Gua clnica

y teraputica

Para uso del personal sanitario cualificado

en programas curativos en hospitales y dispensarios

Edicin 2016
Comit de redaccin
Vronique Grouzard, Jean Rigal, Marianne Sutton

Con la participacin de
P. Albajar, S. Balkan, P. Barel, E. Baron, T. Baubet, M. Biot, F. Boillot, L. Bonte, M.C. Bottineau,
M.E. Burny, V. Captier, M. Cereceda, F. Charles, M.J de Chazelles, D. Chdorge, A.S. Coutin,
C. Danet, B. Dehaye, K. Dilworth, F. Drogoul, F. Fermon, B. Graz, M. Gueguen, B. Guyard-Boileau,
G. Hanquet, G. Harczi, M. van Herp, L. Hiffler, C. Hook, V. Ioos, K. de Jong, R. Kanapathipillai,
S. Lagrange, E. Lasry, X. Lassalle, B. Laumont, D. Laureillard, P. Lechevalier, M. Lekkerkerker,
D. Martinez, J. Menschik, D. Mesia, A. Minetti, R. Murphy, R. Petrucci, N. Peyraud, S. Pilon,
K. Ritmeijer, L. Shanks, M. de Smet, S. Seyfert, J. Stassijns, J. Thompson, F. Varaine, B. Vasset,
I. Zuniga
Agradecemos por su ayuda en la realizacin de esta gua S.C Borkan, E. Bottieau, O. Bouchaud,
M. Boussinesq, A. Briend, E.C. Briere, F. Chappuis, J.P. Chippaux, J. Dupouy Camet, F. Delange,
O. Fontaine, P.Y. Fournier, F. Van Gompel, M. Goyffon, S. Halperin, J. Janin, B. Lagardre,
J.D. Law-Koune, P. Niaudet, F. Nosten, G. Potel, J.L. Rey, M. Rosenheim, J. Ross, C.E. Rupprecht,
J. Sal Rach, P. Prez Simarro, M. Soriano, K. Stille, G. Tchernia, T. Vallot, P. Vigeral, M. Warrell,
A. Weissman y N. White.

Traduccin
Vronique Grouzard y Marta Cereceda

Diseo y maquetacin
Evelyne Laissu

Ilustraciones
Germain Pronne

Publicado por
Mdecins Sans Frontires

Mdecins Sans Frontires, 2016

Derechos de reproduccin, traduccin y adaptacin reservados para todos los pases.

Mdecins Sans Frontires. Gua clnica y teraputica. Edicin 2016.

ISBN 978-2-37585-002-2
Prlogo

Esta gua clnica y teraputica va dirigida a los profesionales de la salud que proporcionan
asistencia curativa en dispensarios y hospitales.
Hemos intentado responder de la forma ms sencilla posible a las preguntas y problemas con
los que se enfrenta el personal sanitario, procurando dar soluciones prcticas y aunando la
experiencia adquirida por Mdicos Sin Fronteras en el terreno, las recomendaciones de
organismos de referencia como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y aquellas obras
especializadas en la materia.
Esta edicin aborda los aspectos curativos y, en menor medida, los aspectos preventivos de las
principales patologas presentes en el terreno. La lista es incompleta, pero cubre las
necesidades ms esenciales.
Esta gua se utiliza no slo en los programas de Mdicos Sin Fronteras, sino tambin en otros
programas y contextos diferentes y forma parte del Botiqun de Urgencia de la OMS.
Esta gua ha sido tambin editada en francs e ingls por Mdicos Sin Fronteras y existen
ediciones producidas en el terreno en otras lenguas.
Esta gua ha sido elaborada conjuntamente por un equipo pluridisciplinario de profesionales de
la salud con experiencia de terreno.
A pesar de la atencin prestada durante su realizacin, pueden haberse producido por
descuido algunos errores. Los autores agradecern, si fuera este el caso, que los usuarios
tengan a bien hacerles llegar sus indicaciones al respecto. Tambin quieren recordar que en
caso de duda, es el personal sanitario responsable quien deber asegurarse de que las
posologas indicadas en esta gua se cien a las especificaciones de los fabricantes.
Asimismo, invitamos a los usuarios de esta gua a hacernos llegar sus comentarios y crticas,
para asegurar que esta obra evoluciona y se adapta a las realidades del terreno.
Cualquier comentario, crtica o indicacin puede ser enviada a:
Mdecins Sans Frontires - Guidelines
8, rue St-Sabin - 75011 Paris
Tel.: +33.(0)1.40.21.29.29
Fax: +33.(0)1.48.06.68.68
e.mail: guide.clinical@msf.org
Esta gua tambin se encuentra disponible en la pgina web www.refbooks.msf.org. Como los
protocolos de tratamiento de algunas patologas estn en constante evolucin, recomendamos
consultar regularmente esta pgina web donde peridicamente se publican las posibles
actualizaciones de esta edicin.

3
Cmo utilizar esta gua

Estructura
Hay dos formas muy sencillas para encontrar con rapidez la informacin deseada, a travs del:
ndice de materias al principio de la gua en la que aparecen los captulos numerados y los
sub-captulos as como sus pginas correspondientes;
ndice alfabtico al final de la gua, a modo de glosario, con el nombre de las enfermedades y
de los sntomas abordados.

Denominacin de los medicamentos

En esta gua se utiliza la denominacin comn internacional (DCI). Al final de la gua aparece
una lista de las correspondencias entre las DCI y los nombres comerciales ms habituales.

Abreviaciones utilizadas
Unidad Va de administracin
kg = kilogramo VO = va oral
g = gramo IM = intramuscular
mg = miligramo IO = intrasea
g = microgramo IV = intravenosa
UI = unidad internacional SC = subcutnea
M = milln
mmol = milimol
ml = mililitro
dl = decilitro

Para algunos medicamentos

AINE = anti-inflamatorio no esteroide
agua ppi = agua para preparacin inyectable
PPF = procana penicilina forte = bencilpenicilina procana + bencilpenicilina
SMX + TMP = sulfametoxazol + trimetoprim = cotrimoxazol

Modo de expresar las posologas

Las posologas de la asociacin sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol) se expresan
como SMX + TMP, por ejemplo:
Nios: 30 mg SMX + 6 mg TMP/kg/da
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da
Las posologas de la asociacin amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) se expresan
como amoxicilina.
Las posologas de algunos antipaldicos se expresan segn su base (y no en funcin de las
sales)
Las posologas del hierro se expresan como hierro elemento (y no como sales de hierro).

4
ndice de materias

Introduccin .................................................................................................................................9

Captulo 1: Algunos sntomas y sndromes

Estado de shock ..........................................................................................................................15
Convulsiones ...............................................................................................................................21
Fiebre ..........................................................................................................................................25
Dolor ...........................................................................................................................................28
Anemia........................................................................................................................................36
Malnutricin aguda grave ...........................................................................................................39

Captulo 2: Patologa respiratoria

Obstruccin aguda de las vas respiratorias altas .......................................................................47
Rinitis (resfriado) y rinofaringitis.................................................................................................49
Sinusitis aguda ............................................................................................................................50
Amigdalitis aguda........................................................................................................................52
Difteria ........................................................................................................................................55
Otras infecciones respiratorias altas...........................................................................................58
Laringotraquetis y laringotraqueobronquitis (crup viral) ......................................................58
Epiglotitis................................................................................................................................59
Traquetis bacteriana .............................................................................................................60
Otitis............................................................................................................................................62
Otitis externa aguda...............................................................................................................62
Otitis media aguda (OMA) .....................................................................................................62
Otitis media crnica supurativa (OMCS) ................................................................................64
Tos ferina ....................................................................................................................................65
Bronquitis....................................................................................................................................67
Bronquitis aguda ....................................................................................................................67
Bronquitis crnica...................................................................................................................67
Bronquiolitis................................................................................................................................69
Neumona aguda.........................................................................................................................71
Neumona en nios menores de 5 aos..................................................................................71
Neumona en nios mayores de 5 aos y adultos ..................................................................75
Neumona persistente ............................................................................................................77
Estafilococia pleuro-pulmonar....................................................................................................78
Asma ...........................................................................................................................................80
Crisis de asma (asma agudo)..................................................................................................80
Asma crnico ..........................................................................................................................82
Tuberculosis pulmonar ...............................................................................................................85

Captulo 3: Patologa digestiva

Diarrea aguda..............................................................................................................................89
Shigellosis....................................................................................................................................92
Amebiasis....................................................................................................................................94

5
Afecciones del estmago y del duodeno ....................................................................................95
Reflujo gastro-esofgico.........................................................................................................95
lceras gastro-duodenales en adultos ...................................................................................95
Problemas disppticos............................................................................................................97
Estomatitis ..................................................................................................................................98
Candidiasis orofarngea..........................................................................................................98
Herpes bucal...........................................................................................................................98
Otras causas infecciosas.........................................................................................................99
Estomatitis del escorbuto (carencia en vitamina C) .............................................................100
Otras estomatitis debidas a carencias vitamnicas ..............................................................100

Captulo 4: Patologa dermatolgica

Dermatologa ............................................................................................................................103
Sarna .........................................................................................................................................104
Piojos (pediculosis) ...................................................................................................................107
Micosis superficiales .................................................................................................................109
Infecciones cutneas bacterianas .............................................................................................111
Imptigo ...............................................................................................................................111
Fornculo y ntrax................................................................................................................112
Erisipela y celulitis ................................................................................................................113
Carbunco...................................................................................................................................115
Treponematosis endmicas ......................................................................................................117
Lepra .........................................................................................................................................119
Herpes y zona............................................................................................................................122
Herpes cutneo ....................................................................................................................122
Zona (zoster).........................................................................................................................122
Otras dermatosis.......................................................................................................................123
Eczema .................................................................................................................................123
Dermatitis seborreica ...........................................................................................................123
Urticaria ...............................................................................................................................124
Pelagra .................................................................................................................................124

Captulo 5: Patologa oftalmolgica

Xeroftalmia (carencia de vitamina A)........................................................................................127
Conjuntivitis ..............................................................................................................................129
Conjuntivitis del recin nacido..............................................................................................130
Querato-conjuntivitis viral epidmica ..................................................................................131
Tracoma ....................................................................................................................................132
Celulitis periorbitaria y orbitaria ...............................................................................................134
Otras patologas ........................................................................................................................136
Oncocercosis.........................................................................................................................136
Loasis....................................................................................................................................136
Pterigin ...............................................................................................................................136
Cataratas..............................................................................................................................137

Captulo 6: Enfermedades parasitarias

Protozoosis
Paludismo .................................................................................................................................141
Tripanosomiasis humana africana ............................................................................................148
Tripanosomiasis humana americana ........................................................................................151

6
Leishmaniasis ............................................................................................................................153
Protozoosis intestinales (diarreas parasitarias) ........................................................................156
Helmintiasis
Distomatosis .............................................................................................................................158
Esquistosomiasis .......................................................................................................................159
Cestodosis .................................................................................................................................161
Nematodiasis ............................................................................................................................163
Filariasis ....................................................................................................................................166
Oncocercosis.........................................................................................................................166
Loasis....................................................................................................................................168
Filariasis linfticas (FL) .........................................................................................................170

Captulo 7: Enfermedades bacterianas

Meningitis bacteriana ...............................................................................................................175
Ttanos .....................................................................................................................................180
Fiebre tifoidea...........................................................................................................................186
Brucelosis ..................................................................................................................................188
Peste .........................................................................................................................................190
Leptospirosis .............................................................................................................................192
Fiebres recurrentes (borreliosis)...............................................................................................194
Fiebre recurrente por piojos (FRP)........................................................................................194
Fiebres recurrentes por garrapatas (FRG) ............................................................................195
Rickettsiosis eruptivas...............................................................................................................197

Captulo 8: Enfermedades vricas

Sarampin.................................................................................................................................201
Poliomielitis...............................................................................................................................204
Rabia .........................................................................................................................................206
Hepatitis vricas.........................................................................................................................210
Dengue......................................................................................................................................213
Fiebres hemorrgicas vricas.....................................................................................................220
Infeccin por VIH y sida ............................................................................................................224

Captulo 9: Patologas genitales y urinarias

Patologa uro-nefrolgica
Sndrome nefrtico en el nio ..................................................................................................239
Litiasis urinaria ..........................................................................................................................243
Cistitis aguda.............................................................................................................................244
Pielonefritis aguda ....................................................................................................................246
Prostatitis aguda .......................................................................................................................248
Infecciones genitales (IG) .........................................................................................................249
Secrecin uretral.......................................................................................................................251
Secrecin vaginal anormal ........................................................................................................253
lceras genitales .......................................................................................................................256
Dolor abdominal bajo en mujeres ............................................................................................259
Infecciones genitales altas (IGA) ...............................................................................................260
Condilomas ...............................................................................................................................263
Principales infecciones genitales (resumen) .............................................................................264
Metrorragias .............................................................................................................................266

7
Captulo 10: Patologa mdico-quirrgica
Curas .........................................................................................................................................273
Tratamiento de una herida simple............................................................................................276
Quemaduras .............................................................................................................................286
Abscesos ...................................................................................................................................294
Piomiositis.................................................................................................................................298
lcera de pierna........................................................................................................................300
Infecciones necrosantes de la piel y de los tejidos blandos......................................................302
Mordeduras y picaduras venenosas .........................................................................................304
Infecciones dentarias ................................................................................................................308

Captulo 11: Trastornos psquicos en el adulto

Ansiedad ...................................................................................................................................311
Insomnio ...................................................................................................................................312
Agitacin ...................................................................................................................................313
Estado confusional....................................................................................................................314
Sndromes post-traumticos.....................................................................................................315
Depresin..................................................................................................................................316
Trastornos psicticos ................................................................................................................319
Acceso delirante agudo ........................................................................................................319
Psicosis crnicas ...................................................................................................................319
Trastornos bipolares.............................................................................................................321

Captulo 12: Otras patologas

Drepanocitosis ..........................................................................................................................325
Hipertensin arterial (HTA) .......................................................................................................331
lnsuficiencia cardiaca del adulto...............................................................................................335
Bocio endmico y carencia de yodo .........................................................................................338

Anexos
1a. Aporte de necesidades basales por va IV para 24 horas en nios > 1 mes y adultos........343
1b. Hiperhidratacin por va IV (1,5 x aporte de necesidades basales para 24 horas)
en nios > 1 mes y adultos .................................................................................................344
2. Evaluacin y tratamiento de la diarrea - El botiqun mdico interinstitucional de
emergencia, anexo 2 - OMS ...............................................................................................345
3. Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual....352

Principales referencias .............................................................................................................355

ndice ........................................................................................................................................356

8
 Introduccin

Introduccin

Esta Gua clnica y teraputica debe ser vista como una ayuda a la prescripcin de
tratamientos. No trata sobre las medidas de salud pblica como inmunizacin, nutricin o
procedimientos de higiene y saneamiento, para el manejo de la salud de una poblacin que se
exponen en otros textos. Sin embargo, se habla de medidas preventivas como las vacunas, por
ejemplo, que pueden ofrecerse a los pacientes para protegerlos de una infeccin.

Objetivo
El primer objetivo de esta gua es curar al paciente de su enfermedad y reducir las
consecuencias para s mismo y su entorno (riesgo de transmisin, por ejemplo).
Pero el tratamiento de las patologas de alta prevalencia, como las enfermedades infecciosas, si
est bien organizado y es cuidadosamente seguido, reduce tambin la mortalidad en la
poblacin. Y en el caso de las enfermedades endmicas, como la tuberculosis, si se trata a un
nmero suficiente de pacientes se reducir su transmisin.

Estrategia
La actividad teraputica debe concentrarse en los objetivos prioritarios tanto en trminos de
enfermedades como de poblacin especialmente vulnerable. Todos los prescriptores deben
estar informados de la situacin epidemiolgica alrededor de la estructura mdica dnde
ejerza (enfermedades epidmicas o endmicas, frecuencia de trauma, etc.) as como de la
demografa de la poblacin que asiste (proporcin de nios menores de cinco aos, de mujeres
embarazadas, por su mayor vulnerabilidad).
Para responder a dichas particularidades epidemiolgicas, hay que adaptar los protocolos de
tratamiento y los medicamentos utilizados, y ste es el objetivo tanto de esta gua como de la
gua Medicamentos esenciales - gua prctica de utilizacin. Ambas guas utilizan una lista
restrictiva de medicamentos esenciales inspirada en la lista de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS). Sin embargo el Ministerio de Salud puede tener una lista nacional de
medicamentos esenciales y protocolos teraputicos que debern ser respetados.

Medios
La calidad de la prescripcin depende de la adecuada formacin de los prescriptores (agentes
de salud, auxiliar mdico, enfermeras, comadronas, mdicos). Variar segn la regin y el nivel
de formacin as como de la estructura mdica en la que trabaje (puestos de salud, centros de
salud, hospitales). Puesto que este nivel debe ser evaluado a menudo para asegurar que la
formacin es la adecuada, este texto y las fichas de Medicamentos esenciales pueden usarse
como base.

9
Introduccin

Los medicamentos utilizados son seleccionados por:

Su eficacia y su tolerabilidad (pocos efectos secundarios);
Su facilidad de administracin, duracin de accin, nmero de dosis diarias, facilidad de
cumplimiento;
Su estabilidad a temperatura ambiente, disponibilidad y coste.
La lista de medicamentos esenciales de la OMS es la herramienta de base para dicha seleccin,
que debe modularse en funcin del perfil epidemiolgico de la regin, la competencia del
personal mdico y la posibilidad de referir a una estructura mdica de nivel ms elevado.
La estandarizacin de los protocolos teraputicos es la ms importante de las reglas de base de
un programa de prescripcin. Es esencial para la eficacia global de los tratamientos propuestos,
la formacin del personal sanitario y la continuidad del programa a pesar de los cambios de
personal.
La redaccin de los protocolos propuestos en esta gua sigue los siguientes principios:
Uso sistemtico de la Denominacin Comn Internacional (DCI) para los medicamentos;
Seleccin de razonamientos clnicos, epidemiolgicos, y sobre la base de la evidencia
cientfica que puede ser discutida y aceptada por los usuarios;
Seleccin para facilitar la adhesin: tratamientos lo ms cortos posibles, con menos dosis
diarias, tratamientos en dosis nicas preferidas sistemticamente, menor nmero de
medicamentos prescritos. A una eficacia comparable, se prefiere la administracin oral para
limitar el riesgo de contaminacin por inyeccin.

Consulta
Hay que procurar tener un nmero suficiente de prescriptores en relacin al nmero de
pacientes atendidos para asegurar una duracin mnima de la consulta de (20 a 30 minutos)
para cada paciente.
El espacio del consultorio para el diagnstico y tratamiento debe estar cuidadosamente
preparado para mantener la confidencialidad de la entrevista con el paciente y su confort.
La calidad y el resultado del tratamiento no dependen slo del protocolo. Su adherencia yace
en la relacin de confianza establecida por el prescriptor y el respeto que manifieste al
paciente.
El prescriptor debe conocer las costumbres locales, por ejemplo sobre la consulta separada
segn sexos si es la costumbre, o la regla estipulada en que el examen debe ser practicado per
un prescriptor del mismo sexo que el paciente.
A menudo es necesario recurrir a un intrprete al que debe formarse en el interrogatorio bsico
del paciente, sus demandas y su historia. El intrprete al igual que el personal sanitario
restante debe saber que est bajo el secreto profesional.
El diagnstico se basa en primer lugar y en ocasiones exclusivamente, en la clnica, de ah la
importancia de realizar cuidadosamente la historia de las quejas y sntomas y del examen
sistemtico y completo. Los datos deben ser registrados en un carnet de salud, hoja de
hospitalizacin o registro de manera que la evolucin del paciente pueda ser seguida.

10
 Introduccin

Ayuda al diagnstico
El equipamiento para exmenes complementarios depende del nivel de la estructura dnde
tiene lugar el tratamiento.
Cuando no hay un laboratorio disponible, tanto en consultas como en hospitalizacin, puede
disponerse de pruebas de diagnstico rpido: diagnstico de la malaria, del VIH, de la hepatitis
B y C, etc.
Algunas enfermedades endmicas requieren la instalacin de un laboratorio: tuberculosis,
tripanosomiasis, leishmaniasis visceral, etc.
La imagen mdica (radiografa, ecografa) puede no existir. En este caso debe referirse a los
pacientes en que el diagnstico no puede establecerse sin imgenes (especialmente
traumatologa).

11
 1

Captulo 1:
Algunos sntomas y sndromes

Estado de shock ..............................................................................................................15

Convulsiones...................................................................................................................21
Fiebre..............................................................................................................................25
Dolor ...............................................................................................................................28
Anemia............................................................................................................................36
Malnutricin aguda grave...............................................................................................39
 Algunos sntomas y sndromes
1

Estado de shock

Insuficiencia aguda de la circulacin, que acarrea una disminucin de la irrigacin de los tejidos
que, con el tiempo, provoca lesiones irreversibles en el resto de rganos. La mortalidad es
elevada en ausencia de un diagnstico y tratamiento precoz.

Etiologa y fisiopatologa
Shock hipovolmico
Hipovolemia real por importante disminucin del volumen sanguneo:
Hemorragia externa o interna: post-traumatismo, peri y postoperatoria, obsttrica
(embarazo extrauterino, ruptura uterina, etc.), prdida de sangre vinculada a una patologa
subyacente (lcera gastro-duodenal, etc.). Una prdida de 30% del volumen sanguneo en
adultos deriva en un estado de shock hemorrgico.
Deshidratacin: vmitos y diarreas graves, oclusin intestinal, coma diabtico hiperosmolar
o cetoacidtico, etc.
Fugas de plasma: quemaduras extensas, aplastamiento de miembros, etc.
Hipovolemia relativa por vasodilatacin aguda sin aumento del volumen intravascular:
Shock anafilctico por vasodilatacin extrema: alergia a la picadura de un insecto; a un
medicamento, principalmente derivados del curare, antibiticos, cido acetilsaliclico,
soluciones coloideas (dextrano, gelatina fluida modificada), sueros de origen equino, vacunas
que contienen protenas de huevo; a un alimento, etc.
Hemlisis aguda: paludismo grave, algunas intoxicaciones medicamentosas (poco frecuente).

Shock sptico
Por mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatacin, insuficiencia cardiaca e
hipovolemia real.

Shock cardiognico
Por disminucin importante del gasto cardiaco:
Lesin directa del miocardio: infarto, contusin, traumatismo, toxicidad medicamentosa.
Causa indirecta: arritmias, pericarditis constrictiva, hemopericardio, embolia pulmonar,
neumotrax masivo, lesiones valvulares, anemias graves, beri-beri, etc.

Signos clnicos
Signos comunes en la mayora de estados de shock
Piel plida, amoratada, extremidades fras, sudoracin, sed.
Pulso rpido y filiforme, a menudo percibido nicamente en grandes arterias (femorales o
cartidas).
Tensin arterial (TA) baja, diferencial pinzado, a veces indetectable.
Tiempo de recoloracin capilar (TRC) prolongado (> 2 segundos).
Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentran en grados variables en
funcin de la causa.
Consciencia generalmente conservada (alterada ms rpidamente en nios), pero a menudo
con ansiedad, confusin, agitacin o apata.
Oliguria o anuria.

15
Captulo 1

Signos ms especficos de cada estado de shock

Shock hipovolmico
Los signos comunes a los estados de shock descritos ms arriba son tpicos del shock hipovolmico.
Atencin: no subestimar la hipovolemia. Puede que los sntomas del shock se hagan evidentes
slo tras una prdida de un 50% del volumen sanguneo en adultos.
Shock anafilctico
Bajada brusca e importante de la TA
Taquicardia
Son frecuentes las manifestaciones cutneas: eritema, urticaria, edema faringolarngeo
Signos respiratorios: disnea, bronco-espasmo
Shock sptico
Fiebre elevada o hipotermia (< 36C), escalofros, confusin.
En la fase inicial la TA puede conservarse, pero rpidamente aparece el mismo cuadro que
en el shock hipovolmico.
Shock cardiognico
Signos respiratorios que indican una insuficiencia en el ventrculo izquierdo (edema agudo de
pulmn) a menudo predominantes: taquipnea, crepitantes a la auscultacin.
Signos de una insuficiencia en el ventrculo derecho: ingurgitacin yugular, reflujo heptico-
yugular, a veces aislados, pero con mayor frecuencia asociados a los signos de insuficiencia
en el ventrculo izquierdo.

El diagnstico etiolgico viene determinado por:

El contexto: historia de traumatismo, picadura de insecto, toma de medicamentos, etc.
Durante el examen clnico:
fiebre
pliegue cutneo persistente en caso de deshidratacin
dolor torcico debido a un infarto o una embolia pulmonar
dolor o defensa abdominal debido a una peritonitis; distensin abdominal debido a una oclusin
sangre en las heces, hematemesis de una hemorragia digestiva
crepitacin subcutnea debido a una infeccin anaerbica

Tratamiento
Los tratamientos sintomticos y etiolgicos son indisociables.

Conducta a seguir en todos los casos

Urgencia: atender al enfermo de inmediato.
Recalentar el paciente y extenderlo con las piernas ligeramente levantadas (excepto en caso
de dificultad respiratoria, edema agudo de pulmn).
Va venosa perifrica de gran calibre (catter 16 G para los adultos), o si no es posible colocar
una va venosa, utilizar la va intrasea.
Oxigenoterapia, ventilacin asistida en caso de insuficiencia respiratoria.
Ventilacin asistida y masaje cardiaco externo en caso de paro circulatorio.
Vigilancia intensiva: control del nivel de conciencia, pulso, TA, TRC, frecuencia respiratoria,
diuresis horaria (colocacin de una sonda urinaria) y evolucin de la lividez.

Conducta a seguir en funcin de la causa

Hemorragia
Controlar la hemorragia (compresin, torniquete, hemostasis quirrgica).
Determinar el grupo sanguneo.

16
 Algunos sntomas y sndromes
1

La prioridad es de restablecer la volemia lo ms rpidamente posible:

Poner dos vas venosas de gran calibre (catter 16 G para los adultos).
Ringer lactato o cloruro sdico al 0,9%: perfusin de 3 veces el volumen que hay que compensar
y/o gelatina fluida modificada: perfusin de 1,5 veces el volumen que hay que compensar
Transfusin: clsicamente cuando la prdida de sangre se estima en un 30 a 40% del
volumen sanguneo en adultos (25% en nios). La sangre debe ser analizada previamente
(HIV, hepatitis B y C, sfilis, etc.). Referirse a la gua Blood transfusion, MSF.

Deshidratacin aguda causada por una gastroenteritis bacteriana/viral

La prioridad es de restablecer la volemia:
Ringer lactato o cloruro sdico al 0,9%:
Nios < 2 meses: 10 ml/kg administrados en 15 minutos. Repetir (hasta 3 veces) si los signos
de shock persisten.
Nios de 2 a 59 meses: 20 ml/kg administrados en 15 minutos. Repetir (hasta 3 veces) si los
signos de shock persisten.
Nios 5 anos y adultos: 30 mg/kg administrados en 30 minutos. Repetir una vez si los
signos de shock persisten.
Seguidamente, re-emplazar el resto de las perdidas hdricas administrando una perfusin
continua (a ttulo indicativo: 70 ml/kg administrados en 3 horas), hasta que los signos de
deshidratacin desaparezcan.
Vigilar al paciente; cuidado con los accidentes por sobrecarga de volumen en nios
pequeos y ancianos).
Observacin: en los nios gravemente desnutridos las cantidades que deben administrarse
difieren de las del nio sano (ver Malnutricin aguda grave).

Reaccin anafilctica severa

Determinar y eliminar el agente causal, p.ej. interrumpir las inyecciones o perfusiones en
curso, pero conservar la va venosa si est puesta.
Administrar epinefrina ( adrenalina) IM, en la cara anterolateral del muslo, en caso de
hipotensin, edema faringolarngeo o dificultad respiratoria:
Utilizar la solucin no diluida (1 mg/ml = 1:1000) y una jeringa de 1 ml graduada en 0.01 ml:
Nios de menos de 6 aos: 0,15 ml
Nios de 6 a 12 aos: 0,3 ml
Nios mayores de 12 aos y adultos: 0,5 ml
En el nio, si no se dispone de jeringa de 1 ml, utilizar la solucin diluida: 1 mg de epinefrina en
9 ml de NaCl al 0,9% para obtener una solucin al 0,1 mg de epinefrina por ml (1:10 000):
Nios de menos de 6 aos: 1,5 ml
Nios de 6 a 12 aos: 3 ml
Paralelamente, realizar un llenado vascular rpido con Ringer lactato o cloruro sdico al
0,9%: 1 litro en adultos (flujo libre); 20 ml/kg en nios, a repetir si es necesario.
Si no hay mejora, repetir la inyeccin de epinefrina IM cada 5 a 15 minutos.
En caso que el estado de shock persista despus de 3 inyecciones IM, es necesario
administrar la epinefrina en IV con jeringa elctrica a flujo constante:
Utilizar una solucin diluida: 1 mg de epinefrina en 9 ml de NaCl al 0,9% para obtener una
solucin al 0,1 mg de epinefrina por ml (1:10 000):
ENios: 0,1 a 1 microgramo/kg/minuto
Adultos: 0,05 a 0,5 microgramo/kg/minuto
A falta de jeringa elctrica, ver el cuadro pgina 20.

17
Captulo 1

Los corticoides no hacen ningn efecto en la fase aguda. Sin embargo, deben ser administrados
en cuanto el paciente haya sido estabilizado para prevenir las recadas a corto plazo.
hemisuccinato de hidrocortisona IV o IM
Nios: 1 a 5 mg/kg/24 horas divididos en 2 o 3 inyecciones
Adultos: 200 mg cada 4 horas
En caso de bronco-espasmo asociado: la epinefrina normalmente basta para atenuarlo. En caso
de que persista, administrar 10 inhalaciones de salbutamol aerosol.

Shock sptico
Llenado vascular con Ringer Lactato o cloruro sdico al 0,9% o gelatina fluida modificada.
Utilizar un agente vaso-activo:
dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver el cuadro pgina 20):
10 a 20 microgramos/kg/minuto
o, en su defecto,
epinefrina IV con jeringa elctrica a flujo constante:
Solucin diluida: 1 mg de epinefrina en 9 ml de NaCl al 0,9% para obtener una solucin al
0,1 mg de epinefrina por ml (1:10 000). Iniciar con 0,1 microgramo/kg/minuto. Aumentar
progresivamente las dosis hasta obtener una mejora clnica.
A falta de jeringa elctrica, ver el cuadro pgina 20.
Buscar la causa (absceso, infeccin ORL, pulmonar, digestiva, ginecolgica, urolgica, etc.).
Antibioterapia en funcin de la causa:
Origen Antibioterapia Alternativa
Cutneo
estafilococos, estreptococos cloxicilina + gentamicina
Pulmonar
neumococos, Haemophilus ampicilina o ceftriaxona co-amoxiclav o ceftriaxona
influenzae +/- gentamicina + ciprofloxacino
Intestinal o biliar
enterobacterias, anaerobios, co-amoxiclav + gentamicina ceftriaxona + gentamicina
enterococos + metronidazol
Ginecolgico
estreptococos, gonococos, co-amoxiclav + gentamicina ceftriaxona + gentamicina
anaerobios, E. coli + metronidazol
Urinario
enterobacterias, enterococos ampicilina + gentamicina ceftriaxona + ciprofloxacino

Otros o indeterminado ampicilina + gentamicina ceftriaxona + ciprofloxacino

ampicilina IV
Nios y adultos: 150 a 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
cloxacilina perfusin IV (60 minutos)
Nios mayores de 1 mes: 200 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones a intervalos de 6 horas
(mx. 8 g/da)
Adultos: 12 g/da divididos en 4 perfusiones a intervalos de 6 horas
amoxicilina/cido clavulanic (co-amoxiclav) IV lenta (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos)
Nios menores de 3 meses: 100 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones a intervalos de 12 horas
Nios 3 meses y < 40 kg: 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones o perfusiones a
intervalos de 8 horas (mx. 6 g/da)
Nios 40 kg y adultos: 6 g/da divididos en 3 inyecciones o perfusiones a intervalos de 8 horas

18
 Algunos sntomas y sndromes
1

ceftriaxona IV lentaa
Nios: 100 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 2 g/da en una inyeccin
ciprofloxacino VO (sonda nasogstrica)
Nios: 15 a 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 1,5 g/da divididos en 2 tomas
gentamicina IM o IV lenta (3 minutos) o infusion (30 minutos)
Nios 1 mes y adultos: 6 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
metronidazol perfusin IV (30 minutos)
Nios mayores de 1 mes: 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
(mx. 1,5 g/da)
Adultos: 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a los beneficios.

Shock cardiognico
El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shock cardiognico depende
de la causa.
Insuficiencia cardiaca izquierda aguda por sobrecarga
Se manifiesta primero por un edema agudo de pulmn (para el tratamiento ver Insuficiencia
cardiaca del adulto, Captulo 12).
En caso de que los sntomas se agraven con una cada brusca de la tensin arterial, utilizar un
tonificador cardiaco potente:
dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver el cuadro pgina 20):
3 a 10 microgramos/kg/minuto
Cuando la situacin hemodinmica lo permita (normalizacin de la TA, atenuacin de los
signos de insuficiencia circulatoria perifrica), los nitratos o la morfina pueden ser
introducidos con cautela.
La digoxina debe dejar de utilizarse en estados de shock cardiognicos excepto en los casos
excepcionales cuando el origen es una taquiarritmia supraventricular diagnosticada con un
ECG. Su utilizacin necesita la correccin previa de una hipoxia.
digoxina IV lenta
Nios: una inyeccin de 0,010 mg/kg (10 microgramos/kg), repetir hasta 4 veces/24 horas si
fuera necesario
Adultos: una inyeccin de 0,25 a 0,5 mg seguida de 0,25 mg, repetir 3 a 4 veces/24 horas si
fuera necesario
Taponamiento cardaco: restriccin del llenado cardiaco como consecuencia de hemopericardio
o pericarditis.
Requiere puncin pericrdica urgente tras restaurar el llenado vascular.
Neumotrax sofocante: drenaje del neumotrax.
Embolia pulmonar grave: tratamiento anticoagulante en medio hospitalario.

a El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.

19
Captulo 1

La administracin de dopamina o de epinefrina a flujo constante requiere:

estricta supervisin mdica en medio hospitalario;
utilizacin de una va venosa exclusiva (no otras perfusiones ni inyecciones en esta va
venosa), evitando el pliegue del codo;
utilizacin de una jeringa elctrica;
aumento progresivo y adaptacin de las dosis en funcin de la evolucin clnica;
vigilancia intensiva de la administracin y particularmente cuando se cambian las jeringas.
Ejemplo:
dopamina: 10 microgramos/kg/minuto en paciente de 60 kg
Dosis horaria: 10 (microgramos) x 60 (kg) x 60 (minutos) = 36 000 microgramos/hora =
36 mg/hora
En una jeringa de 50 ml, diluir una ampolla de dopamina de 200 mg con cloruro sdico al
0,9% para obtener 50 ml de solucin que contenga 4 mg de dopamina por ml.
Para obtener un flujo de 36 mg/hora, administrar la solucin (4 mg/ml) a 9 ml/hora.

A falta de jeringa elctrica, puede considerarse la dilucin del medicamento en una solucin
por perfusin. Sopesar los riesgos asociados a esta forma de administracin (bolus accidental
o dosis teraputica insuficiente). La perfusin debe ser constantemente vigilada a fin de
evitar cualquier modificacin, ni que sea mnima, de la dosis prescrita.
Ejemplo para la epinefrina:
En adultos:
Diluir 10 ampollas de 1 mg de epinefrina (10 000 microgramos) en 1 litro de glucosa al 5% o
de cloruro sdico al 0,9%, para obtener una solucin que contenga 10 microgramos de
epinefrina por ml.
Sabiendo que 1 ml = 20 gotas, por un adulto de 50 kg:
0,1 microgramo/kg/minuto = 5 microgramos/minute = 10 gotas/minuto
1 microgramo/kg/minuto = 50 microgramos/minute = 100 gotas/minuto, etc.
En nios:
Diluir 1 ampolla de 1 mg de epinefrina (1000 microgramos) en 100 ml de glucosa al 5% o
de cloruro sdico al 0,9%, para obtener una solucin que contenga 10 microgramos de
epinefrina por ml.
Utilizar un equipo para venoclisis con microgotero, sabiendo que 1 ml = 60 gotas, por un
nio de 10 kg:
0,1 microgramo/kg/minuto = 1 microgramo/minuto = 6 gotas/minuto
0,2 microgramos/kg/minuto = 2 microgramos/minuto = 12 gotas/minuto, etc.

Atencin: tomar en cuenta el volumen total administrado en el balance de entradas-salidas.

20
 Algunos sntomas y sndromes
1

Convulsiones

Movimientos involuntarios de origen cerebral (rigidez muscular seguida de sacudidas

musculares) acompaados de prdida de conocimiento y con frecuencia de prdidas de
orina (crisis tnico-clnicas generalizadas).
Es importante distinguir las convulsiones de las pseudoconvulsiones (en las crisis de
histeria o de tetania por ejemplo) en que no hay autntica prdida de conocimiento.
Existen 2 imperativos: detener las convulsiones e identificar la causa. En las mujeres
embarazadas, las convulsiones en un contexto de eclampsia exigen una atencin mdica y
obsttrica especial (ver Situacin especial: convulsiones durante el embarazo).

Tratamiento inicial
El paciente convulsiona
Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vas areas, poner al
paciente decbito lateral, aflojarle la ropa.
La mayor parte de las crisis ceden espontnea y rpidamente. La administracin de un
anticonvulsivante no es sistemtica. Si una crisis generalizada dura ms de 3 minutos, hay que
detener la crisis con diazepam:
Nios: 0,5 mg/kg preferentementea por va intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de 10 mg.
Es posible utilizar la va IV (0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos) a condicin de que se tenga al alcance un
sistema de ventilacin (Amb y mscara).
Adultos: 10 mg por va intrarrectal (o IV lento).
En todos los casos:
Diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o cloruro sdico al 0,9%.
Repetir una vez ms si las convulsiones persisten ms all de 5 minutos.
En nios y ancianos, vigilar la respiracin y la TA.
En caso de que la segunda dosis tampoco funcione, tratar la convulsin como si fuese un
status epilptico.

El paciente ya no convulsiona
Buscar la causa de las convulsiones y evaluar el riesgo de recurrencias.
Mantener al alcance de la mano diazepam y glucosa por si el paciente volviera a tener
convulsiones.

Status epilptico
Serie de crisis convulsivas sin recobrar por completo el conocimiento entre los ataques o crisis
interrumpidas de ms de 10 minutos.
Proteger al paciente de traumatismos, aflojarle la ropa, mantener desobstruidas las vas
areas, administrar oxgeno.
Poner una va venosa.
Administrar en IV directa lenta (5 minutos): 5 ml/kg de glucosa al 10% en nios y 1 ml/kg de
glucosa al 50% en adultos.

a Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada
acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).

21
Captulo 1

Si se ha administrado sin xito el diazepam (como indicado anteriormente), administrar

fenobarbital en perfusin IV lenta:
Nios menores de 12 aos: 20 mg/kg (mx. 1 g) en 5 ml/kg de cloruro de sodio al 0,9% o de
glucosa al 5% en nios < 20 kg y en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9% o de glucosa al
5% en nios 20 kg, administrados en 20 minutos como mnimo (nunca sobrepasar
1 mg/kg/minuto). Si es necesario, una segunda dosis de 10 mg/kg en perfusin IV (como
indicado anteriormente) puede ser administrada 15 a 30 minutos despus de la primera dosis.
Nios mayores de 12 aos y adultos: 10 mg/kg (mx. 1 g) en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9%
o de glucosa al 5%, administrados en 20 minutos mnimo (nunca sobrepasar 1 mg/kg/minuto).
Si es necesario una segunda dosis de 5 a 10 mg/kg en perfusin IV (como indicado
anteriormente) puede ser administrada 15 a 30 minutos despus de la primera dosis.
La va IM puede ser una alternativa si es imposible colocar una va venosa (o intrasea).
Existe el alto riego de depresin respiratoria o de hipertensin, en particular en nios y
ancianos: nunca administrar el fenobarbital en inyeccin IV directa rpida. Vigilar la
frecuencia respiratoria y la tensin arterial. Tener al alcance de la mano lo necesario para
ventilar (Amb y mscara o tubo de intubacin) y fluidos para restablecer la presin
arterial.

Tratamiento ulterior
Convulsiones febriles
Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamol (ver Fiebre), destapar al enfermo, aplicarle
compresas hmedas.
En nios menores de 3 aos, las convulsiones febriles simples pocas veces exponen al nio a
un peligro de complicaciones posteriores y no requieren tratamiento tras la crisis. Si hay
episodios febriles posteriores, administrar paracetamol VO.
Causas infecciosas
Paludismo grave (Captulo 6), meningitis (Captulo 7), meningo-encefalitis, toxoplasmosis
cerebral (Infeccin por VIH y SIDA, pginas 233-234, Captulo 8), cisticercosis (Cestodosis,
Captulo 6), etc.
Causas metablicas
Hipoglucemia: administrar glucosa en IV directo lento (para la administracin, ver pgina
anterior) en todo paciente que no recobre el conocimiento, en caso de paludismo grave o en
recin nacidos y nios desnutridos . Si e s posible, confirmar la hipoglucemia (tira reactiva).
Causas iatrognicas
En un enfermo en tratamiento por epilepsia, la retirada de la medicacin debe programarse
en un periodo de 4 a 6 meses, reduciendo progresivamente las dosis. Una retirada brusca
puede provocar crisis convulsivas graves y repetidas.
Epilepsia
Una primera crisis breve no precisa de tratamiento antiepilptico. Slo las afecciones
crnicas caracterizadas por la repeticin de crisis justifican la toma regular de un tratamiento
antiepilptico, habitualmente durante varios aos.
Una vez el diagnstico ha sido establecido, se puede preconizar la abstencin teraputica en
base a los riesgos ligados al tratamiento, pero dichos riesgos deben ser contrapesarse con
aquellos ligados a la abstencin teraputica: riesgo de agravamiento de la epilepsia, de
lesiones cerebrales y otras lesiones traumticas relacionadas con las crisis.

22
 Algunos sntomas y sndromes
1

La monoterapia es siempre preferible de entrada. La dosis eficaz debe ser administrada

progresivamente y evaluada despus de entre 15 a 20 das, teniendo en cuenta la mejora de
los sntomas y la tolerancia del paciente.
La interrupcin brusca de un tratamiento antiepilptico puede provocar un estado de mal
convulsivo. La disminucin progresiva de las dosis debe ser proporcional al tiempo que ha
durado el tratamiento (ver Causas iatrognicas). De la misma forma, un cambio de
tratamiento debe hacerse progresivamente con un solapamiento de algunas semanas.
Los tratamientos de primera lnea de la epilepsia generalizada convulsiva son la carbamazepina y
el fenobarbital en el nio menor de 2 aos y el valproato sdico o la carbamazepina en nios
mayores de 2 aos y adultos. A ttulo indicativo:
valproato de sodio VO
Nios de ms de 20 kg de peso: dosis inicial de 400 mg dividos en 2 tomas sea cual sea el
peso; aumentar gradualmente si fuera necesario hasta llegar a la posologa ptima que vara
segn el paciente (normalmente entre 20 a 30 mg/kg/da en 2 tomas).
Adultos: dosis inicial de 600 mg/da divididos en 2 tomas; aumentar gradualmente de 200 mg
cada 3 das hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente (normalmente
entre 1 a 2 g/da en 2 tomas).
carbamazepina VO
Nios: dosis inicial de 2 mg/kg/da en 1 o 2 tomas; aumentar cada semana hasta llegar a la
posologa ptima que vara segn el paciente (normalmente entre 10 a 20 mg/kg/da en 2 a
4 tomas).
Adultos: dosis inicial de 200 mg/da en 1 o 2 tomas; aumentar gradualmente de 200 mg cada
semana hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente (normalmente entre
800 a 1200 mg/da en 2 a 4 tomas).
fenobarbital VO
Nios: dosis inicial de 3 a 4 mg/kg/da en una toma al acostarse y aumentar gradualmente
hasta los 8 mg/kg/da si fuera necesario
Adultos: dosis inicial de 2 mg/kg/da en una toma al acostarse (sin sobrepasar los 100 mg) y
aumentar gradualmente hasta los 6 mg/kg/da si fuera necesario

Situacin especial: convulsiones durante el embarazo

Eclampsia
Convulsiones en el tercer trimestre del embarazo, a menudo en un contexto de pre-eclampsia
(HTA, edemas masivos, proteinuria franca).
Tratamiento sintomtico de la crisis de eclampsia:
El sulfato de magnesio (ampolla de 5 g, 500 mg/ml, 10 ml) en perfusin IV es el tratamiento
de eleccin: 4 g diluidos en cloruro sdico al 0,9% administrados en 15 minutos. Despus,
prefundir 1 g/hora, continuar este tratamiento durante 24 horas tras el parto o la ltima
crisis. Si la crisis se repite, administrar de nuevo de 2 g (IV lenta, en 15 minutos).
Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior a los
30 ml/hora o 100 ml/4 horas.
Antes de poner cualquier inyeccin, verificar las concentraciones inscritas en los
frascos: existen diferentes concentraciones.
Proveerse de gluconato de calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso
de sobredosis.
Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotuliano durante la perfusin. En caso de malestar,
somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparicin del reflejo rotuliano,
interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1 g de gluconato de calcio IV directa estricta y
lenta (5 a 10 minutos).

23
Captulo 1

Slo en ausencia de sulfato de magnesio, utilizar diazepam: 10 mg por va intravenosa lenta,

seguido de 40 mg en 500 ml de glucosa al 5% en perfusin continua durante 24 horas. Si hay
dificultades para suministrar la dosis de ataque por va venosa, administrar 20 mg por va
intrarrectal y, en caso de que no funcione pasados 10 minutos volver a administrar otros 10 mg.
Para la administracin IV directa o intrarrectal, diluir el diazepam en glucosa al 5% o en
cloruro sdico al 0,9% hasta completar los 10 ml.
Oxgeno: 4 a 6 litros/minuto.
Hidratacin; cuidados de enfermera.
Provocar obligatoriamente el parto durante las prximas 12 horas.
Tratamiento de la hipertensin: ver Hipertensin arterial (Captulo 12).
Otras causas
Durante el embarazo, pensar tambin en convulsiones asociadas a un paludismo cerebral o una
meningitis, cuya incidencia en el caso de mujeres embarazadas aumenta. Ver Paludismo
(Captulo 6) y Meningitis bacteriana (Captulo 7).

24
 Algunos sntomas y sndromes
1

Fiebre

La fiebre se define por una temperatura rectal superior o igual a los 38C.
En la prctica, la temperatura axilar es ms fcil, ms aceptable y ms higinica. Se considera
que un paciente tiene fiebre si su temperatura axilar es superior o igual a los 37,5C. En nios
menores de 3 aos, cuando la temperatura axilar es 37,5C, tomar la temperatura rectal si es
posible.
Indicar si la toma es rectal o axilar. No aadir 0,5C a la temperatura axilar. Utilizar un
termmetro electrnico.
La fiebre es a menudo asociada a una infeccin. En un paciente febril, buscar primero signos
de gravedad despus tratar de establecer un diagnstico. Hay un riesgo elevado de infeccin
bacteriana gravea si la temperatura rectal es 38C en nios 0 a 2 meses; 38,5C en nios
2 meses-3 aos; 39C en nios mayores de 3 aos y adultos.

Signos de enfermedad grave

Taquicardia severa, taquipnea, dificultad respiratoria, saturacin de oxgeno 90%.
Shock, alteracin de la consciencia, petequias/purpura, signos menngeos, convulsiones,
soplo cardiaco, dolor abdominal grave, deshidratacin, compromiso del estado generalb;
fontanela abombada en los nios pequeos.

Causas infecciosas de la fiebre segn la localizacin de los sntomas

Signos/sntomas
Signos menngeos, convulsiones
Dolor abdominal o signos peritoneales
Diarrea, vmitos
Ictericia, hepatomegalia
Tos
Dolor de odo, tmpano rojo
Dolor de garganta, adenopatas
Disuria, poliuria, dolor lumbar
Placa roja, caliente, dolorosa
Cojera, dificultad para andar
Erupcin cutnea
Sangrado (petequias, epistaxis, etc.)
Dolor en las articulaciones
Etiologas posibles
Meningitis/meningoencefalitis/paludismo grave
Apendicitis/peritonitis/fiebre tifoidea
Gastroenteritis/fiebre tifoidea
Hepatitis viral
Neumona/sarampin/tuberculosis (si tos prolongada)
Otitis media
Amigdalitis estreptoccica, difteria
Infeccin urinaria
Erisipela, celulitis, absceso
Osteomielitis/artritis sptica
Sarampin/dengue/fiebre hemorrgica/Chikungunya
Dengue/fiebre hemorrgica
Reumatismo articular agudo/Chikungunya/dengue

a Los nios desnutridos o inmunodeprimidos pueden tener una infeccin bacteriana sin fiebre.
b Compromiso del estado general en nios: llanto dbil o gemidos, nio somnoliento y difcil de despertar, no
sonriente, mirada vaca o ansiosa, palidez o cianosis, hipotona general.

25
Captulo 1

En zonas endmicas, siempre buscar un paludismo.

En caso de alteracin del estado generalc con fiebre persistente, considerar infeccin por el
VIH y tuberculosis, segn los signos clnicos.

Laboratorio y pruebas complementarias

Nios < 2 meses con temperatura rectal 38C, sin foco identificado:
Uroanlisis (tira reactiva);
Puncin lumbar (PL) en nios menores de 1 mes o en caso de signos menngeos, coma,
convulsiones, alteracin del estado generalc, fracaso del previo tratamiento antibitico,
sospecha de infeccin por estafilococo;
Radiografa de trax (si disponible) en caso de signos respiratorios.
Nios 2 meses-3 aos con temperatura rectal 38,5C, sin foco identificado:
Uroanlisis (tira reactiva);
Recuento de leucocitos, si disponible;
Puncin lumbar en caso de signos menngeos.
Nios mayores de 3 aos y adultos con temperatura axilar o rectal 39C:
Segn los signos clnicos.

Tratamiento
Tratar segn la causa de la fiebre.
Para los pacientes con drepanocitosis, ver Drepanocitosis, Captulo 12.
Si no se identifica causa, hospitalizar y administrar antibioterapia a los:
Nios menores de 1 mes;
Nios de 1 mes a 3 aos con leucocitos 15000 o 5000/mm3;
Pacientes con alteracin severa del estado generalc o signos de gravedad.
Para las dosis de antibiticos segn la edad, ver Neumona aguda, Captulo 2.

Tratamiento sintomtico
Destapar al paciente. No envolver al nio en pao mojado (poco eficaz, aumenta el malestar
del nio, riesgo de hipotermia).
Los antipirticos pueden mejorar el confort pero no previenen las convulsiones febriles. La
duracin del tratamiento no debe sobrepasar 3 das.
paracetamol VO
Nios menores de 1 mes: 10 mg/kg/dosis, 3 a 4 veces al da si necesario
Nios de 1 mes y ms: 15 mg/kg/dosis, 3 a 4 veces al da si necesario (mx. 60 mg/kg/da)
Adultos: 1 g/dosis, 3 a 4 veces al da si necesario (mx. 4 g/da)
o
ibuprofeno VO
Nios mayores de 3 meses y < 40 kg: 10 mg/kg/dosis, 3 veces al da si necesario (mx.
1200 mg/da)
Nios 40 kg y adultos: 400 mg/dosis, 3 veces al da, si necesario
o
cido acetilsaliclico (AAS) VO
Nios mayores de 15 aos y adultos: 1 g/dosis, 3 veces al da si necesario

c Compromiso del estado general en nios: llanto dbil o gemidos, nio somnoliento y difcil de despertar, no
sonriente, mirada vaca o ansiosa, palidez o cianosis, hipotona general.

26
 Algunos sntomas y sndromes
1

Prevencin de las complicaciones

Obligar a beber al paciente. Continuar la lactancia frecuente en los lactantes.
Vigilar la aparicin de signos de deshidratacin.
Verificar que el paciente orine.

Observaciones:
Utilizar nicamente el paracetamol en mujeres embarazadas o lactantes.
En caso de fiebre hemorrgica o de dengue: el cido acetilsaliclico y el ibuprofeno son
contraindicados; el paracetamol debe utilizarse con prudencia en presencia de trastornos
hepticos.

27
Captulo 1

Dolor

El dolor corresponde a procesos patolgicos variados. Es expresada de diferente manera segn

el paciente, su edad y su cultura. Es una sensacin extremadamente subjetiva, lo que significa
que solamente el paciente puede apreciar su intensidad. La evaluacin regular de la intensidad
del dolor es indispensable para establecer un tratamiento eficaz.

Signos clnicos
Evaluacin del dolor
Intensidad: utilizar una escala verbal simple en nios mayores de 5 aos y adultos y las
escalas NFCS o FLACC en nios menores de 5 aos (ver pgina siguiente).
Circunstancia de aparicin: brutal, intermitente, crnica; en reposo, por la noche, al hacer
algn movimiento, durante las curas, etc.
Tipo: ardores, calambres, espasmos, pesadez, irradiaciones, etc.
Factores agravantes y factores de alivio, etc.

Examen clnico
Del rgano o la regin donde se localiza el dolor.
Bsqueda de signos especficos de una patologa subyacente (p.ej. los dolores seos u
osteoarticulares pueden ser causados por una carencia de vitamina C) y examen de los
diferentes aparatos.
Signos asociados, p.ej. fiebre, prdida de peso, etc.

Sntesis
La sntesis de las informaciones recogidas a lo largo del interrogatorio y del examen clnico
permite precisar la causa y orientar el tratamiento. Es importante distinguir:
Los dolores de origen nociceptivo: se trata frecuentemente de dolores agudos y la relacin
de causa-efecto es en general evidente (p.ej dolor agudo post-operatorio, quemaduras,
traumatismos, clicos nefrticos, etc.). El dolor puede darse en diferentes formas pero el
examen neurolgico es normal. Su tratamiento est relativamente bien estandarizado.
Los dolores de origen neuroptico, debidos a una lesin nerviosa (seccin, elongacin,
isquemia): se trata de dolores generalmente crnicos. Sobre la base de un dolor constante
ms o menos localizado del tipo parestesias o ardores, se suman componentes paroxsticos
del tipo descargas elctricas, frecuentemente acompaadas de problemas neurolgicos
(anestesia, hipo o hiperestesia). Estos dolores aparecen en infecciones virales con afectacin
del SNC (herpes simple o zoster), compresiones tumorales, traumatismos (amputacin),
paraplejas, etc.
Los dolores de origen mixto (cncer, VIH): su tratamiento requiere un enfoque ms global.

28
 Algunos sntomas y sndromes
1

Escalas de evaluacin del dolor

Escala de auto-evaluacin - Nios mayores de 5 aos y adultos
Escala verbal simpe (EVS)
Intensidad Ausencia de dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso
del dolor
Puntaje 0 1 2 3
Anotar 0 + ++ +++

Escala observacional - Nios de 2 meses a 5 aos

Escala FLACC (Face Limb Activity Cry Consolability)
Puntaje
Parmetros
0 1 2
Cara Sin expresin particular o Muecas o ceo fruncido en Ceo fruncido de frecuente
sonriente ocasiones, desinters, a constante, mandbula
reservado apretada, temblor en la
barbilla
Piernas Posicin normal o relajadas Intranquilas, inquietas, Pataletas o las piernas
tensas suben y bajan
Actividad Yace tranquilo, posicin Se retuerce, cambia de Se arquea, est rgido, se
normal, se mueve con postura, tenso sacude
facilidad
Llanto No llora (despierto o Gime o lloriquea, quejas Llanto constante, chillidos
dormido) ocasionales o sollozos, quejas
frecuentes
Consuelo Contento, relajado Se tranquiliza al tocarlo, Dificultad para consolarlo o
arrullarlo o platicarle; se le confortarlo
puede distraer

Cada uno de los 5 parmetros se valora en una escala de 0 al 2, que se suman para obtener un
total del 0 al 10:
0 a 3: dolor leve; 4 a 7: dolor moderado; 7 a 10: dolor intenso

Escala observacional - Nios menores de 2 meses

Escala NFCS (Neonatal Facial Coding System)
Ceo fruncido
Prpados cerrados
Puntaje
Parmetros Surco nasolabial
0 1 acentuado
Ceo fruncido no s
Prpados cerrados no s
Surco nasolabial acentuado no s
Boca abierta
Boca abierta no s

Un valor superior o igual a 2 traduce un dolor importante que precisa un tratamiento antidolor.

29
Captulo 1

Tratamiento
El tratamiento depende del tipo de dolor y de su intensidad. Es a la vez etiolgico y sintomtico
cuando se encuentra una causa curable. Es slo sintomtico en los otros casos (etiologa no
encontrada, patologa no curable).

Dolores de origen nociceptivo

La OMS ha clasificado los analgsicos que actan sobre este tipo de dolor en 3 niveles:
Nivel 1: analgsicos no opiceos, representados por el paracetamol y los anti- inflamatorios
no esteroideos (AINE).
Nivel 2: analgsicos opiceos leves, representados por la codena y el tramadol. Se
recomienda su asociacin con un o dos analgsicos del nivel 1.
Nivel 3: analgsicos opiceos fuertes, encabezados por la morfina. Se recomienda su
asociacin con un o dos analgsicos del nivel 1.

El tratamiento del dolor est basado en algunos conceptos fundamentales:

El dolor slo puede tratarse correctamente si se ha evaluado correctamente. El paciente es
la sola persona capaz de evaluar la intensidad de su propio dolor. Es indispensable utilizar
una escala de evaluacin.
El resultado de las evaluaciones debe ser anotado en la historia del paciente con la misma
propiedad que las otras constantes vitales.
El tratamiento del dolor debe ser lo ms precoz posible.
Se recomienda administrar los analgsicos con anticipacin (p.ej. antes de las curas
dolorosas).
Los analgsicos se prescriben y se administran de manera sistemtica a horas fijas (y no a
demanda).
Utilizar la forma oral siempre que sea posible.
Debe darse preferencia a la asociacin de varias molculas (analgesia multimodal).
Empezar de entrada por el nivel supuestamente eficaz: p.ej. en caso de fractura de fmur,
empezar de entrada con un analgsico del nivel 3.
La eleccin del tratamiento y la dosis se gua no solamente por la evaluacin de la intensidad
del dolor sino tambin por la respuesta del paciente que puede ser muy variable en funcin
del individuo.

Tratamiento del dolor agudo

Dolor leve Paracetamol + /- AINE

Dolor moderado Paracetamol + /- AINE + tramadol o codeina

Dolor intenso Paracetamol + /- AINE + morfina

30

Analgsicos Nios
paracetamol VO 15 mg/kg cada 6 horas
o (max. 4 g/da)
10 mg/kg cada 4 horas
paracetamol IV < 10 kg: 7,5 mg/kg cada 6 horas
(max. 30 mg/kg/da)
> 10 kg: 15 mg/kg cada 6 horas
(max. 60 mg/kg/da)
Nivel 1
Adultos (excepto mujeres
Observaciones
embarazadas/lactantes)
500 mg a 1 g cada 4 a 6 horas El paracetamol IV no es ms eficaz
que el paracetamol por va oral. La
va inyectable se reservar para los
casos en que la administracin por
50 kg: 15 mg/kg cada 6 horas va oral no es posible.
(max. 60 mg/kg/da)
> 50 kg: 1 g cada 6 horas
(max. 4 g/da)

cido acetilsaliclico 300 mg a 1 g cada 4 a 6 horas Debe ser evitado en nios de menos
(aspirina) VO (max. 3 a 4 g/da) de 16 aos.

diclofenaco IM 75 mg/da en una inyeccin La duracin del tratamiento debe ser

lo ms corta posible.
ibuprofeno VO > 3 meses: 30 mg/kg/da en 3 tomas 1200 a 1800 mg/da en 3 o 4 tomas Respetar las contraindicaciones.

codeina VO 6 meses-12 aos: 0,5 a 1 mg/kg cada 30 a 60 mg cada 4 a 6 horas Asociar a un laxante si tratamiento
4 a 6 horas (max. 240 mg/da) > 48 horas.
> 12 aos: 30 a 60 mg cada 4 a 6 horas
(max. 240 mg/da)
Nivel 2

tramadol VO > 6 meses: 2 mg/kg cada 6 horas 50 a 100 mg cada 4 a 6 horas 25 a 50 mg cada 12 horas en ancianos

Algunos sntomas y sndromes

(max. 400 mg/da) o en caso de insuficiencia heptica o
renal severa.
tramadol SC, IM, IV > 6 meses: 2 mg/kg cada 6 horas 50 a 100 mg cada 4 a 6 horas
lenta o perfusin (max. 600 mg/da)
31

1
32
Analgsicos Nios
morfina VO de > 6 meses: 1 mg/kg/da divididos en
liberacin inmediata 6 tomas espaciadas 4 horas, ajustar
(LI) la posologa en funcin de la
evaluacin del dolor
morfina VO de La dosis diaria eficaz se determina
liberacin prolongada durante el tratamiento inicial con
(LP) morfina de liberacion inmediata (LI).
En el caso de empezar el tratamiento
directamente con morfina LP:
> 6 meses: 1 mg/kg/da divididos en
Nivel 3
2 tomas, espaciadas 12 horas, ajustar
la posologa en funcin de la
evaluacin del dolor
morfina SC, IM > 6 meses: 0,1 a 0,2 mg/kg cada
4 horas
morfina IV > 6 meses: 0,1 mg/kg a inyectar de
manera fraccionada (0,05 mg/kg
cada 10 minutos), repetir cada
4 horas si es necesario
Adultos (excepto mujeres
embarazadas/lactantes)
60 mg/da divididos en 6 tomas
espaciadas 4 horas, ajustar la
posologa en funcin de la evaluacin heptica o renal.
del dolor
La dosis diaria eficaz se determina
durante el tratamiento inicial con
morfina de liberacion inmediata (LI).
En el caso de empezar el tratamiento
directamente con morfina LP:
60 mg/da divididos en 2 tomas,
espaciadas 12 horas, ajustar la
posologa en funcin de la evaluacin
del dolor
0,1 a 0,2 mg/kg cada 4 horas
0,1 mg/kg a inyectar de manera
fraccionada (0,05 mg/kg cada
10 minutos), repetir cada 4 horas si
es necesario
Captulo 1
Observaciones
Reducir la posologa (30 mg/da en
ancianos y en caso de insuficiencia
Asociar a un laxante si tratamiento
> 48 horas.
No administrar de entrada la forma
LP en ancianos y en caso de
insuficiencia renal o heptica. Iniciar
el tratamiento con la forma LI.
Asociar a un laxante si tratamiento
> 48 horas.
En ancianos o en caso de insufi -
ciencia heptica o renal severa:
reducir la posologa a la mitad y
aumentar el intervalo entre las
inyecciones en funcin de la
repuesta clnica.
Asociar a un laxante si tratamiento
> 48 horas.
 Algunos sntomas y sndromes
1

Observaciones sobre la utilizacin de opiceos:

La morfina es el tratamiento eficaz en gran cantidad de dolores intensos. Su efecto
analgsico es dosis dependiente. Sus efectos adversos han sido exagerados y no deben
suponer un obstculo al tratamiento.
El efecto adverso ms importante de la morfina es la depresin respiratoria, que a veces
puede poner en juego el pronstico vital. Slo se produce en caso de sobredosis, por este
motivo, es importante que las dosis se aumenten progresivamente. La depresin respiratoria
va precedida de un estado de somnolencia que debe ser tomado como un aviso para
verificar la frecuencia respiratoria (FR).
La FR debe permanecer superior o igual a los umbrales indicados ms abajo:
Nios de menos de 1 mes FR 35 respiraciones/min
Nios de 1 mes a 1 ao FR 25 respiraciones/min
Nios de 1 a 2 aos FR 20 respiraciones/min
Nios de 2 a 5 aos FR 15 respiraciones/min
Nios > 5 aos y adultos FR 10 respiraciones/min
La depresin respiratoria debe ser rpidamente despistada y tratada: estimulacin verbal y
fsica del paciente; administracin de oxgeno; asistencia respiratoria (amb y mscara) si es
necessario. En ausencia de mejora, administrar naloxona (antagonista de la morfina) en
bolos de 1 a 3 microgramos/kg hasta la normalizacin de la FR y la desaparicin de la
somnolencia excesiva.
La morfina y la codeina provocan siempre estreimiento. Debe prescribirse un laxante
sistemticamente si el tratamiento antlgico se prolongar ms de 48 horas. La lactulosa VO
es el medicamento de eleccin: nios < 1 ao: 5 ml/da; nios de 1 a 6 aos: 5 a 10 ml/da;
nios de 7 a 14 aos: 10 a 15 ml/da; adultos: 15 a 45 ml/da).
Si las heces son blandas, utilizar preferentemente un laxante estimulante (bisacodilo VO: nios
mayores de 3 aos: 5 a 10 mg/da; adultos: 10 a 15 mg/da).
Las nauseas y vmitos son frecuentes al principio del tratamiento.
Adultos:
haloperidol VO (solucin oral, 2 mg/ml): 1 a 2 mg a repetir hasta 6 veces/da
o metoclopramida VO: 15 a 30 mg/da divididos en 3 tomas, con un intervalo de 6 horas
como mnimo entre las tomas
No asociar los dos medicamentos.
Nios:
ondansetron VO: 0,15 mg/kg a repetir hasta 3 veces/da. No sobrepasar 4 mg/toma.
No utilizar la metoclopramida en nios.
Para el dolor crnico de una enfermedad en una fase avanzada (cncer, sida, etc.), la morfina
VO es el medicamento de eleccin. Puede resultar necesario aumentar las dosis a lo largo de
los meses en funcin de la evaluacin del dolor. No dudar en administrar las dosis necesarias
y eficaces.
La morfina, el tramadol y la codeina tienen modos de accin similares y no deben asociarse.
La buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina se oponen a los efectos antilgicos de la
morfina, de la petidina, del tramadol y de la codeina: no asociarlos.

33
 Captulo 1

Tratamiento del dolor de origen nociceptivo en mujeres embarazadas/lactantes

Embarazo
Analgsicos 1er y 2do Lactancia
3er trimestre y trmino
trimestre
paracetamol 1 eleccin 1 eleccin 1 eleccin

aspirina evitar Contra-indicada evitar

Nivel 1

ibuprofeno evitar Contra-indicado posible

codeina posible Riesgo de sndrome de absti- Administrar con precaucin,

nencia, depresin respiratoria
y sedacin en el recin nacido
en caso de administracin
prolongada de dosis elevadas
al final del 3er trimestre. En
este caso, vigilar estrechamente
Nivel 2
en un periodo muy breve
(2-3 das), a la menor dosis
eficaz posible. Vigilar a la
madre y al nio; en caso de
somnolencia excesiva,
suspender el tratamiento.

al recin nacido.
tramadol posible Los efectos indeseables del tramadol (somnolencia) pueden
presentarse en el nio cuando se trata a la madre al final
del tercer trimestre y durante la lactancia. En estas
situaciones, administrar con precaucin, en un periodo
breve, a la menor dosis eficaz possible y vigilando al nio.
morfina posible Los efectos indeseables de la morfina (sndrome de
abstinencia, depresin respiratoria, sedacin, etc.) pueden
presentarse en el nio cuando se trata a la madre al final
Nivel 3

del tercer trimestre y durante la lactancia. En estas

situaciones, administrar con precaucin, en un periodo
breve, a la menor dosis eficaz posible y vigilando al nio.

Dolores de origen neuroptico

Los analgsicos habituales son generalmente ineficaces en el tratamiento de este tipo de dolor.
El tratamiento consiste en la combinacin de 2 medicamentos de accin central:
amitriptilina VO
Adultos: empezar por 10 a 25 mg/da en una toma por la noche y aumentar gradualmente
hasta llegar a la dosis eficaz sin sobrepasar los 150 mg/da en una toma por la noche. Reducir la
dosis a la mitad en ancianos.
carbamazepina VO
Adultos: empezar por 200 mg/da en una toma por la noche durante una semana seguidos de
400 mg/da divididos en 2 tomas (maana y noche) durante la semana siguiente y
posteriormente 600 mg/da divididos en tres tomas.
En la mujer en edad frtil, la utilizacin de la carbamazepina, habida cuenta el riesgo
teratognico, slo puede considerarse bajo la cobertura de contracepcin no hormonal (DIU de
cobre).

Dolores de origen mixto

En el dolor de origen mixto con un fuerte componente nociceptivo, como en el cncer o el sida,
la morfina se combina con antidepresivos o antiepilpticos.

34
 Algunos sntomas y sndromes
1

Dolores crnicos
Contrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento mdico por si solo no
permite siempre obtener una analgesia suficiente. Para aliviar al paciente y permitirle gestionar
mejor su dolor, frecuentemente es necesario un enfoque pluridisciplinario que incluya
asimismo fisioterapia, psicoterapia y cuidados paliativos.

Co-analgsicos
La asociacin de ciertos medicamentos puede resultar til, incluso esencial, en el tratamiento
del dolor: antiespasmdicos, miorelajantes, ansiolticos, corticoides, anestsicos locales, etc.

35
Captulo 1

Anemia

La anemia se define por una disminucin de la tasa de hemoglobina a. Es un sntoma

frecuente en medio tropical donde de un 10 a un 20% de la poblacin presenta tasas de Hb
< 10 g/dl.
La anemia es debida a:
un defecto de produccin de los glbulos rojos: carencias nutricionales de hierro y/o cido
flico, aplasia medular, algunas infecciones (VIH, leishmaniasis visceral, etc.);
una prdida de glbulos rojos: hemorragias agudas o crnicas (anquilostomiasis, etc.);
una destruccin aguda de glbulos rojos (hemlisis): paludismo, infecciones o toma de
algunos medicamentos en pacientes con un dficit en G6PD (primaquina, dapsona,
cotrimoxazol, cido nalidxico, nitrofuranos, etc.), hemoglobinopata (drepanocitosis,
talasemia), algunas infecciones bacterianas y virales (VIH).
En medio tropical, suelen ser varias las causas entremezcladas, las dos ms frecuentes son
las carencias alimenticias y el paludismo. Los grupos de riesgo son los nios y las mujeres
jvenes, sobre todo durante el embarazo.
La anemia en s no indica la necesidad de una transfusin. La mayora de anemias se toleran
bien y pueden corregirse mediante un tratamiento etiolgico simple.

Signos clnicos
Signos comunes de las anemias: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de las palmas de
las manos y las plantas de los pies; astenia, vrtigo, edemas en las extremidades inferiores,
disnea, taquicardia, soplo cardiaco.
Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores, sed,
extremidades fras, taquicardia, distress respiratorio, estado de shock.
Buscar signos de una patologa especfica: queilitis, glositis debida a una carencia nutricional,
ictericia hemoltica, signos de paludismo (Captulo 6), etc.

Laboratorio
Tasa de hemoglobina (si no es posible: hematocrito).
Frotis/gota gruesa o test rpido si se sospecha paludismo.

Tratamiento
Anemia por carencia de hierro
hierro elemento VOb durante 3 meses
Nios menores de 2 aos: 30 mg/da en una toma = 1/2 cp/da
Nios de 2 a 12 aos: 60 mg/da en una toma = 1 cp/da
Adultos: 120 a 180 mg/da divididos en 2 o 3 tomas = 2 a 3 cp/da
o mejor, administrar la asociacin hierro elemento (65 mg) + cido flico (400 g) VO
tomando como base la posologa del hierro.
a Valores normales: > 13 g/dl en los hombres; > 12 g/dl en las mujeres; > 11 g/dl en las mujeres embarazadas;
> 13,5 g/dl en los recin nacidos; > 9,5 g/dl en los nios entre 2 y 6 meses; > 11 g/dl en los nios entre 6 meses
y 6 aos; > 11,5 g/dl en los nios entre 6 y 12 aos.
b Las posologas estn indicadas en hierro elemento. Los comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso as como los
de sulfato ferroso + cido flico contienen 65 mg de hierro elemento. Los comprimidos de 300 mg de gluconato
de hierro contienen 35 mg de hierro elemento.

36
 Algunos sntomas y sndromes
1

Asociar un antihelmntico:
albendazol VO (excepto en el primer trimestre del embarazo) Nios > 6 meses y adultos: 400
mg dosis nica
(Nios > 6 meses pero < 10 kg: 200 mg dosis nica)
o
mebendazol VO (excepto en el primer trimestre del embarazo)
Nios > 6 meses y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
(Nios > 6 meses pero < 10 kg: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 das)

Anemia por carencia de cido flico (raramente aislada)

cido flico VO
Nios de menos de 1 ao: 0,5 mg/kg/da en una toma durante 4 meses
Nios de ms de 1 ao y adultos: 5 mg/da en una toma durante 4 meses

Anemia hemoltica
Paludismo: el hierro es intil excepto en caso de carencia de hierro asociada. Para el
tratamiento del paludismo, ver Captulo 6.
Dficit de G6PD: no existe tratamiento especfico; interrumpir el medicamento sospechoso;
iniciar el tratamiento precoz de posibles episodios infecciosos.

Anemia grave en la que el pronstico vital inmediato del enfermo est en juego
Oxgeno, sobre todo si se trata de nios.
Transfusin tras determinar el grupo sanguneo, Rh y anlisis de VIH, VHB, VHC, sfilis,
malaria en zonas endmicas. Para determinar el volumen necesario y la velocidad de
transfusin, ver pgina siguiente.
Observacin: la prevalencia de la infeccin por VIH obliga a realizar los anlisis de diagnstico
a todos los donantes. En ausencia de la posibilidad de hacer los anlisis, es el mdico quien
deber sopesar el riesgo que corre el paciente si no recibe una transfusin y el riesgo de
transmisin por transfusin. Toda transfusin que no est formalmente indicada est
formalmente contraindicada.
Adultos

Determinar la cantidad de sangre total a transfundir: Ejemplo: hemoglobina deseada = 7 g/dl

(hemoglobina deseada menos hemoglobina del hemoglobina del paciente = 4 g/dl
paciente) multiplicado por 6 multiplicado por peso peso del paciente = 60 kg
del paciente Cantidad en ml = (7 4) x 6 x 60 = 1080 ml

Determinar el ritmo de transfusin Ejemplo: 1080 ml a administrar en 3 horas

(1 ml de sangre total = 15 gotas) 1080 (ml)/180 (minutos) = 6 ml/minuto
6 (ml) x 15 (gotas) = 90 gotas/minuto

Nios

Recin nacidos y nios de menos de un ao: Ejemplo: nio malnutrido de 25 kg de peso

15 ml/kg en 3 o 4 hora 10 (ml) x 25 (kg) = 250 ml en 3 horas
Nios de ms de un ao: 250 (ml)/180 (min) = 1,4 ml/minuto
20 ml/kg en 3 o 4 horas 1,4 (ml) x 15 (gotas) = 21 gotas/minuto
Nios malnutridos:
10 ml/kg en 3 horas

Es necesario vigilar las constantes (pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria,

temperatura) y los signos clnicos de posible accidente por transfusin.

37
Captulo 1

En algunos casos, sobre todo en los nios que padecen paludismo grave, la anemia puede
ser responsable de una insuficiencia cardiaca, que puede ser descompensada con una
transfusin. Si aparecen signos de sobrecarga volmica:
furosemida IV directa lenta
1 mg/kg sin sobrepasar los 20 mg/kg
Tratar, si se presentan, las infecciones parasitarias (paludismo) o pulmonares.

Prevencin
Carencia de hierro o de cido flico:
Suplemento medicamentoso en mujeres embarazadas:
hierro elemento (65 mg) + cido flico (400 g) VO
60 mg/da en una toma = 1 cp/da
Suplemento nutricional si la dieta bsica es insuficiente.
En caso de anemia drepanoctica, ver Drepanocitosis (Captulo 12).
Tratamiento precoz del paludismo, de helmintiasis, etc.

38
 Algunos sntomas y sndromes
1

Malnutricin aguda grave

La malnutricin aguda grave es el resultado de un desequilibrio importante entre el aporte

alimentario y las necesidades nutricionales del individuo. Con frecuencia se trata de un dficit
cuantitativo (nmero de kilocaloras/da) y cualitativo (vitaminas, sales minerales, etc.).

Nios mayores de 6 meses

Las dos formas clnicas principales de malnutricin severa son:
Marasmo: prdida muscular y de grasa subcutnea importante, aspecto esqueltico.
Kwashiorkor: edemas bilaterales de las extremidades inferiores/edema de la cara, asociados
con frecuencia a signos cutneos (piel lisa o cuarteada, lesiones con aspecto de quemadura;
pelo descolorido y quebradizo).
Las dos formas pueden estar asociadas (marasmo-kwashiorkor).

Adems de estos signos caractersticos, la malnutricin aguda severa se acompaa de

alteraciones fisiopatolgicas graves (trastornos del metabolismo, anemia, depresin de la
inmunidad que favorece el desarrollo de infecciones con frecuencia difciles de diagnosticar, etc.).
Las complicaciones son numerosas y pueden poner en juego el pronstico vital.
La mortalidad pude ser elevada si no hay un manejo adecuado.

Los criterios de admisin/salida de un programa de tratamiento de la malnutricin grave son a

un tiempo antropomtricos y clnicos:
El permetro braquial (PB) es la medida de la circunferencia del brazo efectuada en la porcin
media del brazo izquierdo en posicin relajada, en nios de edades comprendidas entre
los 6 y los 59 meses (o con altura entre 65 y 110 cm). El PB mide la importancia de la prdida
muscular. Un PB < 115 mm indica una desnutricin aguda grave y un riesgo elevado de
muerte.
El ndice peso/talla (P/T) mide la importancia del dficit ponderal comparando el peso del
nio malnutrido con el peso de los nios no malnutridos de la misma talla. La malnutricin
grave se define por un ndice P/T < 3Z segn los nuevos patrones de crecimiento infantil de
la OMSa.
La presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores siempre corresponde a una
malnutricin aguda grave sea cual sea el ndice P/T y el PB (tras haber eliminado cualquier
otra causa de edema).

Los criterios de admisin habitualmente son: PB < 115 mm (PB no se utiliza como criterio de
admisin en nios mayores de 59 meses o con ms de 110 cm de altura) o P/T < 3Za o
presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores.

Los criterios de salida (curacin) habitualmente son: P/T > 2Z a y ausencia de edemas
bilaterales (dos medidas consecutivas con una semana de intervalo) y ausencia de patologa
aguda no controlada.

a Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de
admisin y salida segn los umbrales expresados en % de la mediana.

39
Captulo 1

Las modalidades de manejo (hospitalizacin o tratamiento ambulatorio) dependen de la

presencia o no de complicaciones graves asociadas:
Los nios que padecen anorexia o complicaciones mdicas mayores, p.ej. anemia grave,
deshidratacin grave o infeccin grave (malnutricin aguda complicada) deben ser
hospitalizadosb.
Los nios sin complicaciones mdicas mayores (malnutricin aguda no complicada) puede
seguir el tratamiento de forma ambulatoria con control mdico semanal.

Tratamiento
1) Tratamiento diettico
La realimentacin se basa en la utilizacin de alimentos teraputicos enriquecidos con
vitaminas y minerales:
Leches teraputicas (nicamente para pacientes hospitalizados):
La leche teraputica F-75, pobre en protena, en sodio y en caloras (0,9 g de protenas y
75 kcal por 100 ml) se utiliza en la fase inicial del tratamiento en los pacientes que
padecen malnutricin aguda complicada. Se administra para cubrir las necesidades de
base mientras se realiza el tratamiento mdico de las complicaciones. La cantidad diaria se
administra en 8 comidas.
La leche teraputica F-100, cuya densidad en protenas y caloras es ms elevada (2,9 g de
protenas y 100 kcal por 100 ml) la remplaza al cabo de unos das, una vez que el paciente
est estabilizado (recuperacin del apetito, mejora clnica, desaparicin o disminucin de
los edemas). El objetivo es la ganancia rpida de peso del nio. Puede darse en asociacin
con (o remplazarse por) RUTF.
Las RUTF (ready-to-use therapeutic food) bajo forma de alimentos listos para comer (p.ej.
pasta de cacahuetes enriquecida con leche, tipo Plumpynut) se utilizan en los nios en
tratamiento ambulatorio y en los nios hospitalizados. Las caractersticas nutricionales de las
RUTF son similares a las de la leche F-100, pero su contenido en hierro es mayor. Estn
concebidas para obtener una rpida ganancia de peso (aproximadamente 500 kcal por
100 g). Son los nicos alimentos teraputicos utilizados en rgimen ambulatorio.
Adems es importante dar agua fuera de las comidas especialmente si la temperatura exterior
es alta o si el nio tiene fiebre.
En los nios en edad de ser amamantados, debe mantenerse la lactancia materna.

2) Tratamiento mdico sistemtico

En ausencia de complicacin alguna, se recomienda efectuar sistemticamente los siguientes
tratamientos (tanto si es ambulatorio como hospitalario):
Infecciones
Vacunacin contra el sarampin al ser admitido.
Antibioticoterapia de amplio espectro a partir del D1 (amoxicilina VO: 70 a 100 mg/kg/da
divididos en 2 tomas durante 5 das)c.
En zonas de endemia paldica: test rpido el D1 y tratamiento en funcin de los resultados.
En ausencia de test, tratar sistemticamente (Paludismo, Captulo 6).

b Como regla, un nio malnutrido que presente complicaciones mdicas graves debe ser inicialmente
hospitalizado incluso si sufre malnutricin moderada (P/T > 3 Z).
c En caso de signos de infeccin especfica, adaptar la antibioticoterapia y la duracin del tratamiento.

40
 Algunos sntomas y sndromes
1

Tratamiento antihelmntico el D8:

albendazol VO
Nios > 6 meses: 400 mg dosis nica (200 mg en nios > 6 meses pero < 10 kg)

Carencias en micronutrientes
La utilizacin de alimentos teraputicos permite corregir la mayora de ellas.

3) Manejo de las complicaciones frecuentes

Diarrea y deshidratacin
La diarrea se asocia con frecuencia a la malnutricin. Los alimentos teraputicos permiten
reconstruir la mucosa digestiva y reiniciar la produccin de cido gstrico, enzimas digestivas y
bilis. El tratamiento sistemtico con amoxicilina disminuye la carga bacteriana de manera
eficaz. La mayor parte de las diarreas se limitan sin otro tratamiento.
Una diarrea acuosa puede ser de todas maneras manifestacin de otra patologa asociada
(otitis, neumona, paludismo, etc.) que hay que buscar.
Si es necesario un tratamiento etiolgico, ver Diarrea aguda, Captulo 3.
En caso de diarrea acuosa significativa (deposiciones muy frecuentes o abundantes), si el nio
no presenta deshidratacin, administrar sales de rehidratacin oral especficas (ReSoMal, ver
ms abajo), despus de cada deposicin lquida, para evitar la deshidratacin, segn plan A de
la OMS (Anexo 2).
Sin embargo, en caso de diarrea poco profusa, dar agua sola (y no ReSoMal) despus de cada
deposicin lquida.
La deshidratacin es ms difcil de evaluar que en el nio sano, p.ej. en caso de marasmo, los
signos de pliegue cutneo u ojos hundidos son presentes aunque el nio no est
deshidratado.
El diagnstico se basa en la historia de diarrea acuosa de aparicin reciente acompaado de
una prdida de peso correspondiente a las prdidas hdricas desde la aparicin de la diarrea.
Las diarreas crnicas y persistentes no precisan de una rehidratacin rpida.
En caso de deshidratacin:
En ausencia de shock hipovolmico, la rehidratacin se efecta por va oral (eventualmente
por sonda nasogstrica) utilizando ReSoMald, sales de rehidratacin oral especficas, que
contienen menos sodio y ms potasio que las sales de rehidratacin standard.
El ReSoMal debe administrarse bajo supervisin mdica estrecha (evaluacin clnica y toma
de peso cada hora). La posologa es de 20 ml/kg/hora durante las 2 primeras horas, seguidos
de 10 ml/kg/hora hasta que la prdida de peso conocida o estimada sea corregida.
Administrar ReSoMal despus de cada deposicin lquida segn plan A de la OMS (Anexo 2).
En la prctica es til determinar el peso diana antes de empezar la rehidratacin. El peso
diana corresponde al peso anterior a la aparicin de la diarrea. En un nio que mejora
clnicamente y no presenta signos de sobrecarga hdrica, la rehidratacin se contina hasta
el retorno al peso anterior.
Cuando la prdida de peso no se puede medir (nio recin admitido p.ej), sta se estima
en un 2% al 5% del peso actual. El peso diana no debe sobrepasar en ms del 5% el peso
actual (p.ej. si el nio pesa 5 kg antes de iniciar la rehidratacin, su peso diana no puede
sobrepasar los 5,250 kg). Cualquiera que sea el peso diana, la aparicin de signos de
sobrecarga hdrica exige la suspensin de la rehidratacin.

d Excepto en caso de clera: en este caso utilizar las sales de rehidratacin standards (SRO).

41
Captulo 1

En caso de shock hipovolmico (pulso radial dbil y rpido o ausente, extremidades fras, TRC
3 segundos, con o sin alteracin de la conciencia) en un nio que presente diarrea o una
deshidratacin:
Poner una va venosa y administrar 10 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% en 30 minutos, bajo
estricta supervisin mdica.
Simultneamente:
Iniciar antibioticoterapia de amplio espectro asociando:
ceftriaxona IV 100 mg/kg/da + cloxacilina IV 200 mg/kg/da
Administrar oxgeno a caudal alto (2 litros como mnimo).
Cuantificar la glucemia o administrar 5 ml/kg de glucosa al 10% en IV lenta.
Cada 5 minutos, observar la evolucin clnica: verificar que el estado mejore (recuperacin
de la conciencia, pulso fuerte, TRC < 3 segundos) y vigilar la aparicin de signos de
sobrecarga hdrica.
- Si el estado clnico mejora al cabo de 30 minutos, pasar despus a la va oral con
ReSoMal: 5 ml/kg cada 30 minutos durante 2 horas.
- Si el estado clnico no mejora, administrar un nuevo bolo de 10 ml/kg de cloruro sdico
al 0,9% en 30 minutos, posteriormente en cuanto el estado mejore, pasar a la va oral
como ms arriba.
Al pasar a va oral, suspender la perfusin pero dejar el catter (cerrado) colocado para
conservar una va de acceso, para la antibioticoterapia.

Infecciones bacterianas
Las infecciones respiratorias bajas, otitis, infecciones cutneas y urinarias son frecuentes, pero
en ocasiones, difciles de diagnosticar (ausencia de fiebre, de sntomas especficos).
Debe sospecharse la presencia de infeccin ante un nio aptico o somnoliento.
Un estado de shock, una hipotermia o hipoglucemia hace sospechar una infeccin grave. Al ser
difcil determinar el origen de la infeccin, se recomienda la antibioticoterapia de amplio
espectro asociando (ceftriaxona + cloxacilina).

Fiebre
Evitar los antipirticos. Si es absolutamente necesario, paracetamol VO:
10 mg/kg/dosis, a repetir 3 veces por da como mximo
No bajar la fiebre con paos hmedos: ineficaz, inconfortable para el nio, riesgo de
hipotermia.

Hipotermia e hipoglucemia
La hipotermia (temperatura rectal < 35,5C o axilar < 35C) es una causa frecuente de muerte
en los primeros das de hospitalizacin.
Para prevenirla, mantener al nio cerca del cuerpo de la madre (mtodo canguro), dar mantas.
En caso de hipotermia, calentar al nio como ms arriba, vigilar la temperatura, tratar la
hipoglucemia. Una hipotermia hace sospechar una infeccin grave (ver ms arriba).
En caso de hipoglucemia sospechada o confirmada (tira reactiva), administrar glucosa VO si el
nio est consciente (50 ml de agua azucarada [50 ml de agua + una cucharita de caf de
azcar] o 50 ml de leche); si el nio est inconsciente, 5 ml/kg de glucosa al 10% en IV lenta, a
repetir una vez si es preciso. Tratar una infeccin subyacente.

Candidasis bucal
Buscarla sistemticamente ya que interfiere en la alimentacin; ver tratamiento Captulo 3,
Estomatitis.

Si a pesar del tratamiento mdico y nutricional adecuado, el nio no se recupera, pensar en

otra patologa: tuberculosis, infeccin por VIH, etc.

42
 Algunos sntomas y sndromes
1

Adolescentes y adultos
El examen clnico del paciente (brusca prdida de peso, movilidad reducida por prdida de
masa muscular, caquexia, presencia de edemas en las extremidades inferiores una vez
descartadas otras causas de edemas) se hace indispensable para el diagnstico y la posterior
atencin mdica, nutricional y quiz social, adaptadas a cada caso.
Los criterios de admisin y de salida son (a ttulo indicativo):
Criterios de admisin:
En el adolescente: P/T segn la referencia NCHS-CDC-WHO 1982 o edemas bilaterales de los
miembros inferiores (grado 3 o superior, tras haber excluido otras causas de edemas).
En el adulto: PB < 160 mm o edemas bilaterales de los miembros inferiores o PB < 185 mm
en un paciente con mal estado general (incapacidad para mantenerse en pie, deshidratacin
evidente, p.ej).
Como en el nio, todo paciente malnutrido que presente complicaciones mdicas graves
debe ser hospitalizado inicialmente con independencia de los criterios antropomtricos
citados ms arriba.
Criterios de salida:
En el adolescente: los mismos que en el nio.
En el adulto: ganancia de peso > 10 al 15% y edemas bilaterales de los miembros inferiores <
grado 2 y buen estado general.
El tratamiento diettico sigue los mismos principios que en el nio, pero el aporte calrico en
relacin al peso corporal es menor.
El tratamiento sistemtico es similar al del nio con las siguientes excepciones:
La vacuna contra el sarampin se administra nicamente a los adolescentes (hasta los
15 aos de edad).
Los antibiticos no se administran sistemticamente sino que se busca la presencia de
infecciones y se tratan en consecuencia.

43
Captulo 2:
2

Patologa respiratoria

Obstruccin aguda de las vas respiratorias altas...........................................................47

Rinitis (resfriado) y rinofaringitis ....................................................................................49
Sinusitis aguda ................................................................................................................50
Amigdalitis aguda ...........................................................................................................52
Difteria............................................................................................................................55
Otras infecciones respiratorias altas ..............................................................................58
Laringotraquetis y laringotraqueobronquitis (crup viral).......................................58
Epiglotitis ................................................................................................................59
Traquetis bacteriana ..............................................................................................60
Otitis ...............................................................................................................................62
Otitis externa aguda................................................................................................62
Otitis media aguda (OMA) ......................................................................................62
Otitis media crnica supurativa (OMCS) .................................................................64
Tos ferina ........................................................................................................................65
Bronquitis .......................................................................................................................67
Bronquitis aguda .....................................................................................................67
Bronquitis crnica ...................................................................................................67
Bronquiolitis ...................................................................................................................69
Neumona aguda ............................................................................................................71
Neumona en nios menores de 5 aos ..................................................................71
Neumona en nios mayores de 5 aos y adultos ...................................................75
Neumona persistente .............................................................................................77
Estafilococia pleuro-pulmonar .......................................................................................78
Asma ...............................................................................................................................80
Crisis de asma (asma agudo) ..................................................................................80
Asma crnico...........................................................................................................82
Tuberculosis pulmonar ...................................................................................................85
 Patologa respiratoria

Obstruccin aguda de las vas respiratorias

altas
2

Una obstruccin aguda de las vas respiratorias altas puede deberse a la aspiracin de un
cuerpo extrao, una infeccin vrica o bacteriana (crup, epiglotitis, traquetis), una reaccin
anafilctica, una quemadura o un traumatismo.
Una obstruccin inicialmente incompleta y estable puede rpidamente empeorar y comprometer
el pronstico vital, especialmente en nios pequeos.

