin, sed.
Pulso rpido y filiforme, a menudo percibido nicamente en grandes arterias (femorales o
cartidas).
Tensin arterial (TA) baja, diferencial pinzado, a veces indetectable.
Tiempo de recoloracin capilar (TRC) prolongado (> 2 segundos).
Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentran en grados variables en
funcin de la causa.
Consciencia generalmente conservada (alterada ms rpidamente en nios), pero a menudo
con ansiedad, confusin, agitacin o apata.
Oliguria o anuria.
15
Captulo 1
Tratamiento
Los tratamientos sintomticos y etiolgicos son indisociables.
16
Algunos sntomas y sndromes
1
17
Captulo 1
Los corticoides no hacen ningn efecto en la fase aguda. Sin embargo, deben ser administrados
en cuanto el paciente haya sido estabilizado para prevenir las recadas a corto plazo.
hemisuccinato de hidrocortisona IV o IM
Nios: 1 a 5 mg/kg/24 horas divididos en 2 o 3 inyecciones
Adultos: 200 mg cada 4 horas
En caso de bronco-espasmo asociado: la epinefrina normalmente basta para atenuarlo. En caso
de que persista, administrar 10 inhalaciones de salbutamol aerosol.
Shock sptico
Llenado vascular con Ringer Lactato o cloruro sdico al 0,9% o gelatina fluida modificada.
Utilizar un agente vaso-activo:
dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver el cuadro pgina 20):
10 a 20 microgramos/kg/minuto
o, en su defecto,
epinefrina IV con jeringa elctrica a flujo constante:
Solucin diluida: 1 mg de epinefrina en 9 ml de NaCl al 0,9% para obtener una solucin al
0,1 mg de epinefrina por ml (1:10 000). Iniciar con 0,1 microgramo/kg/minuto. Aumentar
progresivamente las dosis hasta obtener una mejora clnica.
A falta de jeringa elctrica, ver el cuadro pgina 20.
Buscar la causa (absceso, infeccin ORL, pulmonar, digestiva, ginecolgica, urolgica, etc.).
Antibioterapia en funcin de la causa:
Origen Antibioterapia Alternativa
Cutneo
estafilococos, estreptococos cloxicilina + gentamicina
Pulmonar
neumococos, Haemophilus ampicilina o ceftriaxona co-amoxiclav o ceftriaxona
influenzae +/- gentamicina + ciprofloxacino
Intestinal o biliar
enterobacterias, anaerobios, co-amoxiclav + gentamicina ceftriaxona + gentamicina
enterococos + metronidazol
Ginecolgico
estreptococos, gonococos, co-amoxiclav + gentamicina ceftriaxona + gentamicina
anaerobios, E. coli + metronidazol
Urinario
enterobacterias, enterococos ampicilina + gentamicina ceftriaxona + ciprofloxacino
ampicilina IV
Nios y adultos: 150 a 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
cloxacilina perfusin IV (60 minutos)
Nios mayores de 1 mes: 200 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones a intervalos de 6 horas
(mx. 8 g/da)
Adultos: 12 g/da divididos en 4 perfusiones a intervalos de 6 horas
amoxicilina/cido clavulanic (co-amoxiclav) IV lenta (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos)
Nios menores de 3 meses: 100 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones a intervalos de 12 horas
Nios 3 meses y < 40 kg: 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones o perfusiones a
intervalos de 8 horas (mx. 6 g/da)
Nios 40 kg y adultos: 6 g/da divididos en 3 inyecciones o perfusiones a intervalos de 8 horas
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Algunos sntomas y sndromes
1
ceftriaxona IV lentaa
Nios: 100 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 2 g/da en una inyeccin
ciprofloxacino VO (sonda nasogstrica)
Nios: 15 a 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 1,5 g/da divididos en 2 tomas
gentamicina IM o IV lenta (3 minutos) o infusion (30 minutos)
Nios 1 mes y adultos: 6 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
metronidazol perfusin IV (30 minutos)
Nios mayores de 1 mes: 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
(mx. 1,5 g/da)
Adultos: 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a los beneficios.
Shock cardiognico
El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shock cardiognico depende
de la causa.
Insuficiencia cardiaca izquierda aguda por sobrecarga
Se manifiesta primero por un edema agudo de pulmn (para el tratamiento ver Insuficiencia
cardiaca del adulto, Captulo 12).
En caso de que los sntomas se agraven con una cada brusca de la tensin arterial, utilizar un
tonificador cardiaco potente:
dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver el cuadro pgina 20):
3 a 10 microgramos/kg/minuto
Cuando la situacin hemodinmica lo permita (normalizacin de la TA, atenuacin de los
signos de insuficiencia circulatoria perifrica), los nitratos o la morfina pueden ser
introducidos con cautela.
La digoxina debe dejar de utilizarse en estados de shock cardiognicos excepto en los casos
excepcionales cuando el origen es una taquiarritmia supraventricular diagnosticada con un
ECG. Su utilizacin necesita la correccin previa de una hipoxia.
digoxina IV lenta
Nios: una inyeccin de 0,010 mg/kg (10 microgramos/kg), repetir hasta 4 veces/24 horas si
fuera necesario
Adultos: una inyeccin de 0,25 a 0,5 mg seguida de 0,25 mg, repetir 3 a 4 veces/24 horas si
fuera necesario
Taponamiento cardaco: restriccin del llenado cardiaco como consecuencia de hemopericardio
o pericarditis.
Requiere puncin pericrdica urgente tras restaurar el llenado vascular.
Neumotrax sofocante: drenaje del neumotrax.
Embolia pulmonar grave: tratamiento anticoagulante en medio hospitalario.
a El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
19
Captulo 1
A falta de jeringa elctrica, puede considerarse la dilucin del medicamento en una solucin
por perfusin. Sopesar los riesgos asociados a esta forma de administracin (bolus accidental
o dosis teraputica insuficiente). La perfusin debe ser constantemente vigilada a fin de
evitar cualquier modificacin, ni que sea mnima, de la dosis prescrita.
Ejemplo para la epinefrina:
En adultos:
Diluir 10 ampollas de 1 mg de epinefrina (10 000 microgramos) en 1 litro de glucosa al 5% o
de cloruro sdico al 0,9%, para obtener una solucin que contenga 10 microgramos de
epinefrina por ml.
Sabiendo que 1 ml = 20 gotas, por un adulto de 50 kg:
0,1 microgramo/kg/minuto = 5 microgramos/minute = 10 gotas/minuto
1 microgramo/kg/minuto = 50 microgramos/minute = 100 gotas/minuto, etc.
En nios:
Diluir 1 ampolla de 1 mg de epinefrina (1000 microgramos) en 100 ml de glucosa al 5% o
de cloruro sdico al 0,9%, para obtener una solucin que contenga 10 microgramos de
epinefrina por ml.
Utilizar un equipo para venoclisis con microgotero, sabiendo que 1 ml = 60 gotas, por un
nio de 10 kg:
0,1 microgramo/kg/minuto = 1 microgramo/minuto = 6 gotas/minuto
0,2 microgramos/kg/minuto = 2 microgramos/minuto = 12 gotas/minuto, etc.
20
Algunos sntomas y sndromes
1
Convulsiones
Tratamiento inicial
El paciente convulsiona
Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vas areas, poner al
paciente decbito lateral, aflojarle la ropa.
La mayor parte de las crisis ceden espontnea y rpidamente. La administracin de un
anticonvulsivante no es sistemtica. Si una crisis generalizada dura ms de 3 minutos, hay que
detener la crisis con diazepam:
Nios: 0,5 mg/kg preferentementea por va intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de 10 mg.
Es posible utilizar la va IV (0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos) a condicin de que se tenga al alcance un
sistema de ventilacin (Amb y mscara).
Adultos: 10 mg por va intrarrectal (o IV lento).
En todos los casos:
Diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o cloruro sdico al 0,9%.
Repetir una vez ms si las convulsiones persisten ms all de 5 minutos.
En nios y ancianos, vigilar la respiracin y la TA.
En caso de que la segunda dosis tampoco funcione, tratar la convulsin como si fuese un
status epilptico.
El paciente ya no convulsiona
Buscar la causa de las convulsiones y evaluar el riesgo de recurrencias.
Mantener al alcance de la mano diazepam y glucosa por si el paciente volviera a tener
convulsiones.
Status epilptico
Serie de crisis convulsivas sin recobrar por completo el conocimiento entre los ataques o crisis
interrumpidas de ms de 10 minutos.
Proteger al paciente de traumatismos, aflojarle la ropa, mantener desobstruidas las vas
areas, administrar oxgeno.
Poner una va venosa.
Administrar en IV directa lenta (5 minutos): 5 ml/kg de glucosa al 10% en nios y 1 ml/kg de
glucosa al 50% en adultos.
a Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada
acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).
21
Captulo 1
Tratamiento ulterior
Convulsiones febriles
Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamol (ver Fiebre), destapar al enfermo, aplicarle
compresas hmedas.
En nios menores de 3 aos, las convulsiones febriles simples pocas veces exponen al nio a
un peligro de complicaciones posteriores y no requieren tratamiento tras la crisis. Si hay
episodios febriles posteriores, administrar paracetamol VO.
Causas infecciosas
Paludismo grave (Captulo 6), meningitis (Captulo 7), meningo-encefalitis, toxoplasmosis
cerebral (Infeccin por VIH y SIDA, pginas 233-234, Captulo 8), cisticercosis (Cestodosis,
Captulo 6), etc.
Causas metablicas
Hipoglucemia: administrar glucosa en IV directo lento (para la administracin, ver pgina
anterior) en todo paciente que no recobre el conocimiento, en caso de paludismo grave o en
recin nacidos y nios desnutridos . Si e s posible, confirmar la hipoglucemia (tira reactiva).
Causas iatrognicas
En un enfermo en tratamiento por epilepsia, la retirada de la medicacin debe programarse
en un periodo de 4 a 6 meses, reduciendo progresivamente las dosis. Una retirada brusca
puede provocar crisis convulsivas graves y repetidas.
Epilepsia
Una primera crisis breve no precisa de tratamiento antiepilptico. Slo las afecciones
crnicas caracterizadas por la repeticin de crisis justifican la toma regular de un tratamiento
antiepilptico, habitualmente durante varios aos.
Una vez el diagnstico ha sido establecido, se puede preconizar la abstencin teraputica en
base a los riesgos ligados al tratamiento, pero dichos riesgos deben ser contrapesarse con
aquellos ligados a la abstencin teraputica: riesgo de agravamiento de la epilepsia, de
lesiones cerebrales y otras lesiones traumticas relacionadas con las crisis.
22
Algunos sntomas y sndromes
1
23
Captulo 1
24
Algunos sntomas y sndromes
1
Fiebre
La fiebre se define por una temperatura rectal superior o igual a los 38C.
En la prctica, la temperatura axilar es ms fcil, ms aceptable y ms higinica. Se considera
que un paciente tiene fiebre si su temperatura axilar es superior o igual a los 37,5C. En nios
menores de 3 aos, cuando la temperatura axilar es 37,5C, tomar la temperatura rectal si es
posible.
Indicar si la toma es rectal o axilar. No aadir 0,5C a la temperatura axilar. Utilizar un
termmetro electrnico.
La fiebre es a menudo asociada a una infeccin. En un paciente febril, buscar primero signos
de gravedad despus tratar de establecer un diagnstico. Hay un riesgo elevado de infeccin
bacteriana gravea si la temperatura rectal es 38C en nios 0 a 2 meses; 38,5C en nios
2 meses-3 aos; 39C en nios mayores de 3 aos y adultos.
a Los nios desnutridos o inmunodeprimidos pueden tener una infeccin bacteriana sin fiebre.
b Compromiso del estado general en nios: llanto dbil o gemidos, nio somnoliento y difcil de despertar, no
sonriente, mirada vaca o ansiosa, palidez o cianosis, hipotona general.
25
Captulo 1
Tratamiento
Tratar segn la causa de la fiebre.
Para los pacientes con drepanocitosis, ver Drepanocitosis, Captulo 12.
Si no se identifica causa, hospitalizar y administrar antibioterapia a los:
Nios menores de 1 mes;
Nios de 1 mes a 3 aos con leucocitos 15000 o 5000/mm3;
Pacientes con alteracin severa del estado generalc o signos de gravedad.
Para las dosis de antibiticos segn la edad, ver Neumona aguda, Captulo 2.
Tratamiento sintomtico
Destapar al paciente. No envolver al nio en pao mojado (poco eficaz, aumenta el malestar
del nio, riesgo de hipotermia).
Los antipirticos pueden mejorar el confort pero no previenen las convulsiones febriles. La
duracin del tratamiento no debe sobrepasar 3 das.
paracetamol VO
Nios menores de 1 mes: 10 mg/kg/dosis, 3 a 4 veces al da si necesario
Nios de 1 mes y ms: 15 mg/kg/dosis, 3 a 4 veces al da si necesario (mx. 60 mg/kg/da)
Adultos: 1 g/dosis, 3 a 4 veces al da si necesario (mx. 4 g/da)
o
ibuprofeno VO
Nios mayores de 3 meses y < 40 kg: 10 mg/kg/dosis, 3 veces al da si necesario (mx.
1200 mg/da)
Nios 40 kg y adultos: 400 mg/dosis, 3 veces al da, si necesario
o
cido acetilsaliclico (AAS) VO
Nios mayores de 15 aos y adultos: 1 g/dosis, 3 veces al da si necesario
c Compromiso del estado general en nios: llanto dbil o gemidos, nio somnoliento y difcil de despertar, no
sonriente, mirada vaca o ansiosa, palidez o cianosis, hipotona general.
26
Algunos sntomas y sndromes
1
Observaciones:
Utilizar nicamente el paracetamol en mujeres embarazadas o lactantes.
En caso de fiebre hemorrgica o de dengue: el cido acetilsaliclico y el ibuprofeno son
contraindicados; el paracetamol debe utilizarse con prudencia en presencia de trastornos
hepticos.
27
Captulo 1
Dolor
Signos clnicos
Evaluacin del dolor
Intensidad: utilizar una escala verbal simple en nios mayores de 5 aos y adultos y las
escalas NFCS o FLACC en nios menores de 5 aos (ver pgina siguiente).
Circunstancia de aparicin: brutal, intermitente, crnica; en reposo, por la noche, al hacer
algn movimiento, durante las curas, etc.
Tipo: ardores, calambres, espasmos, pesadez, irradiaciones, etc.
Factores agravantes y factores de alivio, etc.
Examen clnico
Del rgano o la regin donde se localiza el dolor.
Bsqueda de signos especficos de una patologa subyacente (p.ej. los dolores seos u
osteoarticulares pueden ser causados por una carencia de vitamina C) y examen de los
diferentes aparatos.
Signos asociados, p.ej. fiebre, prdida de peso, etc.
Sntesis
La sntesis de las informaciones recogidas a lo largo del interrogatorio y del examen clnico
permite precisar la causa y orientar el tratamiento. Es importante distinguir:
Los dolores de origen nociceptivo: se trata frecuentemente de dolores agudos y la relacin
de causa-efecto es en general evidente (p.ej dolor agudo post-operatorio, quemaduras,
traumatismos, clicos nefrticos, etc.). El dolor puede darse en diferentes formas pero el
examen neurolgico es normal. Su tratamiento est relativamente bien estandarizado.
Los dolores de origen neuroptico, debidos a una lesin nerviosa (seccin, elongacin,
isquemia): se trata de dolores generalmente crnicos. Sobre la base de un dolor constante
ms o menos localizado del tipo parestesias o ardores, se suman componentes paroxsticos
del tipo descargas elctricas, frecuentemente acompaadas de problemas neurolgicos
(anestesia, hipo o hiperestesia). Estos dolores aparecen en infecciones virales con afectacin
del SNC (herpes simple o zoster), compresiones tumorales, traumatismos (amputacin),
paraplejas, etc.
Los dolores de origen mixto (cncer, VIH): su tratamiento requiere un enfoque ms global.
28
Algunos sntomas y sndromes
1
Cada uno de los 5 parmetros se valora en una escala de 0 al 2, que se suman para obtener un
total del 0 al 10:
0 a 3: dolor leve; 4 a 7: dolor moderado; 7 a 10: dolor intenso
Un valor superior o igual a 2 traduce un dolor importante que precisa un tratamiento antidolor.
29
Captulo 1
Tratamiento
El tratamiento depende del tipo de dolor y de su intensidad. Es a la vez etiolgico y sintomtico
cuando se encuentra una causa curable. Es slo sintomtico en los otros casos (etiologa no
encontrada, patologa no curable).
30
Adultos (excepto mujeres
Analgsicos Nios Observaciones
embarazadas/lactantes)
paracetamol VO 15 mg/kg cada 6 horas 500 mg a 1 g cada 4 a 6 horas El paracetamol IV no es ms eficaz
o (max. 4 g/da) que el paracetamol por va oral. La
10 mg/kg cada 4 horas va inyectable se reservar para los
casos en que la administracin por
paracetamol IV < 10 kg: 7,5 mg/kg cada 6 horas 50 kg: 15 mg/kg cada 6 horas va oral no es posible.
(max. 30 mg/kg/da) (max. 60 mg/kg/da)
> 10 kg: 15 mg/kg cada 6 horas > 50 kg: 1 g cada 6 horas
(max. 60 mg/kg/da) (max. 4 g/da)
Nivel 1
cido acetilsaliclico 300 mg a 1 g cada 4 a 6 horas Debe ser evitado en nios de menos
(aspirina) VO (max. 3 a 4 g/da) de 16 aos.
codeina VO 6 meses-12 aos: 0,5 a 1 mg/kg cada 30 a 60 mg cada 4 a 6 horas Asociar a un laxante si tratamiento
4 a 6 horas (max. 240 mg/da) > 48 horas.
> 12 aos: 30 a 60 mg cada 4 a 6 horas
(max. 240 mg/da)
Nivel 2
tramadol VO > 6 meses: 2 mg/kg cada 6 horas 50 a 100 mg cada 4 a 6 horas 25 a 50 mg cada 12 horas en ancianos
1
32
Captulo 1
Adultos (excepto mujeres
Analgsicos Nios Observaciones
embarazadas/lactantes)
morfina VO de > 6 meses: 1 mg/kg/da divididos en 60 mg/da divididos en 6 tomas Reducir la posologa (30 mg/da en
liberacin inmediata 6 tomas espaciadas 4 horas, ajustar espaciadas 4 horas, ajustar la ancianos y en caso de insuficiencia
(LI) la posologa en funcin de la posologa en funcin de la evaluacin heptica o renal.
evaluacin del dolor del dolor Asociar a un laxante si tratamiento
> 48 horas.
morfina VO de La dosis diaria eficaz se determina La dosis diaria eficaz se determina No administrar de entrada la forma
liberacin prolongada durante el tratamiento inicial con durante el tratamiento inicial con LP en ancianos y en caso de
(LP) morfina de liberacion inmediata (LI). morfina de liberacion inmediata (LI). insuficiencia renal o heptica. Iniciar
el tratamiento con la forma LI.
En el caso de empezar el tratamiento En el caso de empezar el tratamiento Asociar a un laxante si tratamiento
directamente con morfina LP: directamente con morfina LP: > 48 horas.
> 6 meses: 1 mg/kg/da divididos en 60 mg/da divididos en 2 tomas,
Nivel 3
morfina SC, IM > 6 meses: 0,1 a 0,2 mg/kg cada 0,1 a 0,2 mg/kg cada 4 horas En ancianos o en caso de insufi -
4 horas ciencia heptica o renal severa:
reducir la posologa a la mitad y
morfina IV > 6 meses: 0,1 mg/kg a inyectar de 0,1 mg/kg a inyectar de manera aumentar el intervalo entre las
manera fraccionada (0,05 mg/kg fraccionada (0,05 mg/kg cada inyecciones en funcin de la
cada 10 minutos), repetir cada 10 minutos), repetir cada 4 horas si repuesta clnica.
4 horas si es necesario es necesario Asociar a un laxante si tratamiento
> 48 horas.
Algunos sntomas y sndromes
1
33
Captulo 1
al recin nacido.
tramadol posible Los efectos indeseables del tramadol (somnolencia) pueden
presentarse en el nio cuando se trata a la madre al final
del tercer trimestre y durante la lactancia. En estas
situaciones, administrar con precaucin, en un periodo
breve, a la menor dosis eficaz possible y vigilando al nio.
morfina posible Los efectos indeseables de la morfina (sndrome de
abstinencia, depresin respiratoria, sedacin, etc.) pueden
presentarse en el nio cuando se trata a la madre al final
Nivel 3
34
Algunos sntomas y sndromes
1
Dolores crnicos
Contrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento mdico por si solo no
permite siempre obtener una analgesia suficiente. Para aliviar al paciente y permitirle gestionar
mejor su dolor, frecuentemente es necesario un enfoque pluridisciplinario que incluya
asimismo fisioterapia, psicoterapia y cuidados paliativos.
Co-analgsicos
La asociacin de ciertos medicamentos puede resultar til, incluso esencial, en el tratamiento
del dolor: antiespasmdicos, miorelajantes, ansiolticos, corticoides, anestsicos locales, etc.
35
Captulo 1
Anemia
Signos clnicos
Signos comunes de las anemias: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de las palmas de
las manos y las plantas de los pies; astenia, vrtigo, edemas en las extremidades inferiores,
disnea, taquicardia, soplo cardiaco.
Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores, sed,
extremidades fras, taquicardia, distress respiratorio, estado de shock.
Buscar signos de una patologa especfica: queilitis, glositis debida a una carencia nutricional,
ictericia hemoltica, signos de paludismo (Captulo 6), etc.
Laboratorio
Tasa de hemoglobina (si no es posible: hematocrito).
Frotis/gota gruesa o test rpido si se sospecha paludismo.
Tratamiento
Anemia por carencia de hierro
hierro elemento VOb durante 3 meses
Nios menores de 2 aos: 30 mg/da en una toma = 1/2 cp/da
Nios de 2 a 12 aos: 60 mg/da en una toma = 1 cp/da
Adultos: 120 a 180 mg/da divididos en 2 o 3 tomas = 2 a 3 cp/da
o mejor, administrar la asociacin hierro elemento (65 mg) + cido flico (400 g) VO
tomando como base la posologa del hierro.
a Valores normales: > 13 g/dl en los hombres; > 12 g/dl en las mujeres; > 11 g/dl en las mujeres embarazadas;
> 13,5 g/dl en los recin nacidos; > 9,5 g/dl en los nios entre 2 y 6 meses; > 11 g/dl en los nios entre 6 meses
y 6 aos; > 11,5 g/dl en los nios entre 6 y 12 aos.
b Las posologas estn indicadas en hierro elemento. Los comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso as como los
de sulfato ferroso + cido flico contienen 65 mg de hierro elemento. Los comprimidos de 300 mg de gluconato
de hierro contienen 35 mg de hierro elemento.
36
Algunos sntomas y sndromes
1
Asociar un antihelmntico:
albendazol VO (excepto en el primer trimestre del embarazo) Nios > 6 meses y adultos: 400
mg dosis nica
(Nios > 6 meses pero < 10 kg: 200 mg dosis nica)
o
mebendazol VO (excepto en el primer trimestre del embarazo)
Nios > 6 meses y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
(Nios > 6 meses pero < 10 kg: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 das)
Anemia hemoltica
Paludismo: el hierro es intil excepto en caso de carencia de hierro asociada. Para el
tratamiento del paludismo, ver Captulo 6.
Dficit de G6PD: no existe tratamiento especfico; interrumpir el medicamento sospechoso;
iniciar el tratamiento precoz de posibles episodios infecciosos.
Anemia grave en la que el pronstico vital inmediato del enfermo est en juego
Oxgeno, sobre todo si se trata de nios.
Transfusin tras determinar el grupo sanguneo, Rh y anlisis de VIH, VHB, VHC, sfilis,
malaria en zonas endmicas. Para determinar el volumen necesario y la velocidad de
transfusin, ver pgina siguiente.
Observacin: la prevalencia de la infeccin por VIH obliga a realizar los anlisis de diagnstico
a todos los donantes. En ausencia de la posibilidad de hacer los anlisis, es el mdico quien
deber sopesar el riesgo que corre el paciente si no recibe una transfusin y el riesgo de
transmisin por transfusin. Toda transfusin que no est formalmente indicada est
formalmente contraindicada.
Adultos
Nios
37
Captulo 1
En algunos casos, sobre todo en los nios que padecen paludismo grave, la anemia puede
ser responsable de una insuficiencia cardiaca, que puede ser descompensada con una
transfusin. Si aparecen signos de sobrecarga volmica:
furosemida IV directa lenta
1 mg/kg sin sobrepasar los 20 mg/kg
Tratar, si se presentan, las infecciones parasitarias (paludismo) o pulmonares.
Prevencin
Carencia de hierro o de cido flico:
Suplemento medicamentoso en mujeres embarazadas:
hierro elemento (65 mg) + cido flico (400 g) VO
60 mg/da en una toma = 1 cp/da
Suplemento nutricional si la dieta bsica es insuficiente.
En caso de anemia drepanoctica, ver Drepanocitosis (Captulo 12).
Tratamiento precoz del paludismo, de helmintiasis, etc.
38
Algunos sntomas y sndromes
1
Los criterios de admisin habitualmente son: PB < 115 mm (PB no se utiliza como criterio de
admisin en nios mayores de 59 meses o con ms de 110 cm de altura) o P/T < 3Za o
presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores.
Los criterios de salida (curacin) habitualmente son: P/T > 2Z a y ausencia de edemas
bilaterales (dos medidas consecutivas con una semana de intervalo) y ausencia de patologa
aguda no controlada.
a Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de
admisin y salida segn los umbrales expresados en % de la mediana.
39
Captulo 1
Tratamiento
1) Tratamiento diettico
La realimentacin se basa en la utilizacin de alimentos teraputicos enriquecidos con
vitaminas y minerales:
Leches teraputicas (nicamente para pacientes hospitalizados):
La leche teraputica F-75, pobre en protena, en sodio y en caloras (0,9 g de protenas y
75 kcal por 100 ml) se utiliza en la fase inicial del tratamiento en los pacientes que
padecen malnutricin aguda complicada. Se administra para cubrir las necesidades de
base mientras se realiza el tratamiento mdico de las complicaciones. La cantidad diaria se
administra en 8 comidas.
La leche teraputica F-100, cuya densidad en protenas y caloras es ms elevada (2,9 g de
protenas y 100 kcal por 100 ml) la remplaza al cabo de unos das, una vez que el paciente
est estabilizado (recuperacin del apetito, mejora clnica, desaparicin o disminucin de
los edemas). El objetivo es la ganancia rpida de peso del nio. Puede darse en asociacin
con (o remplazarse por) RUTF.
Las RUTF (ready-to-use therapeutic food) bajo forma de alimentos listos para comer (p.ej.
pasta de cacahuetes enriquecida con leche, tipo Plumpynut) se utilizan en los nios en
tratamiento ambulatorio y en los nios hospitalizados. Las caractersticas nutricionales de las
RUTF son similares a las de la leche F-100, pero su contenido en hierro es mayor. Estn
concebidas para obtener una rpida ganancia de peso (aproximadamente 500 kcal por
100 g). Son los nicos alimentos teraputicos utilizados en rgimen ambulatorio.
Adems es importante dar agua fuera de las comidas especialmente si la temperatura exterior
es alta o si el nio tiene fiebre.
En los nios en edad de ser amamantados, debe mantenerse la lactancia materna.
b Como regla, un nio malnutrido que presente complicaciones mdicas graves debe ser inicialmente
hospitalizado incluso si sufre malnutricin moderada (P/T > 3 Z).
c En caso de signos de infeccin especfica, adaptar la antibioticoterapia y la duracin del tratamiento.
40
Algunos sntomas y sndromes
1
Carencias en micronutrientes
La utilizacin de alimentos teraputicos permite corregir la mayora de ellas.
Diarrea y deshidratacin
La diarrea se asocia con frecuencia a la malnutricin. Los alimentos teraputicos permiten
reconstruir la mucosa digestiva y reiniciar la produccin de cido gstrico, enzimas digestivas y
bilis. El tratamiento sistemtico con amoxicilina disminuye la carga bacteriana de manera
eficaz. La mayor parte de las diarreas se limitan sin otro tratamiento.
Una diarrea acuosa puede ser de todas maneras manifestacin de otra patologa asociada
(otitis, neumona, paludismo, etc.) que hay que buscar.
Si es necesario un tratamiento etiolgico, ver Diarrea aguda, Captulo 3.
En caso de diarrea acuosa significativa (deposiciones muy frecuentes o abundantes), si el nio
no presenta deshidratacin, administrar sales de rehidratacin oral especficas (ReSoMal, ver
ms abajo), despus de cada deposicin lquida, para evitar la deshidratacin, segn plan A de
la OMS (Anexo 2).
Sin embargo, en caso de diarrea poco profusa, dar agua sola (y no ReSoMal) despus de cada
deposicin lquida.
La deshidratacin es ms difcil de evaluar que en el nio sano, p.ej. en caso de marasmo, los
signos de pliegue cutneo u ojos hundidos son presentes aunque el nio no est
deshidratado.
El diagnstico se basa en la historia de diarrea acuosa de aparicin reciente acompaado de
una prdida de peso correspondiente a las prdidas hdricas desde la aparicin de la diarrea.
Las diarreas crnicas y persistentes no precisan de una rehidratacin rpida.
En caso de deshidratacin:
En ausencia de shock hipovolmico, la rehidratacin se efecta por va oral (eventualmente
por sonda nasogstrica) utilizando ReSoMald, sales de rehidratacin oral especficas, que
contienen menos sodio y ms potasio que las sales de rehidratacin standard.
El ReSoMal debe administrarse bajo supervisin mdica estrecha (evaluacin clnica y toma
de peso cada hora). La posologa es de 20 ml/kg/hora durante las 2 primeras horas, seguidos
de 10 ml/kg/hora hasta que la prdida de peso conocida o estimada sea corregida.
Administrar ReSoMal despus de cada deposicin lquida segn plan A de la OMS (Anexo 2).
En la prctica es til determinar el peso diana antes de empezar la rehidratacin. El peso
diana corresponde al peso anterior a la aparicin de la diarrea. En un nio que mejora
clnicamente y no presenta signos de sobrecarga hdrica, la rehidratacin se contina hasta
el retorno al peso anterior.
Cuando la prdida de peso no se puede medir (nio recin admitido p.ej), sta se estima
en un 2% al 5% del peso actual. El peso diana no debe sobrepasar en ms del 5% el peso
actual (p.ej. si el nio pesa 5 kg antes de iniciar la rehidratacin, su peso diana no puede
sobrepasar los 5,250 kg). Cualquiera que sea el peso diana, la aparicin de signos de
sobrecarga hdrica exige la suspensin de la rehidratacin.
d Excepto en caso de clera: en este caso utilizar las sales de rehidratacin standards (SRO).
41
Captulo 1
En caso de shock hipovolmico (pulso radial dbil y rpido o ausente, extremidades fras, TRC
3 segundos, con o sin alteracin de la conciencia) en un nio que presente diarrea o una
deshidratacin:
Poner una va venosa y administrar 10 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% en 30 minutos, bajo
estricta supervisin mdica.
Simultneamente:
Iniciar antibioticoterapia de amplio espectro asociando:
ceftriaxona IV 100 mg/kg/da + cloxacilina IV 200 mg/kg/da
Administrar oxgeno a caudal alto (2 litros como mnimo).
Cuantificar la glucemia o administrar 5 ml/kg de glucosa al 10% en IV lenta.
Cada 5 minutos, observar la evolucin clnica: verificar que el estado mejore (recuperacin
de la conciencia, pulso fuerte, TRC < 3 segundos) y vigilar la aparicin de signos de
sobrecarga hdrica.
- Si el estado clnico mejora al cabo de 30 minutos, pasar despus a la va oral con
ReSoMal: 5 ml/kg cada 30 minutos durante 2 horas.
- Si el estado clnico no mejora, administrar un nuevo bolo de 10 ml/kg de cloruro sdico
al 0,9% en 30 minutos, posteriormente en cuanto el estado mejore, pasar a la va oral
como ms arriba.
Al pasar a va oral, suspender la perfusin pero dejar el catter (cerrado) colocado para
conservar una va de acceso, para la antibioticoterapia.
Infecciones bacterianas
Las infecciones respiratorias bajas, otitis, infecciones cutneas y urinarias son frecuentes, pero
en ocasiones, difciles de diagnosticar (ausencia de fiebre, de sntomas especficos).
Debe sospecharse la presencia de infeccin ante un nio aptico o somnoliento.
Un estado de shock, una hipotermia o hipoglucemia hace sospechar una infeccin grave. Al ser
difcil determinar el origen de la infeccin, se recomienda la antibioticoterapia de amplio
espectro asociando (ceftriaxona + cloxacilina).
Fiebre
Evitar los antipirticos. Si es absolutamente necesario, paracetamol VO:
10 mg/kg/dosis, a repetir 3 veces por da como mximo
No bajar la fiebre con paos hmedos: ineficaz, inconfortable para el nio, riesgo de
hipotermia.
Hipotermia e hipoglucemia
La hipotermia (temperatura rectal < 35,5C o axilar < 35C) es una causa frecuente de muerte
en los primeros das de hospitalizacin.
Para prevenirla, mantener al nio cerca del cuerpo de la madre (mtodo canguro), dar mantas.
En caso de hipotermia, calentar al nio como ms arriba, vigilar la temperatura, tratar la
hipoglucemia. Una hipotermia hace sospechar una infeccin grave (ver ms arriba).
En caso de hipoglucemia sospechada o confirmada (tira reactiva), administrar glucosa VO si el
nio est consciente (50 ml de agua azucarada [50 ml de agua + una cucharita de caf de
azcar] o 50 ml de leche); si el nio est inconsciente, 5 ml/kg de glucosa al 10% en IV lenta, a
repetir una vez si es preciso. Tratar una infeccin subyacente.
Candidasis bucal
Buscarla sistemticamente ya que interfiere en la alimentacin; ver tratamiento Captulo 3,
Estomatitis.
42
Algunos sntomas y sndromes
1
Adolescentes y adultos
El examen clnico del paciente (brusca prdida de peso, movilidad reducida por prdida de
masa muscular, caquexia, presencia de edemas en las extremidades inferiores una vez
descartadas otras causas de edemas) se hace indispensable para el diagnstico y la posterior
atencin mdica, nutricional y quiz social, adaptadas a cada caso.
Los criterios de admisin y de salida son (a ttulo indicativo):
Criterios de admisin:
En el adolescente: P/T segn la referencia NCHS-CDC-WHO 1982 o edemas bilaterales de los
miembros inferiores (grado 3 o superior, tras haber excluido otras causas de edemas).
En el adulto: PB < 160 mm o edemas bilaterales de los miembros inferiores o PB < 185 mm
en un paciente con mal estado general (incapacidad para mantenerse en pie, deshidratacin
evidente, p.ej).
Como en el nio, todo paciente malnutrido que presente complicaciones mdicas graves
debe ser hospitalizado inicialmente con independencia de los criterios antropomtricos
citados ms arriba.
Criterios de salida:
En el adolescente: los mismos que en el nio.
En el adulto: ganancia de peso > 10 al 15% y edemas bilaterales de los miembros inferiores <
grado 2 y buen estado general.
El tratamiento diettico sigue los mismos principios que en el nio, pero el aporte calrico en
relacin al peso corporal es menor.
El tratamiento sistemtico es similar al del nio con las siguientes excepciones:
La vacuna contra el sarampin se administra nicamente a los adolescentes (hasta los
15 aos de edad).
Los antibiticos no se administran sistemticamente sino que se busca la presencia de
infecciones y se tratan en consecuencia.
43
Captulo 2:
2
Patologa respiratoria
Una obstruccin aguda de las vas respiratorias altas puede deberse a la aspiracin de un
cuerpo extrao, una infeccin vrica o bacteriana (crup, epiglotitis, traquetis), una reaccin
anafilctica, una quemadura o un traumatismo.
Una obstruccin inicialmente incompleta y estable puede rpidamente empeorar y comprometer
el pronstico vital, especialmente en nios pequeos.
Signos clnicos
Grados de obstruccin segn la presentacin:
Signos de
Obstruccin Signos
peligro
Completa Dificultad respiratoria grave con parada cardiorrespiratoria
Completa Dificultad respiratoria grave con cianosis o saturacin de O2 < 90%
inminente Agitacin o letargia
Taquicardia, tiempo de recoloracin capilar > 2 segundos
Grave Estridor (ruido agudo y anormal en la inspiracin) en reposo S
Dificultad respiratoria grave:
Tiraje intercostal y subcostal marcado
Aleteo nasal
Embudo xifoideo (formacin de una depresin a nivel del
apndice xifoides o de la parte inferior del esternn)
Taquipnea grave
Moderada Estridor nicamente cuando el paciente se agita
Dificultad respiratoria moderada:
Tiraje intercostal y subcostal visible No
Taquipnea moderada
Leve Tos y voz ronca sin dificultad para respirar
47
Captulo 2
48
Patologa respiratoria
Signos clnicos
Goteo o congestin nasal, con o sin dolor de garganta, fiebre, tos, lagrimeo, y diarrea en los
lactantes. La presencia de rinorrea purulenta no indica la presencia de sobreinfeccin
bacteriana.
En nios menores de 5 aos, examinar sistemticamente los tmpanos en bsqueda de otitis
media asociada.
Tratamiento
No administrar antibiticos: la antibioticoterapia no acelera la curacin ni previene las
complicaciones.
El tratamiento es sintomtico:
Desobstruccin de la nariz mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9%a.
Fiebre y dolor de garganta: paracetamol durante 2 o 3 das (Fiebre, Captulo 1).
a En el nio, colocarlo en decbito dorsal, con la cabeza ladeada e instilar cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.
49
Captulo 2
Sinusitis aguda
La sinusitis aguda es una inflamacin de una o varias cavidades sinusales de origen infeccioso o
alrgico.
La mayor parte de las sinusitis infecciosas son de origen viral y evolucionan hacia la curacin
espontnea en menos de 10 das. El tratamiento es sintomtico.
La sinusitis bacteriana aguda puede ser una sobreinfeccin de una sinusitis viral o primaria o de
origen dental. Los principales grmenes responsables son Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus.
Es importante distinguir una sinusitis bacteriana de una rinofaringitis banal (ver Rinitis y
rinofaringitis). El tratamiento antibitico slo est justificado en la sinusitis bacteriana.
En ausencia de tratamiento, las formas severas en el nio pueden derivar a complicaciones
graves debidas a la difusin de la infeccin al hueso, la rbita y las meninges.
Signos clnicos
Sinusitis en adultos
Rinorrea purulenta unilateral o bilateral, obstruccin nasal,
y
Dolor facial, unilateral o bilateral que aumenta al inclinar la cabeza hacia delante; presin
dolorosa en la frente o en la regin maxilar.
La fiebre es moderada o ausente.
La sinusitis es ms probable si los sntomas persisten ms de 10 a 14 das o empeoran al cabo
de 5 a 7 das o son severos (dolor importante, fiebre alta, alteracin del estado general).
Sinusitis en nios
Mismos sntomas; pueden acompaarse de irritabilidad o letargia o tos o vmitos.
En caso de infeccin severa: alteracin del estado general, fiebre > 39C, edema periorbital o
facial.
Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Fiebre y dolor (Captulo 1).
Desobstruccin de la nariz mediante un lavado con cloruro sdico al 0.9%a.
Antibioterapia
En adultos:
La antibioterapia est indicada si el paciente cumple los criterios de duracin o de severidad
de los sntomas. El tratamiento de primera lnea es la amoxicilina oral.
Si el diagnstico no es claro (sntomas moderados y < 10 das) y el paciente puede ser
revisitado en los prximos das, iniciar un tratamiento sintomtico como en una rinofaringitis
o sinusitis viral.
a En el nio: colocarlo en decbito dorsal, con la cabeza ladeada e instilar cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.
50
Patologa respiratoria
En nios:
La antibioterapia est indicada si el nio presenta sntomas severos o sntomas moderados
asociados a factores de riesgo (p.ej. inmunodepresin, drepanocitosis, asma). El tratamiento de
2
primera lnea es la amoxicilina oral:
amoxicilina VO durante 7 a 10 das:
Nios: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/ da divididos en 3 tomas
En caso de fracaso despus de 48 horas de tratamiento correctamente realizado:
amoxicilina/cido clavulnico VO durante 7 a 10 das (dosis expresada en amoxicilina):
Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o en
3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Nios 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/da segn la presentacin disponible:
8:1: 2000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por da
7:1: 1750 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por da
4:1: 1500 mg/da = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da.
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO durante 7 a 10 das:
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas
En el caso de etmoiditis del lactante, ver Celulitis periorbitaria y orbitaria (Captulo 5).
Otros tratamientos
Extraccin dentaria, si es la causa de la sinusitis, bajo antibioterapia.
En caso de complicaciones oftalmolgicas (oftalmoplegia, midriasis, disminucin de la
agudeza visual, anestesia corneal) referir al cirujano para drenaje.
51
Captulo 2
Amigdalitis aguda
Inflamacin aguda de las amgdalas y de la faringe. Las amigdalitis son de origen viral en la mayor
parte de los casos y no precisan tratamiento antibitico. El estreptococo del grupo A es la causa
principal de las amigdalitis bacterianas, que afectan sobre todo a los nios entre 3 y 14 aos.
El reumatismo articular agudo (RAA) es una complicacin grave y tarda de la amigdalitis
estreptoccica y puede prevenirse con terapia antibitica.
Uno de los principales objetivos del examen es identificar a los pacientes que necesitan
terapia antibitica.
Signos clnicos
Signos comunes a todas las amigdalitis: dolor de garganta y disfagia (dificultad para tragar),
con o sin fiebre.
Signos especficos segn la causa:
Formas frecuentes:
Amigdalitis eritematosa (amgdala roja) o eritemato-pultacea (amgdala roja con exudado
blanquecino): esta presentacin es comn a las amigdalitis virales y estreptoccicas. Debe
utilizarse, por tanto, un score que permita identificar a los nios con riesgo de padecer
amigdalitis estreptoccica. El score de Joachim permite reducir el uso emprico de
antibiticos si no se dispone del test de diagnstico rpido de la amigdalitis estreptoccica.
Score de Joachim
35 meses 1
Edad 36 a 59 meses 2
60 meses 3
Nmero total de signos
Un punto por cada signo de infeccin bacteriana
Adenopata cervical dolorosa
Signos de Cefaleas
infeccin
bacteriana Petequias en el paladar
Dolor abdominal
Inicio sbito (< 12 horas)
Sumar el valor correspondiente a la edad (1, 2 o 3) y el nmero
obtenido por los signos de infeccin bacteriana =
Nmero total de signos
Un punto por cada signo de infeccin viral
Signos de Conjuntivitis
infeccin
viral Rinorrea
Diarrea
Restar el nmero obtenido de los signos de infeccin viral para
tener el score total =
52
Revisin: Octubre 2016
Patologa respiratoria
Tratamiento
En todos los casos: paracetamol VO (Fiebre, Captulo 1).
Score de Joachim 2: amigdalitis viral, curacin generalmente espontnea en algunos das (o
semanas en la MNI): no tratar con antibiticos.
Score de Joachim 3: administrar una terapia antibitica anti-estreptoccica:
Si se dispone material de inyeccin de un solo uso, la penicilina benzatina es el tratamiento
de eleccin: la resistencia del estreptococo a la penicilina es raro, es el nico antibitico
que ha demostrado su eficacia en la reduccin de la incidencia del RAA y el tratamiento se
administra en una nica dosis.
benzatina bencilpenicilina IM
Nios menores de 30 kg (o menores de 10 aos): 600 000 UI dosis nica
Nios de 30 kg y ms (o de 10 aos y ms) y adultos: 1,2 MUI dosis nica
La penicilina V es el tratamiento oral de referencia, pero el cumplimiento puede ser pobre
debido a la duracin del tratamiento.
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 das
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
La amoxicilina VO es una alternativa y el tratamiento tiene la ventaja de ser relativamente
corto. Sin embargo, la amoxicilina puede provocar reacciones cutneas agudas en los
pacientes afectos de MNI no diagnosticada y debe ser evitado cuando no se pueda
descartar la MNI.
amoxicilina VO durante 6 das
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
53
Captulo 2
54
Patologa respiratoria
Difteria 2
Signos clnicos
Incubacin: 2 a 5 das.
Signos debidos a la infeccin:
Angina pseudomembranosa (membranas grisceas, espesas, firmemente adheridas) con
disfagia y adenopatas cervicales, pudiendo progresar a edema de cuello;
Obstruccin y asfixia posible en caso de extensin a las fosas nasales, la laringe, la trquea, los
bronquios;
Fiebre generalmente moderada.
Signos debidos a la toxina y de los que depender el pronstico:
Trastornos del ritmo cardiaco (ritmo de galope, arritmia), miocarditis grave con insuficiencia
cardaca que puede llevar a un shock cardigeno;
Neuropatas entre el primer y el tercer mes de haberse declarado la enfermedad: trastornos
de deglucin (parlisis del velo del paladar), de la acomodacin (msculos oculares), de la
respiracin (msculos respiratorios), parlisis de los miembros;
Oliguria, anuria e insuficiencia renal.
Laboratorio
Confirmacin por aislamiento de una cepa toxinognica de C. diphtheriae en un cultivo de una
muestra farngea.
55
Revisin: Octubre 2016
Captulo 2
56
Revisin: Octubre 2016
Patologa respiratoria
Antibioterapia:
benzatina bencilpenicilina IM
Nios menores de 30 kg (o menores de 10 aos): 600 000 UI dosis nica
2
Nios de 30 kg y ms (o de 10 aos y ms) y adultos: 1,2 MUI dosis nica
NUNCA administrar la benzatina benzilpenicilina por va IV.
En pacientes alrgicos a las penicilinas: utilizar azitromicina o eritromicina VO durante 7 das
(mismas dosis que para los casos).
Verificar las vacunas:
Menos de 3 inyecciones: puesta al da de la vacuna DTC o DT o Td segn la edad;
3 inyecciones: dosis de recuerdo si la ltima inyeccin tiene ms de un ao de antigedad.
Personal de salud en contacto directo con el paciente: una dosis de Td (recuerdo).
Prevencin
Poner al da la vacunacin del paciente una vez este curado.
Vacunacin rutinaria (PAI), a ttulo indicativo: DTC (difteria/ttanos/tos ferina), 3 dosis con un
mes de intervalo, antes del ao de edad; un recordatorio DTC un ao ms tarde; un recordatorio
DT (difteria 30 UI/ttanos) a los 6 aos y despus, 3 recordatorios Td (difteria (3 UI)/ttanos) con
un intervalo de 10 aos.
Vacunacin en masa (epidemia): puesta al da de la vacunacin con DTP en nios < 3 aos; DT en
nios de 3 a 6 aos; Td en nios > 7 aos y adultos.
57
Captulo 2
Signos clnicos
Tos crupal ("perruna"), grito o voz ronca.
Estridor inspiratorio (ruido agudo anormal durante la inspiracin):
Si el estridor aparece cuando el nio se agita o llora pero desaparece cuando el nio se
calma, el crup se considera leve o moderado.
Si el estridor persiste en reposo (continuo), y en particular si se acompaa de dificultad
respiratoria, el crup se considera grave.
Respiracin sibilante si estn implicados los bronquios.
Tratamiento
En ausencia de estridor o de tiraje intercostal, tratamiento sintomtico: buena hidratacin,
reconsultar si los sntomas se agravan (dificultad para respirar, respiracin ruidosa,
imposibilidad de beber, p.ej.).
Si el estridor slo est presente cuando el nio se agita (crup moderado):
Hospitalizar para tratamiento y vigilancia (riesgo de agravarse).
Buena hidratacin.
dexametasonaa VO (utilizar la preparacin IV con glucosa al 10% o 50% o zumo para
mejorar el sabor) o IM si el nio vomita: 0,6 mg/kg dosis nica (ver tabla pgina siguiente).
En caso de signos de gravedad (estridor en reposo, dificultad respiratoria grave), hospitalizar
en cuidados intensivos:
Oxgeno continuado a flujo mnimo de 5 litros/minuto o para mantener la saturacin de
oxgeno entre 94% y 98%.
Poner una va venosa e hidratar por va IV.
epinefrina (adrenalina, ampolla de 1 mg/ml, 1 ml) nebulizada: 0,5 mg/kg (mx. 5 mg), a
repetir cada 20 minutos si los signos de gravedad persisten.
Vigilar la frecuencia cardiaca durante la nebulizacin (si la FC es superior a 200, suspender
la nebulizacin).
Edad 3 meses 4-6 meses 7-9 meses 10-11 meses 1-4 aos
Peso 6 kg 7 kg 8 kg 9 kg 10-17 kg
Dosis en mg 3 mg 3,5 mg 4 mg 4,5 mg 5 mg
Dosis en ml 3 ml 3,5 ml 4 ml 4,5 ml 5 ml
NaCl 0,9%* 1 ml 1 ml
* Aadir la cantidad de NaCl 0,9% suficiente para obtener un volumen total de 4 a 4,5 ml en el depsito
La epinefrina est exclusivamente destinada a la administracin por inhalacin. En el
crup no debe darse por va IV o IM.
a Administrar por va oral si es posible para evitar provocar agitacin que podra agravar los sntomas.
58
Patologa respiratoria
Si un nio presenta una alteracin grave del estado general c y no mejora con este
tratamiento, sospechar una traquetis bacteriana.
En caso de sibilantes espiratorios:
salbutamol aerosol: 2 a 3 inhalaciones mediante una cmara de inhalacin, cada 20 a
30 minutos si es necesario
En caso de obstruccin completa de las vas respiratorias: intubacin si es posible, si no,
traqueotoma.
Epiglotitis
Infeccin bacteriana de la epiglotis por Haemophilus influenzae tipo b en nios pequeos, rara
en pases donde la cobertura vacunal contra Hib es alta. Puede estar causada por otras
bacterias y afectar a los adultos.
Signos clnicos
Aparicin rpida (menos de 12 a 24 horas) de fiebre alta.
Paciente en posicin tpica, prefiriendo estar sentado, inclinado hacia delante, boca abierta,
ansioso.
Dolor al deglutir e imposibilidad de tragar la saliva (el nio babea), dificultad respiratoria
grave.
Estridor (pero al contrario que en el crup, el nio no tiene la voz ronca y generalmente no tose).
Alteracin grave del estado generalc.
Mantener el nio en posicin sentada confortablemente sobre las rodillas de los padres,
no forzarlo a tumbarse lo que agravara la obstruccin de las vas respiratorias. Evitar
cualquier examen que pudiera agravar los sntomas (incluido el examen de la boca y de la
garganta).
Tratamiento
En caso de obstruccin inminente de las vas respiratorias, intubacin o traqueotoma de
urgencia. La intubacin presenta dificultades tcnicas y debe realizarse bajo anestesia por
personal experimentado. Prepararse para una traqueotoma en caso de fallo de la
intubacin.
