Rev Bras Otorrinolaringol.

V.70, n.1, 30-4, jan./fev. 2004 ARTIGO ORIGINAL

ORIGINAL ARTICLE

Correlao entre os achados Correlation among stroboscopic,

estroboscpicos, perceptivo- perceptual and acoustic analysis
auditivos e acsticos em adultos findings in adult subjects
sem queixa vocal without vocal complaint

Vera Regina Corazza1, Vanessa Figueiredo Palavras-chave: voz, laringoscopia, estroboscopia, anlise
Custdio da Silva1, Dbora S.Queija1, Rogrio A. perceptivo-auditiva, anlise acstica da voz, queixa vocal.
Dedivitis2, Ana Paula Brando Barros1,3 Key words: voice, laryngoscopy, stroboscopy, perceptual
evaluation, voice acoustic evaluation, vocal complaints.

Resumo / Summary

O s grandes avanos na compreenso da fisiologia vocal e o

desenvolvimento cientfico e tecnolgico na rea de voz permiti-
ram transpor o limite teraputico atravs dos meios para a deteco
precoce de alteraes vocais. Objetivo: Avaliar indivduos sem
queixa vocal e correlacionar possveis achados telelaringo-estro-
boscpicos, perceptivo-auditivos e acsticos. Forma de Estudo:
Observacional coorte com corte transversal. Casustica e Mto-
do: Foram avaliados 21 indivduos do sexo masculino, com idade
variando de 20 a 50 e mediana de 33 anos, sem queixas vocais,
que no faziam uso de tabaco nem de destilados. Os sujeitos fo-
ram submetidos s avaliaes telelaringo-estroboscpica, perceptivo-
auditiva e acstica da voz. Resultados: Do total de sujeitos avalia-
dos, 57,15% apresentaram alterao em uma ou mais das avalia-
es realizadas. telelaringo-estroboscopia, observou-se fenda vocal
triangular posterior em 4 sujeitos. Dez apresentaram alterao na
anlise perceptivo-auditiva, observando-se os seguintes parmetros:
instabilidade, rouquido e soprosidade, todos em grau discreto. Na
avaliao da ressonncia, trs apresentaram cada foco hipernasal,
cul de sac e laringo-farngea. A avaliao acstica apresentou as
seguintes mdias: f0 125,69 Hz; jitter 0,22%; shimmer 3,06%;
NNE 12,29 dB; HNR 20,75 dB; freqncia do tremor 2,09 Hz;
amplitude do tremor 1,16 Hz. Alguns sujeitos apresentaram valo-
res de shimmer% e freqncia do tremor maiores do que a mdia.
Concluso: Foram detectadas alteraes em 57,15% das avaliaes
realizadas em indivduos sem queixas vocais. Esses achados po-
dem ser indicativos de uma variao da normalidade ou represen-
tar uma predisposio a alteraes glticas e vocais que, com o
passar do tempo, podem desenvolver-se. Em todas as avaliaes
alteradas houve alterao de parmetro acstico.
T he great progress in understanding the vocal physiology
and the scientific and technological development in the voice
area allow transposing the therapeutic limit through the means
for the precocious detection of vocal changes. Objective: to
evaluate subjects without vocal complaint, and to correlate
possible videostroboscopic, perceptual and acoustic analysis
finding. Study Design: Observacional cohort with transversal
cut. Patients and Methods: 21 men without vocal complaints
were studied. Their ages ranged from 20 to 50 with median of
33. They were neither alcohol nor smoke users. The subjects
underwent the videostroboscopic, perceptual and acoustic
evaluations. Results: 57.15% of the subjects presented any
alteration in one or more of the evaluated aspects. In the
videostroboscopy it was observed posterior triangular gap in
4 subjects. Ten subjects presented a mild grade alteration in
the perceptual analysis, in instability, hoarseness and
breathiness parameters. Three subjects presented respectively
hipernasal, cul de sac and pharyngolaryngeal resonance focus.
The acoustic evaluation presented the following averages: f0
125.69 Hz; jitter 0.22%; shimmer 3.06%; NNE -12.29 dB;
HNR 20.75 dB; tremor frequency 2.09 Hz; tremor amplitude
1.16 Hz. Some subjects presented shimmer% values and
tremor frequency largest than the average. Conclusion:
Alterations were detected in 57.15% of the evaluations of
subjects without vocal complaints. Those changes could be
variations of the normality, or they could indicate a
predisposition to future glottic and vocal alterations in the
course of the time. There was any acoustic aspect change in
all the evaluations, which presented alteration.