Signos clnicos
Grados de obstruccin segn la presentacin:
Signos de
Obstruccin Signos
peligro
Completa Dificultad respiratoria grave con parada cardiorrespiratoria
Completa Dificultad respiratoria grave con cianosis o saturacin de O2 < 90%
inminente Agitacin o letargia
Taquicardia, tiempo de recoloracin capilar > 2 segundos
Grave Estridor (ruido agudo y anormal en la inspiracin) en reposo S
Dificultad respiratoria grave:
Tiraje intercostal y subcostal marcado
Aleteo nasal
Embudo xifoideo (formacin de una depresin a nivel del
apndice xifoides o de la parte inferior del esternn)
Taquipnea grave
Moderada Estridor nicamente cuando el paciente se agita
Dificultad respiratoria moderada:
Tiraje intercostal y subcostal visible No
Taquipnea moderada
Leve Tos y voz ronca sin dificultad para respirar

Conducta a seguir en todos los casos

Examinar a los pacientes en la posicin en la que se sientan ms a gusto.
Evaluar la gravedad de la obstruccin segn la tabla.
Medir la saturacin en oxigeno (SaO2), excepto en caso de obstruccin leve.
Administrar oxgeno continuado:
a flujo necesario para mantener la SaO2 entre 94% y 98% si es 90%a o en caso de cianosis
o dificultad respiratoria;
en ausencia de pulsioxmetro, a flujo mnimo de 5 litro/minuto o a flujo necesario para
corregir la hipoxemia y mejorar la respiracin.
Hospitalizar (excepto en caso de obstruccin leve); en cuidados intensivos si signos de peligro.
Vigilar: conciencia, frecuencia cardiaca y respiratoria, SaO2, gravedad de la obstruccin.
Asegurar una buena hidratacin por va oral si es posible; por va IV en caso de dificultad o
rechazo de beber.

a Si se dispone de los medios, poner al paciente bajo si la saturacin es < 95%.

47
Captulo 2

Conducta a seguir en caso de obstruccin de la va area por un cuerpo

extrao
Obstruccin brusca de la vas respiratorias (el cuerpo extrao bloquea la faringe o hace efecto
de vlvula sobre la entrada de la laringe), sin signo precursor, frecuentemente en nios de
6 meses a 5 aos que estn jugando o comiendo. Inicialmente se mantiene la conciencia.
Realizar maniobras de des-obstruccin nicamente si el paciente no puede hablar, toser, emitir
algunos sonidos:
Nios mayores de 1 ano y adultos:
Maniobra de Heimlich: colocarse detrs del paciente. Colocar el puo cerrado, en la boca del
estmago, por encima del ombligo y bajo las costillas. Colocar la otra mano sobre el puo y
ejercer traccin hacia atrs y hacia arriba para comprimir los pulmones. Efectuar de una a
cinco veces esta maniobra para empujar el cuerpo extrao.
Nios menores de 1 ao:
Poner al nio bocabajo sobre el antebrazo y mantener la cabeza con la mano hacia abajo
(apoyar el antebrazo sobre la pierna). Con la palma de la otra mano, dar entre una y cinco
palmadas en la espalda entre los omoplatos.
En caso de fracaso, volver al nio sobre la espalda. Efectuar cinco compresiones esternales
fuertes como en una reanimacin cardiorespiratoria: utilizar 2 o 3 dedos en el centro del
pecho justo debajo de los pezones. Deprimir el pecho alrededor de un tercio de su altura
(alrededor de 3 a 4 cm).
Repetir hasta que el cuerpo extrao sea expulsado y el paciente recobre la respiracin
espontnea (tosa, hable, llore). En caso de prdida de conocimiento, iniciar la ventilacin y
reanimacin cardiorespiratoria. Traqueotoma si ventilacin imposible.

Diagnostico diferencial de las obstrucciones de origen infeccioso y

conducta a seguir
Aparicin de los
Infecciones Sntomas Aspecto del paciente
sntomas
Crup viral Estridor, tos y dificultad respi- Prefiere estar sentado Gradual
ratoria moderada
Epiglotitis Estridor, fiebre alta y dificultad Prefiere estar sentado, Rpida
respiratoria grave babea (no puede deglutir)
Traquetis Estridor, fiebre, secreciones Prefiere estar tumbado Gradual
bacteriana purulentas y dificultad respira-
toria grave
Absceso Fiebre, dolor farngeo y a la Prefiere estar sentado, Gradual
retrofarngeo o deglucin, otalgia, trismus, voz babea
periamigdaliano apagada

Crup, epiglotis, traquetis: ver Otras infecciones respiratorias altas.

Absceso: referir para drenaje quirrgico.

Conducta a seguir en las otras causas

Reaccin anafilctica (edema de Quincke): ver Shock anafilctico (Captulo 1)
Quemaduras en cara o cuello, inhalacin de humo con edema de las vas respiratorias: ver
Quemaduras (Captulo 10).

48
 Patologa respiratoria

Rinitis (resfriado) y rinofaringitis 2

La rinitis (inflamacin de la mucosa nasal) y la rinofaringitis (inflamacin de la mucosa nasal y

farngea) son afecciones habitualmente benignas, de origen viral, que curan espontneamente.
Sin embargo, pueden ser el primer signo de otra infeccin (p.ej. sarampin, gripe) o
complicarse con una infeccin bacteriana (p.ej. otitis media o sinusitis).

Signos clnicos
Goteo o congestin nasal, con o sin dolor de garganta, fiebre, tos, lagrimeo, y diarrea en los
lactantes. La presencia de rinorrea purulenta no indica la presencia de sobreinfeccin
bacteriana.
En nios menores de 5 aos, examinar sistemticamente los tmpanos en bsqueda de otitis
media asociada.

Tratamiento
No administrar antibiticos: la antibioticoterapia no acelera la curacin ni previene las
complicaciones.
El tratamiento es sintomtico:
Desobstruccin de la nariz mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9%a.
Fiebre y dolor de garganta: paracetamol durante 2 o 3 das (Fiebre, Captulo 1).

a En el nio, colocarlo en decbito dorsal, con la cabeza ladeada e instilar cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.

49
Captulo 2

Sinusitis aguda

La sinusitis aguda es una inflamacin de una o varias cavidades sinusales de origen infeccioso o
alrgico.
La mayor parte de las sinusitis infecciosas son de origen viral y evolucionan hacia la curacin
espontnea en menos de 10 das. El tratamiento es sintomtico.
La sinusitis bacteriana aguda puede ser una sobreinfeccin de una sinusitis viral o primaria o de
origen dental. Los principales grmenes responsables son Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus.
Es importante distinguir una sinusitis bacteriana de una rinofaringitis banal (ver Rinitis y
rinofaringitis). El tratamiento antibitico slo est justificado en la sinusitis bacteriana.
En ausencia de tratamiento, las formas severas en el nio pueden derivar a complicaciones
graves debidas a la difusin de la infeccin al hueso, la rbita y las meninges.

Signos clnicos
Sinusitis en adultos
Rinorrea purulenta unilateral o bilateral, obstruccin nasal,
y
Dolor facial, unilateral o bilateral que aumenta al inclinar la cabeza hacia delante; presin
dolorosa en la frente o en la regin maxilar.
La fiebre es moderada o ausente.
La sinusitis es ms probable si los sntomas persisten ms de 10 a 14 das o empeoran al cabo
de 5 a 7 das o son severos (dolor importante, fiebre alta, alteracin del estado general).

Sinusitis en nios
Mismos sntomas; pueden acompaarse de irritabilidad o letargia o tos o vmitos.
En caso de infeccin severa: alteracin del estado general, fiebre > 39C, edema periorbital o
facial.

Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Fiebre y dolor (Captulo 1).
Desobstruccin de la nariz mediante un lavado con cloruro sdico al 0.9%a.

Antibioterapia
En adultos:
La antibioterapia est indicada si el paciente cumple los criterios de duracin o de severidad
de los sntomas. El tratamiento de primera lnea es la amoxicilina oral.
Si el diagnstico no es claro (sntomas moderados y < 10 das) y el paciente puede ser
revisitado en los prximos das, iniciar un tratamiento sintomtico como en una rinofaringitis
o sinusitis viral.

a En el nio: colocarlo en decbito dorsal, con la cabeza ladeada e instilar cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.

50
 Patologa respiratoria

En nios:
La antibioterapia est indicada si el nio presenta sntomas severos o sntomas moderados
asociados a factores de riesgo (p.ej. inmunodepresin, drepanocitosis, asma). El tratamiento de
2
primera lnea es la amoxicilina oral:
amoxicilina VO durante 7 a 10 das:
Nios: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/ da divididos en 3 tomas
En caso de fracaso despus de 48 horas de tratamiento correctamente realizado:
amoxicilina/cido clavulnico VO durante 7 a 10 das (dosis expresada en amoxicilina):
Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o en
3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Nios 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/da segn la presentacin disponible:
8:1: 2000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por da
7:1: 1750 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por da
4:1: 1500 mg/da = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da.
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO durante 7 a 10 das:
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas
En el caso de etmoiditis del lactante, ver Celulitis periorbitaria y orbitaria (Captulo 5).

Otros tratamientos
Extraccin dentaria, si es la causa de la sinusitis, bajo antibioterapia.
En caso de complicaciones oftalmolgicas (oftalmoplegia, midriasis, disminucin de la
agudeza visual, anestesia corneal) referir al cirujano para drenaje.

51
Captulo 2

Amigdalitis aguda

Inflamacin aguda de las amgdalas y de la faringe. Las amigdalitis son de origen viral en la mayor
parte de los casos y no precisan tratamiento antibitico. El estreptococo del grupo A es la causa
principal de las amigdalitis bacterianas, que afectan sobre todo a los nios entre 3 y 14 aos.
El reumatismo articular agudo (RAA) es una complicacin grave y tarda de la amigdalitis
estreptoccica y puede prevenirse con terapia antibitica.
Uno de los principales objetivos del examen es identificar a los pacientes que necesitan
terapia antibitica.

Signos clnicos
Signos comunes a todas las amigdalitis: dolor de garganta y disfagia (dificultad para tragar),
con o sin fiebre.
Signos especficos segn la causa:
Formas frecuentes:
Amigdalitis eritematosa (amgdala roja) o eritemato-pultacea (amgdala roja con exudado
blanquecino): esta presentacin es comn a las amigdalitis virales y estreptoccicas. Debe
utilizarse, por tanto, un score que permita identificar a los nios con riesgo de padecer
amigdalitis estreptoccica. El score de Joachim permite reducir el uso emprico de
antibiticos si no se dispone del test de diagnstico rpido de la amigdalitis estreptoccica.
Score de Joachim
35 meses 1
Edad 36 a 59 meses 2
60 meses 3
Nmero total de signos
Un punto por cada signo de infeccin bacteriana
Adenopata cervical dolorosa
Signos de Cefaleas
infeccin
bacteriana Petequias en el paladar
Dolor abdominal
Inicio sbito (< 12 horas)
Sumar el valor correspondiente a la edad (1, 2 o 3) y el nmero
obtenido por los signos de infeccin bacteriana =
Nmero total de signos
Un punto por cada signo de infeccin viral
Signos de Conjuntivitis
infeccin
viral Rinorrea
Diarrea
Restar el nmero obtenido de los signos de infeccin viral para
tener el score total =

52
 Revisin: Octubre 2016
Patologa respiratoria

En un paciente mayor de 14 aos, la probabilidad de amigdalitis estreptoccica es baja.

Hay que pensar en una mononucleosis infecciosa (MNI) debida al virus de Epstein-Barr en
2
el adolescente o adulto joven que presente fatiga intensa con adenopatas difusas,
frecuentemente asociadas a esplenomegalia.
Las amigdalitis eritematosas o eritemato-pultceas pueden ser tambin debidas a un
gonococo o aparecer en el cuadro de la primoinfeccin por el VIH. En este caso ser la
historia del paciente la que orientar al diagnstico.
Amigdalitis pseudo-membranosa (amgdala roja recubierta de una falsa membrana muy
adhesiva): ver Difteria.
Formas menos frecuentes:
Amigdalitis vesiculosa (grupos de vesculas de pequeo tamao o ulceraciones sobre las
amgdalas), siempre viral: virus coxsakie o primoinfeccin herptica.
Amigdalitis lcero-necrtica: chancro sifiltico de la amgdala con el borde indurado e
indoloro; ulceracin amigdalar blanda al tacto en paciente con mala higiene dental y aliento
ftido (angina de Vincent).
Complicaciones locales:
Absceso amigdalar: fiebre, dolor intenso, voz ronca, trismus (contractura involuntaria de la
mandbula), desviacin unilateral de la vula.

Tratamiento
En todos los casos: paracetamol VO (Fiebre, Captulo 1).
Score de Joachim 2: amigdalitis viral, curacin generalmente espontnea en algunos das (o
semanas en la MNI): no tratar con antibiticos.
Score de Joachim 3: administrar una terapia antibitica anti-estreptoccica:
Si se dispone material de inyeccin de un solo uso, la penicilina benzatina es el tratamiento
de eleccin: la resistencia del estreptococo a la penicilina es raro, es el nico antibitico
que ha demostrado su eficacia en la reduccin de la incidencia del RAA y el tratamiento se
administra en una nica dosis.
benzatina bencilpenicilina IM
Nios menores de 30 kg (o menores de 10 aos): 600 000 UI dosis nica
Nios de 30 kg y ms (o de 10 aos y ms) y adultos: 1,2 MUI dosis nica
La penicilina V es el tratamiento oral de referencia, pero el cumplimiento puede ser pobre
debido a la duracin del tratamiento.
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 das
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
La amoxicilina VO es una alternativa y el tratamiento tiene la ventaja de ser relativamente
corto. Sin embargo, la amoxicilina puede provocar reacciones cutneas agudas en los
pacientes afectos de MNI no diagnosticada y debe ser evitado cuando no se pueda
descartar la MNI.
amoxicilina VO durante 6 das
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas

53
Captulo 2

Los macrlidos se reservan para pacientes alrgicos a la penicilina a causa de la frecuencia

de resistencias a los macrlidos y la ausencia de evaluacin de su eficacia en la prevencin
de RAA. La duracin del tratamiento con eritromicina expone al riesgo de no cumplimiento.
El tratamiento con azitromicina tiene la ventaja de ser corto.
eritromicina VO durante 10 das
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas
o
azitromicina durante 3 das
Nios: 20 mg/kg/da en una toma sin sobrepasar 500 mg/da
Adultos: 500 mg/da en una toma
Amigdalitis gonoccica y sifiltica: ver tratamiento de la gonococia (Captulo 9, pgina 252) y
de la sfilis (Captulo 9, pgina 257).
Amigdalitis diftrica: ver Difteria.
Angina de Vincent: penicilina V o eritromicina como ms arriba.
Absceso amigdalar: referir para drenaje quirrgico.

54
 Patologa respiratoria

Difteria 2

Enfermedad debida a la proliferacin local, generalmente ORL, del bacilo diftrico

(Corynebacterium diphtheriae) y a la difusin de la toxina diftrica en el organismo.
La transmisin es directa, a travs de gotitas procedentes de las vas respiratorias superiores
(tos, estornudos, habla) del sujeto enfermo o portador sano.
La enfermedad no confiere inmunidad suficiente. Hay que poner al da la vacunacin del
enfermo una vez est curado. La vacunacin no impide ser portador sano.

Signos clnicos
Incubacin: 2 a 5 das.
Signos debidos a la infeccin:
Angina pseudomembranosa (membranas grisceas, espesas, firmemente adheridas) con
disfagia y adenopatas cervicales, pudiendo progresar a edema de cuello;
Obstruccin y asfixia posible en caso de extensin a las fosas nasales, la laringe, la trquea, los
bronquios;
Fiebre generalmente moderada.
Signos debidos a la toxina y de los que depender el pronstico:
Trastornos del ritmo cardiaco (ritmo de galope, arritmia), miocarditis grave con insuficiencia
cardaca que puede llevar a un shock cardigeno;
Neuropatas entre el primer y el tercer mes de haberse declarado la enfermedad: trastornos
de deglucin (parlisis del velo del paladar), de la acomodacin (msculos oculares), de la
respiracin (msculos respiratorios), parlisis de los miembros;
Oliguria, anuria e insuficiencia renal.

Laboratorio
Confirmacin por aislamiento de una cepa toxinognica de C. diphtheriae en un cultivo de una
muestra farngea.

Manejo de los casos (en el hospital)

Examen prudente de la garganta.
Aislamiento de los pacientes; precauciones complementarias contacto y gotitas para el
personal de salud (guantes, batas, mascarillas, lavado de manos).
Administrar la antitoxina diftrica de origen equino, sin esperar la confirmacin bacteriolgica.
Utilizar el mtodo de Besredka para excluir una posible hipersensibilidad.
Existe riesgo de reaccin anafilctica, en particular en pacientes asmticos. El
paciente debe estar bajo estrecha vigilancia con disponibilidad inmediata de: material
de ventilacin (Amb, mscara) e intubacin, Ringer lactato y epinefrina.
Mtodo de Besredka: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de
reacciones alrgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyeccin o eritema plano
de menos de 0,5 cm de dimetro) inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones
despus de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM o en IV segn la cantidad
que haya que administrar.

55
 Revisin: Octubre 2016
Captulo 2

Posologa en funcin de la gravedad y del retraso en el inicio del tratamiento:

Signos clnicos Dosis en unidades Va de administracin
Laringitis o faringitis
20 a 40 000
o evolucin < 48 horas
IM o perfusin IV en
250 ml de cloruro de sodio al 0,9%
Rinofaringitis 40 a 60 000
en 2 a 4 horas para dosis superiores
a 20 000 UI.
Forma grave
80 a 100 000
o evolucin 48 horas

Antibioterapia durante 14 das (o duracin segn las recomendaciones nacionales):

El paciente puede tragar:
azitromicina VO
Nios: 20 mg/kg/da en una toma (mx. 500 mg/da)
Adultos: 500 mg/da en una toma
o
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (mx. 2 g/da)
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
o
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Nios menores de 1 ao: 50 mg/kg/da divididos en 4 tomas (mx. 500 mg/da)
Nios de 1 a 6 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas
Nios mayores de 6 aos y adultos: 1 g/da divididos en 4 tomas
El paciente no puede tragar:
bencilpenicilina IM o IV lenta (3 minutos)
Nios: 100 a 150 000 UI (60 a 90 mg)/kg/da divididos in 4 inyecciones (mx. 4 MUI/da)
Adultos: 4 MUI (2,4 g)/da divididos in 4 inyecciones
En pacientes alrgicos a las penicilinas, utilizar la eritromicina IVa.
Substituir por uno de los tratamientos orales (ms arriba) cuando el paciente sea capaz de
tragar, para completar 14 das de tratamiento.
Intubacin/traqueotoma necesarias en caso de obstruccin larngea o de complicaciones
cardiacas o neurolgicas.

Manejo de los contactos prximos

Los contactos prximos comprenden los miembros de la familia que viven bajo el mismo techo y
las personas que han estado expuestas directamente de manera regular o prolongada a las
secreciones nasofarngeas del paciente (p.ej. nios de la misma aula, personal de salud).
Muestra farngea y cultivo; examen diario (de la garganta y temperatura) durante 7 das y
eviccin escolar o del lugar de trabajo hasta 48 horas despus del inicio de la antibioticoterapia..

a Eritromicina perfusin IV (60 minutos)

Nios: 50 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (mx. 2 g/da); adultos: 2 g/da divididos en 4 perfusiones
El polvo de eritromicina (1 g) se reconstituye en 20 ml de agua ppi nicamente. Despus cada dosis de
eritromicina se diluye en 10 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% en los nios menores de 20 kg y en 250 ml de
cloruro sdico al 0,9% en los nios de 20 kg y ms y en los adultos. No diluir en glucosa.

56
 Revisin: Octubre 2016
Patologa respiratoria

Antibioterapia:
benzatina bencilpenicilina IM
Nios menores de 30 kg (o menores de 10 aos): 600 000 UI dosis nica
2
Nios de 30 kg y ms (o de 10 aos y ms) y adultos: 1,2 MUI dosis nica
NUNCA administrar la benzatina benzilpenicilina por va IV.
En pacientes alrgicos a las penicilinas: utilizar azitromicina o eritromicina VO durante 7 das
(mismas dosis que para los casos).
Verificar las vacunas:
Menos de 3 inyecciones: puesta al da de la vacuna DTC o DT o Td segn la edad;
3 inyecciones: dosis de recuerdo si la ltima inyeccin tiene ms de un ao de antigedad.
Personal de salud en contacto directo con el paciente: una dosis de Td (recuerdo).

Prevencin
Poner al da la vacunacin del paciente una vez este curado.
Vacunacin rutinaria (PAI), a ttulo indicativo: DTC (difteria/ttanos/tos ferina), 3 dosis con un
mes de intervalo, antes del ao de edad; un recordatorio DTC un ao ms tarde; un recordatorio
DT (difteria 30 UI/ttanos) a los 6 aos y despus, 3 recordatorios Td (difteria (3 UI)/ttanos) con
un intervalo de 10 aos.
Vacunacin en masa (epidemia): puesta al da de la vacunacin con DTP en nios < 3 aos; DT en
nios de 3 a 6 aos; Td en nios > 7 aos y adultos.

57
Captulo 2

Otras infecciones respiratorias altas

Laringotraquetis y laringotraqueobronquitis (crup viral)

Infeccin vrica en nios de 3 meses a 4 aos.

Signos clnicos
Tos crupal ("perruna"), grito o voz ronca.
Estridor inspiratorio (ruido agudo anormal durante la inspiracin):
Si el estridor aparece cuando el nio se agita o llora pero desaparece cuando el nio se
calma, el crup se considera leve o moderado.
Si el estridor persiste en reposo (continuo), y en particular si se acompaa de dificultad
respiratoria, el crup se considera grave.
Respiracin sibilante si estn implicados los bronquios.

Tratamiento
En ausencia de estridor o de tiraje intercostal, tratamiento sintomtico: buena hidratacin,
reconsultar si los sntomas se agravan (dificultad para respirar, respiracin ruidosa,
imposibilidad de beber, p.ej.).
Si el estridor slo est presente cuando el nio se agita (crup moderado):
Hospitalizar para tratamiento y vigilancia (riesgo de agravarse).
Buena hidratacin.
dexametasonaa VO (utilizar la preparacin IV con glucosa al 10% o 50% o zumo para
mejorar el sabor) o IM si el nio vomita: 0,6 mg/kg dosis nica (ver tabla pgina siguiente).
En caso de signos de gravedad (estridor en reposo, dificultad respiratoria grave), hospitalizar
en cuidados intensivos:
Oxgeno continuado a flujo mnimo de 5 litros/minuto o para mantener la saturacin de
oxgeno entre 94% y 98%.
Poner una va venosa e hidratar por va IV.
epinefrina (adrenalina, ampolla de 1 mg/ml, 1 ml) nebulizada: 0,5 mg/kg (mx. 5 mg), a
repetir cada 20 minutos si los signos de gravedad persisten.
Vigilar la frecuencia cardiaca durante la nebulizacin (si la FC es superior a 200, suspender
la nebulizacin).
Edad 3 meses 4-6 meses 7-9 meses 10-11 meses 1-4 aos
Peso 6 kg 7 kg 8 kg 9 kg 10-17 kg
Dosis en mg 3 mg 3,5 mg 4 mg 4,5 mg 5 mg
Dosis en ml 3 ml 3,5 ml 4 ml 4,5 ml 5 ml
NaCl 0,9%* 1 ml 1 ml
* Aadir la cantidad de NaCl 0,9% suficiente para obtener un volumen total de 4 a 4,5 ml en el depsito
La epinefrina est exclusivamente destinada a la administracin por inhalacin. En el
crup no debe darse por va IV o IM.

a Administrar por va oral si es posible para evitar provocar agitacin que podra agravar los sntomas.

58
 Patologa respiratoria

dexametasonab (ampolla de 4 mg/ml, 1 ml) IM o IV: 0,6 mg/kg dosis nica

Age 3-11 meses 1-2 aos 3-4 aos 2
Peso 6-9 kg 10-13 kg 14-17 kg
Dosis en mg 4 mg 8 mg 10 mg
Dosis en ml 1 ml 2 ml 2,5 ml

Si un nio presenta una alteracin grave del estado general c y no mejora con este
tratamiento, sospechar una traquetis bacteriana.
En caso de sibilantes espiratorios:
salbutamol aerosol: 2 a 3 inhalaciones mediante una cmara de inhalacin, cada 20 a
30 minutos si es necesario
En caso de obstruccin completa de las vas respiratorias: intubacin si es posible, si no,
traqueotoma.

Epiglotitis
Infeccin bacteriana de la epiglotis por Haemophilus influenzae tipo b en nios pequeos, rara
en pases donde la cobertura vacunal contra Hib es alta. Puede estar causada por otras
bacterias y afectar a los adultos.

Signos clnicos
Aparicin rpida (menos de 12 a 24 horas) de fiebre alta.
Paciente en posicin tpica, prefiriendo estar sentado, inclinado hacia delante, boca abierta,
ansioso.
Dolor al deglutir e imposibilidad de tragar la saliva (el nio babea), dificultad respiratoria
grave.
Estridor (pero al contrario que en el crup, el nio no tiene la voz ronca y generalmente no tose).
Alteracin grave del estado generalc.
Mantener el nio en posicin sentada confortablemente sobre las rodillas de los padres,
no forzarlo a tumbarse lo que agravara la obstruccin de las vas respiratorias. Evitar
cualquier examen que pudiera agravar los sntomas (incluido el examen de la boca y de la
garganta).

Tratamiento
En caso de obstruccin inminente de las vas respiratorias, intubacin o traqueotoma de
urgencia. La intubacin presenta dificultades tcnicas y debe realizarse bajo anestesia por
personal experimentado. Prepararse para una traqueotoma en caso de fallo de la
intubacin.
En todos casos:
Poner una va venosa e hidratar por va IV.

b Administrar por va oral si es posible para evitar provocar agitacin que podra agravar los sntomas.
c Compromiso del estado general en nios: llanto dbil o gemidos, nio somnoliento y difcil de despertar, no
sonriente, mirada vaca o ansiosa, palidez o cianosis, hipotona general.

59
Captulo 2

Tratamiento antibitico:
ceftriaxona IV lentad (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos). No administrar en IM (puede
desencadenar la agitacin del nio y precipitar un paro respiratorio).
Nios: 50 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Adultos: 1 g/da en una inyeccin o perfusin
Administrar durante 5 das como mnimo. Tras la mejora clnicae y si el paciente puede
tolerar la va oral, substituir por:
amoxicilina/cido clavulnico ( co-amoxiclav ) VO hasta completar 7 a 10 das de
tratamiento. La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas (utilizar las formulaciones 8:1 o
7:1 nicamente)f.
Nios 40 kg y adultos:
8:1: 3000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces por da
7:1: 2625 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.

Traquetis bacteriana
Infeccin bacteriana de la trquea en nios, sobreviniendo tras una infeccin vrica (crup, gripe,
sarampin, etc.).

Signos clnicos
Fiebre y alteracin grave del estado generalg.
Estridor, tos y dificultad respiratoria.
Copiosas secreciones purulentas.
Al contrario que en la epiglotitis, los sntomas aparecen gradualmente y el nio prefiere estar
en posicin horizontal.
En los casos ms severos, riesgo de obstruccin completa de las vas respiratorias en
particular en nios pequeos.

Tratamiento
Aspiraciones bucofarngeas purulentas, si es necesario.
Poner una va venosa e hidratar por va IV.
Tratamiento antibitico:
ceftriaxona IV lentad (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos). No administrar en IM (puede
desencadenar la agitacin del nio y precipitar un paro respiratorio):
Nios: 50 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Adultos: 1 g/da en una inyeccin o perfusin

d Para la administracin en IV, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua ppi nicamente. Para la
administracin en perfusin, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o de
glucosa al 5% o en los nios menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% en los
nios de 20 kg y ms y en los adultos.
e Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, mejora de la respiracin y de la saturacin de oxgeno,
reaparicin del apetito y/o de la actividad.
f 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas si solamente se dispone de la presentacin de co-amoxiclav 4:1 disponible.
g Compromiso del estado general en nios: llanto dbil o gemidos, nio somnoliento y difcil de despertar, no
sonriente, mirada vaca o ansiosa, palidez o cianosis, hipotona general.

60
 Patologa respiratoria

+
cloxacilina perfusin IV (60 minutos)
2
Nios menores de 12 aos: 100 a 200 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones
Nios mayores de 12 aos y adultos: 8 a 12 g/da divididos en 4 perfusiones
Administrar durante 5 das como mnimo. Tras la mejora clnicah y si el paciente puede
tolerar la va oral, substituir por:
amoxicilina/cido clavulanico (co-amoxiclav) VO hasta completar 7 a 10 das de tratamiento,
como en la epiglotitis.
En caso de obstruccin completa de las vas respiratorias, intubacin si es posible y si no,
traqueotoma.

h Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, mejora de la respiracin y de la saturacin de oxgeno,
reaparicin del apetito y/o de la actividad.

61
Captulo 2

Otitis

Otitis externa aguda

Inflamacin difusa del conducto auditivo externo, de origen bacteriano o fngico, favorecida
por la maceracin, un traumatismo del conducto auditivo, la presencia de un cuerpo extrao,
un eczema, un psoriasis.

Signos clnicos
Prurito del conducto auditivo o otalgia generalmente intensa y aumentada con la traccin
del pabelln auricular; sensacin de tener el odo taponado ; secrecin serosa o purulenta
o ausencia de secrecin
Otoscopia:
eritema y edema difuso o eczema infectado del conducto auditivo
buscar la presencia de un cuerpo extrao
tmpano normal si es visible (con frecuencia el examen est dificultado por el edema, el
dolor, las secreciones)

Tratamiento
Extraccin del cuerpo extrao si lo hubiese.
Tratamiento del dolor: paracetamol y/o ibuprofeno VO (Captulo 1, Dolor, pgina 31).
Tratamiento local (alrededor de 5 a 7 das):
Eliminar los restos cutaneos y secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o de una
torunda de algodn seco. Aplicar eventualmente violeta de genciana al 0,5% con un
bastoncillo seco una vez por da.
El lavado/aspiracin con jeringuilla y cloruro sdico al 0,9% slo debe considerarse si se
visualiza claramente el tmpano y est intacto (no perforado). En los dems casos, el lavado
de odo est contra-indicado.

Otitis media aguda (OMA)

Inflamacin aguda del odo medio, de origen viral o bacteriano, muy comn en nios menores
de 3 aos, rara en adultos.
Los principales grmenes responsables de otitis media bacteriana son Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y en el nio mayor, Streptococcus pyogenes.

Signos clnicos
Otalgia de rpida instauracin (en los lactantes: llanto, irritabilidad, alteraciones del sueo,
rechazo de la alimentacin) y secrecin (otorrea) o fiebre.
La asociacin de otros signos (p.ej. rinorrea, tos, diarrea o vmitos) es frecuente y puede
perturbar el diagnstico. De aqu la necesidad de examinar los tmpanos.
Otoscopia: tmpano rojo vivo (o amarillento si est a punto de romperse) y secrecin
purulenta, exteriorizada (perforacin con otorrea) o no (tmpano abombado, opacificado). La
asociacin de estos signos con una otalgia o con una fiebre confirma el diagnstico de OMA.

62
 Patologa respiratoria

Observacin:
Los signos siguientes no bastan para llegar al diagnstico de OMA:
2
Rojez aislada sin abombamiento ni perforacin, orienta a una otitis vital en un contexto de
infeccin de vas respiratorias superiores o puede deberse a los llantos y gritos del nio o a
una fiebre elevada.
La presencia de bullas o de lquido detrs del tmpano intacto, en ausencia de signos o
sntomas de infeccin aguda, corresponde a una otitis media exudativa (OME).
Las complicaciones posibles, particularmente en nios con factores de riesgo (malnutricin,
inmunodeficiencia, malformacin de la oreja) son la otitis media crnica supurativa y ms
raramente, la mastoiditis, el absceso cerebral y la meningitis.

Tratamiento
En todos los casos:
Tratamiento de la fiebre y del dolor: paracetamol VO (Captulo 1).
Los lavados de odo estn contraindicados en caso de perforacin de la membrana
timpnica si no se ha visualizado en el examen. No estn indicadas la instilacin de gotas
ticas.
Indicaciones de la antibioticoterapia:
La antibioticoterapia se prescribe de entrada en nios menores de 2 aos, nios con
sntomas de infeccin severa (vmitos, fiebre > 39C, otalgia severa) y nios con factores
de riesgo para mala evolucin (malnutricin, inmunodeficiencia, malformacin de la
oreja).
Para los otros nios:
1) Si el nio puede ser re-examinado a las 48 a 72 horas: es preferible esperar antes de
prescribir un antibitico ya que la evolucin puede ser favorable espontneamente y
puede bastar un tratamiento sintomtico corto de la fiebre y del dolor. Un antibitico
es prescribido si el cuadro clnico se agrava o no mejora tras 48 a 72 horas.
2) Si el contexto no permite revisar al nio: prescribir de entrada una antibioticoterapia.
En los nios bajo antibioticoterapia: pedir a la madre que vuelva si la fiebre o el dolor
persisten tras 48 horas de tratamiento.
Eleccin de la antibioticoterapia:
El tratamiento de primera lnea es la amoxicilina:
amoxicilina VO
Nios: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
La amoxicilina/cido clavulnico se utiliza como 2 intencin, en caso de fracaso
teraputico. Un fracaso teraputico se define como la persistencia de la fiebre y/o del
dolor tras 48 horas de tratamiento.
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO por 5 das
La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o en
3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Nios 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/da segn la presentacin disponible:
8:1: 2000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por da
7:1: 1750 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por da
4:1: 1500 mg/da = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da

63
Captulo 2

La persistencia de una otorrea aislada, sin fiebre ni dolor, en un nio cuyo estado clnico, sin
embargo, ha mejorado (regresin de los signos generales y inflamatorios locales), no justifica
el cambio de antibioticoterapia. Limpiar localmente y con prudencia el conducto externo
hasta que la otorrea desaparezca.
La azitromicina o la eritromicina deben reservarse para los poco frecuentes pacientes
alrgicos a la penicilina ya que los fracasos teraputicos (resistencia a macrlidos) son
frecuentes.
azitromicina VO
Nios mayores de 6 meses: 10 mg/kg/da en una toma durante 3 das
eritromicina VO
30 a 50 mg/kg/da dividos en 2 o 3 tomas durante 10 das

Otitis media crnica supurativa (OMCS)

Infeccin bacteriana crnica del odo medio con otorrea persistente a travs de la membrana
timpnica perforada.
Los principales grmenes implicados son Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp, Staphylococcus
aureus, otros Gram negativos y anaerobios.

Signos clnicos
Secrecin purulenta por ms de dos semanas, frecuentemente acompaada de disminucin
de la audicin o sordera, sin dolor ni fiebre
Otoscopia: perforacin del tmpano y secrecin purulenta
Complicaciones:
Pensar en una sobreinfeccin (OMA) en caso de fiebre con otalgia, y tratar como tal.
Pensar en una mastoiditis en caso de fiebre elevada con alteracin del estado general,
otalgia intensa y/o tumefaccin dolorosa tras la oreja.
Pensar en un absceso cerebral o una meningitis en caso de alteracin de la conciencia,
rigidez de nuca, signos neurolgicos focales (p.ej. parlisis facial).

Tratamiento
Eliminar las secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o una torunda de algodn seco y
despus aplicar ciprofloxacino (gotas ticas): 2 gotas 2 veces/da hasta que la otorrea
desaparezca (max. 4 semanas).
Complicaciones:
Mastoiditis crnica: se trata de una urgencia mdica que precisa la hospitalizacin
inmediata, un tratamiento antibitico prolongado eficaz contra los grmenes implicados
en la OMCS (ceftriaxona IM durante 10 das + ciprofloxacino VO durante 14 das), cuidados
locales no traumticos (limpieza del conducto) y eventualmente tratamiento quirrgico. Si
el paciente debe ser trasladado, administrar la primera dosis de antibitico antes del
traslado.
Meningitis (Captulo 7).

64
 Patologa respiratoria

Tos ferina 2

La tos ferina es una infeccin bacteriana muy contagiosa de las vas respiratorias inferiores, de
larga evolucin, debida a la Bordetella pertussis.
B. pertussis es transmitida por inhalacin de gotitas emitidas por una persona infectada (tos,
estornudos).
La mayora de los casos suceden en personas no vacunadas o con vacunacin incompleta. La
tos ferina afecta a todos los grupos de edad. La expresin clnica generalmente es banal en el
adolescente y adulto, lo que contribuye a ignorar la infeccin, favorecer la circulacin de
B. pertussis y la contaminacin de los lactantes y nios pequeos en quienes la infeccin es
severa.

Signos clnicos
Despus de un periodo de incubacin de 7 a 10 das, la enfermedad evoluciona en 3 fases:
Fase catarral (1 a 2 semanas): secrecin nasal y tos. En este estadio, la infeccin se confunde
con una infeccin banal de las vas respiratorias superiores.
Fase paroxstica (1 a 6 semanas):
Forma tpica: tos persistente al menos 2 semanas, con accesos de tos en quintas
caractersticas, seguidas de una inspiracin trabajosa, ruidosa (gallo) o vmitos. La fiebre
es moderada o ausente, el examen clnico es normal entre las quintas pero el paciente se
encuentra cada vez ms fatigado.
Formas atpicas:
- En nios menores de 6 meses: crisis mal toleradas con apneas, cianosis; las quintas o la
inspiracin ruidosa pueden estar ausentes.
- En adultos: tos persistente, con frecuencia sin otros sntomas.
Complicaciones:
- Mayores: en los lactantes, sobreinfecciones pulmonares (la aparicin de fiebre es un
indicador); malnutricin y deshidratacin desencadenadas por la pobre alimentacin
debida a la tos y los vmitos; ms raramente, convulsiones, encefalitis; muerte sbita.
- Menores: hemorragias conjuntivales, petequias, hernia, prolapso rectal.
Fase de convalecencia: los sntomas regresan en algunas semanas o meses.

Conducta a seguir y tratamiento

Casos sospechosos
Hospitalizar sistemticamente los nios menores de 3 meses y los nios con forma severa.
Los nios menores de 3 meses deben ser objeto de vigilancia las 24 horas del da a causa del
riesgo de apnea.
En los nios tratados ambulatoriamente, indicar a los padres los signos que deben llevarlos a
consultar de nuevo (fiebre, alteracin del estado general, deshidratacin, desnutricin,
apneas, cianosis).
Aislamiento respiratorio (hasta que el paciente haya recibido 5 das de antibitico):
en el domicilio: evitar el contacto con lactantes no o incompletamente vacunados;
en colectividades: exclusin de los casos sospechosos;
en el hospital: habitacin sola o agrupar los casos (cohorting).

65
Captulo 2

Hidratacin y alimentacin: buena hidratacin en los nios menores de 5 aos, continuar la

lactancia. Aconsejar a las madres que den de comer al nio despus de los accesos y los
vmitos que suelen seguirles, administrando frecuentemente pequeas cantidades de
comida. Vigilar el peso del nio a lo largo de la enfermedad, considerar dar suplementos
hasta varias semanas despus de la enfermedad.
Antibioticoterapia:
tratamiento antibitico est indicado en las 3 primeras semanas que siguen a la aparicin de la
tos. La contagiosidad es prcticamente nula despus de 5 das de antibioticoterapia.
Antibitico Nios Adultos

azitromicina VO 10 mg/kg/da (max. 500 mg/da) D1 500 mg

una toma al da, D2-D5 250 mg/da
Primera lnea

5 das

eritromicina VO 50 mg/kg/da 1 g/da

dividir en 3 dosis/da, (evitar en nios < 1 mes)
7 das
Alternativas

cotrimoxazol VO 40 mg/kg/da SMX 1600 mg/da SMX

dividir en 2 dosis/da, + 8 mg/kg/da TMP + 320 mg/da TMP
14 das (evitar en nios < 1 mes y ltimo mes
de embarazo)

En los nios hospitalizados:

Instalacin en posicin semi-sentada ( 30).
Aspiracin buco-farngea si es necesario.

Profilaxis post-exposicin (sujetos contacto)

Se recomienda profilaxis antibitica (mismo tratamiento que para los casos) a los nios
menores de 6 meses no vacunados o incompletamente vacunados contra la tos ferina si han
estado en contacto con un caso.
El aislamiento de los contactos no es necesario.

Observacin: en todos los casos (sospechosos y contactos), poner al da la vacunacin anti-

pertussis. Si la primovacunacin ha sido interrumpida, debe continuarse y no reiniciarse desde
el principio.

Prevencin
Vacunacin de rutina con la vacuna combinada conteniendo los antgenos pertussis (p.ej. DTP o
DTP + Hep B o DTP + Hib + Hep B) a partir de las 6 semanas de vida o segn el calendario
nacional.
Ni la vacunacin ni la enfermedad confieren inmunidad definitiva. Los recuerdos son
necesarios para reforzar la inmunidad y reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad y
transmitirlas a los nios pequeos.

66
 Patologa respiratoria

Bronquitis 2

Bronquitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa bronquial, a menudo de origen viral. En los adolescentes, suele
ser provocada por el Mycoplasma pneumoniae. En los nios de ms de 2 aos, las bronquitis
agudas recurrentes o las bronquitis llamadas sibilantes deben hacer pensar en un asma (ver
Asma). En los nios menores de 2 aos, pensar en una bronquiolitis (ver Bronquiolitis).

Signos clnicos
Suele empezar con una rinofaringitis que desciende progresivamente: faringitis, laringitis,
traqueitis seguida de una traqueo-bronquitis.
Tos importante, al principio seca, y despus productiva
Fiebre moderada
Ausencia de taquipnea o de disnea
Examen pulmonar: estertores bronquiales

Tratamiento
Fiebre: paracetamol VO (Captulo 1).
Hidratar bien, humedecer el ambiente (recipiente con agua cercano o toalla mojada).
En los nios: desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9%
o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
El tratamiento antibitico no es til en pacientes con buen estado general que padecen
rinofaringitis o gripe.
Antibioterapia nicamente en el caso de:
Paciente con mal estado general: desnutricin, sarampin, raquitismo, anemia severa,
cardiopata, paciente de edad avanzada, etc.
Aparicin de una disnea con fiebre superior a los 38,5C y expectoracin purulenta:
probable sobreinfeccin bacteriana por Haemophilus influenzae o por neumococo.
amoxicilina VO
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das

Bronquitis crnica
Inflamacin crnica de la mucosa bronquial por irritacin (tabaco, contaminacin), alergias
(asma), infecciones (bronquitis agudas recurrentes), que puede evolucionar hasta convertirse
en una insuficiencia respiratoria crnica.

Signos clnicos
Tos y expectoracin durante 3 meses consecutivos al ao, durante por lo menos dos aos
consecutivos.
Al principio, ausencia de disnea que slo aparece tras muchos aos de evolucin, al hacer
esfuerzos y despus de forma permanente.
Examen pulmonar: estertores bronquiales (descartar siempre la posibilidad de una
tuberculosis).

67
Captulo 2

En el caso de exacerbacin aguda de una bronquitis crnica:

Aparicin o aumento de la disnea.
Aumento de la cantidad de expectoraciones.
Modificacin de las expectoraciones que pasan a ser purulentas.

Tratamiento
En el caso de una bronquitis crnica simple: los antibiticos no sirven de nada.
En el caso de una exacerbacin aguda de una bronquitis crnica en un paciente con estado
general frgil, el tratamiento con antibiticos puede resultar til. Ver Bronquitis aguda.
Desaconsejar el tabaco y otros factores irritantes.

68
 Patologa respiratoria

Bronquiolitis 2

La bronquiolitis es una infeccin viral epidmica y estacional de las vas respiratorias inferiores,
caracterizada por la obstruccin bronquiolar en nios menores de 2 aos.
El virus respiratorio sincitial (VRS) es el responsable del 70% de los casos de bronquiolitis. La
transmisin del VRS es directa, por inhalacin de gotitas (tos, estornudos) e indirecta, por
contacto con material y manos manchadas de secreciones contaminadas.
En la mayora de los casos, la bronquiolitis es benigna, evoluciona hacia la curacin espontnea
(con posibilidad de recidiva) y el tratamiento se efecta ambulatoriamente.
Existen formas severas que pueden poner en juego el pronstico vital por agotamiento del
lactante o sobreinfeccin bacteriana. Es necesario hospitalizar cuando el nio presenta
signos/criterios de gravedad (10 a 20% de los casos).

Signos clnicos
Taquipnea, disnea, espiracin sibilante, tos, secrecin espumosa y obstructiva.
A la auscultacin: espiracin alargada con sibilantes difusos bilaterales. A veces, crepitantes
finos, difusos al final de la inspiracin.
Una rinofaringitis con tos seca, sin fiebre o acompaada de fiebre moderada, precede de 24 a
72 horas a estos signos.
Signos de gravedad:
Alteracin importante del estado general, aspecto txico (palidez, tez griscea)
Apneas, cianosis (buscar en los labios, la mucosa bucal y las uas)
Signos de lucha (aleteo nasal, tiraje esternal/torcico)
Ansiedad y agitacin (hipoxia), alteraciones de conciencia
Frecuencia respiratoria > 60/min
Disminucin de los signos de lucha y bradipnea (frecuencia respiratoria < 30/min en
menores de 1 ao y < 20/min en menores de 3 aos, agotamiento). Atencin a no atribuir
estos signos a una mejora clnica.
Sudores, taquicardia en reposo y en ausencia de fiebre
Silencio en la auscultacin (espasmo bronquial intenso)
Dificultad para beber o amamantarse (mala tolerancia al esfuerzo)

Tratamiento
El tratamiento es sintomtico. Los signos de obstruccin durante una decena de das; la tos
puede persistir 2 semanas ms.
Los nios que cumplen alguno de los criterios siguientes son hospitalizados:
Presencia de un signo de gravedad
Patologa preexistente (cardaca, pulmonar, malnutricin, VIH, etc.)
La hospitalizacin se considera caso por caso en las siguientes situaciones:
Patologa aguda asociada (gastroenteritis, infeccin bacteriana, etc.)
Edad inferior a 3 aos
En los dems casos, el nio puede ser tratado a domicilio indicando a los padres como tratar al
nio y cuales son los signos de gravedad ante los que deben reconsultar.

69
Captulo 2

Tratamiento ambulatorio
Lavado de la rinofaringe con cloruro sdico al 0,9% antes de las tetadas (ensear la tcnica a
las madres)a.
Fraccionar las tetadas para limitar los vmitos en los accesos de tos.
Aumento del aporte hdrico en caso de fiebre y/o secreciones importantes.
Tratar la fiebre (Captulo 1).
Evitar toda manipulacin intil.

Hospitalizacin
En todos los casos:
Poner al nio en posicin semi-sentada ( 30).
Lavado de la rinofaringe, fraccionar las tetadas, tratamiento de la fiebre, como en
ambulatorio.
Aspiracin suave de las secreciones buco-farngeas si es necesario.
Aportes lquidos: 80 a 100 ml/kg/da + 20 a 25 ml/kg/da en caso de fiebre elevada o
secreciones bronquiales muy profusas.
En funcin de los sntomas:
Oxgeno nasal humidificado (1 o 2 litros/min).
En caso de fatiga importante al mamar o vmitos, pasar la racin hdrica por sonda
gstrica (aportes frecuentes, volmenes pequeos) o por va IV durante el menor tiempo
posible. No dar de mamar o alimentacin por boca a un nio con polipnea severa pero no
prolongar intilmente la alimentacin por sonda (compromiso respiratorio) o la perfusin.
Tratamiento broncodilatador: puede considerarse tras haber dado un tratamiento de
prueba (salbutamol inhalado: 2 o 3 pulsaciones por medio de una cmara de inhalacin,
repetido 2 veces con 30 minutos de intervalo). Si la prueba es eficaz, se contina el
tratamiento (2 o 3 pulsaciones cada 6 horas en fase aguda seguida de disminucin
progresiva segn la evolucin clnica); si la prueba es un fracaso, se abandona el
tratamiento.
Antibioticoterapia no est indicada salvo en caso de sospecha de complicacin infecciosa
como una neumona bacteriana.

Prevencin y control
La transmisin nosocomial del virus es elevada:
Reagrupar a los nios afectos de bronquiolitis aparte de los dems nios (cohorting).
Siendo la infeccin transmitida predominantemente por las manos, la medida de prevencin
ms importante es el lavado de las manos despus de todo contacto con los pacientes y los
objetos o superficies en contacto con los pacientes sobre los cuales el virus sobrevive varias
horas.
Adems el personal deber llevar bata, guantes y mscara quirrgica cuando contacte con
los pacientes.

a El nio en decbito dorsal y la cabeza ladeada, instilaciones nasales con cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.

70
 Patologa respiratoria

Neumona aguda 2

Infeccin de los espacios pulmonares alveolares de origen viral, bacteriano (neumococo,

Haemophilus influenzae, estafilococo, bacterias atpicas) o parasitario (neumocistosis).

Neumona en nios menores de 5 aos

Los grmenes ms frecuentes son los virus, el neumococo y Haemophilus influenzae.
El examen clnico debe efectuarse cuando el nio est tranquilo a fin de medir correctamente
la frecuencia respiratoria y buscar los signos de gravedad.

Signos clnicos
Pensar en una neumona en nios que tosen o presentan dificultades respiratorias.
La fiebre es normalmente alta (superior a los 39C), pero puede ser moderada y a veces incluso
inexistente (suele ser un signo de gravedad).
La frecuencia respiratoria (FR) debe calcularse por minuto. El nio presenta una taquipnea
(frecuencia respiratoria rpida) si:
FR 60/min en los nios menores de 2 meses
FR 50/min en los nios entre 2 y 11 meses
FR 40/min en los nios entre 12 meses y 5 aos
Al examen pulmonar: sonido apagado con disminucin del murmullo vesicular, estertores
crepitantes y a veces soplo tubrico (inspiratorio e intenso) o auscultacin pulmonar normal.
Los signos o criterios de gravedad (neumona grave) incluyen:
Tiraje intercostal: torcico inferior que se deprime al inspirar mientras que la parte superior
del abdomen se eleva
Cianosis (labios, mucosas bucales y uas) o saturacin de O2 < 90%
Aleteo nasal
Estridor (sonido ronco al inspirar)
Sonidos cortos, repetitivos producidos por el cierre parcial de la cuerdas vocales al respirar
Alteraciones de conciencia (nio somnoliento o difcil de despertar)
Negarse a beber o amamantarse
Nios menores de 2 meses
Desnutricin grave
Observaciones:
En los nios desnutridos, habr que disminuir los umbrales de FR en 5/min.
El tiraje intercostal no tiene importancia a menos que sea constante y visible. Si slo puede
verse cuando el nio est inquieto, cuando come, y no est en reposo, se considera el tiraje
como inexistente.
En los nios menores de 2 meses, es normal observar un tiraje intercostal moderado dado
que la pared torcica es blanda.
Si slo los tejidos blandos entre las costillas y/o por encima de la clavcula se deprimen, no
hay tiraje intercostal.

71
Captulo 2

Pensar en:
Un paludismo en zonas endmicas, de dado que ste puede dar signos respiratorios con tos
y taquipnea.
Una estafilococia pleuro-pulmonar en caso de empiema o de distensin abdominal dolorosa
y diarrea asociadas.
Una neumocistosis en caso de infeccin confirmada o sospechada por VIH (ver Infeccin por
VIH y SIDA, pgina 230, Captulo 8).
Una tuberculosis:
en caso de tos, fiebre y escaso aumento de peso en un nio en contacto con un paciente
tuberculosoa. Para el diagnostico, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
en caso de neumona complicada por un empiema (derrame pleural purulento).

Diagnstico de una neumona en nios menores de 5 aos que presenten tos o dificultades
respiratorias:

Presencia de un tiraje intercostal?

+/- asociados a otros

signos de gravedad

NO S

FR rpida? Neumona grave

NO S

Nio < 2 meses FR 60/mn

2 a 11 meses FR50/mn
12 a 59 meses FR40/mn

Tos Neumona
Infeccin respiratoria alta

a Haber estado en contacto significa haber vivido bajo el mismo techo o haber estado en contacto estrecho y regular
con una persona que padezca tuberculosis (confirmada o sospechada) a lo largo de los doce ltimos meses.

72
 Patologa respiratoria

Tratamiento
2
Neumona grave (en el hospital)
Lactantes menores de 2 meses
El tratamiento de eleccin es la asociacin ampicilina IV lenta (3 minutos) durante 10 das
+ gentamicina IV lenta (3 minutos) o IM durante 5 das:
ampicilina 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
< 2 kg
Nios + gentamicina 3 mg/kg/da en una inyeccin
0 - 7 das ampicilina 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
2 kg
+ gentamicina 5 mg/kg/da en una inyeccin
Nios ampicilina 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
8 das - < 1 mes + gentamicina 5 mg/kg/da en una inyeccin
ampicilina 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones
Nios 1 mes - < 2 meses
+ gentamicina 6 mg/kg/da en una inyeccin

Para la ampicilina, utilizar preferentemente la va IV. La va IM puede ser una alternativa.

La bencilpenicilina procaina IM, 50 000 UI/kg/da (50 mg/kg/da) en una inyeccin durante
10 das (en asociacin con la gentamicina IM como anteriormente) es una alternativa a la
ampicilina si el contexto no permite la administracin correcta de la ampicilina. De todas
formas, la ampicilina continua siendo el antibitico de eleccin.
La bencilpenicilina procaina no debe utilizarse JAMAS por va IV.
Si las penicilinas no estn disponibles, las alternativas pueden ser cefotaxima IV lenta
(3 minutos) o perfusin (20 minutos) o IM durante 10 das (para las dosis, ver Meningitis,
Captulo 7), o, como ltimo recurso: ceftriaxona IV lentab (3 minutos) o perfusin (30 minutos;
60 minutos en recin nacidos) o IM: 50 mg/kg/da en una inyeccin durante 10 das.
Si el estado clnico no mejora c tras 48 horas de tratamiento bien administrado, aadir
cloxacilina IV durante 10 a 14 das:

< 2 kg cloxacilina 100 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones

Nios 0 - 7 das
2 kg cloxacilina 150 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
< 2 kg cloxacilina 150 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Nios > 7 das
2 kg cloxacilina 200 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones

Nios entre 2 meses y 5 aos

El tratamiento de eleccin es:
ceftriaxona IM o IVb lenta (3 minutos): 50 mg/kg/da en una inyeccin
o
ampicilina IV lenta (3 minutos) o IM: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones
+ gentamicina IV lenta (3 minutos) o IM: 6 mg/kg/da en una inyeccin
Es preferible administrar la ampicilina en 4 inyecciones por da. Si el contexto no lo permite,
dividir la dosis diaria en 3 inyecciones como mnimo.

b El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
c Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.

73
Captulo 2

El tratamiento se administra por va parenteral durante 3 das como mnimo, despus si el

estado clnico del nio mejorad y tolera la va oral, substituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da
divididos en 3 tomas hasta completar 10 das de tratamiento.
Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del nio se agrave despus de 48 horas
de tratamiento bien administrado, aadir cloxacilina IV: 100 a 200 mg/kg/da divididos en
4 dosis. Tras la mejora clnica4 y 3 das sin fiebre, substituir por amoxicilina/acido clavulnico
(co-amoxiclav) VO hasta completar 10 a 14 das de tratamiento:
La dosis es expresada en amoxicilina: 100 mg/kg/da divididos en 2 tomas (si utilizacin de las
formulaciones en proporcin 8:1 o 7:1)e.
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Si no se observa mejora despus de 48 horas de ceftriaxona + cloxacilina, pensar en una
tuberculosis. Para el diagnostico, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
Si una tuberculosis es poco probable, continuar la ceftriaxona + cloxacilina y aadir
azitromicina (ver Neumona atpica).
Observaciones:
Hay protocolos especficos para los nios malnutridos.
En caso de empiema, evaluar la necesidad de un drenaje. Tratar a un tiempo el neumococo y
el estafilococo (ver Estafilococia pleuro-pulmonar).

Tratamiento complementario
Fiebre: paracetamol VO (Captulo 1).
Lactantes: mantenerlos calientes
Instalacin en proclive ligero o en posicin semi-sentada.
Desobstruccin de la rinofaringe (lavado con cloruro sdico al 0,9% si es necesario).
Oxgeno al dbito necesario para obtener SaO2 90% o, en ausencia de pulsioxmetro, a
dbito mnimo de 1 litro/minuto.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin:
En caso de dificultades respiratorias severas: administrar por va venosa 70% de las
necesidades hdricas de base. Retomar la hidratacin/alimentacin oral en cuanto sea
posible (ausencia de dificultad respiratoria severa, capacidad del nio para alimentarse).
Si es imposible poner una va venosa, utilizar une sonda nasogstrica: en nios menores de
12 meses: 5 ml/kg/hora; en nios de ms de 12 meses: 3 a 4 ml/kg/hora; alternando leche,
agua azucarada. Retomar la alimentacin oral en cuanto sea posible.
En ausencia de dificultades respiratorias severas: amamantar a demanda; leche, alimentos
lidos, agua, con una cucharilla, tanta como se quiera.
SRO si fuera necesario (Anexo 2).

Neumona sin signos de gravedad

Lactantes menores de 2 meses
Tratar en el hospital, como una neumona grave.

Nios entre 2 meses y 5 aos (en ambulatorio)

amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das

d Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.
e 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas con las formulaciones de co-amoxiclav en proporcin 4:1.

74
 Patologa respiratoria

Volver a ver al paciente al cabo de 48 72 horas o antes si su estado se agrava:

Si se observa mejoraf : seguir con el mismo antibitico hasta que acabe el tratamiento. 2
si no se observa mejora al tercer da a pesar de una buena adherencia: aadir azitromicina
(ver Neumona atpica).
Si se agrava: hospitalizar y tratar como una neumona grave.

Neumona en nios mayores de 5 aos y adultos

Los grmenes ms frecuentes son los virus, el neumococo, Mycoplasma pneumoniae.

Signos clnicos
Tos, con o sin expectoracin purulenta, fiebre, dolor torcico, taquipnea.
Examen pulmonar: disminucin del murmullo vesicular, matidez, focos de estertores
crepitantes, a veces soplo tubrico.
Un comienzo sbito, con fiebre elevada (superior a los 39C), dolor torcico, presencia de
herpes labial son signos que hacen pensar en un neumococo. A veces, la sintomatologa puede
resultar engaosa sobre todo en los nios con dolores abdominales, sndrome menngeo, etc.
Los signos de gravedad (neumona grave) incluyen:
Cianosis (labios, mucosas bucales y uas)
Aleteo nasal
Tiraje intercostal o subclavicular
FR > 30/min
Frecuencia cardiaca > 125/min
Alteraciones de conciencia (somnolencia, confusin)
Los pacientes de mayor riesgo son las personas de edad avanzada o las que padecen
insuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crnica grave, dficit inmunitario (desnutricin
grave, infeccin por VIH con CD4 < 200).

Tratamiento
Neumopata grave (en el hospital)
bencilpenicilina procana IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en una inyeccin
Adultos: 1,5 MUI/da en una inyeccin
La bencilpenicilina procana debe NUNCA utilizarse por va IV.
El tratamiento se administra por va parenteral durante 3 das como mnimo, despus, si el
estado clnico mejoraf y el paciente puede tolerar la va oral, sustituir por amoxicilina VO hasta
completar 7 a 10 das de tratamiento:
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas

f Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.

75
Captulo 2

o
ceftriaxona IM o IVg lenta (3 minutos)
Nios: 50 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 1 g/da en una inyeccin
El tratamiento se administra por va parenteral durante 3 das como mnimo, despus si el
estado clnico mejorah y el paciente puede tolerar la va oral, sustituir por amoxicilina VO como
ms arriba hasta completar 7 a 10 das de tratamiento.
o
ampicilina IV lenta (3 minutos) o IM
Nios: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones
Adultos: 3 o 4 g/da divididos en 3 o 4 inyecciones
Es preferible administrar la ampicilina en 4 inyecciones por da. Si el contexto no lo permite,
dividir la dosis diaria en 3 inyecciones como mnimo.
El tratamiento se administra por va parenteral durante 3 das como mnimo, despus si el
estado clnico mejorah y el paciente puede tolerar la va oral, sustituir por amoxicilina VO como
ms arriba hasta completar 7 a 10 das de tratamiento.
Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del paciente se agrave despus de
48 horas de tratamiento bien administrado, aadir cloxacilina IV:
Ninos: 100 a 200 mg/kg/da divididos en 4 dosis
Adultos: 8 g/da divididos en 4 dosis
Tras mejora clnica y 3 das sin fiebre, sustituir por amoxicilina/acido clavulnico (co-amoxiclav)
VO hasta completar 10 a 14 das de tratamiento:
La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 2 tomas (si utilizacin de las formulaciones en proporcin
8:1 o 7:1)i
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Adultos: 2,5 a 3 g/da divididos en 3 tomas. Segn la presentacin de co-amoxiclav disponible:
8:1: 3000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces por da
7:1: 2625 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da.
Si no se observa mejora despus de 48 horas de ceftriaxona + cloxacilina, pensar en una
tuberculosis. Para el diagnostico, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
Si una tuberculosis es poco probable, continuar la ceftriaxona + cloxacilina y aadir
azitromicina (ver neumona atpica).

Tratamiento complementario
Fiebre: paracetamol VO (Captulo 1).
Desobstruccin de la rinofaringe (lavado con cloruro sdico al 0,9% si es necesario).
Oxgeno al dbito necesario para obtener SaO2 90% o, en ausencia de pulsioxmetro, a
dbito mnimo de 1 litro/minuto.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin.

g El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
h Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.
i 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas con las formulaciones de co-amoxiclav en proporcin 4:1.

76
 Patologa respiratoria

Neumona sin signos de gravedad (en ambulatorio)

amoxicilina VO 2
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Volver a ver al paciente al cabo de 48 a 72 horas o antes si su estado se agrava:
Si se observa mejoraj: seguir con el mismo antibitico hasta que acabe el tratamiento.
si no se observa mejora al tercer da a pesar de una buena adherencia: aadir azitromicina
(ver Neumona atpica).
Neumona persistente

Neumona persistente
En caso de neumona que no responda a los tratamientos, pensar en una neumona atpica,
una tuberculosis, una neumocistosis (Infeccin por VIH y SIDA, pgina 230, Captulo 8).

Las bactrias ms frecuentemente responsables de neumonas atpicas son Mycoplasma

pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae. Puede administrarse uno de los siguientes
antibiticos:
Tratamiento de eleccin, azitromicina VO
Nios: 10 mg/kg/da en una toma (max. 500 mg/da) durante 5 das
Adultos: 500 mg al D1 seguido de 250 mg/da en una toma de D2 a D5
En su defecto,
eritromicina VO
Nios: 30 a 40 mg/kg/da divididos en 4 tomas durante 10 a 14 das
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas durante 10 a 14 das
o
doxiciclina VO (contraindicada en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes)
Nios: 4 mg/kg/da (max. 200 mg/da) divididos en 2 tomas durante 10 a 14 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 a 14 das

j Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.

77
Captulo 2

Estafilococia pleuro-pulmonar

Neumona por estafilococo dorado del nio pequeo, a menudo con mal estado general
(desnutricin, infeccin cutnea, etc.). La estafilococia pleuro-pulmonar es una complicacin
clsica del sarampin.

Signos clnicos
Signos generales marcados: alteracin del estado general, palidez, fiebre elevada o
hipotermia, signos de shock; presencia de lesiones cutneas (puerta de entrada) aunque a
veces no esten presentes.
Signos digestivos: nauseas, vmitos, diarrea, distensin abdominal dolorosa.
Signos respiratorios: tos seca, taquipnea, signos de lucha (aleteo nasal, tiraje). El examen
pulmonar suele ser normal. A veces, matidez que indica un derrame pleural.
A ser posible, hacer una radiografa pulmonar: la presencia de cavidades confirmar el
diagnstico. Tambin se podrn observar los niveles lquidos o un derrame pleural a menudo
unilateral.

Tratamiento
Urgente puesto que el estado del paciente se ir agravando con gran rapidez: hospitalizar.
Antibioterapia: si no es posible confirmar la etiologa estafiloccica o en espera de la
confirmacin, se recomienda antibioterapia de amplio espectro:
ceftriaxona IM o IVa lenta (3 minutos como mnimo): 50 mg/kg/da en una inyeccin
+ cloxacilina perfusin IV (60 minutos)b
Recin nacidos de 0 a 7 das (< 2 kg): 100 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones
Recin nacidos de 0 a 7 das ( 2 kg): 150 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes (< 2 kg): 150 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes ( 2 kg): 200 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones
Nios de 1 mes y ms: 100 a 200 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (mx. 8 g/ da)
Tras mejora clnicac, 3 das sin fiebre y retirada del drenaje torcico si lo hubiera, sustituir
por amoxicilina/acido clavulnico VO hasta completar 10 a 14 das de tratamiento:
La dosis es expresada en amoxicilina:
100 mg/kg/da divididos en 2 tomas (si utilizacin de las formulaciones en proporcin 8:1 o
7:1)d
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.

a El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
b Para la administracin en IV directa o en perfusin, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua ppi
nicamente. Para la administracin en perfusin, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro
sdico al 0,9% o de glucosa al 5% o en los nios menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o de
glucosa al 5% en los nios de 20 kg y ms y en los adultos.
c Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.
d 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas con las formulaciones de co-amoxiclav en proporcin 4:1.

78
 Patologa respiratoria

En caso de empiema importante: mismo tratamiento pero pasar a la va oral tras 7 das sin
fiebre y tratar 3 semanas.
2
La clindamicina IV puede ser una alternativa a la cloxacilina: 30 mg/kg/da divididos en
3 inyecciones y substituir por clindamicina VO a la misma dosis segn los criterios de ms
abajo.
Fiebre: paracetamol (Captulo 1).
Hidratacin por va oral o por sonda nasogstrica o por perfusin, segn el estado clnico (ver
pgina 73).
Oxgeno al dbito necesario para obtener SaO2 90% o, en ausencia de pulsioxmetro, a
dbito mnimo de 1 litro/minuto.
Desinfeccin local de las lesiones cutneas.
En el caso de derrame pleural importante: puncin pleural con drenaje (en caso de pio-
neumotrax: poner dos drenajes, uno anterior y el otro posterior) o sin drenaje (pleuresa
purulenta, hacer punciones iterativas con un catter IV).

Evolucin
Mayor riesgo de descompensacin por neumotrax o pleuresa purulenta o pio-neumotrax.
En un servicio de pediatra, prever la posibilidad de poder poner en cualquier momento un
drenaje pleural urgente.

79
Captulo 2

Asma

El asma se define como una inflamacin crnica de las vas areas, asociada a hiperactividad
bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos.
Estos episodios se asocian generalmente a obstruccin variable del flujo areo, a menudo
reversible de forma espontnea o con tratamiento.
Los factores desencadenantes/agravantes del asma son numerosos: alrgenos, infecciones, el
ejercicio, algunos medicamentos (aspirina), tabaco, etc.
En los nios pequeos, la mayora de los primeros episodios asmatiformes estn en relacin
con una infeccin respiratoria, sin sntomas entre los episodios infecciosos. Los episodios
sibilantes son cada vez menos frecuentes en el curso del tiempo; la mayor parte de los nios no
desarrollan asma.

Crisis de asma (asma agudo)

La crisis de asma es un acceso paroxstico de sntomas. Su duracin y su gravedad son variables
e imprevisibles.

Evaluacin de la gravedad de la crisis

Determinar rpidamente la gravedad de la crisis basndose en los criterios clinicos siguientes.
Todos los signos no son necesariamente presentes.
Niveles de gravedad de la crisis en nios mayores de 2 aos y adultos
Crisis leve a moderada Crisis grave Riesgo de vida

Capacidad de hacer frases No puede completar frases en Deterioro del nivel de conciencia
completas una sola respiracin (adormecimiento, confusin, coma)
o
FR Incapacidad de hablar o Extenuacin
Nios 2-5 aos 40/min alimentarse a causa de la disnea
Nios > 5 aos 30/min Silencio auscultatorio
FR
Pulso Nios 2-5 aos > 40/min Movimiento toracoabdominal
Nios 2-5 aos 140/min Nios > 5 aos > 30/min paradjico
Nios > 5 aos 125/min Adultos 25/min
Cianosis
y Pulso
Nios 2-5 aos > 140/min Colapso
Ninguno criterio de gravedad Nios > 5 aos > 125/min
Adultos 110/min Bradicardia en nios o arritmia/
hipotensin en adultos
Saturacin de O2 92%
Saturacin de O2 92%

80
 Patologa respiratoria

Tratamiento
El manejo depende de la gravedad de la crisis y de la respuesta al tratamiento: 2

Crisis leve a moderada

Tranquilizar al paciente, ponerle en posicin semisentada.
Administrar:
salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10 inhalaciones si es
necesario durante la primera hora. En los nios, utilizar una cmara de inhalacina para
facilitar la administracin (con una mscara facial en nios menores de 3 aos). En cada
pulsacin administrada, dejar respirar 4 o 5 veces el contenido de la cmara de inhalacin
y volver a empezar.
prednisolona VO: 1 a 2 mg/kg en una toma
Si la mejora clnica es completa: mantener al paciente en observacin durante una hora
(4 horas si vive lejos) y despus seguir el tratamiento en el domicilio: salbutamol durante
24 a 48 horas (2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 horas segn la evolucin clnica) y prednisolona VO
(1 a 2 mg/kg/da en una toma) para completar 3 das de tratamiento.
Si la mejora clnica es parcial: seguir con 2 a 4 inhalaciones de salbutamol cada 3 o 4 horas
en caso de crisis leve; 6 inhalaciones cada 1 a 2 horas en caso de crisis moderada, hasta la
resolucin de los sntomas y despus, cuando la mejora clnica es completa, proceder como
ms arriba.
En ausencia de mejora o en caso de deterioro, tratar una crisis grave.

Crisis grave
Hospitalizar al paciente, ponerle en posicin semisentada.
Administrar:
oxgeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una
saturacin de O2 entre 94 a 98%.
salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10 inhalaciones en
nios menores de 5 aos; 20 inhalaciones en nios mayores 5 aos y adultos. Utilizar una
cmara de inhalacin para mejorar la eficacia, sea cual sea la edad del paciente.
o salbutamol (solucin para nebulizacin), ver pgina siguiente.
prednisolona VO: 1 a 2 mg/kg en una toma
En caso de vmitos, utilizar hidrocortisona IV cada 6 horas (nios: 5 mg/kg/inyeccin; adultos:
100 mg/inyeccin) hasta que el paciente puede tolerar la prednisolona oral.
Si la mejora clnica es completa: mantener al paciente en observacin durante 4 horas por lo
menos y despus seguir el tratamiento a domicilio con salbutamol durante 24 a 48 horas (2 a
4 inhalaciones cada 4 horas) y prednisolona VO (1 a 2 mg/kg/da en una toma) para
completar 3 das de tratamiento.
Reevaluar al cabo de 10 das: prever iniciar tratamiento de fondo si el asma era persistente
en el transcurso de los ltimos meses. Si el paciente ya recibe tratamiento de fondo,
comprobar la adherencia y la tcnica inhalatoria, reevaluar la severidad del asma (ver tabla
pgina 83) y adaptar el tratamiento si es necesario.
En ausencia de mejora o en caso de deterioro, ver Crisis de asma con riesgo de vida, pgina
siguiente.

a En ausencia de una cmara de inhalacin, utilizar una botella de plstico de 500 ml: el extremo del inhalador se
introduce en la apertura practicada en el fondo de la botella (el recipiente debe ser lo ms hermtico posible).
El nio respira por la apertura, igual que lo hara con una cmara de inhalacin. La utilizacin de un cubilete de
plstico como sustituto de la cmara de inhalacin no resulta lo bastante eficaz para ser recomendado.

81
Captulo 2

Crisis de asma con riesgo de vida (cuidados intensivos)

Poner una va venosa.
Administrar:
oxgeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una
saturacin de O2 entre 94 a 98%.
salbutamol (solucin para nebulizacin):
Nios menores de 5 aos o de menos de 15 kg: 2,5 mg/nebulizacin, cada 20 a 30 minutos
si es necessario hasta la mejora clnica; pasar a salbutamol en aerosol tan pronto como
sea posible (utilizar una cmara de inhalacin).
Nios mayores de 5 aos y adultos: 2,5 a 5 mg/nebulizacin, cada 20 a 30 minutos si es
necessario hasta la mejora clnica; pasar a salbutamol en aerosol tan pronto como sea
posible.
El oxgeno debe utilizarse como vector de nebulizacin.
hidrocortisona IV cada 6 horas (nios: 5 mg/kg/inyeccin; adultos: 100 mg/ inyeccin).
En los pacientes que no responden rpidamente al salbutamol:
En adultos, administrar una dosis nica de sulfato de magnesio (1 a 2 g en perfusin de
20 minutos en cloruro de sodio al 0,9%).
En nios, nebulizar el salbutamol de forma continuada antes que intermitentemente.
Observaciones:
En mujeres embarazadas, el tratamiento de la crisis de asma es idntico. En caso de crisis
leve a moderada, la oxigenoterapia limita el riesgo de hipoxia fetal.
Para todos los pacientes, sea cual sea la intensidad de la crisis de asma, ver si existe una
infeccin pulmonar subyacente y tratarla.

Asma crnico
Signos clinicos
Asma debe sospecharse en un paciente que se queja de sntomas respiratorios (sibilancias,
falta de aire, opresin en el pecho y/o tos), que aparecen en episodios cuya frecuencia,
severidad y duracin son variables, le despiertan por la noche y le obligan a sentarse para
respira. Estos sntomas pueden ser inducidos por el ejercicio.
La auscultacin pulmonar puede ser normal o encontrarse estertores sibilantes difusos.
La presencia de signos o antecedentes personales o familiares de atopia (eczema,
rinitis/conjunctivitis alrgica) o de antecedentes familiares de asma refuerza la presuncin,
pero su ausencia no descarta el diagnstico.
Los pacientes que presentan a un tiempo signos sugestivos de asma y antecedentes que
recuerdan un asma se consideran asmsticos tras la exclusin de los otros diagnsticos.
La evaluacin de la frecuencia de los sntomas en el curso del da y de la noche y de su
repercusin sobre la actividad fsica del paciente permite determinar si el asma es intermitente
o persistente.

82
 Patologa respiratoria

Tratamiento
Solo los pacientes que tengan un asma persitente necesitan un tratamiento de fondo. El 2
tratamiento de fondo (corticoides inhalados) depende de la severidad inicial del asma. Se
instaura en el nivel presumiblemente eficaz para despus re-evaluarse y adaptarse en funcin
del control de los sntomas. El objetivo es obtener la ausencia de sntomas con la dosis mnima
de corticoides inhalados. La aparicin de una exacerbacin severa o la prdida de control
obliga a una nueva consulta para reevaluar el tratamiento.
Un tratamiento de fondo no significa un tratamiento de por vida. Los periodos en los que se
manifiestan las crisis pueden durar de algunos meses a algunos aos, intercalados por periodos
asintomticos en los que el tratamiento de base pierde su inters.
Tratamiento de fondo del asma segn su severidad

Grado de severidad Tratamiento

Intermitente No tratamiento de fondo

Sntomas diurnos < 1 vez/semana salbutamol inhalado a demanda
Sntomas nocturnos < 2 veces/mes
Actividad normal

Persistente leve Tratamiento a largo plazo con beclometasona

Sntomas diurnos > 1 vez/semana y no ms inhalada
de 1 vez/da +
Sntomas nocturnos > 2 veces/mes salbutamol inhalado a demanda
Las exacerbaciones pueden afectar la
actividad

Persistente moderado Tratamiento a largo plazo con beclometasona

Sntomas diurnos diarios inhalada
Sntomas nocturnos > 1 vez/ por semana +
Las exacerbaciones afectan la actividad salbutamol inhalado, 1 inhalacin 4 veces/da
Inhalacin diaria de salbutamol

Persistente grave Tratamiento a largo plazo con beclometasona

Sntomas diurnos diarios inhalada
Sntomas nocturnos frecuentes +
Limitacin de la actividad fisica salbutamol inhalado, 1 inhalacin 4 a 6 veces
/da

Corticoterapia inhalada: la posologa de la beclometasona vara en funcin de la gravedad. Hay

que buscar cual es la posologa mnima eficaz para controlar los sntomas y evitar los efectos
adversos sistmicos y locales:
Nios: 50 a 100 microgramos 2 veces/da segn la gravedad. Aumentar a 200 microgramos
2 veces/da si los sntomas no estn bajo control. En el caso del asma persistente grave, las
dosis pueden llegar hasta 800 microgramos/da.
Adultos: empezar por 250 a 500 microgramos 2 veces/da segn la gravedad. Si la dosis total de
1000 microgramos/da (repartidos en 2 tomas) resulta insuficiente, es posible aumentarla
hasta los 1500 microgramos/da, pero el beneficio es limitado.

El nmero de inhalaciones depende de las concentraciones de beclometasona en la

suspensin inhalada: 50, 100 o 250 microgramos/inhalacin.

83
Captulo 2

Las actividades fsicas no estn contraindicadas; si el esfuerzo induce los sntomas, se

recomienda la inhalacin de una o dos pulsaciones de salbutamol 10 minutos antes del
ejercicio.
En las mujeres embarazadas, el asma mal controlado aumenta el riego de pre-eclampsia,
hemorragia, retraso en el crecimiento intrauterino, parto prematuro, hipoxia neonatal y
mortalidad perinatal. El tratamiento de base es salbutamol y beclometasona inhaladas en las
dosis habituales para adultos. Evitar en lo posible los corticoides orales.
Si no consiguen controlarse los sntomas de forma continua al cabo de por lo menos 3 meses,
verificar la tcnica de inhalacin y la adherencia antes de pasar al nivel superior.
Si los sntomas consiguen controlarse de forma continua, es decir los pacientes estn
asintomticos o el asma ha pasado a ser intermitente al cabo de por lo menos 3 meses: reducir
los corticoides inhalados y el salbutamol, y si se considera oportuno, interrumpir el tratamiento
de base. En todos los casos, proveer al paciente de salbutamol inhalado para que pueda tratar
posibles crisis. Evaluar transcurridas 2 semanas. Si el resultado es satisfactorio, continuar
durante 3 meses y reevaluar. Si el asma se convierte en persistente, administrar el tratamiento
de base adaptado al nivel de gravedad correspondiente, etc

84
 Patologa respiratoria

Tuberculosis pulmonar 2

La tuberculosis pulmonar es una infeccin bacteriana causada por el bacilo de Koch (BK) y
transmitida por va area. Despus de la contaminacin, el BK se multiplica lentamente en los
pulmones: es la primo-infeccin.
En paciente inmunocompetentes, la lesin pulmonar cicatriza en el 90% de los casos, pero el
10% evolucionan a una tuberculosis activa.
La tuberculosis tambin puede tener localizacin extrapulmonar (meningitis, miliar, linftica,
sea, etc.).
La infeccin por el VIH favorece la evolucin a la tuberculosis activa. La tuberculosis es la
infeccin oportunista que con mayor frecuencia revela la enfermedad del SIDA. En
determinados pases, hasta el 70% de los enfermos tuberculosos estn coinfectados por el VIH.

Signos clnicos
Tos prolongada (> 2 semanas), expectoracin, dolores torcicos, prdida de peso, anorexia,
astenia, fiebre moderada y sudoracin nocturna.
El signo ms caracterstico es la hemoptisis (presencia de sangre en los esputos), pero ni
siempre est presente ni toda hemoptisis es debida siempre a tuberculosis. Si el examen
directo de los esputos es negativo, hay que pensar en la paragonimoniasis (Distomatosis,
Captulo 6), la meliodiosis (Sudeste de Asia), una micosis profunda o el cncer broncopulmonar.
En la prctica, en zona endmica, hay que pensar en la tuberculosis ante todo paciente
consultando por sntomas respiratorios que persisten durante ms de dos semanas y no
responden al tratamiento antibitico no especfico.

Diagnstico
Microscopia directa de los esputos, cultivo.
La radiografa de trax es til en los pacientes con un frotis negativo y en los nios.

Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de varios de los siguientes antituberculosos [isoniazida
(H), rifampicina (R), pirazinamida (P), etambutol (E), estreptomicina (S)]. El rgimen es
estandarizado y se compone de dos fases (fase de ataque y fase de mantenimiento).
La duracin del tratamiento de la tuberculosis por grmenes sensibles es de 6 meses como
mnimo.
La curacin de un paciente tuberculoso requiere un compromiso importante tanto por parte
del equipo sanitario como por parte del paciente. nicamente un tratamiento continuo de
varios meses permitir obtener la curacin y evitar la aparicin de resistencias que
complicaran los tratamientos ulteriores. Es esencial que el paciente lo comprenda y que tenga
la posibilidad de seguir el tratamiento hasta su fin.

85
Captulo 2

Prevencin
La BCG confiere una proteccin probablemente superior al 50% siempre que se administre
correctamente. Est demostrado que la BCG tiene un efecto protector contra las formas graves
de la enfermedad, particularmente contra la meningitis tuberculosa y la tuberculosis
diseminada o miliar.
La vacunacion con BCG no reduce la transmision de tuberculosis.

Para ms informacin sobre el diagnstico, tratamiento y prevencin de la tuberculosis y el

seguimiento de un paciente tuberculoso, consultar la gua Tuberculosis, MSF.

86
Captulo 3:
Patologa digestiva 3

Diarrea aguda .................................................................................................................89

Shigellosis .......................................................................................................................92
Amebiasis........................................................................................................................94
Afecciones del estmago y del duodeno........................................................................95
Reflujo gastro-esofgico .........................................................................................95
lceras gastro-duodenales en adultos ....................................................................95
Problemas disppticos.............................................................................................97
Estomatitis......................................................................................................................98
Candidiasis orofarngea ..........................................................................................98
Herpes bucal............................................................................................................98
Otras causas infecciosas .........................................................................................99
Estomatitis del escorbuto (carencia en vitamina C) ..............................................100
Otras estomatitis debidas a carencias vitamnicas ...............................................100
 Patologa digestiva

Diarrea aguda

La diarrea aguda se define como la emisin de al menos 3 deposiciones lquidas al da

durante menos de dos semanas. 3
Clnicamente, se distinguen 2 tipos de diarrea aguda:
La diarrea simple, sin sangre, de origen viral en un 60% de los casos (rotavirus,
enterovirus), bacteriana (Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotxica, Salmonella no-
typhi, Yersinia enterolitica) o parasitaria (giardiasis). Otras patologas como el paludismo,
la otitis media aguda, las infecciones respiratorias de las vas altas y bajas, etc. pueden ir
acompaadas de este tipo de diarrea.
La diarrea con sangre o disentera, de origen bacteriano (Shigella en el 50% de los casos,
Campylobacter jejuni, Escherichia coli enteroinvasiva y enterohemorrgica, Salmonella) o
parasitaria (amebiasis intestinal).
La transmisin de las diarreas de origen infeccioso puede ser directa (manos sucias) o
indirecta (ingestin de agua o alimentos contaminados).
La deshidratacin aguda y la desnutricin son responsables de una elevada mortalidad
asociada a las diarreas, incluso benignas. Deben pues prevenirse mediante una hidratacin y
una alimentacin adecuadas.

Signos clnicos
Buscar inicialmente signos de deshidratacin. Ver Evaluacin de la deshidratacin en los
pacientes con diarrea, OMS (Anexo 2).
Despus buscar la presencia de otros signos:
diarrea acuosa (clera, E. coli enterotxica),
vmitos abundantes (clera),
fiebre (salmonelas, diarrea viral),
presencia de sangre roja en las heces: ver tambin Shigellosis y Amebiasis.
En caso de deshidratacin grave que se manifiesta con gran rapidez en un paciente de ms
de 5 aos: pensar que puede tratarse de un caso de clera.

Tratamiento
Principios de base:
Prevenir o tratar la deshidratacin: la rehidratacin consiste en corregir y reemplazar las
prdidas de agua y electrolitos en cuanto tienen lugar, hasta que la diarrea cesa.
Administrar un suplemento de zinc para nios menores de 5 aos.
Prevenir la desnutricin.
No utilizar sistemticamente antibiticos: slo algunas diarreas justifican su prescripcin (ver
Tratamiento etiolgico).
No utilizar antidiarreicos ni antiemticos.
Tratar la causa subyacente si es el caso (paludismo, otitis, infeccin respiratoria, etc.).

89
Captulo 3

Prevencin de la deshidratacin (en ambulatorio)

Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS (Anexo 2).

Tratamiento de la deshidratacin
Deshidratacin moderada (en el dispensario)
Seguir el plan B: tratamiento de rehidratacin oral para nios algo deshidratados, OMS (Anexo 2).
Deshidratacin grave (en el hospital)
Seguir el plan C para pacientes con deshidratacin intensa, OMS (Anexo 2).
En caso de shock hipovolmico o si no se observa mejora despus de una hora: acelerar el
ritmo de la perfusin.
Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de sobrecarga.
Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema.
En caso de signos de edema agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos
con o sin expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,
taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si fuera
necesario:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin
Adultos: 40 mg/inyeccin
Casos especiales
Clera
En casos de deshidratacin severa, el primer da pueden llegar a administrarse de 10 a
15 litros de Ringer lactato (RL) en adultos. El RL contiene poco potasio. Existe peligro de
hipopotasemia sintomtica en los pacientes rehidratados exclusivamente por va IV. Por
tanto, en los pacientes
Rehidratacin oral y desnutricin grave
Utilizar las sales de rehidratacin oral estndar (SRO) nicamente en los pacientes con
clera. En los dems casos, utilizar el ReSoMal (ver Malnutricin aguda grave, Captulo 1).

Suplemento de zinc (en nios menores de 5 aos)

El sulfato de zinc es utilizado como complemento a la rehidratacin oral, con el objetivo de
reducir la duracin y la severidad de la diarrea, as como el riesgo de recidiva en los 2-3 meses
siguientes al tratamiento:
sulfato de zinc VO
Nios menores de 6 meses: 10 mg/da (1/2 comprimido) en dosis nica durante 10 das
Nios de 6 meses a 5 aos: 20 mg/da (1 comprimido) en dosis nica durante 10 das
Poner medio comprimido o uno entero en una cucharadita de caf, aadir un poco de agua
para disolverlo y administrar todo el contenido al nio.
No administrar en los nios que reciben alimentos teraputicos listos para usar (ready-to-use
therapeutic food = RUTF) porque estos alimentos contienen zinc.

Prevencin de la desnutricin
Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS (Anexo 2).

90
 Patologa digestiva

Tratamiento etiolgico
Diarrea sin sangre
La mayora de diarreas sin sangre son debidas a virus sobre los que los antibiticos no tienen
ninguna accin. En caso de clera y de giardiasis se administrar un tratamiento etiolgico:
Clera: la rehidratacin es el elemento esencial del tratamiento. Si no existen resistencias
3
(realizar una prueba de sensibilidad), la antibioterapia acorta la duracin de la diarrea:
doxiciclina VO
Nios: 4 mg/kg dosis nica
Adultos: 300 mg dosis nica
o
azitromicina VO
Nios: 20 mg/kg dosis nica
Adultos: 1 g dosis nica
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas y nios de
menos de 8 aos. Sin embargo, en el tratamiento del clera, la administracin de una dosis
nica no debera provocar efectos adversos. Ajustarse al protocolo nacional.
Giardiasis: tinidazol o metronidazol (ver Protozoosis intestinales, Captulo 6).

Diarrea con sangre (disentera)

Shigellosis: es la forma de disentera ms frecuente (la amebiasis es mucho menos habitual).
En ausencia de laboratorio donde poder confirmar una amebiasis, el tratamiento de primera
intencin es siempre el de la shigellosis.
Amebiasis: tratamiento antiparasitario nicamente si hay presencia de E. histolytica mviles
en las heces o en caso de que el tratamiento bien administrado de la shigellosis no resulte
eficaz (ver Amebiasis).

Prevencin
La lactancia materna reduce la morbilidad y la mortalidad infantil por diarrea, as como la
gravedad de los episodios diarreicos.
En el momento del destete, la preparacin y la conservacin de los alimentos se asocian a
riesgos de contaminacin por grmenes fecales: desaconsejar el uso de biberones; cocer
bien los alimentos; no conservar la leche o las papillas a temperatura ambiente.
El acceso a agua limpia en cantidades suficientes y la higiene personal (lavarse las manos con
agua y jabn antes de las comidas, despus de ir al lavabo, etc.) contribuyen a reducir
eficazmente la transmisin de las diarreas.

91
Captulo 3

Shigellosis

Existen 4 subgrupos de shigella: S. flexneri, S. boydii, S. sonnei y S. dysenteriae. La Shigella

dysenteriae tipo 1 (Sd1) es la nica cepa que puede producir epidemias de gran magnitud. Es
tambin la que resulta ms letal (hasta un 10%).
El ciprofloxacino es actualmente el nico tratamiento eficaz. Resulta fundamental evitar la
aparicin de resistencias.

Signos clnicos
Diarrea con sangre, con o sin fiebre, dolor abdominal y tenesmo a menudo intenso.
Los pacientes que cumplan, por lo menos, uno de los criterios siguientes tienen mayor riesgo
de muerte:
Signos de gravedad:
fiebre superior a 38,5C
desnutricin (< 80% de la mediana)
deshidratacin grave
obnubilacin, convulsiones o coma
Edades de mayor riesgo:
nios menores de 5 aos
adultos mayores de 50 aos

Tratamiento
Antibioterapia:
ciprofloxacino VO
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das
En las mujeres embarazadas, el ciprofloxacino en principio est contraindicado y es
preferible administrar ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 a 5 das
La amoxicilina no resulta eficaz in vivo. La utilizacin de cido nalidxico favorece la aparicin
de resistencias al ciprofloxacino.
En caso de dolor:
hioscina butilbromuro VO
Nios de 6 a 12 aos: 10 mg cada 8 horas si fuera necesario
Adultos: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
Bajo ninguna circunstancia administrar analgsicos opiceos, porque disminuyen el trnsito
intestinal.
Tratamiento de apoyo:
nutricin: todo enfermo afectado de disentera debe beneficiarse de un aportenutricional
suplementario:
2500 kcal/da para pacientes hospitalizados
1000 kcal/da para pacientes en ambulatorio
Los nios ya ingresados en centros nutricionales deben ser aislados.
rehidratacin: administracin sistemtica de SRO (seguir el protocolo de la OMS, Anexo 2).