En todos casos:
Poner una va venosa e hidratar por va IV.
b Administrar por va oral si es posible para evitar provocar agitacin que podra agravar los sntomas.
c Compromiso del estado general en nios: llanto dbil o gemidos, nio somnoliento y difcil de despertar, no
sonriente, mirada vaca o ansiosa, palidez o cianosis, hipotona general.
59
Captulo 2
Tratamiento antibitico:
ceftriaxona IV lentad (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos). No administrar en IM (puede
desencadenar la agitacin del nio y precipitar un paro respiratorio).
Nios: 50 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Adultos: 1 g/da en una inyeccin o perfusin
Administrar durante 5 das como mnimo. Tras la mejora clnicae y si el paciente puede
tolerar la va oral, substituir por:
amoxicilina/cido clavulnico ( co-amoxiclav ) VO hasta completar 7 a 10 das de
tratamiento. La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas (utilizar las formulaciones 8:1 o
7:1 nicamente)f.
Nios 40 kg y adultos:
8:1: 3000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces por da
7:1: 2625 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Traquetis bacteriana
Infeccin bacteriana de la trquea en nios, sobreviniendo tras una infeccin vrica (crup, gripe,
sarampin, etc.).
Signos clnicos
Fiebre y alteracin grave del estado generalg.
Estridor, tos y dificultad respiratoria.
Copiosas secreciones purulentas.
Al contrario que en la epiglotitis, los sntomas aparecen gradualmente y el nio prefiere estar
en posicin horizontal.
En los casos ms severos, riesgo de obstruccin completa de las vas respiratorias en
particular en nios pequeos.
Tratamiento
Aspiraciones bucofarngeas purulentas, si es necesario.
Poner una va venosa e hidratar por va IV.
Tratamiento antibitico:
ceftriaxona IV lentad (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos). No administrar en IM (puede
desencadenar la agitacin del nio y precipitar un paro respiratorio):
Nios: 50 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Adultos: 1 g/da en una inyeccin o perfusin
d Para la administracin en IV, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua ppi nicamente. Para la
administracin en perfusin, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o de
glucosa al 5% o en los nios menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% en los
nios de 20 kg y ms y en los adultos.
e Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, mejora de la respiracin y de la saturacin de oxgeno,
reaparicin del apetito y/o de la actividad.
f 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas si solamente se dispone de la presentacin de co-amoxiclav 4:1 disponible.
g Compromiso del estado general en nios: llanto dbil o gemidos, nio somnoliento y difcil de despertar, no
sonriente, mirada vaca o ansiosa, palidez o cianosis, hipotona general.
60
Patologa respiratoria
+
cloxacilina perfusin IV (60 minutos)
2
Nios menores de 12 aos: 100 a 200 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones
Nios mayores de 12 aos y adultos: 8 a 12 g/da divididos en 4 perfusiones
Administrar durante 5 das como mnimo. Tras la mejora clnicah y si el paciente puede
tolerar la va oral, substituir por:
amoxicilina/cido clavulanico (co-amoxiclav) VO hasta completar 7 a 10 das de tratamiento,
como en la epiglotitis.
En caso de obstruccin completa de las vas respiratorias, intubacin si es posible y si no,
traqueotoma.
h Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, mejora de la respiracin y de la saturacin de oxgeno,
reaparicin del apetito y/o de la actividad.
61
Captulo 2
Otitis
Signos clnicos
Prurito del conducto auditivo o otalgia generalmente intensa y aumentada con la traccin
del pabelln auricular; sensacin de tener el odo taponado ; secrecin serosa o purulenta
o ausencia de secrecin
Otoscopia:
eritema y edema difuso o eczema infectado del conducto auditivo
buscar la presencia de un cuerpo extrao
tmpano normal si es visible (con frecuencia el examen est dificultado por el edema, el
dolor, las secreciones)
Tratamiento
Extraccin del cuerpo extrao si lo hubiese.
Tratamiento del dolor: paracetamol y/o ibuprofeno VO (Captulo 1, Dolor, pgina 31).
Tratamiento local (alrededor de 5 a 7 das):
Eliminar los restos cutaneos y secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o de una
torunda de algodn seco. Aplicar eventualmente violeta de genciana al 0,5% con un
bastoncillo seco una vez por da.
El lavado/aspiracin con jeringuilla y cloruro sdico al 0,9% slo debe considerarse si se
visualiza claramente el tmpano y est intacto (no perforado). En los dems casos, el lavado
de odo est contra-indicado.
Signos clnicos
Otalgia de rpida instauracin (en los lactantes: llanto, irritabilidad, alteraciones del sueo,
rechazo de la alimentacin) y secrecin (otorrea) o fiebre.
La asociacin de otros signos (p.ej. rinorrea, tos, diarrea o vmitos) es frecuente y puede
perturbar el diagnstico. De aqu la necesidad de examinar los tmpanos.
Otoscopia: tmpano rojo vivo (o amarillento si est a punto de romperse) y secrecin
purulenta, exteriorizada (perforacin con otorrea) o no (tmpano abombado, opacificado). La
asociacin de estos signos con una otalgia o con una fiebre confirma el diagnstico de OMA.
62
Patologa respiratoria
Observacin:
Los signos siguientes no bastan para llegar al diagnstico de OMA:
2
Rojez aislada sin abombamiento ni perforacin, orienta a una otitis vital en un contexto de
infeccin de vas respiratorias superiores o puede deberse a los llantos y gritos del nio o a
una fiebre elevada.
La presencia de bullas o de lquido detrs del tmpano intacto, en ausencia de signos o
sntomas de infeccin aguda, corresponde a una otitis media exudativa (OME).
Las complicaciones posibles, particularmente en nios con factores de riesgo (malnutricin,
inmunodeficiencia, malformacin de la oreja) son la otitis media crnica supurativa y ms
raramente, la mastoiditis, el absceso cerebral y la meningitis.
Tratamiento
En todos los casos:
Tratamiento de la fiebre y del dolor: paracetamol VO (Captulo 1).
Los lavados de odo estn contraindicados en caso de perforacin de la membrana
timpnica si no se ha visualizado en el examen. No estn indicadas la instilacin de gotas
ticas.
Indicaciones de la antibioticoterapia:
La antibioticoterapia se prescribe de entrada en nios menores de 2 aos, nios con
sntomas de infeccin severa (vmitos, fiebre > 39C, otalgia severa) y nios con factores
de riesgo para mala evolucin (malnutricin, inmunodeficiencia, malformacin de la
oreja).
Para los otros nios:
1) Si el nio puede ser re-examinado a las 48 a 72 horas: es preferible esperar antes de
prescribir un antibitico ya que la evolucin puede ser favorable espontneamente y
puede bastar un tratamiento sintomtico corto de la fiebre y del dolor. Un antibitico
es prescribido si el cuadro clnico se agrava o no mejora tras 48 a 72 horas.
2) Si el contexto no permite revisar al nio: prescribir de entrada una antibioticoterapia.
En los nios bajo antibioticoterapia: pedir a la madre que vuelva si la fiebre o el dolor
persisten tras 48 horas de tratamiento.
Eleccin de la antibioticoterapia:
El tratamiento de primera lnea es la amoxicilina:
amoxicilina VO
Nios: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
La amoxicilina/cido clavulnico se utiliza como 2 intencin, en caso de fracaso
teraputico. Un fracaso teraputico se define como la persistencia de la fiebre y/o del
dolor tras 48 horas de tratamiento.
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO por 5 das
La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o en
3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Nios 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/da segn la presentacin disponible:
8:1: 2000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por da
7:1: 1750 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por da
4:1: 1500 mg/da = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da
63
Captulo 2
La persistencia de una otorrea aislada, sin fiebre ni dolor, en un nio cuyo estado clnico, sin
embargo, ha mejorado (regresin de los signos generales y inflamatorios locales), no justifica
el cambio de antibioticoterapia. Limpiar localmente y con prudencia el conducto externo
hasta que la otorrea desaparezca.
La azitromicina o la eritromicina deben reservarse para los poco frecuentes pacientes
alrgicos a la penicilina ya que los fracasos teraputicos (resistencia a macrlidos) son
frecuentes.
azitromicina VO
Nios mayores de 6 meses: 10 mg/kg/da en una toma durante 3 das
eritromicina VO
30 a 50 mg/kg/da dividos en 2 o 3 tomas durante 10 das
Signos clnicos
Secrecin purulenta por ms de dos semanas, frecuentemente acompaada de disminucin
de la audicin o sordera, sin dolor ni fiebre
Otoscopia: perforacin del tmpano y secrecin purulenta
Complicaciones:
Pensar en una sobreinfeccin (OMA) en caso de fiebre con otalgia, y tratar como tal.
Pensar en una mastoiditis en caso de fiebre elevada con alteracin del estado general,
otalgia intensa y/o tumefaccin dolorosa tras la oreja.
Pensar en un absceso cerebral o una meningitis en caso de alteracin de la conciencia,
rigidez de nuca, signos neurolgicos focales (p.ej. parlisis facial).
Tratamiento
Eliminar las secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o una torunda de algodn seco y
despus aplicar ciprofloxacino (gotas ticas): 2 gotas 2 veces/da hasta que la otorrea
desaparezca (max. 4 semanas).
Complicaciones:
Mastoiditis crnica: se trata de una urgencia mdica que precisa la hospitalizacin
inmediata, un tratamiento antibitico prolongado eficaz contra los grmenes implicados
en la OMCS (ceftriaxona IM durante 10 das + ciprofloxacino VO durante 14 das), cuidados
locales no traumticos (limpieza del conducto) y eventualmente tratamiento quirrgico. Si
el paciente debe ser trasladado, administrar la primera dosis de antibitico antes del
traslado.
Meningitis (Captulo 7).
64
Patologa respiratoria
Tos ferina 2
La tos ferina es una infeccin bacteriana muy contagiosa de las vas respiratorias inferiores, de
larga evolucin, debida a la Bordetella pertussis.
B. pertussis es transmitida por inhalacin de gotitas emitidas por una persona infectada (tos,
estornudos).
La mayora de los casos suceden en personas no vacunadas o con vacunacin incompleta. La
tos ferina afecta a todos los grupos de edad. La expresin clnica generalmente es banal en el
adolescente y adulto, lo que contribuye a ignorar la infeccin, favorecer la circulacin de
B. pertussis y la contaminacin de los lactantes y nios pequeos en quienes la infeccin es
severa.
Signos clnicos
Despus de un periodo de incubacin de 7 a 10 das, la enfermedad evoluciona en 3 fases:
Fase catarral (1 a 2 semanas): secrecin nasal y tos. En este estadio, la infeccin se confunde
con una infeccin banal de las vas respiratorias superiores.
Fase paroxstica (1 a 6 semanas):
Forma tpica: tos persistente al menos 2 semanas, con accesos de tos en quintas
caractersticas, seguidas de una inspiracin trabajosa, ruidosa (gallo) o vmitos. La fiebre
es moderada o ausente, el examen clnico es normal entre las quintas pero el paciente se
encuentra cada vez ms fatigado.
Formas atpicas:
- En nios menores de 6 meses: crisis mal toleradas con apneas, cianosis; las quintas o la
inspiracin ruidosa pueden estar ausentes.
- En adultos: tos persistente, con frecuencia sin otros sntomas.
Complicaciones:
- Mayores: en los lactantes, sobreinfecciones pulmonares (la aparicin de fiebre es un
indicador); malnutricin y deshidratacin desencadenadas por la pobre alimentacin
debida a la tos y los vmitos; ms raramente, convulsiones, encefalitis; muerte sbita.
- Menores: hemorragias conjuntivales, petequias, hernia, prolapso rectal.
Fase de convalecencia: los sntomas regresan en algunas semanas o meses.
65
Captulo 2
5 das
Prevencin
Vacunacin de rutina con la vacuna combinada conteniendo los antgenos pertussis (p.ej. DTP o
DTP + Hep B o DTP + Hib + Hep B) a partir de las 6 semanas de vida o segn el calendario
nacional.
Ni la vacunacin ni la enfermedad confieren inmunidad definitiva. Los recuerdos son
necesarios para reforzar la inmunidad y reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad y
transmitirlas a los nios pequeos.
66
Patologa respiratoria
Bronquitis 2
Bronquitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa bronquial, a menudo de origen viral. En los adolescentes, suele
ser provocada por el Mycoplasma pneumoniae. En los nios de ms de 2 aos, las bronquitis
agudas recurrentes o las bronquitis llamadas sibilantes deben hacer pensar en un asma (ver
Asma). En los nios menores de 2 aos, pensar en una bronquiolitis (ver Bronquiolitis).
Signos clnicos
Suele empezar con una rinofaringitis que desciende progresivamente: faringitis, laringitis,
traqueitis seguida de una traqueo-bronquitis.
Tos importante, al principio seca, y despus productiva
Fiebre moderada
Ausencia de taquipnea o de disnea
Examen pulmonar: estertores bronquiales
Tratamiento
Fiebre: paracetamol VO (Captulo 1).
Hidratar bien, humedecer el ambiente (recipiente con agua cercano o toalla mojada).
En los nios: desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9%
o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
El tratamiento antibitico no es til en pacientes con buen estado general que padecen
rinofaringitis o gripe.
Antibioterapia nicamente en el caso de:
Paciente con mal estado general: desnutricin, sarampin, raquitismo, anemia severa,
cardiopata, paciente de edad avanzada, etc.
Aparicin de una disnea con fiebre superior a los 38,5C y expectoracin purulenta:
probable sobreinfeccin bacteriana por Haemophilus influenzae o por neumococo.
amoxicilina VO
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Bronquitis crnica
Inflamacin crnica de la mucosa bronquial por irritacin (tabaco, contaminacin), alergias
(asma), infecciones (bronquitis agudas recurrentes), que puede evolucionar hasta convertirse
en una insuficiencia respiratoria crnica.
Signos clnicos
Tos y expectoracin durante 3 meses consecutivos al ao, durante por lo menos dos aos
consecutivos.
Al principio, ausencia de disnea que slo aparece tras muchos aos de evolucin, al hacer
esfuerzos y despus de forma permanente.
Examen pulmonar: estertores bronquiales (descartar siempre la posibilidad de una
tuberculosis).
67
Captulo 2
Tratamiento
En el caso de una bronquitis crnica simple: los antibiticos no sirven de nada.
En el caso de una exacerbacin aguda de una bronquitis crnica en un paciente con estado
general frgil, el tratamiento con antibiticos puede resultar til. Ver Bronquitis aguda.
Desaconsejar el tabaco y otros factores irritantes.
68
Patologa respiratoria
Bronquiolitis 2
La bronquiolitis es una infeccin viral epidmica y estacional de las vas respiratorias inferiores,
caracterizada por la obstruccin bronquiolar en nios menores de 2 aos.
El virus respiratorio sincitial (VRS) es el responsable del 70% de los casos de bronquiolitis. La
transmisin del VRS es directa, por inhalacin de gotitas (tos, estornudos) e indirecta, por
contacto con material y manos manchadas de secreciones contaminadas.
En la mayora de los casos, la bronquiolitis es benigna, evoluciona hacia la curacin espontnea
(con posibilidad de recidiva) y el tratamiento se efecta ambulatoriamente.
Existen formas severas que pueden poner en juego el pronstico vital por agotamiento del
lactante o sobreinfeccin bacteriana. Es necesario hospitalizar cuando el nio presenta
signos/criterios de gravedad (10 a 20% de los casos).
Signos clnicos
Taquipnea, disnea, espiracin sibilante, tos, secrecin espumosa y obstructiva.
A la auscultacin: espiracin alargada con sibilantes difusos bilaterales. A veces, crepitantes
finos, difusos al final de la inspiracin.
Una rinofaringitis con tos seca, sin fiebre o acompaada de fiebre moderada, precede de 24 a
72 horas a estos signos.
Signos de gravedad:
Alteracin importante del estado general, aspecto txico (palidez, tez griscea)
Apneas, cianosis (buscar en los labios, la mucosa bucal y las uas)
Signos de lucha (aleteo nasal, tiraje esternal/torcico)
Ansiedad y agitacin (hipoxia), alteraciones de conciencia
Frecuencia respiratoria > 60/min
Disminucin de los signos de lucha y bradipnea (frecuencia respiratoria < 30/min en
menores de 1 ao y < 20/min en menores de 3 aos, agotamiento). Atencin a no atribuir
estos signos a una mejora clnica.
Sudores, taquicardia en reposo y en ausencia de fiebre
Silencio en la auscultacin (espasmo bronquial intenso)
Dificultad para beber o amamantarse (mala tolerancia al esfuerzo)
Tratamiento
El tratamiento es sintomtico. Los signos de obstruccin durante una decena de das; la tos
puede persistir 2 semanas ms.
Los nios que cumplen alguno de los criterios siguientes son hospitalizados:
Presencia de un signo de gravedad
Patologa preexistente (cardaca, pulmonar, malnutricin, VIH, etc.)
La hospitalizacin se considera caso por caso en las siguientes situaciones:
Patologa aguda asociada (gastroenteritis, infeccin bacteriana, etc.)
Edad inferior a 3 aos
En los dems casos, el nio puede ser tratado a domicilio indicando a los padres como tratar al
nio y cuales son los signos de gravedad ante los que deben reconsultar.
69
Captulo 2
Tratamiento ambulatorio
Lavado de la rinofaringe con cloruro sdico al 0,9% antes de las tetadas (ensear la tcnica a
las madres)a.
Fraccionar las tetadas para limitar los vmitos en los accesos de tos.
Aumento del aporte hdrico en caso de fiebre y/o secreciones importantes.
Tratar la fiebre (Captulo 1).
Evitar toda manipulacin intil.
Hospitalizacin
En todos los casos:
Poner al nio en posicin semi-sentada ( 30).
Lavado de la rinofaringe, fraccionar las tetadas, tratamiento de la fiebre, como en
ambulatorio.
Aspiracin suave de las secreciones buco-farngeas si es necesario.
Aportes lquidos: 80 a 100 ml/kg/da + 20 a 25 ml/kg/da en caso de fiebre elevada o
secreciones bronquiales muy profusas.
En funcin de los sntomas:
Oxgeno nasal humidificado (1 o 2 litros/min).
En caso de fatiga importante al mamar o vmitos, pasar la racin hdrica por sonda
gstrica (aportes frecuentes, volmenes pequeos) o por va IV durante el menor tiempo
posible. No dar de mamar o alimentacin por boca a un nio con polipnea severa pero no
prolongar intilmente la alimentacin por sonda (compromiso respiratorio) o la perfusin.
Tratamiento broncodilatador: puede considerarse tras haber dado un tratamiento de
prueba (salbutamol inhalado: 2 o 3 pulsaciones por medio de una cmara de inhalacin,
repetido 2 veces con 30 minutos de intervalo). Si la prueba es eficaz, se contina el
tratamiento (2 o 3 pulsaciones cada 6 horas en fase aguda seguida de disminucin
progresiva segn la evolucin clnica); si la prueba es un fracaso, se abandona el
tratamiento.
Antibioticoterapia no est indicada salvo en caso de sospecha de complicacin infecciosa
como una neumona bacteriana.
Prevencin y control
La transmisin nosocomial del virus es elevada:
Reagrupar a los nios afectos de bronquiolitis aparte de los dems nios (cohorting).
Siendo la infeccin transmitida predominantemente por las manos, la medida de prevencin
ms importante es el lavado de las manos despus de todo contacto con los pacientes y los
objetos o superficies en contacto con los pacientes sobre los cuales el virus sobrevive varias
horas.
Adems el personal deber llevar bata, guantes y mscara quirrgica cuando contacte con
los pacientes.
a El nio en decbito dorsal y la cabeza ladeada, instilaciones nasales con cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.
70
Patologa respiratoria
Neumona aguda 2
Signos clnicos
Pensar en una neumona en nios que tosen o presentan dificultades respiratorias.
La fiebre es normalmente alta (superior a los 39C), pero puede ser moderada y a veces incluso
inexistente (suele ser un signo de gravedad).
La frecuencia respiratoria (FR) debe calcularse por minuto. El nio presenta una taquipnea
(frecuencia respiratoria rpida) si:
FR 60/min en los nios menores de 2 meses
FR 50/min en los nios entre 2 y 11 meses
FR 40/min en los nios entre 12 meses y 5 aos
Al examen pulmonar: sonido apagado con disminucin del murmullo vesicular, estertores
crepitantes y a veces soplo tubrico (inspiratorio e intenso) o auscultacin pulmonar normal.
Los signos o criterios de gravedad (neumona grave) incluyen:
Tiraje intercostal: torcico inferior que se deprime al inspirar mientras que la parte superior
del abdomen se eleva
Cianosis (labios, mucosas bucales y uas) o saturacin de O2 < 90%
Aleteo nasal
Estridor (sonido ronco al inspirar)
Sonidos cortos, repetitivos producidos por el cierre parcial de la cuerdas vocales al respirar
Alteraciones de conciencia (nio somnoliento o difcil de despertar)
Negarse a beber o amamantarse
Nios menores de 2 meses
Desnutricin grave
Observaciones:
En los nios desnutridos, habr que disminuir los umbrales de FR en 5/min.
El tiraje intercostal no tiene importancia a menos que sea constante y visible. Si slo puede
verse cuando el nio est inquieto, cuando come, y no est en reposo, se considera el tiraje
como inexistente.
En los nios menores de 2 meses, es normal observar un tiraje intercostal moderado dado
que la pared torcica es blanda.
Si slo los tejidos blandos entre las costillas y/o por encima de la clavcula se deprimen, no
hay tiraje intercostal.
71
Captulo 2
Pensar en:
Un paludismo en zonas endmicas, de dado que ste puede dar signos respiratorios con tos
y taquipnea.
Una estafilococia pleuro-pulmonar en caso de empiema o de distensin abdominal dolorosa
y diarrea asociadas.
Una neumocistosis en caso de infeccin confirmada o sospechada por VIH (ver Infeccin por
VIH y SIDA, pgina 230, Captulo 8).
Una tuberculosis:
en caso de tos, fiebre y escaso aumento de peso en un nio en contacto con un paciente
tuberculosoa. Para el diagnostico, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
en caso de neumona complicada por un empiema (derrame pleural purulento).
Diagnstico de una neumona en nios menores de 5 aos que presenten tos o dificultades
respiratorias:
NO S
NO S
2 a 11 meses FR50/mn
12 a 59 meses FR40/mn
Tos Neumona
Infeccin respiratoria alta
a Haber estado en contacto significa haber vivido bajo el mismo techo o haber estado en contacto estrecho y regular
con una persona que padezca tuberculosis (confirmada o sospechada) a lo largo de los doce ltimos meses.
72
Patologa respiratoria
Tratamiento
2
Neumona grave (en el hospital)
Lactantes menores de 2 meses
El tratamiento de eleccin es la asociacin ampicilina IV lenta (3 minutos) durante 10 das
+ gentamicina IV lenta (3 minutos) o IM durante 5 das:
ampicilina 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
< 2 kg
Nios + gentamicina 3 mg/kg/da en una inyeccin
0 - 7 das ampicilina 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
2 kg
+ gentamicina 5 mg/kg/da en una inyeccin
Nios ampicilina 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
8 das - < 1 mes + gentamicina 5 mg/kg/da en una inyeccin
ampicilina 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones
Nios 1 mes - < 2 meses
+ gentamicina 6 mg/kg/da en una inyeccin
b El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
c Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.
73
Captulo 2
Tratamiento complementario
Fiebre: paracetamol VO (Captulo 1).
Lactantes: mantenerlos calientes
Instalacin en proclive ligero o en posicin semi-sentada.
Desobstruccin de la rinofaringe (lavado con cloruro sdico al 0,9% si es necesario).
Oxgeno al dbito necesario para obtener SaO2 90% o, en ausencia de pulsioxmetro, a
dbito mnimo de 1 litro/minuto.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin:
En caso de dificultades respiratorias severas: administrar por va venosa 70% de las
necesidades hdricas de base. Retomar la hidratacin/alimentacin oral en cuanto sea
posible (ausencia de dificultad respiratoria severa, capacidad del nio para alimentarse).
Si es imposible poner una va venosa, utilizar une sonda nasogstrica: en nios menores de
12 meses: 5 ml/kg/hora; en nios de ms de 12 meses: 3 a 4 ml/kg/hora; alternando leche,
agua azucarada. Retomar la alimentacin oral en cuanto sea posible.
En ausencia de dificultades respiratorias severas: amamantar a demanda; leche, alimentos
lidos, agua, con una cucharilla, tanta como se quiera.
SRO si fuera necesario (Anexo 2).
d Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.
e 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas con las formulaciones de co-amoxiclav en proporcin 4:1.
74
Patologa respiratoria
Signos clnicos
Tos, con o sin expectoracin purulenta, fiebre, dolor torcico, taquipnea.
Examen pulmonar: disminucin del murmullo vesicular, matidez, focos de estertores
crepitantes, a veces soplo tubrico.
Un comienzo sbito, con fiebre elevada (superior a los 39C), dolor torcico, presencia de
herpes labial son signos que hacen pensar en un neumococo. A veces, la sintomatologa puede
resultar engaosa sobre todo en los nios con dolores abdominales, sndrome menngeo, etc.
Los signos de gravedad (neumona grave) incluyen:
Cianosis (labios, mucosas bucales y uas)
Aleteo nasal
Tiraje intercostal o subclavicular
FR > 30/min
Frecuencia cardiaca > 125/min
Alteraciones de conciencia (somnolencia, confusin)
Los pacientes de mayor riesgo son las personas de edad avanzada o las que padecen
insuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crnica grave, dficit inmunitario (desnutricin
grave, infeccin por VIH con CD4 < 200).
Tratamiento
Neumopata grave (en el hospital)
bencilpenicilina procana IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en una inyeccin
Adultos: 1,5 MUI/da en una inyeccin
La bencilpenicilina procana debe NUNCA utilizarse por va IV.
El tratamiento se administra por va parenteral durante 3 das como mnimo, despus, si el
estado clnico mejoraf y el paciente puede tolerar la va oral, sustituir por amoxicilina VO hasta
completar 7 a 10 das de tratamiento:
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas
f Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.
75
Captulo 2
o
ceftriaxona IM o IVg lenta (3 minutos)
Nios: 50 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 1 g/da en una inyeccin
El tratamiento se administra por va parenteral durante 3 das como mnimo, despus si el
estado clnico mejorah y el paciente puede tolerar la va oral, sustituir por amoxicilina VO como
ms arriba hasta completar 7 a 10 das de tratamiento.
o
ampicilina IV lenta (3 minutos) o IM
Nios: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones
Adultos: 3 o 4 g/da divididos en 3 o 4 inyecciones
Es preferible administrar la ampicilina en 4 inyecciones por da. Si el contexto no lo permite,
dividir la dosis diaria en 3 inyecciones como mnimo.
El tratamiento se administra por va parenteral durante 3 das como mnimo, despus si el
estado clnico mejorah y el paciente puede tolerar la va oral, sustituir por amoxicilina VO como
ms arriba hasta completar 7 a 10 das de tratamiento.
Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del paciente se agrave despus de
48 horas de tratamiento bien administrado, aadir cloxacilina IV:
Ninos: 100 a 200 mg/kg/da divididos en 4 dosis
Adultos: 8 g/da divididos en 4 dosis
Tras mejora clnica y 3 das sin fiebre, sustituir por amoxicilina/acido clavulnico (co-amoxiclav)
VO hasta completar 10 a 14 das de tratamiento:
La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 2 tomas (si utilizacin de las formulaciones en proporcin
8:1 o 7:1)i
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Adultos: 2,5 a 3 g/da divididos en 3 tomas. Segn la presentacin de co-amoxiclav disponible:
8:1: 3000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces por da
7:1: 2625 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da.
Si no se observa mejora despus de 48 horas de ceftriaxona + cloxacilina, pensar en una
tuberculosis. Para el diagnostico, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
Si una tuberculosis es poco probable, continuar la ceftriaxona + cloxacilina y aadir
azitromicina (ver neumona atpica).
Tratamiento complementario
Fiebre: paracetamol VO (Captulo 1).
Desobstruccin de la rinofaringe (lavado con cloruro sdico al 0,9% si es necesario).
Oxgeno al dbito necesario para obtener SaO2 90% o, en ausencia de pulsioxmetro, a
dbito mnimo de 1 litro/minuto.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin.
g El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
h Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.
i 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas con las formulaciones de co-amoxiclav en proporcin 4:1.
76
Patologa respiratoria
Neumona persistente
En caso de neumona que no responda a los tratamientos, pensar en una neumona atpica,
una tuberculosis, una neumocistosis (Infeccin por VIH y SIDA, pgina 230, Captulo 8).
j Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.
77
Captulo 2
Estafilococia pleuro-pulmonar
Neumona por estafilococo dorado del nio pequeo, a menudo con mal estado general
(desnutricin, infeccin cutnea, etc.). La estafilococia pleuro-pulmonar es una complicacin
clsica del sarampin.
Signos clnicos
Signos generales marcados: alteracin del estado general, palidez, fiebre elevada o
hipotermia, signos de shock; presencia de lesiones cutneas (puerta de entrada) aunque a
veces no esten presentes.
Signos digestivos: nauseas, vmitos, diarrea, distensin abdominal dolorosa.
Signos respiratorios: tos seca, taquipnea, signos de lucha (aleteo nasal, tiraje). El examen
pulmonar suele ser normal. A veces, matidez que indica un derrame pleural.
A ser posible, hacer una radiografa pulmonar: la presencia de cavidades confirmar el
diagnstico. Tambin se podrn observar los niveles lquidos o un derrame pleural a menudo
unilateral.
Tratamiento
Urgente puesto que el estado del paciente se ir agravando con gran rapidez: hospitalizar.
Antibioterapia: si no es posible confirmar la etiologa estafiloccica o en espera de la
confirmacin, se recomienda antibioterapia de amplio espectro:
ceftriaxona IM o IVa lenta (3 minutos como mnimo): 50 mg/kg/da en una inyeccin
+ cloxacilina perfusin IV (60 minutos)b
Recin nacidos de 0 a 7 das (< 2 kg): 100 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones
Recin nacidos de 0 a 7 das ( 2 kg): 150 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes (< 2 kg): 150 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes ( 2 kg): 200 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones
Nios de 1 mes y ms: 100 a 200 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (mx. 8 g/ da)
Tras mejora clnicac, 3 das sin fiebre y retirada del drenaje torcico si lo hubiera, sustituir
por amoxicilina/acido clavulnico VO hasta completar 10 a 14 das de tratamiento:
La dosis es expresada en amoxicilina:
100 mg/kg/da divididos en 2 tomas (si utilizacin de las formulaciones en proporcin 8:1 o
7:1)d
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
a El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
b Para la administracin en IV directa o en perfusin, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua ppi
nicamente. Para la administracin en perfusin, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro
sdico al 0,9% o de glucosa al 5% o en los nios menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o de
glucosa al 5% en los nios de 20 kg y ms y en los adultos.
c Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.
d 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas con las formulaciones de co-amoxiclav en proporcin 4:1.
78
Patologa respiratoria
En caso de empiema importante: mismo tratamiento pero pasar a la va oral tras 7 das sin
fiebre y tratar 3 semanas.
2
La clindamicina IV puede ser una alternativa a la cloxacilina: 30 mg/kg/da divididos en
3 inyecciones y substituir por clindamicina VO a la misma dosis segn los criterios de ms
abajo.
Fiebre: paracetamol (Captulo 1).
Hidratacin por va oral o por sonda nasogstrica o por perfusin, segn el estado clnico (ver
pgina 73).
Oxgeno al dbito necesario para obtener SaO2 90% o, en ausencia de pulsioxmetro, a
dbito mnimo de 1 litro/minuto.
Desinfeccin local de las lesiones cutneas.
En el caso de derrame pleural importante: puncin pleural con drenaje (en caso de pio-
neumotrax: poner dos drenajes, uno anterior y el otro posterior) o sin drenaje (pleuresa
purulenta, hacer punciones iterativas con un catter IV).
Evolucin
Mayor riesgo de descompensacin por neumotrax o pleuresa purulenta o pio-neumotrax.
En un servicio de pediatra, prever la posibilidad de poder poner en cualquier momento un
drenaje pleural urgente.
79
Captulo 2
Asma
El asma se define como una inflamacin crnica de las vas areas, asociada a hiperactividad
bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos.
Estos episodios se asocian generalmente a obstruccin variable del flujo areo, a menudo
reversible de forma espontnea o con tratamiento.
Los factores desencadenantes/agravantes del asma son numerosos: alrgenos, infecciones, el
ejercicio, algunos medicamentos (aspirina), tabaco, etc.
En los nios pequeos, la mayora de los primeros episodios asmatiformes estn en relacin
con una infeccin respiratoria, sin sntomas entre los episodios infecciosos. Los episodios
sibilantes son cada vez menos frecuentes en el curso del tiempo; la mayor parte de los nios no
desarrollan asma.
Capacidad de hacer frases No puede completar frases en Deterioro del nivel de conciencia
completas una sola respiracin (adormecimiento, confusin, coma)
o
FR Incapacidad de hablar o Extenuacin
Nios 2-5 aos 40/min alimentarse a causa de la disnea
Nios > 5 aos 30/min Silencio auscultatorio
FR
Pulso Nios 2-5 aos > 40/min Movimiento toracoabdominal
Nios 2-5 aos 140/min Nios > 5 aos > 30/min paradjico
Nios > 5 aos 125/min Adultos 25/min
Cianosis
y Pulso
Nios 2-5 aos > 140/min Colapso
Ninguno criterio de gravedad Nios > 5 aos > 125/min
Adultos 110/min Bradicardia en nios o arritmia/
hipotensin en adultos
Saturacin de O2 92%
Saturacin de O2 92%
80
Patologa respiratoria
Tratamiento
El manejo depende de la gravedad de la crisis y de la respuesta al tratamiento: 2
Crisis grave
Hospitalizar al paciente, ponerle en posicin semisentada.
Administrar:
oxgeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una
saturacin de O2 entre 94 a 98%.
salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10 inhalaciones en
nios menores de 5 aos; 20 inhalaciones en nios mayores 5 aos y adultos. Utilizar una
cmara de inhalacin para mejorar la eficacia, sea cual sea la edad del paciente.
o salbutamol (solucin para nebulizacin), ver pgina siguiente.
prednisolona VO: 1 a 2 mg/kg en una toma
En caso de vmitos, utilizar hidrocortisona IV cada 6 horas (nios: 5 mg/kg/inyeccin; adultos:
100 mg/inyeccin) hasta que el paciente puede tolerar la prednisolona oral.
Si la mejora clnica es completa: mantener al paciente en observacin durante 4 horas por lo
menos y despus seguir el tratamiento a domicilio con salbutamol durante 24 a 48 horas (2 a
4 inhalaciones cada 4 horas) y prednisolona VO (1 a 2 mg/kg/da en una toma) para
completar 3 das de tratamiento.
Reevaluar al cabo de 10 das: prever iniciar tratamiento de fondo si el asma era persistente
en el transcurso de los ltimos meses. Si el paciente ya recibe tratamiento de fondo,
comprobar la adherencia y la tcnica inhalatoria, reevaluar la severidad del asma (ver tabla
pgina 83) y adaptar el tratamiento si es necesario.
En ausencia de mejora o en caso de deterioro, ver Crisis de asma con riesgo de vida, pgina
siguiente.
a En ausencia de una cmara de inhalacin, utilizar una botella de plstico de 500 ml: el extremo del inhalador se
introduce en la apertura practicada en el fondo de la botella (el recipiente debe ser lo ms hermtico posible).
El nio respira por la apertura, igual que lo hara con una cmara de inhalacin. La utilizacin de un cubilete de
plstico como sustituto de la cmara de inhalacin no resulta lo bastante eficaz para ser recomendado.
81
Captulo 2
Asma crnico
Signos clinicos
Asma debe sospecharse en un paciente que se queja de sntomas respiratorios (sibilancias,
falta de aire, opresin en el pecho y/o tos), que aparecen en episodios cuya frecuencia,
severidad y duracin son variables, le despiertan por la noche y le obligan a sentarse para
respira. Estos sntomas pueden ser inducidos por el ejercicio.
La auscultacin pulmonar puede ser normal o encontrarse estertores sibilantes difusos.
La presencia de signos o antecedentes personales o familiares de atopia (eczema,
rinitis/conjunctivitis alrgica) o de antecedentes familiares de asma refuerza la presuncin,
pero su ausencia no descarta el diagnstico.
Los pacientes que presentan a un tiempo signos sugestivos de asma y antecedentes que
recuerdan un asma se consideran asmsticos tras la exclusin de los otros diagnsticos.
La evaluacin de la frecuencia de los sntomas en el curso del da y de la noche y de su
repercusin sobre la actividad fsica del paciente permite determinar si el asma es intermitente
o persistente.
82
Patologa respiratoria
Tratamiento
Solo los pacientes que tengan un asma persitente necesitan un tratamiento de fondo. El 2
tratamiento de fondo (corticoides inhalados) depende de la severidad inicial del asma. Se
instaura en el nivel presumiblemente eficaz para despus re-evaluarse y adaptarse en funcin
del control de los sntomas. El objetivo es obtener la ausencia de sntomas con la dosis mnima
de corticoides inhalados. La aparicin de una exacerbacin severa o la prdida de control
obliga a una nueva consulta para reevaluar el tratamiento.
Un tratamiento de fondo no significa un tratamiento de por vida. Los periodos en los que se
manifiestan las crisis pueden durar de algunos meses a algunos aos, intercalados por periodos
asintomticos en los que el tratamiento de base pierde su inters.
Tratamiento de fondo del asma segn su severidad
83
Captulo 2
84
Patologa respiratoria
Tuberculosis pulmonar 2
La tuberculosis pulmonar es una infeccin bacteriana causada por el bacilo de Koch (BK) y
transmitida por va area. Despus de la contaminacin, el BK se multiplica lentamente en los
pulmones: es la primo-infeccin.
En paciente inmunocompetentes, la lesin pulmonar cicatriza en el 90% de los casos, pero el
10% evolucionan a una tuberculosis activa.
La tuberculosis tambin puede tener localizacin extrapulmonar (meningitis, miliar, linftica,
sea, etc.).
La infeccin por el VIH favorece la evolucin a la tuberculosis activa. La tuberculosis es la
infeccin oportunista que con mayor frecuencia revela la enfermedad del SIDA. En
determinados pases, hasta el 70% de los enfermos tuberculosos estn coinfectados por el VIH.
Signos clnicos
Tos prolongada (> 2 semanas), expectoracin, dolores torcicos, prdida de peso, anorexia,
astenia, fiebre moderada y sudoracin nocturna.
El signo ms caracterstico es la hemoptisis (presencia de sangre en los esputos), pero ni
siempre est presente ni toda hemoptisis es debida siempre a tuberculosis. Si el examen
directo de los esputos es negativo, hay que pensar en la paragonimoniasis (Distomatosis,
Captulo 6), la meliodiosis (Sudeste de Asia), una micosis profunda o el cncer broncopulmonar.
En la prctica, en zona endmica, hay que pensar en la tuberculosis ante todo paciente
consultando por sntomas respiratorios que persisten durante ms de dos semanas y no
responden al tratamiento antibitico no especfico.
Diagnstico
Microscopia directa de los esputos, cultivo.
La radiografa de trax es til en los pacientes con un frotis negativo y en los nios.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de varios de los siguientes antituberculosos [isoniazida
(H), rifampicina (R), pirazinamida (P), etambutol (E), estreptomicina (S)]. El rgimen es
estandarizado y se compone de dos fases (fase de ataque y fase de mantenimiento).
La duracin del tratamiento de la tuberculosis por grmenes sensibles es de 6 meses como
mnimo.
La curacin de un paciente tuberculoso requiere un compromiso importante tanto por parte
del equipo sanitario como por parte del paciente. nicamente un tratamiento continuo de
varios meses permitir obtener la curacin y evitar la aparicin de resistencias que
complicaran los tratamientos ulteriores. Es esencial que el paciente lo comprenda y que tenga
la posibilidad de seguir el tratamiento hasta su fin.
85
Captulo 2
Prevencin
La BCG confiere una proteccin probablemente superior al 50% siempre que se administre
correctamente. Est demostrado que la BCG tiene un efecto protector contra las formas graves
de la enfermedad, particularmente contra la meningitis tuberculosa y la tuberculosis
diseminada o miliar.
La vacunacion con BCG no reduce la transmision de tuberculosis.
86
Captulo 3:
Patologa digestiva 3
Diarrea aguda
Signos clnicos
Buscar inicialmente signos de deshidratacin. Ver Evaluacin de la deshidratacin en los
pacientes con diarrea, OMS (Anexo 2).
Despus buscar la presencia de otros signos:
diarrea acuosa (clera, E. coli enterotxica),
vmitos abundantes (clera),
fiebre (salmonelas, diarrea viral),
presencia de sangre roja en las heces: ver tambin Shigellosis y Amebiasis.
En caso de deshidratacin grave que se manifiesta con gran rapidez en un paciente de ms
de 5 aos: pensar que puede tratarse de un caso de clera.
Tratamiento
Principios de base:
Prevenir o tratar la deshidratacin: la rehidratacin consiste en corregir y reemplazar las
prdidas de agua y electrolitos en cuanto tienen lugar, hasta que la diarrea cesa.
Administrar un suplemento de zinc para nios menores de 5 aos.
Prevenir la desnutricin.
No utilizar sistemticamente antibiticos: slo algunas diarreas justifican su prescripcin (ver
Tratamiento etiolgico).
No utilizar antidiarreicos ni antiemticos.
Tratar la causa subyacente si es el caso (paludismo, otitis, infeccin respiratoria, etc.).
89
Captulo 3
Tratamiento de la deshidratacin
Deshidratacin moderada (en el dispensario)
Seguir el plan B: tratamiento de rehidratacin oral para nios algo deshidratados, OMS (Anexo 2).
Deshidratacin grave (en el hospital)
Seguir el plan C para pacientes con deshidratacin intensa, OMS (Anexo 2).
En caso de shock hipovolmico o si no se observa mejora despus de una hora: acelerar el
ritmo de la perfusin.
Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de sobrecarga.
Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema.
En caso de signos de edema agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos
con o sin expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,
taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si fuera
necesario:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin
Adultos: 40 mg/inyeccin
Casos especiales
Clera
En casos de deshidratacin severa, el primer da pueden llegar a administrarse de 10 a
15 litros de Ringer lactato (RL) en adultos. El RL contiene poco potasio. Existe peligro de
hipopotasemia sintomtica en los pacientes rehidratados exclusivamente por va IV. Por
tanto, en los pacientes
Rehidratacin oral y desnutricin grave
Utilizar las sales de rehidratacin oral estndar (SRO) nicamente en los pacientes con
clera. En los dems casos, utilizar el ReSoMal (ver Malnutricin aguda grave, Captulo 1).
Prevencin de la desnutricin
Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS (Anexo 2).
90
Patologa digestiva
Tratamiento etiolgico
Diarrea sin sangre
La mayora de diarreas sin sangre son debidas a virus sobre los que los antibiticos no tienen
ninguna accin. En caso de clera y de giardiasis se administrar un tratamiento etiolgico:
Clera: la rehidratacin es el elemento esencial del tratamiento. Si no existen resistencias
3
(realizar una prueba de sensibilidad), la antibioterapia acorta la duracin de la diarrea:
doxiciclina VO
Nios: 4 mg/kg dosis nica
Adultos: 300 mg dosis nica
o
azitromicina VO
Nios: 20 mg/kg dosis nica
Adultos: 1 g dosis nica
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas y nios de
menos de 8 aos. Sin embargo, en el tratamiento del clera, la administracin de una dosis
nica no debera provocar efectos adversos. Ajustarse al protocolo nacional.
Giardiasis: tinidazol o metronidazol (ver Protozoosis intestinales, Captulo 6).
Prevencin
La lactancia materna reduce la morbilidad y la mortalidad infantil por diarrea, as como la
gravedad de los episodios diarreicos.
En el momento del destete, la preparacin y la conservacin de los alimentos se asocian a
riesgos de contaminacin por grmenes fecales: desaconsejar el uso de biberones; cocer
bien los alimentos; no conservar la leche o las papillas a temperatura ambiente.
El acceso a agua limpia en cantidades suficientes y la higiene personal (lavarse las manos con
agua y jabn antes de las comidas, despus de ir al lavabo, etc.) contribuyen a reducir
eficazmente la transmisin de las diarreas.
91
Captulo 3
Shigellosis
Signos clnicos
Diarrea con sangre, con o sin fiebre, dolor abdominal y tenesmo a menudo intenso.
Los pacientes que cumplan, por lo menos, uno de los criterios siguientes tienen mayor riesgo
de muerte:
Signos de gravedad:
fiebre superior a 38,5C
desnutricin (< 80% de la mediana)
deshidratacin grave
obnubilacin, convulsiones o coma
Edades de mayor riesgo:
nios menores de 5 aos
adultos mayores de 50 aos
Tratamiento
Antibioterapia:
ciprofloxacino VO
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das
En las mujeres embarazadas, el ciprofloxacino en principio est contraindicado y es
preferible administrar ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 a 5 das
La amoxicilina no resulta eficaz in vivo. La utilizacin de cido nalidxico favorece la aparicin
de resistencias al ciprofloxacino.
En caso de dolor:
hioscina butilbromuro VO
Nios de 6 a 12 aos: 10 mg cada 8 horas si fuera necesario
Adultos: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
Bajo ninguna circunstancia administrar analgsicos opiceos, porque disminuyen el trnsito
intestinal.
Tratamiento de apoyo:
nutricin: todo enfermo afectado de disentera debe beneficiarse de un aportenutricional
suplementario:
2500 kcal/da para pacientes hospitalizados
1000 kcal/da para pacientes en ambulatorio
Los nios ya ingresados en centros nutricionales deben ser aislados.
rehidratacin: administracin sistemtica de SRO (seguir el protocolo de la OMS, Anexo 2).
92
Patologa digestiva
93
Captulo 3
Amebiasis
Signos clnicos
Disentera amebiana
diarrea con sangre y moco
dolor abdominal, tenesmo
ausencia de fiebre o fiebre moderada
signos de deshidratacin posibles
Absceso amebiano del hgado
hepatomegalia dolorosa; a veces, ictericia
anorexia, nauseas, vmitos, prdida de peso
fiebre intermitente, sudores, escalofros nocturnos; alteracin del estado general
Laboratorio
Disentera amebiana: presencia de trofozoitos mviles (E. histolytica histolytica) en heces
frescas
Absceso amebiano del hgado: test de hemoaglutinacin indirecta y ELISA
Tratamiento
Disentera amebiana
La presencia de quistes solamente no implica aplicar tratamiento por amebiasis.
En caso de una amebiasis intestinal confirmada por un examen parasitolgico:
tinidazol VO
Nios: 50 mg/kg/da en una toma durante 3 das (sin sobrepasar los 2 g/da)
Adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das
o metronidazol VO
Nios: 45 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante de 5 das
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas durante de 5 das
En ausencia de laboratorio, el tratamiento de primera intencin de una disentera es el de
una shigellosis. Tratar una amebiasis en caso de que el tratamiento bien administrado de
la shigellosis no resulte eficaz.
Sales de rehidratacin oral (SRO) si se observan signos de deshidratacin (seguir el protocolo
de la OMS, Anexo 2).
Absceso amebiano del hgado
tinidazol VO: mismo tratamiento durante 5 das
metronidazol VO: mismo tratamiento durante 5 a 10 das
94
Patologa digestiva
Reflujo gastro-esofgico 3
Signos clnicos
Ardores epigstricos o retroesternales ascendentes que generalmente se alivian con anticidos;
regurgitaciones cidas (a menudo posturales: ante flexin o decbito dorsal). En ausencia de
disfagia (estenosis esofgica), estas manifestaciones son benignas.
Tratamiento
En primer lugar, desaconsejar el alcohol y el tabaco y dar hidrxido de aluminio VOa: 1,5 a
3 g/da divididos en 3 tomas, una hora despus de las comidas o aconsejar 500 mg en el
momento de la crisis dolorosa.
Si los anticidos no bastan:
omeprazol VO: 20 mg/da en una toma por la maana durante 3 das
o, en su defecto:
cimetidina VO: 400 mg/da en una toma antes de acostarse durante 3 das
En los nios pequeos: no tratar con medicamentos, reposo y dormir sobre un plano
inclinado (30 a 45).
95
Captulo 3
Hemorragia digestiva
Emisin de heces negras (melena) y/o de vmitos de sangre (hematemesis). En un 80% de los
casos, la hemorragia cesa de forma espontnea.
Colocar una sonda gstrica para aspirar y una va venosa (16G).
Si el estado hemodinmico es bueno (pulso y TA normales):
Hidratar (Ringer lactato), vigilar. Dejar en ayunas 12 horas.
En ausencia de hemorragia activa, retomar la alimentacin al cabo de 12 horas.
El lavado gstrico con agua fra no es indispensable pero puede ayudar a determinar si el
paciente todava sangra.
Si la hemorragia persiste (hematemesis) y/o si el estado hemodinmico se deteriora (pulso
acelerado, TA baja):
Reanimar y practicar una transfusin en funcin de la importancia de la hemorragia (ver
estado de shock hemorrgico, pgina 16, Captulo 1).
Tratamiento quirrgico de urgencia.
La mayora de lceras estn asociadas a una infeccin por Helicobacter pylori. Si el diagnstico
de la lcera es probable deber considerarse erradicar el germen, en caso de que los episodios
se repitan con frecuencia y requieran tratamientos anti-secretores o en caso de lcera
complicada (perforacin o hemorragia digestiva), a fin de eliminar el riesgo de recadas.
Una vez que la fase aguda ha pasado, prescribir uno de los siguientes tratamientos:
Tratamiento de primera eleccin En su defecto
(10 das) (14 das)
b Metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas.
96
Patologa digestiva
Observaciones:
El cido acetilsaliclico (aspirina) y los anti-inflamatorios (indometacina, ibuprofeno,
diclofenaco, etc.) estn contraindicados en los pacientes con antecedentes de lcera.
El omeprazol resulta tan eficaz por VO como por va IV.
3
Problemas disppticos
Signos clnicos
Molestia o dolor epigstrico que se manifiesta con las comidas, a menudo acompaado de
hinchazn, sensacin de pesadez, nauseas. Suelen ser de naturaleza funcional, y tienen
relacin con el estrs pero no guardan relacin con el nivel de acidez gstrica (los anticidos y
anti-secretores no resultan eficaces). Suelen solucionarse espontneamente.
Tratamiento
Si los sntomas persisten, puede administrase un tratamiento sintomtico de corta duracin.
En los adultos:
La metoclopramida VO (30 mg/da divididos en 3 tomas con un intervalo de 6 horas entre las
tomas, 1/2 hora antes de las comidas, durante 2 a 3 das) puede resultar til en caso de
nauseas, vmitos, hinchazn, etc.
La hioscina butilbromuro VO (30 mg/da divididos en 3 tomas, 1/2 hora antes de las comidas,
durante 2 a 3 das) puede resultar til en caso de dolor espasmdico.