1
Fonoaudiloga do Setor de Fonoaudiologia da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e
Pescoo da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos.
2
Doutor em Medicina pelo Curso de Ps-Graduao em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da UNIFESP Escola Paulista de
Medicina; Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos.
3
Mestre em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; Fonoaudiloga do Centro de
Tratamento e Pesquisa do Hospital do Cncer A.C.Camargo, So Paulo.
Instituio: Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos.
Endereo para Correspondncia: Rogrio A. Dedivitis Rua Olinto Rodrigues Dantas 343 conj.92 Santos SP 11050-220.
Telefax: (0xx13) 3221-1514/ 3223-5550 E-mail: dedivitis.hns@uol.com.br
Artigo recebido em 18 de agosto de 2003. Artigo aceito em 13 de novembro de 2003.

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 INTRODUO
Um dos grandes avanos na compreenso da fisiologia
vocal est diretamente ligado ao fato de que voz no um
produto simplesmente da laringe e, especificamente, das
pregas vocais, e sim, uma complexa funo que interliga
diferentes sistemas orgnicos com diferentes funes1. Com
o desenvolvimento cientfico e tecnolgico, os profissionais
da voz tm a possibilidade de fornecer ao paciente uma
avaliao vocal mais completa e fidedigna, englobando os
aspectos fisiolgicos, psico-acsticos e acsticos2. A expanso
e o aprofundamento nos conhecimentos adquiridos permite
transpor o limite clnico-teraputico, apresentando meios para
a deteco precoce de alteraes vocais e a preveno das
mesmas.
O conceito de voz normal muito discutido e
modifica-se ao longo do tempo. Ele amplamente
influenciado pelo meio e cultura em que se vive3. Trs
questes podem ser levadas em considerao para julgar a
normalidade de uma voz: se a voz adequada para oferecer
ao ouvinte inteligibilidade da fala, se as propriedades
acsticas so esteticamente aceitveis e se ela preenche as
demandas profissionais e sociais do falante4. Esses parmetros
podem levar o prprio indivduo ou pessoas do seu meio a
descrever suas alteraes vocais e/ou as dificuldades que
elas trazem e esse dado considerado queixa5. Alguns
indivduos podem no referir queixa vocal, mas isto no
um indicador fidedigno de ausncia de alterao, seja
laringolgica, perceptivo-auditiva ou acstica.
O objetivo deste estudo avaliar indivduos sem quei-
xa vocal e correlacionar os achados laringo-estroboscpicos,
perceptivo-auditivos e acsticos entre si e apontar poss-
veis variaes da normalidade.
CASUSTICA E MTODO
O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comisso
de tica em Pesquisa da Universidade Metropolitana de
Santos. Participaram 21 sujeitos voluntrios do sexo
masculino, com idade variando de 20 a 50 anos e mediana
de 33 anos, que no apresentavam queixas, sinais e sintomas
vocais, sem relato de terapia vocal anterior e livres de quadro
inflamatrio respiratrio agudo no momento da avaliao.
No faziam uso de destilados e tabaco. Todos esses dados
foram colhidos por anamnese prvia. Em seguida, os sujeitos
foram submetidos s avaliaes telelaringo-estroboscpica,
perceptivo-auditiva e acstica.
No exame telelaringo-estroboscpico, foram utilizados
um laringoscpio rgido 70o Storz; estroboscpio digital RLS
9100B, Kay Elemetrics; microcmera Toshiba CCD IK-
M41A; videocassete Sony Trinitron modelo PVM-14N5U;
microfone Leson ML-8; e monitor de vdeo Sony SLV-
60HFBR. Foram solicitadas a respirao profunda, a emisso
confortvel das vogais /e/ e /i/ sustentadas, /hee/ /hee/ /
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hee/ e a fonao inspiratria. O material colhido foi gravado