92
 Patologa digestiva

No administrar jams loperamida ni ningn otro antidiarreico.

Complicaciones asociadas a Sd1:
septicemia: ver antibioterapia del shock sptico (Estado de shock, Captulo 1)
abdomen agudo: ver antibioterapia del shock sptico (Estado de shock, pgina 18, Captulo 1)
y laparotoma
convulsiones: diazepam (Convulsiones, Captulo 1) y restriccin hdrica
sndrome hemoltico urmico de moderado a grave, que puede requerir la prctica de una 3
transfusin y/o hemodilisis

Disentera epidmica por Sd1

Las resistencias a los antibiticos se desarrollan con gran rapidez (a veces incluso durante la
misma epidemia). Tras confirmar el agente causal, cada mes deber efectuarse el
seguimiento de la sensibilidad a los antibiticos (cultivo y antibiograma).
Los pacientes que presentan signos de gravedad o factores de riesgo debern ser
hospitalizados durante la duracin del tratamiento y ser objeto de un seguimiento diario
(clnico y adherencia).
Los pacientes sin signos de gravedad ni factores de riesgo debern ser tratados en
ambulatorio. Organizar visitas a domicilio para efectuar el seguimiento diario (clnico y
adherencia). Hospitalizar en el caso de que aparezcan signos de gravedad.
Medidas sanitarias: aislamiento de los enfermos como en el caso del clera, higiene
individual y colectiva. La shigellosis es una enfermedad extremamente contagiosa (la
ingestin de 10 grmenes resulta contaminante).
Observacin: desde hace algunos aos se han venido observando epidemias por Sd1 de menor
magnitud y letalidad (inferior al 1%).

93
Captulo 3

Amebiasis

La amebiasis es una infeccin parasitaria debida al protozoario intestinal Entamba histolytica.

La transmisin es fecal-oral (manos, agua y alimentos contaminados por heces que contienen
quistes de amebas). Los quistes ingeridos suelen liberar en el intestino amebas no patgenas y
el 90% de portadores son asintomticos.
En una pequea proporcin de personas infectadas, amebas patgenas penetran la mucosa del
colon: es la forma intestinal de la amebiasis o disentera amebiana. El cuadro clnico es muy
parecido al de la shigellosis que es la causa principal de disentera.
Ocasionalmente, amebas patgenas migran por va sangunea y forman abscesos a distancia.
La forma extra-intestinal de la amebiasis ms frecuente es el absceso amebiano del hgado.

Signos clnicos
Disentera amebiana
diarrea con sangre y moco
dolor abdominal, tenesmo
ausencia de fiebre o fiebre moderada
signos de deshidratacin posibles
Absceso amebiano del hgado
hepatomegalia dolorosa; a veces, ictericia
anorexia, nauseas, vmitos, prdida de peso
fiebre intermitente, sudores, escalofros nocturnos; alteracin del estado general

Laboratorio
Disentera amebiana: presencia de trofozoitos mviles (E. histolytica histolytica) en heces
frescas
Absceso amebiano del hgado: test de hemoaglutinacin indirecta y ELISA

Tratamiento
Disentera amebiana
La presencia de quistes solamente no implica aplicar tratamiento por amebiasis.
En caso de una amebiasis intestinal confirmada por un examen parasitolgico:
tinidazol VO
Nios: 50 mg/kg/da en una toma durante 3 das (sin sobrepasar los 2 g/da)
Adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das
o metronidazol VO
Nios: 45 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante de 5 das
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas durante de 5 das
En ausencia de laboratorio, el tratamiento de primera intencin de una disentera es el de
una shigellosis. Tratar una amebiasis en caso de que el tratamiento bien administrado de
la shigellosis no resulte eficaz.
Sales de rehidratacin oral (SRO) si se observan signos de deshidratacin (seguir el protocolo
de la OMS, Anexo 2).
Absceso amebiano del hgado
tinidazol VO: mismo tratamiento durante 5 das
metronidazol VO: mismo tratamiento durante 5 a 10 das

94
 Patologa digestiva

Afecciones del estmago y del duodeno

Reflujo gastro-esofgico 3
Signos clnicos
Ardores epigstricos o retroesternales ascendentes que generalmente se alivian con anticidos;
regurgitaciones cidas (a menudo posturales: ante flexin o decbito dorsal). En ausencia de
disfagia (estenosis esofgica), estas manifestaciones son benignas.

Tratamiento
En primer lugar, desaconsejar el alcohol y el tabaco y dar hidrxido de aluminio VOa: 1,5 a
3 g/da divididos en 3 tomas, una hora despus de las comidas o aconsejar 500 mg en el
momento de la crisis dolorosa.
Si los anticidos no bastan:
omeprazol VO: 20 mg/da en una toma por la maana durante 3 das
o, en su defecto:
cimetidina VO: 400 mg/da en una toma antes de acostarse durante 3 das
En los nios pequeos: no tratar con medicamentos, reposo y dormir sobre un plano
inclinado (30 a 45).

lceras gastro-duodenales en adultos

Signos clnicos
Dolor epigstrico tipo ardor o calambre que se manifiesta bastante tiempo despus de las
comidas y que despierta al paciente por la noche, suelen aparecer peridicamente, en
episodios de algunos das y acompaados de nauseas e incluso vmitos.
Las complicaciones ms frecuentes son las perforaciones y las hemorragias.

Tratamiento de la lcera no complicada

En el caso de un episodio aislado:
ver si el enfermo toma anti-inflamatorios o cido acetilsaliclico y en caso afirmativo,
interrumpirlos;
desaconsejar el alcohol y el tabaco;
omeprazol VO: 20 mg/da en una toma por la maana durante 7 a 10 das
o, en su defecto:
cimetidina VO: 800 mg/da en una toma antes de acostarse durante 7 a 10 das
Si los episodios son frecuentes y no estn asociados a la toma de anti-inflamatorios, y
precisan la administracin de tratamiento anti-secretor repetido: ver erradicacin del
Helicobacter pylori, en la pgina siguiente.

a El hidrxido de aluminio puede disminuir la absorcin de otros medicamentos ingeridos simultneamente,

respetar el intervalo de 2 horas entre la toma de hidrxido de aluminio y la de otros medicamentos.

95
Captulo 3

Tratamiento de la lcera complicada

Perforacin
Pensar en ella, si el paciente padece dolor epigstrico muy intenso y repentino, sobre todo si
existe defensa abdominal. El riesgo de peritonitis es mayor cuando la perforacin tiene lugar
con el estmago lleno.
Para empezar:
paciente en rgimen de total ayuno; colocar a ser posible una sonda de aspiracin gstrica;
colocar una va venosa e hidratar (alternar glucosa al 5% y Ringer lactato);
hioscina butilbromuro IV o IM: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario;
omeprazol en perfusin IV: 40 mg/da administrados en 20 a 30 minutos
o, en su defecto, cimetidina IV: 1600 mg en perfusin continua durante 24 horas
Referir al cirujano si el paciente ha comido en las 6 horas previas al dolor o si no se observa
mejora a las 12 horas de haber iniciado el tratamiento mdico.
Continuar con este tratamiento durante 3 das y despus volver a ingerir alimentos por va
oral si la perforacin ha tenido lugar con el estmago vaco y el estado del paciente mejora al
cabo de las 12 horas. Despus, administrar un tratamiento VO para erradicar el Helicobacter
pylori (ver ms adelante).

Hemorragia digestiva
Emisin de heces negras (melena) y/o de vmitos de sangre (hematemesis). En un 80% de los
casos, la hemorragia cesa de forma espontnea.
Colocar una sonda gstrica para aspirar y una va venosa (16G).
Si el estado hemodinmico es bueno (pulso y TA normales):
Hidratar (Ringer lactato), vigilar. Dejar en ayunas 12 horas.
En ausencia de hemorragia activa, retomar la alimentacin al cabo de 12 horas.
El lavado gstrico con agua fra no es indispensable pero puede ayudar a determinar si el
paciente todava sangra.
Si la hemorragia persiste (hematemesis) y/o si el estado hemodinmico se deteriora (pulso
acelerado, TA baja):
Reanimar y practicar una transfusin en funcin de la importancia de la hemorragia (ver
estado de shock hemorrgico, pgina 16, Captulo 1).
Tratamiento quirrgico de urgencia.
La mayora de lceras estn asociadas a una infeccin por Helicobacter pylori. Si el diagnstico
de la lcera es probable deber considerarse erradicar el germen, en caso de que los episodios
se repitan con frecuencia y requieran tratamientos anti-secretores o en caso de lcera
complicada (perforacin o hemorragia digestiva), a fin de eliminar el riesgo de recadas.
Una vez que la fase aguda ha pasado, prescribir uno de los siguientes tratamientos:
Tratamiento de primera eleccin En su defecto
(10 das) (14 das)

metronidazol VOb metronidazol VOb

1 g/da dividido en 2 tomas 1 g/da dividido en 2 tomas
+ amoxicilina VO + amoxicilina VO
2 g/da divididos en 2 tomas 2 g/da divididos en 2 tomas
+ omeprazol VO + cimetidina VO
40 mg/da divididos en 2 tomas 1600 mg/da divididos en 2 tomas

b Metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas.

96
 Patologa digestiva

Observaciones:
El cido acetilsaliclico (aspirina) y los anti-inflamatorios (indometacina, ibuprofeno,
diclofenaco, etc.) estn contraindicados en los pacientes con antecedentes de lcera.
El omeprazol resulta tan eficaz por VO como por va IV.

3
Problemas disppticos
Signos clnicos
Molestia o dolor epigstrico que se manifiesta con las comidas, a menudo acompaado de
hinchazn, sensacin de pesadez, nauseas. Suelen ser de naturaleza funcional, y tienen
relacin con el estrs pero no guardan relacin con el nivel de acidez gstrica (los anticidos y
anti-secretores no resultan eficaces). Suelen solucionarse espontneamente.

Tratamiento
Si los sntomas persisten, puede administrase un tratamiento sintomtico de corta duracin.
En los adultos:
La metoclopramida VO (30 mg/da divididos en 3 tomas con un intervalo de 6 horas entre las
tomas, 1/2 hora antes de las comidas, durante 2 a 3 das) puede resultar til en caso de
nauseas, vmitos, hinchazn, etc.
La hioscina butilbromuro VO (30 mg/da divididos en 3 tomas, 1/2 hora antes de las comidas,
durante 2 a 3 das) puede resultar til en caso de dolor espasmdico.
Observacin: buscar y tratar posibles parasitosis intestinales (teniasis, ascaridiasis,
anquilostomiasis, giardiasis, amebiasis).

97
 Revisin: Septiembre 2016
Captulo 3

Estomatitis

La estomatitis es una inflamacin de la mucosa de la boca debida a una infeccin (fngica, viral
o bacteriana), una carencia de vitamina, un traumatismo, etc.
Una estomatitis dolorosa o prolongada puede contribuir a una deshidratacin o una prdida de
apetito con desnutricin, especialmente en los nios.
En lactantes que rechazan el pecho o con dificultades para mamar, examinar siempre la boca.
En todos los casos:
Mantener la hidratacin; suprimir los alimentos irritantes (cidos, duros). Utilizar una sonda
gstrica durante algunos das si el dolor impide la ingestin de alimentos.
Asegurar una buena higiene bucal para prevenir las sobreinfecciones o las recadas.

Candidiasis orofarngea
Infeccin por Candida albicans, frecuente en los nios lactantes y los pacientes immuno -
deprimidos o diabticos. Los otros factores de riesgo son la toma de antibiticos orales o de
corticoides inhalados a altas dosis.

Signos clnicos
Placas blancas en la lengua y cara interna de las mejillas, que pueden extenderse a la faringe.
Ante repeticiones frecuentes o en caso de formas extendidas al esfago (dificultad y/o dolor al
tragar), pensar en una infeccin por VIH.

Tratamiento
Entre las comidas:
nistatina pastilla para chupar o suspensin oral: 400 000 UI/da, es decir 1 pastilla para chupar
o 1 ml de la suspensin oral (100 000 UI) 4 veces por da
o miconazol gel oral
Nios de 6 meses a 2 aos: 1,25 ml 4 veces por da
Nios mayores de 2 aos y adultos: 2,5 ml 4 veces por da
La suspensin oral de nistatina o el gel oral de miconazol se deben dejar en la boca 2 a
3 minutos antes de tragarlos, o en los nios pequeos, aplicados en la lengua y cara interna de
las mejillas.
Mostrar a las madres la manera de tratar puesto que en la mayor parte de los casos el
tratamiento ser ambulatorio.
En los pacientes immunodeprimidos: ver Infeccin por HIV y SIDA, pgina 229, Captulo 8.

Herpes bucal
Infeccin debida al virus herpes simplex. La primo-infeccin tiene lugar tpicamente en la
infancia (6 meses-5 aos) y se manifiesta como una gingivoestomatitis aguda, a veces severa.
Despus de la primo-infeccin, el virus persiste en el organismo y conlleva en algunos
pacientes brotes de herpes labial (reactivacin episdica del virus) habitualmente benignas.

98
 Patologa digestiva

Signos clnicos
Gingivoestomatitis herptica aguda
Vesculas mltiples en la mucosa bucal y los labios, que se rompen y forman ulceraciones
amarillentas dolorosas, a veces extensas. Estas lesiones generalmente se asocian a un
malestar general, adenopatas satlites y fiebre.
Herpes recurrente labial 3
Vesculas en racimo en la unin cutaneomucosa de los labios.
Ante repeticiones frecuentes o en caso de formas extensas, pensar en una infeccin por VIH
(pgina 229, Captulo 8).

Tratamiento
Gingivoestomatitis herptica aguda
Tratar el dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (Captulo 1).
En caso de lesiones severas, imposibilidad de beber y dolor importante:
Hospitalizar al nio (riesgo importante de deshidratacin).
Si se presenta en las 96 horas que siguen a la aparicin de los sntomas, aciclovir VO
durante 5 a 7 das:
Nios menores de 2 aos: 200 mg 5 veces por da
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg 5 veces por da
En caso de superinfeccin bacteriana: amoxicilina VO durante 7 das.
En los pacientes immunodeprimidos: ver Infeccin por HIV y SIDA, pgina 229, Captulo 8.

Herps labial
Resolucin espontnea en 7 a 10 das. Eventualmente, aplicacin local de un antisptico
(clorhexidina o polividona yodada); paracetamol VO si es necesario.

Las dos formas son contagiosas: no tocar las lesiones (o lavarse las manos seguidamente);
evitar los contactos bucales.

Otras causas infecciosas

Ver Amigdalitis (Captulo 2), Difteria (Captulo 2), Sarampin (Captulo 8).

Para la escarlatina (lengua en frambuesa asociada a una erupcin cutnea):

fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 das
Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas

99
Captulo 3

Estomatitis del escorbuto (carencia de vitamina C)

Signos clnicos
Gingivitis hemorrgica acompaada en nios lactantes de dolores en las extremidades
inferiores debido a la formacin de hemorragias sub-peristicas. Contexto de alimentacin
carencial o dependencia total de la ayuda internacional (campos de refugiados).

Tratamiento
cido ascrbico (vitamina C) VO
Nios: 150 a 200 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 500 a 750 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
El tratamiento debe continuar hasta la mejora de los sntomas (de 1 a 2 semanas) y se sigue de
una prevencin (nios y adultos: 25 a 50 mg/da) mientras la situacin lo requiera.

Otras estomatitis debidas a carencias vitamnicas

Otros dficits vitamnicos pueden ser el origen de lesiones bucales: estomatitis angular de los
labios y glositis por carencia en vitamina B2 (riboflavina), vitamina PP o niacina (ver Pelagra,
Captulo 4), vitamina B6 (piridoxina).
La falta de hierro puede tambin provocar una estomatitis angular de los labios (ver Anemia,
Captulo 1).
Administrar las vitaminas correspondientes en dosis curativas. Las multivitaminas resultan
insuficientes para tratar verdaderas carencias.

100
Captulo 4:
Patologa dermatolgica

4
Dermatologa ................................................................................................................103
Sarna.............................................................................................................................104
Piojos (pediculosis) .......................................................................................................107
Micosis superficiales.....................................................................................................109
Infecciones cutneas bacterianas.................................................................................111
Imptigo ................................................................................................................111
Fornculo y ntrax ................................................................................................112
Erisipela y celulitis .................................................................................................113
Carbunco ......................................................................................................................115
Treponematosis endmicas..........................................................................................117
Lepra.............................................................................................................................119
Herpes y zona ...............................................................................................................122
Herpes cutneo .....................................................................................................122
Zona (zoster) .........................................................................................................122
Otras dermatosis ..........................................................................................................123
Eczema ..................................................................................................................123
Dermatitis seborreica............................................................................................123
Urticaria ................................................................................................................124
Pelagra ..................................................................................................................124
 Patologa dermatolgica

Dermatologa

Las enfermedades de la piel, en particular las infecciosas, son muy frecuentes. Deben ser
tratadas de forma individual o colectiva, pero tambin se deben tener en cuenta como
indicador sanitario de una poblacin: una incidencia elevada de dermatosis infecciosas puede
reflejar un problema de cantidad de agua insuficiente o de higiene.

Examen dermatolgico 4
Analizar las lesiones elementales:
Mcula: mancha sin relieve, no palpable, de un color diferente que la piel que la rodea
Ppula: lesin ligeramente sobreelevada, pequea (< 1 cm), circunscrita, slida
Vescula (< 1 cm) y ampolla (> 1 cm): lesin elevada, circunscrita que contiene un lquido
claro
Pstula: vescula que contiene pus
Ndulo: lesin palpable, firme, > 1 cm, circunscrita, anclado en profundamente en la
dermis
Erosin: prdida de la epidermis, que se cura sin dejar cicatriz
Excoriacin: erosin secundaria al rascado
lcera: prdida de la epidermis y parte de la dermis, que deja cicatriz
Escama: lminas de capa crnea que se desprenden de la epidermis
Costras: sangre, suero o pus desecados
Atrofia: adelgazamiento de la piel
Liquenificacin: engrosamiento de la piel con refuerzo de los pliegues cutneos
Analizar el rea de las lesiones (aisladas, placas, en lnea, anulares), la topografa. Buscar un
prurito.
Buscar una causa: picadura de insecto; sarna, piojos, otras parasitosis; contacto con plantas,
animales, joyas, detergentes, etc.
Indagar acerca del tratamiento ya administrado: local, oral o inyectable.
Buscar una repercusin local o regional (sobreinfeccin, adenitis, linfangitis, erisipela) y/o
general (fiebre, septicemia, foco a distancia).
Tener en cuenta la situacin sanitaria de la familia, en particular en las dermatosis
contagiosas (sarna, tia, piojos).
Verificar la vacunacin antitetnica.

Las consultas dermatolgicas a menudo se manifiestan tarde cuando las lesiones estn
sobreinfectadas, lo que dificulta el anlisis de las lesiones elementales. En este caso, ser
necesario volver a ver al paciente una vez finalizado el tratamiento de la sobreinfeccin para
identificar y tratar la dermatosis subyacente.

103
Captulo 4

Sarna

La sarna es una parasitosis cutnea contagiosa debida a un caro (Sarcoptes scabiei hominis)
que vive en la epidermis. Tiene dos formas de presentacin: la forma comn, relativamente
poco contagiosa y benigna, y la forma hiperqueratsica, favorecida por un dficit inmunitario,
extremadamente contagiosa y refractaria al tratamiento convencional. La transmisin entre
humanos tiene lugar por contacto directo y, en ocasiones, por contacto indirecto (compartir
ropa o sbanas). La dificultad del tratamiento reside en interrumpir la transmisin lo que
requiere tratar simultneamente al paciente y a su entorno directo y descontaminar, al mismo
tiempo, las ropas y sbanas de todas las personas tratadas.

Signos clnicos
Sarna comn
En el nio mayor y adulto
Prurito, ms intenso por la noche, muy sugestivo si afecta tambin al entorno
y
Lesiones cutneas especficas:
Surcos de escabiosis (frecuentes): lneas de 5 a 15 mm, finas, sinuosas, correspondiendo a
las galeras subcutneas excavadas por el parsito. Los surcos se ven sobre todo en los
espacios interdigitales de las manos y la cara interna de los nudillos, pero pueden
presentarse tambin en la areola mamaria, nalgas, codos o axilas. Respeta espalda y cara.
Los surcos pueden asociarse a vesculas perladas que corresponden al punto de entrada
del parsito.
Ndulos de escabiosis (menos frecuentes): ndulos marrn-rojizo, de 2 a 20 mm de
tamao, en los rganos genitales en el hombre, persistiendo a pesar de un tratamiento
eficaz (no indican necesariamente una infeccin activa).
y/o
Lesiones cutneas secundarias: lesiones de rascado (excoriaciones, costras) o sobreinfeccin
(imptigo).
Las lesiones especficas y secundarias pueden coexistir; las lesiones especficas pueden estar
completamente enmascaradas por las lesiones secundarias.

En el lactante y nio pequeo

Erupcin vesiculosa, afectando con frecuencia palmas y plantas, espalda, cara y extremidades.
La sobreinfeccin o eczematizacin es frecuente. La sarna se puede manifestar como simples
ndulos de escabiosis aislados en las zonas axilares anteriores.
El examen de las manos de la madre puede fortalecer el diagnstico.

Sarna hiperqueratsica o costrosa

Placas eritematosas, escamosas, espesas, generalizadas o localizadas, parecidas a la psoriasis,
con o sin prurito (50% de los casos). El retardo diagnstico es el origen de la epidemia de sarna.

104
 Patologa dermatolgica

Tratamiento
En todos los casos
Las personas en contacto estrecho con el paciente se tratan simultneamente aunque no
tengan signos.
Las ropas y las sbanas se cambian (entorno incluido) despus de cada tratamiento. O bien
se lavan 60C y se secan al sol o bien se tienden al sol durante 72 horas o se encierran en
una bolsa de plstico durante 72 horas.

Sarna comn
4
Tratamiento local
Los escabicidas locales se aplican por todo el cuerpo (cuero cabelludo, surcos retroauriculares,
ombligo, palmas y plantas incluidos) excepto mucosas, rostro y pechos en las mujeres
lactantes. Se recomienda insistir en las localizaciones preferidas por el parsito. El tiempo de
contacto no debe ser ni acortado ni alargado; el paciente no se debe lavar las manos durante la
aplicacin (o aplicarse de nuevo el producto si se lava las manos). Vendar las manos de los
lactantes para evitar la ingestin accidental del producto. Los escabicidas locales no pueden
aplicarse sobre la piel lesionada o inflamada. Si hay una sobreinfeccin bacteriana, su
tratamiento debe iniciarse 24 a 48 horas antes que el tratamiento escabicida local (ver
Imptigo).
Utilizar preferentemente la permetrina 5% (locin o crema):
Nios > 2 meses y adulto: una aplicacin con un tiempo de contacto de 8 horas y despus
aclarar. La permetrina es ms fcil de usar (sin dilucin) y preferible al benzoato de bencilo en
el nio y la mujer embarazada/lactante. Una aplicacin puede ser suficiente, una segunda
aplicacin 7 das despus reduce el riesgo de fracaso teraputico.
O, en su defecto, locin de benzoato de bencilo 25%:
Nios > 12 aos
Nios < 2 aos Nios 2-12 aos
y adultos
Utilizar la locin diluida:
Utilizar la locin 25%
Preparacin 1 parte de locin 25% 1 parte de locin 25% pura
+ 3 partes de agua + 1 parte de agua

Tiempo de 12 horas (6 horas en nios 24 horas, 24 horas,

contacto < 6 meses), despus aclarar despus aclarar despus aclarar

Una segunda aplicacin de benzoato de bencilo (p.ej. 24 horas despus con un aclarado entre
las dos aplicaciones, o dos aplicaciones consecutivas con 10 minutos de intervalo con un
secado entre las dos aplicaciones y un aclarado despus de 24 horas) reduce el riesgo de
fracaso teraputico.
No hacer una segunda aplicacin en la mujer embarazada y el nio < 2 aos.

Tratamiento oral
El tratamiento con ivermectina oral (200 microgramos/kg dosis nica) es una alternativa: es
ms prctica que el tratamiento local (p.ej en caso de epidemia o para tratar a los contactos) y
puede iniciarse de inmediato incluso en los casos de sarna sobreinfectada. Una dosis unica
puede ser suficiente; una segunda dosis a los 7 das reduce el riesgo de fracaso teraputico.

105
Captulo 4

La ivermectina no est recomendada en el nio < 15 kg y la mujer embarazada (inocuidad no

establecida)a.
En los pacientes afectos de loasis, la administracin de ivermectina comporta un riesgo de
complicaciones neurolgicas severas si la microfilaremia de Loa loa es muy elevada (ver
Filariasis, Captulo 6)b.

Peso 15 a 24 kg 25 a 35 kg 36 a 50 kg 51 a 65 kg

Cp de ivermectina de 3 mg 1 cp 2 cp 3 cp 4 cp

Cp de ivermectina de 6 mg 1/2 cp 1 cp 11/2 cp 2 cp

La efectividad del tratamiento se basa en la mejora clnica. El prurito puede persistir 1 a

3 semanas tras la eliminacin del parsito.
La persistencia de los surcos de escabiosis tpicos 3 semanas despus debe hacer sospechar un
fracaso teraputico (tratamiento insuficiente, p.ej. si se ha omitido el cuero cabelludo o si el
paciente se ha lavado las manos durante el periodo de aplicacin), una reinfestacin precoz
(contactos o entorno no tratados). En este caso, repetir el tratamiento del paciente y del
entorno.
La persistencia del prurito puede deberse a otra causa inicialmente enmascarada por la sarna.

Sarna hiperqueratsica
El tratamiento asocia ivermectina oral + escabicida local, administrados simultneamente a
intervalos regulares, p.ej cada semana durante 2 o 3 semanas o ms segn la severidad y la
evolucin clnica.
Se debe reblandecer las costras (pomada a base de cido saliclico) y eliminarlas antes de
aplicar el tratamiento local (en caso contrario, el tratamiento local puede no ser eficaz).
Las escamas favorecen la diseminacin de los parsitos, el paciente debe aislarse durante el
tratamiento, el personal protegerse (guantes, batas de proteccin, lavado de manos despus
del contacto), el entorno (sbanas, suelo, superficies) descontaminarse.

a En estos pacientes, el tratamiento se reserva para las formas severas en que no haya otra alternativa (ver sarna
hiperqueratsica).
b En las zonas donde la loasis es endmica, se recomienda tomar ciertas precauciones antes de administrar la
ivermectina: p.ej. determinar la microfilaremia de Loa loa si es posible o asegurarse que el paciente no tiene
antecedentes de loasis (paso de gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas transitorios de Calabar ),
ni antecedentes de efectos secundarios graves en una toma anterior de ivermectina o, en caso de duda,
preferir el tratamiento local al oral.

106
 Patologa dermatolgica

Piojos (pediculosis)

Las pediculosis son parasitosis benignas y contagiosas debidas a tres especies de piojos
especficos del hombre: el piojo de la cabeza, el piojo del cuerpo y el piojo del pubis. La
transmisin interhumana se efecta por contacto directo e indirecto.
Los piojos del cuerpo son vectores potenciales de la fiebre recurrente (Captulo 7), del tifus
(Rickettsiosis eruptivas, Captulo 7) y de la fiebre de las trincheras.

4
Signos clnicos
Los piojos de la cabeza afectan fundamentalmente al nio: prurito y lesiones de rascado
(nuca, alrededor de las orejas) pudiendo sobreinfectarse (imptigo) en caso de infestacin
prolongada; presencia de piojos vivos y/o liendres vivas (brillantes, nacaradas, situadas a
< 5 mm de la raz del cabello).
Los piojos del cuerpo afectan fundamentalmente a personas en situacin precaria
(refugiados, prisioneros, sin domicilio fijo): prurito y lesiones de rascado (espalda, cintura,
axilas) con frecuencia inflamatorias e infectadas; piojos y liendres en los vestidos (el parsito
no se encuentra en el cuerpo).
Los piojos del pubis se consideran una infeccin de transmisin sexual (ITS): prurito y
lesiones de rascado (regin pbica y perianal), si bien otras regiones pilosas pueden estar
afectadas (axilas, muslos, cejas); piojos o liendres en la base de los pelos, raramente visibles.
Examinar a los contactos; en caso de piojos del cuerpo, buscar una infeccin sistmica, en
caso de piojos del pubis, una ITS asociada.

Tratamiento
Piojos de la cabeza
Aplicar sobre los cabellos secos una locin de permetrina 1% (10 min) o de malatin 0,5%
(12 horas; 8 horas en nios de 6 meses a 2 aos). No acortar ni alargar el tiempo de contacto.
Aclarar abundantemente. Descontaminar peines, gorros/pauelos, ropa de cama (lavado
60C/30 min, planchado o secado al sol, o, si ninguno de estos mtodos es posible,
aislamiento del material en una bolsa de plstico cerrada durante 2 semanas). Tratar de la
misma manera los contactos que tengan piojos y/o liendres vivas (y no a los portadores de
liendres muertas, es decir, liendres sin brillo, blancas situadas a > 1 cm de la raz del cabello). Se
recomienda repetir la aplicacin 10 das ms tarde.

Piojos del cuerpo

Tratamiento en masa (epidemia)
Aplicar de 30 a 60 g (de 2 a 4 cucharadas soperas colmadas) de permetrina 0,5% en polvo: dejar
al paciente vestido, espolvorear la permetrina en la cara interna del vestido y la ropa interior
en contacto con la piel (delante, detrs, a nivel del cuello, mangas, cintura, calcetines) y
extender con la mano por friccin. Dejar en contacto de 12 a 24 horas.
Tratar el resto de la ropa de vestir (gorros y pauelos incluidos) y la ropa de cama, en una bolsa
de plstico, con permetrina 0,5% en polvo. Repetir al cabo de 8 o 10 das si persiste la infestacin.

Tratamiento individual
Desparasitar los vestidos y la ropa de cama como ms arriba o como en el caso del piojo de la cabeza.

107
Captulo 4

Piojos del pubis

Afeitar y/o aplicar sobre las zonas pilosas permetrina 1% (como para los piojos de la cabeza).
Tratar simultaneamente a la pareja. Descontaminar los vestidos y la ropa de cama (camo para
los piojos de la cabeza). Repetir la aplicaci6n 7 dias mas tarde.
Si hay sobreinfecci6n bacteriana, debe iniciarse su tratamiento 24 a 48 haras antes del
tratamiento antiparasitario local (ver Imptigo); el tratamiento local se aplica ms tarde
cuando la piella pueda tolerar.

108
 Patologa dermatolgica

Micosis superficiales

Infecciones benignas de la piel, del pelo y de las uas debidas a hongos (Candida albicans y
dermatofitos).

Signos clnicos y tratamiento

Candidiasis 4
Eritema en las nalgas en nios lactantes
Eritema de la regin ano-genital con descamacin perifrica y a veces pstulas. Puede
sobreinfectarse.
Mantener las nalgas limpias (agua y jabn normal) y secas.
Evitar la maceracin: segn el contexto, dejar las nalgas al aire o cambiar con mayor
frecuencia los paales; no poner paales de plstico.
Proteger la piel con pomada de xido de zinc en caso que haya diarrea asociada.
En el caso que el eritema de las nalgas sea importante y persistente a pesar de estas
medidas, pensar en un foco intestinal (nistatina VO: 400 000 UI/da divididos en 4 tomas
durante 20 das).

Otras candidiasis
Candidiasis de los pliegues: miconazole 2% crema, 2 veces/da durante 2 4 semanas
Candidiasis oral: ver Estomatitis, Captulo 3.
Candidiasis vaginal: ver Secrecin vaginal anormal, Captulo 9.

Dermatofitosis
Los dermatofitos producen lesiones clnicas variadas segn el lugar de la infeccin: cuero
cabelludo, piel, pliegues, uas. Ver tabla en la siguiente pgina.

109
 Dermatofitosis
110

Captulo 4
Localizacin Signos clinicos Tratamiento
anatmicaa
Dermatofitosis Principalmente en nios. Cortar al ras o afeitar el cabello sobre y alrededor de las lesiones.
del cuero Segn la especie: Tratamiento local: 2 veces al da, limpiar con agua y jabn, secar bien y aplicar miconazole
cabelludo Una o varias placas redondas eritemato- 2% crema o pomada de Whitfield durante 2 semanas o ms si es necesario.
Tinea capitis escamosas; cabellos quebrados muy cortos. El tratamiento local solo es insuficiente, aadir:
Tia Inflamacin, supuracin, costras y adenopatas griseofulvina VO durante 6 semanas (hasta 8 a 12 semanas)
satlites (kerion). Nios 12 aos: 10 a 20 mg/kg/da en 1 o 2 tomas (max. 500 mg/d)
Alopecia cicatricial definitiva (favus). Nios > 12 aos y adultos: 500 mg a 1 g/da en 1 o 2 tomas
o itraconazol VO
Algunas tias son contagiosas: Nios: 3 a 5 mg/kg/da en una toma durante 4 semanas (max. 200 mg/d)
examinar (y tratar) simultneamente a los sujetos Adultos: 200 mg/da en una toma durante 2 a 4 semanas
sintomticos que hayan estado en contacto con En caso de tia infectada: tratar la sobreinfeccin (ver Imptigo) antes de aplicar el
la persona afectada. tratamiento antifngico local.
En caso de kerion doloroso: paracetamol VO.
En mujeres embarazadas/lactantes: los antifngicos locales estn contraindicados.
Tratar localmente (miconazol 2% o pomada de Withfield) para limitar las lesiones a la
espera de poder tratar por va oral.
Dermatofitosis de Mcula eritematosa, pruriginosa, escamosa y Lesin poco extendida, localizada:
la piel lampia ms clara en el centro y bordes vesiculares bien Tratamiento local: 2 veces al da, limpiar con agua y jabn, secar bien y aplicar miconazole
Tinea corporis delimitados. 2% crema o pomada de Whitfield durante 2 a 4 semanas o durante 2 semanas tras la
curacin clnica.
Reservar el tratamiento oral a formas muy extendidas: griseofulvina VO durante 4 a
6 semanas o itraconazol VO durante 15 das.
Dermatofitosis de Intrtrigo interdigital (Tinea pedis): Tratamiento local como ms arriba. Si las lesiones estn hmedas, aplicar miconazol 2%
los pliegues Fisura y escamas blanquecinas a nivel del tercer crema solamente (no utilizar pomada de Withfield).
Tinea pedis y cuarto espacio interdigital con pruritob.
Tinea cruris Intrtrigo inguinal (Tinea cruris):
Placa eritematosa con bordes netos, centro ms
plido, periferia vesculo-pustulosa, extensin
centrfuga alrededor de la ingle, con prurito.

a Los dermatofitos son responsables de las micosis de uas (onicomicosis) que requieren un tratamiento prolongado (12 a 18 meses con griseofulvina), y por tanto en la
prctica difcil de cumplir. Los fracasos y las recadas son frecuentes.
b En el intertrigo candidisico, las lesiones se asientan a nivel de los primero y segundo espacios interdigitales.
 Patologa dermatolgica

Infecciones cutneas bacterianas

Imptigo
Infeccin dermo-epidrmica benigna y contagiosa. Los grmenes responsables son el
estreptococo beta-hemoltico del grupo A y el Staphylococcus aureus, a menudo asociados
en un misma lesin. La transmisin se efecta por contacto directo, la favorecen la falta de
agua y de higiene.
Las formas primitivas afectan sobre todo a los nios. Las formas que complican una 4
dermatosis pruriginosa subyacente (pediculosis, sarna, eczema, herpes, varicela, etc.) son
ms frecuentes en adultos.

Signos clnicos
Imptigo clsico (no ampolloso): vesculas-bullas flccidas en piel eritematosa seguidas de
costras amarillentas que no dejan cicatriz. Preferentemente se localizan en el permetro de la
boca y la nariz, las extremidades, cuero cabelludo.
Imptigo ampolloso: grandes ampollas flccidas y grandes erosiones en la regin ano-genital
en los recin nacidos y nios lactantes.
Ectima: imptigo profundo, necrtico, que deja cicatriz, favorecido por la inmunodepresin
(p.ej. infeccin por VIH, malnutricin), la diabetes y el alcoholismo.
Sea cual sea el aspecto de las lesiones: ausencia de fiebre u otros signos generales.
Complicaciones posibles:
absceso, podermitis, celulitis, linfangitis, osteomielitis, septicemia;
glomerulonefritis aguda (buscarla sistemticamente).

Tratamiento
Imptigo clsico poco extendido (menos de 5 elementos localizados en la misma regin):
Limpiar con agua y jabn antes de aplicar mupirocina, secar.
Aplicar mupirocina al 2%, 3 veces/da durante 7 das. Revalorar al cabo de 3 das. Si no
mejora, administrar un antibitico por va oral.
Cortar las uas. Cubrir las lesiones con un apsito, si es posible, para evitar tocarlas.
Imptigo clsico extendido (ms de 5 elementos o varias regiones afectadas), imptigo
ampolloso, ectima, imptigo abscesificado; paciente inmunodeprimido; fracaso del
tratamiento local:
Limpiar con agua y jabn 2 o 3 veces/da, secar.
Cortar las uas. Cubrir las lesiones con un apsito, si es posible, para evitar tocarlas.
Abrir los abscesos.
Administrar una antibioterapia orala:
cefalexina VO durante 7 das
Recin nacidos menores de 7 das: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Recin nacidos de 7 a 28 das: 75 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Nios de 1 mes a 12 aos: 25 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Nios mayores de 12 aos y adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas

a En caso de alergia a la penicilina nicamente (resistencia a los macrlidos comn):

azitromicina VO durante 3 das (nios: 10 mg/kg/da en una toma; adultos: 500 mg/da en una toma), o
eritromicina VO durante 7 das (nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas; adultos: 3 g/da divididos en
3 tomas)

111
Captulo 4

o cloxacilina VO durante 7 das

Nios mayores de 10 aos: 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas
Observacin: en caso de lesiones peri-umbilicales en el recin nacido, administrar la
cloxacilina IV (ver tabla pgina 178, Captulo 7).
En todos los casos:
No llevar a los nios afectados a la escuela (pueden regresar a la escuela 24 a 48 horas
despus de empezar el tratamiento antibitico).
Buscar y tratar una dermatosis subyacente: pediculosis, sarna, eczema, herpes, tia o un
foco ORL.
Detectar y tratar los sujetos que hayan estado en contacto con los afectados.
Buscar una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas despus de la infeccin.

Fornculo y ntrax
Infeccin de un folculo pilo-sebceo, a menudo debido a Staphylococcus aureus. Los factores que
la favorecen estn: portacin nasal de S. aureus, las maceraciones, los traumatismos cutneos, la
falta de higiene; la diabetes, la desnutricin, una carencia de hierro o una inmunodepresin.

Signos clnicos
Fornculo: ndulo eritematoso, caliente, doloroso, coronado por una pstula en cuyo centro
hay un pelo, que tras fluctuar y romperse elimina el producto de la necrosis. Deja una cicatriz
residual. Preferentemente se localiza en los muslos, las ingles, las axilas, el cuello y la espalda.
Ausencia de fiebre.
ntrax: placa inflamatoria formada por muchos fornculos a veces con fiebre y adenopatas
satlites. Deja una cicatriz deprimida.

Tratamiento
Fornculo aislado:
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da y recubrir con un vendaje seco.
Aplicar compresas empapadas en agua caliente para favorecer el drenaje espontneo del
fornculo.
Despus del drenaje, lavar y aplicar un vendaje seco hasta que cicatrice.
Fornculo de la cara, fornculos mltiples, ntrax o fornculo en personas inmunodeprimidas:
Mismos cuidados locales.
Asociar sistemticamente una antibioterapia durante 7 dasb:
cefalexina VO
Recin nacidos menores de 7 das: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Recin nacidos de 7 a 28 das: 75 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Nios de 1 mes a 12 aos: 25 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Nios mayores de 12 aos y adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas

b En caso de alergia a los betalactmicos:

clindamicina VO (nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas; adultos: 1800 mg/da divididos en 3 tomas)

112
 Patologa dermatolgica

o amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO

La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (formulacin 8:1 o 7:1) o en 3 tomas
(formulacin 4:1)
Nios 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/da segn la presentacin disponible:
8:1: 2000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por da
7:1: 1750 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por da
4:1: 1500 mg/da = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulanico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
En todos los casos: lavado frecuente de manos, lavar sbanas.
4

Erisipela y celulitis
Infecciones cutneas agudas, generalmente debidas al estreptococo beta-hemoltico del grupo
A y en ocasiones al Staphylococcus aureus (resistente a meticilinaMRSAincluido). Las
recidivas son frecuentes en adultos.

Signos clnicos
rea eritematosa, edematosa, dolorosa y caliente, de borde bien delimitado, habitualmente
localizada en las extremidades inferiores y en ocasiones en la cara.
Suele acompaarse de fiebre, adenopatas satlites y linfangitis.
Buscar una puerta de entrada (mordedura, picada, lcera, herida, intertrigo, eczema,
micosis, etc.).
Evolucin rara a fascitis necrosante (Captulo 10).
Complicaciones generales poco frecuentes: septicemia, glomerulonefritis aguda.

Tratamiento
En todos los casos:
Marcar con un rotulador los contornos del eritema para seguir su evolucinc.
Guardar cama con la pierna levantada, tratamiento del dolor (Captulo 1).
Antibioterapia por va oral o IV segn la gravedad.
Tratamiento de la puerta de entrada.
Los antinflamatorios no esteroideos estn contraindicados (riesgo de fascitis necrosante).
Proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas despus de la infeccin para descartar una
glomerulonefritis.
Vacunacin antitetnica: ver Ttanos (Captulo 7).
Hospitalizar en los casos siguientes: nios menores de 3 meses, compromiso del estado
generald, complicaciones locales, personas de riesgo (patologas crnicas, ancianos), riesgo
de no cumplimiento o fracaso del tratamiento ambulatorio. Los otros pacientes pueden ser
manejados de forma ambulatoria.

c El eritema regresa si el tratamiento es eficaz. Si el eritema se extiende, pensar en un fracaso del tratamiento
(infeccin por un MRSA o infeccin necrosante).
d Compromiso del estado general en nios: llanto dbil o gemidos, nio somnoliento y difcil de despertar, no
sonriente, mirada vaca o ansiosa, palidez o cianosis, hipotona general.

113
Captulo 4

Tratamiento antibitico en el paciente ambulatorioe:

cefalexina VO durante 7 a 10 das
Nios de 1 mes a 12 aos: 25 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Nios mayores de 12 aos y adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
o
amoxicilina/cido clavulanico (co-amoxiclav) VO durante 7 a 10 das. La dosis es expresada en
amoxicilina:
Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (formulacin 8:1 o 7:1) o en 3 tomas
(formulacin 4:1).
Nios 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/da segn la presentacin disponible:
8:1: 2000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por da
7:1: 1750 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por da
4:1: 1500 mg/da = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulanico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Tratamiento antibitico en el hospitalf:
Tratamiento de eleccin:
cloxacilina perfusin IV en 60 minutosg
Nios de 1 mes a 12 aos: 50 a 100 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones
Nios mayores de 12 aos y adultos: 4 g/da divididos en 4 perfusiones
o
amoxicilina/cido clavulanico (co-amoxiclav) inyeccin IV lenta (3 minutos) o perfusin IV
(30 minutos). La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones o perfusiones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones o perfusiones
Si el paciente mejora (desaparicin de la fiebre y mejora del eritema y del edema) tras
48 horas, relevar con cefalexina o amoxicilina/cido clavulanico VO a las dosis indicadas
ms arriba hasta completar 7 a 10 das de tratamiento.
En ausencia de mejora tras 48 horas de tratamiento, sospecha de S. aureus resistente a
meticilina:
clindamicina perfusin IV en 30 minutosh
Nios de 1 mes y ms: 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Adultos: 1800 mg/da divididos en 3 perfusiones
Relevar tras 48 horas con clindamicina VO a las mismas dosis hasta completar 7 a 10 das
de tratamiento.
En caso de fascitis necrosante: transferir urgentemente a ciruga, iniciar la antibioterapia IV
mientras se espera el traslado.

e En pacientes alrgicos a las penicilinas, clindamicina VO durante 7 a 10 das:

Nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas; adultos: 1800 mg/da divididos en 3 tomas
f En pacientes alrgicos a las penicillinas, clindamicina perfusin IV (como ms arriba).
g El polvo de cloxacilina se reconstituye en 4 ml de agua ppi. Despus cada dosis de cloxacilina se diluye en
5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% en los nios menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro
sdico al 0,9% o de glucosa al 5% en los nios de 20 kg y ms y en los adultos.
h Cada dosis de clindamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% en los nios
menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% en los nios de 20 kg y ms y en los
adultos.

114
 Patologa dermatolgica

Carbunco

El carbunco es una infeccin debida al Bacillus anthracis que afecta a los herbvoros (ovejas,
cabras, vacas, camellos, caballos, etc.). La infeccin se transmite al hombre por contacto de la
piel lesionada con animales enfermos o muertos por carbunco. Las personas expuestas son los
ganaderos y las personas que manipulan la piel o la lana o las carcasas de animales infectados.
La enfermedad est presente en Europa del Este, Asia Central, en la ribera mediterrnea,
frica y Amrica del sur.
Existe tambin una forma pulmonar (transmitida por inhalacin) y una forma digestiva
(transmitida por la ingestin de carne contaminada). 4

Signos clnicos
En zonas descubiertas (cabeza, cuello, extremidades): ppula que se convierte en vescula
pruriginosa. Evolucin hacia una ulceracin rodeada y una escara negruzca indolora, con
importante edema, linfangitis y adenopatas regionales.
La infeccin se considera severa si la lesin:
est localizada en la cabeza o el cuello, o
se acompaa de signos generales (taquicardia, taquipnea, hipotensin, hiper/hipotermia), o
se acompaa de edema maligno, o
es extensa, bullosa o mltiple.

Laboratorio
A partir del lquido vesiculara: cultivo y antibiograma (pocas veces disponible) o examen
directo del frotis despus de tincin de Gram.
PCR (laboratorios especializados).

Tratamiento
Carbunco cutneo simple
No abrir la escara; vendaje seco diario.
Antibioterapia durante 7 a 10 das:
En ausencia de datos sobre la sensibilidad de la cepa:
Se recomienda ciprofloxacino VO como primera lnea, incluso en mujeres embarazadas o
lactantes y nios:
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas (max. 1 g/da)
Adultos: 1 g/da divididos en 2 tomas
Las alternativas posibles son:
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazada o lactantes y nios menores de 8 aos)
Nios de 8 a 12 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas
Nios mayores de 12 aos y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas
o
clindamicina VO (en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de 8 aos, p.ej.):
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas (max. 1800 mg/da)
Adultos: 1800 mg/da divididos en 3 tomas

a Conservacin (transporte incluido) de las muestras: 7 das mximo, en cadena de frio (en su defecto, < 30C).

115
Captulo 4

Si las penicilinas son eficaces (sensibilidad conocida):

amoxicilina VO
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas

Carbunco cutneo severo

Doble antibioterapia durante 14 das:
Cualquiera que sea el protocolo utilizado, no mezclar los dos medicamentos en una
misma infusin (incompatibilidad).
En ausencia de datos sobre la sensibilidad de la cepa:
ciprofloxacino perfusin IV en 60 minutosb
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Adultos: 1200 mg/da divididos en 3 perfusiones
+
clindamicina perfusin IV en 30 minutosb
Nios de 1 mes y ms: 40 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones (max. 2700 mg/da)
Adultos: 2700 mg/da divididos en 3 perfusiones
Si las penicilinas son eficaces (sensibilidad conocida):
ampicilina IV
Nios de 1 mes y ms: 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 12 g/da divididos en 3 inyecciones
+
clindamicina perfusin IV como ms arriba.
Tomar el relevo por va oral en cuanto sea posible, para completar 14 das de tratamiento
con ciprofloxacino + clindamicina o amoxicilina + clindamicina VO a las dosis utilizadas en el
tratamiento del carbunco cutneo simple.
Cuidados intensivos: tratamiento sintomtico del choque (ver Estado de shock, Captulo 1);
puede necesitarse traqueotoma y ventilacin asistida.

Prevencin
Antibioprofilaxis en caso de exposicin cutnea conocida: mismo tratamiento VO que para el
carbunco simple durante 10 das.
Vacunacin del ganado; incineracin o enterramiento de las carcasas.

b Cada dosis de ciprofloxacino y de clindamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5%
o en los nios de menos de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% en los nios de 20 kg
y ms y en los adultos. El ciprofloxacino debe ser administrado ms lentamente que la clindamicina.

116
 Revisin: Octubre 2016
Patologa dermatolgica

Treponematosis endmicas

Las treponematosis endmicas son infecciones bacterianas debidas a 3 variedades de

treponemas (diferentes del Treponema pallidum) cuya transmisin entre humanos puede ser
directa o indirecta.
Las 3 treponematosis endemicas dan una serologa sifiltica positiva (TPHA-VDRL) pero este
examen no resulta necesario para establecer el diagnstico que ante todo es clnico. No hay un
examen de laboratorio que pueda distinguir las distintas treponematosis.
4
Para el diagnstico y tratamiento de la sfilis, ver Infecciones genitales, Captulo 9.

Signos clnicos
Ver cuadro en la pgina siguiente.

Tratamiento
Pian
azitromicina VO
Nios y adultos: 30 mg/kg dosis nica (max. 2 g)
o
benzatina bencilpenicilina IM
Nios menores de 30 kg (o menores de 10 aos): 600 000 UI dosis nica
Nios de 30 kg y ms (o de 10 aos y ms) y adultos: 1,2 MUI dosis nica

Pinta y bejel
benzatina bencilpenicilina IM
Nios menores de 30 kg (o menores de 10 aos): 600 000 UI dosis nica
Nios de 30 kg y ms (o de 10 aos y ms) y adultos: 1,2 MUI dosis nica
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
o
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de 8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 14 das
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 14 das
Observaciones:
La antibioterapia cura los accidentes recientes y puede aliviar los dolores de las ostetis.
Puede resultar insuficiente en caso de lesiones tardas.
La serologa sifiltica continuar siendo positiva a pesar de la curacin clnica.

Tratamiento de los contactos y casos latentes

Debe administrarse el mismo tratamiento a todos los contactos sean o no sintomticos y a
todos los casos latentes (personas asintomticas con serologa sifiltica positiva) en zona
endmica.

117
 Pian Pinta Bejel
118

Captulo 4
Agente
Treponema pallidum variedad M
patgeno
Treponema pertenue Treponema carateum

Reparticin Regiones secas, semi-desrticas del Oriente

Regiones forestales clidas y hmedas Zona tropical de Amrica Latina
geogrfica Medio y de frica

Poblacin Nios entre 4 y 14 aos Nios y adultos Poblaciones nmadas, nios en particular

Accidentes Chancro pinico: ulceracin de color carne, no Placa eritemato-escamosa anular en zona Chancro discreto: placa papulosa con
primarios indurada, pruriginosa, en las extremidades descubierta (cara, extremidades) parecida a frecuencia localizada en las mucosas o en los
inferiores en un 95% de los casos, con una dermatofitosis. Desaparece espontnea- pliegues de flexin con adenopata satlite.
adenopata satlite. mente dejando una cicatriz.
Cicatrizacin espontnea o desarrollo de un
pianoma voluminoso rodeado de pianomas
ms pequeos.

Accidentes Aparece 3 semanas despus del chancro, Pintides: manchas oscuras azuladas y manchas Placas mucosas bucales frecuentes: ulcera-
secundarios evoluciona por accesos y se cura espont- claras rosadas o blancas en todo el cuerpo. ciones muy contagiosas, redondas, inflamadas,
neamente: recubiertas de una capa blanquecina, sangran
Pianomas cutneos o mucosos (lesiones fcilmente, localizadas (cara interna de los
papilomatosas, vegetantes, muy contagiosas) labios, mejillas, lengua, comisura labial)
Pianides aislados o asociados a los pianomas Placas mucosas ano-genitales (raras)
(lesiones papulosas, escamosas, anulares, Lesiones cutneas raras, de aspecto vege-
poco contagiosas) tante, localizadas en los pliegues
Osteoperiostitis de los huesos largos (falanges, Accidentes seos precoces idnticos al pian
huesos propios de la nariz, tibias) localizados en las piernas y el antebrazo
Accidentes Despus de algunos aos de latencia: Manchas blancas simtricas en las extremi- Despus de algunos aos de latencia:
terciarios Periostitis, ostetis dolorosas e invalidantes dades, definitivas incluso tras el tratamiento. Gomas de las partes blandas y de los huesos
Rinofaringitis ulcerosa y mutilante largos
Ndulos extra articulares Siflides cutneas superficiales
Ndulos yuxta articulares
Manchas hipo e hiperpigmentadas como
en el caso de la pinta
 Patologa dermatolgica

Lepra

Infeccin bacteriana crnica, endmica, estrictamente humana, debida al Mycobacterium

leprae. Poco contagiosa, la lepra se transmite por contacto directo, estrecho y frecuente, sobre
todo a nivel familiar. Los nios son especialmente receptivos.

Signos clnicos
4
Ante cualquier lesin cutnea hipopigmentada o ante toda neuropata perifrica, debe
pensarse en la lepra. En caso de sospechar que pueda tratarse de esta enfermedad, hacer un
examen clnico completo:
piel y mucosas (desnudar al enfermo),
examen neurolgico: sensibilidad tctil, lgica (test de pinchar-tocar) y trmica (test del
calor-fro),
palpacin de los trayectos nerviosos.
Existen diferentes formas clnicas y diferentes clasificaciones de la lepra.
La clasificacin de Ridley y Jopling cuenta 5 formas determinadas por el ndice bacteriolgico.
La clasificacin clnica simplificada de la OMS slo distingue 3 formas (ver ms adelante).
Clasificacin de Ridley y Jopling
Formas paucibacilares Formas multibacilares
(las menos contagiosas) (las ms contagiosas)
Tuberculoide Borderline Borderline Borderline Lepromatosa
Tuberculoide Lepromatosa
T.T. B.T. B.B. B.L. L.L.

Lepra tuberculoide
Las neuritis hipertrficas ocupan un primer plano: dolor, induracin y aumento del volumen
de los nervios; hipo o anestesia trmica, despus tctil y lgica. Son responsables de males
perforantes localizados y de mutilaciones de las extremidades.
Lesin cutnea nica o poco numerosas:
placa infiltrada con los bordes elevados bien delimitados, con un centro atrfico
hipopigmentado,
o
mcula eritematosa sobre piel clara e hipopigmentada sobre piel oscura.
Hipo o anestesia cutnea, ausencia de sudoracin y de vellosidad.

Lepra lepromatosa
Las lesiones cutneo mucosas mltiples ocupan un primer plano:
mculas (lprides), ppulas o ndulos infiltrados (lepromas) bilaterales simtricos,
pigmentados, inicialmente sin prdida de sensibilidad, localizados en la cara, el pabelln
de la oreja, en las extremidades superiores e inferiores;
rinitis con costras y sangrante;
edemas de las extremidades inferiores.
Neuritis hipertrficas tardas.

119
Captulo 4

Lepras borderline
Formas intermedias entre las formas tuberculoides y las lepromatosas.

Lepra indeterminada (forma I)

Forma no clasificada en la clasificacin de Ridley y Jopling, frecuente en los nios: mcula nica
bien delimitada, hipopigmentada sobre piel oscura, ligeramente eritematosa en piel clara. La
ausencia de sudoracin y de vellosidad y la prdida de sensibilidad son inconstantes.
Se cura espontneamente o se transforma en lepra determinada: tuberculoide o lepromatosa.

Reacciones leprosas
Reacciones de reversin: en pacientes borderline sometidos a tratamiento, evolucin hacia la
forma tuberculoide. Modificacin de las lesiones cutneas que se inflaman y se vuelven
dolorosas con riesgo de necrosis y de ulceracin. Aparicin de neuritis agudas hiperlgicas
(nervio cubital) que requiere un tratamiento urgente (ver pgina siguiente) pues hay un
riesgo muy elevado de secuelas permanentes.
Reacciones de degradacin: en pacientes borderline no tratados, evolucin hacia la forma
lepromatosa. Son difciles de distinguir de las reacciones de reversin.
Eritema nudoso: ndulos dermo-hipodrmicos de las extremidades, sensibles, rojo-violceos
y despus amarillentos, que evolucionan por accesos. Slo se ve en la lepra lepromatosa, en
el transcurso del primer ao de tratamiento.
A fin de facilitar el diagnstico y de favorecer la instauracin rpida de un tratamiento, la OMS
ha simplificado la clasificacin de la lepra y slo distingue 3 formas:
Lepra multibacilar = ms de 5 lesiones cutneas
Lepra paucibacilar = 2 a 5 lesiones cutneas
Lepra paucibacilar con lesin cutnea nica

Laboratorio
Buscar bacilos cido-alcohol-resistentes para coloracin de Ziehl-Neelsen:
sobre frotis nasal,
sobre frotis obtenido por biopsia cutnea exange del lbulo de la oreja y de una lesin.
En general, en la forma tuberculoide, no se encuentran bacilos.

Tratamiento
Tratamiento de la lepra
La lepra es una enfermedad curable. Una antibioterapia precoz permite evitar las secuelas
funcionales y la transmisin de la enfermedad.
En pases endmicos, existen programas nacionales. Informarse.
Las tasas de resistencia y de un gran nmero de recidivas despus del tratamiento en
monoterapias ha llevado a utilizar tratamientos combinados eficaces y fciles de administrar
en el terreno para los que no se han detectado resistencias.
Ensear al paciente a reconocer y sealar rpidamente reacciones leprosas o una recada a
fin de modificar o reiniciar el tratamiento.

120
 Patologa dermatolgica

Esquemas teraputicos recomendados por la OMS segn clasificacin clnica simplificada

Lepra multibacilar Lepra paucibacilar Lepra paucibacilar con
(ms de 5 lesiones cutneas) (2 a 5 lesiones cutneas) lesin cutnea nica

Nios dapsone VO: 25 mg/da dapsona VO: 25 mg/da

menores de auto-administrados auto-administrados
10 aos + rifampicina VO: 300 mg en + rifampicina VO: 300 mg
una toma mensual bajo en una toma mensual
vigilancia bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 100 mg en
una toma mensual bajo
vigilancia
y 50 mg 2 veces a la semana 4
auto-administrados
Nios de dapsona VO: 50 mg/da dapsona VO: 50 mg/da
10 a 14 aos auto-administrados auto-administrados
+ rifampicina VO: 450 mg en + rifampicina VO: 450 mg
una toma mensual bajo en una toma mensual bajo
vigilancia vigilancia
+ clofazimina PVO: 150 mg
en una toma mensual bajo
vigilancia
y 50 mg auto-administrados
un da de cada dos
Adultos dapsona VO: 100 mg/da dapsona VO: 100 mg/da rifampicina VO: 600 mg
auto-administrados auto-administrados + ofloxacino VO: 400 mg
+ rifampicina VO: 600 mg en + rifampicina VO: 600 mg + minociclina VO: 100 mg
una toma mensual bajo en una toma mensual bajo
vigilancia vigilancia
+ clofazimina PVO: 300 mg
en una toma mensual bajo
vigilancia
y 50 mg/da auto-
administrados
Duracin 12 meses 6 meses dosis nica

Tratamiento de las reacciones leprosas

Reaccin de reversin o de degradacin
prednisolona (o prednisona ) VO: 1 mg/kg/da durante de 3 a 5 das y despus ir
disminuyendo la dosis progresivamente (reducir la dosis en un 10% cada semana).
Eritema nudoso leproso
clofazimina VO, 100 a 300 mg/da asociada a un antinflamatorio no esteroideo (no
administrar dosis superiores o iguales a 300 mg/da durante ms de 3 meses).

121
Captulo 4

Herpes y zona

Herpes cutneo
Infeccin reincidente de la piel y de las mucosas debida al herpes simplex virus. La expresin
clnica es diferente si se trata de una primo-infeccin.

Signos clnicos
Herpes labial reincidente: sensacin de irritacin, seguida de erupcin vesicular sobre fondo
eritematoso; sobre los labios ( botn de fiebre ), alrededor de la boca, con una extensin
posible al resto de la cara. Corresponde a una reactivacin del virus tras una primo-infeccin.
Ni malestar, ni adenopatas, ni fiebre.
Estar muy atento a otras localizaciones: bucal (Estomatitis, Captulo 3), genita (lceras
genitales, Captulo 9), ocular y a las sobreinfeciones bacterianas.

Tratamiento
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da hasta que las lesiones se curen.
En caso de sobreinfeccin bacteriana: antibioterapia como para el imptigo.

Zona (zoster)
Infeccin viral aguda debida al virus de la varicela-zona. La varicela es la primo-infeccin, el
zona la reactivacin del virus.

Signos clnicos
Dolores neurlgicos unilaterales, seguidos de la aparicin de una placa eritematosa
recubierta de vesculas agrupadas en racimo, localizada en el trayecto de una raz nerviosa.
La lesin suele localizarse en el trax pero el zona puede desarrollarse en la cara con riesgo
de complicacin ocular.
Ms frecuente en adultos.

Tratamiento
Similar al del herpes, con adems un tratamiento analgsico sistemtico: paracetamol VO
3 veces al da (ver Dolor, Captulo 1).
El aciclovir VO administrado dentro de las primeras 48 horas despus de la aparicin de las
lesiones est indicado slo para las formas graves: lesiones necrticas, extensivas o
localizadas en la cara con riesgo de afectar la regin ocular (ver Infeccin por VIH y SIDA,
pgina 232, Captulo 8).

122
 Patologa dermatolgica

Otras dermatosis

Eczema
Eczema agudo: placa eritematosa, vesiculosa, supurante, pruriginosa, con bordes dispersos y
mal delimitados.
Eczema crnico: placa eritemato-escamosa seca, mal delimitada y pruriginosa.
Buscar una causa (alergia de contacto, micosis o infeccin bacteriana a distancia, 4
desnutricin) y antecedentes familiares.

Tratamiento
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da.
Seguidamente aplicar:
para un eczema agudo: locin de calamina 2 veces al da
para un eczema crnico: pomada de xido de zinc 2 veces al da
Buscar y tratar una dermatosis subyacente (sarna, piojos, etc.)
En caso de sobreinfeccin: tratar como un imptigo.
En caso de prurito intenso, antihistamnicos (clorfenamina o prometazina VO en las dosis
indicadas pgina siguiente) durante unos pocos das.

Dermatitis seborreica
La dermatitis seborreica es una dermatosis inflamatoria crnica que puede localizarse en reas
ricas en glndulas sebceas. Esta dermatosis es ms comn en pacientes infectados con VIH.

Signos clnicos
Placas eritematosas cubiertas por escamas amarillas en cuero cabelludo, cara (a las nasales,
cejas, borde palpebral), esternn, columna vertebral, perin y pliegues cutneos.

Tratamiento
Limpiar con agua y jabn 1 a 2 veces/da. Aplicar un champ en cuero cabelludo.
Hidrocortisona al 1%: 1 to 2 aplicaciones/da en capa fina, durante 7 das como mximo
No aplicar en caso de sobreinfeccin bacteriana. Tratar primero la sobreinfeccin (ver
Imptigo).

123
Captulo 4

Urticaria
Ppulas eritematosas, edematosas, pruriginosas, fugaces y migrantes que se parecen a las
picaduras de ortigas.
Buscar una causa: alimentos, medicamentos (antibiticos sobre todo), picadura de insecto,
infeccin bacteriana o parasitaria en el estadio de invasin (ascaridiasis, anguiluliasis,
anquilostomiasis, esquistosomiasis, loasis) o viral (hepatitis B o C); enfermedad general
(cncer, lupus, distiroidosis, vasculitis).

Tratamiento
Si el prurito es intenso, antihistamnicos:
clorfenamina VO
Nios de 1 a 2 aos: 1 mg 2 veces al da
Nios de 2 a 6 aos: 1 mg 4 a 6 veces al da (mx. 6 mg/da)
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg 4 a 6 veces al da (mx. 12 mg/da)
Nios de ms de 12 aos y adultos: 4 mg 4 a 6 veces al da (mx. 24 mg/da)
o, en su defecto,
prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 10 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 75 mg/da divididos en 3 tomas
En caso de reaccin anafilctica, ver Estado de shock (Captulo 1).

Pelagra
Dermatosis debida a un dficit de niacina (vitamina PP) y/o de triptfano (en las personas que
slo se alimentan de sorgo; en caso de mala absorcin o de hambruna).

Signos clnicos
Clsicamente conocida como enfermedad de las 3 D (dermatosis, diarrea, demencia):
Placas rojo oscuras, bien delimitadas, simtricas, localizadas en las zonas expuestas (frente,
cuello, antebrazo, piernas), piel fina fisurada, pigmentada, a veces descamacin ampollosa
hemorrgica.
Se le asocian problemas digestivos (glositis, estomatitis, diarrea) y neurolgicos centrales
que pueden llegar a ser graves.

Tratamiento
nicotinamida (vitamina PP) VO
Nios y adultos: 300 a 500 mg/da divididos en 2 tomas, hasta la curacin completa, asociado
a alimentacin rica en protenas.
En caso de epidemia de pelagra, por ejemplo en un campo de refugiados, es imprescindible
modificar la racin alimenticia (aporte de cacahuetes o legumbres secas) a fin de cubrir las
necesidades cotidianas (del orden de 15 mg/da en los adultos).

124
Captulo 5:
Patologa oftalmolgica

Xeroftalmia (carencia de vitamina A) ...........................................................................127

Conjuntivitis..................................................................................................................129

5
Conjuntivitis del recin nacido...............................................................................130
Querato-conjuntivitis viral epidmica ...................................................................131
Tracoma........................................................................................................................132
Celulitis periorbitaria y orbitaria...................................................................................134
Otras patologas............................................................................................................136
Oncocercosis .........................................................................................................136
Loasis.....................................................................................................................136
Pterigin................................................................................................................136
Cataratas...............................................................................................................137
 Patologa oftalmolgica

Xeroftalmia (carencia de vitamina A)

El trmino xeroftalmia designa el conjunto de manifestaciones oculares de la carencia de

vitamina A. En ausencia de tratamiento, la xeroftalmia evoluciona con gran rapidez hacia una
ceguera definitiva.
En zonas endmicas, la carencia de vitamina A y la xeroftalmia afectan principalmente a los nios
(en particular, a nios que padecen desnutricin o sarampin) y a las mujeres embarazadas.
Los trastornos debidos a la carencia de vitamina A pueden ser prevenidos mediante la
administracin sistemtica de retinol.

Signos clnicos
5
El primer estado es la hemeralopia (ceguera crepuscular): cuando cae la noche, los nios
afectados chocan con objetos a su paso y al final acaban por no querer moverse.
Despus, los otros signos clnicos aparecen gradualmente:
Xerosis conjuntival: conjuntiva bulbar seca, deslustrada, espesa, plegada e insensible
Mancha de Bitot: placa mucosa, gris argentado sobre la conjuntiva bulbar, a menudo
bilateral (signo especfico pero no siempre presente)
Xerosis corneal: crnea seca y deslustrada
Ulceraciones de la crnea
La queratomalacia (estado terminal): la crnea se reblandece y despus le sigue una
perforacin del globo ocular y la ceguera irreversible. En este estado, el examen
oftalmolgico debe hacerse con mucho cuidado (riesgo de ruptura de la crnea).

Tratamiento
Es indispensable administrar tratamiento durante los estados precoces para evitar la aparicin
de complicaciones graves. Mientras las ulceraciones afecten menos de un tercio de la crnea y
la pupila no haya resultado daada, la visin puede estar conservada. Tambin hay que tratar
el estado irreversible de queratomalacia para salvar el otro ojo y la vida del paciente.
Retinol (vitamina A) VO
En nios y adultos (a excepcin de mujeres embarazadas), el tratamiento es el mismo sea
cual sea el estado de la enfermedad:
Nios de 6 a 12 meses (o < 8 kg): 100 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Nios de ms de un ao (o > 8 kg): 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Adultos: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Una carencia de vitamina A es excepcional en nios de pecho de menos de 6 meses. Si fuera
necesario: 50 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.
En mujeres embarazadas, el tratamiento es diferente segn el estado:
Hemeralopia o manchas de Bitot: no sobrepasar las dosis de 10 000 UI/da o 25 000 UI/semana
(riesgo de malformacin fetal) durante 4 semanas como mnimo.
Lesiones de la crnea: el riesgo de ceguera supera el riesgo de teratogenia: 200 000 UI en
una toma los das 1, 2 y 8.

127
Captulo 5

La afeccin corneal es una urgencia mdica. Adems de administrar inmediatamente retinol,

tratar o prevenir sistemticamente una infeccin bacteriana secundaria: aplicar tetraciclina
oftlmica al 1% 2 veces al da (nunca utilizar colirios que contengan corticoides) y cubrir con
un apsito ocular despus de cada aplicacin.

Prevencin
Administrar sistemticamente retinol VO a los nios que padezcan sarampin (una dosis los
das 1 y 2).
En las zonas donde la avitaminosis A es frecuente, suplemento de retinol VO:
Nios menores de 6 meses: una dosis nica de 50 000 UI
Nios de 6 a 12 meses: una dosis nica de 100 000 UI cada 4 a 6 meses
Nios entre 1 y 5 aos: una dosis nica de 200 000 UI cada 4 a 6 meses
Mujeres (tras el parto): una dosis nica de 200 000 UI inmediatamente o en las 8 semanas
siguientes al parto

Observacin: anotar las dosis administradas en la cartilla sanitaria y respetar la posologa para
evitar sobredosis. Una hipervitaminosis A puede provocar una hipertensin intracraneal
(abombamiento de la fontanela en los nios lactantes; cefaleas, nauseas, vmitos), y en caso
de intoxicacin grave, alteraciones de la conciencia y convulsiones. Estos sntomas son
transitorios, requieren vigilancia y tratamiento sintomtico, si fuera necesario.

128
 Patologa oftalmolgica

Conjuntivitis

Inflamacin aguda de la conjuntiva debido a una infeccin bacteriana o viral, una alergia, una
irritacin. Endmica o epidmica, a veces se asocia al sarampin o a una rinofaringitis en los
nios. La falta de higiene y de un tratamiento eficaz, pueden favorecer la aparicin de
sobreinfecciones bacterianas, una queratitis (cuando la crnea resulta afectada) y finalmente
ceguera.

Signos clnicos
Comunes a todas las conjuntivitis: enrojecimiento conjuntival, molestia, sensacin de tener
arena en los ojos, visin normal.
Segn la causa: 5
secreciones abundantes, purulentas, prpados y pestaas pegadas al despertar, infeccin
unilateral al principio: conjuntivitis bacteriana;
secreciones acuosas, lagrimeo importante, sin prurito: conjuntivitis viral;
lagrimeo importante, edema de los prpados, prurito intenso: conjuntivitis alrgica.
En zonas endmicas, examinar la parte interna de los prpados en busca de signos
caractersticos de tracoma (ver Tracoma).
Sospechar una queratitis ante un dolor intenso, claramente ms fuerte que el que normalmente
da la conjuntivitis, asociado a una fotofobia. Poner una gota de fluoresceina 0,5% para
comprobar si hay o no ulceracin.
Buscar siempre la presencia de un cuerpo extrao subconjuntival o en la crnea y sacarlo
tras poner colirio anestsico oxibuprocana al 0,4% (nunca dar el frasco de colirio al
paciente).

Tratamiento
Conjuntivitis bacteriana
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o cloruro sdico al 0,9%.
Aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, 2 veces al da, en los dos ojos, durante 7 das.
No utilizar jams pomadas o colirios que contengan corticoides.

Conjuntivitis viral
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o con cloruro sdico al 0,9%.
Antibitico local si hay (riesgo de) sobreinfeccin bacteriana (tetraciclina oftlmica).

Conjuntivitis alrgica
Cuidados locales como para una conjuntivitis viral.
Antihistamnicos durante 1 a 3 das: clorfenamina o prometazina VO (ver Urticaria, Captulo 4).

Observacin: en presencia de un cuerpo extrao, pensar en la profilaxis antitetnica.

129
 Revisin: Agosto 2016
Captulo 5

Conjuntivitis del recin nacido

Contaminacin del recin nacido durante el parto, cuando la madre padece una infeccin
gonoccica y/o por clamidia.

Signos clnicos
Conjuntivitis purulenta que se manifiesta dentro de los 28 primeros das de vida.
Conjuntivitis gonoccica: bilateral en un 50% de los casos, que aparece entre los 2 y 7 das
despus del parto. Se trata de una forma grave, muy contagiosa, que evoluciona con gran
rapidez en lesiones graves de la crnea (riesgo de ceguera).
Conjuntivitis por clamidia: a menudo unilateral, que se manifiesta entre los 5 y 14 das
despus del parto.

Prevencin
Inmediatamente despus del parto:
Limpiar los prpados con cloruro sdico al 0,9% estril.
Despus, tetraciclina oftlmica al 1%: una aplicacin en cada ojo, dosis nica.
Observacin:
En caso de infeccin materna por herpes simplex virus en el momento del parto: limpiar los
prpados con cloruro sdico al 0,9% estril, aplicar primero aciclovir pomada oftlmica al 3% en
cada ojo y esperar 12 horas para aplicar la tetraciclina.

Tratamiento
En el dispensario
Se trata de una urgencia mdica: referir. Cuando la hospitalizacin inmediata no es posible,
limpiar y aplicar tetraciclina oftlmica al 1% en los 2 ojos cada hora, en espera de la
transferencia al hospital para tratamiento por via general.

En el hospital
Aislar al nio durante 24 a 48 horas a ser posible.
El tratamiento de primera intencin es con ceftriaxona IM: 50 mg/kg dosis nica (sin
sobrepasar los 125 mg) en caso de infeccin localizada en el ojo.
Si la ceftriaxona no est disponible or si esta contraindicada, utilizar cefotaxime IM:
100 mg/kg dosis nica.
Paralelamente, limpiar los ojos (riesgo de adherencia) con una solucin isotnica estril
(cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato) y aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, 4 veces al da.
Cuando el tratamiento por va general no puede administrarse de inmediato, aplicar
tetraciclina oftlmica al 1% cada hora en los dos ojos en espera de que el tratamiento est
disponible.
Tratar a la madre y a su pareja (Infecciones genitales, Captulo 9).

130
 Patologa oftalmolgica

Si los sntomas persisten 48 horas despues de la inyeccin de ceftriaxona o parecen despues

7 das de vida, aadir eritromicina VO: 25 a 50 mg/kg/da divididos en 4 tomas durante
14 das.
La azitromicina VO (20 mg/kg/da en una toma durante 3 das) puede ser una alternativa.

Querato-conjuntivitis viral epidmica

(crnea y conjuntivas daadas)

Tratar como una conjuntivitis viral. A ser posible, referir a un oftalmlogo.

Vendaje oclusivo mientras dure la fotofobia, retirarlo en cuanto sea posible.
En funcin del contexto, asociar un tratamiento con vitamina A en dosis preventiva (ver
pgina 128).
5

131
Captulo 5

Tracoma

El tracoma es una querato-conjuntivitis muy contagiosa debida a la Chlamydia trachomatis. La

enfermedad es endmica en las zonas rurales pobres de frica, Asia, Amrica Latina y el
Oriente Medio.
La infeccin se adquiere en la infancia por contacto directo o indirecto (manos sucias, toallas
contaminadas, moscas). Con la falta de higiene y de un tratamiento eficaz, la inflamacin se
intensifica y a medida que se suceden las infecciones provoca la aparicin de cicatrices en la
cara interna de los prpados. Las pestaas se vuelven hacia adentro (triquiasis) y provocan a su
vez lesiones en la crnea seguidas por una ceguera definitiva, en general en la edad adulta.
Existen 5 estados clnicos segn la clasificacin simplificada de la OMS. Es imprescindible
diagnosticar y administrar tratamiento en los primeros estados para evitar la aparicin de
triquiasis, responsable de las complicaciones del tracoma.

Signos clnicos
Un mismo paciente puede desarrollar varios estados simultneamente:
Estado 1: inflamacin tracomatosa folicular (TF)
Presencia de 5 folculos o ms sobre la conjuntiva del prpado superior (conjuntiva tarsal).
Los folculos son protuberancias blancas, grises o amarillas, ms plidas que la conjuntiva
vecina.
Estado 2: inflamacin tracomatosa intensa (TI)
La conjuntiva del prpado superior es roja, rugosa y espesa. Los vasos sanguneos,
habitualmente visibles, quedan tapados por una infiltracin inflamatoria difusa o por
folculos.
Estado 3: cicatriz tracomatosa (TS)
Los folculos desaparecen progresivamente, dejando lugar a cicatrices: lneas, bandas o
surcos blancos en la conjuntiva del prpado superior.
Estado 4: triquiasis tracomatosa (TT)
Las cicatrices mltiples acarrean una retraccin del prpado (entropion); las pestaas se
vuelven hacia adentro del ojo, rozan la crnea y provocan ulceraciones y una inflamacin
crnica.
Estado 5: opacidad de la crnea (CO)
De forma progresiva, la crnea se va volviendo opaca, lo que acarrea una disminucin de la
agudeza visual o una ceguera.

Tratamiento
Estados 1 y 2:
Lavar los ojos y la cara muchas veces al da.
Antibioticoterapia:
El tratamiento de eleccin es la azitromicina VO:
Nios de ms de 6 meses or de ms 6 kg: 20 mg/kg dosis nica
Adultos: 1 g dosis nica
En su defecto, tetraciclina oftlmica al 1%: 2 aplicaciones al da durante 6 semanas
En nios menores de 6 meses o de menos de 6 kg: eritromicina VO (40 mg/kg/da divididos
en 2 tomas durante 14 das)

132
 Patologa oftalmolgica

Estado 3: no existe tratamiento

Estado 4: tratamiento quirrgico
En espera de la intervencin quirrgica, en pacientes cuyo seguimiento se realiza de forma
regular, la contencin de las pestaas desviadas es una medida paliativa para proteger la
crnea. En algunos casos, permite la correccin duradera de la triquiasis en algunos meses.
Este mtodo consiste en pegar las pestaas desviadas sobre la parte exterior del prpado
con ayuda de una fina tira de esparadrapo asegurndose que los prpados puedan abrir y
cerrarse a la perfeccin. Cambiar el esparadrapo cada vez que se despegue (en general una
vez por semana); seguir el tratamiento durante 3 meses.
Observacin: la depilacin de las pestaas desviada no se recomienda puesto que supone un
alivio temporal para el paciente pero cuando las pestaas cuando vuelven a salir son muy
abrasivas para la crnea.
Estado 5: no existe tratamiento

Prevencin 5
Lavar los ojos, la cara y las manos con agua limpia, permite reducir la transmisin directa y
evitar las sobreinfecciones bacterianas.

133
Captulo 5

Celulitis periorbitaria y orbitaria

La celulitis periorbitaria es una infeccin bacteriana del prpado, frecuente y generalmente

benigna. Proviene principalmente de un traumatismo de los prpados (picadura de un
insecto o herida).
La celulitis orbitaria es una infeccin severa, que afecta el contenido de la rbita (grasa y
msculos oculares), y puede conducir a una prdida de visin o a un absceso cerebral.
Resulta generalmente de la extensin de una sinusitis (p.ej. complicacin de sinusitis
etmoidal aguda).
Las cellulitis periorbitaria y orbitaria comnmente afectan a nios.
Los grmenes responsables de cellulitis periorbitaria y orbitaria son principalmente Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae y otros estreptococos as como Haemophilus influenzae tipo b
en los nios en los pases dnde la cobertura vacunal frente a Hib es baja.

Signos clnicos
Signos comunes a las cellulitis periorbitaria y orbitaria: eritema y edema palpebral; el edema es
violceo en caso de infeccin por H. influenzae.
En caso de celulitis orbitaria exclusivamente:
Dolor con los movimientos oculares;
Oftalmopleja (incapacidad para mover el globo ocular) frecuentemente con diplopia
(visin doble);
Proptosis (protuberancia del globo ocular);
Fiebre elevada, alteracin del estado general.

Tratamiento
Hospitalizar en los casos siguientes: celulitis orbitaria, nios menores de 3 meses,
compromiso del estado generala, complicaciones locales, personas a riesgo (patologas
crnicas, ancianos), riesgo de no cumplimiento o fracaso del tratamiento ambulatorio. Los
otros pacientes pueden ser manejados de forma ambulatoria.
Tratamiento antibitico en el paciente ambulatoriob:
cefalexina VO durante 7 a 10 das
Recin nacidos de 0 a 7 das: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Recin nacidos de 8 das a 1 mes: 75 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Nios mayores de 1 mes: 25 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (mx. 2 g/da)
Nios 40 kg y adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
o
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO durante 7 a 10 das
La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas (utilizar las formulaciones 8:1 o
7:1 nicamente)c.

a Compromiso del estado general en nios: llanto dbil o gemidos, nio somnoliento y difcil de despertar, no
sonriente, mirada vaca o ansiosa, palidez o cianosis, hipotona general.
b En pacientes alrgicos a las penicillinas, clindamicina VO durante 7 a 10 das:
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas; adultos: 1800 mg/da divididos en 3 tomas
c 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas si solamente se dispone de la presentacin de co-amoxiclav 4:1.

134
 Patologa oftalmolgica

Nios 40 kg y adultos:
8:1: 3000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces por da
7:1: 2625 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Tratamiento antibitico en el hospitald:
ceftriaxona IV lentae (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos; 60 minutos en recin nacidos)
durante 5 das como mnimo
Nios: 100 mg/kg en una inyeccin o perfusin el primer da y despus, 100 mg/kg/da
divididos en 2 inyecciones o perfusiones
Adultos: 1 a 2 g/da en una inyeccin o perfusin
+
cloxacilina perfusin IV (60 minutos)f
Recin nacidos de 0 a 7 das (< 2 kg): 100 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones
Recin nacidos de 0 a 7 das ( 2 kg): 150 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes (< 2 kg): 150 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes ( 2 kg): 200 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones
Nios de 1 mes y ms: 100 a 200 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (mx. 8 g/ da) 5
Nios 40 kg y adultos: 8 g/da divididos en 4 perfusiones
Si el paciente mejora (desaparicin de la fiebre y mejora del eritema y del edema) tras 5 das,
relevar con amoxicilina/cido clavulnico VO a las dosis indicadas ms arriba hasta completar
7 a 10 das de tratamiento.
En ausencia de mejora tras 48 horas de tratamiento (sospecha de S. aureus resistente a
meticilina) remplazar la cloxacilina por:
clindamicina perfusin IV (30 minutos)g
Recin nacidos de 0 a 7 das (< 2 kg): 10 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones
Recin nacidos de 0 a 7 das ( 2 kg): 15 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes (< 2 kg): 15 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes ( 2 kg): 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Nios de 1 mes y ms: 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones (mx. 1800 mg/da)
Adultos: 1800 mg/da divididos en 3 perfusiones
Relevar tras 5 das de tratamiento con clindamicina VO a las mismas dosis hasta completar
7 a 10 das de tratamiento.
Si la celulitis orbitaria no responde a los antibiticos IV, pensar en un absceso. Transferir al
paciente a un centro quirrgico para drenarlo.

d En pacientes alrgicos a las penicilinas, clindamicina perfusin IV (como ms arriba).

e Para la administracin en IV, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua ppi nicamente. Para la
administracin en perfusin, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o de
glucosa al 5% o en los nios menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% en los
nios de 20 kg y ms y en los adultos.
f El polvo de cloxacilina se reconstituye en 4 ml de agua ppi. Despus cada dosis de cloxacilina se diluye en
5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% o en los nios menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro
sdico al 0,9% o de glucosa al 5% en los nios de 20 kg y ms y en los adultos.
g Cada dosis de clindamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% en los nios de
menos de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% en los nios de 20 kg y ms y en los
adultos.

135
Captulo 5

Otras patologas

Oncocercosis
(ceguera de los ros)

Las lesiones oculares son consecuencia de la invasin del ojo por las microfilarias. Generalmente
aparecen en la edad adulta y en ausencia de tratamiento precoz, evolucionan hacia la ceguera.

Signos clnicos y tratamiento

Las lesiones oculares se asocian siempre a lesiones extra-oculares de oncocercosis (ver
Oncocercosis, Captulo 6).
Prurito ocular, hemeralopia (ceguera crepuscular), disminucin de la agudeza visual,
reduccin del campo visual, percepcin por el paciente de microfilarias en el campo visual (el
paciente ve pequeas serpientes mviles delante de los ojos ).
Lesiones de la crnea (queratitis punteada, despus esclerosante), del iris (iridociclitis), del
segmento posterior (corioretinitis, atrofia del nervio ptico); microfilarias en la cmara
anterior o el cuerpo vtreo (lmpara de hendidura).
Para el tratamiento, ver Oncocercosis, Captulo 6. La ivermectina puede hacer regresar las
lesiones del segmento anterior (queratitis esclerosante, iridociclitis) y mejorar la agudeza
visual. Las lesiones severas (corioretinitis, atrofia ptica) continuan a evolucionar a pesar del
tratamiento.

Loasis
Signos clnicos y tratamiento
Migracin de una macrofilaria bajo la conjuntiva palpebral o bulbar (verme blanco, filiforme, de
3 a 7 cm de longitud, muy mvil), acompaado de prurito ocular, lagrimeo, fotofobia o edema.
Para el tratamiento, ver Loasis, Captulo 6. El paso del gusano con frecuencia es muy rpido, no
intentar su extraccin, no administrar colirio anestsico; tranquilizar al paciente, el incidente es
benigno. La extraccin es asimismo intil si el gusano est muerto/calcificado.

Pterigin
Membrana conjuntiva blanquecina triangular que evoluciona muy lentamente hacia la crnea.
El clima rido, el polvo y el viento favorecen su desarrollo. Su regresin nunca es espontnea.

136
 Patologa oftalmolgica

Signos clnicos y tratamiento

Existen 2 estados:
Pterigin poco evolutivo que no recubre la pupila, sin complicaciones y sin tratamiento.
Pterigin evolutivo vascular que recubre la pupila, con enrojecimiento de la conjuntiva,
problemas de visin y lagrimeo:
Lavar el ojo con agua estril o cloruro sdico al 0,9%.
En este estado, el tratamiento deber ser quirrgico, en funcin de las posibilidades
locales.

Cataratas
Opacidades del cristalino que acarrean una disminucin progresiva de la agudeza visual. Las 5
cataratas son frecuentes en medios tropicales y aparecen ms precozmente que en Europa.
Cuando los 2 ojos resultan afectados, el paciente padece una ceguera funcional que slo puede
corregirse mediante la ciruga.

137
Captulo 6:
Enfermedades parasitarias

Protozoosis
Paludismo .....................................................................................................................141
Tripanosomiasis humana africana ................................................................................148
Tripanosomiasis humana americana ............................................................................151
Leishmaniasis................................................................................................................153
Protozoosis intestinales (diarreas parasitarias)............................................................156 6

Helmintiasis
Distomatosis .................................................................................................................158
Esquistosomiasis...........................................................................................................159
Cestodosis.....................................................................................................................161
Nematodiasis ................................................................................................................163
Filariasis ........................................................................................................................166
Oncocercosis .........................................................................................................166
Loasis.....................................................................................................................168
Filariasis linfticas (FL) ..........................................................................................170
 Enfermedades parasitarias

Paludismo

El paludismo es una infeccin parasitaria debido a un protozoo del gnero Plasmodium,

transmitido al hombre a travs de la picadura del mosquito anfeles. La transmisin tambin
es posible por transfusin de sangr e contaminada y al feto por va transplacentaria.
La mayora de infecciones se deben a 5 especies plasmodiales: P. falciparum, P. vivax, P. ovale,
P. malariae y P. knowlesi. Las 5 especies pueden provocar un paludismo no complicado; el
paludismo severo (definido por la presencia de complicaciones) prcticamente siempre es
debido al P. falciparum.
Una sospecha clnica de paludismo debe ser confirmada siempre que sea posible por un
diagnstico parasitolgico. Sin embargo, en ausencia de posibilidad de confirmacin, no debe
retrasarse el tratamiento de un caso sospechoso: un paludismo no complicado puede derivar
en severo rpidamente y un paludismo severo no tratado puede ser fatal en algunas horas.

Signos clnicos
En caso de fiebre (o de antecedente de fiebre en las ltimas 48 horas), pensar siempre en
paludismo en los pacientes residentes o provenientes de una regin endmica.
6
Paludismo no complicado
La fiebre se asocia con frecuencia a escalofros, sudores, cefaleas, mialgias, malestar general,
anorexia o nauseas. En el nio, puede asociarse a dolores abdominales, diarreas y vmitos. En
nios y mujeres embarazadas es frecuente la anemia.

Paludismo severo
Adems de estos sntomas, presencia de una o varias de las complicaciones siguientes:
Alteracin de la consciencia, delirio o coma.
Convulsiones generalizadas o focales (p.ej. movimientos oculares anormales).
Postracin: extrema debilidad; en el nio, incapacidad para alimentarse/beber/mamar.
Distrs respiratorio: respiracin rpida y difcil o respiracin lenta y profunda.
Colapso circulatorio (shock): extremidades fras, pulso dbil o ausente, tiempo de
recoloracin cutnea lento (> 2 segundos), cianosis.
Ictericia (buscar a nivel de las mucosas bucales, conjuntivas, palmas de las manos).
Hemoglobinuria: orina rojo oscuro.
Hemorragias: cutneas (petequias), conjuntival, nasal, gingival; sangre en las heces.
Insuficiencia renal aguda: diuresis < 12 ml/kg/da en el nio y < 400 ml/da en el adulto, a
pesar de una hidratacin adecuada.
Los pacientes que presenten al menos una de estas complicaciones o una anemia severa (ver
Anemia, Captulo 1) deben ser hospitalizados de inmediato.

Diagnstico
Diagnstico parasitolgico
Microscopa
El frotis y la gota gruesa permiten probar la presencia del parsito, determinar su especie,
cuantificar la parasitemia y seguir su evolucin.
Atencin, tanto el frotis como la gota gruesa pueden ser negativos en el transcurso de un
paludismo severo por el secuestro de los hemates parasitados en los capilares profundos, as
como en los vasos de la placenta en la mujer embarazada.

141
Captulo 6

Tests de diagnstico rpido (TDR)a

Los tests rpidos detectan los antgenos del parsito. Dan un resultado cualitativo (positivo o
negativo) nicamente y pueden continuar siendo dando positivos varios das o semanas
despus de un tratamiento eficaz.
Observacin: excluir otra causa de fiebre incluso si el diagnstico es positivo.

Exmenes complementarios
Hemoglobina (Hb)
A medir sistemticamente en caso de anemia clnica y de paludismo severo.
Glucemia
A medir sistemticamente para detectar una hipoglucemia (< 3 mmol/l o < 55 mg/dl) en caso
de paludismo severo o de malnutricin asociada.