Observacin: buscar y tratar posibles parasitosis intestinales (teniasis, ascaridiasis,
anquilostomiasis, giardiasis, amebiasis).
97
Revisin: Septiembre 2016
Captulo 3
Estomatitis
La estomatitis es una inflamacin de la mucosa de la boca debida a una infeccin (fngica, viral
o bacteriana), una carencia de vitamina, un traumatismo, etc.
Una estomatitis dolorosa o prolongada puede contribuir a una deshidratacin o una prdida de
apetito con desnutricin, especialmente en los nios.
En lactantes que rechazan el pecho o con dificultades para mamar, examinar siempre la boca.
En todos los casos:
Mantener la hidratacin; suprimir los alimentos irritantes (cidos, duros). Utilizar una sonda
gstrica durante algunos das si el dolor impide la ingestin de alimentos.
Asegurar una buena higiene bucal para prevenir las sobreinfecciones o las recadas.
Candidiasis orofarngea
Infeccin por Candida albicans, frecuente en los nios lactantes y los pacientes immuno -
deprimidos o diabticos. Los otros factores de riesgo son la toma de antibiticos orales o de
corticoides inhalados a altas dosis.
Signos clnicos
Placas blancas en la lengua y cara interna de las mejillas, que pueden extenderse a la faringe.
Ante repeticiones frecuentes o en caso de formas extendidas al esfago (dificultad y/o dolor al
tragar), pensar en una infeccin por VIH.
Tratamiento
Entre las comidas:
nistatina pastilla para chupar o suspensin oral: 400 000 UI/da, es decir 1 pastilla para chupar
o 1 ml de la suspensin oral (100 000 UI) 4 veces por da
o miconazol gel oral
Nios de 6 meses a 2 aos: 1,25 ml 4 veces por da
Nios mayores de 2 aos y adultos: 2,5 ml 4 veces por da
La suspensin oral de nistatina o el gel oral de miconazol se deben dejar en la boca 2 a
3 minutos antes de tragarlos, o en los nios pequeos, aplicados en la lengua y cara interna de
las mejillas.
Mostrar a las madres la manera de tratar puesto que en la mayor parte de los casos el
tratamiento ser ambulatorio.
En los pacientes immunodeprimidos: ver Infeccin por HIV y SIDA, pgina 229, Captulo 8.
Herpes bucal
Infeccin debida al virus herpes simplex. La primo-infeccin tiene lugar tpicamente en la
infancia (6 meses-5 aos) y se manifiesta como una gingivoestomatitis aguda, a veces severa.
Despus de la primo-infeccin, el virus persiste en el organismo y conlleva en algunos
pacientes brotes de herpes labial (reactivacin episdica del virus) habitualmente benignas.
98
Patologa digestiva
Signos clnicos
Gingivoestomatitis herptica aguda
Vesculas mltiples en la mucosa bucal y los labios, que se rompen y forman ulceraciones
amarillentas dolorosas, a veces extensas. Estas lesiones generalmente se asocian a un
malestar general, adenopatas satlites y fiebre.
Herpes recurrente labial 3
Vesculas en racimo en la unin cutaneomucosa de los labios.
Ante repeticiones frecuentes o en caso de formas extensas, pensar en una infeccin por VIH
(pgina 229, Captulo 8).
Tratamiento
Gingivoestomatitis herptica aguda
Tratar el dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (Captulo 1).
En caso de lesiones severas, imposibilidad de beber y dolor importante:
Hospitalizar al nio (riesgo importante de deshidratacin).
Si se presenta en las 96 horas que siguen a la aparicin de los sntomas, aciclovir VO
durante 5 a 7 das:
Nios menores de 2 aos: 200 mg 5 veces por da
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg 5 veces por da
En caso de superinfeccin bacteriana: amoxicilina VO durante 7 das.
En los pacientes immunodeprimidos: ver Infeccin por HIV y SIDA, pgina 229, Captulo 8.
Herps labial
Resolucin espontnea en 7 a 10 das. Eventualmente, aplicacin local de un antisptico
(clorhexidina o polividona yodada); paracetamol VO si es necesario.
Las dos formas son contagiosas: no tocar las lesiones (o lavarse las manos seguidamente);
evitar los contactos bucales.
99
Captulo 3
Tratamiento
cido ascrbico (vitamina C) VO
Nios: 150 a 200 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 500 a 750 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
El tratamiento debe continuar hasta la mejora de los sntomas (de 1 a 2 semanas) y se sigue de
una prevencin (nios y adultos: 25 a 50 mg/da) mientras la situacin lo requiera.
100
Captulo 4:
Patologa dermatolgica
4
Dermatologa ................................................................................................................103
Sarna.............................................................................................................................104
Piojos (pediculosis) .......................................................................................................107
Micosis superficiales.....................................................................................................109
Infecciones cutneas bacterianas.................................................................................111
Imptigo ................................................................................................................111
Fornculo y ntrax ................................................................................................112
Erisipela y celulitis .................................................................................................113
Carbunco ......................................................................................................................115
Treponematosis endmicas..........................................................................................117
Lepra.............................................................................................................................119
Herpes y zona ...............................................................................................................122
Herpes cutneo .....................................................................................................122
Zona (zoster) .........................................................................................................122
Otras dermatosis ..........................................................................................................123
Eczema ..................................................................................................................123
Dermatitis seborreica............................................................................................123
Urticaria ................................................................................................................124
Pelagra ..................................................................................................................124
Patologa dermatolgica
Dermatologa
Las enfermedades de la piel, en particular las infecciosas, son muy frecuentes. Deben ser
tratadas de forma individual o colectiva, pero tambin se deben tener en cuenta como
indicador sanitario de una poblacin: una incidencia elevada de dermatosis infecciosas puede
reflejar un problema de cantidad de agua insuficiente o de higiene.
Examen dermatolgico 4
Analizar las lesiones elementales:
Mcula: mancha sin relieve, no palpable, de un color diferente que la piel que la rodea
Ppula: lesin ligeramente sobreelevada, pequea (< 1 cm), circunscrita, slida
Vescula (< 1 cm) y ampolla (> 1 cm): lesin elevada, circunscrita que contiene un lquido
claro
Pstula: vescula que contiene pus
Ndulo: lesin palpable, firme, > 1 cm, circunscrita, anclado en profundamente en la
dermis
Erosin: prdida de la epidermis, que se cura sin dejar cicatriz
Excoriacin: erosin secundaria al rascado
lcera: prdida de la epidermis y parte de la dermis, que deja cicatriz
Escama: lminas de capa crnea que se desprenden de la epidermis
Costras: sangre, suero o pus desecados
Atrofia: adelgazamiento de la piel
Liquenificacin: engrosamiento de la piel con refuerzo de los pliegues cutneos
Analizar el rea de las lesiones (aisladas, placas, en lnea, anulares), la topografa. Buscar un
prurito.
Buscar una causa: picadura de insecto; sarna, piojos, otras parasitosis; contacto con plantas,
animales, joyas, detergentes, etc.
Indagar acerca del tratamiento ya administrado: local, oral o inyectable.
Buscar una repercusin local o regional (sobreinfeccin, adenitis, linfangitis, erisipela) y/o
general (fiebre, septicemia, foco a distancia).
Tener en cuenta la situacin sanitaria de la familia, en particular en las dermatosis
contagiosas (sarna, tia, piojos).
Verificar la vacunacin antitetnica.
Las consultas dermatolgicas a menudo se manifiestan tarde cuando las lesiones estn
sobreinfectadas, lo que dificulta el anlisis de las lesiones elementales. En este caso, ser
necesario volver a ver al paciente una vez finalizado el tratamiento de la sobreinfeccin para
identificar y tratar la dermatosis subyacente.
103
Captulo 4
Sarna
La sarna es una parasitosis cutnea contagiosa debida a un caro (Sarcoptes scabiei hominis)
que vive en la epidermis. Tiene dos formas de presentacin: la forma comn, relativamente
poco contagiosa y benigna, y la forma hiperqueratsica, favorecida por un dficit inmunitario,
extremadamente contagiosa y refractaria al tratamiento convencional. La transmisin entre
humanos tiene lugar por contacto directo y, en ocasiones, por contacto indirecto (compartir
ropa o sbanas). La dificultad del tratamiento reside en interrumpir la transmisin lo que
requiere tratar simultneamente al paciente y a su entorno directo y descontaminar, al mismo
tiempo, las ropas y sbanas de todas las personas tratadas.
Signos clnicos
Sarna comn
En el nio mayor y adulto
Prurito, ms intenso por la noche, muy sugestivo si afecta tambin al entorno
y
Lesiones cutneas especficas:
Surcos de escabiosis (frecuentes): lneas de 5 a 15 mm, finas, sinuosas, correspondiendo a
las galeras subcutneas excavadas por el parsito. Los surcos se ven sobre todo en los
espacios interdigitales de las manos y la cara interna de los nudillos, pero pueden
presentarse tambin en la areola mamaria, nalgas, codos o axilas. Respeta espalda y cara.
Los surcos pueden asociarse a vesculas perladas que corresponden al punto de entrada
del parsito.
Ndulos de escabiosis (menos frecuentes): ndulos marrn-rojizo, de 2 a 20 mm de
tamao, en los rganos genitales en el hombre, persistiendo a pesar de un tratamiento
eficaz (no indican necesariamente una infeccin activa).
y/o
Lesiones cutneas secundarias: lesiones de rascado (excoriaciones, costras) o sobreinfeccin
(imptigo).
Las lesiones especficas y secundarias pueden coexistir; las lesiones especficas pueden estar
completamente enmascaradas por las lesiones secundarias.
104
Patologa dermatolgica
Tratamiento
En todos los casos
Las personas en contacto estrecho con el paciente se tratan simultneamente aunque no
tengan signos.
Las ropas y las sbanas se cambian (entorno incluido) despus de cada tratamiento. O bien
se lavan 60C y se secan al sol o bien se tienden al sol durante 72 horas o se encierran en
una bolsa de plstico durante 72 horas.
Sarna comn
4
Tratamiento local
Los escabicidas locales se aplican por todo el cuerpo (cuero cabelludo, surcos retroauriculares,
ombligo, palmas y plantas incluidos) excepto mucosas, rostro y pechos en las mujeres
lactantes. Se recomienda insistir en las localizaciones preferidas por el parsito. El tiempo de
contacto no debe ser ni acortado ni alargado; el paciente no se debe lavar las manos durante la
aplicacin (o aplicarse de nuevo el producto si se lava las manos). Vendar las manos de los
lactantes para evitar la ingestin accidental del producto. Los escabicidas locales no pueden
aplicarse sobre la piel lesionada o inflamada. Si hay una sobreinfeccin bacteriana, su
tratamiento debe iniciarse 24 a 48 horas antes que el tratamiento escabicida local (ver
Imptigo).
Utilizar preferentemente la permetrina 5% (locin o crema):
Nios > 2 meses y adulto: una aplicacin con un tiempo de contacto de 8 horas y despus
aclarar. La permetrina es ms fcil de usar (sin dilucin) y preferible al benzoato de bencilo en
el nio y la mujer embarazada/lactante. Una aplicacin puede ser suficiente, una segunda
aplicacin 7 das despus reduce el riesgo de fracaso teraputico.
O, en su defecto, locin de benzoato de bencilo 25%:
Nios > 12 aos
Nios < 2 aos Nios 2-12 aos
y adultos
Utilizar la locin diluida:
Utilizar la locin 25%
Preparacin 1 parte de locin 25% 1 parte de locin 25% pura
+ 3 partes de agua + 1 parte de agua
Una segunda aplicacin de benzoato de bencilo (p.ej. 24 horas despus con un aclarado entre
las dos aplicaciones, o dos aplicaciones consecutivas con 10 minutos de intervalo con un
secado entre las dos aplicaciones y un aclarado despus de 24 horas) reduce el riesgo de
fracaso teraputico.
No hacer una segunda aplicacin en la mujer embarazada y el nio < 2 aos.
Tratamiento oral
El tratamiento con ivermectina oral (200 microgramos/kg dosis nica) es una alternativa: es
ms prctica que el tratamiento local (p.ej en caso de epidemia o para tratar a los contactos) y
puede iniciarse de inmediato incluso en los casos de sarna sobreinfectada. Una dosis unica
puede ser suficiente; una segunda dosis a los 7 das reduce el riesgo de fracaso teraputico.
105
Captulo 4
Peso 15 a 24 kg 25 a 35 kg 36 a 50 kg 51 a 65 kg
Cp de ivermectina de 3 mg 1 cp 2 cp 3 cp 4 cp
Sarna hiperqueratsica
El tratamiento asocia ivermectina oral + escabicida local, administrados simultneamente a
intervalos regulares, p.ej cada semana durante 2 o 3 semanas o ms segn la severidad y la
evolucin clnica.
Se debe reblandecer las costras (pomada a base de cido saliclico) y eliminarlas antes de
aplicar el tratamiento local (en caso contrario, el tratamiento local puede no ser eficaz).
Las escamas favorecen la diseminacin de los parsitos, el paciente debe aislarse durante el
tratamiento, el personal protegerse (guantes, batas de proteccin, lavado de manos despus
del contacto), el entorno (sbanas, suelo, superficies) descontaminarse.
a En estos pacientes, el tratamiento se reserva para las formas severas en que no haya otra alternativa (ver sarna
hiperqueratsica).
b En las zonas donde la loasis es endmica, se recomienda tomar ciertas precauciones antes de administrar la
ivermectina: p.ej. determinar la microfilaremia de Loa loa si es posible o asegurarse que el paciente no tiene
antecedentes de loasis (paso de gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas transitorios de Calabar ),
ni antecedentes de efectos secundarios graves en una toma anterior de ivermectina o, en caso de duda,
preferir el tratamiento local al oral.
106
Patologa dermatolgica
Piojos (pediculosis)
Las pediculosis son parasitosis benignas y contagiosas debidas a tres especies de piojos
especficos del hombre: el piojo de la cabeza, el piojo del cuerpo y el piojo del pubis. La
transmisin interhumana se efecta por contacto directo e indirecto.
Los piojos del cuerpo son vectores potenciales de la fiebre recurrente (Captulo 7), del tifus
(Rickettsiosis eruptivas, Captulo 7) y de la fiebre de las trincheras.
4
Signos clnicos
Los piojos de la cabeza afectan fundamentalmente al nio: prurito y lesiones de rascado
(nuca, alrededor de las orejas) pudiendo sobreinfectarse (imptigo) en caso de infestacin
prolongada; presencia de piojos vivos y/o liendres vivas (brillantes, nacaradas, situadas a
< 5 mm de la raz del cabello).
Los piojos del cuerpo afectan fundamentalmente a personas en situacin precaria
(refugiados, prisioneros, sin domicilio fijo): prurito y lesiones de rascado (espalda, cintura,
axilas) con frecuencia inflamatorias e infectadas; piojos y liendres en los vestidos (el parsito
no se encuentra en el cuerpo).
Los piojos del pubis se consideran una infeccin de transmisin sexual (ITS): prurito y
lesiones de rascado (regin pbica y perianal), si bien otras regiones pilosas pueden estar
afectadas (axilas, muslos, cejas); piojos o liendres en la base de los pelos, raramente visibles.
Examinar a los contactos; en caso de piojos del cuerpo, buscar una infeccin sistmica, en
caso de piojos del pubis, una ITS asociada.
Tratamiento
Piojos de la cabeza
Aplicar sobre los cabellos secos una locin de permetrina 1% (10 min) o de malatin 0,5%
(12 horas; 8 horas en nios de 6 meses a 2 aos). No acortar ni alargar el tiempo de contacto.
Aclarar abundantemente. Descontaminar peines, gorros/pauelos, ropa de cama (lavado
60C/30 min, planchado o secado al sol, o, si ninguno de estos mtodos es posible,
aislamiento del material en una bolsa de plstico cerrada durante 2 semanas). Tratar de la
misma manera los contactos que tengan piojos y/o liendres vivas (y no a los portadores de
liendres muertas, es decir, liendres sin brillo, blancas situadas a > 1 cm de la raz del cabello). Se
recomienda repetir la aplicacin 10 das ms tarde.
Tratamiento individual
Desparasitar los vestidos y la ropa de cama como ms arriba o como en el caso del piojo de la cabeza.
107
Captulo 4
108
Patologa dermatolgica
Micosis superficiales
Infecciones benignas de la piel, del pelo y de las uas debidas a hongos (Candida albicans y
dermatofitos).
Otras candidiasis
Candidiasis de los pliegues: miconazole 2% crema, 2 veces/da durante 2 4 semanas
Candidiasis oral: ver Estomatitis, Captulo 3.
Candidiasis vaginal: ver Secrecin vaginal anormal, Captulo 9.
Dermatofitosis
Los dermatofitos producen lesiones clnicas variadas segn el lugar de la infeccin: cuero
cabelludo, piel, pliegues, uas. Ver tabla en la siguiente pgina.
109
Dermatofitosis
110
Captulo 4
Localizacin Signos clinicos Tratamiento
anatmicaa
Dermatofitosis Principalmente en nios. Cortar al ras o afeitar el cabello sobre y alrededor de las lesiones.
del cuero Segn la especie: Tratamiento local: 2 veces al da, limpiar con agua y jabn, secar bien y aplicar miconazole
cabelludo Una o varias placas redondas eritemato- 2% crema o pomada de Whitfield durante 2 semanas o ms si es necesario.
Tinea capitis escamosas; cabellos quebrados muy cortos. El tratamiento local solo es insuficiente, aadir:
Tia Inflamacin, supuracin, costras y adenopatas griseofulvina VO durante 6 semanas (hasta 8 a 12 semanas)
satlites (kerion). Nios 12 aos: 10 a 20 mg/kg/da en 1 o 2 tomas (max. 500 mg/d)
Alopecia cicatricial definitiva (favus). Nios > 12 aos y adultos: 500 mg a 1 g/da en 1 o 2 tomas
o itraconazol VO
Algunas tias son contagiosas: Nios: 3 a 5 mg/kg/da en una toma durante 4 semanas (max. 200 mg/d)
examinar (y tratar) simultneamente a los sujetos Adultos: 200 mg/da en una toma durante 2 a 4 semanas
sintomticos que hayan estado en contacto con En caso de tia infectada: tratar la sobreinfeccin (ver Imptigo) antes de aplicar el
la persona afectada. tratamiento antifngico local.
En caso de kerion doloroso: paracetamol VO.
En mujeres embarazadas/lactantes: los antifngicos locales estn contraindicados.
Tratar localmente (miconazol 2% o pomada de Withfield) para limitar las lesiones a la
espera de poder tratar por va oral.
Dermatofitosis de Mcula eritematosa, pruriginosa, escamosa y Lesin poco extendida, localizada:
la piel lampia ms clara en el centro y bordes vesiculares bien Tratamiento local: 2 veces al da, limpiar con agua y jabn, secar bien y aplicar miconazole
Tinea corporis delimitados. 2% crema o pomada de Whitfield durante 2 a 4 semanas o durante 2 semanas tras la
curacin clnica.
Reservar el tratamiento oral a formas muy extendidas: griseofulvina VO durante 4 a
6 semanas o itraconazol VO durante 15 das.
Dermatofitosis de Intrtrigo interdigital (Tinea pedis): Tratamiento local como ms arriba. Si las lesiones estn hmedas, aplicar miconazol 2%
los pliegues Fisura y escamas blanquecinas a nivel del tercer crema solamente (no utilizar pomada de Withfield).
Tinea pedis y cuarto espacio interdigital con pruritob.
Tinea cruris Intrtrigo inguinal (Tinea cruris):
Placa eritematosa con bordes netos, centro ms
plido, periferia vesculo-pustulosa, extensin
centrfuga alrededor de la ingle, con prurito.
a Los dermatofitos son responsables de las micosis de uas (onicomicosis) que requieren un tratamiento prolongado (12 a 18 meses con griseofulvina), y por tanto en la
prctica difcil de cumplir. Los fracasos y las recadas son frecuentes.
b En el intertrigo candidisico, las lesiones se asientan a nivel de los primero y segundo espacios interdigitales.
Patologa dermatolgica
Imptigo
Infeccin dermo-epidrmica benigna y contagiosa. Los grmenes responsables son el
estreptococo beta-hemoltico del grupo A y el Staphylococcus aureus, a menudo asociados
en un misma lesin. La transmisin se efecta por contacto directo, la favorecen la falta de
agua y de higiene.
Las formas primitivas afectan sobre todo a los nios. Las formas que complican una 4
dermatosis pruriginosa subyacente (pediculosis, sarna, eczema, herpes, varicela, etc.) son
ms frecuentes en adultos.
Signos clnicos
Imptigo clsico (no ampolloso): vesculas-bullas flccidas en piel eritematosa seguidas de
costras amarillentas que no dejan cicatriz. Preferentemente se localizan en el permetro de la
boca y la nariz, las extremidades, cuero cabelludo.
Imptigo ampolloso: grandes ampollas flccidas y grandes erosiones en la regin ano-genital
en los recin nacidos y nios lactantes.
Ectima: imptigo profundo, necrtico, que deja cicatriz, favorecido por la inmunodepresin
(p.ej. infeccin por VIH, malnutricin), la diabetes y el alcoholismo.
Sea cual sea el aspecto de las lesiones: ausencia de fiebre u otros signos generales.
Complicaciones posibles:
absceso, podermitis, celulitis, linfangitis, osteomielitis, septicemia;
glomerulonefritis aguda (buscarla sistemticamente).
Tratamiento
Imptigo clsico poco extendido (menos de 5 elementos localizados en la misma regin):
Limpiar con agua y jabn antes de aplicar mupirocina, secar.
Aplicar mupirocina al 2%, 3 veces/da durante 7 das. Revalorar al cabo de 3 das. Si no
mejora, administrar un antibitico por va oral.
Cortar las uas. Cubrir las lesiones con un apsito, si es posible, para evitar tocarlas.
Imptigo clsico extendido (ms de 5 elementos o varias regiones afectadas), imptigo
ampolloso, ectima, imptigo abscesificado; paciente inmunodeprimido; fracaso del
tratamiento local:
Limpiar con agua y jabn 2 o 3 veces/da, secar.
Cortar las uas. Cubrir las lesiones con un apsito, si es posible, para evitar tocarlas.
Abrir los abscesos.
Administrar una antibioterapia orala:
cefalexina VO durante 7 das
Recin nacidos menores de 7 das: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Recin nacidos de 7 a 28 das: 75 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Nios de 1 mes a 12 aos: 25 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Nios mayores de 12 aos y adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
111
Captulo 4
Fornculo y ntrax
Infeccin de un folculo pilo-sebceo, a menudo debido a Staphylococcus aureus. Los factores que
la favorecen estn: portacin nasal de S. aureus, las maceraciones, los traumatismos cutneos, la
falta de higiene; la diabetes, la desnutricin, una carencia de hierro o una inmunodepresin.
Signos clnicos
Fornculo: ndulo eritematoso, caliente, doloroso, coronado por una pstula en cuyo centro
hay un pelo, que tras fluctuar y romperse elimina el producto de la necrosis. Deja una cicatriz
residual. Preferentemente se localiza en los muslos, las ingles, las axilas, el cuello y la espalda.
Ausencia de fiebre.
ntrax: placa inflamatoria formada por muchos fornculos a veces con fiebre y adenopatas
satlites. Deja una cicatriz deprimida.
Tratamiento
Fornculo aislado:
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da y recubrir con un vendaje seco.
Aplicar compresas empapadas en agua caliente para favorecer el drenaje espontneo del
fornculo.
Despus del drenaje, lavar y aplicar un vendaje seco hasta que cicatrice.
Fornculo de la cara, fornculos mltiples, ntrax o fornculo en personas inmunodeprimidas:
Mismos cuidados locales.
Asociar sistemticamente una antibioterapia durante 7 dasb:
cefalexina VO
Recin nacidos menores de 7 das: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Recin nacidos de 7 a 28 das: 75 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Nios de 1 mes a 12 aos: 25 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Nios mayores de 12 aos y adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
112
Patologa dermatolgica
Erisipela y celulitis
Infecciones cutneas agudas, generalmente debidas al estreptococo beta-hemoltico del grupo
A y en ocasiones al Staphylococcus aureus (resistente a meticilinaMRSAincluido). Las
recidivas son frecuentes en adultos.
Signos clnicos
rea eritematosa, edematosa, dolorosa y caliente, de borde bien delimitado, habitualmente
localizada en las extremidades inferiores y en ocasiones en la cara.
Suele acompaarse de fiebre, adenopatas satlites y linfangitis.
Buscar una puerta de entrada (mordedura, picada, lcera, herida, intertrigo, eczema,
micosis, etc.).
Evolucin rara a fascitis necrosante (Captulo 10).
Complicaciones generales poco frecuentes: septicemia, glomerulonefritis aguda.
Tratamiento
En todos los casos:
Marcar con un rotulador los contornos del eritema para seguir su evolucinc.
Guardar cama con la pierna levantada, tratamiento del dolor (Captulo 1).
Antibioterapia por va oral o IV segn la gravedad.
Tratamiento de la puerta de entrada.
Los antinflamatorios no esteroideos estn contraindicados (riesgo de fascitis necrosante).
Proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas despus de la infeccin para descartar una
glomerulonefritis.
Vacunacin antitetnica: ver Ttanos (Captulo 7).
Hospitalizar en los casos siguientes: nios menores de 3 meses, compromiso del estado
generald, complicaciones locales, personas de riesgo (patologas crnicas, ancianos), riesgo
de no cumplimiento o fracaso del tratamiento ambulatorio. Los otros pacientes pueden ser
manejados de forma ambulatoria.
c El eritema regresa si el tratamiento es eficaz. Si el eritema se extiende, pensar en un fracaso del tratamiento
(infeccin por un MRSA o infeccin necrosante).
d Compromiso del estado general en nios: llanto dbil o gemidos, nio somnoliento y difcil de despertar, no
sonriente, mirada vaca o ansiosa, palidez o cianosis, hipotona general.
113
Captulo 4
114
Patologa dermatolgica
Carbunco
El carbunco es una infeccin debida al Bacillus anthracis que afecta a los herbvoros (ovejas,
cabras, vacas, camellos, caballos, etc.). La infeccin se transmite al hombre por contacto de la
piel lesionada con animales enfermos o muertos por carbunco. Las personas expuestas son los
ganaderos y las personas que manipulan la piel o la lana o las carcasas de animales infectados.
La enfermedad est presente en Europa del Este, Asia Central, en la ribera mediterrnea,
frica y Amrica del sur.
Existe tambin una forma pulmonar (transmitida por inhalacin) y una forma digestiva
(transmitida por la ingestin de carne contaminada). 4
Signos clnicos
En zonas descubiertas (cabeza, cuello, extremidades): ppula que se convierte en vescula
pruriginosa. Evolucin hacia una ulceracin rodeada y una escara negruzca indolora, con
importante edema, linfangitis y adenopatas regionales.
La infeccin se considera severa si la lesin:
est localizada en la cabeza o el cuello, o
se acompaa de signos generales (taquicardia, taquipnea, hipotensin, hiper/hipotermia), o
se acompaa de edema maligno, o
es extensa, bullosa o mltiple.
Laboratorio
A partir del lquido vesiculara: cultivo y antibiograma (pocas veces disponible) o examen
directo del frotis despus de tincin de Gram.
PCR (laboratorios especializados).
Tratamiento
Carbunco cutneo simple
No abrir la escara; vendaje seco diario.
Antibioterapia durante 7 a 10 das:
En ausencia de datos sobre la sensibilidad de la cepa:
Se recomienda ciprofloxacino VO como primera lnea, incluso en mujeres embarazadas o
lactantes y nios:
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas (max. 1 g/da)
Adultos: 1 g/da divididos en 2 tomas
Las alternativas posibles son:
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazada o lactantes y nios menores de 8 aos)
Nios de 8 a 12 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas
Nios mayores de 12 aos y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas
o
clindamicina VO (en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de 8 aos, p.ej.):
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas (max. 1800 mg/da)
Adultos: 1800 mg/da divididos en 3 tomas
a Conservacin (transporte incluido) de las muestras: 7 das mximo, en cadena de frio (en su defecto, < 30C).
115
Captulo 4
Prevencin
Antibioprofilaxis en caso de exposicin cutnea conocida: mismo tratamiento VO que para el
carbunco simple durante 10 das.
Vacunacin del ganado; incineracin o enterramiento de las carcasas.
b Cada dosis de ciprofloxacino y de clindamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5%
o en los nios de menos de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% en los nios de 20 kg
y ms y en los adultos. El ciprofloxacino debe ser administrado ms lentamente que la clindamicina.
116
Revisin: Octubre 2016
Patologa dermatolgica
Treponematosis endmicas
Signos clnicos
Ver cuadro en la pgina siguiente.
Tratamiento
Pian
azitromicina VO
Nios y adultos: 30 mg/kg dosis nica (max. 2 g)
o
benzatina bencilpenicilina IM
Nios menores de 30 kg (o menores de 10 aos): 600 000 UI dosis nica
Nios de 30 kg y ms (o de 10 aos y ms) y adultos: 1,2 MUI dosis nica
Pinta y bejel
benzatina bencilpenicilina IM
Nios menores de 30 kg (o menores de 10 aos): 600 000 UI dosis nica
Nios de 30 kg y ms (o de 10 aos y ms) y adultos: 1,2 MUI dosis nica
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
o
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de 8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 14 das
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 14 das
Observaciones:
La antibioterapia cura los accidentes recientes y puede aliviar los dolores de las ostetis.
Puede resultar insuficiente en caso de lesiones tardas.
La serologa sifiltica continuar siendo positiva a pesar de la curacin clnica.
117
Pian Pinta Bejel
118
Captulo 4
Agente
Treponema pallidum variedad M
patgeno
Treponema pertenue Treponema carateum
Poblacin Nios entre 4 y 14 aos Nios y adultos Poblaciones nmadas, nios en particular
Accidentes Chancro pinico: ulceracin de color carne, no Placa eritemato-escamosa anular en zona Chancro discreto: placa papulosa con
primarios indurada, pruriginosa, en las extremidades descubierta (cara, extremidades) parecida a frecuencia localizada en las mucosas o en los
inferiores en un 95% de los casos, con una dermatofitosis. Desaparece espontnea- pliegues de flexin con adenopata satlite.
adenopata satlite. mente dejando una cicatriz.
Cicatrizacin espontnea o desarrollo de un
pianoma voluminoso rodeado de pianomas
ms pequeos.
Accidentes Aparece 3 semanas despus del chancro, Pintides: manchas oscuras azuladas y manchas Placas mucosas bucales frecuentes: ulcera-
secundarios evoluciona por accesos y se cura espont- claras rosadas o blancas en todo el cuerpo. ciones muy contagiosas, redondas, inflamadas,
neamente: recubiertas de una capa blanquecina, sangran
Pianomas cutneos o mucosos (lesiones fcilmente, localizadas (cara interna de los
papilomatosas, vegetantes, muy contagiosas) labios, mejillas, lengua, comisura labial)
Pianides aislados o asociados a los pianomas Placas mucosas ano-genitales (raras)
(lesiones papulosas, escamosas, anulares, Lesiones cutneas raras, de aspecto vege-
poco contagiosas) tante, localizadas en los pliegues
Osteoperiostitis de los huesos largos (falanges, Accidentes seos precoces idnticos al pian
huesos propios de la nariz, tibias) localizados en las piernas y el antebrazo
Accidentes Despus de algunos aos de latencia: Manchas blancas simtricas en las extremi- Despus de algunos aos de latencia:
terciarios Periostitis, ostetis dolorosas e invalidantes dades, definitivas incluso tras el tratamiento. Gomas de las partes blandas y de los huesos
Rinofaringitis ulcerosa y mutilante largos
Ndulos extra articulares Siflides cutneas superficiales
Ndulos yuxta articulares
Manchas hipo e hiperpigmentadas como
en el caso de la pinta
Patologa dermatolgica
Lepra
Signos clnicos
4
Ante cualquier lesin cutnea hipopigmentada o ante toda neuropata perifrica, debe
pensarse en la lepra. En caso de sospechar que pueda tratarse de esta enfermedad, hacer un
examen clnico completo:
piel y mucosas (desnudar al enfermo),
examen neurolgico: sensibilidad tctil, lgica (test de pinchar-tocar) y trmica (test del
calor-fro),
palpacin de los trayectos nerviosos.
Existen diferentes formas clnicas y diferentes clasificaciones de la lepra.
La clasificacin de Ridley y Jopling cuenta 5 formas determinadas por el ndice bacteriolgico.
La clasificacin clnica simplificada de la OMS slo distingue 3 formas (ver ms adelante).
Clasificacin de Ridley y Jopling
Formas paucibacilares Formas multibacilares
(las menos contagiosas) (las ms contagiosas)
Tuberculoide Borderline Borderline Borderline Lepromatosa
Tuberculoide Lepromatosa
T.T. B.T. B.B. B.L. L.L.
Lepra tuberculoide
Las neuritis hipertrficas ocupan un primer plano: dolor, induracin y aumento del volumen
de los nervios; hipo o anestesia trmica, despus tctil y lgica. Son responsables de males
perforantes localizados y de mutilaciones de las extremidades.
Lesin cutnea nica o poco numerosas:
placa infiltrada con los bordes elevados bien delimitados, con un centro atrfico
hipopigmentado,
o
mcula eritematosa sobre piel clara e hipopigmentada sobre piel oscura.
Hipo o anestesia cutnea, ausencia de sudoracin y de vellosidad.
Lepra lepromatosa
Las lesiones cutneo mucosas mltiples ocupan un primer plano:
mculas (lprides), ppulas o ndulos infiltrados (lepromas) bilaterales simtricos,
pigmentados, inicialmente sin prdida de sensibilidad, localizados en la cara, el pabelln
de la oreja, en las extremidades superiores e inferiores;
rinitis con costras y sangrante;
edemas de las extremidades inferiores.
Neuritis hipertrficas tardas.
119
Captulo 4
Lepras borderline
Formas intermedias entre las formas tuberculoides y las lepromatosas.
Reacciones leprosas
Reacciones de reversin: en pacientes borderline sometidos a tratamiento, evolucin hacia la
forma tuberculoide. Modificacin de las lesiones cutneas que se inflaman y se vuelven
dolorosas con riesgo de necrosis y de ulceracin. Aparicin de neuritis agudas hiperlgicas
(nervio cubital) que requiere un tratamiento urgente (ver pgina siguiente) pues hay un
riesgo muy elevado de secuelas permanentes.
Reacciones de degradacin: en pacientes borderline no tratados, evolucin hacia la forma
lepromatosa. Son difciles de distinguir de las reacciones de reversin.
Eritema nudoso: ndulos dermo-hipodrmicos de las extremidades, sensibles, rojo-violceos
y despus amarillentos, que evolucionan por accesos. Slo se ve en la lepra lepromatosa, en
el transcurso del primer ao de tratamiento.
A fin de facilitar el diagnstico y de favorecer la instauracin rpida de un tratamiento, la OMS
ha simplificado la clasificacin de la lepra y slo distingue 3 formas:
Lepra multibacilar = ms de 5 lesiones cutneas
Lepra paucibacilar = 2 a 5 lesiones cutneas
Lepra paucibacilar con lesin cutnea nica
Laboratorio
Buscar bacilos cido-alcohol-resistentes para coloracin de Ziehl-Neelsen:
sobre frotis nasal,
sobre frotis obtenido por biopsia cutnea exange del lbulo de la oreja y de una lesin.
En general, en la forma tuberculoide, no se encuentran bacilos.
Tratamiento
Tratamiento de la lepra
La lepra es una enfermedad curable. Una antibioterapia precoz permite evitar las secuelas
funcionales y la transmisin de la enfermedad.
En pases endmicos, existen programas nacionales. Informarse.
Las tasas de resistencia y de un gran nmero de recidivas despus del tratamiento en
monoterapias ha llevado a utilizar tratamientos combinados eficaces y fciles de administrar
en el terreno para los que no se han detectado resistencias.
Ensear al paciente a reconocer y sealar rpidamente reacciones leprosas o una recada a
fin de modificar o reiniciar el tratamiento.
120
Patologa dermatolgica
121
Captulo 4
Herpes y zona
Herpes cutneo
Infeccin reincidente de la piel y de las mucosas debida al herpes simplex virus. La expresin
clnica es diferente si se trata de una primo-infeccin.
Signos clnicos
Herpes labial reincidente: sensacin de irritacin, seguida de erupcin vesicular sobre fondo
eritematoso; sobre los labios ( botn de fiebre ), alrededor de la boca, con una extensin
posible al resto de la cara. Corresponde a una reactivacin del virus tras una primo-infeccin.
Ni malestar, ni adenopatas, ni fiebre.
Estar muy atento a otras localizaciones: bucal (Estomatitis, Captulo 3), genita (lceras
genitales, Captulo 9), ocular y a las sobreinfeciones bacterianas.
Tratamiento
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da hasta que las lesiones se curen.
En caso de sobreinfeccin bacteriana: antibioterapia como para el imptigo.
Zona (zoster)
Infeccin viral aguda debida al virus de la varicela-zona. La varicela es la primo-infeccin, el
zona la reactivacin del virus.
Signos clnicos
Dolores neurlgicos unilaterales, seguidos de la aparicin de una placa eritematosa
recubierta de vesculas agrupadas en racimo, localizada en el trayecto de una raz nerviosa.
La lesin suele localizarse en el trax pero el zona puede desarrollarse en la cara con riesgo
de complicacin ocular.
Ms frecuente en adultos.
Tratamiento
Similar al del herpes, con adems un tratamiento analgsico sistemtico: paracetamol VO
3 veces al da (ver Dolor, Captulo 1).
El aciclovir VO administrado dentro de las primeras 48 horas despus de la aparicin de las
lesiones est indicado slo para las formas graves: lesiones necrticas, extensivas o
localizadas en la cara con riesgo de afectar la regin ocular (ver Infeccin por VIH y SIDA,
pgina 232, Captulo 8).
122
Patologa dermatolgica
Otras dermatosis
Eczema
Eczema agudo: placa eritematosa, vesiculosa, supurante, pruriginosa, con bordes dispersos y
mal delimitados.
Eczema crnico: placa eritemato-escamosa seca, mal delimitada y pruriginosa.
Buscar una causa (alergia de contacto, micosis o infeccin bacteriana a distancia, 4
desnutricin) y antecedentes familiares.
Tratamiento
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da.
Seguidamente aplicar:
para un eczema agudo: locin de calamina 2 veces al da
para un eczema crnico: pomada de xido de zinc 2 veces al da
Buscar y tratar una dermatosis subyacente (sarna, piojos, etc.)
En caso de sobreinfeccin: tratar como un imptigo.
En caso de prurito intenso, antihistamnicos (clorfenamina o prometazina VO en las dosis
indicadas pgina siguiente) durante unos pocos das.
Dermatitis seborreica
La dermatitis seborreica es una dermatosis inflamatoria crnica que puede localizarse en reas
ricas en glndulas sebceas. Esta dermatosis es ms comn en pacientes infectados con VIH.
Signos clnicos
Placas eritematosas cubiertas por escamas amarillas en cuero cabelludo, cara (a las nasales,
cejas, borde palpebral), esternn, columna vertebral, perin y pliegues cutneos.
Tratamiento
Limpiar con agua y jabn 1 a 2 veces/da. Aplicar un champ en cuero cabelludo.
Hidrocortisona al 1%: 1 to 2 aplicaciones/da en capa fina, durante 7 das como mximo
No aplicar en caso de sobreinfeccin bacteriana. Tratar primero la sobreinfeccin (ver
Imptigo).
123
Captulo 4
Urticaria
Ppulas eritematosas, edematosas, pruriginosas, fugaces y migrantes que se parecen a las
picaduras de ortigas.
Buscar una causa: alimentos, medicamentos (antibiticos sobre todo), picadura de insecto,
infeccin bacteriana o parasitaria en el estadio de invasin (ascaridiasis, anguiluliasis,
anquilostomiasis, esquistosomiasis, loasis) o viral (hepatitis B o C); enfermedad general
(cncer, lupus, distiroidosis, vasculitis).
Tratamiento
Si el prurito es intenso, antihistamnicos:
clorfenamina VO
Nios de 1 a 2 aos: 1 mg 2 veces al da
Nios de 2 a 6 aos: 1 mg 4 a 6 veces al da (mx. 6 mg/da)
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg 4 a 6 veces al da (mx. 12 mg/da)
Nios de ms de 12 aos y adultos: 4 mg 4 a 6 veces al da (mx. 24 mg/da)
o, en su defecto,
prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 10 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 75 mg/da divididos en 3 tomas
En caso de reaccin anafilctica, ver Estado de shock (Captulo 1).
Pelagra
Dermatosis debida a un dficit de niacina (vitamina PP) y/o de triptfano (en las personas que
slo se alimentan de sorgo; en caso de mala absorcin o de hambruna).
Signos clnicos
Clsicamente conocida como enfermedad de las 3 D (dermatosis, diarrea, demencia):
Placas rojo oscuras, bien delimitadas, simtricas, localizadas en las zonas expuestas (frente,
cuello, antebrazo, piernas), piel fina fisurada, pigmentada, a veces descamacin ampollosa
hemorrgica.
Se le asocian problemas digestivos (glositis, estomatitis, diarrea) y neurolgicos centrales
que pueden llegar a ser graves.
Tratamiento
nicotinamida (vitamina PP) VO
Nios y adultos: 300 a 500 mg/da divididos en 2 tomas, hasta la curacin completa, asociado
a alimentacin rica en protenas.
En caso de epidemia de pelagra, por ejemplo en un campo de refugiados, es imprescindible
modificar la racin alimenticia (aporte de cacahuetes o legumbres secas) a fin de cubrir las
necesidades cotidianas (del orden de 15 mg/da en los adultos).
124
Captulo 5:
Patologa oftalmolgica
5
Conjuntivitis del recin nacido...............................................................................130
Querato-conjuntivitis viral epidmica ...................................................................131
Tracoma........................................................................................................................132
Celulitis periorbitaria y orbitaria...................................................................................134
Otras patologas............................................................................................................136
Oncocercosis .........................................................................................................136
Loasis.....................................................................................................................136
Pterigin................................................................................................................136
Cataratas...............................................................................................................137
Patologa oftalmolgica
Signos clnicos
5
El primer estado es la hemeralopia (ceguera crepuscular): cuando cae la noche, los nios
afectados chocan con objetos a su paso y al final acaban por no querer moverse.
Despus, los otros signos clnicos aparecen gradualmente:
Xerosis conjuntival: conjuntiva bulbar seca, deslustrada, espesa, plegada e insensible
Mancha de Bitot: placa mucosa, gris argentado sobre la conjuntiva bulbar, a menudo
bilateral (signo especfico pero no siempre presente)
Xerosis corneal: crnea seca y deslustrada
Ulceraciones de la crnea
La queratomalacia (estado terminal): la crnea se reblandece y despus le sigue una
perforacin del globo ocular y la ceguera irreversible. En este estado, el examen
oftalmolgico debe hacerse con mucho cuidado (riesgo de ruptura de la crnea).
Tratamiento
Es indispensable administrar tratamiento durante los estados precoces para evitar la aparicin
de complicaciones graves. Mientras las ulceraciones afecten menos de un tercio de la crnea y
la pupila no haya resultado daada, la visin puede estar conservada. Tambin hay que tratar
el estado irreversible de queratomalacia para salvar el otro ojo y la vida del paciente.
Retinol (vitamina A) VO
En nios y adultos (a excepcin de mujeres embarazadas), el tratamiento es el mismo sea
cual sea el estado de la enfermedad:
Nios de 6 a 12 meses (o < 8 kg): 100 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Nios de ms de un ao (o > 8 kg): 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Adultos: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Una carencia de vitamina A es excepcional en nios de pecho de menos de 6 meses. Si fuera
necesario: 50 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.
En mujeres embarazadas, el tratamiento es diferente segn el estado:
Hemeralopia o manchas de Bitot: no sobrepasar las dosis de 10 000 UI/da o 25 000 UI/semana
(riesgo de malformacin fetal) durante 4 semanas como mnimo.
Lesiones de la crnea: el riesgo de ceguera supera el riesgo de teratogenia: 200 000 UI en
una toma los das 1, 2 y 8.
127
Captulo 5
Prevencin
Administrar sistemticamente retinol VO a los nios que padezcan sarampin (una dosis los
das 1 y 2).
En las zonas donde la avitaminosis A es frecuente, suplemento de retinol VO:
Nios menores de 6 meses: una dosis nica de 50 000 UI
Nios de 6 a 12 meses: una dosis nica de 100 000 UI cada 4 a 6 meses
Nios entre 1 y 5 aos: una dosis nica de 200 000 UI cada 4 a 6 meses
Mujeres (tras el parto): una dosis nica de 200 000 UI inmediatamente o en las 8 semanas
siguientes al parto
Observacin: anotar las dosis administradas en la cartilla sanitaria y respetar la posologa para
evitar sobredosis. Una hipervitaminosis A puede provocar una hipertensin intracraneal
(abombamiento de la fontanela en los nios lactantes; cefaleas, nauseas, vmitos), y en caso
de intoxicacin grave, alteraciones de la conciencia y convulsiones. Estos sntomas son
transitorios, requieren vigilancia y tratamiento sintomtico, si fuera necesario.
128
Patologa oftalmolgica
Conjuntivitis
Inflamacin aguda de la conjuntiva debido a una infeccin bacteriana o viral, una alergia, una
irritacin. Endmica o epidmica, a veces se asocia al sarampin o a una rinofaringitis en los
nios. La falta de higiene y de un tratamiento eficaz, pueden favorecer la aparicin de
sobreinfecciones bacterianas, una queratitis (cuando la crnea resulta afectada) y finalmente
ceguera.
Signos clnicos
Comunes a todas las conjuntivitis: enrojecimiento conjuntival, molestia, sensacin de tener
arena en los ojos, visin normal.
Segn la causa: 5
secreciones abundantes, purulentas, prpados y pestaas pegadas al despertar, infeccin
unilateral al principio: conjuntivitis bacteriana;
secreciones acuosas, lagrimeo importante, sin prurito: conjuntivitis viral;
lagrimeo importante, edema de los prpados, prurito intenso: conjuntivitis alrgica.
En zonas endmicas, examinar la parte interna de los prpados en busca de signos
caractersticos de tracoma (ver Tracoma).
Sospechar una queratitis ante un dolor intenso, claramente ms fuerte que el que normalmente
da la conjuntivitis, asociado a una fotofobia. Poner una gota de fluoresceina 0,5% para
comprobar si hay o no ulceracin.
Buscar siempre la presencia de un cuerpo extrao subconjuntival o en la crnea y sacarlo
tras poner colirio anestsico oxibuprocana al 0,4% (nunca dar el frasco de colirio al
paciente).
Tratamiento
Conjuntivitis bacteriana
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o cloruro sdico al 0,9%.
Aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, 2 veces al da, en los dos ojos, durante 7 das.
No utilizar jams pomadas o colirios que contengan corticoides.
Conjuntivitis viral
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o con cloruro sdico al 0,9%.
Antibitico local si hay (riesgo de) sobreinfeccin bacteriana (tetraciclina oftlmica).
Conjuntivitis alrgica
Cuidados locales como para una conjuntivitis viral.
Antihistamnicos durante 1 a 3 das: clorfenamina o prometazina VO (ver Urticaria, Captulo 4).
129
Revisin: Agosto 2016
Captulo 5
Signos clnicos
Conjuntivitis purulenta que se manifiesta dentro de los 28 primeros das de vida.
Conjuntivitis gonoccica: bilateral en un 50% de los casos, que aparece entre los 2 y 7 das
despus del parto. Se trata de una forma grave, muy contagiosa, que evoluciona con gran
rapidez en lesiones graves de la crnea (riesgo de ceguera).
Conjuntivitis por clamidia: a menudo unilateral, que se manifiesta entre los 5 y 14 das
despus del parto.
Prevencin
Inmediatamente despus del parto:
Limpiar los prpados con cloruro sdico al 0,9% estril.
Despus, tetraciclina oftlmica al 1%: una aplicacin en cada ojo, dosis nica.
Observacin:
En caso de infeccin materna por herpes simplex virus en el momento del parto: limpiar los
prpados con cloruro sdico al 0,9% estril, aplicar primero aciclovir pomada oftlmica al 3% en
cada ojo y esperar 12 horas para aplicar la tetraciclina.
Tratamiento
En el dispensario
Se trata de una urgencia mdica: referir. Cuando la hospitalizacin inmediata no es posible,
limpiar y aplicar tetraciclina oftlmica al 1% en los 2 ojos cada hora, en espera de la
transferencia al hospital para tratamiento por via general.
En el hospital
Aislar al nio durante 24 a 48 horas a ser posible.
El tratamiento de primera intencin es con ceftriaxona IM: 50 mg/kg dosis nica (sin
sobrepasar los 125 mg) en caso de infeccin localizada en el ojo.
Si la ceftriaxona no est disponible or si esta contraindicada, utilizar cefotaxime IM:
100 mg/kg dosis nica.
Paralelamente, limpiar los ojos (riesgo de adherencia) con una solucin isotnica estril
(cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato) y aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, 4 veces al da.
Cuando el tratamiento por va general no puede administrarse de inmediato, aplicar
tetraciclina oftlmica al 1% cada hora en los dos ojos en espera de que el tratamiento est
disponible.
Tratar a la madre y a su pareja (Infecciones genitales, Captulo 9).
130
Patologa oftalmolgica
131
Captulo 5
Tracoma
Signos clnicos
Un mismo paciente puede desarrollar varios estados simultneamente:
Estado 1: inflamacin tracomatosa folicular (TF)
Presencia de 5 folculos o ms sobre la conjuntiva del prpado superior (conjuntiva tarsal).
Los folculos son protuberancias blancas, grises o amarillas, ms plidas que la conjuntiva
vecina.
Estado 2: inflamacin tracomatosa intensa (TI)
La conjuntiva del prpado superior es roja, rugosa y espesa. Los vasos sanguneos,
habitualmente visibles, quedan tapados por una infiltracin inflamatoria difusa o por
folculos.
Estado 3: cicatriz tracomatosa (TS)
Los folculos desaparecen progresivamente, dejando lugar a cicatrices: lneas, bandas o
surcos blancos en la conjuntiva del prpado superior.
Estado 4: triquiasis tracomatosa (TT)
Las cicatrices mltiples acarrean una retraccin del prpado (entropion); las pestaas se
vuelven hacia adentro del ojo, rozan la crnea y provocan ulceraciones y una inflamacin
crnica.
Estado 5: opacidad de la crnea (CO)
De forma progresiva, la crnea se va volviendo opaca, lo que acarrea una disminucin de la
agudeza visual o una ceguera.
Tratamiento
Estados 1 y 2:
Lavar los ojos y la cara muchas veces al da.
Antibioticoterapia:
El tratamiento de eleccin es la azitromicina VO:
Nios de ms de 6 meses or de ms 6 kg: 20 mg/kg dosis nica
Adultos: 1 g dosis nica
En su defecto, tetraciclina oftlmica al 1%: 2 aplicaciones al da durante 6 semanas
En nios menores de 6 meses o de menos de 6 kg: eritromicina VO (40 mg/kg/da divididos
en 2 tomas durante 14 das)
132
Patologa oftalmolgica
Prevencin 5
Lavar los ojos, la cara y las manos con agua limpia, permite reducir la transmisin directa y
evitar las sobreinfecciones bacterianas.