em fita VHS e analisado por um mdico, segundo o protocolo
de Hirano e Bless (1997)6.
Para a coleta de dados da anlise perceptivo-auditiva
e acstica, os sujeitos ficaram de p, com os braos estendidos
ao longo do corpo, sendo solicitado que respirassem
profundamente e emitissem a vogal oral aberta central /a/,
isolada e sustentada, na freqncia e intensidade habituais.
A fala encadeada consistiu de amostra de fala
espontnea, tendo sido falado o nome completo e a data de
nascimento e foi utilizada somente para a avaliao
perceptivo-auditiva. A avaliao perceptivo-auditiva foi
realizada por trs fonoaudilogas com experincia superior
a cinco anos na rea de voz, baseada na aplicao da escala
GIRBAS7, onde G corresponde ao grau da alterao: 0
ausente ou normal, 1 discreto, 2 moderado, 3 severo;
identificando cinco parmetros independentes: I
instabilidade (instability); R rugosidade (roughness); B
soprosidade (breathiness); A astenia (asteny); e S tenso
(strain).
O padro de ressonncia tambm foi avaliado, atravs
das produes de vogal sustentada e de fala encadeada,
tendo como base os seguintes focos: nasal (hipernasal e
hiponasal), farngeo, cul de sac e laringo-farngeo8.
A anlise acstica foi realizada atravs do mdulo Voice
Assessment do programa Dr. Speech, verso 3.0 da Tiger
Electronics, analisando-se os seguintes parmetros:
freqncia fundamental (f0) mdia; desvio padro da f0;
jitter % (perturbao de freqncia); shimmer% (perturbao
de amplitude); NNE-dB (energia de rudo gltico); HNR-dB
(proporo harmnico-rudo); freqncia do tremor-Hz
(instabilidade de freqncia em longo prazo); e amplitude
do tremor-Hz (instabilidade de amplitude em longo prazo).
RESULTADOS
Dos 21 sujeitos avaliados, 12 (57,15%) apresentaram
algum tipo de alterao nas avaliaes realizadas. Na avaliao
telelaringo-estroboscpica, observou-se presena de fenda
triangular posterior em 19% sujeitos avaliados, sendo esse o
nico achado significativo do exame.
A anlise perceptivo-auditiva apontou alterao em
dez sujeitos. Alguns dos parmetros avaliados foram comuns
em um mesmo indivduo. Foram observados os seguintes
registros na produo da vogal sustentada: instabilidade,
rouquido e soprosidade, todos em grau discreto. Somente
o parmetro soprosidade permaneceu durante a fala
encadeada (Tabela 1).
No que diz respeito ressonncia, na vogal sustenta-
da, trs indivduos apresentaram, respectivamente, foco
hipernasal, cul de sac e laringo-farngea. Na fala encadeada,
esses indivduos mantiveram o mesmo padro, com exce-
o do que apresentou ressonncia laringo-farngea, que se
mostrou adequada. Os sujeitos com padro de ressonncia
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hipernasal e cul de sac apresentaram valores de freqncia Assim, pode-se postular tais fendas como o incio do
fundamental maiores do que a mdia, sendo, respectiva- desenvolvimento de um quadro hipercintico.
mente, 158,95 e 159,42 Hz. Os demais parmetros acsti- Dos quatro casos em que foram observadas alteraes
cos, bem como as imagens telelaringoestroboscpicas, mos- na coaptao gltica, dois tiveram correlao perceptivo-
traram-se sem alteraes. auditiva (rouquido e instabilidade discretas) e acstica
Todos os casos que apresentaram alguma alterao (freqncia do tremor aumentada) e a outra metade somente
nos outros parmetros apresentaram tambm algum achado na avaliao acstica (shimmer aumentado) Tabela 4. A
na anlise acstica (Tabela 2). A avaliao acstica apresentou rouquido uma das alteraes perceptivo-auditivas
os seguintes resultados: a mdia da f0 foi 125,69Hz, sendo esperadas nos casos de presena isolada de fenda gltica