Tratamiento del paludismo por P. vivaxb, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi

cloroquina (CQ) VO
Nios y adultos: 10 mg base/kg/da en una toma el D1, D2
5 mg base/kg en una toma el D3
P. vivax y P. ovale pueden provocar recadas debidas a la reactivacin de parsitos durmientes
en el hgado. Para eliminarlos, puede administrarse un tratamiento con la primaquinac despus
del tratamiento inicial con la CQ, sin embargo, dicho tratamiento est reservado para los
pacientes con poco riesgo de ser reinfectados, es decir, aquellos que vivan en zonas no
endmicas o de transmisin dbil.

Tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum

Tratamiento antipaldico
Durante el embarazo, ver Tratamiento antipaldico en las mujeres embarazadas.
El tratamiento es una combinacin teraputica a base de derivados de artemisinina (ACT)d por
va oral durante 3 das. La eleccin de la ACT de primera lnea depende de su eficacia en la zona
interesada. Las co-formulaciones (2 antipaldicos combinados en un mismo comprimido) son
preferibles a los co-blisters (2 distintos antipaldicos presentados en el mismo blister). Para las
posologas, ver tabla pgina siguiente.
Si vmitos repetidos impiden seguir un tratamiento oral, el tratamiento se inicia por va
parenteral (artesunato IV o IM, o artemetero IM) o por va rectal (supositorios de artesunato),
segn los recursos disponibles, hasta que el paciente tolere un tratamiento oral completo de
3 das con una ACT.
a La mayora de los tests rpidos detectan uno de los antgenos siguientes o una combinacin de estos antgenos:
la protena HRP2 especfica de P. falciparum; una enzima especfica de P. falciparum (Pf pLDH); una enzima
comn a las 4 especies plasmodiales (pan pLDH). La protena HRP2 puede permanecer detectable durante 2 a
3 semanas o ms despus de la eliminacin del parsito; la enzima pLDH permanece detectable durante varios
das (hasta 2 semanas) despus de la eliminacin del parsito.
b P. vivax en general an es sensible a la CQ, sin embargo, existen resistencias en Papua Nueva Guinea, las Islas
Salomn, Myanmar, India, Indonesia y Timor oriental. En estas regiones, seguir las recomendaciones nacionales.
c Primaquina VO durante 14 das: 0,25 a 0,5 mg/kg/da en una toma en nios > 4 aos; 15 mg/ da en una toma
en adultos. La primaquina est contra-indicada en individuos con deficiencia de G6PD. Si no es posible realizar
una prueba de deteccin de deficiencia en el paciente, la decisin de prescribir la primaquina debe tener en
cuenta la prevalencia de la deficiencia de G6PD en la poblacin.
d ACT (o CTA): asociacin de artemisinina o alguno de sus derivados (p.ej. artesunato, artemetero) con un
antipaldico que pertenezca a una clase teraputica diferente.

142
 Enfermedades parasitarias

Tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum

ACT Presentacin Posologa
Comprimidos coformulados de 20 mg El D1, la primera dosis se da a la H0 y la segunda 8 a
artemetero/120 mg lumefantrina 12 horas despus. Los D2 y D3, la dosis diaria se
divide en 2 tomas (maana y noche).
lumefantrina
artemetero/

Blister nios 5 a < 15 kg, 6 cp/blister ==> 1 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
(AL)

Blister nios 15 a < 25 kg, 12 cp/blister ==> 2 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
Blister nios 25 a < 35 kg, 18 cp/blister ==> 3 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
Blister 35 kg y adultos, 24 cp/blister ==> 4 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3

Comprimidos coformulados
Blister nios 4,5 a < 9 kg, ==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
artesunato/amodiaquina

cp de 25 mg AS/67,5 mg AQ base, 3 cp/blister

Blister nios 9 a < 18 kg, ==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
cp de 50 mg AS/135 mg AQ base, 3 cp/blister
(AS/AQ)

Blister nios 18 a < 36 kg, ==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
cp de 100 mg AS/270 mg AQ base, 3 cp/blister
Blister nios 36 kg y adultos, ==> 2 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
cp de 100 mg AS/270 mg AQ base, 6 cp/blister

Co-blister 6
Co-blister nios < 25 kg, 5 a < 10 kg ==> cp AS/da en una toma los das D1, D2, D3
+ cp SP en una toma el D1
sulfadoxina/pirametamina

3 cp de 50 mg AS + 1 cp de 500/25 mg SP
10 a < 25 kg ==> 1 cp AS/da en una toma los das D1, D2, D3
+ 1 cp SP en una toma el D1
artesunato-

Co-blister nios 25 a < 50 kg, ==> 2 cp AS/da en una toma los das D1, D2, D3 + 2 cp SP en
(AS-SP)

6 cp de 50 mg AS + 2 cp de 500/25 mg SP una toma el D1

Co-blister nios 50 kg y adultos,
12 cp de 50 mg AS + 3 cp de 500/25 mg SP
o
Co-blister nios 50 kg y adultos,
6 cp de 100 mg AS + 3 cp de 500/25 mg SP
==> 4 cp AS/da en una toma los das D1, D2, D3 + 3 cp SP en
una toma el D1
==> 2 cp AS/da en una toma los das D1, D2, D3 + 3 cp SP en
una toma el D1

Comprimidos coformulados
Blister nios 5 a < 8 kg, ==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
artesunato/mefloquina

cp de 25 mg AS/55 mg MQ, 3 cp/blister

Blister nios 8 a < 17 kg, ==> 2 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
(AS/MQ)

cp de 25 mg AS/55 mg MQ, 6 cp/blister

Blister nios 17 a < 30 kg, ==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
cp de 100 mg AS/220 mg MQ, 3 cp/blister
Blister 30 kg y adultos, ==> 2 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
cp de 100 mg AS/220 mg MQ, 6 cp/blister

Comprimidos coformulados
dihidroartemisinina/piperaquina

Blister nios, 5 a < 8 kg ==> 1 cp 20/160 mg en una toma los das D1, D2, D3
cp de 20 mg DHA/160 mg PPQ, 3 cp/blister
8 a < 11 kg ==> 1 cp 20/160 mg en una toma los das D1, D2, D3
Blister nios,
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 3 cp/blister 11 a < 17 kg ==> 1 cp 40/320 mg en una toma los das D1, D2, D3
(DHA/PPQ)

Blister nios,
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 6 cp/blister
Blister ado-adultos,
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 9 cp/blister
Blister ado-adultos,
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 12 cp/blister
17 a < 25 kg ==> 1 cp 40/320 mg en una toma los das D1, D2, D3
25 a < 36 kg ==> 2 cp 40/320 mg en una toma los das D1, D2, D3
36 a < 60 kg ==> 3 cp 40/320 mg en una toma los das D1, D2, D3
60 a < 80 kg ==> 4 cp 40/320 mg en una toma los das D1, D2, D3
80 kg ==> 5 cp 40/320 mg en una toma los das D1, D2, D3

143
Captulo 6

Observaciones:
En los grupos etreos y de peso inferiores a los mencionados en la tabla, hay poca informacin
sobre la eficacidad y la inocuidad de las ACT.
Las combinaciones AL, AS/AQ y DHA/PPQ pueden ser utilizadas. La dosis debe ser calculada
para administrar 10 a 16 mg/kg/dosis de lumefantrina; 10 mg/kg/da de amodiaquina;
20 mg/kg/da de piperaquina.
La combinacin AS-SP no debe ser utilizada durante las primeras semanas de vida.
Atencin: en nios pequeos el estado clnico puede degradarse rpidamente, podra ser
preferible de comenzar de entrada un tratamiento parenteral (ver pgina siguiente).
En caso de fracaso de un tratamiento bien llevado con una ACT de primera lnea, utilizar otra
ACT.
La quinina VO todava se recomienda en algunos protocolos nacionales:
quinina VO de D1 a D7
Nios y adultos < 50 kg: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Adultos 50 kg: 1800 mg/da divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Se observa reduccin de la sensibilidad a la quinina en el Sudeste asitico y regin amaznica.
En estas regiones, la quinina se asocia a la doxiciclina o la clindamicina:
Observacin: el P. falciparum es resistente a la chloroquina (CQ) en frica, Latinoamrica,
Sudeste asitico y Oceana pero parece continuar sensible a la CQ en Hait y Repblica
Dominicana. En estas regiones, la CQ continua siendo el tratamiento de primera lnea (mismo
tratamiento que para un paludismo no falciparum).

Tratamiento sintomtico
Paracetamol VO nicamente en caso de fiebre elevada (Fiebre, Captulo 1).

Tratamiento del paludismo severo

Hospitalizar el paciente.

Tratamiento antipaldico
Durante el embarazo, ver Tratamiento antipaldico en las mujeres embarazadas.
En el dispensario
Antes de transferir al paciente, administrar la primera dosis de artesunato o artemetero IM
(dosis de carga, ver ms abajo) o una dosis de artesunato rectal en nios de menos de 6 aos:
10 mg/kg dosis nica, es decir:
Nios de 3 a < 6 kg: 1 supositorio de 50 mg
Nios de 6 a < 11 kg: 2 supositorios de 50 mg
Nios de 11 a 20 kg: 1 supositorio de 200 mg

En el hospital
El tratamiento de eleccin es el artesunato IV o IM o, en su defecto, artemetero IM.
En pacientes en estado de shock, utilizar artesunato IV o, en su defecto, quinina IV. La va
intramuscular no es apropiada.
artesunato IV lenta (3 a 5 minutos) o si la va IV no es posible, IM en la parte antero-externa del muslo
Nios menores de 20 kg: 3 mg/kg/dosis
Nios de 20 kg y ms y adultos: 2,4 mg/ kg/dosis
Una dosis en el momento de la admisin (H0)
Una dosis 12 horas despus de la admisin (H12)
Una dosis 24 horas despus de la admisin (H24)
Luego, una dosis una vez por da.

144
 Enfermedades parasitarias

Administrar un mnimo de 3 dosis, despus, si el paciente puede tolerar la va oral, pasar a la

va oral.
o artemetero IM (parte antero-externa del muslo)
Nios y adultos: 3,2 mg/kg en el momento de la admisin (el D1) seguido de 1,6 mg/kg/da en
una inyeccin
Cuando el paciente puede tolerar la va oral, pasar a la va oral.
Despus del tratamiento parenteral inicial:
Si el tratamiento parenteral ha durado menos de 7 das: administrar un tratamiento de 3 das
con una ACTe (ver Tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum).
Si el tratamiento parenteral ha durado 7 das: no administrar ACT.
La quinina IV todava se recomienda en algunos protocolos nacionales. La posologa esta expresada
en sal de quinina:
dosis de carga: 20 mg/kg administrados en 4 horas, seguidos de una perfusin de glucosa
al 5% (guarda vena) durante 4 horas;
dosis de mantenimiento: 8 horas despus del inicio de la dosis de carga, 10 mg/kg cada
8 horas (alternar 4 horas de quinina y 4 horas de glucosa al 5%).
En adultos, administrar cada dosis de quinina en 250 ml. En nios de menos de 20 kg,
administrar cada dosis de quinina a un volumen de 10 ml/kg.
No administrar la dosis de carga si el paciente ya ha recibido quinina oral o mefloquina en las
24 horas previas: empezar directamente con la dosis de mantenimiento.
En cuanto el paciente puede tolerar un tratamiento oral, administrar un tratamiento de 3 das
con una ACTe o la quinina VO hasta completar 7 das de tratamiento. 6
Si la combinacin AS-MQ se usa despus de la quinina IV, esperar 12 horas despus de la
ltima dosis de quinina antes de empezar el tratamiento con MQ.

Tratamiento sintomtico y manejo de las complicaciones

Hidratacin
Mantener una hidratacin adecuada. A ttulo indicativo, para el volumen total a administrar en
24 horas por va oral o por va IV, ver Anexo 1a.
Adaptar estos volmenes en funcin de la situacin clnica para prevenir una deshidratacin o por
el contrario una sobrecarga hdrica (riesgo de edema agudo de pulmn).
Fiebre
Paracetamol nicamente en caso de fiebre elevada (Fiebre, Captulo 1).
Anemia severa
Suele estar indicada una transfusin:
En el nio si la tasa de Hb es < 4 g/dl (o entre 4 y 6 g/dl en presencia de signos de
descompensacinf).
En la mujer embarazada si la tasa de Hb es < 7 g/dl (antes de 36 semanas) o < 8 g/dl (a
partir de 36 semanas).
En los otros pacientes cuya tasa de Hb sea < 7 g/dl, vigilar el estado clnico y la tasa de Hb y
decidir si hay que transfundir segn cada caso.
Hipoglucemia
Si el paciente puede tragar:
50 ml de glucosa 10%
o 40 ml de agua + 10 ml de glucosa 50%
o 50 ml de agua + 5 g (1 cucharada de caf) de azcar en polvo
o 50 ml de leche
e No utilizar la combinacin artesunato-mefloquina (AS-MQ) si el paciente ha desarrollado signos neurolgicos
durante la fase aguda.
f Los signos clnicos de descompensacin pueden incluir: shock, alteracin de la consciencia, distrs respiratorio
(respiracin acidosica).

145
Captulo 6

En un paciente inconsciente:
Nios: 5 ml/kg de glucosa al 10%g en IV lenta (5 minutos) o infusin
Adultos: 1 ml/kg de glucosa al 50% en IV lenta (5 minutos)
Verificar la glucemia 30 minutos despus. Si la glucemia es < 3 mmol/l o < 55 mg/dl, repetir
la inyeccin o dar glucosa por via oral segn el estado del paciente. La hipoglucemia puede
recidivar: mantener un aporte regular de azcar (glucosa 5%, leche, segn el caso) y
continuar la vigilancia algunas horas.
Observaciones:
En un paciente inconsciente o postrado, en urgencia o si fracasa el intento de tener un
acceso venoso, utilizar azcar en polvo por va sublingual para corregir la hipoglucemia.h
El riesgo de hipoglucemia es mayor en los pacientes tratados con quinina IV.
Coma
Verificar/asegurar que las vas areas estn libres, medir la glucemia y evaluar la profundidad
del coma (escala de Glasgow o de Blantyre).
En caso de hipoglucemia o si no puede medirse la glucemia, administrar glucosa.
Si el paciente no responde a la administracin de glucosa o en ausencia de hipoglucemia:
Excluir una meningitis (puncin lumbar) o administrar de entrada un tratamiento antibitico
(ver Meningitis, Captulo 7).
Colocar una sonda urinaria, poner al paciente en decbito lateral.
Cambiarle frecuentemente de lado; cuidados de los ojos y de la boca, etc.
Vigilar las constantes, la glucemia, la consciencia y la diuresis cada hora hasta su
estabilizacin y despus cada 4 horas.
Vigilar entradas y salidas.
Convulsiones
Ver Captulo 1. Corregir las causas eventuales (p.ej. hipoglucemia; fiebre en el nio).
Distrs respiratorio
Respiracin rpida y difcil:
Pensar en un EAP que puede estar relacionado o no a una sobrecarga hdrica: disminuir el
goteo de la perfusin si el paciente est perfundido, posicin semisentada, oxgeno, furosemida
IV: 1 mg/kg en nios; 40 mg en adultos. Repetir 1 a 2 horas despus si fuera necesario.
Pensar tambin en una neumona asociada (ver Neumona aguda, Captulo 2).
Respiracin lenta y profunda (acidosis):
Buscar una deshidratacin y corregirla si procede; una anemia descompensada y transfundir
si procede.
Oliguria e insuficiencia renal aguda
Buscar en primer lugar una deshidratacin (Anexo 2), en particular en caso de hidratacin
inadecuada o de prdidas hdricas (fiebre elevada, vmitos, diarrea). Corregir la deshidratacin
si existe. Atencin al riesgo de sobrecarga hdrica y de edema agudo de pulmn. Controlar la
reaparicin de la diuresis.
La insuficiencia renal aguda se halla casi exclusivamente en adultos, y es ms frecuente en Asia
que en frica. Debe sospecharse si la diuresis continua siendo de < 400 ml/da o < 20 ml/hora
(< 12 ml/kg/da en el nio) a pesar de una rehidratacin adecuada. Colocar una sonda urinaria,
medir la diuresis. Limitar el aporte lquido a 1 litro/da (30 ml/kg/da en el nio), ms el
volumen de las orinas producidas. Con frecuencia se necesita dilisis renal.

g En nios, si la solucin lista para usar no est disponible: aadir 10 ml de glucosa al 50% por cada 100 ml de
glucosa al 5% para obtener una solucin de glucosa al 10%.
h Deslizar bajo la lengua una cucharada de caf de azcar humedecido con unas gotas de agua. Poner al paciente
en decbito lateral. Repetir a los 15 min si el paciente no ha retomado la conciencia. Como en los dems
mtodos, mantener posteriormente un aporte regular de azcar y vigilar.

146
 Enfermedades parasitarias

Tratamiento antipaldico en las mujeres embarazadas

Paludismo no complicado por P. falciparum
Durante el primer trimestre, la quinina VO (tratamiento de 7 das clindamicina) es en
principio preferible puesto que se conoce mejor sus efectos en mujeres embarazadas. Sin
embargo, las ACT pueden utilizarse si es necesario, p.ej. en caso de no disponibilidad o de
fracaso de la quinina, duda sobre la adherencia al tratamiento, etc.
Durante el 2do y 3er trimestre, el tratamiento de eleccin es una ACT; la quinina es una
alternativa.

Paludismo severo
En todos los trimestres, utilizar el artesunato IV o IM o el artesunato IM. La quinina IV todava
se recomienda en algunos protocolos nacionales.

Prevencini
En las mujeres embarazadas, en zonas de alto riesgo de paludismo por P. falciparum, se
deben efectuar pruebas diagnsticas del paludismo a intervalos regulares durante las
consultas prenatales. Todas las mujeres con una prueba positiva deben recibir un
tratamiento de 3 das con una ACT. Las mujeres con prueba(s) negativa(s) recibirn 6
puntualmente SP en dosis nica, a ttulo preventivo, segn un protocolo especfico
(consultar la gua Essential obstetric and newborn care, MSF), y nicamente en las zonas
donde la SP es suficientemente eficaz.
En zonas con paludismo estacional, una quimioprofilaxis durante la estacin de transmisin
en nios < 5 aos reduce la mortalidad: tratamiento una vez al mes por una asociacin como
la amodiaquina + SP.
Todos los servicios de hospitalizacin, incluidos los centros de nutricin o de tratamiento del
VIH, deben estar equipados con mosquiteras impregnadas con insecticidas de larga duracin
(MILD) en las zonas endmicas y en las zonas propensas a las epidemias de paludismo.

i Para las medidas antivectoriales y la prevencin en el viajero, referirse a la literatura especializada.

147
Captulo 6

Tripanosomiasis humana africana

(enfermedad del sueo)

La tripanosomiasis humana africana (THA) es una zoonosis, debida a protozoarios

(tripanosomas) y transmitida al hombre a travs de la picadura de una glossina (mosca tse tse).
La transmisin tambin es posible por transfusin de sangre contaminada y al feto por va
transplacentaria.
La enfermedad se encuentra nicamente en frica subsahariana, bajo 2 formas: la THA por el
Trypanosoma brucei gambiense en frica del Oeste y Central y la THA por el Trypanosoma
brucei rhodesiense en frica del Este y del Sur.

Signos clnicos
La inoculacin a veces es seguida de una reaccin local inmediata: chancro de inoculacin, o
tripanoma, presente en alrededor del 50% de los pacientes infectados por T.b. rhodesiense,
pero raramente en los infectados por T.b. gambiense.

THA por T.b. gambiense

La incubacin dura de algunos das a varios aos
La primera fase o fase linftico-sangunea es la fase de diseminacin del parsito en el
sistema linftico-sanguneo: fiebre intermitente, artralgias, adenopatas (ganglios duros,
mviles, indoloros, esencialmente cervicales), hepatoesplenomegalia y signos cutneos
(edema de la cara, prurito).
La 2 fase o fase meningo-enceflica es la fase de invasin del sistema nervioso central:
atenuacin o desaparicin de los signos de la primera fase y aparicin progresiva de signos
neurolgicos variables en funcin de los casos: problemas sensitivos (hiperestesia profunda);
problemas psquicos (apata, excitacin); trastornos del sueo que evolucionan hacia una
alteracin del ciclo sueo-vigilia; problemas motores (parlisis, crisis convulsivas, tics) y
neuro-endocrinos (amenorrea, impotencia).
Si no se trata, evoluciona hacia la caquexia, somnolencia, coma y muerte.

THA por T.b. rhodesiense

La fase inicial es idntica, pero la incubacin es ms corta (< 3 semanas), la evolucin ms
rpida y el sndrome infeccioso ms grave. Se complica rpidamente con miocarditis fatal en el
plazo de 3 a 6 meses a veces antes de la aparicin de signos de afectacin cerebral.

En la prctica, los cuadros clnicos no son siempre tan claros: existen por ejemplo formas
agudas por T.b. gambiense y formas crnicas por T.b. rhodesiense.

Laboratorio
El diagnstico se hace en 3 etapas en el caso de T.b. gambiense (cribado, confirmacin del
diagnstico y diagnstico de fase) y en 2 etapas para T.b. rhodesiense (confirmacin del
diagnstico y diagnstico de fase).
El test de cribado recomendado para T.b. gambiense es el CATT (Card Aglutination Test for
Tripanosomiasis). Detecta la presencia de anticuerpos especficos en la sangre o suero del
paciente.

148
 Enfermedades parasitarias

Confirmacin del diagnstico: presencia de tripanosomas en los ganglios (puncin

ganglionar) o en la sangre despus de su concentracin: concentracin en tubos capilares
(test de Woo), QBC, mini columna intercambiadora de iones (mAECT).
Diagnstico de fase: bsqueda de tripanosomas (tras centrifugacin) y recuento de glbulos
blancos en lquido cfalo-raqudeo (puncin lumbar).
Primera fase: ausencia de tripanosomas Y 5 glbulos blancos/mm3
Segunda fase: presencia de tripanosomas O > 5 glbulos blancos/mm3

Tratamiento (excepto en la mujer embarazada)

Teniendo en cuenta la toxicidad de los tripanocidas, antes de iniciar el tratamiento hay que
demostrar la presencia del parsito. Sin prueba parasitolgica, el tratamiento puede estar
justificado slo en ciertas circunstancias: clnica muy evocadora, pronstico vital en juego,
caso serolgico altamente sospechoso (CATT 1:16 positivo) en una poblacin con una
prevalencia de la enfermedad elevada (> 2%).
Existen muchos esquemas teraputicos. Informarse de las recomendaciones nacionales y de
los niveles de resistencias parasitrias locales.
Todo tratamiento debe ser administrado bajo estricta vigilancia mdica. La pentamidina se
puede administrar ambulatoriamente. Hay que hospitalizar a los pacientes tratados con
suramina, eflornitina (con o sin nifurtimox) o melarsoprol.
Tras el tratamiento, el paciente debera ser revisado cada 6 meses (examen clnico, puncin
lumbar, bsqueda de tripanosomas) durante 24 meses para descartar una eventual recada. 6

Fase linfatico-sangunea (Estado I)

THA por T.b. gambiense
pentamidina isetionato IM profunda
Nios y adultos: 4 mg/kg/da en una inyeccin durante 7 a 10 das
Administrar glucosa (comida, t azucarado) una hora antes de la inyeccin (riesgo de
hipoglucemia) y dejar al paciente acostado durante la inyeccin y una hora despus (riesgo de
hipotensin).

THA por T.b. rhodesiense

suramina IV lenta
Nios y adultos: D1: dosis test de 4 a 5 mg/kg
D3-D10-D17-D24-D31: 20 mg/kg sin sobrepasar 1 g/inyeccin
Debido a los riesgos de anafilaxia, se recomienda administrar una dosis test el da 1. En caso de
reaccin anafilctica, la suramina debe ser definitivamente descartada.

Fase meningo-encefaltica (Estado II)

La rehabilitacin del estado general (rehidratacin, tratamiento de la malnutricin, del
paludismo, de las helmintiasis intestinales, de las infecciones bacterianas) es una prioridad
como preparacin para el tratamiento tripanocida. De todas formas, se aconseja no retrasar el
inicio del tratamiento ms de 10 das.

THA por T.b. gambiense

Primera eleccin: tratamiento combinado de nifurtimox-eflornitina (NECT)
nifurtimox VO
Nios y adultos: 15 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 10 das
+ eflornitina perfusin IV, administrada en 2 horas
Nios y adultos: 400 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones (cada 12 horas) durante 7 das

149
Captulo 6

El cuidado y seguimiento del catter debe ser riguroso para evitar las sobreinfecciones
bacterianas locales o generales: amplia desinfeccin, ambiente estril en el punto de
insercin, buena fijacin, cambio del catter cada 48 horas o antes en caso de flebitis.
Segunda eleccin:
eflornitina perfusin IV, administrada en 2 horas
Nios menores de 12 aos: 600 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante
14 das
Adultos: 400 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante 14 das
En caso de recada tras NECT o eflornitina:
melarsoprol IV lento estricto
Nios y adultos: 2,2 mg/kg/da en una inyeccin durante 10 das
La toxicidad del melarsoprol es importante: encefalopata reactiva (coma o convulsiones
repetidas o prolongadas) en el 5-10% de los pacientes, letal en el 50% de los casos;
neuropatas perifricas, diarreas invasivas, erupciones cutneas severas, flebitis, etc.
La prednisolona VO con frecuencia se asocia al tratamiento habitual durante toda su
duracin: 1 mg/kg/da en una toma.

THA por T.b. rhodesiense

melarsoprol IV lento estricto
Nios y adultos: 2,2 mg/kg/da en una inyeccin durante 10 das
La prednisolona VO con frecuencia se asocia al tratamiento habitual durante toda su duracin:
1 mg/kg/da en una toma.

Tratamiento en las mujeres embarazadas

Todos los tripanocidas son potencialmente txicos para la madre y para el nio (riesgo de
aborto y de malformaciones, etc.). Sin embargo, ante el peligro de muerte de la madre o de
transmisin intrauterina el tratamiento debe ser administrado cindose a los siguientes
protocolos:
En fase linftico-sangunea:
pentamidina en caso de T.b. gambiense a partir del segundo trimeste y suramina en caso de T.b.
rhodesiense.
En fase meningo-encefaltica, el tratamiento depende del estado general de la madre:
Si el pronstico vital corre un peligro inmediato: NECT o eflornitina sin esperar hasta el final
de la gestacin.
Si el pronstico vital no corre un peligro inmediato: pentamidina en caso de T.b. gambiense y
suramina en caso de T.b. rhodesiense. El tratamiento con NECT o eflornitina se administrar
despus del parto.

Prevencin y control
Proteccin individual contra las picaduras de moscas tse tse: vestidos que cubran,
repelentes, evitar las zonas de riesgo (por ejemplo las riberas de los ros).
Control de la enfermedad: cribado en masa y tratamiento de los enfermos (T.b. gambiense),
tratamiento tripanocida del ganado (T.b. rhodesiense), lucha antivectorial atrapando las
moscas con trampas o esparciendo insecticidas.

150
 Enfermedades parasitarias

Tripanosomiasis humana americana

(enfermedad de Chagas)

Zoonosis debida al protozoario flagelado Trypanosoma cruzi, transmitido al hombre por chinches
hematfagos (reduvios) en contacto con excoriaciones cutneas o a travs de las mucosas. La
transmisin tambin es posible por transfusin de sangre contaminada y al feto por va
transplacentaria.
La enfermedad de Chagas se encuentra nicamente en el continente americano, en la zona
situada entre el sur de Mxico y el sur de Argentina.

Signos clnicos
Fase aguda
Segn la localizacin de la inoculacin, el primer signo es un chancro cutneo o edema
unilateral violceo de los prpados (signo de Romaa) con adenopata local y fiebre de 38C
(ms alta en los nios) durante muchas semanas.
Despus, adenopatas mltiples, hepatoesplenomegalia, miocarditis (dolores precordiales, 6
insuficiencia cardiaca), a veces meningo-encefalitis (convulsiones, parlisis).
Esta fase puede ser asintomtica o subclnica.
El paso de la primera fase a la segunda no es sistemtico.

Fase crnica
Separada de la fase aguda por un largo periodo de latencia: lesiones cardiacas (problemas del
ritmo y de la conduccin, cardiomiopata, insuficiencia cardiaca, dolores anginosos, accidentes
trombo-emblicos) y gastrointestinales (megaesfago y megacolon).
La mayora de enfermos estn asintmaticos.

Laboratorio
Fase aguda
Frotis o gota gruesa: bsqueda del parsito en la sangre o en los ganglios.
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
Xenodiagnstico: examen de los excrementos de reduvios sanos alimentados con la sangre
del enfermo.

En fase crnica
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.

Tratamiento
Fase aguda
nifurtimox VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo, la lactancia o en caso
de antecedentes psiquitricos o convulsiones):
Paciente de menos de 40 kg: 10 a 12 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 30 a 60 das
Paciente de ms de 40 kg: 8 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 das

151
Captulo 6

Los efectos adversos del nifurtimox (anorexia, nauseas, gastralgias, agitacin, trastornos del
sueo, convulsiones) ocurren en menos del 20% de los casos y no deben conllevar una
interrupcin del tratamiento. Suprimir las bebidas alcohlicas durante el tratamiento.
o
benznidazol VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y la lactancia)
Paciente de menos de 40 kg: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 das
Paciente de ms de 40 kg: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 das
Los efectos adversos menores del benznidazol (nausea, erupciones cutneas) aparecen en
cerca del 50% de los pacientes. Interrumpir el tratamiento en caso de prpura asociada a
fiebre, parestesia, polineuritis perifrica.

Fase crnica en los nios menores de 12 ao

benznidazol VO
Nios de menos de 40 kg: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 das
Nios de ms de 40 kg: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 das

Fase crnica en nios mayores de 12 aos y adultos

No tratar en caso de embarazo, lactancia, insuficiencia heptica o renal o patologa grave
asociada.
nifurtimox VO
VO: 8 a 10 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 60 a 90 das
o
benznidazol VO
5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 60 das

Tratamiento sintomtico
Convulsiones (Captulo 1), Dolor (Captulo 1) e Insuficiencia cardiaca (Captulo 12).

Prevencin
Mejorar el hbitat y luchar contra el vector: paredes enlucidas y suelos embaldosados con
cemento, tejados de chapa, pulverizar con insecticida.
Control de las transfusiones sanguneas: deteccin serolgica de T. cruzi en todos los donantes.

152
 Enfermedades parasitarias

Leishmaniasis

Parasitosis debida a protozoarios del gnero Leishmania, transmitidos al hombre mediante la

picadura de flebotomos. Hay ms de 20 especies patgenas para el hombre.
La leishmaniasis cutnea se encuentra en ms de 70 pases (Amrica Latina, Oriente Medio,
Asia Central y frica).
La leishmaniasis cutneo-mucosa se encuentra en Amrica Latina y con menos frecuencia en
frica (Etiopa, Sudn).
La leishmaniasis visceral se encuentra en ms de 60 pases (frica del Este y del norte, Asia
Central y del Sur, el sur de Europa y Amrica Latina).

Signos clnicos
Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa
Lesin nica o lesiones mltiples en las partes expuestas del cuerpo: ppula eritematosa en
el sitio de la picadura del flebtomo, que se extiende en superficie y profundidad formando 6
una ulceracin costrosa, indolora si no hay sobreinfeccin bacteriana o fngica. Las lesiones
involucionan en general espontneamente, dejando una cicatriz permanente ms o menos
importante y una inmunidad duradera.
Las lesiones pueden tambin extenderse a las mucosas (boca, nariz, conjuntiva) y ser muy
mutilantes. Es la forma cutneo-mucosa.

Leishmaniasis visceral
La leishmaniasis visceral (kala azar) es una enfermedad sistmica que comporta pancitopenia,
inmunosupresin, y que puede evolucionar hacia la muerte en ausencia de tratamiento.
Fiebre prolongada (> 2 semanas), esplenomegalia y prdida de peso son los signos
principales.
Otros signos: anemia, diarrea, epistaxis, adenopatas, hepatomegalia moderada.
Pueden aadirse complicaciones bacterianas (diarrea, neumona, tuberculosis) a causa de la
depresin del sistema inmunolgico.

Leishmaniasis drmica post-kala azar

Erupcin cutnea macular, papular o nodular de origen desconocido, afectando principalmente la
cara, que aparece tpicamente despus de la curacin aparente de una leishmaniasis visceral.

Laboratorio
Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa
Diagnstico parasitolgico: identificacin de los parsitos (mediante tincin de Giemsa) en
material obtenido de biopsia de tejido del brode de la lcera.
No hay tests serolgicos tiles.

153
Captulo 6

Leishmaniasis visceral
Diagnstico parasitolgico: identificacin de los parsitos (mediante tincin de Giemsa) en
material obtenido de aspiracin-biopsia esplnica, de la mdula sea o de los ganglios
linfticos. La aspiracin esplnica es el examen ms sensible pero comporta en teora un
riesgo de hemorragia potencialmente mortal.
Pruebas serolgicas: tira reactiva rK39 y prueba de aglutinacin directa (DAT) pueden
utilizarse para el diagnstico de la leishmanasis visceral primaria en casos clnicamente
sospechosos. El diagnstico de recada slo es por confirmacin parasitolgica.

Tratamiento
Las diferentes especies de leishmanias responden de forma variable a los medicamentos
utilizados. Ajustarse al protocolo nacional. A ttulo indicativo:

Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa

Las lesiones cutneas generalmente curan espontneamente en 3 a 6 meses. Se indica un
tratamiento slo si las lesiones son persistentes (> 6 meses), desfigurantes, ulcerativas o
diseminadas.
Formas de lesin nica o lesiones poco numerosas: empezar con un tratamiento local con un
antimonial pentavalente: estibogluconato de sodio o antimoniato de meglumina, 1 a 2 ml
infiltrado en la lesion si es un ndulo y en el borde y la base de la lesin si es una lcera.
Debe repetirse cada 3 a 7 das durante 2 a 4 semanas. Una vez la curacin empieza, el
tratamiento puede pararse y la curacin continuar.
El tratamiento IM con un antimonial pentavalente (20 mg/kg/da durante 10 a 20 das) se
reserva a los casos ms graves y debe ser utilizado bajo estricta vigilancia mdica.
La miltefosina VO (como para una leishmaniasis visceral) durante 28 das es efectiva en
muchas formas de leishmaniasis cutnea.
Las lceras muchas veces estn infectadas secundariamente con esptreptococos y
estafilococos: administrar antibiticos adecuados.
Formas cutneo-mucosas: tratar como una leishmaniasis visceral.

Leishmaniasis visceral
Leishmaniasis visceral en frica del Este
Tratamiento de primera eleccin:
un antimonial pentavalente IM o IV lenta: 20 mg/kg/da durante 17 das
+ paromomicina IM: 15 mg (11 mg base)/kg/da durante 17 das
Tratamiento de segunda eleccin en caso de fracaso teraputico y tratamiento de grupos
vulnerables especficos: enfermedad severa, mujeres embarazadas, pacientes mayores de
45 aos:
anfotericina B liposmica perfusin IV: 3 a 5 mg/kg/da durante 6 a 10 das hasta una dosis
total de 30 mg/kg
Tratamiento en pacientes infectados por el HIV:
anfotericina B liposmica perfusin IV: 3 a 5 mg/kg/da durante 6 a 10 das hasta una dosis
total de 30 mg/kg
+ miltefosina VO durante 28 das:
Nios 2 a 11 aos: 2,5 mg/kg/da
Nios > 11 aos y < 25 kg: 50 mg/da
Nios y adultos 25 a 50 kg: 100 mg/da
Adultos > 50 kg: 150 mg/da

154
 Enfermedades parasitarias

Leishmaniasis visceral en Asia del Sur

Tratamiento de primera eleccin:
anfotericina B liposmica perfusin IV: 3 a 5 mg/kg/da durante 3 a 5 das hasta una dosis
total de 15 mg/kg
o
anfotericina B liposmica perfusin IV: 10 mg/kg dosis nica
Tratamiento de segunda eleccin en caso de fracaso teraputico:
anfotericina B liposmica perfusin IV: 3 a 5 mg/kg/da durante 5 a 8 das hasta una dosis
total de 25 mg/kg
Para todos los pacientes con leishmaniasis visceral, hidratacin, soporte nutricional y el
tratamiento de las infecciones intercurrentes (paludismo, disentera, neumona, etc.) son cruciales.
Tuberculosis y/u infeccin por HIV pueden tambin estar presentes y deben sospecharse si la
recada ocurre ms de una vez o en caso de fracaso teraputico.

Leishmaniasis drmica post-kala azar (LDPK)

Slo se tratan los pacientes con enfermedad desfigurante o severa o con lesions que
permanezcan ms de 6 meses, y los nios pequeos con lesiones orales que interfieren con la
alimentacin.

LDPK en frica del Este 6

un antimonial pentavalente IM o IV lenta: 20 mg/kg/da durante 17 a 60 das
+ paromomicina IM: 15 mg (11 mg base)/kg/da durante 17 das
o
anfotericina B liposmica perfusin IV: 2,5 mg/kg/da durante 20 das
o
miltefosina VO durante 28 das (como para una leishmaniasis visceral) puede ser til en
pacientes infectados por el VIH

LDPK en Asia del Sur

perfusin IV: 5 mg/kg/da, dos veces por semana, hasta una dosis
total de 30 mg/kg
anfotericina B liposmica

Prevencin
Mosquitera impregnada de insecticida.
Control de vectores y eliminacin de reservorios animales.

155
Captulo 6

Protozoosis intestinales
(diarreas parasitarias)

Las principales protozoosis intestinales son la amebiasis (Entamoeba histolytica), la giardiasis

(Giardia lamblia), la cryptosporidiosis (Cryptosporidium sp), la cyclosporiosis (Cyclospora
cayetanensis) y la isosporiasis (Isospora belli).
Los protozoarios intestinales se transmiten por va oro-fecal (manos sucias, ingestin de agua y
alimentos contaminados por las heces) y son responsables de casos individuales y epidmicos
de diarrea.

Signos clnicos
La amebiasis es una diarrea sangrante (ver Amebiasis, Captulo 3).
El cuadro clnico de la giardiasis, cryptosporidiosis, cyclosporiosis y isosporiasis presenta
numerosas similitudes:
La diarrea pocas veces es abundante y en general se resuelve espontneamente, salvo en
los nios y sobre todo en los pacientes en estado avanzado de infeccin por el VIH (< 200
CD4). En estos pacientes, la diarrea puede ser abundante, intermitente o crnica y
conllevar una malabsorcin con prdida significativa de peso (o estacionamiento ponderal
en nios) o una deshidratacin severa.
Las heces son habitualmente acuosas pero en caso de malabsorcin secundaria de grasas,
es posible la esteatorrea (heces plidas, volminosas, grasas); las heces tambin pueden
contener mocos.
La diarrea se asocia habitualmente a trastornos digestivos banales (meteorismo y
calambres abdominales, flatulencia, nauseas, anorexia) pero la fiebre est ausente o se
limita a una febrcula.

Laboratorio
El diagnstico definitivo se basa en la deteccin del parsito en forma de quistes o trofozoitos
(giardia) o oocistos (cryptosporidium, cyclospora, isospora) en las heces (2 a 3 muestras, en 2 o
3 das de intervalos ya que los parsitos se eliminan por las heces de forma intermitente).

Tratamiento
Corregir la deshidratacin si la hay (para signos y manejo, ver Anexo 2).

156
 Enfermedades parasitarias

Si el agente causal ha sido identificado en las heces:

Giardiasis tinidazole VO dosis nica o metronidazol VO durante 3 das
Nios: 50 mg/kg (mx. 2 g) Nios: 30 mg/kg/da en una toma
Adultos: 2 g Adultos: 2 g/da en una toma

Cryptosporidiosis En inmunocompetentes, no tratamiento etiolgico, resolucin espontnea en

1 a 2 semanas.

Cyclosporiosis cotrimoxazol VO durante 7 das

Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/da dividos en 2 tomas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da dividos en 2 tomas
En inmunocompetentes, la diarrea cede espontneamente a las 1 a 3 semanas.
Se administra tratamiento en caso de sntomas severos y prolongados.

Isosporiasis cotrimoxazol VO durante 7 a 10 das

Adultos: 1600 a 3200 mg SMX + 320 a 640 mg TMP/da dividos en 2 tomas
En inmunocompetentes, la diarrea cede espontneamente a las 2 a 3 semanas.
Se administra tratamiento en caso de sntomas severos y prolongados.

Si no puede realizarse un examen fiable: es imposible distinguir clnicamente las diarreas

parasitarias entre ellas ni de las diarreas no parasitarias. Puede ensayarse un tratamiento
empirico (asociando sucesiva o simultaneamente tinidazol o metronidazol y cotrimoxazol 6
como ms abajo) en caso de diarrea prolongada o esteatorrea. En pacientes infectados por
el VIH, ver tratamiento emprico (Infeccin por VIH y SIDA, pgina 228, Captulo 8).
Las cryptosporidiosis, cyclosporiosis y isosporiasis son infecciones oportunistas en los
pacientes en estado avanzado de infeccin por el VIH; la intervencin ms eficaz es ponerles
bajo tratamiento antiretroviral pero el riesgo de deshidratacin/muerte continuar siendo
muy elevado mientras la inmunidad no sea restaurada suficientemente.

157
 Distomatosis
158
Infeccin/Epidemiologa
Distomas pulmonares
Paragonimus sp
Distribucin: Sudeste asitico, China,
focos en Camern, Nigeria, Gabn,
Congo, Colombia, Per
Transmisin: consumo de crustceos de
agua dulce crudos
Distomas hepato-biliares
Fasciola hepatica y gigantica
Distribucin: mundial, en las regiones de
cra de ganado
Transmisin: consumo de plantas
acuticas crudas
Opisthorchis felineus
(Asia, Europa oriental)
Opisthorchis viverrini
(Camboya, Laos, Vietnam,Tailandia)
Clonorchis sinensis
(China, Corea, Vietnam)
Transmisin: consumo de pescado de
agua dulce crudo o poco cocido
Distomas intestinales
Fasciolopsis buski
(India, Bangladesh, Sudeste asitico)
Heterophyes heterophyes
(Sudeste asitico, delta del Nilo)
Metagonimus yokogawai
(Siberia, China, Corea)
Transmisin: consumo de plantas
acuticas (F. buski), de pescado crudo o
poco cocido (otras especies)
Captulo 6
Signos clnicos/Diagnstico Tratamiento
Los dos sntomas dominantes son la tos productiva prolongada (> 2 semanas) y prazicuantel VO
hemotisis intermitente (esputos de color herrumbroso-marrn). En las zonas Nios > 2 aos y adultos:
endmicas, pensar en una paragonimiasis en caso de sospecha tuberculosa 75 mg/kg/da divididos en
pulmonar puesto que los signos clnicos y radiolgicos de las dos enfermedades 3 tomas durante 2 o 3 das
pueden confundirse. La paragonimiasis se confirma con la deteccin de los huevos
del parsito en los esputos (o ocasionalmente en las heces).
Durante la migracin de los distomas: astenia, fiebre prolongada, mialgias, dolor en triclabendazol VO
hipocondrio derecho, hepatomegalia discreta, a veces manifestaciones alrgicas, Nios y adultos:
p.ej. prurito. En este estadio el diagnstico se sospecha pocas veces y slo se puede 10 mg/kg dosis nica (repetir
confirmar a travs de la serologa, el examen parasicolgico de heces es siempre a las 24 horas en caso de
negativo. infeccin severa)
Una vez los distomas adultos estn en las vas biliares: los sntomas son parecidos a
los de la litiasis biliar: dolor en hipocondrio derecho, accesos de ictercia obstructiva,
de colangitis febril. El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito
en las heces (o deteccin ecogrfica de distomas adultos en las vas biliares).
Dolores abdominales y diarrea. En caso de infestacin masiva, sntomas prazicuantel VO
hepatobiliares: Nios > 2 aos y adultos:
hepatomegalia, dolor en hipocondrio derecho, ictercia, colangitis febril. 75 mg/kg/da divididos en
El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito en las heces. 3 tomas durante 1 o 2 das
Los sntomas se reducen a diarrea y dolor epigstico o abdominal. prazicuantel VO
En caso de infestacin masiva, F. buski puede provocar reacciones edematosas Nios > 2 aos y adultos:
alrgicas 75 mg/kg/da divididos en
(ascitis, anasarca incluidas). 3 tomas durante 1 da
El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito en las heces.
 Enfermedades parasitarias

Esquistosomiasis

Las esquistosomiasis son parasitosis viscerales agudas o crnicas, provocadas por 5 especies de
gusanos trematodos (esquistosomas).
Las 3 especies principales que parasitan al hombre son Schistosoma haematobium,
Schistosoma mansoni y Schistosoma japonicum. El rea de distribucin de Schistosoma
mekongi y Schistosoma intercalatum es ms limitada (ver tabla pgina siguiente).

El hombre se contamina durante los baos en aguas dulces infestada de larvas de

esquistosomas. Las fases de infestacin (prurito transitorio en el momento de la penetracin
transcutnea de las larvas) y de invasin (manifestaciones alrgicas y sntomas digestivos
durante la migracin de los esquistosomulas) con frecuencia pasan inadvertidas. Generalmente
se sospecha el diagnstico en la fase de estado (ver tabla pgina siguiente).

Cada especie determina una forma clnica: esquistosomiasis genito-urinaria debida al

S. haematobium, esquistosomiasis intestinal debida al S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi y
S. intercalatum.

La gravedad de la enfermedad depende de la carga parasitaria, factor importante puesto que 6

los pacientes con mayor carga parasitaria son ms propensos a sufrir afectacin visceral con
secuelas a veces irreversibles.
Los nios de entre 5 y 15 aos constituyen el grupo ms vulnerable con los niveles de
incidencia y de carga parasitaria ms elevados.
Se debe administrar un tratamiento antiparasitario, incluso cuando existe un riesgo de
reinfeccin, en orden a reducir el riesgo de lesiones severas.

Distribucin geogrfica de las esquistosomiasis en frica (segn la OMS)

159
 Parsitos/Epidemiologia
160
S. haematobium
Distribucin: frica, Madagascar y
Arabia
Esquistosomiasis genito-urinaria
S. mansoni
Distribucin: frica tropical,
Madagascar, Arabia, Sudamrica
Esquistosomiasis intestinal
(esencialmente Brasil)
S. japonicum
Distribucin: China, Indonesia,
Filipinas
S. mekongi
Distribucin: focos a lo largo del
Mekong en Laos y Camboya
S. intercalatum
Distribucin: focos en RDC, Congo,
Gabn, Camern, Chad
a En las mujeres embarazadas, el prazicuantel puede administrarse en el tratamiento de la esquistosomiasis.
Signos clnicos/Diagnstico (fase de estado) Tratamiento
Captulo 6
Signos urinarios:
En zona endmica, toda hematuria macroscpica (orinas rojas al final o durante
la miccin) debe hacer sospechar una esquistosomiasis urinaria. La hematuria
con frecuencia se acompaa de polaquiuria/disuria (micciones frecuentes y
dolorosas).
En pacientes que se quejan de sntomas urinarios, y especialmente nios y
adolescentes, el examen visual de la orina (y la bsqueda de una hematuria
microscpica mediante tiras reactivas si el aspecto de la orina es normal) es
indispensable.
En presencia de una hematuria (macro- o microscpica), administrar un
tratamiento presuntivo si no es posible obtenir una confirmacin parasitolgica
(deteccin de huevos del parsito en la orina).
Signos genitales:
En la mujer, signos de infeccin genital (leucorrea blanco-amarillenta o
sanguinolenta, prurito, dolores plvicos, dispareunia) o lesiones vaginales
similares a los condilomas o lesiones ulcerativas del cuell outerino; en el El tratamiento antiparasitario
hombre, hemoespermia (sangre en el esperma). es el mismo se cul sea la
En ausencia de tratamiento: riesgo de infecciones urinarias recidivantes, especie:
fibrosis/ calcificaciones uretrales y vesicales, cncer de la vejiga; vulnerabilidad
ante las infecciones de transmisin sexual y riesgo de infertilidad. prazicuantel VO
En zona endmica, la esquistosomiasis genito-urinaria puede ser un diagnstico Nios > 2 aos y adultosa:
diferencial de tuberculosis urogenital, y en la mujer, de infecciones de transmisin 40 mg/kg dosis nica
sexual, en particular si en la anamnesis aparece un antecedente de hematuria.
Signos digestivos (dolores abdominales, diarrea con o sin sangre, intermitente o
crnica) y hepatomegalia.
Para S. intercalatum: signos digestivos nicamente (dolores rectales, tenesmo,
prolapso, diarrea con sangre).
En ausencia de tratamiento: riesgo de fibrosis heptica, hipertensin portal,
cirrosis, hemorragias digestivas (hematemesis, melenas, etc.), salvo en caso de
S. intercalatum (la especie menos patgena, sin lesiones hepticas severas como
en las otras esquiatosomiasis intestinales).
El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito en las heces.
En ausencia de posibilidad de diagnstico fiable: en regiones dnde la
esquistosomiasis intestinal es frecuente, la presencia de diarrea (en particular
sangrante) con dolores abdominales y/o hepatomegalia puede ser un
diagnstico presuntivo que motive el tratamiento.
 Cestodosis (gusanos adultos)
Parsitos Signos clnicos/Laboratorio
Teniasis A menudo asintomtica
Exteriorizacin de los anillos por el
Taenia saginata
ano, a veces problemas digestivos
Taenia solium
(cosmopolita)
(dolores epigstricos o abdominales,
nauseas, diarrea)
Laboratorio: huevos en las heces o
en la regin perianal (test de la
cinta adhesiva); anillos en las heces
Tratamiento Transmisin/Prevencin
prazicuantel VOa Transmisin por ingestin de carne
Nios mayores de 4 aos y adultos: cruda o poco hecha:
carne de buey para T. saginata
5 a 10 mg/kg dosis nica
carne de cerdo para T. solium
o
niclosamida VO
Prevencin:
Nios: 50 mg/kg dosis nica individual: cocer bien la carne
Adultos: 2 g dosis nica colectiva: controlar los mataderos
Masticar bien los comprimidos y tomar con la menor
cantidad de agua posible

Botriocefalosis A menudo asintomtica prazicuantel VOa Transmisin por ingestin de

En caso de infestacin masiva:
Diphyllobothrium latum
(regiones de lagos en
dolores digestivos discretos, anemia
zona templada o fra)
por carencia de vitamina B 12
asociada a trastornos neurolgicos
(poco frecuente)
Laboratorio: huevos en las heces
Nios mayores de 4 aos y adultos: pescado de agua dulce crudo o poco
hecho
10 a 25 mg/kg dosis nica
o
Prevencin:
niclosamida VO
individual: cocer bien el pescado
Nios: 50 mg/kg dosis nica
Adultos: 2 g dosis nica
Masticar bien los comprimidos y tomar con la menor
cantidad de agua posible
En caso de anemia: vitamina B12 + cido flico

Teniasis infantil A menudo asintomtica prazicuantel VOa Transmisin fecal-oral o auto-

Hymenolepis nana ( Nios mayores de 4 aos y adultos: infestacin
En caso de infestacin masiva: 15 a 25 mg/kg dosis nica
cosmopolita) Prevencin:
problemas digestivos (dolores o
epigstricos) individual: lavar las manos y cortar
niclosamida VO
las uas

Enfermedades parasitarias
Laboratorio: huevos en las heces Adultos: 2 g en una toma el D1 y despus 1 g/da durante colectiva: higiene y saneamiento
6 das (agua, letrinas, etc.)
Masticar bien los comprimidos y tomar con la menor
cantidad de agua posible

a El praziquantel puede ser administrado a las mujeres embarazadas en caso de teniasis por T. solium. Para otras indicaciones generalmente, el tratamiento puede
posponerse hasta despus del parto.
161

6
 Cestodosis (larvas)
162

Parsitos Signos clnicos/Laboratorio
Cisticercosis muscular: asintomtico o mialgias
Taenia solium subcutneos: ndulos
(cosmopolita) cerebral (neurocisticercosis):
cefaleas, convulsiones, coma
ocular: exoftalmia, estrabismo,
iritis, etc.
Laboratorio: eosinofilia sangunea
o en LCR
Captulo 6
Tratamiento Transmisin/Prevencin
El tratamiento de la cisticercosis cerebral u ocular slo Transmisin por ingestin alimentos
puede efectuarse en servicios especializados. contaminados por huevos de T. solium
El tratamiento antiparasitario sin diagnstico por o auto-infestacin
tomografa o resonancia magntica puede agravar los
Prevencin:
sntomas e incluso poner la vida en peligro. Puede ser
individual: tratar a los individuos
necesario tratamiento neuroquirrgico.
portadores de una tenia; higiene,
cocer bien las carnes

Quiste hidatdico Quiste hidatdico del hgado (60% Tratamiento de eleccin: exresis quirrgica Transmisin:
de los casos) o del pulmn (30% de directa: contacto con un perro
albendazol VO b resulta til como complemento a la
Echinococcus granulosus
(Sudamrica, Norte de los casos); posible localizacin indirecta: agua y alimentos conta-
ciruga o cuando la intervencin no puede practicarse:
frica , frica del Este y cerebral. minados por excrementos de perro
Nios mayores de 2 aos y adultos de menos de 60 kg
del Sur y Europa del
Largo periodo asintomtico. El de peso: Prevencin:
Este)
quiste se manifiesta a menudo 15 mg/kg/da divididos en 2 tomas individual: evitar la proximidad
cuando empiezan a aparecer Adultos de ms de 60 kg de peso: con los perros
complicaciones (obstruccin de 800 mg/da divididos en 2 tomas matar a los perros vagabundos,
las vas biliares, shock anafilctico control de los mataderos
Duracin del tratamiento:
en caso de ruptura en el peritoneo,
Como complemento de la exresis quirrgica (en pre o
los vasos o un rgano, ictericia
postoperatorio): por lo menos 2 meses sin interrupcin
dolorosa, febril en caso de ruptura
o por lo menos 2 curas de 28 das con 14 das de
en las vas biliares, etc.).
intervalo. Cuando la ciruga no es posible: de 3 a 6 meses
como media y hasta un ao, curas de 28 das espaciadas
por intervalos de 14 das.

b El albendazol esta contraindicado durante el primer trimestre de gestacin.

 Nematodiasis
Infeccin/Epidemiologa
Ascaridiasisa
Ascaris lumbricoides
Distribucin: mundial,
frecuente en regiones
tropicales y subtropicales
Transmisin: ingestin de
huevos de ascaris
Tricocefalosisa
Trichuris trichiura
Distribucin y transmisin:
como en el A. lumbricoides
Anquilostomiasisa
Ancylostoma duodenale
Necator americanus
Distribucin: regiones
tropicales y subtropicales
Transmisin: penetracin
transcutnea al contactar la
piel (pies, manos) con el
suelo contaminado
a Las coinfecciones por A. lumbricoides, T. trichiura y anquilostomas son frecuentes. Hay que tenerlo en cuenta al prescribir un tratamiento antihelmntico.
163
Signos clnicos/Diagnstico Tratamiento
Durante la migracin larvaria albendazol VO dosis nica
Sndrome de Loeffler: sntomas pulmonares transitorios (tos seca, disnea, respiracin Nios > 6 meses y adultos:
sibilante) y fiebre moderada.
400 mg
Llegados ya los gusanos adultos al intestino (200 mg en nios > 6 meses pero
Dolor y distensin abdominal. Generalmente la ascaridiasis se diagnostica cuando los < 10 kg)
gusanos se expulsan por el ano (a veces por la boca): el scaris es un gusano cilndrico, o
largo (15-30 cm) blanco-rosceo, ligeramente afilado en las extremidades. mebendazol VO durante 3 das
Complicaciones Nios > 6 meses y adultos:
La ascaridiasis habitualmente es benigna pero una infestacin masiva puede conllevar 200 mg/da divididos en 2 tomas
obstruccin intestinal (dolor abdominal, vmitos, detencin del trnsito) en particular en (100 mg/da divididos en 2 tomas
el nio < 5 aos. Los gusanos accidentalmente pueden migrar a la vescula biliar, hgado o en nios > 6 meses pero < 10 kg)
peritoneo y provocar ictericia, absceso heptico, peritonitis.
Los huevos de ascaris pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las heces.
Dolores abdominales y diarrea en los pacientes muy parasitados. albendazol VO durante 3 das
En caso de infestacin masiva: diarrea sangrante crnica, tenesmo, prolapso rectal Nios > 6 meses y adultos:
debido a las frecuentes tentativas de defecar especialmente en el nio.
400 mg/da en una toma
En caso de prolapso, los gusanos a veces se ven en la mucosa rectal: de color gris- (200 mg/da en una toma en nios
blanquecino, miden de 3 a 5 cm y tiene forma de ltigo con un cuerpo abultado y una > 6 meses pero < 10 kg)
extremidad larga y filiforme. o
Los huevos de T. trichiura pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las heces. mebendazol VO durante 3 das,
como en la ascaridiasis.
Una dosis nica de albendazol o
mebendazol con frecuencia es
insuficiente.
Durante la penetracin/migracin larvaria Una dosis nica de albendazol
Signos cutneos (erupcin ppulo-vesicular pruriginosa a nivel del lugar de penetracin, (como en la ascaridiasis) es mucho
generalmente el pie) y sntomas pulmonares (similares a los de la ascaridiasis).
ms eficaz que una dosis nica de
Llegados ya los gusanos adultos al intestino
mebendazol.
Enfermedades parasitarias
Dolores abdominales ligeros. La fijacin del parsito a la mucosa intestinal provoca un Si se utiliza mebendazol , se
sangrado crnico y anemia (en zona endmica, se recomienda administrar un tratamiento recomienda un tratamiento de
antihelmntico a los pacientes que presenten anemia ferropnica). 3 das (como en la ascaridiasis).
Los huevos de anquilostoma pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las Tratamiento de la anemia
heces. (Captulo 1).
6
 Infeccin/Epidemiologa Signos clnicos/Diagnstico Tratamiento
164

Anguiluliasis
(estrongiloidosis)
Strongyloides stercoralis
Distribucin: regiones
tropicales hmedas
Transmisin: penetracin Anguiluliasis crnica
transcutnea y autoinfeccin Las larvas intestinales pueden reinfectar su husped (autoinfeccin) atravesando la
Captulo 6
Anguiluliasis aguda El tratamiento de eleccin es la
Durante la penetracin/migracin larvaria: signos cutneos (eritema y prurito a nivel del ivermectina VOb dosis nica:
lugar de penetracin pudiendo persistir varias semanas) y pulmonares (similares a los Nios mayores de 15 kg y adultos:
de la ascaridiasis). 200 microgramos/kg, en ayunas
Llegadas las larvas al intestino: sntomas digestivos (balonamiento, dolores abdominales
y epigstricos, vmitos, diarrea). Aunque menos eficaz, un trata -
miento de 3 das con albendazol VO
(como en la tricocefalosis) puede
pared intestinal o migrando a travs de la piel a partir del margen anal. Las infecciones ser una alternativa
crnicas se asocian a sntomas pulmonares y digestivos prolongados o recurrentes. La
migracin transcutnea de las larvas intestinales provoca una erupcin tpica (larva
currens), preferentemente en la regin anal y en el tronco: lnea sinuosa, sobreelevada,
muy pruriginosa, migrantes, desplazndose rpidamente (5-10 cm/hora) y persistiendo
algunas horas o dasb.
Complicaciones
Una hiperinfeccin (infestacin masiva) se traduce en una exacerbacin de los signos Las hiperinfecciones son refractarias
pulmonares y digestivos y puede asociarse a una diseminacin de larvas hacia sitios al tratamiento convencional. Se
inhabituales (SNC, corazn, etc.) Esta forma acontece generalmente a pacientes bajo necesitan tratamientos prolongados
terapia supresita (p.ej. corticoides). o intermi- tentes en dosis mltiples.
Las larvas pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las heces.

Oxiurosis
Enterobius vermicularis
Distribucin: Oxiurosis
Transmisin: fecal-oral o
auto-infestacin
Prurito anal, ms intenso por la noche, vulvovaginitis en las nias (poco frecuente). En albendazol VO dosis nica (como en
la prctica, el diagnstico se establece al visualizarse los gusanos en los mrgenes del la ascaridiasis)
ano (o en las heces en caso de infestacin masiva). El oxiuro es un gusano cilndrico, o
corto (1 cm), mvil, blanco, ligeramente afilado en las dos extremidades. mebendazol VO dosis nica:
Los huevos de oxiuros pueden recogerse en la regin perianal (test de la cinta adhesiva) Nios > 6 meses y adultos:
y visualizados en el microscopio. 100 mg
(50 mg/da en nios > 6 meses
pero < 10 kg)
Se puede repetir al cabo de 2 a
4 semanas.

b Larva migrans cutnea, la larva migrante de Ancylostoma braziliense y caninum (parsitos habituales de gatos y perros) se manifiesta tambin por una erupcin cutnea
reptante, inflamatoria y pruriginosa pero de progresi ms lenta y de duracin ms prolongada (algunas semanas o meses). El tratamiento es albendazol (400 mg en dosis
nica o en una toma al da durante 3 das en nios > 6 meses y adultos; 200 mg en nios > 6 meses pero < 10 kg) o ivermectina (200 microgramos/kg dosis nica).
 Infeccin/Epidemiologa
Triquiniasis
Trichinella sp
Distribucin: mundial
particularmente frecuente
en Asia (Tailandia, Laos,
China, etc.)
Transmisin: consumo de
carne que contiene larvas de
triquina cruda o mal cocida
(cerdo, jabal, oso, perro, etc.)
165
Signos clnicos/Diagnstico Tratamiento
Fase entrica (1 o 2 das tras la ingesta de carne infectada) VO durante 10 a 15 das
Diarrea y dolores abdominales transitorios (algunos das). Nios > 2 aos:
albendazol
Fase muscular (alrededor de 1 semana despus) 10 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Fiebre eleveda, dolores musculares (msculos oculares [dolor en los movimientos Adultos:
oculares], maseteros [limitacin de la apertura de la boca], nuca y cuello [dolor a la 800 mg/da divididos en 2 tomas
deglucin y al hablar], tronco y extremidades); edema facial o periorbital bilateral; o
hemorragia conjuntival, hemorragias subungueales; cefaleas. Los signos no son siempre mebendazol VO durante 10 a 15 das
tan tpicos, los pacientes pueden presentar un sndrome gripal inespecfico. Nios > 2 aos:
Otros elementos como los hbitos alimentarios (consumo de cerdo, carne cruda), la 5 mg/kg/da divididos en 2 tomas
presencia de signos evocadores (fiebre > 39C y mialgias y edema facial) en varias Adultos:
personas que hayan compartido la misma comida (ceremonia, p.ej.) o una hipereosinoflia 400 mg/da divididos en 2 tomas
sangunea > 1000/mm3 contribuyen a reforzar la sospecha.
Diagnstico definitivo: biopsia muscular; serodiagnstico (ELISA, Western Blot). ms, sea cul sea el antihelmntico
utilizado:
prednisolona VO
0,5 a 1 mg/kg/da durante toda la
duracin del tratamiento
Enfermedades parasitarias
6
Captulo 6

Filariasis

Las filariasis son helmintiasis tisulares debidas a nemtodos (filarias). La transmisin

interhumana se produce a travs de la picadura de un insecto vector.
Las principales especies patgenas se muestran en la tabla ms abajo. En las zonas
coendmicas, las infecciones mixtas son frecuentes.
Cada filaria presenta 2 estados principales de desarrollo: macrofilarias (vermes adultos) y
microfilarias (embriones). La eleccin del tratamiento depende del estado patgeno de la
especie considerada. Se dirige a las microfilarias en el caso de O. volvulus y las macrofilarias en
el caso de las otras especies.
Localizacin de Localizacin de Estado Presencia de
Especies/Infecciones
las macrofilarias las microfilarias patgeno Wolbachia
Onchocerca volvulus Ndulos Dermis y ojo Microfilarias S
(oncocercosis) subcutneos
Loa loa Tejidos Sangre Macrofilarias No
(loasis) subcutneos
Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi y Vasos linfticos Sangre Macrofilarias S
Brugia timori
(filariasis linfticas)

Los filaricidas clsicos son la dietilcarbamazina (DEC), la ivermectina y el albendazol. La

doxiciclina se utiliza nicamente en el tratamiento de O. volvulus y de las filariasis linfticas,
que albergan una bacteria simbitica (Wolbachia) sensible a la doxiciclina.

Oncocercosis
(ceguera de los ros)

La distribucin de la oncocercosis est ligada a la de los vectores (simlidos), que se reproducen a

lo largo de ros de corriente rpida en Africa intertropical (99% de los casos), Amrica Latina
(Guatemala, Mxico, Ecuador, Colombia, Venezuela, Brasil) y Yemen.

Signos clnicos
En zona endmica, estos signos, solos o en asociacin, son sugestivos de oncocercosis:
Oncocercomas: ndulos subcutneos que contienen macrofilarias, situados habitualmente
en prominencias seas (cresta ilaca, trocanter, sacro, parrilla costal, crneo, etc.), de
algunos mm o cm de medida, firmes, lisos, redondos u ovalados, indoloros, mviles o
adheridos a tejidos subyacentes, nicos o mltiples y enlazados los unos a los otros.
Oncodermatitis papular aguda: erupcin papulosa, a veces difusa pero con frecuencia
localizada en nalgas y miembros inferiores, acompaada de prurito intenso y de lesiones de
rascado a menudo sobreinfectadas ( sarna filariana )a. Estos sntomas son consecuencia de
la invasin de la dermis por las microfilarias.

a El diagnostico diferencial de la sarna filariana es la sarna sarcptica (Sarna, Captulo 4).

166
 Enfermedades parasitarias

Lesiones cutneas crnicas tardas: depigmentacin moteada de las crestas tibiales ( piel de
leopardo ), atrofia cutnea o zonas cutneas engrosadas, secas, escamosas (paquidermizacin;
piel de lagarto ).
Trastornos de la visin y lesiones oculares: ver Oncocercosis, Captulo 5.

Laboratorio
Deteccin de microfilarias en la dermis (biopsia cutnea exange, cresta ilaca).
En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendmicas (principalmente en frica
central), buscar una loasis si la biopsia de piel es positiva.

Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
La dietilcarbamazina est contra-indicada (riesgo de lesiones oculares graves).
La doxiciclina VO (200 mg/da durante 4 semanas como mnimo; si es possible, 6 semanas)
mata una proporcin importante de gusanos adultos y reduce progresivamente el nmero
de microfilarias de O. volvulus b . Est contra-indicada en nios < 8 aos y mujeres
embarazadas o lactantes.
El tratamiento de eleccin es la ivermectina VO: 150 microgramos/kg dosis nica. Puede ser 6
necesaria una segunda dosis a los 3 meses si persisten los signos clnicos. Repetir el
tratamiento cada 6 o 12 meses para mantener la carga parasitaria por debajo del umbral de
aparicin de los signos clnicosc. La ivermectina se desaconseja en nios < 5 aos o < 15 kg y
en mujeres embarazadas.
En caso de coinfeccin por Loa loa o en las regiones donde la loasis es co-endmica,
administrar la invermectina con prudencia (riesgo de efectos secundarios graves en los
sujetos con microfilaramia por L. loa muy elevada):
Si es posible buscar Loa loa (gota gruesa):
Confirmar y cuantificar la microfilaremia. En funcin de la microfilaremia, administrar el
tratamiento apropiado (ver Loasis, pgina siguiete).
Si es imposible hacer una gota gruesa, interrogar al paciente:
Si el paciente no ha desarrollado efectos secundarios graves (ver pgina 169) en casos
anteriores de toma de ivermectina, administrar el tratamiento.
Si el paciente nunca ha tomado ivermectina ni desarrollado signos de loasis (pasaje del
gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas de Calabar), administrar el tratamiento.
Si el paciente ya ha presentado signos de loasis y si los signos de oncocercosis son
molestos, administrar la ivermectina bajo vigilancia de la familia (ver Loasis, pgina
siguiente) o elegir una alternativa teraputica (doxiciclina, como ms arriba).
En caso de coinfeccin por una filaria linftica: administrar la ivermectina, y una semana
despus, iniciar el tratamiento de la filariasis linftica con doxiciclina VO (ver Filariasis linfticas).

Nodulectoma
Los ndulos son benignos, a veces muy profundos y su ablacin no trata la oncocercosis. La
nodulectoma est reservada a los ndulos del crneo (su proximidad al ojo es un factor de riesgo de
lesiones oculares) y a los ndulos que representan un problema esttico claro. La intervencin se hace
bajo anestesia local, en una estructura adecuada. En los otros ndulos, no se recomienda la ablacin.

b La eliminacin de Wolbachia reduce la longevidad y fertilidad de las macrofilarias y en consecuencia, la

produccin de nuevas microfilarias en el organismo.
c La ivermectina destruye las microfilarias e inhibe la produccin de microfilarias por parte de los gusanos adultos
pero el tratamiento debe ser administrado a intervalos regulares puesto que no elimina los gusanos adultos.

167
Captulo 6

Loasis
La distribucin de la loasis est ligada a la localizacin del vector (chrysops) en bosques o
sabanas con bosques-galeras de Africa central (limitas oeste: Benin; este: Uganda; norte:
Sudn, y sur: Angola).

Signos clnicos
La migracin de una macrofilaria bajo la conjuntiva del ojo es patognomnica de la loasis.
Edemas subcutneos localizados, de origen alrgico, transitorios (algunas horas o das),
indoloros, sin fvea, en cualquier parte del cuerpo, a menudo en miembros superiores y cara,
con frecuencia asociados a un prurito localizado o generalizado ( edemas de Calabar ).
Acceso de prurito, sin ningun otro signo.
Reptacin subcutnea de una macrofilaria: cordn rojo, palpable, serpenteante, pruriginoso,
mvil (1 cm/hora), que desaparece rpidamente sin dejar rastrod. El pasaje de una filaria
bajo la piel raramente es espontnea sino que sobreviene generalmente tras la toma de
dietilcarbamazina.

Laboratorio
Deteccin de microfilarias en la sangre perifrica (gota gruesa, tincin Giemsa). La toma de
muestra debe s er efectuada entre las 10 y 17 horas. Cuantificar la microfilaremia incluso
cuando el diagnstico es de certeza puesto que la intensidad de la carga parasitaria determina
el tratamiento.
En regiones donde la loasis y la oncocercosis son coendmicas (principalmente en frica
central), buscar una oncocercosis si la gota gruesa es positiva.

Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
La dietilcarbamazina (DEC) es el nico tratamiento microfilaricida disponible pero est
contra-indicada:
En pacientes cuya microfilaremia es > 2000 mf/ml (riesgo de encefalopata severa, de mal
pronstico).
En pacientes coinfectados por O. volvulus (riesgo de lesiones oculares graves).
En lactantes, mujeres embarazadas y en caso de alteracin importante del estado general.
La ivermectina (y eventualmente el albendazol) se utilizan para reducir l a microfilaremia por
L. loa previamente al tratamiento con DEC pero la ivermectina puede provocar una
encefalopata en pacientes con microfilaremia muy elevada (> 30 000 mf/ml).
La doxiciclina no est indicada ya que Wolbachia no est presente en la L. loa.

d Para el diagnstico diferencial, ver larva migrans cutnea, pgina 164.

168
 Enfermedades parasitarias

Conducta a seguir:
1) La microfilaremia de L. loa es < 1000-2000 mf/ml
El tratamiento de DEC de 28 das, puede iniciarse con dosis bajas de 3 o 6 mg/da, o sea
alrededor de 1/32 o 1/16 de comprimido de 100 mg administrados en dos tomas.
Doblar la dosis cada da hasta 400 mg/da divididos en 2 tomas en adultos (3 mg/kg/da en
nios).
Si la microfilaremia o los sntomas persisten, se inicia una segunda tanda al cabo de
4 semanas.
Si la DEC est contraindicada a causa de una coinfeccin posible o confirmada por
O. volvulus, la ivermectina (150 microgramos/kg dosis nica) permite reducir el prurito, la
frecuencia de los edemas de Calabar y tratar la oncocercosis.
El tratamiento puede repetirse cada mes o cada 3 meses.
2) La microfilaremia de L. loa se encuentra entre 2000 y 8000 mf/ml
Disminuir la microfilaremia con ivermectina (150 microgramos/kg dosis nica); repetir el
tratamiento todos los meses si es necesario; administrar la DEC cuando la microfilaremia
sea < 2000 mf/ml.
3) La microfilaremia de L. loa se encuentra entre 8000 y 30 000 mf/ml:
Un tratamiento con ivermectina (150 microgramos/kg dosis nica) puede provocar una
impotencia funcional marcada durante algunos das. Es necesario que la familia vigile al 6
pacientee. Prescribir tambin paracetamol durante 7 das.
4) La microfilaremia de L. loa es superior a 30 000 mf/ml:
Si la loasis se tolera bien, es preferible optar por la abstencin teraputica: la
enfermedad es benigna y la ivermectina puede provocar, aunque raramente, efectos
secundarios muy severos (encefalopata).
En caso de repercusin clnica importante y/o si el paciente presenta una oncocercosis
sintomtica que hay que tratar, el tratamiento con ivermectina (150 microgramos/kg
dosis nica) se administra bajo vigilancia durante 5 das en medio hospitalariof. Puede
tratar de disminuirse con anterioridad la microfilaremia de L. loa administrando albendazol
(400 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 semanas). Cuando la microfilaremia sea
< a 30 000 mf/ml, tratar con ivermectina, bajo vigilancia, seguida de DEC cuando la
microfilaramia sea < 2000 mf/ml.

Extraccin de macrofilarias
La reptacin subcutnea de una macrofilaria es consecuencia habitualmente del tratamiento
con DEC, el gusano va a morir bajo la piel, es intil extraerlo
En caso de migracin de una macrofilaria bajo la conjutiva del ojo: ver Loasis, Captulo 5.

e Los pacientes pueden presentar dolores diversos, no poderse desplazar sin ayuda o en modo alguno. La
vigilancia consiste en determinar si el paciente permanece autnomo para las necesidades cotidianas y
asegurar dichas necesidades si es preciso. Si el paciente permanece encamado varios das, asegurarse que no
desarrolla escaras (movilizarlo, cambios posturales).
f Una reaccin grave puede aparecer hacia el D2-D3. Casi siempre est precedida por hemorragias de la
conjuntiva palpebral el D1-D2. Buscar este signo examinando la parte interior del prpado. En caso de
encefalopata post-ivermectina, las alteraciones son reversibles y el pronstico favorable si el paciente es
tratado correctamente; el tratamiento es sintomtico hasta la resolucin de los sntomas. Evitar los corticoides
debido a sus efectos indeseables.

169
Captulo 6

Filariasis linfticas (FL)

La distribucin de la FL est ligada a la localizacin de los mosquitos vectores (Anopheles,
Culex, Aedes, etc.):
W. bancrofti: frica subsahariana, Madagascar, Egipto, India, Sudeste asitico, Pacfico,
Sudamrica y Caribe
B. malayi: Sudeste asitico, China, India, Sri Lanka
B. timori: Timor
Las FL por W. bancrofti representan el 90% de los casos y las FL por Brugia sp, 10% de los casos.

Signos clnicos
Manifestaciones agudas inflamatorias intermitentes
Adenolinfangitis: ganglio(s) linftico(s) y edema rojo, caliente, doloroso, a lo largo del
trayecto de un vaso linftico, con o sin signos generales (p.ej. fiebre, nausea, vomitos). La
inflamacin afecta el miembro inferior o los rganos genitales externos o el seno.
En el hombre: inflamacin del cordn espermtico (funiculitis), del epiddimo y del
testculo (orquiepididimitis).
Los accesos ceden espontneamente en una semana y sobrevienen generalmente en
pacientes que presentan manifestaciones crnicas.
Manifestaciones crnicas
Linfedema: edema linftico del miembro inferior o de los rganos genitales externos o del
seno, secundario a la obstruccin de los vasos linfticos por las macrofilarias. El linfedema
al principio es reversible, despus se hace crnico y es cada vez ms severo: hipertrofia de
la regin afectada, paquidermizacin progresiva de la piel (engrosamiento fibroso,
formacin de pliegues superficiales y luego profundos y lesiones verrugosas). El ltimo
estado del linfedema es la elefantiasis.
En el hombre: aumento del volumen de las bolsas por acmulo de liquido en la tnica
vaginalis (hidrocele, linfocele, quilocele); orquiepididimitis crnica.
Quiluria: orina lechosa o agua de arroz (ruptura de un vaso linftico a las vas urinarias).
En pacientes parasitados por Brugia sp, las lesiones genitales y la quiluria son raras; el
linfedema a menudo se confina bajo la rodilla.

Laboratorio
Deteccin de microfilarias en la sangre perifrica (frotis gota gruesa)g; la toma de muestra
debe efectuarse entre las 21 horas y las 3 de la maana.
En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendmicas, buscar una coinfeccin si el
diagnostico de FL es positivo.

Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
El tratamiento se administra fuera de un episodio agudo.

g En caso de examen negativo en un paciente clnicamente sospechoso, puede valorarse la bsqueda de

antigenos circulantes (test rpido ICT) y/o una ecografa de la regin inguinal en bsqueda de nidos de gusanos
( filaria dance sign ).

170
 Enfermedades parasitarias

La doxiciclina VO permite eliminar la mayora de las macrofilarias y mejorar el linfedema,

nicamente si se administra de forma prolongada: 200 mg/da durante 4 semanas como
mnimo. Est contraindicada en nios < 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes.
La dietilcarbamazina VO en dosis nica (400 mg en adultos; 3 mg/kg en nios) puede ser una
alternativa pero solo elimina una parte de macrofilarias (hasta 40%) y no mejora los sntomas;
un tratamiento prolongado no tiene mayor efecto que una dosis nica; la DEC adems est
contraindicada en caso de oncocercosis, de loasis con microfilaremia > 2000 mf/ml y en
mujeres embarazadas o mujeres lactantes.
La ivermectina (efecto macrofilaricida pobre o nulo) y el albendazol no deben utilizarse en el
tratamiento de casos individuales (ausencia de efecto sobre los signos clnicos).
En caso de una co-infeccin probable o confirmada por O. volvulus: tratar la oncocercosis y
seguidamente administrar la doxiciclina.

Control/prevencin de las manifestaciones inflamatorias y complicaciones infecciosas

Episodios agudos de adenolinfangitis: reposo estricto, elevacin del miembro sin vendaje,
enfriamiento del miembro (pao hmedo, bao fro) y antalgicos; tratamiento de las
sobreinfecciones cutneas bacterianas/fngicas si fuera necesario; en caso de fiebre,
antipyreticos (paracetamol) e hidratacin.
Prevencin de los episodios agudos y del linfedema: higiene de la pierna afectadah, uso de
calzado cmodo, atencin inmediata de las sobreinfecciones bacterianas/fngicas y de las 6
heridas.
Linfedema avanzado: vendaje de la pierna afectada durante el da, sobreelevacin del
miembro (tras haber retirado las vendas) en periodo de reposo, prctica de ejercicios
simples (flexin-extensin de los pies estando echado o de pie, rotacin de los tobillos);
higiene de la piel, como ms arriba.

Tratamiento quirrgico
Puede estar indicado en el tratamiento de manifestaciones crnicas: linfedema avanzado
(derivacin-reconstruccin), hidrocele y sus complicaciones, quiluria.

h Lavado al menos una vez al da (agua a temperatura ambiente y jabn) haciendo hincapi en los pliegues y los
espacios interdigitales; aclarado cuidadoso y secado con un pao limpio, cuidado de las uas.

171
Captulo 7:
Enfermedades bacterianas

Meningitis bacteriana...................................................................................................175
Ttanos .........................................................................................................................180
Fiebre tifoidea ..............................................................................................................186
Brucelosis......................................................................................................................188
Peste .............................................................................................................................190
Leptospirosis.................................................................................................................192
Fiebres recurrentes (borreliosis) ..................................................................................194
Fiebre recurrente por piojos (FRP).........................................................................194
Fiebres recurrentes por garrapatas (FRG).............................................................195
Rickettsiosis eruptivas ..................................................................................................197 7
 Enfermedades bacterianas

Meningitis bacteriana

La meningitis bacteriana es una infeccin aguda de las meninges, que puede llegar a afectar al
cerebro y provocar secuelas neurolgicas y auditivas irreversibles.
La meningitis bacteriana es una urgencia mdica. El tratamiento se basa en la administracin
precoz por va parenteral de un antibitico que penetre bien al lquido cefalorraqudeo. En
ausencia de identificacin del germen o en la espera de los resultados, se elige el antibitico
probable.

Los grmenes con mayor frecuencia implicados varan segn la edad y/o el contexto:
Casos aislados de meningitis:
Nios de 0 a 3 meses:
Nios 7 das: bacilos Gram negativos (Klebsiella sp, E. coli, S. marscesens, Pseudomona sp,
Salmonella sp) y estreptococo B
Nios > 7 das: S. pneumoniae (50% de las meningitis bacterianas)
L. monocytogenes es ocasionalmente el responsable de las meningitis en este periodo.
Nios de 3 meses a 5 aos: S. pneumoniae, H. influenza B y N. meningitidis
Nios mayores de 5 aos y adultos: S. pneumoniae y N. meningitidis
Situaciones particulares:
Paciente inmunodeprimido (VIH, malnutricin): proporcin importante de Gram negativos
(especialmente Salmonella sp) pero tambin M. tuberculosis 7
Depranocitosis: Salmonella sp y S. aureus son los grmenes ms frecuente.
Si la meningitis se asocia a una infeccin cutnea o a una fractura de crneo es posible una
infeccin por S. aureus.
Meningitis en un contexto epidmico:
En la regin del Sahela, en estacin seca, las epidemias de meningitis meningoccicas
(Neisseria meningitidis A o C o W135) afectan a los nios a partir de los 6 meses de edad,
adolescentes y adultos. Tanto dentro como fuera de estos periodos, todos los dems
grmenes habitualmente responsables de meningitis pueden estar tambin implicados, en
particular en los nios pequeos.

Signos clnicos
El cuadro clnico depende de la edad del paciente.

Nios mayores de un ao y adultos

Fiebre, cefalea intensa, fotofobia, rigidez de nuca
Signos de Brudzinski y de Kernig: el paciente estirado, involuntariamente dobla las rodillas
cuando se le flexiona el cuello o cuando se le levantan las piernas verticalmente con las
rodillas en extensin.
Prpura petequial o equimtica (con frecuencia ligada a una infeccin meningoccica)
En las formas graves: coma, convulsiones, signos de focalidad neurolgica, prpura fulminans

a Pero no exclusivamente, p.ej. Rwanda, Angola, Brasil.

175
Captulo 7

Nios menores de un ao
La ausencia de signos menngeos clsicos es la regla.
Irritabilidad, fiebre o hypothermia, alteracin del estado general, rechazo de alimentos/
mamar o vmitos.
Los otros signos posibles incluyen: convulsiones, apneas, alteraciones de la conciencia,
fontanela abombada (cuando no grita ni llora); ocasionalmente: rigidez de nuca y erupcin
purprica.

Laboratorio
Puncin lumbar (PL):
Examen macroscpico del lquido cefalorraqudeo (LCR); iniciar el tratamiento antibitico
inmediatamente si la PL muestra LCR turbio.
Examen microscpico: tincin de Gram (si bien una tincin de Gram negativa no descarta
el diagnstico) y recuento y frmula leucocitarias.
En contexto epidmico, una vez la etiologa meningoccica ha sido confirmada, la puncin
lumbar deja de ser sistemtica para los nuevos casos.

Recuento y frmula
Presin Aspecto leucocitarias Protenas Otros
(leucocitos/mm3)

Pandy
LCR normal Limpide Claro
< 40 mg/dl

100-20 000
principalmente
neutrfilos
Meningitis En recin nacido: Pandy + Tincin de
++++ Turbio
bacteriana > 20 100-500 mg/dl Gram +
En el inmunodeprimido,
el nmero de leucocitos
puede ser < 100

10-700
Meningitis Normal
Claro principalmente Pandy
vrica a+
linfocitos
Claro o < 500
Meningitis
+++ ligeramente principalmente Pandy + BAAR+
tuberculosa
amarillo linfocitos
Meningitis < 800
Test de tinta
por ++++ Claro principalmente Pandy
China +
criptococcos linfocitos

Test rpido para detectar antgenos solubles.

Obvervacin: en zona de endemia, es fundamental descartar un paludismo severo (test rpido

o frotis y gota gruesa).

176
 Enfermedades bacterianas

Tratamiento de casos aislados de meningitis

Antibioticoterapia
Para la eleccin de antibioticoterapia y posologas segn edad, ver tabla pgina siguiente.
Duracin de la antibioticoterapia:
1) En funcin del germen:
Haemophilus influenzae: 7 das
Streptococcus pneumoniae: 10-14 das
Estreptococo B y Listeria: 14-21 das
Bacilos Gram negativos: 21 das
Neisseria meningitidis: ver antibioticoterapia dentro de un contexto epidmico
2) Si la etiologia no es conocida:
Nios < 3 meses: 2 semanas despus de la esterilizacin del LCR o 21 das
Nios > 3 meses y adultos: 10 das. Es necesario prolongar el tratamiento o revisar el
diagnstico si la fiebre persiste ms all de 10 das. En cambio, es suficiente un tratamiento de
7 das con ceftriaxona en los pacientes que respondan rpidamente al tratamiento.

Tratamientos complementarios
La administracin precoz de dexametasona permite reducir el riesgo de dficit de la agudeza
auditiva en los paciente afectos de meningitis por H. influenzae o S. pneumoniae.
Est indicada en las meningitis debidas a estos grmenes o en caso que el agente bacteriano 7
sea desconocido excepto en el recin nacido (y en la meningitis presumiblemente meningoccica
en contexto epidmico).
dexametasona IV
Nios > 1 mes y adultos: 0,15 mg/kg (max. 10 mg) cada 6 horas durante 2 das
El tratamiento debe iniciarse antes o al mismo tiempo que la primera dosis de antibitico, si
no, no aporta ningun beneficio.
Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda nasogstrica
si fuera necesario).
Convulsiones (Captulo 1).
Coma: prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.

177
 En presencia de infeccin cutnea
En ausencia de infeccin cutnea
178

Captulo 7
(incluido infeccin del cordn umbilical)
Tratamiento de eleccin Alternativa Tratamiento de eleccin Alternativa

ampicilina IV ampicilina IV cloxacilina IV cloxacilina IV

200 mg/kg/da en 2 inyecciones 200 mg/kg/da en 2 inyecciones 100 mg/kg/da en 2 perfusiones 100 mg/kg/da en 2 perfusiones
0 a 7 das

+ + + +
< 2 kg

cefotaxima IV gentamicina IV cefotaxima IV gentamicina IV

100 mg/kg/da en 2 inyecciones 3 mg/kg/da en 1 inyeccin 100 mg/kg/da en 2 inyecciones 3 mg/kg/da en 1 inyeccin

ampicilina IV ampicilina IV cloxacilina IV cloxacilina IV

300 mg/kg/da en 3 inyecciones 300 mg/kg/da en 3 inyecciones 150 mg/kg/da en 3 perfusiones 150 mg/kg/da en 3 perfusiones
0 a 7 das

+ + + +
2 kg

cefotaxima IV gentamicina IV cefotaxima IV gentamicina IV

150 mg/kg/da en 3 inyecciones 5 mg/kg/da en 1 inyeccin 150 mg/kg/da en 3 inyecciones 5 mg/kg/da en 1 inyeccin

ampicilina IV ampicilina IV cloxacilina IV cloxacilina IV

300 mg/kg/da en 3 inyecciones 300 mg/kg/da en 3 inyecciones 200 mg/kg/da en 4 perfusiones 200 mg/kg/da en 4 perfusiones
a < 1 mes

+ + + +
2 kg
8 das

cefotaxima IV gentamicina IV cefotaxima IV gentamicina IV

150 mg/kg/da en 3 inyecciones 5 mg/kg/da en 1 inyeccin 150 mg/kg/da en 3 inyecciones 5 mg/kg/da en 1 inyeccin

ampicilina IV ampicilina IV cloxacilina IV cloxacilina IV

300 mg/kg/da en 4 inyecciones 300 mg/kg/da en 4 inyecciones 200 mg/kg/da en 4 perfusiones 200 mg/kg/da en 4 perfusiones
1 a 3 meses

+ + + +
ceftriaxona IV gentamicina IV ceftriaxona IV gentamicina IV
100 mg/kg al D1 y 100 mg/kg/da a 7,5 mg/kg/da en 3 inyecciones 100 mg/kg el D1 y 100 mg/kg/da a 7,5 mg/kg/da en 3 inyecciones
partir de D2, en 1 o 2 inyecciones partir de D2, en 1 o 2 inyecciones

ceftriaxona IV cloxacilina IV
Nios < 20 kg: 100 mg/kg al D1 y 100 mg/kg/da a partir de D2, Nios < 40 kg: 200 mg/kg/da en 4 perfusiones
en 1 o 2 inyecciones Nios 40 kg y adultos: 8 a 12 g/da en 4 perfusiones
Nios 20 kg y adultos: 2 g/da +
> 3 meses
y adultos

ceftriaxona IV
Nios < 20 kg: 100 mg/kg al D1 y 100 mg/kg/da a partir de D2, en 1 o 2
inyecciones
Nios 20 kg y adultos: 2 g/da
 Enfermedades bacterianas

Tratamiento dentro de un contexto epidmico

Antibioticoterapia
N. meningitidis es el germen ms probable.

Nios menores de 2 meses

ceftriaxona IVb o IMc durante 7 das
100 mg/kg/da en una inyeccin

Nios mayores de 2 meses y adultos

ceftriaxona IVb o IMc durante 5 das
Nios de 2 meses a < 5 aos: 100 mg/kg/da en una inyeccin (mx. 2 g/da)
Nios 5 aos y adultos: 2 g/da en una inyeccin

Observacin:
La ceftriaxona en una dosis IM se puede utilizar en nios 2 aos y adultos en caso de epidemia
de meningitis meningoccica 1) confirmada por laboratorio de referencia y 2) si el nmero de
casos supera la capacidad de su manejo con el tratamiento de 5 das. Informarse de las
recomendaciones nacionales. Sin embargo, es esencial asegurar el seguimiento de los casos a las
24 horas.
ceftriaxona IMc
Nios de 2 a < 12 aos: 100 mg/kg dosis nica
Nios 12 aos y adultos: 4 g dosis nica
Si no se observa mejora clnica (fiebre > 38,5C, convulsiones repetidas, aparicin/agravacin
de las alteraciones de la conciencia o signos neurolgicos) al cabo de 24 horas de la inyeccin, 7
tratar con ceftriaxona durante 5 das.

Tratamientos complementarios
Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda nasogstrica
si fuera necesario).
Convulsiones (Captulo 1).
Coma: prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.
La administracin de dexametasona no est indicada.

b El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
c Para la va IM, administrar la mitad de la dosis IM en cada nalga si es preciso.