133
Captulo 5
Signos clnicos
Signos comunes a las cellulitis periorbitaria y orbitaria: eritema y edema palpebral; el edema es
violceo en caso de infeccin por H. influenzae.
En caso de celulitis orbitaria exclusivamente:
Dolor con los movimientos oculares;
Oftalmopleja (incapacidad para mover el globo ocular) frecuentemente con diplopia
(visin doble);
Proptosis (protuberancia del globo ocular);
Fiebre elevada, alteracin del estado general.
Tratamiento
Hospitalizar en los casos siguientes: celulitis orbitaria, nios menores de 3 meses,
compromiso del estado generala, complicaciones locales, personas a riesgo (patologas
crnicas, ancianos), riesgo de no cumplimiento o fracaso del tratamiento ambulatorio. Los
otros pacientes pueden ser manejados de forma ambulatoria.
Tratamiento antibitico en el paciente ambulatoriob:
cefalexina VO durante 7 a 10 das
Recin nacidos de 0 a 7 das: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Recin nacidos de 8 das a 1 mes: 75 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Nios mayores de 1 mes: 25 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (mx. 2 g/da)
Nios 40 kg y adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
o
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO durante 7 a 10 das
La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas (utilizar las formulaciones 8:1 o
7:1 nicamente)c.
a Compromiso del estado general en nios: llanto dbil o gemidos, nio somnoliento y difcil de despertar, no
sonriente, mirada vaca o ansiosa, palidez o cianosis, hipotona general.
b En pacientes alrgicos a las penicillinas, clindamicina VO durante 7 a 10 das:
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas; adultos: 1800 mg/da divididos en 3 tomas
c 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas si solamente se dispone de la presentacin de co-amoxiclav 4:1.
134
Patologa oftalmolgica
Nios 40 kg y adultos:
8:1: 3000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces por da
7:1: 2625 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Tratamiento antibitico en el hospitald:
ceftriaxona IV lentae (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos; 60 minutos en recin nacidos)
durante 5 das como mnimo
Nios: 100 mg/kg en una inyeccin o perfusin el primer da y despus, 100 mg/kg/da
divididos en 2 inyecciones o perfusiones
Adultos: 1 a 2 g/da en una inyeccin o perfusin
+
cloxacilina perfusin IV (60 minutos)f
Recin nacidos de 0 a 7 das (< 2 kg): 100 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones
Recin nacidos de 0 a 7 das ( 2 kg): 150 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes (< 2 kg): 150 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes ( 2 kg): 200 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones
Nios de 1 mes y ms: 100 a 200 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (mx. 8 g/ da) 5
Nios 40 kg y adultos: 8 g/da divididos en 4 perfusiones
Si el paciente mejora (desaparicin de la fiebre y mejora del eritema y del edema) tras 5 das,
relevar con amoxicilina/cido clavulnico VO a las dosis indicadas ms arriba hasta completar
7 a 10 das de tratamiento.
En ausencia de mejora tras 48 horas de tratamiento (sospecha de S. aureus resistente a
meticilina) remplazar la cloxacilina por:
clindamicina perfusin IV (30 minutos)g
Recin nacidos de 0 a 7 das (< 2 kg): 10 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones
Recin nacidos de 0 a 7 das ( 2 kg): 15 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes (< 2 kg): 15 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes ( 2 kg): 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Nios de 1 mes y ms: 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones (mx. 1800 mg/da)
Adultos: 1800 mg/da divididos en 3 perfusiones
Relevar tras 5 das de tratamiento con clindamicina VO a las mismas dosis hasta completar
7 a 10 das de tratamiento.
Si la celulitis orbitaria no responde a los antibiticos IV, pensar en un absceso. Transferir al
paciente a un centro quirrgico para drenarlo.
135
Captulo 5
Otras patologas
Oncocercosis
(ceguera de los ros)
Las lesiones oculares son consecuencia de la invasin del ojo por las microfilarias. Generalmente
aparecen en la edad adulta y en ausencia de tratamiento precoz, evolucionan hacia la ceguera.
Loasis
Signos clnicos y tratamiento
Migracin de una macrofilaria bajo la conjuntiva palpebral o bulbar (verme blanco, filiforme, de
3 a 7 cm de longitud, muy mvil), acompaado de prurito ocular, lagrimeo, fotofobia o edema.
Para el tratamiento, ver Loasis, Captulo 6. El paso del gusano con frecuencia es muy rpido, no
intentar su extraccin, no administrar colirio anestsico; tranquilizar al paciente, el incidente es
benigno. La extraccin es asimismo intil si el gusano est muerto/calcificado.
Pterigin
Membrana conjuntiva blanquecina triangular que evoluciona muy lentamente hacia la crnea.
El clima rido, el polvo y el viento favorecen su desarrollo. Su regresin nunca es espontnea.
136
Patologa oftalmolgica
Cataratas
Opacidades del cristalino que acarrean una disminucin progresiva de la agudeza visual. Las 5
cataratas son frecuentes en medios tropicales y aparecen ms precozmente que en Europa.
Cuando los 2 ojos resultan afectados, el paciente padece una ceguera funcional que slo puede
corregirse mediante la ciruga.
137
Captulo 6:
Enfermedades parasitarias
Protozoosis
Paludismo .....................................................................................................................141
Tripanosomiasis humana africana ................................................................................148
Tripanosomiasis humana americana ............................................................................151
Leishmaniasis................................................................................................................153
Protozoosis intestinales (diarreas parasitarias)............................................................156 6
Helmintiasis
Distomatosis .................................................................................................................158
Esquistosomiasis...........................................................................................................159
Cestodosis.....................................................................................................................161
Nematodiasis ................................................................................................................163
Filariasis ........................................................................................................................166
Oncocercosis .........................................................................................................166
Loasis.....................................................................................................................168
Filariasis linfticas (FL) ..........................................................................................170
Enfermedades parasitarias
Paludismo
Signos clnicos
En caso de fiebre (o de antecedente de fiebre en las ltimas 48 horas), pensar siempre en
paludismo en los pacientes residentes o provenientes de una regin endmica.
6
Paludismo no complicado
La fiebre se asocia con frecuencia a escalofros, sudores, cefaleas, mialgias, malestar general,
anorexia o nauseas. En el nio, puede asociarse a dolores abdominales, diarreas y vmitos. En
nios y mujeres embarazadas es frecuente la anemia.
Paludismo severo
Adems de estos sntomas, presencia de una o varias de las complicaciones siguientes:
Alteracin de la consciencia, delirio o coma.
Convulsiones generalizadas o focales (p.ej. movimientos oculares anormales).
Postracin: extrema debilidad; en el nio, incapacidad para alimentarse/beber/mamar.
Distrs respiratorio: respiracin rpida y difcil o respiracin lenta y profunda.
Colapso circulatorio (shock): extremidades fras, pulso dbil o ausente, tiempo de
recoloracin cutnea lento (> 2 segundos), cianosis.
Ictericia (buscar a nivel de las mucosas bucales, conjuntivas, palmas de las manos).
Hemoglobinuria: orina rojo oscuro.
Hemorragias: cutneas (petequias), conjuntival, nasal, gingival; sangre en las heces.
Insuficiencia renal aguda: diuresis < 12 ml/kg/da en el nio y < 400 ml/da en el adulto, a
pesar de una hidratacin adecuada.
Los pacientes que presenten al menos una de estas complicaciones o una anemia severa (ver
Anemia, Captulo 1) deben ser hospitalizados de inmediato.
Diagnstico
Diagnstico parasitolgico
Microscopa
El frotis y la gota gruesa permiten probar la presencia del parsito, determinar su especie,
cuantificar la parasitemia y seguir su evolucin.
Atencin, tanto el frotis como la gota gruesa pueden ser negativos en el transcurso de un
paludismo severo por el secuestro de los hemates parasitados en los capilares profundos, as
como en los vasos de la placenta en la mujer embarazada.
141
Captulo 6
Exmenes complementarios
Hemoglobina (Hb)
A medir sistemticamente en caso de anemia clnica y de paludismo severo.
Glucemia
A medir sistemticamente para detectar una hipoglucemia (< 3 mmol/l o < 55 mg/dl) en caso
de paludismo severo o de malnutricin asociada.
142
Enfermedades parasitarias
Blister nios 5 a < 15 kg, 6 cp/blister ==> 1 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
(AL)
Blister nios 15 a < 25 kg, 12 cp/blister ==> 2 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
Blister nios 25 a < 35 kg, 18 cp/blister ==> 3 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
Blister 35 kg y adultos, 24 cp/blister ==> 4 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
Comprimidos coformulados
Blister nios 4,5 a < 9 kg, ==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
artesunato/amodiaquina
Blister nios 18 a < 36 kg, ==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
cp de 100 mg AS/270 mg AQ base, 3 cp/blister
Blister nios 36 kg y adultos, ==> 2 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
cp de 100 mg AS/270 mg AQ base, 6 cp/blister
Co-blister 6
Co-blister nios < 25 kg, 5 a < 10 kg ==> cp AS/da en una toma los das D1, D2, D3
+ cp SP en una toma el D1
sulfadoxina/pirametamina
3 cp de 50 mg AS + 1 cp de 500/25 mg SP
10 a < 25 kg ==> 1 cp AS/da en una toma los das D1, D2, D3
+ 1 cp SP en una toma el D1
artesunato-
Co-blister nios 25 a < 50 kg, ==> 2 cp AS/da en una toma los das D1, D2, D3 + 2 cp SP en
(AS-SP)
Comprimidos coformulados
Blister nios 5 a < 8 kg, ==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
artesunato/mefloquina
Comprimidos coformulados
dihidroartemisinina/piperaquina
Blister nios, 5 a < 8 kg ==> 1 cp 20/160 mg en una toma los das D1, D2, D3
cp de 20 mg DHA/160 mg PPQ, 3 cp/blister
8 a < 11 kg ==> 1 cp 20/160 mg en una toma los das D1, D2, D3
Blister nios,
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 3 cp/blister 11 a < 17 kg ==> 1 cp 40/320 mg en una toma los das D1, D2, D3
(DHA/PPQ)
Blister nios, 17 a < 25 kg ==> 1 cp 40/320 mg en una toma los das D1, D2, D3
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 6 cp/blister 25 a < 36 kg ==> 2 cp 40/320 mg en una toma los das D1, D2, D3
Blister ado-adultos, 36 a < 60 kg ==> 3 cp 40/320 mg en una toma los das D1, D2, D3
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 9 cp/blister
60 a < 80 kg ==> 4 cp 40/320 mg en una toma los das D1, D2, D3
Blister ado-adultos,
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 12 cp/blister 80 kg ==> 5 cp 40/320 mg en una toma los das D1, D2, D3
143
Captulo 6
Observaciones:
En los grupos etreos y de peso inferiores a los mencionados en la tabla, hay poca informacin
sobre la eficacidad y la inocuidad de las ACT.
Las combinaciones AL, AS/AQ y DHA/PPQ pueden ser utilizadas. La dosis debe ser calculada
para administrar 10 a 16 mg/kg/dosis de lumefantrina; 10 mg/kg/da de amodiaquina;
20 mg/kg/da de piperaquina.
La combinacin AS-SP no debe ser utilizada durante las primeras semanas de vida.
Atencin: en nios pequeos el estado clnico puede degradarse rpidamente, podra ser
preferible de comenzar de entrada un tratamiento parenteral (ver pgina siguiente).
En caso de fracaso de un tratamiento bien llevado con una ACT de primera lnea, utilizar otra
ACT.
La quinina VO todava se recomienda en algunos protocolos nacionales:
quinina VO de D1 a D7
Nios y adultos < 50 kg: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Adultos 50 kg: 1800 mg/da divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Se observa reduccin de la sensibilidad a la quinina en el Sudeste asitico y regin amaznica.
En estas regiones, la quinina se asocia a la doxiciclina o la clindamicina:
Observacin: el P. falciparum es resistente a la chloroquina (CQ) en frica, Latinoamrica,
Sudeste asitico y Oceana pero parece continuar sensible a la CQ en Hait y Repblica
Dominicana. En estas regiones, la CQ continua siendo el tratamiento de primera lnea (mismo
tratamiento que para un paludismo no falciparum).
Tratamiento sintomtico
Paracetamol VO nicamente en caso de fiebre elevada (Fiebre, Captulo 1).
Tratamiento antipaldico
Durante el embarazo, ver Tratamiento antipaldico en las mujeres embarazadas.
En el dispensario
Antes de transferir al paciente, administrar la primera dosis de artesunato o artemetero IM
(dosis de carga, ver ms abajo) o una dosis de artesunato rectal en nios de menos de 6 aos:
10 mg/kg dosis nica, es decir:
Nios de 3 a < 6 kg: 1 supositorio de 50 mg
Nios de 6 a < 11 kg: 2 supositorios de 50 mg
Nios de 11 a 20 kg: 1 supositorio de 200 mg
En el hospital
El tratamiento de eleccin es el artesunato IV o IM o, en su defecto, artemetero IM.
En pacientes en estado de shock, utilizar artesunato IV o, en su defecto, quinina IV. La va
intramuscular no es apropiada.
artesunato IV lenta (3 a 5 minutos) o si la va IV no es posible, IM en la parte antero-externa del muslo
Nios menores de 20 kg: 3 mg/kg/dosis
Nios de 20 kg y ms y adultos: 2,4 mg/ kg/dosis
Una dosis en el momento de la admisin (H0)
Una dosis 12 horas despus de la admisin (H12)
Una dosis 24 horas despus de la admisin (H24)
Luego, una dosis una vez por da.
144
Enfermedades parasitarias
145
Captulo 6
En un paciente inconsciente:
Nios: 5 ml/kg de glucosa al 10%g en IV lenta (5 minutos) o infusin
Adultos: 1 ml/kg de glucosa al 50% en IV lenta (5 minutos)
Verificar la glucemia 30 minutos despus. Si la glucemia es < 3 mmol/l o < 55 mg/dl, repetir
la inyeccin o dar glucosa por via oral segn el estado del paciente. La hipoglucemia puede
recidivar: mantener un aporte regular de azcar (glucosa 5%, leche, segn el caso) y
continuar la vigilancia algunas horas.
Observaciones:
En un paciente inconsciente o postrado, en urgencia o si fracasa el intento de tener un
acceso venoso, utilizar azcar en polvo por va sublingual para corregir la hipoglucemia.h
El riesgo de hipoglucemia es mayor en los pacientes tratados con quinina IV.
Coma
Verificar/asegurar que las vas areas estn libres, medir la glucemia y evaluar la profundidad
del coma (escala de Glasgow o de Blantyre).
En caso de hipoglucemia o si no puede medirse la glucemia, administrar glucosa.
Si el paciente no responde a la administracin de glucosa o en ausencia de hipoglucemia:
Excluir una meningitis (puncin lumbar) o administrar de entrada un tratamiento antibitico
(ver Meningitis, Captulo 7).
Colocar una sonda urinaria, poner al paciente en decbito lateral.
Cambiarle frecuentemente de lado; cuidados de los ojos y de la boca, etc.
Vigilar las constantes, la glucemia, la consciencia y la diuresis cada hora hasta su
estabilizacin y despus cada 4 horas.
Vigilar entradas y salidas.
Convulsiones
Ver Captulo 1. Corregir las causas eventuales (p.ej. hipoglucemia; fiebre en el nio).
Distrs respiratorio
Respiracin rpida y difcil:
Pensar en un EAP que puede estar relacionado o no a una sobrecarga hdrica: disminuir el
goteo de la perfusin si el paciente est perfundido, posicin semisentada, oxgeno, furosemida
IV: 1 mg/kg en nios; 40 mg en adultos. Repetir 1 a 2 horas despus si fuera necesario.
Pensar tambin en una neumona asociada (ver Neumona aguda, Captulo 2).
Respiracin lenta y profunda (acidosis):
Buscar una deshidratacin y corregirla si procede; una anemia descompensada y transfundir
si procede.
Oliguria e insuficiencia renal aguda
Buscar en primer lugar una deshidratacin (Anexo 2), en particular en caso de hidratacin
inadecuada o de prdidas hdricas (fiebre elevada, vmitos, diarrea). Corregir la deshidratacin
si existe. Atencin al riesgo de sobrecarga hdrica y de edema agudo de pulmn. Controlar la
reaparicin de la diuresis.
La insuficiencia renal aguda se halla casi exclusivamente en adultos, y es ms frecuente en Asia
que en frica. Debe sospecharse si la diuresis continua siendo de < 400 ml/da o < 20 ml/hora
(< 12 ml/kg/da en el nio) a pesar de una rehidratacin adecuada. Colocar una sonda urinaria,
medir la diuresis. Limitar el aporte lquido a 1 litro/da (30 ml/kg/da en el nio), ms el
volumen de las orinas producidas. Con frecuencia se necesita dilisis renal.
g En nios, si la solucin lista para usar no est disponible: aadir 10 ml de glucosa al 50% por cada 100 ml de
glucosa al 5% para obtener una solucin de glucosa al 10%.
h Deslizar bajo la lengua una cucharada de caf de azcar humedecido con unas gotas de agua. Poner al paciente
en decbito lateral. Repetir a los 15 min si el paciente no ha retomado la conciencia. Como en los dems
mtodos, mantener posteriormente un aporte regular de azcar y vigilar.
146
Enfermedades parasitarias
Paludismo severo
En todos los trimestres, utilizar el artesunato IV o IM o el artesunato IM. La quinina IV todava
se recomienda en algunos protocolos nacionales.
Prevencini
En las mujeres embarazadas, en zonas de alto riesgo de paludismo por P. falciparum, se
deben efectuar pruebas diagnsticas del paludismo a intervalos regulares durante las
consultas prenatales. Todas las mujeres con una prueba positiva deben recibir un
tratamiento de 3 das con una ACT. Las mujeres con prueba(s) negativa(s) recibirn 6
puntualmente SP en dosis nica, a ttulo preventivo, segn un protocolo especfico
(consultar la gua Essential obstetric and newborn care, MSF), y nicamente en las zonas
donde la SP es suficientemente eficaz.
En zonas con paludismo estacional, una quimioprofilaxis durante la estacin de transmisin
en nios < 5 aos reduce la mortalidad: tratamiento una vez al mes por una asociacin como
la amodiaquina + SP.
Todos los servicios de hospitalizacin, incluidos los centros de nutricin o de tratamiento del
VIH, deben estar equipados con mosquiteras impregnadas con insecticidas de larga duracin
(MILD) en las zonas endmicas y en las zonas propensas a las epidemias de paludismo.
147
Captulo 6
Signos clnicos
La inoculacin a veces es seguida de una reaccin local inmediata: chancro de inoculacin, o
tripanoma, presente en alrededor del 50% de los pacientes infectados por T.b. rhodesiense,
pero raramente en los infectados por T.b. gambiense.
En la prctica, los cuadros clnicos no son siempre tan claros: existen por ejemplo formas
agudas por T.b. gambiense y formas crnicas por T.b. rhodesiense.
Laboratorio
El diagnstico se hace en 3 etapas en el caso de T.b. gambiense (cribado, confirmacin del
diagnstico y diagnstico de fase) y en 2 etapas para T.b. rhodesiense (confirmacin del
diagnstico y diagnstico de fase).
El test de cribado recomendado para T.b. gambiense es el CATT (Card Aglutination Test for
Tripanosomiasis). Detecta la presencia de anticuerpos especficos en la sangre o suero del
paciente.
148
Enfermedades parasitarias
149
Captulo 6
El cuidado y seguimiento del catter debe ser riguroso para evitar las sobreinfecciones
bacterianas locales o generales: amplia desinfeccin, ambiente estril en el punto de
insercin, buena fijacin, cambio del catter cada 48 horas o antes en caso de flebitis.
Segunda eleccin:
eflornitina perfusin IV, administrada en 2 horas
Nios menores de 12 aos: 600 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante
14 das
Adultos: 400 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante 14 das
En caso de recada tras NECT o eflornitina:
melarsoprol IV lento estricto
Nios y adultos: 2,2 mg/kg/da en una inyeccin durante 10 das
La toxicidad del melarsoprol es importante: encefalopata reactiva (coma o convulsiones
repetidas o prolongadas) en el 5-10% de los pacientes, letal en el 50% de los casos;
neuropatas perifricas, diarreas invasivas, erupciones cutneas severas, flebitis, etc.
La prednisolona VO con frecuencia se asocia al tratamiento habitual durante toda su
duracin: 1 mg/kg/da en una toma.
Prevencin y control
Proteccin individual contra las picaduras de moscas tse tse: vestidos que cubran,
repelentes, evitar las zonas de riesgo (por ejemplo las riberas de los ros).
Control de la enfermedad: cribado en masa y tratamiento de los enfermos (T.b. gambiense),
tratamiento tripanocida del ganado (T.b. rhodesiense), lucha antivectorial atrapando las
moscas con trampas o esparciendo insecticidas.
150
Enfermedades parasitarias
Zoonosis debida al protozoario flagelado Trypanosoma cruzi, transmitido al hombre por chinches
hematfagos (reduvios) en contacto con excoriaciones cutneas o a travs de las mucosas. La
transmisin tambin es posible por transfusin de sangre contaminada y al feto por va
transplacentaria.
La enfermedad de Chagas se encuentra nicamente en el continente americano, en la zona
situada entre el sur de Mxico y el sur de Argentina.
Signos clnicos
Fase aguda
Segn la localizacin de la inoculacin, el primer signo es un chancro cutneo o edema
unilateral violceo de los prpados (signo de Romaa) con adenopata local y fiebre de 38C
(ms alta en los nios) durante muchas semanas.
Despus, adenopatas mltiples, hepatoesplenomegalia, miocarditis (dolores precordiales, 6
insuficiencia cardiaca), a veces meningo-encefalitis (convulsiones, parlisis).
Esta fase puede ser asintomtica o subclnica.
El paso de la primera fase a la segunda no es sistemtico.
Fase crnica
Separada de la fase aguda por un largo periodo de latencia: lesiones cardiacas (problemas del
ritmo y de la conduccin, cardiomiopata, insuficiencia cardiaca, dolores anginosos, accidentes
trombo-emblicos) y gastrointestinales (megaesfago y megacolon).
La mayora de enfermos estn asintmaticos.
Laboratorio
Fase aguda
Frotis o gota gruesa: bsqueda del parsito en la sangre o en los ganglios.
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
Xenodiagnstico: examen de los excrementos de reduvios sanos alimentados con la sangre
del enfermo.
En fase crnica
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
Tratamiento
Fase aguda
nifurtimox VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo, la lactancia o en caso
de antecedentes psiquitricos o convulsiones):
Paciente de menos de 40 kg: 10 a 12 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 30 a 60 das
Paciente de ms de 40 kg: 8 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 das
151
Captulo 6
Los efectos adversos del nifurtimox (anorexia, nauseas, gastralgias, agitacin, trastornos del
sueo, convulsiones) ocurren en menos del 20% de los casos y no deben conllevar una
interrupcin del tratamiento. Suprimir las bebidas alcohlicas durante el tratamiento.
o
benznidazol VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y la lactancia)
Paciente de menos de 40 kg: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 das
Paciente de ms de 40 kg: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 das
Los efectos adversos menores del benznidazol (nausea, erupciones cutneas) aparecen en
cerca del 50% de los pacientes. Interrumpir el tratamiento en caso de prpura asociada a
fiebre, parestesia, polineuritis perifrica.
Tratamiento sintomtico
Convulsiones (Captulo 1), Dolor (Captulo 1) e Insuficiencia cardiaca (Captulo 12).
Prevencin
Mejorar el hbitat y luchar contra el vector: paredes enlucidas y suelos embaldosados con
cemento, tejados de chapa, pulverizar con insecticida.
Control de las transfusiones sanguneas: deteccin serolgica de T. cruzi en todos los donantes.
152
Enfermedades parasitarias
Leishmaniasis
Signos clnicos
Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa
Lesin nica o lesiones mltiples en las partes expuestas del cuerpo: ppula eritematosa en
el sitio de la picadura del flebtomo, que se extiende en superficie y profundidad formando 6
una ulceracin costrosa, indolora si no hay sobreinfeccin bacteriana o fngica. Las lesiones
involucionan en general espontneamente, dejando una cicatriz permanente ms o menos
importante y una inmunidad duradera.
Las lesiones pueden tambin extenderse a las mucosas (boca, nariz, conjuntiva) y ser muy
mutilantes. Es la forma cutneo-mucosa.
Leishmaniasis visceral
La leishmaniasis visceral (kala azar) es una enfermedad sistmica que comporta pancitopenia,
inmunosupresin, y que puede evolucionar hacia la muerte en ausencia de tratamiento.
Fiebre prolongada (> 2 semanas), esplenomegalia y prdida de peso son los signos
principales.
Otros signos: anemia, diarrea, epistaxis, adenopatas, hepatomegalia moderada.
Pueden aadirse complicaciones bacterianas (diarrea, neumona, tuberculosis) a causa de la
depresin del sistema inmunolgico.
Laboratorio
Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa
Diagnstico parasitolgico: identificacin de los parsitos (mediante tincin de Giemsa) en
material obtenido de biopsia de tejido del brode de la lcera.
No hay tests serolgicos tiles.
153
Captulo 6
Leishmaniasis visceral
Diagnstico parasitolgico: identificacin de los parsitos (mediante tincin de Giemsa) en
material obtenido de aspiracin-biopsia esplnica, de la mdula sea o de los ganglios
linfticos. La aspiracin esplnica es el examen ms sensible pero comporta en teora un
riesgo de hemorragia potencialmente mortal.
Pruebas serolgicas: tira reactiva rK39 y prueba de aglutinacin directa (DAT) pueden
utilizarse para el diagnstico de la leishmanasis visceral primaria en casos clnicamente
sospechosos. El diagnstico de recada slo es por confirmacin parasitolgica.
Tratamiento
Las diferentes especies de leishmanias responden de forma variable a los medicamentos
utilizados. Ajustarse al protocolo nacional. A ttulo indicativo:
Leishmaniasis visceral
Leishmaniasis visceral en frica del Este
Tratamiento de primera eleccin:
un antimonial pentavalente IM o IV lenta: 20 mg/kg/da durante 17 das
+ paromomicina IM: 15 mg (11 mg base)/kg/da durante 17 das
Tratamiento de segunda eleccin en caso de fracaso teraputico y tratamiento de grupos
vulnerables especficos: enfermedad severa, mujeres embarazadas, pacientes mayores de
45 aos:
anfotericina B liposmica perfusin IV: 3 a 5 mg/kg/da durante 6 a 10 das hasta una dosis
total de 30 mg/kg
Tratamiento en pacientes infectados por el HIV:
anfotericina B liposmica perfusin IV: 3 a 5 mg/kg/da durante 6 a 10 das hasta una dosis
total de 30 mg/kg
+ miltefosina VO durante 28 das:
Nios 2 a 11 aos: 2,5 mg/kg/da
Nios > 11 aos y < 25 kg: 50 mg/da
Nios y adultos 25 a 50 kg: 100 mg/da
Adultos > 50 kg: 150 mg/da
154
Enfermedades parasitarias
Prevencin
Mosquitera impregnada de insecticida.
Control de vectores y eliminacin de reservorios animales.
155
Captulo 6
Protozoosis intestinales
(diarreas parasitarias)
Signos clnicos
La amebiasis es una diarrea sangrante (ver Amebiasis, Captulo 3).
El cuadro clnico de la giardiasis, cryptosporidiosis, cyclosporiosis y isosporiasis presenta
numerosas similitudes:
La diarrea pocas veces es abundante y en general se resuelve espontneamente, salvo en
los nios y sobre todo en los pacientes en estado avanzado de infeccin por el VIH (< 200
CD4). En estos pacientes, la diarrea puede ser abundante, intermitente o crnica y
conllevar una malabsorcin con prdida significativa de peso (o estacionamiento ponderal
en nios) o una deshidratacin severa.
Las heces son habitualmente acuosas pero en caso de malabsorcin secundaria de grasas,
es posible la esteatorrea (heces plidas, volminosas, grasas); las heces tambin pueden
contener mocos.
La diarrea se asocia habitualmente a trastornos digestivos banales (meteorismo y
calambres abdominales, flatulencia, nauseas, anorexia) pero la fiebre est ausente o se
limita a una febrcula.
Laboratorio
El diagnstico definitivo se basa en la deteccin del parsito en forma de quistes o trofozoitos
(giardia) o oocistos (cryptosporidium, cyclospora, isospora) en las heces (2 a 3 muestras, en 2 o
3 das de intervalos ya que los parsitos se eliminan por las heces de forma intermitente).
Tratamiento
Corregir la deshidratacin si la hay (para signos y manejo, ver Anexo 2).
156
Enfermedades parasitarias
157
Distomatosis
158
Captulo 6
Infeccin/Epidemiologa Signos clnicos/Diagnstico Tratamiento
Distomas pulmonares Los dos sntomas dominantes son la tos productiva prolongada (> 2 semanas) y prazicuantel VO
Paragonimus sp hemotisis intermitente (esputos de color herrumbroso-marrn). En las zonas Nios > 2 aos y adultos:
Distribucin: Sudeste asitico, China, endmicas, pensar en una paragonimiasis en caso de sospecha tuberculosa 75 mg/kg/da divididos en
focos en Camern, Nigeria, Gabn, pulmonar puesto que los signos clnicos y radiolgicos de las dos enfermedades 3 tomas durante 2 o 3 das
Congo, Colombia, Per pueden confundirse. La paragonimiasis se confirma con la deteccin de los huevos
Transmisin: consumo de crustceos de del parsito en los esputos (o ocasionalmente en las heces).
agua dulce crudos
Distomas hepato-biliares Durante la migracin de los distomas: astenia, fiebre prolongada, mialgias, dolor en triclabendazol VO
Fasciola hepatica y gigantica hipocondrio derecho, hepatomegalia discreta, a veces manifestaciones alrgicas, Nios y adultos:
Distribucin: mundial, en las regiones de p.ej. prurito. En este estadio el diagnstico se sospecha pocas veces y slo se puede 10 mg/kg dosis nica (repetir
cra de ganado confirmar a travs de la serologa, el examen parasicolgico de heces es siempre a las 24 horas en caso de
Transmisin: consumo de plantas negativo. infeccin severa)
acuticas crudas Una vez los distomas adultos estn en las vas biliares: los sntomas son parecidos a
los de la litiasis biliar: dolor en hipocondrio derecho, accesos de ictercia obstructiva,
de colangitis febril. El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito
en las heces (o deteccin ecogrfica de distomas adultos en las vas biliares).
Opisthorchis felineus Dolores abdominales y diarrea. En caso de infestacin masiva, sntomas prazicuantel VO
(Asia, Europa oriental) hepatobiliares: Nios > 2 aos y adultos:
Opisthorchis viverrini hepatomegalia, dolor en hipocondrio derecho, ictercia, colangitis febril. 75 mg/kg/da divididos en
(Camboya, Laos, Vietnam,Tailandia) El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito en las heces. 3 tomas durante 1 o 2 das
Clonorchis sinensis
(China, Corea, Vietnam)
Transmisin: consumo de pescado de
agua dulce crudo o poco cocido
Distomas intestinales Los sntomas se reducen a diarrea y dolor epigstico o abdominal. prazicuantel VO
Fasciolopsis buski En caso de infestacin masiva, F. buski puede provocar reacciones edematosas Nios > 2 aos y adultos:
(India, Bangladesh, Sudeste asitico) alrgicas 75 mg/kg/da divididos en
Heterophyes heterophyes (ascitis, anasarca incluidas). 3 tomas durante 1 da
(Sudeste asitico, delta del Nilo) El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito en las heces.
Metagonimus yokogawai
(Siberia, China, Corea)
Transmisin: consumo de plantas
acuticas (F. buski), de pescado crudo o
poco cocido (otras especies)
Enfermedades parasitarias
Esquistosomiasis
Las esquistosomiasis son parasitosis viscerales agudas o crnicas, provocadas por 5 especies de
gusanos trematodos (esquistosomas).
Las 3 especies principales que parasitan al hombre son Schistosoma haematobium,
Schistosoma mansoni y Schistosoma japonicum. El rea de distribucin de Schistosoma
mekongi y Schistosoma intercalatum es ms limitada (ver tabla pgina siguiente).
159
Parsitos/Epidemiologia Signos clnicos/Diagnstico (fase de estado) Tratamiento
160
Captulo 6
S. haematobium Signos urinarios:
Distribucin: frica, Madagascar y En zona endmica, toda hematuria macroscpica (orinas rojas al final o durante
Arabia la miccin) debe hacer sospechar una esquistosomiasis urinaria. La hematuria
con frecuencia se acompaa de polaquiuria/disuria (micciones frecuentes y
dolorosas).
En pacientes que se quejan de sntomas urinarios, y especialmente nios y
adolescentes, el examen visual de la orina (y la bsqueda de una hematuria
Esquistosomiasis genito-urinaria
Enfermedades parasitarias
Laboratorio: huevos en las heces Adultos: 2 g en una toma el D1 y despus 1 g/da durante colectiva: higiene y saneamiento
6 das (agua, letrinas, etc.)
Masticar bien los comprimidos y tomar con la menor
cantidad de agua posible
a El praziquantel puede ser administrado a las mujeres embarazadas en caso de teniasis por T. solium. Para otras indicaciones generalmente, el tratamiento puede
posponerse hasta despus del parto.
161
6
Cestodosis (larvas)
162
Captulo 6
Parsitos Signos clnicos/Laboratorio Tratamiento Transmisin/Prevencin
Cisticercosis muscular: asintomtico o mialgias El tratamiento de la cisticercosis cerebral u ocular slo Transmisin por ingestin alimentos
Taenia solium subcutneos: ndulos puede efectuarse en servicios especializados. contaminados por huevos de T. solium
(cosmopolita) cerebral (neurocisticercosis): El tratamiento antiparasitario sin diagnstico por o auto-infestacin
cefaleas, convulsiones, coma tomografa o resonancia magntica puede agravar los
Prevencin:
ocular: exoftalmia, estrabismo, sntomas e incluso poner la vida en peligro. Puede ser
individual: tratar a los individuos
iritis, etc. necesario tratamiento neuroquirrgico.
portadores de una tenia; higiene,
Laboratorio: eosinofilia sangunea cocer bien las carnes
o en LCR
Quiste hidatdico Quiste hidatdico del hgado (60% Tratamiento de eleccin: exresis quirrgica Transmisin:
de los casos) o del pulmn (30% de directa: contacto con un perro
albendazol VO b resulta til como complemento a la
Echinococcus granulosus
(Sudamrica, Norte de los casos); posible localizacin indirecta: agua y alimentos conta-
ciruga o cuando la intervencin no puede practicarse:
frica , frica del Este y cerebral. minados por excrementos de perro
Nios mayores de 2 aos y adultos de menos de 60 kg
del Sur y Europa del
Largo periodo asintomtico. El de peso: Prevencin:
Este)
quiste se manifiesta a menudo 15 mg/kg/da divididos en 2 tomas individual: evitar la proximidad
cuando empiezan a aparecer Adultos de ms de 60 kg de peso: con los perros
complicaciones (obstruccin de 800 mg/da divididos en 2 tomas matar a los perros vagabundos,
las vas biliares, shock anafilctico control de los mataderos
Duracin del tratamiento:
en caso de ruptura en el peritoneo,
Como complemento de la exresis quirrgica (en pre o
los vasos o un rgano, ictericia
postoperatorio): por lo menos 2 meses sin interrupcin
dolorosa, febril en caso de ruptura
o por lo menos 2 curas de 28 das con 14 das de
en las vas biliares, etc.).
intervalo. Cuando la ciruga no es posible: de 3 a 6 meses
como media y hasta un ao, curas de 28 das espaciadas
por intervalos de 14 das.
Enfermedades parasitarias
tropicales y subtropicales Dolores abdominales ligeros. La fijacin del parsito a la mucosa intestinal provoca un Si se utiliza mebendazol , se
sangrado crnico y anemia (en zona endmica, se recomienda administrar un tratamiento recomienda un tratamiento de
Transmisin: penetracin antihelmntico a los pacientes que presenten anemia ferropnica). 3 das (como en la ascaridiasis).
transcutnea al contactar la Los huevos de anquilostoma pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las Tratamiento de la anemia
piel (pies, manos) con el heces. (Captulo 1).
suelo contaminado
a Las coinfecciones por A. lumbricoides, T. trichiura y anquilostomas son frecuentes. Hay que tenerlo en cuenta al prescribir un tratamiento antihelmntico.
163
6
Infeccin/Epidemiologa Signos clnicos/Diagnstico Tratamiento
164
Captulo 6
Anguiluliasis Anguiluliasis aguda El tratamiento de eleccin es la
(estrongiloidosis) Durante la penetracin/migracin larvaria: signos cutneos (eritema y prurito a nivel del ivermectina VOb dosis nica:
Strongyloides stercoralis lugar de penetracin pudiendo persistir varias semanas) y pulmonares (similares a los Nios mayores de 15 kg y adultos:
Distribucin: regiones de la ascaridiasis). 200 microgramos/kg, en ayunas
tropicales hmedas Llegadas las larvas al intestino: sntomas digestivos (balonamiento, dolores abdominales
y epigstricos, vmitos, diarrea). Aunque menos eficaz, un trata -
Transmisin: penetracin Anguiluliasis crnica miento de 3 das con albendazol VO
transcutnea y autoinfeccin Las larvas intestinales pueden reinfectar su husped (autoinfeccin) atravesando la (como en la tricocefalosis) puede
pared intestinal o migrando a travs de la piel a partir del margen anal. Las infecciones ser una alternativa
crnicas se asocian a sntomas pulmonares y digestivos prolongados o recurrentes. La
migracin transcutnea de las larvas intestinales provoca una erupcin tpica (larva
currens), preferentemente en la regin anal y en el tronco: lnea sinuosa, sobreelevada,
muy pruriginosa, migrantes, desplazndose rpidamente (5-10 cm/hora) y persistiendo
algunas horas o dasb.
Complicaciones
Una hiperinfeccin (infestacin masiva) se traduce en una exacerbacin de los signos Las hiperinfecciones son refractarias
pulmonares y digestivos y puede asociarse a una diseminacin de larvas hacia sitios al tratamiento convencional. Se
inhabituales (SNC, corazn, etc.) Esta forma acontece generalmente a pacientes bajo necesitan tratamientos prolongados
terapia supresita (p.ej. corticoides). o intermi- tentes en dosis mltiples.
Las larvas pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las heces.
Oxiurosis Prurito anal, ms intenso por la noche, vulvovaginitis en las nias (poco frecuente). En albendazol VO dosis nica (como en
la prctica, el diagnstico se establece al visualizarse los gusanos en los mrgenes del la ascaridiasis)
ano (o en las heces en caso de infestacin masiva). El oxiuro es un gusano cilndrico, o
Enterobius vermicularis
Distribucin: Oxiurosis corto (1 cm), mvil, blanco, ligeramente afilado en las dos extremidades. mebendazol VO dosis nica:
Transmisin: fecal-oral o Los huevos de oxiuros pueden recogerse en la regin perianal (test de la cinta adhesiva) Nios > 6 meses y adultos:
auto-infestacin y visualizados en el microscopio. 100 mg
(50 mg/da en nios > 6 meses
pero < 10 kg)
Se puede repetir al cabo de 2 a
4 semanas.
b Larva migrans cutnea, la larva migrante de Ancylostoma braziliense y caninum (parsitos habituales de gatos y perros) se manifiesta tambin por una erupcin cutnea
reptante, inflamatoria y pruriginosa pero de progresi ms lenta y de duracin ms prolongada (algunas semanas o meses). El tratamiento es albendazol (400 mg en dosis
nica o en una toma al da durante 3 das en nios > 6 meses y adultos; 200 mg en nios > 6 meses pero < 10 kg) o ivermectina (200 microgramos/kg dosis nica).
Infeccin/Epidemiologa Signos clnicos/Diagnstico Tratamiento
Triquiniasis Fase entrica (1 o 2 das tras la ingesta de carne infectada) VO durante 10 a 15 das
Trichinella sp Diarrea y dolores abdominales transitorios (algunos das). Nios > 2 aos:
albendazol
Distribucin: mundial Fase muscular (alrededor de 1 semana despus) 10 mg/kg/da divididos en 2 tomas
particularmente frecuente Fiebre eleveda, dolores musculares (msculos oculares [dolor en los movimientos Adultos:
en Asia (Tailandia, Laos, oculares], maseteros [limitacin de la apertura de la boca], nuca y cuello [dolor a la 800 mg/da divididos en 2 tomas
China, etc.) deglucin y al hablar], tronco y extremidades); edema facial o periorbital bilateral; o
hemorragia conjuntival, hemorragias subungueales; cefaleas. Los signos no son siempre mebendazol VO durante 10 a 15 das
Transmisin: consumo de
tan tpicos, los pacientes pueden presentar un sndrome gripal inespecfico. Nios > 2 aos:
carne que contiene larvas de
Otros elementos como los hbitos alimentarios (consumo de cerdo, carne cruda), la 5 mg/kg/da divididos en 2 tomas
triquina cruda o mal cocida
presencia de signos evocadores (fiebre > 39C y mialgias y edema facial) en varias Adultos:
(cerdo, jabal, oso, perro, etc.)
personas que hayan compartido la misma comida (ceremonia, p.ej.) o una hipereosinoflia 400 mg/da divididos en 2 tomas
sangunea > 1000/mm3 contribuyen a reforzar la sospecha.
Diagnstico definitivo: biopsia muscular; serodiagnstico (ELISA, Western Blot). ms, sea cul sea el antihelmntico
utilizado:
prednisolona VO
0,5 a 1 mg/kg/da durante toda la
duracin del tratamiento
Enfermedades parasitarias
165
6
Captulo 6
Filariasis
Oncocercosis
(ceguera de los ros)
Signos clnicos
En zona endmica, estos signos, solos o en asociacin, son sugestivos de oncocercosis:
Oncocercomas: ndulos subcutneos que contienen macrofilarias, situados habitualmente
en prominencias seas (cresta ilaca, trocanter, sacro, parrilla costal, crneo, etc.), de
algunos mm o cm de medida, firmes, lisos, redondos u ovalados, indoloros, mviles o
adheridos a tejidos subyacentes, nicos o mltiples y enlazados los unos a los otros.
Oncodermatitis papular aguda: erupcin papulosa, a veces difusa pero con frecuencia
localizada en nalgas y miembros inferiores, acompaada de prurito intenso y de lesiones de
rascado a menudo sobreinfectadas ( sarna filariana )a. Estos sntomas son consecuencia de
la invasin de la dermis por las microfilarias.
166
Enfermedades parasitarias
Lesiones cutneas crnicas tardas: depigmentacin moteada de las crestas tibiales ( piel de
leopardo ), atrofia cutnea o zonas cutneas engrosadas, secas, escamosas (paquidermizacin;
piel de lagarto ).
Trastornos de la visin y lesiones oculares: ver Oncocercosis, Captulo 5.
Laboratorio
Deteccin de microfilarias en la dermis (biopsia cutnea exange, cresta ilaca).
En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendmicas (principalmente en frica
central), buscar una loasis si la biopsia de piel es positiva.
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
La dietilcarbamazina est contra-indicada (riesgo de lesiones oculares graves).
La doxiciclina VO (200 mg/da durante 4 semanas como mnimo; si es possible, 6 semanas)
mata una proporcin importante de gusanos adultos y reduce progresivamente el nmero
de microfilarias de O. volvulus b . Est contra-indicada en nios < 8 aos y mujeres
embarazadas o lactantes.
El tratamiento de eleccin es la ivermectina VO: 150 microgramos/kg dosis nica. Puede ser 6
necesaria una segunda dosis a los 3 meses si persisten los signos clnicos. Repetir el
tratamiento cada 6 o 12 meses para mantener la carga parasitaria por debajo del umbral de
aparicin de los signos clnicosc. La ivermectina se desaconseja en nios < 5 aos o < 15 kg y
en mujeres embarazadas.
En caso de coinfeccin por Loa loa o en las regiones donde la loasis es co-endmica,
administrar la invermectina con prudencia (riesgo de efectos secundarios graves en los
sujetos con microfilaramia por L. loa muy elevada):
Si es posible buscar Loa loa (gota gruesa):
Confirmar y cuantificar la microfilaremia. En funcin de la microfilaremia, administrar el
tratamiento apropiado (ver Loasis, pgina siguiete).
Si es imposible hacer una gota gruesa, interrogar al paciente:
Si el paciente no ha desarrollado efectos secundarios graves (ver pgina 169) en casos
anteriores de toma de ivermectina, administrar el tratamiento.
Si el paciente nunca ha tomado ivermectina ni desarrollado signos de loasis (pasaje del
gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas de Calabar), administrar el tratamiento.
Si el paciente ya ha presentado signos de loasis y si los signos de oncocercosis son
molestos, administrar la ivermectina bajo vigilancia de la familia (ver Loasis, pgina
siguiente) o elegir una alternativa teraputica (doxiciclina, como ms arriba).
En caso de coinfeccin por una filaria linftica: administrar la ivermectina, y una semana
despus, iniciar el tratamiento de la filariasis linftica con doxiciclina VO (ver Filariasis linfticas).
Nodulectoma
Los ndulos son benignos, a veces muy profundos y su ablacin no trata la oncocercosis. La
nodulectoma est reservada a los ndulos del crneo (su proximidad al ojo es un factor de riesgo de
lesiones oculares) y a los ndulos que representan un problema esttico claro. La intervencin se hace
bajo anestesia local, en una estructura adecuada. En los otros ndulos, no se recomienda la ablacin.
167
Captulo 6
Loasis
La distribucin de la loasis est ligada a la localizacin del vector (chrysops) en bosques o
sabanas con bosques-galeras de Africa central (limitas oeste: Benin; este: Uganda; norte:
Sudn, y sur: Angola).
Signos clnicos
La migracin de una macrofilaria bajo la conjuntiva del ojo es patognomnica de la loasis.
Edemas subcutneos localizados, de origen alrgico, transitorios (algunas horas o das),
indoloros, sin fvea, en cualquier parte del cuerpo, a menudo en miembros superiores y cara,
con frecuencia asociados a un prurito localizado o generalizado ( edemas de Calabar ).
Acceso de prurito, sin ningun otro signo.
Reptacin subcutnea de una macrofilaria: cordn rojo, palpable, serpenteante, pruriginoso,
mvil (1 cm/hora), que desaparece rpidamente sin dejar rastrod. El pasaje de una filaria
bajo la piel raramente es espontnea sino que sobreviene generalmente tras la toma de
dietilcarbamazina.
Laboratorio
Deteccin de microfilarias en la sangre perifrica (gota gruesa, tincin Giemsa). La toma de
muestra debe s er efectuada entre las 10 y 17 horas. Cuantificar la microfilaremia incluso
cuando el diagnstico es de certeza puesto que la intensidad de la carga parasitaria determina
el tratamiento.
En regiones donde la loasis y la oncocercosis son coendmicas (principalmente en frica
central), buscar una oncocercosis si la gota gruesa es positiva.
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
La dietilcarbamazina (DEC) es el nico tratamiento microfilaricida disponible pero est
contra-indicada:
En pacientes cuya microfilaremia es > 2000 mf/ml (riesgo de encefalopata severa, de mal
pronstico).
En pacientes coinfectados por O. volvulus (riesgo de lesiones oculares graves).
En lactantes, mujeres embarazadas y en caso de alteracin importante del estado general.
La ivermectina (y eventualmente el albendazol) se utilizan para reducir l a microfilaremia por
L. loa previamente al tratamiento con DEC pero la ivermectina puede provocar una
encefalopata en pacientes con microfilaremia muy elevada (> 30 000 mf/ml).
La doxiciclina no est indicada ya que Wolbachia no est presente en la L. loa.
168
Enfermedades parasitarias
Conducta a seguir:
1) La microfilaremia de L. loa es < 1000-2000 mf/ml
El tratamiento de DEC de 28 das, puede iniciarse con dosis bajas de 3 o 6 mg/da, o sea
alrededor de 1/32 o 1/16 de comprimido de 100 mg administrados en dos tomas.
Doblar la dosis cada da hasta 400 mg/da divididos en 2 tomas en adultos (3 mg/kg/da en
nios).
Si la microfilaremia o los sntomas persisten, se inicia una segunda tanda al cabo de
4 semanas.
Si la DEC est contraindicada a causa de una coinfeccin posible o confirmada por
O. volvulus, la ivermectina (150 microgramos/kg dosis nica) permite reducir el prurito, la
frecuencia de los edemas de Calabar y tratar la oncocercosis.
El tratamiento puede repetirse cada mes o cada 3 meses.
2) La microfilaremia de L. loa se encuentra entre 2000 y 8000 mf/ml
Disminuir la microfilaremia con ivermectina (150 microgramos/kg dosis nica); repetir el
tratamiento todos los meses si es necesario; administrar la DEC cuando la microfilaremia
sea < 2000 mf/ml.
3) La microfilaremia de L. loa se encuentra entre 8000 y 30 000 mf/ml:
Un tratamiento con ivermectina (150 microgramos/kg dosis nica) puede provocar una
impotencia funcional marcada durante algunos das. Es necesario que la familia vigile al 6
pacientee. Prescribir tambin paracetamol durante 7 das.
4) La microfilaremia de L. loa es superior a 30 000 mf/ml:
Si la loasis se tolera bien, es preferible optar por la abstencin teraputica: la
enfermedad es benigna y la ivermectina puede provocar, aunque raramente, efectos
secundarios muy severos (encefalopata).
En caso de repercusin clnica importante y/o si el paciente presenta una oncocercosis
sintomtica que hay que tratar, el tratamiento con ivermectina (150 microgramos/kg
dosis nica) se administra bajo vigilancia durante 5 das en medio hospitalariof. Puede
tratar de disminuirse con anterioridad la microfilaremia de L. loa administrando albendazol
(400 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 semanas). Cuando la microfilaremia sea
< a 30 000 mf/ml, tratar con ivermectina, bajo vigilancia, seguida de DEC cuando la
microfilaramia sea < 2000 mf/ml.
Extraccin de macrofilarias
La reptacin subcutnea de una macrofilaria es consecuencia habitualmente del tratamiento
con DEC, el gusano va a morir bajo la piel, es intil extraerlo
En caso de migracin de una macrofilaria bajo la conjutiva del ojo: ver Loasis, Captulo 5.
e Los pacientes pueden presentar dolores diversos, no poderse desplazar sin ayuda o en modo alguno. La
vigilancia consiste en determinar si el paciente permanece autnomo para las necesidades cotidianas y
asegurar dichas necesidades si es preciso. Si el paciente permanece encamado varios das, asegurarse que no
desarrolla escaras (movilizarlo, cambios posturales).
f Una reaccin grave puede aparecer hacia el D2-D3. Casi siempre est precedida por hemorragias de la
conjuntiva palpebral el D1-D2. Buscar este signo examinando la parte interior del prpado. En caso de
encefalopata post-ivermectina, las alteraciones son reversibles y el pronstico favorable si el paciente es
tratado correctamente; el tratamiento es sintomtico hasta la resolucin de los sntomas. Evitar los corticoides
debido a sus efectos indeseables.
