HISTORIA CLINICA

NOMBRE: VERNICA ESTEFANA PEA ROSADO

EDAD: 30 AOS DE EDAD

SEXO: FEMENINO

FECHA DE NACIMIENTO: 30 de Julio 1986

DNI:

ESTADO: CASADA

HIJOS: 2 HIJOS

DIRECCION: CIUDADELA MUNICIPAL DISTRITO:

PROCEDENCIA: PORTOVIEJO

TELEFONO: 052651789

OCUPACION: AMA DE CASA

GRADO DE INSTRUCCIN: BACHILLERATO

RELIGION: CATOLICA

TIPO DE SANGRE: O +

MOTIVO DE CONSULTA

Astenia, petequias en extremidades inferiores y sangrado

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenino de 30 aos de edad refiere astenia progresiva con

fatiga y debilidad marcada desde 4 meses aproximadamente, pero en
los ltimos 15 das se ha hecho ms intensa incluso con realizacin de
pequeos esfuerzos. Refiere tambin haber bajado de peso entre 4-5
kilos estos ltimos meses, presenta hemorragias petequiales en las
extremidades inferiores, sangrado gingival al cepillado.
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

Apetito: normal

Sed: normal

Sueo: aumentado

Orina: normal 4 veces aprox. Al da

Deposicin: normal

Peso: 54 kg

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Paciente refiere haber tenido hepatitis B, refiere no ser alrgicos a

medicamentos ni alimentos, no ha tenido intervenciones quirrgicas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Paciente refiere que su vivienda es de material noble , presenta todos

los servicios bsicos, tiene un trabajo independiente de costura.

Alimentacin: deficiente

Alcohol: no

Drogas: no

Transfusiones: no

Tabaco: si, 30 paquetes / ao

ANTECEDENTES FAMILIARES

Su madre presenta hipertensin arterial y su padre no presenta ningn

antecedente de consideracin

ANTECEDENTES GINECOSTETRICO
MENARQUIA: 14 Aos

FECHA DE LA ULTIMA MESTRUACCION: 14 de abril

EMBARAZOS: 2

ABORTOS: Ninguno

EXAMEN FISICO

FUNCIONES VITALES

Temperatura: 37.4 C

Frecuencia respiratoria: 17 resp x min

Frecuencia cardiaca: 75 latidos x min

Pulso: 68 pul x min

Presin arterial: 125/70 mmhg

ASPECTO GENERAL

Buen estado general aunque ligeramente decada anmicamente,

palidez mucocutanea llamativa, bien hidratada.

Cabeza y cuello

Crneo: normo ceflico

Cara: ovalada simtrica, piel clara en sincrona con el resto del

cuerpo, normo facial

Atm: no hay presencia de ruidos, proyeccin hacia la derecha a la

apertura

Boca: presenta encas inflamadas, resilentes, de textura lisa y color

rojizo, sangrado espontaneo a la palpacin

Cuello: realiza movimientos de flexo extensin in dificultad a la

palpacin no presenta anomalas

Trax

Inspeccin: presenta simetra , no se observa anomala alguna, si hay

expansin simtrica
Palpacin: vibraciones vocales conservadas, frenito tctil, no
presencia de adenopatas

Auscultacin: murmullo vesicular conservado, presencia de la

respiracin bronco vesicular, frenito vocal

Abdomen

Inspeccin: color de piel concuerda con el resto del cuerpo

Palpacin: blando, depresible, no doloroso a la palpacin

Murphy y blumberg negativos. No ascitis

Ruidos intestinales positivos

No adenopatas inguinales

Extremidades inferiores

No presenta edemas

Pulsos pedios positivos

Hemorragias, petequias mltiples en ambas piernas que no desaparecen

con la vitropresion

IMPRESIN DIAGNOSTICA

Anemia

EXAMENES AUXLIARES

Exmenes de laboratorio

HEMOGRAMA

*serie blanca:

Lucocitos : 2500/litro

Linfositos: 65%
Monocitos: 5%
Granulocitos: 30%
Eosinofilo , basofilos , cayados : -
*Serie roja:

Hg:66 gr/dl
6
Hematies: 15 x 10 /litro
Hto: 17%
VCM: 107 f
HCM:33 pg
CHCM: 34 gr/dl

*serie tromboformadora

Plaquetas: 18000 / litro

BIOQUMICA

Glucosa: 88mg/dl
Urea: 50 mg/dl
Creatinina : 09 mg/dl
+
N a : 141 mEq/l
+
k : 38 mEq/l

COAGULACION

Actividad de protrombina : 98 %

JUICIO DIAGNOSTICO

Anemia

Trombocitopenia

Leucopenia

*Pancitopenia

DIAGNOSATICO DIFERENCIAL
Anemia de fanconi

Leucemias

Anemia aplasica adquirida

Linfoma

*Mielograma/ BiopsiaMO

Imagen medular global muy hipo celular con presencia de regiones

semivacas y ausencia de clulas extrahematopoyeticas (importantes
areas marcadamente hipocelulares)

No se observa megacariocitos , relacin mieloeritroide disminuida (por

acusada disminucin de serie mieloide)

Presencia de elementos en distintos estadios madurativos, no

disgranulopoyesis

Discreta diseritropoyesis (megaloblastosis, cuerpos de jolly ,

binuclearidad eritroide)

*Inmunohistoquimica

No se detecto disminucin de CD 55 - CD 59

*Proteinas sericas

Normal
DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Anemia aplasica ideopatica

TRATAMIENTO

Transplante de medula osea

Terapia inmunologica