179
Captulo 7

Ttanos

El ttanos es una infeccin severa debida al bacilo Clostridium tetani presente en el suelo y los
excrementos humanos y animales. La infeccin no es contagiosa. C. tetani se introduce en el
organismo a travs de una herida y produce una toxina cuya accin en el sistema nervioso
central es la responsable de los sntomas del ttanos.
El ttanos se puede evitar por completo mediante la vacunacin. Aparece en las personas que
no estn correctamente vacunadas antes de la exposicin o no han recibido la profilaxis
adecuada inmediatamente despus de la exposicin. En estas personas, toda lesin cutneo-
mucosa comporta un riesgo de ttanos, pero las heridas que comportan un riesgo mayor son:
el mun umbilical en el recin nacido, las heridas puntiformes, las heridas con prdida de
sustancia o cuerpos extraos o contaminadas por tierra, las heridas por arrancamiento o
aplastamiento, los lugares de inyeccin no estriles, las heridas crnicas (p.ej. lceras de los
miembros inferiores), las quemaduras y mordeduras. Las intervenciones quirrgicas y
obsttricas realizadas sin condiciones de asepsia tambin tienen riego de ttanos.

Signos clnicos
El ttanos generalizado es la forma ms frecuente y ms grave de la infeccin. Se manifiesta
por rigidez muscular que se extiende rpidamente a la totalidad del cuerpo y por espasmos
musculares paroxsticos muy dolorosos. La consciencia no se altera.

Nios y adultos
El plazo medio de aparicin de sntomas es de 7 das (3 a 21 das).
La rigidez muscular se inicia en los msculos de la mandbula (dificultad seguida de
imposibilidad de abrir la boca [trismus] impidiendo al paciente hablar, alimentarse), se
extiende a la cara (sonrisa forzada), al cuello (dificultades de deglucin), al tronco (limitacin
de los movimientos respiratorios; hiperextensin del raquis [opisttonos]), al abdomen
(defensa abdominal) y a los miembros (superiores en flexin; inferiores en extensin).
Los espasmos musculares, dolorosos, aparecen de entrada o cuando la rigidez muscular se
generaliza. Son desencadenados por estmulos (ruido, luz, tacto) o sobrevienen
espontneamente. Los espasmos del trax y de la laringe pueden provocar dificultad
respiratoria o aspiracin.

Recin nacidos
En el 90% de los casos, los primeros signos aparecen en los 3 a 14 das del nacimiento.
Los primeros signos son una irritabilidad importante y dificultad para mamar (rigidez de los
labios, trismus), seguida de la rigidez muscular generaliza, como en adultos. Un nio que
mama y llora normalmente los dos primeros das de vida, y luego se vuelve irritable y deja de
mamar entre el 3 y 28 da de vida y presenta rigidez y espasmos musculares, es un caso de
ttanos neonatal.

Tratamiento
La hospitalizacin es indispensable y dura un promedio de 3-4 semanas. La mortalidad puede
reducirse si el manejo es correcto, incluso en hospitales con recursos limitados.

180
 Enfermedades bacterianas

Cuidados de base
Asegurar una vigilancia de enfermera intensiva.
Al enfermo se le acomoda solo en una habitacin tranquila y oscura. A los recin nacidos,
colocar una venda sobre los ojos.
Manipular al paciente con precaucin, bajo sedacin y lo menos posible; cambios posturales
cada 3 o 4 horas para evitar las escaras.
Ensear a la familia los signos de gravedad y pedirles que avisen a la enfermera si aparecen
sntomas respiratorios (tos, dificultad respiratoria, apnea, secreciones abundantes, cianosis,
etc.).
Colocar una va venosa: hidratacin e inyecciones en el tubular de la perfusin.
Aspiracin suave de las secreciones (nariz, orofaringe).
Poner una sonda gstrica: hidratacin, alimentacin, medicamentos orales.
Hidratar y alimentar en tomas fraccionadas durante las 24 horas. A los recin nacidos, darles
leche materna (sacaleches) cada 3 horas (riesgo de hipoglucemia).

Neutralizacin de la toxina
inmunoglobulina humana antitetnica IM
Recin nacidos, nios y adultos: 500 UI dosis nica, inyectadas en 2 sitios diferentes

Inhibicin de la produccin de toxina

metronidazola perfusin IV (30 minutos; 60 minutos en recin nacidos) durante 7 das
Recin nacidos: 7
0 a 7 das: 15 mg/kg en una perfusin al D1 seguida 24 horas despus de 15 mg/kg/da
divididos en 2 perfusiones
8 das a < 1 mes (< 2 kg): mismas dosis
8 das a < 1 mes ( 2 kg): 30 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones
Nios de 1 mes y ms: 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones (mx. 1,5 g/da)
Adultos: 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones

Control de la rigidez y los espasmos y sedacin del paciente

El diazepam debe disminuir la frecuencia e intensidad de los espasmos sin provocar depresin
respiratoria. La dosis y el ritmo de la administracin dependen de la respuesta clnica y la
tolerabilidad del paciente.
Existe riesgo de depresin respiratoria e hipotensin cuando se administra diazepam, en
particular en nios y ancianos. El paciente debe estar bajo estrecha vigilancia de la
frecuencia respiratoria (FR) y de la saturacin de oxgeno (SaO2), con disponibilidad
inmediata de: material de ventilacin (Amb, mscara) y intubacin, aspirador de
mucosidades (elctrico si es posible), Ringer lactato.
La administracin del diazepam a flujo constante requiere la utilizacin de una va
venosa exclusiva (no otras perfusiones/inyecciones en esta va), evitando el pliegue del
codo si posible.
No suspender el tratamiento bruscamente; la interrupcin brusca puede provocar un
espasmo.

a La clindamicina IV durante 7 das es un alternativa (para las dosis, ver Cellulitis periorbitaria y orbitaria, Captulo 5).

181
 Captulo 7

diazepam emulsin inyectable (ampolla de 10 mg, 5 mg/ml, 2 ml)

0,1 a 0,3 mg/kg en IV lenta (3 a 5 minutos) cada 1 a 4 horas segn la gravedad y la
persistencia de los espasmos, siempre que la FR sea 30.
Si los espasmos persisten a pesar de la administracin horaria de diazepam,
administrarlo con jeringa elctrica: 0,1 a 0,5 mg/kg/hora (2,4 a 12 mg/kg/24 horas).
Empezar por 0,1 mg/kg/hora y si los sntomas persisten, aumentar de 0,1 mg/kg/hora
siempre que la FR sea 30.
Si los espasmos persisten a pesar de la administracin de 0,5 mg/kg/hora, aumentar
hasta 0,8 mg/kg/hora siempre que la FR sea 30.
La emulsin de diazepam diluida en glucosa se conserva 6 horas mx.
Recin nacido

Ejemplo:
Recin nacido de 3 kg (administracin a la jeringa elctrica)
0,1 mg/kg/hora x 3 kg = 0,3 mg/hora
Diluir 1 ampolla de 10 mg de diazepam emulsin inyectable en 50 ml de glucosa al 10%
para obtener una solucin de 0,2 mg de diazepam por ml. Administrar 1,5 ml/hora
[dosis (en mg/hora) dilucin (en mg/ml) = dosis en ml/hora sea 0,3 (mg/hora) 0,2
(mg/ml) = 1,5 ml/hora].
A falta de jeringa elctrica, puede considerarse la dilucin del diazepam emulsin en una
solucin por perfusin. Sospesar los riesgos asociados a esta forma de administracin
(bolus accidental o dosis insuficiente). La perfusin debe ser constantemente vigilada a
fin de evitar cualquier modificacin, ni que sea mnima, de la dosis prescrita.

Mismas dosis y que en el recin nacido pero:

Utilizar el diazepam solucin inyectable (ampolla de 10 mg, 5 mg/ml, 2 ml)b.
Estas dosis pueden administrase siempre que la FR sea:
30 en nios menores de 1 ao
25 en nios de 1 a 4 aos
20 en nios de 5 a 12 aos
14 en nios mayores de 12 aos
12 en adultos
Nios de > 1 mes y adultos

Ejemplos:
Nino de 6 kg (perfusin continua con perfusor peditrico, 1 ml = 60 gotas)
0,1 mg/kg/hora x 6 kg = 0,6 mg/hora
Diluir 1 ampolla de 10 mg de diazepam solucin inyectable en 50 ml de glucosa al
5% (glucosa al 10% en nios < 3 meses) para obtener una solucin al 0,2 mg de
diazepam por ml.
Administrar 3 ml/hora [dosis (en mg/hora) dilucin (en mg/ml) = dosis en ml/hora
sea 0,6 (mg/hora) 0,2 (mg/ml) = 3 ml/hora] sea 3 gotas/minuto (con un perfusor
peditrico ml/hora = gotas/minuto).
Adulto de 60 kg (perfusin continua con perfusor estndar, 1 ml = 20 gotas)
0,1 mg/kg/hora x 60 kg = 6 mg/hora
Diluir 5 ampollas de 10 mg de diazepam solucin inyectable (50 mg) en 250 ml de
cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% para obtener una solucin al 0,2 mg de
diazepam por ml.
Administrar 30 ml/hora [dosis (en mg/hora) dilucin (en mg/ml) = dosis en
ml/hora sea 6 (mg/hora) 0,5 (mg/ml) = 30 ml/hora] sea 10 gotas/minuto.

Tomar en cuenta el volumen de estas perfusiones en el aporte hdrico diario.

b Utilizar la va rectal para la primera dosis si no se puede establecer una va venosa de forma rpida.

182
 Enfermedades bacterianas

En cuanto la frecuencia e intensidad de los espasmos disminuyen, iniciar la retirada de

diazepam (reduccin progresiva de la dosis):
Calcular la dosis diaria total de diazepam IV a administrar en 4 dosis a intervalos de 6 horas
por sonda nasogstrica (SNG)c.
Dar la primera dosis por SNG y reducir la perfusin de 50%.
Dar la segunda dosis de SNG y detener la perfusin.
Si sntomas de abstinencia aparecend, retirar ms lentamente.
En cuanto el paciente pasa a va oral, reducir cada da el diazepam de 10 a 20% respecto a la
dosis inicial, hasta llegar a la dosis de 0,05 mg/kg cada 6 horas.
Aumentar seguidamente el intervalo de administracin (cada 6 horas despus cada 8 horas
durante 24 horas si tolera (retirar ms lentamente si aparecen signos y sntomas de abstinencia).
Continuar aumentado el intervalo entre las dosis (cada 12 horas despus cada 24 horas hasta
la suspensin del diazepam).
Cada etapa debe durar al menos 24 horas o ms si aparecen signos y sntomas de
abstinencia.
Observaciones:
Muchas veces la retirada del diazepam es difcil cuando se alcanzan las dosis ms pequeas.
En este caso: reducir la velocidad de retirada (p.ej. disminuir de 5% cada 24 horas en lugar de
10%) o aumentar los intervalos (p.ej. cada 48 horas en lugar de cada 24 horas).
Si el paciente est recibiendo tambin morfina, realizar primero la retirada de diazepam y
despus la de morfina.
Medidas no farmacolgicas para reducir los sntomas de abstinencia: evitar los estmulos
ambientales; envolver al recin nacido con un pao a modo de arrullo, dar de mamar con
mayor frecuencia.
Los lactantes permanecen hipertnicos incluso cuando ya no tienen espasmos.
7
Control del dolor
morfina por SNG, si es necesario (ver Dolor, Captulo 1).
La vigilancia debe ser mayor si la morfina se administra con el diazepam (riesgo de depresin
respiratoria aumentado). Cuando la morfina ya no es necesaria, realizar la retirada como en el
caso del diazepam.

Tratamiento de la puerta de entrada

Hay que buscar sistemticamente la puerta de entrada y tratarla localmente bajo sedacin:
limpieza; en las heridas profundas, irrigacin y desbridamiento.
En caso de infeccin del cordn: no escisin ni desbridamiento; tratar una onfalitis complicada
con septicemia, aadir al metronidazol IV: cloxacilina IV + cefotaxima IV o cloxacilina IV +
gentamicina IV (para las dosis ver Meningitis bacteriana).

Vacunacin antitetnica
La vacunacin antitetnica se administra una vez el paciente ha curado puesto que el ttanos
no es una enfermedad inmunizante.
En caso de ttanos neonatal, vacunar tambin a la madre.

c Administracin del diazepam VO en lactantes: calcular la dosis exacta de diazepam, p.ej., para obtener 0,5 mg
de diazepam, cortar un comprimido de diazepam ranurable de 2 mg despus cortar el medio comprimido en 2.
Triturar el de comprimido y disolverlo en leche materna o maternizada.
d Sndrome de abstinencia: irritabilidad, temblores, aumento del tono muscular, bostezos frecuentes, dificultad
para alimentarse /al succionar el pecho, diarrea y sudoracin.

183
Captulo 7

Prevencin
La prevencin es capital dada la dificultad de tratar el ttanos una vez establecido.

1) Profilaxis post-exposicin
En todos los casos:
Limpieza y desinfeccin de la herida; extraccin de cuerpos extraos.
Los antibiticos no se prescriben de rutina como profilaxis. La decisin de instaurar una
antibioticoterapia (metronidazol o penicilina) debe tomarse en cada caso, en funcin del
estado clnico del paciente.
En funcin del estado vacunal anterior a la exposicin:
Vacunacin antitetnica (VAT)e e inmunoglobulina: ver indicaciones ms abajo.
Vacunacin completa (3 o ms dosis) Vacunacin incompleta
Tiempo traoscurrido despus de la (menos de 3 dosis)
Riesgo
ltima dosis: o ausencia
< 5 aos 5-10 aos > 10 aos o estado desconocido

Herida VAT
menor Nada Nada una dosis de Empezar o completar la VAT
limpia recuerdo

Todas VAT VAT Empezar o completar la VAT

las otras Nada una dosis de una dosis de y administrar la inmunoglobulina
heridas recuerdo recuerdo antitetnica

Vacuna antitetnica IM
Nios y adultos: 0,5 ml/inyeccin
Si vacunacin ausente o estado desconocido: administrar como mnimo 2 dosis con
4 semanas de intervalo.
Si vacunacin incompleta: administrar una dosis.
Seguidamente, para obtener una proteccin de larga duracin, completar hasta 5 dosis
segn el esquema indicado en la tabla de la pgina siguiente.
inmunoglobulina humana antitetnica IM
Nios y adultos: 250 UI dosis nica; 500 UI en caso de herida de ms de 24 horas
Inyectar vacuna y suero en 2 sitios diferentes, utilizando 2 jeringuillas diferentes.

2) Vacunacin de rutina (profilaxis pre-exposicin)

Nios: 5 dosis en total, una primera serie de 3 dosis de DTP o DTP + HepB o DTC + Hib + HepB
administradas con un mes de intervalo, antes del primer ao de edad (p.ej. a las 6, 10 y
14 semanas de edad), despus una 4 dosis de una vacuna que contenga la anatoxina
tetnica entre los 4 y 7 aos de edad y una 5 dosis entre los 12 y 15 aos.
Mujeres en edad de procrear: 5 dosis en el transcurso del periodo frtil, una serie de 3 dosis
de Td o TT con un intervalo de al menos un mes entre la 1 y la 2 dosis y un intervalo de al
menos 6 meses entre la 2 y la 3, seguidas de otras 2 dosis cada una al menos con un ao de
intervalo, p.ej. en los embarazos (ver tabla pgina siguiente).

e Vacuna que contenga la toxina antitetnica, p.ej. TT o DT o Td o DTP o DTP + HepB o DTP + Hib + HepB, en
funcin de la vacuna disponible y la edad del paciente.

184
 Enfermedades bacterianas

Mujeres embarazadas: si la mujer no se ha vacunado nunca o su estado vacunal es

desconocido, 2 dosis de Td o TT durante la gestacin para prevenir el riesgo de ttanos
neonatal en la madre y el recin nacido: la 1 en cuanto sea posible durante el embarazo y la
2 al menos 4 semanas despus de la primera y al menos 2 semanas antes del parto. Esta
vacunacin permite proteger a ms del 80% de recin nacidos del ttanos neonatal. Una sola
dosis no ofrece ninguna proteccin. Despus del parto, continuar hasta completar las 5 dosis
como en las mujeres mujeres en edad de procrear.

Dosis Calendario vacunal en el adulto Nivel y duracin de la proteccin

Al primer contacto con un servicio de salud
VAT1 Ninguna proteccin
o lo antes posible durante el embarazo
80%
VAT2 Mnimo 4 semanas tras el VAT1
1 a 3 aos
6 meses a 1 ao tras el VAT2 95%
VAT3
o durante el embarazo siguiente 5 aos
1 a 5 aos tras el VAT3 99%
VAT4
o durante el embarazo siguiente 10 aos
1 a 10 aos tras el VAT4 99%
VAT5
o durante el embarazo siguiente Todo el periodo frtil

185
Captulo 7

Fiebre tifoidea

Infeccin sistmica por Salmonella typhi, de inicio gastrointestinal, que despus pasa a la
sangre a travs del sistema linftico. La contaminacin puede ser directa (manos sucias) o
indirecta (agua o alimentos contaminados).

Signos clnicos
Fiebre prolongada (ms de una semana), cefaleas, astenia, insomnio, anorexia, epistaxis.
Dolor o pesadez abdominal, diarrea o estreimiento, ruidos intestinales.
Trastornos neuropsiquitricos (delirio confusional), postracin.
Esplenomegalia moderada, bradicardia relativa (el pulso no coincide con la fiebre).
El diagnstico diferencial puede resultar difcil y confundirse con una infeccin respiratoria
de las vas bajas o una infeccin de orina; paludismo o dengue en las zonas endmicas.
En la fase de estado y durante la convalecencia (incluso durante el tratamiento) pueden
aparecer complicaciones: hemorragia o perforacin digestiva, peritonitis, septicemia,
miocarditis, encefalitis, coma.

Laboratorio
Leucopenia relativa (el nmero de glbulos blancos es normal a pesar de la septicemia).
Presencia de S. typhi en la sangre (hemocultivos) y las heces, durante las primeras
2 semanas. Para los hemocultivos, extraer por lo menos 10 ml de sangre.
El serodiagnstico de Widal no es til (sensibilidad y especificidad bajas).

Tratamiento (en el hospital)

Aislar al enfermo.
Vigilar, hidratar y tratar la fiebre (Captulo 1).
Una antibioterapia precoz basada en el resultado de los hemocultivos puede hacer disminuir
la mortalidad del 10% a menos de un 1%. La va oral es ms eficaz que la va inyectable. Si el
enfermo no puede tomar el tratamiento por va oral, empezar por va inyectable y sustituir,
en cuanto sea posible, por va oral.
Antibioterapia (excepto en el embarazo y la lactancia)
- El tratamiento de eleccin es:
ciprofloxacino VO durante 5 a 7 das
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas (habitualmente desaconsejado en nios
menores de 15 aos, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar el riesgo de
efectos adversos a un segundo plano)
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas
La cefixima VO durante 7 das puede ser una alternativa para los nios de menos de
15 aos:
Nios mayores de 3 meses: 20 mg/kg/da divididos en 2 tomas

186
 Enfermedades bacterianas

En su defecto y en ausencia de resistencias:

amoxicilina VO durante 14 das
Nios: 75 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas
o
cloranfenicol VO durante 10 a 14 das segn la severidad
Nios de 1 ao a menores de 13 aos: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Nios 13 aos y adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas
- S. typhi desarrolla resistencias a las quinolonas con gran rapidez. En este caso:
ceftriaxonaa,b IM o IV lenta (3 minutos) o perfusin (30 minutos) durante 10 a 14 das
segn la severidad
Nios: 75 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 2 a 4 g/da en una inyeccin
Antibioterapia en mujeres embarazadas y lactantes
En mujeres embarazadas la fiebre tifoidea acarrea un riesgo mayor de complicaciones
maternas (perforacin digestiva, peritonitis, septicemia) y fetales (abortos, partos
prematuros, muerte intrauterina).
- En ausencia de resistencias:
amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 14 das
- En presencia de resistencias:
ceftriaxona como ms arriba durante 10 a 14 das
En su defecto, utilizar el ciprofloxacino VO (habitualmente desaconsejado en mujeres
embarazadas o lactantes, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar el riesgo de
efectos adversos a un segundo plano). Para la posologa, ver ms arriba.
Observacin: la fiebre persiste de 4 a 5 das despus de iniciar el tratamiento, incluso si la 7
antibioterapia es eficaz. Es fundamental tratar la fiebre y detectar a tiempo complicaciones
maternas o fetales.
En pacientes con fiebre tifoidea grave y trastornos neurolgicos, psquicos (alucinaciones,
alteracin de la consciencia) o hemorragia digestiva:
dexametasona IV: dosis inicial de 3 mg/kg seguida de 1 mg/kg cada 6 horas durante 2 das

Prevencin
Desinfeccin de los excrementos con una solucin clorada al 2%.
Higiene individual (lavar las manos) y colectiva (agua y saneamiento).
Debe sopesarse la utilidad de la vacuna: puede ser til en algunos casos (grupo de edad de
riesgo; zona hiperendmica), pero su eficacia es motivo de controversia.

a El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
b Para dosis de ceftriaxona superiores a 1 g en IM, administrar la mitad de la dosis en cada nalga. Para dosis
superiores a 2 g, administrar en perfusin IV.

187
Captulo 7

Brucelosis

Zoonosis ocasionalmente transmitida al hombre. Los animales domsticos resultan los ms

afectados y constituyen la reserva a partir de la cual el hombre se contamina.
La contaminacin se produce por ingestin de leche cruda infectada no pasteurizada y por
contacto directo con animales infectados u objetos contaminados. La transmisin directa
entre humanos es poco frecuente.
Los grmenes responsables son bacilos Gram negativos del gnero Brucella: B. melitensis
(ovejas y cabras), B. abortus (ganado bovino), B. suis (cerdos) y ocasionalmente B. canis y B. ovis.
La enfermedad es cosmopolita y afecta esencialmente las zonas rurales. Su incidencia en zonas
sub-tropicales est probablemente subestimada, puesto que raramente se diagnostica.

Signos clnicos
Los signos clnicos y los sntomas asociados son fluctuantes e inespecficos. La extrema
variabilidad de los cuadros clnicos dificulta enormemente el diagnstico.

Forma aguda septicmica

Forma comn: inicio progresivo de entre una y dos semanas: fiebre ondulante (39-40C), de
10 a 15 das de duracin, sudores nocturnos, escalofros, astenia, dolores articulares y
musculares. Pueden observarse tambin artritis (rodilla), sacro-iletis, y orquitis.
En zonas endmicas, una fiebre elevada persistente a pesar de un tratamiento antipaldico
bien administrado debe hacer pensar en la posibilidad de una brucelosis aguda.
Otras formas clnicas:
Forma tifoidea, de inicio brusco, con signos de sepsis: fiebre alta, estado tifoideo, delirio,
signos abdominales.
Forma subaguda: signos clnicos inespecficos que no incitan al paciente a ir al mdico.
Serologa positiva.

Brucelosis secundaria
Astenia prolongada. Manifestaciones localizadas:
Brucelosis osteo-articular: artritis de la cadera, sacro-iletis, espondilodiscitis con ciatalgias
(pseudo mal de Pott).
Brucelosis neuromenngea: meningitis (pseudo-tuberculosa), meningo-encefalitis, nervios
perifricos afectados con problemas motores y/o sensitivos que complican un foco vertebral.

Brucelosis crnica
Signos generales: astenia fsica y psquica, sudores, polialgias.
Signos localizados: focos seos poco evolutivos, neuromenngeos o viscerales.

Laboratorio
Durante la fase aguda, el diagnstico puede confirmarse mediante hemocultivo.
La prueba de aglutinacin conocida como Rosa de Bengala (o prueba de la placa) permite
mostrar la presencia de anticuerpos especficos. Es simple, poco costosa, sensible y
especfica en el caso de las brucelosis agudas y localizadas.

188
 Enfermedades bacterianas

Las otras pruebas serolgicas (test de Wright, ELISA, inmunofluorescencia indirecta, test de
Coombs) slo se pueden efectuar raramente.

Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de dos antibiticos. Puesto que la estreptomicina y la
rifampicina tambin se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis, es indispensable descartar la
posibilidad de una tuberculosis activa sometiendo al paciente a un exhaustivo interrogatorio, un
examen clnico y, en la medida de lo posible, una radiografa pulmonar. La utilizacin de la
rifampicina debe limitarse estrictamente a las indicaciones siguientes.

Forma aguda septicmica

Nios mayores de 8 aos y adultos (excepto mujeres embarazadas o lactantes)
doxiciclina VO
Nios: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
+ estreptomicina IM
Nios: 15 mg/kg/da en una inyeccin durante 2 semanas
Adultos: 1 g/da en una inyeccin durante 2 semanas
Nios menores de 8 aos
cotrimoxazol VO: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante 6 semanas
+ gentamicina IM: 7,5 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante 2 semanas
o rifampicina VO: 15 mg/kg/da en una toma durante 6 semanas
Mujeres embarazadas o lactantes
cotrimoxazol VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante 6 semanas 7
+ rifampicina VO: 600 mg/da en una toma durante 6 semanas
Observacin:
En mujeres embarazadas, la asociacin cotrimoxazol + rifampicina puede administrarse sea
cual sea el mes de gestacin si el tratamiento se considera indispensable.
Se aconseja asociar vitamina K para prevenir posible hemorragia neonatal y materna:
fitomenadiona (ampolla de 10 mg/ml, 1 ml):
A la madre: 10 mg/da VO los 15 das antes de la supuesta fecha del parto
Al recin nacido: 2 mg VO al nacer y la misma dosis al cabo de 4 a 7 das

Brucelosis localizada
El mismo esquema teraputico que para las formas agudas pero durante 6 semanas a 3 meses
en funcin de la importancia del foco. Puede estar indicado el drenaje quirrgico de abscesos
hepticos o esplnicos.
Neurobrucelosis o endocarditis: asociar rifampicina + doxiciclina + gentamicina. La
antibioterapia es intil en el caso de una brucelosis crnica no localizada.

Prevencin
Higiene de manos y ropa cuando se tiene contacto con ganado.
Hervir la leche, evitar el consumo de queso fresco y de carne poco cocida.

189
Captulo 7

Peste

Zoonosis por el bacilo Gram negativo Yersinia pestis que afecta esencialmente a roedores
salvajes y domsticos.
La transmisin al hombre puede ser indirecta (picaduras de pulgas) o directa (contacto de la
piel escoriada con el roedor infectado). La contaminacin entre humanos se efecta a travs
de la picadura de pulgas y por va area en la forma pulmonar.
En Asia Central, el Sudeste Asitico, frica, Madagascar, Amrica del Norte y del Sur hay
grandes focos de infeccin animal.

Signos clnicos y evolucin

Existen 3 formas clnicas principales:
La peste bubnica es la forma ms comn: fiebre alta, escalofros, cefalea, se asocia a
ganglios (uno o varios) normalmente inguinales muy dolorosos (bubn). Signos digestivos
frecuentes: dolor abdominal, vmitos, diarrea, etc. Si no se trata, un 50% de los casos
mueren de septicemia.
La peste septicmica es una complicacin de la peste bubnica no tratada, de evolucin
fulminante.
La peste pulmonar es una forma muy contagiosa: fiebre alta, escalofros, cefaleas, mialgias
asociadas a accesos de tos, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. Esta forma evoluciona con
gran rapidez y resulta mortal si no se trata. Puede ser una complicacin de la peste bubnica
o una infeccin primaria transmitida por el aire.
Ocasionalmente la enfermedad puede convertirse en una meningitis pestosa.

Laboratorio
Aislar el germen (examen directo y cultivo) por puncin del bubn, hemocultivo, recogida de
muestra de esputos o puncin lumbar, segn la forma.
Serologa ELISA rpidamente positiva una vez contrada la enfermedad.
El transporte de muestras requiere cadena de fro (si no fuera posible, mantenerlas siempre
a una temperatura inferior a 30C).

Conducta a seguir y tratamiento

Si se sospecha que el paciente puede padecer peste: recoger las muestras para su cultivo y
antibiograma y despus tratar inmediatamente sin esperar la confirmacin del diagnstico.
Informar a las autoridades sanitarias en cuanto quede confirmado el diagnstico.
Aislamiento:
No es necesario aislar a los enfermos infectados con la peste bubnica, slo desinfectar al
enfermo, su cama y su ropa con un insecticida (permetrina en polvo al 0,5% por ejemplo;
para el modo de empleo, ver Piojos, Captulo 4). Observar las reglas elementales de
higiene (lavarse las manos, llevar bata, guantes, etc.).
Confinamiento riguroso de los enfermos con peste pulmonar primaria o secundaria.
Desinfectar su cama, ropa, esputos y excrementos con una solucin clorada. Observar las
reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata, guantes, etc.) y poner una
mascarilla al paciente y a las personas que se encarguen de su cuidado.

190
 Enfermedades bacterianas

Tratamiento de los casos sospechosos o confirmados

Un tratamiento precoz asegura una curacin rpida y completa. No deben utilizarse penicilinas,
cefalosporinas ni macrlidos.
Los aminoglicsidos, tetraciclinas, cloranfenicol y sulfamidas son activos. Ajustarse al protocolo
nacional. A ttulo indicativo:
estreptomicina IM durante 10 das
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas
gentamicina IM durante 10 das
Recin nacidos y nios menores de un ao: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Nios mayores de un ao: 6 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Adultos: 3 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
doxiciclina VO durante 10 das
Nios mayores de 8 aos y adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas
cloranfenicol VO o IV durante 10 das
Nios de 1 ao a menores de 13 aos: 50 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas o inyecciones
Nios 13 aos y adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas o inyecciones
Eleccin preferente de antibiticos
Indicaciones Primera eleccin Alternativa
Peste bubnica doxiciclina cloranfenicol o estreptomicina
Peste pulmonar estreptomicina
Peste septicmica estreptomicina cloranfenicol
7
Meningitis pestosa cloranfenicol
Mujeres embarazadas o lactantes gentamicina

Observacin: a fin de evitar la aparicin de resistencias a la estreptomicina en el tratamiento de la

tuberculosis, utilizar preferentemente doxiciclina o cloranfenicol para tratar la peste bubnica.

Quimioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con el enfermo

En caso de contacto y hasta una semana despus de acabada la exposicin:
doxiciclina VO durante la duracin del contacto (mnimo 5 das)
Nios mayores de 8 aos y adultos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas
o
cotrimoxazol VO durante la duracin del contacto (mnimo 5 das)
Nios: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas

Prevencin
La lucha contra las pulgas juega un papel esencial en el control de una epidemia.
Prevencin a largo plazo: saneamiento y lucha contra las ratas.
La vacuna contra la peste se reserva para las personas de algo riesgo de exposicin (personal
de laboratorio que manipula roedores) y no puede en ningn caso convertirse en un medio
de lucha en caso de epidemia.

191
Captulo 7

Leptospirosis

Zoonosis producida por espiroquetas del gnero Leptospira, que afectan a numerosos
animales tanto domsticos como salvajes (en particular roedores y principalmente la rata de
cloaca).
La contaminacin humana es indirecta (contacto de la piel escoriada o de las mucosas con el
agua contaminada por orina animal, a la hora del bao por ejemplo) y con menos frecuencia
por contacto con los animales infectados.

Signos clnicos
El diagnstico es difcil debido a la gran diversidad de manifestaciones clnicas. Suelen
distinguirse la forma leve (la ms frecuente, de evolucin favorable) y la forma grave (mltiples
vsceras afectadas).
Forma leve
Al cabo de 1 a 3 semanas de incubacin: sndrome gripal (fiebre alta, escalofros, cefaleas,
mialgias) a menudo asociado a trastornos digestivos (anorexia, dolor abdominal, nauseas,
vmitos) y a veces pulmonares (tos, dolor torcico). Otros signos: hemorragia conjuntival,
hepato-esplenomegalia, adenopatas mltiples. Aunque puede darse tambin una ictericia
discreta, esta forma es generalmente anictrica.
Los signos experimentan una regresin a los 5-6 das, y vuelven a aparecer, acompaados
a veces de un sndrome menngeo que puede complicarse con una encefalitis o mielitis.
Forma grave o sndrome de Weil
Al principio la enfermedad es idntica a las formas menos graves de leptospirosis. Sin
embargo, al cabo de algunos das, aparece una afectacin hepato-renal aguda con fiebre,
ictericia, insuficiencia renal con oligo-anuria; sndrome hemorrgico difuso (prpura,
equimosis, epistaxis, etc.), signos pulmonares (tos, dolor torcico, hemoptisis) y cardiacos
(miocarditis, pericarditis).

! Curva trmica y evolucin de la leptospirosis

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192
 Enfermedades bacterianas

Laboratorio
Aislamiento por cultivo de leptospiras en la sangre, el LCR (en la primera fase) o la orina (en
la segunda fase).
Serodiagnstico: inmunofluorescencia o ELISA (los anticuerpos aparecen a partir del 8 da).
Recuento leucocitario: leucocitosis franca con polinucleares.
En caso de sndrome menngeo: la puncin lumbar muestra un lquido claro acompaado
con frecuencia de una linfocitosis y proteinorraquia d e aproximadamente 1 g/litro.
Orina: proteinuria, leucocituria, a veces hematuria y cilindruria.

Tratamiento
Reposo y tratamiento de la fiebre: paracetamol VO (Captulo 1).
El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
Antibioterapia lo antes posible:
Forma leve
amoxicilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 7 das
or
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de 8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das7
o
eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das 7
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
Forma grave
ceftriaxona IVa
Nios: 80 a 100 mg/kg/da en una inyeccin durante 7 das (max. 2 g/da)
Adultos: 2 g/da en una inyeccin durante 7 das

Prevencin
Evitar los baos en zonas endmicas.
Control de roedores, saneamiento ambiental (del agua en particular).
Vacunar nicamente a los profesionales expuestos.

a Para la administracin IV de ceftriaxona, utilizar nicamente el agua ppi como disolvente.

193
Captulo 7

Fiebres recurrentes (borreliosis)

Las fiebres recurrentes (FR) son infecciones causadas por espiroquetas del gnero Borrelia,
transmitidas al hombre por artrpodos vectores.

Fiebre recurrente por piojos (FRP)

La FRP es causada por Borrelia recurrentis. La enfermedad evoluciona de modo epidmico
cuando se renen condiciones favorables para la propagacin de piojos del cuerpo: estacin
fra, promiscuidad y falta de higiene (p.ej. campo de refugiados, prisiones). Los principales
focos endmicos estn en Sudn, el Cuerno de frica (y especialmente Etiopa). A menudo se
asocia al tifus epidmico (ver Rickettsiosis eruptivas). En ausencia de tratamiento, la mortalidad
vara entre el 15 y 40%.

Signos clnicos
La principal caracterstica de las FR es la sucesin de episodios febriles separados por
periodos de apirexia de 7 das (4 a 14 das).
El primer acceso dura aproximadamente unos 6 das:
Aparicin sbita de fiebre alta (> 39C), cefaleas y astenia severas, dolores difusos (mialgia,
lumbalgia, artralgia), con frecuencia asociados a trastornos digestivos (anorexia, dolor
abdominal, vmitos, diarrea).
La esplenomegalia es comn; puede haber signos hemorrgicos (p.ej. petequias,
hemorragias conjuntivales, epistaxis, gingivorragia), ictericia y sntomas neurolgicos.
El episodio febril termina en una "crisis" con aumento de temperatura, pulso y presin
arterial, seguido de una defervescencia e hipotensin que puede durar muchas horas.
Tras el primer acceso, se producen recurrencias febriles, cada vez menos intensos y el
enfermo presenta una inmunidad temporal.
Complicaciones:
colapso en el transcurso de la defervescencia, miocarditis, hemorragia cerebral;
durante el embarazo: aborto, parto prematuro, muerte fetal in tero, muerte neonatal.
En la prctica, en un contexto epidemiolgico compatible (ver ms abajo), un caso sospechoso
de FRP es, segn la OMS, un paciente con fiebre alta y dos de los siguientes sntomas: dolores
articulares severos, escalofros, ictericia o signos de sangrado (nariz u otro sangrado) o un
paciente con fiebre alta que responde pobremente a las drogas antimalricas. Los vestidos
tienen que examinarse en bsqueda de piojos de cuerpo y liendres.

Laboratorio
El diagnstico se confirma con la demostracin de Borrelia en la sangre por frotis y gota gruesa
(coloracin de Giemsa). Tomar muestras de sangre durante un episodio de fiebre. Las

194
 Enfermedades bacterianas

espiroquetas no son visibles en sangre perifrica durante los episodios afebriles. Adems, el
nmero de espiroquetas circulantes tiende a decrecer en cada nuevo episodio de fiebre.

Tratamiento
Antibioticoterapia (casos sospechosos, confirmados y contactos estrechos):
doxiciclina VOa
Nios: 100 mg dosis nica Adultos: 100 a 200 mg dosis nica
o
eritromicina VO
Nios 5 aos: 250 mg dosis nica
Nios > 5 aos y adultos: 500 mg dosis nica
Tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol VO) y prevencin o tratamiento de la
deshidratacin en caso de diarrea asociada.
La eliminacin de los piojos del cuerpo es esencial en el control de la epidemia (ver Piojos,
Captulo 4).

Fiebres recurrentes por garrapatas (FRG)

Las FRG son causadas por varias especies de Borrelia. Son endmicas en las regiones clidas y
templadas del mundo, especialmente en frica (Tanzania, RDC, Senegal, Mauritania, Mali, el 7
Cuerno de frica) y principalmente en las zonas rurales. Representan una causa importante de
mortalidad y de morbilidad en nios y mujeres embarazadas. En ausencia de tratamiento, la
mortalidad vara entre el 2 y 15%.

Signos clnicos
El cuadro clnico y las complicaciones son las mismas que en la FRP pero los trastornos
neurolgicos (especialmente parlisis facial y meningitis linfocitaria) son ms frecuentes y el
nmero de recurrencias es ms importante que en la FRP.
El diagnstico clnico es difcil, especialmente durante el primer acceso: los casos son espordicos;
la mordedura de garrapata es indolora y pasa habitualmente inadvertida; los sntomas pueden
confundirse por los sntomas de otras enfemedades: paludismo, fiebre tifoidea, leptospirosis,
ciertas arbovirosis (fiebre amarilla, dengue) o rickettsiosis y meningitis.

Laboratorio
Como en la FRP, el diagnstico se basa en la demostracin de Borrelia en la sangre.
En caso de fuerte sospecha clnica, repetir los examenes si el primer frotis es negativo.

a La doxiciclina habitualmente est contraindicada en los nios menores de 8 aos y las mujeres embarazadas.
Sin embargo, si se carece de eritromicina, se puede utilizar en el tratamiento de la FRP ya que la administracin
de una dosis nica no debe provocar efecto adverso alguno.

195
Captulo 7

Tratamiento
Antibioticoterapia:
doxiciclina VO
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos (excepto mujeres embarazadas): 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
o
eritromicina VO
Nios menores de 8 aos: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Mujeres embarazadas: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol VO) y prevencin o tratamiento de la
deshidratacin en caso de diarrea asociada.

El tratamiento antibitico puede inducir a una reaccin de Jarisch-Herxheimer (fiebre alta,

escalofros, hipertensin y a veces shock). Se recomienda dejar al paciente en observacin
durante las dos horas siguiente a la primera dosis de antibitico para tratar una reaccin
severa (tratamiento sintomtico del shock). La reaccin de Jarish-Herxheimer parece ser
ms frecuente en la FRP que en las FRG.

196
 Enfermedades bacterianas

Rickettsiosis eruptivas

Fiebres eruptivas producidas por bacterias del gnero Rickettsia transmitidas al hombre por un
artrpodo vector. Se distinguen tres grandes grupos: tifus, botonoso y extremo oriental.

Signos clnicos
Ver pgina siguiente.

Laboratorio
Demostrar la presencia de IgM especficas de cada grupo por inmunofluorescencia indirecta. La
confirmacin del diagnstico se obtiene con el anlisis serolgico de dos muestras con 10 das
de intervalo. En la prctica, los signos clnicos y el contexto epidemiolgico bastan para
confirmar el diagnstico y empezar el tratamiento.

Tratamiento
Sintomtico:
Hidratacin (VO o IV si el enfermo no puede beber).
Fiebre: paracetamol VO (Captulo 1). El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado
debido al riesgo de hemorragia. 7
Antibioterapiaa durante 5 a 7 das o hasta 3 das despus de la desaparicin de la fiebre:
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
Nios < 45 kg: 4 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Nios 45 kg y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas
En mujeres embarazadas o lactantes:
josamicina VOb: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 8 das
En caso de tifus epidmico, la doxiciclina VO 200 mg en dosis nica es el tratamiento de
eleccin, aunque conlleva riesgo de recada.
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o lactantes. Sin
embargo, la administracin de una dosis nica no debera, en principio, provocar efectos
adversos. Informarse de las recomendaciones nacionales.

Prevencin
Tifus epidmico: lucha contra los piojos del cuerpo (ver Piojos, Captulo 4).
Tifus murino: lucha contra las pulgas y contra las ratas.
Fiebre botonosa: evitar las picaduras de garrapatas llevando ropa adecuada y utilizando
repelentes.
Tifus exantemtico: utilizar repelentes, doxiciclina VO en quimioprofilaxis (a ttulo indicativo,
en adultos: 200 mg por semana en una toma).

a Al contrario de lo que ocurre en el caso de la borreliosis, la antibioterapia no provoca la reaccin de Jarish-

Herxheimer. De todas formas, la distribucin geogrfica de la borreliosis y de la rickettsiosis a veces es la misma
y pueden darse reacciones debido a esta asociacin (ver Borreliosis).
b Slo algunos macrlidos son utilizables. La eritromicina no resulta eficaz.

197
 Signos clnicos
198

Captulo 7
Las diferentes formas presentan signos comunes:
Fiebre superior a 39C de aparicin brusca con cefalea intensa y mialgias.
Al cabo de 3 a 5 das: aparicin de un exantema generalizado (ver ms adelante)
Hipotensin, pulso rpido no disociado (inconstante)
Estado tifoideo: obnubilacin, confusin y astenia extrema, sobre todo marcada en los tifus.
Escaras de inoculacin (mancha negra): lesin con costra indolora rodeada de un halo eritematoso en el punto de la picadura. Buscar de
forma sistemtica como forma de orientacin diagnstica.
Signos extracutneos variables de una forma a otra, poco tpicos e inconstantes (ver ms adelante).
Grupo Tifus Botonoso Extremo oriental
Fiebre botonosa Fiebre purprea de Otras fiebres por garra-
Forma Epidmico Murino Tifus de los matorrales
mediterrnea las Montaas Rocosas patas del Viejo Mundo
Germen R. prowasekii R. typhi R. conorii R. rickettsii R. sibirica, R. australis O. tsutsugamushi
Vector piojos del cuerpo pulga de ratas garrapatas garrapatas garrapatas acridos
Reserva hombre rata perros roedores roedores, perros, etc. roedores
Modalidad epidmica endmica endmica endmica endmica espordico
cosmopolita conflicto
cuenca Amrica del Norte
Distribucin focos principales: frica austral, Extremo oriente, India,
cosmopolita Mediterrnea, y Central,
geogrfica Burundi/Ruanda, Australia, Siberia Pacifico Sur
frica Negra Colombia, Brasil
Etiopa
Exantema maculopapuloso maculopapuloso maculopapuloso purpreo maculopapuloso maculoso
Escara 0 0 mancha negra raro mancha negra mancha negra
Estado tifoideo +++ +++ +/- +/- +/- +++
signos digestivos,
Signos tos, mialgias,
signos digestivos signos menngeos neurolgicos, variables signos menngeos
extracutneos signos menngeos
hipotensin
Letalidad (%) 30 (sin tratamiento) 5 2 5 1 0-30

Las complicaciones pueden ser graves, a veces mortales: encefalitis, miocarditis, hepatitis, insuficiencia renal aguda, hemorragia, etc.
Captulo 8:
Enfermedades vricas

Sarampin.....................................................................................................................201
Poliomielitis ..................................................................................................................204
Rabia .............................................................................................................................206
Hepatitis vricas ............................................................................................................210
Dengue .........................................................................................................................213
Fiebres hemorrgicas vricas ........................................................................................220
Infeccin por VIH y sida ................................................................................................224

8
 Enfermedades vricas

Sarampin

El sarampin es una infeccin vrica extremadamente contagiosa. La transmisin se efecta por

va area (inhalacin de microgotas emitidas por una persona infectada). El sarampin afecta
sobre todo a los nios menores de 5 aos y puede prevenirse con la vacunacin.
Para ms informacin, referirse a la gua Management of a measles epidemic, MSF.

Signos clnicos
El periodo de incubacin es de 10 das.

Fase prodrmica o catarral (2 a 4 das)

Fiebre elevada (39-40C) y tos y/o rinorrea y/o conjuntivitis (ojos rojos y lagrimeo).
Manchas de Koplick: pequeas manchas blanco-azuladas sobre base eritematosa, en la cara
interna de las mejillas. Este signo es especfico del sarampin pero no est siempre presente
en el momento del examen. No es necesario encontrarlo para efectuar el diagnstico de
sarampin.

Fase eruptiva (4 a 6 das)

Tres das de media despus del inicio de los sntomas, erupcin de mculo-ppulas
eritematosas, no pruriginosas que desparecen a la presin. La erupcin evoluciona segn
una topografa descendente: frente, seguido de cara, cuello, tronco (el segundo da),
abdomen y extremidades inferiores (tercer y cuarto da).
Paralelamente, los sntomas de la fase catarral regresan. En ausencia de complicaciones, la
fiebre desaparece cuando la erupcin llega a los pies.
La erupcin desaparece hacia el 5 da siguiendo topografa descendente, como haba 8
aparecido, de la cabeza a los pies.

La fase eruptiva se sigue de una descamacin durante 1 a 2 semanas, muy pronunciada en

pieles pigmentadas (la piel toma un aspecto atigrado).
En la prctica, un paciente que presente una fiebre y una erupcin mculo-papular y al menos
uno de los signos siguientes: tos o rinorrea o conjuntivitis, es un caso clnico de sarampin.

Complicaciones
La mayor parte de los casos de sarampin presentan al menos una complicacin:
Respiratoria y ORL: neumona, otitis media, laryngotracheobronquitis
Ocular: conjuntivitis purulenta, queratitis, xeroftalmia (riesgo de ceguera)
Digestivas: diarrea con o sin deshidratacin, estomatitis ms o menos severa
Neurolgicas: convulsiones febriles; raramente, encefalitis
Malnutricin aguda, inducida o agravada por el sarampin (perodo post-sarampin)
La neumona y la deshidratacin son las causas inmediatas ms frecuentes de muerte.

201
Captulo 8

Conducta a seguir
Hospitalizar al nio si presenta al menos una complicacin mayor:
Incapacidad de beber/alimentarse/mamar, o vmitos
Alteracin de la conciencia o convulsiones
Deshidratacin
Neumona severa (neumona con distrs respiratorio o cianosis o saturacin de O2 < 90%)
Laryngotracheobronquitis aguda (crup)a
Lesiones de la crnea (dolor, photofobia, erosin u opacidad)
Estomatitis que impide la alimentacin
Malnutricin aguda
Tratar de forma ambulatoria al nio sin complicacin mayor alguna, sin ninguna
complicacin o con una complicacin menor:
Neumona sin signos de gravedad
Otitis media aguda
Conjuntivitis purulenta sin afectacin de la crnea
Diarrea sin deshidratacin
Candidiasis oral benigna (hidratacin/alimentacin oral posibles)
En caso de duda, mantener al nio en observacin durante unas horas.
Eviccin/aislamiento
Aislamiento de los pacientes hospitalizados
Eviccin de los casos tratados en ambulatorio durante este periodo

Tratamiento
Tratamiento sintomtico y preventivo
Tratar la fiebre: paracetamol (Fiebre, Captulo 1).
Hacer beber al nio (riesgo importante de deshidratacin).
Aumentar la frecuencia de las tetadas, fraccionar las comidas (cada 2 a 3 horas).
Despejar la rinofaringe para evitar la sobreinfeccin de las vas respiratorias y mejorar el
confort (sonar con frecuencia o lavados de nariz).
Limpiar los ojos con agua limpia 2 veces/da y administrar retinol los das D1 y D2 (ver
pgina 128, Captulo 5) para evitar complicaciones oculares.
En nios menores de 5 aos: amoxicilina VO durante 5 das a ttulo preventivo (reduccin de
sobreinfecciones respiratorias y oculares).
En caso de diarrea simple sin deshidratacin: rehidratacin oral, Plan A de la OMS (Anexo 2).
Colocar una sonda nasogastrica durante algunos das en caso de estomatitis que impida que
el nio beba.

Tratamiento de las complicaciones

Ver pgina siguiente.

a Los sntomas (grito o voz ronca, dificultad respiratoria, ruido inspiratorio estridente [estridor inspiratorio], tos
caracterstica, comparada con un ladrido de perro ) estn causados por la inflamacin y el estrechamiento
de la laringe. El crup se considera leve si el estridor aparece cuando el nio se agita o llora pero desaparece
cuando el nio se calma. El nio debe estar vigilado constantemente puesto que su estado general y
respiratorio puede degradarse con rapidez. El crup es severo cuando el estridor persiste en reposo (es
continua) o se acompaa de distrs respiratorio.

202
 Enfermedades vricas

Tratamiento de las complicaciones

Neumona severa ceftriaxona IV o IM + cloxacilina IV seguidos de amoxicilina/cido
clavulnico VO (ver pginas 73-74, Captulo 2)
+ oxygeno si existe cianosis o saturacin de O2 < 90%
+ salbutamol si sibilantes espiratorios y estertores sibilantes a la
auscultacin
Vigilancia estrecha.
Neumona sin signos amoxicilina VO durante 5 das
de gravedad
Crup Vigilancia hospitalaria. Mantener al nio calmado. La agitacin y los
llantos agravan los sntomas.
En caso de crup severo:
dexametasona IM: 0,6 mg/kg dosis nica
+ epinefrina (adrenalina, ampolla de 1 mg/ml) en nebulizacin:
0,5 ml/kg (max. 5 ml)
+ oxygeno si existe cianosis o saturacin de O2 < 90%
Vigilancia intensiva hasta la resolucin de los sntomas.

Otitis media aguda Ver Otitis, Captulo 2.

Deshidratacin Plan B o C de la OMS segn la importancia de la deshidratacin.

Candidiasis oral Ver Estomatitis, Captulo 3.

Conjuntivitis Ver Conjuntivitis, Captulo 5.

purulenta
Queratitis/ tetraciclina oftalmica 1%, 2 veces/da durante 7 das
queratoconjuntivitis + retinol VO una dosis los D1, D2, D8 (ver Xeroftalmia, Captulo 5)
+ proteccin sobre el ojo y tramadol VO a partir de los 6 meses de 8
edad (ver Dolor, pgina 31, Captulo 1).
No corticoides locales.
Xeroftalmia Ver Xeroftalmia, Captulo 5.
Convulsiones febriles Ver Convulsiones, Captulo 1.

Prevencin
No administrar quimioprofilaxis en los contactos.
Vacunacin:
La primera dosis de vacuna se administra a partir de los 9 meses. Cuando existe un alto
riesgo de contagio (reagrupamiento de poblaciones, epidemias, malnutricin, nios
nacidos de madre infectada por VIH, etc.): una dosis a partir de los 6 meses de edad (entre
6 y 8 meses) y una dosis a partir de la edad de 9 meses (respetar un intervalo mnimo de
un mes entre las 2 inyecciones).
Debe administrarse una segunda dosis antes de los 5 aos de edad para recuperar a los
nios no vacunados o que no respondieron a la primera dosis.

203
Captulo 8

Poliomielitis

Infeccin vrica aguda producida por un poliovirus (serotipos 1, 2 y 3). La transmisin es

directa (fecal-oral) o indirecta (ingestin de agua o de alimentos contaminados por heces). El
hombre es el nico reservorio del virus. En principio, la enfermedad puede ser erradicada
mediante vacunacin masiva con la vacuna de la polio oral (VPO).
En zona endmica las epidemias afectan principalmente a los nios menores de 5 aos. En
zonas no endmicas, cuando la cobertura vacunal es escasa, los jvenes son quienes resultan
ms afectados.

Signos clnicos
En ms de un 90% de los casos la infeccin es asintomtica.
Forma no paraltica: sndrome febril no especfico, con dolor muscular, cefalea, vmitos,
lumbalgia, sin signos neurolgicos.
Normalmente fuera de contextos epidmicos apenas se diagnostica, dado que su evolucin
hacia la curacin generalmente es espontnea al cabo de unos diez das.
Forma paraltica: en menos de un 1% de los casos, despus de estos signos no especficos el
enfermo desarrolla parlisis flccidas y asimtricas, que se inician de forma brusca (por la
maana al despertar) y que afectan predominantemente a las extremidades inferiores, con
extensin ascendente. Los msculos se vuelven flccidos y disminuyen los reflejos,
conservndose la sensibilidad. El pronstico vital est en juego cuando las parlisis llegan a
los msculos relacionados con la deglucin o la respiracin. Al principio es frecuente una
retencin urinaria. Tambin pueden asociarse trastornos digestivos (nauseas, vmitos,
diarreas), mialgias o un sndrome menngeo.

Laboratorio
Buscar la presencia de poliovirus en las heces. El virus se excreta durante un mes despus de la
contaminacin, pero de forma intermitente. Por este motivo deben obtenerse dos muestras
con 48 horas de intervalo entre ellas.

Tratamiento
Hospitalizar las formas paralticas: reposo, prevencin de escaras en los enfermos
encamados, analgsicos (nunca por va IM en la fase febril), ventilacin asistida en caso de
parlisis respiratoria.
Reeducacin funcional cuando las lesiones se estabilizan para evitar la amiotrofia y las
retracciones.
Prestar la debida asistencia a las secuelas: fisioterapia, ciruga y ayudas tcnicas ortopdicas.

Conducta a seguir ante casos de parlisis flccidas agudas (PFA)

Considerar todos los casos de PFA como posibles poliomielitis.
Confirmar el diagnstico aislando el virus: enviar al laboratorio de referencia las dos
muestras de heces acompaadas de una descripcin clnica de la enfermedad. Las heces
deben ser guardadas y transportadas a una temperatura entre 0C y 8C.

204
 Enfermedades vricas

En espera de confirmacin, vacunar a todos los nios menores de 5 aos que vivan cerca de
la persona afectada (el mismo pueblo, pueblos vecinos), sea cual sea su estado vacunal.
Cuando el caso se confirma organizar una campaa de vacunacin en masa: la extensin y la
franja de edad dependern de los datos epidemiolgicos.
Vigilancia: por cada caso de PFA hay de 100 a 200 casos subclnicos. Una vigilancia activa de
los nuevos casos es por tanto esencial para controlar las epidemias.

Prevencin
Existen 2 tipos de vacunas:
una vacuna inyectable de virus inactivos (VPI),
una vacuna trivalente oral de virus vivos atenuados (VPO).
En los pases en vas de desarrollo y en el contexto de las campaas de erradicacin de la
poliomielitis se recomienda la vacuna oral, debido a su bajo coste, fcil administracin, y,
sobre todo, sus cualidades epidemiolgicas: confiere una inmunidad intestinal rpida
(epidemia) y una proteccin de grupo gracias a su difusin secundaria en el medio natural.
Esquema vacunal (VPO)
La OMS recomienda 4 dosis antes del ao de edad:

Primovacunacin Recordatorios

Nacimiento VPO-0*

6 semanas VPO-1
Un ao despus de la ltima dosis
y otro a los 6 aos
10 semanas VPO-2

14 semanas VPO-3

* Si la 1 dosis (VPO-0) no ha sido administrada despus del nacimiento, dar la 4 dosis como mnimo al mes 8
de la 3 dosis, al mismo tiempo que la vacuna del sarampin por ejemplo.

205
Captulo 8

Rabia

La rabia es una infeccin viral de mamferos domsticos y salvajes transmitida al hombre por la
saliva de los animales infectados al producirse mordeduras, zarpazos, lamido de piel lesionada
o de mucosas. Todos los mamferos pueden transmitir la rabia pero los casos humanos se
deben mayormente a mordeduras de perros.
Una vez los sntomas se desarrollan, la rabia es una encefalitis mortal. No hay tratamiento
curativo, las curas son paliativas. Mientras no se haya desarrollado, la rabia se puede prevenir
con la profilaxis post-exposicin.

Signos clnicos
La duracin de la incubacin es de promedio de 20 a 90 das tras la exposicin (75% de los
pacientes) pero puede ser ms corta (es caso de exposicin severa, es decir mordedura en la
cara, cabeza, manos; mordeduras mltiples) o ms larga (20% de los pacientes desarrollan la
enfermedad entre 90 das y un ao tras la exposicin y 5% despus de ms de un ao).
Fase prodrmica: prurito o parestesias a nivel del lugar de exposicin y signos inespecficos
(malestar, fiebre, etc.)
Fase neurolgica:
Forma furiosa: crisis de agitacin psicomotriz o hidrofobia (espasmos de la laringe y pnico
desencadenados por la tentativa de hacer beber al paciente o por la visin/el sonido/el
contacto con el agua) y aerofobia (misma reaccin desencadenada por un soplo de aire); a
veces convulsiones. El paciente est lcido y calmado entre las crisis.
Forma paraltica (ms rara, 20% de los casos): parlisis progresiva ascendente parecida a
un sndrome de Guillain Barr.
El diagnstico es difcil con frecuencia: la conciencia de mordedura/zarpazo puede estar
ausente (exposicin por lamido) o la herida puede estar cicatrizada; el interrogatorio puede ser
difcil y poco fiable.

Profilaxis post-exposicin
Riesgo de infeccin por el virus de la rabia: definicin de categoras de exposicin (OMS)

Categora I Contacto con el animal o lamido de piel intacta No hay exposicin

Piel descubierta mordisqueada

Categora II Exposicin menor
Zarpazos benignos o excoriacin sin sangrado

Mordedura(s) o zarpazo(s) que atraviesan la piel

Lamido sobre piel erosionada
Categora III Exposicin grave
Contaminacin por saliva (lamido) de mucosas
Exposicin a murcilagosa

La profilaxis post-exposicin est establecida para las exposiciones de categora II y III.

a En caso de contacto directo con un murcilago, informarse de las recomendaciones nacionales.

206
 Enfermedades vricas

Tratamiento de la herida
En todos los casos
El lavado prolongado de la piel o del punto de contacto para eliminar localmente el virus es
capital y debe efectuarse lo ms rpidamente posible tras la exposicin. Para la piel, utilizar
jabn, aclarar abundantemente con agua corriente, retirar los cuerpos extraos; la aplicacin
de polividona yodada al 10% o etanol al 70% es una precaucin suplementaria pero no
remplaza el lavado de la herida. Para las mucosas (ojo, boca, etc.), lavar abundantemente
con agua o con suero fisiolgico. El lavado local est indicado incluso si el paciente se
presenta tarde.
Segn el estado/tipo de herida
Para no favorecer la penetracin del virus, las heridas no se suturan en absoluto (heridas
superficiales, no mutilantes o puntiformes p.ej.) o se dejan abierta y se reevalan a las
48-72 horas con vistas a su posible sutura. Las lesiones particularmente contaminadas o con
riesgo de conllevar secuelas funcionales necesitan un manejo en medio quirrgico
(exploracin, ablacin de cuerpos extraos, escisin de tejidos necrosados, irrigacin copiosa
con suero fisiolgico estril o Ringer lactato, bajo anestesia local o general). Cuando la sutura
es inevitable, debe administrarse inmunoglobulina antirrbica varias horas o das antes de
cerrar la herida (ver ms abajo). Las heridas infectadas no se suturan y se reevalan a diario.

Inmunizacin pasiva y activa

Teniendo en cuenta la duracin variable de la incubacin, la administracin de las
vacunas/inmunoglobulina siempre es una urgencia, los pacientes expuestos varios meses antes
incluidos.
Sueroterapia antirrbica
La inmunoglobulina antirrbica (IGR) est indicada en las exposiciones de categora IIIb y de
categoras II y III en los pacientes inmunodeprimidos.
Su propsito es neutralizar el virus a nivel del sitio de inoculacin y se administra en una 8
dosis nica el Da 0 al mismo tiempo que la primera dosis de vacuna antirrbica.
Nios y adultos: inmunoglobulina humana antirrbica, 20 UI/kg o fragmento de inmuno-
globulinas equinas purificadas F(ab)2, 40 UI/kg.
Infiltrar la mayor cantidad posible dentro y alrededor de la (las) herida(s)c. El sobrante se
inyecta por va IM en una zona alejada del sitio de inyeccin de la vacuna. En caso de heridas
mltiples, la dosis se diluye 2 o 3 veces con una solucin estril de cloruro de sodio al 0,9%
para poder infiltrar la totalidad de sitios expuestos.
Si la IGR no est disponible el Da 0, la primera dosis de vacuna se administra sola. La IGR
puede aun administrarse lo ms rpidamente posible en los das siguientes pero no est
recomendada su administracin si ya han pasado 7 das despus que la primera dosis de
vacuna se haya administrado, puesto que sta ha empezado ya a inducir anticuerpos
protectores.

b Salvo si se establece que el paciente estaba correctamente vacunado contra la rabia antes de la exposicin
(vacunacin pre-exposicin completa con 3 dosis de una VCC).
c Infiltrar la IGR incluso si la herida est cicatrizada. En las heridas en el dedo, infiltrar con mucha prudencia para
evitar el sndrome compartimental. Si no es posible infiltrar el sitio (mucosas), la totalidad de la dosis se
administra IM.

207
Captulo 8

Vacunacin antirrbica post-exposicin

La vacunacin antirrbica completa est indicada en las exposiciones de categora II y III. Se
inicia el Da 0 y se contina hasta su trmino si el riesgo de rabia no ha podido ser
descartadod. Hay distintos tipos de vacunas. Las vacunas preparadas en cultivos celulares
(VCC), p.ej. clulas diploides humanas (VCDH), clulas Vero (VPCV) o embriones de pollo
(VPCEP), deben remplazar las vacunas preparadas en tejidos nerviosos (VTN). Existen
diversos esquemas de vacunacin, informarse y seguir las recomendaciones nacionales. Los
esquemas ms cortos recomendados por la OMS se dan a ttulo indicativo:

Esquema vacunal post-exposicin

Ninguna vacunacin pre-exposicin

Vacunacin
o Estado vacunal desconocido
pre-exposicin completa
o Vacunacin pre-exposicin incompleta
con una VCC
o Vacunacin pre-exposicin completa con una VTN

Va intramuscular (IM) Va intradrmica estricta (ID)* Va IM

2-0-1-1
Administrar en el msculo
deltoides (en la parte
anterolateral del muslo en el
nio < 2 aos), nunca en los
glteos.
Una dosis IM = 0,5 o 1 ml
(segn el fabricante)
2-2-2-0-2 o ID estricta*
1-1
Utilizar nicamente una VPCV o
VPCEP
Una dosis ID = 0,1 ml Una dosis IM = 0,5 o
1 ml (segn el-fabricante)
Una dosis ID = 0,1 ml

2 dosis
2 dosis
D0 (una dosis en cada brazo 1 dosis
(una dosis en cada brazo)
o muslo)
2 dosis
D3 1 dosis
(una dosis en cada brazo)

1 dosis 2 dosis
D7
(en el brazo o el muslo) (una dosis en cada brazo)

1 dosis
D21
(en el brazo o el muslo)

2 dosis
D28
(una dosis en cada brazo)

+ IGR el D0 si est indicada No IGR

* Una tcnica de administracin incorrecta conlleva al fracaso de la PEP. Si no se domina la tcnica de inyeccin
ID, utilizar el esquema IM.

d Sea por la observacin del animal capturado (si domstico), sea por el diagnstico biolgico del animal
sacrificado. La OMS recomienda observar 10 das el animal capturado. Si al trmino de este periodo el animal
no ha desarrollado signos de rabia, el riesgo rbico queda descartado y se interrumpe la vacunacin antirrbica.
El diagnstico biolgico del animal sacrificado implica el envo de la cabeza a un laboratorio especializado que
excluye o confirma la rabia en el animal. La vacunacin antirrbica se interrumpe si el examen es negativo.

208
 Enfermedades vricas

Otras medidas
Antibioticoterapia/antibiticoprofilaxis
La antibioticoterapia VO durante 7 das est indicada en las heridas infectadas (rubor,
edema, secrecin sero-sanguinolenta o purulenta, celulitis localizada, linfangitis,
adenopata, fiebre). El tratamiento puede ser ms largo y/o parenteral en caso de
infeccin severa.
La antibiticoprofilaxis VO durante 5 a 7 das se recomienda en las heridas puntiformes
profundas, las heridas de la cara o de las manos, las heridas afectando articulacin,
tendn, ligamento, las heridas con fractura, las heridas muy contaminadas y/o
necesitando desbridamiento; en los pacientes inmuno- deprimidos.
No se recomienda prescribir antibiticoprofilaxis en las heridas superficiales o las heridas
de ms de 24-48 horas en pacientes sin signos de infeccin local o general.
La posologa es la misma para la antibioticoterapia que para la antibitico- profilaxis:
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VOe (dosis expresada en amoxicilina):
- Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o
en 3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
- Nios 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/da segn la presentacin disponible:
8:1: 2000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por da
7:1: 1750 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por da
4:1: 1500 mg/da = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da
Vacunacin y sueroterapia antitetnica
Verificar sistemticamente el estado vacunal. Si es desconocido o si la vacunacin antitetnica
no est al da, ver Ttanos, Captulo 7.

e El co-amoxiclav es el antibitico de eleccin. La doxiciclina (200 mg/da en 2 tomas, salvo en la mujer

embarazada y el nio < 8 aos) puede utilizarse en los pacientes alrgicos a la penicilina.

209
Captulo 8

Hepatitis vricas

Muchas afecciones hepticas se agrupan bajo el nombre de hepatitis vrica: se trata de las
hepatitis A, B, C, (delta) y E.
Los diferentes virus de la hepatitis se encuentran en todo el mundo, pero su incidencia vara
segn el pas. As pues, las hepatitis A y B son muy frecuentes en los pases en vas de
desarrollo donde casi la totalidad de la poblacin resulta infectada durante la infancia y la
adolescencia.
Las caractersticas clnicas de todas las hepatitis son bastante parecidas, lo que dificulta su
diagnstico etiolgico. Sin embargo difieren en su epidemiologa, inmunologa y pronstico,
con evolucin potencial hacia la cronicidad y el carcinoma hepatocelular en el caso de las
hepatitis B, C y .
Sus principales caractersticas quedan resumidas en el cuadro de la pgina siguiente.

Signos clnicos
Formas asintomticas
Las formas atenuadas o anictricas son las ms frecuentes sea cual sea el virus causante y
exponen a los mismos riesgos que las formas ictricas para las hepatitis B, C y .
Formas clsicas
Principio brusco o insidioso con sntomas de intensidad variable: fiebre, astenia, nauseas,
problemas digestivos y despus aparicin de ictericia con orina oscura y heces ms o menos
descoloridas.
Formas fulminantes
Insuficiencia hepatocelular con citolisis severa que evoluciona frecuentemente hacia la
muerte. Esta forma es ms frecuente en caso de sobreinfeccin de una hepatitis B por virus
y de una hepatitis E en mujeres embarazadas cuando la infeccin aparece durante el tercer
trimestre del embarazo (un 20% de letalidad).
Hepatitis crnicas
Las hepatitis B, C y D pueden evolucionar hacia una cirrosis o un hepatoma.

Principales perfiles observados en diferentes situaciones clnicas

en el transcurso de una infeccin por VHB
Anti- Anti- Anti-
IgM ADN
Ag HBs cuerpos cuerpos Ag HBe cuerpos Interpretacin
anti-HBc HBV
anti-HBs anti-HBc anti-HBe

+ () () + (+) () (+) Hepatitis aguda

Hepatitis aguda en vas

+/ + +/
de curacin
Inmunidad post-
+/ +
infecciosa (curacin)
Hepatitis crnica
+ + +/ + +
(virus salvaje)

+ Inmunidad post-vacunal

Los anlisis entre parntesis corresponden a aquellos que no vale la pena efectuar a ttulo diagnstico.

210
 Las diferentes formas de hepatitis vrica
Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis Hepatitis E
Edades de riesgo Nios Adultos jvenes Adultos jvenes Adultos jvenes Adultos jvenes
Transmisin Fecal-oral Sangre y derivados Sangre y derivados Sangre y derivado Fecal-oral
Agua y alimentos Sexual Sexual: rara Sexual Agua y alimentos
contaminados Material manchado de sangre Material manchado de sangre: Material manchado de contaminados
Raramente por Vertical (madre-recin rara sangre
transfusin nacido) Vertical probable Vertical posible
Incubacin 2 a 6 semanas 4 a 30 semanas 2 a 25 semanas Co-infeccin B-: como para 2 a 8 semanas
(un promedio de la hepatitis B
10 semanas) Sobreinfeccin del portador
crnico B: +/- 5 semanas
Contagiosidad Precede a los signos Precede a los signos Precede a los signos Duracin Precede a los signos Precede a los signos
Breve: < 10 das Dura toda la fase activa mal conocida, parece dem al Duracin mal conocida, Duracin mal conocida (10
despus de la ictericia Puede persistir en los virus B Podra persistir ms all parece dem al virus B a 15 das despus del inicio
Mxima al final de la portadores crnicos de la normalizacin de de la ictericia)
incubacin transaminasas
Formas 0,2 a 0,4% 1 a 3% Ms raras que para la hepatitis B Ms frecuente si sobre- Mortalidad 20% en
fulminantes infeccin de portadores B mujeres embarazadas
que en caso de coinfeccin
B-
Pronstico No existen formas Cronicidad: 0,2 a 10% (5 a Cronicidad: 50% (10 a 25 % Cronicidad: 2 a 5% en caso de No existen formas crnicas
crnicas 15% evolucionarn hacia una evolucionarn hacia una co-infecciones B-; > 90% en
cirrosis) cirrosis) caso de sobre- infecciones de
Hepatoma posible Hepatoma posible hepatitis B (cirrosis rpida)
Prevencin Inmunoglobulinas Inmunoglobulinas especficas Inmunoglobulinas anti-HBs Idem hepatitis B (el virus Inexistente
individual polivalentes anti-HBs pueden ser eficaces no puede desarrollarse sin

Enfermedades vricas
Preservativos el B)
Vacunacin Anti hepatitis A Anti hepatitis B Inexistente Anti hepatitis B Inexistente
Prevencin Higiene, saneamiento Limitar las transfusiones, deteccin en bancos de sangre Higiene, saneamiento
colectiva Material desechable
211

8
Captulo 8

Tratamiento
Reposo, hidratacin, sin dieta particular.
Se desaconseja la administracin de medicamentos sintomticos en la fase aguda
(analgsicos, antipirticos, antidiarreicos, antiemticos, etc.) dado que stos podran agravar
las manifestaciones y la evolucin de la hepatitis. El uso de corticoides tampoco est
indicado.

Vacunacin
Slo contra la hepatitis A y B. La vacunacin contra la hepatitis B est incluida en el PAI de
algunos pases.

Vacunacin de la hepatitis B por va IM:

Pauta standard
Recin nacidos y lactantes
En los pases dnde la probabilidad de transmisin perinatal es alta: una inyeccin al
nacer, a las 6 semanas y a las 14 semanas
Si la transmisin perinatal es poco probable: una inyeccin a las 6 semanas, 10 semanas y
14 semanas
Nios, adolescentes, adultos
Pauta 0-1-6: 2 inyecciones en un intervalo de 4 semanas seguidas de una 3 inyeccin
5 meses despus de la 2 inyeccin
Pauta acelerada, cuando se requiere una proteccin rpida (partida inminente a un rea de
endemicidad alta, profilaxis post-exposicin)
Pauta D0-D7-D21: 3 inyecciones administradas durante el mismo mes seguidas de una
4 inyeccin un ao despus de la 1 inyeccin

212
 Enfermedades vricas

Dengue

El dengue es una arbovirosis transmitida al hombre por la picadura de un mosquito (Aedes).

Se ha descrito la transmisin por transfusin de sangre contaminada y al feto, por va
transplacentaria.
Hay 4 serotipos del virus del dengue. La infeccin por un serotipo confiere una inmunidad de
por vida contra este serotipo y una inmunidad parcial y temporal para los otros serotipos. No
existe un tratamiento antiviral especfico.
El dengue es una enfermedad urbana; se presenta en los climas tropicales y subtropicales, en
particular en Asia, Amrica central y del Sur, el Caribe. Se ha descrito brotes de dengue en
Africa del Este.
La primo-infeccin puede ser asintomtica o manifestarse como un dengue moderado. Las
infecciones posteriores aumentan el riesgo de padecer el dengue grave.

Signos clnicos
Tras el periodo de incubacin de 4-10 das, la enfermedad se desarrolla en 3 fases:
Fase febril: fiebre elevada (39-40C) durante 2-7 das, con frecuencia acompaado de dolor
generalizado, erupcin cutnea y manifestaciones hemorrgicas leves.
Fase crtica (entre el 3o y el 7o da): descenso de la fiebre. La mayor parte de los casos hacen
un dengue sin signos de alarma y pasan a la fase de convalecencia.
Algunos pacientes desarrollan un dengue con signo(s) de alarma o un dengue grave.
Fase de convalecencia: mejora del estado general, normalizacin de los signos vitales,
disminucin de los sntomas gastrointestinales y recuperacin del apetito. A veces, bradicardia
y prurito generalizado.
Sntomas segn la gravedad (adaptado de la OMS)
Dengue sin Fiebre + 2 sntomas:
signos de Nuseas, vmitos 8
alarma Erupcin cutnea parecida a la del sarampin
Dolor (cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias)
Sangrado cutneo/mucoso leve (petequias, signo del lazo positivo a, epistaxis,
gingivorragias)
Leucopenia
Dengue con Presencia de al menos uno de estos sntomas:
signos de Dolor abdominal
alarma Vmitos persistentes
Acumulacin de lquidos (ascitis, efusin pleural)
Sangrado mucoso
Hepatomegalia (> 2 cm)
Agitacin o letargia
Aumento del hematocrito con disminucin rpida de las plaquetas
Dengue Extravasacin de plasma grave con:
grave - Acumulacin de lquidos (ascitis, efusin pleural) + dificultad respiratoria
- Shock compensado: pulso rpido y dbil, hipotensin, extremidades fras,
llenado capilar > 2 segundos
- Shock hipertensivo: pulso y tensin no registrables
Sangrado cutneo/mucoso grave
Falla orgnica, p.ej.: insuficiencia heptica o cardiaca, obnubilacin, coma

a Signo del lazo: inflar un tensimetro y mantenerlo entre la mnima y la mxima durante 5 minutos. El signo es
positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.

213
Captulo 8

Diagnstico diferencial
Paludismo, influenza, sarampin, Chikungunya, mononucleosis, primo-infeccin por el HIV,
septicemia, meningocococemia, fiebre tifoidea, fiebres hemorrgicas virales, leptospirosis.

Laboratorio
Diagnostico
Test rpido (suero, plasma o sangre total) detectando el antgeno NS1 durante la fase febril y
los anticuerpos IgG e IgM durante las fases crtica y de convalecencia.
Este test seala la presencia probable de una infeccin por el virus del dengue pero los
resultados deben de ser confirmado por tcnicas moleculares (PCR) en un laboratorio de
referencia.

Vigilancia del hematocrito (Hto) y hemograma

El hematocrito (y no la hemoglobina) es el nico test que muestra la hemoconcentracin o el
aumento de la permeabilidad vascular (extravasacin plasmtica). La tasa de Hto refleja la
evolucin de la enfermedad y orienta en su manejo.
En nios y mujeres embarazadas y si es posible en todos los pacientes, realizar un Hto de
referencia (Hto 0) en la primera visita (durante la fase febril o antes de la fase crtica).
Obtener el Hto (Hto 1) antes de iniciar lquidos en pacientes de los Grupos B y C luego
controlar el Hto para adaptar el tratamiento.
Un aumento del Hto con descenso rpido de las plaquetas ( 100.000/mm3) es un signo de
alarma.
En caso de trastornos hemodinmicos o de signos de shock:
Un aumento del Hto o un Hto persistentemente alto (> 50% en hombres o aumento en
relacin al Hto precedente en mujeres y nios) indica una extravasacin plasmtica severa;
Una disminucin del Hto (< 40-45% en hombres, < 35-40% en mujeres y nios 1 ao,
< 30-35% en nios < 1 ao) puede indicar una hemorragia.
Leucopenia (< 5 000/mm3) frecuente.

Tratamiento de los pacientes del Grupo A

Pacientes sin signos de alarma, que toleran volmenes adecuados de lquidos orales, con
diuresis adecuada.
Tratar en ambulatorio, reposo en cama, abundantes lquidos VO.
Fiebre: paracetamol VO a dosis habituales (ver Fiebre, Captulo 1), respetar un intervalo de 6 a
8 horas entre las tomas. No prescribir cido acetilsaliclico, ibuprofeno ni otros antiinflamatorios
no esteroides.
Re-consultar de inmediato si: ausencia de mejora, vmitos persistentes, extremidades fras,
agitacin o letargia, dificultad respiratoria, cese de diuresis.
Si una nueva consulta o la vigilancia de los sntomas a domicilio no es posible (pacientes
alejados de estructuras sanitarias/ viviendo solos), hospitalizar para su vigilancia.

Tratamiento de los pacientes del Grupo B

Pacientes con signo(s) de alarma o enfermedad subyacente (p.ej. diabetes, hipertensin,
insuficiencia cardiaca o renal, drepanocitosis) o pacientes en riesgo (mujeres embarazadas,
lactantes, ancianos, pacientes con dificultad para beber).

214
 Enfermedades vricas

En todos los casos:

Hospitalizar; colocar al paciente bajo una mosquitera.
Obtener Hto 1 y plaquetas de referencia.
Evitar los actos invasivos (sonda gstrica, inyeccin IM) para reducir el riesgo de sangrado.
Fiebre: paracetamol VO como en el Grupo A. En presencia de signos de hepatitis,
administrarlo con precaucin y reducir la dosis (nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas;
adultos: 1,5 g/da divididos en 3 tomas; respetar un intervalo de 8 horas entre las tomas).

En caso de signos de alarma o de deshidratacin:

Colocar una va venosa y una perfusin de Ringer lactato.
Controlar el Hto cada 4-6 horas hasta la estabilizacin del paciente.
El volumen y el dbito del Ringer lactato dependen de los signos vitales: frecuencia cardiaca
(FC), tensin arterial (TA) y de la evolucin del Hto. Ver Tabla 1 Grupo B: dengue con signos
de alarma o deshidratacin.
Efectuar un balance de las entrada (perfusiones, lquidos per os) y de las salidas (orina).
Controlar la diuresis cada 4 horas: perfundir el volumen requerido para mantener una
diuresis mnima de 1 ml/kg/hora en nios y 0,5 ml/kg/hora en adultos. En su defecto,
verificar que el paciente orina al menos cada 4 horas.

Tratamiento de los pacientes del Grupo C

Paciente con dengue grave, que requieren tratamiento de emergencia.

En todos los casos:

Hospitalizar en cuidados intensivos; colocar al paciente bajo una mosquitera.
Administrar oxigeno (O2) continuado:
Para mantener la SaO2 entre 94% y 98% si es 90%b o en caso de cianosis o dificultad
respiratoria.
En ausencia de pulsioxmetro, a flujo mnimo de 5 litro/minuto o a flujo necesario para 8
corregir la hipoxemia y mejorar la respiracin.
Antes del 1 er bolo, obtener Hto 1, plaquetas de referencia y grupo sanguneo, luego
controlar el Hto cada 1 a 4 horas hasta la estabilizacin del paciente.
Verificar la presencia de shock: pulso rpido y dbil, hipotensin o estrechamiento de la TA
diferencial, extremidades fras, llenado capilar > 2 segundos.
En la admisin, marcar con un bolgrafo el tamao del hgado.
El volumen y el dbito del Ringer lactato o del sustituto del plasma dependen de los signos
vitales (FC y TA) y de la evolucin del Hto. Ver Tabla 2 Grupo C: dengue con shock
compensado o Tabla 3 Grupo C: dengue con shock hipotensivo.
Vigilar la diuresis: como por los pacientes del Grupo B.
Vigilar los signos de sobrecarga hdrica (en particular en nios):
Aumento de la FR de 10/minuto o taquipnea;
Aumento de FC de 20/minuto o taquicardia y SaO2 < 90%;
Estertores y/o edema pulmonar (crepitantes finos);
Auscultacin cardiaca: ruido de galope;
Aumento del tamao del hgado;
Edema perifrico (p.ej. edema de los prpados).

b Si se dispone de los medios, poner al paciente bajo si la saturacin es < 95%.

215
Captulo 8

En caso de sobrecarga hdrica, parar la perfusin si los signos vitales son estables.
En caso de dificultad respiratoria con estertores pulmonares, administrar furosemida IV (ver
Insuficiencia cardiaca, Captulo 12) si el paciente no est en shock.
Evitar los actos invasivos (sonda gstrica, inyeccin IM) para reducir el riesgo de sangrado.
Transfundir los pacientes con sangre total frescac en caso de sangrado importante o si un
Hto bajo no mejora a pesar de la reanimacin. Las tasas de Hto post-transfusionales deben
interpretarse con prudencia.
Cuando el paciente mejora, parar las perfusiones para evitar una sobrecarga hdrica.

Prevencin
Proteccin individual: llevar mangas y pantalones largos, mosquitera, repelentes (Aedes pica
durante el da).
Vacuna no disponible.

c Sangre total fresca: que no se haya refrigerado nunca, no se haya guardado nunca a una temperatura inferior a
16C y que haya sido extrada del donante menos de 6 horas.

216
 Tabla 1 Grupo B: dengue con signos de alarma o deshidratacin

Obtener Hto 1 luego

Nios y adultos:

5-7 ml/kg/h durante 1-2 h

Ringer lactato

3-5 ml/kg/h durante 2-4 h

2-3 ml/kg/h durante 2-4 h o menos segn la respuesta clnica

Reevaluar: signos vitales, llenado capilar y diuresis cada hora y obtener Hto 2, luego controlar Hto cada 4-6 horas o ms si necesario.
Regular el dbito de la perfusin para mantener una diuresis mnima de 1-2 ml/kg/h en nios y 0,5 ml/kg/h en adultos.

Hto 2 estable en relacin al Hto Hto 2 alto en relacin al Hto 1 y/o taquicardia y/o hipotensin (en caso de shock: ver Grupo C)
o aumento mnimo Nios y adultos:

5-10 ml/kg/h durante 1-2 h

Ringer lactato

Nios y adultos:
Reevaluar el estado clnico y obtener Hto 3.
2-3 ml/kg/h durante 2-4 h
Ringer lactato

Hto estable Aumento del Hto o signos vitales instables

Nios y adultos: Nios y adultos:

3-5 ml/kg/h durante 2-4 h 5-10 ml/kg/h durante 1-2 h y reevaluar como
Ringer lactato Ringer lactato

2-3 ml/kg/h o menos segn la evolucin ms arriba

clnica

Si no mejora, tratar como un paciente del Grupo C.

Enfermedades vricas
Si mejora (desaparicin de los signos de alarma, mejora de la diuresis o toma de lquidos VO o normalizacin del Hto), reducir gradualmente el
dbito de la perfusin. Duracin de la perfusin: 24-48 h.
217

8
 Tabla 2 Groupe C: dengue con shock compensado
218

Captulo 8
(TA mantenida pero signos de shock presentes)
Obtener Hto 1 luego, Ringer lactato (1er bolo) Nios: 10-20 ml/kg en 1 h
Adultos: 5-10 ml/kg en 1 h

Si mejora Si no mejora (signos de shock presentes): obtener Hto 2.

(no signos de shock)
Reduccin del dbito:
Nios:
10 ml/kg/h durante 1-2 h
Ringer lactato
Hto 2 aumenta o permanece elevadoa Hto 2 disminuyeb
Nios: substituto del plasma Buscar un sangrado grave.
10-20 ml/kg en 1 h (2o bolo)
10 ml/kg en 1 h
7 ml/kg en 1 h
Adultos: Ringer lactato o substituto del plasma
10-20 ml/kg en 1 h (2o bolo)

7 ml/kg/h durante 2 h
5 ml/kg/h durante 4 h Si mejora
3 ml/kg/h (no signos de shock)
Nios:
Adultos: Ringer lactato segn
Reduccin del dbito en
Si no mejora No sangrado grave Sangrado grave
(signos de shock presentes)
Obtener Hto 3 y proceder Nios y adultos: Transfundir
como ms arriba a partir Nios y adultos:
de obtener Hto 2 . 10-20 ml/kg en 1 h
substituto del plasma

5-7 ml/kg/h durante 1-2 h

Ringer lactato
nios Considerar una transfusin 10-20 ml/kg
sangre total fresca

3-5 ml/kg/h durante 2-4 h si no mejora.

Adultos:
2-3 ml/kg/h durante 2-4 h
Ringer lactato 7-10 ml/kg/h
durante 1-2 h, Verificar la presencia de signos de shock, de sobrecarga de lquidos y Hto y luego,
luego segn Reduccin reducir el dbito segn Reduccin del dbito si signos de shock ausentes.
del dbito en adultos
Reducir del dbito en cuanto el pulso y la TA se normalicen. Siempre controlar la presencia de signos sobrehidratacin.
Seguir 24-36 h (menos si se tolera la hidratacin VO). Se puede necesitar ms bolos de cristaloides o coloidales durante las prximas 24 h. No
perfundir ms de 48 h.

a > 50% en hombres o aumento en relacin con Hto 1 en mujeres y nios.

b < 40-45% en hombres, < 35-40% en mujeres y nios 1 ao, < 30-35% en nios < 1 ao.
 Tabla 3 Grupo C: dengue con shock hipotensivo
(pulso y TA no registrables)
Obtener Hto 1 luego, Ringer lactato o substituto del plasma (si TA diferencial < 10 mmHg o hipotensin grave) IV o IO:
Nios y adultos: 20 ml/kg en 15-30 min (1er bolo)
Si mejora Si no mejora (signos de shock presentes)
(no signos de shock) Comparar Hto 1 (obtenido antes del 1er bolo) y Hto 0a (obtenido durante la fase febril o antes de la fase crtica).

Nios: Hto 1 aumenta o permanece elevado en relacin a Hto 0 Hto 1 disminuyeb en relacin a Hto 0
Nios y adultos: Controlar los signos vitales y buscar un
10 ml/kg en 1 h
substituto del plasma
substituto del plasma 10-20 ml/kg en 30-60 min (2o bolo) sangrado grave.
Adultos: Verificar presencia de signos de shock, de sobrehidratacin.
Ringer lactato o substituto
Si mejora Si no mejora: obtener Hto 2 No sangrado grave Sangrado grave
10 ml/kg en 1 h
del plasma
Nios y adultos: Hto 2 < Hto 1: Hto 2 Hto 1: Nios y adultos: Transfundir
Sangrado grave No sangrado grave Nios y adultos:
Reduccin del dbito:
substituto del substituto del

7-10 ml/kg/h Transfundir Nios y adultos: 10-20 ml/kg en 10-15 ml/kg

plasma plasma sangre total fresca

Nios y adultos: substituto del plasma (3o bolo)

Ringer lactato
Nios: durante 1-2 h 30-60 min (2o bolo)
10 ml/kg en 1 h 10-20 ml/kg en 30-60 min Transfundir si no
Luego 10-15 ml/kg 7-10 ml/kg/h durante 1-2 h
sangre total fresca
7 ml/kg/h durante 2 h Nios y adultos: mejora.
5 ml/kg/h durante 4 h
Si mejora Si no mejora Controlar la presencia de signos de
3 ml/kg/h reducir segn
Ringer lactato

Nios y Obtener Hto 3 shock, de sobrehidratacin y Hto.

Adultos: Reduccin del
5-7 ml/kg/h durante 1-2 h dbito . adultos: y proceder
3-5 ml/kg/h durante 2-4 h como a partir
reducir segn de obtener
Ringer lactato
2-3 ml/kg/h durante 2-4 h
Reduccin del Hto 2 .
dbito .

Enfermedades vricas
Reducir el dbito en cuanto el pulso y la TA se normalicen, mantener 24-48 h menos si se tolera la hidratacin VO. Se puede necesitar ms bolos
de cristaloides o coloidales durante las prximas 24 h. No perfundir ms de 48 h.

a Si no est disponible, comparar las tasas de Hto en la poblacin en funcin de la edad. Si no se conocen dichas tasas, utilizar en su defecto las tasas siguientes: < 45% en
hombres, < 40% en mujeres y nios 1 ao, < 35% en nios < 1 ao.
b < 40-45% en hombres, < 35-40% en mujeres y nios 1 ao, < 30-35% en nios < 1 ao.
219

8
Captulo 8

Fiebres hemorrgicas vricas

Se agrupan bajo este trmino varias enfermedades de etiologas y formas de transmisin

diferentes que presentan signos clnicos comunes.
El dengue hemorrgico es una FHV a la que se ha dedicado un captulo especfico (ver Dengue).

Signos clnicos
Signos comunes:
Fiebre superior a 38,5C;
Signos hemorrgicos (prpura, epistaxis, melenas, hematemesis, etc.).
Los signos clnicos suelen ser poco especficos, su gravedad vara segn la etiologa (ver
cuadro, pgina 223).

Laboratorio
Una muestra de sangre total para el diagnstico serolgico debe ser enviada al laboratorio
de referencia. Adjuntar una descripcin clnica. Puede utilizarse papel de filtro. Es ms fcil
de transportar pero la poca cantidad de sangre que recoge slo permite analizar un nmero
limitado de etiologas.
La muestra debe ser realizada y manipulada por personal protegido (bata, guantes, gafas,
mascarilla, etc.).
La muestra debe ser enviada va sistema de triple empaque para sustancias infecciosas,
Categora A.

Conducta a seguir
Sospecha de fiebre hemorrgica (caso aislado con signos hemorrgicos en zona endmica)
Aislamiento en habitacin individual (o si no es posible, utilizar biombos/tabiques); limitar las
visitas (si la presencia de un miembro de la familia es esencial, debe ser protegido (bata,
guantes, mascarilla).
Precauciones estndares:
Las precauciones estndares deben ser respetadas en todos los casos. La mayora de
infecciones intrahospitalarias se deben a la falta de respeto de estas precauciones:
Lavado de las manos;
Guantes para examinar al paciente y al tocar sangre, fluidos orgnicos, secreciones,
excreciones, mucosas, piel lesionada;
Bata para proteger la piel y la ropa durante consultacin y actividades que pueden generar
salpicaduras o lquidos pulverizables de sangre, fluidos orgnicos, secreciones, o
excreciones;
Mascarilla quirrgica y gafas protectoras, o protector facial, para proteger las mucosas de
los ojos, la nariz y la boca durante actividades que generan salpicaduras o lquidos
pulverizables de sangre, fluidos orgnicos, secreciones y excreciones;
Procedimientos adecuados para la limpieza de rutina y desinfeccin de superficies;
Guantes de goma para manipular sbanas sucias;

220
 Enfermedades vricas

Eliminacin segura de desechos;

Seguridad para inyecciones.