169
Captulo 6
Signos clnicos
Manifestaciones agudas inflamatorias intermitentes
Adenolinfangitis: ganglio(s) linftico(s) y edema rojo, caliente, doloroso, a lo largo del
trayecto de un vaso linftico, con o sin signos generales (p.ej. fiebre, nausea, vomitos). La
inflamacin afecta el miembro inferior o los rganos genitales externos o el seno.
En el hombre: inflamacin del cordn espermtico (funiculitis), del epiddimo y del
testculo (orquiepididimitis).
Los accesos ceden espontneamente en una semana y sobrevienen generalmente en
pacientes que presentan manifestaciones crnicas.
Manifestaciones crnicas
Linfedema: edema linftico del miembro inferior o de los rganos genitales externos o del
seno, secundario a la obstruccin de los vasos linfticos por las macrofilarias. El linfedema
al principio es reversible, despus se hace crnico y es cada vez ms severo: hipertrofia de
la regin afectada, paquidermizacin progresiva de la piel (engrosamiento fibroso,
formacin de pliegues superficiales y luego profundos y lesiones verrugosas). El ltimo
estado del linfedema es la elefantiasis.
En el hombre: aumento del volumen de las bolsas por acmulo de liquido en la tnica
vaginalis (hidrocele, linfocele, quilocele); orquiepididimitis crnica.
Quiluria: orina lechosa o agua de arroz (ruptura de un vaso linftico a las vas urinarias).
En pacientes parasitados por Brugia sp, las lesiones genitales y la quiluria son raras; el
linfedema a menudo se confina bajo la rodilla.
Laboratorio
Deteccin de microfilarias en la sangre perifrica (frotis gota gruesa)g; la toma de muestra
debe efectuarse entre las 21 horas y las 3 de la maana.
En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendmicas, buscar una coinfeccin si el
diagnostico de FL es positivo.
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
El tratamiento se administra fuera de un episodio agudo.
170
Enfermedades parasitarias
Tratamiento quirrgico
Puede estar indicado en el tratamiento de manifestaciones crnicas: linfedema avanzado
(derivacin-reconstruccin), hidrocele y sus complicaciones, quiluria.
h Lavado al menos una vez al da (agua a temperatura ambiente y jabn) haciendo hincapi en los pliegues y los
espacios interdigitales; aclarado cuidadoso y secado con un pao limpio, cuidado de las uas.
171
Captulo 7:
Enfermedades bacterianas
Meningitis bacteriana...................................................................................................175
Ttanos .........................................................................................................................180
Fiebre tifoidea ..............................................................................................................186
Brucelosis......................................................................................................................188
Peste .............................................................................................................................190
Leptospirosis.................................................................................................................192
Fiebres recurrentes (borreliosis) ..................................................................................194
Fiebre recurrente por piojos (FRP).........................................................................194
Fiebres recurrentes por garrapatas (FRG).............................................................195
Rickettsiosis eruptivas ..................................................................................................197 7
Enfermedades bacterianas
Meningitis bacteriana
La meningitis bacteriana es una infeccin aguda de las meninges, que puede llegar a afectar al
cerebro y provocar secuelas neurolgicas y auditivas irreversibles.
La meningitis bacteriana es una urgencia mdica. El tratamiento se basa en la administracin
precoz por va parenteral de un antibitico que penetre bien al lquido cefalorraqudeo. En
ausencia de identificacin del germen o en la espera de los resultados, se elige el antibitico
probable.
Los grmenes con mayor frecuencia implicados varan segn la edad y/o el contexto:
Casos aislados de meningitis:
Nios de 0 a 3 meses:
Nios 7 das: bacilos Gram negativos (Klebsiella sp, E. coli, S. marscesens, Pseudomona sp,
Salmonella sp) y estreptococo B
Nios > 7 das: S. pneumoniae (50% de las meningitis bacterianas)
L. monocytogenes es ocasionalmente el responsable de las meningitis en este periodo.
Nios de 3 meses a 5 aos: S. pneumoniae, H. influenza B y N. meningitidis
Nios mayores de 5 aos y adultos: S. pneumoniae y N. meningitidis
Situaciones particulares:
Paciente inmunodeprimido (VIH, malnutricin): proporcin importante de Gram negativos
(especialmente Salmonella sp) pero tambin M. tuberculosis 7
Depranocitosis: Salmonella sp y S. aureus son los grmenes ms frecuente.
Si la meningitis se asocia a una infeccin cutnea o a una fractura de crneo es posible una
infeccin por S. aureus.
Meningitis en un contexto epidmico:
En la regin del Sahela, en estacin seca, las epidemias de meningitis meningoccicas
(Neisseria meningitidis A o C o W135) afectan a los nios a partir de los 6 meses de edad,
adolescentes y adultos. Tanto dentro como fuera de estos periodos, todos los dems
grmenes habitualmente responsables de meningitis pueden estar tambin implicados, en
particular en los nios pequeos.
Signos clnicos
El cuadro clnico depende de la edad del paciente.
175
Captulo 7
Nios menores de un ao
La ausencia de signos menngeos clsicos es la regla.
Irritabilidad, fiebre o hypothermia, alteracin del estado general, rechazo de alimentos/
mamar o vmitos.
Los otros signos posibles incluyen: convulsiones, apneas, alteraciones de la conciencia,
fontanela abombada (cuando no grita ni llora); ocasionalmente: rigidez de nuca y erupcin
purprica.
Laboratorio
Puncin lumbar (PL):
Examen macroscpico del lquido cefalorraqudeo (LCR); iniciar el tratamiento antibitico
inmediatamente si la PL muestra LCR turbio.
Examen microscpico: tincin de Gram (si bien una tincin de Gram negativa no descarta
el diagnstico) y recuento y frmula leucocitarias.
En contexto epidmico, una vez la etiologa meningoccica ha sido confirmada, la puncin
lumbar deja de ser sistemtica para los nuevos casos.
Recuento y frmula
Presin Aspecto leucocitarias Protenas Otros
(leucocitos/mm3)
Pandy
LCR normal Limpide Claro
< 40 mg/dl
100-20 000
principalmente
neutrfilos
Meningitis En recin nacido: Pandy + Tincin de
++++ Turbio
bacteriana > 20 100-500 mg/dl Gram +
En el inmunodeprimido,
el nmero de leucocitos
puede ser < 100
10-700
Meningitis Normal
Claro principalmente Pandy
vrica a+
linfocitos
Claro o < 500
Meningitis
+++ ligeramente principalmente Pandy + BAAR+
tuberculosa
amarillo linfocitos
Meningitis < 800
Test de tinta
por ++++ Claro principalmente Pandy
China +
criptococcos linfocitos
176
Enfermedades bacterianas
Tratamientos complementarios
La administracin precoz de dexametasona permite reducir el riesgo de dficit de la agudeza
auditiva en los paciente afectos de meningitis por H. influenzae o S. pneumoniae.
Est indicada en las meningitis debidas a estos grmenes o en caso que el agente bacteriano 7
sea desconocido excepto en el recin nacido (y en la meningitis presumiblemente meningoccica
en contexto epidmico).
dexametasona IV
Nios > 1 mes y adultos: 0,15 mg/kg (max. 10 mg) cada 6 horas durante 2 das
El tratamiento debe iniciarse antes o al mismo tiempo que la primera dosis de antibitico, si
no, no aporta ningun beneficio.
Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda nasogstrica
si fuera necesario).
Convulsiones (Captulo 1).
Coma: prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.
177
En presencia de infeccin cutnea
En ausencia de infeccin cutnea
178
Captulo 7
(incluido infeccin del cordn umbilical)
Tratamiento de eleccin Alternativa Tratamiento de eleccin Alternativa
+ + + +
< 2 kg
+ + + +
2 kg
+ + + +
2 kg
8 das
+ + + +
ceftriaxona IV gentamicina IV ceftriaxona IV gentamicina IV
100 mg/kg al D1 y 100 mg/kg/da a 7,5 mg/kg/da en 3 inyecciones 100 mg/kg el D1 y 100 mg/kg/da a 7,5 mg/kg/da en 3 inyecciones
partir de D2, en 1 o 2 inyecciones partir de D2, en 1 o 2 inyecciones
ceftriaxona IV cloxacilina IV
Nios < 20 kg: 100 mg/kg al D1 y 100 mg/kg/da a partir de D2, Nios < 40 kg: 200 mg/kg/da en 4 perfusiones
en 1 o 2 inyecciones Nios 40 kg y adultos: 8 a 12 g/da en 4 perfusiones
Nios 20 kg y adultos: 2 g/da +
> 3 meses
y adultos
ceftriaxona IV
Nios < 20 kg: 100 mg/kg al D1 y 100 mg/kg/da a partir de D2, en 1 o 2
inyecciones
Nios 20 kg y adultos: 2 g/da
Enfermedades bacterianas
Observacin:
La ceftriaxona en una dosis IM se puede utilizar en nios 2 aos y adultos en caso de epidemia
de meningitis meningoccica 1) confirmada por laboratorio de referencia y 2) si el nmero de
casos supera la capacidad de su manejo con el tratamiento de 5 das. Informarse de las
recomendaciones nacionales. Sin embargo, es esencial asegurar el seguimiento de los casos a las
24 horas.
ceftriaxona IMc
Nios de 2 a < 12 aos: 100 mg/kg dosis nica
Nios 12 aos y adultos: 4 g dosis nica
Si no se observa mejora clnica (fiebre > 38,5C, convulsiones repetidas, aparicin/agravacin
de las alteraciones de la conciencia o signos neurolgicos) al cabo de 24 horas de la inyeccin, 7
tratar con ceftriaxona durante 5 das.
Tratamientos complementarios
Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda nasogstrica
si fuera necesario).
Convulsiones (Captulo 1).
Coma: prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.
La administracin de dexametasona no est indicada.
b El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
c Para la va IM, administrar la mitad de la dosis IM en cada nalga si es preciso.
179
Captulo 7
Ttanos
El ttanos es una infeccin severa debida al bacilo Clostridium tetani presente en el suelo y los
excrementos humanos y animales. La infeccin no es contagiosa. C. tetani se introduce en el
organismo a travs de una herida y produce una toxina cuya accin en el sistema nervioso
central es la responsable de los sntomas del ttanos.
El ttanos se puede evitar por completo mediante la vacunacin. Aparece en las personas que
no estn correctamente vacunadas antes de la exposicin o no han recibido la profilaxis
adecuada inmediatamente despus de la exposicin. En estas personas, toda lesin cutneo-
mucosa comporta un riesgo de ttanos, pero las heridas que comportan un riesgo mayor son:
el mun umbilical en el recin nacido, las heridas puntiformes, las heridas con prdida de
sustancia o cuerpos extraos o contaminadas por tierra, las heridas por arrancamiento o
aplastamiento, los lugares de inyeccin no estriles, las heridas crnicas (p.ej. lceras de los
miembros inferiores), las quemaduras y mordeduras. Las intervenciones quirrgicas y
obsttricas realizadas sin condiciones de asepsia tambin tienen riego de ttanos.
Signos clnicos
El ttanos generalizado es la forma ms frecuente y ms grave de la infeccin. Se manifiesta
por rigidez muscular que se extiende rpidamente a la totalidad del cuerpo y por espasmos
musculares paroxsticos muy dolorosos. La consciencia no se altera.
Nios y adultos
El plazo medio de aparicin de sntomas es de 7 das (3 a 21 das).
La rigidez muscular se inicia en los msculos de la mandbula (dificultad seguida de
imposibilidad de abrir la boca [trismus] impidiendo al paciente hablar, alimentarse), se
extiende a la cara (sonrisa forzada), al cuello (dificultades de deglucin), al tronco (limitacin
de los movimientos respiratorios; hiperextensin del raquis [opisttonos]), al abdomen
(defensa abdominal) y a los miembros (superiores en flexin; inferiores en extensin).
Los espasmos musculares, dolorosos, aparecen de entrada o cuando la rigidez muscular se
generaliza. Son desencadenados por estmulos (ruido, luz, tacto) o sobrevienen
espontneamente. Los espasmos del trax y de la laringe pueden provocar dificultad
respiratoria o aspiracin.
Recin nacidos
En el 90% de los casos, los primeros signos aparecen en los 3 a 14 das del nacimiento.
Los primeros signos son una irritabilidad importante y dificultad para mamar (rigidez de los
labios, trismus), seguida de la rigidez muscular generaliza, como en adultos. Un nio que
mama y llora normalmente los dos primeros das de vida, y luego se vuelve irritable y deja de
mamar entre el 3 y 28 da de vida y presenta rigidez y espasmos musculares, es un caso de
ttanos neonatal.
Tratamiento
La hospitalizacin es indispensable y dura un promedio de 3-4 semanas. La mortalidad puede
reducirse si el manejo es correcto, incluso en hospitales con recursos limitados.
180
Enfermedades bacterianas
Cuidados de base
Asegurar una vigilancia de enfermera intensiva.
Al enfermo se le acomoda solo en una habitacin tranquila y oscura. A los recin nacidos,
colocar una venda sobre los ojos.
Manipular al paciente con precaucin, bajo sedacin y lo menos posible; cambios posturales
cada 3 o 4 horas para evitar las escaras.
Ensear a la familia los signos de gravedad y pedirles que avisen a la enfermera si aparecen
sntomas respiratorios (tos, dificultad respiratoria, apnea, secreciones abundantes, cianosis,
etc.).
Colocar una va venosa: hidratacin e inyecciones en el tubular de la perfusin.
Aspiracin suave de las secreciones (nariz, orofaringe).
Poner una sonda gstrica: hidratacin, alimentacin, medicamentos orales.
Hidratar y alimentar en tomas fraccionadas durante las 24 horas. A los recin nacidos, darles
leche materna (sacaleches) cada 3 horas (riesgo de hipoglucemia).
Neutralizacin de la toxina
inmunoglobulina humana antitetnica IM
Recin nacidos, nios y adultos: 500 UI dosis nica, inyectadas en 2 sitios diferentes
a La clindamicina IV durante 7 das es un alternativa (para las dosis, ver Cellulitis periorbitaria y orbitaria, Captulo 5).
181
Captulo 7
Ejemplo:
Recin nacido de 3 kg (administracin a la jeringa elctrica)
0,1 mg/kg/hora x 3 kg = 0,3 mg/hora
Diluir 1 ampolla de 10 mg de diazepam emulsin inyectable en 50 ml de glucosa al 10%
para obtener una solucin de 0,2 mg de diazepam por ml. Administrar 1,5 ml/hora
[dosis (en mg/hora) dilucin (en mg/ml) = dosis en ml/hora sea 0,3 (mg/hora) 0,2
(mg/ml) = 1,5 ml/hora].
A falta de jeringa elctrica, puede considerarse la dilucin del diazepam emulsin en una
solucin por perfusin. Sospesar los riesgos asociados a esta forma de administracin
(bolus accidental o dosis insuficiente). La perfusin debe ser constantemente vigilada a
fin de evitar cualquier modificacin, ni que sea mnima, de la dosis prescrita.
Ejemplos:
Nino de 6 kg (perfusin continua con perfusor peditrico, 1 ml = 60 gotas)
0,1 mg/kg/hora x 6 kg = 0,6 mg/hora
Diluir 1 ampolla de 10 mg de diazepam solucin inyectable en 50 ml de glucosa al
5% (glucosa al 10% en nios < 3 meses) para obtener una solucin al 0,2 mg de
diazepam por ml.
Administrar 3 ml/hora [dosis (en mg/hora) dilucin (en mg/ml) = dosis en ml/hora
sea 0,6 (mg/hora) 0,2 (mg/ml) = 3 ml/hora] sea 3 gotas/minuto (con un perfusor
peditrico ml/hora = gotas/minuto).
Adulto de 60 kg (perfusin continua con perfusor estndar, 1 ml = 20 gotas)
0,1 mg/kg/hora x 60 kg = 6 mg/hora
Diluir 5 ampollas de 10 mg de diazepam solucin inyectable (50 mg) en 250 ml de
cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% para obtener una solucin al 0,2 mg de
diazepam por ml.
Administrar 30 ml/hora [dosis (en mg/hora) dilucin (en mg/ml) = dosis en
ml/hora sea 6 (mg/hora) 0,5 (mg/ml) = 30 ml/hora] sea 10 gotas/minuto.
b Utilizar la va rectal para la primera dosis si no se puede establecer una va venosa de forma rpida.
182
Enfermedades bacterianas
Vacunacin antitetnica
La vacunacin antitetnica se administra una vez el paciente ha curado puesto que el ttanos
no es una enfermedad inmunizante.
En caso de ttanos neonatal, vacunar tambin a la madre.
c Administracin del diazepam VO en lactantes: calcular la dosis exacta de diazepam, p.ej., para obtener 0,5 mg
de diazepam, cortar un comprimido de diazepam ranurable de 2 mg despus cortar el medio comprimido en 2.
Triturar el de comprimido y disolverlo en leche materna o maternizada.
d Sndrome de abstinencia: irritabilidad, temblores, aumento del tono muscular, bostezos frecuentes, dificultad
para alimentarse /al succionar el pecho, diarrea y sudoracin.
183
Captulo 7
Prevencin
La prevencin es capital dada la dificultad de tratar el ttanos una vez establecido.
1) Profilaxis post-exposicin
En todos los casos:
Limpieza y desinfeccin de la herida; extraccin de cuerpos extraos.
Los antibiticos no se prescriben de rutina como profilaxis. La decisin de instaurar una
antibioticoterapia (metronidazol o penicilina) debe tomarse en cada caso, en funcin del
estado clnico del paciente.
En funcin del estado vacunal anterior a la exposicin:
Vacunacin antitetnica (VAT)e e inmunoglobulina: ver indicaciones ms abajo.
Vacunacin completa (3 o ms dosis) Vacunacin incompleta
Tiempo traoscurrido despus de la (menos de 3 dosis)
Riesgo
ltima dosis: o ausencia
< 5 aos 5-10 aos > 10 aos o estado desconocido
Herida VAT
menor Nada Nada una dosis de Empezar o completar la VAT
limpia recuerdo
Vacuna antitetnica IM
Nios y adultos: 0,5 ml/inyeccin
Si vacunacin ausente o estado desconocido: administrar como mnimo 2 dosis con
4 semanas de intervalo.
Si vacunacin incompleta: administrar una dosis.
Seguidamente, para obtener una proteccin de larga duracin, completar hasta 5 dosis
segn el esquema indicado en la tabla de la pgina siguiente.
inmunoglobulina humana antitetnica IM
Nios y adultos: 250 UI dosis nica; 500 UI en caso de herida de ms de 24 horas
Inyectar vacuna y suero en 2 sitios diferentes, utilizando 2 jeringuillas diferentes.
e Vacuna que contenga la toxina antitetnica, p.ej. TT o DT o Td o DTP o DTP + HepB o DTP + Hib + HepB, en
funcin de la vacuna disponible y la edad del paciente.
184
Enfermedades bacterianas
185
Captulo 7
Fiebre tifoidea
Infeccin sistmica por Salmonella typhi, de inicio gastrointestinal, que despus pasa a la
sangre a travs del sistema linftico. La contaminacin puede ser directa (manos sucias) o
indirecta (agua o alimentos contaminados).
Signos clnicos
Fiebre prolongada (ms de una semana), cefaleas, astenia, insomnio, anorexia, epistaxis.
Dolor o pesadez abdominal, diarrea o estreimiento, ruidos intestinales.
Trastornos neuropsiquitricos (delirio confusional), postracin.
Esplenomegalia moderada, bradicardia relativa (el pulso no coincide con la fiebre).
El diagnstico diferencial puede resultar difcil y confundirse con una infeccin respiratoria
de las vas bajas o una infeccin de orina; paludismo o dengue en las zonas endmicas.
En la fase de estado y durante la convalecencia (incluso durante el tratamiento) pueden
aparecer complicaciones: hemorragia o perforacin digestiva, peritonitis, septicemia,
miocarditis, encefalitis, coma.
Laboratorio
Leucopenia relativa (el nmero de glbulos blancos es normal a pesar de la septicemia).
Presencia de S. typhi en la sangre (hemocultivos) y las heces, durante las primeras
2 semanas. Para los hemocultivos, extraer por lo menos 10 ml de sangre.
El serodiagnstico de Widal no es til (sensibilidad y especificidad bajas).
186
Enfermedades bacterianas
Prevencin
Desinfeccin de los excrementos con una solucin clorada al 2%.
Higiene individual (lavar las manos) y colectiva (agua y saneamiento).
Debe sopesarse la utilidad de la vacuna: puede ser til en algunos casos (grupo de edad de
riesgo; zona hiperendmica), pero su eficacia es motivo de controversia.
a El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
b Para dosis de ceftriaxona superiores a 1 g en IM, administrar la mitad de la dosis en cada nalga. Para dosis
superiores a 2 g, administrar en perfusin IV.
187
Captulo 7
Brucelosis
Signos clnicos
Los signos clnicos y los sntomas asociados son fluctuantes e inespecficos. La extrema
variabilidad de los cuadros clnicos dificulta enormemente el diagnstico.
Brucelosis secundaria
Astenia prolongada. Manifestaciones localizadas:
Brucelosis osteo-articular: artritis de la cadera, sacro-iletis, espondilodiscitis con ciatalgias
(pseudo mal de Pott).
Brucelosis neuromenngea: meningitis (pseudo-tuberculosa), meningo-encefalitis, nervios
perifricos afectados con problemas motores y/o sensitivos que complican un foco vertebral.
Brucelosis crnica
Signos generales: astenia fsica y psquica, sudores, polialgias.
Signos localizados: focos seos poco evolutivos, neuromenngeos o viscerales.
Laboratorio
Durante la fase aguda, el diagnstico puede confirmarse mediante hemocultivo.
La prueba de aglutinacin conocida como Rosa de Bengala (o prueba de la placa) permite
mostrar la presencia de anticuerpos especficos. Es simple, poco costosa, sensible y
especfica en el caso de las brucelosis agudas y localizadas.
188
Enfermedades bacterianas
Las otras pruebas serolgicas (test de Wright, ELISA, inmunofluorescencia indirecta, test de
Coombs) slo se pueden efectuar raramente.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de dos antibiticos. Puesto que la estreptomicina y la
rifampicina tambin se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis, es indispensable descartar la
posibilidad de una tuberculosis activa sometiendo al paciente a un exhaustivo interrogatorio, un
examen clnico y, en la medida de lo posible, una radiografa pulmonar. La utilizacin de la
rifampicina debe limitarse estrictamente a las indicaciones siguientes.
Brucelosis localizada
El mismo esquema teraputico que para las formas agudas pero durante 6 semanas a 3 meses
en funcin de la importancia del foco. Puede estar indicado el drenaje quirrgico de abscesos
hepticos o esplnicos.
Neurobrucelosis o endocarditis: asociar rifampicina + doxiciclina + gentamicina. La
antibioterapia es intil en el caso de una brucelosis crnica no localizada.
Prevencin
Higiene de manos y ropa cuando se tiene contacto con ganado.
Hervir la leche, evitar el consumo de queso fresco y de carne poco cocida.
189
Captulo 7
Peste
Zoonosis por el bacilo Gram negativo Yersinia pestis que afecta esencialmente a roedores
salvajes y domsticos.
La transmisin al hombre puede ser indirecta (picaduras de pulgas) o directa (contacto de la
piel escoriada con el roedor infectado). La contaminacin entre humanos se efecta a travs
de la picadura de pulgas y por va area en la forma pulmonar.
En Asia Central, el Sudeste Asitico, frica, Madagascar, Amrica del Norte y del Sur hay
grandes focos de infeccin animal.
Laboratorio
Aislar el germen (examen directo y cultivo) por puncin del bubn, hemocultivo, recogida de
muestra de esputos o puncin lumbar, segn la forma.
Serologa ELISA rpidamente positiva una vez contrada la enfermedad.
El transporte de muestras requiere cadena de fro (si no fuera posible, mantenerlas siempre
a una temperatura inferior a 30C).
190
Enfermedades bacterianas
Prevencin
La lucha contra las pulgas juega un papel esencial en el control de una epidemia.
Prevencin a largo plazo: saneamiento y lucha contra las ratas.
La vacuna contra la peste se reserva para las personas de algo riesgo de exposicin (personal
de laboratorio que manipula roedores) y no puede en ningn caso convertirse en un medio
de lucha en caso de epidemia.
191
Captulo 7
Leptospirosis
Zoonosis producida por espiroquetas del gnero Leptospira, que afectan a numerosos
animales tanto domsticos como salvajes (en particular roedores y principalmente la rata de
cloaca).
La contaminacin humana es indirecta (contacto de la piel escoriada o de las mucosas con el
agua contaminada por orina animal, a la hora del bao por ejemplo) y con menos frecuencia
por contacto con los animales infectados.
Signos clnicos
El diagnstico es difcil debido a la gran diversidad de manifestaciones clnicas. Suelen
distinguirse la forma leve (la ms frecuente, de evolucin favorable) y la forma grave (mltiples
vsceras afectadas).
Forma leve
Al cabo de 1 a 3 semanas de incubacin: sndrome gripal (fiebre alta, escalofros, cefaleas,
mialgias) a menudo asociado a trastornos digestivos (anorexia, dolor abdominal, nauseas,
vmitos) y a veces pulmonares (tos, dolor torcico). Otros signos: hemorragia conjuntival,
hepato-esplenomegalia, adenopatas mltiples. Aunque puede darse tambin una ictericia
discreta, esta forma es generalmente anictrica.
Los signos experimentan una regresin a los 5-6 das, y vuelven a aparecer, acompaados
a veces de un sndrome menngeo que puede complicarse con una encefalitis o mielitis.
Forma grave o sndrome de Weil
Al principio la enfermedad es idntica a las formas menos graves de leptospirosis. Sin
embargo, al cabo de algunos das, aparece una afectacin hepato-renal aguda con fiebre,
ictericia, insuficiencia renal con oligo-anuria; sndrome hemorrgico difuso (prpura,
equimosis, epistaxis, etc.), signos pulmonares (tos, dolor torcico, hemoptisis) y cardiacos
(miocarditis, pericarditis).
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192
Enfermedades bacterianas
Laboratorio
Aislamiento por cultivo de leptospiras en la sangre, el LCR (en la primera fase) o la orina (en
la segunda fase).
Serodiagnstico: inmunofluorescencia o ELISA (los anticuerpos aparecen a partir del 8 da).
Recuento leucocitario: leucocitosis franca con polinucleares.
En caso de sndrome menngeo: la puncin lumbar muestra un lquido claro acompaado
con frecuencia de una linfocitosis y proteinorraquia d e aproximadamente 1 g/litro.
Orina: proteinuria, leucocituria, a veces hematuria y cilindruria.
Tratamiento
Reposo y tratamiento de la fiebre: paracetamol VO (Captulo 1).
El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
Antibioterapia lo antes posible:
Forma leve
amoxicilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 7 das
or
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de 8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das7
o
eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das 7
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
Forma grave
ceftriaxona IVa
Nios: 80 a 100 mg/kg/da en una inyeccin durante 7 das (max. 2 g/da)
Adultos: 2 g/da en una inyeccin durante 7 das
Prevencin
Evitar los baos en zonas endmicas.
Control de roedores, saneamiento ambiental (del agua en particular).
Vacunar nicamente a los profesionales expuestos.
193
Captulo 7
Las fiebres recurrentes (FR) son infecciones causadas por espiroquetas del gnero Borrelia,
transmitidas al hombre por artrpodos vectores.
Signos clnicos
La principal caracterstica de las FR es la sucesin de episodios febriles separados por
periodos de apirexia de 7 das (4 a 14 das).
El primer acceso dura aproximadamente unos 6 das:
Aparicin sbita de fiebre alta (> 39C), cefaleas y astenia severas, dolores difusos (mialgia,
lumbalgia, artralgia), con frecuencia asociados a trastornos digestivos (anorexia, dolor
abdominal, vmitos, diarrea).
La esplenomegalia es comn; puede haber signos hemorrgicos (p.ej. petequias,
hemorragias conjuntivales, epistaxis, gingivorragia), ictericia y sntomas neurolgicos.
El episodio febril termina en una "crisis" con aumento de temperatura, pulso y presin
arterial, seguido de una defervescencia e hipotensin que puede durar muchas horas.
Tras el primer acceso, se producen recurrencias febriles, cada vez menos intensos y el
enfermo presenta una inmunidad temporal.
Complicaciones:
colapso en el transcurso de la defervescencia, miocarditis, hemorragia cerebral;
durante el embarazo: aborto, parto prematuro, muerte fetal in tero, muerte neonatal.
En la prctica, en un contexto epidemiolgico compatible (ver ms abajo), un caso sospechoso
de FRP es, segn la OMS, un paciente con fiebre alta y dos de los siguientes sntomas: dolores
articulares severos, escalofros, ictericia o signos de sangrado (nariz u otro sangrado) o un
paciente con fiebre alta que responde pobremente a las drogas antimalricas. Los vestidos
tienen que examinarse en bsqueda de piojos de cuerpo y liendres.
Laboratorio
El diagnstico se confirma con la demostracin de Borrelia en la sangre por frotis y gota gruesa
(coloracin de Giemsa). Tomar muestras de sangre durante un episodio de fiebre. Las
194
Enfermedades bacterianas
espiroquetas no son visibles en sangre perifrica durante los episodios afebriles. Adems, el
nmero de espiroquetas circulantes tiende a decrecer en cada nuevo episodio de fiebre.
Tratamiento
Antibioticoterapia (casos sospechosos, confirmados y contactos estrechos):
doxiciclina VOa
Nios: 100 mg dosis nica Adultos: 100 a 200 mg dosis nica
o
eritromicina VO
Nios 5 aos: 250 mg dosis nica
Nios > 5 aos y adultos: 500 mg dosis nica
Tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol VO) y prevencin o tratamiento de la
deshidratacin en caso de diarrea asociada.
La eliminacin de los piojos del cuerpo es esencial en el control de la epidemia (ver Piojos,
Captulo 4).
Signos clnicos
El cuadro clnico y las complicaciones son las mismas que en la FRP pero los trastornos
neurolgicos (especialmente parlisis facial y meningitis linfocitaria) son ms frecuentes y el
nmero de recurrencias es ms importante que en la FRP.
El diagnstico clnico es difcil, especialmente durante el primer acceso: los casos son espordicos;
la mordedura de garrapata es indolora y pasa habitualmente inadvertida; los sntomas pueden
confundirse por los sntomas de otras enfemedades: paludismo, fiebre tifoidea, leptospirosis,
ciertas arbovirosis (fiebre amarilla, dengue) o rickettsiosis y meningitis.
Laboratorio
Como en la FRP, el diagnstico se basa en la demostracin de Borrelia en la sangre.
En caso de fuerte sospecha clnica, repetir los examenes si el primer frotis es negativo.
a La doxiciclina habitualmente est contraindicada en los nios menores de 8 aos y las mujeres embarazadas.
Sin embargo, si se carece de eritromicina, se puede utilizar en el tratamiento de la FRP ya que la administracin
de una dosis nica no debe provocar efecto adverso alguno.
195
Captulo 7
Tratamiento
Antibioticoterapia:
doxiciclina VO
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos (excepto mujeres embarazadas): 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
o
eritromicina VO
Nios menores de 8 aos: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Mujeres embarazadas: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol VO) y prevencin o tratamiento de la
deshidratacin en caso de diarrea asociada.
196
Enfermedades bacterianas
Rickettsiosis eruptivas
Fiebres eruptivas producidas por bacterias del gnero Rickettsia transmitidas al hombre por un
artrpodo vector. Se distinguen tres grandes grupos: tifus, botonoso y extremo oriental.
Signos clnicos
Ver pgina siguiente.
Laboratorio
Demostrar la presencia de IgM especficas de cada grupo por inmunofluorescencia indirecta. La
confirmacin del diagnstico se obtiene con el anlisis serolgico de dos muestras con 10 das
de intervalo. En la prctica, los signos clnicos y el contexto epidemiolgico bastan para
confirmar el diagnstico y empezar el tratamiento.
Tratamiento
Sintomtico:
Hidratacin (VO o IV si el enfermo no puede beber).
Fiebre: paracetamol VO (Captulo 1). El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado
debido al riesgo de hemorragia. 7
Antibioterapiaa durante 5 a 7 das o hasta 3 das despus de la desaparicin de la fiebre:
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
Nios < 45 kg: 4 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Nios 45 kg y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas
En mujeres embarazadas o lactantes:
josamicina VOb: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 8 das
En caso de tifus epidmico, la doxiciclina VO 200 mg en dosis nica es el tratamiento de
eleccin, aunque conlleva riesgo de recada.
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o lactantes. Sin
embargo, la administracin de una dosis nica no debera, en principio, provocar efectos
adversos. Informarse de las recomendaciones nacionales.
Prevencin
Tifus epidmico: lucha contra los piojos del cuerpo (ver Piojos, Captulo 4).
Tifus murino: lucha contra las pulgas y contra las ratas.
Fiebre botonosa: evitar las picaduras de garrapatas llevando ropa adecuada y utilizando
repelentes.
Tifus exantemtico: utilizar repelentes, doxiciclina VO en quimioprofilaxis (a ttulo indicativo,
en adultos: 200 mg por semana en una toma).
197
Signos clnicos
198
Captulo 7
Las diferentes formas presentan signos comunes:
Fiebre superior a 39C de aparicin brusca con cefalea intensa y mialgias.
Al cabo de 3 a 5 das: aparicin de un exantema generalizado (ver ms adelante)
Hipotensin, pulso rpido no disociado (inconstante)
Estado tifoideo: obnubilacin, confusin y astenia extrema, sobre todo marcada en los tifus.
Escaras de inoculacin (mancha negra): lesin con costra indolora rodeada de un halo eritematoso en el punto de la picadura. Buscar de
forma sistemtica como forma de orientacin diagnstica.
Signos extracutneos variables de una forma a otra, poco tpicos e inconstantes (ver ms adelante).
Grupo Tifus Botonoso Extremo oriental
Fiebre botonosa Fiebre purprea de Otras fiebres por garra-
Forma Epidmico Murino Tifus de los matorrales
mediterrnea las Montaas Rocosas patas del Viejo Mundo
Germen R. prowasekii R. typhi R. conorii R. rickettsii R. sibirica, R. australis O. tsutsugamushi
Vector piojos del cuerpo pulga de ratas garrapatas garrapatas garrapatas acridos
Reserva hombre rata perros roedores roedores, perros, etc. roedores
Modalidad epidmica endmica endmica endmica endmica espordico
cosmopolita conflicto
cuenca Amrica del Norte
Distribucin focos principales: frica austral, Extremo oriente, India,
cosmopolita Mediterrnea, y Central,
geogrfica Burundi/Ruanda, Australia, Siberia Pacifico Sur
frica Negra Colombia, Brasil
Etiopa
Exantema maculopapuloso maculopapuloso maculopapuloso purpreo maculopapuloso maculoso
Escara 0 0 mancha negra raro mancha negra mancha negra
Estado tifoideo +++ +++ +/- +/- +/- +++
signos digestivos,
Signos tos, mialgias,
signos digestivos signos menngeos neurolgicos, variables signos menngeos
extracutneos signos menngeos
hipotensin
Letalidad (%) 30 (sin tratamiento) 5 2 5 1 0-30
Las complicaciones pueden ser graves, a veces mortales: encefalitis, miocarditis, hepatitis, insuficiencia renal aguda, hemorragia, etc.
Captulo 8:
Enfermedades vricas
Sarampin.....................................................................................................................201
Poliomielitis ..................................................................................................................204
Rabia .............................................................................................................................206
Hepatitis vricas ............................................................................................................210
Dengue .........................................................................................................................213
Fiebres hemorrgicas vricas ........................................................................................220
Infeccin por VIH y sida ................................................................................................224
8
Enfermedades vricas
Sarampin
Signos clnicos
El periodo de incubacin es de 10 das.
Complicaciones
La mayor parte de los casos de sarampin presentan al menos una complicacin:
Respiratoria y ORL: neumona, otitis media, laryngotracheobronquitis
Ocular: conjuntivitis purulenta, queratitis, xeroftalmia (riesgo de ceguera)
Digestivas: diarrea con o sin deshidratacin, estomatitis ms o menos severa
Neurolgicas: convulsiones febriles; raramente, encefalitis
Malnutricin aguda, inducida o agravada por el sarampin (perodo post-sarampin)
La neumona y la deshidratacin son las causas inmediatas ms frecuentes de muerte.
201
Captulo 8
Conducta a seguir
Hospitalizar al nio si presenta al menos una complicacin mayor:
Incapacidad de beber/alimentarse/mamar, o vmitos
Alteracin de la conciencia o convulsiones
Deshidratacin
Neumona severa (neumona con distrs respiratorio o cianosis o saturacin de O2 < 90%)
Laryngotracheobronquitis aguda (crup)a
Lesiones de la crnea (dolor, photofobia, erosin u opacidad)
Estomatitis que impide la alimentacin
Malnutricin aguda
Tratar de forma ambulatoria al nio sin complicacin mayor alguna, sin ninguna
complicacin o con una complicacin menor:
Neumona sin signos de gravedad
Otitis media aguda
Conjuntivitis purulenta sin afectacin de la crnea
Diarrea sin deshidratacin
Candidiasis oral benigna (hidratacin/alimentacin oral posibles)
En caso de duda, mantener al nio en observacin durante unas horas.
Eviccin/aislamiento
Aislamiento de los pacientes hospitalizados
Eviccin de los casos tratados en ambulatorio durante este periodo
Tratamiento
Tratamiento sintomtico y preventivo
Tratar la fiebre: paracetamol (Fiebre, Captulo 1).
Hacer beber al nio (riesgo importante de deshidratacin).
Aumentar la frecuencia de las tetadas, fraccionar las comidas (cada 2 a 3 horas).
Despejar la rinofaringe para evitar la sobreinfeccin de las vas respiratorias y mejorar el
confort (sonar con frecuencia o lavados de nariz).
Limpiar los ojos con agua limpia 2 veces/da y administrar retinol los das D1 y D2 (ver
pgina 128, Captulo 5) para evitar complicaciones oculares.
En nios menores de 5 aos: amoxicilina VO durante 5 das a ttulo preventivo (reduccin de
sobreinfecciones respiratorias y oculares).
En caso de diarrea simple sin deshidratacin: rehidratacin oral, Plan A de la OMS (Anexo 2).
Colocar una sonda nasogastrica durante algunos das en caso de estomatitis que impida que
el nio beba.
a Los sntomas (grito o voz ronca, dificultad respiratoria, ruido inspiratorio estridente [estridor inspiratorio], tos
caracterstica, comparada con un ladrido de perro ) estn causados por la inflamacin y el estrechamiento
de la laringe. El crup se considera leve si el estridor aparece cuando el nio se agita o llora pero desaparece
cuando el nio se calma. El nio debe estar vigilado constantemente puesto que su estado general y
respiratorio puede degradarse con rapidez. El crup es severo cuando el estridor persiste en reposo (es
continua) o se acompaa de distrs respiratorio.
202
Enfermedades vricas
Prevencin
No administrar quimioprofilaxis en los contactos.
Vacunacin:
La primera dosis de vacuna se administra a partir de los 9 meses. Cuando existe un alto
riesgo de contagio (reagrupamiento de poblaciones, epidemias, malnutricin, nios
nacidos de madre infectada por VIH, etc.): una dosis a partir de los 6 meses de edad (entre
6 y 8 meses) y una dosis a partir de la edad de 9 meses (respetar un intervalo mnimo de
un mes entre las 2 inyecciones).
Debe administrarse una segunda dosis antes de los 5 aos de edad para recuperar a los
nios no vacunados o que no respondieron a la primera dosis.
203
Captulo 8
Poliomielitis
Signos clnicos
En ms de un 90% de los casos la infeccin es asintomtica.
Forma no paraltica: sndrome febril no especfico, con dolor muscular, cefalea, vmitos,
lumbalgia, sin signos neurolgicos.
Normalmente fuera de contextos epidmicos apenas se diagnostica, dado que su evolucin
hacia la curacin generalmente es espontnea al cabo de unos diez das.
Forma paraltica: en menos de un 1% de los casos, despus de estos signos no especficos el
enfermo desarrolla parlisis flccidas y asimtricas, que se inician de forma brusca (por la
maana al despertar) y que afectan predominantemente a las extremidades inferiores, con
extensin ascendente. Los msculos se vuelven flccidos y disminuyen los reflejos,
conservndose la sensibilidad. El pronstico vital est en juego cuando las parlisis llegan a
los msculos relacionados con la deglucin o la respiracin. Al principio es frecuente una
retencin urinaria. Tambin pueden asociarse trastornos digestivos (nauseas, vmitos,
diarreas), mialgias o un sndrome menngeo.
Laboratorio
Buscar la presencia de poliovirus en las heces. El virus se excreta durante un mes despus de la
contaminacin, pero de forma intermitente. Por este motivo deben obtenerse dos muestras
con 48 horas de intervalo entre ellas.
Tratamiento
Hospitalizar las formas paralticas: reposo, prevencin de escaras en los enfermos
encamados, analgsicos (nunca por va IM en la fase febril), ventilacin asistida en caso de
parlisis respiratoria.
Reeducacin funcional cuando las lesiones se estabilizan para evitar la amiotrofia y las
retracciones.
Prestar la debida asistencia a las secuelas: fisioterapia, ciruga y ayudas tcnicas ortopdicas.
204
Enfermedades vricas
En espera de confirmacin, vacunar a todos los nios menores de 5 aos que vivan cerca de
la persona afectada (el mismo pueblo, pueblos vecinos), sea cual sea su estado vacunal.
Cuando el caso se confirma organizar una campaa de vacunacin en masa: la extensin y la
franja de edad dependern de los datos epidemiolgicos.
Vigilancia: por cada caso de PFA hay de 100 a 200 casos subclnicos. Una vigilancia activa de
los nuevos casos es por tanto esencial para controlar las epidemias.
Prevencin
Existen 2 tipos de vacunas:
una vacuna inyectable de virus inactivos (VPI),
una vacuna trivalente oral de virus vivos atenuados (VPO).
En los pases en vas de desarrollo y en el contexto de las campaas de erradicacin de la
poliomielitis se recomienda la vacuna oral, debido a su bajo coste, fcil administracin, y,
sobre todo, sus cualidades epidemiolgicas: confiere una inmunidad intestinal rpida
(epidemia) y una proteccin de grupo gracias a su difusin secundaria en el medio natural.
Esquema vacunal (VPO)
La OMS recomienda 4 dosis antes del ao de edad:
Primovacunacin Recordatorios
Nacimiento VPO-0*
6 semanas VPO-1
Un ao despus de la ltima dosis
y otro a los 6 aos
10 semanas VPO-2
14 semanas VPO-3
* Si la 1 dosis (VPO-0) no ha sido administrada despus del nacimiento, dar la 4 dosis como mnimo al mes 8
de la 3 dosis, al mismo tiempo que la vacuna del sarampin por ejemplo.
205
Captulo 8
Rabia
La rabia es una infeccin viral de mamferos domsticos y salvajes transmitida al hombre por la
saliva de los animales infectados al producirse mordeduras, zarpazos, lamido de piel lesionada
o de mucosas. Todos los mamferos pueden transmitir la rabia pero los casos humanos se
deben mayormente a mordeduras de perros.
Una vez los sntomas se desarrollan, la rabia es una encefalitis mortal. No hay tratamiento
curativo, las curas son paliativas. Mientras no se haya desarrollado, la rabia se puede prevenir
con la profilaxis post-exposicin.
Signos clnicos
La duracin de la incubacin es de promedio de 20 a 90 das tras la exposicin (75% de los
pacientes) pero puede ser ms corta (es caso de exposicin severa, es decir mordedura en la
cara, cabeza, manos; mordeduras mltiples) o ms larga (20% de los pacientes desarrollan la
enfermedad entre 90 das y un ao tras la exposicin y 5% despus de ms de un ao).
Fase prodrmica: prurito o parestesias a nivel del lugar de exposicin y signos inespecficos
(malestar, fiebre, etc.)
Fase neurolgica:
Forma furiosa: crisis de agitacin psicomotriz o hidrofobia (espasmos de la laringe y pnico
desencadenados por la tentativa de hacer beber al paciente o por la visin/el sonido/el
contacto con el agua) y aerofobia (misma reaccin desencadenada por un soplo de aire); a
veces convulsiones. El paciente est lcido y calmado entre las crisis.
Forma paraltica (ms rara, 20% de los casos): parlisis progresiva ascendente parecida a
un sndrome de Guillain Barr.
El diagnstico es difcil con frecuencia: la conciencia de mordedura/zarpazo puede estar
ausente (exposicin por lamido) o la herida puede estar cicatrizada; el interrogatorio puede ser
difcil y poco fiable.
Profilaxis post-exposicin
Riesgo de infeccin por el virus de la rabia: definicin de categoras de exposicin (OMS)
206
Enfermedades vricas
Tratamiento de la herida
En todos los casos
El lavado prolongado de la piel o del punto de contacto para eliminar localmente el virus es
capital y debe efectuarse lo ms rpidamente posible tras la exposicin. Para la piel, utilizar
jabn, aclarar abundantemente con agua corriente, retirar los cuerpos extraos; la aplicacin
de polividona yodada al 10% o etanol al 70% es una precaucin suplementaria pero no
remplaza el lavado de la herida. Para las mucosas (ojo, boca, etc.), lavar abundantemente
con agua o con suero fisiolgico. El lavado local est indicado incluso si el paciente se
presenta tarde.
Segn el estado/tipo de herida
Para no favorecer la penetracin del virus, las heridas no se suturan en absoluto (heridas
superficiales, no mutilantes o puntiformes p.ej.) o se dejan abierta y se reevalan a las
48-72 horas con vistas a su posible sutura. Las lesiones particularmente contaminadas o con
riesgo de conllevar secuelas funcionales necesitan un manejo en medio quirrgico
(exploracin, ablacin de cuerpos extraos, escisin de tejidos necrosados, irrigacin copiosa
con suero fisiolgico estril o Ringer lactato, bajo anestesia local o general). Cuando la sutura
es inevitable, debe administrarse inmunoglobulina antirrbica varias horas o das antes de
cerrar la herida (ver ms abajo). Las heridas infectadas no se suturan y se reevalan a diario.
b Salvo si se establece que el paciente estaba correctamente vacunado contra la rabia antes de la exposicin
(vacunacin pre-exposicin completa con 3 dosis de una VCC).
c Infiltrar la IGR incluso si la herida est cicatrizada. En las heridas en el dedo, infiltrar con mucha prudencia para
evitar el sndrome compartimental. Si no es posible infiltrar el sitio (mucosas), la totalidad de la dosis se
administra IM.
207
Captulo 8
2 dosis
2 dosis
D0 (una dosis en cada brazo 1 dosis
(una dosis en cada brazo)
o muslo)
2 dosis
D3 1 dosis
(una dosis en cada brazo)
1 dosis 2 dosis
D7
(en el brazo o el muslo) (una dosis en cada brazo)
1 dosis
D21
(en el brazo o el muslo)
2 dosis
D28
(una dosis en cada brazo)
* Una tcnica de administracin incorrecta conlleva al fracaso de la PEP. Si no se domina la tcnica de inyeccin
ID, utilizar el esquema IM.
d Sea por la observacin del animal capturado (si domstico), sea por el diagnstico biolgico del animal
sacrificado. La OMS recomienda observar 10 das el animal capturado. Si al trmino de este periodo el animal
no ha desarrollado signos de rabia, el riesgo rbico queda descartado y se interrumpe la vacunacin antirrbica.
El diagnstico biolgico del animal sacrificado implica el envo de la cabeza a un laboratorio especializado que
excluye o confirma la rabia en el animal. La vacunacin antirrbica se interrumpe si el examen es negativo.
208
Enfermedades vricas
Otras medidas
Antibioticoterapia/antibiticoprofilaxis
La antibioticoterapia VO durante 7 das est indicada en las heridas infectadas (rubor,
edema, secrecin sero-sanguinolenta o purulenta, celulitis localizada, linfangitis,
adenopata, fiebre). El tratamiento puede ser ms largo y/o parenteral en caso de
infeccin severa.
La antibiticoprofilaxis VO durante 5 a 7 das se recomienda en las heridas puntiformes
profundas, las heridas de la cara o de las manos, las heridas afectando articulacin,
tendn, ligamento, las heridas con fractura, las heridas muy contaminadas y/o
necesitando desbridamiento; en los pacientes inmuno- deprimidos.
No se recomienda prescribir antibiticoprofilaxis en las heridas superficiales o las heridas
de ms de 24-48 horas en pacientes sin signos de infeccin local o general.
La posologa es la misma para la antibioticoterapia que para la antibitico- profilaxis:
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VOe (dosis expresada en amoxicilina):
- Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o
en 3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
- Nios 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/da segn la presentacin disponible:
8:1: 2000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por da
7:1: 1750 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por da
4:1: 1500 mg/da = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da
Vacunacin y sueroterapia antitetnica
Verificar sistemticamente el estado vacunal. Si es desconocido o si la vacunacin antitetnica
no est al da, ver Ttanos, Captulo 7.
209
Captulo 8
Hepatitis vricas
Muchas afecciones hepticas se agrupan bajo el nombre de hepatitis vrica: se trata de las
hepatitis A, B, C, (delta) y E.
Los diferentes virus de la hepatitis se encuentran en todo el mundo, pero su incidencia vara
segn el pas. As pues, las hepatitis A y B son muy frecuentes en los pases en vas de
desarrollo donde casi la totalidad de la poblacin resulta infectada durante la infancia y la
adolescencia.
Las caractersticas clnicas de todas las hepatitis son bastante parecidas, lo que dificulta su
diagnstico etiolgico. Sin embargo difieren en su epidemiologa, inmunologa y pronstico,
con evolucin potencial hacia la cronicidad y el carcinoma hepatocelular en el caso de las
hepatitis B, C y .
Sus principales caractersticas quedan resumidas en el cuadro de la pgina siguiente.
Signos clnicos
Formas asintomticas
Las formas atenuadas o anictricas son las ms frecuentes sea cual sea el virus causante y
exponen a los mismos riesgos que las formas ictricas para las hepatitis B, C y .
Formas clsicas
Principio brusco o insidioso con sntomas de intensidad variable: fiebre, astenia, nauseas,
problemas digestivos y despus aparicin de ictericia con orina oscura y heces ms o menos
descoloridas.
Formas fulminantes
Insuficiencia hepatocelular con citolisis severa que evoluciona frecuentemente hacia la
muerte. Esta forma es ms frecuente en caso de sobreinfeccin de una hepatitis B por virus
y de una hepatitis E en mujeres embarazadas cuando la infeccin aparece durante el tercer
trimestre del embarazo (un 20% de letalidad).