o valor mnimo encontrado 87,33 Hz e o mximo 161,23 maior ou igual a 0,5 milmetro14, porm, nesta amostra, foi
Hz, mdia do desvio padro da f0 foi de 0,5 Hz. Os valores observada em apenas um caso. No outro caso, foi observada
de jitter% e shimmer% tiveram como mdia 0,22% e 3,06%, instabilidade, que no tem correlao direta com fechamento
respectivamente. Sete sujeitos tiveram valores de shimmer% gltico incompleto.
bem maiores do que a mdia. A mdia do NNE foi -12,29
dB e, do HNR, 20,75 dB. A freqncia de tremor teve como
mdia 2,09 Hz e, a amplitude do tremor, 1,16 Hz. Alguns
sujeitos apresentaram freqncia do tremor acima da mdia
(Tabela 3). Tabela 1. Distribuio das alteraes na avaliao perceptivo-
auditiva.
DISCUSSO
Categoria Variveis Nmero de sujeitos (%)
O primeiro fato que chama a ateno nos resultados Avaliao I1 /a/ 6 (60%)
perceptivo-auditiva I1 /fala/ 0
deste estudo o grande nmero de alteraes nas avaliaes S1 /a/ + S1 /fala/ 1 (10%)
realizadas, ainda que sejam discretas, pois os sujeitos I1 /a/ + R1 /a/ 2 (20%)
estudados no referiram queixas ou histrico de disfonia. I1 /a/ + R1 /fala/ 1 (10%)
Em 30 sujeitos sem queixa e/ou histrico de disfonia, apenas 10 (100%)
um do sexo feminino no apresentou qualquer alterao, I1: instabilidade discreta; S 1: soprosidade discreta; R 1: rouquido
indicando que, quando h rigor na anlise perceptivo-auditiva, discreta); /a/: vogal sustentada; /fala/: fala encadeada.
possvel detectarem-se alteraes de grau leve ou
moderado10. Tabela 2. Distribuio das avaliaes que detectaram
Um dos dados observados foi a quantidade de fenda alteraes.
triangular posterior em homens, sendo esta uma caracterstica
Avaliaes com alteraes Nmero de Sujeitos (%)
mais freqente em mulheres jovens, pois a configurao da
TE + PA + A 2 (16,67%)
glote feminina mais curta no sentido ventro-dorsal. Entre TE + A 2 (16,67%)
homens, o padro mais comum o fechamento gltico PA + A 8 (66,66%)
completo, no entanto, possvel encontrar fechamento Total 12 (100%)
incompleto na poro posterior em fonao modal no sexo TE: avaliao telelaringo-estroboscpica; PA: avaliao perceptivo-
masculino11. A presena de fenda triangular posterior em auditiva; A: avaliao acstica.
homens pode estar relacionada com a laringe reduzida em
tamanho, como no padro feminino12 e tambm importante Tabela 3. Distribuio dos resultados da avaliao acstica.
destacar que, no exame de telelaringoscopia, o grau de
fechamento incompleto pode ser maior, pois a postura no Parmetro acstico Resultados obtidos Grupo Controle
fisiolgica, com a lngua tracionada em protruso13. f0 (Hz) Mdia: 125,69 Mdia: 121
Em todos os sujeitos com fechamento incompleto, a Mnima: 87,33
Mxima: 161,23
fenda triangular posterior foi de grau I. Esse dado no nos
Desvio padro: 0,5
levaria a pensar em um padro de comportamento Jitter% Mdia: 0,22 Mdia: 0,26
hiperfuncional, pois a fenda triangular posterior grau II, Shimmer% Mdia: 3,06 Mdia: 2,68
conhecida como mdio-posterior, que pode ser indicativa NNE (dB) Mdia: - 12,29 Mdia: -12,17
de um quadro hipercintico primrio8. Ento, essas fendas HNR (dB) Mdia: 20,75 Mdia: 22,86
Freqncia do Mdia: 2,09 Mdia: 2,21
seriam apenas variaes antomo-fisiolgicas ou decorrentes
tremor (Hz)
da postura durante o exame. Entretanto, observou-se, em Amplitude do Mdia: 1,16 Mdia: 1,81
uma srie de 15 homens, a presena de fenda triangular tremor (Hz)
posterior em dois e ambos passaram a ter fechamento Grupo Controle: estudo com grupo similar (mesmo sexo e faixa
completo aps a tcnica de vibrao sonorizada de lngua10. etria), utilizando Dr. Speech. (Saviolli, 1999)9