Casos confirmados de Ebola, Marburg, Lassa, Crimea-Congo o epidemia de etiologa

desconocida
Aislamiento estricto en un sector reservado, con circuito y cmaras de entrada/salida;
personal y material especficamente dedicados al cuidado de los casos; utilizacin de
material para uso nico si posible.
Precauciones estndares (ver ms arriba)
mS
Precauciones adicionales "gotitas" Y "contacto" con utilizacin del equipo de proteccin
personal (EPP):
dos pares de guantes,
bata y bata desechable o buzo de proteccin,
gorra quirrgica o capucha, mascarilla, gafas de proteccin,
delantal impermeable,
botas de goma.
Poner el EPP sistemticamente antes de la entrada en la zona de aislamiento cualquiera que
sea la tarea a efectuar (cuidados, limpieza, distribucin de las comidas, etc.) y removerlo
antes de salir de la zona de aislamiento.
Desinfeccin del material, ropa, superficies con soluciones cloradas y eliminacin segura, en
el sitio, de desechos y excrementos, etc.
En caso de muerte, no lavar el cuerpo. Entierro lo ms rpidamente posible, dentro de una
bolsa mortuoria.

Casos confirmados de fiebre amarilla o fiebre del valle del Rift

Precauciones estndares.
Colocar al paciente bajo una mosquitera para evitar la transmisin.

En todos los casos: ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias del pas. 8

Tratamiento
Tratamiento etiolgico: ribavirina para la fiebre de Lassa y Crimea-Congo.
Tratamiento sintomtico:
Fiebre: paracetamol (Captulo 1). El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado.
Dolores: leves (paracetamol), moderados (tramadol), intensos (morfina sublingual): ver
Dolor, Captulo 1).
Deshidratacin: seguir los planes de prevencin o tratamiento de la deshidratacin, OmS
(Anexo 2).
Convulsiones (Captulo 1).
Vmitos: ondansetrn VO
Nios de 6 meses a < 2 aos: 2 mg/da en una toma
Nios de 2 a < 4 aos: 4 mg/da dividido en 2 tomas
Nios de 4 a < 12 aos: 8 mg/da divididos en 2 tomas
Nios 12 aos y adultos: 8 a 16 mg/da divididos en 2 tomas
Para Ebola y marburg: las inyecciones deben limitarse al mximo. La colocacin y
mantenimiento de vas venosas constituyen un riesgo de contaminacin para el personal y
debe hacerse bajo estrictas medidas de seguridad y asegurarse que el enfermo, a menudo
confuso, no se las pueda arrancar.

221
Captulo 8

Prevencin
Vacunacin
Fiebre amarilla:
Vacunacin masiva en caso de epidemia
Nios a partir de los 6 meses y adultos: una dosis nica de 0,5 ml en IM preferentemente o
SC profunda, en el msculo deltoides. En las mujeres embarazadas, slo administrar en
caso de epidemia.
Vacunacin de rutina (PAI)
Fiebre del Valle del Rift: nicamente en caso de epidemia.
Lucha contra los vectores cuando stos son conocidos.
Higiene hospitalaria indispensable en todos los casos.

222
 Reserva/vector Aislamiento Clnica
Distribucin geogrfica del enfermo (letalidad estimada)
Ebola* Murcilagos (?) Confinamiento SC + inicio brusco, malestar general, vmitos, diarrea
Marburg frica estricto (60-80%)
Lassa* Roedores Confinamiento SC + edema facial, faringitis purulenta, proteinuria
frica Central y del Oeste estricto (10-25%)
SC + vmitos, eritema facial y en funcin de la etiologa:

Junin y Machupo* Roedores Aislamiento edema periorbital, adenopatas cervicales, faringitis

Amrica del sur (15-30%)

Omsk Garrapatas No faringitis, enrojecimiento conjuntival

Europa, Asia (2-5%)

Crimea Congo* Ganado/Garrapatas Confinamiento edema palatal, erupcin petequial generalizada

frica, Asia estricto (5-20%)

FHSR (hantavirus)* Roedores No proteinuria

Asia, Europa (< 1%)
Kyasanur Pequeos No SC + cefalea, mialgias, postracin
mamferos/Garrapatas (2-10%)
India
Valle del Rift* Ganado/Mosquitos Mosquiteras Presentaciones clnicas:
frica fiebre aislada
SC (30-50%)
encefalitis
retinitis y ceguera

Enfermedades vricas
Fiebre amarilla* Primates/Mosquitos Mosquiteras SC + ictericia, proteinuria, oliguria, cefalea
frica, Amrica del Sur (10-30%)
* FHV con potencial epidmico
SC = sndrome comn
223

8
Captulo 8

Infeccin por VIH y sida

El sida (sndrome de inmunodeficiencia adquirida) es la forma ms grave de la infeccin por

el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Existen 2 serotipos. El VIH-1 es el ms extendido. El VIH-2 se da sobre todo en frica del
Oeste. Su virulencia y su transmisin son inferiores a las del VIH-1.
El VIH afecta el sistema inmunitario y conduce a un dficit de linfocitos CD4.

Evolucin de la infeccin
Infeccin primaria o sndrome retroviral agudo: entre un 50 y un 70% de las personas
recientemente infectadas desarrollan, en el momento de la seroconversin (de 15 das a
3 meses despus de la exposicin), un sndrome viral con fiebre, malestar y linfadenopata.
Infeccin asintomtica por el VIH (tras la seroconversin): periodo caracterizado por una clnica
latente sin latencia virolgica. El periodo medio previo a la aparicin del sida es de 10 aos en los
pases occidentales, y algo ms corto en los pases en vas de desarrollo.
Infeccin sintomtica por el VIH: la destruccin progresiva de la inmunidad favorece la aparicin
con mayor frecuencia de patologas comunes o graves, con una mortalidad ms elevada en
pacientes seropositivos.
Sida: este estadio corresponde a la aparicin de infecciones oportunistas graves y neoplasias.
Desde el punto de vista biolgico, el sida se define por un volumen de CD4 < 200/mm3. Sin
tratamiento, la enfermedad evoluciona rpidamente hacia la muerte.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) propone una clasificacin clnica de la infeccin por
VIH en cuatro estadios de gravedad creciente para adultos y adolescentes y para niosa.

Laboratorio
Diagnstico de la infeccin por VIH
El diagnstico se realiza mediante tests serolgicos (deteccin de anticuerpos anti-VIH) o
virolgicos (en particular en los lactantes).
Los tests deben ser practicados con el consentimiento explcito y la voluntad del paciente.
Los resultados de los tests son confidenciales a fin de evitar la discriminacin.
La persona debe tener acceso a los servicios de asesoramiento antes y despus del test,
tratamiento, y apoyo.
El diagnstico solamente puede hacerse cuando un mnimo de 2 tests distintos (2 marcas
diferentes) son claramente positivos: el resultado positivo del primer test (muy sensible)
debe ser confirmado por un segundo test (muy especfico). En las zonas de baja prevalencia,
el diagnstico no se establece hasta que hay 3 tests positivos.

Tasa de linfocitos CD4

La linfopenia CD4 es un marcador de la progresin del dficit inmunitario que permite predecir
la aparicin de infecciones oportunistas o de neoplasias y orientar su diagnstico. Por ejemplo,
la toxoplasmosis cerebral o la criptococosis menngea aparecen cuando el volumen de CD4 es
100/mm3 en adultos. Si hay signos clnicos aparentes pero el volumen de linfocitos es
200/mm3, es poco probable que se presenten estas infecciones.
a WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification de
HIV-related disease in adults and children. World Health Organization 2007.
http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150307.pdf

224
 Enfermedades vricas

Infecciones oportunistas
En los pacientes con riesgo, es esencial la bsqueda sistemtica de las infecciones oportunistas
graves (p.ej. bsqueda del antgeno cryptoccico en todos los adultos con CD4 < 100 /mm3,
incluso si no presentan sntomas).

Tratamiento de la infeccin por VIH

Tratamiento con antirretrovirales (ARV)
La multiterapia antirretroviral (al menos con 3 ARV) es el tratamiento de referencia. Aunque no
erradica el virus, s retrasa la evolucin de la enfermedad y mejora el estado clnico del
paciente, reduciendo la replicacin viral y elevando el volumen de CD4 por encima del umbral
de aparicin de las infecciones oportunistas.
Clases teraputicas
Existen 4 grandes clases de ARV:
INTI (inhibidores nucleosdicos/nucleotidicos de la transcriptasa inversa): zidovudina (AZT),
lamivudina (3TC), abacavir (ABC), tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC).
INNTI (inhibidores no nucleosdicos de la transcriptasa inversa): efavirenz (EFV), nevirapina
(NVP), etravirina (ETR). El VIH-2 es de por s resistente a los INNTI.
IP (inhibidores de la proteasa): atazanavir (ATV), lopinavir (LPV), ritonavir (RTV), darunavir
(DRV).
INI (inhibidores de la integrasa): dolutegravir, raltegravir.
Principios del tratamiento
Es necesario un tratamiento diario con una triple terapia para evitar as el desarrollo rpido de
resistencias. Es esencial que el paciente lo entienda y que la adherencia al tratamiento sea ptima.
Seguir los protocolos nacionales.
Las combinaciones ms clsicas y las de ms fcil administracin son: 2 INTI + 1 INNTI (por
ejemplo, TDF/3TC/EFV.
En caso de fracaso del tratamiento, los 3 medicamentos deben remplazarse por un 8
tratamiento de segunda lnea: 2 other NRTIs + 1 PI.
Existen otras combinaciones posibles, menos utilizadas o ms complicadas de administrar.
Criterios para iniciar el tratamiento con ARV
La prioridad es empezar por tratar a los pacientes que ya estn en el estadio clnico 3 y 4 y a los
que corren ms riesgo de desarrollar infecciones oportunistas graves, es decir a los que
presentan una tasa de CD4 < 200/mm3. De todas maneras, los pacientes con una tasa de CD4
mayor pueden empezar tambin los ARV.
Vigilancia
La carga viral es esencial para controlar la eficacia de los ARV. El recuento de CD4 es til para
identificar una inmunodepresin grave. Los otros exmenes como recuento y frmula
leucocitaria, transaminasas, creatinina no son indispensables pero pueden ser tiles para la
deteccin de efectos secundarios.
Tratamiento de las infecciones oportunistas y otras infecciones
Debido al deterioro progresivo de la inmunidad, los pacientes que no se benefician de una terapia
triple (o cuya adherencia a sta es aleatoria) cada vez son ms vulnerables a infecciones de todo
tipo. En los estadios clnicos 2 y 3, los tratamientos clsicos suelen ser eficaces. Los pacientes
pueden beneficiarse de una profilaxis primaria (ver Profilaxis primaria). La tuberculosis (TB) es la
ms frecuente de las infecciones oportunistas graves. Sin embargo puede ser de difcil
diagnstico en los pacientes infectados por el VIH.

225
Captulo 8

Tratamiento del dolor

En todos los casos, tratar el dolor asociado (ver Dolor, Captulo 1).

Prevencin de la infeccin por VIH

Transmisin sexual
La utilizacin sistemtica de preservativos masculinos o femeninos es la prevencin ms fiable.
La circuncisin masculina reduce sensiblemente el riesgo de transmisin del VIH.
El diagnstico y tratamiento precoz de las infecciones de transmisin sexual es esencial
puesto que aumentan el riesgo de transmisin de VIH (Captulo 9).
El tratamiento antirretroviral del miembro de la pareja positivo y adherente protege de la
infeccin al miembro negativo.
Accidentes de exposicin a sangre en el transcurso de los actos mdicos (pinchazo o herida
con un objeto potencialmente infectado, contacto sin proteccin con la sangre de un
paciente y con la piel lacerada o las mucosas)
La prevencin reside en las precauciones universales para evitar la contaminacin por
contacto con material o lquidos biolgicos potencialmente infectados.
Profilaxis post exposicin (PPE): en caso de violacin por ejemplo, o de accidentes de
exposicin, el tratamiento antirretroviral iniciado lo ms pronto posible en las primeras
72 horas despus del incidente y continuado durante un mes reduce el riesgo de transmisin.
Transmisin nosocomial
La prevencin de la infeccin nosocomial por VIH radica en el uso racional de las inyecciones
y el respeto riguroso de los procedimientos de higiene, esterilizacin y desinfeccin del
material mdico.
Para la transfusin: el respeto riguroso de las indicaciones de transfusin y la deteccin serolgica
sistemtica de la sangre del donante son 2 medidas de precaucin indispensables para
garantizar la seguridad de las transfusiones.
Transmisin en los usuarios de drogas IV
Programa de intercambio de jeringuillas de un solo uso con los usuarios.
Transmisin madre a hijo
La tasa global de transmisin vara de un 20 a un 40%. El riesgo debido a la lactancia materna
es de un 12% y persiste durante todo el periodo de lactancia.
En mujeres embarazadas: la transmisin del VIH de madre a hijo puede reducirse con una
terapia antirretroviral. El protocolo llamado Opcin B+ es el de eleccin. Todas las mujeres
embarazadas infectadas por VIH reciben una triterapia, sea cual sea la tasa de CD4 y el
estadio clnico OMS. El protocolo recomendado es TDF/3TC/EFV o TDF/FTC/EFV. Informarse
de los protocolos nacionales. Adems, el recin nacido recibe ARV.
Los programas destinados a las mujeres embarazadas comportan otras medidas preventivas:
no practicar una episiotoma sistemticamente; evitar la ruptura artificial de las membranas.
En las mujeres lactantes: lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de
vida, introduccin de alimentos slidos a 6 meses, interrupcin progresiva de la lactancia
materna alrededor de los 12 meses.

Prevencin de las infecciones oportunistas

Si no se tratan con ARV, las infecciones por VIH se vuelven sintomticas y evolucionan hacia un
SIDA. Algunas de estas infecciones pueden prevenirse.

226
 Enfermedades vricas

Profilaxis primaria
Para evitar la aparicin de algunas infecciones oportunistas en los pacientes infectados por el
VIH.
Infecciones Profilaxis primaria
Neumocistosis cotrimoxazol VO
Toxoplasmosis cerebral Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d en una toma
Isosporosis Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP/d en una toma
Diversas infecciones bacterianas
Paludismo

Profilaxis secundaria
Para los pacientes que hayan desarrollado una infeccin oportunista especfica, a partir del
momento que finaliza el tratamiento de ataque, con el fin de prevenir las recadas.
Infecciones Profilaxis secundaria Observaciones
Neumocistosis Alternativa
dapsona VO
Nios: 2 mg/kg/d en una toma
sin sobrepasar los 100 mg/d
cotrimoxazol VO Adultos: 100 mg/d en una toma
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/
Toxoplasmosis kg/d en una toma Alternativa
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP/d Adultos:
en una toma dapsona VO: 200 mg/semana o 50 mg/d
+ pirimetamina VO: 75 mg/semana
+ cido folnico VO: 25 a 30 mg/semana

Isosporosis
Peniciliosis itraconazol VO
Histoplasmosis Adultos: 200 mg/d en 1 toma
8
Criptococosis fluconazol VO
menngea Nios: 6 mg/kg/d en 1 toma
Adultos: 200 mg/d en 1 toma

Candidiasis bucal o fluconazol VO Slo si las recadas son graves y

del esfago Nios: 3 a 6 mg/kg/d en 1 toma frecuentes
Adultos: 100 a 200 mg/d en 1 toma

Herpes simplex aciclovir VO Slo si las recadas son graves y

Nios menores de 2 aos: frecuentes
400 mg/d en 2 tomas
Nios mayores de 2 aos y adultos:
800 mg/d en 2 tomas

227
 Sndromes Definiciones y etiologas
228
Diarrea La diarrea se define como la
con o sin emisin de por lo menos 3
sangre deposiciones lquidas al da.
(ver tambin
Etiologas:
Captulo 3)
Infecciones parasitarias
Isospora belli
Cryptosporidium
Microsporidium
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Infecciones bacterianas
Shigella
Salmonella enteritis
Campylobacter enteritis
Infecciones micobacterianas
Mycobacterium tuberculosis
(TB intestinal)
Mycobacterium avium complex
Helmintiasis
Strongyloides stercoralis
Infecciones vricas
Citomegalovirus (CMV)
Otras causas
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Infeccin por el VIH
Algunos ARV (lopinavir y
ritonavir)
Diagnstico Tratamiento
Captulo 8
1. Anamnesis y examen La diarrea persistente (> 2 semanas) o crnica (> 4 semanas) se asocia con frecuencia
clnico a prdida de peso y deshidratacin.
Es esencial prevenir o tratar la deshidratacin (Anexo 2).
2. Examen parasitolgico Segn el resultado de los exmenes de heces, administrar el tratamiento apropriado.
de heces (2 o Si no hay laboratorio:
3 exmenes)
Diarrea aguda con sangre
En primera intencin:
Nios: azitromicina VO: 20 mg/kg/da en una toma durante 5 das
o ciprofloxacino VO: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: ciprofloxacino VO: 1 g/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Observacin:
Si se sospecha una amebiasis: tinidazol o metronidazol VO (Amebiasis, Captulo 3).
I. belli, Cryptosporidium,
Microsporidium, MAC y
CMV son poco probables Diarrea sin sangre, persistente o crnica
en pacientes > 200 CD4. La presencia de diarrea persistente/crnica demuestra una inmunodepresin
profunda. En los pacientes elegibles para ARV (segn la tasa de CD4 o si la tasa es
desconocida), la puesta bajo tratamiento ARV es urgente y conduce a la resolucin de
los sntomas en 14 a 28 das.
Isospora belli: cotrimoxazol VO
Nios: 80 mg SMX + 16 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
seguido de 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante 3 semanas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante 7 a 10 das
seguido de 800 mg SMX + 160 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante 3 semanas
Cryptosporidium: no hay tratamiento especfico en los paciente infectados por el VIH
Microsporidium: albendazol VO (eficacia limitada)
Nios: 20 mg/kg/da (max. 800 mg) divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 800 mg/da divididos en 2 tomas durante 2 a 4 semanas
Helminthiasis: albendazol VO
Nios > 6 meses pero 10 kg: 200 mg/da en una toma durante 3 das
Nios > 6 meses y adultos: 400 mg/da en una toma durante 3 das
Giardiasis: tinidazol o metronidazol (Protozoosis intestinales, Captulo 6).
Si no se observa mejora (y no contraindicacin como diarrea con sangre),
tratamiento sintomtico con loperamida VO:
Nios < 2 aos: contraindicado
Nios de 2 a 5 aos: 3 mg/da
Nios de 6 a 8 aos: 4 mg/da
Nios > 8 aos: 6 a 8 mg/da
Adultos: dosis inicial de 4 mg seguida de 2 mg despus de cada deposicin lquida
(mximo 16 mg/da)
 Sndromes Definiciones y etiologas
Diarrea
con o sin
sangre
(continuacin)
Lesiones Infecciones fngicas
bucales y del Candidiasis oral:
esfago ver Estomatitis, Captulo 3.
Candidiasis del esfago: dolor
al deglutir. Puede comportar
una prdida de peso.
Infecciones virales
Leucoplasia oral vellosa
(queratosis de los bordes
laterales de la lengua debido
al virus de Epstein-Barr)
Herpes oral y esofgico
Aftosis
229
Diagnstico Tratamiento
Nutricin ++++
Nios: continuar la lactancia; aumentar la racin calrica diaria:
nios 6-11 meses: + 150 kcal/d nios 12-23 meses: + 200 kcal/d
nios 2-5 aos: + 250 kcal/d nios 6-9 aos: + 350 kcal/d
nios 10-14 aos: + 400 kcal/d
Suprimir la leche fresca, preparar las papillas con agua de arroz o reemplazar por sopa
o yogur. Dar 2,5 ml de aceite/comida.
Administrar sulfato de zinc a los nios de 0-5 aos (Diarrea, pgina 90, Cpitulo 3).
Adultos: aumentar la racin calrica y las protenas (al menos 2 g/kg/da). Aunque
pueden consumirse todos los alimentos, evitar los alimentos crudos, la leche fresca,
los alimentos ricos en fibra. Comidas fraccionadas y frecuentes.
La clnica basta en Candidiasis oral benigna
general para hacer el nistatina VO
Revisin: Septiembre 2016
diagnstico. Nios y adultos: 400 000 UI/da divididos en 4 tomas (1 ml 4 veces al da)
o miconazol gel oral
Considerar toda Nios de 6 meses a 2 aos: 1,25 ml 4 veces al da
candidiasis oral grave Nios mayores de 2 aos y adultos: 2,5 ml 4 veces al da
(extendindose a la El tratamiento dura 7 a 14 das.
laringe) como una Candidiasis oral moderada a severa y candidiasis esofgica
candidiasis de esfago, fluconazol VO
incluso en ausencia de Nios: 3 a 6 mg/kg/da en una toma
disfagia. Adultos: 50 a 200 mg/da en una toma
Estas dosis pueden ser aumentadas a 400 mg/da si es necesario.
El tratamiento dura 7 a 14 das por la candidiasis oral y 14 a 21 das por la candidiasis
esofgica.
La candidiasis es indicacin para iniciar profilaxis de PCP.
Leucoplasia oral vellosa: no hay tratamiento
Herpes oral
Enfermedades vricas
Tratamiento analgsico (paracetamol, ibuprofeno).
Ante formas recurrentes o extensas y cuando el esfago resulta afectado, aadir:
aciclovir VO
Nios menores de 2 aos: 200 mg 5 veces/d durante 7 das
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg 5 veces/d durante 7 das
Profilaxis secundaria nicamente en caso de recidivas frecuentes.
8
 Sndromes Definiciones y etiologas
230
Manifestaciones Tos y/o dolor torcico y/o
respiratorias disnea en pacientes con
infeccin sintomtica por VIH.
(ver tambin
Captulo 2)
Etiologas:
Infecciones bacterianas
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Infecciones micobacterianas
M. tuberculosis, MAC
Infecciones por protozoarios
Neumona por Pneumocystis
jiroveci (PCP)
Infecciones fngicas
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Aspergillus spp
Penicillium marneffei
Infecciones vricas
CMV
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi
Linfoma no Hodgkiniano
Otras
Neuropata linfoide
intersticial
Derrame pleural (a menudo
TB)
Derrame pericrdico (a
menudo TB)
Neumotrax (puede ser
debido a un PCP)
Diagnstico Tratamiento
Captulo 8
1. Anamnesis y examen Para el diagnstico y el tratamiento de las infecciones respiratorias altas y en
clnico: particular las neumonas: ver Captulo 2.
Sangre en los esputos?
Fiebre durante < 7 das y Si la Rx pulmonar muestra una estafilococia pulmonar:
sin disnea: no TB. Nios: ver Estafilococia pulmonar, Captulo 2.
Tos durante > 21 das, Adultos: ceftriaxona IM o IV lenta 1 g/da en una inyeccin + cloxacilina IV 8 g/da
prdida de peso, dolores divididos en 4 inyecciones
torcicos >15 das,
ausencia de disnea suelen Si el examen de esputos es BK+, tratar una TB.
indicar TB.
Auscultacin pulmonar: Si el examen de los esputos es negativo y la Rx muestra una PCP:
neumona lobular cotrimoxazol VO durante 21 das
bilateral? Nios: 100 mg SMX + 20 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 4800 SMX + 960 TMP/da divididos en 3 tomas
2. A ser posible: Observacin: los sntomas pueden agravarse en la fase inicial del tratamiento, hay
a) buscar la presencia de que esperar una semana para evaluar la eficacia del tratamiento.
BK en los esputos Aadir: prednisolona VO en caso de PCP grave con hipoxia:
b) Rx pulmonar Nios: 2 mg/kg/da y despus disminuir la dosis segn esquema para adultos
PCP: infiltrado Adultos: 80 mg/da en 2 tomas durante 5 das y despus 40 mg/da durante 5 das
intersticial bilateral seguido de 20 mg/da durante 10 das
TB: miliar, cardiomegalia,
pleuresa, linfadenopata
Se recomienda una profilaxis secundaria.
intratorcica Infecciones fngicas (criptococosis, peniciliosis, histoplasmosis):
Adultos: anfotericina B IV: 0,7 a 1 mg/kg/da durante 2 semanas (criptococosis,
Observaciones: peniciliosis) o una o 2 semanas (histoplasmosis), seguido de:
MAC, PCP, CMV e fluconazol VO: 400 mg/da durante 8 semanas en caso de criptococosis
infecciones fngicas itraconazol VO: 400 mg/da en 2 tomas durante 10 semanas (peniciliosis)
son poco probables si el itraconazol VO: 600 mg/da en 3 tomas durante 3 das seguidos de 200 a 400 mg/da
paciente tiene un durante 12 semanas (histoplasmosis)
volumen de CD4 > 200.
La estafilococia
Se recomienda una profilaxis secundaria.
pulmonar a menudo se
asocia a una piomiositis
o a un absceso.
 Sndromes Definiciones y etiologas
Linfadenopata Aumento del tamao de un
ganglio linftico en pacientes
con infeccin sintomtica por
VIH.
Linfadenopata persistente
generalizada (LPG):
2 ms territorios extra-
inguinales afectados
ganglios 1,5 cm
persistencia durante 3 meses
(o ms) sin causa de infeccin
local o contigua. La LPG es
debida a la infeccin por VIH
en general.
Etiologas:
Infeccin por VIH
Infecciones
TB
Sfilis
Histoplasmosis
Toxoplasmosis
CMV
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
231
Diagnstico Tratamiento
1.Examen clnico: buscar Tratamiento segn la etiologa o tratamiento emprico con, por ejemplo
una causa local doxiciclina VO.
(infeccin cutnea,
dentaria, etc.); una TB o TB: ver la gua Tuberculosis, MSF.
una sfilis.
Sfilis primaria:
2. Sospecha de TB: benzatina bencilpenicilina IM
puncin del ganglio, Adultos: 2,4 MUI dosis nica (1,2 MUI en cada nalga)
bsqueda del BK, Rx del o si no hay disponibilidad,
trax. azitromicina VO
Observacin: en Adultos: 2 g dosis nica
pacientes infectados
por VIH, la TB es a Observacin: en pacientes en el estadio 1, no es necesario realizar otros
menudo extrapulmonar. exmenes a parte de 1, 2 y 3 en esta tabla ni administrar tratamiento.
3. Sospecha de sfilis:
serologa.
4. Si los exmenes son
negativos: una biopsia
puede ser til para
excluir un linfoma, un
sarcoma de Kaposi
ganglionar, una
infeccin fngica o
micobacteriana (ver
observacin para
pacientes en el
estado 1).
Enfermedades vricas
8
 Sndromes Definiciones y etiologas Tratamiento
232

Captulo 8
Patologas Infecciones bacterianas Infecciones bacterianas
cutneas Forunculosis Forunculosis, imptigo, piodermitis: ver Infecciones cutneas bacterianas, Captulo 4.
Imptigo y piodermitis Hidrosadenitis axilar: tratamiento local + doxiciclina VO: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas (en
(ver tambin
Hidrosadenitis axilar adultos)
Captulo 4)
Piomiositis Piomiositis: antibioterapia/drenaje quirrgico, ver Piomiositis, Captulo 10.
Sfilis Sfilis primaria y secundaria: ver Captulo 9.

Infecciones vricas Infecciones vricas

Zona
Herpes simplex
Condilomas acuminados
Molluscum contagiosum
Infecciones fngicas
Candidiasis, dermatofitosis y
micosis profundas (peniciliosis,
criptococosis, histoplasmosis,
etc.)
Neoplasia
Sarcoma de Kaposi
Otras dermatosis
Prurigo crnico o urticaria
Dermatosis seborreica grave
Psoriasis
Sarna
Xerosis cutnea difusa
Erupciones medicamentosas
Escaras
Zoster: ver Herpes y zona, Captulo 4.
En caso de formas necrticas, extensas, localizadas en el rostro o zoster oftlmico, aadir aciclovir dentro
de las 48 h siguientes a la aparicin de las lesiones:
Nios (va IV): 15 a 30 mg/kg/d divididos en 3 perfusiones (a intervalos de 8 horas) durante 7 das
Adultos (va oral): 800 mg 5 veces/d durante 7 das
Herpes simplex: ver Herpes y zona, Captulo 4.
Condilomas acuminados: ver Captulo 9.
Infecciones fngicas
Candidiasis: miconazol crema al 2%, 2 aplicaciones/da
Dermatofitosis: ver Micosis superficiales, Captulo 4.
Sarcoma de Kaposi (SK)
Iniciar rpidamente los ARV.
Tumor con edema o ulceracin, o tumor extensa oral o gastrointestinal o pulmonar SK +/- enfermedad
sistmica: quimioterapia
Otras dermatosis
Prurito, urticaria: ver Otras dermatosis, Captulo 4.
Dermatitis seborreica: 2 aplicaciones/d de pomada de Whitfield o miconazol al 2%. En caso de inflamacin
grave, utilizar un corticoide local adems del miconazol.
Xerosis: vaselina al xido de zinc o locin de calamina
Psoriasis: corticoides y eventualmente vaselina al xido de zinc
Sarna: tratamiento local. En caso de forma costrosa o profusa, aadir ivermectina VO (ver Sarna, Captulo 4).

Sndromes Definiciones y etiologas
Problemas Etiologas:
neurolgicos
en los adultos Infecciones
TB menngea
Criptococosis neuromenngea Signos de irritacin
Toxoplasmosis cerebral
Neurosfilis
Encefalitis vrica (CMV)
Encefalopata por VIH
Leucoencefalopata
multifocal progresiva
Paludismo cerebral
Neoplasia
Linfoma primitivo
Causas comunes de cefaleas
sin relacin con el VIH: a veces
ms frecuentes en pacientes
infectados (sinusitis, problemas descartar paludismo (si
de acomodacin, etc.)
Efectos medicamentosos
adversos de los ARV
233
Revisin: Octubre 2016
Diagnstico Tratamiento
Examen clnico: Test rpido de paludismo positivo: ver Paludismo, Captulo 6.
Trastornos psquicos
En caso de signos de focalizacin, tratar una toxoplasmosis durante 6 semanas:
Signos focales
pirimetamina VO: 200 mg en 2 tomas el primer da seguidos de 75 a 100 mg/da
Convulsiones
+ sulfadiazina VO: 4 a 6 g/da + cido folnico VO: 15 mg/da
o, si no es posible, cotrimoxazol VO a dosis elevada: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/da
menngea
en 2 tomas durante 4 semanas
HT intracraneal
Se recomienda una profilaxis secundaria.
Problemas motores y
ataxia Si la PL es positiva:
Meningitis bacteriana: ver Captulo 7.
En los lugares donde la Meningitis tuberculosa: ver la gua Tuberculosis, MSF.
infeccin criptoccica es Criptococosis neuro-menngea:
frecuente, buscarla anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + flucitosina VO: 100 mg/kg/d durante 2 semanas
sistemticamente en seguidos de fluconazol VO: 400-800 mg/d durante 8 semanas
todos los adultos con CD4 o anfotericina B V: 0,7-1 mg/kg/d + fluconazol VO: 800 mg/d durante 2 semanas
< 100 antes de iniciar los seguidos de fluconazol VO slo: 400-800 mg/d durante 8 semanas
ARV (test rpido CrAg). o anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d durante 5-7 das + fluconazol VO: 800 mg/d
durante 10 semanas
En zonas endmicas, o fluconazol VO: 1200 mg/d + flucitosina VO: 100 mg/kg/d durante 2 semanas
seguidos de fluconazol VO slo: 800 mg/j durante 8 semanas
hay fiebre). o fluconazol 1200 mg/d durante 2 semanas seguidos de 800 mg/d durante 8 semanas
Puncin lumbar (PL) si no Durante la fase de induccin: utilizar fluconazol IV si el paciente no puede tomar
hay contraindicaciones. fluconazol oral; la anfotericina B convencional puede ser reemplazada por la
anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d, 2 semanas).
Elementos a favor de una Se recomienda una profilaxis secundaria.
neurosfilis: Observacin: la presin intracraneal es a menudo elevada en la criptococosis neuro-
VDRL positivo en la menngea. Puede ser necesario practicar punciones repetidas de LRC al principio del
sangre y/o el LRC tratamiento para reducir la presin.
hipercelularidad Neurosfilis:
Enfermedades vricas
hiperproteinorraquia bencilpenicilina IV: 12 a 24 MUI/da en 6 inyecciones a intervalos de 4 horas durante
14 das
o ceftriaxona IV o IM: 2 g/da en una inyeccin durante 10 a 14 das
Cefaleas sin etiologa reconocida: tratamiento sintomtico empezando por
analgsicos de nivel 1 (ver Dolor, Captulo 1).
8
 Sndromes Definiciones y etiologas Diagnstico Tratamiento
234

Problemas Etiologas: Realizar un buen
neurolgicos Meningitis bacteriana interrogatorio, pues slo
en los nios TB menngea los episodios agudos se Si no es posible practicar una PL:
Criptococosis neuro- benefician de un
menngea tratamiento etiolgico
Toxoplasmosis cerebral especfico (convulsiones,
Meningo-encefalitis vrica sndrome menngeo,
(CMV) signos de focalizacin).
Paludismo cerebral
En zonas endmicas,
buscar un paludismo (si
hay fiebre).
Puncin lumbar (PL) si no
hay contraindicaciones.
Captulo 8
Test rpido de paludismo positivo: ver Paludismo, Captulo 6.
Tratar una meningitis bacteriana si hay fiebre y/o sndrome menngeo (Captulo 7).
En caso de signos de focalizacin, tratar una toxoplasmosis:
pirimetamina VO: 2 mg/kg/d en 2 tomas durante 2 das seguido de 1 mg/kg/d
+ sulfadiazina VO: 80 mg/kg/d en 2 tomas + cido folnico VO: 10 mg/d en una toma
durante 8 semanas
o, si no es posible, cotrimoxazol VO en dosis elevadas: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d
en 2 tomas durante 4 semanas
Se recomienda una profilaxis secundaria.
Si la PL es positiva:
Meningitis bacteriana: ver Captulo 7.
Meningitis tuberculosa: ver la gua Tuberculosis, MSF.
Criptococosis neuro-menngea:
anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + flucitosina VO: 100 mg/kg/d durante 2 semanas
seguidos de fluconazol VO: 6-12 mg/kg/d (max. 800 mg/d) durante 8 semanas
o anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max. 800 mg/d)
durante 2 semanas seguidos de fluconazol VO slo: 6-12 mg/kg/d durante 8 semanas
o anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d durante 5-7 das + fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max.
800 mg/d) durante 10 semanas
o fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max. 1200 mg/d) + flucitosina VO: 100 mg/kg/d
durante 2 semanas seguidos de fluconazol VO slo: 12 mg/kg/d (max. 800 mg/d)
durante 8 semanas
o fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max. 1200 mg/d) durante 2 semanas seguidos de
12 mg/kg/d (max. 800 mg/d) durante 8 semanas
Durante la fase de induccin: utilizar fluconazol IV si el nio no puede tomar
fluconazol oral; la anfotericina B convencional puede ser reemplazada por la
anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d, 2 semanas).
Se recomienda una profilaxis secundaria.
 Sndromes Definiciones y etiologas
Fiebre Temperatura superior a 38C,
persistente o (durante ms de 5 das) o
recurrente recurrente (muchos episodios
en un periodo de ms de 5
das)
Etiologas:
Infecciones
Enfermedades infantiles
comunes
Infecciones graves (TB,
neumona, tifus, septicemia,
meningitis, endocarditis, etc.) 4. Rx pulmonar, recuento
Infecciones bacterianas
ocultas (sinusitis, otitis,
infeccin urinaria)
Infecciones oportunistas (TB,
micosis, toxoplasmosis)
Paludismo
Neoplasia
Linfoma no-Hodgkiniano
Infeccin por VIH
Fiebre de origen
medicamentoso
235
Diagnstico Tratamiento
1. Anamnesis y examen Test rpido de paludismo positivo: ver Paludismo, Captulo 6.
clnico: buscar un foco A falta de test: en zona endmica, dar sistemticamente un tratamiento antipaldico.
ORL o urinario, una TB,
una erupcin cutnea, Sospecha de meningitis: tratamiento segn el resultado de la PL.
ganglios, etc. Si no puede practicarse una PL, tratar una meningitis bacteriana, Captulo 7.
2. En zona endmica, Sospecha o identificacin de foco infeccioso:
buscar un paludismo: ORL: Captulo 2; urinario: Captulo 9, etc.
frotis y gota gruesa. TB: ver la gua Tuberculosis, MSF.
3. Sospecha de TB: buscar
presencia de BK.
y frmula sangunea,
hemo-cultivos, anlisis
de orina, coprocultivo,
serologa, puncin
lumbar (PL).
Si el paciente est
recibiendo tratamiento,
pensar en una fiebre de
origen medica- mentoso.
Enfermedades vricas
8
Captulo 9:
Patologas genitales y urinarias

Patologa nefrourolgica
Sndrome nefrtico en el nio ..............................................................................239
Litiasis urinaria ......................................................................................................243
Cistitis aguda .........................................................................................................244
Pielonefritis aguda ................................................................................................246
Prostatitis aguda ...................................................................................................248

Infecciones genitales (IG) .............................................................................................249

Secrecin uretral ...................................................................................................251
Secrecin vaginal anormal ....................................................................................253
lceras genitales ...................................................................................................256
Dolor abdominal bajo en mujeres.........................................................................259
Infecciones genitales altas (IGA) ...........................................................................260
Condilomas ...........................................................................................................263
Principales infecciones genitales (resumen) .........................................................264 9

Metrorragias...................................................................................................................26
 Patologas genitales y urinarias

Sndrome nefrtico en el nio

El sndrome nefrtico (SN) se caracteriza por la presencia de edema, proteinuria masiva,

hipoalbuminemia e hiperlipidemia.
El SN primario o idioptico es la forma ms frecuente de SN en los nios de un a 10 aos.
Habitualmente responde a los corticoides.
El SN secundario est relacionado con enfermedades infecciosas (p.ej. glomerulonefritis
postinfecciosa, endocarditis, hepatitis B y C, infeccin por VIH, paludismo, esquistosomiasis).
Puede responder al tratamiento de la patologa subyacente.
Los nios afectos de SN tienen riesgo de trombosis, infecciones bacterianas graves (por
S. pneumoniae en particular) y de malnutricin. En ausencia de tratamiento, un SN puede
evolucionar a una insuficiencia renal.

Signos clnicos
Tpicamente, el nio presenta edema blando, indoloro, con fvea. Su localizacin vara
segn la posicin y la actividad. Al levantarse, el edema es peri-orbitario o facial. Al estar de
pie, se reduce en la cara y aparece en las extremidades inferiores. Si el SN se agrava, el
edema puede afectar la espalda o el rea genital o generalizarse, con ascitis y efusin
pleural.
Hay que diferenciar este edema del de la malnutricin aguda severa (MAS): en la MAS, el
nio presenta edemas bilaterales de los miembros inferiores que no varan con la posicin.
En los casos severos, el edema progresa hacia arriba, es decir, se extiende a las manos y
despus a la cara. Generalmente, se asocia a modificaciones tpicas de la piel y cabellos (ver
Kwashiorkor: Malnutricin aguda grave, Captulo 1).
Excluida la MAS, para establecer el diagnstico clnico de SN primario deben cumplirse los
2 criterios siguientes:
Presencia de proteinuria masiva,
y
Ausencia de infecciones asociadas: ver Hepatitis B y C y Infeccin por el VIH (Captulo 8), 9
Paludismo y Esquistosomiasis (Captulo 6).

Laboratorio
Orina
Medir la proteinuria mediante una tira reactiva en tres muestras de orina distintas (primera
orina de la maana si es posible). En caso de SN, la proteinuria es igual o mayor a +++ o
igual o mayor a 300 mg/dl o 30 g/litroa. Si el examen no detecta proteinuria masiva, se
excluye el SN.
En caso de hematuria macroscpica, o microscpica ++, pensar en glomerulonefritis.

a En el SN, la proteinuria se define como la excrecin urinaria de protenas mayor a 50 mg/kg/da en nios. La
evaluacin cuantitativa de la proteinuria se realiza normalmente en orina de 24 horas. De todas maneras, la
medida de la proteinuria mediante tira reactiva es una alternativa cuando el examen no puede realizarse en
dichas condiciones.

239
Captulo 9

Sangre (si disponible)

Albmina plasmtica inferior a 30 g/litro e hiperlipidemia.
Nitrgeno ureico y creatinina habitualmente normales.
Efectuar todos los tests necesarios para excluir un SN secundario.

Tratamiento
Hospitalizar al nio para iniciar el tratamiento.
Los corticoides (prednisolona o prednisona) estn indicados en caso de SN primario.
Antes de iniciar la corticoterapia:
Tratar todas las infecciones agudas concomitantes como neumona, peritonitis, septicemia,
faringitis o celulitis.
Excluir una tuberculosis evolutiva y/o de iniciar un tratamiento antituberculoso.
Corticoterapia
Ver algoritmo pgina 242. La duracin total del tratamiento inicial es de 2 a 4 meses.
Nutricin, hidratacin, cuidados de enfermera y seguimiento
Rgimen sin sal aadida.
No hacer restriccin hdrica (riesgo de trombosis debido a la hipercoagulabilidad). Si el
edema es muy severo, los aportes hdricos pueden restringirse inicialmente (p.ej. 75% del
aporte habitual), controlando a un tiempo la diuresis.
Animar al nio a caminar y jugar para prevenir las trombosis.
El nio puede salir del hospital cuando est estabilizado. Debe ser revisado al menos cada
mes, con mayor frecuencia si est indicado. Pesarlo y controlar la proteinuria en cada visita.
Pedir a los padres que continen el rgimen sin sal aadida y consultar en caso de fiebre,
dolor abdominal, dificultad respiratoria o signos de trombosis.
Manejo de las infecciones
Tratar las infecciones desde su aparicin pero no administrar antibiticos profilcticos de
rutina.
Vacunacin
Nios menores de 5 aos: verificar que el nio ha recibido todas las vacunas del PAI incluidas
la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B, la vacuna neumoccica conjugada y, en zona
endmica, la vacuna conjugada contra el meningococo. Si no, poner a da la vacunacin.
Nios mayores de 5 aos: verificar que el nio ha recibido las vacunas contra el ttanos, el
sarampin, la vacuna neumoccica conjugada y, en zona endmica, la vacuna conjugada
contra el meningococo. Si no, poner a da la vacunacin.

Manejo de las complicaciones

Disminucin del volumen intravascular con riesgo de shock a pesar del aspecto edematoso
El nio presenta disminucin de la diuresis asociada a uno de los signos siguientes: tiempo
de recoloracin capilar 3 segundos, piel marmrea, extremidades fras, presin arterial
baja (si disponible).
Si estos signos estn presentes, administrar albmina humana al 5% IV: 1 g/kg. En ausencia
de albmina, administrar Ringer lactato o cloruro de sodio al 0,9%: 10 ml/kg en 30 minutos.
En caso de shock, ver Estado de shock, Captulo 1.

240
 Patologas genitales y urinarias

Dificultad respiratoria debida a un edema severo (raro)

Los diurticos pueden utlizarse, nicamente en esta situacin y solamente en ausencia de
signos de disminucin del volumen intravascular o despus de la correccin de una posible
hipovolemia:
furosemida VO: 1 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Si el tratamiento no es eficaz, cesar la furosemida. Si la creatinina es normal, cambiar a
espironolactona VO: 2 mg/kg/da divididos en 2 tomas. La dosis puede aumentarse hasta
9 mg/kg/da en caso que persista la ascitis.
Mientras el nio est con diurticos, vigilar la aparicin de deshidratacin, hipocaliemia y
trombosis.

Se precisa un manejo especializado (incluyendo exmenes complementarios como biopsia

renal, etc.):
En los nios menores de 1 ao o mayores de 10 aos,
En caso de SN corticoresistente,
En caso de sndrome mixto nefrtico/nefrtico.

En caso de SN corticoresistente, si es imposible referir y como ltimo recurso, intentar retardar

la insuficiencia renal utilizando:
enalapril VO: 0,2 a 0,6 mg/kg/da divididos en 2 tomas (empezar con una dosis pequea y
aumentar progresivamente si es necesario hasta obtener la reduccin de la proteinuria). Si es
posible, vigilar la aparicin de hipercaliemia.
De todas maneras, esta medida es paliativa y el pronstico del SN corticoresistente es desfavorable
en ausencia de manejo especializado.

241
 prednisolonaa VO: 2 mg/kg/da en una toma por la maana (max. 60 mg/da)
242

Captulo 9
Buscar proteinuria mediante tira reactiva una vez por semana.

Desaparicin de la proteinuria
Proteinuria +++ durante 4 semanas (la mayora de veces en 1 a 2 semanas)

Cesar prednisolona VO y administrar metilprednisolona IV: 20 mg/kg Seguir prednisolona VO: 2 mg/kg/da durante 4 semanas, max. 6 semanas
o, en su defecto, dexametasona IV: 5 mg/kg en das alternos, 3 dosis en
total (D1, D3, D5)
Despus prednisolona VO: 2 mg/kg a das alternos
Buscar una proteinuria una vez por semana.
7 das despus de la cortico - 7 das despus de la cortico -
terapia IV: proteinuria +++ terapia IV: proteinuria ausente
durante 3 das consecutivos
Proteinuria +++ Proteinuria ausente

SN corticoresistente Tira reactiva cada da. Si Seguir prednisolona VO:

Referir a una estructura proteinuria +++ durante 3 das
medical especializada. consecutivos: el nio ha
recaidob,c.
Dar prednisolona VO:
2 mg/kg/da hasta la
desaparicin de la proteinuria,
max. 4 semanas.
2 mg/kg en das alternos
durante 4 semanas.
Despus reducir de 0,5 mg/kg
en semanas alternas durante
6 semanas.
Buscar proteinuria una vez por
semana..

Seguir prednisolona VO: Proteinuria +++

2 mg/kg/da durante 5 das Proteinuria
durante 3 das
ausente
consecutivos

Cesar la prednisolona.
Tira reactiva de control
una vez por mes.
a Prednisona y prednisolona en este algoritmo, se utilizan indistintamente.
b Si el nio ha sufrido ms de una recada, tratar hasta la desaparicin de la proteinuria y posteriormente diminuir la prednisolona de 0,5 mg/kg en das alternos ms que
cesar por completo y tratar durante 12 meses. Continuar mientras la proteinuria contine siendo negativa. En caso de recidiva de la proteinuria, tratar como una recada. El
nio sufre un SN corticodependiente.
c Recadas frecuentes: 2 o ms durante los 6 primeros meses o 4 o ms en un periodo de 12 meses.
 Patologas genitales y urinarias

Litiasis urinaria

Obstruccin completa de las vas urinarias por uno o varios clculos.

Signos clnicos
Dolores lumbares o plvicos agudos o muy agudos (clico nefrtico).
Hematuria con o sin arenilla en la orina, con o sin expulsin de clculo.
Sedimento urinario: hemates con o sin leucocitos.
Puede sobreinfectarse: se manifiesta por medio de una cistitis o una pielonefritis.

Tratamiento
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Analgsicos:
Formas moderadas
diclofenaco VO: 150 mg/da divididos en 3 tomas durante 3 das,
asociado a hioscina butilbromida VO: 30 a 60 mg/da divididos en 3 tomas
Clicos nefrticos
diclofenaco IM: 75 mg/inyeccin, una a 2 veces/da durante 2 das mximo y despus
sustituir por dosis orales
asociadas a hioscina butilbromida IM: 10 a 20 mg/inyeccin cada 8 horas en funcin de la
evolucin clnica
En caso de infeccin: antibioterapia como para una pielonefritis, cuya eficacia estar
condicionada a la eliminacin del clculo.

243
Captulo 9

Cistitis aguda

La cistitis es una infeccin de la vejiga y de la uretra, afectando esencialmente las mujeres y las
nias a partir de los 2 aos de edad. Escherichia coli es responsable de 70 a 95% de las
infecciones. Los dems grmenes posibles son Proteus mirabilis, enterococcus sp, Klebsiella sp
y en las mujeres jovenes, S. saprophyticus.

Signos clnicos
Escozores urinarios y polaquiuria (emisin frecuente de pequeas cantidades de orina); en
nios: llanto al orinar; incontinencia de orina.
Y
Ausencia de fiebre (o fiebre moderada) y de dolor lumbar; ausencia de signos y sntomas
sistmicos en nios.

Descartar siempre una pielonefritis.

El sntoma escozores urinarios no basta para confirmar el diagnstico. En presencia de una
secrecin vaginal anormal, ver pgina 253.

Laboratorio
Test de la tira reactiva:
Buscar la presencia de nitritos (testigos de la presencia de enterobacterias) y leucocitos
(testigos de un fenmeno inflamatorio).
Un test negativo a un tiempo para nitritos y leucocitos excluye una infeccin urinaria.
Un test positivo para nitritos y/o leucocitos sostiene el diagnstico clinico.
Microscopia/cultura de la orina: si el test con tira reactiva es positivo, se recomienda realizar
un examen de orina con microscopa y urocultivo, si estan disponibles, para confirmar la
infeccin urinaria e identificar el grmen implicado, particularmente en nios y mujeres
embarazadas.
Si no hay posilidad de realizar una microscopia, un resultado positivo para leucocitos y/o
nitritos en pacientes con signos tpicos de cistitis justifica la prescripcin de tratamiento
antibitico emprico.
Observacin: independientemente de estos resultados, en las zonas donde la esquistosomiasis
urinaria es endmica, una hematuria macroscpica o la deteccin de sangre en la orina con tira
reactiva debe llevar a pensar en una esquistosiomasis, particularmente en nios de entre 5 y
15 aos, incluso siendo posible la presencia concomitante de una infeccin urinaria.

Tratamiento
Cistitis en nias 2 aos
cefixima VO: 8 mg/kg/da en una toma durante 3 das
o
amoxicilina/cido clavulnico VO (dosis expresada en amoxicilina): 25 mg/kg/da divididos en
2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1 o 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.

244
 Patologas genitales y urinarias

Cistitis en mujeres no embarazadas

Si la tira reactiva urinaria es positiva para nitritos y leucocitos:
fosfomicina-trometamol VO: 3 g dosis nica
o
ciprofloxacino VO: 500 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
o
nitrofurantona VO (excepto en pacientes con dficit de G6PD): 300 mg/da divididos en
3 tomas durante 5 das
Si la tira reactiva es positiva para leucocitos pero negativa para nitritos, es posible una
infeccin por S. saprophyticus. La fosfomicina es ineficaz contra este germen. Utilizar el
ciprofloxacino o la nitrofurantona, como ms arriba.
Sea cual sea el antibitico administrado, los signos pueden persistir 2 o 3 das despus del
tratamiento incluso siendo ste eficaz.
En caso de fracaso del tratamiento (o de cistitis recurrente, es decir > 3-4 episodios/ao),
ciprofloxacino VO: 1 g/da divididos en 2 tomas durante 5 das
En caso de cistitis recurrente, pensar en la posibilidad de clculos en la vejiga, una
esquistosomiasis urinaria, una tuberculosis urinaria, una gonococia (examinar a la pareja).

Cistitis en mujeres embarazadas o lactantes

fosfomicina-trometamol VO como ms arriba
o
cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
o
VO (excepto durante el ltimo mes del embarazo, el primer mes de lactancia, y
en pacientes con dficit de G6PD): 300 mg/da divididos en 3 tomas durante 5 a 7 das
nitrofurantona

245
Captulo 9

Pielonefritis aguda

La pielonefritis es una infeccin del parnquima renal, potencialmente severa, en particulier en

mujeres embarazadas, recin nacidos y lactantes. Los grmenes responsables son los mismos
causantes de cistitis (ver Cistis aguda).

Signos clnicos
Recin nacidos y nios pequeos
Los sntomas no son especficos: fiebre, irritabilidad, vomitos, rechazo de alimento. El
abdomen puede ser sensible. La ausencia de fiebre no excluye el diagnstico. Por el
contrario, el nico signo puede ser fiebre aislada, sin causa evidente.
El cuadro puede ser severo en el recin nacido: fiebre o hipotermia, deterioro del estado
general, alteracin de la consciencia, tez griscea, signos de shock.
En la prctica, debe sospecharse infeccin urinaria ante fiebre sin causa identificada o
sndrome infeccioso o septicemia sin foco aparente.

Nios ms mayores y adultos

Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria, etc.)
Y
Fiebre > 38,5C y dolor lumbar (con frecuencia unilateral) o abdominal

Laboratorio
Ver Cistitis aguda.

Tratamiento
Antibioterapia en nios
Nios menores de un mes
cefotaxima IV lenta (3 minutos) durante 10 das
Nios 0 a 7 das (< 2 kg): 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Nios 0 a 7 das ( 2 kg): 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Nios 8 das a < 1 mes: 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
o
ampicilina IV lenta (3 minutos) durante 10 das:
Nios 0 a 7 das (< 2 kg): 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Nios 0 a 7 das ( 2 kg): 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Nios 8 das a < 1 mes: 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
+ gentamicina IV lenta (3 minutos) o perfusin (30 minutos) durante 5 das
Nios 0 a 7 das (< 2 kg): 3 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Nios 0 a 7 das ( 2 kg): 5 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Nios 8 das a < 1 mes: 5 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin

246
 Patologas genitales y urinarias

Nios mayores de un mes

ceftriaxona IM o IVa lenta (3 minutos): 50 mg/kg/da en una inyeccin hasta la mejora
clnica (3 das como mnimo)
y substituir por:
amoxicilina/cido clavulnico VO (dosis expresada en amoxicilina)
Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o en 3 tomas
(con presentaciones 4:1)
Nios 40 kg: 1500 a 2000 mg/da en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o en 3 tomas
(con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.

Antibioterapia en adultos
En ausencia de signos de gravedad
ciprofloxacino VO: 1 a 1,5 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
o
cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 a 14 das

En presencia de signos de gravedad (vmitos, deteccin tarda, sepsis, shock sptico) o

factores de riesgo para mala evolucin (desnutricin, patologa asociada, etc.
ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 das como mnimo y substituir por
cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas hasta completar 10 a 14 das de tratamiento
(hasta 21 das segn la evolucin clnica)
+ gentamicina IM: 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 3 das en caso de sepsis
o, en su defecto:
ampicilina IV lenta (3 minutos): 8 g/da divididos e n 3 inyecciones durante 3 das como
mnimo
+ gentamicina IM: 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 3 das
y substituir por amoxicillina VO: 4 g/da divididos en 2 tomas hasta completar 10 a 14 das
de tratamiento
Tratamiento de la fiebre y del dolor: de preferencia paracetamol que AINS (Fiebre, Captulo 1).
Buena hidratacin de los pacientes (1,5 litro/da en adultos), especialmente los nios (riesgo
de deshidratacin); tratar la deshidratacin si est presente (Anexo 2).
En las formas severas, manejo del shock sptico. 9

a El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.

247
Captulo 9

Prostatitis aguda

Infeccin aguda de la prstata debida a menudo a grmenes Gram negativo.

Signos clnicos
Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria) con fiebre en el hombre; dolor perineal
frecuente.
Tacto rectal muy doloroso.
Sedimento urinario: leucocituria, piuria, ms o menos hematuria.

Tratamiento
Difcil, puede convertirse en crnica.
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Fiebre y dolor (Captulo 1)
Antibioterapia prolongada:
ciprofloxacino VO: 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 28 das

248
 Patologas genitales y urinarias

Infecciones genitales (IG)

El diagnstico y el tratamiento de las infecciones genitales comportan muchas dificultades:

falta de especificidad de los sntoma; frecuencia de las infecciones asintomticas; exmenes
vlidos no siempre disponibles en el terreno; frecuencia de las infecciones mixtas; necesidad
de tratar simultneamente la(s) pareja(s) sexual(es) si la infeccin es de transmisin sexuala;
riesgo aumentado de recaidas o fallo teraputico en caso de coinfeccin con el VIH.
Por ello, la OMS ha introducido el enfoque sindrmico de las IG y elaborado protocolos de
atencin mdica estandarizados: el paciente que presenta un sndrome es tratado para los
diferentes grmenes/infeccionesb susceptibles de provocar ese sndrome.

Buscar una infeccin genital si el/la paciente se queja de: Ver

Secrecin uretral purulenta
Secrecin uretral
Dolores/irritaciones durante la miccin (disuria)
Secrecin vaginal anormal
Prurito/quemazn vulvar
Secrecin vaginal anormal
Dolores al tener relaciones sexuales (dispareunia)
Dolores/irritaciones durante la miccin (disuria)
Vesculas o ulceracin en los rganos genitales
lceras genitales
Quemazn de la vulva o del perin
Excrecencias ano/genitales Condilomas
Dolor abdominal bajo
Dolor abdominal bajo (en mujeres)
Infecciones genitales altas

Principios de tratamiento de las IG

El paciente puede recibir un tratamiento eficaz sin recurrir a exmenes de laboratorio.
Algunos anlisis pueden ser tiles en el caso de secrecin uretral y secrecin vaginal
anormal, pero la espera de los resultados no debe retrasar la administracin de tratamiento
(los resultados deben estar disponibles a la hora de haberse efectuado los anlisis). 9
Tratar al paciente a partir de la primera visita (ningn paciente debe salir de la consulta sin
tratamiento, mientras se esperan los resultados del laboratorio por ejemplo).
Debe primarse el tratamiento en dosis nica cuando est indicado.
En caso de secrecin uretral, secrecin vaginal anormal (excepto en candidiasis), lceras
genitales (excepto en herpes) y infeccin genital alta de transmisin sexual, la pareja sexual
debe ser tratada. Para la candidiasis, el herpes y los condilomas, la pareja slo se trata si es
sintomtica.
Los pacientes que sufren enfermedades de transmisin sexual deben ser informados sobre
su enfermedad y tratamiento, ser aconsejados sobre cmo reducir los riesgos y sobre
el despistage de VIH. Debe proveerseles de preservativos para toda la duracin del
tratamiento.

a Las infecciones genitales pueden ser de transmisin sexual (p.ej. gonococia, clamidiasis) o no (p.ej. la mayor
parte de las candidiasis).
b Recordar que, en las regiones dnde la esquistosomiasis por S. haematobium es endmica, los sntomas de
infeccin genital pueden ser debidos o associados a una esquistosomiasis urogenital (ver Esquistosomiasis,
Captulo 6).

249
Captulo 9

Situacin especial: la violencia sexual

Teniendo en cuenta las consecuencias somticas, fisiolgicas, jurdicas y sociales de la agresin
sexual, la asistencia mdica no se limita a diagnosticar y tratar las lesiones o infecciones
genitales.
Hay que escuchar a la vctima, realizar un examen clnico completo y exmenes biolgicos si
estn disponibles, y redactar un certificado mdico (ver Anexo 3).
En el momento de la consulta debe iniciarse un tratamiento preventivo o curativo.
Tratamientos profilcticos:
se da prioridad al riesgo de:
a) transmisin del VIH. Empezar de inmediato con la administracin de antirretrovirales en
vctimas visitadas a las 48-72 horas de la agresin (ver Infeccin por VIH y SIDA, Captulo 8);
b) embarazo como resultado de la violacin. Administrar el tratamiento anticonceptivo de
urgencia, lo ms rpidamente posible dentro de las 72 horas de haberse producido la
agresin: levonorgestrel VO, 1 comprimido de 1,5 mg dosis nicac; doblar la dosis (3 mg)
en los pacientes bajo tratamiento profilctico post exposicin al VIH o bajo inductores
enzimticos (p.ej. rifampicina, carbamazepina, algunos antiretrovirales, etc.);
la profilaxis de las infecciones de transmisin sexual consiste en la administracin de una
dosis nica de azitromicina VO 2 g + ceftriaxona IM 250 mg (o, si la ceftriaxona no est
disponible, cefixima VO 400 mg); si es necesario, puede tratarse a continuacin una
tricomoniasis (tinidazol o metronidazol VO, 2 g dosis nica);
profilaxis antitetnica (ver Ttanos, Captulo 7) en caso de heridas;
vacunacin contra hepatitis B (ver Hepatitis vricas, Captulo 8).
Tratamiento curativo:
heridas,
patologas contradas, si el incidente no es reciente.

Es necesaria una asistencia psicolgica sea cual sea el tiempo transcurrido desde el incidente.
Se basa en una atencin inmediata (acogida, escucha) y si fuera necesario, un seguimiento con
vistas a determinar y tratar las consecuencias psicolgicas y/o psiquitricas (problemas de
ansiedad, estado depresivo, sndrome psicotraumtico, etc.). Ver Captulo 11.

c La contracepcin de urgencia iniciada entre las 72 y 120 horas (5 das) despus de la violacins es lo
suficientemente eficaz como para ser administrada..

250
 Patologas genitales y urinarias

Secrecin uretral

La secrecin uretral se encuentra casi exclusivamente en el hombre. Los principales grmenes

implicados son Neisseria gonorrhoeae (gonococia) y Chlamydia trachomatis (clamidiasis).
La presencia de secrecin uretral debe ser constatada mediante un exmen clnicoa. En el
hombre, masajear suavemente la uretra si la secrecin uretral no es visible. Tambin debe
buscarse una secrecin uretral en los pacientes que se quejen de dolores/ irritaciones durante
la miccin (disuria).

Conducta a seguir

El paciente se queja de
secrecin uretral
o disuria

Buscar antecedentes
y examinar

NO Existe otra NO Volver a ver al paciente

Existe secrecin uretral?
enfermedad genital? si los sntomas persisten

S S

Tratar una gonococia Administrar el

Y tratamiento apropiado
una clamidiasis 9

Laboratorio
Chlamydia trachomatis no puede ser identificada en un laboratorio de terreno. En ausencia
de tests de diagnstico rpido vlidos, el tratamiento es emprico.
En el hombre, puede buscarse el gonococo sobre una muestra uretral tras coloracin con
azul de metileno o tincin de Gram (diplococos intracelulares Gram negativo).

a En las zonas dnde la filariosis linftica es endmica, no confuncir una secrecin uretral purulenta con la
emisin de orinas lechosas o agua de arroz (quiluria), sugestiva de una filariosis linftica.

251
Captulo 9

Tratamiento del paciente

En la mujer: tratar como una cervicitis.
En el hombre:
Si se ha tomado una muestra genital: en ausencia de gonococos, tratar una clamidiasis; en
presencia de gonococos, tratar una clamidiasis Y una gonococia.
En ausencia de laboratorio, tratar una clamidiasis Y una gonococia como ms arriba:

Tratamiento de la clamidiasis Tratamiento de la gonococia

azitromicina VO: 1 g dosis nica MS ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica

o o, si la ceftriaxona no est disponible,
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos cefixima VO: 400 mg dosis nica
en 2 tomas durante 7 das o
espectinomicina IM: 2 g dosis nica

Si la secrecin uretral persiste o reaparece despus de 7 das:

Verificar que el paciente ha recibido un tratamiento ineficaz (es decir, una de las
asociaciones de ms arriba).
Si ha recibido otro tratamiento (p.ej. cotrimoxazol o kanamicina), puede sospecharse una
resistencia del gonococo: tratar de nuevo una gonococia como ms arriba (la clamidia es
raramente resistente).
Si se ha dado un tratamiento eficaz y correctamente seguido, pensar en una infeccin por
Trichomonas vaginalis y tratar (tinidazol o metronidazol VO, 2 g dosis nica); pensar tambin
en una reinfeccin

Tratamiento de la pareja
La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomtico o no.

252
 Patologas genitales y urinarias

Secrecin vaginal anormal

Una secrecin vaginal anormal se define como una secrecin vaginal de color/olor/consistencia
no habitual (p.ej de color, purulento, maloliente).
Se acompaa con frecuencia de prurito vulvar o dolores al tener relaciones sexuales
(dispareunia) o irritaciones durante la miccin (disuria) o dolor abdominal bajo. Debe buscarse
sistemticamente una secrecin vaginal anormal en las pacientes que presentan estos
sntomas.

Una secrecin vaginal anormal puede ser signo de una infeccin de la vagina (vaginitis) y/o del
cuello del tero (cervicitis) o de una infeccin genital alta.
La secrecin vaginal debe ser constatada mediante examen clnico: inspeccin de la vulva,
exmen con espculo (secrecin/inflamacin de cuello o de vagina?).
La palpacin abdominal y el tacto pelviano deben practicarse sistemticamente a todas las
mujeres que presenten una secrecin vaginal anormal, en busca de una infeccin genital alta
(dolor abdominal y dolor a la movilizacin del cuello del tero).

Los principales grmenes implicados son:

Para la vaginitis: Gardnerella vaginalis y otras bacterias (vaginitis bacteriana), Trichomonas
vaginalis (tricomoniasis) y Candida albicans (candidiasis).
Para la cervicitis: Neisseria gonorrhoeae (gonococia) y Chlamydia trachomatis (clamidiasis).
Para las infecciones genitales altas: ver pgina 260.

Conducta a seguir
Ver esquema en la pgina siguiente.

Laboratorio 9
Los anlisis realizados en el terreno permiten en general identificar las causas de la vaginitis
nicamente, su inters es por tanto limitado.
El examen al microscopio efectuado en fresco puede mostrar la presencia de Trichomonas
vaginalis mviles, bacilos y filamentos micelios de Candida albicans y clulas clave en la
vaginitis bacteriana.
La anlisis para demostrar la presencia de Neisseria gonorrhoeae por coloracin de Gram no
resulta sensible en las mujeres y no se recomienda.

253
Captulo 9

Conducta a seguir

La paciente se queja de
secrecin vaginal anormal
o de prurito
o escozor en la vulva, etc.

Buscar los antecedentes,

los factores de riesgo,
examinar

Buscar otra enfermedad

genital.
Existe secrecin vaginal NO
anormal? Si existe, administrar el
tratamiento apropiado. Si no,
tranquilizar a la paciente.
S

Buscar un dolor
abdominal bajo S Ver
o dolor al movilizar Dolor abdominal bajo
el cuello

NO

Evaluacin de los factores de

riesgo positiva Tratar una cervicitis
(ver ms abajo) Y una vaginitis bacteriana
S
O Y una tricomoniasis
presencia de pus en
el cuello del tero?

NO

Tratar una vaginitis Edema de la vulva, secrecin

S Tratar adems
bacteriana vaginal espesa, eritema,
una candidiasis
Y una tricomoniasis excoriaciones?

La cervicitis resulta difcil de diagnosticar. En caso de duda, tratar una cervicitis en toda mujer que
presente una secrecin vaginal anormal y al menos uno de los factores de riesgo siguientes:
Secrecin uretral en la pareja sexual
Contexto de violencia sexual o prostitucin
Nueva pareja o ms de una pareja en el transcurso de los 3 ltimos meses

254
 Patologas genitales y urinarias

Tratamiento de la paciente
Cervicitis
Tratar una clamidiasis Y una gonococia:

En la mujer no embarazada

Tratamiento de la clamidiasis Tratamiento de la gonococia

azitromicina VO: 1 g dosis nica MS ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica

o o, si la ceftriaxona no est disponible,
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos cefixima VO: 400 mg dosis nica
en 2 tomas durante 7 das o
espectinomicina IM: 2 g dosis nica

En la mujer embarazada

azitromicina VO: 1 g dosis nica MS ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica

o o, si la ceftriaxona no est disponible,
eritromicina VO: 2 g/da divididos cefixima VO: 400 mg dosis nica
en 2 a 4 tomas durante 7 das

Vaginitis bacteriana y tricomoniasis

tinidazol VO: 2 g dosis nica
o metronidazol VO: 2 g dosis nica
o, en caso de no observar mejora:
tinidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 5 das
o metronidazol VO: 800 a 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das

Candidiasis vulvovaginal
clotrimazol (comprimido ginecolgico de 500 m g): un cp dosis nica, a insertar profundamente
en la vagina, por la noche al acostarse
o, en su defecto,
clotrimazol (comprimido ginecolgico de 100 mg): un cp a insertar profundamente en la vagina, 9
por la noche al acostarse, durante 6 das
o nistatina (comprimido ginecolgico de 100 000 UI): un cp a insertar profundamente en la
vagina, por la noche al acostarse, durante 14 das
Si la paciente presenta una candidiasis vulvar extensa, puede aplicarse en la vulva crema de
miconazol 2% (2 aplicaciones/da durante 7 das). El miconazol puede complementar el
tratamiento con clotrimazol pero no lo sustituye.

Tratamiento de la pareja
Para una vaginitis y una cervicitis, la pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente,
sea sintomtico o no.
En caso de candidiasis vulvovaginal, la pareja slo se trata si es sintomtica (inflamacin y picor
en el glande/prepucio): miconazol 2%, 2 aplicaciones/da durante 7 das.

255
Captulo 9

lceras genitales

Una ulceracin genital, definida como una lesin vesiculosa, ulcerosa o erosiva de los rganos
genitales, nica o mltiple, acompaada o no de adenopata inguinal, debe sugerir una
infeccin de transmisin sexual?
Los principales grmenes implicados son Treponema pallidum (sfilis), Haemophilus ducreyi
(chancro blando) y Herpes simplex (herpes genital). Chlamydia trachomatis (linfogranuloma
venreo) y Calymmatobacterium granulomatis (donovanosis)a son menos frecuentes.

Conducta a seguir
El/la paciente se queja de lcera genital

Buscar los antecedentes y examinar

Buscar otra
enfermedad
i genital.
NO Si existente,
Presencia de lesin/ulceracin/vesculas? administrar el
tratamiento
apropiado.Si no,
S tranquilizar.

Vesculas dolorosas de pequeo tamao,

en ocasiones agarpada en racimo S Tratar
o ulceraciones de pequeo tamao un herpes genital
con antecedentes de vesculas recurrentes?

NO

Tratar a la vez una sfilis Y un chancro blando

En zona endmica, tratar tambin un linfogranuloma venreo Y/O una donovanosis
Referir si fuera necesario

Laboratorio
Los anlisis efectuados en el terreno son poco tiles, por ejemplo, para la sfilis, un anlisis RPR
o VDRL negativo no excluye una sfilis primaria en fase precoz y un anlisis positivo puede ser
reflejo de una infeccin anterior en un enfermo curado.

a El linfogranuloma venreo es endmico en Africa del Este y del Oeste, ndia, Asia del Sud-Este, Amrica del Sur,
Caribe; la donovanosis en Africa del Sur, Papa-Nueva Guinea, India, Brasil, Caribe.

256
 Patologas genitales y urinarias

Tratamiento del paciente

Herpes genital
Tratamiento local: lavado con agua y jabn.
Tratamiento antiviral: aciclovir VO
En caso de primoinfeccin, una administracin dentro de los 5 das despus de la aparicin
de los sntomas puede reducir su duracin: 1200 mg/da divididos en 3 tomas durante 7 das.
En caso de recidiva, la misma posologa durante 5 das, pero el tratamiento slo es eficaz si se
inicia en la fase prodrmica o dentro de las 24 horas despus de la aparicin de los sntomas.
En caso de recidivas frecuentes (ms de 6 episodios/ao), ver Infeccin por VIH y SIDA,
pgina 227, Captulo 8.
Tratamiento del dolor: paracetamol VO (Captulo 1).

Sfilis
benzatina bencilpenicilina IM: 2,4 MUI/inyeccin (repartir la mitad de la dosis en cada nalga).
Administrar una dosis nica en caso de sfilis precoz (menos de 2 aos); una inyeccin por
semana durante 3 semanas en caso de sfilis tarda (ms de 2 aos) o si no se conoce la fecha
de infeccin.
o, en caso de alergia a la penicilina:
azitromicina VO: 2 g dosis nica
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 dasb

Chancro blando
azitromicina VO: 1 g dosis nica
o
ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
o
ciprofloxacino VO: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 dasc
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 7 das
9
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con jeringuilla a
travs de la piel sana). No practicar incisin-drenaje de los ganglios.

Observacin: tratar simultneamente una sfilis Y un chancro blando pues estas infecciones son
frecuentes y difciles de distinguir clnicamente.

Linfogranuloma venreo
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 dasb
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con jeringuilla a
travs de la piel sana). No practicar incisin-drenaje de los ganglios.

b Contra-indicada en mujeres embarazadas y lactantes.

c Debe ser evitado en mujeres embarazadas.

257
Captulo 9

Donovanosis
El tratamiento dura hasta que desaparezcan por completo las lesiones (en general algunas
semanas; si no, riesgo de recada):
azitromicina VO: 1 g el primer da y despus 500 mg/da en una toma
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas
o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomasd

En pacientes VIH positivos, asociar gentamicina IM: 6 mg/kg/da en una inyeccin.

Tratamiento de la pareja
La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomtico o no, salvo en el
caso de herpes (la pareja slo se trata si es sintomtica).

d Contra-indicada en mujeres embarazadas y lactantes.

258
 Patologas genitales y urinarias

Dolor abdominal bajo en mujeres

Un dolor abdominal bajo en una mujer debe hacer sospechar una infeccin genital alta (ver
infecciones genitales altas).
Debe realizarse sistemticamente un examen ginecolgico:
Inspeccin de la vulva y exmen con espculo en busca de secrecin purulenta o inflamacin
de cuello o de vagina,
y
Palpacin abdominal y tacto pelviano en busca de dolor a la movilizacin del cuello.

Conducta a seguir
La paciente se queja de
dolor abdominal bajo

Precedido de parto S
o aborto? Ver Infeccin genital alta de origen puerperal

NO

Buscar los antecedentes

y examinar

Presencia de uno de estos

signos?
Existe dolor al movilizar
amenorrea NO NO Otra enfermedad
el cuello o secrecin vaginal
sangrado vaginal anormal diagnosticada*?
anormal?
defensa abdominal o dolor
a la descompresin
S S
9
Ver Infecciones genitales altas Administrar el
de transmisin sexual. tratamiento
S
Volver aOUI
ver a la paciente OUI
apropiado
3 das despus.

Consultar a gineclog El estado de la paciente NO Referir

o cirujano** mejora?

Seguir el tratamiento
completo hasta el final

* Buscar otra causa (especialmente patologa digestiva o urinaria).

** Sospechar patologa en relacin a un embarazo (amenaza de aborto, embarazo extrauterino) o una
complicacin (peritonitis, absceso plvico).

259
Captulo 9

Infecciones genitales altas (IGA)

Las infecciones genitales altas son infecciones bacterianas del tero (endometritis) y/o de las
trompas (salpingitis) que pueden evolucionar hacia una peritonitis, un absceso plvico o una
septicemia.
La eleccin de antibitico tiene en cuenta las circunstancias de la infeccin: despus de un
parto o un aborto (infeccin puerperal) o fuera de estas circunstancias (infeccin de
transmisin sexual).
En caso de sospecha de peritonitis o absceso plvico, pedir consulta quirrgica. Esperar la
consulta quirrgica, no debe retardar el inicio de la antibioticoterapia.

Signos clnicos
Infecciones de transmisin sexual
El diagnstico puede ser difcil puesto que las manifestaciones clnicas son variadas:
Los sntomas sugestivos son: dolores abdominales, secrecin vaginal anormal, fiebre,
dispareunia, meno-metrorragias, disuria.
Una infeccin es probable cuando uno o varios de estos sntomas van asociados a uno o
varios de estos signos: dolor al movilizar el cuello, dolor al palpar los anexos, masa
abdominal dolorosa.

Infecciones despus de un parto o un aborto

El cuadro clnico a menudo es tpico con, en los 2 a 10 das siguientes a un parto (cesrea o
parto vaginal) o a un aborto (provocado o espontneo):
Fiebre, generalmente elevada
Dolor plvico o abdominal
Loquios malolientes o purulentos
Utero grande, blando y/o doloroso al examen
Descartar retencin de placenta.
En los primeros estados, la fiebre puede ser moderada o ausente y los dolores abdominales,
ligeros.

Tratamiento
Los criterios de hospitalizacin son:
Paciente cuyo aspecto sugiere una infeccin severa o complicada (p.ej. peritonitis,
absceso, septicemia)
Diagnstico incierto (p.ej. sospecha de embarazo extrauterino, apendicitis)
Imposibilidad de seguir un tratamiento ambulatorio oral
Ausencia de mejora tras 48 horas de tratamiento ambulatorio o deterioro antes de las
48 horas
Las dems pacientes pueden tratarse ambulatoriamente. Deben ser revisadas de manera
sistemtica al tercer da de tratamiento para evaluar la mejora clnica (disminucin del
dolor, ausencia de fiebre). Si el seguimiento sistemtico es difcil de organizar, pedir a estas
pacientes que consulten de nuevo tras 48 horas de tratamiento si su estado no mejora, o
antes si se deteriora.

260
 Patologas genitales y urinarias

Infecciones de transmisin sexual (ITS)

Antibioterapia: el tratamiento asocia 3 antibiticos para cubrir los grmenes causales ms
frecuentes (gonococo, chlamydia y grmenes anaerobios).
En ambulatorio:
cefixima VO: 400 mg dosis nica o ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
+ doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante14 dasa
+ metronidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 14 das
En el hospital:
ceftriaxona IM: 250 mg/da en una inyeccin
+ doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 dasa
+ metronidazol VO o IV: 1 g/da dividido en 2 tomas o perfusiones
Proseguir la triple antibioticoterapia 24 a 48 horas tras la regresin de los signos
(desaparicin de la fiebre, disminucin de los dolores), despus continuar la doxiciclina (o
la erithomicina) + el metronidazol, hasta completar 14 das de tratamiento.
Retirar dispositivo intrauterino si lo haba (proponer otro mtodo contraceptivo).
Tratamiento antilgico segn la intensidad del dolor.
Tratamiento de la pareja sexual: tratamiento en dosis nica de gonococia Y chlamidiosis, sea
sintomtico o no (ver Secrecin uretral).

Infecciones despus de un parto o un aborto

Antibioterapia: el tratamiento debe cubrir los grmenes causales ms frecuentes: bacterias
anaerbias, Gram negativos, estreptococo.
En ambulatorio (formas tempranas nicamente):
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO durante 7 das
La dosis es expresada en amoxicilina. Segn la presentacin de co-amoxiclav disponible:
8:1: 3000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces por da
7:1: 2625 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da.
o
amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas + metronidazol VO: 1,5 g/da divididos en
3 tomas durante 7 das
En el hospital: 9
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) IV (dosis expresada en amoxicilina): 3 g/da
divididos en 3 inyecciones + gentamicina IM: 6 mg/kg/da en una inyeccin
o
ampicilina IV: 6 g/da divididos en 3 inyecciones
+ metronidazol IV: 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones
+ gentamicina IM: 6 mg/kg/da en una inyeccin
El co-amoxiclav o la amoxicilina + metronidazol (como en el tratamiento ambulatorio)
pueden darse por va oral tan pronto como el estado de la paciente lo permita. La
antibioticoterapia prosigue durante 48 horas tras la desaparicin de la fiebre y la
disminucin de los dolores.
En caso de alergia a la penicilina, utilizar la clindamicina (2700 mg/da divididos en 3 tomas
o inyecciones) + gentamicina (6 mg/kg/da en una inyeccin).

a En mujeres embarazadas o lactantes: eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 da

En las IGA de transmisin sexual, la azitromicina en dosis nica es insuficiente para tratar la chlamidiosis.

261
Captulo 9

En caso de retencin de placenta: realizar un curetage digital o una aspiracin manual al

vaco 24 horas despus de iniciada la antibioticoterapia (consultar la gua Essential obstetric
and newborn care, MSF).
Tratamiento antialgico segn la intensidad del dolor.
En casa de agravaci6n o si persiste la fiebre tras 48-72 haras de tratamiento, comtemplar una
complicacin que precise un tratamiento complementario (p.ej. drenage de un absceso
plvico), si no, cambiar la antibioticoterapia (ceftriaxona + metronidazol + doxiciclina, camo
en una ITS tratada hospitalariamente).

262
 Patologas genitales y urinarias

Condilomas

Los condilomas son tumores cutneos o mucosos benignos debidos a determinados

papilomavirus (VPH).

Signos clnicos
Excreciones blandas (crestas de gallo), indoloras, a veces reagrupadas (aspecto de coliflor)
o mculas (condilomas planos) ms difciles de distinguir. Los condilomas pueden ser
externos (vulva, pene, escroto, perin, ano) y/o internos (vagina, cuello uterino, uretra,
recto; cavidad oral en los pacientes infectados por el VIH).
En una mujer, la presencia de condilomas externos es indicacin de realizar un examen con
espculo en busca de condilomas vaginales o cervicales. El examen puede mostrar un tumor
lcero-granuloso del cuello que evoca un cncer asociado al papilomavirusa.

Tratamiento
La eleccin del tratamiento depende del tamao y de la localizacin de los condilomas. En los
pacientes infectados por el VIH, el tratamiento puede ser menos eficaz y las recadas ms
frecuentes.

Condilomas externos < 3 cm y condilomas de la vagina

El paciente puede aplicarse l mismo la solucin de podofilotoxina 0,5%b pero en el caso de los
condilomas vaginales, debe ser obligatoriamente aplicada por personal mdico.
Explicar al paciente el procedimiento: con la ayuda de un aplicador o de un hisopo de algodn,
aplicar la solucin sobre los condilomas, preservando la piel sana, dejar secar al aire. En el caso
de los condilomas vaginales, dejar secar la solucin antes de retirar el espculo.
La solucin se aplica 2 veces al da, 3 das consecutivos a la semana durante 4 semanas como
mximo.
Las preparaciones a base de podofilino estn contraindicadas en las mujeres embarazadasc o
lactantes. No deben aplicarse en los condilomas cervicales, uretrales, rectales, orales o en los
condilomas extensos. Su uso inadecuado produce ulceraciones dolorosas. 9

Condilomas externos > 3 cm; condilomas cervicales, intrauretrales, rectales, orales y

condilomas en la mujer embarazada o lactante
Escisin quirrgica o crioterapia o electrocoagulacin.

a Determinados tipos de VPH pueden causar cncer. Si el contexto lo permite, la presencia de condilomas
genitales en una mujer es indicacin de despistar lesiones precancerosas del cuello (inspeccin visual con cido
actico o frotis cervical u otra tcnica disponible) y tratar en su caso (crioterapia, conizacin, etc., segn
diagnstico).
b La resina de podofilino al 10%, 15% o 25% es una preparacin mucho ms custica aplicable solamente por el
personal mdico. Proteger la piel de alrededor (vaselina, pomada de xido de zinc) antes de aplicar la resina.
Dejar secar. Esperar 1 a 4 horas antes de lavar con agua y jabn. Aplicar una vez por semana durante
4 semanas.
c El tratamiento de los condilomas no es una urgencia. En ausencia de alternativa teraputica, el tratamiento
puede ser aplazado. La presencia de condilomas genitales en una mujer embarazada no es una indicacin de
cesrea: es excepcional que los condilomas entorpezcan el parto y el riesgo de transmisin del virus de madre a
nio es muy bajo.

263
 Principales infecciones genitales (resumen)
264

Captulo 9
Grmenes/
Signos clnicos Laboratorio Tratamiento
Infecciones
Neisseria Mujer: Mujer: insuficientemente sensible. ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
gonorrhoeae secrecin vaginal, cervicitis (secrecin muco- Hombre: coloracin de Gram o al azul o, si la ceftriaxona no est disponible,
(gonococia) purulenta del cuello), disuria (asintomtica en un 50% de metileno: diplococos intracelulares y cefixima VO: 400 mg dosis nica
de los casos); polinucleares neutrofilos (ms de 4 por Tratar simultneamente una clamidiasis.
infeccin genital alta (salpingitis, endometritis). campo).
Hombre: secrecin uretral purulenta y a veces disuria En caso de infeccin genital alta, ver pgina 260.
(asintomtica en un 5 a un 50% de los casos).
Mujer: El mejor mtodo es la PCR (no factible en azitromicina VO: 1 g dosis nica
o doxiciclina VOa: 200 mg/da durante 7 das
Chlamydia
trachomatis secrecin vaginal, cervicitis y con menos frecuencia el terreno).
(clamidiasis) disuria (asintomtico en ms de un 50% de los casos); Tratar simultneamente una gonococia (excepto si
infeccin genital alta (salpingitis, endometritis). la coloracin Gram en el hombre no muestra la
Hombre: asintomtico en un 90% de los casos. Si no, presencia de N. gonorrhoeae).
uretritis con secrecin discreta y/o disuria.
En caso de infeccin genital alta, ver pgina 260.
Trichomonas Mujer: secrecin vaginal amarillo verdosa, a veces El anlisis directo en estado fresco de tinidazol o metronidazol VO: 2 g dosis nica
vaginalis maloliente, irritacin vulvar (asintomtico en un 10 a un las secreciones muestra tricomonas
(tricomoniasis) 50% de los casos). mviles (poca sensibilidad).
Hombre: normalmente asintomtico. Si no, balanitis, pH uretral o vaginal > 4,5
uretritis con secrecin discreta y a veces disuria.
Vaginitis El diagnstico se basa en la presencia de 3 de estos 4 signos: tinidazol o metronidazol VO: 2 g dosis nica
bacteriana secrecin vaginal gris-blanco y homognea
(Gardnerella pH vaginal > 4,5
vaginalis y olor nauseabundo de las secreciones vaginales (pescado podrido), sobre todo en presencia de
otras bacterias) potasa (KOH 10%)
presencia de clulas clave en las secreciones vaginales en estado fresco o con coloracin de Gram
Candida Sobre todo en la mujer: prurito y vulvo-vaginitis, Presencia de levaduras e hifas al examen En la mujer:
albicans frecuentes prdidas vaginales de un blanco crema, en fresco (+ NaCl 0,9% o KOH) de clotrimazol 500 mg: un cp gin. dosis nica
(candidiasis) disuria. secrecin vaginal. o clotrimazol 100 mg: un cp gin./da durante 6 das
Hombre: balanitis/balanopostitis (inflamacin en el pH vaginal normal o nistatina 100 000 UI: un cp gin./da durante
glande/prepucio, eritema, prurito, pstulas blanco- 14 das
lechosas) y con menos frecuencia uretritis. En el hombre:
crema de miconazol 2% : 2 aplicaciones/da
durante 7 das
 Grmenes/
Signos clnicos Laboratorio Tratamiento
Infecciones
Herpes simplex Muchos portadores asintomticos. Vesculas mltiples que Cultivo serolgico y PCR (slo en el Analgsico, desinfeccin local.
virus tipo 2 evolucionan hacia ulceraciones dolorosas. En la mujer laboratorio de referencia). A ser posible, aciclovir VO:
(herpes localizadas en la vulva, vagina y el cuello; en el hombre en Primo-infeccin: 1200 mg/da durante 7 das,
genital) el pene y a veces la uretra. dentro de los primeros 5 das de la aparicin de
En caso de primoinfeccin: fiebre (30%), y adenopatas los signos.
(50%). Recadas para 1/3 de las infecciones. Recada: misma dosis durante 5 das, dentro de
En cada recada los prdromos son ms cortos y los las primeras 24 horas de la aparicin de los
sntomas son menos marcados. signos.
Treponema Ulceracin genital nica, dura, indolora que a veces pasa El RPR/VDRL carece de sensibilidad y benzatina bencilpenicilina IM;
pallidum desapercibida. especificidad pero puede ser til para 2,4 MUI/inyeccin, dosis nica (sfilis < 2 aos) or
(sfilis) seguir la eficacia del tratamiento una inyeccin/semana durante 3 semanas (sfilis >
(descenso del ttulo) o confirmar una 2 aos o duracin desconocida)
reinfeccin (aumento del ttulo). o azitromicina VO: 2 g dosis nica
Los tests treponmicos (TPHA, FTA, tests o eritromicina VO: 2 g/da durante 14 das
rpidos como DS Biolina) son ms o doxiciclina VOa: 200 mg/da durante 14 das
sensibles y especficos.
Tratar simultneamente un chancro blando.

Haemophilus Ulceracin nica (o ulceraciones mltiples) de los rganos H. ducreyi es difcil de identificar al azitromicina VO: 1 g dosis nica
genitales, dolorosa, blanda, que sangra con facilidad al microscopio o por cultivo. o ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
o ciprofloxacino VOb: 1 g/da durante 3 das
ducreyi
(chchancro tacto.
blando) Adenopata inguinal dolorosa y voluminosa en un 50% de o eritromicina VO: 2 g/da durante 7 dass
los casos.
Tratar simultneamente una sfilis.
Fstula en un 25% de los casos.

Papillomavirus Excreciones blandas (crestas de gallo), indoloras, a veces
humano reagrupadas, o mculas (condilomas planos). Pueden ser
(condilomas) externos (vulva, pene, escroto, perin, ano) y/o internos
(vagina, cuello uterino, uretra recto; cavidad oral en los
pacientes infectados por el VIH).
El diagnstico es clnico. Condilomas externos < 3 cm y condilomas de la
Si el contexto lo permite, la presencia de vagina: podofilotoxina 0,5%
condilomas genitales en una mujer es Condilomas exteros > 3 cm; condilomas cervicales,
una indicacin de despistar lesiones intrauretrales, rectales, orales y condilomas en la
precancerosas del cuello (inspeccin mujer embarazada/ lactante: escisin quirrgica o

Patologas genitales y urinarias

visual con cido actico o frotis cervical u crioterapia o electrocoagulacin.
otra tcnica disponible).

a La doxiciclina est contraindicada en mujeres embarazadas. No debe administrarse en mujeres lactantes si el tratamiento supera los 7 das (utilizar la eritromicina).
b El ciprofloxacino debe ser evitado en mujeres embarazadas.
265

9
Captulo 9

Metrorragias

Prdidas de sangre de origen genital que aparecen fuera de las reglas. En mujer en edad frtil hay
que investigar siempre si el sangrado est relacionado con un embarazo.

En todos los casos

Evaluar rpidamente la importancia de las prdidas sanguneas.
En caso de hemorragia importante o de estado de shock o si se requiere intervencin
quirrgica (laparotoma, cesrea):
colocar una va venosa y una perfusin de Ringer lactato; vigilar las constantes (pulso, TA);
prepararse para una eventual transfusin (determinacin del grupo de la paciente y de los
potenciales donantes);
en caso de transfusin, transfundir sangre testada (VIH, hepatitis B y C, sfilis; paludismo
en zonas endmicas).
En caso de tener que transferir a un centro quirrgico, las condiciones difciles de transporte
pueden agravar la hemorragia: la paciente debe estar perfundida y acompaada de
miembros de su familia susceptibles de donarle sangre.
La ecografa no es imprescindible pero facilita determinados diagnsticos (por ejemplo:
embarazo extrauterino, placenta previa).
Prevenir o tratar una anemia asociada (medir la hemoglobina si es posible).