Hepatitis crnicas
Las hepatitis B, C y D pueden evolucionar hacia una cirrosis o un hepatoma.
+ Inmunidad post-vacunal
Los anlisis entre parntesis corresponden a aquellos que no vale la pena efectuar a ttulo diagnstico.
210
Las diferentes formas de hepatitis vrica
Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis Hepatitis E
Edades de riesgo Nios Adultos jvenes Adultos jvenes Adultos jvenes Adultos jvenes
Transmisin Fecal-oral Sangre y derivados Sangre y derivados Sangre y derivado Fecal-oral
Agua y alimentos Sexual Sexual: rara Sexual Agua y alimentos
contaminados Material manchado de sangre Material manchado de sangre: Material manchado de contaminados
Raramente por Vertical (madre-recin rara sangre
transfusin nacido) Vertical probable Vertical posible
Incubacin 2 a 6 semanas 4 a 30 semanas 2 a 25 semanas Co-infeccin B-: como para 2 a 8 semanas
(un promedio de la hepatitis B
10 semanas) Sobreinfeccin del portador
crnico B: +/- 5 semanas
Contagiosidad Precede a los signos Precede a los signos Precede a los signos Duracin Precede a los signos Precede a los signos
Breve: < 10 das Dura toda la fase activa mal conocida, parece dem al Duracin mal conocida, Duracin mal conocida (10
despus de la ictericia Puede persistir en los virus B Podra persistir ms all parece dem al virus B a 15 das despus del inicio
Mxima al final de la portadores crnicos de la normalizacin de de la ictericia)
incubacin transaminasas
Formas 0,2 a 0,4% 1 a 3% Ms raras que para la hepatitis B Ms frecuente si sobre- Mortalidad 20% en
fulminantes infeccin de portadores B mujeres embarazadas
que en caso de coinfeccin
B-
Pronstico No existen formas Cronicidad: 0,2 a 10% (5 a Cronicidad: 50% (10 a 25 % Cronicidad: 2 a 5% en caso de No existen formas crnicas
crnicas 15% evolucionarn hacia una evolucionarn hacia una co-infecciones B-; > 90% en
cirrosis) cirrosis) caso de sobre- infecciones de
Hepatoma posible Hepatoma posible hepatitis B (cirrosis rpida)
Prevencin Inmunoglobulinas Inmunoglobulinas especficas Inmunoglobulinas anti-HBs Idem hepatitis B (el virus Inexistente
individual polivalentes anti-HBs pueden ser eficaces no puede desarrollarse sin
Enfermedades vricas
Preservativos el B)
Vacunacin Anti hepatitis A Anti hepatitis B Inexistente Anti hepatitis B Inexistente
Prevencin Higiene, saneamiento Limitar las transfusiones, deteccin en bancos de sangre Higiene, saneamiento
colectiva Material desechable
211
8
Captulo 8
Tratamiento
Reposo, hidratacin, sin dieta particular.
Se desaconseja la administracin de medicamentos sintomticos en la fase aguda
(analgsicos, antipirticos, antidiarreicos, antiemticos, etc.) dado que stos podran agravar
las manifestaciones y la evolucin de la hepatitis. El uso de corticoides tampoco est
indicado.
Vacunacin
Slo contra la hepatitis A y B. La vacunacin contra la hepatitis B est incluida en el PAI de
algunos pases.
212
Enfermedades vricas
Dengue
Signos clnicos
Tras el periodo de incubacin de 4-10 das, la enfermedad se desarrolla en 3 fases:
Fase febril: fiebre elevada (39-40C) durante 2-7 das, con frecuencia acompaado de dolor
generalizado, erupcin cutnea y manifestaciones hemorrgicas leves.
Fase crtica (entre el 3o y el 7o da): descenso de la fiebre. La mayor parte de los casos hacen
un dengue sin signos de alarma y pasan a la fase de convalecencia.
Algunos pacientes desarrollan un dengue con signo(s) de alarma o un dengue grave.
Fase de convalecencia: mejora del estado general, normalizacin de los signos vitales,
disminucin de los sntomas gastrointestinales y recuperacin del apetito. A veces, bradicardia
y prurito generalizado.
Sntomas segn la gravedad (adaptado de la OMS)
Dengue sin Fiebre + 2 sntomas:
signos de Nuseas, vmitos 8
alarma Erupcin cutnea parecida a la del sarampin
Dolor (cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias)
Sangrado cutneo/mucoso leve (petequias, signo del lazo positivo a, epistaxis,
gingivorragias)
Leucopenia
Dengue con Presencia de al menos uno de estos sntomas:
signos de Dolor abdominal
alarma Vmitos persistentes
Acumulacin de lquidos (ascitis, efusin pleural)
Sangrado mucoso
Hepatomegalia (> 2 cm)
Agitacin o letargia
Aumento del hematocrito con disminucin rpida de las plaquetas
Dengue Extravasacin de plasma grave con:
grave - Acumulacin de lquidos (ascitis, efusin pleural) + dificultad respiratoria
- Shock compensado: pulso rpido y dbil, hipotensin, extremidades fras,
llenado capilar > 2 segundos
- Shock hipertensivo: pulso y tensin no registrables
Sangrado cutneo/mucoso grave
Falla orgnica, p.ej.: insuficiencia heptica o cardiaca, obnubilacin, coma
a Signo del lazo: inflar un tensimetro y mantenerlo entre la mnima y la mxima durante 5 minutos. El signo es
positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.
213
Captulo 8
Diagnstico diferencial
Paludismo, influenza, sarampin, Chikungunya, mononucleosis, primo-infeccin por el HIV,
septicemia, meningocococemia, fiebre tifoidea, fiebres hemorrgicas virales, leptospirosis.
Laboratorio
Diagnostico
Test rpido (suero, plasma o sangre total) detectando el antgeno NS1 durante la fase febril y
los anticuerpos IgG e IgM durante las fases crtica y de convalecencia.
Este test seala la presencia probable de una infeccin por el virus del dengue pero los
resultados deben de ser confirmado por tcnicas moleculares (PCR) en un laboratorio de
referencia.
214
Enfermedades vricas
215
Captulo 8
En caso de sobrecarga hdrica, parar la perfusin si los signos vitales son estables.
En caso de dificultad respiratoria con estertores pulmonares, administrar furosemida IV (ver
Insuficiencia cardiaca, Captulo 12) si el paciente no est en shock.
Evitar los actos invasivos (sonda gstrica, inyeccin IM) para reducir el riesgo de sangrado.
Transfundir los pacientes con sangre total frescac en caso de sangrado importante o si un
Hto bajo no mejora a pesar de la reanimacin. Las tasas de Hto post-transfusionales deben
interpretarse con prudencia.
Cuando el paciente mejora, parar las perfusiones para evitar una sobrecarga hdrica.
Prevencin
Proteccin individual: llevar mangas y pantalones largos, mosquitera, repelentes (Aedes pica
durante el da).
Vacuna no disponible.
c Sangre total fresca: que no se haya refrigerado nunca, no se haya guardado nunca a una temperatura inferior a
16C y que haya sido extrada del donante menos de 6 horas.
216
Tabla 1 Grupo B: dengue con signos de alarma o deshidratacin
Reevaluar: signos vitales, llenado capilar y diuresis cada hora y obtener Hto 2, luego controlar Hto cada 4-6 horas o ms si necesario.
Regular el dbito de la perfusin para mantener una diuresis mnima de 1-2 ml/kg/h en nios y 0,5 ml/kg/h en adultos.
Hto 2 estable en relacin al Hto Hto 2 alto en relacin al Hto 1 y/o taquicardia y/o hipotensin (en caso de shock: ver Grupo C)
o aumento mnimo Nios y adultos:
Nios y adultos:
Reevaluar el estado clnico y obtener Hto 3.
2-3 ml/kg/h durante 2-4 h
Ringer lactato
3-5 ml/kg/h durante 2-4 h 5-10 ml/kg/h durante 1-2 h y reevaluar como
Ringer lactato Ringer lactato
Enfermedades vricas
Si mejora (desaparicin de los signos de alarma, mejora de la diuresis o toma de lquidos VO o normalizacin del Hto), reducir gradualmente el
dbito de la perfusin. Duracin de la perfusin: 24-48 h.
217
8
Tabla 2 Groupe C: dengue con shock compensado
218
Captulo 8
(TA mantenida pero signos de shock presentes)
Obtener Hto 1 luego, Ringer lactato (1er bolo) Nios: 10-20 ml/kg en 1 h
Adultos: 5-10 ml/kg en 1 h
7 ml/kg/h durante 2 h
5 ml/kg/h durante 4 h Si mejora Si no mejora No sangrado grave Sangrado grave
3 ml/kg/h (no signos de shock) (signos de shock presentes)
Nios: Obtener Hto 3 y proceder Nios y adultos: Transfundir
Adultos: Ringer lactato segn como ms arriba a partir Nios y adultos:
Reduccin del dbito en de obtener Hto 2 . 10-20 ml/kg en 1 h
substituto del plasma
Nios: Hto 1 aumenta o permanece elevado en relacin a Hto 0 Hto 1 disminuyeb en relacin a Hto 0
Nios y adultos: Controlar los signos vitales y buscar un
10 ml/kg en 1 h
substituto del plasma
substituto del plasma 10-20 ml/kg en 30-60 min (2o bolo) sangrado grave.
Adultos: Verificar presencia de signos de shock, de sobrehidratacin.
Ringer lactato o substituto
Si mejora Si no mejora: obtener Hto 2 No sangrado grave Sangrado grave
10 ml/kg en 1 h
del plasma
Nios y adultos: Hto 2 < Hto 1: Hto 2 Hto 1: Nios y adultos: Transfundir
Sangrado grave No sangrado grave Nios y adultos:
Reduccin del dbito:
substituto del substituto del
Enfermedades vricas
Reducir el dbito en cuanto el pulso y la TA se normalicen, mantener 24-48 h menos si se tolera la hidratacin VO. Se puede necesitar ms bolos
de cristaloides o coloidales durante las prximas 24 h. No perfundir ms de 48 h.
a Si no est disponible, comparar las tasas de Hto en la poblacin en funcin de la edad. Si no se conocen dichas tasas, utilizar en su defecto las tasas siguientes: < 45% en
hombres, < 40% en mujeres y nios 1 ao, < 35% en nios < 1 ao.
b < 40-45% en hombres, < 35-40% en mujeres y nios 1 ao, < 30-35% en nios < 1 ao.
219
8
Captulo 8
Signos clnicos
Signos comunes:
Fiebre superior a 38,5C;
Signos hemorrgicos (prpura, epistaxis, melenas, hematemesis, etc.).
Los signos clnicos suelen ser poco especficos, su gravedad vara segn la etiologa (ver
cuadro, pgina 223).
Laboratorio
Una muestra de sangre total para el diagnstico serolgico debe ser enviada al laboratorio
de referencia. Adjuntar una descripcin clnica. Puede utilizarse papel de filtro. Es ms fcil
de transportar pero la poca cantidad de sangre que recoge slo permite analizar un nmero
limitado de etiologas.
La muestra debe ser realizada y manipulada por personal protegido (bata, guantes, gafas,
mascarilla, etc.).
La muestra debe ser enviada va sistema de triple empaque para sustancias infecciosas,
Categora A.
Conducta a seguir
Sospecha de fiebre hemorrgica (caso aislado con signos hemorrgicos en zona endmica)
Aislamiento en habitacin individual (o si no es posible, utilizar biombos/tabiques); limitar las
visitas (si la presencia de un miembro de la familia es esencial, debe ser protegido (bata,
guantes, mascarilla).
Precauciones estndares:
Las precauciones estndares deben ser respetadas en todos los casos. La mayora de
infecciones intrahospitalarias se deben a la falta de respeto de estas precauciones:
Lavado de las manos;
Guantes para examinar al paciente y al tocar sangre, fluidos orgnicos, secreciones,
excreciones, mucosas, piel lesionada;
Bata para proteger la piel y la ropa durante consultacin y actividades que pueden generar
salpicaduras o lquidos pulverizables de sangre, fluidos orgnicos, secreciones, o
excreciones;
Mascarilla quirrgica y gafas protectoras, o protector facial, para proteger las mucosas de
los ojos, la nariz y la boca durante actividades que generan salpicaduras o lquidos
pulverizables de sangre, fluidos orgnicos, secreciones y excreciones;
Procedimientos adecuados para la limpieza de rutina y desinfeccin de superficies;
Guantes de goma para manipular sbanas sucias;
220
Enfermedades vricas
En todos los casos: ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias del pas. 8
Tratamiento
Tratamiento etiolgico: ribavirina para la fiebre de Lassa y Crimea-Congo.
Tratamiento sintomtico:
Fiebre: paracetamol (Captulo 1). El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado.
Dolores: leves (paracetamol), moderados (tramadol), intensos (morfina sublingual): ver
Dolor, Captulo 1).
Deshidratacin: seguir los planes de prevencin o tratamiento de la deshidratacin, OmS
(Anexo 2).
Convulsiones (Captulo 1).
Vmitos: ondansetrn VO
Nios de 6 meses a < 2 aos: 2 mg/da en una toma
Nios de 2 a < 4 aos: 4 mg/da dividido en 2 tomas
Nios de 4 a < 12 aos: 8 mg/da divididos en 2 tomas
Nios 12 aos y adultos: 8 a 16 mg/da divididos en 2 tomas
Para Ebola y marburg: las inyecciones deben limitarse al mximo. La colocacin y
mantenimiento de vas venosas constituyen un riesgo de contaminacin para el personal y
debe hacerse bajo estrictas medidas de seguridad y asegurarse que el enfermo, a menudo
confuso, no se las pueda arrancar.
221
Captulo 8
Prevencin
Vacunacin
Fiebre amarilla:
Vacunacin masiva en caso de epidemia
Nios a partir de los 6 meses y adultos: una dosis nica de 0,5 ml en IM preferentemente o
SC profunda, en el msculo deltoides. En las mujeres embarazadas, slo administrar en
caso de epidemia.
Vacunacin de rutina (PAI)
Fiebre del Valle del Rift: nicamente en caso de epidemia.
Lucha contra los vectores cuando stos son conocidos.
Higiene hospitalaria indispensable en todos los casos.
222
Reserva/vector Aislamiento Clnica
Distribucin geogrfica del enfermo (letalidad estimada)
Ebola* Murcilagos (?) Confinamiento SC + inicio brusco, malestar general, vmitos, diarrea
Marburg frica estricto (60-80%)
Lassa* Roedores Confinamiento SC + edema facial, faringitis purulenta, proteinuria
frica Central y del Oeste estricto (10-25%)
SC + vmitos, eritema facial y en funcin de la etiologa:
Enfermedades vricas
Fiebre amarilla* Primates/Mosquitos Mosquiteras SC + ictericia, proteinuria, oliguria, cefalea
frica, Amrica del Sur (10-30%)
* FHV con potencial epidmico
SC = sndrome comn
223
8
Captulo 8
Evolucin de la infeccin
Infeccin primaria o sndrome retroviral agudo: entre un 50 y un 70% de las personas
recientemente infectadas desarrollan, en el momento de la seroconversin (de 15 das a
3 meses despus de la exposicin), un sndrome viral con fiebre, malestar y linfadenopata.
Infeccin asintomtica por el VIH (tras la seroconversin): periodo caracterizado por una clnica
latente sin latencia virolgica. El periodo medio previo a la aparicin del sida es de 10 aos en los
pases occidentales, y algo ms corto en los pases en vas de desarrollo.
Infeccin sintomtica por el VIH: la destruccin progresiva de la inmunidad favorece la aparicin
con mayor frecuencia de patologas comunes o graves, con una mortalidad ms elevada en
pacientes seropositivos.
Sida: este estadio corresponde a la aparicin de infecciones oportunistas graves y neoplasias.
Desde el punto de vista biolgico, el sida se define por un volumen de CD4 < 200/mm3. Sin
tratamiento, la enfermedad evoluciona rpidamente hacia la muerte.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) propone una clasificacin clnica de la infeccin por
VIH en cuatro estadios de gravedad creciente para adultos y adolescentes y para niosa.
Laboratorio
Diagnstico de la infeccin por VIH
El diagnstico se realiza mediante tests serolgicos (deteccin de anticuerpos anti-VIH) o
virolgicos (en particular en los lactantes).
Los tests deben ser practicados con el consentimiento explcito y la voluntad del paciente.
Los resultados de los tests son confidenciales a fin de evitar la discriminacin.
La persona debe tener acceso a los servicios de asesoramiento antes y despus del test,
tratamiento, y apoyo.
El diagnstico solamente puede hacerse cuando un mnimo de 2 tests distintos (2 marcas
diferentes) son claramente positivos: el resultado positivo del primer test (muy sensible)
debe ser confirmado por un segundo test (muy especfico). En las zonas de baja prevalencia,
el diagnstico no se establece hasta que hay 3 tests positivos.
224
Enfermedades vricas
Infecciones oportunistas
En los pacientes con riesgo, es esencial la bsqueda sistemtica de las infecciones oportunistas
graves (p.ej. bsqueda del antgeno cryptoccico en todos los adultos con CD4 < 100 /mm3,
incluso si no presentan sntomas).
225
Captulo 8
226
Enfermedades vricas
Profilaxis primaria
Para evitar la aparicin de algunas infecciones oportunistas en los pacientes infectados por el
VIH.
Infecciones Profilaxis primaria
Neumocistosis cotrimoxazol VO
Toxoplasmosis cerebral Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d en una toma
Isosporosis Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP/d en una toma
Diversas infecciones bacterianas
Paludismo
Profilaxis secundaria
Para los pacientes que hayan desarrollado una infeccin oportunista especfica, a partir del
momento que finaliza el tratamiento de ataque, con el fin de prevenir las recadas.
Infecciones Profilaxis secundaria Observaciones
Neumocistosis Alternativa
dapsona VO
Nios: 2 mg/kg/d en una toma
sin sobrepasar los 100 mg/d
cotrimoxazol VO Adultos: 100 mg/d en una toma
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/
Toxoplasmosis kg/d en una toma Alternativa
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP/d Adultos:
en una toma dapsona VO: 200 mg/semana o 50 mg/d
+ pirimetamina VO: 75 mg/semana
+ cido folnico VO: 25 a 30 mg/semana
Isosporosis
Peniciliosis itraconazol VO
Histoplasmosis Adultos: 200 mg/d en 1 toma
8
Criptococosis fluconazol VO
menngea Nios: 6 mg/kg/d en 1 toma
Adultos: 200 mg/d en 1 toma
227
Sndromes Definiciones y etiologas Diagnstico Tratamiento
228
Captulo 8
Diarrea La diarrea se define como la 1. Anamnesis y examen La diarrea persistente (> 2 semanas) o crnica (> 4 semanas) se asocia con frecuencia
con o sin emisin de por lo menos 3 clnico a prdida de peso y deshidratacin.
sangre deposiciones lquidas al da. Es esencial prevenir o tratar la deshidratacin (Anexo 2).
2. Examen parasitolgico Segn el resultado de los exmenes de heces, administrar el tratamiento apropriado.
(ver tambin
Etiologas: de heces (2 o Si no hay laboratorio:
Captulo 3)
3 exmenes)
Diarrea aguda con sangre
Infecciones parasitarias
En primera intencin:
Isospora belli
Nios: azitromicina VO: 20 mg/kg/da en una toma durante 5 das
Cryptosporidium
o ciprofloxacino VO: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Microsporidium
Adultos: ciprofloxacino VO: 1 g/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Observacin:
Giardia lamblia
Si se sospecha una amebiasis: tinidazol o metronidazol VO (Amebiasis, Captulo 3).
I. belli, Cryptosporidium,
Entamoeba histolytica Microsporidium, MAC y
CMV son poco probables Diarrea sin sangre, persistente o crnica
Infecciones bacterianas en pacientes > 200 CD4. La presencia de diarrea persistente/crnica demuestra una inmunodepresin
Shigella profunda. En los pacientes elegibles para ARV (segn la tasa de CD4 o si la tasa es
Salmonella enteritis desconocida), la puesta bajo tratamiento ARV es urgente y conduce a la resolucin de
Campylobacter enteritis los sntomas en 14 a 28 das.
Isospora belli: cotrimoxazol VO
Infecciones micobacterianas Nios: 80 mg SMX + 16 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
Mycobacterium tuberculosis seguido de 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante 3 semanas
(TB intestinal) Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante 7 a 10 das
Mycobacterium avium complex seguido de 800 mg SMX + 160 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante 3 semanas
Cryptosporidium: no hay tratamiento especfico en los paciente infectados por el VIH
Helmintiasis Microsporidium: albendazol VO (eficacia limitada)
Strongyloides stercoralis Nios: 20 mg/kg/da (max. 800 mg) divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 800 mg/da divididos en 2 tomas durante 2 a 4 semanas
Infecciones vricas Helminthiasis: albendazol VO
Citomegalovirus (CMV) Nios > 6 meses pero 10 kg: 200 mg/da en una toma durante 3 das
Nios > 6 meses y adultos: 400 mg/da en una toma durante 3 das
Otras causas Giardiasis: tinidazol o metronidazol (Protozoosis intestinales, Captulo 6).
Sarcoma de Kaposi
Si no se observa mejora (y no contraindicacin como diarrea con sangre),
Linfoma
tratamiento sintomtico con loperamida VO:
Infeccin por el VIH
Nios < 2 aos: contraindicado
Algunos ARV (lopinavir y
Nios de 2 a 5 aos: 3 mg/da
ritonavir)
Nios de 6 a 8 aos: 4 mg/da
Nios > 8 aos: 6 a 8 mg/da
Adultos: dosis inicial de 4 mg seguida de 2 mg despus de cada deposicin lquida
(mximo 16 mg/da)
Sndromes Definiciones y etiologas Diagnstico Tratamiento
Enfermedades vricas
Tratamiento analgsico (paracetamol, ibuprofeno).
Ante formas recurrentes o extensas y cuando el esfago resulta afectado, aadir:
aciclovir VO
Nios menores de 2 aos: 200 mg 5 veces/d durante 7 das
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg 5 veces/d durante 7 das
Profilaxis secundaria nicamente en caso de recidivas frecuentes.
229
8
Sndromes Definiciones y etiologas Diagnstico Tratamiento
230
Captulo 8
Manifestaciones Tos y/o dolor torcico y/o 1. Anamnesis y examen Para el diagnstico y el tratamiento de las infecciones respiratorias altas y en
respiratorias disnea en pacientes con clnico: particular las neumonas: ver Captulo 2.
infeccin sintomtica por VIH. Sangre en los esputos?
(ver tambin
Fiebre durante < 7 das y Si la Rx pulmonar muestra una estafilococia pulmonar:
Captulo 2)
Etiologas: sin disnea: no TB. Nios: ver Estafilococia pulmonar, Captulo 2.
Tos durante > 21 das, Adultos: ceftriaxona IM o IV lenta 1 g/da en una inyeccin + cloxacilina IV 8 g/da
Infecciones bacterianas
prdida de peso, dolores divididos en 4 inyecciones
Streptococcus pneumoniae
torcicos >15 das,
Haemophilus influenzae
ausencia de disnea suelen Si el examen de esputos es BK+, tratar una TB.
Staphylococcus aureus
indicar TB.
Infecciones micobacterianas Auscultacin pulmonar: Si el examen de los esputos es negativo y la Rx muestra una PCP:
M. tuberculosis, MAC neumona lobular cotrimoxazol VO durante 21 das
bilateral? Nios: 100 mg SMX + 20 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas
Infecciones por protozoarios
Adultos: 4800 SMX + 960 TMP/da divididos en 3 tomas
Neumona por Pneumocystis
2. A ser posible: Observacin: los sntomas pueden agravarse en la fase inicial del tratamiento, hay
jiroveci (PCP)
a) buscar la presencia de que esperar una semana para evaluar la eficacia del tratamiento.
Infecciones fngicas BK en los esputos Aadir: prednisolona VO en caso de PCP grave con hipoxia:
Cryptococcus neoformans b) Rx pulmonar Nios: 2 mg/kg/da y despus disminuir la dosis segn esquema para adultos
Histoplasma capsulatum PCP: infiltrado Adultos: 80 mg/da en 2 tomas durante 5 das y despus 40 mg/da durante 5 das
Coccidioides immitis intersticial bilateral seguido de 20 mg/da durante 10 das
Aspergillus spp TB: miliar, cardiomegalia,
Penicillium marneffei pleuresa, linfadenopata
Se recomienda una profilaxis secundaria.
Linfadenopata Aumento del tamao de un 1.Examen clnico: buscar Tratamiento segn la etiologa o tratamiento emprico con, por ejemplo
ganglio linftico en pacientes una causa local doxiciclina VO.
con infeccin sintomtica por (infeccin cutnea,
VIH. dentaria, etc.); una TB o TB: ver la gua Tuberculosis, MSF.
una sfilis.
Linfadenopata persistente Sfilis primaria:
generalizada (LPG): 2. Sospecha de TB: benzatina bencilpenicilina IM
2 ms territorios extra- puncin del ganglio, Adultos: 2,4 MUI dosis nica (1,2 MUI en cada nalga)
inguinales afectados bsqueda del BK, Rx del o si no hay disponibilidad,
ganglios 1,5 cm trax. azitromicina VO
persistencia durante 3 meses Observacin: en Adultos: 2 g dosis nica
(o ms) sin causa de infeccin pacientes infectados
local o contigua. La LPG es por VIH, la TB es a Observacin: en pacientes en el estadio 1, no es necesario realizar otros
debida a la infeccin por VIH menudo extrapulmonar. exmenes a parte de 1, 2 y 3 en esta tabla ni administrar tratamiento.
en general.
3. Sospecha de sfilis:
Etiologas: serologa.
Infeccin por VIH
4. Si los exmenes son
Infecciones negativos: una biopsia
TB puede ser til para
Sfilis excluir un linfoma, un
Histoplasmosis sarcoma de Kaposi
Toxoplasmosis ganglionar, una
CMV infeccin fngica o
micobacteriana (ver
Neoplasias observacin para
Sarcoma de Kaposi pacientes en el
Linfoma estado 1).
Enfermedades vricas
231
8
Sndromes Definiciones y etiologas Tratamiento
232
Captulo 8
Patologas Infecciones bacterianas Infecciones bacterianas
cutneas Forunculosis Forunculosis, imptigo, piodermitis: ver Infecciones cutneas bacterianas, Captulo 4.
Imptigo y piodermitis Hidrosadenitis axilar: tratamiento local + doxiciclina VO: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas (en
(ver tambin
Hidrosadenitis axilar adultos)
Captulo 4)
Piomiositis Piomiositis: antibioterapia/drenaje quirrgico, ver Piomiositis, Captulo 10.
Sfilis Sfilis primaria y secundaria: ver Captulo 9.
Problemas Etiologas: Examen clnico: Test rpido de paludismo positivo: ver Paludismo, Captulo 6.
neurolgicos Trastornos psquicos
En caso de signos de focalizacin, tratar una toxoplasmosis durante 6 semanas:
en los adultos Infecciones Signos focales
pirimetamina VO: 200 mg en 2 tomas el primer da seguidos de 75 a 100 mg/da
TB menngea Convulsiones
+ sulfadiazina VO: 4 a 6 g/da + cido folnico VO: 15 mg/da
Criptococosis neuromenngea Signos de irritacin
o, si no es posible, cotrimoxazol VO a dosis elevada: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/da
Toxoplasmosis cerebral menngea
en 2 tomas durante 4 semanas
Neurosfilis HT intracraneal
Se recomienda una profilaxis secundaria.
Encefalitis vrica (CMV) Problemas motores y
Encefalopata por VIH ataxia Si la PL es positiva:
Leucoencefalopata Meningitis bacteriana: ver Captulo 7.
multifocal progresiva En los lugares donde la Meningitis tuberculosa: ver la gua Tuberculosis, MSF.
Paludismo cerebral infeccin criptoccica es Criptococosis neuro-menngea:
frecuente, buscarla anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + flucitosina VO: 100 mg/kg/d durante 2 semanas
Neoplasia sistemticamente en seguidos de fluconazol VO: 400-800 mg/d durante 8 semanas
Linfoma primitivo todos los adultos con CD4 o anfotericina B V: 0,7-1 mg/kg/d + fluconazol VO: 800 mg/d durante 2 semanas
< 100 antes de iniciar los seguidos de fluconazol VO slo: 400-800 mg/d durante 8 semanas
Causas comunes de cefaleas ARV (test rpido CrAg). o anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d durante 5-7 das + fluconazol VO: 800 mg/d
sin relacin con el VIH: a veces durante 10 semanas
ms frecuentes en pacientes En zonas endmicas, o fluconazol VO: 1200 mg/d + flucitosina VO: 100 mg/kg/d durante 2 semanas
infectados (sinusitis, problemas descartar paludismo (si seguidos de fluconazol VO slo: 800 mg/j durante 8 semanas
de acomodacin, etc.) hay fiebre). o fluconazol 1200 mg/d durante 2 semanas seguidos de 800 mg/d durante 8 semanas
Efectos medicamentosos Puncin lumbar (PL) si no Durante la fase de induccin: utilizar fluconazol IV si el paciente no puede tomar
adversos de los ARV hay contraindicaciones. fluconazol oral; la anfotericina B convencional puede ser reemplazada por la
anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d, 2 semanas).
Elementos a favor de una Se recomienda una profilaxis secundaria.
neurosfilis: Observacin: la presin intracraneal es a menudo elevada en la criptococosis neuro-
VDRL positivo en la menngea. Puede ser necesario practicar punciones repetidas de LRC al principio del
sangre y/o el LRC tratamiento para reducir la presin.
hipercelularidad Neurosfilis:
Enfermedades vricas
hiperproteinorraquia bencilpenicilina IV: 12 a 24 MUI/da en 6 inyecciones a intervalos de 4 horas durante
14 das
o ceftriaxona IV o IM: 2 g/da en una inyeccin durante 10 a 14 das
Cefaleas sin etiologa reconocida: tratamiento sintomtico empezando por
analgsicos de nivel 1 (ver Dolor, Captulo 1).
233
8
Sndromes Definiciones y etiologas Diagnstico Tratamiento
234
Captulo 8
Problemas Etiologas: Realizar un buen Test rpido de paludismo positivo: ver Paludismo, Captulo 6.
neurolgicos Meningitis bacteriana interrogatorio, pues slo
en los nios TB menngea los episodios agudos se Si no es posible practicar una PL:
Criptococosis neuro- benefician de un Tratar una meningitis bacteriana si hay fiebre y/o sndrome menngeo (Captulo 7).
menngea tratamiento etiolgico En caso de signos de focalizacin, tratar una toxoplasmosis:
Toxoplasmosis cerebral especfico (convulsiones, pirimetamina VO: 2 mg/kg/d en 2 tomas durante 2 das seguido de 1 mg/kg/d
Meningo-encefalitis vrica sndrome menngeo, + sulfadiazina VO: 80 mg/kg/d en 2 tomas + cido folnico VO: 10 mg/d en una toma
(CMV) signos de focalizacin). durante 8 semanas
Paludismo cerebral o, si no es posible, cotrimoxazol VO en dosis elevadas: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d
En zonas endmicas, en 2 tomas durante 4 semanas
buscar un paludismo (si Se recomienda una profilaxis secundaria.
hay fiebre).
Si la PL es positiva:
Puncin lumbar (PL) si no Meningitis bacteriana: ver Captulo 7.
hay contraindicaciones. Meningitis tuberculosa: ver la gua Tuberculosis, MSF.
Criptococosis neuro-menngea:
anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + flucitosina VO: 100 mg/kg/d durante 2 semanas
seguidos de fluconazol VO: 6-12 mg/kg/d (max. 800 mg/d) durante 8 semanas
o anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max. 800 mg/d)
durante 2 semanas seguidos de fluconazol VO slo: 6-12 mg/kg/d durante 8 semanas
o anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d durante 5-7 das + fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max.
800 mg/d) durante 10 semanas
o fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max. 1200 mg/d) + flucitosina VO: 100 mg/kg/d
durante 2 semanas seguidos de fluconazol VO slo: 12 mg/kg/d (max. 800 mg/d)
durante 8 semanas
o fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max. 1200 mg/d) durante 2 semanas seguidos de
12 mg/kg/d (max. 800 mg/d) durante 8 semanas
Durante la fase de induccin: utilizar fluconazol IV si el nio no puede tomar
fluconazol oral; la anfotericina B convencional puede ser reemplazada por la
anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d, 2 semanas).
Se recomienda una profilaxis secundaria.
Sndromes Definiciones y etiologas Diagnstico Tratamiento
Fiebre Temperatura superior a 38C, 1. Anamnesis y examen Test rpido de paludismo positivo: ver Paludismo, Captulo 6.
persistente o (durante ms de 5 das) o clnico: buscar un foco A falta de test: en zona endmica, dar sistemticamente un tratamiento antipaldico.
recurrente recurrente (muchos episodios ORL o urinario, una TB,
en un periodo de ms de 5 una erupcin cutnea, Sospecha de meningitis: tratamiento segn el resultado de la PL.
das) ganglios, etc. Si no puede practicarse una PL, tratar una meningitis bacteriana, Captulo 7.
Fiebre de origen
medicamentoso
Enfermedades vricas
235
8
Captulo 9:
Patologas genitales y urinarias
Patologa nefrourolgica
Sndrome nefrtico en el nio ..............................................................................239
Litiasis urinaria ......................................................................................................243
Cistitis aguda .........................................................................................................244
Pielonefritis aguda ................................................................................................246
Prostatitis aguda ...................................................................................................248
Metrorragias...................................................................................................................26
Patologas genitales y urinarias
Signos clnicos
Tpicamente, el nio presenta edema blando, indoloro, con fvea. Su localizacin vara
segn la posicin y la actividad. Al levantarse, el edema es peri-orbitario o facial. Al estar de
pie, se reduce en la cara y aparece en las extremidades inferiores. Si el SN se agrava, el
edema puede afectar la espalda o el rea genital o generalizarse, con ascitis y efusin
pleural.
Hay que diferenciar este edema del de la malnutricin aguda severa (MAS): en la MAS, el
nio presenta edemas bilaterales de los miembros inferiores que no varan con la posicin.
En los casos severos, el edema progresa hacia arriba, es decir, se extiende a las manos y
despus a la cara. Generalmente, se asocia a modificaciones tpicas de la piel y cabellos (ver
Kwashiorkor: Malnutricin aguda grave, Captulo 1).
Excluida la MAS, para establecer el diagnstico clnico de SN primario deben cumplirse los
2 criterios siguientes:
Presencia de proteinuria masiva,
y
Ausencia de infecciones asociadas: ver Hepatitis B y C y Infeccin por el VIH (Captulo 8), 9
Paludismo y Esquistosomiasis (Captulo 6).
Laboratorio
Orina
Medir la proteinuria mediante una tira reactiva en tres muestras de orina distintas (primera
orina de la maana si es posible). En caso de SN, la proteinuria es igual o mayor a +++ o
igual o mayor a 300 mg/dl o 30 g/litroa. Si el examen no detecta proteinuria masiva, se
excluye el SN.
En caso de hematuria macroscpica, o microscpica ++, pensar en glomerulonefritis.
a En el SN, la proteinuria se define como la excrecin urinaria de protenas mayor a 50 mg/kg/da en nios. La
evaluacin cuantitativa de la proteinuria se realiza normalmente en orina de 24 horas. De todas maneras, la
medida de la proteinuria mediante tira reactiva es una alternativa cuando el examen no puede realizarse en
dichas condiciones.
239
Captulo 9
Tratamiento
Hospitalizar al nio para iniciar el tratamiento.
Los corticoides (prednisolona o prednisona) estn indicados en caso de SN primario.
Antes de iniciar la corticoterapia:
Tratar todas las infecciones agudas concomitantes como neumona, peritonitis, septicemia,
faringitis o celulitis.
Excluir una tuberculosis evolutiva y/o de iniciar un tratamiento antituberculoso.
Corticoterapia
Ver algoritmo pgina 242. La duracin total del tratamiento inicial es de 2 a 4 meses.
Nutricin, hidratacin, cuidados de enfermera y seguimiento
Rgimen sin sal aadida.
No hacer restriccin hdrica (riesgo de trombosis debido a la hipercoagulabilidad). Si el
edema es muy severo, los aportes hdricos pueden restringirse inicialmente (p.ej. 75% del
aporte habitual), controlando a un tiempo la diuresis.
Animar al nio a caminar y jugar para prevenir las trombosis.
El nio puede salir del hospital cuando est estabilizado. Debe ser revisado al menos cada
mes, con mayor frecuencia si est indicado. Pesarlo y controlar la proteinuria en cada visita.
Pedir a los padres que continen el rgimen sin sal aadida y consultar en caso de fiebre,
dolor abdominal, dificultad respiratoria o signos de trombosis.
Manejo de las infecciones
Tratar las infecciones desde su aparicin pero no administrar antibiticos profilcticos de
rutina.
Vacunacin
Nios menores de 5 aos: verificar que el nio ha recibido todas las vacunas del PAI incluidas
la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B, la vacuna neumoccica conjugada y, en zona
endmica, la vacuna conjugada contra el meningococo. Si no, poner a da la vacunacin.
Nios mayores de 5 aos: verificar que el nio ha recibido las vacunas contra el ttanos, el
sarampin, la vacuna neumoccica conjugada y, en zona endmica, la vacuna conjugada
contra el meningococo. Si no, poner a da la vacunacin.
240
Patologas genitales y urinarias
241
prednisolonaa VO: 2 mg/kg/da en una toma por la maana (max. 60 mg/da)
242
Captulo 9
Buscar proteinuria mediante tira reactiva una vez por semana.
Desaparicin de la proteinuria
Proteinuria +++ durante 4 semanas (la mayora de veces en 1 a 2 semanas)
Cesar prednisolona VO y administrar metilprednisolona IV: 20 mg/kg Seguir prednisolona VO: 2 mg/kg/da durante 4 semanas, max. 6 semanas
o, en su defecto, dexametasona IV: 5 mg/kg en das alternos, 3 dosis en
total (D1, D3, D5)
Despus prednisolona VO: 2 mg/kg a das alternos
Buscar una proteinuria una vez por semana.
7 das despus de la cortico - 7 das despus de la cortico -
terapia IV: proteinuria +++ terapia IV: proteinuria ausente
durante 3 das consecutivos
Proteinuria +++ Proteinuria ausente
Cesar la prednisolona.
Tira reactiva de control
una vez por mes.
a Prednisona y prednisolona en este algoritmo, se utilizan indistintamente.
b Si el nio ha sufrido ms de una recada, tratar hasta la desaparicin de la proteinuria y posteriormente diminuir la prednisolona de 0,5 mg/kg en das alternos ms que
cesar por completo y tratar durante 12 meses. Continuar mientras la proteinuria contine siendo negativa. En caso de recidiva de la proteinuria, tratar como una recada. El
nio sufre un SN corticodependiente.
c Recadas frecuentes: 2 o ms durante los 6 primeros meses o 4 o ms en un periodo de 12 meses.
Patologas genitales y urinarias
Litiasis urinaria
Signos clnicos
Dolores lumbares o plvicos agudos o muy agudos (clico nefrtico).
Hematuria con o sin arenilla en la orina, con o sin expulsin de clculo.
Sedimento urinario: hemates con o sin leucocitos.
Puede sobreinfectarse: se manifiesta por medio de una cistitis o una pielonefritis.
Tratamiento
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Analgsicos:
Formas moderadas
diclofenaco VO: 150 mg/da divididos en 3 tomas durante 3 das,
asociado a hioscina butilbromida VO: 30 a 60 mg/da divididos en 3 tomas
Clicos nefrticos
diclofenaco IM: 75 mg/inyeccin, una a 2 veces/da durante 2 das mximo y despus
sustituir por dosis orales
asociadas a hioscina butilbromida IM: 10 a 20 mg/inyeccin cada 8 horas en funcin de la
evolucin clnica
En caso de infeccin: antibioterapia como para una pielonefritis, cuya eficacia estar
condicionada a la eliminacin del clculo.
243
Captulo 9
Cistitis aguda
La cistitis es una infeccin de la vejiga y de la uretra, afectando esencialmente las mujeres y las
nias a partir de los 2 aos de edad. Escherichia coli es responsable de 70 a 95% de las
infecciones. Los dems grmenes posibles son Proteus mirabilis, enterococcus sp, Klebsiella sp
y en las mujeres jovenes, S. saprophyticus.
Signos clnicos
Escozores urinarios y polaquiuria (emisin frecuente de pequeas cantidades de orina); en
nios: llanto al orinar; incontinencia de orina.
Y
Ausencia de fiebre (o fiebre moderada) y de dolor lumbar; ausencia de signos y sntomas
sistmicos en nios.
Laboratorio
Test de la tira reactiva:
Buscar la presencia de nitritos (testigos de la presencia de enterobacterias) y leucocitos
(testigos de un fenmeno inflamatorio).
Un test negativo a un tiempo para nitritos y leucocitos excluye una infeccin urinaria.
Un test positivo para nitritos y/o leucocitos sostiene el diagnstico clinico.
Microscopia/cultura de la orina: si el test con tira reactiva es positivo, se recomienda realizar
un examen de orina con microscopa y urocultivo, si estan disponibles, para confirmar la
infeccin urinaria e identificar el grmen implicado, particularmente en nios y mujeres
embarazadas.
Si no hay posilidad de realizar una microscopia, un resultado positivo para leucocitos y/o
nitritos en pacientes con signos tpicos de cistitis justifica la prescripcin de tratamiento
antibitico emprico.
Observacin: independientemente de estos resultados, en las zonas donde la esquistosomiasis
urinaria es endmica, una hematuria macroscpica o la deteccin de sangre en la orina con tira
reactiva debe llevar a pensar en una esquistosiomasis, particularmente en nios de entre 5 y
15 aos, incluso siendo posible la presencia concomitante de una infeccin urinaria.
Tratamiento
Cistitis en nias 2 aos
cefixima VO: 8 mg/kg/da en una toma durante 3 das
o
amoxicilina/cido clavulnico VO (dosis expresada en amoxicilina): 25 mg/kg/da divididos en
2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1 o 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
244
Patologas genitales y urinarias
245
Captulo 9
Pielonefritis aguda
Signos clnicos
Recin nacidos y nios pequeos
Los sntomas no son especficos: fiebre, irritabilidad, vomitos, rechazo de alimento. El
abdomen puede ser sensible. La ausencia de fiebre no excluye el diagnstico. Por el
contrario, el nico signo puede ser fiebre aislada, sin causa evidente.
El cuadro puede ser severo en el recin nacido: fiebre o hipotermia, deterioro del estado
general, alteracin de la consciencia, tez griscea, signos de shock.
En la prctica, debe sospecharse infeccin urinaria ante fiebre sin causa identificada o
sndrome infeccioso o septicemia sin foco aparente.
Laboratorio
Ver Cistitis aguda.
Tratamiento
Antibioterapia en nios
Nios menores de un mes
cefotaxima IV lenta (3 minutos) durante 10 das
Nios 0 a 7 das (< 2 kg): 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Nios 0 a 7 das ( 2 kg): 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Nios 8 das a < 1 mes: 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
o
ampicilina IV lenta (3 minutos) durante 10 das:
Nios 0 a 7 das (< 2 kg): 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Nios 0 a 7 das ( 2 kg): 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Nios 8 das a < 1 mes: 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
+ gentamicina IV lenta (3 minutos) o perfusin (30 minutos) durante 5 das
Nios 0 a 7 das (< 2 kg): 3 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Nios 0 a 7 das ( 2 kg): 5 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Nios 8 das a < 1 mes: 5 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
246
Patologas genitales y urinarias
Antibioterapia en adultos
En ausencia de signos de gravedad
ciprofloxacino VO: 1 a 1,5 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
o
cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 a 14 das
a El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
247
Captulo 9
Prostatitis aguda
Signos clnicos
Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria) con fiebre en el hombre; dolor perineal
frecuente.
Tacto rectal muy doloroso.
Sedimento urinario: leucocituria, piuria, ms o menos hematuria.
Tratamiento
Difcil, puede convertirse en crnica.
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Fiebre y dolor (Captulo 1)
Antibioterapia prolongada:
ciprofloxacino VO: 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 28 das
248
Patologas genitales y urinarias
a Las infecciones genitales pueden ser de transmisin sexual (p.ej. gonococia, clamidiasis) o no (p.ej. la mayor
parte de las candidiasis).
b Recordar que, en las regiones dnde la esquistosomiasis por S. haematobium es endmica, los sntomas de
infeccin genital pueden ser debidos o associados a una esquistosomiasis urogenital (ver Esquistosomiasis,
Captulo 6).
249
Captulo 9
Es necesaria una asistencia psicolgica sea cual sea el tiempo transcurrido desde el incidente.
Se basa en una atencin inmediata (acogida, escucha) y si fuera necesario, un seguimiento con
vistas a determinar y tratar las consecuencias psicolgicas y/o psiquitricas (problemas de
ansiedad, estado depresivo, sndrome psicotraumtico, etc.). Ver Captulo 11.
c La contracepcin de urgencia iniciada entre las 72 y 120 horas (5 das) despus de la violacins es lo
suficientemente eficaz como para ser administrada..
250
Patologas genitales y urinarias
Secrecin uretral
Conducta a seguir
El paciente se queja de
secrecin uretral
o disuria
Buscar antecedentes
y examinar
S S
Laboratorio
Chlamydia trachomatis no puede ser identificada en un laboratorio de terreno. En ausencia
de tests de diagnstico rpido vlidos, el tratamiento es emprico.
En el hombre, puede buscarse el gonococo sobre una muestra uretral tras coloracin con
azul de metileno o tincin de Gram (diplococos intracelulares Gram negativo).
a En las zonas dnde la filariosis linftica es endmica, no confuncir una secrecin uretral purulenta con la
emisin de orinas lechosas o agua de arroz (quiluria), sugestiva de una filariosis linftica.
251
Captulo 9
Tratamiento de la pareja
La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomtico o no.
252
Patologas genitales y urinarias
Una secrecin vaginal anormal se define como una secrecin vaginal de color/olor/consistencia
no habitual (p.ej de color, purulento, maloliente).
Se acompaa con frecuencia de prurito vulvar o dolores al tener relaciones sexuales
(dispareunia) o irritaciones durante la miccin (disuria) o dolor abdominal bajo. Debe buscarse
sistemticamente una secrecin vaginal anormal en las pacientes que presentan estos
sntomas.
Una secrecin vaginal anormal puede ser signo de una infeccin de la vagina (vaginitis) y/o del
cuello del tero (cervicitis) o de una infeccin genital alta.
La secrecin vaginal debe ser constatada mediante examen clnico: inspeccin de la vulva,
exmen con espculo (secrecin/inflamacin de cuello o de vagina?).
La palpacin abdominal y el tacto pelviano deben practicarse sistemticamente a todas las
mujeres que presenten una secrecin vaginal anormal, en busca de una infeccin genital alta
(dolor abdominal y dolor a la movilizacin del cuello del tero).
Conducta a seguir
Ver esquema en la pgina siguiente.
Laboratorio 9
Los anlisis realizados en el terreno permiten en general identificar las causas de la vaginitis
nicamente, su inters es por tanto limitado.
El examen al microscopio efectuado en fresco puede mostrar la presencia de Trichomonas
vaginalis mviles, bacilos y filamentos micelios de Candida albicans y clulas clave en la
vaginitis bacteriana.
La anlisis para demostrar la presencia de Neisseria gonorrhoeae por coloracin de Gram no
resulta sensible en las mujeres y no se recomienda.
253
Captulo 9
Conducta a seguir
La paciente se queja de
secrecin vaginal anormal
o de prurito
o escozor en la vulva, etc.
Buscar un dolor
abdominal bajo S Ver
o dolor al movilizar Dolor abdominal bajo
el cuello
NO
NO
La cervicitis resulta difcil de diagnosticar. En caso de duda, tratar una cervicitis en toda mujer que
presente una secrecin vaginal anormal y al menos uno de los factores de riesgo siguientes:
Secrecin uretral en la pareja sexual
Contexto de violencia sexual o prostitucin
Nueva pareja o ms de una pareja en el transcurso de los 3 ltimos meses
254
Patologas genitales y urinarias
Tratamiento de la paciente
Cervicitis
Tratar una clamidiasis Y una gonococia:
En la mujer no embarazada
En la mujer embarazada
Candidiasis vulvovaginal
clotrimazol (comprimido ginecolgico de 500 m g): un cp dosis nica, a insertar profundamente
en la vagina, por la noche al acostarse
o, en su defecto,
clotrimazol (comprimido ginecolgico de 100 mg): un cp a insertar profundamente en la vagina, 9
por la noche al acostarse, durante 6 das
o nistatina (comprimido ginecolgico de 100 000 UI): un cp a insertar profundamente en la
vagina, por la noche al acostarse, durante 14 das
Si la paciente presenta una candidiasis vulvar extensa, puede aplicarse en la vulva crema de
miconazol 2% (2 aplicaciones/da durante 7 das). El miconazol puede complementar el
tratamiento con clotrimazol pero no lo sustituye.
Tratamiento de la pareja
Para una vaginitis y una cervicitis, la pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente,
sea sintomtico o no.
En caso de candidiasis vulvovaginal, la pareja slo se trata si es sintomtica (inflamacin y picor
en el glande/prepucio): miconazol 2%, 2 aplicaciones/da durante 7 das.
255
Captulo 9
lceras genitales
Una ulceracin genital, definida como una lesin vesiculosa, ulcerosa o erosiva de los rganos
genitales, nica o mltiple, acompaada o no de adenopata inguinal, debe sugerir una
infeccin de transmisin sexual?
Los principales grmenes implicados son Treponema pallidum (sfilis), Haemophilus ducreyi
(chancro blando) y Herpes simplex (herpes genital). Chlamydia trachomatis (linfogranuloma
venreo) y Calymmatobacterium granulomatis (donovanosis)a son menos frecuentes.
Conducta a seguir
El/la paciente se queja de lcera genital
NO
Laboratorio
Los anlisis efectuados en el terreno son poco tiles, por ejemplo, para la sfilis, un anlisis RPR
o VDRL negativo no excluye una sfilis primaria en fase precoz y un anlisis positivo puede ser
reflejo de una infeccin anterior en un enfermo curado.
a El linfogranuloma venreo es endmico en Africa del Este y del Oeste, ndia, Asia del Sud-Este, Amrica del Sur,
Caribe; la donovanosis en Africa del Sur, Papa-Nueva Guinea, India, Brasil, Caribe.
256
Patologas genitales y urinarias
Sfilis
benzatina bencilpenicilina IM: 2,4 MUI/inyeccin (repartir la mitad de la dosis en cada nalga).
Administrar una dosis nica en caso de sfilis precoz (menos de 2 aos); una inyeccin por
semana durante 3 semanas en caso de sfilis tarda (ms de 2 aos) o si no se conoce la fecha
de infeccin.
o, en caso de alergia a la penicilina:
azitromicina VO: 2 g dosis nica
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 dasb
Chancro blando
azitromicina VO: 1 g dosis nica
o
ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
o
ciprofloxacino VO: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 dasc
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 7 das
9
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con jeringuilla a
travs de la piel sana). No practicar incisin-drenaje de los ganglios.