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Tabela 4. Correlao do achado de fenda gltica com as
demais avaliaes.
Categoria Variveis Nmero de sujeitos (%)
Fenda gltica R1/a/ + I1/a/
triangular posterior + > freq.tremor 2 (50%)
> shimmer 2 (50%)
4 (100%)
R1/a/: rouquido discreta na vogal sustentada; I 1/a/: instabilidade
discreta na vogal sustentada; > freq. Tremor: (aumento do valor
da freqncia do tremor; > shimmer: aumento do valor de
shimmer.
O parmetro perceptivo-auditivo soprosidade s foi
observado em um sujeito, que no apresentou alterao nas
demais avaliaes. A alterao de qualidade vocal mais
encontrada foi instabilidade, surpreendendo as expectativas,
pois, na maioria das vezes, este parmetro est relacionado
s alteraes da idade, como na presbifonia12 e em doentes
neurolgicos15. Em nossa amostra, a instabilidade s esteve
presente durante a emisso da vogal sustentada. A
instabilidade fonatria j foi relacionada, em outro estudo,
com aumento de jitter e shimmer16. No presente estudo,
metade dos casos de instabilidade apresentou aumento de
shimmer e, nos outros 50%, observou-se aumento da
freqncia do tremor vocal. Esses dois achados foram
observados tambm em outros estudos16,17.
O tremor vocal refere-se a movimentos involuntrios,
rtmicos e sinusoidais que afetam uma ou vrias pores do
suporte da fonoarticulao (respirao, fonao ou
articulao). considerada instabilidade fonatria de longo
prazo, pois afeta as vibraes das pregas vocais em um
intervalo de tempo maior que o ciclo gltico individual3.
tambm encontrado na emisso vocal normal como um
tremor fisiolgico. Este tremor fisiolgico pode ser amplificado
em situaes de frio e de ansiedade3.
Descartamos a possibilidade de a instabilidade estar
relacionada com o suporte articulatrio pois, durante a coleta
da amostra vocal, este fator foi observado. No que diz
respeito fonte gltica, no foi possvel chegar a uma
concluso objetiva, sendo que os dados da telelaringo-
estroboscopia no tiveram correlao significativa com este
achado e o suporte respiratrio no foi avaliado.
Quanto anlise acstica, o aumento da freqncia
do tremor estava relacionado com o parmetro instabilidade,
mas no vimos correlao, na literatura, com a presena de
fenda ou rouquido. J nos outros casos, houve correlao
entre fechamento gltico incompleto e aumento de
shimmer. Alterao de shimmer costuma ter relao com
reduo da resistncia gltica3. Na avaliao acstica, a mdia
da freqncia fundamental foi de valores prximos aos
observados na literatura. Em estudos em homens adultos
normais, os valores da mdia da f0 encontram-se de 107 a
129 Hz9,18-22. Para falantes do portugus brasileiro, o limite
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de normalidade de 80Hz a 150Hz23. Os demais parmetros
acsticos estavam, em sua maioria, dentro do limite de
normalidade3.
Alteraes de parmetro acstico estiveram presentes
em todos os casos que exibiram alguma variao da
normalidade. Pode-se atribuir isso a uma maior sensibilidade
do mtodo em relao aos outros dois ou ento se pode
questionar o real valor de uma alterao em parmetro
acstico quando observada isoladamente ou no em um
sujeito assintomtico.
A alta incidncia de alteraes encontrada poderia
estar relacionada a uma variao da normalidade. No entanto,
difcil fazer qualquer afirmao, pois o nmero de sujeitos
avaliados foi pequeno e h na literatura poucos dados
normativos que correlacionam as trs avaliaes realizadas.
Poderia ainda ser um indicativo de indivduos com
predisposio maior a desenvolver alteraes glticas,
especialmente se expostos a agentes e condies
desfavorveis ao uso da voz. Tais alteraes esto silentes
mas, com o tempo, podem tornar-se perceptveis.
CONCLUSO
O presente estudo detectou alteraes nas avaliaes
telelaringo-estroboscpica, perceptivo-auditiva e acstica,
em 57,15% de homens adultos sem queixas vocais.
estabelecendo correlaes entre os achados. Em todas as
avaliaes alteradas houve alterao de parmetro acstico.
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