Sangrado sin relacin con el embarazo

Examen clnico:
espculo: bsqueda el origen del sangrado [vagina, cuello, cavidad uterina]; aspecto del
cuello; abundancia del sangrado;
tacto vaginal: bsqueda de dolor a la movilizacin uterina, aumento de volumen o
deformacin del tero.
Masa friable, dura, lcero-hipertrfica en el cuello: posible cncer de cuello; el tratamiento es
quirrgico. Mientras se espera la intervencin puede de utilizarse cido tranexmico VO
(3 g/da divididos en 3 tomas durante 3 o 5 das) para reducir el sangrado.
Inflamacin del cuello, sangrado mnimo o moderado, secrecin cervical purulenta, dolores
plvicos: pensar en una cervicitis (ver Secrecin vaginal anormal) o una salpingitis (ver
Infecciones genitales altas).
Cuerpo uterino aumentado de volumen, irregular: fibromas uterinos. Tratamiento quirrgico
nicamente en caso de fibromas voluminosos responsables de sangrados importantes.
Mientras se espera la intervencin o si no est indicada la ciruga, tratar como un sangrado
uterino funcional.
Cuerpo y cuello uterinos normales: probable sangrado uterino funcional (metrorragias
funcionales): cido tranexmico VO como ms arriba. En caso de sangrados repetidos, asociar un
AINE (ibuprofeno VO: 1200 a 2400 mg/da mximo divididos en 3 tomas durante 3 o 5 das) y/o un
tratamiento contraceptivo estroprogestgeno oral o progestgeno inyectable de larga duracin.
Observacin: el diagnstico de sangrado uterino funcional es un diagnstico de exclusin. Pensar
en un contraceptivo mal tolerado, un cncer de cuerpo del tero despus de la menopausia, una
esquistosomiasis genito-urinaria en zona endmica (ver Esquistosomiasis, Captulo 6).

266
 Patologas genitales y urinarias

Sangrado durante la primera mitad del embarazo

Los dos diagnsticos a considerar prioritariamente son el embarazo extrauterino y el aborto.

Embarazo extrauterino
Embarazo que se desarrolla fuera del tero, con mayor frecuencia en la trompa. Hay que
pensar siempre en un embarazo extrauterino en una mujer en edad frtil que presenta dolores
plvicos y/o metrorragias. Las formas clnicas son numerosas y pueden orientar errneamente
hacia una apendicitis, oclusin intestinal, salpingitis o aborto. El mayor riesgo es la ruptura del
embarazo extrauterino con hemorragia intra- abdominal.
Signos clnicos y diagnstico
Contexto de amenorrea (puede estar ausente) o de irregularidad menstrual.
Prdidas de sangre marrn y poco abundante o prdidas de sangre roja de importancia
variable; en ocasiones cuadro de shock hemorrgico asociado a sangrado mnimo sin
relacin con la importancia del shock (hemorragia intra-abdominal).
Dolores plvicos; a veces distensin del abdomen, defensa.
Al tacto vaginal: masa latero-uterina sensible; dolor en el fondo de saco de Douglas
(hemoperitoneo); cuello cerrado.
El diagnstico de embarazo se confirma con un test rpido positivo, pero un test urinario de
embarazo negativo no descarta un embarazo extrauterino.
Si se dispone de ecografa, la visualizacin de un embarazo intra-uterino descarta el
embarazo extra-uterino. Un tero vaco asociado a un derrame intra-peritoneal hace
plausible un embarazo extrauterino, sobre todo si el test de embarazo es positivo.
Conducta a seguir
En caso de duda (test urinario de embarazo negativo, sin signos de ruptura y hemodinmica
estable) hospitalizar para vigilancia, en centro quirrgico si es posible. Si no, transferir a un
centro quirrgico para laparotoma de urgencia.

Amenaza de aborto
Signos clnicos
En un contexto de amenorrea, prdidas mnimas de sangre roja, dolores plvicos, cuello
cerrado.
Conducta a seguir 9
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado; eliminar los
cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin antitetnica (ver Ttanos,
Captulo 7).
Tratar el dolor: paracetamol o espasmoltico VO.
Reposo.

Aborto en curso
Signos clnicos
Prdidas de sangre roja, de volumen variable, mezcladas con restos ovulares, contracciones
uterinas, cuello abierto.
Conducta a seguir
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado; eliminar los
cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin antitetnica (ver Ttanos,
Captulo 7).

267
Captulo 9

Tratar el dolor: anti-inflamatorio o espasmoltico.

Segn el momento del embarazo:
Antes de 10 semanas de amenorrea: la expulsin frecuentemente es completa. Vigilar,
intervenir nicamente en caso de sangrado importante (aspirado).
Entre 10 y 12/14 semanas de amenorreaa: se precisa con frecuencia la evacuacin uterina.
Mtodo instrumental: el aspirado manual por vaco bajo anestesia local es el mtodo a
priorizar (ms fcil de practicar, menos traumtico y doloroso que un legrado).
Mtodo medicamentoso: la administracin de misoprostol en dosis nica (400 microgramos
por va sublingual o 600 microgramos VO) puede permitir evitar el mtodo instrumental.
Hay riesgo de fracaso que ser mayor cuanto ms avanzada est la gestacin. Comprobar
la eficacia del tratamiento (es decir, la vacuidad uterina) en los das siguientes. En caso de
fracaso, hay que recurrir indefectiblemente al mtodo instrumental.
Despus de las 12/14 semanas de amenorrea: no romper las membranas, permitir la
progresin del trabajo de parto. La placenta normalmente se evacua con el feto. En caso de
duda al examinar la placenta o en caso de hemorragia, legrado digital rpidamente despus de
la expulsin. Esta maniobra, si se difiere, ya no es posible al retraerse el cuello, habiendo
entonces que practicar un legrado con un riesgo importante de perforacin uterina.
En caso de aborto sptico (dolores plvicos, tero sensible, prdidas ftidas): antibiotico-
terapia, ver infecciones de origen puerperal.

Sangrado durante la segunda mitad del embarazo

Tres son los diagnsticos placenta previa, hematoma retroplacentario y ruptura uterina que
ponen en peligro rpidamente la vida de la madre y el nio. Estas patologas deben referirse a
un centro quirrgico.
Cuando no se encuentra ninguna otra causa, hay que pensar en la posibilidad de una amenaza de
parto prematuro.

Placenta praevia
Placenta que obtura el orificio interno del cuello en parte o en su totalidad. La placenta previa
se demuestra por un sangrado en el tercer trimestre y conlleva un riesgo importante de
hemorragia en el curso del parto.
Signos clnicos y diagnstico
Hemorragia sbita de sangre roja, ms o menos abundante, indolora.
El tacto vaginal debe ser extremadamente prudente para no desencadenar una hemorragia
masiva: tero blando, es posible la percepcin de desviacin del cuello y deformacin del
segmento inferior debido a la placenta previa; si el cuello est dilatado, es posible la
percepcin de la placenta en el cuello. No repetir el examen.
Si se dispone de ecografa, puede evitarse el tacto vaginal.
Conducta a seguir
Si la hemorragia es mnima y el trabajo de parto no se ha desencadenado: reposo en cama y
vigilancia.
Si la hemorragia es importante y/o se ha desencadenado el trabajo de parto: transferir a un
centro quirrgico.

a La edad gestacional se estima segn la fecha de la ltima regla y la altura uterina. La evacuacin del tero por
aspiracin o el uso del misoprostol se recomiendan generalmente hasta las 12 semanas. Sin embargo, al ser la
estimacin de la edad gestacional frecuentemente aproximada, estos mtodos pueden utilizarse hasta la edad
estimada de 12 a 14 semanas de amenorrea.

268
 Patologas genitales y urinarias

Hematoma retroplacentario
Hematoma entre la placenta y la pared uterina constituido por el desprendimiento de la
placenta antes del nacimiento del nio.
Signos clnicos
Prdidas de sangre negruzca, poco abundantes, a veces ausentes, o estado de shock, no siempre
congruente con las prdidas sanguneas visibles ya que el sangrado es intra- abdominal.
Dolor plvico brutal, intenso, continuo.
tero contrado permanentemente (tero leoso); frecuentemente, desaparicin de latidos
fetales (muerte fetal).
Frecuentemente, contexto de pre-eclampsia.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirrgico.

Rotura uterina
Desgarro de la pared uterina acontecido en la mayora de los casos en el curso del trabajo de
parto, favorecido por el uso abusivo de oxitocina.
Signos clnicos
Pre-rotura: trabajo de parto prolongado, agitacin, alteracin del estado general, falta de
relajacin uterina, dolores abdominales continuados ms fuertes que las contracciones.
Rotura: desaparicin de las contracciones uterinas, estado de shock, a veces palpacin del
feto muerto expulsado al abdomen materno.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirrgico para laparotoma urgente.

Amenaza de parto prematuro

Signos clnicos
Contracciones uterinas regulares y modificacin del cuello (borrado y abierto) antes de las
37 semanas de amenorrea (antes del inicio del noveno mes). La amenaza de parto prematuro
no siempre se acompaa de metrorragias. Si son presentes, son mnimas.
9
Conducta a seguir
Reposo estricto en la cama.
Permitir el parto en los casos siguientes: embarazo de ms de 37 semanas; el cuello est
dilatado ms de 3-4 cm; hay sangrado importante; en caso de sufrimiento fetal agudo o si el
nio est muerto; en caso de infeccin amnitica o de pre-eclampsia.
Si no, tocolisis:
nifedipino oral (cpsula de liberacin inmediata): 10 mg por va oral, a repetir cada
15 minutos si las contracciones persisten (mximo 4 dosis o 40 mg), seguidos de 20 mg cada
6 horas durante 48 horas.
No administrar por va sublingual (riesgo de muerte fetal por hipoperfusin placentaria),
siempre por va oral.
o, en su defecto,
perfusin IV durante 48 horas como mximo: diluir 5 mg (10 ampollas de 0,5 mg) en
500 ml de glucosa al 5% o de cloruro sdico al 0,9% para obtener una solucin que contenga
salbutamol

10 microgramos/ml.
Iniciar a un ritmo de 15 a 20 microgramos/minuto (30 a 40 gotas/minuto).

269
Captulo 9

Si las contracciones persisten, aumentar 10 a 20 gotas/minuto cada 30 minutos, sin

sobrepasar los 45 microgramos/minuto (90 gotas/minuto), hasta que las contracciones
hayan cesado.
Mantener la perfusin durante una hora despus del cese de las contracciones y
seguidamente reducir el ritmo a la mitad cada 6 horas.
Controlar regularmente la frecuencia cardiaca materna, reducir el ritmo de perfusin en
presencia de taquicardia materna mayor de 120/minuto.
No utilizar nifedipino y salbutamol en combinacin.

O bien la tocolisis es eficaz y las contracciones cesan o se atenan: en ambos casos, no

continuar la tocolisis ms all de 48 horas. Permanecer en reposo el resto del embarazo.
O bien la tocolisis no es eficaz, las contracciones persisten y el trabajo de parto empieza:
prepararse para hacerse cargo de un recin nacido prematuro.

Hemorragia del postparto

Hemorragia que excede en ms de 500 ml el normal alumbramiento de la placenta y acontece
dentro de las 24 horas (con frecuencia inmediatamente) despus del nacimiento del nio. Se
trata con frecuencia de una retencin placentaria o de una atona uterina. Una ruptura uterina
o un desgarro del cuello uterino o de la vagina pueden ser tambin las causas.
Conducta a seguir
Si TA sistlica es < 90 mmHg, elevar las piernas (mantener o poner de nuevo los pies en los
estribos de la mesa de parto).
Bajo anestesia general y profilaxis antibitica (amipicilina o cefazolina IV 2 g dosis nica):
alumbramiento artificial inmediato si la placenta no se alumbra y revisin uterina sistemtica
para retirar los eventuales cogulos y restos placentarios y verificar la ausencia de rotura
uterina.
oxitocina: 5 a 10 UI en IV lenta y al mismo tiempo, 20 UI en perfusin IV en 1 litro de Ringer
lactato o de cloruro sdico al 0,9%, a administrar en 2 horas (160 gotas/minuto).
Verificar la ausencia de herida en el cuello o la vagina por medio de un examen con valvas (o
con un espculo).
Masaje uterino para expulsar los cogulos y favorecer la retraccin uterina.
Poner una sonda urinaria para facilitar la retraccin uterina.
Continuar la vigilancia hemodinmica. El sangrado debe disminuir y el tero permanecer
firme.

Para ms informacin sobre el manejo de las metrorragias relacionadas con el embarazo,

consultar la gua Essential obstetric and newborn care, MSF.

270
Captulo 10:
Patologa mdico-quirrgica

Curas.............................................................................................................................273
Tratamiento de una herida simple ...............................................................................276
Quemaduras .................................................................................................................286
Abscesos .......................................................................................................................294
Piomiositis ....................................................................................................................298
lcera de pierna ...........................................................................................................300
Infecciones necrosantes de la piel y de los tejidos blandos .........................................302
Mordeduras y picaduras venenosas .............................................................................304
Infecciones dentarias....................................................................................................308

10
 Patologa mdico-quirrgica

Curas

Conjunto de actos realizados con el objetivo de obtener la cicatrizacin de una herida

(limpieza, desinfeccin y proteccin) respetando las reglas de higiene.
No todas las heridas precisan ser cubiertas con un apsito (p.ej. heridas limpias suturadas
hace varios das o pequeas heridas secas sin suturas).

Material
Instrumental estril
1 pinza de Kocher o de Pean
1 pinza de diseccin
1 tijeras quirrgicas o 1 bistur para escindir los tejidos necrticos, cortar las compresas y
los hilos
El instrumental, que debe utilizarse para realizar una sola cura a un solo paciente, tiene que
estar empaquetados en un mismo envoltorio (papel, tejido o caja metlica) para limitar las
manipulaciones fuentes de falta de asepsia y, despus, esterilizadas en el autoclave. Puede
incluirse 5 a 10 compresas en este set.
A falta de instrumental estril, las curas pueden realizarse con guantes estriles.
Productos consumibles
compresas estriles
guantes no estriles de un solo uso
esparadrapo y/o venda de crepe o gasa
cloruro sdico al 0,9% o agua estril
segn la herida: antisptico (solucin jabonosa de polividona yodada, solucin acuosa de
polividona yodada), gasa con parafina, analgsicos

Organizacin de las curas

Una organizacin rigurosa a la hora de realizar las curas, facilita el respeto de la higiene y
disminuye el riesgo de contaminacin de una herida o la transmisin de grmenes de un
paciente a otro:
Reservar para aquellos pacientes que puedan valerse por s mismo una sala especial de
curas. Cada da, habr que limpiar esta sala y eliminar los desechos. La mesa de curas debe
desinfectarse entre paciente y paciente.
En aquellos pacientes que deban guardar cama realizar la cura in situ. Utilizar un carrito de 10
curas limpio y desinfectado disponiendo, en la parte superior, material estril y/o limpio
(instrumental, compresas, etc.) y en la parte inferior, el material sptico (recipiente para la
descontaminacin del instrumental, caja de seguridad para objetos punzantes y cortantes,
recipiente o bolsa de basura para los desechos).
Disponer de todo el material necesario y de suficiente luz. Prever la ayuda de un asistente
por si fuera necesario.
Usar gafas protectoras si hay riesgo de salpicaduras a causa de una herida muy supurante.
Proceder siempre de lo ms limpio a lo ms sucio. Empezar a curar siempre a los pacientes
cuyas heridas no estn infectadas. Si un mismo paciente requiere diversas curas, empezar
por la herida ms limpia.

273
Captulo 10

Tcnica
Administrar un analgsico antes de la cura si se prev que sta va a ser dolorosa y esperar el
tiempo necesario para que el medicamento haga efecto antes de intervenir.
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, preservar su intimidad durante la cura.
Explicar al paciente la cura que se le va a realizar, procurando que coopere.
Cambiar obligatoriamente de instrumental (o de guantes estriles) con cada nuevo paciente.
En un mismo paciente utilizar el mismo antisptico en todas las curas para as evitar
interacciones medicamentosas.

Retirar el apsito usado

Lavarse las manos (con jabn ordinario) o desinfectarlas con una solucin hidro-alcohlica.
Usar guantes no estriles y quitar el vendaje, el esparadrapo y las compresas superficiales.
Actuar con mucho cuidado al quitar las ltimas compresas. Si se adhieren a la herida,
embeberlas de cloruro sdico al 0,9% o agua estril antes de sacarlas.
Observar el aspecto de las compresas manchadas. En caso de secrecin importante, de color
verdoso y maloliente: la herida puede haberse infectado.
Tirar el apsito y los guantes no estriles en el recipiente previsto para este fin.

Examen de la herida

En caso de heridas abiertas, prdida de tejido cutneo o lcera, el color de la herida indicar
la evolucin de la cicatrizacin:
color negro = tejido necrtico: escara seca o hmeda infectada
color amarillo o verdoso = tejido infectado y presencia de pus
color rojo = granulacin, suele ser signo de una buena cicatrizacin (a menos que haya
hipertrofia). Por el contrario, la presencia de bordes rojos indica una inflamacin que
puede acabar en infeccin.
color rosado = epidermizacin, fase ltima de la cicatrizacin que empieza en los bordes
de la herida
Heridas suturadas: cuando hay signos localizados de supuracin y dolor deber procederse a
la sustraccin de varios puntos para evitar la propagacin de la infeccin:
bordes indurados rojos y dolorosos
secrecin de pus entre los puntos, ya sea de forma espontnea o al presionar una y otra
parte de la herida
linfangitis
crepitacin subcutnea entorno a la herida
En cualquier caso, siempre que haya signos locales de infeccin, descartar signos generales de
infeccin (fiebre, escalofros, alteracin del estado general).

Tcnica de realizacin de curas utilizando instrumental estril

Lavarse de nuevo las manos o desinfectarlas con una solucin hidro-alcohlica.
Abrir la caja de curas comprobando que el embalaje y la fecha de esterilizacin sean
correctos.
Coger una de las pinzas estriles sin tocar nada con los dedos.

274
 Patologa mdico-quirrgica

Coger una segunda pinza ayudndose de la primera.

Coger una compresa con una de las 2 pinzas y hacer un tampn doblndola en cuatro partes.
Heridas limpias, suturadas o abiertas con tejido de granulacin:
limpiar con cloruro sdico al 0,9% o con agua estril siempre empezando por la parte ms
limpia hacia la ms sucia para eliminar residuos orgnicos (cambiar el tampn despus de
cada pasada);
secar taponando con una compresa estril;
recubrir con compresas estriles una herida suturada y con una gasa con parafina las
heridas abiertas, haciendo que sobresalgan algunos centmetros de la herida;
sujetar los apsitos con esparadrapo o un vendaje.
Heridas abiertas necrticas o infectadas:
limpiar con polividona yodada (solucin jabonosa al 7,5%, 1 volumen de solucin para
4 volmenes de cloruro sdico al 0,9% o de agua estril), aclarar abundamente y secar
taponando con una compresa estril; en su defecto, limpiar con cloruro sdico al 0,9% o
con agua estril y aplicar un antisptico (solucin acuosa de polividona yodada al 10%).
aplicar vaselina estril y eliminar los tejidos necrticos en cada cura, hasta que la herida
quede totalmente limpia.
Tirar el material cortante y punzante en un contenedor especfico y el resto de desechos en
un recipiente previsto para tal efecto.
Sumergir los instrumentos en un bao decontaminante lo ms rpidamente posible.
Lavarse de nuevo las manos o desinfectarlas con una solucin hidro-alcohlica.

El principio contina siendo el mismo si a falta de instrumental se utilizan guantes estriles.

Frecuencia de las curas

Heridas suturadas y limpias: volver a curar al cabo de 5 das si la herida es indolora, inodora,
y el apsito est limpio. La decisin de cubrir o no la herida una vez est seca depender del
contexto y de los hbitos locales.
Heridas suturadas e infectadas: sacar uno o varios hilos (puntos) y eliminar el pus. Realizar
una cura al da por lo menos.
Heridas abiertas sucias: limpiar eliminando las secreciones y cambiar el apsito a diario.
Heridas abiertas con granulacin: curar cada dos o tres das excepto si la granulacin es
hipertrfica (en este caso, aplicar localmente corticoides).

10

275
Captulo 10

Tratamiento de una herida simple

Una herida simple es una ruptura de la continuidad cutnea limitada en profundidad al

tejido graso subcutneo, sin afectar el tejido noble (msculo, hueso, articulacin, grandes
arterias, nervios, tendones) y sin prdida importante de sustancia.
El tratamiento tiene por objeto asegurar la cicatrizacin rpida sin complicaciones
infecciosas ni secuelas. Existen algunas reglas elementales:
tratar rpidamente todas las heridas respetando las reglas de asepsia y la cronologa de
acciones iniciales: lavado-exploracin-desbridamiento;
identificar las heridas que necesitan sutura y las que no (las suturas a veces pueden
resultar nefastas o peligrosas);
practicar de inmediato la sutura de heridas simples recientes (menos de 6 horas) y poco
contaminadas y posponer la sutura de heridas muy contaminadas y/o de ms de 6 horas;
prevenir el riesgo de infeccin local (abscesos) o general (gangrena gaseosa; ttanos).

Material
Instrumental (Figuras 1a a 1d)
Normalmente basta con: una pinza de diseccin, un porta-agujas, unas tijeras quirrgicas, y
una pinza de Kocher o de Pean.
En caso de heridas profundas, pueden resultar tiles: una o dos pinzas hemostticas,
separadores de Farabeuf y un bistur.
El instrumental de sutura para un paciente debe embalarse y esterilizarse junto (set de sutura)
limitando as la manipulacin del mismo y la falta de asepsia.

Productos consumibles
Anestesia local: jeringuilla y aguja estriles; lidocaina al 1% (sin epinefrina)
Guantes estriles, campos fenestrados estriles
Hilos de sutura reabsorbentes y no reabsorbentes estriles
Antisptico y caja de curas
Drenaje: lmina de caucho, crines de nylon para la fijacin

Tcnica
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, disponer de todo el material necesario y
de suficiente luz.
Explicar al paciente la cura que se le va a practicar para conseguir su mxima cooperacin.
En el caso de nios, contar con la ayuda de un asistente para sujetarles si fuera necesario.

276
 Patologa mdico-quirrgica

Lavado inicial
Usar vestimenta adecuada: guantes estriles en todos los casos, un delantal y gafas protectoras
si existe el riesgo de salpicaduras o proyecciones en el caso de heridas sangrantes.
Proceder a lavar durante el tiempo que requiera la herida (cuanto ms sucia ms tiempo).
Utilizar agua y jabn ordinario o polividona yodada en solucin jabonosa y aclarar.
Utilizar un cepillo estril si fuera necesario. Siempre es preferible un lavado a chorro que por
inmersin.
Una herida ya infectada asociada a signos generales (fiebre, escalofros, alteracin del estado
general) puede justificar una antibioterapia por va general por lo menos una hora antes de
empezar el lavado.

Exploracin
Lavarse las manos y despus usar guantes estriles.
Recubrir generosamente la herida y la piel a su alrededor con polividona yodada al 10%.
Cubrir la herida con un campo fenestrado estril.
Poner un anestsico local (lidocaina al 1%) pinchando en los bordes de la herida y esperar
por lo menos 2 minutos a que el producto haga efecto.
Proceder con minuciosidad limpiando de la superficie hacia la parte ms profunda y
explorando as la totalidad de la herida y las zonas despegadas subcutneas. Si fuera
necesario, contar con la ayuda de un asistente.
Tener en cuenta la situacin anatmica de la herida por si algn tejido noble ha sido afectado
(el examen clnico del miembro subyacente a la herida desde el punto de vista motor, sensitivo
y tendinoso resulta indispensable de cara a una posible exploracin quirrgica):
una herida que comunica con una fractura es una fractura abierta,
una herida prxima a una articulacin puede ser una herida articular,
una herida en la mano o el pie puede afectar los nervios y/o tendones,
una herida prxima a una gran arteria puede ser una herida arterial, incluso si ya no
sangra.
Buscar y extraer cualquier cuerpo extrao si lo hubiese.
La exploracin debe hacerse en un quirfano cuando no puede ser completa (en caso de
dolor o de hemorragia importante por ejemplo).

Desbridamiento
El desbridamiento de una herida tiene por objeto la eliminacin de todos los tejidos muertos
que favorecen la proliferacin bacteriana y la infeccin. 10
El desbridamiento es nulo o muy reducido en el caso de heridas limpias. Las heridas ms
profundas, irregulares y extendidas requieren un mayor desbridamiento.
Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo a nivel del rostro.
Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutneos y la grasa de aspecto dudoso a fin de
dejar slo aquellos tejidos bien irrigados.

277
Captulo 10

Sutura inmediata de las heridas simples

La sutura de una herida simple puede tener consecuencias dramticas para el paciente si no
se cumplen las condiciones de una cicatrizacin sin infeccin.
La decisin de suturar de inmediato slo debe tomarse despus de lavar, explorar y limpiar
suficientemente la herida y a condicin que: se trate de una herida simple reciente (menos
de 6 horas) y que no presente ningn tejido muerto o contuso (puede a m plia rs e el pla z o
a 2 4 ho ra s en herid a s en la c a ra , el c uero c a bellud o , la s extremidades superiores o la
mano).
Las mordeduras (para el tratamiento local, ver Rabia, Captulo 8), heridas de bala, por
explosin de un proyectil o de una mina jams deben suturarse de inmediato.

Sutura retardada de heridas simples

Las heridas que no cumplan las condiciones anteriores no deben suturarse de inmediato.
Tras el lavado, la exploracin y el desbridamiento, aplicar un apsito simple sobre la herida
abierta.
Cambiando el apsito cada da y eliminando los tejidos muertos se garantiza la limpieza total
de la herida.
Al cabo de 72 horas y si no se observan signos locales de infeccin, la herida podr suturarse.

Cicatrizacin de heridas infectadas que no pueden suturarse

Si no se cumplen las condiciones de limpieza de la herida, la cicatrizacin se obtendr sin
sutura, ya sea de forma espontnea (cicatrizacin dirigida), o mediante un injerto cutneo (una
vez la herida est limpia) si la prdida de sustancia es importante.

278
 Patologa mdico-quirrgica

Figura 1a Figura 1b
Pinza de Kocher Pinza de Kelly
recta, con dientes curva, sin dientes

10

Figura 1c Figura 1d
Pequea pinza hemosttica, Separadores de Farabeuf
curva, sin dientes
Figuras 1
Instrumentos bsicos

279
Captulo 10

Figura 2a
Colocar siempre la hoja en el bistur con un porta-agujas.
Cambiar la hoja en cada intervencin.

Figura 2b
Una pinza de diseccin no se sostiene apoyndose en la palma de la mano,
sino que debe apoyarse entre el pulgar y el ndice. Utilizar la pinza con dientes slo para la piel.

Figura 2c
En los anillos de un porta-agujas o de unas tijeras, se introducen el pulgar
y el cuarto dedo. El ndice se utiliza para estabilizar el instrumento.

Figuras 2
Cmo sostener el instrumental

280
 Patologa mdico-quirrgica

Figura 3a
Escisin de una herida contusa con bordes desflecados:
regularizacin de los bordes con un bistur. Ser conservador en las heridas faciales.

Figura 3b
Escisin de los bordes de una aponeurosis para prevenir la necrosis.

10

Figura 3c
Escisin de un msculo contuso.

Figuras 3
Desbridamiento de una herida
Debe practicarse con mucha prudencia: extirpar los tejidos contusos
o los fragmentos desgarrados casi necrticos.

281
Captulo 10

Figura 4a
Enrollar el hilo alrededor del porta-agujas sin olvidar en que sentido hemos girado.
Coger el otro extremo del hilo y estirarlo a travs del asa para hacer el primer nudo.
Descender el nudo de forma que la herida se vaya cerrando.

Figura 4b
El segundo giro se efecta en el otro sentido.
Para hacer una sutura son necesarios al menos 3 nudos,
alternando el sentido cada vez.

Figura 4c Figura 4d
En principio el primer nudo El segundo nudo se har
debe ser plano. en el sentido contrario.

Figuras 4
Ejercicios de nudos con pinza

282
 Patologa mdico-quirrgica

Figura 4e Figura 4f
Coger el otro extremo del hilo con el porta-agujas.

Figura 4g
Primer nudo plano.
Deslizar la lazada con la mano que sujeta el cabo libre, estirando el otro extremo
con el porta-agujas. Apretar sin causar isquemia de los tejidos.

10

Figura 4h Figura 4i
Segundo nudo en el otro sentido.

Figuras 4
Ejercicio de nudos con pinza (continuacin)

283
Captulo 10

Figura 5a Figura 5b
Las suturas deben ser tan profundas como anchas.

Figura 5c Figura 5d
Sutura poco profunda: los bordes de la herida se invaginan.

Figura 5e Figura 5f
Bordes mal encarados. No hacer el nudo sobre la herida.

Figuras 5
Problemas especficos

284
 Patologa mdico-quirrgica

Figura 6
Punto de ngulo

Figura 7
Cierre de la piel con puntos separados con hilo no reabsorbible

10

285
Captulo 10

Quemaduras

Las quemaduras son traumatismos cutneos producidos por agentes trmicos, elctricos,
qumicos o radiaciones. Conllevan siempre dolores importantes y en ocasiones pueden
comprometer el pronstico vital y/o funcional.

Clasificacin de las quemaduras

Quemaduras graves: uno o ms de los parmetros siguientes:
Superficie corporal quemada (SCQ) superior al 10% en nios y 15% en adultos
Lesiones por inhalacin (humos, aire caliente, partculas, gas txico, etc.)
Trauma mayor concurrente (fractura, traumatismo de crneo, etc.)
Localizacin: rostro, manos, cuello, perin, articulaciones (puesta en juego del pronstico
funcional)
Quemaduras elctricas, qumicas o debidas a explosiones
Edad < 3 aos o > 60 aos o pacientes de alto riesgo (p.ej. epilepsia, malnutricin)
Quemaduras benignas: SCQ inferior al 10% en nios y 15% en adultos, en ausencia de otros
factores de riesgo

Evaluacin de las quemaduras

Extensin de las quemaduras
Tabla de superficie corporal en funcin de la edad (Lund-Browder)
Localizacin < 1 ao 1-4 aos 5-9 aos 10-15 aos Adultos
Cabeza 19 17 13 10 7
Cuello 2 2 2 2 2
Tronco ant. 13 13 13 13 13
Tronco post. 13 13 13 13 13
Glteo der. 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Glteo izq. 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Perin 1 1 1 1 1
Brazo der. 4 4 4 4 4
Brazo izq. 4 4 4 4 4
Antebrazo der. 3 3 3 3 3
Antebrazo izq. 3 3 3 3 3
Mano der. 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Mano izq. 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Muslo der. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Muslo izq. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Pierna der. 5 5 5,5 6 7
Pierna izq. 5 5 5,5 6 7
Pi der. 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Pi izq. 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

286
 Patologa mdico-quirrgica

Esta tabla permite estimar con precisin el % de SCQ en funcin de la edad: p.ej. quemadura de
la cara, del tronco ant., del brazo izq. en circular y cara interna del antebrazo izq. en un nio de
2 aos: 8,5 + 13 + 4 + 1,5 = 27% de SCQ.

Profundidad de las quemaduras

A parte las quemaduras de 1er grado (eritema doloroso sin flictenas) y de las quemaduras muy
profundas (3 grado, carbonizacin), es imposible determinar, a la llegada, la profundidad de
las quemaduras. La diferenciacin es posible pasados los das D8-D10.

Quemadura superficial al D8-D10 Quemadura profunda al D8-D10

Sensibilidad Normal o dolor Insensible o poco sensible
Color Rosado, palidece al presionar Blanca, roja, marrn o negra
No palidece al presionar

Textura Lisa y flexible Firme o indurada

Aspecto acartonado (pergamino, cuero)

Aspecto Poca fibrina recubriendo Fibrina recubriendo

Zonas punteadas con manchas rojas
Hemorrgica al escarificar
Curacin Curacin espontnea a los 5-15 das
Poca o ninguna hemorragia al
escarificar
Quemaduras muy profundas: no hay
curacin espontnea (tratamiento
quirrgico obligado)
Quemaduras intermedias: posible
curacin espontnea a las 3-5 semanas,
con riesgo elevado de infeccin y de
secuelas permanentes

Bsqueda de signos de inhalacin de humos

Disnea con tirage, broncoespamo, restos de holln en boca y/o orificios nasales, tos hmeda,
esputos negros, voz ronca, etc.

Tratamiento de las quemaduras graves

(en el hospital)

I. Cuidados inmediatos
A la llegada 10
Asegurar que las vas areas estn libres; oxigenoterapia de alto flujo incluso si la Sat O2 es
normal.
Va venosa perifrica, preferiblemente en rea no quemada (va intrasea si no hay acceso
venoso).
Ringer lactato (RL): 20 ml/kg la primera hora, incluso si el paciente est estable.
Morfina SC: 0,2 mg/kg (los antlgicos de nivel 1 y 2 son ineficaces).
En caso de quemaduras qumicas: lavado abundante con agua durante 15 a 30 min, sin hacer
difundir el producto sobre la piel sana; no intentar de neutralizar el producto.

Una vez el paciente est estabilizado

Retirar la ropa si no est pegada a la quemadura.
Anamnesis de la quemadura: mecanismo, agente causal, hora, etc.

287
Captulo 10

Evaluar las quemaduras: extensin, profundidad, carbonizacin; quemaduras oculares o de

zonas funcionales; quemaduras circunferenciales de los miembros, del trax y cuello. Utilizar
mscara y guantes estriles para realizar el examen.
Bsqueda de lesiones asociadas (fracturas, etc.).
Proteger y recalentar el paciente: sbana estril/limpia, manta de supervivencia.
Colocar una sonda urinaria en caso de SCQ > 15%, quemaduras por electricidad, quemaduras
de la zona gnito-anal.
Colocar una sonda nasogstrica si la SCQ es > 20% (en quirfano al hacer la cura).
Calcular e iniciar el aporte hidroelectroltico para las primeras 24 horas.
Vigilancia intensiva: consciencia, pulso, presin arterial, Sat O2, frecuencia respiratoria (FR)
cada hora; temperatura y diuresis cada 4 horas.
Exmenes complementarios: hemoglobina, grupo sanguneo, tira reactiva urinaria.
Preparar el paciente para la primera cura en quirfano.

Observaciones:
En el estado inicial la quemadura no sangra: si la hemoglobina es normal o baja, buscar una
hemorragia.
La quemadura en si misma no altera la consciencia. En caso de alteracin de la consciencia,
pensar en un traumatismo de crneo, una intoxicacin, una confusin post-crtica en el
epilptico.
Las manifestaciones clnicas de las quemaduras elctricas son muy variables segn el tipo de
corriente. Buscar complicaciones (arritmia, rabdomilisis, trastornos neurolgicos).

II. Curas generales en las primeras 48 horas

Reanimacin
Llenado vascular para corregir la hipovolemia:
Aportes hidroelectrolticos en las primeras 48 horas en funcin de la edad

Nios < 12 aos Nios 12 aos y adultos

0-8h 2 ml/kg x % SCQ de RL 2 ml/kg x % SCQ de RL

+ aportes de base* horarios x 8 h

8 - 24 h 2 ml/kg x % SCQ de RL 2 ml/kg x % SCQ de RL

+ aportes de base* horarios x 16 h

24 - 48 h Aportes de base* cuotidianos IV menos 40 ml/kg RL menos lquidos alimentarios

los lquidos alimentarios como leche, (no computar el agua de bebida).
papillas, sonda (no computar el agua de
bebida).

* aportes de base: RL y glucosa al 5% alternando, 4 ml/kg/h por los primeros 10 kg de peso + 2 ml/kg/h por los
siguientes 10 kg + 1 ml/kg/h por cada kg extra (para los nios > 20 kg y < 30 kg)

Observacin: augmentar los aportes en 50% (3 ml/kg x % SCQ las primeras 8 horas) en caso de
inhalacin o electrocucin. En caso de quemadura > 50% SCQ, limitar el clculo a 50% SCQ.
Este protocolo debe adaptarse en funcin de la presin arterial sistlica (PAS) y de la diuresis.
No provocar una sobrecarga volmica. Reducir los aportes si la diuresis excede el lmite
superior.

288
 Patologa mdico-quirrgica

Objetivos de llenado vascular

Quemaduras
Quemaduras no elctricas elctricas

Nios < 1 ao Nios 1-12 aos Nios > 12 aos/ Todas las edades
adultos

PA (mmHg) PAS 60 PAS 70 a 90 + (2 x edad) PAS 100 PAS segn edad

Diuresis 1 a 2 ml/kg/h 1 a 1,5 ml/kg/h 0,5 a 1 ml/kg/h 1 a 2 ml/kg/h

En caso de oliguria a pesar de una expansin volmica correctamente efectuada:

dopamina IV: 5 a 15 g/kg/min en la bomba de infusin
o
epinefrina IV: 0,1 a 0,5 g/kg/min en la bomba de infusin
Pasadas 48 horas, si los aportes hdricos de base por va oral o sonda nasogstrica son
suficientes, interrumpir la perfusin.

Cuidados respiratorios
En todos los casos: O2 prolongado con humidificacin, kinesiterapia respiratoria.
Acciones quirrgicas de urgencia si es necesario (traqueotoma, incisiones de descarga del
trax).
No administrar corticoides (sin efecto sobre los edemas; favorecen la infeccin). No hay
tratamiento especfico de las lesiones bronco-pulmonares directas.

Analgesia
Ver Tratamiento del dolor.

Nutricin
Iniciar la nutricin de forma muy precoz, a partir de la hora 8:
Necesidades cuotidianas del adulto
energticas: 25 kcal/kg + 40 kcal/% SCB
proteicas: 1,5 a 2 g/kg
Los productos altamente calricos (NRG5, Plumpy'nut, leche F100) son ineludibles si la SCQ
es > 20% (los alimentos naturales son insuficientes).
Los aportes alimentarios se reparten como sigue: 50% glcidos, 30% lpidos, 20% protenas.
Aumentar en 5-10 veces el aporte diario recomendado en vitaminas y oligoelementos.
Favorecer la alimentacin por va oral o por sonda gstrica (indispensable si SCQ > 20%).
Empezar por pequeas cantidades el D1, aumentar progresivamente para alcanzar las
necesidades energticas recomendadas en 3 das. 10
Evaluar sistemticamente el estado nutricional (pesar 2 veces/semana).
Reducir los gastos energticos: apsitos oclusivos, ambiente tibio (28-33C), injerto precoz;
manejo del dolor, del insomnio y de la depresin.

Pacientes con riesgo de rabdomilisis (quemaduras profundas y extensas, quemaduras por

electricidad, traumatismo de los miembros por aplastamiento)
Vigilar la aparicin de mioglobulinuria: orina oscura y tiras reactivas urinarias. En caso de
mioglobulinuria, diuresis alcalina forzada durante 48 horas (20 ml de bicarbonato de sodio al
8,4% por litro de RL) para obtener una diuresis de 1 a 2 ml/kg/h. No administrar dopamina o
furosemida.

289
Captulo 10

Control de la infeccin
El control de la infeccin es una preocupacin constante hasta la cicatrizacin. La infeccin es
una de las complicaciones ms frecuentes y ms graves:
Respetar las medidas de higiene (p.ej. uso de guantes para todo contacto cutneo).
Gestin rigurosa de la quemadura (renovacin de los vendajes, escisin precoz).
Separar los pacientes quemados recientemente (< 7 das) de los ms antiguos ( 7 das).
No dar antibioticoterapia por va general en ausencia de infeccin sistmica. La infeccin se
define por la presencia de al menos 2 de los 4 signos siguientes: temperatura > 38,5C o
< 36C, taquicardia, taquipnea, aumento de glbulos blancos en ms del 100% (o disminucin
significativa de los glbulos blancos).
En caso de infeccin sistmica, iniciar una antibioticoterapia probabilstica:
cefazolina IV
Nios > 1 mes: 75 mg/kg/da en 3 inyecciones
Adultos: 6 g/da en 3 inyecciones
+ ciprofloxacino VO
Nios > 1 mes: 30 mg/kg/da en 2 tomas
Adultos: 1,5 g/da en 3 tomas
Una infeccin local sin signos de infeccin sistmica precisa un tratamiento tpico con
sulfadiazina argntica.

Otros cuidados
Omeprazole IV desde el D1
Nios: 1 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 40 mg/da en una inyeccin
Profilaxis/vacunacin antitetnica (ver Ttanos, Captulo 7).
Tromboprofilaxis: nadroparina SC a iniciar a las 48 a 72 horas tras la quemadura. Dosis
adaptada al riesgo elevado si SCQ > 50% y/o electrocucin por alto voltaje; al riesgo
moderado si SCQ 20 a 50% y/o quemaduras de los miembros inferiores.
Kinesiterapia desde el D1 (prevencin de las retracciones), analgesia obligatoria.
Quemaduras intencionadas (tentativa de suicidio, agresin): seguimiento psicolgico
particular.

III. Curas locales

La renovacin regular de los vendajesa previene la infeccin, reduce las perdidas trmicas y
lquidas, limita el gasto energtico y alivia al paciente. Los apsitos deben ser oclusivos,
antilgicos, permitir la movilizacin e impedir las retracciones.
Principios generales
Respetar rigurosamente las reglas de asepsia.
Las curas precisan el empleo de morfina en el quemado no anestesiado.
La primera cura se hace en quirfano bajo anestesia general, los siguientes en quirfano
bajo anestesia general o en la habitacin bajo morfina.
Tcnica
Al hacer la primera cura, rasurar las zonas pilosas (axilas, ingles, pubis) si las quemaduras
afectan los tejidos vecinos; el cuero cabelludo (anterior en caso de quemadura facial, por
entero en caso de quemadura en el crneo). Cortar las uas.
Limpiar la quemadura con la solucin jabonosa de polividona yodada (1 volumen de PVI al
7,5% + 4 volmenes de cloruro sdico al 0,9% o agua estril). Frotar suavemente con las
compresas, evitar producir sangrado.

a La tcnica abierta paciente quemado desnudo bajo mosquitera y la balneoterapia son tcnicas obsoletas y
no deben ser ya utilizadas.

290
 Patologa mdico-quirrgica

Proceder a la ablacin de las flictenas con pinzas y tijeras.

Aclarar con cloruro sdico al 0,9% o agua estril.
Secar taponando con una compresa estril.
Aplicar sulfadiazina argntica directamente con la mano (usar guantes estriles) sobre
toda la superficie quemada, en capa uniforme de 3-5 mm (salvo prpados y labios).
Aplicar una capa de gasa vaselinada (Jelonet o tul graso) utilizando una tcnica de zigzag
(no circular).
Cubrir con compresas estriles, desplegadas en velo. Nunca rodear (ceir) un miembro
con una sola compresa.
Cubrir con vendas de crep no ceidas.
Elevar los miembros para evitar edema; inmovilizacin en extensin.
Frecuencia: cada 48 horas sistemticamente; cada da en presencia de sobreinfeccin o en
determinadas localizaciones (p.ej. perin).
Vigilancia:
La isquemia del miembro quemado es la principal complicacin en las 48 primeras horas.
Signos de isquemia a buscar: cianosis o palidez de las extremidades, disestesias, hiperalgia,
desaparicin del pulso capilar.
Vigilancia diaria: dolor, sangrado, evolucin e infeccin.

IV. Cuidados quirrgicos

Actos quirrgicos de urgencia
Incisiones de descarga de las quemaduras circulares de los miembros y dedos para evitar la
isquemia y del trax o del cuello en caso de dificultad respiratoria.
Traqueotoma en caso de obstruccin de las vas areas por un edema compresivo (p.ej.
quemaduras cervicofaciales profundas). La traqueotoma es posible en la zona quemada.
Tarsorrafia en caso de quemaduras oculares o quemaduras profundas de los prpados.
Ciruga de lesiones asociadas (fracturas, lesiones viscerales, etc.).
Ciruga de la quemadura
Escisin-injerto precoz de las quemaduras profundas, en quirfano bajo anestesia entre
D5 y D6: escisin de las estructuras necrticas (escaras) y recubrimiento al mismo tiempo
con auto-implantes de piel fina. Intervencin con un fuerte potencial hemorrgico, no
sobrepasar el 15% de la superficie corporal en el mismo acto operatorio.
Si la escisin-injerto precoz no es factible, recurrir a la secuencia detersin- granulacin-
cicatrizacin. La detersin se hace, espontneamente, bajo la accin de curas con
sulfadiazina/tul graso y, si es preciso, de manera mecnica por ablacin quirrgica de los
tejidos necrticos. Se sigue de la granulacin que podr necesitar un raspado quirrgico en
caso de granulacin hipertrfica. El riesgo infeccioso es elevado y los plazos largos
(> 1 mes).
10
V. Tratamiento del dolor
Todas las quemaduras precisan un tratamiento antlgico. La intensidad del dolor es difcil de
prever y su evaluacin regular es indispensable: utilizar una escala verbal simple (EVS) en nios
> 5 aos y adultos y las escalas NFCS o FLACC en nios < 5 aos (ver Dolor, Captulo 1).
La morfina es el tratamiento de eleccin del dolor moderado y intenso. La aparicin de
tolerancia es frecuente en pacientes quemados y se precisa aumentar las dosis. Los
tratamientos adyuvantes pueden complementar la analgesia medicamentosa (p.ej. masaje,
psicoterapia).

291
Captulo 10

Dolor continuo (en reposo)

Dolor moderado:
paracetamol VO: 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas
+ tramadol VO: 4 a 8 mg/kg/da divididos en 4 tomas
Dolor moderado a intenso:
paracetamol VO: 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas
+ morfina de liberacin prolongada VO: 1 a 2 mg/kg/da divididos en 2 tomas con un intervalo
de 12 horas entre cada toma. En grandes quemados, la absorcin digestiva es errtica las
primeras 48 horas. La morfina se usa por va SC: 0,2 mg/kg cada 4 horas.

Dolor agudo asociado a las curas

Los antilgicos se administran en adicin al tratamiento de los dolores continuos.
Actos importantes y quemaduras extensas: anestesia general en quirfano.
Actos no quirrgicos y limitados (curas, kinesiterapia dolorosa):
Dolor leve a moderado, 60 a 90 minutos antes de los cuidados:
codeina VO: 0,6 mg/kg o tramadol VO: 2 mg/kg raramente permiten realizar el cuidado en
buenas condiciones. En caso de fracaso, utilizar la morfina.
Dolor moderado a intenso, 60 a 90 minutos antes de los cuidados:
morfina de liberacin inmediata VO: dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg. La posologa eficaz se
sita habitualmente alrededor de 1 mg/kg, sin dosis mxima.
o morfina SC: dosis inicial de 0,2 a 0,5 mg/kg. La posologa eficaz se sita habitualmente
alrededor de 0,5 mg/kg, sin dosis mxima.
Observacin: estas dosis corresponden a las del adulto.
Para el paracetamol, la posologa es la misma para el nio.
Para el tramadol y la codeina, las posologas son las mismas para el nio > 6 meses.
Para la morfina, las posologas son las mismas para el nio > 1 ao, a dividir por 2 en
menores de 1 ao, por 4 en menores de 3 meses.
El manejo del dolor durante las curas en la cama con morfina necesita:
Un equipo de enfermera entrenado.
La disponibilidad de morfina oral de liberacin inmediata y naloxona.
Una vigilancia estrecha: consciencia, FR, pulso, SpO2, cada 15 min durante la primera hora
que sigue a la cura, y despus la vigilancia habitual.
La evaluacin del dolor y la sedacin durante el acto y una hora despus.
El material necesario para la ventilacin con amb y aspiracin manual.
Maniobras suaves en todo contacto con el paciente.
Adaptacin de las dosis de morfina para las curas siguiente:
Si la intensidad del dolor (EVS) es 0 o 1: seguir con la misma posologa.
Si EVS 2: aumentar la posologa en un 25 a 50%. Si la analgesia resulta insuficiente, la
cura se har en quirfano bajo anestesia.
Aprovechar la analgesia residual despus de la cura para la kinesiterapia.
Como ltimo recurso (ausencia de morfina e imposibilidad de una anestesia general), en un
contexto asegurado (personal formado, material de reanimacin, sala de vigilancia), la
administracin de ketamina IM a dosis analgsica (0,5 a 1 mg/kg) permite reforzar la
asociacin paracetamol + tramadol antes de proceder a la cura.

292
 Patologa mdico-quirrgica

Dolor crnico (en periodo de rehabilitacin)

El tratamiento es guiado por la autoevaluacin regular del dolor. Se utiliza el paracetamol y
el tramadol. Pueden aparecer dolores neuropticos (ver Dolor, pgina 34, Captulo 1).
Todos los dems dolores asociados (kinesiterapia, movilizacin) deben ser tratados como
dolores agudos.

Quemaduras benignas
(en consultas externas)
Curas locales: apsitos de sulfadiazina argntica o tul graso (excepto quemaduras
superficiales del primer grado).
Dolor: la asociacin paracetamol tramadol basta la mayor parte de las veces.

10

293
Captulo 10

Abscesos

Un absceso es una acumulacin de pus en los tejidos blandos, producido normalmente por el
Estafilococo aureus.
Un absceso maduro se presenta como una tumefaccin roja, inflamada, dolorosa y
generalmente fluctuante al tacto, a veces fistulizada. En este estado, la cavidad que contiene
el pus es inaccesible a los antibiticos y la ciruga es el nico tratamiento posible.
Esta fase de maduracin es precedida por una fase de induracin, sensible al tratamiento
mdico.

Tratamiento
Fase de induracin
Antibioterapia:
amoxicilina VO
Nios: 80 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3000 mg/da divididos en 3 tomas
+ metronidazol VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 1500 mg/da dividido en 3 tomas
o
amoxicilina/cido clavulnico ( co-amoxiclav ) VO, nicamente si formulaciones en la
proporcin 8:1 o 7:1 son disponibles. La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Nios 40 kg y adultos: 2500 a 3000 mg/da divididos en 3 tomas segn la formulacin
disponible:
formulacin 8:1 : 3000 mg/da = 2 cp a 500/62,5 mg, 3 veces/da
formulacin 7:1 : 2625 mg/da = 1 cp a 875/125 mg, 3 veces/da
Los analgsicos debern adaptarse al grado de dolor (ver Dolor, Captulo 1).
Vendaje empapado en agua tibia 2 o 3 veces al da.
Si se observa mejora a las 48 horas: continuar con la antibioterapia durante 5 das hasta
completar los 7 das de tratamiento.
Si no se observa mejora a las 48 horas de tratamiento bien administrado: tratar quirrgicamente.

Fase de maduracin
Drenaje quirrgico

Material
Hoja y mango de bistur esterilizados
Pinza de Kelly curva sin dientes estril
Guantes estriles
Antisptico
Jeringuilla de 5 10 ml
Hilos de sutura no reabsorbibles
Lmina ondulada estril

294
 Patologa mdico-quirrgica

Anestesia de los abscesos

A excepcin del panadizo purulento, la anestesia local del absceso no suele ser viable. Puede
estar indicada la anestesia general con:
ketamina IM: 10 mg/kg

Tcnica
Incisin con el bistur (Figura 8a)
Sostener el bistur con los dedos pulgar y medio de la mano dominante, apoyando el ndice
sobre el mango. La otra mano mantiene el absceso entre el pulgar y el ndice. El borde
cortante de la hoja del bistur debe estar en posicin perpendicular al plano cutneo.
La incisin se har en el eje ms ancho del absceso, de un solo corte seco. Su longitud debe
ser lo bastante grande para permitir introducir un dedo.
En la vecindad de los ejes vasculares (cartida, axilar, humeral, femoral, poplteo) la incisin
debe efectuarse con mucha prudencia.

Figura 8a
Incisin con el bistur

Exploracin digital (Figura 8b)

Introducir el dedo en la cavidad para destruir las adherencias que pudieran crear otras
cavidades, extraer el pus y explorar bien el absceso.
La exploracin permite tambin apreciar el desarrollo en profundidad del absceso y sus
vnculos con las estructuras nobles (pulsacin arterial) o un eventual contacto seo. En este
ltimo caso, es preferible consultar con ciruga.

10

Figura 8b
Exploracin de la cavidad con el dedo y destruccin de adherencias fibrosas

Lavado
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con una jeringuilla.

295
Captulo 10

Drenaje (Figura 8c)

Colocar una lmina de drenaje (o, en su defecto, una mecha de gasa) en el fondo de la cavidad.
Fijar la lmina a ser posible con un punto de sutura en uno de los bordes. El drenaje se ir
retirando progresivamente y se quitar definitivamente pasados de 3 a 5 das.

Figura 8c
Colocacin de un drenaje fijado a la piel

Localizaciones especiales
Absceso mamario
(Figuras 9a a 9d)
Los abscesos mamarios suelen ser superficiales y a veces pueden tener una base profunda,
mas difcil de diagnosticar y drenar.

Fase de induracin: tratamiento mdico

Antibioterapia (ver indicaciones anteriores)
Vendaje compresivo, suspender la lactancia del lado afectado, aspiracin de la leche con un
saca-leches.

Fase de maduracin: drenaje quirrgico

Incisin:
radial para abscesos superficiales,
periareolar para los abscesos prximos a la areola,
submamaria para los abscesos profundos.
Exploracin suave con el dedo.
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con jeringuilla.
Drenaje amplio con una lmina ondulada.

Figura 9a Figura 9b
Localizaciones de los abscesos en el seno Incisiones: radial, periareolar o submamaria

296
 Patologa mdico-quirrgica

Figura 9c Figura 9d
Incisin submamaria Exploracin suave con el dedo,
destruyendo adherencias

Abscesos parotdeos
La incisin de estos abscesos puede lesionar el nervio facial. Por tanto, practicar una incisin
horizontal en la parte inferior del absceso.

10

Figura 10
Incisin de abscesos parotdeos

297
Captulo 10

Piomiositis

Infeccin del msculo prcticamente siempre debida al Estafilococo aureus, que afecta
preferentemente los msculos de las extremidades y del tronco. Las localizaciones son a
veces mltiples.
En la fase inicial (induracin) cuando el msculo est hinchado, caliente y doloroso, puede
intentarse resolver la infeccin mediante tratamiento mdico. En la fase de maduracin,
solamente una incisin asegurar la curacin.

Tratamiento
Fase de induracin
Inmovilizar el miembro.
Antibioterapia como para los otros abscesos (ver Abscesos).
Administrar los analgsicos en funcin del grado de dolor (ver Dolor, Captulo 1).
Compresas embebidas en alcohol al 70% dos veces al da (hasta 3 veces/da como mximo
pues existe el peligro de provocar quemaduras en la piel).

Fase de maduracin
El tratamiento es la incisin del absceso muscular siguiendo las reglas de incisin de abscesos
(ver pgina 295). No obstante, como el absceso muscular a menudo suele ser profundo, a
veces para localizarlo hay que practicar una puncin-aspiracin exploratoria con una jeringuilla
de gran calibre, que deber llenarse de pus. A pesar de ello, esta aspiracin no basta como
tratamiento nico.

Material y anestesia
Los mismos que para un absceso.

Tcnica
Incisin amplia, siguiendo el eje de los miembros donde se localiza el absceso, respetando
los ejes vsculo-nerviosos; incisin de la piel, de los tejidos subcutneos y de las aponeurosis
musculares con el bistur (Figura 11a).
Dilaceracin de las fibras musculares con la pinza de Kelly sin dientes o con tijeras romas,
bien introducidas cerradas en el msculo para ir ascendiendo mientras se abren ligeramente
(en sentido perpendicular al de las fibras), hasta la cavidad purulenta (Figura 11b).
Exploracin y extraccin del pus con el dedo, destruyendo adherencias y posibles neo-
cavidades (Figura 11c).
Lavado abundante con una solucin antisptica.
Drenaje por la incisin colocando una lmina gruesa.
Fijar la lmina con un punto de sutura en uno de los bordes de la herida y retirarla al cabo de
unos 5 das (Figura 11d).

298
 Patologa mdico-quirrgica

Figura 11a Figura 11b

Incisin amplia Diseccin del msculo con una pinza
de Kelly, introducida cerrada, ir ascendiendo
mientras se van abriendo ligeramente

Figura 11c Figura 11d

Exploracin y extraccin del pus con el dedo Drenaje con una lmina fijada a la piel

Figuras 11
Tcnica de incisin de una miositis

Localizacin especial
Miositis del psoas: si la miositis se localiza a la derecha, el mismo cuadro clnico que para una
apendicitis aguda iliaca derecha. Evacuar a un hospital quirrgico.

10

299
Captulo 10

lcera de pierna

Prdida de tejido cutneo, crnica, frecuente en zona tropical, por causas mltiples:
vascular: insuficiencia veno-linftica y/o arterial,
bacteriana: lepra, lcera de Buruli (Mycobacterium ulcerans), lcera fagednica, pian,
sfilis,
parasitaria: dracunculosa (filaria de Medina), leishmaniasis,
metablica: diabetes,
traumtica: a menudo es un factor que se desencadena asociado a otra causa subyacente.
La historia de la enfermedad y un examen clnico completo (en particular neurolgico, en
busca de una neuropata perifrica debida a una lepra o una diabetes) permite con
frecuencia diagnosticar la etiologa.
Toda lcera puede complicarse con una sobreinfeccin loco-regional (absceso, linfangitis,
adenitis, osteomielitis, erisipela, podermitis) o general (septicemia), un ttanos, y despus
de muchos aos de evolucin con un cncer cutneo.

Tratamiento local diario

Bao de la pierna afectada durante 10 a 15 minutos con NaDCC o cloramina y enjuagar con
agua hervida
Eliminacin de las zonas necrticas (negras) y fibrinosas (amarillentas) con ayuda de una
compresa o escisin con bistur.
Despus aplicar:
lcera limpia poco supurante: polividona yodada al 10% y vaselina;
lcera sucia poco supurante: sulfadiazina argntica;
lcera supurante: polividona yodada al 10% nicamente;
lceras mltiples o extendidas sin supuracin: sulfadiazina argntica (vigilar la aparicin de
efectos adversos sistmicos);
lceras mltiples o extendidas supurantes: polividona yodada diluida (1/4 de polividona el
10% + 3/4 de NaCl al 0,9% o agua limpia) durante un minuto y aclarar con NaCl al 0,9% o
agua limpia para reducir el riesgo de reabsorcin transcutnea del yodo.
Cubrir con una vendaje seco estril.

Tratamiento sistmico
Tratamiento analgsico en caso de dolor: clase, posologa y dosis segn el pacient (ver Dolor,
Captulo 1).
Antibioterapia sistmica en caso de:
Sobreinfeccin (ver Infecciones cutneas bacterianas, Captulo 4).

300
 Revisin: Octubre 2016
Patologa mdico-quirrgica

lcera fagednica (en estadio precoz, la antibioterapia puede resultar til. Suele ser
ineficaz en el estado crnico):
doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg/da en una toma
Adultos: 200 mg/da en una toma
o
mettronidazol VO
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas
Al cabo de 7 das de tratamiento, si la antibioterapia es eficaz, sustituir por
fenoximetilpenicilina VO en las mismas dosis (o continuar el tratamiento con doxiciclina o
metronidazol en las dosis indicadas anteriormente). La duracin del tratamiento depende
de la evolucin clnica.
Tratamiento de la causa.
Medidas complementarias:
Elevar las piernas en caso de insuficiencia venosa y/o linfangitis.
Prevencin antitetnica si es necesaria (ver Ttanos, Captulo 7).
Injerto cutneo si la lcera es extensa, limpia, roja y plana. La escisin quirrgica amplia de
los tejidos infectados seguida de injerto cutneo es a menudo necesaria para lograr la
curacin en el caso de la lcera fagednica y la lcera de Buruli.

10

301
Captulo 10

Infecciones necrosantes de la piel y de los

tejidos blandos

Infecciones caracterizadas por la invasin de los tejidos blandos: piel, tejido subcutneo,
fascia superficial o profunda, msculo. Bajo este trmino se agrupan la celulitis necrosante,
la fascitis necrosante, la mionecrosis, la gangrena gaseosa, etc.
Los cuadros clnicos varan segn el agente causal y el estado de progresin. El
streptococcus del grupo A se asla con frecuencia as como el Staphylococcus aureus, los
enterobactericeas, anaerobios, clostridios spp.
El retraso en el tratamiento de una herida menor y ciertos tipos de heridas como heridas de
bala o arma blanca, fracturas abiertas o inyecciones intramusculares/circuncisiones en
condiciones no estriles, favorecen el desarrollo de una infeccin necrotizante. Los factores
de riesgo, en adultos son la inmunodepresin, la diabetes, la malnutricin y la edad
avanzada; en nios, la malnutricin, la varicela y la onfalitis.
Una infeccin necrosante es una urgencia quirrgica de pronstico reservado.

Signos clnicos
Al principio puede ser difcil diferenciar una infeccin necrosante de una infeccin no
necrosante. El aspecto inicial es una placa eritematosa, edematosa y dolorosa parecida a una
celulitis. La localizacin depende de la puerta de entrada.
Incluso bajo antibioterapia, las lesiones se agravan rpidamente con aparicin de signos
tpicos de infeccin necrosante: dolor desproporcionado a las lesiones observadas, edema a
tensin, extendido ms all de la zona eritematosa, seguido de bullas hemorrgicas y
necrosis (manchas azuladas o negruzcas, fras, hipoestsicas).
Signos tardos: crepitacin en los tejidos y olor ftido (gangrena gaseosa).
Estas infecciones se acompaan de signos sistmicos severos: alteracin de la conciencia,
hipotensin y shock.

Laboratorio
Si estn disponibles, algunas pruebas de laboratorio pueden ayudar a diagnosticar una infeccin
necrosante inicial: leucocitos > 15 000/mm o < 4000/mm; creatinina srica > 141 mol/l;
glucemia > 10 mmol/l (180 mg/dl) o < 3,3 mmol/l (60 mg/dl).
Tomar las muestras para cultivos en quirfano y hemocultivo si es posible.

Tratamiento
Un tratamiento quirrgico inmediato con una antibioterapia IV a veces puede reducir la mortalidad
elevada. En caso de shock sptico, estabilizar al paciente antes de transferirlo a ciruga.
Intervencin quirrgica de urgencia:
Desbridamiento, drenaje de la herida, escisin amplia de los tejidos necrticos, amputacin
rpida si es necesario.
Nuevo examen obligatorio en la sala de ciruga por parte del cirujano 24 a 36 horas
despus para evaluar la eventual progresin de la necrosis y la necesidad de una escisin
suplementaria.

302
 Patologa mdico-quirrgica

Triple antibioterapia durante 10 a 14 das como mnimo, incluso ms, segn la evolucin
clnica:
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) IV lenta (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos)a
Nios menores de 3 meses: 100 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones
Nios 3 meses y < 40 kg: 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones o perfusiones (mx. 6 g/da)
Nios 40 kg y adultos: 6 g/da divididos en 3 inyecciones o perfusiones
+
clindamicina perfusin IV (30 minutos)b
Recin nacidos de 0 a 7 das (< 2 kg): 10 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones
Recin nacidos de 0 a 7 das ( 2 kg): 15 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes (< 2 kg): 15 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes ( 2 kg): 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Nios de 1 mes y ms: 40 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones (mx. 2700 mg/da)
Adultos: 2700 mg/da divididos en 3 perfusiones
+
gentamicina IV lenta (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos)b
Recin nacidos de 0 a 7 das (< 2 kg): 3 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Recin nacidos de 0 a 7 das ( 2 kg): 5 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes: 5 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Nios de 1 mes y ms y adultos: 6 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Suspender la gentamicina tras 48 horas si no hay extensin de la necrosis en la revisin
programada (second look) o si el cultivo no muestra Pseudomonas aeruginosa.
Otros tratamientos:
Tratamiento antitrombtico;
Tratamiento del dolor (ver Dolor, Captulo 1);
Soporte nutricional precoz.

10

a Cada dosis de amoxicilina/cido clavulnico se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% en los nios de
menos de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% en los nios de 20 kg y ms y en los adultos. No diluir en
glucosa.
b Cada dosis de clindamicina o de gentamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5%
en los nios de menos de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% en los nios de 20 kg y
ms y en los adultos.

303
Captulo 10

Mordeduras y picaduras venenosas

Mordeduras de serpientes y envenenamiento

En un 50% de los casos, ningn veneno se inocula a travs de una mordedura de serpiente.
En caso de inoculacin de veneno, la gravedad del envenenamiento vara segn la especie, la
cantidad de veneno inoculado, la localizacin (las mordeduras en la cabeza y el cuello son las
ms peligrosas), el peso, el estado general y la edad del individuo afectado (ms grave en los
nios).
Es poco frecuente identificar la serpiente causante de la mordedura. La observacin del
paciente permite sin embargo orientar el diagnstico y la conducta a seguir. Se distinguen
dos grandes sndromes de envenenamiento:
los trastornos neurolgicos que evolucionan hacia una parlisis de los msculos respiratorios
y un coma son signos de un envenenamiento por un elpido (cobra, mamba, etc.);
las lesiones locales extendidas (dolores intensos, sndrome inflamatorio con edema
seguido de necrosis) y anomalas de la coagulacin son signos de un envenenamiento por
un viprido o un crotlido (serpiente de cascabel).
Los signos clnicos y la conducta a seguir en caso de mordedura y en caso de envene-
namiento se describen en la pgina siguiente.
El diagnstico precoz y la vigilancia de las anomalas de la coagulacin se basan en la medida
del tiempo de coagulacin en tubo seco, a la llegada del paciente y cada 4 a 6 horas el primer
da.
Extraer de 2 a 5 ml de sangre, esperar 30 minutos y examinar el tubo:
Coagulacin completa: no sndrome hemorrgico
Coagulacin incompleta o ausencia de coagulacin: sndrome hemorrgicoa
Si existen anomalas de la coagulacin, continuar la vigilancia una vez al da durante los das
siguientes, hasta la normalizacin.
El tratamiento etiolgico se basa en la administracin de suero antiveneno nicamente si
existen signos clnicos de envenenamiento o anomalas de la coagulacin.
Los sueros son eficaces pero raramente disponibles (informarse localmente de su
disponibilidad) y difciles de conservar. La administracin debe hacerse lo antes posible, en
perfusin (en cloruro de sodio al 0,9%) para los sueros poco purificados o por va IV directa
lenta en caso de envenenamiento grave, a condicin de utilizar un suero correctamente
purificado. Volver a poner ms suero a las 4 6 horas si los sntomas persisten.
En todos los casos, prever la posibilidad de una reaccin anafilctica que, a pesar de
su gravedad potencial (shock), en general es ms fcil de controlar que una anomala
de la coagulacin o una afeccin neurolgica grave.

Los pacientes asintomticos (mordedura sin signos de envenenamiento y sin anomalas de la

coagulacin), permanecern bajo vigilancia mdica por lo menos 12 horas (preferentemente
24 horas).

a Existe un intervalo a veces considerable entre la desaparicin de los factores de coagulacin (< 30 min despus
de la mordedura) y los primeros sangrados (a parte del sangrado en el punto de la mordedura y/o la aparicin
de flictenas sero-sangrantes) que pueden manifestarse hasta 3 das despus de la mordedura. En el sentido
contrario, la detencin de sangrado precede la normalizacin biolgica de la coagulacin.

304
 Patologa mdico-quirrgica

Signos clnicos y conducta a seguir

Tiempo
trascurrido Agresores
Signos clnicos Conducta a seguir
despus d posibles
la mordedura

0 Huellas de dientes o
colmillos
Dolor en el sitio de la
mordedura
Envenenamiento
10-30 Hipotensin, miosis,
minutos salivacin y sudoracin
excesiva, disnea, disfagia.
Parestesia local, paresia
Sndrome inflamatorio:
dolor intenso, edema
regional extenso
30 minutos- Sndrome cobrico: ptosis
5 horas palpebral bilateral, trismus,
parlisis respiratoria
Shock
30 minutos- Sndrome hemorrgico,
48 horas epistaxis, prpura,
hemlisis o CIVD
Shock
6 horas Ausencia de signos de
o ms envenenamiento y de
anomalias de la coagulation
(serpiente no venenosa o
mordedura sin inoculacin
de veneno)
Necrosis
a Los torniquetes, las incisiones-succiones y la cauterizacin son intiles e incluso peligrosas.
b No utilizar cido acetilsaliclico (aspirina).
Mordedura
? Reposo absoluto, colocar una tablilla para
inmovilizar el miembro y ralentizar la
difusin del venenoa.
Limpieza de la herida.
Profilaxis antitetnica (Ttanos, Captulo 7).
Buscar signos de envenenamiento. En el
dispensario, preparar la evacuacin a un
centro de referencia.
Elpidos Va venosa perifrica.
Suero antiveneno IV lo antes posible.
Vipridos Va venosa perifrica.
Crotlidos Suero antiveneno IV lo antes posible.
Antalgicosb.
Anti-inflamatorio VOb o IV.
Elpidos Intubacin y ventilacin asistida.
Ver Estado de shock, Captulo 1.
Vipridos Vigilancia de anomalias de la coagulacin
Crotlidos en tubo seco.
Transfusin de sangre fresca en caso de
anemia masiva.
Ver Estado de shock, Captulo 1.
? Tranquilizar al paciente.
Enviar a casa al cabo de 12 horas.
10
Vaciar las flictenas, detersin; cura (no
oclusiva) diaria.
Tratamiento quirrgico de la necrosis, segn
su extensin, y despus de estabilizar la
lesin (15 das como mnimo).

nicamente en caso de infeccin patente: drenage en caso de absceso; amoxicilina/cido

clavulnico (co-amoxiclav) durante 7 a 10 das en caso de celulitis.
Las infecciones son relativamente raras y sobretodo ligadas a los tratamientos tradicionales
o a una infeccin nosocomial despus de una ciruga intil o demasiado temprana.

305
Captulo 10

Picaduras de escorpiones y envenenamiento

Se traduce en la mayora de los casos en signos locales: dolor, edema, eritema. El
tratamiento se limita a reposo absoluto, limpieza de la herida, administracin de un
analsgico VO y profilaxis antitetnica (ver Ttanos, Captulo 7). En caso de dolor importante,
anestesia local (lidocana al 1%) en infiltracin alrededor de la picadura. Observacin durante
12 horas.
Aparecen signos generales en caso de envenenamiento grave: hipertensin, salivacin y
sudoracin excesiva, hipertermia, vmitos, diarrea, dolores musculares, dificultades
respiratorias, convulsiones, y raramente shock.
Tratamiento etiolgico:
La utilizacin de suero antiveneno resulta controvertida (poco eficaz en la mayora de los
casos, mala tolerancia debido a una purificacin insuficiente).
En la prctica, en los pases donde los envenenamientos por escorpiones son graves
(Magreb, Oriente Medio, Amrica central y Amazonia), informarse de la disponibilidad de
sueros y actuar de acuerdo con las recomendaciones nacionales.
A ttulo indicativo, los criterios de administracin son la gravedad del envenenamiento, la
edad del paciente (ms severa en nios) y el tiempo transcurrido desde la picadura: no debe
pasar de las 2 a 3 horas. Ms all de este tiempo, el beneficio del suero anti-escorpin es
menor que el riesgo de provocar un shock anafilctico (contrariamente al envenenamiento
por serpientes).
Tratamiento sintomtico:
En caso de vmitos, diarrea, sudoracin excesiva: prevencin de la deshidratacin (sales
de rehidratacin oral), en particular en los nios.
En caso de dolores musculares: gluconato de calcio al 10% IV lento (nios: 5 ml/inyeccin,
adultos: 10 ml/inyeccin, a administrar en 10 a 20 minutos).
En caso de convulsiones: el diazepam debe utilizarse con precaucin, el riesgo de
depresin respiratoria es mayor en pacientes envenenados (ver Convulsiones, Captulo 1).

Mordeduras de araas y envenenamiento

El tratamiento se limita en general a reposo absoluto, limpieza de la herida, administracin
de un analsgico VO y profilaxis antitetnica (ver Ttanos, Captulo 7).
Los envenenamientos graves son poco frecuentes. Se distinguen sobre todo dos grandes
sndromes:
Neurolgico (viuda negra): dolores musculares intensos, taquicardia, hipertensin,
nauseas, vmitos, cefaleas, sudoracin excesiva. Los signos evolucionan durante unas
24 horas y se resuelven espontneamente en algunos das.
Necrtico (araa reclusa): lesiones tisulares locales, posible necrosis y ulceracin; signos
generales leves (fiebre, escalofros, malestar y vmitos) que suelen resolverse a los pocos
das. A veces, hemlisis que puede poner en juego el pronstico vital.
Adems de las medidas generales citadas anteriormente, utilizar el gluconato de calcio al 10%
IV lento (nios: 5 ml/inyeccin; adultos: 10 ml/inyeccin, a administrar en 10 a 20 minutos)
en caso de espasmos musculares.
La incisin y el desbridamiento de las necrosis est desaconsejada (intil, puede entorpecer
la curacin).

306
 Patologa mdico-quirrgica

Picaduras de himenpteros (abejas, avispas, abejorros)

Cuidados locales: extraccin del aguijn (abeja), limpieza con agua y jabn, locin de
calamina si hay prurito.
Analgsicos si fuera necesario (paracetamol VO).
En caso de reaccin anafilctica:
epinefrina (adrenalina) IM
Utilizar la solucin de epinefrina no diluida (1 mg/ml) y una jeringa de 1 ml graduada en 100
en nios:
Nios menores de 6 aos: 0,15 ml
Nios de 6 a 12 aos: 0,3 ml
Nios mayores de 12 aos y adultos: 0,5 ml
En el nio, si no se dispone de jeringa de 1 ml, utilizar una solucin diluida al 0,1 mg de
epinefrina por ml (1 mg de epinefrina en 9 ml de cloruro de sodio al 0,9%):
Nios menores de 6 aos: 1,5 ml
Nios de 6 a 12 aos: 3 ml
En ausencia de mejora, repetir la inyeccin a los 5 minutos.
Colocar una va venosa y utilizar la epinefrina IV (para las dosis, ver Shock anafilctico, pgina 17,
Captulo 1) en caso de colapso circulatorio o si no hay respuesta al tratamiento IM.

10

307
Captulo 10

Infecciones dentarias

Sndrome que expresa la complicacin secundaria de una afeccin de la pulpa dentaria. La

gravedad y el tratamiento correspondiente de las infecciones de origen dentario dependen de
su forma evolutiva: localizacin en el diente causal, extendida a otras regiones anatmicas
circundantes o en conjunto difusa y galopante.

Signos clnicos y tratamiento

Infeccin localizada en el diente y su contorno (absceso dentario agudo)
Dolor intenso y continuo.
Examen: tumefaccin limitada al diente causal. Supuracin posible por el canal pulpar o por
el ligamento periodontal (con movilidad del diente) o a travs de la fistulizacin de la enca.
Sin signos generales ni de extensin local.
Tratamiento:
El tratamiento es nicamente quirrgico (el foco infeccioso es inaccesible a los
antibiticos): desinfeccin del canal pulpar si es posible o extraccin del diente.
Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver Dolor, Captulo 1).

Infeccin extendida a las regiones anatmicas circundantes (absceso dento-seo agudo)

Extensin local de un absceso dentario agudo con complicaciones celulares u seas.
Tumefaccin inflamatoria dolorosa de las encas y de las mejillas (fluxin dentaria) Evolucin
hacia el absceso caliente maduro: dolor intenso, trismos ms acentuados cuanto ms posterior
sea el diente, presencia de signos generales (fiebre, astenia, adenopatas cervicales).
En caso de celulitis aguda gangrenada (crepitacin al tacto), tratar como una infeccin difusa
crvico-facial (pgina siguiente).
Tratamiento:
Primero quirrgico: incisin-drenaje de la coleccin purulenta o extraccin del diente.
Despus antibioterapia durante 5 das tras la intervencin dentaria: amoxicilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
Observaciones:
Si la intervencin dentaria debe posponerse (inflamacin que impida la anestesia local,
trismos demasiado importantes), empezar por la antibioterapia pero practicar la
intervencin durante los das siguientes.
Si no se observa mejora al cabo de 48-72 horas despus de la intervencin dentaria, no
cambiar la antibioterapia si no intervenir de nuevo.
Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver Dolor, Captulo 1).

Infecciones difusas crvico-faciales

Celulitis extremadamente grave, con necrosis del tejido cervical o facial galopante asociada a
signos de septicemia.
Tratamiento:
hospitalizacin en cuidados intensivos.
antibioterapia masiva (ver Infecciones necrosantes de la piel y de los tejidos blandos).
extraccin dental.

308
Captulo 11:
Trastornos psquicos en el adulto

Ansiedad .......................................................................................................................311
Insomnio.......................................................................................................................312
Agitacin.......................................................................................................................313
Estado confusional .......................................................................................................314
Sndromes post-traumticos ........................................................................................315
Depresin .....................................................................................................................316
Trastornos psicticos....................................................................................................319
Acceso delirante agudo .........................................................................................319
Psicosis crnicas ....................................................................................................319
Trastornos bipolares..............................................................................................321

11
 Trastornos psquicos en el adulto

Ansiedad

Un paciente ansioso presenta a un tiempo trastornos:

psquicos: inquietud pertinaz, p.ej. miedo a padecer una enfermedad grave, miedo sin objeto
definido, fobias;
del comportamiento: nerviosismo, conductas de evitacin;
somticos: p.ej., boca seca, nudo en la garganta , quejas inespecficas (sensacin de
malestar general, oleadas de calor o escalofros, dolores difusos, etc.).
Los trastornos ansiosos son frecuentes en las depresiones, los sndromes post-traumticos y las
psicosis. Pueden presentarse tambin aislados, sin otros trastornos psquicos asociados. Con
frecuencia, los trastornos ansiosos sobrevienen en el periodo inmediatamente posterior a un
acontecimiento vital difcil.

Conducta a seguir
Tratar de determinar el origen de la ansiedad y tranquilizar al paciente. Si es necesario, utilizar
tcnicas simples de relajacin para reducir los sntomasa.
Si el paciente desarrolla sntomas ms marcados (p.ej., taquicardia, sensacin de ahogo, miedo
a morir o a volverse loco , agitacin o por el contrario postracin), puede ser necesario
utilizar diazepam: 5 a 10 mg VO o 10 mg IM, a repetir eventualmente al cabo de una hora.
Un estado ansioso severo puede justificar un tratamiento corto2 b (1 a 2 semanas) con
diazepam VO: 5 a 10 mg/da divididos en 2 tomas; reduciendo la dosis a la mitad en los ltimos
das antes de suspender el tratamiento.
Si la ansiedad reaparece al suspender el tratamiento, no reanude el diazepam.
El haloperidol VO en tratamiento de corta duracin a muy bajas dosis (1 mg/da dividido en
2 tomas durante 2 a 4 semanas max.) puede ser utilizado por sus propiedades anxioloticas si la
continuacin de un tratamiento es justificada. Sin embargo, antes de prescribir haloperidol, se
debe tener en cuenta la posibilidad de una depresin o de un sndrome post-traumtico (ver
Sndromes post-traumticos y Depresin).
En caso de trastorno de ansiedad generalizada (persistente), es preferible utilizar un
antidepresivo ansioltico (paroxetina VO: 10 a 20 mg/da como mximo, en una toma por la
noche), a seguir durante 2 a 3 meses tras la desaparicin de los trastornos, con una supresin
progresiva en 2 semanas.
En caso de crisis recurrentes (ataques de pnico), puede prescribirse la clomipramina VO para
prevenir las recidivas: 25 mg/da en una toma a aumentar progresivamente hasta 75 mg/da en
una toma. Se continua durante 2 a 3 meses tras la desaparicin de los trastornos con una
supresin progresiva (3 a 4 semanas), vigilando la reaparicin de los sntomas.

11

a Por ejemplo, en caso de polipnea, utilizar una tcnica de regulacin del ritmo respiratorio: instalar al paciente
en una posicin confortable, ojos cerrados. Ayudarle a concentrarse en su respiracin para que se haga ms
calmada y regular, con ciclos respiratorios en tres tiempos: inspiracin (contar hasta 3), espiracin (idem) pausa
(idem).
b El tratamiento debe ser corto porque las benzodiazepinas pueden provocar problemas de dependencia y
tolerancia.

311
Captulo 11

Insomnio

Las quejas pueden ser: dificultades en iniciar el sueo, despertar precoz, sueo interrumpido,
pesadillas, fatiga diurna.

Conducta a seguir
Si el insomnio est ligado a un problema somtico, tratar la causa (p.ej. tratamiento antlgico
en caso de dolor).
Si el insomnio est ligado al consumo de txicos (alcohol/drogas) o a un tratamiento
medicamentosoa, la conducta a seguir depende del producto responsable.
Si el insomnio est ligado a un suceso vital particular (un duelo p.ej.), puede prescribirse un
tratamiento corto con intencin sedativa para aliviar al paciente (prometazina VO: 25 mg por la
noche durante 8 a 10 das) en un primer periodo.
Si el insomnio persiste, re-evaluar al paciente. El insomnio es un sntoma frecuente en las
depresiones (Depresin), los estados de estrs postraumtico (Sndromes post-traumticos) y
los estados ansiosos (Ansiedad). En estos casos, el tratamiento es el de la causa subyacente.

a Los medicamentos conocidos por comportar trastornos del sueo son principalmente: corticoides,
betabloqueantes, levodopa/carbidopa, levotiroxina (en caso de sobredosificacin), fenitoina, fluoxetina,
clomipramina.

312
 Trastornos psquicos en el adulto

Agitacin

Los pacientes que presentan trastornos ansiosos, psicticos, confusionales o de la personalidad

pueden tener fases de agitacin psicomotriz.
La agitacin tambin es frecuente en las intoxicaciones agudas (alcohol/drogas) y los
sndromes de abstinencia (delirium tremens, interrupcin brutal de un tratamiento
antidepresivo p.ej.).
Puede acompaarse de comportamientos de oposicin, huida o violencia.

Conducta a seguir
Es preferible ser dos al realizar la evaluacin clnica, con calma; con o sin las personas del
entorno, segn la situacin.
Puede ser necesario administrar 10 mg de diazepam VO para reducir la agitacin y realizar el
examen clnico.
Ante un paciente violento, peligroso, se impone de entrada la sedacin: 10 mg de diazepam IM
a repetir tras 30 a 60 minutos si es preciso.
La contencin fsica en ocasiones es indispensable pero debe dejarse como una medida de
excepcin, temporal, siempre asociada a una medicacin sedante y a una vigilancia estrecha.
Determinar si el paciente est confuso o no; buscar una causa subyacente, p.ej. neurolgica,
metablica, etc. (ver Estado confusional). El manejo depende despus de la causa subyacente.
Si la agitacin se asocia a trastornos ansiosos, ver Ansiedad; a trastornos psicticos, ver
Trastornos psicticos.
En un paciente alcohlico, es posible un sndrome de abstinencia en las 6 a 24 horas tras el
abandono del alcohol. En la fase precoz (pre-delirium tremens), el sndrome asocia irritabilidad,
sensacin de malestar general, sudoracin profusa, temblor. Pensar en ello en caso de
pacientes en los que la hospitalizacin aboca a una abstinencia sbita.
En un estadio ms avanzado (delirium tremens), la agitacin se acompaa de fiebre, confusin
mental, y alucinaciones visuales (zoonopsias).
El pre-DT puede prevenirse o tratarse administrando: diazepam VO, 40 mg/da divididos en
4 tomas cada 6 horas durante 1 a 3 das y despus, reducir hasta suspenderlo por completo al
sptimo da + hidratacin por va oral (3 litros de agua/da) + tiamina IM (100 mg/da durante al
menos 3 das).
En pacientes en postoperatorio especialmente, preferir al principio la va parenteral: diazepam IV
lenta, 5 a 10 mg 4 veces/da (para las precauciones, ver delirium tremens como abajo)
+ hidratacin IV (2 a 4 litros de cloruro sdico al 0,9% en 24 horas) + tiamina IM como ms arriba.
En caso de delirium tremens (DT):
Situar al paciente en cuidados intensivos.
Administrar diazepam IV, 10 a 20 mg 4 a 6 veces/da, bajo estrecha vigilancia, con material
para ventilar al paciente al alcance de la mano. El objetivo es obtener una ligera sedacin sin 11
provocar depresin respiratoria. Las dosis y la duracin del tratamiento se adaptan en
funcin de la evolucin clnica.
Aadir clorpromazina IM si es preciso: 25 a 50 mg 1 a 3 veces/da.
Hidratar por va IV: 2 a 4 litros de cloruro sdico al 0,9% en 24 horas.
Administrar tiamina IM: 100 mg/da durante al menos 3 das.
Vigilar los signos vitales y la glicemia.

313
Captulo 11

Estado confusional

El cuadro clnico asocia:

desorientacin tmporo-espacial;
alteracin del nivel de conciencia;
dificultad de concentracin;
disminucin de la memoria.
Estos trastornos de instauracin rpido (habitualmente en horas o das), tienden a fluctuar a lo
largo del da.
Un estado de agitacin, ideas delirantes, trastornos del comportamiento o alucinaciones (sobre
todo visuales) pueden complicar el cuadro.

La confusin mental deriva prcticamente siempre de una causa orgnica:

Infecciosa: meningitis, paludismo severo, encefalitis, septicemia, sfilis, sida, etc.
Metablica: hiper/hipoglicemia, trastornos electrolticos, avitaminosis PP o B1, etc.
Endocrina: problemas de la tiroides
Neurolgica: epilepsia, hipertensin intracraneal, traumatismo craneal, hemorragia
menngea, tumor cerebral, etc.
Pensar tambin en una causa yatrgena (pacientes tratados con corticoides, analgsicos
opioides, psicotrpicos, etc.) o al consumo de txicos (alcohol o drogas) o a la interrupcin de
estas sustancias (ver delirium tremens, pgina anterior).

Conducta a seguir
Un estado confusional impone una hospitalizacin. El tratamiento es el de la causa subyacente.

314
 Trastornos psquicos en el adulto

Sndromes post-traumticos

Un suceso es traumtico cuando una persona se encuentra confrontada directamente con la

muerte, sea porque es testigo de violencias que acarrean la muerte o heridas graves, sea
porque ha credo que iba a morir o ha visto amenazada su integridad fsica (p.ej. violacin,
tortura). Estos acontecimientos han provocado un sentimiento de impotencia y terror.
Se distinguen los trastornos inmediatos, transitorios (estupefaccin, confusin, reaccin de
huida, conductas automticas, etc.) y los trastornos secundarios, duraderos, que aparecen
varias semanas o meses despus del suceso: estado de estrs postraumtico, frecuentemente
asociado a depresin (Depresin), estado psictico agudo a veces (Trastornos psicticos),
incluso en personas sin antecedentes.
Los estados de estrs postraumtico (ESPT o PTSD) se caracterizan por tres tipos de reacciones
psicolgicas en general asociadas:
Sndrome de repeticin traumtica
El paciente describe:
imgenes, percepciones o pensamientos ligados al trauma que se le imponen a pesar de
sus esfuerzos por evitarlos, incluso por la noche en forma de pesadillas recurrentes;
flashbacks durante los cuales parece revivir algunos aspectos de la escena traumtica.
Comportamientos de evitacin
El paciente intenta evitar:
todo aquello que pueda asociarse al trauma (lugares, situaciones, personas);
tener pensamientos ligados al trauma; para ello puede utilizar alcohol, drogas o
psicotropos.
Sntomas de hipervigilancia
Estado de alerta permanente, reaccin de sobresalto exagerada, ansiedad, insomnio,
dificultad de concentracin. La hipervigilancia se manifiesta a veces en sntomas somticos
(hipertensin arterial, sudores, temblores, taquicardia, cefaleas, etc.).
Las experiencias de reviviscencia son muy angustiosas y acarrean trastornos que pueden
agravarse con el tiempo: las personas se aslan, cambian de conducta, no detentan ms su rol
familiar/social, presentan dolores difusos, agotamiento psquico.

Conducta a seguir
En el estado de estrs postraumtico, las intervenciones psicolgicas deben priorizarse para
reducir el sufrimiento, los sntomas invalidantes y el hndicap social que resulta.
Es importante explicar al paciente que los sntomas que padece constituyen una reaccin
comprensible a un acontecimiento anormal. Las entrevistas deben ser llevadas con tacto. Hay
que invitar al paciente a hablar de su experiencia sin ahondar en las emociones de manera
demasiado activa: compete al paciente decidir hasta dnde desea llegar.
Los sntomas asociados (ansiedad o insomnio), si persisten, pueden ser aliviados con
lratamiento sinlomtico (diazepam) de 2 semanas mximoa. 11
Si el pacienle presenta sintomalologa severa (pensamientos obsesivos, hipervigilancia
pronunciada, etc), el tratamiento farmacolgico de referencia es la paroxetina VO (ver Ansiedad).

a Las benzodiazepinas pueden provocar problemas de dependencia y Lolerancia. El Lraiainiemo se reserva para
casos severos y con una duraci6n limirada.

315
Captulo 11

Depresin

La depresin se caracteriza por un conjunto de sntomas que evolucionan durante al menos

dos semanas de manera continuada y que acarrean una ruptura del funcionamiento habitual
del paciente.
Clsicamente, los criterios de diagnstico son:
Tristeza pertinaz y/o disminucin del inters o del placer por las actividades habituales
Y
Al menos cuatro signos de entre los siguientes:
Prdida importante del apetito o de peso
Insomnio, particularmente despertar precoz (ms raramente hipersomnia)
Agitacin o enlentecimiento psicomotores
Fatiga importante, dificultad para llevar a cabo las tareas cotidianas
Disminucin de la capacidad para tomar decisiones o concentrarse
Sentimiento de culpabilidad, de inutilidad, prdida de confianza o de autoestima
Sentimiento de desesperanza
Ideacin de muerte, ideacin suicida, tentativa de suicidio
De todas maneras, la presentacin clnica de una depresin puede diferir de una cultura a
otraa. El paciente puede, por ejemplo, expresar quejas somticas antes que dolor moral. Una
depresin puede tambin manifestarse como un trastorno psictico agudo en un contexto
cultural dado.

Conducta a seguir
Frente a sntomas depresivos, pensar en un problema orgnico subyacente (p.ej.
hipotiroidismo, enfermedad de Parkinson), efectos adversos de un tratamiento en curso
(corticoides, cicloserina, efavirenz, levodopa, etc.). Buscar un suceso desencadenante (p.ej.
violacin, parto reciente y depresin postparto).
Los trastornos depresivos son los trastornos psquicos ms frecuentes en los pacientes con
enfermedades infecciosas crnicas graves como la infeccin por el VIH o la tuberculosis. Estos
no deben ser ignorados, ya que pueden acarrear un impacto negativo a la adherencia al
tratamiento.
Los sntomas depresivos son frecuentes tras una prdida importante (duelo, exilio, etc.). En la
mayora de los casos, ceden progresivamente gracias al soporte del entorno. La ayuda
psicolgica a veces es til.
Un tratamiento farmacolgico est justificado en caso de riesgo de suicidio o de trastornos
intensos o duraderos con un impacto importante en la vida diaria del paciente o si el
seguimiento psicolgico por si solo es insuficiente.
Antes de prescribir, asegurarse que el paciente puede ser tratado y seguido (soporte
psicolgico, adherencia, evolucin) durante por lo menos 6 meses.

a De ah la importancia de trabajar con informadores - en el sentido antropolgico del trmino - si no se est

familiarizado con la cultura considerada.