Observacin: tratar simultneamente una sfilis Y un chancro blando pues estas infecciones son
frecuentes y difciles de distinguir clnicamente.
Linfogranuloma venreo
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 dasb
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con jeringuilla a
travs de la piel sana). No practicar incisin-drenaje de los ganglios.
257
Captulo 9
Donovanosis
El tratamiento dura hasta que desaparezcan por completo las lesiones (en general algunas
semanas; si no, riesgo de recada):
azitromicina VO: 1 g el primer da y despus 500 mg/da en una toma
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas
o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomasd
Tratamiento de la pareja
La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomtico o no, salvo en el
caso de herpes (la pareja slo se trata si es sintomtica).
258
Patologas genitales y urinarias
Un dolor abdominal bajo en una mujer debe hacer sospechar una infeccin genital alta (ver
infecciones genitales altas).
Debe realizarse sistemticamente un examen ginecolgico:
Inspeccin de la vulva y exmen con espculo en busca de secrecin purulenta o inflamacin
de cuello o de vagina,
y
Palpacin abdominal y tacto pelviano en busca de dolor a la movilizacin del cuello.
Conducta a seguir
La paciente se queja de
dolor abdominal bajo
Precedido de parto S
o aborto? Ver Infeccin genital alta de origen puerperal
NO
Seguir el tratamiento
completo hasta el final
259
Captulo 9
Las infecciones genitales altas son infecciones bacterianas del tero (endometritis) y/o de las
trompas (salpingitis) que pueden evolucionar hacia una peritonitis, un absceso plvico o una
septicemia.
La eleccin de antibitico tiene en cuenta las circunstancias de la infeccin: despus de un
parto o un aborto (infeccin puerperal) o fuera de estas circunstancias (infeccin de
transmisin sexual).
En caso de sospecha de peritonitis o absceso plvico, pedir consulta quirrgica. Esperar la
consulta quirrgica, no debe retardar el inicio de la antibioticoterapia.
Signos clnicos
Infecciones de transmisin sexual
El diagnstico puede ser difcil puesto que las manifestaciones clnicas son variadas:
Los sntomas sugestivos son: dolores abdominales, secrecin vaginal anormal, fiebre,
dispareunia, meno-metrorragias, disuria.
Una infeccin es probable cuando uno o varios de estos sntomas van asociados a uno o
varios de estos signos: dolor al movilizar el cuello, dolor al palpar los anexos, masa
abdominal dolorosa.
Tratamiento
Los criterios de hospitalizacin son:
Paciente cuyo aspecto sugiere una infeccin severa o complicada (p.ej. peritonitis,
absceso, septicemia)
Diagnstico incierto (p.ej. sospecha de embarazo extrauterino, apendicitis)
Imposibilidad de seguir un tratamiento ambulatorio oral
Ausencia de mejora tras 48 horas de tratamiento ambulatorio o deterioro antes de las
48 horas
Las dems pacientes pueden tratarse ambulatoriamente. Deben ser revisadas de manera
sistemtica al tercer da de tratamiento para evaluar la mejora clnica (disminucin del
dolor, ausencia de fiebre). Si el seguimiento sistemtico es difcil de organizar, pedir a estas
pacientes que consulten de nuevo tras 48 horas de tratamiento si su estado no mejora, o
antes si se deteriora.
260
Patologas genitales y urinarias
261
Captulo 9
262
Patologas genitales y urinarias
Condilomas
Signos clnicos
Excreciones blandas (crestas de gallo), indoloras, a veces reagrupadas (aspecto de coliflor)
o mculas (condilomas planos) ms difciles de distinguir. Los condilomas pueden ser
externos (vulva, pene, escroto, perin, ano) y/o internos (vagina, cuello uterino, uretra,
recto; cavidad oral en los pacientes infectados por el VIH).
En una mujer, la presencia de condilomas externos es indicacin de realizar un examen con
espculo en busca de condilomas vaginales o cervicales. El examen puede mostrar un tumor
lcero-granuloso del cuello que evoca un cncer asociado al papilomavirusa.
Tratamiento
La eleccin del tratamiento depende del tamao y de la localizacin de los condilomas. En los
pacientes infectados por el VIH, el tratamiento puede ser menos eficaz y las recadas ms
frecuentes.
a Determinados tipos de VPH pueden causar cncer. Si el contexto lo permite, la presencia de condilomas
genitales en una mujer es indicacin de despistar lesiones precancerosas del cuello (inspeccin visual con cido
actico o frotis cervical u otra tcnica disponible) y tratar en su caso (crioterapia, conizacin, etc., segn
diagnstico).
b La resina de podofilino al 10%, 15% o 25% es una preparacin mucho ms custica aplicable solamente por el
personal mdico. Proteger la piel de alrededor (vaselina, pomada de xido de zinc) antes de aplicar la resina.
Dejar secar. Esperar 1 a 4 horas antes de lavar con agua y jabn. Aplicar una vez por semana durante
4 semanas.
c El tratamiento de los condilomas no es una urgencia. En ausencia de alternativa teraputica, el tratamiento
puede ser aplazado. La presencia de condilomas genitales en una mujer embarazada no es una indicacin de
cesrea: es excepcional que los condilomas entorpezcan el parto y el riesgo de transmisin del virus de madre a
nio es muy bajo.
263
Principales infecciones genitales (resumen)
264
Captulo 9
Grmenes/
Signos clnicos Laboratorio Tratamiento
Infecciones
Neisseria Mujer: Mujer: insuficientemente sensible. ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
gonorrhoeae secrecin vaginal, cervicitis (secrecin muco- Hombre: coloracin de Gram o al azul o, si la ceftriaxona no est disponible,
(gonococia) purulenta del cuello), disuria (asintomtica en un 50% de metileno: diplococos intracelulares y cefixima VO: 400 mg dosis nica
de los casos); polinucleares neutrofilos (ms de 4 por Tratar simultneamente una clamidiasis.
infeccin genital alta (salpingitis, endometritis). campo).
Hombre: secrecin uretral purulenta y a veces disuria En caso de infeccin genital alta, ver pgina 260.
(asintomtica en un 5 a un 50% de los casos).
Mujer: El mejor mtodo es la PCR (no factible en azitromicina VO: 1 g dosis nica
o doxiciclina VOa: 200 mg/da durante 7 das
Chlamydia
trachomatis secrecin vaginal, cervicitis y con menos frecuencia el terreno).
(clamidiasis) disuria (asintomtico en ms de un 50% de los casos); Tratar simultneamente una gonococia (excepto si
infeccin genital alta (salpingitis, endometritis). la coloracin Gram en el hombre no muestra la
Hombre: asintomtico en un 90% de los casos. Si no, presencia de N. gonorrhoeae).
uretritis con secrecin discreta y/o disuria.
En caso de infeccin genital alta, ver pgina 260.
Trichomonas Mujer: secrecin vaginal amarillo verdosa, a veces El anlisis directo en estado fresco de tinidazol o metronidazol VO: 2 g dosis nica
vaginalis maloliente, irritacin vulvar (asintomtico en un 10 a un las secreciones muestra tricomonas
(tricomoniasis) 50% de los casos). mviles (poca sensibilidad).
Hombre: normalmente asintomtico. Si no, balanitis, pH uretral o vaginal > 4,5
uretritis con secrecin discreta y a veces disuria.
Vaginitis El diagnstico se basa en la presencia de 3 de estos 4 signos: tinidazol o metronidazol VO: 2 g dosis nica
bacteriana secrecin vaginal gris-blanco y homognea
(Gardnerella pH vaginal > 4,5
vaginalis y olor nauseabundo de las secreciones vaginales (pescado podrido), sobre todo en presencia de
otras bacterias) potasa (KOH 10%)
presencia de clulas clave en las secreciones vaginales en estado fresco o con coloracin de Gram
Candida Sobre todo en la mujer: prurito y vulvo-vaginitis, Presencia de levaduras e hifas al examen En la mujer:
albicans frecuentes prdidas vaginales de un blanco crema, en fresco (+ NaCl 0,9% o KOH) de clotrimazol 500 mg: un cp gin. dosis nica
(candidiasis) disuria. secrecin vaginal. o clotrimazol 100 mg: un cp gin./da durante 6 das
Hombre: balanitis/balanopostitis (inflamacin en el pH vaginal normal o nistatina 100 000 UI: un cp gin./da durante
glande/prepucio, eritema, prurito, pstulas blanco- 14 das
lechosas) y con menos frecuencia uretritis. En el hombre:
crema de miconazol 2% : 2 aplicaciones/da
durante 7 das
Grmenes/
Signos clnicos Laboratorio Tratamiento
Infecciones
Herpes simplex Muchos portadores asintomticos. Vesculas mltiples que Cultivo serolgico y PCR (slo en el Analgsico, desinfeccin local.
virus tipo 2 evolucionan hacia ulceraciones dolorosas. En la mujer laboratorio de referencia). A ser posible, aciclovir VO:
(herpes localizadas en la vulva, vagina y el cuello; en el hombre en Primo-infeccin: 1200 mg/da durante 7 das,
genital) el pene y a veces la uretra. dentro de los primeros 5 das de la aparicin de
En caso de primoinfeccin: fiebre (30%), y adenopatas los signos.
(50%). Recadas para 1/3 de las infecciones. Recada: misma dosis durante 5 das, dentro de
En cada recada los prdromos son ms cortos y los las primeras 24 horas de la aparicin de los
sntomas son menos marcados. signos.
Treponema Ulceracin genital nica, dura, indolora que a veces pasa El RPR/VDRL carece de sensibilidad y benzatina bencilpenicilina IM;
pallidum desapercibida. especificidad pero puede ser til para 2,4 MUI/inyeccin, dosis nica (sfilis < 2 aos) or
(sfilis) seguir la eficacia del tratamiento una inyeccin/semana durante 3 semanas (sfilis >
(descenso del ttulo) o confirmar una 2 aos o duracin desconocida)
reinfeccin (aumento del ttulo). o azitromicina VO: 2 g dosis nica
Los tests treponmicos (TPHA, FTA, tests o eritromicina VO: 2 g/da durante 14 das
rpidos como DS Biolina) son ms o doxiciclina VOa: 200 mg/da durante 14 das
sensibles y especficos.
Tratar simultneamente un chancro blando.
Haemophilus Ulceracin nica (o ulceraciones mltiples) de los rganos H. ducreyi es difcil de identificar al azitromicina VO: 1 g dosis nica
genitales, dolorosa, blanda, que sangra con facilidad al microscopio o por cultivo. o ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
o ciprofloxacino VOb: 1 g/da durante 3 das
ducreyi
(chchancro tacto.
blando) Adenopata inguinal dolorosa y voluminosa en un 50% de o eritromicina VO: 2 g/da durante 7 dass
los casos.
Tratar simultneamente una sfilis.
Fstula en un 25% de los casos.
Papillomavirus Excreciones blandas (crestas de gallo), indoloras, a veces El diagnstico es clnico. Condilomas externos < 3 cm y condilomas de la
humano reagrupadas, o mculas (condilomas planos). Pueden ser Si el contexto lo permite, la presencia de vagina: podofilotoxina 0,5%
(condilomas) externos (vulva, pene, escroto, perin, ano) y/o internos condilomas genitales en una mujer es Condilomas exteros > 3 cm; condilomas cervicales,
(vagina, cuello uterino, uretra recto; cavidad oral en los una indicacin de despistar lesiones intrauretrales, rectales, orales y condilomas en la
pacientes infectados por el VIH). precancerosas del cuello (inspeccin mujer embarazada/ lactante: escisin quirrgica o
a La doxiciclina est contraindicada en mujeres embarazadas. No debe administrarse en mujeres lactantes si el tratamiento supera los 7 das (utilizar la eritromicina).
b El ciprofloxacino debe ser evitado en mujeres embarazadas.
265
9
Captulo 9
Metrorragias
Prdidas de sangre de origen genital que aparecen fuera de las reglas. En mujer en edad frtil hay
que investigar siempre si el sangrado est relacionado con un embarazo.
266
Patologas genitales y urinarias
Embarazo extrauterino
Embarazo que se desarrolla fuera del tero, con mayor frecuencia en la trompa. Hay que
pensar siempre en un embarazo extrauterino en una mujer en edad frtil que presenta dolores
plvicos y/o metrorragias. Las formas clnicas son numerosas y pueden orientar errneamente
hacia una apendicitis, oclusin intestinal, salpingitis o aborto. El mayor riesgo es la ruptura del
embarazo extrauterino con hemorragia intra- abdominal.
Signos clnicos y diagnstico
Contexto de amenorrea (puede estar ausente) o de irregularidad menstrual.
Prdidas de sangre marrn y poco abundante o prdidas de sangre roja de importancia
variable; en ocasiones cuadro de shock hemorrgico asociado a sangrado mnimo sin
relacin con la importancia del shock (hemorragia intra-abdominal).
Dolores plvicos; a veces distensin del abdomen, defensa.
Al tacto vaginal: masa latero-uterina sensible; dolor en el fondo de saco de Douglas
(hemoperitoneo); cuello cerrado.
El diagnstico de embarazo se confirma con un test rpido positivo, pero un test urinario de
embarazo negativo no descarta un embarazo extrauterino.
Si se dispone de ecografa, la visualizacin de un embarazo intra-uterino descarta el
embarazo extra-uterino. Un tero vaco asociado a un derrame intra-peritoneal hace
plausible un embarazo extrauterino, sobre todo si el test de embarazo es positivo.
Conducta a seguir
En caso de duda (test urinario de embarazo negativo, sin signos de ruptura y hemodinmica
estable) hospitalizar para vigilancia, en centro quirrgico si es posible. Si no, transferir a un
centro quirrgico para laparotoma de urgencia.
Amenaza de aborto
Signos clnicos
En un contexto de amenorrea, prdidas mnimas de sangre roja, dolores plvicos, cuello
cerrado.
Conducta a seguir 9
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado; eliminar los
cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin antitetnica (ver Ttanos,
Captulo 7).
Tratar el dolor: paracetamol o espasmoltico VO.
Reposo.
Aborto en curso
Signos clnicos
Prdidas de sangre roja, de volumen variable, mezcladas con restos ovulares, contracciones
uterinas, cuello abierto.
Conducta a seguir
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado; eliminar los
cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin antitetnica (ver Ttanos,
Captulo 7).
267
Captulo 9
Placenta praevia
Placenta que obtura el orificio interno del cuello en parte o en su totalidad. La placenta previa
se demuestra por un sangrado en el tercer trimestre y conlleva un riesgo importante de
hemorragia en el curso del parto.
Signos clnicos y diagnstico
Hemorragia sbita de sangre roja, ms o menos abundante, indolora.
El tacto vaginal debe ser extremadamente prudente para no desencadenar una hemorragia
masiva: tero blando, es posible la percepcin de desviacin del cuello y deformacin del
segmento inferior debido a la placenta previa; si el cuello est dilatado, es posible la
percepcin de la placenta en el cuello. No repetir el examen.
Si se dispone de ecografa, puede evitarse el tacto vaginal.
Conducta a seguir
Si la hemorragia es mnima y el trabajo de parto no se ha desencadenado: reposo en cama y
vigilancia.
Si la hemorragia es importante y/o se ha desencadenado el trabajo de parto: transferir a un
centro quirrgico.
a La edad gestacional se estima segn la fecha de la ltima regla y la altura uterina. La evacuacin del tero por
aspiracin o el uso del misoprostol se recomiendan generalmente hasta las 12 semanas. Sin embargo, al ser la
estimacin de la edad gestacional frecuentemente aproximada, estos mtodos pueden utilizarse hasta la edad
estimada de 12 a 14 semanas de amenorrea.
268
Patologas genitales y urinarias
Hematoma retroplacentario
Hematoma entre la placenta y la pared uterina constituido por el desprendimiento de la
placenta antes del nacimiento del nio.
Signos clnicos
Prdidas de sangre negruzca, poco abundantes, a veces ausentes, o estado de shock, no siempre
congruente con las prdidas sanguneas visibles ya que el sangrado es intra- abdominal.
Dolor plvico brutal, intenso, continuo.
tero contrado permanentemente (tero leoso); frecuentemente, desaparicin de latidos
fetales (muerte fetal).
Frecuentemente, contexto de pre-eclampsia.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirrgico.
Rotura uterina
Desgarro de la pared uterina acontecido en la mayora de los casos en el curso del trabajo de
parto, favorecido por el uso abusivo de oxitocina.
Signos clnicos
Pre-rotura: trabajo de parto prolongado, agitacin, alteracin del estado general, falta de
relajacin uterina, dolores abdominales continuados ms fuertes que las contracciones.
Rotura: desaparicin de las contracciones uterinas, estado de shock, a veces palpacin del
feto muerto expulsado al abdomen materno.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirrgico para laparotoma urgente.
10 microgramos/ml.
Iniciar a un ritmo de 15 a 20 microgramos/minuto (30 a 40 gotas/minuto).
269
Captulo 9
270
Captulo 10:
Patologa mdico-quirrgica
Curas.............................................................................................................................273
Tratamiento de una herida simple ...............................................................................276
Quemaduras .................................................................................................................286
Abscesos .......................................................................................................................294
Piomiositis ....................................................................................................................298
lcera de pierna ...........................................................................................................300
Infecciones necrosantes de la piel y de los tejidos blandos .........................................302
Mordeduras y picaduras venenosas .............................................................................304
Infecciones dentarias....................................................................................................308
10
Patologa mdico-quirrgica
Curas
Material
Instrumental estril
1 pinza de Kocher o de Pean
1 pinza de diseccin
1 tijeras quirrgicas o 1 bistur para escindir los tejidos necrticos, cortar las compresas y
los hilos
El instrumental, que debe utilizarse para realizar una sola cura a un solo paciente, tiene que
estar empaquetados en un mismo envoltorio (papel, tejido o caja metlica) para limitar las
manipulaciones fuentes de falta de asepsia y, despus, esterilizadas en el autoclave. Puede
incluirse 5 a 10 compresas en este set.
A falta de instrumental estril, las curas pueden realizarse con guantes estriles.
Productos consumibles
compresas estriles
guantes no estriles de un solo uso
esparadrapo y/o venda de crepe o gasa
cloruro sdico al 0,9% o agua estril
segn la herida: antisptico (solucin jabonosa de polividona yodada, solucin acuosa de
polividona yodada), gasa con parafina, analgsicos
273
Captulo 10
Tcnica
Administrar un analgsico antes de la cura si se prev que sta va a ser dolorosa y esperar el
tiempo necesario para que el medicamento haga efecto antes de intervenir.
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, preservar su intimidad durante la cura.
Explicar al paciente la cura que se le va a realizar, procurando que coopere.
Cambiar obligatoriamente de instrumental (o de guantes estriles) con cada nuevo paciente.
En un mismo paciente utilizar el mismo antisptico en todas las curas para as evitar
interacciones medicamentosas.
Examen de la herida
En caso de heridas abiertas, prdida de tejido cutneo o lcera, el color de la herida indicar
la evolucin de la cicatrizacin:
color negro = tejido necrtico: escara seca o hmeda infectada
color amarillo o verdoso = tejido infectado y presencia de pus
color rojo = granulacin, suele ser signo de una buena cicatrizacin (a menos que haya
hipertrofia). Por el contrario, la presencia de bordes rojos indica una inflamacin que
puede acabar en infeccin.
color rosado = epidermizacin, fase ltima de la cicatrizacin que empieza en los bordes
de la herida
Heridas suturadas: cuando hay signos localizados de supuracin y dolor deber procederse a
la sustraccin de varios puntos para evitar la propagacin de la infeccin:
bordes indurados rojos y dolorosos
secrecin de pus entre los puntos, ya sea de forma espontnea o al presionar una y otra
parte de la herida
linfangitis
crepitacin subcutnea entorno a la herida
En cualquier caso, siempre que haya signos locales de infeccin, descartar signos generales de
infeccin (fiebre, escalofros, alteracin del estado general).
274
Patologa mdico-quirrgica
10
275
Captulo 10
Material
Instrumental (Figuras 1a a 1d)
Normalmente basta con: una pinza de diseccin, un porta-agujas, unas tijeras quirrgicas, y
una pinza de Kocher o de Pean.
En caso de heridas profundas, pueden resultar tiles: una o dos pinzas hemostticas,
separadores de Farabeuf y un bistur.
El instrumental de sutura para un paciente debe embalarse y esterilizarse junto (set de sutura)
limitando as la manipulacin del mismo y la falta de asepsia.
Productos consumibles
Anestesia local: jeringuilla y aguja estriles; lidocaina al 1% (sin epinefrina)
Guantes estriles, campos fenestrados estriles
Hilos de sutura reabsorbentes y no reabsorbentes estriles
Antisptico y caja de curas
Drenaje: lmina de caucho, crines de nylon para la fijacin
Tcnica
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, disponer de todo el material necesario y
de suficiente luz.
Explicar al paciente la cura que se le va a practicar para conseguir su mxima cooperacin.
En el caso de nios, contar con la ayuda de un asistente para sujetarles si fuera necesario.
276
Patologa mdico-quirrgica
Lavado inicial
Usar vestimenta adecuada: guantes estriles en todos los casos, un delantal y gafas protectoras
si existe el riesgo de salpicaduras o proyecciones en el caso de heridas sangrantes.
Proceder a lavar durante el tiempo que requiera la herida (cuanto ms sucia ms tiempo).
Utilizar agua y jabn ordinario o polividona yodada en solucin jabonosa y aclarar.
Utilizar un cepillo estril si fuera necesario. Siempre es preferible un lavado a chorro que por
inmersin.
Una herida ya infectada asociada a signos generales (fiebre, escalofros, alteracin del estado
general) puede justificar una antibioterapia por va general por lo menos una hora antes de
empezar el lavado.
Exploracin
Lavarse las manos y despus usar guantes estriles.
Recubrir generosamente la herida y la piel a su alrededor con polividona yodada al 10%.
Cubrir la herida con un campo fenestrado estril.
Poner un anestsico local (lidocaina al 1%) pinchando en los bordes de la herida y esperar
por lo menos 2 minutos a que el producto haga efecto.
Proceder con minuciosidad limpiando de la superficie hacia la parte ms profunda y
explorando as la totalidad de la herida y las zonas despegadas subcutneas. Si fuera
necesario, contar con la ayuda de un asistente.
Tener en cuenta la situacin anatmica de la herida por si algn tejido noble ha sido afectado
(el examen clnico del miembro subyacente a la herida desde el punto de vista motor, sensitivo
y tendinoso resulta indispensable de cara a una posible exploracin quirrgica):
una herida que comunica con una fractura es una fractura abierta,
una herida prxima a una articulacin puede ser una herida articular,
una herida en la mano o el pie puede afectar los nervios y/o tendones,
una herida prxima a una gran arteria puede ser una herida arterial, incluso si ya no
sangra.
Buscar y extraer cualquier cuerpo extrao si lo hubiese.
La exploracin debe hacerse en un quirfano cuando no puede ser completa (en caso de
dolor o de hemorragia importante por ejemplo).
Desbridamiento
El desbridamiento de una herida tiene por objeto la eliminacin de todos los tejidos muertos
que favorecen la proliferacin bacteriana y la infeccin. 10
El desbridamiento es nulo o muy reducido en el caso de heridas limpias. Las heridas ms
profundas, irregulares y extendidas requieren un mayor desbridamiento.
Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo a nivel del rostro.
Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutneos y la grasa de aspecto dudoso a fin de
dejar slo aquellos tejidos bien irrigados.
277
Captulo 10
278
Patologa mdico-quirrgica
Figura 1a Figura 1b
Pinza de Kocher Pinza de Kelly
recta, con dientes curva, sin dientes
10
Figura 1c Figura 1d
Pequea pinza hemosttica, Separadores de Farabeuf
curva, sin dientes
Figuras 1
Instrumentos bsicos
279
Captulo 10
Figura 2a
Colocar siempre la hoja en el bistur con un porta-agujas.
Cambiar la hoja en cada intervencin.
Figura 2b
Una pinza de diseccin no se sostiene apoyndose en la palma de la mano,
sino que debe apoyarse entre el pulgar y el ndice. Utilizar la pinza con dientes slo para la piel.
Figura 2c
En los anillos de un porta-agujas o de unas tijeras, se introducen el pulgar
y el cuarto dedo. El ndice se utiliza para estabilizar el instrumento.
Figuras 2
Cmo sostener el instrumental
280
Patologa mdico-quirrgica
Figura 3a
Escisin de una herida contusa con bordes desflecados:
regularizacin de los bordes con un bistur. Ser conservador en las heridas faciales.
Figura 3b
Escisin de los bordes de una aponeurosis para prevenir la necrosis.
10
Figura 3c
Escisin de un msculo contuso.
Figuras 3
Desbridamiento de una herida
Debe practicarse con mucha prudencia: extirpar los tejidos contusos
o los fragmentos desgarrados casi necrticos.
281
Captulo 10
Figura 4a
Enrollar el hilo alrededor del porta-agujas sin olvidar en que sentido hemos girado.
Coger el otro extremo del hilo y estirarlo a travs del asa para hacer el primer nudo.
Descender el nudo de forma que la herida se vaya cerrando.
Figura 4b
El segundo giro se efecta en el otro sentido.
Para hacer una sutura son necesarios al menos 3 nudos,
alternando el sentido cada vez.
Figura 4c Figura 4d
En principio el primer nudo El segundo nudo se har
debe ser plano. en el sentido contrario.
Figuras 4
Ejercicios de nudos con pinza
282
Patologa mdico-quirrgica
Figura 4e Figura 4f
Coger el otro extremo del hilo con el porta-agujas.
Figura 4g
Primer nudo plano.
Deslizar la lazada con la mano que sujeta el cabo libre, estirando el otro extremo
con el porta-agujas. Apretar sin causar isquemia de los tejidos.
10
Figura 4h Figura 4i
Segundo nudo en el otro sentido.
Figuras 4
Ejercicio de nudos con pinza (continuacin)
283
Captulo 10
Figura 5a Figura 5b
Las suturas deben ser tan profundas como anchas.
Figura 5c Figura 5d
Sutura poco profunda: los bordes de la herida se invaginan.
Figura 5e Figura 5f
Bordes mal encarados. No hacer el nudo sobre la herida.
Figuras 5
Problemas especficos
284
Patologa mdico-quirrgica
Figura 6
Punto de ngulo
Figura 7
Cierre de la piel con puntos separados con hilo no reabsorbible
10
285
Captulo 10
Quemaduras
Las quemaduras son traumatismos cutneos producidos por agentes trmicos, elctricos,
qumicos o radiaciones. Conllevan siempre dolores importantes y en ocasiones pueden
comprometer el pronstico vital y/o funcional.
286
Patologa mdico-quirrgica
Esta tabla permite estimar con precisin el % de SCQ en funcin de la edad: p.ej. quemadura de
la cara, del tronco ant., del brazo izq. en circular y cara interna del antebrazo izq. en un nio de
2 aos: 8,5 + 13 + 4 + 1,5 = 27% de SCQ.
I. Cuidados inmediatos
A la llegada 10
Asegurar que las vas areas estn libres; oxigenoterapia de alto flujo incluso si la Sat O2 es
normal.
Va venosa perifrica, preferiblemente en rea no quemada (va intrasea si no hay acceso
venoso).
Ringer lactato (RL): 20 ml/kg la primera hora, incluso si el paciente est estable.
Morfina SC: 0,2 mg/kg (los antlgicos de nivel 1 y 2 son ineficaces).
En caso de quemaduras qumicas: lavado abundante con agua durante 15 a 30 min, sin hacer
difundir el producto sobre la piel sana; no intentar de neutralizar el producto.
287
Captulo 10
Observaciones:
En el estado inicial la quemadura no sangra: si la hemoglobina es normal o baja, buscar una
hemorragia.
La quemadura en si misma no altera la consciencia. En caso de alteracin de la consciencia,
pensar en un traumatismo de crneo, una intoxicacin, una confusin post-crtica en el
epilptico.
Las manifestaciones clnicas de las quemaduras elctricas son muy variables segn el tipo de
corriente. Buscar complicaciones (arritmia, rabdomilisis, trastornos neurolgicos).
* aportes de base: RL y glucosa al 5% alternando, 4 ml/kg/h por los primeros 10 kg de peso + 2 ml/kg/h por los
siguientes 10 kg + 1 ml/kg/h por cada kg extra (para los nios > 20 kg y < 30 kg)
Observacin: augmentar los aportes en 50% (3 ml/kg x % SCQ las primeras 8 horas) en caso de
inhalacin o electrocucin. En caso de quemadura > 50% SCQ, limitar el clculo a 50% SCQ.
Este protocolo debe adaptarse en funcin de la presin arterial sistlica (PAS) y de la diuresis.
No provocar una sobrecarga volmica. Reducir los aportes si la diuresis excede el lmite
superior.
288
Patologa mdico-quirrgica
Nios < 1 ao Nios 1-12 aos Nios > 12 aos/ Todas las edades
adultos
Cuidados respiratorios
En todos los casos: O2 prolongado con humidificacin, kinesiterapia respiratoria.
Acciones quirrgicas de urgencia si es necesario (traqueotoma, incisiones de descarga del
trax).
No administrar corticoides (sin efecto sobre los edemas; favorecen la infeccin). No hay
tratamiento especfico de las lesiones bronco-pulmonares directas.
Analgesia
Ver Tratamiento del dolor.
Nutricin
Iniciar la nutricin de forma muy precoz, a partir de la hora 8:
Necesidades cuotidianas del adulto
energticas: 25 kcal/kg + 40 kcal/% SCB
proteicas: 1,5 a 2 g/kg
Los productos altamente calricos (NRG5, Plumpy'nut, leche F100) son ineludibles si la SCQ
es > 20% (los alimentos naturales son insuficientes).
Los aportes alimentarios se reparten como sigue: 50% glcidos, 30% lpidos, 20% protenas.
Aumentar en 5-10 veces el aporte diario recomendado en vitaminas y oligoelementos.
Favorecer la alimentacin por va oral o por sonda gstrica (indispensable si SCQ > 20%).
Empezar por pequeas cantidades el D1, aumentar progresivamente para alcanzar las
necesidades energticas recomendadas en 3 das. 10
Evaluar sistemticamente el estado nutricional (pesar 2 veces/semana).
Reducir los gastos energticos: apsitos oclusivos, ambiente tibio (28-33C), injerto precoz;
manejo del dolor, del insomnio y de la depresin.
289
Captulo 10
Control de la infeccin
El control de la infeccin es una preocupacin constante hasta la cicatrizacin. La infeccin es
una de las complicaciones ms frecuentes y ms graves:
Respetar las medidas de higiene (p.ej. uso de guantes para todo contacto cutneo).
Gestin rigurosa de la quemadura (renovacin de los vendajes, escisin precoz).
Separar los pacientes quemados recientemente (< 7 das) de los ms antiguos ( 7 das).
No dar antibioticoterapia por va general en ausencia de infeccin sistmica. La infeccin se
define por la presencia de al menos 2 de los 4 signos siguientes: temperatura > 38,5C o
< 36C, taquicardia, taquipnea, aumento de glbulos blancos en ms del 100% (o disminucin
significativa de los glbulos blancos).
En caso de infeccin sistmica, iniciar una antibioticoterapia probabilstica:
cefazolina IV
Nios > 1 mes: 75 mg/kg/da en 3 inyecciones
Adultos: 6 g/da en 3 inyecciones
+ ciprofloxacino VO
Nios > 1 mes: 30 mg/kg/da en 2 tomas
Adultos: 1,5 g/da en 3 tomas
Una infeccin local sin signos de infeccin sistmica precisa un tratamiento tpico con
sulfadiazina argntica.
Otros cuidados
Omeprazole IV desde el D1
Nios: 1 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 40 mg/da en una inyeccin
Profilaxis/vacunacin antitetnica (ver Ttanos, Captulo 7).
Tromboprofilaxis: nadroparina SC a iniciar a las 48 a 72 horas tras la quemadura. Dosis
adaptada al riesgo elevado si SCQ > 50% y/o electrocucin por alto voltaje; al riesgo
moderado si SCQ 20 a 50% y/o quemaduras de los miembros inferiores.
Kinesiterapia desde el D1 (prevencin de las retracciones), analgesia obligatoria.
Quemaduras intencionadas (tentativa de suicidio, agresin): seguimiento psicolgico
particular.
a La tcnica abierta paciente quemado desnudo bajo mosquitera y la balneoterapia son tcnicas obsoletas y
no deben ser ya utilizadas.
290
Patologa mdico-quirrgica
291
Captulo 10
292
Patologa mdico-quirrgica
Quemaduras benignas
(en consultas externas)
Curas locales: apsitos de sulfadiazina argntica o tul graso (excepto quemaduras
superficiales del primer grado).
Dolor: la asociacin paracetamol tramadol basta la mayor parte de las veces.
10
293
Captulo 10
Abscesos
Un absceso es una acumulacin de pus en los tejidos blandos, producido normalmente por el
Estafilococo aureus.
Un absceso maduro se presenta como una tumefaccin roja, inflamada, dolorosa y
generalmente fluctuante al tacto, a veces fistulizada. En este estado, la cavidad que contiene
el pus es inaccesible a los antibiticos y la ciruga es el nico tratamiento posible.
Esta fase de maduracin es precedida por una fase de induracin, sensible al tratamiento
mdico.
Tratamiento
Fase de induracin
Antibioterapia:
amoxicilina VO
Nios: 80 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3000 mg/da divididos en 3 tomas
+ metronidazol VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 1500 mg/da dividido en 3 tomas
o
amoxicilina/cido clavulnico ( co-amoxiclav ) VO, nicamente si formulaciones en la
proporcin 8:1 o 7:1 son disponibles. La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Nios 40 kg y adultos: 2500 a 3000 mg/da divididos en 3 tomas segn la formulacin
disponible:
formulacin 8:1 : 3000 mg/da = 2 cp a 500/62,5 mg, 3 veces/da
formulacin 7:1 : 2625 mg/da = 1 cp a 875/125 mg, 3 veces/da
Los analgsicos debern adaptarse al grado de dolor (ver Dolor, Captulo 1).
Vendaje empapado en agua tibia 2 o 3 veces al da.
Si se observa mejora a las 48 horas: continuar con la antibioterapia durante 5 das hasta
completar los 7 das de tratamiento.
Si no se observa mejora a las 48 horas de tratamiento bien administrado: tratar quirrgicamente.
Fase de maduracin
Drenaje quirrgico
Material
Hoja y mango de bistur esterilizados
Pinza de Kelly curva sin dientes estril
Guantes estriles
Antisptico
Jeringuilla de 5 10 ml
Hilos de sutura no reabsorbibles
Lmina ondulada estril
294
Patologa mdico-quirrgica
Tcnica
Incisin con el bistur (Figura 8a)
Sostener el bistur con los dedos pulgar y medio de la mano dominante, apoyando el ndice
sobre el mango. La otra mano mantiene el absceso entre el pulgar y el ndice. El borde
cortante de la hoja del bistur debe estar en posicin perpendicular al plano cutneo.
La incisin se har en el eje ms ancho del absceso, de un solo corte seco. Su longitud debe
ser lo bastante grande para permitir introducir un dedo.
En la vecindad de los ejes vasculares (cartida, axilar, humeral, femoral, poplteo) la incisin
debe efectuarse con mucha prudencia.
Figura 8a
Incisin con el bistur
10
Figura 8b
Exploracin de la cavidad con el dedo y destruccin de adherencias fibrosas
Lavado
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con una jeringuilla.
295
Captulo 10
Figura 8c
Colocacin de un drenaje fijado a la piel
Localizaciones especiales
Absceso mamario
(Figuras 9a a 9d)
Los abscesos mamarios suelen ser superficiales y a veces pueden tener una base profunda,
mas difcil de diagnosticar y drenar.
Figura 9a Figura 9b
Localizaciones de los abscesos en el seno Incisiones: radial, periareolar o submamaria
296
Patologa mdico-quirrgica
Figura 9c Figura 9d
Incisin submamaria Exploracin suave con el dedo,
destruyendo adherencias
Abscesos parotdeos
La incisin de estos abscesos puede lesionar el nervio facial. Por tanto, practicar una incisin
horizontal en la parte inferior del absceso.
10
Figura 10
Incisin de abscesos parotdeos
297
Captulo 10
Piomiositis
Infeccin del msculo prcticamente siempre debida al Estafilococo aureus, que afecta
preferentemente los msculos de las extremidades y del tronco. Las localizaciones son a
veces mltiples.
En la fase inicial (induracin) cuando el msculo est hinchado, caliente y doloroso, puede
intentarse resolver la infeccin mediante tratamiento mdico. En la fase de maduracin,
solamente una incisin asegurar la curacin.
Tratamiento
Fase de induracin
Inmovilizar el miembro.
Antibioterapia como para los otros abscesos (ver Abscesos).
Administrar los analgsicos en funcin del grado de dolor (ver Dolor, Captulo 1).
Compresas embebidas en alcohol al 70% dos veces al da (hasta 3 veces/da como mximo
pues existe el peligro de provocar quemaduras en la piel).
Fase de maduracin
El tratamiento es la incisin del absceso muscular siguiendo las reglas de incisin de abscesos
(ver pgina 295). No obstante, como el absceso muscular a menudo suele ser profundo, a
veces para localizarlo hay que practicar una puncin-aspiracin exploratoria con una jeringuilla
de gran calibre, que deber llenarse de pus. A pesar de ello, esta aspiracin no basta como
tratamiento nico.
Material y anestesia
Los mismos que para un absceso.
Tcnica
Incisin amplia, siguiendo el eje de los miembros donde se localiza el absceso, respetando
los ejes vsculo-nerviosos; incisin de la piel, de los tejidos subcutneos y de las aponeurosis
musculares con el bistur (Figura 11a).
Dilaceracin de las fibras musculares con la pinza de Kelly sin dientes o con tijeras romas,
bien introducidas cerradas en el msculo para ir ascendiendo mientras se abren ligeramente
(en sentido perpendicular al de las fibras), hasta la cavidad purulenta (Figura 11b).
Exploracin y extraccin del pus con el dedo, destruyendo adherencias y posibles neo-
cavidades (Figura 11c).
Lavado abundante con una solucin antisptica.
Drenaje por la incisin colocando una lmina gruesa.
Fijar la lmina con un punto de sutura en uno de los bordes de la herida y retirarla al cabo de
unos 5 das (Figura 11d).
298
Patologa mdico-quirrgica
Figuras 11
Tcnica de incisin de una miositis
Localizacin especial
Miositis del psoas: si la miositis se localiza a la derecha, el mismo cuadro clnico que para una
apendicitis aguda iliaca derecha. Evacuar a un hospital quirrgico.
10
299
Captulo 10
lcera de pierna
Prdida de tejido cutneo, crnica, frecuente en zona tropical, por causas mltiples:
vascular: insuficiencia veno-linftica y/o arterial,
bacteriana: lepra, lcera de Buruli (Mycobacterium ulcerans), lcera fagednica, pian,
sfilis,
parasitaria: dracunculosa (filaria de Medina), leishmaniasis,
metablica: diabetes,
traumtica: a menudo es un factor que se desencadena asociado a otra causa subyacente.
La historia de la enfermedad y un examen clnico completo (en particular neurolgico, en
busca de una neuropata perifrica debida a una lepra o una diabetes) permite con
frecuencia diagnosticar la etiologa.
Toda lcera puede complicarse con una sobreinfeccin loco-regional (absceso, linfangitis,
adenitis, osteomielitis, erisipela, podermitis) o general (septicemia), un ttanos, y despus
de muchos aos de evolucin con un cncer cutneo.
Tratamiento sistmico
Tratamiento analgsico en caso de dolor: clase, posologa y dosis segn el pacient (ver Dolor,
Captulo 1).
Antibioterapia sistmica en caso de:
Sobreinfeccin (ver Infecciones cutneas bacterianas, Captulo 4).
300
Revisin: Octubre 2016
Patologa mdico-quirrgica
lcera fagednica (en estadio precoz, la antibioterapia puede resultar til. Suele ser
ineficaz en el estado crnico):
doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg/da en una toma
Adultos: 200 mg/da en una toma
o
mettronidazol VO
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas
Al cabo de 7 das de tratamiento, si la antibioterapia es eficaz, sustituir por
fenoximetilpenicilina VO en las mismas dosis (o continuar el tratamiento con doxiciclina o
metronidazol en las dosis indicadas anteriormente). La duracin del tratamiento depende
de la evolucin clnica.
Tratamiento de la causa.
Medidas complementarias:
Elevar las piernas en caso de insuficiencia venosa y/o linfangitis.
Prevencin antitetnica si es necesaria (ver Ttanos, Captulo 7).
Injerto cutneo si la lcera es extensa, limpia, roja y plana. La escisin quirrgica amplia de
los tejidos infectados seguida de injerto cutneo es a menudo necesaria para lograr la
curacin en el caso de la lcera fagednica y la lcera de Buruli.
10
301
Captulo 10
Infecciones caracterizadas por la invasin de los tejidos blandos: piel, tejido subcutneo,
fascia superficial o profunda, msculo. Bajo este trmino se agrupan la celulitis necrosante,
la fascitis necrosante, la mionecrosis, la gangrena gaseosa, etc.
Los cuadros clnicos varan segn el agente causal y el estado de progresin. El
streptococcus del grupo A se asla con frecuencia as como el Staphylococcus aureus, los
enterobactericeas, anaerobios, clostridios spp.
El retraso en el tratamiento de una herida menor y ciertos tipos de heridas como heridas de
bala o arma blanca, fracturas abiertas o inyecciones intramusculares/circuncisiones en
condiciones no estriles, favorecen el desarrollo de una infeccin necrotizante. Los factores
de riesgo, en adultos son la inmunodepresin, la diabetes, la malnutricin y la edad
avanzada; en nios, la malnutricin, la varicela y la onfalitis.
Una infeccin necrosante es una urgencia quirrgica de pronstico reservado.
Signos clnicos
Al principio puede ser difcil diferenciar una infeccin necrosante de una infeccin no
necrosante. El aspecto inicial es una placa eritematosa, edematosa y dolorosa parecida a una
celulitis. La localizacin depende de la puerta de entrada.
Incluso bajo antibioterapia, las lesiones se agravan rpidamente con aparicin de signos
tpicos de infeccin necrosante: dolor desproporcionado a las lesiones observadas, edema a
tensin, extendido ms all de la zona eritematosa, seguido de bullas hemorrgicas y
necrosis (manchas azuladas o negruzcas, fras, hipoestsicas).
Signos tardos: crepitacin en los tejidos y olor ftido (gangrena gaseosa).
Estas infecciones se acompaan de signos sistmicos severos: alteracin de la conciencia,
hipotensin y shock.
Laboratorio
Si estn disponibles, algunas pruebas de laboratorio pueden ayudar a diagnosticar una infeccin
necrosante inicial: leucocitos > 15 000/mm o < 4000/mm; creatinina srica > 141 mol/l;
glucemia > 10 mmol/l (180 mg/dl) o < 3,3 mmol/l (60 mg/dl).
Tomar las muestras para cultivos en quirfano y hemocultivo si es posible.
Tratamiento
Un tratamiento quirrgico inmediato con una antibioterapia IV a veces puede reducir la mortalidad
elevada. En caso de shock sptico, estabilizar al paciente antes de transferirlo a ciruga.
Intervencin quirrgica de urgencia:
Desbridamiento, drenaje de la herida, escisin amplia de los tejidos necrticos, amputacin
rpida si es necesario.
Nuevo examen obligatorio en la sala de ciruga por parte del cirujano 24 a 36 horas
despus para evaluar la eventual progresin de la necrosis y la necesidad de una escisin
suplementaria.
302
Patologa mdico-quirrgica
Triple antibioterapia durante 10 a 14 das como mnimo, incluso ms, segn la evolucin
clnica:
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) IV lenta (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos)a
Nios menores de 3 meses: 100 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones
Nios 3 meses y < 40 kg: 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones o perfusiones (mx. 6 g/da)
Nios 40 kg y adultos: 6 g/da divididos en 3 inyecciones o perfusiones
+
clindamicina perfusin IV (30 minutos)b
Recin nacidos de 0 a 7 das (< 2 kg): 10 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones
Recin nacidos de 0 a 7 das ( 2 kg): 15 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes (< 2 kg): 15 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes ( 2 kg): 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Nios de 1 mes y ms: 40 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones (mx. 2700 mg/da)
Adultos: 2700 mg/da divididos en 3 perfusiones
+
gentamicina IV lenta (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos)b
Recin nacidos de 0 a 7 das (< 2 kg): 3 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Recin nacidos de 0 a 7 das ( 2 kg): 5 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes: 5 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Nios de 1 mes y ms y adultos: 6 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Suspender la gentamicina tras 48 horas si no hay extensin de la necrosis en la revisin
programada (second look) o si el cultivo no muestra Pseudomonas aeruginosa.
Otros tratamientos:
Tratamiento antitrombtico;
Tratamiento del dolor (ver Dolor, Captulo 1);
Soporte nutricional precoz.
10
a Cada dosis de amoxicilina/cido clavulnico se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% en los nios de
menos de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% en los nios de 20 kg y ms y en los adultos. No diluir en
glucosa.
b Cada dosis de clindamicina o de gentamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5%
en los nios de menos de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% en los nios de 20 kg y
ms y en los adultos.
303
Captulo 10
a Existe un intervalo a veces considerable entre la desaparicin de los factores de coagulacin (< 30 min despus
de la mordedura) y los primeros sangrados (a parte del sangrado en el punto de la mordedura y/o la aparicin
de flictenas sero-sangrantes) que pueden manifestarse hasta 3 das despus de la mordedura. En el sentido
contrario, la detencin de sangrado precede la normalizacin biolgica de la coagulacin.
304
Patologa mdico-quirrgica
Mordedura
0 Huellas de dientes o ? Reposo absoluto, colocar una tablilla para
colmillos inmovilizar el miembro y ralentizar la
Dolor en el sitio de la difusin del venenoa.
mordedura Limpieza de la herida.
Profilaxis antitetnica (Ttanos, Captulo 7).
Buscar signos de envenenamiento. En el
dispensario, preparar la evacuacin a un
centro de referencia.
Envenenamiento
10-30 Hipotensin, miosis, Elpidos Va venosa perifrica.
minutos salivacin y sudoracin Suero antiveneno IV lo antes posible.
excesiva, disnea, disfagia.
Parestesia local, paresia
Sndrome inflamatorio: Vipridos Va venosa perifrica.
dolor intenso, edema Crotlidos Suero antiveneno IV lo antes posible.
regional extenso Antalgicosb.
Anti-inflamatorio VOb o IV.
30 minutos- Sndrome cobrico: ptosis Elpidos Intubacin y ventilacin asistida.
5 horas palpebral bilateral, trismus,
parlisis respiratoria
Shock Ver Estado de shock, Captulo 1.
30 minutos- Sndrome hemorrgico, Vipridos Vigilancia de anomalias de la coagulacin
48 horas epistaxis, prpura, Crotlidos en tubo seco.
hemlisis o CIVD Transfusin de sangre fresca en caso de
anemia masiva.
Shock Ver Estado de shock, Captulo 1.
6 horas Ausencia de signos de ? Tranquilizar al paciente.
o ms envenenamiento y de Enviar a casa al cabo de 12 horas.
anomalias de la coagulation
(serpiente no venenosa o
mordedura sin inoculacin
de veneno)
10
Necrosis Vaciar las flictenas, detersin; cura (no
oclusiva) diaria.
Tratamiento quirrgico de la necrosis, segn
su extensin, y despus de estabilizar la
lesin (15 das como mnimo).
a Los torniquetes, las incisiones-succiones y la cauterizacin son intiles e incluso peligrosas.
b No utilizar cido acetilsaliclico (aspirina).
305
Captulo 10
306
Patologa mdico-quirrgica
10
307
Captulo 10
Infecciones dentarias
308
Captulo 11:
Trastornos psquicos en el adulto
Ansiedad .......................................................................................................................311
Insomnio.......................................................................................................................312
Agitacin.......................................................................................................................313
Estado confusional .......................................................................................................314
Sndromes post-traumticos ........................................................................................315
Depresin .....................................................................................................................316
Trastornos psicticos....................................................................................................319
Acceso delirante agudo .........................................................................................319
Psicosis crnicas ....................................................................................................319
Trastornos bipolares..............................................................................................321
11
Trastornos psquicos en el adulto
Ansiedad
Conducta a seguir
Tratar de determinar el origen de la ansiedad y tranquilizar al paciente. Si es necesario, utilizar
tcnicas simples de relajacin para reducir los sntomasa.
Si el paciente desarrolla sntomas ms marcados (p.ej., taquicardia, sensacin de ahogo, miedo
a morir o a volverse loco , agitacin o por el contrario postracin), puede ser necesario
utilizar diazepam: 5 a 10 mg VO o 10 mg IM, a repetir eventualmente al cabo de una hora.
Un estado ansioso severo puede justificar un tratamiento corto2 b (1 a 2 semanas) con
diazepam VO: 5 a 10 mg/da divididos en 2 tomas; reduciendo la dosis a la mitad en los ltimos
das antes de suspender el tratamiento.
Si la ansiedad reaparece al suspender el tratamiento, no reanude el diazepam.
El haloperidol VO en tratamiento de corta duracin a muy bajas dosis (1 mg/da dividido en
2 tomas durante 2 a 4 semanas max.) puede ser utilizado por sus propiedades anxioloticas si la
continuacin de un tratamiento es justificada. Sin embargo, antes de prescribir haloperidol, se
debe tener en cuenta la posibilidad de una depresin o de un sndrome post-traumtico (ver
Sndromes post-traumticos y Depresin).
En caso de trastorno de ansiedad generalizada (persistente), es preferible utilizar un
antidepresivo ansioltico (paroxetina VO: 10 a 20 mg/da como mximo, en una toma por la
noche), a seguir durante 2 a 3 meses tras la desaparicin de los trastornos, con una supresin
progresiva en 2 semanas.
En caso de crisis recurrentes (ataques de pnico), puede prescribirse la clomipramina VO para
prevenir las recidivas: 25 mg/da en una toma a aumentar progresivamente hasta 75 mg/da en
una toma. Se continua durante 2 a 3 meses tras la desaparicin de los trastornos con una
supresin progresiva (3 a 4 semanas), vigilando la reaparicin de los sntomas.
11
a Por ejemplo, en caso de polipnea, utilizar una tcnica de regulacin del ritmo respiratorio: instalar al paciente
en una posicin confortable, ojos cerrados. Ayudarle a concentrarse en su respiracin para que se haga ms
calmada y regular, con ciclos respiratorios en tres tiempos: inspiracin (contar hasta 3), espiracin (idem) pausa
(idem).
b El tratamiento debe ser corto porque las benzodiazepinas pueden provocar problemas de dependencia y
tolerancia.
311
Captulo 11
Insomnio
Las quejas pueden ser: dificultades en iniciar el sueo, despertar precoz, sueo interrumpido,
pesadillas, fatiga diurna.