316
 Trastornos psquicos en el adulto

Priorizar los inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRS), particularmente en ancianos:

paroxetina VO: 20 mg/da en una toma por la noche
o
fluoxetina VO: 20 mg/da en una toma por la maana; utilizar con prudencia en casos de
trastornos ansiosos severos asociados o inmovilizacin del paciente (heridos).
Si la depresin se acompaa de angustia importante, preferir la amitriptilina VO: empezar por
25 mg/da y aumentar gradualmente para llegar en una semana a la dosis de 75 mg/da
(150 mg/da max.).
Cuidado con los tricclicos: la dosis efectiva est prxima de la dosis txica; reducir la posologa
a la mitad en ancianos.
La depresin durante el embarazo es menos frecuente que durante el posparto. En las
situaciones en que la prescripcin de un antidepresivo est justificada, preferir la paroxetina a
la fluoxetina si la mujer debe lactar seguidamente. Si una mujer bajo tratamiento antidepresivo
se embaraza, reevaluar la necesidad de proseguir el tratamiento. Si es preferible continuarlo,
consultar la tabla para la conducta a seguir. En el recin nacido, vigilar la aparicin de signos de
impregnacin o de abstinencia durante los primeros das de vida.
Tratamiento antidepresivo

(mg/da) (mg/da) (mg/da)

Fluoxetina Paroxetina Amitriptilina

Semana/mes S1 S2 S3 M1 S1 S2 S3 M1 S1 S2 S3 M1

Adultos 20 20 20 40 20 20 20 40 25 50 75 100

> 60 aod idem idem 25 25 50 75

Aumentar a M1 slo si todava es necesario.

Utilizacin posible;
Lactancia Evitar Utilizacin posible vigilar al nio (riesgo de
somnolencia).
Utilizacin posible;
Embarazo Utilizacin posible reducir la dosis al final del
embarazo.

Si los IRS no estn disponibles o son mal tolerados, puede utilizarse tambin clomipramina VO:
empezar por 25 mg/da en una toma por la noche y aumentar gradualmente para alcanzar en
una semana 75 mg/da en una toma (max. 150 mg/da).
El efecto antidepresor se instala en 2 a 3 semanas. Durante este periodo, hay un riesgo de
aumento de la ansiedad y hasta de suicidio, en particular con la fluoxetina y la clomipramina.
Puede asociarse diazepam VO (5 a 10 mg/da en 2 tomas) durante las 2 primeras semanas de
tratamiento.
El paciente es revisitado por el mdico cada semana durante el primer mes. No proveer al 11
paciente de ms de una semana de tratamiento sobre todo al principio.
El riesgo de suicidio forma parte de toda depresin grave. Hablar de ello con los pacientes no
comporta riesgos de agravamiento o de paso al acto. Al contrario, las personas deprimidas
muchas veces estn angustiadas y ambivalentes en relacin al suicidio y aliviadas de poder
hablar de ello.

317
Captulo 11

Si los trastornos mayores no ceden del todo al cabo de un mes de tratamiento a la dosis
habilualmenle eficaz, referir a un psiquiatra; si no es posible, cambiar de antidepresivob.
La interrupcin dellratamiento debe ser progresiva (2 semanas para los IRS; 4 semanas para los
lricdicos). Adverlir al paciente del riesgo de lrastornos ligados a la suspensin sbila (muy
frecuentes con la paroxetina).

b En caso de fracaso de los IRS: si el pacienie esi bajo paroxeiina, reducir la posologla en 2 semanas para evitar
un sndrome de abstinencia y esperar 2 a 4 das antes de introducir el amidepresivo rricclico. Si el paciente est
bajo fluoxetina, intenumpirla (un sfndrome de abstlnencla es poco probable) y esperar al menos 10 a 14 dias
antes de introducir el antidepresivo tricfclico.

318
 Trastornos psquicos en el adulto

Trastornos psicticos

Las psicosis se caracterizan por la existencia de ideas delirantes. El paciente est convencido de
cosas opuestas a la realidad, fruto de intuiciones, interpretaciones o alucinaciones sobre todo
auditivas.
El delirio se acompaa con frecuencia de trastornos de conducta, p.ej. agitacin, postracin,
mutismo, oposicin, huida.
El manejo yace sobre el apoyo psicosocial asociado a un tratamiento antipsictico.
Su eficacia y pronstico dependen en gran parte de la calidad de la relacin establecida con el
paciente y su familia.
Si el paciente no es peligroso ni para l mismo ni para los dems y si su entorno es capaz de
manejar los trastornos, es preferible mantenerlo en el domicilio con seguimiento ambulatorio.
El sentido dado a los trastornos psicticos vara segn el contexto culturala. Su origen puede
ser atribuido por ejemplo a un hechizo o a la intervencin de los ancestros. El manejo debe
integrar estas concepciones sin oponer el tratamiento tradicional generalmente en curso al
tratamiento convencional propuesto.

Acceso delirante agudo

Un episodio psictico agudo (acceso delirante) puede ser nico, con un brote con frecuencia
sbito, o repetirse o sealar el inicio de una psicosis crnica. Puede sobrevenir en el inmediato
de un suceso vital (duelo, estrs agudo, traumatismo, etc.) En la psicosis puerperal, los temas
del delirio se centran en la relacin madre/hijo.
Antes de prescribir un tratamiento antipsictico, pensar en una causa orgnica subyacente (ver
Estado confusional), toma de txicos.
El tratamiento antipsictico es el mismo que el de las psicosis crnicas (risperidona o
haloperidol, ver pgina siguiente) y dura al menos 3 meses. Tras 3 meses, si el paciente se
estabiliza, suspender el tratamiento progresivamente en 4 semanas, vigilando la reaparicin
eventual de los trastornos.
En caso de ansiedad o de agitacin importantes, puede, al inicio del tratamiento, aadirse
puntualmente un tratamiento ansioltico o sedante al tratamiento antipsictico (ver
pgina 321).

Psicosis crnicas
Las psicosis crnicas (esquizofrenia, psicosis paranoide, etc.) se definen por caractersticas
clnicas especficas y una instauracin duradera. 11
En la esquizofrenia, el delirio se acompaa de disociacin psquica: el paciente parece extrao,
el discurso y el pensamiento son incoherentes, las conductas imprevisibles, la expresin de las
emociones es discordante. Estos pacientes con frecuencia estn muy angustiados. Las ideas de
persecucin son frecuentes.

a De ah la importancia de trabajar con informadores - en el sentido antropolgico del trmino si no se est

familiarizado con la cultura considerada.

319
Captulo 11

El tratamiento tiene por objeto reducir el sufrimiento psquico y los sntomas invalidantes
especialmente en el plan relacional. Aporta autnticos beneficios incluso si los sntomas
crnicos persisten (tendencia al aislamiento, posibles recadas y fases de agravamiento de los
trastornos de conducta, etc.).
El tratamiento debe seguirse durante al menos un ao con reduccin progresiva de las dosis.
Mantener una posologa de base durante periodos ms prolongados, si es necesario.
No tener la certeza de poder realizar el seguimiento durante un ao o ms no justifica la
abstencin teraputica. De todas maneras, es preferible no iniciar un tratamiento
farmacolgico en paciente sin ningn sostn familiar/social (p.ej. pacientes errantes) si no es
que presentan trastornos graves del comportamiento.
El tratamiento se inicia siempre a dosis bajas:
risperidona VO: 2 mg divididos en 2 tomas el D1 seguido de 4 mg/da divididos en 2 tomas a
partir del D2. Si es insuficiente, aumentar 6 mg/da (8 mg/da mx.).
o
haloperidol VOb: 5 mg/da divididos en 2 tomas; si es insuficiente, 10 mg/da divididos en 2 tomas.
No sobrepasar 20 mg/da.
Tratamiento antipsictico

(mg/da) (mg/da)
Risperidona Haloperidol

Semana/mes D1 S1-S2 S3 M1 S1 S2 S3 M1

Adultos 2 4 4a6 4a6 5 5 5 a 10 5 a 15

> 60 aos 1 2 2a4 2a4 2 2 2a5 2 a 10

Aumentar nicamente si necesario.

Evitar; si es inevitable, administrar

Lactancia Utilizacin posible menos de 5 mg/da.
Vigilar al recin nacido durante los
Vigilar al recin nacido durante los primeros das de vida si la madre ha
Embarazo primeros das de vida. recibido dosis altas durante el tercer
trimestre.

Reducir la posologa a la mitad en ancianos cualquiera que sea el medicamento utilizado.

Los efectos extrapiramidales, ms frecuentes con haloperidol que con la risperidona, pueden
corregirse asociando biperideno VO: 2 a 4 mg/da divididos en 2 tomas.
Las psicosis (primer episodio delirante o descompensacin de una psicosis crnica) son mucho
menos frecuentes en el embarazo que en el postparto. Si una mujer ya en tratamiento
antipsictico se embaraza, reevaluar la necesidad de proseguir el tratamiento. Si es preferible
seguir el tratamiento, consultar la tabla para la conducta a seguir. En el recin nacido, vigilar la
aparicin de efectos extrapiramidales durante los primeros das de vida.
En caso de psicosis puerperal, preferir la risperidona al haloperidol si la madre lacta.

b Si est disponible, el haloperidol decanoato IM (forma de actividad prolongada) puede utilizarse en el

tratamiento a largo plazo de la psicosis, en continuacin del tratamiento por va oral (100 mg cada 4 semanas).

320
 Trastornos psquicos en el adulto

En caso de ansiedad o de agitacin importantes, puede, al inicio del tratamiento, aadirse

puntualmente al tratamiento antipsictico:
Tratamiento ansioltico si el paciente est angustiado:
diazepam VO: 5 a 15 mg/da divididos en 2 o 3 tomas durante algunos das
Utilizar la va inyectable slo en caso de ansiedad severa (diazepam IM: 10 mg, a repetir de
nuevo al cabo de 1 o 2 horas si es necesario) y despus seguir con diazepam VO como ms
arriba.
Otro antipsictico ms sedante si el paciente est agitado:
clorpromazina VO: 75 a 150 mg/da divididos en 3 tomas durante algunos das
En caso de agitacin muy importante, violencia u oposicin:
haloperidol IM: 5 mg + clorpromazina IM: 25 mg, a repetir de nuevo al cabo de 1 o 2 horas si
es necesario.
En estos casos, continuar el tratamiento con haloperidol VO mejor que con risperidona (y
mantener la clopromazina VO como ms arriba si es necesario, durante algunos das).

Trastornos bipolares
Los trastornos bipolares se caracterizan por la alternancia de episodios manacos y depresivosc,
espaciados en general por intervalos libres de varios meses o aos.
El episodio manaco se manifiesta por exaltacin, humor eufrico, hiperactividad acompaada
de insomnio, ideas de grandeza, desaparicin de las inhibiciones sociales (en particular las
sexuales).
El episodio depresivo con frecuencia es severo con un riesgo de suicidio importante.
En el plan farmacolgico:
El tratamiento del episodio manaco se basa en la risperidona VO, empezando con una dosis
baja: 2 mg/da en una toma durante 3 a 6 semanas; la dosis se puede incrementar 1 mg cada
da si es necesario (max. 6 mg/da). La interrupcin del tratamiento debe ser progresiva,
vigilando los signos de recada.
El tratamiento del episodio depresivo es el de la depresin (ver Depresin).
El tratamiento de fondo de los trastornos bipolares descansa en la administracin a largo
plazo de un estabilizador del humor (litio o carbamazepina).

11

c Las formas unipolares se caracterizan por la recurrencia de episodios depresivos.

321
Captulo 12:
Otras patologas

Drepanocitosis..............................................................................................................325
Hipertensin arterial (HTA) ..........................................................................................331
Insuficiencia cardiaca del adulto ..................................................................................335
Bocio endmico y carencia de yodo .............................................................................338

12
 Otras patologas

Drepanocitosis

La drepanocitosis (DC) homocigota es una enfermedad hereditaria grave de la hemoglobina

(Hb). La Hb anormal (HbS) conlleva la modificacin de los glbulos rojos a falciformes, lo que
lleva a su destruccin (hemlisis), a aumento de la viscosidad sangunea y a la oclusin de los
pequeos vasos sanguneos (vaso-oclusin).
La DC es frecuente en frica subsahariana (1 a 3% de los nacimientos), en el continente
americano, en India y pases de la cuenca mediterrnea.

Signos clnicos
Aparicin de los sntomas despus de la edad de 6 meses.
Signos principales: crisis dolorosas repetidas, anemia crnica, esplenomegalia y, a menudo
en nios, retraso en el crecimiento o malnutricin.
Las complicaciones agudas graves como accidentes cerebrovasculares, infecciones fulminantes,
sndrome torcico agudo, amenazan el pronstico de vida.
En poblaciones afectadas por la enfermedad, el diagnstico se sospecha ante presencia de
signos clnicos similares en la familia.

Manifestaciones agudas severas

Crisis vaso-oclusivas dolorosas (CVO)
En nios menores de 2 aos: sndrome de mano-pie o dactilitis (tumefaccin dolorosa de los
pies o de las manos).
En nios mayores de 2 aos y adultos: crisis de dolor agudo, en particular al nivel de la
espalda, trax, abdomen (puede parecer un abdomen agudo) y miembros.
Las CVO se manifiestan a travs del comportamiento en los nios pequeos: rechazan andar,
irritabilidad, falta de apetito, llanto, gemidos al tocarlos, etc.
Buscar una infeccin asociada que pueda haber desencadenado la crisis.
En caso de dolor seo, limitado a una sola regin, que no responde a los analgsicos (o
cojera persistente en nios), con fiebre y eritema o edema, pensar en una osteomielitis.

Fiebre
Buscar en particular: neumona, celulitis, meningitis, osteomielitis, septicemia (los pacientes
son particularmente susceptibles a las infecciones, en particular por neumococos pero tambin
por meningococos y Haemophilus influenzae, p.ej.); paludismo.

Anemia aguda severa

Anemia crnica con frecuencia complicada con crisis de anemia aguda con fatiga, palidez
de conjuntivas y de las palmas de las manos, disnea, taquicardia, sincope, insuficiencia
cardaca.
La anemia aguda severa puede deberse a:
Hemolisis aguda, con frecuencia asociada a un paludismo con: fiebre, orinas colricas
(hemoglobinuria), ictericia conjuntival.
Secuestro esplnico (retencin de glbulos rojos en el bazo), frecuente en los nios de 1 a
4 aos: aumento brutal del tamao del bazo, dolor en el hipocondrio izquierdo, trombopenia. 12
Puede llevar a estado de shock.

325
Captulo 12

Crisis aplsica (paro transitorio en la produccin de glbulos rojos): bazo impalpable,

ausencia de reticulocitos.

Accidente cerebrovascular agudo (ACVA)

En la mayora de los casos es de origen isqumico (vaso-oclusin de los vasos cerebrales). A
veces ligado a hemorragia cerebral.
Prdida de motricidad o afasia sbita, tan en el nio como en el adulto.
Los signos pueden parecerse a los de la meningitis y del paludismo cerebral: cefalea,
fotofobia, vmitos, rigidez de nuca, alteracin de la conciencia y signos neurolgicos,
raramente, convulsiones.

Sndrome torcico agudo (STA)

Dolor torcico, taquipnea, distrs respiratorio, hipoxia; fiebre (ms frecuente en los nios);
infiltrados en la radiografa de trax. Con frecuencia precedido de una CVO.
Complicaciones: fallo multiorgnico (pulmn, hgado, rin).

Priapismo
Ereccin dolorosa, prolongada, independiente de cualquier estmulo sexual, incluso en nios
pequeos. Riesgo de necrosis y trastornos irreversibles de la ereccin.

Laboratorio y pruebas complementarias

Pruebas de diagnstico
La electroforesis de la Hb confirma el diagnstico, pero es raramente disponible.
En su defecto, un test de Emmel (o test de falciformacin) positivo asociado a manifestaciones
clnicas sugestivas refuerza la presuncin diagnstica.

Pruebas complementarias
Pruebas Indicaciones
Hemoglobina Al momento del diagnstico y una vez/ao (frecuentemente 7 a 9 g/dl).
En caso de CVO, fiebre, anemia aguda ( 5 g/dl o disminucin 2 g/dl de
la tasa de hemoglobina en relacin con la tasa de base del paciente),
ACVA o STA.
Seguimiento de pacientes transfundidos.
Plaquetas Al momento del diagnstico y una vez/ao.
En caso de anemia aguda (trombopenia - plaquetas 100 000/mm3 - si
secuestro esplnico).

Tira urinaria Buscar una infeccin urinaria en caso de fiebre;

Buscar una hemoglobinuria en caso de anemia aguda severa.

Test paludismo En caso de CVO, fiebre, anemia aguda o ACVA.

Puncin lumbar En caso de fiebre con signos menngeos o coma inexplicado.

Otros Recuento y frmula sangunea y reticulocitosis.

(si disponible) Hemocultivo en caso de fiebre.
Radiografa si sospecha de neumona, osteomielitis, STA.

326
 Otras patologas

Manejo de las manifestaciones agudas severas

Crisis vaso-oclusivas dolorosas (CVO)
Dolor moderado (en domicilio):
Hidratacin abundante (agua, caldo, zumo, leche de coco): al menos 100 ml/kg/da en
nios y 50 ml/kg/da (2,5 a 3 litros/da) en adultos;
Compresas calientes (aplicacin de compresas fras contra-indicada);
Analgsicos de nivel 1 (paracetamol, ibuprofeno) y 2 (tramadol);
Si el dolor no se controla en domicilio en 24 horas, acudir a urgencias.
Dolor intenso o fracaso del tratamiento antlgico en domicilio (en el hospital):
Hidratacin IV (Anexo 1b) y VO; vigilar una sobrecarga hdrica, suspender la hidratacin IV
gradualmente despus de 24 a 48 horas;
Analgsicos de nivel 3 (morfina);
No antibiticos en ausencia de fiebre; no transfusiones en una CVO aislada.
Para el tratamiento del dolor segn la severidad, ver Dolor (Captulo 1).

Fiebre e infecciones
Hospitalizar:
Todos los nios menores de 2 aos;
Los pacientes con fiebre 38,5C en nios y 39,5C en adultos o alteracin severa del
estado generala o anemia aguda.
Hidratacin VO o IV (Anexo 1a).
Tratar un paludismo si presente.
Tratar una infeccin bacteriana segn causa.
En caso de sntomas respiratorios, tratar a un tiempo una neumona y un STA.
En caso de osteomielitis:
ceftriaxona IVb lenta (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos)
Nios < 40 kg: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones o perfusiones
Nios 40 kg y adultos: 4 g/da divididos en 2 inyecciones o perfusiones
+ cloxacilina perfusin IV (60 minutos)c
Nios < 40 kg: 200 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones
Nios 40 kg y adultos: 12 g/da divididos en 4 perfusiones
Administrar dicho tratamiento 14 das como mnimo. Si la evolucin es favorable, continuar
por va oral todava durante 14 das con la asociacin:
ciprofloxacino VO
Nios < 35 kg: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Nios 35 kg y adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas
+ amoxicilina/cido clavulanico VO (ver pgina siguiente)
Si no se encuentra el foco de la infeccin:
ceftriaxona IM o IVb lenta (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos)
Nios < 20 kg: 50 mg/kg/da en una inyeccin (mx. 2 g/da)
Nios 20 kg y adultos: 1 a 2 g/da en una inyeccin

a Compromiso severo del estado general en nios: llanto dbil o gemidos, nio somnoliento y difcil de despertar,
no sonriente, mirada vaca o ansiosa, palidez o cianosis, hipotona general.
b Para la administracin en IV, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua ppi nicamente. Para la
administracin en perfusin, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o glucosa
al 5% o en los nios menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o glucosa al 5% en los nios de 20
kg y ms y en los adultos.
c El polvo de cloxacilina se reconstituye en 4 ml de agua ppi. Despus cada dosis de cloxacilina se diluye en 5 ml/kg
12
de cloruro sdico al 0,9% o glucosa al 5% o en los nios menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o
glucosa al 5% en los nios de 20 kg y ms y en los adultos.

327
Captulo 12

Reevaluar tras 48 horas de tratamiento:

Si el paciente mejora (afebril, capaz de beber), seguir con:
amoxicilina/cido clavulanico (co-amoxiclav) VO durante 7 a 10 das. La dosis se expresa en
amoxicilina:
Nios < 40 kg: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas (utilizar las formulaciones 8:1 o
7:1 nicamented)
Nios 40 kg y adultos:
8:1: 3000 mg/da (= 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces por da)
7:1: 2625 mg/da (= 1 cp de 875/125 mg 3 veces por da)
Los pacientes mayores de 2 aos sin anemia aguda pueden continuar el tratamiento en
rgimen ambulatorio. Los pacientes menores de 2 aos o los pacientes con anemia aguda en
que la familia no puede asegurar el tratamiento y la vigilancia en domicilio siguen el
tratamiento VO en el hospital.
Si el paciente no mejora, continuar la ceftriaxona hasta la desaparicin de la fiebre y
entonces continuar por VO. Vigilar la aparicin de aguda.

Hemlisis aguda (en el hospital)

Tratar un paludismo si presente.
Transfundir un concentrado de glbulos rojose,f si Hb 5 g/dl o cada de 2 g/dl respecto al
nivel basal. El objetivo es una tasa de 9 g/dl.
Iniciar con 10 a 15 ml/kg en 3 a 4 horas. A ttulo indicativo, 10 ml/kg de concentrado de
glbulos rojos remontan a Hb de 2,5 g/dl.
Controlar la Hb. Si es necesaria una 2a transfusin, verificar la ausencia de sobrecarga hdrica.
Controlar la Hb y las orinas (tiras) en los das siguientes. Si la hemolisis continua puede
precisarse ms transfusiones.

Crisis aplsica (en el hospital)

Tratar una infeccin bacteriana si asociada.
Transfundir como en la hemolisis. Controlar la Hb cada 2 das. La aparicin de reticulocitos y
el aumento progresivo de la Hb indica una evolucin favorable. Asegurar el seguimiento del
paciente hasta que recupere su tasa de Hb de base.

Secuestro esplnico agudo (en el hospital)

Tratar un shock hipovolmico si presente.
Vigilar el tamao del bazo.
Transfundir si Hb 5 g/dl. El objetivo es una tasa 7-8 g/dl como mximo.
Administrar la ceftriaxona como ms arriba.
Tras la mejora clnica, vigilar las recidivas (controlar el tamao del bazo).
Observacin: la esplenectoma est contra-indicada (alta mortalidad operatoria).

Accidente cerebrovascular agudo (en el hospital)

El tratamiento del AVCA de origen isqumico es la exanguinotransfusin urgente para
disminuir la concentracin de HbS. Transferir a un servicio especializado capaz de realizarla y
asegurar la prevencin de recidivas (programa de transfusin crnica, hidroxiurea).
A la espera del traslado o si el traslado no es posible:
Administrar oxgeno continuado a flujo mnimo de 5 litro/minuto o a flujo necesario para
mantener la saturacin de O2 (SaO2) entre 94 y 98%.
Tratar las convulsiones si presentes.
Transfundir si Hb 9 g/dl. El objetivo es una tasa de 10 g/dl.
Tras la transfusin, hidratacin IV (Anexo 1a).

d 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas si solamente se dispone de la presentacin de co-amoxiclav 4:1 disponible.

e Informarse del nmero de transfusiones ya recibidas (riesgo de sobrecarga de hierro).
f Evitar la administracin de sangre total en la medida de lo posible (riesgo de sobrecarga hdrica).

328
 Otras patologas

Sndrome torcico agudo (en el hospital)

Vigilar la SaO2 y administrar O2 como en un ACVA.
Hidratacin IV (Anexo 1a) vigilando la posible sobrecarga hdrica.
Antibioterapia:
ceftriaxona IVg lenta (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos) durante 7 a 10 das
Nios < 20 kg: 50 mg/kg/da en una inyeccin (mx. 2 g/da)
Nios 20 kg y adultos: 1 a 2 g/da en una inyeccin
+ azitromicina VOh durante 5 das
Nios: 10 mg/kg/da en una toma (mx. 500 mg/da)
Adultos: 500 mg al D1 y 250 mg del D2 al D5
Transfundir si no hay respuesta a los antibiticos y Hb < 9 g/dl.
En caso de respiracin sibilante, utilizar:
salbutamol aerosol (100 microgramos/pulverizacin)
Nios y adultos: 2 a 4 pulverizaciones por medio de una cmara de inhalacin cada 10 a
30 minutos si precisa.
Fomentar la respiracin profunda (inspirometra incentivada una vez/hora).
Tratar el dolor (ver Dolor, Captulo 1).
Priapismo
Hidratacin VO e IV (Anexo 1b), fomentar la miccin, aplicar compresas calientes, tratar el dolor.
Ereccin de ms de 4 horas: considerar una transfusin y referir a ciruga.

Prevencin de las complicaciones

Ciertas complicaciones se pueden prevenir mediante la educacin de los pacientes/ familias,
un tratamiento preventivo y un seguimiento regular.
Educacin de los pacientes (incluyendo a los nios) y familias
Conocimientos de base
Enfermedad Crnica, transmitida por padre y madre a un tiempo, no contagiosa.
Tratamiento Preventivo (pgina siguiente) y sintomtico (dolor).
Vigilancia Tamao del bazo, temperatura, Hb basal.
Factores precipitantes las crisis dolorosas y como prevenirlas
Fro Taparse, evitar baos en agua fra.
Calor fuerte Evitar salir durante las horas ms calientes p.ej.
Vestidos ceidos Llevar ropa suelta, sin elsticos.
Deshidratacin Beber abundante lquido.
Ejercicio intenso Practicar una actividad fsica moderada.
Infecciones Seguir los tratamientos preventivos (incluyendo vacunaciones).
Principales complicaciones que requieren una consulta de emergencia
Dolor no calmado con analgsicos despus de 24 h o intenso de entrada.
Cualquier fiebre (no tratar en domicilio).
Sntomas respiratorios (tos, dificultad para respirar, dolor de pecho).
Diarrea/vmitos e incapacidad para beber.
Deshidratacin (orinas oscuras, poco frecuentes).
Anemia (conjuntivas plidas o amarillas, palmas de las manos plidas, aumento del tamao del bazo).

g Para la administracin en IV, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua ppi nicamente. Para la

12
administracin en perfusin, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o glucosa
al 5% o en los nios menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o glucosa al 5% en los nios de 20
kg y ms y en los adultos.
h En ausencia de azitromicina, eritromicina VO 10 a 14 das: nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas;
adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas

329
Captulo 12

Tratamientos preventivos continuos

Prevencin de infecciones por neumococo
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO, hasta los 15 aos (al menos los 5 aos de edad)
Nios < 1 ao: 125 mg/da divididos en 2 tomas
Nios 1 a < 5 aos: 250 mg/da divididos en 2 tomas
Nios 5 a 15 aos: 500 mg/da divididos en 2 tomas
Administracin de vacunas
Verificar que el nio ha recibido estas vacunas; si no, ponerlas al da:

Hepatitis B, polio, DTP, sarampin, H. influenzae tipo B (3 dosis)

Vacuna antineumoccica conjugada, VPC 13-valente, o en su defecto, VPC
7-valente (3 o 4 dosis)
< 5 aos
Nios

Vacuna meningoccica conjugada en zona endmica

A 2 aos de edad: vacuna antineumoccica de polisacridos 23-valente, al
menos 8 semanas despus de la ltima dosis de VPC 13 o 7

Hepatitis B, polio, DT o Td segn la edad, sarampin, H. influenzae tipo B

(1 dosis)
> 5 aos
Nios

Vacuna antineumoccica conjugada, VPC 13 o VPC 7 (3 o 4 dosis)

Vacuna meningoccica conjugada en zona endmica

Ayuda a la produccin de glbulos rojos

Suplemento de cido flico VOi de por vida
Nios < 1 ao: 2,5 mg/da en una toma
Nios 1 ao y adultos: 5 mg/da en una toma
Profilaxis del paludismo (si prevalencia del paludismo 5%)
mefloquina VO
Nios de 6 meses a 5 aos y > 5 kg: 5 mg base/kg una vez por semana
No utilizar la mefloquina para tratar un paludismo.
Sostn nutricional a la salida del hospital.

Seguimiento regular de los pacientes

En periodo inter-crisis , a ttulo indicativo:
Nios menores de 5 aos: cada 1 a 3 meses;
Nios mayores de 5 aos: cada 3 a 6 meses.
Despus de una crisis: como sea necesario, segn la evolucin clnica.

i El hierro esta contra-indicado en pacientes que reciben mltiples transfusiones. Evitar preparaciones
combinadas de hierro y cido flico.

330
 Otras patologas

Hipertensin arterial (HTA)

La HTA esencial en adultos se define por una presin arterial (TA) superior o igual a 160 mm Hg
para la sistlica y/o superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica.
El aumento debe ser permanente: medir 2 veces la TA en reposo en el transcurso de
3 consultas sucesivas en un periodo de 3 meses.
Las personas con HTA esencial corren el peligro de padecer accidentes vasculares cerebrales
(AVC), insuficiencia cardiaca y renal y arteriosclerosis.
La HTA gravdica se define por una TA superior o igual a 140 mm Hg para la sistlica o
superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica (paciente sentado y en reposo). Puede
encontrarse aislada o asociada a una proteinuria o a edemas en los casos de pre-eclampsia.
Las mujeres con HTA gravdica estn expuestas a padecer eclampsia, hematomas retro-
placentarios y partos prematuros.

Tratamiento de la HTA esencial en adultos

En aquellas personas bajo tratamientos que pudiesen inducir a una HTA (anticonceptivos
orales, hidrocortisona, antidepresivos del tipo IMAO, AINE, etc.), stos debern ser
suspendidos o reemplazados.
De no ser as, empezar por tomar medidas higinico-dietticas: reduccin de los aportes de
sal, de la sobrecarga ponderal si fuese necesario, ejercicio fsico regular.
Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales superan de forma constante los
160/100 mm Hg (o 140/80 mm Hg en pacientes diabticos o que han padecido un AVC), se
puede asociar un tratamiento antihipertensivo.
Empezar por una monoterapia. La posologa ptima depender de cada paciente;
administrar la mitad de la dosis inicial en ancianos.
Las tres clases de antihipertensivos preferentemente utilizadosa son los diurticos tiazdicos,
los beta-bloqueantes y los inhibidores de la enzima de conversin. A ttulo indicativo:
Indicaciones Tratamiento recomendado de primera lnea
HTA no complicada diurtico tiazdico o beta-bloqueante
Pacientes de + de 65 aos diurtico tiazdico
Pacientes diabticos inhibidores de la enzima de conversin (IECA) o beta-bloqueante
HTA complicada:
Tras un AVC diurtico tiazdico
Tras un infarto de miocardio beta-bloqueante
En caso de insuficiencia cardiaca IECA
En caso de insuficiencia renal IECA

El tratamiento debe ser tomado con regularidad. Pueden darse reacciones adversas cuando los
beta-bloqueantes se suprimen de forma repentina (malestar, angina de pecho)b. No prescribir
el tratamiento a menos que el paciente pueda ser supervisado regularmente por un mdico.

a Los diurticos, los beta-bloqueantes y los IECA han probado su capacidad de prevenir las complicaciones asociadas 12
a la HTA. Son preferibles a otros antihipetensivos, sobre todo a los antagonistas del calcio (nifedipino).
b Adems, la interrupcin repentina de los antihipertensivos centrales (ej: metildopa, clonidina) expone al paciente
a un efecto rebote.

331
Captulo 12

El objetivo es bajar la TA por debajo de 160/90 mm Hg (o 140/80 en el caso de personas

diabticas), procurando evitar al mximo reacciones adversas.
Para una HTA no complicada:
Empezar por un diurtico tiazdico: hidroclorotiazida VO, 25 a 50 mg/da en una toma.
En caso de intolerancia o si no se observa mejora tras 4 semanas de haber iniciado el
tratamiento: verificar la adherencia y en ausencia de contraindicaciones (asma,
insuficiencia cardiaca no controlada), cambiar a un beta-bloqueante: atenolol VO, 50 a
100 mg/da en una toma.
Si an as la mejora es poca o inexistente: volver a verificar la adherencia; prever una
biterapia (diurtico tiazdico + beta-bloqueante o diurtico tiazdico + IECA).
Observacin: cuando el enalaprilc se utiliza en monoterapia (ver tabla de indicaciones),
empezar con 5 mg/da en una toma y ajustar la posologa de forma gradual, en funcin de la
tensin arterial, cada 1 a 2 semanas, hasta 10 a 40 mg/da en una o 2 tomas. En personas de edad
avanzada o en tratamiento con un diurtico o en caso de insuficiencia renal, empezar con
2,5 mg/da en una toma puesto que existe riesgo de hipotensin y/o de insuficiencia renal aguda.

Caso especial: tratamiento de una crisis hipertensiva

Mientras que un aumento ocasional de la TA no suele acarrear serias consecuencias, un
tratamiento demasiado agresivo, principalmente con nifedipino sublingual, puede provocar
reacciones graves (sncopes, isquemia miocrdica, cerebral o renal).
En caso de crisis hipertensiva simple:
Tranquilizar al paciente y situarlo en reposo.
Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales continan siendo altos la
administracin de furosemida VO (20 mg/da en una toma) permite en algunos casos reducir
progresivamente la TA entre las 24 a 48 horas y prevenir complicaciones posteriores.
En caso de crisis hipertensiva complicada por un EAP:
El objetivo no es normalizar a toda costa la TA sino tratar el EAP (ver Insuficiencia cardiaca
aguda).
Instaurar o adaptar el tratamiento de base en cuanto la crisis est controlada.

Tratamiento de la HTA gravdica y de la preeclampsia

Evaluar regularmente: TA, peso, aparicin de edemas, proteinuria, altura uterina.

En caso de HTA gravdica aislada (sin proteinuria)

Reposo, vigilancia, dieta normocalrica y normosdica.
Tratamiento antihipertensivo si TA s istlica 160 mmHg o TA diastlica 110 mmHg:
metildopa VO: empezar con 500 a 750 mg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 2 das y
aumentar la posologa paulatinamente (250 mg cada 2 o 3 das), hasta llegar a la dosis usual
de 1,5 g/da. No sobrepasar los 3 g/da.
o
labetalol VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas, aumentar la posologa paulatinamente en
cantidades de 100 a 200 mg hasta llegar a la dosis usual de 400 a 800 mg/da. Si dosis diarias
superiores son necesarias, dividir en 3 tomas. No sobrepasar los 2,4 g/da.
No interrumpir el tratamiento bruscamente, reducir progresivamente las dosis.
Los diurticos y los IECA no estn indicados en el tratamiento de la HTA gravdica.

c El enalapril (10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas) puede ser reemplazado por el captopril (100 mg/da en 2 tomas).

332
 Otras patologas

En caso de preeclampsia moderada (HTA + proteinuria)

Reposo, vigilancia, dieta normocalrica y normosdica.
Tratamiento antihipertensivo si TA sistlica 160 mmHg o TA diastlica 110 mmHg (como
indicado anteriormente).
Tras las 37 semanas, si se comprueba la existencia de retraso en el crecimiento intrauterino:
parto por va vaginal o cesrea en funcin del estado del cuello. Si no se comprueba retraso
del crecimiento, provocar el parto en cuanto el estado del cuello sea favorable.

En caso de preeclampsia severa (HTA + proteinuria masiva + edemas importantes)

Trasladar la paciente a un centro quirrgico: parto obligatorio dentro de las primeras
24 horas por va vaginal o cesrea en funcin del estado del cuello y del feto.
En la espera del parto, vigilancia, dieta normocalrica y normosdica.
Tratamiento antihipertensivo si TA sistlica 160 mmHg o TA diastlica 110 mmHg, como
indicado anteriormente. En caso de imposibilidad de tomar medicamentos por va oral:
hidralazina perfusin IV:
Diluir 100 mg (5 viales de hidralazina, 5 ml) en 500 ml de cloruro de sodio al 0,9% o de
lactato de Ringer, para obtener una solucin que contenga 200 microgramos/ml.
La dosis inicial es de 200 a 300 microgramos/minuto; la dosis de mantenimiento es de 50 a
150 microgramos/minuto.
Administrar aumentando gradualmente el ritmo hasta 20 gotas/minuto (mx. 30 gotas/min.);
controlar la TA cada 5 minutos.
Una vez controlada la hipertensin, disminuir el ritmo progresivamente (15 gotas/minuto,
luego 10, luego 5) hasta la suspensin de la perfusin. La interrupcin brusca puede
provocar una crisis hipertensiva.
o hidralazina inyeccin IV lenta diluida:
Diluir 20 mg (un vial de hidralazina, 1 ml) en 9 ml de cloruro de sodio al 0,9% para obtener
una solucin que contenga 2 mg/ml.
Administrar 5 mg (2,5 ml) en 2 a 4 minutos. Controlar la TA durante 20 minutos. Si la TA no
es controlada, repetir la misma dosis. Repetir si es necesario, respetando un intervalo de
20 minutos entre cada inyeccin, sin sobrepasar una dosis total de 20 mg.
o labetalol (ampolla de 100 mg en 20 ml, 5 mg/ml) IV lenta:
Una dosis de 20 mg (4 ml) en un minuto al menos. Controlar la TA 5 y 10 minutos despus de
la inyeccin. Si la TA no es controlada, administrar una dosis adicional de 20 mg y controlar la
TA. Dosis adicionales de 40 mg seguidos de 80 mg pueden ser administradas cada
10 minutos mientras que la TA no es controlada. No sobrepasar una dosis total de 300 mg.
RRespetar la posologa y el ritmo de a dministracin. En el transcurso del tratamiento,
controlar la TA y el pulso de la madre y el ritmo cardiaco fetal. Una sobredosificacin o
administracin demasiado rpida puede provocar una cada brusca de la presin arterial
materna con hipoperfusin placentaria y muerte fetal.
La TA diastlica debe mantenerse siempre por encima de 90 mmHg. En caso dehipotensin,
administrar lactato de Ringer para mantener una TA diastlica 90 mmHg.
Para disminuir el riesgo de eclampsia hasta el momento del parto:
Sulfato de magnesio (ver Convulsiones, pgina 23, Captulo 1). Continuar con el sulfato de
magnesio 24 horas despus del parto. 12

333
Captulo 12

En caso de eclampsia
Parto obligatorio dentro de las 12 horas por va vaginal o cesrea en funcin del estado del
cuello y del feto.
Tratamiento antihipertensivo si TA sistlica 160 mmHg o TA diastlica 110 mmHg, como
indicado anteriormente.
Sulfato de magnesio (ver Convulsiones, pgina 23, Captulo 1). Continuar con el sulfato de
magnesio 24 horas despus del parto o de la ltima crisis convulsiva.
Cuidados, hidratacin, control de la diuresis (sonda fija); oxgeno ( 4 a 6 litros/minuto).

Para ms informaciones, referirse a la gua MSF, Essential obstetric and newborn care.

334
 Otras patologas

Insuficiencia cardiaca del adulto

La insuficiencia cardiaca se define como la incapacidad del msculo cardiaco para asegurar su
funcin hemodinmica normal.
La insuficiencia cardiaca izquierda (a menudo a consecuencia de una coronariopata, una
valvulopata y/o una hipertensin arterial) es la forma ms frecuente.
Se distinguen:
la insuficiencia cardiaca crnica de aparicin insidiosa,
la insuficiencia cardiaca aguda que pone en juego el pronstico vital inmediato y que se
manifiesta bajo dos formas: el edema agudo de pulmn (EAP) y el shock cardiognico.

Signos clnicos
Insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a fallo del ventrculo izquierdo:
astenia y/o disnea de aparicin progresiva, que se presenta inicialmente con el esfuerzo y
finalmente en reposo (acentuada por el decbito, que impide al paciente permanecer en
posicin horizontal);
el EAP: disnea aguda, estridor laringeo, tos, expectoracin espumosa, angustia, palidez,
cianosis ms o menos pronunciada, pulso rpido y dbil, crepitantes en los dos campos
pulmonares, ruidos apagados en el corazn a veces con ritmo de galope.
Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a fallo del ventrculo derecho:
edemas en los miembros inferiores, ingurgitacin de las venas yugulares, hepatomegalia,
reflujo hepato-yugular;
ascitis en el estado avanzado.
Raramente aislada, a menudo se trata de una complicacin de la insuficiencia ventricular izquierda.
Insuficiencia cardiaca global secundaria al fallo de los dos ventrculos:
asociacin de signos derechos e izquierdos. Los signos de la insuficiencia cardiaca derecha
a menudo aparecen en un primer plano.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda (EAP y shock cardiognico)

1er caso: TA conservada
Instalar al paciente en posicin semisentada y con las piernas colgando.
Oxigenoterapia con mscara de oxgeno, al mximo.
Disminuir la presin pulmonar asociando furosemida + morfina + derivado nitrado de efecto
rpido:
furosemida IV (su efecto empieza al cabo de 5 minutos y alcanza su punto ms lgido a los
30 minutos):
40 a 80 mg cada dos horas en funcin de la evolucin clnica, vigilando la TA, el pulso y la diuresis
+ morfina: segn la gravedad, 3 a 5 mg IV lenta 5 a 10 mg SC
+ trinitrato de glicerina sublingual: 0,25 a 0,5 mg. Vigilar la TA, administrar de nuevo al cabo
de 30 minutos si fuera necesario excepto si la TA sistlica es < 100 mm Hg.
En los casos graves, si no se dispone de ninguno de estos medicamentos, proceder a un sangrado
rpido (300 a 500 ml en 5 a 10 minutos) por la vena baslica (pliegue del codo) vigilando la TA.

2 caso: descenso en picado de la TA

12
Ver Shock cardiognico, pgina 19, Captulo 1.

335
Captulo 12

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica

El objetivo es mejorar el pronstico y la calidad de vida.

Medidas higinicas y dietticas

Reduccin de los aportes de sal para limitar la retencin hidrosdica, aporte normal de lquidos
(excepto en caso de anasarca: 750 ml/24 horas).

Tratamiento de la retencin hidrosdica

Como tratamiento de primera eleccin: furosemida VO
Si los accesos son congestivos: 40 a 120 mg/da en una toma. Cuando el acceso congestivo
est bajo control, reducir la posologa a 20 mg/da en una toma.
La posologa puede aumentarse (hasta los 240 mg/da). Si estas dosis continan siendo
insuficientes, puede aadirse hidroclorotiazida VO (25 a 50 mg/da durante algunos das).
Si resulta ineficaz y si el paciente no padece insuficiencia renal grave, asociar a la furosemida:
espironolactona VO: 25 mg/da en una toma.
Drenaje de los derrames pleurales por puncin si los hubiese
Observacin: la administracin de diurticos expone a riegos de deshidratacin, de hipotensin,
de hipo o hiperpotasemia, de hiponatremia y de insuficiencia renal. La vigilancia clnica (estado
de hidratacin, TA) y a ser posible la biolgica (ionograma, creatininemia), debe ser regular,
sobre todo en caso de dosis elevadas o en pacientes de edad avanzada.

Tratamiento de base
Los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA) constituyen el tratamiento de
primera eleccin. Empezar por pequeas dosis, sobre todo si la TA es baja, existe
insuficiencia renal, hiponatremia o el paciente est siendo tratado con diurticos.
enalapril VOa: 5 mg/da en una toma durante una semana, y despus duplicar la posologa
todas las semanas hasta llegar a la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 10 a 40 mg/da en
1 o 2 tomas. El aumento de la posologa debe efectuarse bajo control clnico (monitorizar la
tensin arterial: la sistlica debe permanecer superior a 90 mm Hg) y biolgico (riesgo de
hiperpotasemiab y de insuficiencia renal).
En los pacientes tratados con diurticos, reducir a ser posible la posologa del diurtico
cuando se introduzcan los IECA.
Si el paciente est siendo tratado con dosis elevadas de diurticos, reducir a la mitad la
posologa inicial del enalapril (riesgo de hipotensin sintomtica grave).
No asociar IECA + espironolactona (riesgo de hiperpotasemia grave).
Los digitlicos estn indicados nicamente en caso de fibrilacin auricular probada (ECG).
Si no hay contraindicaciones (bradicardia, trastornos del ritmo cardiaco mal identificados):
digoxina VO: 0,5 a 1 mg dividido en 3 o 4 tomas el primer da y despus 0,25 mg/da en una toma
La dosis teraputica est muy cerca de la dosis txica. No exceder la posologa indicada y
reducirla a la mitad, o incluso a la cuarta parte (un da de cada 2) en las personas de edad
avanzada, en pacientes desnutridos o que padezcan insuficiencia renal.
En la insuficiencia cardiaca izquierda y global, los derivados nitrados pueden ser utilizados en
caso de signos de intolerancia a los IECA (tos crnica, insuficiencia renal, hipotensin severa).
dinitrato de isosorbide VO: empezar por 10 a 15 mg/da divididos en 2 o 3 tomas y aumentar
hasta la posologa eficaz, habitualmente 15 a 60 mg/da. Pueden requerirse dosis ms
importantes (hasta 240 mg/da).

a El enalapril puede ser reemplazado por el captopril: iniciar con 6,25 mg tres veces al da durante la primera semana,
hasta alcanzar la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 50 mg dos veces al da. La manera de aumentar la
posologa, las precauciones de la utilizacin y la vigilancia del paciente son las mismas que para el enalapril.
b Suele darse una hiperpotasemia moderada que no resulta inquietante mientras permanezca < 5,5 mEq/l.

336
 Revisin: Octubre 2016
Otras patologas

Sea cual sea el tratamiento prescrito, la vigilancia debe ser regular: mejora clnica y
tolerancia del tratamiento:
la vigilancia clnica consiste en el control del peso, de la TA, del pulso (trastornos del ritmo)
y de la evolucin de los signos (disnea, edemas, etc.);
la vigilancia biolgica se adapta en funcin del tratamiento.

Tratamiento etiolgico
Ver Hipertensin arterial y Anemia (Captulo 1).

Beri-beri cardiovascular o hmedo por carencia de vitamina B1

tiamina IM o IV
Nios: 25 a 50 mg/da durante algunos das
Adultos: 50 a 100 mg/da durante algunos das
Despus sustitucin por tiamina VO
Nios y adultos: 3 a 5 mg/da en una toma durante 4 a 6 semanas

Reumatismo articular agudo

Antibioterapia
benzatina bencilpenicilina IM
Nios menores de 30 kg (o menores de 10 aos): 600 000 UI dosis nica
Nios de 30 kg y ms (o de 10 aos y ms) y adultos: 1,2 MUI dosis nica
Tratamiento anti-inflamatorio
Empezar por cido acetilsaliclico VO: 50 a 100 mg/kg/da
Si la fiebre o los signos cardiacos persisten, sustituir por un corticoide:
prednisolona VO
Nios: 1 a 2 mg/kg/da
Adultos: 60 a 120 mg/da
Continuar este tratamiento durante 2 a 3 semanas tras haberse normalizado la velocidad de
sedimentacin y despus disminuir las dosis progresivamente (en un periodo de dos semanas).
Para evitar una recada, volver a tomar cido acetilsaliclico paralelamente a la disminucin
de las dosis de prednisolona. El cido acetilsaliclico debe reiniciarse y continuar hasta
pasadas dos o tres semanas despus de haber interrumpido por completo los corticoides.
Profilaxis secundaria
El tratamiento profilctico dura varios aos (hasta la edad de 18 aos, e incluso 25 en caso
de afeccin cardiaca; y de por vida en caso de afeccin valvular crnica).
benzatina bencilpenicilina IM
Nios menores de 30 kg (o menores de 10 aos): 600 000 UI en una inyeccin cada 4 semanas
Nios de 30 kg y ms (o de 10 aos y ms) y adultos: 1,2 MUI en una inyeccin cada 4 semanas

12

337
 Revisin: Septiembre 2016
Captulo 12

Bocio endmico y carencia de yodo

El bocio es el aumento de volumen de la glndula tiroidea. El bocio endmico aparece en

zonas que se caracterizan por la carencia de yodo. Tambin puede estar provocado o
agravado por el consumo regular de alimentos bocigenos (mandioca, col, nabos, mijo, etc.).
El desarrollo del bocio es un fenmeno de adaptacin: el yodo es indispensable para la
produccin de las hormonas tiroideas. Una carencia de yodo provoca un dficit de su
produccin por parte del tiroides que, para compensarlo, aumenta de volumen. En la
mayora de los casos, la funcin tiroidea contina siendo normal.
Adems de la aparicin del bocio, en la mujer embarazada la falta de yodo tiene
repercusiones muy graves en el nio (mortalidad fetal y peri-natal, retraso en el desarrollo
del nio, cretinismo). Estos riesgos deben ser prevenidos mediante un aporte de un
suplemento de yodo en las zonas de carencia probada.

Signos clnicos
Clasificacin simplificada del bocio segn la OMS:
Grupo 0: tiroides normal, no palpable o no visible
Grupo 1: tiroides palpable, no visible cuando el cuello est en posicin normal
Grupo 2: tiroides perfectamente visible cuando la cabeza est en posicin normal
Complicaciones mecnicas posibles, poco frecuentes: compresin, desvo de la traquea o del
esfago.

Prevencin y tratamiento
La prevencin tiene por objetivo reducir las consecuencias de la carencia de yodo en el recin
nacido y el nio. El enriquecimiento de la sal con yodo es la mejor forma de prevencin y
depende de un programa nacional.
Para el tratamiento curativo de los pacientes portadores de bocio y como prevencin en las
zonas carenciales donde la sal no es enriquecida con yodo: aceite yodado, informarse de las
recomendaciones nacionales. A ttulo indicativo (segn la OMS):

Aceite yodado
Poblacin por va oral
en una toma al ao
(cpsula de 190 mg de yodo)

Nios de menos de 1 ao 1 cpsula

Nios de 1 a < 6 aos 2 cpsulas

Nios de 6 a 15 aos 3 cpsulas

Mujeres embarazadas o lactantes o mujeres en edad reproductiva 2 cpsulas

338
 Revisin: Septiembre 2016
Otras patologas

Las dosis nicas utilizadas en el tratamiento curativo y en el preventivo son las mismas. Los
grupos de riesgo son las mujeres embarazadas, las lactantes, las que estn en edad
reproductiva y los nios.
El bocio desaparece en pocos meses en el caso de los nios. En los adultos la desaparicin es
ms lenta (a veces no desaparece nunca) an cuando la funcin tiroidea se ha normalizado (en
2 semanas). La ciruga est indicada nicamente en caso de complicaciones mecnicas locales.

12

339
Anexos

1a. Aporte de necesidades basales por va IV para 24 horas

en nios > 1 mes y adultos............................................................................................343
1b. Hiperhidratacin por va IV (1,5 x aporte de necesidades basales para 24 horas)
en nios > 1 mes y adultos............................................................................................344
2. Evaluacin y tratamiento de la diarrea - El botiqun mdico interinstitucional
de emergencia, Annexo 2 (OMS)...............................................................................345
3. Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos
en caso de violencia sexual .......................................................................................352

Anexos
 Anexo 1a

Anexo 1a. Aporte de necesidades basales por

va IV para 24 horas en nios > 1 mes y adultos

Indicaciones
Mantenimiento de una hidratacin normala en pacientes incapaces de beber suficientemente.
Ms all de 48 horas, es obligatorio de alimentar al paciente por boca o por sonda nasogstrica
y reducir gradualmente el aporte IV.
Este protocolo no se aplica en los pacientes quemados o quirrgicos o con enfermedad
renal o cardiaca o cetoacidosis diabtica.

Solucin a administrar
El fluido de eleccin es el Ringer lactato-Glucosa 5% (RL-G5%). Utilizar una solucin lista para el
uso. En su defecto, aadir 50 ml de G50% en 500 ml de RL o 100 ml de G50% en 1000 ml de RL.
En ausencia de RL, utilizar cloruro de sodio al 0.9%.
Para facilitar la prescripcin y la administracin, los volmenes diarios y dbitos en gotas por
minuto se han redondeado.
Peso Volumen/24 horas Ritmo* (sistema de perfusin peditrico 1 ml = 60 gotas)
3 a < 4 kg 350 ml/24 h 16 gotas/min
4 a < 5 kg 450 ml/24 h 18 gotas/min
5 a < 6 kg 550 ml/24 h 22 gotas/min
6 a < 7 kg 650 ml/24 h 26 gotas/min
7 a < 8 kg 750 ml/24 h 30 gotas/min
8 a < 9 kg 850 ml/24 h 36 gotas/min
9 a < 11 kg 950 ml/24 h 40 gotas/min
11 a < 14 kg 1100 ml/24 h 46 gotas/min
14 a < 16 kg 1200 ml/24 h 50 gotas/min
16 a < 18 kg 1300 ml/24 h 54 gotas/min
18 a < 20 kg 1400 ml/24 h 58 gotas/min

Ritmo* Ritmo
Peso Volumen/24 horas (sistema de perfusin (sistema de perfusin
peditrico 1 ml = 60 gotas) estndar 1 ml = 20 gotas)
20 a < 22 kg 1500 ml/24 h 62 gotas/min 20 gotas/min
22 a < 26 kg 1600 ml/24 h 66 gotas/min 22 gotas/min
26 a < 30 kg 1700 ml/24 h 70 gotas/min 24 gotas/min
30 a < 35 kg 1800 ml/24 h 74 gotas/min 26 gotas/min
35 kg 2000 ml/24 h 82 gotas/min 28 gotas/min
* Con un sistema de perfusin peditrico ml/hora = gotas/minuto.
Por ejemplo: 15 gotas/min = 15 ml/hora

a El aporte hdrico diario se calcula segn la siguiente frmula:

Nios 0-10 kg: 100 ml/kg por da
Nios 11-20 kg: 1000 ml + (50 ml/kg por cada kg por encima 10 kg) por da
Nios > 20 kg: 1500 ml + (20-25 ml/kg por cada kg por encima 20 kg) por da
Adultos: 2 litros por da

343
Anexos
Anexo 1b

Anexo 1b. Hiperhidratacin por va IV

(1,5 x aporte de necesidades basales para 24 horas)
en nios > 1 mes y adultos

Indicaciones
La hiperhidratacin (aporte hdrico superior al normal) est indicada en algunas situaciones
excepcionales, como p.ej. en caso de priapismo o de crisis vasooclusivas dolorosas (salvo si se
sospecha sndrome torcico agudo) en pacientes con drepanoctosis.
Estos volmenes no deben administrarse ms de 24 horas; animar a la toma precoz de lquidos
por va oral y en paralelo, reducir gradualmente el aporteIV. Vigilar la aparicin de signos de
sobrecarga hdrica.

Solucin a administrar
El fluido de eleccin es el Ringer lactato-Glucosa 5%. Para obtenerlo, ver Anexo 1a.
Para facilitar la prescripcin y la administracin, los volmenes diarios y dbitos en gotas por
minuto se han redondeado.
1,5 x necesidades basales para 24 horas
Peso Volumen/24 horas Ritmo* (sistema de perfusin peditrico 1 ml = 60 gotas)
3 a < 4 kg 550 ml/24 h 22 gotas/min
4 a < 5 kg 650 ml/24 h 26 gotas/min
5 a < 6 kg 850 ml/24 h 34 gotas/min
6 a < 7 kg 950 ml/24 h 40 gotas/min
7 a < 8 kg 1100 ml/24 h 46 gotas/min
8 a < 9 kg 1250 ml/24 h 52 gotas/min
9 a < 11 kg 1450 ml/24 h 60 gotas/min
11 a < 14 kg 1650 ml/24 h 68 gotas/min
14 a < 16 kg 1800 ml/24 h 76 gotas/min
16 a < 18 kg 1950 ml/24 h 82 gotas/min
18 a < 20 kg 2100 ml/24 h 86 gotas/min

Ritmo Ritmo
Peso Volumen/24 horas (sistema de perfusin (sistema de perfusin
peditrico 1 ml = 60 gotas) estndar 1 ml = 20 gotas)
20 a < 22 kg 2200 ml/24 h 92 gotas/min 30 gotas/min
22 a < 26 kg 2400 ml/24 h 100 gotas/min 34 gotas/min
26 a < 30 kg 2600 ml/24 h 108 gotas/min 36 gotas/min
30 a < 35 kg 2800 ml/24 h 38 gotas/min
35 kg 3000 ml/24 h 42 gotas/min

344
 Anexo 2
Evaluacin y tratamiento de la diarrea

Anexo 2.
Evaluacin y tratamiento de la diarrea53

A-2.1 Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes

con diarrea

Tabla 1: Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes con diarrea

A B C
1. Observe:

Estadoa Lcido, consciente Inquieto, irritable Letrgico o insconsciente

Ojosb Normales Hundidos Hundidos
Sed Bebe normalmente, no Bebe con avidez, est Bebe poco o es incapaz de
est sediento sediento beber

2. Explore:
Signo del Desaparece Desaparece lentamente Desaparece muy
pliegue rpidamente lentamente
cutneoc
3. Decida: El paciente Si el paciente presenta Si el paciente presenta dos
no presenta signos dos o ms signos en B, o ms signos en C,
de deshidratacin presenta cierta presenta deshidratacin
deshidratacin intensa
4. Trate: Aplique el plan Pese al paciente, si es Pese al paciente y aplique
teraputico A posible, y aplique el el plan teraputico C
plan teraputico B urgentemente

a
No hay que confundir el letargo con el sueo. Un nio aletargado no est simplemente dormido:
su estado mental est embotado y no es posible despertarlo del todo; puede parecer que est
perdiendo el conocimiento.
b
Algunos lactantes y nios tienen los ojos normalmente hundidos. Conviene preguntar a la madre
si los ojos del nio lucen siempre as o estn ms hundidos de lo habitual.
c
El signo del pliegue cutneo es menos til en los lactantes o nios con marasmo o cuasiorcor
(kwashiorkor) o en los nios obesos.

53
Departamento de Salud y Desarrollo de Nios y Adolescentes. The treatment of diarrhoea - a manual for
physicians and other senior health workers. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2005.

345

Anexos
Anexo 2
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia

A-2.2 Tratamiento de la diarrea aguda (sin sangre)

Plan teraputico A para tratar la diarrea en el hogar

Apliqueesteplanparaensearalamadrea:

i evitar la deshidratacin en el hogar mediante la administracin de ms lquido de lo

usualalnio
i evitar la desnutricin mediante la alimentacin continua del nio, as como la
importanciadeestasmedidas
i reconocerlossignosindicadoresdequehayquellevaralnioalagentedesalud.

LascuatroreglasdelplanteraputicoA:

Regla 1: Dar al nio ms lquido de lo usual para evitar la deshidratacin

i Utilice los lquidos caseros recomendados, a saber: solucin de SRO, bebidas

adicionadas de sal (por ejemplo, agua de arroz con sal o yogur bebible que contenga
sal),sopadeverdurasodepolloconsal.
i Eviteloslquidosquenocontienensal,comoelaguacorriente,elaguadecoccinde
algncereal(porejemplo,elaguadearrozsinsal),lasopasinsal,losyoguresbebibles
sinaditivosalino,ascomoelaguadecocoverde,eltdiluido(sinazcar)yeljugode
fruta recin exprimido sin azcar. Tambin hay que evitar los lquidos que ejercen
efectos estimulantes, diurticos o purgantes, como el caf y algunos ts o infusiones
medicinales.
i Sepa cules son los lquidos potencialmente peligrosos que deben evitarse durante la
diarrea. Especialmente inconvenientes son las bebidas azucaradas, que pueden
producirdiarreaosmticaehipernatriemia,comolasbebidasgaseosasolosjugosde
frutacomercialesyeltazucarado.
i Administre la solucin de SRO al nio como se describe en el recuadro siguiente.
(Nota: si el nio tiene menos de seis meses de edad y todava no come alimentos
slidos,administrelasolucindeSROoagua.)

Administretodoellquidoqueelniooadultodeseenhastaquedesaparezcaladiarrea.En
el caso de las SRO, guese por las cantidades que se indican a continuacin. Especifique e
indique la cantidad que hay que administrar despus de cada defecacin, utilizando una
medidalocal.

Edad Cantidad de SRO que se Cantidad de SRO que se

debe administrar tras cada debe proporcionar para
deposicin de heces sueltas uso en el hogar
24 meses 50-100 ml 500 ml/da
2 - 10 aos 100-200 ml 1 L/da
10 aos todo lo que la persona desee 2 L/da

346
 Anexo 2
Evaluacin y tratamiento de la diarrea

EnseealamadrecmomezclaryadministrarlasSRO.

i Darunacucharillacada12minutossielniotienemenosdedosaos.
i Darsorbosfrecuentesdeunatazasielnioesmayor.
i Si el nio vomita, esperar 10 minutos, y administrar la solucin ms espaciadamente
(porejemplo,unacucharillacada23minutos).
i Si la diarrea contina despus de gastar los sobres de SRO, indicar a la madre que
administre otros lquidos como se explic anteriormente en la primera regla o que
regresepararecibirmssobresdeSRO.

Regla 2: Administrar suplementos de sulfato de cinc en comprimidos de

20 mg diariamente al nio durante 10 a 14 das

El sulfato de cinc se puede administrar en forma de comprimidos dispersables. Al

administrar sulfato de cinc a la primera manifestacin de diarrea, se reducirn tanto la
duracin como la intensidad del episodio, as como el riesgo de deshidratacin. Con la
administracincontinuadesuplementosdesulfatodecincdurante10o14das,laprdida
de cinc durante la diarrea se compensa por completo y disminuye el riesgo de que el nio
padezcanuevosepisodiosdediarreaenlosprximosdosotresmeses.

Regla 3: Seguir alimentando al nio para evitar la desnutricin

i Lalactanciadebeproseguirentodosloscasos.
i Se debe seguir proporcionando el alimento habitual al lactante durante la diarrea y
posteriormentehayqueaumentarelsuministrodealimento.
i Nuncasedebenretirarlosalimentos,nidebediluirselacomidahabitualdelnio.
i Casi todos los nios que padecen diarrea acuosa vuelven a tener apetito una vez
corregidaladeshidratacin.
i Leche:
x lactantes de cualquier edad que se alimentan del pecho de la madre: hay que
dejar que sigan mamando con tanta frecuencia como lo deseen. Los lactantes
tendernamamarconmsasiduidadquedecostumbre;procurequelohagan;
x lactantes que no maman: se les debe suministrar su alimento lcteo usual (leche
artificial),porlomenoscadatreshoras,deserposibleentaza;
x menores de 6 meses que se alimentan de leche materna y otros alimentos: hay
que amamantarlos ms. Conforme el nio se recupera y aumenta la provisin de
lechematernasedebereducirelsuministrodeotrosalimentos;
x nios de por lo menos seis meses o que ya son capaces de comer alimentos
blandos:selesdebeproporcionarcereales,verdurasyotrosalimentos,ademsde
leche.Sielnioesmayordeseismesesyh adejado decomerdichosalimentos,
hay que reanudar dicha alimentacin durante el episodio diarreico o
inmediatamentedespusdesuculminacin;
x losalimentosrecomendadosdebenserculturalmenteaceptablesyconseguirsecon
facilidad. La leche debe mezclarse con algn cereal; en la medida de lo posible,
adanseunaodoscucharillasdeaceitevegetalacadaporcindecereal.Sedebe
proporcionarcarne,pescadoohuevo,sisedisponededichosesosalimentos;

347
Anexos

 Anexo 2
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia

x losalimentosricosenpotasio,comolasbananas,elaguadecocoverdeyeljugode
frutarecinexprimidoresultanbeneficiosos;
 hagacomeralniocadatresocuatrohoras(seisvecesalda);
 una vez que la diarrea ha remitido, siga proporcionando los mismos
alimentos ricos en caloras y suministre una comida ms por da que de
costumbredurantedossemanascomomnimo.

Regla 4: Llevar al nio al agente de salud cuando existen signos de

deshidratacin u otros trastornos

Lamadredebellevaralnioalagentedesalud,sielnio:

i comienzaadefectarheceslquidasengrancantidad
i vomitarepetidasveces
i sevuelvemuysediento
i comeobebemuypoco
i contraefiebre
i tienesangreenlasheces
i noserecuperaentresdas

Plan teraputico B: tratamiento de rehidratacin oral para nios

algo deshidratados

Tabla 2: Directrices para el tratamiento de nios y adultos algo

deshidratados
Volumen aproximado de solucin de SRO para administrar en las primeras 4 horas
Edad* <4 meses 4-11 12-23 2-4 aos 5-14 aos 15 aos
meses meses
Peso < 5 kg 5-7,9 kg 8-10,9 kg 11-15,9 kg 16-29,9 kg 30 kg
Cantidad 200-400 ml 400-600 ml 600-800 ml 800 ml-1,2 L 1,2-2 L 2,2-4 L
En la
medida
local

Utilice la edad del paciente solamente cuando desconozca el peso. Tambin puede calcularse
la cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) multiplicando el peso del paciente (en kg)
por 75.

x Si el nio pide ms solucin de SRO que lo indicado, dsela.

x Aliente a la madre a seguir amamantando al nio.
NOTA: al inicio de la terapia, cuando el paciente todava est deshidratado, los adultos pueden
consumir hasta 750 ml por hora, si fuera necesario, y los nios hasta 20 ml por kg de peso
corporal por hora.

348
 Anexo 2
Evaluacin y tratamiento de la diarrea

Forma de administrar la solucin de SRO

i EnseeaunmiembrodelafamiliaaprepararyadministrarlasolucindeSRO.
i UseunacucharaotazalimpiasparadardebeberlasolucindeSROaloslactantesy
niospequeos.Nosedebenutilizarbiberones.
i UsecuentagotasojeringasparaverterpequeosvolmenesdesolucindeSROenla
bocadelbeb.
i Los menores de 2 aos deben recibir una cucharilla cada 1 o dos minutos; los nios
mayores(ylosadultos)puedentomarsorbosasiduosdirectamentedelataza.
i Cerciresecadatantodequenohansurgidocomplicaciones.
i Si el nio vomita, espere 10 minutos y reanude el suministro de SRO, pero ms
espaciadamente,porejemplo,suministreunacucharadacada2o3minutos.
i Si los prpados del nio se hinchan, suspenda las SRO y dle agua o leche materna.
AdministrelasSROconformealplanAcuandohayadesaparecidolahinchazn.

Vigilancia del progreso de la terapia de rehidratacin oral

i Observealniocontinuamentedurantelarehidratacin.
i ProcurequelasolucindeSROseesttomandocomocorrespondeyasegresedeque
lossignosdedeshidratacinnoseestnagravando.
i Alcabodecuatrohoras,vuelvaaexaminaralnioafondosiguiendolasdirectricesde
latabla1ydecidaqutratamientovaaproporcionar.
i Sihanaparecidosignosdedeshidratacinintensa,pasealplanteraputicoC.
i Si los signos que indican cierta deshidratacin no han desaparecido, repita el plan
teraputico B. Ofrezca al mismo tiempo alimentos, leche u otros lquidos, segn se
describeenelplanteraputicoAysigaobservandoalnioasiduamente.
i En ausencia de signos de deshidratacin, se ha de considerar que el nio est
adecuadamentehidratado.Unavezcompletadalarehidratacin:
elsignodelplieguecutneoesnormal;
lasedhadesaparecido;
serestablecelaorina;
el nio se apacigua, deja de ser irritable y, por lo general, se queda
dormido.
i Ensee a la madre la forma de tratar al nio en el hogar con la solucin de SRO y
alimentos, segn el plan teraputico A. Entrguele sobres de SRO en cantidad
suficienteparadosdas.
i Enseleasimismolossignosindicadoresdequedebevolverallevaralnioalagente
desalud.

349
Anexos
Anexo 2
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia

Si la terapia de rehidratacin oral debe interrumpirse

En caso de que la madre y el nio deban irse antes de finalizar la rehidratacin con la
solucindeSRO:
i Indquele el volumen de solucin de SRO que debe administrar para finalizar el
tratamientode4horasenelhogar.
i EntrguelesuficientessobresdeSROparacompletareltratamientodecuatrohorasy
continuarlarehidratacinoraldosdasms,comoseindicaenelplanteraputicoB.
i IndquelecmoprepararlasolucindeSRO.
i Ensele las cuatro reglas del plan teraputico A para el tratamiento del nio en el
hogar.

Si la terapia de rehidratacin oral no da resultado

i Silossignosdedeshidratacinpersistenorecidivan,derivealnio.

Administracin de sulfato de cinc

i Instaure el tratamiento complementario con sulfato de cinc en comprimidos como se

indica en el plan teraputico A en cuanto el nio sea capaz de ingerir alimentos,
despusdelperododerehidratacininicialdecuatrohoras.

Suministro de alimentos

i Salvolalechematerna,nosedebendaralimentosenelperododerehidratacininicial
decuatrohoras.
i LosniosquepermanezcanmsdecuatrohorasenelplanteraputicoBdebenrecibir
algnalimentocada3o4horas,segnsedescribeenelplanteraputicoA.
i Todos los nios mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes de ser
enviados a casa. Ello ayudar a que la madre comprenda la importancia de seguir
alimentandoalnioduranteladiarrea.

350
 Anexo 2
Evaluacin y tratamiento de la diarrea

Plan teraputico C: para pacientes con deshidratacin intensa

Siga las flechas. Si la respuesta es S vaya a la derecha, si es NO
vaya hacia abajo.

` puede beber, dle la solucin de SRO por la boca mientras prepara

Inicie rpidamente la administracin i.v. de lquido. Si el paciente
Puede usted S
proporcionar lquidos el gotero. Administre 100 ml/kg de solucin de lactato de Ringer (o
por va intravenosa de solucin salina normal, si no se dispone de la solucin de Ringer),
inmediato? repartida como se indica a continuacin:
Edad Primero Luego administre 70 ml/kg en:
administre
30 ml/kg en:
Lactantes
(menores de 12 1 hora* 5 horas
meses de edad)
Nios mayores 30 minutos* 2,5 horas

No * Repitaotravezsielpulsoradialtodavaesdbiloimperceptible.

i Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas. Si la
hidratacin no mejora, acelere la velocidad de administracin
i.v.

i Proporcione asimismo SRO en cuanto el paciente pueda beber
(unos 5 ml/kg/hora): normalmente al cabo de 2-4 horas
(lactantes) o de 1-2 horas (nios mayores).

i Al cabo de 6 horas (lactantes) o de 3 horas (nios mayores)
evale el estado del paciente valindose del diagrama de
evaluacin. Luego elija el plan adecuado (A, B o C) para
proseguir con el tratamiento.
Consigue tratamiento
i.v. en la cercana S ` i Remita inmediatamente al paciente a dicho lugar para que le
administren tratamiento i.v.
(a una distancia de 30
minutos)? i Si el paciente puede beber, entregue a la madre la solucin
de SRO y mestrele cmo administrarla durante el viaje hacia
el lugar de administracin de tratamiento i.v.
No

Sabe usted utilizar

una sonda S ` i Inicie la rehidratacin por sonda con la solucin de SRO:
administre 20 ml/kg/hora durante 6 horas (120 ml/kg en total ).
nasogstrica para
rehidratar al paciente?

i Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas:
x si presenta vmitos repetidos o aumenta la distensin abdominal,
administre la solucin ms lentamente.
x si la hidratacin no mejora al cabo de 3 horas, derive al paciente a
terapia i.v.
No
i Despus de 6 horas, reevale el estado del paciente y elija el
plan de tratamiento apropiado.
Puede beber el
paciente? S ` i Inicie la rehidratacin por la boca con la solucin de SRO,
administre 20 ml/kg/hora durante 6 horas (120 ml/kg en total).

i Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas:
x si presenta vmitos repetidos, administre la solucin ms
lentamente; si la hidratacin no mejora al cabo de 3 horas, derive al
paciente a terapia i.v.

No

i Despus de 6 horas, reevale el estado del paciente y elija el
plan de tratamiento apropiado.
Urgente: derive al paciente a efectos del
tratamiento intravenoso o nasogstrico.
NB: Si fuera posible, observe al paciente por lo menos seis horas despus de la rehidratacin para
tener la certeza de que la madre puede mantener la hidratacin dando la solucin SRO por la boca.
Si el paciente es mayor de dos aos y existe clera en la zona, utilice el antibitico oral apropiado
en cuanto el paciente est consciente.

351

Anexos
Anexo 3

Anexo 3. Consejos prcticos para la redaccin de

certificados mdicos en caso de violencia sexual

El mdico a menudo debe constatar los casos de la violencia cuyas vctimas a veces temen
informar a las autoridades competentes, sobre todo cuando se trata de poblaciones
vulnerables (refugiados, prisioneros, poblaciones civiles vctimas de la guerra, etc.). En esta
situacin, el mdico intentar averiguar si se trata de un acto aislado o de actos de violencia
perpetrados a gran escala (violaciones sistemticas por ejemplo).
Ante la violencia sexual, el mdico tiene la obligacin de redactar un certificado mdico-legal
en beneficio de la vctima sea cual sea el pas donde ejerza.
Este certificado es individual (en beneficio de la vctima o de su derechohabientes) y confidencial
(derivada del secreto profesional). Los ejemplos de certificados que a continuacin presentamos
hacen referencia a la violencia sexual, pero el procedimiento es el mismo para todas las formas
de violencia intencionada.
Todo certificado mdico deber incluir:
La identidad del mdico firmante.
La identidad de la vctima (excepto para los certificados que se entreguen al ACNUR o al CICR
sin el consentimiento de la vctima, ver ms adelante).
La fecha completa y la hora del examen.
Las declaraciones de la vctima transcribiendo literalmente sus palabras.
Las constataciones del examen clnico.
La naturaleza de las pruebas o examen efectuados.
Notas:
En cada pgina debern constar el nombre de la vctima (excepto para certificados que
deban entregarse al ACNUR o al CICR sin consentimiento de la vctima, ver ms adelante), el
nombre del mdico y la firma, as como la fecha del examen.
Se entregar a la vctima un ejemplar nominal en caso de una posible utilizacin judicial.
Guardar una copia del certificado mdico (o, si se presenta el caso, de la declaracin
obligatoria a) en su expediente, con una referencia para poder en caso de necesidad
autentificar el certificado entregado a la vctima.
Lo que el mdico nunca debe hacer:
Expresar como suyas las explicaciones de la vctima.
Concluir cualificando l mismo la infraccin y designando a los autores de los hechos; esto
compete a la autoridad judicial.
Concluir que no ha habido abuso sexual si el examen mdico no muestra ninguna lesin.
Ejemplos de certificados mdicos para adultos y para nios (ver pginas siguientes).
Con el consentimiento de la vctima, el mdico entregar un ejemplar nominal del certificado:
al ACNUR (al oficial de proteccin solamente) si la vctima es un refugiado o un desplazado,
para que puedan tomarse medidas de proteccin al respecto;
al CICR si se trata de una vctima de un conflicto armado o un detenido.
Sin el consentimiento de la vctima, el mdico puede entregar una copia del certificado al
ACNUR y al CICR, pero sin revelar la identidad de la vctima (concretamente no deben constar
ni el nombre, ni el apellido ni la direccin exacta).

a La declaracin a la justicia de los casos de violencia sexual a nios menores de 15 aos es en principio
obligatoria, excepto si esta declaracin comporta el riesgo de agravar el perjuicio sufrido por el nio. Examinar
cada situacin caso por caso.

352
 Anexo 3

Certificado mdico para un adulto

El abajo firmante, .................................................................. (APELLIDO, nombre), mdico, certifica

haber examinado con fecha de ........................................... (hora, da, mes, ao), a peticin propia,
al/la Seor/Seora/Seorita ..................................................................................... (APELLIDO, nombre),
nacido(a) el .......................................... (da, mes, ao), con domicilio en ...................................................
......................................................................................................................................... (direccin exacta).

l/Ella declara haber sido vctima de una agresin sexual ................................................ (hora, da, mes,
ao) en ........................................... (lugar) por ............................................................. (uno/varios
agresores, desconocidos/conocidos, armados/no armados).

Durante la entrevista, ha declarado:

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

El/La Seor/Seora/Seorita .................................................................. presenta los siguientes signos:

En el examen general: ..............................................................................................................................

(precisar el comportamiento: postracin, excitacin, calma, miedo, mutismo, llanto, etc.)

En el examen fsico: ..................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(describir toda lesin observada en todas las partes del cuerpo; signos de equimosis, erosiones
cutneas, araazos, mordeduras, estrangulacin, tumefacciones, quemaduras, etc. Indicar la zona, la
extensin, la cantidad, si son de carcter reciente o no, la gravedad, etc.)

En el examen genital: ...............................................................................................................................

...................................................................................................................................................................
(lesiones traumticas, infeccin genital, etc.)

En el examen anal: ...................................................................................................................................

(lesiones traumticas detectables, etc.)

Exmenes practicados (sobre todo anlisis): ...........................................................................................

En conclusin (facultativo)
Este paciente presenta signos de violencia y una reaccin psquica compatible con la agresin que
l/ella dice haber sufrido.
El uso de coacciones y amenazas en el momento de la agresin o el plazo transcurrido entre la fecha
de la agresin y la fecha de la consulta pueden explicar la ausencia de seales de violencia fsica en
el paciente.

Certificado expedido en el da de hoy y entregado en mano al interesado(a) para lo que corresponda.

Firma del mdico

353
Anexos
Anexo 3

Certificado mdico para un nio

El abajo firmante, ...................................................................... (APELLIDO, nombre), mdico, certifica

haber examinado con fecha de ........................................................................... (hora, da, mes, ao),
........................................................... (APELLIDO, nombre del nio), nacido(a) el ............................... (da,
mes, ao), con domicilio en ..................................................................................................................
................................................................................ (direccin exacta de los padres o lugar de residencia
del nio), a peticin de ........................................................... (padre, madre, representante legal), quien
declara que el nio ha sido vctima de una agresin sexual .............................................. (hora, da,
mes, ao) en ................................................................ (lugar).

En el transcurso de la entrevista el nio me ha dicho:

.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
(citar con la mayor fidelidad posible las palabras del nio sin intentar interpretarlas)

Durante la entrevista, .................................................. (nombre de la persona que acompaa al nio) ha

declarado: ..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Este/a nio/a presenta los siguientes signos:

En el examen general: ..............................................................................................................................
(precisar el comportamiento del nio: postracin, excitacin, calma, miedo, mutismo, llanto, etc.)
En el examen fsico: ..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(describir toda lesin observada en todas las partes del cuerpo; signos de equimosis, erosiones
cutneas, araazos, mordeduras, estrangulacin, tumefacciones, quemaduras, etc. Indicar la zona, la
extensin, la cantidad, si son de carcter reciente o no, la gravedad, etc.)
En el examen genital: ...............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(signos de desfloracin reciente o no, lesiones traumticas, infeccin genital, etc.)
En el examen anal: ...................................................................................................................................
(lesiones traumticas detectables, etc.)
Exmenes practicados (sobre todo anlisis): ..........................................................................................

En conclusin (facultativo)
Este paciente presenta signos de violencia y una reaccin psquica compatible con la agresin que
l/ella dice haber sufrido.
El uso de coacciones y amenazas en el momento de la agresin o el plazo transcurrido entre la fecha
de la agresin y la fecha de la consulta pueden explicar la ausencia de seales de violencia fsica en
el paciente.

Certificado expedido en el da de hoy y entregado en mano a ...................................................... (padre,

madre o representante legal) para lo que corresponda.

Firma del mdico

354
 Principales referencias

Principales referencias

Publicaciones en lnea consultadas entre febrero 2013 y mayo 2016

BMJ Group. BMJ Best Practice.
British Medical Association and Pharmaceutical Society of Great Britain. British National
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La revue Prescrire.
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illnesses. 2015.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/81170/1/9789241548373_eng.pdf?ua=1
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infected adults, adolescents and children. Geneva, 2011.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44786/1/9789241502979_eng.pdf

355
ndice
ndice
A
Aborto................................................................267
Aborto, amenaza................................................267
Absceso amebiano del hgado .............................94
Absceso amigdalar ...............................................54
Absceso dentario agudo ....................................308
Absceso dento-seo agudo................................308
Absceso mamario...............................................296
Absceso parotdeo .............................................297
Abscesos ............................................................294
Acceso delirante agudo......................................319
Afecciones del duodeno.......................................95
Afecciones del estmago .....................................95
Agitacin ............................................................313
Amebiasis........................................................89,94
Amenaza de aborto............................................267
Amenaza de parto prematuro ...........................269
Amigdalitis aguda.................................................52
Anemia.................................................................36
Anemia hemoltica ...............................................37
Anguiluliasis .......................................................164
Anquilostomiasis................................................163
Ansiedad ............................................................311
ntrax ................................................................112
Aporte de necesidades basales..........................343
Ascariadiasis.......................................................163
Asma ....................................................................80
Asma agudo .........................................................80
Asma crnico .......................................................82
Ataques de pnico .............................................311
Avitaminosis A ...................................................127
Avitaminosis C....................................................100
B
Bejel ...................................................................118
Beri-beri .............................................................337
Bocio endmico .................................................338
Borreliosis ..........................................................194
Botriocefalosis ...................................................161
Bronquiolitis.........................................................69
Bronquitis aguda..................................................67
Bronquitis crnica ................................................67
Brucelosis...........................................................188
C
Campylobacter...................................................228
Candidiasis orofarngea ................................98,229
Candidiasis vaginal ......................................253,264
Carbunco............................................................115
356
Carencia de cido flico .......................................38
Carencia de hierro................................................37
Carencia de vitamina A ......................................127
Carencia de vitamina C ......................................100
Carencia de yodo ...............................................338
Cataratas............................................................137
Ceguera de los ros......................................136,166
Celulitis ..............................................................113
Celulitis periorbitaria y orbitaria ........................134
Certificado mdico, violacin.............................352
Cervicitis.............................................................255
Cestodosis ..........................................................161
Chagas, enfermedad de .....................................151
Chanco blando ............................................256,265
Cisticercosis........................................................162
Cistitis aguda......................................................244
Clamidiasis ...........................................251,253,264
Clera...................................................................90
Condilomas .................................................263,265
Conjuntivitis .......................................................129
Conjuntivitis del recin nacido...........................130
Convulsiones ........................................................21
Criptococosis...............................................230,233
Crisis de asma ......................................................80
Crup viral..............................................................58
Cryptosporidiosis ........................................156,228
Curas ..................................................................273
Cyclosporiosis ....................................................156
D
Delirium tremens ...............................................313
Dengue...............................................................213
Dentarias, infecciones........................................308
Depresin...........................................................316
Dermatitis seborreica ........................................123
Dermatofitosis ...................................................110
Dermatologa .....................................................103
Deshidratacin, protocolo OMS.........................345
Desmodontitis....................................................308
Diarrea aguda.......................................................89
Diarreas parasitarias ..........................................156
Difteria .................................................................55
Disentera.................................................92,94,218
Dispepsia..............................................................97
Distomatosis ......................................................158
Dolor ....................................................................28
Dolor abdominal bajo en mujeres .....................259
Donovanosis.......................................................258
Drepanocitosis ...................................................325
Duodeno, afecciones ...........................................95

EEclampsia ......................................................23,334 IImptigo.............................................................111
Eczema ...............................................................123
Edema agudo de pulmn ...................................335
Embarazo extrauterino ......................................267
Endometritis ......................................................260
Enfermedad de Chagas ......................................151
Enfermedad del sueo.......................................148
Enfermedad hemorrgica del recin nacido,
profilaxis ......................................................189
Envenamiento
Epiglotitis .............................................................59
Epilepsia ...............................................................22
Erisipela..............................................................113
Eritema en las nalgas en nios lactantes ...........109
Escalas de evaluacin del dolor ...........................29
Escarlatina............................................................99
Escorbuto ...........................................................100
Esquistosomiasis ................................................159
Esquizofrenia .....................................................319
Estado confusional.............................................314
Estado de shock ...................................................15
Estafilococia pleuro-pulmonar......................78,230
Estmago, afecciones ..........................................95
Estomatitis ...........................................................98
Etmoiditis .............................................................50
FFiebre ............................................................25,235
Fiebre amarilla ...................................................220
Fiebre recurrente por piojos..............................194
Fiebre tifoidea....................................................186
Fiebres hemorrgicas vricas..............................220
Fiebres recurrentes por garrapatas ...................195
Filariasis .............................................................166
Filariasis linfticas ..............................................170
Fornculo ...........................................................112
G
Giardiasis.......................................................89,156
Gonococia genitale ..............................251,253,264
H
Hematoma retroplacentario ..............................269 N
Hemorragia del postparto..................................270 Nematodiasis .....................................................163
Hemorragia digestiva ...........................................96
Hepatitis vricas..................................................210
Herida simple .....................................................276
Herpes bucal .................................................98,229
Herpes cutneo..................................................122
Herpes genital.............................................257,265
Hidatidosis .........................................................162
Hidrosadenitis axilar ..........................................232
Hiperhidratacin por va IV ................................344
Hipertensin arterial..........................................331
Hipoglucemia .......................................................22
Histoplasmosis ...................................................230
ndice
Infeccin por VIH y sida .....................................224
Infecciones cutneas bacterianas ......................111
Infecciones dentarias .........................................308
Infecciones difusas crvico-faciales ...................308
Infecciones genitales..........................................249
Infecciones genitales (resumen) ........................264
Infecciones genitales altas .................................260
Infecciones necrosantes de la piel y
de los tejidos blandos ..................................302
Insomnio ............................................................312
Insuficiencia cardiaca del adulto........................335
Isosporiasis..................................................156,218
K
Kala-Azar ............................................................153
Kwashiorkor .........................................................39
LLaringotraquetis..................................................58
Laringotraqueobronquitis ....................................58
Leishmaniasis .....................................................153
Lepra ..................................................................119
Leptospirosis ......................................................192
Leucoplasia oral .................................................229
Linfadenopata persistente generalizada...........231
Linfogranuloma venreo....................................257
Litiasis urinaria ...................................................243
Loasis ..........................................................136,168
M
Malnutricin aguda grave ....................................39
Marasmo..............................................................39
Meningitis bacteriana ........................................175
Meningitis parasitarias.......................................233
Metrorragias ......................................................266
Micosis superficiales ..........................................109
Microsporidium..................................................228
Miositis del psoas...............................................299
Mordeduras venenosas .....................................304
Neumocistosis....................................................230
Neumona aguda..................................................71
Neumona persistente .........................................77
Neurosfilis .........................................................233
O
Obstruccin aguda de las vas
respiratorias altas ..........................................47
Oncocercosis...............................................136,166
Opistorquiasis ....................................................158
Otitis externa aguda.............................................62
357
ndice
Otitis media aguda...............................................62
Otitis media crnica supurativa ...........................64
Oxiurosis ............................................................164
P
Paludismo ..........................................................141
Pnico (ataques de) ...........................................311
Papilomavirus .............................................263,265
Paragonimosis....................................................158
Parlisis flccidas agudas ...................................204
Parto prematuro, amenaza................................269
Pediculosis .........................................................107
Pelagra ...............................................................124
Peniciliosis..........................................................230
Perforacin gstrica .............................................96
Peste ..................................................................190
Pian ....................................................................118
Picaduras venenosas..........................................304
Pielonefritis aguda .............................................246
Pinta...................................................................118
Piodermitis.........................................................111
Piojos..................................................................107
Piomiositis..........................................................298
Placenta praevia.................................................268
Poliomielitis .......................................................204
Pre-delirium tremens.........................................313
Pre-eclampsia ....................................................332
Problemas disppticos .........................................97
Prostatitis aguda ................................................248
Protozoosis intestinales .....................................156
Psicosis crnicas.................................................319
Psoas (miositis del) ............................................299
Psoriasis y VIH ....................................................232
Pterigin.............................................................136
Puncin lumbar..................................................176
Q
Quemaduras ......................................................286
Querato-conjuntivitis viral epidmica................131
Quiste hidatdico................................................162
R V
Rabia ..................................................................206 Vaginitis .............................................................253
Reflujo gastro-esofgico ......................................95
Reumatismo articular agudo..............................337
Rickettsiosis eruptivas........................................197
Rinitis (resfriado)..................................................49
Rinofaringitis........................................................49
Rotura uterina....................................................269
SSalpingitis...........................................................260
Sarampin..........................................................201
Sarna ..................................................................104
Secrecin uretral................................................251
Secrecin vaginal anormal .................................253
Seno, absceso ....................................................296
358
Shigellosis........................................................89,92
Shock anafilctico ................................................16
Shock cardiognico ..............................................15
Shock hemorrgico ..............................................16
Shock hipovolmico .............................................15
Shock sptico .......................................................15
Sida ....................................................................224
Sfilis ............................................................257,265
Sndrome nefrtico en el nio ...........................239
Sndromes post-traumticos..............................315
Sinusitis aguda .....................................................50
Suturas ...............................................................278
TTeniasis ..............................................................161
Ttanos ..............................................................180
Tifoidea, fiebre...................................................186
Tifus ...................................................................197
Tia ....................................................................110
Tos ferina .............................................................65
Toxoplasmosis cerebral ..............................233,234
Tracoma .............................................................132
Transfusin sangunea .........................................37
Traquetis bacteriana ...........................................60
Trastornos bipolares ..........................................321
Trastornos psicticos .........................................319
Treponematosis endmicas ...............................117
Tricocefalosis .....................................................163
Tricomoniasis ..............................................253,264
Tripanosomiasis africana ...................................148
Tripanosomiasis americana ...............................151
Triquiniasis .........................................................165
Tuberculosis pulmonar ........................................85
U
lcera de pierna.................................................300
lceras gastro-duodenales ..................................95
lceras genitales................................................256
Uretritis..............................................................251
Urticaria .............................................................124
Venenos .............................................................304
VIH, infeccin por ..............................................224
Violencia sexual ..........................................250,352
X
Xeroftalmia ........................................................127
Xerosis cutnea difusa .......................................232
ZZona (zoster) ......................................................122
 Otros ttulos de la misma coleccin

Medicamentos esenciales - gua prctica de utilizacon

Espaol, Ingls, Francs

Essential obstetric and newborn care

Ingls, Francs

Tuberculosis
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Management of a measles epidemic

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Public health engineering in emergency situations

Ingls, Francs

Rapid health assessment of refugee or displaced populations

Ingls
Blgica Mdecins Sans Frontires/Artsen Zonder Grenzen
46 Rue de l'Arbre Bnit, 1050 Brussels
Tel.: +32 (0)2 474 74 74
Fax: +32 (0)2 474 75 75
E-mail: info@msf.be

Espaa Medicos Sin Fronteras

Nou de la Rambla 26, 08001 Barcelona
Tel.: +34 933 046 100
Fax: +34 933 046 102
E-mail: oficina@barcelona.msf.org

Francia Mdecins Sans Frontires

8 rue Saint-Sabin, 75544 Paris cedex 11
Tel.: +33 (0)1 40 21 29 29
Fax: +33 (0)1 48 06 68 68
E-mail: office@paris.msf.org

Holanda Artsen Zonder Grenzen

Plantage Middenlaan 14, 1018 DD Amsterdam
Tel.: +31 (0)20 52 08 700
Fax: +31 (0)20 62 05 170
E-mail: office@amsterdam.msf.org

Suiza Mdecins Sans Frontires

78 rue de Lausanne - Case postale 116 - 1211Geneva 27
Tel.: +41 (0)22 849 84 84
Fax: +41 (0)22 849 84 88
E-mail: office-gva@geneva.msf.org

Achev dimprimer en France par ISI, 93210 La Plaine Saint-Denis

Juin 2016