Conducta a seguir
Si el insomnio est ligado a un problema somtico, tratar la causa (p.ej. tratamiento antlgico
en caso de dolor).
Si el insomnio est ligado al consumo de txicos (alcohol/drogas) o a un tratamiento
medicamentosoa, la conducta a seguir depende del producto responsable.
Si el insomnio est ligado a un suceso vital particular (un duelo p.ej.), puede prescribirse un
tratamiento corto con intencin sedativa para aliviar al paciente (prometazina VO: 25 mg por la
noche durante 8 a 10 das) en un primer periodo.
Si el insomnio persiste, re-evaluar al paciente. El insomnio es un sntoma frecuente en las
depresiones (Depresin), los estados de estrs postraumtico (Sndromes post-traumticos) y
los estados ansiosos (Ansiedad). En estos casos, el tratamiento es el de la causa subyacente.
a Los medicamentos conocidos por comportar trastornos del sueo son principalmente: corticoides,
betabloqueantes, levodopa/carbidopa, levotiroxina (en caso de sobredosificacin), fenitoina, fluoxetina,
clomipramina.
312
Trastornos psquicos en el adulto
Agitacin
Conducta a seguir
Es preferible ser dos al realizar la evaluacin clnica, con calma; con o sin las personas del
entorno, segn la situacin.
Puede ser necesario administrar 10 mg de diazepam VO para reducir la agitacin y realizar el
examen clnico.
Ante un paciente violento, peligroso, se impone de entrada la sedacin: 10 mg de diazepam IM
a repetir tras 30 a 60 minutos si es preciso.
La contencin fsica en ocasiones es indispensable pero debe dejarse como una medida de
excepcin, temporal, siempre asociada a una medicacin sedante y a una vigilancia estrecha.
Determinar si el paciente est confuso o no; buscar una causa subyacente, p.ej. neurolgica,
metablica, etc. (ver Estado confusional). El manejo depende despus de la causa subyacente.
Si la agitacin se asocia a trastornos ansiosos, ver Ansiedad; a trastornos psicticos, ver
Trastornos psicticos.
En un paciente alcohlico, es posible un sndrome de abstinencia en las 6 a 24 horas tras el
abandono del alcohol. En la fase precoz (pre-delirium tremens), el sndrome asocia irritabilidad,
sensacin de malestar general, sudoracin profusa, temblor. Pensar en ello en caso de
pacientes en los que la hospitalizacin aboca a una abstinencia sbita.
En un estadio ms avanzado (delirium tremens), la agitacin se acompaa de fiebre, confusin
mental, y alucinaciones visuales (zoonopsias).
El pre-DT puede prevenirse o tratarse administrando: diazepam VO, 40 mg/da divididos en
4 tomas cada 6 horas durante 1 a 3 das y despus, reducir hasta suspenderlo por completo al
sptimo da + hidratacin por va oral (3 litros de agua/da) + tiamina IM (100 mg/da durante al
menos 3 das).
En pacientes en postoperatorio especialmente, preferir al principio la va parenteral: diazepam IV
lenta, 5 a 10 mg 4 veces/da (para las precauciones, ver delirium tremens como abajo)
+ hidratacin IV (2 a 4 litros de cloruro sdico al 0,9% en 24 horas) + tiamina IM como ms arriba.
En caso de delirium tremens (DT):
Situar al paciente en cuidados intensivos.
Administrar diazepam IV, 10 a 20 mg 4 a 6 veces/da, bajo estrecha vigilancia, con material
para ventilar al paciente al alcance de la mano. El objetivo es obtener una ligera sedacin sin 11
provocar depresin respiratoria. Las dosis y la duracin del tratamiento se adaptan en
funcin de la evolucin clnica.
Aadir clorpromazina IM si es preciso: 25 a 50 mg 1 a 3 veces/da.
Hidratar por va IV: 2 a 4 litros de cloruro sdico al 0,9% en 24 horas.
Administrar tiamina IM: 100 mg/da durante al menos 3 das.
Vigilar los signos vitales y la glicemia.
313
Captulo 11
Estado confusional
Conducta a seguir
Un estado confusional impone una hospitalizacin. El tratamiento es el de la causa subyacente.
314
Trastornos psquicos en el adulto
Sndromes post-traumticos
Conducta a seguir
En el estado de estrs postraumtico, las intervenciones psicolgicas deben priorizarse para
reducir el sufrimiento, los sntomas invalidantes y el hndicap social que resulta.
Es importante explicar al paciente que los sntomas que padece constituyen una reaccin
comprensible a un acontecimiento anormal. Las entrevistas deben ser llevadas con tacto. Hay
que invitar al paciente a hablar de su experiencia sin ahondar en las emociones de manera
demasiado activa: compete al paciente decidir hasta dnde desea llegar.
Los sntomas asociados (ansiedad o insomnio), si persisten, pueden ser aliviados con
lratamiento sinlomtico (diazepam) de 2 semanas mximoa. 11
Si el pacienle presenta sintomalologa severa (pensamientos obsesivos, hipervigilancia
pronunciada, etc), el tratamiento farmacolgico de referencia es la paroxetina VO (ver Ansiedad).
a Las benzodiazepinas pueden provocar problemas de dependencia y Lolerancia. El Lraiainiemo se reserva para
casos severos y con una duraci6n limirada.
315
Captulo 11
Depresin
Conducta a seguir
Frente a sntomas depresivos, pensar en un problema orgnico subyacente (p.ej.
hipotiroidismo, enfermedad de Parkinson), efectos adversos de un tratamiento en curso
(corticoides, cicloserina, efavirenz, levodopa, etc.). Buscar un suceso desencadenante (p.ej.
violacin, parto reciente y depresin postparto).
Los trastornos depresivos son los trastornos psquicos ms frecuentes en los pacientes con
enfermedades infecciosas crnicas graves como la infeccin por el VIH o la tuberculosis. Estos
no deben ser ignorados, ya que pueden acarrear un impacto negativo a la adherencia al
tratamiento.
Los sntomas depresivos son frecuentes tras una prdida importante (duelo, exilio, etc.). En la
mayora de los casos, ceden progresivamente gracias al soporte del entorno. La ayuda
psicolgica a veces es til.
Un tratamiento farmacolgico est justificado en caso de riesgo de suicidio o de trastornos
intensos o duraderos con un impacto importante en la vida diaria del paciente o si el
seguimiento psicolgico por si solo es insuficiente.
Antes de prescribir, asegurarse que el paciente puede ser tratado y seguido (soporte
psicolgico, adherencia, evolucin) durante por lo menos 6 meses.
316
Trastornos psquicos en el adulto
Semana/mes S1 S2 S3 M1 S1 S2 S3 M1 S1 S2 S3 M1
Adultos 20 20 20 40 20 20 20 40 25 50 75 100
Utilizacin posible;
Lactancia Evitar Utilizacin posible vigilar al nio (riesgo de
somnolencia).
Utilizacin posible;
Embarazo Utilizacin posible reducir la dosis al final del
embarazo.
Si los IRS no estn disponibles o son mal tolerados, puede utilizarse tambin clomipramina VO:
empezar por 25 mg/da en una toma por la noche y aumentar gradualmente para alcanzar en
una semana 75 mg/da en una toma (max. 150 mg/da).
El efecto antidepresor se instala en 2 a 3 semanas. Durante este periodo, hay un riesgo de
aumento de la ansiedad y hasta de suicidio, en particular con la fluoxetina y la clomipramina.
Puede asociarse diazepam VO (5 a 10 mg/da en 2 tomas) durante las 2 primeras semanas de
tratamiento.
El paciente es revisitado por el mdico cada semana durante el primer mes. No proveer al 11
paciente de ms de una semana de tratamiento sobre todo al principio.
El riesgo de suicidio forma parte de toda depresin grave. Hablar de ello con los pacientes no
comporta riesgos de agravamiento o de paso al acto. Al contrario, las personas deprimidas
muchas veces estn angustiadas y ambivalentes en relacin al suicidio y aliviadas de poder
hablar de ello.
317
Captulo 11
Si los trastornos mayores no ceden del todo al cabo de un mes de tratamiento a la dosis
habilualmenle eficaz, referir a un psiquiatra; si no es posible, cambiar de antidepresivob.
La interrupcin dellratamiento debe ser progresiva (2 semanas para los IRS; 4 semanas para los
lricdicos). Adverlir al paciente del riesgo de lrastornos ligados a la suspensin sbila (muy
frecuentes con la paroxetina).
b En caso de fracaso de los IRS: si el pacienie esi bajo paroxeiina, reducir la posologla en 2 semanas para evitar
un sndrome de abstinencia y esperar 2 a 4 das antes de introducir el amidepresivo rricclico. Si el paciente est
bajo fluoxetina, intenumpirla (un sfndrome de abstlnencla es poco probable) y esperar al menos 10 a 14 dias
antes de introducir el antidepresivo tricfclico.
318
Trastornos psquicos en el adulto
Trastornos psicticos
Las psicosis se caracterizan por la existencia de ideas delirantes. El paciente est convencido de
cosas opuestas a la realidad, fruto de intuiciones, interpretaciones o alucinaciones sobre todo
auditivas.
El delirio se acompaa con frecuencia de trastornos de conducta, p.ej. agitacin, postracin,
mutismo, oposicin, huida.
El manejo yace sobre el apoyo psicosocial asociado a un tratamiento antipsictico.
Su eficacia y pronstico dependen en gran parte de la calidad de la relacin establecida con el
paciente y su familia.
Si el paciente no es peligroso ni para l mismo ni para los dems y si su entorno es capaz de
manejar los trastornos, es preferible mantenerlo en el domicilio con seguimiento ambulatorio.
El sentido dado a los trastornos psicticos vara segn el contexto culturala. Su origen puede
ser atribuido por ejemplo a un hechizo o a la intervencin de los ancestros. El manejo debe
integrar estas concepciones sin oponer el tratamiento tradicional generalmente en curso al
tratamiento convencional propuesto.
Psicosis crnicas
Las psicosis crnicas (esquizofrenia, psicosis paranoide, etc.) se definen por caractersticas
clnicas especficas y una instauracin duradera. 11
En la esquizofrenia, el delirio se acompaa de disociacin psquica: el paciente parece extrao,
el discurso y el pensamiento son incoherentes, las conductas imprevisibles, la expresin de las
emociones es discordante. Estos pacientes con frecuencia estn muy angustiados. Las ideas de
persecucin son frecuentes.
319
Captulo 11
El tratamiento tiene por objeto reducir el sufrimiento psquico y los sntomas invalidantes
especialmente en el plan relacional. Aporta autnticos beneficios incluso si los sntomas
crnicos persisten (tendencia al aislamiento, posibles recadas y fases de agravamiento de los
trastornos de conducta, etc.).
El tratamiento debe seguirse durante al menos un ao con reduccin progresiva de las dosis.
Mantener una posologa de base durante periodos ms prolongados, si es necesario.
No tener la certeza de poder realizar el seguimiento durante un ao o ms no justifica la
abstencin teraputica. De todas maneras, es preferible no iniciar un tratamiento
farmacolgico en paciente sin ningn sostn familiar/social (p.ej. pacientes errantes) si no es
que presentan trastornos graves del comportamiento.
El tratamiento se inicia siempre a dosis bajas:
risperidona VO: 2 mg divididos en 2 tomas el D1 seguido de 4 mg/da divididos en 2 tomas a
partir del D2. Si es insuficiente, aumentar 6 mg/da (8 mg/da mx.).
o
haloperidol VOb: 5 mg/da divididos en 2 tomas; si es insuficiente, 10 mg/da divididos en 2 tomas.
No sobrepasar 20 mg/da.
Tratamiento antipsictico
(mg/da) (mg/da)
Risperidona Haloperidol
Semana/mes D1 S1-S2 S3 M1 S1 S2 S3 M1
320
Trastornos psquicos en el adulto
Trastornos bipolares
Los trastornos bipolares se caracterizan por la alternancia de episodios manacos y depresivosc,
espaciados en general por intervalos libres de varios meses o aos.
El episodio manaco se manifiesta por exaltacin, humor eufrico, hiperactividad acompaada
de insomnio, ideas de grandeza, desaparicin de las inhibiciones sociales (en particular las
sexuales).
El episodio depresivo con frecuencia es severo con un riesgo de suicidio importante.
En el plan farmacolgico:
El tratamiento del episodio manaco se basa en la risperidona VO, empezando con una dosis
baja: 2 mg/da en una toma durante 3 a 6 semanas; la dosis se puede incrementar 1 mg cada
da si es necesario (max. 6 mg/da). La interrupcin del tratamiento debe ser progresiva,
vigilando los signos de recada.
El tratamiento del episodio depresivo es el de la depresin (ver Depresin).
El tratamiento de fondo de los trastornos bipolares descansa en la administracin a largo
plazo de un estabilizador del humor (litio o carbamazepina).
11
321
Captulo 12:
Otras patologas
Drepanocitosis..............................................................................................................325
Hipertensin arterial (HTA) ..........................................................................................331
Insuficiencia cardiaca del adulto ..................................................................................335
Bocio endmico y carencia de yodo .............................................................................338
12
Otras patologas
Drepanocitosis
Signos clnicos
Aparicin de los sntomas despus de la edad de 6 meses.
Signos principales: crisis dolorosas repetidas, anemia crnica, esplenomegalia y, a menudo
en nios, retraso en el crecimiento o malnutricin.
Las complicaciones agudas graves como accidentes cerebrovasculares, infecciones fulminantes,
sndrome torcico agudo, amenazan el pronstico de vida.
En poblaciones afectadas por la enfermedad, el diagnstico se sospecha ante presencia de
signos clnicos similares en la familia.
Fiebre
Buscar en particular: neumona, celulitis, meningitis, osteomielitis, septicemia (los pacientes
son particularmente susceptibles a las infecciones, en particular por neumococos pero tambin
por meningococos y Haemophilus influenzae, p.ej.); paludismo.
325
Captulo 12
Priapismo
Ereccin dolorosa, prolongada, independiente de cualquier estmulo sexual, incluso en nios
pequeos. Riesgo de necrosis y trastornos irreversibles de la ereccin.
Pruebas complementarias
Pruebas Indicaciones
Hemoglobina Al momento del diagnstico y una vez/ao (frecuentemente 7 a 9 g/dl).
En caso de CVO, fiebre, anemia aguda ( 5 g/dl o disminucin 2 g/dl de
la tasa de hemoglobina en relacin con la tasa de base del paciente),
ACVA o STA.
Seguimiento de pacientes transfundidos.
Plaquetas Al momento del diagnstico y una vez/ao.
En caso de anemia aguda (trombopenia - plaquetas 100 000/mm3 - si
secuestro esplnico).
326
Otras patologas
Fiebre e infecciones
Hospitalizar:
Todos los nios menores de 2 aos;
Los pacientes con fiebre 38,5C en nios y 39,5C en adultos o alteracin severa del
estado generala o anemia aguda.
Hidratacin VO o IV (Anexo 1a).
Tratar un paludismo si presente.
Tratar una infeccin bacteriana segn causa.
En caso de sntomas respiratorios, tratar a un tiempo una neumona y un STA.
En caso de osteomielitis:
ceftriaxona IVb lenta (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos)
Nios < 40 kg: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones o perfusiones
Nios 40 kg y adultos: 4 g/da divididos en 2 inyecciones o perfusiones
+ cloxacilina perfusin IV (60 minutos)c
Nios < 40 kg: 200 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones
Nios 40 kg y adultos: 12 g/da divididos en 4 perfusiones
Administrar dicho tratamiento 14 das como mnimo. Si la evolucin es favorable, continuar
por va oral todava durante 14 das con la asociacin:
ciprofloxacino VO
Nios < 35 kg: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Nios 35 kg y adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas
+ amoxicilina/cido clavulanico VO (ver pgina siguiente)
Si no se encuentra el foco de la infeccin:
ceftriaxona IM o IVb lenta (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos)
Nios < 20 kg: 50 mg/kg/da en una inyeccin (mx. 2 g/da)
Nios 20 kg y adultos: 1 a 2 g/da en una inyeccin
a Compromiso severo del estado general en nios: llanto dbil o gemidos, nio somnoliento y difcil de despertar,
no sonriente, mirada vaca o ansiosa, palidez o cianosis, hipotona general.
b Para la administracin en IV, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua ppi nicamente. Para la
administracin en perfusin, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o glucosa
al 5% o en los nios menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o glucosa al 5% en los nios de 20
kg y ms y en los adultos.
c El polvo de cloxacilina se reconstituye en 4 ml de agua ppi. Despus cada dosis de cloxacilina se diluye en 5 ml/kg
12
de cloruro sdico al 0,9% o glucosa al 5% o en los nios menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o
glucosa al 5% en los nios de 20 kg y ms y en los adultos.
327
Captulo 12
328
Otras patologas
g Para la administracin en IV, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua ppi nicamente. Para la
12
administracin en perfusin, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o glucosa
al 5% o en los nios menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o glucosa al 5% en los nios de 20
kg y ms y en los adultos.
h En ausencia de azitromicina, eritromicina VO 10 a 14 das: nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas;
adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas
329
Captulo 12
i El hierro esta contra-indicado en pacientes que reciben mltiples transfusiones. Evitar preparaciones
combinadas de hierro y cido flico.
330
Otras patologas
La HTA esencial en adultos se define por una presin arterial (TA) superior o igual a 160 mm Hg
para la sistlica y/o superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica.
El aumento debe ser permanente: medir 2 veces la TA en reposo en el transcurso de
3 consultas sucesivas en un periodo de 3 meses.
Las personas con HTA esencial corren el peligro de padecer accidentes vasculares cerebrales
(AVC), insuficiencia cardiaca y renal y arteriosclerosis.
La HTA gravdica se define por una TA superior o igual a 140 mm Hg para la sistlica o
superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica (paciente sentado y en reposo). Puede
encontrarse aislada o asociada a una proteinuria o a edemas en los casos de pre-eclampsia.
Las mujeres con HTA gravdica estn expuestas a padecer eclampsia, hematomas retro-
placentarios y partos prematuros.
El tratamiento debe ser tomado con regularidad. Pueden darse reacciones adversas cuando los
beta-bloqueantes se suprimen de forma repentina (malestar, angina de pecho)b. No prescribir
el tratamiento a menos que el paciente pueda ser supervisado regularmente por un mdico.
a Los diurticos, los beta-bloqueantes y los IECA han probado su capacidad de prevenir las complicaciones asociadas 12
a la HTA. Son preferibles a otros antihipetensivos, sobre todo a los antagonistas del calcio (nifedipino).
b Adems, la interrupcin repentina de los antihipertensivos centrales (ej: metildopa, clonidina) expone al paciente
a un efecto rebote.
331
Captulo 12
c El enalapril (10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas) puede ser reemplazado por el captopril (100 mg/da en 2 tomas).
332
Otras patologas
333
Captulo 12
En caso de eclampsia
Parto obligatorio dentro de las 12 horas por va vaginal o cesrea en funcin del estado del
cuello y del feto.
Tratamiento antihipertensivo si TA sistlica 160 mmHg o TA diastlica 110 mmHg, como
indicado anteriormente.
Sulfato de magnesio (ver Convulsiones, pgina 23, Captulo 1). Continuar con el sulfato de
magnesio 24 horas despus del parto o de la ltima crisis convulsiva.
Cuidados, hidratacin, control de la diuresis (sonda fija); oxgeno ( 4 a 6 litros/minuto).
Para ms informaciones, referirse a la gua MSF, Essential obstetric and newborn care.
334
Otras patologas
La insuficiencia cardiaca se define como la incapacidad del msculo cardiaco para asegurar su
funcin hemodinmica normal.
La insuficiencia cardiaca izquierda (a menudo a consecuencia de una coronariopata, una
valvulopata y/o una hipertensin arterial) es la forma ms frecuente.
Se distinguen:
la insuficiencia cardiaca crnica de aparicin insidiosa,
la insuficiencia cardiaca aguda que pone en juego el pronstico vital inmediato y que se
manifiesta bajo dos formas: el edema agudo de pulmn (EAP) y el shock cardiognico.
Signos clnicos
Insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a fallo del ventrculo izquierdo:
astenia y/o disnea de aparicin progresiva, que se presenta inicialmente con el esfuerzo y
finalmente en reposo (acentuada por el decbito, que impide al paciente permanecer en
posicin horizontal);
el EAP: disnea aguda, estridor laringeo, tos, expectoracin espumosa, angustia, palidez,
cianosis ms o menos pronunciada, pulso rpido y dbil, crepitantes en los dos campos
pulmonares, ruidos apagados en el corazn a veces con ritmo de galope.
Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a fallo del ventrculo derecho:
edemas en los miembros inferiores, ingurgitacin de las venas yugulares, hepatomegalia,
reflujo hepato-yugular;
ascitis en el estado avanzado.
Raramente aislada, a menudo se trata de una complicacin de la insuficiencia ventricular izquierda.
Insuficiencia cardiaca global secundaria al fallo de los dos ventrculos:
asociacin de signos derechos e izquierdos. Los signos de la insuficiencia cardiaca derecha
a menudo aparecen en un primer plano.
335
Captulo 12
Tratamiento de base
Los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA) constituyen el tratamiento de
primera eleccin. Empezar por pequeas dosis, sobre todo si la TA es baja, existe
insuficiencia renal, hiponatremia o el paciente est siendo tratado con diurticos.
enalapril VOa: 5 mg/da en una toma durante una semana, y despus duplicar la posologa
todas las semanas hasta llegar a la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 10 a 40 mg/da en
1 o 2 tomas. El aumento de la posologa debe efectuarse bajo control clnico (monitorizar la
tensin arterial: la sistlica debe permanecer superior a 90 mm Hg) y biolgico (riesgo de
hiperpotasemiab y de insuficiencia renal).
En los pacientes tratados con diurticos, reducir a ser posible la posologa del diurtico
cuando se introduzcan los IECA.
Si el paciente est siendo tratado con dosis elevadas de diurticos, reducir a la mitad la
posologa inicial del enalapril (riesgo de hipotensin sintomtica grave).
No asociar IECA + espironolactona (riesgo de hiperpotasemia grave).
Los digitlicos estn indicados nicamente en caso de fibrilacin auricular probada (ECG).
Si no hay contraindicaciones (bradicardia, trastornos del ritmo cardiaco mal identificados):
digoxina VO: 0,5 a 1 mg dividido en 3 o 4 tomas el primer da y despus 0,25 mg/da en una toma
La dosis teraputica est muy cerca de la dosis txica. No exceder la posologa indicada y
reducirla a la mitad, o incluso a la cuarta parte (un da de cada 2) en las personas de edad
avanzada, en pacientes desnutridos o que padezcan insuficiencia renal.
En la insuficiencia cardiaca izquierda y global, los derivados nitrados pueden ser utilizados en
caso de signos de intolerancia a los IECA (tos crnica, insuficiencia renal, hipotensin severa).
dinitrato de isosorbide VO: empezar por 10 a 15 mg/da divididos en 2 o 3 tomas y aumentar
hasta la posologa eficaz, habitualmente 15 a 60 mg/da. Pueden requerirse dosis ms
importantes (hasta 240 mg/da).
a El enalapril puede ser reemplazado por el captopril: iniciar con 6,25 mg tres veces al da durante la primera semana,
hasta alcanzar la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 50 mg dos veces al da. La manera de aumentar la
posologa, las precauciones de la utilizacin y la vigilancia del paciente son las mismas que para el enalapril.
b Suele darse una hiperpotasemia moderada que no resulta inquietante mientras permanezca < 5,5 mEq/l.
336
Revisin: Octubre 2016
Otras patologas
Sea cual sea el tratamiento prescrito, la vigilancia debe ser regular: mejora clnica y
tolerancia del tratamiento:
la vigilancia clnica consiste en el control del peso, de la TA, del pulso (trastornos del ritmo)
y de la evolucin de los signos (disnea, edemas, etc.);
la vigilancia biolgica se adapta en funcin del tratamiento.
Tratamiento etiolgico
Ver Hipertensin arterial y Anemia (Captulo 1).
12
337
Revisin: Septiembre 2016
Captulo 12
Signos clnicos
Clasificacin simplificada del bocio segn la OMS:
Grupo 0: tiroides normal, no palpable o no visible
Grupo 1: tiroides palpable, no visible cuando el cuello est en posicin normal
Grupo 2: tiroides perfectamente visible cuando la cabeza est en posicin normal
Complicaciones mecnicas posibles, poco frecuentes: compresin, desvo de la traquea o del
esfago.
Prevencin y tratamiento
La prevencin tiene por objetivo reducir las consecuencias de la carencia de yodo en el recin
nacido y el nio. El enriquecimiento de la sal con yodo es la mejor forma de prevencin y
depende de un programa nacional.
Para el tratamiento curativo de los pacientes portadores de bocio y como prevencin en las
zonas carenciales donde la sal no es enriquecida con yodo: aceite yodado, informarse de las
recomendaciones nacionales. A ttulo indicativo (segn la OMS):
Aceite yodado
Poblacin por va oral
en una toma al ao
(cpsula de 190 mg de yodo)
338
Revisin: Septiembre 2016
Otras patologas
Las dosis nicas utilizadas en el tratamiento curativo y en el preventivo son las mismas. Los
grupos de riesgo son las mujeres embarazadas, las lactantes, las que estn en edad
reproductiva y los nios.
El bocio desaparece en pocos meses en el caso de los nios. En los adultos la desaparicin es
ms lenta (a veces no desaparece nunca) an cuando la funcin tiroidea se ha normalizado (en
2 semanas). La ciruga est indicada nicamente en caso de complicaciones mecnicas locales.
12
339
Anexos
Anexos
Anexo 1a
Indicaciones
Mantenimiento de una hidratacin normala en pacientes incapaces de beber suficientemente.
Ms all de 48 horas, es obligatorio de alimentar al paciente por boca o por sonda nasogstrica
y reducir gradualmente el aporte IV.
Este protocolo no se aplica en los pacientes quemados o quirrgicos o con enfermedad
renal o cardiaca o cetoacidosis diabtica.
Solucin a administrar
El fluido de eleccin es el Ringer lactato-Glucosa 5% (RL-G5%). Utilizar una solucin lista para el
uso. En su defecto, aadir 50 ml de G50% en 500 ml de RL o 100 ml de G50% en 1000 ml de RL.
En ausencia de RL, utilizar cloruro de sodio al 0.9%.
Para facilitar la prescripcin y la administracin, los volmenes diarios y dbitos en gotas por
minuto se han redondeado.
Peso Volumen/24 horas Ritmo* (sistema de perfusin peditrico 1 ml = 60 gotas)
3 a < 4 kg 350 ml/24 h 16 gotas/min
4 a < 5 kg 450 ml/24 h 18 gotas/min
5 a < 6 kg 550 ml/24 h 22 gotas/min
6 a < 7 kg 650 ml/24 h 26 gotas/min
7 a < 8 kg 750 ml/24 h 30 gotas/min
8 a < 9 kg 850 ml/24 h 36 gotas/min
9 a < 11 kg 950 ml/24 h 40 gotas/min
11 a < 14 kg 1100 ml/24 h 46 gotas/min
14 a < 16 kg 1200 ml/24 h 50 gotas/min
16 a < 18 kg 1300 ml/24 h 54 gotas/min
18 a < 20 kg 1400 ml/24 h 58 gotas/min
Ritmo* Ritmo
Peso Volumen/24 horas (sistema de perfusin (sistema de perfusin
peditrico 1 ml = 60 gotas) estndar 1 ml = 20 gotas)
20 a < 22 kg 1500 ml/24 h 62 gotas/min 20 gotas/min
22 a < 26 kg 1600 ml/24 h 66 gotas/min 22 gotas/min
26 a < 30 kg 1700 ml/24 h 70 gotas/min 24 gotas/min
30 a < 35 kg 1800 ml/24 h 74 gotas/min 26 gotas/min
35 kg 2000 ml/24 h 82 gotas/min 28 gotas/min
* Con un sistema de perfusin peditrico ml/hora = gotas/minuto.
Por ejemplo: 15 gotas/min = 15 ml/hora
343
Anexos
Anexo 1b
Indicaciones
La hiperhidratacin (aporte hdrico superior al normal) est indicada en algunas situaciones
excepcionales, como p.ej. en caso de priapismo o de crisis vasooclusivas dolorosas (salvo si se
sospecha sndrome torcico agudo) en pacientes con drepanoctosis.
Estos volmenes no deben administrarse ms de 24 horas; animar a la toma precoz de lquidos
por va oral y en paralelo, reducir gradualmente el aporteIV. Vigilar la aparicin de signos de
sobrecarga hdrica.
Solucin a administrar
El fluido de eleccin es el Ringer lactato-Glucosa 5%. Para obtenerlo, ver Anexo 1a.
Para facilitar la prescripcin y la administracin, los volmenes diarios y dbitos en gotas por
minuto se han redondeado.
1,5 x necesidades basales para 24 horas
Peso Volumen/24 horas Ritmo* (sistema de perfusin peditrico 1 ml = 60 gotas)
3 a < 4 kg 550 ml/24 h 22 gotas/min
4 a < 5 kg 650 ml/24 h 26 gotas/min
5 a < 6 kg 850 ml/24 h 34 gotas/min
6 a < 7 kg 950 ml/24 h 40 gotas/min
7 a < 8 kg 1100 ml/24 h 46 gotas/min
8 a < 9 kg 1250 ml/24 h 52 gotas/min
9 a < 11 kg 1450 ml/24 h 60 gotas/min
11 a < 14 kg 1650 ml/24 h 68 gotas/min
14 a < 16 kg 1800 ml/24 h 76 gotas/min
16 a < 18 kg 1950 ml/24 h 82 gotas/min
18 a < 20 kg 2100 ml/24 h 86 gotas/min
Ritmo Ritmo
Peso Volumen/24 horas (sistema de perfusin (sistema de perfusin
peditrico 1 ml = 60 gotas) estndar 1 ml = 20 gotas)
20 a < 22 kg 2200 ml/24 h 92 gotas/min 30 gotas/min
22 a < 26 kg 2400 ml/24 h 100 gotas/min 34 gotas/min
26 a < 30 kg 2600 ml/24 h 108 gotas/min 36 gotas/min
30 a < 35 kg 2800 ml/24 h 38 gotas/min
35 kg 3000 ml/24 h 42 gotas/min
344
Anexo 2
Evaluacin y tratamiento de la diarrea
Anexo 2.
Evaluacin y tratamiento de la diarrea53
A B C
1. Observe:
2. Explore:
Signo del Desaparece Desaparece lentamente Desaparece muy
pliegue rpidamente lentamente
cutneoc
3. Decida: El paciente Si el paciente presenta Si el paciente presenta dos
no presenta signos dos o ms signos en B, o ms signos en C,
de deshidratacin presenta cierta presenta deshidratacin
deshidratacin intensa
4. Trate: Aplique el plan Pese al paciente, si es Pese al paciente y aplique
teraputico A posible, y aplique el el plan teraputico C
plan teraputico B urgentemente
a
No hay que confundir el letargo con el sueo. Un nio aletargado no est simplemente dormido:
su estado mental est embotado y no es posible despertarlo del todo; puede parecer que est
perdiendo el conocimiento.
b
Algunos lactantes y nios tienen los ojos normalmente hundidos. Conviene preguntar a la madre
si los ojos del nio lucen siempre as o estn ms hundidos de lo habitual.
c
El signo del pliegue cutneo es menos til en los lactantes o nios con marasmo o cuasiorcor
(kwashiorkor) o en los nios obesos.
53
Departamento de Salud y Desarrollo de Nios y Adolescentes. The treatment of diarrhoea - a manual for
physicians and other senior health workers. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2005.
345
Anexos
Anexo 2
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia
Apliqueesteplanparaensearalamadrea:
LascuatroreglasdelplanteraputicoA:
Administretodoellquidoqueelniooadultodeseenhastaquedesaparezcaladiarrea.En
el caso de las SRO, guese por las cantidades que se indican a continuacin. Especifique e
indique la cantidad que hay que administrar despus de cada defecacin, utilizando una
medidalocal.
346
Anexo 2
Evaluacin y tratamiento de la diarrea
EnseealamadrecmomezclaryadministrarlasSRO.
i Darunacucharillacada12minutossielniotienemenosdedosaos.
i Darsorbosfrecuentesdeunatazasielnioesmayor.
i Si el nio vomita, esperar 10 minutos, y administrar la solucin ms espaciadamente
(porejemplo,unacucharillacada23minutos).
i Si la diarrea contina despus de gastar los sobres de SRO, indicar a la madre que
administre otros lquidos como se explic anteriormente en la primera regla o que
regresepararecibirmssobresdeSRO.
i Lalactanciadebeproseguirentodosloscasos.
i Se debe seguir proporcionando el alimento habitual al lactante durante la diarrea y
posteriormentehayqueaumentarelsuministrodealimento.
i Nuncasedebenretirarlosalimentos,nidebediluirselacomidahabitualdelnio.
i Casi todos los nios que padecen diarrea acuosa vuelven a tener apetito una vez
corregidaladeshidratacin.
i Leche:
x lactantes de cualquier edad que se alimentan del pecho de la madre: hay que
dejar que sigan mamando con tanta frecuencia como lo deseen. Los lactantes
tendernamamarconmsasiduidadquedecostumbre;procurequelohagan;
x lactantes que no maman: se les debe suministrar su alimento lcteo usual (leche
artificial),porlomenoscadatreshoras,deserposibleentaza;
x menores de 6 meses que se alimentan de leche materna y otros alimentos: hay
que amamantarlos ms. Conforme el nio se recupera y aumenta la provisin de
lechematernasedebereducirelsuministrodeotrosalimentos;
x nios de por lo menos seis meses o que ya son capaces de comer alimentos
blandos:selesdebeproporcionarcereales,verdurasyotrosalimentos,ademsde
leche.Sielnioesmayordeseismesesyh adejado decomerdichosalimentos,
hay que reanudar dicha alimentacin durante el episodio diarreico o
inmediatamentedespusdesuculminacin;
x losalimentosrecomendadosdebenserculturalmenteaceptablesyconseguirsecon
facilidad. La leche debe mezclarse con algn cereal; en la medida de lo posible,
adanseunaodoscucharillasdeaceitevegetalacadaporcindecereal.Sedebe
proporcionarcarne,pescadoohuevo,sisedisponededichosesosalimentos;
347
Anexos
Anexo 2
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia
x losalimentosricosenpotasio,comolasbananas,elaguadecocoverdeyeljugode
frutarecinexprimidoresultanbeneficiosos;
hagacomeralniocadatresocuatrohoras(seisvecesalda);
una vez que la diarrea ha remitido, siga proporcionando los mismos
alimentos ricos en caloras y suministre una comida ms por da que de
costumbredurantedossemanascomomnimo.
Lamadredebellevaralnioalagentedesalud,sielnio:
i comienzaadefectarheceslquidasengrancantidad
i vomitarepetidasveces
i sevuelvemuysediento
i comeobebemuypoco
i contraefiebre
i tienesangreenlasheces
i noserecuperaentresdas
Utilice la edad del paciente solamente cuando desconozca el peso. Tambin puede calcularse
la cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) multiplicando el peso del paciente (en kg)
por 75.
348
Anexo 2
Evaluacin y tratamiento de la diarrea
i EnseeaunmiembrodelafamiliaaprepararyadministrarlasolucindeSRO.
i UseunacucharaotazalimpiasparadardebeberlasolucindeSROaloslactantesy
niospequeos.Nosedebenutilizarbiberones.
i UsecuentagotasojeringasparaverterpequeosvolmenesdesolucindeSROenla
bocadelbeb.
i Los menores de 2 aos deben recibir una cucharilla cada 1 o dos minutos; los nios
mayores(ylosadultos)puedentomarsorbosasiduosdirectamentedelataza.
i Cerciresecadatantodequenohansurgidocomplicaciones.
i Si el nio vomita, espere 10 minutos y reanude el suministro de SRO, pero ms
espaciadamente,porejemplo,suministreunacucharadacada2o3minutos.
i Si los prpados del nio se hinchan, suspenda las SRO y dle agua o leche materna.
AdministrelasSROconformealplanAcuandohayadesaparecidolahinchazn.
i Observealniocontinuamentedurantelarehidratacin.
i ProcurequelasolucindeSROseesttomandocomocorrespondeyasegresedeque
lossignosdedeshidratacinnoseestnagravando.
i Alcabodecuatrohoras,vuelvaaexaminaralnioafondosiguiendolasdirectricesde
latabla1ydecidaqutratamientovaaproporcionar.
i Sihanaparecidosignosdedeshidratacinintensa,pasealplanteraputicoC.
i Si los signos que indican cierta deshidratacin no han desaparecido, repita el plan
teraputico B. Ofrezca al mismo tiempo alimentos, leche u otros lquidos, segn se
describeenelplanteraputicoAysigaobservandoalnioasiduamente.
i En ausencia de signos de deshidratacin, se ha de considerar que el nio est
adecuadamentehidratado.Unavezcompletadalarehidratacin:
elsignodelplieguecutneoesnormal;
lasedhadesaparecido;
serestablecelaorina;
el nio se apacigua, deja de ser irritable y, por lo general, se queda
dormido.
i Ensee a la madre la forma de tratar al nio en el hogar con la solucin de SRO y
alimentos, segn el plan teraputico A. Entrguele sobres de SRO en cantidad
suficienteparadosdas.
i Enseleasimismolossignosindicadoresdequedebevolverallevaralnioalagente
desalud.
349
Anexos
Anexo 2
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia
En caso de que la madre y el nio deban irse antes de finalizar la rehidratacin con la
solucindeSRO:
i Indquele el volumen de solucin de SRO que debe administrar para finalizar el
tratamientode4horasenelhogar.
i EntrguelesuficientessobresdeSROparacompletareltratamientodecuatrohorasy
continuarlarehidratacinoraldosdasms,comoseindicaenelplanteraputicoB.
i IndquelecmoprepararlasolucindeSRO.
i Ensele las cuatro reglas del plan teraputico A para el tratamiento del nio en el
hogar.
i Silossignosdedeshidratacinpersistenorecidivan,derivealnio.
Suministro de alimentos
i Salvolalechematerna,nosedebendaralimentosenelperododerehidratacininicial
decuatrohoras.
i LosniosquepermanezcanmsdecuatrohorasenelplanteraputicoBdebenrecibir
algnalimentocada3o4horas,segnsedescribeenelplanteraputicoA.
i Todos los nios mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes de ser
enviados a casa. Ello ayudar a que la madre comprenda la importancia de seguir
alimentandoalnioduranteladiarrea.
350
Anexo 2
Evaluacin y tratamiento de la diarrea
351
Anexos
Anexo 3
El mdico a menudo debe constatar los casos de la violencia cuyas vctimas a veces temen
informar a las autoridades competentes, sobre todo cuando se trata de poblaciones
vulnerables (refugiados, prisioneros, poblaciones civiles vctimas de la guerra, etc.). En esta
situacin, el mdico intentar averiguar si se trata de un acto aislado o de actos de violencia
perpetrados a gran escala (violaciones sistemticas por ejemplo).
Ante la violencia sexual, el mdico tiene la obligacin de redactar un certificado mdico-legal
en beneficio de la vctima sea cual sea el pas donde ejerza.
Este certificado es individual (en beneficio de la vctima o de su derechohabientes) y confidencial
(derivada del secreto profesional). Los ejemplos de certificados que a continuacin presentamos
hacen referencia a la violencia sexual, pero el procedimiento es el mismo para todas las formas
de violencia intencionada.
Todo certificado mdico deber incluir:
La identidad del mdico firmante.
La identidad de la vctima (excepto para los certificados que se entreguen al ACNUR o al CICR
sin el consentimiento de la vctima, ver ms adelante).
La fecha completa y la hora del examen.
Las declaraciones de la vctima transcribiendo literalmente sus palabras.
Las constataciones del examen clnico.
La naturaleza de las pruebas o examen efectuados.
Notas:
En cada pgina debern constar el nombre de la vctima (excepto para certificados que
deban entregarse al ACNUR o al CICR sin consentimiento de la vctima, ver ms adelante), el
nombre del mdico y la firma, as como la fecha del examen.
Se entregar a la vctima un ejemplar nominal en caso de una posible utilizacin judicial.
Guardar una copia del certificado mdico (o, si se presenta el caso, de la declaracin
obligatoria a) en su expediente, con una referencia para poder en caso de necesidad
autentificar el certificado entregado a la vctima.
Lo que el mdico nunca debe hacer:
Expresar como suyas las explicaciones de la vctima.
Concluir cualificando l mismo la infraccin y designando a los autores de los hechos; esto
compete a la autoridad judicial.
Concluir que no ha habido abuso sexual si el examen mdico no muestra ninguna lesin.
Ejemplos de certificados mdicos para adultos y para nios (ver pginas siguientes).
Con el consentimiento de la vctima, el mdico entregar un ejemplar nominal del certificado:
al ACNUR (al oficial de proteccin solamente) si la vctima es un refugiado o un desplazado,
para que puedan tomarse medidas de proteccin al respecto;
al CICR si se trata de una vctima de un conflicto armado o un detenido.
Sin el consentimiento de la vctima, el mdico puede entregar una copia del certificado al
ACNUR y al CICR, pero sin revelar la identidad de la vctima (concretamente no deben constar
ni el nombre, ni el apellido ni la direccin exacta).
a La declaracin a la justicia de los casos de violencia sexual a nios menores de 15 aos es en principio
obligatoria, excepto si esta declaracin comporta el riesgo de agravar el perjuicio sufrido por el nio. Examinar
cada situacin caso por caso.
352
Anexo 3
l/Ella declara haber sido vctima de una agresin sexual ................................................ (hora, da, mes,
ao) en ........................................... (lugar) por ............................................................. (uno/varios
agresores, desconocidos/conocidos, armados/no armados).
En conclusin (facultativo)
Este paciente presenta signos de violencia y una reaccin psquica compatible con la agresin que
l/ella dice haber sufrido.
El uso de coacciones y amenazas en el momento de la agresin o el plazo transcurrido entre la fecha
de la agresin y la fecha de la consulta pueden explicar la ausencia de seales de violencia fsica en
el paciente.
353
Anexos
Anexo 3
En conclusin (facultativo)
Este paciente presenta signos de violencia y una reaccin psquica compatible con la agresin que
l/ella dice haber sufrido.
El uso de coacciones y amenazas en el momento de la agresin o el plazo transcurrido entre la fecha
de la agresin y la fecha de la consulta pueden explicar la ausencia de seales de violencia fsica en
el paciente.
354
Principales referencias
Principales referencias
355
ndice
ndice
A
Aborto................................................................267
Carencia de cido flico .......................................38
Carencia de hierro................................................37
Carencia de vitamina A ......................................127
Aborto, amenaza................................................267 Carencia de vitamina C ......................................100
Absceso amebiano del hgado .............................94 Carencia de yodo ...............................................338
Absceso amigdalar ...............................................54 Cataratas............................................................137
Absceso dentario agudo ....................................308 Ceguera de los ros......................................136,166
Absceso dento-seo agudo................................308 Celulitis ..............................................................113
Absceso mamario...............................................296 Celulitis periorbitaria y orbitaria ........................134
Absceso parotdeo .............................................297 Certificado mdico, violacin.............................352
Abscesos ............................................................294 Cervicitis.............................................................255
Acceso delirante agudo......................................319 Cestodosis ..........................................................161
Afecciones del duodeno.......................................95 Chagas, enfermedad de .....................................151
Afecciones del estmago .....................................95 Chanco blando ............................................256,265
Agitacin ............................................................313 Cisticercosis........................................................162
Amebiasis........................................................89,94 Cistitis aguda......................................................244
Amenaza de aborto............................................267 Clamidiasis ...........................................251,253,264
Amenaza de parto prematuro ...........................269 Clera...................................................................90
Amigdalitis aguda.................................................52 Condilomas .................................................263,265
Anemia.................................................................36 Conjuntivitis .......................................................129
Anemia hemoltica ...............................................37 Conjuntivitis del recin nacido...........................130
Anguiluliasis .......................................................164 Convulsiones ........................................................21
Anquilostomiasis................................................163 Criptococosis...............................................230,233
Ansiedad ............................................................311 Crisis de asma ......................................................80
ntrax ................................................................112 Crup viral..............................................................58
Aporte de necesidades basales..........................343 Cryptosporidiosis ........................................156,228
Ascariadiasis.......................................................163 Curas ..................................................................273
Asma ....................................................................80 Cyclosporiosis ....................................................156
D
Asma agudo .........................................................80
Asma crnico .......................................................82
Ataques de pnico .............................................311
Avitaminosis A ...................................................127 Delirium tremens ...............................................313
Avitaminosis C....................................................100 Dengue...............................................................213
B
Dentarias, infecciones........................................308
Depresin...........................................................316
Dermatitis seborreica ........................................123
Bejel ...................................................................118 Dermatofitosis ...................................................110
Beri-beri .............................................................337 Dermatologa .....................................................103
Bocio endmico .................................................338 Deshidratacin, protocolo OMS.........................345
Borreliosis ..........................................................194 Desmodontitis....................................................308
Botriocefalosis ...................................................161 Diarrea aguda.......................................................89
Bronquiolitis.........................................................69 Diarreas parasitarias ..........................................156
Bronquitis aguda..................................................67 Difteria .................................................................55
Bronquitis crnica ................................................67 Disentera.................................................92,94,218
Brucelosis...........................................................188 Dispepsia..............................................................97
C
Distomatosis ......................................................158
Dolor ....................................................................28
Dolor abdominal bajo en mujeres .....................259
Campylobacter...................................................228 Donovanosis.......................................................258
Candidiasis orofarngea ................................98,229 Drepanocitosis ...................................................325
Candidiasis vaginal ......................................253,264 Duodeno, afecciones ...........................................95
Carbunco............................................................115
356
ndice
K
Eritema en las nalgas en nios lactantes ...........109
Escalas de evaluacin del dolor ...........................29
Escarlatina............................................................99
Escorbuto ...........................................................100 Kala-Azar ............................................................153
Esquistosomiasis ................................................159 Kwashiorkor .........................................................39
LLaringotraquetis..................................................58
Esquizofrenia .....................................................319
Estado confusional.............................................314
Estado de shock ...................................................15
Estafilococia pleuro-pulmonar......................78,230
Estmago, afecciones ..........................................95 Laringotraqueobronquitis ....................................58
Estomatitis ...........................................................98 Leishmaniasis .....................................................153
Etmoiditis .............................................................50 Lepra ..................................................................119
FFiebre ............................................................25,235
Leptospirosis ......................................................192
Leucoplasia oral .................................................229
Linfadenopata persistente generalizada...........231
Linfogranuloma venreo....................................257
Fiebre amarilla ...................................................220 Litiasis urinaria ...................................................243
Fiebre recurrente por piojos..............................194 Loasis ..........................................................136,168
M
Fiebre tifoidea....................................................186
Fiebres hemorrgicas vricas..............................220
Fiebres recurrentes por garrapatas ...................195
Filariasis .............................................................166 Malnutricin aguda grave ....................................39
Filariasis linfticas ..............................................170 Marasmo..............................................................39
Fornculo ...........................................................112 Meningitis bacteriana ........................................175
G
Meningitis parasitarias.......................................233
Metrorragias ......................................................266
Micosis superficiales ..........................................109
Giardiasis.......................................................89,156 Microsporidium..................................................228
Gonococia genitale ..............................251,253,264 Miositis del psoas...............................................299
H
Mordeduras venenosas .....................................304
O
Herpes cutneo..................................................122
Herpes genital.............................................257,265
Hidatidosis .........................................................162
Hidrosadenitis axilar ..........................................232 Obstruccin aguda de las vas
Hiperhidratacin por va IV ................................344 respiratorias altas ..........................................47
Hipertensin arterial..........................................331 Oncocercosis...............................................136,166
Hipoglucemia .......................................................22 Opistorquiasis ....................................................158
Histoplasmosis ...................................................230 Otitis externa aguda.............................................62
357
ndice
P
Shock hemorrgico ..............................................16
Shock hipovolmico .............................................15
Shock sptico .......................................................15
Paludismo ..........................................................141 Sida ....................................................................224
Pnico (ataques de) ...........................................311 Sfilis ............................................................257,265
Papilomavirus .............................................263,265 Sndrome nefrtico en el nio ...........................239
Paragonimosis....................................................158 Sndromes post-traumticos..............................315
Parlisis flccidas agudas ...................................204 Sinusitis aguda .....................................................50
Parto prematuro, amenaza................................269 Suturas ...............................................................278
TTeniasis ..............................................................161
Pediculosis .........................................................107
Pelagra ...............................................................124
Peniciliosis..........................................................230
Perforacin gstrica .............................................96
Peste ..................................................................190 Ttanos ..............................................................180
Pian ....................................................................118 Tifoidea, fiebre...................................................186
Picaduras venenosas..........................................304 Tifus ...................................................................197
Pielonefritis aguda .............................................246 Tia ....................................................................110
Pinta...................................................................118 Tos ferina .............................................................65
Piodermitis.........................................................111 Toxoplasmosis cerebral ..............................233,234
Piojos..................................................................107 Tracoma .............................................................132
Piomiositis..........................................................298 Transfusin sangunea .........................................37
Placenta praevia.................................................268 Traquetis bacteriana ...........................................60
Poliomielitis .......................................................204 Trastornos bipolares ..........................................321
Pre-delirium tremens.........................................313 Trastornos psicticos .........................................319
Pre-eclampsia ....................................................332 Treponematosis endmicas ...............................117
Problemas disppticos .........................................97 Tricocefalosis .....................................................163
Prostatitis aguda ................................................248 Tricomoniasis ..............................................253,264
Protozoosis intestinales .....................................156 Tripanosomiasis africana ...................................148
Psicosis crnicas.................................................319 Tripanosomiasis americana ...............................151
Psoas (miositis del) ............................................299 Triquiniasis .........................................................165
Psoriasis y VIH ....................................................232 Tuberculosis pulmonar ........................................85
U
Pterigin.............................................................136
Puncin lumbar..................................................176
Q
Quemaduras ......................................................286
lcera de pierna.................................................300
lceras gastro-duodenales ..................................95
lceras genitales................................................256
Querato-conjuntivitis viral epidmica................131 Uretritis..............................................................251
Quiste hidatdico................................................162 Urticaria .............................................................124
R V
Rabia ..................................................................206 Vaginitis .............................................................253
Reflujo gastro-esofgico ......................................95 Venenos .............................................................304
Reumatismo articular agudo..............................337 VIH, infeccin por ..............................................224
Rickettsiosis eruptivas........................................197 Violencia sexual ..........................................250,352
X
Rinitis (resfriado)..................................................49
Rinofaringitis........................................................49
Rotura uterina....................................................269
SSalpingitis...........................................................260
Xeroftalmia ........................................................127
Xerosis cutnea difusa .......................................232
Sarampin..........................................................201
Sarna ..................................................................104
ZZona (zoster) ......................................................122
Secrecin uretral................................................251
Secrecin vaginal anormal .................................253
Seno, absceso ....................................................296
358
Otros ttulos de la misma coleccin
Tuberculosis
Ingls, Francs